Автореферат и диссертация по медицине (14.02.04) на тему:Научные основы совершенствования системы медицинского обеспечения работающего населения как механизма управления профессиональными рисками

На правах рукописи

БЫКОВСКАЯ Татьяна Юрьевна

НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ РАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ КАК МЕХАНИЗМА УПРАВЛЕНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМИ РИСКАМИ

14.02,04 - Медицина труда

Автореферат диссертации на соискание ученой степенн доктора меднцннских наук

¿о /3

005062375

Москва - 2013

005062375

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт медицины труда» Российской академии медицинских наук» (ФГБУ «НИИ МТ» РАМН)

Научный Доктор медицинских наук, профессор

консультант Симонова Надежда Ивановна

Официальные Капцов Валерий Александрович, доктор медицинских наук, профессор, оппоненты: член-корреспондент РАМН / ФГБУП Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Роспотребнадзо-ра, заместитель директора

Потеряева Елена Леонндовна, доктор медицинских наук, профессор / ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России, проректор по лечебной работе; заведующая кафедрой неотложной терапии с эндокринологией и профпатологией факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей

Кучеренко Владимир Захарович, доктор медицинских наук, профессор, член- корреспондент РАМН / ГОУ ВПО Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения

Ведущая Федеральное государственное бюджетное учреждение НИИ медицины

организация труда и экологии человека, ангарский филиал НЦМЭ ВСНЦ СО РАМН

Защита состоится «_»_2013 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д.001.012.01 в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт медицины труда» Российской академии медицинских наук (ФГБУ «НИИ МТ» РАМН) по адресу: 105275, г. Москва, проспект Буденного, 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ МТ РАМН» по адресу: 105275, г. Москва, проспект Буденного, 31; на сайте ФГБУ «НИИ МТ РАМН»

Автореферат разослан «_»_2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор Рубцова Нина Борисовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Здоровье работающего населения Российской Федерации (РФ) сегодня внушает серьезные опасения большинству исследователей. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении у российских мужчин (61,8 лет; 2008 г.) - одна из самых низких в мире: они уступают по этому показателю всем без исключения бывшим союзным республикам СССР, а также Индии, Индонезии, Египту, Алжиру, Вьетнаму и многим другим развивающимся странам, не говоря уже о развитых экономиках Европы, Азии и Америки.

У женщин России величина ожидаемой продолжительности на 12,4 года больше, чем у мужчин, и составляет 74,2 г. (2008 г.), но и они отстают по данному показателю от всех развитых стран мира и большинства развивающихся, в том числе, большей части бывших союзных республик за исключением среднеазиатских постсоветских государств и Республики Молдовы1.

Если учесть, что младенческая смертность в России далеко не самая высокая - 8,5%о2, что даже немного выше среднемирового показателя (9,8%о), то следует признать, что низкая предстоящая продолжительность жизни в России определяется, преимущественно, высокой смертностью населения в трудоспособном возрасте. Действительно, исследователи показывают, что смертность в трудоспособном возрасте (мужчины - 16-59 лет, женщины - 16 лет -54 года) в России составляет более 60%, моложе трудоспособного возраста - около 18% и старше трудоспособного возраста - около 22% от численности населения. Смертность мужчин в трудоспособном возрасте в четыре раза превышает смертность женщин, причем основной причиной являются несчастные случаи, отравления и травмы. У мужчин это причина смерти каждого второго умершего, у женщин - каждой третьей умершей3.

Известно, что важнейшим фактором здоровья и качества жизни работающего населения являются условия и характер труда. По данным МОТ, в результате производственных аварий и профессиональных болезней в мире каждые 15 секунд умирает один человек или 5000 в день. Ежегодно на производстве регистрируется почти 200 млн. несчастных случаев, из которых 350 тыс. заканчиваются смертельным исходом, поэтому право на достойные условия труда рассматривается сегодня как основное право человека.4

К сожалению, в современной России условия труда огромного числа работников остаются неблагоприятными, причем формируется негативная тенденция к ухудшению ситуа-

' Демофафическ-ий ежегодник России. 2009: Стат. сб. / Д 31. Росстат. - М., 2009. -С. 543 - 545

2 Там же, С. 539 - 540

3 Какорина Е.П., Ефимов Д.М., Чемякина С.Н. Тендерные особенности смертности населения трудоспособного возраста; http://ww\v.zdrav.ra'^ibrary/puЫications/detail.php?lD=74547&redct=Y&PAGEN_l=2

4 Безопасность труда. С 81 Конвенция о трудовой инспекции. С 129 Конвенция о трудовой сельскохозяйственной инспекции; http://www.ilo.org/puЫic/шssiaa'regюn/eurpro/moscow/info/puЫ/index.htm

ции. Хотя официальная статистика РФ не располагает данными о доле лиц, занятых во вредных и опасных условиях труда во всех отраслях экономики страны, в добыче полезных ископаемых их удельный вес возрос на конец 2010 г. по сравнению с 2008 г. с 39,1 до 42,5%, в обрабатывающих производствах - с 26,8 до 29,6%, в производстве и распределении электроэнергии, газа и воды - с 30,6 до 32,9%, в строительстве с 14,6 до 18,5%, на транспорте - с 31,4 до 34,0%, в организациях связи - с 2,9 до 3.8%5. При этом среднегодовой прирост доли лиц, занятых во вредных и опасных условиях труда в названных отраслях экономики страны, так же как и среднегодовая убыль частоты профессиональных заболеваний в стране, составил около 3,0%.

Выступая 5 апреля 2011 совещании по вопросам улучшения условий труда работающего населения, Президент РФ Д.А. Медведев назвал проблему улучшения труда рабочих одной из важнейших составляющих процесса модернизации экономики страны. Он подчеркнул необходимость ускорения внедрения современной системы управления профессиональными рисками, которая должна иметь законодательную основу и охватывать все рабочие места, вне зависимости от размера предприятия и формы собственности. При этом, по мнению президента, одновременно необходимо создавать механизмы экономического стимулирования работодателей к улучшению условий и охраны труда, в частности, через возможную дифференциацию страховых взносов6.

Федеральным законом от 18.07.2011 г. № 238-ФЭ Трудовой кодекс (ТК) РФ был дополнен понятием «профессиональный риск», который определяется как вероятность причинения вреда здоровью в результате воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов при исполнении работником обязанностей по трудовому договору или в иных случаях, установленных настоящим Кодексом, другими федеральными законами7.

Само по себе это событие, безусловно, следует признать высоко социально значимым, поскольку ТК РФ предусматривает в последующем введение системы оценки и управления профессиональными рисками.

Однако в реальных условиях на федеральном уровне в настоящее время профессиональный риск количественно оценивается только в одном случае - с целью отнесения вида деятельности к классу профессионального риска для определения квот страховых платежей. При этом интегральный показатель профессионального риска определяется как отношение величины суммарных затрат, произведенных в данном виде экономической деятельности на

5 Труд и занятость в России. 2011, С. 315 - 319.

6 Совещание по вопросам улучшения условий труда рабочих 5 апреля 2011 года, 14:00 Московская область. Горки; 1тр://президент.рф/пе«'5/10828

7 Федеральный закон от 18.07.2011 г. № 238-Ф3 «О внесении изменений в Трудовой кодекс РФ»; Ькр://на™^1ауЬик11.ги/(1ос/4845

возмещение в истекшем календарном году вреда, причиненного застрахованным в результате несчастных случаев на производстве или профессиональных заболеваний при исполнении ими трудовых обязанностей (пособие по временной нетрудоспособности, возмещение утраченного заработка, единовременные и ежемесячные страховые выплаты, расходы на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию), к размеру фонда оплаты труда в этом виде экономической деятельности, на который начислены взносы в Фонд социального страхования (ФСС) РФ.8 Иными словами, единственными критериями количественной оценки профессионального риска в России в настоящее время на федеральном уровне являются показатели профессиональной заболеваемости и производственного травматизма.

В то же время, данные официальной статистики свидетельствуют, что уровни профессиональной заболеваемости и производственного травматизма в РФ существенно ниже, чем в большинстве развитых и даже развивающихся стран мира.

К примеру, только в США в 1992 г, по данным Субрегионального бюро Мот для стран Восточной Европы и Центральной Азии, при численности населения около 266,3 млн. чел. было зарегистрировано 6529 несчастных случаев на производстве со смертельным исходом (2,45 на 100 тыс. населения) и 13 247 ООО (4974,46 на 100 тыс. населения) несмертельных травм, а также 60290 профессиональных заболеваний, завершившихся летально, и 862200 -без смертельного исхода (22,64 и 323,77 на 100 тыс. населения соответственно), что в совокупности явилось причиной экономического ущерба, как минимум, на 173,9 млд. долларов. ^ ! Аналогичные данные в России в 2008 г. при численности населения 142 млн. чел. составили по официальным данным 2,03 - 3,18 по несчастным случаям со смертельным исходом (2881 -4520 случаев) и 3747,93 на 100 тыс. населения прочих производственных травм (5322065 случаев), при этом по оценке МОТ реальное число несчастных случаев со смертельным исходом должно было бы составить 6794 случая, что в 1,5 - 2,5 раза выше официальных данных1". Однако, если показатели производственного травматизма в России все же хотя бы сопоставимы с показателями в США, то разрыв в отношении уровня профессиональной заболеваемости впечатляет: в России в 2008 г. было зарегистрировано 7265 всех случаев профессиональных заболеваний, что составляет 5,11 на 100 тыс. населения или почти в 70 раз меньше по сравнению с США.

8 Правила отнесения видов экономической деятельности к классу профессионального риска; утв. Постановле-

нием Правительства РФ от 1 декабря 2005 г. № 713 (в ред. Постановления Правительства РФ от 17.12.2010 № 1045, от31.12.2010 № 1231); http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=108572 ® Субрегиональное бюро МОТ для стран Восточной Европы и Центральной Азии. Охрана труда и бизнес. МОТ, Москва, 2007 ISBN 978-92-2-419872-4, С. 33 - 37.

"'Субрегиональное бюро МОТ для стран Восточной Европы и Центральной Азии. Страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, Москва, 2010, 20 с.

Более того, в последнее десятилетие в РФ сформировалась выраженная тенденция к снижению как уровня профессиональной заболеваемости, так и травматизма. Так, если в 2000 г. в РФ было впервые зарегистрировано 9280 случаев профессиональных заболеваний (1,81 на 10 тыс. работающих), то в 2010 г. при среднегодовом снижении показателя на уровне 3,2% было впервые выявлено только 7671 (1,64 на 10 тыс. работающих), а частота несчастных случаев на производстве за тот же период снизилась с 5,1 до 2,2 на 1000 работающих, т.е более чем в два раза", причем снижение уровней профессиональной заболеваемости и производственного травматизма в России наблюдается на фоне описанной выше обратной динамики доли рабочих мест с вредными и опасными условиями труда.

Поскольку профессиональная заболеваемость в России чрезвычайно низка и имеет, так же как и производственный травматизм, выраженную тенденцию к снижению, большинство видов экономической деятельности страны, несмотря на рост доли работников, занятых во вредных и опасных условиях труда, относят к классам низкого профессионального риска, рассчитанного на основе статистики профессиональных заболеваний и несчастных случаев на производстве. Так, по итогам 2012 г. 727 видов экономической деятельности из 1661 (43,8%) в РФ было отнесено к первому, минимальному, классу профессионального риска, а первые четыре класса, которые условно можно объединить в группу очень низкого риска, составили в совокупности 55,1%12.

При этом в первом, минимальном классе профессионального риска соседствуют такие виды деятельности, как бухгалтерская, государственное управление, оптовая и розничная торговля, и в то же время - добыча природного газа и газового конденсата, полиграфическая деятельность, транспортирование по трубопроводам нефти и нефтепродуктов, испытание и анализ механических и электрических характеристик моторов, деятельность государственной противопожарной службы и органов внутренних дел и др.

Очевидно, что вероятность воздействия на работников вредных и опасных производственных факторов, к примеру, при ведении бухгалтерского учета и транспортировании по трубопроводам нефти и нефтепродуктов существенно отличается, однако отсутствие официально выявленных в указанных видах деятельности профессиональных заболеваний и низкое количество зарегистрированных несчастных случаев на производстве объединяет их в одном классе с самым низким уровнем профессионального риска.

1 ' Труд и занятость в России. 2011 : Стат.сб./Росстат - Т78, М„ 2011. - С. 338;

hrtpy/wmv.gks.ni/vvps/wcrn/connect/rossta^main/rosstat/ru/statistics/publications/catalog'docl 139916801766

12 Приказ Минтруда России от 25.12.2012 г. № 625н «Об утверждении классификации видов экономической деятельности по классам профессионального риска»; http://fss.ni/nVlegal_mformation/124/135/89235.shtml

Таким образом, принятая для расчетов класса профессионального риска методика не отражает истинного профессионального риска, а показатели профессиональной заболеваемости и производственного травматизма не отвечают требованиям к адекватным инструментам для его оценки и управления в условиях, сложившихся в современной России.

