Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Новообразования небных миндалин

У

•'""'•Г - " ■ *.-; *«,

МИНИСТЕРСТВО З^АБООХРыШШ РСФСР

ЦШТРЛЛШЙ ОРДШ ЛЕВША ШСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТПСВ Ш"Л ВРАЧЕ 1

На правах рутлиси

СНЕТАНШ Игорь Гбннадьенпч

НОВООБРАЗОВАНИЯ НЁБНЫХ МИНДАЛИН 14,00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1993

]

Работа выполнена на кафедра оториноларингологии Цаигрального

ордена Ленина института усовершенствования врачей.

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РСФСР,

Официальные оппоненты:

доктор иодгсциноких наук, профессор ШЕВРЫГШ Б.В. доктор медицинских наук МАТЯКИН Е.Г.

Ведущее учреждении - Российский государственный медицинский унквэрелтет.

алцита состоится ' ^ " г *£-1Э93 г. в " " час.

на заседании специализированного совета К.074.04.02 при Центральном ордена Ленина институте усовершенствования врачей '.'3 РЗ (103001, Москва, пер.Садовских, 7).

С даосортациой можно ознакомиться в библиотеке Центрального срдона Ленина института усовераекствования врачей.

доктор медицински;, наук, профессор -

НОГОСОВ В.С.

Автореферат разослан

Учений секретарь специализированного совета, кандидат мэдацннскж: наук, доцент

В. И. ЛАКОМКИ!

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЖШ. В настоящее время одними из надоолоа

важных проблем медицины являются диагностика и леченио новооора-«

зовонкн. Опухоли ротоглотки, среди которых новообразования нобннх йиндалин составляют 53-00$ (H.H.Петров, 194?, З.А.Нюыров, 1081 j. d структуре заболеваемости злокачественными опухолями верхних дыхательных путей стоят на втором месте поело гака гортеиа (З.С.Огольцова, IS84).

Несмотря на лившиеся ояредолешше успо.з: в вопроса pucn-навания и лечения новоооразованпл небных ¡.'пчдзлпг, .¡п-питолъпая часть больных поступает на лечение с рясиростряпэттии спухола-шга процессами, в результате чего гр:г опухолях 3 л 4 стад::;' лечение становится юиоэДОжстговык, а пттявтпзя вдювзеиоетъ среда лиц с распространении:.»! злокачественными опухолями не превышает 15% (ЛЛГ.Пачео, 1228; Cr iapi.no Sv , Tcneini 3., 1391}.

Ранняя диагностика новообразовании небных мшщялйн з-"труд-кона из-за• иеспецифичности симптскаг.шп, а такая отсутстг/.'л <ккот»~ номоничной клинико-рентгенологической картины и нвдеотакгшой информативности традиционных методов обследования (Н.С.Оголяет, 1934; О.Шибл, 1939). Процент диагностических ошибок достигаог 6С% (В.А.Пасиров, 1981).

До настоящего времешг пет единого «..сшет о наиболее тацио-нальнок 'I эффективном лечении больных как с доброкачествен:; ;ми, так и злокачественными новообразованиями избных миндалин.. Наряду с традициопш: хирургическим лизевязч доброкачественных опухопгй, А.С.Козлова, В,СЛ"ач;:::а, Ю.Л.Гамбург fl979) предлагают .^чог.уа тврагат темкллом, В.А.Иаснрп i (1Ш1), ,;'.И. Гапяуенко ЦзуО) i ',>,j.-нендугт широко применит. кряоуль гсазруков'i!t итгоц ч лп^пш доброте, гбришх яовссбтзо-'тпй.

Мнения о способе адекватной терапии злокачественных опухолей небных миндалин еще более противоречивы. В.И.Троян (1935) считает лучевую тератпо ведущим методом лечения, crissman J.2,,ïoja!i; T.F. (1987) отдают предпочтение хиниолучевой терапии, а В.А.Иасыров (1931), В.С.Логосов и соавт. (1905), Б.П.Ахмедов к соавт. (1989) ичита.л1 наиболее эй'зктивным хирургическое удаление опухоли в сочетании о лучевой терапией. Не нашел достаточного разрешения вопрос о целесообразности превентивного есссчсшй клетчатки шэи. Не решена проблема послодоьатольноотп использования лучевого и хирургического компонентой лечения.

Boo ото ук:г?наает на необходимость проведения исследований, направленных на внедрение высокоэффективных методов диагностики ч лечения новообразования нпбных миндалин.

ЦЕШЬ РАБОТЫ,-Основной целью пашей работа явилось: внедрение норы;-: катодов равней диагностики и онроделапие значимости этих мутодоб при обследовании болышх новообразованиям;: небных минда-дга: сравнительное изучение результатов различных видов протлво-С"!у:ю.;;яиой терапии; разработка ц внедрение новых виоокозффектив-нш: «э-годов хирургического п комбинированного лечения злокачественных опухолей небных миндалин.

