Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Моторно-эвакуаторная функция желудка у здоровых и больных хроническими гастритами детей в различные возрастные периоды

На правах рукописи

ТЕРЕНТЬЕВА НИНА ГЕННАДЬЕВНА

МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ЖЕЛУДКА У

ЗДОРОВЫХ И БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ГАСТРИТАМИ ДЕТЕЙ В РАЗЛИЧНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ

ПЕРИОДЫ

14.00.09- педиатрия 14.00.19- лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации» (г.Челябинск) на кафедре педиатрии, ультразвуковой диагностики.

Научные руководители

- доктор медицинских наук профессор Л.А.Дулькин -доктор медицинских наук А.Ю.Кинзерский.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Волосников Д.К. доктор медицинских наук, Сумная Е.М.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» (г.Екатеринбург.)

Защита состоится «_» 2004г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д-208.117.01. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу:

454092, г.Челябинск,ул. Воровского ,64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор В.Ф.Долгушина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ,

Актуальность исследования.

Заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта составляет 5865% в структуре детской гастроэнтерологической патологии, частота которой за последние 3 года увеличилась с 8000 до 12000 на 100000детского населения (Волков А.И. 1999,Баранов А.А. 2002, Щербаков П.Л.2003).

В настоящее время за рубежом выделяют такой диагноз, как хронический гастрит с диспепсическим, и без диспепсического синдрома (Пахарес-Гарсия Х.2002, Broglin F.,Vilani L. 1994), что связано с нередким отсутствием клиники при морфологически выявляемом гастрите. В детском и подростковом возрасте присутствие гастрита чаще ассоциируется с клинической симптоматикой, в отличии от взрослых (Богданов Ю.М. 1997,Graham D.Y. 1997). Причем некоторые авторы считают, что наиболее частой причиной обращения к врачу является -боль, которая отмечается почти у 100% больных (Богданов Ю.М., 1997, Maaros H.J., Mitarb U. 1997). Было отмечено, что одним из главных отличий между хроническими гастритами, протекающими с соответствующими симптомами и без таковых, является, прежде всего, присутствие моторных нарушений у больных, предъявляющих жалобы (Ивашкин В.Т.2002, Koch K.L. 1999). Анализ литературы показал, что характер нарушений моторики у детей с хроническими гастритами в настоящее время четко не определен, не изучена их связь с клиническими проявлениями. Частично это связано с тем, что в обычной практике детского гастроэнтеролога нет достаточно удобного и дающего достоверную информацию метода исследования двигательной функции желудка, с учетом возрастных особенностей детского организма. Все это привело к тому, что, несмотря на большое количество препаратов влияющих на моторику желудочно-кишечного тракта имеющихся в арсенале практикующего врача, применяются они достаточно редко и назначаются практически вслепую. В связи с этим целью работы явилось:

Совершенствование диагностики моторной функции желудка у практически здоровых и больных хроническим гастритом детей различного возраста и их коррекция.

Задачи исследования:

1. Предложить новую унифицированную методику оценки моторно-эвакуаторной функции желудка и обосновать ее применение.

2. Определить характер двигательной функции желудка у практически

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ I

БИБЛИОТЕКА | j

здоровых детей в зависимости от возраста.

3. Определить характер моторных нарушений у детей различного возраста с хроническим гастритом.

4. Уточнить зависимость основных клинических проявлений от характера моторных нарушений желудка при хроническом гастрите.

5.Оценить возможности предложенной методики в выборе адекватной коррекции моторных нарушений с помощью мотилиума и дицетела, и контроля за исходом лечения.

Научная новизна.

Представлена комплексная оценка моторно-эвакуаторной функции желудка у здоровых детей в различные возрастные периоды.

Впервые уточнены представления о динамике моторных нарушений у детей с хроническими гастритами в зависимости от возраста, и клинических проявлений.

Предложена усовершенствованная унифицированная методика эхографической диагностики двигательной функции желудка.

Впервые патогенетически обосновано назначение дицитела и мотилиума, с целью коррекции моторно-эвакуаторных нарушений при лечении хронического гастрита у детей, с помощью предложенного ультразвукового метода диагностики.