Исходя из этого, дальнейшее развитие теории и методологии профессионального риска в отечественной медицине труда, с одной стороны, требует решения вопросов адекватной его количественной оценки с учетом фактических условий труда, а, с другой, - использования в качестве критериев и механизмов управления профессиональными рисками дополнительных к показателям профессиональной заболеваемости и производственного травматизма критериев и механизмов.

В то же время, острота проблемы низкого качества здоровья работающего населения требует улучшения его не только и даже не столько в части снижения уровня профессиональной заболеваемости, коль скоро он и без того неоправданно низок, сколько достижения положительных тенденций в формировании более интегральных показателей здоровья трудоспособного населения, включая заболеваемость и смертность в трудоспособном возрасте, а также среднюю предстоящую продолжительность жизни.

Фундаментальные показатели состояния здоровья работающего населения: увеличение продолжительности жизни, снижение инвалидности и смертности в трудоспособном возрасте - являются стратегическими целями в сфере здравоохранения и здоровья российской нации,'3 а одним из ключевых механизмов реализации задач Стратегии национальной безопасности РФ в области здравоохранения является приоритетный национальный проект (НП) «Здоровье», реализуемый с 2006 г., важнейшими задачами которого является укрепление здоровья населения России, повышение доступности и качества медицинской помощи, развитие профилактической направленности здравоохранения.14

В апреле 2011 года В.В. Путин заявил, что в целом за счёт НП «Здоровье» в здравоохранение за пять лет дополнительно поступило около 780 млрд. рублей помимо текущего финансирования, которое не сокращалось, а, наоборот, увеличивалось, что, по его мнению, позволило создать основу для широкой модернизации российского здравоохранения15. Кроме того, начиная с 2006 г., в рамках НП «Здоровье» проводится так называемая дополнительная диспансеризация работающих граждан, которая позволяет как объективно оценить фактическое состояние здоровья работающего населения, так и реализовать обоснованную

13 Стратегия Национальной безопасности Российской Федерации до 2020 г., утвержденная Указом Президента Российской Федерации от 12 мая 2009 г. № 537; http://www.scif.gov.ru/documents/99.html

Nhttp://ru.w^kipedia.org/w¡ki/УoCD%E0%F6%E8%EE%ED%E0%EB%FC%ED%FB%E93EF%F0%EE%E5%EA%

И 2_%АВ%С7%Е4%ЕЕ%Р0/оЕЕ%Е2%РС%Е5%ВВ

15 Сайт Председателя Правительства РФ; http://www.peeep.us/0a3248de

систему лечебно-реабилитационных и профилактических мер.16 Следовательно, государственные органы управления здравоохранением субъектов РФ располагают необходимыми и достаточными ресурсами для совершенствования системы как регионального здравоохранения в целом, так и решения проблем, касающихся здоровья работающего населения.

Таким образом, актуальность настоящего исследования определяется низкими показателями качества здоровья работающего населения в целом, включая ожидаемую продолжительность жизни и смертность в трудоспособном возрасте, невозможностью использования показателей профессиональной заболеваемости и производственного травматизма в качестве единственных критериев профессионального риска для здоровья работающего населения и наличием в общей системе здравоохранения реальных ресурсов и механизмов, которые можно использовать для улучшения здоровья работающего населения.

Степень разработанности темы исследования.

В отечественной и зарубежной научной литературе последних лет достаточно широко представлены работы, касающиеся различных аспектов оценки и управления профессиональными рисками, сохранения и укрепления здоровья работающих. Значительная часть из них посвящена теоретическим и практическим проблемам взаимодействия организма человека с производственной и окружающей средой (Денисов Э.И. Профессионально обусловленная заболеваемость и ее доказательность /Э.И. Денисов, П.В. Чесапин //Медицина труда и промышленная экология. - 2007. -№ 10. - С. 1-9; Малютина H.H. Анализ профессионально обусловленной заболеваемости женщин, работающих в различных отраслях экономики /H.H. Малютина, Н.В. Пермякова, М. С. Невзорова //Бюллетень Научного Совета «Медико-экологические проблемы работающих». -2006. -№ 4. - С. 14-18; Иванова О.М. Особенности сердечно-сосудистой патологии у работников, подвергшихся воздействию вредны производственных факторов малой интенсивности: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.50 / Иванова Ольга Михайловна. - Санкт-Петербург, 2009. - 46 е.; Рыжаков С.А. Научно-методические основы гигиенической оценки и управления риском для здоровья населения в системе здравоохранения регионального уровня: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.02.01; 14.02.03 / Рыжаков Сергей Александрович. - Пермь, 2010. - 48 е.; Симонова Н.И. Значимость психосоциальных факторов трудового процесса для работников различных профессий в современных условиях /Н.И. Симонова //Медицина труда и промышленная экология. - 2008. -№ 6. - С. 4147; D. Spreeuwers, A. G. Е. M. de Boer, J. H. A. M. Verbeek, and F. J. H. van Dijk. Evaluation of occupational disease surveillance in six EU countries //Oxford Journals Medicine Occupational

16 Приказ Минздравсоцразвития России от 4 февраля 2010 г. № 55н «О порядке проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан (в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 03.03.2011 № 163н); httpY/medzona-fomm m/viewtopic.php?id=l 785

Medicine Volume60, Issue7 Pp. 509-516 и др.), собственно теории профессионального риска (A. Bevan, J. Houdmont and N. Menear. The Management Standards Indicator Tool and the estimation of risk //Oxford Journals Medicine Occupational Medicine Volume60, Issue7 Pp. 525531 и др.), национальным, региональным и отраслевым проблемам формирования здоровья работающего населения (Жеглова А.В. Системный подход к управлению профессиональным риском нарушений здоровья работников горнорудной промышленности: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.50 / Жеглова Алла Владимировна М., 2009. - 48 е.; Michael Campbell, Hugh Thomas, Neville Hodges, Ashish Paul and John Williams. A 24 year cohort study of mortality in slate workers in North Wales //Oxford Journals Medicine Occupational Medicine Volume55, lssue6 Pp. 448-453; Ulf Hedlund, B. Jarvholm and B. Lundback. Persistence of respiratory symptoms in ex-underground iron ore miners //Oxford Journals Medicine Occupational Medicine Volume56, lssue6 Pp. 380-385 и др.), а также региональным вопросам оптимизации общей системы здравоохранения, ресурсному обеспечению отрасли, оценке эффективности деятельности государственных и муниципальных учреждений, разработке организационно-экономических моделей деятельности многопрофильных лечебно-профилактических учреждений здравоохранения (Цыцорина И.А. Концептуальная модель оптимизации здравоохранения в области охраны здоровья населения (на примере Новосибирской области) : автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.02.03 / Цыцорина Ирэна Адольфовна. - Новосибирск, 2011. - 48 е.; Бесько В.Г. Оптимизация управления региональной профпатологической службой на основе интеграции медицинских и компьютерных технологий: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 05.13.01/ Бесько Валентина Андреевна. - Воронеж, 2009. - 35 е.; Алексеева Н.Ю. Научное обоснование основных направлений совершенствования организации деятельности системы здравоохранения субъекта РФ: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.02.03 / Алексеева Наталья Юрьевна. -М., 2011. - 48 е.; Балохина С.А. Современное обоснование управления качеством медицинской помощи в условиях многоукладное™ здравоохранения: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.02.03 / Балохина Светлана Анатольевна. - М., 2011. - 40 с. и др.). Отдельные авторы анализируют в рамках медицины труда частные проблемы диспансеризации работающего населения (Газимова В.Г., Кузмин С.В., Плотко Э.Г и др. Вопросы оптимизации проведения диспансеризации работающего населения Свердловской области // Профессия и здоровье: материалы VII Всероссийского конгресса. -М., 2008. - С. 368 - 370). Лишь в работе академика РАМН Измерова Н.Ф. «Национальный проект «Здоровье» - роль медицины труда»17 анализируется необходимость участия служб медицины руда в реализации НП «Здоровье» в целом, однако в доступной литературе мы не встретили работ, в которых рас-

17 Измеров Н.Ф. //Медицина труда и промышленная экология. - 2007. -№ 12. - С. 4-8.

сматривалась бы обратная задача - системное использование ресурсов региональной системы здравоохранения как механизма управления профессиональными рисками.

Цель исследования. Разработка научных основ совершенствования системы медицинского обеспечения работающего населения как механизма управления профессиональными рисками (на примере Ростовской области).

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать международную и отечественную нормативную правовую базу и дать оценку современному состоянию проблемы сохранения и укрепления здоровья работающего населения.

2. Провести структурный анализ занятости трудоспособного населения в основных видах экономической деятельности в Ростовской области.

3. Оценить фактические условия труда и априорный профессиональный риск в основных видах экономической деятельности области.

4. Провести анализ динамики и структуры профессиональной заболеваемости в Ростовской области за период с 2000 по 2010 г.г. и оценить ее значимость как основного критерия профессионального риска нарушения здоровья в процессе труда.

5. Проанализировать показатели здоровья и оценить качество медицинского обслуживания работающего населения Ростовской области.

6. Разработать и реализовать в рамках HP «Здоровье» систему профилактических мер, направленных на сохранение и укрепление здоровья работающего населения, включая углубленные медицинские осмотры, дополнительную диспансеризацию и специальные программы.

7. Оценить медико-социальную эффективность реализованных профилактических мероприятий и научно обосновать региональную систему медицинского обеспечения работающего населения как один из механизмов управления профессиональными рисками.

Научная новизна. Впервые проведена комплексная оценка современного состояния, актуальных проблем и перспектив здравоохранения в области охраны здоровья работающего населения на примере Ростовской области. Впервые изучены и проанализированы с позиций медицины труда специфические региональные особенности, которые определяют структуру экономического и трудового потенциала и влияют на формирование основных профессиональных групп, характера и условий их труда, а также вероятность развития профессиональных заболеваний. Установлено, что стабильно высокий уровень профессиональной заболеваемости в Ростовской области формируется, в основном, за счет работников угольной промышленности. В остальных видах экономической деятельности случаи выявления профессиональных заболеваний являются единичными, что не соответствует уровню и спектру дей-

ствующих на работников вредных и опасных производственных факторов. Установлено, что уровень профессиональной заболеваемости не полностью отражает фактический профессиональный риск здоровью работающего населения в ведущих отраслях экономики.

Показано, что профессиональные и общие заболевания в процессе медицинских осмотров, выявляются, преимущественно, на поздних стадиях развития, что формирует инва-лидизацию в трудоспособном, либо раннем посттрудоспособном возрасте как в связи с профессиональным заболеванием, так и по общим причинам.

Установлено, что недостаточный уровень выявления профессиональных заболеваний обусловлен нерациональной системой медицинского обслуживания работающего населения (работодатель меняет медицинскую организацию по своему усмотрению), отсутствием системы эффективного диспансерного наблюдения за работниками, находящихся в группах повышенного риска как по общему, так и по профессиональному заболеванию, несовершенством системы выявления и регистрации профессионального заболевания как страхового случая, страхом потери рабочего места работником, лоббированием работодателем собственных интересов и рядом других факторов.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Впервые выявлены и сформулированы условия, позволяющие повысить эффективность системы регионального здравоохранения в части организации охраны здоровья работающего населения, основанной на профилактике заболеваний, в значительной мере обусловленных условиями труда и образом жизни.

Дано научное обоснование концептуальной модели оптимизации регионального здравоохранения в области охраны здоровья работающего населения, которая включает межведомственное взаимодействие, мероприятия, направленные на совершенствование системы оказания первичной медицинской помощи работающему населению, включая повышение качества и эффективности периодических и углубленных медицинских осмотров, дополнительную диспансеризацию, комплексную профилактику социально значимых заболеваний, доступность первичной, специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи, раннее выявление и своевременное лечение начальных форм общих и профессиональных заболеваний, структурную реорганизацию и модернизацию системы здравоохранения, мониторинг эффективности охраны здоровья работающего населения.

На примере Ростовской области реализована комплексная система улучшения здоровья работающего населения, что позволило снизить смертность населения в трудоспособном возрасте в Ростовской области на 1,5 года (Справка Администрации Ростовской области от 29.05.2013 г. №5/5666).

Разработаны и реализованы:

• долгосрочная целевая программа «Развитие здравоохранения Ростовской области на 2010 - 2012 годы» (утв. постановлением Администрации Ростовской области № 560 от 29.10.2009 г.);

• Программа модернизации здравоохранения Ростовской области на 2011 - 2012

годы».

