Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Непосредственные результаты малоинвазивной реваскуляризации миокарда у больных ИБС с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе

08-1 2358

Нв правах рукописи

Алавердяи Артак Григорьевич

Непосредственные результаты малоинвазивной реваскуляризации миокарда у больных ИБС с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе

(14.00.06 - кардиология) (14.00.44 - сердечно - сосудистая хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008 г.

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: Академик РАМН: Л. А. Бокерия

Доктор медицинских наук: И.В. Ключников

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения кардиологии приобретенных пороков

сердца НЦССХ им. А.Н.Бакулева Никитина Татьяна Георгиевна

доктор медицинских наук, профессор руководитель кардиохирургического отделения городской клинической больницы

№ 15 г. Москвы Баяндии Николай Леонардович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: МОНИКИ им. А.Ф. Владимирского. Защита диссертации состоится ¿? •усг^с^- 2008 года в «

/4 7>

часов на заседании диссертационного совета Д 001.015.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (117931, Москва, Рублевское шоссе 135).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Автореферат разослан « » 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Д. Ш. Газизова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ:

В настоящее время кардиохирургия является стремительно развивающейся отраслью медицины, Большим разделом ее остаются различные методики реваскуляризации миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца. Утяжеление контингента больных, появление все большего количества случаев тяжелой сопутствующей патологии диктуют необходимость поиска новых тактических алгоритмов у данной группы пациентов. Так, по данным разных авторов неврологические осложнения после операций реваскуляризации миокарда развиваются в среднем в 4 % случаев, и пятая часть этих пациентов погибает [Покровский A.B., 1988]. При этом одним из основных предикторов развития нарушений мозгового кровообращения после операций на открытом сердце является наличие у больного нарушения мозгового кровообращения в анамнезе [McKhann О.М.,1997].

Периоперациоиные нарушения мозгового кровообращения могут увеличивать время нахождения в ОРИТ, время госпитального периода и время восстановления пациента в послеоперационном периоде в среднем в 5 -10 раз. Те или иные неврологические и нейропсихологичсские изменения после АКШ встречаются у 60% пациентов на первой неделе после операции и сохраняются у 1/3 пациентов 6 месяцев спустя [Komrad М . S., 1984].

Гипоперфузия при ИК [Kirklin J., 1983], микроэмболия газообразного или материального характера [Symon L., 1987], системная воспалительная реакция приводят к увеличению проницаемости гематоэнцефаличеекого барьера с последующим отеком мозга, что было идентифицировано в последних работах общей причиной расстройств центральной нервной системы в послеоперационном периоде у пациентов после КШ.

В течение прошлого десятилетия технический прогресс в реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения привел к

использованию ее как стандартной хирургической процедуры. Особенно широко используется операция на работающем сердце через срединную стернотомию по методике ОРСАВ. Поскольку реваскуляризация миокарда без искусственного кровообращения потенциально менее травматична, можно предположить большую функциональную целостность различных систем организма (нервной, выделительной и др.) и возможность уменьшения летальности и осложнений при операциях КШ без ИК. За последние несколько лет достаточно большое количество исследований показали безопасность и эффективность операций ОРСАВ [Schwartz D. S ., 1996].

Тем не менее, остается достаточно много вопросов по использованию и преимуществам операций МИРМ в сравнении со стандартной АКШ. В частности - это качество анастомоза и неудобство технического выполнения операций по сравнению с операцией с ИК. Несомненным потенциальным преимуществом операций без ИК является возможность уменьшения осложнений у больных с тяжелой сопутствующей патологией, но это требует дополнительных исследований.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: улучшение результатов хирургического лечения ИБС у пациентов с ОНМК в анамнезе.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить толерантность мозга к ишемии и тяжесть поражения головного мозга у пациентов ИБС с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе до операции коронарного шунтирования.

2. Оценить непосредственные результаты операции коронарного шунтирования у больных ИБС с НМК в анамнезе.

3. Сравнить непосредственные результаты реваскуляризации миокарда на работающем сердце и в условиях ИК у больных ИБС с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе.

4. Изучить динамику когнитивных функций у пациентов ИБС с ОНМК в анамнезе после операции коронарного шунтирования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Показана значимость исследования толерантности мозга к ишемии перед операцией КШ у больных с факторами риска периоперационных мозговых осложнений, даже не имеющих поражений брахиоцефальных артерий: пожилых, с выраженной артериальной гипертонией, сахарным диабетом, ишемическими инсультами (ИИ) и др. Данная работа является первым отечественным научным исследованием, посвященным оценке эффективности и безопасности операций реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных ИБС с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе. Впервые в России проводится сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных ИБС с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе, оперированных в условиях ИК и без него.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Пациентам, направляемым на КШ и имеющим факторы риска мозговых нарушений, а именно пожилой возраст, артериальная гипертония, сахарный диабет, с ОНМК в анамнезе, показано исследование толерантности мозга к ишемии и МРТ головного мозга. Данные обследований помогут оценить риск операции в плане развития мозговых осложнений и определить тактику выполнения операции (на работающем сердце или с ИК) и условия ее проведения.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ:

Основные положения и выводы диссертации внедрены в повседневную практику клинико-диагностического отделения, отделения хирургического

лечения ИБС и малоинвазивной коронарной хирургии, отделения хирургического лечения сочетанной патологии коронарных и периферических артерий, отделения магистральных сосудов отделения реанимации и интенсивной терапии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН..

ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

Наличие ОНМК в анамнезе у больных ИБС является фактором риска психоневрологических осложнений при выполнении операции реваскуляризации миокарда в условиях ИК. Операции КШ у данной категории больных предпочтительнее выполнять на работающем сердце. Пациентам с ОНМК в анамнезе необходимо выполнять исследование толерантности мозга к ишемии и МРТ головного мозга, даже при отсутствии значимых стенозов брахиоцефальных артерий.

У пациентов с ИБС после выполнения АКШ на работающем сердце когнитивные нарушения встречаются значительно реже, чем при АКШ с ИК. Операция реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных с ОНМК в анамнезе — достаточно безопасная и эффективная процедура, сопровождающаяся низким числом неврологических осложнений.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Апробация работы состоялась 26 сентября 2007года на объединенной научной конференции отделения хирургического лечения ишемической болезни сердца и малоинвазивной коронарной хирургии, клинико-диагностического отделения, отделения хирургического лечения сочетанной патологии коронарных и периферических артерий, отделения хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Диссертация рекомендована к защите.

СТРУКТУРА РАБОТЫ:

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 8 графиками и рисунками и 22 таблицами. Список использованной литературы содержит 186 работ, из них 32 работы отечественных авторов и 154 -иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: С 2003 года по 2007 год в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН было выполнено 70 операций реваскуляризации миокарда у больных с НМК в анамнезе. В исследование были включены также 40 пациентов без НМК в анамнезе (контрольная группа). Все больные были распределены на 4 группы сравнения, 2 основные и 2 контрольные:

I группа - операция ОРСАВ и НМК в анамнезе (п=35);

II группа - операция АКШ и НМК в анамнезе (п=35);

I контрольная группа (К) - операция ОРСАВ у 20 последовательных пациентов без НМК в анамнезе (п=20);

II контрольная группа (К) - операция АКШ у 20 последовательных пациентов без НМК в анамнезе (п=20).

Подавляющее большинство больных мужчины: в первой группе их было 31 (88,6%), во второй - 30 (85,7%), в первой контрольной - 16 (80%), во второй контрольной - 18 (90%). Средний возраст пациентов первой группы составил 59±8,1 года, второй группы - 57±6,7 года, первой контрольной группы - 54i4,4, второй контрольной группы - 57±7,Згода. У всех больных была стенокардия III - IV функционального класса по CCS. По данным анамнеза 26 (74.3%) больных 1 группы и 28 (80%) - 2 группы перенесли инфаркт миокарда (ИМ). В группах сравнения отличия не было. Кроме этого, с достаточно высокой частотой отмечена артериальная гипертензия (82,8% в

первой, 91.4% во второй группе, 85% в первой контрольной группе, 90% во второй контрольной группе) и сахарный диабет (11.4% в первой группе, 8,6% во второй группе, 5% в первой контрольной группе, 10% во второй контрольной группе). Группы по этим заболеваниям достоверно не различались.

Распределение больных с ОНМК в анамнезе в зависимости от стадии мозговой артериальной недостаточности представлено в таблице 1 (классификация по A.A. Спиридонову).

Таблица 1.

Распределение больных по типу мозговой артериальной

недостаточности.

Ишемия мозга (клиническая картина) Количество больных

I группа (п=35) II группа (п=35)

Очаговая Бессимптомная 8(22.9%) 9(25.7%)

ТИА 7(20%) 9(25.7%)

Инсульт 20(57.1%) 17(48.6%)

Диффузная Бессимптомная 11(31.4%) 15(42.9%)

Церебрастеиия 13(37.1%) 9(25.7%)

Умеренная энцефалопатия 6(17.1%) 4(11.4%)

Выраженная энцефалопатия 5(14.3%) 7(20%)

Транзиториые ишемические атаки (ТИА) перенесли 7(20%) пациентов первой группы, инсульты - 20(57.1%) пациентов, во второй группе соответственно, 9(25.7%) и 17(48.6%) больных. Давность нарушений мозгового кровообращения у первой группы составляет 6.8±1.3 лет, а у второй группы 7.2±0.8 лет. Поскольку давность асимптомных инсультов установить не всегда возможно, при статистическом анализе учитывалось количество клинически манифестировавших ТИА и инсультов. В первой группе с лакунарными инсультами было 8(22.9%) больных, во второй группе 9(25.7%). Достоверные различия между основными показателями по артериальной мозговой недостаточности между группами отсутствовали. При инструментальном исследовании функции сердца оказалось, что средняя фракция выброса ЛЖ у больных первой группы составила 52.3±8.1%, во второй группе - 50.1±4.9% (колебалась в пределах 38% - 69%). Больные, включенные в первую контрольную группу, имели среднюю фракцию выброса 51.6+3.8% (39%-59%). Больные второй контрольной группы имели среднюю фракцию выброса 50.8%±4.2% (41%-б1%). Большая часть пациентов обеих групп имели средний порог толерантность к физической нагрузке. 10 (9.1%) пациентам ВЭМ не проводилась из-за тяжести исходного состояния.

