Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Нарушения кининогенеза у детей с билиарной патологией и методы их коррекции

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ШАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ШСТИТУТ имени С.В.КУРАШОВА

На правах рукописи

ВАЖЕВА ВЕНЕРА ФАЙЕЗОВНА

НАРУШЕНИЯ КШШОГйНЕЗА У ДЕТЕЙ С БИ1ИАРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ И МЕТОДЦ ИХ КОРРЕКЦИИ

1'и00.09 - педиатрия

14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских паук

/ "

Казань - 1993

>'/¿7/л

V»"

Работа выполнена в Казанском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте пм.С.В.Хурагова

Научныз руководители: доктор медицинских наук, профессор В.П.Булатов доктор медицинских наук, профессор М.С.Суровинина

Сфицкальнна оппонента: член-корр. АН РТ, д.к.н., профессор С.В.вальцов засл. деят. науки КГ, д.м.н., профессор I,!..'.(..Мни к I: бас в

Бздудее учреждение: Российские государственний медицинский университет

£^03ацкта диссертации состоится " "/V " 1 1994г.

з час. на заседании специализированного Совета К 08t.25.02. з Казанском государственном ордена Трудового Красного Знамен1/, медицинском институте »».:. С.З.Кураэова ( 420012, г.Казань, ул. Бутлерова, д.49 ).

С диссертацией мо^.но ознакомиться в научной библиотеке Казанского государственного медицинского института ( ул.Бутлерова, д.49"Б").

Автореферат разослан" " срб^ЦМЗ^ 1994г.

Учёный секретарь спецкализ:грован:;ого Совета кандидат медицинских наук, доцент

Р.М.Газизоз

Актуальность темы. В патологии билиарного тракта у детей до настоящего Бремени остаётся много нерешённых проблем.Практи-ческое здравоохранение испытывзет трудности в диагностике и отмечает низкий эффект общепринятого медикаментозного лечения,что диктует необходимость изучения невыясненных звеньев патогенеза, совершенствования методов диагностики и поиска новых эффективных методов лечения заболеваний Еелчевыводящих путей (ИБП).Положение усугубляется высокой распространённостью заболеваний билиарного тракта и тем, что хронический, холецистохолангит (XX) является в больном проценте случаев предшественником желчнокаменной болезни (£КБ), которая в последние годы всё чаще диагностируется у молодых и в индустриально развитых странах мира имеет тенденцию к увеличению ( А.В.Мазурин, 1988, й'..Сарсс&ийь Л 1958, С.й.ЗгСси-п. и 1969, А.М.Запруднов, 1991 ).

Известно,что больоую роль в регуляции моторно-эвакуатор-ной деятельности келчного пузыря (ЕП) играют нейро-эндокринные и гуморальные системы. В детском возрасте центральные рогуля-торные механизмы несовершенны. В частности,функция органов пищеварения во шюгом коорд!Шируется на уровне гуморальной систе-. мы, компонентами которой являются кинины и биогенные амины ( К.Н.Взрзмеенко,1977, В.П.Булатов, 1965, С-СохАмп е{ а!.,1906, 985, Н.С.Суровикина с соавт.,1992 ).

Имеющиеся в литературе данные о состоянии кининогекеза-при билнарной патологии у детей немногочисленны, противоречивы, основаны на результатах обследования небольшого количества больных и отраяают , в основном, однозначное изменение состояния калликреин-ккниновой системы (ККС) крови-её активацию, для коррекции которой авторы рекомендуют включить в комплекс терапии антиферыентныз препараты ( А.Е.Ревуцкая,1975, В.И.МздведеЕа, 1978, А.Д.Визир с соавт.,1981, Н.Н.Бурчак,1984, Э.В.Самарская с соавт.,1985 ).

Однако, ряд исследований последних лет свидетельствует о разнонаправленных изменениях кининогенеза,играющих неоднозначную роль в патогенезе заболеваний ( Г.ВЛ'асликова с соазт., 1985, М.С.Суровикина с соавт., 1986 я др. ). Появились работы, указывающие на компенсаторно-защитные функции и саногенетичес-кую роль умеренной активации ККС ( Д.В.Дяейис, 1988, А.В.Родионов с соавт.,1989, М.С.Суровикпна с соавт.,1992 ). В свете этих представлений сформировалось мнение о важности коррекции пато-

логически изменённого кининогенеза с учётом направленности его нарушений. Но существую-цие в настоящее время лекарственные пр-з-параты для коррекции патологически ослабленного кининогенеза обладают, как правило, побочным действием и содержат примеси ки-нинразрушащих ферментов вследствие недостаточной их очистки ('М.С.Суровикнна с соавт.,1950 ). ■

Целью настоящего исследования явилось изучение характера нарушений активности ККС кроьи у детей с функциональными и воспалительными заболеваниями билиарного тракта и разработка патогенетически обоснованного метода коррекции выявленных нарушений кининогенеза.