Подготовлены:

• постановление Администрации РО (совместно с РОФОМС) «О порядке организации мониторинга проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан в 2008-2009 годах» (утв. зам. главы администрации РО от 17.06.2008г. № 346);

• межведомственное Положение о формах регистрации результатов осмотров врачами-специалистами, лабораторных и функциональных методов исследований при проведении диспансеризации, в котором прописаны все необходимые протоколы описаний осмотров врачей-специалистов и протоколы описаний результатов лабораторных и функциональных исследований (совместно с РОФОМС, Росздравнадзор);

• информационные письма, разъясняющие порядок расходования средств, полученных в результате проведения дополнительной диспансеризации, виды расходов и категории работников учреждений здравоохранения, которым могут осуществляться денежные выплаты, а также сроки предоставления отчетных форм по дополнительной диспансеризации (совместно с РОФОМС);

• информационное письмо о реализации мероприятий и обязательных требований при проведении дополнительной диспансеризации (совместно с Росздравнадзор);

• методическое пособие «Деятельность учреждений здравоохранения: правовые аспекты» (части 1 и 2, Ростов-на-Дону, 2008);

• методическое пособие «Организация и проведение обязательных медицинских осмотров работников с использованием передвижных клинико-диагностических лабораторий» (Фесенко В.И., Минчинская И.В., Быковская Т.Ю. и др. Ростов-на-Дону, 2007);

• Методическое пособие Медико-экологические проблемы применения пестицидов в Ростовской области (Быковская Т.Ю., Пиктушанская И.Н., Арнаутова E.H., Шабалкин А.И., Шахты. 2005).

Методология и методы исследования.

Основным объектом исследования в работе является здоровье работающего населения Ростовской области, общая численность которого на начало 2010 г. составила 1930,6 тыс. человек. Ростовская область, как субъект РФ, занимает площадь 100,8 тыс. кв. км, что соответствует суммарной площади таких государств как Бельгия, Голландия и Дания вместе взятые. Население области - 4276,4 тыс. человек (данные переписи 2010 года). Из них в городах

проживают 2876,3 тыс.человек, в сельской местности - 1400,1 тыс.человек. Регион занимает 6 место в России по численности постоянного населения после г. Москвы, Московской области, Краснодарского края, г. Санкт-Петербурга и Свердловской области. Среди субъектов, входящих в Южный федеральный округ, область находится на втором месте после Краснодарского края. Трудоспособное население составляет около 70% от общей численности. Уровень образования населения в экономически активном возрасте достаточно высок. Так, на 1000 человек среднее специальное образование имеют 300, среднее общее образование -400, неполное среднее - 87, высшее - 190 человек, незаконченное высшее - 12. Среднегодовая численность занятых в экономике составляет 1,75 млн. человек, в том числе на предприятиях негосударственного сектора— 1,2 млн. человек.

Среди других крупных территориальных образований Российской Федерации область выделяется высоким научно-производственным, ресурсным и финансовым потенциалом. Развитие экономики области основывается на воздействии таких факторов, как выгодное экономико-географическое положение (связь центра России с Северным Кавказом и Закавказьем), наличие природных ресурсов, исторически благоприятные условия развития, высокая обеспеченность трудовыми ресурсами, хорошо развитая транспортная инфраструктура. По темпам экономических преобразований последних лет и объемам выпуска товаров и услуг область занимает одну из ведущих позиций, как в Южном федеральном округе, так и в России в целом18. В совокупности все это позволяет разрабатывать на примере Ростовской области профилактическую модель здравоохранения трудоспособного населения, которую в последующем можно было бы рекомендовать для многих регионов страны.

В основе методологии исследования лежит системный анализ взаимосвязей между показателями здоровья работающего населения и факторами, его обусловливающими, к числу которых относятся фактические условия и характер труда, исходное состояние здоровья, доступность, объем и качество медицинского обслуживания, социально-экономические и психосоциальные факторы производственной и непроизводственной природы.

Общий дизайн и программа исследования представлены на рисунке 1.

В работе использованы гигиенические, социально-гигиенические, психосоциальные, и медико-статистические методы исследования.

18 Официальный портал Правительства Ростовской области; http://www.donland.ru/Default.aspx7pageid-92217

Рисунок 1 - Общий дизайн и программа исследования

Анализ структуры занятого населения в Ростовской области выполнен по данным официального портала Правительства Ростовской области о среднесписочной численности работников по видам экономической деятельности за 2005 - 2010 г.г. а также по данным Росстата.19

Характер и условия труда в основных видах экономической деятельности проанализированы по результатам аттестации рабочих мест по условиям труда (АРМ), выполненной в 2005 - 2010 г.г. в 539 организаций (39942 рабочих места), с учетом паспортов условий труда в основных видах экономической деятельности области, подготовленных Управлением Рос-потребнадзора по Ростовской области.

Состояние здоровья работающего населения области оценено по показателям профессиональной заболеваемости, общей заболеваемости (по данным официальной статистики, результатам дополнительной диспансеризации (ДД) работающих граждан, периодических медицинских осмотров (ПМО) и углубленных медицинских осмотров (УМО) работников, занятых во вредных и (или) опасных условиях труда, выполнявшихся в 2006 - 2012 г.г. со-

" Там же; Труд и занятость в России. 2011; Стат.сб./Росстат - Т78, М., 2011. - С. 338; http://mv^v^gks.гu/^vps/wcm/conпect/rosstat_шain/rosstat/ru/statistics/publications/catalog/doc_l 139916801766

гласно соответствующим постановлениям Правительства РФ и приказам Минздравсоцразви-тия России.

Для оценки качества медицинского обслуживания работающего населения разработана специальная анкета, предложенная работникам различных видов экономической деятельности. Всего опрошено 533 человека, из которых 290 мужчин (54,5%) и 243 (45,5%) женщин, преимущественно (94%) промышленных рабочих. Средний возраст опрошенных составил 41,6+2,2 года.

Анкета содержала 25 вопросов и включала следующие основные разделы: паспортные и профессиональные данные; медицинские организации, обслуживающие по месту жительства и по месту работы; оценка качества медицинского обслуживания, его недостатки и достоинства, самооценка здоровья рекомендации по улучшению качества и эффективности медицинского обслуживания.

При анализе результатов анкетирования с использованием четырехбалльной шкалы интегральную полуколичественную оценку ответов рассчитывали по формуле (1):

ln=[(a-d) + (b-c)/2]/n, (1)

где а - число респондентов, ответивших на вопрос положительно («да», либо «отлично»); b -«скорее да, чем нет»; (хорошо); с - «скорее нет, чем да» (удовлетворительно); d - «нет» (неудовлетворительно»; п - число опрошенных.

Априорный профессиональный риск проанализирован в соответствии с руководством Р 2.2.1766-0320, индивидуальный профессиональный риск - по методике расчета индивидуального профессионального риска в зависимости от условий труда и состояния здоровья работника21.

В работе использованы стандартные методы статистической обработки, включая вариационный анализ, центилыюе распределение, факторный и корреляционный анализы. По результатам УМО 6824 человек проанализированы статистические зависимости распространенности основных неинфекционных заболеваний в зависимости от действующих на работников вредных производственных факторов рабочей среды и трудового процесса. Статистическая обработка данных выполнена с использованием прикладных программ Microsoft Word, Microsoft Excel, Microsoft Access, Matlab.

Положения, выносимые на защиту.

1. Показатели профессиональной заболеваемости и производственного травматизма в современных условиях адекватно отражают уровень фактического профессионально-

20 Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-методические основы, принципы и критерии оценки. Руководство Р 2.2.1766-03 (утв. Первым заместителем Министра здравоохранения РФ Г.Г.ОНИЩЕНКО 24.04.2003).

21 Методика расчета индивидуального профессионального риска в зависимости от условий труда и состояния здоровья работника. Методические рекомендации (утв. Председателем Научного Совета 45 «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» 23.06.2011 г., М„ 2011. - 19 с.)

го риска только в видах экономической деятельности, сопряженных с одновременным воздействием на работников нескольких вредных факторов рабочей среды и трудового процесса высокой интенсивности, что в Ростовской области характерно только для угольной промышленности.

2. В отраслях экономики с производственными видами деятельности, где воздействие вредных факторов на работников является менее интенсивным, фактические показатели профессиональной заболеваемости не отражают реального профессионального риска и не могут быть использованы в качестве основного показателя при его оценке.

3. Для работников производственных видов экономической деятельности, подвергающихся менее интенсивному воздействию вредных факторов, а также для работников непроизводственной сферы характерна большая вероятность формирования в процессе труда общесоматической, а не профессиональной патологии, что является одной из причин низкого уровня профессиональной заболеваемости.

4. Значительная часть общесоматической патологии у работников как производственных, так и непроизводственных видов экономической деятельности формируется под непосредственным влиянием вредных и/или опасных условий труда, что требует ее учета и анализа в процессе оценки профессионального риска в соответствующих видах экономической деятельности.

5. Профилактические программы, реализуемые в общей системе здравоохранения, в том числе, в рамках Национального проекта «Здоровье», могут быть целенаправленно ориентированы на сохранение и укрепление здоровья работающего населения, что позволяет рассматривать их в качестве важных механизмов управления профессиональными рисками в современных условиях, особенно, в непроизводственных видах экономической деятельности.

Степень достоверности и апробация результатов.

Высокая степень достоверности результатов исследования базируется на достаточном исходном объеме анализируемого материала. Динамика статистических показателей (демографических, экономической активности населения, профессиональной и общей заболеваемости) охватывает период с 2000 по 2010 г.г. Данные о дополнительной диспансеризации (ДД) работающего населения проанализированы по принципу сплошной выборки (все обследования, выполненные за период с 2006 по 2011 г.г., что составило свыше 350 тыс. человек). Гигиенические исследования в рамках аттестации рабочих мест (АРМ) и производственного контроля (ПК) выполнены на сертифицированном оборудовании; по данным АРМ проанализированы условия труда свыше 85,6 тыс. работников, по данным ПК - 173,9 тыс. человек.

Идея о вероятности высокого как априорного так и апостериорного риска нарушений здоровья в процессе труда работников основных для области видов экономической деятельности, несмотря на низкий уровень профессиональной заболеваемости (за исключением угольной промышленности), основана на результатах анализа фактических условий труда по данным АРМ и ПК и показателей здоровья работающего населения по результатам ПМО, УМО, ДЦ.

Гипотеза о возможности снижения риска нарушения здоровья в процессе труда посредством реализации мероприятий, направленных на первичную и вторичную профилактику не только профессиональных, но и общих заболеваний, в том числе, социально значимых, подтверждена расчетами величин индивидуального профессионального риска с учетом результатов интегральной оценки состояния здоровья.

Использовано сравнение авторских данных о качестве медицинского обслуживания работающего населения, полученных методом опроса, с данными официальных оценок и аналогичных материалов, полученных ранее по рассматриваемой тематике; установлено качественное совпадение авторских результатов с результатами, представленными в независимых источниках по данной тематике. Использованы современные методики сбора и обработки исходной информации, представительные выборочные совокупности с обоснованием подбора объектов наблюдения.

Автором сформированы цель и задачи работы, дизайн исследования, исходные гипотезы, проведен анализ литературы, разработаны анкеты и организовано и выполнено социально-гигиеническое исследование по оценке качества медицинского обслуживания работающего населения. Проанализирована структура трудового потенциала Ростовской области с учетом условий труда в ведущих отраслях экономики, изучена динамика и структура профессиональной заболеваемости, заболеваемости по результатам дополнительной диспансеризации, заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Автором выполнены анализ и обобщение результатов, сформулированы выводы и положения, выносимые на защиту, разработаны практические рекомендации, подготовлена диссертационная работа и публикации. Личное участие автора в сборе и обработке материала, анализе и внедрении результатов исследования до - 80%.

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: Третьей международной научно-практической конференции «Антикризисные стратегии для России: экономика, бизнес, социум» (М. 2009); 8, 9, 10 Всероссийских конгрессах «Профессия и здоровье» (М., 2009, 2010, 2011); 4 Всероссийском съезде (Национальном конгрессе) по медицинскому праву (М. 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения Российской Федера-

ции (Астрахань, 2009); 4 всероссийском съезде врачей-профпатологов (М, 2010); международном форуме «Наука и современность - 2011. Новый взгляд на современные тенденции развития» (Ростов-на-Дону, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Производственно обусловленные нарушения здоровья работников в современных условиях». (Шахты, 2010); 6 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и лечении артериальной гипертонии» (М., 2010); научно-практической конференции «15 лет развития обязательного медицинского страхования на Дону. Достижения. Задачи. Пути решения» (Ростов-на-Дону, 2008); 5 Научной сессии Ростовского государственного медицинского университета, посвященной 95-летию высшего медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2010); 3 всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2010); международной конференции «ЗДОРОВ.Я ПРАЦЮЮЧИХ» (Донецк, 2010); 1 научно-практической конференции организаторов здравоохранения «Муниципальное здравоохранение: современное состояние и пути модернизации» (Ростов-на-Дону, 2011).

Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании отдела гигиенического регламентирования Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт медицины труда» Российской академии медицинских наук и Научного совета 45 «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии медицинских наук.

По материалам исследования опубликовано 50 научных работ, в том числе, 18 статей в рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России, 3 методических пособия.

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена на 280 страницах компьютерной верстки, содержит 22 таблицы, 25 рисунков, состоит из введения, аналитического обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка использованных источников, содержащего 205 источников, из которых 155 отечественных и 70 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В главе 1 дан анализ отечественной и зарубежной литературы по проблеме исследования, изложенный в трех разделах: международная и отечественная нормативная правовая база в области условий труда и здоровья работающего населения; место системы медицины труда в общей системе здравоохранения развитых стран в современных условиях; современное состояние проблемы оценки и управления профессиональными рисками в России и за рубежом. В частности, в главе показано, что, согласно современным представлениям, труд занимает центральное место в жизни людей, определяя стабильность семьи и общества в целом. Достойный труд - это безопасный труд, но мир все еще далек от достижения этой цели.