Во всех группах преобладали больные с многососудистым поражением коронарного русла. При этом поражения 3-х и более ветвей коронарных артерий (КА) отмечены в 71,4% случаев у больных первой группы, и в 71.4% случаев у больных второй группы, 70% случаев у больных первой контрольной группы, 80% случаев у больных второй контрольной группы.

Все пациенты были обследованы, им выполнялось общеклиническое исследование и кардиологические тесты: электрокардиография, эхокардиография, нагрузочный тест, коронарография. Для осуществления основной цели в работе были использованы следующие методы исследования функционального состояния головного мозга и церебральной гемодинамики: УЗДГ и ТС брахиоцефальных артерий, транскраниальная допплерография,

компрессионный тест общей сонной артерии (ОСА), нейропсихологическое тестирование. До поступления в стационар или на госпитальном этапе всем пациентам была выполнена МРТ головного мозга.

Ультразвуковое триплексное сканирование проводили па аппарате SD-800 Phillips по стандартной методике в положении больного лежа на спине со слегка повернутой головой в сторону, противоположную исследуемой стороне. Исследование сонных артерий начинали с определения направления и скорость кровотока по надблоковым артериям. Диагностическими УЗДГ критериями наличия или отсутствия окклюзирующего поражения внутренних сонных артерий являются линейная скорость кровотока (ЛСК) и направление кровотока в надблоковой артерии. Гемодинамически значимыми считались поражения, суживающие просвет артерий более 70%.

Транскраниальная допплерография проводилась на аппарате "Биомед 2" (Россия), оценивались направление и линейная скорость кровотока по средним мозговым артериям, состояние периферического сопротивления. Компрессионный тест общей сонной артерии (ОСА). Во время компрессионного теста временно (до 2 минут) пережимается ОСА и одновременно регистрируется кровоток по гомолатеральной средней мозговой артерии. Компрессия ОСА (модифицированная проба Матасса) позволяет оценить функциональное состояние виллизиева круга (передней соединительной артерии, задней соединительной артерии), и в целом определить компенсаторные возможности мозгового кровообращения. При бикаротидном поражении брахиоцефальных артерий и подозрении на наличие ишемический инсультов (ИИ) проба выполнялась с обеих сторон и учитывали наихудший результат.

Исходя из клинических и инструментальных результатов проведения пробы, были выделены следующие типы результатов компрессионной пробы [Шахнович А.Р., 1996]:

® положительная - наличие клинической симптоматики + снижение ЛСК

по СМА более 45%; в условно положительная - снижение средней скорости кровотока по СМА более чем на 45% или падение скорости ниже 25 см/сек при отсутствии клинической симптоматики; * отрицательная - без клинической симптоматики и при падении

скорости кровотока менее чем на 40-45%. Нейропсихологическое обследование включало: оценку когнитивного дефицита проводили с использованием Краткой Шкалы Оценки Когнитивных Функций (Mini Mental State Examination, MMSE), батареи лобной дисфункции, пробы Шульте, изучения непосредственного и отсроченного воспроизведения слухового и зрительного материала.

Полученные данные обработаны на компьютере с использованием пакета статистических программ «Биостат». Сравнение средних показателей производили с помощью стандартных методов вариационной статистики. Для выявления существенных различий между средними значениями различных совокупностей исходно сопоставляемых групп больных применяли критерий Стьюдента. Данные считались статистически достоверными при значении р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: Гемодинамически значимые поражения брахиоцефальных артерий выявлены у 13(37.1%) больных первой группы, у 10(28.6%) больных второй группы, у 1(5%) больного первой контрольной группы, у 2(10%) больных второй контрольной группы.

Проба Матасса проведена 86 больным (34 больных из первой группы, 33 из второй, 10 из первой контрольной группы, 9 из второй). У одного больного из первой группы проба не выполнена из-за наличия гетерогенной атеросклеротической бляшки с признаками деструкции в области бифуркации

сонной артерии. Во второй группе у одного больного выявлены гемодинамически значимые стенозы обеих ВСА (с одной стороны критический стеноз на грани окклюзии), у второго больного - нестабильная атеросклеротическая бляшка (гетерогенная, с признаками деструкции). Все эти пациенты рассматривались как пациенты с низкой толерантностью мозга к ишемии, и им проводили дооперационную подготовку (иимотоп 200мг 2 раза в день, глиатилин 1капс. Зраза в день, глицин 2т. Зраза в день, мексидол 2.0 мл 2р. в день в/м). У всех больных из контрольных групп результаты пробы с компрессией ОСА были признаны отрицательными.

Модифицированная проба Матасса у пациентов основных групп была расценена как отрицательная у 25(29.1%) больных, условно положительная - у 46(53.5%), положительная - у 15(17.4%) (табл. 2).