ЗЛКДЧ11 ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Уточнить клиническио проявления опухолеподобных образований, доброкачественных и злокачественных опухолей небных миндалин.

2. Наряд? с традиционными нзтодама диагностики новообразовании внедрить такие метода исолэд^апия, как: микрофарпнгоскопия, колшьвтернал томография.

3. Изучить со стоянке аяухового анализатора у больных новооб-разоиадпями небных миндалин и использовать ауднологическое яссле-дазанло гак один из дополнительных методов диагностики опухолей

кабт/х миндалин.

4. Оценить результаты хирургического леченая доброка^ютвен-ных опухолей незбннх миндалин.

5. Дать всестороннюю сравнительную оцошгу лучевого, химиоте-ралевтического, химиолучевого, хирургического и комбинированного методов лечения,злокачественных опухолей небных миндалин и уточнить показания к их применению.

6. Уто пить необходимей объем оперативного вмешательства, проводимого как в зоне первичной злокачественной опухоли, так и на путях регионарного лямфоот^ока.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впершо с цэльа диагностики новообразований небных мпндалкп широко использована микрофарпнгсскопия и компьютерная томография;

- проведено изучение функции слухового анализатора у Сольных новообразованиями небных миндалин. Определена пригодность аудноло-гического исследования как дополнительного и достаточно ипфорка— тивного метода диагностики новообг^оЕаний небных миндалин;

- разработаны п осуществлены высокоэффективные хирургические вмешательства при злокачественных новообразованиях кеснн-с глтздаянн; Разработаны показания к превентивным методам воздействия па зоны регионарного метастазирования;

- на большом клиническом материале дана сравнительная оценгса различных способов лечения новообразования небных миндалин и определены показания к их использования;

- определена последовательность лечебных воздействия при проведении комбинированного лечения злокачественных новообразований небных миндалин.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Впервые в оторпнокарккхчмюгачоо-кую практику для раиной диагностш и новообразование! небных ииндалин .'лироко внедрена микрофарингоскоштг, определена диагностическая ценность аудиологичеокого исследования, компьютерной томографии. Использование данных методов е практической рабою позволило нам : выявить опухоль у тех больных, кому другими методами атого сделать не удалось; уточнить распространенность первичной злокачественной опухоли небной миндалины, вследствие чего внб]>ать адекватную лечебную тактику.

Детальное изучение различных способов лечения злокачественных опухолей небкых миндалин позволило выявить показания к проводению каядого из них.

Обоснован объем хлрургич >ского вмешательства в зоно первичной опухоли и на путях рагиоиарного лпмфооттока.

Проведение норовязки наоуянок сонной артер ira ка стороне поражения нерол удалением злокачественной опухоли небной миндалины б большинстве случаев позволило избежать кровотэчензш как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

Клиническая эффективность предложенных нами способов хирурги-чпского и комбинированного лечения злокачественных новообразований нэбких миндалин выразилась в увеличении числа большие, проживших S лет после их щхледания до 52,30? и 57,89$ соответственно, что Eura mj срашешы с результагемл химиолучевого лечения, пятилетняя вьлшвае.мость при котором составила 27,27%.

Разработанные нами опособн хирургического к комбинированного лечения злокачественных опухолей небных миндалин могут использоваться в летбом оториноларингологяческом отделении, в такяе отделении -чух vra't р. гаок онкологического диспансера.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОПШЯ, ЕШОС13.1ЧЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Микрофарингоскоты^ аудиологическое исследование, компьютерная томография позволяет повысить диагностические возможности при исследовании опухолей небных ыивдастх.

2. Хирургическое лечение является высокоэффективным методом при лечении ограниченных и высокодафференцирозанных ьлокачоствен-¡щх опухолей небных миндалин.

3. Наиболее эффективным методом лечепия распространенного опухолевого процесса небных миндалин является комбинированный с проведением лучевой терапии а втором втапе.

4. Проведение профилактической аейной лгл'фонодулзктомии на стороне поражения при гтзтеодпфференгугровашгых, либо распространенных опухолях небных миндалин значительно повышает эффективность хирургического вкошатяльства.

МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИИ ДОКОЗИЕ! на конференции кафедры оториноларингологии Центрального ордена Лешша института усовершенствования врачей 5.06.1994 г.

ПУБЛИКАЦИИ: по теме диссертации опубликованы 3 научные работы. Кроме того, ещэ_1 работа принята в печать центральными органа1,!:! медицинской информации, имеется I удостоверение на рационачдзатор-ское преклонение,

СТРУКТУРА И ОБШ! РАБОШ. Диссертации излояена на страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указататя использованной литературы. Библиография содержит 156 отечественных и 100 иностранных источников литературы. Текст иллюстрирован 22 таблицами и 18 рис.ун•сами.

II. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИШ И МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ. В соответствии с задачами паботь- были обследованы 256 большие новообразованиями цебнкх ыин-далшг, находившихся на лечении в ЛОР-отдэлешат 67 клинической оолъшщы г.Москвы, в отделениях одухолай головы п ¡¡пи Волгоградского областного онкологического диспансера в республиканского онкологического диспансера г.Каупаса.

Анализ результатов исследований показал, что среди общего числа больных - 122 (47,66$) балл со злокачественными новообразованиями, 134 (52,34$) - с доброкачественными.

Нами отмзчоно, что доброкачественные опухоли небных миндалин чшцв поражали людей в возрасте от 20 до 50 лот, в то время как пик заболеваемости злокачественными новообразованиями приходился на прелый и пожилой возраст - от 40 до 70 лет (таблица I).

Таблица I

Распределение больных по возрасту

Вид пухоли Гп рпГ^'п, «уГ Ы. • 'ЬЦ- 1бдг-гтдг-гжгтг--

м ! ос, ! да ! 59 ! 69' 79¡стар!Итого ___I Дет | -29 1 -3 | 49 1 1 | 1Ш9

Добвокачастввк-

пые опухоли П. 13 24 23 30 21 15 5 2 134

5,08 8,33 8,92 11,71 8,20 6,25 1,97 0,89 52,34

Злокачоетвен-

н:,"5 опухоли К- I 7 7 28 39 22 14 4 122 0,39 2,73 2,73 10,93 15,24 8,59 5,47 1,57 47,66

Всего Л- Ы 31 30 68 6 0 38 19 8 256 5,47 12,06 11,66 22,64 23,44 14,84 7,42 2,46 100

с

Из доброкачественных опухолзй наиболее часто хзотрзчал сь

папилломы - з 38,815? набеддениР (таблиц! а 2).

Таблица 2

Гистологическое ст ропцпе

доброкачественных опухолей небных миндалин

Вид опухоли (Количество 1 больных

I..... : ! % "

Ллоскоклеточпая паггашема 38,81

Фиброма

Незрянсма 3,73

Нейрофиброма г 3,73

Капиллярная гемапгзома 21 15, С?

Кавернозная гемангиома г 1 10,

Лшаалгиома 3 ".24

Фиброзное разрастание 6 4.43

Киста 19 14,18

Соссчковая гиперплазия I 0,75

ВСЕГО- 134 100,00

33 группа злокачественных новообразований ча;де других наблюдались плоскоклэточныв раки (59,84.?). Гясто.'югяч»)скс.о строение злокачественных опухолей небкнх миндалин отранеяо в таблчце 3.

Анализ клинического материала показал преобладание лиц мужского пола о опухолевыми поражениями небных миндалик: 14-3 (57,ОУ^) ггуапки и IСО (42,(Л%) /липкш. Однако ч^бротачвственпко ноьсоброэоп.кг.'я у жмодк всгоачалгл^. чаце, том у ••уктая. Из 13'! болхшх добрска"опт-вонными опухолями 59 человек были мужского пола, ?;; - .•тоггскси"1.

- О -

Н то ке время в группе больных злокачественными опухолями лиц мужского пола было больше - 87, нежели 35 женского.

Таблица 3

Гистологическое строение злокачественных опухолей небных миндалин

i Количество Сольных

Вид опухоли 1 Л .

Папиллома с малигкизацией 3 ____ 2,46

Ниоскоклеточный ороговевавдпй ра:: 45 36,89

(Шосксклеточнкй неороговаваидий рак 28 22,95

НискодаффорекцпроЕанннй part 17 13,93

Лпмфоэиителиома 7 5,74

Зиокачестланная лимфема 8 6,56

Аз rniü саркома 4 3,28

Лимфосаркома 8 6,56

5лбросаркома 2 1,64

В 0 ЕГО- 122 100,00

В группе злокачественных опухолей мы не паблюдали ни одного больного с первой стадией опухолевого роста на небных миндалинах. Распространенность опухолевого процесса злокачественных опухолей' небных миндалин отражена в таблице 4.

У 29 больных были опухоли, не подлежащие классификации по символам ТйМ (лимфоэпителиомы, злокачественные личфомы, ангиосаркимы, л:к£ооаркоми). У 10 (34,48$) из них били ограниченные, а у 19 (65,52$) ~ распространенные форма опухоли. Метастазы в регионар-ныэ лг*:фат:гчоские узлы Егаблвдались у 20 из 29, что составило 63,07$. Кроне того, у 2 из этих 29 больных были отдаленные мота-

- 9 -

стазы л лимфатические узлы средостения.

Изучение причин запущенности злокачественных опухало? небных миндалин показзло, что лкеь в 21% случаев она обусловлена коозоев-ременным обращение'.: больных за помсцью, в 3553 - скрытый течением процесса и в - врачебнжи огибшми. Последней объясняются недостаточно-'' онкологической "асторогэнностгп агачей обзггх лечобг профилактических учрвлдений, а -„аюее отсутствие?! характера»! симптомов оц/хоятогс роста.