Одним из основополагающих международных документов, касающихся анализа взаимосвязей между условиями труда и здоровьем работников является рамочная Конвенция 1985 года о службах гигиены труда (Конвенция 161 о службах гигиены труда), которые должны выполнять следующие основные функции: выявление и оценка риска от воздействия опасных для здоровья факторов, возникающих на рабочем месте; наблюдение за факторами производственной среды, которые могут неблагоприятно влиять на здоровье работников, включая санитарное оборудование, пункты питания и помещения, отведенные для них работодателе; консультирование по вопросам охраны здоровья работников, безопасности и гигиены труда, а также эргономики, средств индивидуальной и коллективной защиты; наблюдение за состоянием здоровья работников в связи с трудовым процессом; участие в осуществлении мер по профессиональной реабилитации; осуществление сотрудничества в обеспечении информацией, в организации обучения и просвещения в области охраны здоровья работников на производстве, гигиены труда и эргономики; организация первой и неотложной медицинской помощи; участие в анализе несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний22.

Несмотря на то, что РФ в этой Конвенции не участвует, в целом, ее нормы соответствуют законодательству РФ, вследствие чего принятие Конвенции не требует дополнительных финансовых ресурсов, возможно без внесения серьезных изменений в законодательство и предусмотрено планами законопроектных работ Правительства РФ.23

Вторым важнейшим документом для анализируемой области регулирования является межгосударственный стандарт ГОСТ ИСО 12.0.230-2007, который введен в действие в качестве национального стандарта Российской Федерации приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 10 июля 2007 г. № 169-ст с 1 июля 2009 г. Целью стандарта является содействие защите работников от воздействия опасных и вредных производственных факторов, исключению несчастных случаев, в том числе со смертельным исходом, и профессиональных заболеваний на производстве. Для медицины труда особенно важным положением является раздел стандарта 4.11, п. с1 - «наблюдение за состоянием здоровья работников, где это целесообразно, путем соответствующих медицинских осмотров, в том числе периодических, для раннего выявления признаков и симптомов нарушения здоровья с целью определения эффективности профилактических и контрольных мер».24 Помимо

22 О Службах гигиены труда. Конвенция. Международная организация труда. 7 июня 1985 г. N 161; Ы1р://тУ\¥.Ьи51пе55ргауо.п1'ОоситЛ)осигп5110\у_ОоситШ_33867.111ш1

25 Байгереев М. Подготовка сравнительного анализа законодательства и практики Российской Федерации на соответствие требованиям конвенций МОТ 161, 174 и 176; http://www.vsf-niitruda.ru/sc/science/125-podgotovka-sravnitelnogo-analiza-zakonodatelstva-i-praktiki-rossiyskoy-federaci¡-na-sootvetstvie-trebovaniyaш-konvenciy-mot-161-174-i-176.html

24 Межгосударственный стандарт. ГОСТ 12.0.230-2007. Система стандартов безопасности труда. Системы управления охраной труда. Общие требования. 1Ь0-05Н 2001; http://files.stroyinf.ru/Datal/51/51463/

этого, в работе подробно проанализированы федеральные законы, нормативные правовые документы Правительства РФ, Минзравсоцразвития (Минздрава, Минтруда) России за период с 2005 по 2012 г.г., касающиеся вопросов сохранения и укрепления здоровья работающего населения, оценки и управления профессиональными рисками.

В последние 15-20 лет в большинстве развитых стран мира наблюдается существенное повышение безопасности труда, причем значительная часть этих изменений, по мнению исследователей, обязана разработке и применению методов оценки рисков. Подобные утверждения характерны для работ Joy J. по оценке условий труда и здоровья работников в австралийской горной промышленности25, исследований группы авторов значимости критериев и показателей психосоциальных факторов, обусловленных стрессом на работе,26 оценки современного состояния эргономики в горнорудной промышленности27 и др. Спектр используемых методов оценки профессионального риска в зарубежных исследованиях достаточно широк и включает фундаментальные руководства,28 эпидемиологические методы исследова-

29 30

ния и полуколичественные оценки .

Нормотворческая деятельность и практика охраны и медицины труда в России на рубеже 20 и 21 веков также характеризуются последовательным расширением сферы применения теории профессионального риска. В настоящее время Статья 209 Трудового кодекса (ТК) РФ содержит определение профессионального риска, которое непосредственно увязано с порядком его оценки31. Однако помимо упомянутой выше методики отнесения вида экономической деятельности к классу профессионального риска, в стране отсутствует единый методический подход к оценке профессионального риска, что не позволяет провести сравнительный анализ показателей профессионального риска, полученных различными исследователями.

zs Joy J. Occupational safety risk management in Australian mining // Oxford Journals Medicine Occupational Medicine Volume54, Issue 5 Pp. 311-315

26 Bevan A., Houdmont J. and Menear N. The Management Standards Indicator Tool and the estimation of risk // Oxford Journals Medicine Occupational Medicine VolumeóO, Issue7 Pp. 525-531

27 McPhee B. Ergonomics in mining // Oxford Journals Medicine Occupational Medicine Volume54, IssueS Pp. 297303

28 Sadhra S.S., Rampal K.G. Occupational Health: Risk Assessment and Management / S.S. Sadhra- Boston; Oxford: Blackwell Science, 1999.-492 p.

29 Mastrangelo G., Tartari M., Fedeli U., Fadda E. and Saia B. Ascertaining the risk of chronic obstructive pulmonary disease in relation to occupation using a case-control design // Oxford Journals Medicine Occupational Medicine Volume53, Issue3 Pp. 165-172

'*" Муртонен M. Оценка рисков на рабочем месте. Практическое пособие. Серия «Охрана труда: Международный опыт». Выпуск 1. Опыт Финляндии. М„ Субрегиональное бюро МОТ для стран Восточной Европы и Центральной Азии. - 2007. - 63 с.

31 Трудовой Кодекс Российской Федерации (ТК РФ) от 30.12.2001 № 197-ФЗ (принят ГД ФС РФ 21.12.2001) (действующая редакция);

http://iv\v\v.consultant.m/popular/tkrf/?utm_canipaign=popular&utm_source=ya.direct&utm_medium=cpc&utm_conte nt=lavv code&utm term=novll

В главе 2 приведены результаты структурного анализа занятости трудоспособного населения в основных видах экономической деятельности в Ростовской области.

Уровень экономической активности населения в Ростовской области сопоставим с аналогичными показателями ЮФО и РФ: в 2000 - 2010 г.г. он колебался в пределах 62,165,8% от общей численности населения (в ЮФО 62,4 - 65,5%, в РФ - 65,5 - 67,7%).

Средний возраст работающего населения в РО, ЮФО и РФ также практически одинаков (39,7±1,5 лет), равно как и распределение по возрастным группам, в котором преобладают работники возрастной группы 40 - 49 лет (25,7%, в ЮФО 26,5% в РФ - 27,7%), а сразу за ними следуют с равным удельным весом 23 - 25% возрастные группы 20 - 29 и 30 - 39 лет; на долю лиц в возрасте 50- 59 лет приходится около 20% экономически активного населения, работники моложе 20 лет занимают в структуре около полутора процентов, лица старше трудоспособного возраста - 3,6 - 4,3%.

В организациях различной формы собственности в РО работает 76,0% экономически активного населения, в сфере предпринимательской деятельности - 11,3%, по найму у индивидуальных предпринимателей - 12,7% (в ЮФО, соответственно, 79,6; 10,2; 10,2%; в РФ -85,3; 6,4; 8,4%). В 2010 г. из общего числа занятых в экономике РО 28,4% составляли работники с высшим профессиональным образованием, 26,4% имели средне профессиональное образование и еще 16,7 - начальное профессиональное образование; каждый пятый имел среднее образование (20,0%), на долю лиц с основным общим образованием и не имеющих основного общего образования в совокупности приходилось 6,4%.

Все экономически активное население области распределено по пяти основным группам видов экономической деятельности: 1) промышленность, строительство, транспорт и связь (32,1%); торговля и прочие непроизводственные виды экономической деятельности (32,7%); сельское хозяйство, охота и лесное хозяйство; рыболовство, рыбоводство (15,4%); образование и здравоохранение (14,6%); государственное управление, социальное страхование (5,0%; рисунок 2).

В первой группе, которую условно можно назвать группой производственных видов экономической деятельности, преобладают работники обрабатывающих производств, на долю которых на начало 2011 г. приходилось 12,8% от общей численности занято го населения.

Рисунок 2 — Среднегодовая численность занятых в экономике Ростовской области по видам экономической деятельности в 2006 - 20011 г.г. (%)

Эта группа включают в себя обширный перечень различных видов экономической деятельности, в т.ч.. металлургическое производство и производство готовых металлических изделий. производство машин и оборудования, включая электронное и оптическое: химическое и нефтехимическое производство: обработку древесины и целлюлозно-бумажное производство. производство одежды, обуви, пищевых продуктов и др. Примерно равные доли в структуре занятого населения приходятся на работников строительства (7.3%) и транспорта и связи (7,6%); д&тее следует производство и распределение электроэнергии, газа и воды (2,7%), и замыкает группу добыча полезных ископаемых, удельный вес работников которой составляет всего 0,8%.

Практически равнозначна промышленной группе по численности группа работников, занятых в непроизводственной сфере деятельности, куда вошли оптовая и розничная торговля; ремонт автотранспортных средств, бытовых изделий и предметов личного пользования; гостиницы и рестораны; финансовая деятельность: операции с недвижимым имуществом, аренда и предоставление услуг. В этой группе лидируют оптовая и розничная торговля, в которых в 2011 г. был занят почти каждый четвертый работник РО (22.4%). На долю работников сельского хозяйства суммарно приходится в среднем 15.4%. Общий удельный вес в структуре занятого населения работников образования (7.8%) несколько выше, чем в здравоохранении (6,5%), и вместе с государственным управлением и сферой страхования они увеличивают общий удельный вес непроизводственных видов экономической деятельности в общей структуре занятого населения до 52,3%. Иными словами, в экономике РО, равно как всей России, в настоящее время в целом преобладает непроизводственная деятельность.

В главе 3 дана оценка фактических условий труда и оценен априорный профессиональный риск в основных видах экономической деятельности РО. Официальная статистика32 по условиям труда работников формируется на основе выборочных данных по пяти видам экономической деятельности, выше отнесенным к группе производственных (таблица 1).

Таблица 1 - Численность работников РО, занятых условиях, не отвечающих гигиеническим нормативам на начало 2011 г., по данным государственной статистики

Вид экономической деятельности Численность занятых в экономике Работали в условиях, не отвечающих гигиеническим нормативам

Тысяч человек % от общей численности занятых в экономике % от численности занятых в данном виде деятельности Тысяч человек

Добыча полезных ископаемых 15,3 0,8 68,3 10,4

Обрабатывающие производства 243,7 12,8 22,4 54,6

Производство и распределение электроэнергии, газа и воды 52,1 2,7 31 16,2

Строительство 138,1 7,3 12,4 17,1

Транспорт и связь 144,4 7,6 29,5 42,6

Всего охвачено государственной статистикой по условиям труда 593,6 31,2 23,7 140,9

Прочие виды деятельности, не охваченные государственной статистикой по условиям труда 1308,6 68,8 - ■

Итого 1902,2 100,0 - -

Как следует из таблицы 1, государственной статистикой по условиям труда в РО охвачено менее трети работников, занятых в экономике (31,2%), из которых 140,9 тыс. человек работают в условиях труда, не отвечающих гигиеническим нормативам. При этом остаются полностью не охваченными статистикой сельское хозяйство, здравоохранение и образование, а также все прочие, описанные выше, непроизводственные виды экономической деятельности. Очевидно, что фактические условия труда в большинстве непроизводственных видов экономической деятельности не могут быть сопоставимы с таковыми в производственной группе, однако они и не могут быть признаны полностью удовлетворительными, о чем свидетельствуют статистические данные о несчастных случаях на производстве (таблица 2).

Хотя виды деятельности, охваченные государственной статистикой по условиям труда, безусловно, лидируют в отраслевой структуре несчастных случаев, 21,9% их них регистрируется в других видах деятельности, где условия труда не являются объектом государственной статистики, причем лидируют там сельское хозяйство (10,0%) и здравоохранение

32 Статистический сборник Трудовые ресурсы в Ростовской области в 2006-2011 гг. Ростов-на-Дону, 2011, 82 с.

(9,1%)- Что касается впервые выявленных профессиональных заболеваний, то в их отраслевой структуре первое место стабильно занимает добыча полезных ископаемых, т.е. угольная промышленность (75,2% в 2011 г.), и еще 19,0% формируется в обрабатывающих производствах (7,1%), строительстве (6,1%), на транспорте и связи (5,8%). Тем не менее, 5,8% всех впервые выявленных профессиональных заболеваний зарегистрировано в непроизводственных видах экономической деятельности и в сельском хозяйстве. Таким образом, государственная статистика по условиям труда не полностью отражает реальную картину их формирования в различных видах экономической деятельности, особенно, если учесть, что выявление и учет несчастных случаев не производстве и профессиональных заболеваний в стране не является полным.