Основные задачи исследования.

1. Изучить активность ферментов, регулирующих процессы кинин-образования и кининразруыения, при диеккнезкях келчевыводячкх путей (Д5ВП) и в периоде обострения XX у детей.

2. Оценить степень участия ККС, гистамина и серотонпна крови в патогенезе функциональных и воспалительных заболеваний били-арного тракта у детей.

3. Исследовать зависимость характера нарушений кининогенеза ст особенностей клинического течения заболеваний у детей.

'). Разработать метод патогенетической коррекции выявленных нарушений активности ККС крови.

Научная новизна. Впервые специфическими кининогеназными методами проведена комплексная оценка состояния ККС крови у детей с ДЕВП и XX во взаимосвязи с показателями активности биогенных аминов. Бнявлено 2 типа нарушений кининогенеза: усиление и ослабление. Установлена патогенетическая роль фазы ослабленного кининогенеза при заболеваниях билиарного тракта у детей. Показано, что фаза ослабленного кининогенеза при ДШ1 по гипомо-торному типу является предстадией XX и 5КЕ. Выявлена зависимости характера нарушений к шиш образования от особенностей клинического течения заболеваний билиарного тракта у детей. Дано обоснование для применения димефосфона в качестве калликреинмодулиру-годего ерздетва в комплексе лечения функциональных и воспалительных заболеваний лЕП у детей.

Практическая значимость. В практику здравоохранения предложены информативные критерии оценки активности ККС крови и биогенных аминов для диагностики, прогноза, обоснования кеобходи-

ixcTü медикаментозной коррекции и оценки эффективности лечения XX и ДЕЕЛ у дзтей.

Установлено, что больные ДЕВП по гипомоторному типу в фазу ослабленного кининогенеза представляет собой группу риска развития XX и SÄE, что указывает на необходимость их целенаправленного обследования и диспансерного наблюдения.

Предложено и патогенетически обосновано включение в комплекс терапии больных функциональны).!!! и воспалительными заболеваниями ЕЕП в фазу ослабленного кининогенеза димефосфона.

Реализация та боты. Результаты работы и использованные в ней методы внедрены в практику научных исследований и учебный процесс кафедр детских болезней №2 педиатрического факультета, поликлинической педиатрии Казанского государственного медицинского института им.С.В.Курасова, кафедры физиологии человека и животных биолого-почвенного факультета Казанского государственного униБэрситгта им. В.И.Ульянова-Лзнина,

Способ комплексного лечения больных с билиарной патологией с включением димефосфона внедрён в практику работы I соматического отделения Детской республиканской клинической больницы MS FT, I отделения 4-го детского лечебно-профилактического объединения, детского отделения 6 городской больницы, детской поликлиники Х'9 г.Казани.

Апробация тботы. Материалы диссертации доложены на проблемкой комиссии КШИ им.С.В.Кураиова ( 1950 ), конференции врачей детской поликлиники № (1991) и Детской республиканской клинической больницы i.i3 РТ (1992), проблемной комиссии по детской гастроэнтерологии МЗ Р5 ( Нихний Новгород, 1993).

Положения, выносимые на защиту.

1. Для детей с функциональными и воспалительными заболеваниями ЕВП характерны разнонаправленные изменения кнниногенеза: усиление и ослабление.

2. Патогенетическое значение при заболеваниях билиарного тракта у детей имеет фаза ослабленного кинияогенеза.

3. Изменения биогенных аминов (гистамина и серотоника) неоднозначны, в разные фазы нарушений кининогенеза у детей с ДдБП и XX.

Больные ДЬБП по гипомоторному типу в фазе ослабленного кининогенеза составляет группу риска развития XX и ККЕ, а в 5С# случаев имеют клинические проявления начальной стадии >ЖБ.

■3.