Таблица 4

Рпспространеавост* «ятухолзвого процесса злокачествэпьих опухолей небных миндакш

Состояние опухоли и рогионарпых метастазов Колэтеотго ! с'олгяых 1 .-Л-

ВДо 10 10/, с

ТЛМС 3 3,23

I 1,08

25 26,20

12 12,90

12 12,50

. адъ 3 3,23

Т:у,'1М1 I 1,03

чЧЬ 10 10,75

■ Ч?*о 4 1, 30

5 5,38

ад 3 3, 23

''■•'ч/'т г 1,03

Ф !. " '1"' 2 "I о :.', 16

ф )■ .. М-'З !1 I I п!~>

II Т 0 Г 0 - 93 ТОО, и

Злокачественная опухоль, исходящая из небных миндалин, может распространяться на любую часть хотоглотки, а такжз в носоглотку, гортааоглопгу н полость рта. Так, в опухолевый процесс небные ;гу;.:ки были вовлечены у 120 (46,88$) больных, корень языка у 31 (12,11%'), мягкое нйбс - у 26 (10,15%), носоглотка - у 13 (5,08$?), тело язика - у 3 {1,1%). тзэрдое нёбо - у 2 (0,78^), боковая стенка глотки - у 7 (2,73,2) больных.

Для диагностики заболвЕашя и установления распространенности опухолевого процесса примэшштсъ: осмотр, пальпация, прямая и нопрянзя фарингоскопия, рентгенография, цитологическое исследование. Диагноз конкретного вида опухоли у всех больных подтвержден гистологически.) закличеЕшеа.

¿'чпгнвая необходимость яовьппенпя эффективности диагностики новообразований нобгшх миндалин, наряду с общепринятыми методами диагностики, применяли »яасрофариягоскоаию, фиброскопическое и аудиолог.^'остсоз исследование, компьютерную томограф.® и дали им объективную клигшчоскую сценку.

Симптоматика при добронэтест£енных новообразованиях небных мгндалин и-э типична.

В начальной стадии опухолевого роста злокачественных новообразований небные млндалин заболевание протекает почти бессимптомно. Появление яе лыралпшпяс меотьж симптомов опухоли (чувство нелов-косте при глотании, перкенне, непроходящиэ боли в горле) говорит о распространенности процесс?..

При росте новообразования в сторону мягкого нёба появляются пХ'^знакл попэрхиванкя, нарушения фонащгз в виде гнусавооти. Рост . опухоли в сторону боковой стенкгг глотка сопровождается появлением ! ~теко;г?.Нг;х б^аой, вргодгафулщпх в уго и усиливающихся при глота-огухольЕ сосу;г;.:сто-цервцого пучка шеи сопровождает-

ся расстройством функций внугреки.ас органов и нарушением мозгового кровообращения.

Рост опухоли з сторону корня языка сопровождается ограничение« его подвижности, наблюдается расстройство глотания и повышенная саливация в связи с раздражением слюнных желез объемши процессом.

С целью ранней диагностики опухолей небных миндалин микрофарингоскопия проведена 14 больным со злокачественными и 5 с доброкачественными новообразованиями, еще 4 больных с воспалительными заболеваниями нёбных миндалин наблюдались в качестве контрольной группы.

Сначала производилась обзорная микротопзиллсскопия при поносы операционного микроскопа под увеличение?.! в 5 раз, патологически измененные участки исследовала под большим увеличением в 10, I!) и 20 раз.

Мы выяснили, что под микроскопом хорошо вт'дкы очаги дескт;,з-мации, атшпи сосудистого рисунка, микрсиз^язилеиия. Под атипиуй сосудистого рисунка '.га тлели в вицу:

1) нарастание количества сосудов по мерэ иркбликезит теологическому очагу;

2) извилистость, прерывистость ма.^ких сосудистых стволов;

3) нал'гчие на отдельных сосудах варикозных расширений. Цементом атипии монно считать скопления сосудистых веток по типу розеол.

При воспалительных про: эссах (таких, например, как катаральная ангина) и пш доброкачественгнх опухолях сосудистый рисунок усиливается по сравнению со здоровой тканью, но атилия сосудистого рисунка характерна лишь для злокачественных опухолей.

Для того, чтобы более детально рассмотреть атилию сосудистого рисунка, мы проводили смазывание исследуь..,нх участков сосудосукп-вавдими :родствшнт (0,1$ раствор адреналина или раствор эфедрина).На анемпзированных участиях атипичны* noey.ni» вилки ос »бччно

отчетливо, т.к. сосудосуккзаюпте вещества вызывают сужение нормальных сосудов, атипичные же сосуды (патологически измененные) на сосудосуикващяе средства не реагсруют.

Таким образом, нам удалось лыявить атипию сосудистого рисунка у 12 кз 14 больных со злокачественными опухолями небных миндалин, причем у 7 из них четко видна она была лишь посла анзмизацш пораненного участка.