Таблица 2 - Численность пострадавших в РО при несчастных случаях на производстве с утратой трудоспособности на один рабочий день и более и со смертельным исходом по видам экономической деятельности_

Вид экономической деятельности Число несчастных случаев в 2011 г.

Абсолютное число % от общего числа несчастных случаев вРО

Производственные виды деятельности, учитываемые государственной статистикой по условиям труда

Добыча полезных ископаемых 137 13,7

Обрабатывающие производства 416 41,5

Производство и распределение электроэнергии, газа и воды 37 3,7

Строительство 84 8,4

Транспорт и связь 109 10,9

Всего 783 78,1

Виды деятельности, не учитываемые государственной статистикой по условиям труда

Сельское хозяйство, охота и лесное хозяйство, рыболовство, рыбоводство 100 10,0

Оптовая и розничная торговля; ремонт автотранспортных средств, мотоциклов, бытовых изделий и предметов личного пользования 15 1,5

Операции с недвижимым имуществом, аренда и предоставление услуг 2 0,2

Здравоохранение и предоставление социальных услуг 91 9,1

Предоставление прочих коммунальных, социальных и персональных услуг 12 1,2

Всего 220 21,9

ИТОГО 1003 100,0

Наличие в видах экономической деятельности, не учитываемых в статистике по условиям труда, значимой доли рабочих мест и работников с неудовлетворительными условиями труда подтверждается результатами санитарно-гигиенической паспортизации производств, выполненной территориальным Управлением Роспотребнадзора по РО (таблица 3).

Таблица 3 - удельный вес рабочих мест и работников с неудовлетворительными условиями труда в отдельных видах экономической деятельности РО в 2008 - 2010 г.г.

Показатель Не учитываемые в статистике условий труда Выборочно учитываемые в статистике условий труда

Сельское хозяйс-тво Легкая промышленность Управление Угольная промышленность Черная ме-тал-лургия Цветная металлургия Авиационная Промышленность ^Грактор-ное и с/х машиностроение

Количество рабочих мест 94267 15702 16224 9380 7652 2408 9615 9150

Из них не отвечает гигиеническим нормативам, всего 22032 698 1825 3532 2883 719 786 1014

% 23,4 4,4 11,2 37,7 37,7 29,9 8,2 11,1

Численность работающих в отрасли 108317 21442 15098 21533 13839 4982 11854 11200

Работает в условиях, не отвечающих гигиеническим нормативам, всего 26035 1593 2125 11029 2692 1206 1343 871

% 24,0 7,4 14,1 51,2 19,5 24,2 11,3 7,8

Так, в сельском хозяйстве не менее 23% рабочих мест и 24% работников характеризуются вредными условиями труда, в легкой промышленности эти показатели составляют, соответственно, 11,2 и 14,1 %, в государственном управлении — 4,4 и 7,4%.

В структуре вредных производственных факторов, определяющих неудовлетворительные условия труда, по данным государственной статистики лидирует шум, под воздействием которого в учитываемых видах экономической деятельности работает в среднем 57,8% лиц, занятых во вредных условиях труда, далее следуют запыленность (18.5%) загазованность (14,2%) и вибрация (13,8%). В среднем на 100 работников, занятых во вредных условиях труда, приходится 104,4 вредных фактора. В данных санитарно-гигиенической паспортизации учтено больше факторов. Среди этих показателей первое место по распространенности занимают АПФД (запыленность воздуха рабочей зоны), которые воздействуют на каждого пятого работника, занятого в неблагоприятных условиях труда (20,1%); далее следуют повышенная тяжесть и напряженность труда (19,3%), локальная и общая вибрация (18,8%), шум, ультра- и инфразвук (15,5%) и загрязнение воздуха рабочей зоны вредными химическими веществами (загазованность; 8,2); распространенность остальных факторов (неблагоприятный микроклимат, электромагнитные поля, канцерогены, пестициды, биологические агенты, аллергены) составляет от 1,2 до 5,5%. Таким образом, априорный профессиональный риск для работающего населения РО определяется, во-первых, структурой экономики области, а, во-вторых, условиями труда в основных видах экономической деятельно-

сти. Средний суммарный удельный вес работников, занятых во вредных условиях труда в РО, с учетом всех видов оценок составляет, по-видимому, не менее 13,0 - 15,0%, что соответствует численности в пределах 250,0 - 280,0 тыс. человек. Если в результате воздействия вредных производственных факторов профессиональные заболевания будут формироваться ежегодно только у 1,0% лиц этой когорты, то ожидаемое количество впервые выявляемых профессиональных больных в области должно составить не менее 2,5 - 2,8 тысяч человек.

В главе 4 приведены результаты анализа динамики и структуры фактической профессиональной заболеваемости (ПЗ) в Ростовской области за период с 2000 по 2010 г.г. и оценена ее значимость как основного критерия профессионального риска нарушения здоровья в процессе труда. В 2011 г. по уровню ПЗ (3,2 на 10 тыс. работающих) Ростовская область занимала тринадцатое место в РФ, при этом показатель заболеваемости в РО превышал средний уровень ПЗ по России (1,9 на 10 тыс. работающих) в 1,7 раза. Динамика уровня ПЗ в области за последние 20 лет неоднозначна: если в 90-е годы наблюдался его существенный рост, то после 2001 г. имеет место еще более стремительный спад (рисунок 3).

г : I Абсолютное число ' На 10 тис. работающих

Рисунок 3- Динамика числа впервые выявленных профессиональных заболеваний и уровня профессиональной заболеваемости в РО в 1992 - 2011 г.г. Так, до 1995 г. уровень ПЗ в РО был в 5 - 12 раз выше среднероссийского, то 2001 г.

различия достигли 20 - 25 раз; однако в последующее пятилетие разница между уровнями составляла не более 3,5 - 5 раз, с 2007 по 2011 г. - лишь 1,6 - 2,5 раза. Это отчасти обусловлено реструктуризацией экономики области на рубеже 20 и 21 веков, что выразилось в резком сокращении удельного веса работников, занятых добычей угля, в структуре занятого населения, отчасти - в резком снижении объема и качества периодических медицинских осмотров (ПМО) работников, занятых во вредных условиях труда

В результате только за последние 10 лет общий показатель профессиональной заболеваемости в РО снизился в 3,5 раза: с 11,2 до 3,2 на 10000 работающих, в т. ч. пневмоконио-

зами - в 3,0 раза (с 1,2 до 0,4); пылевым бронхитом - в 4,3 раза (с 3,9 до 0,9): вибрационной болезнью - в 8,5 раз (с 1,7 до 0,2); радикулопатиями - в 2,6 раза (с 2.3 до 0,9); нейросенсорной тугоухостью - в 1,7 раза (с 1,2 до 0,7); деформирующими артрозами - в 6,7 раза (с 0,2 до 0.03); профессиональными ларингитами - в 15,0 раз (с 0,3 до 0,02).

Различные темпы роста показателей заболеваемости по отдельным нозологическим формам привели к существенному изменению структуры профессиональной заболеваемости за последние 10 лет. Со второго на первое ранговое место поднялась радикулопатия, её доля возросла с 20,8 до 28,6%; с первого на второе место сместился пылевой бронхит (с 35,1 до 27,4%); тугоухость поднялась с четвертого на третье место (с11,0 до 20,8%); четвертое место заняли пневмокониозы, удельный вес которых несколько возрос (с 10,4 до 14,2%); на пятом месте оказалась вибрационная болезнь, которая в 2002 г. занимала третье место (15,2 и 6.0% соответственно).

В 2011 году в этиологической структуре профессиональных заболеваний преобладали болезни, вызванные воздействием промышленных аэрозолей (41,5%), заболевания, связанные с физическими перегрузками и перенапряжением отдельных органов и систем (30,2%), а также болезни, вызванные воздействием физических факторов (26,7%).

Лишь 3,5% впервые выявленных профессиональных больных утратили трудоспособность в пределах 10%, и еще около 10% - в диапазоне от 11 до 20%; степень траты трудоспособности 68,7% профессиональных больных составила 30 и более процентов, что свидетельствует о позднем выявлении профессиональных заболеваний и ранней инвалидизации первичных профессиональных больных (рисунок 4).

Несмотря на низкий удельный вес в структуре занятого населения, среди лиц с впервые установленным диагнозом профзаболевания по-прежнему лидируют работники угольной промышленности: в 2011 г. их доля составила 74,1% от общего числа заболевших.

Рисунок 4 - Распределение профессиональных больных с впервые установленным диагнозом по степени утраты трудоспособности в РО в 2010 г., %

Второе место в отраслевой структуре занимают работники специализированного строительства (6.1%), третье - авиационного транспорта (5,8%), четвертое - авиационной промышлен-

ности (2,7%); далее следуют сельское хозяйство (2,0%), промышленность стройматериалов (1,7%), черная металлургия и транспортное машиностроение (по 1,4%). Наибольшее количество лиц с впервые установленным диагнозом профзаболевания - 237 человек или 80,9% -зарегистрировано в муниципальных образованиях, где угольная промышленность является или до последнего времени являлась градообразующей (города Гуково, Новошахтинск, Шахты, Донецк, Зверево, а также Красносулинский и Белокалитвинский районы).

В 2011 г. среди шахтеров выявлено 218 человек с профессиональными заболеваниями или 142,5 на 10 тыс. работающих, что превышает уровень ПЗ зарегистрированный в целом в РФ на предприятиях группы «Добыча топливно-энергетических полезных ископаемых» (34,9 на 10 тыс. работающих) в четыре раза. В то же время, к примеру, уровень ПЗ у работников сельского хозяйства в РО составил 0,62 на 10 тыс. работающих (в 2011 году было впервые выявлено лишь шесть случаев), тогда как в среднем по России он составляет 3,65 на 10 тыс. работающих. При высокой доле рабочих мест и работников с вредными условиями труда остается крайне низким уровень ПЗ в обрабатывающих производствах (0,9; в РФ - 3,3 на 10 тыс. работающих), строительстве (1,3; в РФ также 1,3 на 10 тыс. работающих), на транспорте и связи (1,2; в РФ - 2,9 на 10 тыс. работающих).

Таким образом, регистрируемая в РО профессиональная заболеваемость в большей или меньшей мере адекватно отражает уровень профессионального риска только в угольной промышленности, для остальных видов экономической деятельности показатель ПЗ не может быть использован в качестве адекватного критерия профессионального риска.

В главе 5 проанализированы показатели здоровья и оценено качество медицинского обслуживания работающего населения Ростовской области. Результаты социально-гигиенического исследования дали довольно оптимистичную оценку состоянию здоровья работающего населения. Почти треть среди опрошенных работников различных видов экономической деятельности оценила свое здоровье как «отличное», и почти половина - как «хорошее». Лишь каждый восьмой (12,6%) счел состояние своего здоровья неудовлетворительным, и еще менее 10% - «удовлетворительным». Интегральная оценка группового состояния здоровья в когорте опрошенных составила 0,38.

В тоже время, полученные оценки могут быть завышенными, о чем свидетельствуют ответы на другие, не столь прямые вопросы о состоянии здоровья. Так, о наличии у себя хотя бы одного хронического заболевания заявило 64,4% опрошенных, хотя распространенность большинства из них ниже, чем в популяции, что, возможно, является проявлением эффекта «здорового рабочего» (рисунок 5).

«V. -I

ш

•.1.1.'.'. I. (-Л. I.'. I.'. 1.1.1

|!|||!|||?|'.Гт.Г?||!|!!|||||||

Рисунок 5 - Распространенность основных неинфекционных заболеваний по результатам самооценки, %

Как минимум, половина респондентов хотя бы один раз в году утрачивала трудоспособность в связи с болезнью, при этом каждый пятый болел не менее 10 дней в году, а 13.5% - более 10 дней в году. Кроме того, не менее половины работников, принявших участие в социально-гигиеническом исследовании, с различной степенью регулярности употребляет болеутоляющие препараты, около трети периодически прибегает к успокоительным средствам и не менее 15% - к снотворным препаратам. В анализируемой когорте довольно высока значимость факторов, сопряженных со стрессом на работе. Так, 40,3% опрошенных часто устает на работе, так, что не может отдохнуть к началу следующего дня; 31,9% считает необходимым избавиться от основных факторов беспокойства, чтобы поправить здоровье; 51,0% полагает, что работодатель не учитывает значимость стресса для работника и 63,1% уверено в том, что работодатель ничего не делает для снижения стресса у работников.

В тоже время, у опрошенных работников выявлен довольно высокий уровень удовлетворенности работой 0,42, хотя степень удовлетворенности жизнью заметно ниже и составляет всего 0,3 (рисунок 6).

0% ..........................;------ "

Удовлетворенность работой Удов.1етворенвостьжн1выо

О Да П Скорее л«, чем нет Н Сыорее нет, чем да □ Нет

Рисунок 6 - Степень удовлетворенности работой и жизнью по данным самооценки, %

Объективная оценка состояния здоровья работающего населения была дана по материалам заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ), инвалидности и результатам углубленных медицинских осмотров работников, занятых во вредных условиях труда.