Таблица 2.

Распределение пациентов по результатам компрессионной пробы.

Результат проведения модифицированной пробы Матасса I группа (п=34) II группа (п-33) К1 (п=9) К2 (п=9)

Отрицательный 4(11.4%) 2(5.7%) 9(100%) 10(100%)

Условно положительный 22(62.9%) 24(68.6%) 0(0%) 0(0%)

Положител ьпый 8(22.9%) 7(20%) 0(0%) 0(0%)

Всего 34(97.1%) 33(94.3%) 9(100%) 10(100%)

р<0,05разница статистически достоверна

С учетом этого, у 25(29.1%) пациентов толерантность мозга к ишемии была признана высокой, а у 61(70.9%) низкой, что предопределило необходимость проведения превентивной терапии у последней группы

12

пациентов. Положительная или условно положительная проба Матасса у больных без стенозов брахиоцефальных артерий и НМК в анамнезе является маркером наличия нарушения церебрального перфузионного резерва. Значение пробы возрастает у пациентов с тяжелой гипертонией, сахарным диабетом, у пожилых больных.

Признаки очаговых изменений головного мозга по результатам МРТ выявлены у 32(91.4%) больных первой группы и у 34(97.1%) больных второй группы. Эти изменения преимущественно располагаются в зоне смешанного кровообращения. Глубинные единичные очаги по типу лакунарного инфаркта выявлены у 8(22.9%) больных первой группы и у 9(25.7%) больных второй группы. Диффузные изменения по типу лейкоареоза выявлены у 4(11.4%) больных первой группы и у 8(22,9%) больных второй группы, отличия между группами отсутствовали. У одного пациента из первой группы (2.9%) и 2(5.7%) - из второй МРТ признаков повреждения головного мозга отсутствовали.

Надо отметить, что у всех пациентов с ИИ во время компрессионного теста был выявлен декомпенсированный тип коллатерального кровотока, что позволяет выделить группу больных риска (артериальная и венозная гипертензия, сахарный диабет, пожилой возраст) развития ИИ даже при отсутствии клинических проявлений очагового поражения головного мозга.

Во всех группах преобладали больные, которым было выполнено шунтирование 3-х и более коронарных артерий. В большинстве случаев была шунтирована ПМЖВ: в первой группе у 35 (100%) больных, во второй группе у 34 (97.1%) больных, в первой контрольной группе у 20(100%), во второй контрольной группе у 20(100%) больных. ПКА и ее ветви были шунтированы в первой группе у 27 (77,1%) больного, во второй группе у 28 (80%) пациентов, в первой контрольной группе у 17(85%), во второй контрольной группе у 15(75%) больпых.

У 8 (22.9%) больных первой группы выполнена одномоментная реваскуляризация миокарда и головного мозга, во второй группе таких пациентов было 6(17.1%). У больных контрольных 1рупп выполнены только изолированные операции реваскуляризации миокарда.

В I группе суммарная кровопотеря во время операции составила в среднем 391,5 ± 94,6 мл, во II группе - 485,1±89,0, в первой контрольной группе —,3 ± 79,6мл, во второй контрольной группе - 403,5 ± 97,1мл, Кровопотеря в первой группе была достоверно ниже, чем во 2 группе (р<0.05), что, в конечном счете, положительно сказалось на течении послеоперационного периода. Следует отметить, что если в первой группе переливание крови и ее компонентов потребовалось у 34 % больных, то у больных с ИК гемотрансфузии потребовались в 43% случаев. В первой группе количества крови и ее компонентов было перелито достоверно меньше, по сравнению со II группой (р<0.05).

Все больные 1-ой группы были экстубированы в первые сутки после операции, в среднем через 7,8±0,9 часов после вывоза из операционной. Кардиотоническая поддержка составила 0,035±0,01 мкг/кг/мин адреналина в течение в среднем 12,2±3,1 часов после операции. Среднее время пребывания в отделении реанимации составило 17.3±2.1 часа.

Терапия в ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных с ИК, не отличалась от таковой у больных после МИРМ. Больные второй группы экстубированы в среднем через 8,4*1,2 часов после вывоза из операционной. Гемодинамика поддерживалась терапевтическими дозами кардиотоииков (0,04±0,012 мкг/кг/мин адреналина) в течение 14,2±3,4 часов после операции. Длительность пребывания в отделении реанимации в среднем составила 19,1±4.5 часов. В контрольных группах эти показатели достоверно не отличались.

Средний послеоперационный койко-день пациентов первой группы составил 11.4±3.1 суток, пациентов второй группы - 12.5±2.4 суток, первой

контрольной группы - 11.5±3.7 суток, второй контрольной группы - 11.9±2.8 суток.