Впервые предложен и осуществлен ультразвуковой контроль за коррекцией моторных нарушений при назначении мотилиума и дицетела.

Практическая значимость.

Результаты проведенного исследования позволили выявить следующие особенности:

- у здоровых детей с возрастом идет замедление эвакуация из желудка, со снижением частоты перистальтических волн.

-преобладающим нарушением моторики у детей с хроническими гастритами разных возрастов является ускорение эвакуации из желудка, причем в группах с 3 до 7 лет и с12до 15 замедленная эвакуация в фазу обострения хронического гастрита практически не встречается.

Предложена современная унифицированная контролируемая методика диагностики, верифицирующая в норме и патологии, моторно-эвакуаторную функцию желудка, с использованием которой определена рациональная, патогенетически обоснованная, корригирующая терапия, для воздействия на двигательные нарушения у детей различного возраста с хроническим гастритом.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.У здоровых детей с возрастом идет замедление эвакуация из желудка, со снижением частоты перистальтических волн.

2.При хронических гастритах у большинства больных наблюдается изменение двигательной активности желудка, с преобладанием ускорением эвакуации из желудка и учащением перистальтических. волн.

3.Методика количественной оценки эвакуации из желудка с определением процента эвакуации является наиболее удобной в общей практике и, детализируя моторно-эвакуаторную функцию желудка, дает достоверную информацию.

4.Комплексное лечение хронического гастрита необходимо проводить с учетом выраженности моторных нарушений. Использование предложенной методики оценки моторно-эвакуаторной функции желудка позволяет патогенетически обосновать назначение спазмолитика дицитела и прокинетика мотилиума, и осуществить контроль за динамикой лечения хронического гастрита с различными нарушениями двигательной функции желудка.

Апробация работы. .

Основные положения, составляющие содержание работы представлены на 10 и 11 конгрессе детских гастроэнтрологов (г.Москва 2003,2004)., На 6-ом симпозиуме посвященном проблеме инфекции Helicobacter pilori (Екатеринбург 2003), 5-ой научно-практической конференции Медицинских Вузов Урала (г.Челябинск 2003),областной научно-практической конференции посвященной «Новым технологиям профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней» (Челябинск 2002). :

По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в работу гастроэнтерологического отделения МУЗ детская городская больница №3 г.Магнитогорска, в отделениях ультразвуковой диагностики детских поликлиник г.Магнитогорска. Научные выводы и практические рекомендации включены в учебный курс для курсантов, интернов, ординаторов кафедры педиатрии УрГМАДО г.Челябинск. Подано заявление о выдаче патента Российской Федерации на изобретение (уведомление о положительном результате формальной экспертизы: № гос. регистрации 2004117639 ,

приоритете от 09.07.04)

Область применения

Основные результаты работы могут быть использованы в лечебной работе специализированных детских гастроэнтерологических отделений и гастроэнтерологических кабинетов поликлиник, в работе врачей ультразвуковой диагностики, а также в учебном процессе студентов и слушателей высших учебных заведений

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами 15 рисунками. Диссертация состоит из введения 5 глав, заключения выводов практических рекомендаций, указателя литературы, включающих 97 отечественных и 92

иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ:

Материалы и методы исследования.

Исследование проводилось на базе МУЗ детская поликлиника №2., МУЗ ДГБ №3 г.Магнитогорска. Было обследовано 360 детей в возрасте от 3 до 18 лет, которые были разделены на две большие группы. В первую контрольную, вошли практически здоровые дети 146 детей (40,6%). Изучение анамнестических данных позволило нам подобрать однородный контингент детей и подростков. Во вторую, дети с хроническими гастритами, в период первых 3-х дней с момента обострения, 214 детей (59,4%). Обе группы были поделены на подгруппы соответственно возрасту: 3-6 лет - дошкольный период (1 группа)-30 детей с хроническим гастритом, 7-11 лет - препубертатный период (2 группа)-61, 12-14 лет -пубертатный период (Згруппа)-44, 15-18 лет - период зрелости репродуктивных функций, этап социального созревания (4 группа)-79. Из группы практически здоровых детей в эти подгруппы соответственно вошли, 35,33, 37,41 ребенок.