Показатели ЗВУТ в настоящее время стали значительно менее информативными в отношении оценки состояния здоровья работающего населения. Это обусловлено тем, что, во-первых, значительная часть работающего населения, прежде всего в структуре малого и среднего предпринимательства, находится вне сферы обязательного социального страхования; во-вторых, ФОМС регистрирует только случаи и дни нетрудоспособности без учета численности работающих, что не позволяет рассчитывать показателей частоты ЗВУТ; в-третьих, в листках нетрудоспособности не указывается диагноз, что исключает возможность анализа структуры заболеваемости и ее взаимосвязи с фактическими условиями труда. Однако это все же не исключает полностью возможностей анализа. В частности, мы проанализировали среднюю длительность одного случая временной нетрудоспособности на основе показателей ЗВУТ за 2005 - 2009 г.г. в бюджетной сфере, черной металлургии и сельском хозяйстве РО. Оказалось, что наиболее низкие показатели (10,6±0,16 дней) сформировались среди работников бюджетной сферы, далее следует черная металлургия (11,6±0,07; р<0,01), и только затем - сельское хозяйство (14,2±0,99; р<0,01). Полученные результаты в целом косвенно свидетельствуют, что для работников сельского хозяйства характерна большая запущенность и хронизация патологических процессов, что может быть связано с особенностями менталитета в части отношения к собственному здоровью этой группы работающего населения, высокой интенсивностью воздействия факторов риска здоровью производственного и непроизводственного характера, а также с недостаточной доступностью и более низким ка-

чеством оказания первичной и специализированной медицинской помощи по сравнению с городским населением.

Согласно результатам углубленных медицинских осмотров (УМО) 6824 работников, занятых во вредных и/или опасных условиях труда в различных видах экономической деятельности, выполненных Ростовским центром профпатологии, только каждый четвертый работник является практически здоровым и не нуждается в диспансерном наблюдении (I группа диспансеризации); еще примерно столь же имеют риск развития заболевания и нуждаются в проведении профилактических мероприятий (II группа диспансеризации); около половины от общего числа осмотренных составляют лица, нуждающиеся в амбулаторном обследовании и лечении (III группа диспансеризации), и наиболее малочисленной является группа лиц, нуждающихся в стационарном обследовании и лечении (III группа диспансеризации; таблица 4).

Таблица 4 - результаты УМО работников, занятых во вредных и/или опасных условиях труда, в 2010 г.

Группа диспансеризации Мужчины Женщины Всего

абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %

I 1397 27,8 276 15,3 1673 24,5

II 1277 25,4 350 19,4 1627 23,8

III 2331 46,4 1175 65,2 3506 51,4

IV 16 0,3 2 0,1 18 0,3

Итого 5021 100,0 1803 100,0 6824 100,0

Значительно выше, чем по данным самооценки оказалась распространенность основных неинфекционных заболеваний, которая составила у мужчин 148,3, у женщин - 229,6 и в целом по когорте 169,8 на 100 осмотренных. Структура заболеваемости по данным УМО у мужчин н женщин вполне сопоставима. Первое место в ней как у мужчин, так и у женщин, занимают болезни эндокринной системы и обмена веществ, распространенность которых составляет, соответственно, 52,6 и 55,5 на 100 осмотренных. Второе и третье места с практически равными показателями распространенности делят болезни системы кровообращения и глаза. Далее следуют симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках, затем у мужчин — болезни органов пищеварения, а у женщин их опережают болезни мочеполовой системы (таблица 5).

Таблица 5 - Распространенность основных неинфекционных заболеваний по данным УМО

Класс болезней по МКБ-10 Выявлено заболеваний в процессе УМО

Мужчины Женщины Всего

абс.ч. на 100 осмотренных абс.ч. на 100 осмотренных абс.ч. на 100 осмотренных

Е - Б. эндокринной системы 2640 52,6 1145 63,5 3785 55,5

I - Б. системы кровообращения 1545 30,8 767 42,5 2312 33,9

Н - Б. глаза 1532 30,5 701 38,9 2233 32,7

М — Б. костно-мышечной системы 511 10,2 323 17,9 834 12 2

Я - Симптомы, признаки и отклонения от нормы 380 7,6 274 15,2 654 9,6

К — Б. органов пищеварения 231 4,6 111 6,2 342 5,0

Т - травмы 185 3,7 11 0,6 196 2,9

О — Б. нервной системы 120 2,4 70 3,9 190 2,8

О — Б. крови 111 2,2 251 13,9 362 5,3

.1 — Б. органов дыхания 101 2,0 11 0,6 112 1,6

N — Б. мочеполовой системы 63 1,3 475 26,3 538 7,9

Прочие болезни 29 0,6 8 0,4 37 0,5

Итого 7448 148,3 4139 229,6 11587 169,8

Из общего количества выявленных болезней эндокринной системы и обмена веществ 36,5% составляло ожирение и 59,2% - нарушения липидного обмена, в т.ч. гиперхолестеринемия, что явилось основанием для анализа росто-весовых показателей. Установлено, что 22,0% мужчин и 19,8% женщин страдают ожирением различной степени, еще 21,6% мужчин и 28,3% женщин характеризуются повышенным питанием, и лишь 53,0% мужчин и 42,5% женщин имеют нормальные показатели питания (рисунок 7). В целом полученные результаты свидетельствуют, что среди лиц трудоспособного возраста нередко имеет место аггравация своего здоровье, когда человек не обращает внимания на тревожные симптомы, что приводит к позднему обращению за медицинской помощью и хронизации заболеваний. Кроме того, эндокринолог и офтальмолог не всегда доступны в условиях амбулаторного приема, что полностью подтверждает целесообразность включения этих специалистов в комиссию врачей, проводящих УМЩ и дополнительную диспансеризацию (ДД) работающего населения.

Ох|]Кн|( I степени

Поныпкнное питание

Нормальное питание

Пониженное питание

У2'4

¡1.9

Я 53,0

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0

В Мужчины □ Жеини<ны

Рисунок 7 - Распределение работников по уровню питания (ИМТ) по данным УМО, %

Проведенный статистический анализ показал, что значительная часть соматических заболеваний формируется у работников вследствие сочетанного воздействия вредных факторов рабочей среды и трудового процесса, особенно при стаже работы 20 лет и более.

Так, при воздействии электромагнитных (электрических и магнитных) полей радиочастот у работников достоверно чаще по сравнению в работниками, не подверженными воздействию данного фактора, формируются болезни системы кровообращения (БСК), глаза, мочеполовой системы (БМПС) и крови, а у электротехнического персонала, обслуживающего действующие электроустановки, выявлена достоверно более высокая вероятность развития еще и болезней нервной системы (БНС).

Аэрозоли металлов и их сплавов являются факторами формирования у работников болезней системы кровообращения, глаза и органов пищеварения (БОП), тогда как сварочные и абразивсодержащие аэрозоли и тепловое излучение формируют, преимущественно только болез!ш системы кровообращения. Для работников, занятых зрительно-напряженными работами и работой за видеотерминалами характерна достоверно более высокая распространенность болезней системы кровообращения, глаза и мочеполовой системы; физические перегрузки формируют болезни костно-мышечной системы (БКМС) и симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях. Последнее характерно также для углеродных пылей и локальной вибрации (таблица 4).

Таблица 4 - Оценка вероятности формирования соматической патологии при воздействии вредных факторов рабочей среды и трудового процесса при стаже работы 20 лет и более по данным углубленных медицинских осмотров

Фактор или вид работы Класс бо- Без фактора С фактором Р

лезней по МКБ-10 здоровые больные % здоровые больные %

Электромагнитные (электрические и магнитные) поля радиочастот 1-БСК 335 204 37,8 9 22 71,0 <0,005

Н-Б. глаза 378 161 29,9 14 17 54,8 0,01

N - БМПС 517 22 4,1 22 9 29,0 <0,005

D - Б. крови 512 27 5,0 25 6 19,4 0,005

Электротехнический персонал 1-БСК 336 212 38,7 8 14 63,6 0,03

G —БНС 535 13 2,4 18 4 18,2 <0,005

Аэрозоли металлов (железо, алюминий) и их сплавов 1-БСК 327 199 37,9 17 27 61,4 <0,005

Н-Б. глаза 368 158 30,07 24 20 45,5 0,05

К-БОП 501 25 4,8 37 7 15,9 0,01

Сварочные аэрозоли 1-БСК 321 197 38,0 23 29 55,8 0,02

Абразивные и абра-зивсодержащие аэрозоли 1-БСК 331 202 37,9 13 24 64,9 <0,005

Углеродные пыли с содержанием свободного БЮг от 5 до 10% R- симптомы 438 36 7,6 69 27 28,1 <0,005

Антрацит и другие ископаемые угли М-БКМС 324 42 11,5 167 37 18,1 0,04

Зрительно-напряженные работы и работы за дисплеями 1-БСК 341 216 38,8 3 10 76,9 0,01

Н-Б. глаза 388 169 30,3 4 9 69,2 0,01

N - БМПС 530 23 4,2 9 8 47,1 <0,005

Физические перегрузки R- симптомы 460 50 9,8 47 13 21,7 0,01

М-БКМС 362 49 11,9 129 30 18,9 0,04

Локальная вибрация R- симптомы 476 52 9,8 31 11 26,2 <0,005

Тепловое излучение 1-БСК 337 212 38,6 7 14 66,7 0,02

Работы в качестве крановщика 1-БСК 342 216 38,7 2 10 83,3 <0,005

N - БМПС 531 27 4,8 8 4 33,3 <0,005

Таким образом, во-первых, в генезе соматической патологии у работников, занятых во вредных и/или опасных условиях труда, существенное место принадлежит факторам рабочей среды и трудового процесса; во-вторых, наиболее часто вследствие воздействия вредных факторов страдает система кровообращения (достоверно более высокая вероятность развития заболевания для 8 факторов из 12 учтенных), глаз и его придатки и мочеполовая система

(по три фактора): несколько реже оказываются задействованными костно-мышечная система и система гомеостаза (по два фактора), а также система крови и кроветворения и нервная система (по одному фактору).

В системе здравоохранения области к началу 2010г. функционировало 216 лечебно-профилактических учреждений, включая 176 учреждений, находящихся в муниципальной собственности, и 40 учреждений областной подчиненности. В эту сеть входило 98 больничных учреждений, 9 диспансеров. 67 амбулаторно-поликлинических учреждений.

По данным социологического исследования, проведенного Администрацией РО. удовлетворенность медицинской помощью в 2008 г. составляла 37.0%. в 2008 г. - 38.4%. а удовлетворенность высококвалифицированной медицинской помощью в 2009 г. составляла 71.8. в 2010 - 73,0%. Полученные в результате проведенного нами в 2010 г. социально-гигиенического исследования Интегральные индексы оценки качества медицинского обслуживания оказались довольно низкими: минус 0.07 по месту работы и еще ниже - минус 0,31 по месту жительства; однако, в той или иной степени удовлетворены качеством медицинской помощи были от 75 до 90% опрошенных (рисунок 8).

(I 5 10 15 2(1 25 30 35 40 45 50

О По месту жительства В По мест; робо)ы

Рисунок 8 - Оценка опрошенными качества медицинского обслуживания по месту жительства и месту работы

Как в первом, так и во втором случае более половины оценили медицинское обслуживание не выше, чем «удовлетворительно», при этом каждый четвертый из опрошенных считает, что по месту жительства его обслуживают неудовлетворительно, а в отношении медицинской помощи по месту работы так считает каждый десятый работник.

Глава 6 посвящена разработке и реализации системы профилактических мер. направленных на сохранение и укрепление здоровья работающего населения, включая углубленные медицинские осмотры, дополнительную диспансеризацию и специальные программы.

Концептуальная модель системы профилактики строилась на основе Концепции демографической политики РО на период до 2025 г.33, Программы модернизации здравоохранения РО, Национального проекта «Здоровья» и Целевых комплексных программ, ориентированных на работающее население (рисунок 10).

Концепция демографической политики РО области на период до 2025 г.

Стратегические задачи в здравоохранении

- увеличение продолжительности

- сокращение смертности

- сохранение и укрепление здоровья населения

Стратегические задачи в .медицине труда

-увеличение трудового долголетия

- сокращение смертности в трудоспособном возрасте

- сохранение и укрепление здоровья работающего населения

внедрение информаци-

онных систем

Внедрение стандартов

Укрепление МТБ ЛП У

Программа модернизации здравоохранения РО

Здоровый образ жизни

Доступность СМП

ДД, У МО

е:

НП «ЗДОРОВЬЕ»

Профилактика БСК

Профилактика СД

Профилактика ВИЧ

Профилактика ДТП

Ж

Целевые программы

Рисунок 9 - Концептуальная схема совершенствования региональной системы медицинского обслуживания работающего населения

Болезни системы кровообращения являются одной из ведущих причин смерти в трудоспособном возрасте, что требует комплекса мер, направленных на их первичную и вторичную профилактику. В 2009г. РО включена в число субъектов РФ, участвующих в реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями. На базе ГУЗ Ростовской областной больницы создан региональный сосудистый центр и три первичных отделения при городских больницах скорой медицинской помощи Ростова-на-Дону и Таганрога, а также Центральной городской больницы Каменска-Шахтинска. За счет средств федерального бюджета закуплено оборудование на сумму 252,4 млн. руб., из областного бюджета выделено на те же цели 62,1 млн.

