Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Неврологическая симптоматика детей, рожденных от матерей со сколиозом, деформацией таза, и их сравнительная характеристика

На правах рукописи

Князева Олеся Васильевна

Неврологическая симптоматика детей, рожденных от матерей со сколиозом, деформацией таза, и их сравнительная характеристика

14.01.11 —нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 ДПР 20Ц

Казань-2011

4844133

Работа выполнена на кафедре детской неврологии, в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

доцент Владимир Федорович Прусаков

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Гайнутдинов Альфред Ризванович

доктор медицинских наук, доцент Гайнетдинова Дина Дамировна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Нижегородская Государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «ТУ» 2011 года в ^О часов на

заседании диссертационного совета Д 208.033.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012 г. Казань, ул. Муштари, 11)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012 г. Казань, ул. Муштари, 11)

Автореферат разослан « » 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Ларюкова Е.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В структуре многочисленных заболеваний детского возраста большой удельный вес занимает патология нервной системы. Перинатальные поражения нервной системы объединяют различные патологические состояния, обусловленные воздействием вредоносных факторов на плод в антенатальном периоде, во время родов и в первые дни после рождения (Ратнер А.Ю., 1991; Соколовская Т.А., 2008; Barkley R.A., 2008). Основные причины перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных - внутри-маточная гипоксия и асфиксия при родах, врожденные аномалии, респираторные заболевания, внутриутробные инфекции, родовая травма (Кравченко E.H., 2007; Черняховский О.Б. и др., 2008). В последние годы уровень перинатальной смертности в России составляет 26-18%о, а общая заболеваемость новорожденных - 42%. По данным ВОЗ, в структуре детской смертности на долю родовых травм приходится около 50%, а риск остаточных психоневрологических нарушений имеет место: от 60,5% - при церебральных расстройствах средней тяжести, до 97% - при тяжелых расстройствах (Гусев Е.И. и др., 2009). В структуре детской инвалидности поражение нервной системы составляет 50%. Задача предупреждения глубокой инвалидизации в детстве состоит в своевременно проведенной диагностике возможных двигательных и интеллектуальных расстройств в перинатальном периоде (Прусаков В.Ф. и др., 2009).

Несмотря на растущее количество исследований, перинатология и ее неврологические проявления остаются недостаточно изученными. Многочисленные исследования (Пальчик А.Б, 2006; Потешкина О.В. и др., 2008) свидетельствуют о большой доле повреждений нервной системы плода в летальности детей первых лет жизни. Учитывая, что здоровыми рождаются только около 20% детей, проблемы перинатологии и, в частности, неврологии новорожденных и грудных детей требуют совместных усилий специалистов различного профиля: детских неврологов, акушеров-гинекологов, неонатологов, педиатров и др. Ведущие ученые России и зарубежья подчеркивают, что роды - процесс весьма травматичный и при каждых родах есть опасность механического повреждения плода (Шигабутдинова Т.Н. и др., 2007; Deanne К. Thompson et all., 2007).

Ряд исследований посвящен вопросам ведения беременности и

родов при заболеваниях сердечно-легочной системы женщины, моче-выделительной системы, эндокринной системы, при гипертонической болезни, инфекционных заболеваниях и т.д. (Гилязутдинов И.А. и др., 2008; Мальцева Л.И. и др., 2008). Освещались и заболевания нервной системы женщин во время беременности, родов и послеродового периода (Белоусов Д.М., 2007). Исследовались особенности течения беременности и родов у женщин с крупным плодом (Чернуха Е.А., 2006). Проводилась оценка влияния юного возраста женщины на перинатальные осложнения, имеющие высокий процент как для матери, так и для плода (Чечулина О.В., 2007; Русских C.B. и др., 2008). Изучается проблема неврологического здоровья детей, рожденных путем кесарева сечения (Джемниханова Н.Э., 2008).

Одной из причин различных отклонений в течение беременности и родов является сколиотическая деформация позвоночника беременной женщины, которая может быть и следствием деформации таза. Отдельные стороны проблемы освещены в некоторых работах, связанных с исходом родов у женщин с грубой степенью сужения таза (Белов Е.В. и др., 2008); с течением беременности, родов и послеродового периода у женщин с патологией позвоночника и сколиозами (Брынза Н.С., 2000). Но ни в одном из исследований не проводилась корреляция степени, этиологии сколиоза у матери и неврологического статуса новорожденного и не изучалась сравнительная характеристика выявленных у детей неврологических повреждений, причиной которых стали сколиоз и деформация таза матери.

Заболевания позвоночного столба находятся на первом месте среди всей ортопедической патологии (Ибрагимов Я.Х., 2010). Проблема сколиоза является на сегодняшний день актуальной, так как это одно из частых изменений позвоночника (Хабиров Ф.А. и др., 2008). Исследователи отмечают, что боковое искривление позвоночника обнаруживается у 1,9-12% людей. Самыми частыми являются идиопа-тические сколиозы, распространенность которых в популяции доходит до 15,3% (Ульрих Э.В., 2006). По данным одних авторов, сколиоз встречается у детского населения в 1-9% случаев (Арсеньев A.B., 2005); по данным других - от 3 до 17,3% и увеличивается в ходе многолетних наблюдений (Мельничук Н.В., 2006). Как известно, даже нормальная беременность вызывает физиологические изменения в организме беременной женщины, а при наличии различных сопутствующих заболеваний и патологических процессов та или другая сис-

тема может не справиться с теми требованиями, которые предъявляются к организму в связи с беременностью (Алиева A.A., 2006; Баш-макова Н.В. и др., 2008).

Цель исследования: выявить особенности неврологического статуса у детей, рожденных от матерей со сколиозом и с деформацией таза, провести их сравнительную характеристику.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности течения беременности и родов у женщин со сколиотической деформацией позвоночника и деформацией таза.

2. Изучить варианты неврологической патологии у новорожденных и у детей различных возрастных периодов, рожденных от матерей со сколиотической деформацией позвоночника и деформацией таза.

3. Определить основные параметры клинико-электрофизиологических, рентгенологических и ультразвуковых изменений в группах исследования для диагностики патологии ЦНС.

4. Разработать алгоритм наблюдения за детьми, рожденными от матерей со сколиозом и деформацией таза.

Научная новизна.

Изучены неврологические нарушения у детей, рожденных от матерей со сколиозом и деформацией таза и проведена их сравнительная характеристика.

Выявлены нарушения течения анте-, интранатального периодов у матерей групп исследования.

Описаны наиболее характерные клинические варианты поражения ЦНС, подтвержденные клинико-электрофмзиологическими, рентгенологическими, ультразвуковыми методами исследования.

Выявлено преобладание неврологической патологии ЦНС у детей, рожденных от матерей со сколиозом, независимо от степени и уровня его деформации.

Практическая значимость.

Алгоритм исследования и методы диагностики неврологических нарушений у детей, рожденных от матерей со сколиозом и деформацией таза, позволят верифицировать выявленную патологию уже на ранних этапах развития ребенка.

Наблюдение детей, рожденных от матерей со сколиозом и деформацией таза, должно осуществляться с учетом дифференцированного подхода к особенностям перинатального периода, принимая во вни-

мание как отдельные факторы риска развития неврологических нарушений, так и их сочетание.