На первом этапе проводился клинико-анамнестический анализ, с изучением амбулаторных карт, историй болезни, проводилось объективное исследование на приеме врача гастроэнтеролога. Дополнительно изучалось состояние ВНС, с определением исходного вегетативного статуса и вегетативной реактивности, проводилось обзорное ультразвуковое сканирование брюшной полости с определением эвакуаторной функции желчного пузыря по стандартной методике. Ультразвуковое исследование осуществлялось конвексными датчиками

на 5, 3.5, 7.5 МГц. При этом использовались ультразвуковые сканеры LOGIQ TMa 100MP и ALO KA 500.

Всем детям с хроническими гастритами, была проведена фиброэзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка; гистологическое и гистобактериоскопическое изучение биоптатов с окраской гематоксилином и эозином по методу Гимзы, иммуноферментный анализ с определением специфических антигеликобактерных антител класса G.

Ультразвуковое исследование желудка, с определением его моторно-эвакуаторной функции, проводилось здоровым и больным детям. Вначале осмотр желудка проводился натощак, затем больной выпивал жидкость (кипяченная вода комнатной температуры) через соломинку или из медицинского поильника. В группе детей от 3 до 7 лет количество выпитой жидкости составляло 200 мл, с 7до 15 лет 400мл, с 15 до 18 лет 500 мл. Эхографическая визуализация желудка проводилась в вертикальном положении (стоя, сидя). Определялось положение желудка, состояние стенки и перистальтики желудка. Для детальной визуализации использовался датчик на 7.5МГц. Частота перистальтики определялась путем подсчета перистальтических волн в фиксированный промежуток времени на уровне антрального отдела желудка, в том числе в момент «антральной систолы». Помимо этого определялись такие параметры, как время появление перистальтической волны после приема жидкости на уровне антрального отдела и угла желудка и скорость перистальтической волны. Последняя вычислялась путем регистрации времени прохождения перистальтической волной установленных на экране меток стандартного расстояния (20 или 30мм). Моторно-эвакуаторная функция оценивалась по предложенной нами методике с определением процента эвакуации из желудка. В ней. была использована модель, согласно которой объем желудка вычислялся как сумма двух цилиндров. Первый представлен антральной частью (1), а второй телом желудка (2) (рис.1). При этом вначале рассчитывался показатель объема V1 при первом измерении по формуле 1

Vn=San*han+Scn*hcn (1)

Где:

площадь поперечного сечения антрального отдела желудка в наиболее широкой его части;

Sen- площадь поперечного сечения тела желудка в наиболее широкой его части;

han- высота антрального отдела до угла (3) желудка; hen- высота столба жидкости тела до угла желудка;

п -номер измерения.

Кет

Рис.1 Схема определения показателя объема желудка

Затем рассчитывался показатель объема V2 по той же формуле при повторном измерении через 10 минут. Относительную величину, на которую менялся объем желудка: при повторном исследовании, мы назвали «процентом эвакуации». Он высчитывался по формуле 2.

%эвакуации=(У1-У2)/У1 (2)

Для выявления дуодено-гастрального рефлюкса после приема жидкости осуществлялось продольное сканирование пилородуоденальной области. Заброс щелочного дуоденального содержимого в кислую среду желудка вызывало взрывообразное появление эхогенного облачка за счет образования пузырьков воздуха.

Для того чтобы провести сравнительный анализ, а также подтвердить правомерность использования предложенной нами методики, были проведены аналогичные исследования у тех же детей по методике Сапожникова В.Г., с определением показателя "эвакуаторная функция желудка" (ЭФЖ), и по методике Timpneг F., Feildmeieг J., Rosch W.(1986), в России она разрабатывалась С.И.Пимановым,

В.Ю.Сатрапинским, В.Ф.Гордеевым (1991) с определением периода полувыведения.