Эндоскопическое исследование, проведэнноэ 15 больным со злокачественными опухолями небных миндалин с помощью фиброскопа фирмы "Олимпас" (Япония), позволило иолучить исчерпывающую информацию о местном процессе, а также осуществить .динамическое наблюдение за проводимым онкостатическим лечением. Метод эндоскопии создает единственную возможность визуального осмотра опухоли у больных, у которых имоегст тризм.

Рентгенологическому бесконтрастному исследованию было подвер!1-путо 17 больных новообразованиями нёбных миндалин (у 5 доброкачественные и у 12 злокачественные). Опухолевый процесс у 3 соответствовал Тг, у 6 - Т3 и у 3 - Т4.

На основании проведенных исследований мы пришли к заключению, что бзсконтрастное рентгенологическое исследование больных должно слуапть не уолько и не столько обнаружению опухолей небных миндалин, сколько характеристике последней,степени еэ распространения. Поэтому включение по показаниям рентгенологического метода в комплексное обследование больных с новообразованиями небных миндалин, безусловно, даст большую информацию об опухолевом процэссе.

С целью выявления раингх признаков маликшзации и опухолевой прогрессии мы изучили состояние функции слухового анализатора 19 больных новообразованиями нёбных миндалин (у 6 из ккх имелись доброкачественные опухоли). Больные с острыми и хроническими

заболеваниями среднего и внутреннего уха, а такге подвергащаося длительному воздействию шумовых и вибрационных факторов, на возил в эту группу. Обследование выполнялось в звукоизоляционной камере с уровнем шума не более 30 дБ.

Камартональпке исследования проводились с помощью камертонов

°128, С256, С542 С2048 и ш:лгг1али камертональные опыты Езбера, Бинта, Федеричи.

Тональная пороговая и надаороговая аудиомэтрия выполнялась на аппаратах фирмы ГЛА-ЗОС (ГДР) и "petcrn "(Дания).

Речевая яудиометрпл выполнялась на отечественном аудиометре фирмы "Биофизприбор", у всех больных определялся в дБ порог слухового восприятия речи, порог 50 и 100$ разборчилости речи.

Имподансная аудиометрия производилась на аппаратах AP-GI фир:,ш " pet его " (Дания). Акустический ре-шшке исследовался при гомолатеральном стимуле (Н/]_ ) 3000 Гц и кентрлатеральном. стимуле (С/х ) 4000 Гц.

Исследование слуха у больных, с доброначрственныма опухолями и злокачественными процессами нёбных мипда:йт показано: •

1) вменений функции со стороны звукового анализатора у больных с доброкачественными опухолями не отмечено;

2) у подавляющего количества больных со злокачественными процессами (II из 13) бкявлопо поражение периферического рецептора органа слуха, причем наиболее выраженным это поражение было у больных с распространенными опухолевыми процессами;

3) нзрушзнаэ аяуховой функция, у больных с опухолями нёбгая: миндалин необходимо учптнвать при дифференциальной дзагнэсг- &9 новообразований.

Компьютерная тог-тограФия, проведенная пата II бользчм со злока-чосгвэннжл опухолями нёбных миндалин на аппарате ДГ-3 CCweRC", ФРГ), помогла определить распространенность опухоли (2 болыям ич

основании этого метода стадийность была изменена с То на Т4), выбрать адекватную лечебную тактику, проводить объективный контроль за эффективностью лучевой терапии.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЯ Предпринятое нами лечение у больных новообразованиями нёбных миндалин было направлено на ликвидацию опухолевого процесса и выбиралось индивидуально в каждом случае.

Хирургическое удаление опухоли являлось основным видом лечения доброкачественных новообразовании нёбных миндалин. Оно было проведено 129 больным. Всем пациентам опухоль была удалена через рот. В 5 случаях да прибегали к перевязке нарузной сонной артерии пораженной стороны - при удалении обширных гемангиом нёбных миндалин.

3 больным с поверхностными гемангиомами проводилось радикалз •ное их иссечение криоультразвуковым способом. Показаниями к даиш го иида вмешательству были: отказ от обычной хирургической операции, гипертоническая болезнь, нарушения свертываемости крови.

Haf.ni отмечена высокая эффективность хирургического метода лечения доброкачественных опухолей нёбных миндалин,.выполнение которого, обеспечивает необходимый радикализм вмешательства. '

Дня лечения больных злокачественными опухолями нёбных минде. лип првдло...эны лучевой, химиотерэлевтический, химиолучевой, хирур гическнй и комбинированный метода. Мы применил каждый из этих методов и кпя оценки их эффективности сравнили результаты лечена

Больные, получавшие тот или иной вид терапии, находились в павных условиях, т.е. соотношение количества пациентов с ограниченным и распространенным опухолевым процессам; с высоко- л низко-дцйфереши.рованнывд опухолями было примерно одинаковым при проведении различных видов лечения. Эти позволило нам объективно оцс-

¡гать его результаты.