Своевременное выявление и адекватное лечение патологии нервной системы у детей, рожденных от матерей со сколиозом и деформацией таза, позволят снизить частоту неврологических нарушений в отдаленном периоде развития.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные результаты исследования и рекомендации внедрены в практическую деятельность детской консультативной поликлиники и неврологических отделений старшего и грудного возраста МУЗ "Детская городская больница №8" г. Казани, Центра восстановительного лечения для детей инвалидов с психоневрологическими заболеваниями МУЗ "Детская городская больница №8", а также в учебный процесс кафедры детской неврологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на II Региональной научно-практической конференции "Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе" (Казань, 2005); на научно-практической конференции сотрудников кафедры неврологии и рефлексотерапии, кафедры вертеброневрологии и мануальной терапии, кафедры детской неврологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», посвященной АЛО. Ратнеру (Казань, 2006); на совместном межкафедральном заседании кафедры неврологии и рефлексотерапии, кафедры неврологии и мануальной терапии, кафедры детской неврологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», (Казань, 2011).

Публикации. Основной материал диссертации опубликован в 13 научных работах: 1 учебное пособие; 5 статей, в том числе 3 в рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ; 7 тезисов докладов.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, изложена на 137 страницах машинописного текста, иллю-

стрирована 13 рисунками, 13 таблицами, 7 приложениями. Список основной использованной литературы включает 236 наименований, среди которых 136 отечественных и 100 иностранных авторов. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Вероятность развития неврологической симптоматики у детей, рожденных от матерей со сколиозом и деформацией таза, определяется рядом неблагоприятных факторов антенатального и перинатального периодов.

2. Исходы родов зависят от гестационного срока, методов родораз-решения, тяжести состояния новорожденного и сочетания вышеперечисленных факторов.

3. Патология нервной системы преобладает среди детей, рожденных от женщин со сколиозом. В структуре неврологических нарушений в группах исследуемых чаще отмечается церебральная симптоматика, свидетельствующая о поражении ствола головного мозга, подкорковых образований, диэнцефальной области; в меньшей степени структур спинного мозга.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования Материалы исследования. Работа выполнена на кафедре детской неврологии ГОУ ДПО "Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" и на клинической базе кафедры - МУЗ "Детская городская больница № 8" г. Казани им. проф. А.Ю. Ратнера.

Предметом нашего исследования стали дети, рожденные от матерей со сколиотической деформацией позвоночника, которые составили основную группу исследования. Поскольку боковое искривление позвоночника возникает не всегда изолированно, а причиной его в ряде случаев является неправильной формы таз, чаще кососмещен-ный, то для сравнения были взяты группы детей, рожденных от матерей с деформациями таза и от матерей с сочетанной патологией -сколиоз и деформация таза. Контрольную группу составили младенцы, рожденные от женщин, не имеющих ни одной из вышеперечисленных патологий.

Для реализации поставленной цели было осмотрено 224 ребенка: 176 детей, рожденных от женщин с патологией позвоночника и

таза; 48 детей, рожденных от женщин, не имеющих вышеперечисленной патологии (в Родильном доме МУЗ "Городская клиническая больница № 7", в МУЗ "Клиника медицинского университета", в ГМУ РКБ МЗ РТ).

Для подтверждения достоверности и обоснованности выявленной неврологической симптоматики проводились повторные осмотры в МУЗ "Детская городская больница №8" г. Казани и на кафедре детской неврологии Казанской государственной медицинской академии. Всего катамнез прослежен у 168 детей исследуемых групп. В возрасте от 0 до 1 года осмотрено 152 ребенка: в возрасте 1 месяца - 68 человек, в возрасте от 2 месяцев до 1 года - 84 человека. В возрасте от 1 года до 5 лет было осмотрено 69 человек, от 5 до 12 лет - 15 человек. Проведено обследование, позволяющее уточнить уровень и характер повреждения 109 детей.

Методы исследования. Для оценки состояния женщин со сколиозом и деформацией таза проводился клинический осмотр на этапе беременности и после родов. Клиническое обследование включало анализ анамнестических данных (анамнез жизни, акушерский и гинекологический анамнез). В ходе исследования у всех женщин проводилась оценка общего состояния осанки, анатомического строения таза. В течение беременности женщины осматривались хирургом, окулистом, кардиологом, неврологом, вертеброневрологом, эндокринологом, проходили ультразвуковое исследование, исследование ФПК (фетоплацентарного кровотока).

Рентгенологическое исследование позвоночника проводилось до наступления беременности при наличии жалоб на боли в позвоночнике и при подозрении на патологические изменения в позвоночнике.

Обследование детей включало: клинико-неврологическое, нейрофизиологическое, ультразвуковое, нейрорадиологическое и нейрофизиологическое (ЭЭГ, РЭГ) обследования. Кроме того, при необходимости проводилось офтальмологическое обследование, МРТ-исследование, консультация педиатра, генетика, эндокринолога, ортопеда, хирурга.

Статистическая обработка полученного клинического материала проведена на ПК IBM PS Pentium IV. Количественные результаты анализировались статистически с использованием программного обеспечения Biostat, прилагаемого к руководству по медико-биологической статистике С. Гланца (2007).

Статистический анализ результатов исследований проводился с использованием критерия Стьюдента и расчетом ошибки показателя доли по формуле: ш = V pq/n, где ш - ошибка; р - доля исследуемого явления среди единиц наблюдений; q = 100 - р; п - общее число наблюдений.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

В результате обработки данных новорожденные были подразделены на 4 группы:

I группа (66 человек) - дети, рожденные от женщин со сколиозом. Средний возраст женщин составил 22,5± 1,9 года.

II группа (88 человек) - дети, рожденные от женщин с деформацией таза (поперечносуженный таз, простой плоский таз, плоскорахитический таз, воронкообразный таз, узкий таз, общеравномерно-суженный таз (ОРСТ), кососмещенный таз). Средний возраст женщин этой группы - 22,6±2,2 года.

III группа (22 человека) - дети, рожденные от женщин, имеющих сочетание сколиоза с деформацией таза. Средний возраст женщин этой группы - 23,3±2,1 года.

IV группа (48 человек) - контрольная группа, где у матерей не было выявлено патологических изменений со стороны позвоночника и таза. Средний возраст женщин этой группы составил 22,2±1,7 года.

Результаты клинического осмотра женщин со сколиозом и деформацией таза.

В ходе обследования сколиоз I степени чаще выявлялся у женщин I группы исследования - 66,7% (44 случая) (Р<0,05). Грубая степень (IV) сколиоза отмечалась только в ill группе исследования -18,2% (4 случая) (Р<0,05), сколиоз в этой группе усугублялся наличием деформации таза, чаще встречался кососмещенный таз - 45,5% (10 случаев) (Р<0,001).

V женщин из групп исследования в преобладающем проценте встречался грудопоясничный сколиоз - 63,6% (56 случаев) (Р<0,001), причем чаще он отмечался у исследуемых III группы - 77,3% (17 случаев). У женщин I группы он встречался в 59,1% (39 случаев) (Р<0,05). Грудной тип сколиоза был отмечен в 30,7% (в I группе -33,3% (22 случая), в III группе - 22,7% (5 случаев)). Поясничный тип сколиоза в 7,6% (5 случаев) выявлялся только в I группе исследования (Р<0,05).