5. Фаза ослабленного кининогенеза у больных XX представляет собой дебют ЕКЕ.

6. Димефосфон является эффективным калликреинмодулируацим препаратом в лечении детей с функциональными-и воспалительными заболеваниями ЫШ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 статей.

Объём и структура работы. Диссертация состоит из введения, ' обзора литература, клинической характеристики больных и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация написана на русском языке в объёме 170 страниц машинописного текста, илластрирована' 43 таблицами, 10 рисунками. Библиография включает 248 источников, из них 170 отечественных и 78 зарубекных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЗТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование 132 больных с ДШ1 и XX в периоде обострения в Еозрасте от 4 до-15 лет. Контрольную группу составили 20 практически здоровых детей того ке возраста. Исследования проводились на базе I соматического отделения ДРКБ МЗ РТ, I от- • деления 4-го детского лечебно-профилактического объединения, детского отделения 8 городской больницы г. Казани.

В группу больных гипермоторной дискинезией воало 29, ги-помоторной дискинезией - 55, XX - 48 детей.

Дэеочки болели в 3 раза чаче мальчиков. 60 из обследованных больных '(60,6%) имели сочетаннуа патологию билиарного и верхних отделов пищеварительного трактов. Пик заболеваемости при изолированных пораяениях ЙВП приходился на препубертатный (69,2$), а при сочетанных поранениях - на пубертатный (55?0 период. Наименьшую длительность заболевания шел и дети с гипермоторной дискинезией (менее I года); при-гипомоторной дискикезии в среднем давность заболевания была менее 1,5 лет, а при XX -2 года и более. Практически каждый 4-ый ребёнок с гипермоторной дискинезией поступал в стационар на 2-3 день с момента появления первых симптомов заболеваний билиарного тракта, почти половина детей была госпитализирована в первые 10 дней. Сснов-

кая масса больных ппюмсторной дискинезией (52,2;5) и ХХ(56,ЗЙ) поступали в стационар з более поздние сроки ( с 3 недели).

С цели дифференциальной диагностики заболеваний бил парного тракта изучали клинико-анамнестические данные; состояние ЕБП 1! характер нарушения их моторики уточняли по данным ультразвукового сканирования, холецнстография, многофракционного дуоденального зондирования, а у части больных - динамической ге-патобилисцинтиграфин; функциональное состояние печени оценивали по уровню в крови обцего белка и его фракций методом электрофореза на бумаге, активности транса.мкназ методом Райтмана и Френкеля, холестерина методом Илька, билирубина и его фракций методом ¡'¿ндрасика,^5-липопротеицов методом Буратейна и Самай, а та;ее по результатам ультразвукового исследования (У3!0 печени, а у части больных - динамической гепатобилисцинтиграфии.

УЗИ печени и ЫШ проводили на аппарата "£СНО- 1/иИсл." подели "¿ЗЙ-ГбО" фирмы "АЛОХА". При этом учитывали состояние паренхимы печени, форму, размеры, положение £Л, состояние его стенок, наличие в просвете гиперэхогенных структур; сократительную способность пузыря в ответ на приём желчегонного завтрака ( 2 яичных желтка или 20% раствор сорбита). Последнюю оценивали по показателю двигательной функции Е!Т, предложенному З.В.Сорокиным.

Активность компонентов ККС крови изучали по комплексной методике М.С.Суровикиной и соавт. (1983), позволящей получить характеристику следущих форм калликреина: суммарюго (общего), находящегося з комплексе с ингибиторами, прекалликреина и показателя адсорбции калликреина на каолине. Уровень ингибиторов калликреина плазмы определяли методом М.С.Суровикиной и Е.З.Фоминой (1981), активность кинпназ крови - методом ь.{лссйа , £.Ли?ми- (1962) в модификации М.С.Суровикиной и Р.А.Васильевой (1973)..

Уровни гистамина и серотонина крови определяли флюоримет-рпческим методом Р.ЛШ)1, & йклыиСсгг. (1959) в модификации И.Герасимовой (1977). ;

Результаты клинических исследований подвергали статистической обработке с использованием метода непрямых разностей по З.В.Монцезичюте-Эрпнгене ( 1964 ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАН ИЯ И ИХ ОПСУНДЕНИЕ.