В первой группе общая летальность составила 2.9% (п=1). Причиной летального исхода стала двусторонняя пневмония с последующей полиорганной недостаточностью на фоне длительной искусственной вентиляции легких, причиной которого являлся острый послеоперационный психоз. Во II группе общая летальность составила 5.7% (п=2). Причиной летального исхода в одном случае явилась острая сердечная недостаточность, развившаяся вследствие сложных нарушений ритма. Во втором случае смерть наступила иа фоне гипоксического отека головного мозга, возникшего в результате массивной кровопотери вследствие синдрома диссеминированного • внутрисосудистого свертывания, развившегося в постперфузиониом периоде. Частота и характер послеоперационных осложнений представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Послеоперационные осложнения

Осложнения I группа п=35 II группа »1=35 К1 п=20 К2 п=20

Кровотечение 1 (2.9%) 2 (5.7%) 1(5%) 1(5%)

Нарушения ритма 5(14,3%)* 9 (25.7%)* 2(10%) 5(25%)

Асептический диастаз мягких ткаие! 3 (8.6%) 4(11.4%) 3(15%) 3(15%)

Асептический диастаз грудины 1 (2.9%) 0 (0%) 0(0%) 0(0%)

Глубокие гнойные осложнения 0 (0%) 1 (2.9%) 0(0%) 0(0%)

Поверхностные гнойные осложнения 1 (2.9%) 2 (5.7%) 1(5%) 1(5%)

Дисфункция ЛЖ 0(0%) 1 (2.9%) 0(%) 0(0%)

Когнитивная дисфункция 11(31.4%)* 19(54.3%)* 4(20%) 7(35%)

Острый психоз 1(2.9%) 0(0%) 0(0%) 0(0%)

Нарушение мозгового кровообращения 1(2.9%) 3(8.6%) 0(0%) 0(0%)

*р<0,05разница статистически достоверна

В первой группе у 1 пациента без поражений брахиоцефальных артерий (в анамнезе ИИ) на пятые сутки после операции развилась траизиторная ишемическая атака в правом каротидном бассейне. Еще у 1 пациента I группы (ТИА в анамнезе, дисциркуляторная энцефалопатия) на 2-ые сутки после операции развился острый психоз с последующими.

У одного пациента 1 группы (2.9%) в послеоперационном периоде развился ишемический инсульт в бассейне левой СМА. У 2-х пациентов (5.7%) второй группы в послеоперационом периоде развилась ТИА.

Наиболее часто наблюдаемыми когнитивными нарушениями в послеоперационном периоде у обследованных больных являлись: мнестическое снижение, нарушение нейродинамических функций (снижение и флюктуация внимания, активности психических процессов, умственная работоспособность), нарушение динамической организации двигательного акта. По структуре когнитивного дефекта сравниваемые группы существенно не различались между собой.

Мнестические нарушения проявлялись снижением объема слухоречевой памяти. Так, в тексте на заучивание 10 слов у пациентов всех групп отмечалось уменьшение объема активного воспроизведения вер- бального материала, наиболее выраженное у пациентов с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе, которым выполнена АКШ с применением ИК (р<0.05), в контрольной группе с ИК и в группе больных с НМК в анамнезе (р<0.05). В контрольной группе МИРМ снижение слухоречевой памяти не достигало статистической значимости (р>0.05) (рис. 1).

I II К1 К2

Рисунок I. Непосредственное воспроизведение вербального материала (процент правильного воспроизведения серии из 10 слов).

При исследовании слуховой памяти в условиях интерференции во всех исследуемых группах выявлялось снижение прочности следа памяти, что свидетельствует о нарушении долговременной памяти. Однако это снижение было статистически значимым только в группе больных с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе, которым выполнена реваскуляризация миокарда в условиях ИК (р<0.05). Таким образом, отсроченное воспроизведение вербального материала страдало в меньшей степени.

В послеоперационном периоде при активном воспроизведении слухового материала пациенты имели тенденцию называть большее число посторонних слов, которая, однако, не достигала статистической значимости (р>0.05).

По результатам интегральной оценки когнитивных расстройств достоверный когнитивный дефицит был выявлен у 11(31.4%) больных с НМК в анамнезе, которым была выполнена операция МИРМ, и у 19(48.6%) больных из аналогичной группы, которым выполнена операция КШ в условиях ИК. В контрольных группах когнитивный дефицит был выявлен у 4 (20%) больных из группы МИРМ и у 7 (35%) больных из группы ИК. Следует отметить, что

пациенты с когнитивным дефицитом имели клинические различия по сравнению с пациентами без него.

В частности при оценке когнитивного дефицита по комплексной шкале Fab (Frontal assessment battery) до операции и на 7-9 сутки после операции был выявлен достоверный прирост (р<0.05) когнитивного дефицита в группах пациентов, которым выполнена КШ с применением ИК. В группах МИРМ прирост был недостоверным (р>0.05) (рис. 2).

Рисунок 2. Оценка когнитивного дефицита по комплексной шкале (Fab)

Как видно из представленных данных, у пациентов с НМК в анамнезе чаще зафиксированы случаи послеоперационных инсультов при выполнении АКШ с применением ИК. В контрольных группах не выявлено случаев послеоперационных НМК. Несмотря на небольшое число больных, включенных в исследование, можно предполагать, что наличие перенесенных НМК является фактором риска послеопсрционных нарушений мозгового кровообращения, независимо от методики выполнения КШ. Риск периоперационных острых НМК относительно меньше при проведении операции МИРМ, тогда как когнитивные нарушения достоверно более выражены при операциях в условиях ИК.