В большем количестве у женщин выявляется S-образный сколи-

оз - 43,2% (38 случаев), чаще в I исследуемой группе - 43,9% (29 случаев), Р<0,05 при сравнении с кифосколиозами - 17,0% (15 случаев). С-образный сколиоз преобладал в I группе - 45,4% (30 случаев). Идиопатический сколиоз встречался в 62,5% (55 случаев) (Р<0,001), чаще у женщин I группы исследования - 71,2% (47 случаев), у женщин III группы он встречался реже - 36,4% (8 случаев), (Р<0,01). Статический сколиоз в исследуемых группах был выявлен в 22,7% (20 случаев), с преобладанием в III группе - 54,5% (12 случаев) против 12,1% (8 случаев) в I группе (Р<0,001). Он был обусловлен косым тазом (12 случаев - 60%), разной длиной ног (2 случая - 10%), наличием полупозвонка (1 случай - 5%) и выраженной диффузной мышечной гипотонией (5 случаев - 25%).

Сколиозы, неврогенный и диспластический, составили 9,1% случаев (8 исследуемых) и 5,7% случаев (5 исследуемых), соответственно. Они были обусловлены перенесенным полиомиелитом (1 случай - 7,7%), грыжами межпозвонкового диска (4 случая - 30,8%), болезнью Шейерман - May (2 случая - 15,4%), остеохондрозом поясничного отдела позвоночника (6 случаев - 46,1%). Причем для женщин I группы характерно наличие нейродистрофического процесса в позвонках в 16,7% случаев (11 исследуемых), (Р<0,05).

При осмотре женщин была выявлена зависимость наличия сколиоза и низкого роста. Большинство женщин в исследуемых группах являются низкорослыми (ниже 152 см.), что по данным литературы является демографическим фактором риска, определяющим беременность с высокой степенью риска для плода и новорожденного, в основном выявляемым в III группе исследования - 72,7% (16 случаев) (Р<0,05 при сравнении с показателями других групп).

В выделенных группах с различными формами деформации таза у женщин II группы исследования выявлялся общеравномерносужен-ный таз - в 50,0 % случаев (44 человека) (Р<0,001). У женщин III группы чаще всего отмечался кососмещенный таз - 45,5% случаев (10 человек) (Р<0,001). В I группе деформации таза не отмечалось.

При оценке количества повторных родов в исследуемых группах было выявлено, что на повторную беременность решается небольшое количество исследуемых женщин с грубыми степенями сколиоза и деформацией таза (III-IV степень): I группа - 3 (10,3%) случая, III группа - 2 (20,0%) случая, Р<0,05 при сравнении со II группой, где не было повторнобеременных с грубой степенью деформации. Со II сте-

пенью сколиоза повторная беременность отмечалась у 5 (17,2%) женщин I группы, у 4 (10,8%) женщин II группы, у 3 (30%) женщин III группы.

Кроме того, проанализирована частота возникновения неврологической патологии у детей, рожденных при повторных родах от матерей исследуемых групп. Оказалось, что при первых родах дети рождались с неврологической патологией в 40% (12 случаев) -1 группа, в 37,5% (14 случаев) - II группа, в 20% (2 случая) - III группа, (Р<0,05). При повторных родах эта патология возросла до 50% (14 случаев) -1 группа, до 40% (15 случаев) - II группа, до 75% (7 случаев) - в III группе, (Р<0,05). Причем у 20% женщин I группы, у 13,4% женщин II группы, у 25% женщин III группы рождались дети с патологией нервной системы как при первой беременности, так и при второй.

Особенности течения беременности у женщин со сколиозом и деформацией таза.

Особенностью течения беременности у женщин исследуемых групп стало возникновение болей в области позвоночника, отмечавшихся чаще в I (53% - 35 случаев) и 111 (59,1% - 13 случаев) группах, Р<0,05. Во II и IV группах этот показатель составил лишь 14,8% (13 случаев) и 12,5% (6 случаев), что говорит о несомненном влиянии тяжести плода на позвоночник, особенно у женщин со сколиозом. Это подтверждает факт возникновения болей в течение всей беременности только в группах со сколиозом: 1 группа - 13,6% (9 случаев), III группа - 18,2% (4 случая), Р<0,05. Женщины, носившие по рекомендации акушеров-гинекологов бандаж для поддержки живота и одновременно корригирующий корсет для поддержки мышц спины при сколиозе (10% - 11 случаев), отмечали значительное уменьшение болей в области позвоночника, Р<0,05.

Патологическое течение беременности характеризовалось различными осложнениями, которые возникли уже в первую половину беременности: анемия - 54,5% (122 случая), токсикоз - 27,2% (61 случай), ОРВИ - 3,1% (7 случаев) (табл. 1).

Установлено, что самым распространенным осложнением антенатального периода стала угроза прерывания беременности (36,6% - 82 случая), возникающая чаще в I триместре беременности в I группе исследования - 24,2%, (Р<0,05). Угроза прерывания беременности во II и III триместрах преобладала в III группе исследования - 27,3%

(6 случаев) и 22,7% (5 случаев), (Р<0,05). Кроме того, были выявлены боли в спине, сопровождающиеся повышением тонуса матки только среди женщин I группы - 15,2% (10 случаев), (Р<0,05). Тонус матки менялся в зависимости от возникновения, характера и силы болевого синдрома.

Таблица 1

Антенатальные факторы риска в исследуемых группах риска

Перио- Осложне- Исследуемые группы

ды бе- ния тече- Первая Вторая Третья Четвертая

ремен- ния бере- абс. % абс. % абс. % абс. %

ности менности

I три- Анемия 10 15,1 26 29,5 4 18,2 3 6,2

местр Токсикоз 16 24,2 23 26,1 7 31,8 8 16,7

бере- Угроза 16 24,2 7 8 3 13,6 3 6,3

менности прерывания беременности

ОРВИ 2 3,1 4 4,5 1 4,5 10 20,8

Пиело- 1 1,5 2 2,3 - - - -

нефрит

II три- Анемия 11 16,7 14 15,9" 5 22,7 7 14,6

местр Токсикоз 1 1,5 1 и - - - -

бере- Угроза 11 16,7 11 12,5 6 27,3 3 6,3

менности прерывания беременности

i ОРВИ 2 3,1 6 6,8 2 9,1 2 4,1

Пиело- 7 10,6 3 3,4 2 9,1 - -

нефрит

III три- Анемия 15 22,7 20 122,7 ; 8 36,4 6 12,5

местр Токсикоз - - - - - - - _

бере- Угроза 11 16,7 7 8 5 22,7 1 3,1

менности прерывания беременности

ОРВИ 2 3 5 5,7 - - 1 3,1

Пиело- 5 7,6 6 6,8 1 4,5 3 9,4

нефрит

Оперативное родоразрешение проводилось в 56 случаях (25%). Показанием к проведению кесарева сечения стали: слабость родовой деятельности у роженицы (8 случаев - 14,3%); тугое обвитие пуповины вокруг шеи и тела плода (13 случаев - 23,2%); случаи тазового предлежания плода (3 случая - 5,4%); наличие грубой степени сколиоза роженицы (7 случаев - 12,5%); деформация таза (14 случаев -25%) за счет несоответствия головки плода и размеров таза; сколиоз, обусловленный деформацией таза (11 случаев - 19,%). Интранаталь-ные факторы риска представлены в табл. 2.