Проведённые исследования состояния ККС крови позволили выявить наличие 2 разнонаправленных типов нарушений кининогене-за при заболеваниях билиарного тракта у детей: усиление я ослабление. Д2ВГ1 по гипермоторнону типу протекала преимущественно на фоне усиленного кининогенеза (87£), направленного на поддержание оптимального обцего и органного кровотока и микроциркуля-ции( И. iliuMli-L- , 1976, А.М.Чернух, О.А.Гомазков, 1976, L'.C.Cypo-викнна, 1990). Ослабленный кининогенез был выявлен преимущественно у больных ДЕВП по гипомоторному типу (63;1) и XX (59,%). Среди больных ДШ1 по гипермоторному типу соотношение детей с усиленным и ослаблении:.! клниногенезом было 6,7:1, в то время как в группах больных с ДЪВП по гипомоторному типу и XX в периоде обострения - 1:1,7 и 1:1,5 соответственно .

Как видно из табл.1, активация кининогенеза была связана с увеличением уровней обцего калликреннз на 53f& и 52^ при дис-кинезиях по гипер- и гипомоторному типам (р <0,001, р <0,001) и на 32^ при обострении XX ( р<0,01). При дискинезиях повышение кининобразуюцей активности плазмы крови было связано преимущественно с увеличением на'76;/ уровня прекалликреика (р<0,CCI', При обострении XX активация кининогенеза была обусловлена равномерным и умеренным увеличением как прекалликреика ( на р<0,С01), так и калликреина, связанного с ингибитора:.(и(на31^, р<0,001), и сопровождалось более значительным снижением антп-калликреиновой активности, чем при дискинезиях(р< 0,05,р <0,05). У больных XX было выявлено увеличение показателя адсорбции калликреина на каолинг(на 36$,р<0,001), отранащего изменения в конформационной структуре фермента.

При ослаблении кининогенеза степень угнетения киникобра-зоЕания усиливалась по. мере перехода от функциональных заболеваний билиарного тракта к хроническим по цепочке:- ДЕВП по гипермоторному типу - ДлЕП по гипомоторному типу —XX, что указывало на патогенетическуа роль фазы ослабленного кининогенеза при заболеваниях £ВП у детей. Так, активность обцего калликреина была сникена на % (р>0,05), на г% (р<0,001) и на 45£(Р<0,С01) соответственно за счёт падения уровня прокалликреина на 26£ (р <0,01) при гипермоторной дискинезии и за счёт равномерного падения активностей как прекалликреика, так и калликреина, свя-

Таблица Л I.

Показатели активности компонентов калликрспн-кинкновой системы крови при заболеваниях желчевыводящкх путей у детей.

Кини-! Группы ноге-! больных из э !

¡Стат.! ¡пока-Г 1зате-! ! ли Г

общий

К а л л я к р е и^н

.связанны;; с ¿ппд„л--.т^ин

!ингиЛитотми!прзка"ликр"1Ж !ка каолин --------- ----------г-

¡Адсорбция ¡Ингибиторы ! Гкалликреина! калликреина ¡Кпнииазц

в пмо.':ь Сшдикн.чпна/с•л

в /6

! ~ ! !в нмоль йпаднкинина/с-л

Усилен

ДКВП по ги- ■ пермоторному •¿ту (п=20)

ДЛСВП по ги- -помоторному типу (п=18) .

Хронический холецистохолг

1.Й.1 , 548,56±41,14* 314, 68±17,08* 233,70^9,55* 52,58±3,87 3,4255,22" 12,11^0,79

р: • ' >0,05 >0,05 -¿0,001 <0,001 <0,05 >0,05

М±м ' 546,12^29,06* 312,40±26, 78* 233, 70ИЗ, 04* 58,72±2, 63 3,42±0,19* 12,42^0,63

Р! . >0,05 >0,05 <0,01 <0,001 <0,05 >0,05

р2 .' .'>0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

М4г 474,18133, 49* 297, 43±13,18* 176,75±Ю, 40* 70,16±2, 50* 2, 76±0,17* 11,49^1,03

ДКВП по ги- .• пермоторному типу (п=3) 51:' 334,60^37, 21 . :. <0,001 235,16220,05 ' <0,001' 98,4419,05* . <0,05 - 2, вею,2з* < 0,05 10,9110,59* <0,05

Ос- ДЖВП по гк- Ы±ц 268,14-8, 77* 162,40110,03* 105,7815, £0* 71,4012,72* 2,54±0,19* 10,02^1,00*

_„,< помоторному ' лаб- т,шу (п=31} лон ' Рт <0,001 < 0,05 < 0,001 <0,05 >0,05 > 0,05

Р? >0,05 < 0,05 "> 0,05 - >0,05 > 0,05 .