Из 122 большие лляь 7 (5,74$) не была произведена противоопухолевая терапия: у 2 вследствие их тяжелого состояния и кахексии; 5 сами отказались от всякого лечения по различным причинам. У 2 из них были ограниченные, у 5 распространенные формы опухоли; • мзтастзпы в лимфоузлы шэи наблюдались у 4. Уянпкэльная продаъча-тельность жизни с момента установлен!« диагноза составила I месяц, максимальная - 10 месяцев.

Лучевое лечение па аппарате "Рокус" было проведено у 19 больных. Облучение опухоли проводили с двух встречных полей (разбором от 5x7 см до 9x10 см при опухолях третьей и четвертой стадий). При второй стад>ш распространения первичной опухоли проводилось однодольное облучегога. При одностороннем опухолевом поражении облучение осуществлялось в ритме 2:1, прл двухстороннем 1:1. Разовая очаговая доза составляла 2 Гр 5 раз в неделю. Суммарная счаго-вач доза ровнялась 70-72 Гр (после СОД 40 Гр.делался перерыв па 10-14 дней).'

При проведении лучегоЗ терапии локализация полей облучения контролировалась рентгенограммой с координационной соткой. Ка каждого больного злокачественной опухолью нэбчой миндалины изготавливалось по 2 поперечных среза - один для построения дозного поля облучения первичного очага, другой - для дозных полей облучения регионарных лимфатэтеезгах зон низних отделов иеи.

У II больных был плоскоклеточный рак, у 2 лпмЭ&сэпителиема, у 4 - НЕзкод/к^ференцпрованный рал, у 1-злокячастветгая лийо^ч, у I - ангиосаркома. У 4 из них были ограниченные, у 15 распространеннее формы опухоли. Метастазы в регзокарпыэ лимфоузлы шэи определялись у 9.

Наин изучены педаервдетаенанв и отдалошшэ результата луче-лого лечения. Полны кепссрвяс-генная регрессия опухоли достигнута

у 8 из 19 больных (42,11%), Отдаленные результаты лучевого леченвс значительно хуяе непосредственных. Так, трехлетняя выживаемость составила 33,89^ (казн 7 из 18 больных), а пятилетняя 23,53$ (из 17 пациентов оо сроком наблюдения 5 лет жива 4).

ХишготерапевтичэскЕЙ метод лечения -в связи с низкой его эфхек кпшость» применялся нами лишь у больных с отдаленными метастазами и том, у кого был распространенный опухолевый процесс при отсутствии отдаленного метастазироваякя.

Нами прсзэдепа химиотерапия 7 больным; у всех были распространенные формы опухоли, отдаленные метастазы имели место у 6 пациентов, Отмечалась метг.зтазированпе л головной мозг у I, в легкие у 3, в лимфоузлы средостения у 2 пациентов. Ни в одном случае не было достигнуто регрессия опухоли, стабилизация опухолевого процесса отмечена у 3 больных. Наибольшая продолжительность жизни пациентов, леченных данным методом, составила 3 месяца, наименьшая - I месяц.

Химиотерапия была проведена по схеме: платидиам 100 мг/м^

q

в 1-й день, щшлофосфак 800 мг/м в 1-й день, блеомицин 30 мг во 2-2 и 9-й дни химиотерапии. Расчет дозы химиопрепарата в завись- ' мости от площади поверхности тела производился по специальным таблица-.!. У 2 больных курс шшшшиотератш был проведен дважды с интервалом в I месяц.

Кроме того, I больному с распространенной лимфосаркомой небной М1шда-1шпй и отдаленными метастазами в лимфоузлы средостения

о

проведена химиотерапия по схеме: винкристин 1,5 мг/м6 в 1-й день, циклофосфан 400 мг/м*5 в I, 3 и 5 дня, преднизолон 40 мг/м2 с I по 5 дель химиотерапии. Этот больной пр-'жил 2 месяца после лечения, ¡¡.шторного курса химиотерапии ему не был-) прогнано из-за тяжелого-обцлго состояния.

ПрттюшшИ хшаолучэюй мотоц у 22 больных появол. л несколько

улучшить отдаленные результаты лечения злокачественных опухолой небцых миндалин. У 19 пз 22 больных были распространенные фор.:И опухоли, метастазы в лимфоузлы шеи имелись у 15 больных.

У 14 пациентов был нлосксклеточный, у \ - низкодифферопциро-ванный рак, у 2 - лимфосаркока, у 2 - злокачественная лимфома. • Тактика проведения химиолучезой терапии менялась в зависимости от 1т?стологического строения опухоли. Так, дая карцином применялась

гз

слодуксая схема лзчения: цисплатин вводился в дозе 100 мг/ы" в 1-й, 22-й и 43-й дни лучевой терапии» Лучс:^ терапии на-ишалз с 1-го дня фракция?,® 2 Гр 5 раз в подели до СОД 70 Гр.