Таблица 2

Интранатальные факторы риска в исследуемых группах

Исследуем ые группы

Факторы риска Пе рвая Вторая Третья Четвертая

абс. % абс. % абс. % абс. %

Слабость родовой 19 33,3 20 30,3 1 11,1 - -

деятельности

Стремительные роды 9 16,1 13 21,3 1 11Д 8 16,6

Обвитие пуповиной 8 12,1 24 27,3 6 27,3 2 6,3

Преждевременная от- 2 3,0 1 1,1 1 11,1 - -

слойка плаценты

Ягодичное предле- - - 7 8,0 2 9,1 - -

жание

Стимуляция оксито- 19 33,3 20 30,3 1 1,1 - -

цином

Экстренное кесарево 2 3 14 15,9 4 18,2 - -

сечение

Плановое кесарево 9 13,6 13 20,5 9 40,9 - -

сечение

Самым распространенным осложнением интранатального периода стало абдоминальное родоразрешение - 25% (56 случаев), возникающее чаще в III группе исследования - 59,1% (13 случаев) (Р<0,05). Женщинам исследуемых групп чаще проводилось плановое родоразрешение, преимущественно в III группе исследования - 40,9% (Р<0,05). Операция экстренное кесарево сечение проводилась после начала родовой деятельности и после вхождения плода в родовые пути, что привело к более частому возникновению повреждений нервной системы. Среди детей, рожденных путем экстренного кесарева

сечения, выявилось большого количества неврологических нарушений (60±7,4%). Среди детей, рожденных путем планового абдоминального родоразрешения, встречалось меньше неврологической патологии (42,8±6,1%), Р<0,05.

При сравнении групп исследования с естественным - 75% (168 случаев) и абдоминальным - 25% (56 случаев) родоразрешением выявилось преобладание осложненного течения беременности среди женщин с кесаревым сечением - 35,7% (20 случаев). При естественном родоразрешении этот показатель составил 23,8% (40 случаев), Р<0,05. Плановое абдоминальное родоразрешение проводилось преимущественно в III группе исследования - 40,9% (Р<0,05). Но, несмотря на осложненное течение беременности, абдоминальное родоразрешение в данной ситуации являлось более благоприятным, поскольку в этой группе не отмечалось механических повреждений в родах. Возникающая впоследствии неврологическая патология нервной системы была менее значительна у детей, рожденных путем абдоминального родоразрешения (39,3±2,8%), чем в группе детей, рожденных через естественные родовые пути (43,2±3,1%), Р<0,05.

Недоношенность различной степени составила 21,6% (48 случаев). Самой частой причиной недоношенности стала угроза прерывания беременности. Дети с I—II степенью недоношенности рождались во всех группах исследования с равной частотой: I группа - 12,1% (8 случаев), II группа - 10,2% (9 случаев), III группа - 9,1% (2 случая), IV группа - 9,4% (4 случая). Дети с недоношенностью III-IV степени рождались только у женщин I и III групп исследования - 4,5% (3 случая) и 9,1% (2 случая), соответственно (Р<0,05), угроза прерывания в этих случаях отмечалась в течение всей беременности. Среди недоношенных детей выявлено 62,9±7,4% неврологических нарушений.

Кроме того, при сравнении I и III исследуемых групп с различными степенями сколиоза были получены выводы о том, что значительное количество возникающей угрозы прерывания беременности (28,6% случаев) и недоношенность плода (12,4% случаев) возникают у женщин с I-II степенью сколиоз. Следствием этого является диско-ординация родовой деятельности (32,7% случаев) и отсюда патология новорожденного - (48,1±4,1% случаев), Р<0,05. Более грубая (I1I-IV) степень сколиоза женщины оказывает меньшее влияние на течение беременности (21,5% случаев), но родоразрешение проводится путем кесарева сечения (83,4% случаев), чаще в плановом порядке. Это

снижает риск развития осложнений в родах, и неврологическая патология у новорожденного развивается реже - (32,4±2,9% случаев), Р<0,05.

Особенности неврологической симптоматики детей основных исследуемых групп.

При оценке неврологической симптоматики у новорожденных выявлено более частое возникновение патологии нервной системы среди детей III группы исследования (табл. 3).

На основании выявленной неврологической симптоматики были выделены симптомы и синдромы поражения центральной нервной системы в группах исследования.

Таблица 3

Симптомы и синдромы поражения ДНС у детей групп исследо-

вания в первые дни жизни

Симптомы и синдромы Группы

поражения ЦНС первая вторая третья Четвертая

абс. % абс. % абс. % абс. %

Синдром нейрорефлек-торной возбудимости 2 3,0 2 2,3 1 4,5 1 2,1

Синдром стволовых нарушений 9 13,6 10 11,4 4 18,2 2 4,2

Гипертензионно-гидроцефальный син- 6 9,1 10 11,4 10 45,5 1 2,1

дром

Синдром подкорковых нарушений 21 31,8 27 30,7 8 36,4 5 10,4

Синдром диффузной мышечной гипотонии 33 50,0 47 53,4 15 68,2 8 16,7

Цервикальный сим-птомокомплекс 15 22,7 9 10,2 7 31,8 0 0,0

Синдром пирамидной недостаточности ,9 28,8 12 13,6 5 22,7 2 4,2

Особые трудности в дифференцировании патологии представлял синдром диффузной мышечной гипотонии. Среди 224 детей, осмотренных нами в первый день жизни, диффузная мышечная гипотония отмечалась у 106 (47,3%), Р<0,01. Из них путем кесарева сечения 16 детей (15,1%) родились от матерей со сколиозом. В данной группе

патология нахального периода (35,9%) преобладала над осложнениями антенатального периода (26,2%). У части детей гипотония носила транзиторный характер. Так, при повторном осмотре в родильном доме мы отметили нормализацию мышечного тонуса у 11 детей (10,4%), что характерно для детей с наркотической депрессией (16 случаев - 15,1%). У 20 детей (18,9%) мы не могли определить причину диффузной мышечной гипотонии. Отмечалась и группа детей с миатоническим синдромом - 6,1% (4 случая).

Синдром пирамидной недостаточности отмечался у детей I группы в 19 случаях (28,8%), у детей II группы - в 12 случаях (13,6%), у детей III группы - в 5 случаях (22,7%), Р<0,05. Спастический тетрапарез и наблюдался в 1 группе в 13 случаях (19,7%), во II группе - в 10 случаях (11,4%), в III группе - в 7 случаях (31,8%). В 3 случаях (3,4%) у детей II группы отмечался нижний смешанный па-рапарез, Р<0,05.

Цервикальный симптомокомплекс в виде симптома "короткой шеи", кривошеи отмечался у 22,7% (15 случаев) новорожденных I группы, у 10,2% (9 случаев) новорожденных II группы, у 31,8% (7 случаев) новорожденных III группы. Кривошея - один из наиболее частых цервикальных симптомов. Она выявлялась у исследуемых I группы - 9,1% (6 случаев) новорожденных; у детей II группы этот показатель составил 5,7% (5 случаев); у детей III группы - 27,3% (6 случаев).

Симптомы стволовых нарушений были выявлены у 13,6% (9 случаев) новорожденных I группы, у 11,4% (10 случаев) новорожденных II группы, у 18,2% (4 случая) детей III группы и отмечались в виде бульбарных нарушений: срыгиваний, поперхиваний, снижения небных и глоточных рефлексов. Гипертензионно-гидроцефальный синдром диагностирован среди детей I группы в 9,1% случаев (6 детей), среди детей II группы - в 11,4% случаев (10 детей), среди детей III группы - 45,5% случаев (10 детей), Р<0,05. Кроме того, были выявлены изменения и со стороны других черепных нервов в первые сутки после родов - 3,1% (2 случая) детей I группы: поражение лицевого нерва по центральному типу (1 ребенок); поражение глазодвигательного нерва (III пара) в виде расходящегося косоглазия (1 ребенок). Поражение ЧМН у детей II группы исследования в первые сутки после родов отмечалось у 3,4% детей (3 случая): поражение тройничного нерва (V пара), проявляющееся асимметрией стояния альве-

олярных отростков - 2,3% (2 случая); поражение глазодвигательного нерва (III пара) в виде расходящегося косоглазия -1,5% (1 случай).