'•• Хронический .холецистохол-ангит (п=25) М±м 199,09-9, 89* 126,9919,97* 72, Ю±4, 28* 60,0912, 30* 2,2510,11* 9,14±0,49*

Здороные дети (п=20) М±м 358,6719, 35 226,3216,64 132,5914,18 51,5812,60 4,56±0,39 12,82±0,44

Примечание: достоверность различия показателей в сравнении с показателями здоровых детей;

Рт- достоверность различия показателей мекду группами больных,страдаащих дискинезиями и хроническим холецистохолангитсм;

Р2~; достоверность различия показателей мззду группами больных, страдающих дискинезиями.

занного с ингибиторами, - при гипомоторной дискинезии на 11$ и 28^(р<0,COI, р<0,001)и периоде обострения XX на <0,001, р<0,001), Угнетение кияиногенеза сопровождалось снижением анти калликреиновой активности крови при гипермоторной дискинезии на У1% (р<0,01), при гипомоторной .дискииезии на' (р<0,001) и в периоде обострения XX на (р <0,001) соответственно. Падение уровней пре калл икре (и а и ингибиторов калликре'ина указывало на снижение белковосинтезирущей функции печени ( Б.И.Киселёв, А.Н.Уланов, 1978,C.Co-uùi'i- ¿¿«/,1986, М.С.Суровикина с соавт.,1992) в фазу ослабленного кининогенеза, причём степень функциональной недостаточности гепатЬцитов исходя из результатов исследования была минимальна при гипермоторной дискинезии, более выраяена npi гипомоторной дискинезии и наиболее выракена при обострении XX. Сниненпз уровня ингибиторов калликреина более чек на 60fo у 4 больных (12,9$) гипомоторной дискинезией, вероятно, было связано с наличием у них латентного воспаления ЕЛ и ЕВЛ(Е.Е.Фомина, 1987).

Близость клинических проявлений Д2ВП по гипомоториому типу и XX в фазу ослабленного кининогенеза позволили предположить неоднозначное участке гистамина и серотонина в развитии заболеваний ЛВП в разные фазы нарушенного кининогенеза. Исследование уровней гистамккг и серотонина крови у 55 больных с усиленным и 59 больных с ослабленным кининогенезом подтвердили наши предположения .Фазе усиленного кининогенеза соответствовал практически нормальный уровень серотонина крови при функциональных и воспалителькыхзаболевакиях билиарного тракта и умеренная гиста-минемия С на 47% выше нормы, р<0,01) при обострении XX.Фаза ослабленного кининогенеза характеризовалась значительной гистамин-и серотонинемией. Уровень гистамина при ДНЕП по гипермоторному типу был повыазн на 32/S (р<0,05), при гипомоторной дискинезии-на 650 (р<0,001), при обострении XX - на 119$ (р<0,С01). Уровень серотонина был выше нормы на 18?о (р>0,05), на 56^(р<0,001) и на ЗЬ% (р<0,001) соответственно. Усиление степени увеличения • гистамина в крови в фазу ослабленного кининогенеза по цепочке: ДЗВП по гипзрмоторному типу - ДЕВП по гипомоторному типу - XX подтверждает патогенетическое значение фазы ослабленного кининогенеза при билиарной патологии у детей. Учитывая то, что гис-тамин и серотонин выполняют в организме роль медиаторов воспаления (А.!.(.Чзрнух,1979, И.Л.Вайс$ельд,Г.Н.Кассиль,1981, В.П.Бу-

латов, 1985), мокко предположить наличие латентно текущего воспаления ЕП и 1ВЛ у части больных гипомоторной дискинезией в фазу ослабленного кининогенеза и рассматривать фазу ослабленного ки-ниногенеза при ДЕВП по гипомоторному типу как предстадпа XX. Ги-пергистаминемкя и серотонинемия в условиях дефицита кининов- гуморальных регуляторов гомеостаза - усугубляют лрогрессироЕание воспалительного процесса при XX и объяснят более тяжёлое течение заболевания в фазу ослабленного кининогенеза.