33 Ьпр://5рес1аЫоп1ап<1гиЛ1еГаи11.а5рх?райе]ё=89880

руб. Полноценная работа по программе началась с 2010 года, но выработка алгоритма работы позволила уже в 2009 году снизить смертность от острого инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения на 2%, что составило 752 спасенных жизни.

Первое место в структуре заболеваемости по результатам УМО занимают болезни эндокринной системы и обмена веществ, среди которых одно из важнейших мест принадлежит сахарному диабету. Для решения задач, поставленных в Федеральной целевой программе «Сахарный диабет», был разработан и реализован проект «Скрининг осложнений сахарного диабета», целью которого было изучение фактической распространенности осложнений сахарного диабета и оценка эффективности диабетологической помощи в России. Для реализации этого проекта Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральным агентством здравоохранения был разработан и создан мобильный «Диабетический центр», который представляет собой передвижной научно-исследовательский и лечебный модуль, оснащенный самым современным лабораторным и лечебным оборудованием. В 2008 году на базе Областной больницы № 2 модуль начал свою работу в РО. Отработанные в процессе реализации проекта медицинские технологии позволяют в любых клинических условиях, в любом населенном пункте оказывать больным сахарным диабетом высококвалифицированную, комплексную диабетологическую и лечебно-профилактическую помощь. Это позволило за период с 2008 по 2012 г.г. Это позволило снизить распространенность осложнений при диабете на 25,0 - 45,0%.

С 2008 года в области реализуются мероприятия, направленные на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП). Созданные и оборудованные за счет средств федерального и областного бюджетов травмоцентры позволяют своевременно и качественно оказывать медицинскую помощь пострадавшим. Разработан алгоритм оказания медицинской помощи пострадавшим на всех этапах, в результате чего удалось достичь снижения госпитальной летальности лиц, пострадавших в ДТП, на 1,5%. Общее количество пострадавших в ДТП в 2009 году снизилось по сравнению с 2008 годом на 16%, число погибших в результате ДТП - на 15,2%.

В последние годы в РО среди причин инфицирования ВИЧ-инфекцией преобладает гетеросексуальный путь передачи вируса, незащищенные половые контакты являются причиной почти 70% случаев заболевания. Преобладание полового пути инфицирования серьезно повлияло на возрастной состав лиц, затронутых эпидемий. Наибольшая пораженность и рост доли ежегодной заболеваемости характерны, прежде всего, для возрастных групп 26-30 и 31-35 лет, В структуре впервые выявленных больных наблюдается стремительный рост доли лиц в возрасте 50 - 60 лет, которая за последние 5 лет возросла вдвое. Иными словами, ВИЧ-инфекция становится чрезвычайно актуальной для основных групп трудоспособного

возраста. Это потребовало разработки специальных проектов, направленных на профилактику инфекции, информирование население и ранее выявление патологии. В области была разработана Модель исполнения рекомендаций по практической деятельности социальных партнеров по продвижению Рекомендации МОТ 2010 года о ВИЧ/СПИДе и сфере труда34 и пилотного проекта «Сохраним здоровье на рабочих местах».

В главе 7 оценена медико-социальная эффективность реализованных профилактических мероприятий и научно обоснована региональная система медицинского обеспечения работающего населения как механизм управления профессиональными рисками. Реализация мероприятий Стратегии социально-экономического развития Ростовской области, Программы модернизации здравоохранения Ростовской области на 2011 - 2012 годы, Национального проекта «Здоровье» а также федеральных и областных целевых программ позволила создать комплексную систему охраны здоровья работающего населения и улучшить демографическую ситуацию в отношении трудоспособного населения. За период с 2000 по 2011 г. общая смертность населения в трудоспособном возрасте статистически достоверно снизилась у мужчин у мужчин на 18,6%, у женщин - на 15,4% (рисунок 10). За этот же период смертность мужчин от внешних причин уменьшилась на 40,2%, а от болезней органов дыхания -на 22,6%. Кроме того, в результате системных мероприятий по иммунизации населения отмечено снижение в 3,3 раза числа выявленных заболеваний вирусным гепатитом В. Общее количество пострадавших в ДТП снизилось на 16%, число погибших в результате ДТП - на 15,2%. Реализация Модели исполнения рекомендаций по практической деятельности социальных партнеров по продвижению Рекомендации МОТ 2010 года о ВИЧ/СПИДе в сфере труда и пилотного проекта «Сохраним здоровье на рабочих местах» позволила сформировать тенденции к снижению темпов распространения ВИЧ среди работающего населения, смертности от ВИЧ - инфекции, а также трудовых и мобилизационных потерь, числа заболеваний оппортунистическими инфекциями, инвалидизации населения. Средняя ожидаемая продолжительность жизни в РО в 2009 г. составила 69,54 лет, что на 2,63 года больше, чем в 2005 г. (66,91 лет).

34 kuibadm.donJand.ru>

0,00 • ------Т-----------г --------------------------г---------

2<Ю0 2001 2002 :00Л 2004 2005 2006 2007 2(108 2009 2010 2011 > Му*чииы —А— Же нити ны.......Лингйный(\Ьжчины).......ЛккИныйО^ишиы)

Рисунок 10-Динамикаобщей смертности мужчин и женщин трудоспособного возраста РО в 2000 - 2011 г.г., (на 1000 населения соответствующего возраста и пола)

Таким образом, реализация мероприятий Стратегии социально-экономического развития Ростовской области, федеральных и областных целевых программ, национального проекта «Здоровье», пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в здравоохранении позволила создать комплексную систему охраны здоровья работающего населения и улучшить демографическую ситуацию в области, в которой наметились стабилизационные тенденции.

В заключении диссертации изложены итоги данного исследования, рекомендации и перспективы дальнейшей разработки темы.

ВЫВОДЫ

1. В последние 15-20 лет в большинстве развитых стран мира наблюдается существенное повышение безопасности труда, причем значительная часть этих изменений, по мнению исследователей, обязана разработке и применению методов оценки рисков. Нормо-творческая деятельность и практика охраны и медицины труда в России на рубеже 20 и 21 веков также характеризуются последовательным расширением сферы применения теории профессионального риска, определение которого внесено в Трудовой Кодекс РФ. Однако в стране отсутствует единый методический подход к оценке профессионального риска в современных условиях, что не позволяет провести сравнительный анализ его показателей, полученных различными исследователями в разных субъектах Российской Федерации.

2. В экономике РО в настоящее время в целом преобладают непроизводственные виды экономической деятельности: оптовая и розничная торговля (32,7%), образование и здравоохранение (14,6%), государственное управление (5,0%). На долю всех отраслей промышленности, строительства, транспорта и связи в совокупности приходится 32,1%, удель-

ный вес сельского хозяйства составляет 14,6%; доля работников, занятых в угольной промышленности, составляет 0,8% от общей численности экономически активного населения.

3. В системе государственной статистики РФ выборочно анализируются условия только в пяти отраслях экономики, включая добычу полезных ископаемых, обрабатывающие производства, производство и распределение электроэнергии, газа и воды, строительство, транспорт и связь. Согласно официальной статистике, в указанных видах экономической деятельности в РО в условиях, не отвечающих гигиеническим нормативам, занято от 12,4 (строительство) до 68,3% (угольная промышленность) работников, суммарная численность которых составляет 140,9 тыс. человек. Однако, по данным Роспотребнадзора, не менее 24% работников характеризуются вредными условиями труда в сельском хозяйстве, 14,1% - в легкой промышленности, 7,4% - в государственном управлении, причем полные данные по всем видам деятельности отсутствуют. Исходя из этого, средний суммарный удельный вес работников, занятых во вредных условиях труда в РО, с учетом всех видов оценок составляет, по-видимому, не менее 13,0 - 15,0%, что соответствует численности в пределах 250,0 -280,0 тыс. человек, т.е., как минимум, вдвое выше официальных данных.

4. Регистрируемая в РО профессиональная заболеваемость в большей или меньшей мере адекватно отражает уровень профессионального риска только в угольной промышленности: при удельном весе шахтеров в структуре занятого населения на уровне 0,8% на долю угольной промышленности приходится 74,1% от общего числа впервые выявленных профессиональных заболеваний. Для остальных видов экономической деятельности показатель профессиональной заболеваемости не может быть использован в качестве адекватного критерия профессионального риска, поскольку профессиональные заболевания в них носят единичный характер и не отражают фактических условий труда.

5. Согласно результатам углубленных медицинских осмотров, только 27,8% работников являются практически здоровыми и не нуждаются в диспансерном наблюдении (I группа диспансеризации); 25,4% имеет риск развития заболевания и нуждается в проведении профилактических мероприятий (II группа диспансеризации); 46,4% осмотренных составляют лица, нуждающиеся в амбулаторном обследовании и лечении (III группа диспансеризации), и 0,3% нуждается в стационарном обследовании и лечении (III группа диспансеризации). Распространенность основных неинфекционных заболеваний составляет у мужчин 148,3, у женщин - 229,6 на 100 осмотренных. В структуре заболеваемости по данным УМО лидируют болезни эндокринной системы и обмена веществ (55,5 на 100 осмотренных); второе (33,9 на 100 осмотренных) и третье (32,7 на 100 осмотренных) делят болезни системы кровообращения и глаза, четвертое - болезни костно-мышечной системы (12,2 на 100 осмотренных).

6. Значительная часть соматических заболеваний формируется у работников вследствие сочетанного воздействия вредных факторов рабочей среды и трудового процесса, особенно при стаже работы 20 лет и более. При воздействии ЭМП полей радиочастот у работников достоверно чаще по сравнению в работниками, не подверженными их воздействию, формируются болезни системы кровообращения (р<0,005), глаза (р<0,01), мочеполовой системы (р<0,005) и крови (р<0,005), а у электротехнического персонала, обслуживающего действующие электроустановки, выявлена достоверно более высокая вероятность развития еще и болезней нервной системы (р<0,005). Аэрозоли металлов и их сплавов способствуют формированию болезней системы кровообращения (р<0,005), глаза (р<0,005) и органов пищеварения (р<0,05); сварочные и абразивсодержащие аэрозоли и тепловое излучение - болезни системы кровообращения (р<0,02). Для работников, занятых зрительно-напряженными работами и работой за видеотерминалами характерна достоверно более высокая распространенность болезней системы кровообращения, глаза и мочеполовой системы (р<0,01); физические перегрузки формируют болезни костно-мышечной системы (р<0,04).

7. В рамках Стратегии социально-экономического развития Ростовской области, Национального проекта «Здоровье», Программы модернизации здравоохранения Ростовской области на 2011 - 2012 годы, Программы действий по расширению социальной ответственности работодателей, работников и их представителей разработана и реализована система профилактических мер, направленных на сохранение и укрепление здоровья работающего населения, которая основана на принципе социального партнерства и включает организационные мероприятия, углубленные медицинские осмотры работников, занятых во вредных условиях труда, дополнительную диспансеризацию работающего населения и специальные программы, ориентированные на первичную и вторичную профилактику сахарного диабета, болезней системы кровообращения, ВИЧ-инфекции и травм.

8. Реализация системы профилактических мероприятий обеспечила за период с 2000 по 2011 г. снижение в РО общей смертности в трудоспособном возрасте у мужчин на 18,6%, у женщин - на 15,4%, смертности мужчин от внешних причин - на 40,2%, от болезней органов дыхания - на 22,6%, что позволяет предложить разработанную модель в качестве региональной системы медицинского обеспечения работающего населения, направленной на снижение риска нарушения здоровья в процессе труда.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Быковская Т.Ю., Репенко НЛ., Акулов С.Н. Реализация программы «Здоровье» при офтальмологии в Ростовской области // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2007. - № 4. -С. 21- 23.

2. Хаишева Л.А., Шлык C.B., Быковская Т.Ю., Самохина JIM., Линник A.C. Тендерные особенности фармакоэкономики артериальной гипертонии в Ростовской области //Проблемы женского здоровья. - 2008. -№ 4, том 3.- С. 74.

3. Хаишева Л.А., Шлык C.B., Быковская Т.Ю. Клинико-экономический анализ эффективности лечения артериальной гипертонии 1-2 степени // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2009. - Ks 4.- С. 45- 50.

4. Пиктушанская И.Н., Быковская Т.Ю.. Шабалкин А.И., Пиктушанская Т.Е. Вопросы профессиональной патологии и восстановительного лечения у работающих во вредных условиях труда. //Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2010. -№4,- С. 127-130.

5. Пузин С.Н., Пиктушанская И.Н., Пиктушанская Т.Е., Быковская Т.Ю. Профессиональная заболеваемость как причина инвалидности в трудоспособном возрасте/. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2010. - Ks 2.- С. 3-5.