Синдром нейрорефлекторной возбудимости встречался в первые дни жизни лишь у 3% (2 случая) новорожденных I группы, у 2,3% (2 случая) новорожденных II группы, у 27,3% (6 случаев) новорожденных III группы и проявлялся в виде спонтанных периодических вздрагиваний, повышенного рефлекса Моро с задержкой в первой фазе, мелкоамплитудного тремора, в виде раздраженного немотивированного плача.

Синдром угнетения нервной системы, отмечавшийся в 3% (2 случая) - I группа, 1,5% (1 случай) - II группа, в 18,2% (4 случая) - III группа, проявлялся у всех снижением врожденных рефлексов, слабым криком, вялым сосанием.

Симптомокомплекс внутричерепной гипертензии достигал наибольшей выраженности в 3-4 месяца, затем симптоматика постепенно убывала. Напряжение и выбухание большого родничка в возрасте 1 месяца отмечалось в I группе у 16,7% (4 случая) детей, во II группе -у 5,9% (1 случай), что говорило о возможном нарушении у них гемо-ликвородинамики. Гипертензионно-гидроцефальный синдром, (подтвержденный клиническими и нейрофизиологическими методами обследования), в возрасте 1 месяца выявлялся чаще в I группе - 33,3% (8 случаев), во II группе - 25,3% (4 случая); в возрасте 1 года выявлялся в I группе - 17,4% (4 случая), во II группе - 20,7% (6 случаев). В возрасте 1 года гидроцефальная форма головы оставалась у 8,7% детей (2 случая) I группы, диффузная мышечная гипотония - у 17,4% (4 случая) детей I группы, у 10,3% (3 случая) детей II группы, Р<0,05.

В возрасте 1 месяца исследования диффузная мышечная гипотония встречалась у детей 1 группы в 33,3% случаев (8 детей), у детей II группы в 23,5% случаев (4 ребенка), у детей III группы в 40,0% случаев (4 ребенка). К возрасту I года количество детей с диффузной мышечной гипотонией составило: I группа - 30,4% (7 случаев), II группа - 51,7% (15 случаев), III группа - 50,0% (5 случаев), Р<0,05. До 1 года в единичных случаях сохранялся миатонический синдром у детей I группы - 4,3% (1 случай), у детей II группы - 3,5% (1 случай), у исследуемых III группы - 20% (2 случая). А повышение тонуса по пирамидному типу в возрасте 1 месяца возросло и отмечалось у детей I группы - 50,0% (12 случаев), у детей II группы - 58,8% (10 случаев), у детей III группы - 60% (6 случаев); в возрасте 1 года снизилось у де-

тей I группы лишь до 43,5%, возросло у детей II группы до 44,8% и у детей III группы до 40,0% (4 случая), Р<0,05.

В возрасте 1 месяца возросла симптоматика спастических парезов до 50,0% (12 случаев) в I группе, до 31,1% (9 случаев) во II группе и 62,5% (5 случаев) в III группе. В возрасте 1 года впервые возникает симптоматика смешанных парапарезов - 8,7% (2 случая) детей с поражением нижнегрудного и поясничного отделов спинного мозга. Во II группе эта патология сохраняется в 10,3% (3 случая), в III группе -в 20,0% (2 случая), Р<0,05.

При динамическом наблюдении было выявлено отставание в развитии у части детей. Позже сидеть, после 7-8 месячного возраста, вследствие нарушения туловищных выпрямляющих реакций, начали 50% (12 случаев) детей 1 исследуемой группы, 11,4% (10 случаев) - II группа, 22,7% (5 случаев) - III группа исследования.

Нарушения со стороны моторной функции отмечались у 7,6% (5 случаев) детей I группы, у 4,5% (4 случая) детей II группы, у 9,1% (2 случая) - исследуемых III группы (дети начали ходить позже 14 месяцев).

На протяжении всего периода наблюдения за детьми выявилось, что поражение центральной нервной системы (ЦНС) преобладает в I и III исследуемых группах, Р<0,05 (рис. 1).

ЕЗ первая группа ЕЗ вторая группа □ третья группа □ четвертая группа

Рис. 1. Поражение ЦНС среди детей исследуемых групп в период новорожденное™, в возрасте 1 месяца, 1 года.

У детей в возрасте 10-12 лет начинают проявлять себя общемозговые синдромы в виде головной боли, головокружений, усталости -в 23,2% случаев. Чаще они возникают в основных группах исследования: I группа - 33,6%, II группа - 29,2%, III группа - 25,0%.

В этой же возрастной группе у исследуемых детей диагностируется сколиоз - 12 случаев (17,4%), чаще встречающийся во II и III группах исследования (25,0% и 25,0%), Р<0,05 при сравнении с контрольной группой - 5,3%. В I группе сколиоз выявлялся у 11,2% детей.

Поражение головного мозга в виде гипертензионно-гидроцефальиого синдрома, спастического тетрапареза, ВСД подтверждалось изменениями на глазном дне, которые характеризовались расширением вен и сужением артерий, характерными для повышения внутричерепного давления (45,2% детей), преобладающими в I, II и III группах исследования (57,5%, 31,8% и 46,7% случаев), (Р<0,05). Кроме того, наличие церебральной сосудистой недостаточности и венозных нарушений на РЭГ выявлялось чаще в III группе исследования - 66,7% случаев (Р<0,05 при сравнении с контрольной группой (30,0%)). В I группе данная патология отмечалась в 50,0% случаев, во II группе - в 57,5% случаев. Дисциркуляция по глазничным венам выявлялась на УЗДГ в I, II и III группах исследования -72,5%, 47,7% и 60,0% случаев (Р<0,05). На ТКДГ отмечались признаки спазма позвоночных артерий в вертебро-базилярном бассейне -38,7% (41 случай), асимметрия кровотока - 13,2% (14 случаев). Чаще эти изменения возникали во II исследуемой группе - 38,6% (17 случаев), чуть реже в I группе - 37,5% (15 случаев), в III группе - 29,5% (6 случаев). Церебральный уровень поражения характеризовался также наличием внутренней гидроцефалии в виде расширения желудочков головного мозга и повышения внутричерепного давления - 19,3% (21 случай), с расхождением лобных долей - 4,5% (4 случая) исследуемых, выявленными на ЭХО-ЭГ, проводимом 91 (83,5%) ребенку и НСГ - 108 (99,8%) детям. Смещение срединных структур выявлено у 4,5% (4 случая) детей. Данные нарушения отмечались у детей I группы в 25% (10 случаев), II группы - в 25% (11 случаев), III группы - в 46,7% (7 случаев), IV группы - в 10% (1 случай) (Р<0,05). ЭЭГ исследование выявило диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга, характерные для негрубых изменений в головном мозге, возникающие чаще в I и III группах исследования (40,0 и

53,9% случаев, соответственно), (Р<0,05 при сравнении с IV группой (5,9%)). Реже во II группе - 34,1% (Р<0,05). Лишь у одного ребенка из III группы исследования зарегистрирована эпилептическая активность в виде периодически регистрируемых генерализованных разрядов из единичных эпикомплексов, гипервентиляция выявила генерализованную пик - волновую активность длительностью 2-3 секунды, частотой 3-4 к/сек. Краниография подтверждала признаки повышения внутричерепной гипертензии в виде усиления сосудистого рисунка и рисунка пальцевидных вдавлений чаще в III группе исследования (25%), Р<0,05 при сравнении с данными I, II и IV групп - 11,2%, 8,4% и 0,0% случаев соответственно.