Нарушения ритма в I группе встретились у пяти (14.3%) больных. У одного пациента (2,9%) фибрилляция предсердий была зарегистрирована интраоперационно. В остальных четырех случаях (11.4%) нарушения ритма были представлены фибрилляцией и трепетанием предсердий, желудочковой экстрасистолией, которые были купированы на фоне проводимой медикаментозной терапии. Во 2 группе число больных с нарушениями ритма после операции составило 9(25,7%), т.е. оказалось значительно больше, чем в первой группе (р<0,05).

По частоте развившихся кровотечений, дисфункции левого желудочка после операции, гнойно-септическим осложнениям достоверного различия между группами сравнения не было.

ОБСУЖДЕНИЕ:

Генез и формы дооперационных НМК у больных ИБС хорошо известны, в 80% случаев это ишемический инсульт. Основными причинами его являются артериальная гипертония, атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий, сахарный диабет, нарушения свертывающей системы крови и эмболический синдром [Бокерия, J1.A., 2005; Benetti F.J., 1994]. Иногда НМК достаточно сложно выявить, поскольку не все инсульты сопровождаются очаговым неврологическим дефицитом («тихие инсульты»). Так, именно лакунариые инсульты, локализованные вдали от функционально значимых областей мозга, часто протекают бессимптомно и клинически не распознаются, и при этом гемодинамически значимых изменений брахиоцефальных артерий могут отсутствовать.

Ишемические инсульты являются маркерами повышенного риска повторных нарушений мозгового кровообращения [Тихомирова О.В., 2003]. Одним из предикторов развития ИИ является декомпенсированный тип коллатерального кровообращения, который выявляется при помощи теста Матзсса и может служить причиной развития неврологического дефицита

после операций коронарного шунтирования. Наличие морфологических изменений головного мозга по данным МРТ подтверждает достоверность информационности компрессионного теста

В нашем исследовании для определения толерантности мозга к ишемии больным проводилась модифицированная компрессионная проба (Матасса) с регистрацией скорости кровотока по СМА. Было выявлено значительное его нарушение в группе пациентов с инсультами в анамнезе, вне зависимости от наличия или отсутствия поражения экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий.

В настоящее время существуют лишь единичные сообщения об анализе результатов оперативных вмешательствах по реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения у пациентов с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе [Neuhaus G., 1979; Omeroglu S.N., 2000]. Мозговые осложнения у данных больных после операции на работающем сердце встречаются реже [Almassi G.H., 1999]. Продемонстрирован ряд преимуществ, проведения такой операции в виде меньшей частоты послеоперационных когнитивных расстройств, нарушений мозгового кровообращения как преходящего, так и стойкого характера. Исходя из результатов исследований когнитивных функций у больных после АКШ, наиболее часто наблюдаются нарушения внимания, вербальной и невербальной памяти, обучения, скорости мыслительной деятельности [Бокерия Л.А., 2005; Patel N.C., 2002].

В нашем исследовании снижение показателя общего когнитивного дефекта по краткой интегральной шкале MMSE в послеоперационном периоде было статистически значимым у большинства пациентов по сравнению с предоперационными показателями. Оценка когнитивного дефицита по тестам Батареи лобной дисфункции до операции и на 7-9 сутки после операции выявила достоверный прирост (р<0.05) когнитивного дефицита в группах

пациентов, которым выполнена КШ с применением ИК. В группах МИРМ прирост был незначительным и недостоверным (р>0.05) Значительный когнитивный дефицит был выявлен у 11(31.4%) больных, ранее перенесших ОНМК, которым была выполнена операция МИРМ, и у 19(48.6%) больных второй группы, которым выполнена операция АКШ в условиях ИК (р<0.05). В контрольных группах когнитивный дефицит был выявлен у 4(20%) больных из группы МИРМ и у 7(35%) больных из группы ИК. Таким образом, те или иные проявления когнитивного дефицита встречались достоверно чаще в после операционном периоде у пациентов после операции АКШ с ИК, чем при операциях МИРМ.

Таким образом, совершенствование операционной техники, внедрение малоинвазивных методов реваскуляризации миокарда позволило значительно сократить частоту фатального и грубого очагового поражения ЦНС. В этих условиях на первый план выходят менее выраженные изменения со стороны ЦНС. Эти изменения проявляются в первую очередь когнитивным дефицитом.

ВЫВОДЫ:

1. У больных ИБС с ОНМК в анамнезе отмечается выраженное нарушение толерантности мозга к ишемии.

2. Повышенный риск неврологических осложнений при КШ у больных ИБС с инсультами в анамнезе обусловлен снижением компенсаторных возможностей коллатерального кровообращения головного мозга.

3. Методика ОРСАВ для пациентов ИБС с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе является эффективной и достаточно безопасной процедурой, позволяющей проводить полную реваскуляризацию миокарда.

4. После выполнения операции коронарного шунтирования по методике МИРМ у больных с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе отмечается меньшее количество когнитивных нарушений, чем при операциях АКШ в условиях ИК.