Сравнение клинических и параклинических проявлений заболеваний в разные фазы нарушенного кининогенеза показало более тякёлое течение билиарной патологии у больных в фазу ослабления. Такие факторы риска и клинические симптомы как нарушение деятельности центральной и вегетативной нервной системы, гиподинамия, нерегулярный приём пищи, источники патологических рефлексов с очагов инфекций, дарение, аномалии и деформации ЕЛ в фазу ослабленного кининогенеза оказывали большее, чём в фазу усиления, влияние на дискоординацию деятельности ЕВП и на развитие поцпечёночного холестаза как при ДЕВП по гипомоторному типу, так и при XX в периоде обострения.Клинически подпечёночный хо-лестаз был более выракен в фазу ослабленного кининогенеза и проявлялся в увеличении размеров печени,которое как при гипомоторной дискинезии, так и при' XX было более выракено и выявлено в 1,7 и 2 раза чаг^е, чем в фазу усиленного кининогенеза, в усилении эхогенности печени, выявленном соответственно в 3,9 и 3,7 раз ча^е в фазу ослабленного кининогенеза, и в увеличении в 2 и 1,7 раза содержания билирубина в крови по сравнению с боль-: ними с активацией ккнкнобразования ( р<0,001, р<0,01 ).-

Соответствующий фазе ослабленного кининогенеза выраженный подпечёночный холестаз, будучи причиной повышения давления в системе внутрипечёночных желчных капилляров, приводил к сдавленна гепатоцитоз и нарувениэ их функций, результатом чего был глубокий дефицит ингибиторов калликреина и прекалликреииа при ДЕВЛ по гипомоторному типу и XX. Меньшая выраженность холестаза в фазу усиления ккшгаобразования была причиной менее выраженного снижения уровня ингибиторов калликреина.

Обнаружение на эхограмме утолцения стенки ?Л (7,*$), выраженное снижение ингибиторов калликреина у 12,9^ больных со сниженной (38,7#) и аллергически изменённой (32,3??) реактивностью и наследственной предрасположенностью к развитию ХХ(19,поз-

воляят предположить наличке латентного воспаления £Л и ЕВП в фазу ослабления кининогенеза у больных ДЕБП по гипомоторному типу.

Микроскопические изменения пузырной и печёночной порций аелчи в фазу ослабленного кининогенеза у 1/2 больных ДдВП по гипомоторко.чу типу и всех больных XX, подтверждённые эхографс-чески соответственно у 14,8^ и 42$ детей с наследственной пред-располог.енностьа к развитии холелитпаза ( 9,7^ и 12% ) представ-ляат собой картину ЕКБ в стадии сверхнасыщенной желчи ( А.М.За-пруднов, 1991 ).

В фазу активации кининогенеза общепринятая терапия при дискинезиях способствовала нормализации изменённых показателей-активности ККС крови за искличением 3 форм калликреина. / больных XX помимо высокого уровня кинкнобразувцих ферментов, указывающего ^¡а ко завершённость процесса, сохранялась низкая ан-тикалликреиновая активность крови и умеренная гкстаминемия. В фазу ослабления кининобразования несмотря на нормализацию уроз-ней кпнинобразуюцих ферментов в динамике общепринятого лечения у больных ДБВП по гипомоторному типу, кинштзная активность оставалась низкой, а показатель адсорбции калликрзина на каолине - высоким. Снижение на 26$ ( Р<0,С01 ) уровня ингибиторов калликреина'при глпомоторной дяскинезин свидетельствовало о неблагоприятном прогнозе заболевания. У больных XX не произо^ ■ идо нормализации ки одного из .показателей активности ККС-и уровня гистампна крови, что, вероятно, было связано с отсутствием патогенетической терапии. Купирование осноеных клинических симптомов в фазу ослабленного кининогенеза при гипомоторкой дискк-незии происходило на 0,6-3,1 дня, а при XX - на 1,1-3,2 дня позке, чем у больных с усиленным кининогенезом.

Еыявив патогенетическую роль фазы ослабленного кининогенеза и недостаточную .эффективность общепринятой терапии, особенно в фазу угнетения кининобразования, мы предприняли поиск средств/ эффективных в отношении коррекции нарушенного кининогенеза, Выявленная ранее антикалликреиновая активность дкме-фосфона, его способность улучяать ¡.шкроциркуляциэ, снинать уровень гистамина, стимулировать гуморальный и клеточный кммуни- . тет и регенерация тканей позволили предполонить перспективность его использования для коррекции патологически изменённого кининогенеза при билиарной патологии у детей.