При лечении злокачественных лвдфом и ляифозпителиом до лучевого лечения вводился блеоция по 30 мг I раз в день, в течение 3 дной, после чего проводилась лучовал терапия до СОД 70 Гр, на 1-й, 4-й, 8~й, Т1-й дни после окончания лучевой терапии вводился мзто-трексат по 30 мг I раз в день, циклофосфан с 1-го по 15-й день после окончания лучевой тераяшт вводился ежедневно по 200 мг.

Непосредственная регрессия опухоли была достигнута у 9 (41«) из 22 больных. Результаты' пятилетней вкзпв^эмости больных после препедэнчей хгаиолучевой терапии балл аналогичны таловым, как и при трехлетней выживаемости и составили 21,27% (из 22 больных 6 человек прояилп свыше 5 лет).

Хирургическое лечение нами проведено 32 больн: м злокачественными опухолям:: пебянх миндалин. Показаниями к проведению хиру]>-гического лечения были:

1. Низкая чувствительность опухоли к ионизирующему н&гчаняв (плоскоклеточный рак, зысзкедпфферанцироваянне фер.га саркс.ч).

2. Опэраболъноогь опухолевого процесса (з связи с стпм возкол-ность радикального иссечения).

3. Удовлетворительное общее состояние больного.

- 18 - ' .

Из 32 больных у 2 были радиочувствительные опухоли (злдеачеот венная лимфома - I, фибросаркома - I). Однако, учитывая ти, что процесс был ограниченный, мы сочли возможным проведение хирургического лечения. У 3 пациентов шела место папиллома с малигкиза-цией, у 27 был плоскокл'еточный рак.

Распространенность опухолевого процесса у 6 больных б ла То, У 24 - То. Степень регионарного м о т а с т азкрез ания Х0 - у 16, - у 9, Я2 - у 5 больных.

Варианты хирургических операций проводились в зависимости от локализация, распространения и степени кетастазировакан оиухсл; в регионарные лимфатические узлы (Таблица 5).

Вопрос о проведении того или иного вмешательства в каздоа случае решался нами индивидуально. Так, при ограниченном (Т.^) поражении ткани небной миндалины мы ограничивались электрокссече-нием миндалины, передней и задней небных дужек, околомладаллково • клетчатки и прилегающей к нижнему полюсу миндалины части корня языка. Запас здоровых тканей вокруг опухоли был не менее I см.

Таблица 5

Варианты оперативных вмешательств, проведенных больным злокачественными опухолями небных миндалин

Вид операции »Количество больнъчс

Удаление опухоли чорез рот 4

Удаление опухоли через рот с иродварителъ- • ной перевязкой наружной сонной артерии и ■профилактической шейной лимфонодулэктомиой 1Г

Удаление опухоли чешз рот с пиедваратбль-

ной перевязкой начатой сонной* астерии

и операцией типа К^.айла " 15

ИТОГО - 32

В основэ разработанного шш способа лежит одаомомзатаов системное вмешательство, состоящее из трех последовательно проводимых операций.

Первый этап операции начинаем с профилактического иссечения клетчатки шеи на стороне поражения при отсутствии клинически определяемых метастазов.

Второй отал заключается в перевкзко наружной сонной артерии на сторона поражения выше ответвления верхней чштовкдной артерии.

Третий этап операции - иссечение опухоли небной миндаллпн через рот выполняется сразу .та после перевязки нару.етой сонной артерии. В блок удаляемых тканей пходят: половина мягкого пёба, передняя и задняя нёбные дукка, частично мнпца - верхний сжиматель глотки, пораненная небная миндалина вместе с капсулой, попочка фолликулярной ткани, находящаяся мокду корнем языка и нижним полк-: са; миздаяанн. часть корня языка.

Ка этом хирургический комплекс лечебных мероприятий заканчивается.

О правильности найой тактики в отяццапик регионарных лимфоузлов свидетельствуют результаты гистологического исследования удаленных йеувелзчашшх лимфоузлов. Тате, з 12 случаях лэ 13 посредством сарнйшх срезов выявлены комплексы опухолэтчх клеток, что мы ечктее.ч ранпей формой мэтастаззроваяия. Ппп налички регионарных метастазов ¡.ты выполняли операцию типа Край "а.

В сеязи с обильной кровоснасйсаемостыэ эокы небгтей миндалины веом больным с распростраленнсстьз опухолевого процесса Т3 выполнялась перевязка наружной сонной- артерии, пораженной сторон'?, ео дат.е п эта операция не исхлгчает возможности кровотечения в посло-спорацкояном периоде, что наблюдалось нами у г пелизптоэ.

Нззлучший, по нашему ыкэпзю, способ удаления опухолей игЗатяг гшцалкя, »&яючея и больных с рпсцрсстреясштгл формата новог^ра-

зоЕанш! является пероралышй. Сн вползи достаточен дая данного вмешательства, кроме того щадзсей - ез требует последующих реаби-лита^лонлих мероприятий.