5. Операции ОРСАВ в сравнении с традиционной операцией АКШ с ИК обеспечивает тенденцию снижения риска послеоперационных неврологических осложнений у больных ИБС с острыми нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. У пациентов ИБС с ОНМК в анамнезе перед операцией КШ необходимо оценивать компенсаторные возможности коллатерального кровообращения головного мозга.

2. Пожилой возраст, длительное течение АГ и сахарный диабет способствуют развитию ишемических инсультов. У пациентов с этими факторами риска перед КШ необходимо оценивать компенсаторные возможности коллатерального кровообращения головного мозга.

3. Для скринингового изучения компенсаторных возможностей коллатерального кровообращения головного мозга можно оценивать толерантность мозга к ишемии при модифицированной пробе с компрессией общих сонных артерий.

4. У пациентов ИБС с ОНМК в анамнезе хирургическую реваскуляризацию миокарда предпочтительнее выполнять на работающем сердце.

5. Пациентам с ОНМК в анамнезе перед операцией реваскуляризации миокарда необходимо проведение консервативной терапии для нейропротекции и стабилизации центральной и церебральной гемодинамики.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ:

1. Алавердян А.Г.. Результаты малоинвазивной реваскуляризации миокарда у больных с нарушениями мозгового кровообращения// Бюллетень НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. Материалы десятой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. - 2006 - № -С. 256.

2. Бокерия Л.А., Пирцхалаишвили З.К.,Мерзляков, В.Ю.,Ключников И.В.Дарвиш H.A., Алавердян, А.Г.Дроздов, В.В.Меликулов, А.А.Каландадзе Г.Г.. Опыт малоинвазивной реваскуляризации миокарда у больных ИБС с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе// Бюллетень НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. Материалы двенадцатого Всеросийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - 2006 - № 5 - С. 51.

3. Бокерия Л.А., Пирцхалаишвили З.К., Мерзляков В.Ю., Ключников И.В., Камчатнов П.Р., .Дарвиш H.A., Алавердян А.Г.. Коронарное шунтирование у пациентов с инсультами// Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2007 -№ -С. 46-50.

4. Бокерия Л.А., Мерзляков В.Ю., Ключников И.В., Алавердян А.Г.. Непосредственные результаты малоинвазивной реваскуляризации миокарда у ИБС с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе//: Бюллетень НЦ ССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. Материалы одиннадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. А.И.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. -2007 - № - С. 42.

5. Бокерия Л.А., Мерзляков В.Ю., Ключников И.В., Скопин А.И., Арушанян А.Р., Саидходжаев С.С., Алавердян А.Г., Саломов A.A.. Оценка Непосредственных результатов малоинвазивной реваскуляризации миокарда у больных с острым инфарктом миокарда// Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. Материалы одиннадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. -2007 - № - С. 35.

2007523

2007523872

Стандартизация и совершенствование методов хирургического вмешательства, последние достижения в области диагностики ИБС, анестезиологии, искусственного кровообращения и реаниматологии оказали существенное воздействие не только на снижение числа послеоперационных осложнений и летальности при операциях реваскуляризации миокарда, но и значительно расширили показания к хирургическому вмешательству. При этом при "стандартных" хирургических вмешательствах летальность и число послеоперационных осложнений в большинстве клиник не превышает 1-3% [6,7,14,65,106,107,110,153,178].

Однако, утяжеление контингента больных, появление все большего количества случаев тяжелой сопутствующей патологии диктуют необходимость поиска новых тактических алгоритмов у данной группы пациентов. Так, по данным разных авторов неврологические осложнения после операций реваскуляризации миокарда развиваются в среднем в 4 % случаев, и пятая часть этих пациентов погибает [21,34,35,50,73,128,140,141,163]. При этом одним из основных предикторов развития нарушений мозгового кровообращения после операций на открытом сердце является наличие у больного нарушения мозгового кровообращения в анамнезе [23,118].

Периоперационные нарушения мозгового кровообращения могут увеличивать время нахождения в ОРИТ, время госпитального периода и время восстановления пациента в послеоперационном периоде в среднем в 5 - 10 раз [153]. Те или иные неврологические и нейропсихологические изменения после АКШ встречаются у 60% пациентов на первой неделе после операции и сохраняются у 1/3 пациентов 6 месяцев спустя [103,104].

Гипоперфузия при ИК [7,89,90,99,105,112], микроэмболия газообразного или материального характера [88,102,165], системная воспалительная реакция приводят к увеличению проницаемости гематоэнцефалического 7 барьера с последующим отеком мозга [18,158], что было идентифицировано в последних работах общей причиной расстройств центральной нервной системы в послеоперационном периоде у пациентов после КШ.

В течение прошлого десятилетия технический прогресс в реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения привел к использованию ее как стандартной хирургической процедуры. Особённо широко используется операция на работающем сердце через срединную стернотомию по методике ОРСАВ. Поскольку реваскуляризация миокарда без искусственного кровообращения потенциально менее травматична, можно предположить большую функциональную целостность различных систем организма (нервной, выделительной и др.) и возможность уменьшения летальности и осложнений при операциях КШ без ИК. За последние несколько лет достаточно большое количество. исследований показали безопасность и эффективность операций ОРСАВ [15,38,86,133,141,143,155,159,163].