Изучение влияния димефосфона на показателя активности

Ю.

ККС ,гистамика и серотснина крови и клинические проявления заболеваний проведено при.обследовании 10 больных гипермотсрной днскинезией, 28 больных Д>1ВП по гипомсторному типу и 23 больных XX. Эти дети наряду с общепринятой терапией получали димефосфон е виде 15=2 водного раствора из расчёта 100 кг/кг массы тела в сутки в течение 14 дней. Эффективность препарата оценивали при сопоставлении с таковой у 53 больных, получавших общепринятую -терапп.о.

Исследования показали, что димефосфсн в отличи; от общепринятой терапии оказывал положительное влияние на нормализация уровней кининобразуацих ферментов за счёт повышения до нормы антикалликрзпновой активности у больных с усиленным кининогене-зом. В фазу ослабленного кининогенеза была выявлена выраженная способность днмефссфона усиливать антикаллпкреинсву:о активность к увеличивать уровень псе калликреина крови, что свидетельствовало о восстановлен!!!!'им бглковэсиптез;!ру:оцей функции гепатсци-тов. Так, при лечении больных XX д;гмефосфон в 1,7 раза более эффективно,чем общепринятая терапия, поднимал уровень ингибиторов калликреина и в 4 раза - уровень пре калликреина. Под влиянием димефосфона уровни ингибиторов калликреина увеличились при гипермоторкой дисхикезип на 39% (р<0,05), при Д2ВП по ги-помоторному типу на 44£ (р<0,05 ) и при XX на 63% (р<0,С01), а уровень прзкалликреика возрос соответственно на 37^(р<0,05), 4% (р<0,001), 1472 (р<0,С01). Димефосфон способствовал такте восстановлен:!;: информационной структура фермента и нормализации кининазной активности крови. Выявленная ранее способность димефосфона снизать внсокие уровни кин:гнобразу:сщих ферментов в фазу усиленного кининогенеза, в фазу его ослабления дополняется калликрз!истимулиру:ощи.м эффектом. Следовательно,димефос-фсн проявляет модулирующее действие в отношении 3 форм-калликреина.

Днаефосфон снижал до нормы погашенный уровень гистамина у больных XX в обе фазы нарушенного кининогенеза. Но особенно была вырамека эта способность препарата в фазу ослабленного кининогенеза, когда концентрация гистамина в крови скиталась на 56% (р <0,001), в то время как в фазу усиления - лишь ка 24^ (р<0,05).

При лечении дкмефосфоном детей с ДУЗП по гипомоторному типу и XX раньше, чем у больных, получавших общепринятую тера-

пня, проходили боли и диспепсические явления в среднем на 5,06,5 дней при активации и на 7,0-7,5 дней при ослаблении кикнно-генеза, пальпаторная болезненность - на 2,3-5,0 дня и на 3,65,7 дня,- "пузырные" симптомы - на 4,9-7,0 дней и на 4,4-4,8 дня, а печень сокращалась раньае на 5,8-7,9 дня и на 7,1-8,2 дня.Клиническая эффективность димефосфона была больше Еыражена з фазу ослабления кпниногенеза.

Таким образом, включение димефосфона в комплексную терапию больных билиарной патологией в фазу ослабленного кининогз-неза оказывает положительное влияние на показатели активности ККС крови, гистамина и серотонина и на динамику клинических симптомов. Положительный эффект димефосфона,вероятно,связан со способностью препарата стимулировать синтез прекалликреина и ингибиторов калликреина в результате нормализации белковосинтези-ру.одей функции печени за счёт улучшения мшероцнркуляции, нормализации реологических свойств крови, повышения окекгенацин и увеличения энергетических резервов печени, усиления окислительной способности митохондрий гепатоцитов и антпацидотичесхого действия. Способность препарата снижать высокий уровень гистамина связана, вероятно, с его мембрансстабплизируацим действием.

заводы

1. Выявлено 2 типа нарушений кининогенеза при билиарной патологии у детей: усиление и ослабление.

2. Фаза усиленного кининогенеза свидетельствует о компенсаторной реакции организма на нарушение гомеостаза при заболеваниях желчевыводяцих путей у детей.