12 из 32 больных обезболивание во вреия операции осуществлялось местной инфильтрационной анестезией одноцроцентннм растворим новокаина в сочетания с нейролептаналгезиой. В тех же случаях, когда предполагалось длительное по времени хирургическое вмешательство, газ применяли ендотрахеальный наркоз,

Трахоостомк« под местной анестезией в начале операции проводилась в 20 случаях, а последующие этапы вмешательства под эндо-трахеалъкым наркозом. Трахеостомия выполнялась по нескольким причинам: во-первых, эндотрахеадьный наркоз создает благоприятные усло-' вея дая работы хирурга при «ингмуме отрицательных влияний на боль-пого. Во-вторых, в послеоперационном периоде ко исключено нарушали иста глотания. Введение носопищоводного зонда в сочетании с трахео стомией (трахеокануляр удаляется на 7-10 день после операции) искл чает возможность возникновения аспирационной пневмонии или даже ■ асфиксии. В-третьях, несмотря на перевязку наружной сонной артерии имеют место случаи кровотечения из послеоперационной раны (например, у больных с гипертонической болезнью), когда может понадобиг) ся срочная тугая тампонада глотки, что наблюдалось нами у 2 больных.

Из. всех 32 прооперированных больных у 26 пациентов срок, прошедший после операции, составил 3 и более лет. Из них трехлетнего рубежа выживаемости достигли 16 человек (61,54$), пятилетняя выживаемость составила 52,38$ (из 21 человека со сроком наблюдения 5 лот живы II).

Критериями проведения комбинированного ¡им хирургического лечения служили для нас распространенность опухолевого процесса

6. Наибольшей эффективностью в удалении злокачественной опухоли небной .миндалины обладает система хирургического лечения, состоящая из трех последовательно еыпслшшых операций: профилактической сейной лимфонодулзктомзи; перевязки наружной сонной артерии на стороне поражения; удалении опухоли единым блоком в пределах здоровых тканей.

V. Наллучп;пй хирургический доступ при удалении злокачественной опухоли небной миндалшш -эндорольнчй.

3. При удалении обширной опухоли нёбной миндалины с целью обезболивания наиболео оптимальным является общий эндотрахеапып.'й наркоз, при удалении ограниченных опухолей - местная анестезия в сочетании с нейролептаналгезией.

]1РЛ1ШЖГКИ2 РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных с подозрением на опухолевый цро-nr.cc пёбзоа миндалины следует пире применять биопсии. МикрсчТ'з.ршгго-скошпэ, ауязологзчоское исследование, ксмпьотернуя томографии рекомендуется применять в клинической практике .для совстопта урокки диагностики опухолевого процесса нёбных миндалин.

2. При лечении больных с доброкачественными новообразованиями нёс'пчх мпндалиц рекомендуется- хирургическое их удаление как наиболее эффективный метод.

3. Прч удалении злокачественных опухолей миндалин мояет о успехом применяться следуотая система хирургического вмешательства: профилактическая пиКлал лпчФонодулзхтокня; поревяЕка нарузней сонной артерии пораженной стороны; удаление опухоли нёбной кав~> единым блоком в пределах здоровых тканей. Эти операции следует ."выполнять одномоментно в указанной последовательности.

4. При лечении болышх с низкодифрерэнщтровашшм и распрост-ропеппвм опухолевым процессом пёбгшх киндалгн после хирургического

впоаательства показана лучевая терапия, выполняемая через 14 дней после операции, Суммарная очаговая доза ее не должна превышать 42 Гр.

СПИСОК РАБОТ, ОПУЫЖОВАШШХ ПО TSIE ДИССЕРТАЦИИ 1'. Сметании И.Г. Рецидивирующее кровотечение из злокачественной опухоли нёбной миндалины. - Взстнин оториноларингологии, 1992, & 3, с.3-3.

2. Сметания И.Г. Низкодифференц»фованний рак нёбной миндалины с метастазами в лимфоузлы шеи (Рукопись принято, в печать редакцией журнала "Вестник оториноларингологии").

Smetenir. J,5. Ijigoniu,serganiiu gomurio tonsillu, naujrf/larai gyüyiao retrospectivine analicé, - Lifctuvoa VÏI otorinolaringologii Buvü2iaviua3. Pranasimu tuses. Vilnius^ X99I, p. 46.

(Ретроспективный анализ лечения больных новообразованиями нёбных нтаддэдц. - 7-п съезд оториноларинголов Литвы. Тезисы к выступлениям. Вильнюс, I9SI, с. 46. На лит .яз.).

4« Snetanin J.3. Gomurio migdolo naviky chirurginis ir apind Unis гУ^Ушаз. - Medicina, 1992, №l, p. 17-18. (Хирургическое и лучевое лечение больных злокачественными опухоли ми кебпых-миндалин, - Медицина, 1992, jí I, с.17-18. На лит.яз.).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ Способ радикального лечения злокачествен! /И опухоли нёбной миндалины. Рац.предп. й 10/92 от 13.07.92.

22V-I00 ЦИУв