Изменения на ЭМГ выявлены у 52,7% (39 случаев) детей из 74 обследуемых. Среди них изменения, характерные для патологии над-сегментарных структур отмечались у 76,9% (30 случаев) исследуемых, изменения, характерные для переднерогового синдрома в сочетании с надсегментарным - у 23,1% (9 случаев) детей, Р<0,05. Причем чаще изменения на ЭМГ обнаруживались в I группе исследования -70,3% (19 случаев), реже во II группе - 56,5% (13 случаев) и в III группе - 38,9% (7 случаев), Р<0,05.

Спинальный уровень поражения подтверждался и при спонди-лографии и КВО через открытый рот в виде смещения позвонков CIII-IV,C IV-V кзади (66,7%), признаки выпрямления физиологического лордоза - у 50,0% детей, признаки подвывиха в срединном ат-лантоосевом суставе в виде расширения щели в суставе Крювелье - у 16,7% детей (Р<0,05).

Смешанная патология головного и спинного мозга в виде сочетания гипертензионно-гидроцефального синдрома и нижнего смешанного парапареза была диагностирована в 6,7% случаев в I группе исследования и в 6,7% случаев во II группе исследования (Р<0,05).

МРТ - исследование проводилось 2 детям для исключения объемного процесса в головном мозге.

Всего за время проведения исследования с 1 месяца до 12 лет медикаментозное и физиолечение получили 137 (61,2%) детей. Лечение детей в исследуемых группах проводилось в большем количестве в возрасте от 1 месяца до 1 года - 76,2% (64 случая) и в возрасте от 1 до 5 лет - 68,1% (47 случаев). Дети, не осмотренные неврологом в возрасте 1 месяца (56 случаев - 25%), но имеющие неврологическую симптоматику в родильном доме, начали лечение лишь с 6 месяцев -

25% (56 случаев). Из них в 21 случае (37,5%) дети имели неврологическую симптоматику к 1,5-2 годам, выраженную в некомпенсированной гидроцефалии, проявлении пирамидной недостаточности, задержке в физическом развитии.

В целом при динамическом наблюдении за группами исследования отмечается регресс неврологической симптоматики. Возросло количество случаев с положительной динамикой неврологического заболевания: если в возрасте 1 месяца количество детей, не имеющих неврологическую симптоматику, составляло 20% в I группе исследования, 37% - во 11 группе, 30% - в III группе, то в отдаленном периоде - 34%, 42%, 38%, соответственно (Р<0,05 при сравнении с данными контрольной группы).

Таким образом, проведенное исследование показало, что неврологическая симптоматика преобладает у детей, рожденных от матерей со сколиозом (I и III исследуемые группы), чаще со сколиозом 1-П степени, и превалирует у детей, рожденных естественным путем.

Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что женщины, страдающие сколиозом, деформацией таза относятся как к категории высокого риска осложнения течения беременности, родов, так и развития неврологической симптоматики у рожденных ими детей.

Профилактическая работа по предупреждению возникновения неврологической патологии у детей может быть подразделена на профилактику в лечебных учреждениях и индивидуальную профилактику.

Так, профилактика в лечебных учреждениях включает в себя следующие мероприятия:

- клинический осмотр новорожденного неврологом в первые часы и дни в условиях родильного дома;

- обязательное динамическое наблюдение за неврологическим статусом ребенка в возрасте 1 месяца, 3 месяцев, 6 месяцев, 1 года в условиях поликлиники врачом-неврологом;

- проведение своевременных лечебных мероприятий в амбулаторных условиях, в условиях стационара, в зависимости от тяжести неврологического заболевания с первых дней жизни.

Индивидуальная профилактика и оздоровление в условиях семьи является основной частью всей системы профилактических мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. В структуре патологии антенатального и интранатального периодов самыми распространенными явились угроза прерывания беременности в 36,6% случаев, чаще в I (24,2%) и III (27,3%) группах исследования и проведение абдоминального родоразрешения в 25% случаев, чаще в III группе исследования (59,1%). Отмечается высокая частота возникновения болевого синдрома во время беременности в позвоночнике у женщин I (53,0%) и III (59,1%) исследуемых групп, сопровождающегося повышением тонуса матки, возникновением угрозы прерывания беременности.

2. Поражение ЦНС было выявлено чаще у детей, рожденных от матерей со сколиозом (75,7%), с сочетанием сколиоза и деформации таза (68,2%). Среди поражений ЦНС у детей отмечались церебральные симптомы поражения нервной системы (74,2%), симптомы поражения спинного мозга - (19,7%), симптомы сочетанного поражения головного и спинного мозга (6,1%), преобладающие у детей, рожденных от женщин с 1-И степенью сколиоза (48,1 ± 4,1%), рожденных естественным путем (43,2±3,1%).

3. Инструментальные и лучевые методы исследования с высокой степенью верификации подтвердили церебральный уровень поражения во всех группах исследования - УЗДГ (54,1%), ТКДГ (38,7%), НСГ (26,6%), ЭЭГ (43,7%), РЭГ (42,2%), краниография (35,4%), чаще среди детей 1 и III групп (30,9% и 39,6%).

4. Предложенный алгоритм динамического наблюдения за детьми, рожденными от матерей со сколиозом и деформацией таза, терапевтические мероприятия позволили снизить степень выраженности неврологической симптоматики у детей с поражением головного мозга на 56,4%, с поражением спинного мозга - на 9,7%, у детей с соче-танным поражением церебральных и спинальных структур - на 3,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении у беременных сколиоза и деформации таза необходимо наблюдать их совместно с акушером-гинекологом и неврологом в период постановки на учет по беременности в консультации родильного дома, с проведением динамических осмотров в течение всей беременности.

2. Для уменьшения болевого синдрома в области позвоночника и уменьшения нагрузки на позвоночник, вследствие дополнительного веса плода беременной женщине со сколиозом, необходимо, помимо бандажа для беременных, носить корригирующий корсет.

3. При выявлении у беременных сколиоза и деформации таза необходимо включить их в группу "риска" потенциально угрожаемых по развитию патологии ЦНС у новорожденных. Учитывая структуру перинатальных повреждений нервной системы у детей, рожденных от матерей со сколиозом и деформацией таза, следует избирать оптимальную тактику ведения беременности и родов, в частности применять абдоминальное родоразрешение - менее травматичный метод для плода и новорожденного.

4. Дети, рожденные от матерей со сколиозом и деформацией таза, нуждаются в этапном наблюдении невролога. Для предупреждения развития неврологической патологии целесообразно динамическое наблюдение невролога с первых дней жизни, непрерывность и комплексное использование профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий амбулаторно и на уровне стационара, реабилитационных центров.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1). Князева О.В. Особенности течения беременности и родов у женщин с деформациями таза / О.В. Князева // Тез. докл. научно-практ. конф. молодых ученых. Казань, 21 апреля 2004, стр. 251-252.

2). Князева О.В. Особенности течения беременности и родов у женщин со сколиозом / О.В. Князева // Тез. докл. научно-практ. конф. молодых ученых. Казань, 21 апреля 2004, С. 252-253.

3). Князева О.В., Марулина В.И. Течение беременности и родов у матерей со сколиотической деформацией позвоночного столба и деформациями таза / О.В. Князева, В.И. Марулина // Перинатальная неврология: Мат. Респ. научно - практ. конф., посвящ. 70 - летию со дня рождения А.Ю. Ратнера /- Казань, 2004. - С. 20-27.