3. Патогенетическое значение при заболеваниях билиарной сис- . темы имеет фазз ослабленного кининогенеза. Наиболее резкие сдвиги в ферментной системе кинино'бразования выявлены у больных хроническим холецистохолангитом в периоде обострения.

4. Фаза ослабленного кннгаогенеза у больных дискинезией кел'-чевыводядих путей по гипемоторному типу и хроническим холецне-. тохолангитом протекала с явлениями гистамин- и серотснинемии,а

у больных гипермоторной дискинезией с гистаминемией.

5. Больные дискинезией келчевыводящих путей по гипомоторному типу з фазу ослабления кининогенеза представляют собой группу риска развития хронического холецистохолангита и холелитиаза,

а 5С$ их имеют клиническую картину начальной стадии желчнокаменной болезни

6. У всех больных хроническим холецистохолангитом в фазу ослабления кининогенеза установлен литогенный характер'пузырной н печёночной порций желчи, что свидетельствовало о дебюте желчнокаменной болезни. Больные хроническим холецистохолангитом в фазу усиления кинкногенеза должны быть отнесены в группу риска развита желчнокаменной болезни, а 60^ их имеют клиническую картину начальной её^ стадии - стадии сверхнасыщенной желчи.

7. Выявлена модулируюз'ая роль димефосфона в отношении 3 форм калликреина и выраженная его способность повышать в крови уровни ингибиторов калликреина и прекалликрекна в фазу ослабленного кингаогенеза. Особая важность в терапевтической коррекции возникает в фазу ослабленного кининогенеза.

" ' ПРАКТИЧЕСКИ РЕКОМЕНДАЦИЯ

1. В комплексе обследования больных билиарной патологией для решения вопроса о целесообразности назначения и повышения эффективности использования препаратов, регулируй их уровень биологически активных веществ в крови, оценки тяжести и прсгноза рекомендуется применять кининогеназные методы оценки состояния кал-лнкрепн-кининовой системы крови.

2. Предлагается проведение диспансерного наблюдения больных днскинззней желчевыЕОДячИХ путей по гипомоторному типу в фазу ослабленного кининогенеза как угрожаемых по развитию желчнокаменной болезни и хронического холецистохолангита с целью предупреждения прогресснроЕания патологического процесса.

3. Рекомендуется гключать в комплекс лечения больных билиарной патологией в фазу ослабленного кининогенеза димефосфон в вида 15% водного раствора Енутрь из расчёта 1С0мг/кг массы тела в сутки в течение 14 дней, что приводит к сокращению дли -тельности клинических симптомоз, нормализации активности каллик-креин-кинкновой системы, гистампна и серотонина крози и уменьшению сроков пребывания больного на койке.

• СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ \

1. Булатов В.П., Пороз Т.Б,, Валеева В.О. Осноеныз социально-гигиенические факторы хронизации билиарной патологии в детском возрасте // Социально-гигиенические проблемы педиатрии: Тезисы докладоз научно-практической конференции.-Минск, I989.-C.I64-I65.

2. Суровикина U.C., Тарасова Л.В., Фомина Е.Е., Любимова А.И., Валеева В.Ф. Коррекция нарушенного кининогенеза димефосфоном при гепатобилиарных заболеваниях у детей // Вопросы терапии инфекционных болезней: Республиканский сборник научных работ.-Москва,1990.-с.130-137.

3. Суровикина Ы.С..Валеева В.Ф., Фомина E.S. Коррекция кининогенеза как эффективный приём лечения гепатобилиарных заболеваний

. у детей // 4 Международный симпозиум по детской гастроэнтерологии: Тезисы докладов.-Москва, 1990.-0.111-141.

4. Булатов В.П.,Мороз Т.Е..Валеева В.Ф. Основные критерии ранней диагностики билиарной патологии в детском возрасте // Ранняя диагностика и профилактика гастроэнтерологических заболеваний у детей: Республиканский сборник научных работ.-Нижний Новгород, I9S0.-c.II7-I24.

5. Суровикина М.С.,Тарасова Л.В..Валеева В.Ф.,Домникоб А.И..Любимова А.К., Стамм М.В. Патогенетическое значение изменений активности калликреия-кикиноЕой системы при заболеЕаниях печени

и желчного пузыря у детей // Иммунологические и биохимические оснозы диагностики, клиники, лечения и профилактики заболеваний органов пищеварения у детей: Республиканский сборник научных работ.-Нижний Новгород,1992 .-с.81-68.

И.