Оценка эвакуации из желудка по периоду полувыведения шло параллельно с определением процента эвакуации, в одном временном диапазоне, а для определения «эвакуаторной функции желудка» дети приглашались повторно.

В дальнейшее исследование были включены только те дети, у которых были выявлены отклонения со стороны моторно-эвакуаторной функции. На последнем этапе по динамике моторно-эвакуаторной: функции, которая оценивалась по проценту эвакуации, и клиническим проявлениям оценивалась эффективность двух препаратов, регулирующих моторику - мотилиума и дицитела.

Полученные результаты были обработаны методами вариационной статистики с определением средней арифметической (М), доверительного интервала и достоверности различий между средними и относительными величинами (Р) по критерию Стьюдента для двух групп и с поправкой Бонферрони для множественных сравнений, (1) При сравнении качественных признаков использовался аналог критерия Стьюдента для качественных признаков Ъ и критерий х2 с поправкой Йейтса, при небольшом количестве наблюдений использовался точный критерий Фишера

Результаты собственных исследований.

В группу здоровых детей вошло 146 детей. При эхографическом исследовании контрастированного желудка у них было выявлено, что структура и толщина стенки желудка имеет свои возрастные особенности. Толщина стенки тела желудка у детей до 7 лет была 3мм, старше 7лет не более 4мм. Толщина стенки антрального отдела у детей до 15лет максимально достигала 4мм, после 15 лет не более 5мм. То есть с возрастом толщина стенки желудка растет, меняется и ее структура. У детей до 7 лет эхогенность стенки антрального отдела и тела желудка была гораздо ниже, чем у детей старших возрастных групп. Снижение эхогенности было связано, прежде всего, с расширением толщины эхонегативных слоев.

При исследовании перистальтики было отмечено, что первая перистальтическая волна у всех детей появлялась в среднем на 4.4+0.4 минуте исследования. Подсчет частоты перистальтических волн выявил тенденцию к снижению частоты с возрастом. Достоверные отличия выявлены между группами с 3 до 7 лет (4.0+0.бволна/минуту) и с 15 до18лет (2,6+0,5 волны/минуту) (р<0.05).

Скорость распространения волны во всех трех группах была практически одинаковой, и составила 2-2,5см/сек.

Физиологический дуодено-гастральный рефлюкс при исследовании был выявлен у 5 детей в группе от 3 до 7 лет (14.2%), у 3 с 7до12 лет(9.1%), у 4 с 12 до 15(10.8%), у 4 с 15 до 18 (9.8%). Существенной разницы в этих показателях между детьми различных возрастов получено не было. Всего, в группе здоровых детей, спонтанный физиологический рефлюкс был выявлен у 21 ребенка (14,4%). Луковица двенадцатиперстной кишки начинала визуализироваться в среднем на 5-7 минуте исследования, достоверной:зависимости от возраста здесь выявлено не было

При исследовании моторно-эвакуаторной функции желудка по методике определения процента эвакуации были получены следующие результаты: у детей с 3 до7 лет процент эвакуации составил 39,88+2.52%, с 7 до 12 лет 33.89+2.7%, с 12 до 15 лет 27.52+2.8%, с 15 до 18 лет .26.9+2.7%. Данные демонстрируют то, что с возрастом идет замедление эвакуации из желудка.

Между группами детей с 3 до 7 лет, с 7до12 лет с 12 до 15лет была выявлена достоверная разница по значениям процента эвакуации. По группам с 12 до 15 лет и с 15 до 18 лет достоверной разницы выявлено не было, поэтому они были объединены и для них рассчитан общий результат.

Процент эвакуации в группе с 12 до 18 лет составил 27,21+2.26 %. В дальнейшем эти значения были приняты за нормативные, и с ними шло сравнение данных, полученных у детей, в исследуемой группе с хроническими гастритами. При проведении аналогичных исследований у тех же детей по методике Сапожникова В.Г., с определением показателя "эвакуаторная функция желудка" (ЭФЖ), и по методике Timpner F, Пимановым С.И., с определением периода полувыведения были получены следующие результаты. У детей с 3 до 7 лет период полувыведения составил 13.72+0.76мин, с 7 до 12лет 16.7+1.39мин, с 12 до 15 лет 19,63+1.89мин, с 15 до 18 лет 19.??+1.4мин.. Эвакуаторная функция желудка с 3 до 7лет составила 1 час 30+2.1мин., с 7 до 12 лет 1час33+2.3 мин., с 12 до 15 лет 1час46+1.35мин., с 15 до 18 лет 1час56+1.96мин.