4). Князева О.В. Перинатальная патология детей, рожденных от матерей со сколиозом. Причины ее возникновения / О.В. Князева // Перинатальная неврология: Мат. Респ. научно - практ. конф., посвящ. 70 - летию со дня рождения А.Ю. Ратнера / - Казань, 2004, С. 27-32.

5). Князева О.В. Данные клинического наблюдения детей с перинатальной патологией ЦНС, рожденных от матерей со сколиозом / О.В. Князева // Детская неврология: Мат. Респ. научно - практической конференции, посвященной 30 - летию детской неврологической службы Чувашской Республики. Чебоксары, 2004, С. 28-30.

6). Князева О.В. Неврологические нарушения у детей, как последствие осложненного течения беременности и родов у женщин со сколиозом/ О.В. Князева // Нижегородский медицинский журнал «Здравоохранению ПФО», 2004, С. 158-160.

7). Князева О.В. Факторы риска развития неврологической патологии у детей, от матерей имеющих деформацию позвоночника и таза / О.В. Князева // Нижегородский медицинский журнал «Здравоохранению ПФО», 2004, С. 160-161.

8). Князева О.В. Случай течения беременности и родов у женщины с кососмещенным тазом и сколиозом III ст., с последующей оценкой неврологического статуса ребенка / О.В. Князева // Неврологический вестник, журнал имени В.М. Бехтерева -

2004, Т. 36. вып. 3 - 4, С. 62-63.

9). Князева О.В. Угрожающее прерывание беременности и преждевременные роды у матерей, страдающих сколиозом / О.В. Князева // Тез. докл. научно-практ. конф. молодых ученых. Казань,

2005, С. 111-112.

10). Князева О.В. Общие симптомы в диагностике болезней нервной системы у новорожденных детей, чьи матери страдают сколиозом / О.В. Князева // Казанский медицинский журнал, 2005, Т. LXXXVI, С. 50-51.

11). Князева О.В. Варианты родоразрешения у женщин, страдающих сколиотической деформацией позвоночника /О.В. Князева// Тез. докл. научно-практ. конф. молодых ученых. Казань, 2006, С. 6061.

12). Князева О.В. Неврологические нарушения у детей, рожденных матерями со сколиозом и деформацией таза / О.В. Князева // Неврологический вестник, журнал имени В.М. Бехтерева -2009, т. XLI, вып.1, С.44-48.

13). Князева О.В. Влияние антенатальных и интранатальных факторов на развитие неврологической патологии у детей, рожденных от матерей со сколиозом и деформацией таза / О.В. Князева // Учебное пособие для врачей - Казань, 2009, 25 с.

Отпечатано в ООО «Печатный двор», г. Казань, ул. Журналистов, 1/16, оф.207

Тел: 272-74-59, 541-76-41, 541-76-51. Лицензия ПД №7-0215 от 01.11.2001 г. Выдана Поволжским межрегиональным территориальним управлением МПТРРФ. Подписано в печать 06.04.2011 г. Печ.л.1,0 Заказ №' К-7027. Тираж 100 экз. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать - ризография.

Актуальность темы. В; структуре многочисленных заболеваний детского возраста большой удельный вес занимает патология* нервной-системы. Перинатальные поражения нервной? системы объединяют различные патологические состоянияj обусловленные воздействием вредоносных факторов на плод в антенатальном периоде, во время родов и в первые дни после рождения (Ратнер А.Ю., 1,991; Соколовская Т.А„ 2008; Barkley R.A. 2008). Основные причины перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных — внутриматочная гипоксия и асфиксия при родах, врожденные аномалии, респираторные заболевания, внутриутробные инфекции, родовая травма (Кравченко E.H., 2007; Черняховский О.Б., Полянчикова O.JL, 2008). В последние годы уровень перинатальной смертности в России составляет 16-18%о, а общая заболеваемость новорожденных - 42%. По данным ВОЗ, в структуре детской смертности на долю родовых травм приходится около 50%, а риск остаточных психоневрологических нарушений имеет место: от 60,5% - при церебральных расстройствах; средней тяжести, до 97% - при тяжелых расстройствах (Гусев Е.И., Крыжановский Г.Н., 2009). В структуре детской инвалидности поражение нервной системы составляет 50%. Задача предупреждения глубокой инвалидизации в детстве состоит в своевременно проведенной:диагностике возможных двигательных и интеллектуальных расстройств« в перинатальном периоде (Прусаков В.Ф., Белоусова М.В., Уткузова М.А., 2009).

Несмотря на растущее количество исследований, перинатолошя. и ее неврологические проявления остаются недостаточно изученными.: Многочисленные исследования (Пальчик А.Б, 2006; Потешкина О.В., Скоромец А.П., Иова A.C. и др., 2008) свидетельствуют о большой доле повреждений нервной системы плода в летальности детей первых лет жизни. Учитывая, что здоровыми рождаются только около 20% детей, проблемы перинатологии и, в частности, неврологии новорожденных и грудных детей требуют совместных усилий специалистов различного профиля: детских неврологов, акушеров-гинекологов, неонатологов, педиатров и др. Ведущие ученые России и зарубежья подчеркивают, что роды - процесс весьма травматичный и при каждых родах есть опасность механического повреждения плода (Шигабутди-нова Т.Н., Хасанов A.A., 2007; Deanne К. Thompson, Simon К. Warfield, John В. Carlin et all., 2007).

Ряд исследований посвящен вопросам ведения беременности и родов при заболеваниях сердечно-легочной системы женщины, мочевыделительной системы, эндокринной системы, при гипертонической болезни, инфекционных заболеваниях и т.д. (Гилязутдинов И.А., Гилязутдинова З.Ш., Боголюбова И.М. и др., 2008; Мальцева Л.И., Зефирова Т.П., 2008). Освещались и заболевания нервной системы женщин во время беременности, родов и послеродового периода (Белоусов Д.М., 2007). Исследовались особенности течения беременности и родов у женщин с крупным плодом (Чернуха Е.А., 2006). Проводилась оценка влияния юного возраста женщины на перинатальные осложнения, имеющие высокий процент как для матери, так и для плода (Чечулина О.В., 2007; Русских C.B., Прохорова О.В., 2008). Изучается проблема неврологического здоровья детей, рожденных путем кесарева сечения (Джемниханова Н.Э., 2008).

Одной из причин различных отклонений в течение беременности и родов является сколиотическая деформация позвоночника беременной женщины, которая может быть и следствием деформации таза. Отдельные стороны проблемы освещены в некоторых работах, связанных с исходом родов у женщин с грубой степенью сужения таза (Белов Е.В., В.И. Бычков, 2008); с течением беременности, родов и послеродового периода у женщин с патологией позвоночника и сколиозами (Брынза Н.С., 2000). Но ни в одном из исследований не проводилась корреляция степени, этиологии сколиоза у матери и неврологического статуса новорожденного и не изучалась сравнительная характеристика выявленных у детей неврологических повреждений, причиной которых стали сколиоз и деформация таза матери.