Тем не менее остается достаточно много вопросов по использованию и преимуществам операций МИРМ в сравнении со стандартной АКШ. В частности - это качество анастамоза и неудобство технического выполнения операций по сравнению с операцией с ИК. Несомненным преимуществом операций без ИК является возможность избежать осложнений у больных с тяжелой сопутствующей патологией, но это требует дополнительных исследований.

Целью данного исследования является улучшение результатов ч хирургического лечения ИБС у пациентов с НМК в анамнезе.

Задачи исследования:

1. Оценить толерантность мозга к ишемии и тяжесть поражения головного мозга у пациентов ИБС с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе до операции коронарного шунтирования.

2. Изучить динамику когнитивных функций у пациентов ИБС с НМК в анамнезе после операции коронарного шунтирования.

3. Оценить непосредственные результаты операции коронарного шунтирования у больных ИБС с НМК в анамнезе.

4. Сравнить непосредственные результаты реваскуляризации миокарда на работающем сердце и в условиях ИК у больных ИБС с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе.

Научная новизна:

Показана значимость исследования толерантности мозга к ишемии перед операцией КШ у больных с факторами риска периоперационных мозговых осложнений, даже не имеющих поражений брахиоцефальных артерий: пожилых, с выраженной артериальной гипертонией, сахарным диабетом, лакунарными инсультами и др. Данная работа является первым отечественным научным исследованием, посвященным оценке эффективности прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных ИБС с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе. Впервые в России проводится сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных ИБС с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе, оперированных в условиях ИК и без него.

Практическая значимость:

Пациентам, направляемым на КШ и имеющим факторы риска мозговых нарушений, а именно пожилой возраст, артериальная гипертония, сахарный диабет, с НМК в анамнезе, показано исследование толерантности мозга к ишемии и МРТ головного мозга. Данные обследований помогут оценить риск операции в плане развития мозговых осложнений и определить тактику выполнения операции (на работающем сердце или с ИК) и условия ее проведения.

Внедрение в практику.

Основные положения и выводы диссертации внедрены в повседневную практику клинико-диагностического отделения, отделения хирургического лечения ИБС и малоинвазивной коронарной хирургии, отделения хирургического лечения сочетанной патологии' коронарных и периферических артерий, отделения магистральных сосудов отделения реанимации и интенсивной терапии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Наличие НМК в анамнезе у больных ИБС является фактором риска психоневрологических осложнений при выполнении операции реваскуляризации миокарда в условиях ИК. Операции КШ у данной категории больных предпочтительнее выполнять на работающем сердце.

2.Пациентам с НМК в анамнезе необходимо выполнять исследование толерантности мозга к ишемии и МРТ головного мозга, даже при отсутствии значимых стенозов брахиоцефальных артерий;

З.У пациентов с ИБС после выполнения AKIH на работающем сердце когнитивные нарушения встречаются значительно реже, чем при АКШ с ИК;

4.Операция реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных с НМК в анамнезе — достаточно безопасная и эффективная процедура, сопровождающиеся низким числом неврологических осложнений.

Выводы

1. У больных ИБС с НМК в анамнезе отмечается выраженное нарушение толерантности мозга к ишемии.

2. Повышенный риск неврологических осложнений при КШ у больных ИБС с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе обусловлен снижением компенсаторных возможностей коллатерального кровообращения головного мозга.

3. Методика ОРСАВ для пациентов ИБС с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе является эффективной и достаточно безопасной процедурой, позволяющей проводить полную реваскуляризацию миокарда.

4. После выполнения операции коронарного шунтирования по методике МИРМ у больных ИБС с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе отмечается меньшее количество когнитивных нарушений, чем при операциях АКШ в условиях ИБС.

5. Операции ОРСАВ в сравнении с традиционной операцией АКШ с ИК обеспечивает тенденцию снижения риска послеоперационных неврологических осложнений у больных ИБС с нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе.

Практические рекомендации

1. У пациентов ИБС с НМК в анамнезе перед операцией КШ необходимо оценивать компенсаторные возможности коллатерального кровообращения головного мозга.

2. Пожилой возраст, длительное течение АГ и сахарный диабет способствуют развитию ишемических инсультов. У пациентов с этими факторами риска перед КШ необходимо оценивать компенсаторные возможности коллатерального кровообращения головного мозга.

3. Для скринингового изучения компенсаторных возможностей коллатерального кровообращения головного мозга можно оценивать толерантность мозга к ишемии при модифицированной пробе с компрессией общих сонных артерий.

4. У пациентов ИБС с НМК в анамнезе хирургическую реваскуляризацию миокарда предпочтительнее выполнять на работающем сердце.

5. Пациентам с НМК в анамнезе перед операцией реваскуляризации миокарда необходимо проведение консервативной терапии для нейропротекции и стабилизации центральной и церебральной гемодинамики.