6. Быковская Т.Ю., Горблянский Ю.Ю., Пиктушанская Т.Е. Организационно-правовые вопросы медицинской реабилитации больных с профессиональными заболеваниями пылевой этиологии //Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2010. - Же 2.-С. 9-11.

7. Быковская Т.Ю., Пиктушанская И.Н., Горблянский Ю.Ю, Шабалкин А.И., Пиктушанская Т.Е. Сахарный диабет 2 типа у работников с вредными условиями труда в Ростовской области //Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - Же 1-1. - С. 187.

8. Пиктушанская H.H., Быковская Т.Ю., Шабалкин А.И., Пиктушанская Т.Е. Актуальные вопросы профилактики и медицинской реабилитации //Политравма. - 2011 -Же 2. -С. 58-61.

9. Быковская Т.Ю., Пиктушанская Т.Е. региональные особенности смертности мужчин трудоспособного возраста в современных условиях. Медицина труда и промышленная экология. 2011. - Же 2.— С. 28 - 33.

10. Амиров Н.Х, Мазитова H.H., Берхеева З.М., Быковская Т.Ю., Горблянский Ю.Ю., Пиктушанская Т.Е. Обоснование подходов к реализации корпоративных программ по борьбе с курением на промышленных предприятиях // Медицина труда и промышленная экология. - 2011. - Же 2.- С. 42 — 45.

П. Яковлева Е.П., Пиктушанская Т.Е., Быковская Т.Ю. Индивидуальная медицинская реабилитация больных профессиональными заболеваниями пылевой этиологии //Медицина труда и промышленная экология. - 2011. - Же 3.-С. 41 -44.

12. Пиктушанская Т.Е., Быковская Т.Ю. Условия труда и их влияние на здоровье работающего населения Ростовской области // Медицина труда и промышленная экология. 2011. - Же 3.- С. 23 - 26.

13. Мазитова H.H., Быковская Т.Ю., Пиктушанская H.H., Пиктушанская Т.Е. Классификация профессиональных заболеваний бронхиального дерева: спорные и нерешенные вопросы //Медицина труда и промышленная экология. - 2011. - Же 4. - С. 45 - 47.

14. Быковская Т.Ю., Пиктушанская Т.Е. Организационно-правовые вопросы медицинской реабилитации больных профессиональными заболеваниями пылевой этиологии //Медицина труда и промышленная экология. - 2011. - Же 8, С. 1 - 5.

15. Быковская Т.Ю. Эффективность функционирования многоуровневой системы оказания медицинской помощи лицам, пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшествий в Ростовской области // Фундаментальные исследования. - 2011. - № 10, часть 1. -С. 46- 48

16. Быковская Т.Ю. распространенность сахарного диабета 2 типа и эффективность дополнительной диспансеризации по диабету среди трудоспособного населения Ростовской области // Фундаментальные исследования. 2011. -Лг 9, часть 1. - С. 25.

17. Быковская Т.Ю. Эффективность стационарной медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях в ростовской области // Вестник новых медицинских технологий. - 2011. -М 3. - С. 269 - 275.

18. Аденинская Е.Е., Пиктушанская Т.Е., Быковская Т.Ю. К вопросу о классификации сенсоневральной тугоухости профессиональной этиологии. Медицина труда и промышленная экология. - 2012. - № 3. - С. 25 - 30.

19. Деятельность учреждений здравоохранения: правовые аспекты. Методическое пособие. H.A. Пакус, Т.Ю. Быковская, H.H. Лукьянова и др. часть 1. - Ростов-на-Дону. -2008.- 182 с.

20. Деятельность учреждений здравоохранения: правовые аспекты. Методическое пособие. И.А. Пакус, Т.Ю. Быковская, H.H. Лукьянова и др. часть 2. - Ростов-на-Дону. -2008.- 182 с.

21. Быковская Т.Ю., Шлык C.B., Ерошенко А.Ю. Реализация национального проекта «Здоровье» в Ростовской области // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. - 2007. - № 7 .- С. 30-32.

22. Быковская Т.Ю., Шлык C.B., Ерошенко А.Ю., Бородаева И.И. Приоритетный национальный проект «Здоровье» - социальная политика государства. Сборник научно-практических работ «15 лет развития обязательного медицинского страхования на Дону. Достижения. Задачи. Пути решения». Ростов-на-Дону. 2008. - С. 294 - 300.

23. Сависько A.A., Паршин A.B., Быковская Т.Ю., Тлепцеришев P.A. Медико-социальные и правовые аспекты программ антистрессового сопровождения руководителей / Научные труды 4 Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. М.. 2009.-С. 137.

24. Сависько A.A., Паршин A.B., Быковская Т.Ю., Тлепцеришев P.A. Медико-социальные и правовые аспекты программ антистрессового сопровождения руководителей / Научные труды 4 Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. М.. 2009.-С. 137.

25. Сависько A.A., Паршин A.B., Быковская Т.Ю., Тлепцеришев P.A. Инновационные подходы в развитии системы охраны здоровья и здравоохранения / Научные труды 4 Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. М.. 2009. - С. 48 -50.

26. Чернышев В.Н., Сависько A.A., Быковская Т.Ю., Тлепцеришев P.A. Специфика преподавания по инновационной программе «Правовое и организационное обеспечение охраны здоровья населения в период экономического кризиса / Материалы 3 международной научно-практической конференции «Антикризисные стратегии для России: экономика, бизнес, социум». 2009г. - С. 302 - 308.

27. Сависько A.A., Быковская Т.Ю., Тлепцеришев P.A., Элланский Ю.Г. Вопросы правового и организационного обеспечения системы охраны здоровья населения и подготовки кадров в условиях экономического кризиса / Материалы Всероссийской научно-

практической конференции «Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения Российской Федерации. Астрахань, 2009. - С. 256 - 259.

28. Быковская Т.Ю., Пиктушанская И.Н., Шабалкин А.И., Пиктушанская Т.Е. Роль медицинских осмотров работников в снижении риска профессиональных заболеваний / Материалы 8 Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». М.. 2009. - С. 99 - 100.

29. Быковская Т.Ю., Шереметьева И.В., Бородаева И.И., Шлык C.B. О результатах реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» на территории Ростовской области за 9 месяцев 2009 года / Материалы 5 Научной сессии Ростовского государственного медицинского университета, посвященной 95-летшо высшего медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ. Ростов-на-Дону. 2010. - том 1. - С. 99 - 102.

30. Быковская Т.Ю., Ерошенко А.Ю., Онищенко Т.М. Некоторые аспекты лицензирования отдельных видов деятельности министерством здравоохранения Ростовской области / Материалы 5 Научной сессии Ростовского государственного медицинского университета, посвященной 95-летию высшего медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ. Ростов-на-Дону. 2010. - том 1. - С. 96 - 99.

31. Быковская Т.Ю., Хаишева JI.A., Глова С.Е., Шлык C.B. Скрининг факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у жителей г. Ростова-на-Дону / Тезисы 6 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и лечении артериальной гипертонии». М.. 2010. — С. 6.

32. Быковская Т.Ю., Новгородский C.B. Организация лечебно-профилактической помощи больным заболеваниями пародонта в ГУЗ «Стоматологическая поликлиника» ростовской области / Сборник материалов 10 Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии - 2010». Ростов-на-Дону. 2010. - С. 9 - 11.

33. Быковская Т.Ю., Пиктушанская Т.Е., Илькаева E.H. Экстраауральная и профессионально обусловленная патология у работников, подвергающихся воздействию повышенных уровней шума / Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Производственно обусловленные нарушения здоровья работников в современных условиях». Шахты. 2010. - С. 25 - 26.

34. Пиктушанская И.Н., Быковская Т.Ю., Пиктушанская Т.Е. Анализ состояния профессиональной заболеваемости в Ростовской области в 2009 году / Сборник материалов 3 всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения». Ленинск-Кузнецкий. 2010. - С. 331 - 332.

35. Яковлева Е.П., Пиктушанская И.Н., Быковская Т.Ю., Пиктушанская Т.Е. Общая магнитотерапия как метод восстановительного лечения у больных профессиональным пылевым бронхитом с сопутствующей гипертонической болезнью / Материалы 9 Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» и 4 всероссийского съезда прачей-профпатологов. М.. 2010.-с. 573-575.

36. Пиктушанская И.Н., Быковская Т.Ю., Шабалкин А.И., Пиктушанская Т.Е. результаты анализа состояния периодических медицинских осмотров работников в Ростовской области / Материалы 9 Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» и 4 всероссийского съезда прачей-профпатологов. М.. 2010. - С. 402 - 403.

37. Горблянский Ю.Ю., Пиктушанская И.Н., Степанова О.В., Быковская Т.Ю. основы стандартизации и качество медицинской помощи при профессиональных заболеваниях органов дыхания. Материалы 9 Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» и 4 всероссийского съезда М.ей-профпатологов. М.. 2010. - с.142 - 143.

38. Пиктушанская И.Н., Шабалкин А.И., Быковская Т.Ю., Пиктушанская Т.Е. Анализ структуры и динамики профессиональной заболеваемости в ростовской области / Материалы 9 Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» и 4 всероссийского съезда М.ей-профпатологов. М.. 2010. - С. 400 - 401.

39. Косоротова Н.С., Куклина Е.Г., Пустовая Н.Г., Быковская Т.Ю., Пиктушанская Т.Е. Сложности экспертизы диагностики профессиональных заболеваний / Материалы 9 Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» и 4 всероссийского съезда врачей-профпатологов. М.. 2010. - С. 286 - 287.

40. Белоусова Е.Г., Пиктушанская И.Н., Быковская Т.Ю., Пиктушанская Т.Е. Программа восстановительного лечения рабочих шумовиброопасных профессий. Материалы 9 Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» и 4 всероссийского съезда прачей-профпатологов. М.. 2010. - с.56 - 58.

41. Быковская Т.Ю., Пиктушанская И.Н., Шабалкин А.И., Пиктушанская Т.Е. Анализ состояния профессиональной заболеваемости в Ростовской области / Материалы конференции «ЗДОРОВ.Я ПРАЦГОЮЧИХ». Донецк. 2010. - С. 54-56.

42. Быковская Т.Ю., Пиктушанская И.Н., Горблянский Ю.Ю., Пиктушанская Т.Е. О состоянии профессиональной заболеваемости и обязательных медицинских осмотров работников вредных профессий Ростовской области / Материалы конференции «ЗДОРОВ.Я ПРАЦЮЮЧИХ». Донецк. 2010. - С. 49 - 52.

43. Быковская Т.Ю., Пиктушанская Т.Е., Горблянский Ю.Ю., Пиктушанская И.Н. Анализ состояния периодических медицинских осмотров и диспансеризации рабочих вредных производств в Ростовской области / Материалы конференции «ЗДОРОВ.Я ПРАЦЮЮЧИХ». Донецк. 2010. - С. 52 - 53.

44. Быковская Т.Ю., Новгородский С.В., Иванова В.А., Новосядлая Н.В. Опыт диспансеризации ортодонтических больных / Материалы 1 научно-практической конференции организаторов здравоохранения «Муниципальное здравоохранение: современное состояние и пути модернизации». Ростов-на-Дону. 2011. - С. 37 - 45.

45. Сависько A.A., Быковская Т.Ю., Дударев И.В., Тлепцеришев P.A. Научное и методическое обеспечение концепции развития территориальной системы охраны здоровья населения / Материалы 1 научно-практической конференции организаторов здравоохранения «Муниципальное здравоохранение: современное состояние и пути модернизации». Ростов-на-Дону. 2011.-С. 3-10.

46. Быковская Т.Ю., Сависько A.A., Дударев И.В., Тлепцеришев P.A. Правовое, научное и методическое обеспечение концепции развития системы охраны здоровья населения / Материалы международного форума «Наука и современность - 2011» «Новый взгляд на современные тенденции развития». Ростов-на-Дону. 2011. - С. 32 — 37.

47. Быковская Т.Ю., Пиктушанская И.Н., Горблянский Ю.Ю., Пиктушанская Т.Е. Оценка влияния условий труда на здоровье работающего населения Ростовской области / Материалы 10 всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». М.. 2011. - С. 99 - 101.

48. Пиктушанская Т.Е., Быковская Т.Ю. Вопросы реабилитации профпатологиче-ских больных в центре восстановительной медицины и реабилитации в Ростовской области / Материалы 10 всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». М.. 2011. - с. 386 - 387.

49. Быковская Т.Ю., Пиктушанская И.Н., Арнаутова E.H., Шабалкин А.И. Медико-экологические проблемы применения пестицидов в Ростовской области. Методическое пособие. - Шахты. 2005. - 52 с.

50. Фесенко В.И., Минчинская И.В., Быковская Т.Ю., Шабалкин А.И., Субботин В.В. Организация и проведение обязательных медицинских осмотров работников с использованием передвижных клинико-диагностических лабораторий. Методическое пособие. Ростов-на-Дону. 2007.

Подписано в печать 30.05.2013 г. Заказ № 1042 Тираж 100 шт. Отпечатано в типографии «АллА-принт» г. Москва, Лубянский пр-д., д.21, стр.5 www.allaprint.ru