Заболевания позвоночного столба находятся на первом месте среди всей ортопедической патологии (Ибрагимов Я.Х., 2010). Проблема сколиоза является на сегодняшний день актуальной, так как это одно из частых изменений позвоночника (ХабировФ.А., Галиуллин Н.И., Хайбуллин Т.И., 2008). Исследователи отмечают, что боковое искривление'позвоночника обнаруживается у 1,9-12% людей. Самыми частыми являются идиопатические сколиозы, распространенность которых в популяции доходит до 15,3% (Ульрих Э.В., 2006). По'данным одних авторов, сколиоз встречается у детского населения в 1-9% случаев (Арсеньев A.B., 2005); по данным других - от 3 до 17,3% и увеличивается в ходе многолетних наблюдений (Мельничук Н.В., 2006). Как известно, даже нормальная беременность вызывает физиологические изменения в организме беременной женщины, а при наличии различных сопутствующих заболеваний и патологических процессов та или другая система может не справиться с теми требованиями, которые предъявляются к организму в связи с беременностью - (Алиева A.A., 2006; Башмакова Н.В., Кравченко E.H., Лопушанский В.Г., 2008).

Цель исследования: выявить особенности неврологического статуса у детей, рожденных от матерей со сколиозом и с деформацией таза, провести их сравнительную характеристику.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности течения беременности и родов у женщин со>ско-лиотической деформацией позвоночника и деформацией таза.

2. Изучить варианты неврологической патологии у новорожденных и у детей различных возрастных периодов, рожденных от матерей со сколиотиче-ской деформацией позвоночника и деформацией таза.

3. Определить основные параметры клинико-электрофизиологических, рентгенологических и ультразвуковых изменений в группах исследования для диагностики патологии ЦНС.

4. Разработать алгоритм наблюдения за детьми, рожденными от матерей со сколиозом и деформацией таза.

Научная новизна.

Изучены неврологические нарушения у детей, рожденных от матерей со сколиозом и деформацией тaзa^ и проведена' их сравнительная характеристика.

Выявлены нарушения течения анте-, интранатального периодов у матерей групп исследования.

Описаны наиболее характерные клинические варианты поражения ЦНС, подтвержденные клинико-электрофизиологическими, рентгенологическими, ультразвуковыми методами исследования.

Выявлено преобладание неврологической патологии ЦНС у детей, рожденных от матерей со сколиозом, независимо от степени и уровня его деформации.

Практическая значимость.

Алгоритм исследования и методы диагностики неврологических нарушений у детей, рожденных от матерей со сколиозом и деформацией таза, позволят верифицировать выявленную патологию уже на ранних этапах развития ребенка.

Наблюдение детей, рожденных от матерей со сколиозом и деформацией таза, должно осуществляться с учетом дифференцированного подхода к особенностям перинатального периода, принимая во внимание как отдельные факторы риска развития неврологических нарушений, так и их сочетание.

Своевременное выявление и адекватное лечение патологии нервной системы у детей, рожденных от матерей со сколиозом и деформацией таза, позволят снизить частоту неврологических нарушений в отдаленном периоде развития.

Внедрение результатов исследования в практику. Основные результаты исследования и рекомендации внедрены в практическую деятельность детской консультативной поликлиники и неврологических отделений старшего и грудного возраста МУЗ детской городской больницы №8 г. Казани МЗ Республики Татарстан, Центра восстановительного лечения для детей инвалидов*с психоневрологическими заболеваниями МУЗ детской городской больницы №8 Минздрава Республики Татарстан, а также в учебный процесс кафедры детской неврологии ГОУ ДПО «Казанская государственная-1 медицинская^ академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на II Региональной научно-практической конференции "Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе" (Казань, 2005); на научно-практической конференции сотрудников кафедры неврологии и рефлексотерапии, кафедры вертеброневрологии и мануальной терапии, кафедры детской неврологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», посвященной А.Ю. Ратнеру (Казань, 2006); на совместном межкафедральном заседании кафедры неврологии и рефлексотерапии, кафедры неврологии и мануальной терапии, кафедры детской неврологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», (Казань, 2011).

Публикации. Основной материал диссертации опубликован в 13 научных работах: 1 учебное пособие; 5 статей, в том числе 3 в рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ; 7 тезисов докладов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Вероятность развития неврологической симптоматики у детей, рожденных от матерей со сколиозом и деформацией таза, определяется рядом неблагоприятных факторов антенатального и перинатального периодов.

2. Исходы родов зависят от гестационного срока, методов родоразреше-ния, тяжести состояния новорожденного и сочетания вышеперечисленных факторов.

3. Патология нервной системы преобладает среди детей, рожденных от женщин со сколиозом. В структуре неврологических нарушений в группах исследуемых чаще отмечается церебральная симптоматика, свидетельствующая о поражении ствола головного мозга, подкорковых образований, ди-энцефальной области; в меньшей степени структур спинного мозга.

выводы

1. В структуре патологии антенатального и интранатального периодов самыми распространенными явились угроза прерывания беременности в 36,6% случаев, чаще в I (24,2%) и III (27,3%) группах исследования, и проведение абдоминального родоразрешения в 25% случаев, чаще в III группе исследования (59,1%). Отмечается высокая частота возникновения болевого синдрома во время беременности в позвоночнике у женщин I (53,0%) и III (59,1%) исследуемых групп, сопровождающегося повышением тонуса матки, возникновением угрозы прерывания беременности.

2. Поражение ЦНС было выявлено чаще у детей, рожденных от матерей со сколиозом (75,7%), с сочетанием сколиоза и деформации таза (68,2%>). Среди поражений ЦНС у детей отмечались церебральные симптомы поражения нервной системы (74,2%), симптомы поражения спинного мозга (19,7%), симптомы сочетанного поражения головного и спинного мозга (6,1%), преобладающие у детей, рожденных от женщин с I-II степенью сколиоза (48,1 ± 4,1%>), рожденных естественным путем (43,2±3,1%).

3. Инструментальные и лучевые методы исследования с высокой степенью верификации подтвердили церебральный уровень поражения во всех группах исследования - УЗДГ (54,1%), ТКДГ (38,7%), НСГ (26,6%), ЭЭГ (43,7%), РЭГ (42,2%), краниография (35,4%), чаще среди детей I и III групп (30,9% и 39,6%).

4. Предложенный алгоритм динамического наблюдения за детьми, рожденными от матерей со сколиозом и деформацией таза, терапевтические мероприятия позволили снизить степень выраженности неврологической симптоматики у детей с поражением головного мозга на 56,4%, с поражением спинного мозга - на 9,7%, у детей с сочетанным поражением церебральных и спинальных структур - на 3,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении у беременных сколиоза и деформации таза необходимо наблюдать их совместно с акушером-гинекологом и неврологом в период постановки на учет по беременности в консультации родильного дома, с проведением динамических осмотров в течение всей беременности.

2. Для уменьшения болевого синдрома в области позвоночника и уменьшения нагрузки на позвоночник, вследствие дополнительного веса плода, беременной женщине со сколиозом, необходимо, помимо бандажа для беременных, носить корригирующий корсет.

3. При выявлении у беременных сколиоза и деформации таза необходимо включить их в группу "риска" потенциально угрожаемых по развитию патологии ЦНС у новорожденных. Учитывая структуру перинатальных повреждений нервной системы у детей, рожденных от матерей со сколиозом и деформацией таза, следует избирать оптимальную тактику ведения беременности и родов, в частности применять абдоминальное родоразрешение - менее травматичный метод для плода и новорожденного.

4. Дети, рожденные от матерей со сколиозом и деформацией таза, нуждаются в этапном наблюдении невролога. Для предупреждения развития неврологической патологии целесообразно динамическое наблюдение невролога с первых дней жизни, непрерывность и комплексное использование профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий амбулаторно и на уровне стационара, реабилитационных центров.