Данные указывают на замедление эвакуации из желудка с возрастом. Сравнительный анализ между значениями периода полувыведения (ППВ), эвакуаторной функцией желудка (ЭФЖ) и процента эвакуации (ПЭ) выявил их единую направленность. Отмечено, что чем короче период полувыведения и эвакуаторная функция желудка, тем выше процент эвакуации.

При проведении комплексного (клинического, эхограф ическо го,

эндоскопического, морфологического) обследование детей с хроническими гастритами были получены следующие результаты:

Анализ возрастных групп по длительности заболевания выявил тенденцию к ее увеличению с возрастом, так если с3до 7 лет длительность заболевания была в среднем 3.5 месяцев, то в группе с 15 до 18 она уже составила 4,5 года. Преобладающим диагнозом во всех возрастных группах был диагноз Helicobacter pylori-ассоциированный гастрит. В группе с Здо7 лет такой диагноз был поставлен 25 детям (83%), с 7 до 12лет 45(86.?%), с 12до 15 лет 34(77,3%), с 15до 18лет 75(82,2%), причем с возрастом отмечалась тенденция к увеличению степени обсемененности Helicobacter pylori. Так, если с 3до 7лет у большинства детей 19 (63,3%) была определенна слабая степень обсемененности, то в возрасте с 7 до 18 лет умеренная степень была уже преобладающей. В группе детей с 7 до 12 она была определена у 24 (46,1%), с 12 до 15 у 15 (44.1%) и с 15 до 18 у 36(55.4%)). При определении гистологической структуры, отмечена тенденция к росту степени активности гастрита. В возрасте с 3 до 7 лет у 20 детей(66,7%) была выявлена слабая степень активности гастрита. С 7 до 12лет только у 24(34.4%) детей был выявлен гастрит слабой степени активности, тогда как 12(19,7%) детей имели гастрит выраженной степени. Во всех группах с 12 до 18лет гастрит умеренной степени активности был преобладающим. В возрасте с 12 до 15 лет таких детей было 24(54,5%), с 15 до 18 лет 38(58,5%). Кроме того, отмечено, что в старшей возрастной группе чаще встречаются дети, у которых найдены изменения и в антральном отделе и в теле желудка: с 3 до7 лет и с 7 до 12 такие изменения были выявлены у 5(16,7%) и 9(14,8%) детей соответственно, ас 12 до 15 и с 15 до 18 уже у 10(22.7%)и 28(35.4%). Атрофические явления в группе детей с 3 до 7 лет выявлены не были, тогда, как, в возрасте с 7 до 12 лет они были уже у 15 детей (24.6%), с 12 до 15 лет у 10(22,7%),с 15 до 18 лет у 34(43%). В последней возрастной группе, количество детей с атрофическими изменения в слизистой желудка, было достоверно выше (р<0,05), чем во всех остальных.

При комплексном эхографическом исследовании контрастированного желудка у большинства детей с антральным гастритом, без атрофических изменений в слизистой желудка, визуализировалось локальное утолщение стенки этого отдела, более 4мм у детей с 3 до 15лет и более 5мм у детей старше 15 лет, в основном за счет расширения эхонегативного слоя. Ультразвуковых изменений со стороны стенки тела желудка у детей с пангастритом нами выявлены не были. У детей с эрозивными изменениями, а таких детей в группе с 7 до 12 лет было 5, с 12 до 15 лет 4,

с 15 до 18 лет 5, эхографически визуализировался дефект по внутреннему контуру, с утолщением глубжележащих слоев. У всех детей с атрофическими изменениями толщина стенки желудка оставалась в пределах нормы, хотя отмечалась размытость границ между слоями. Дуоденогастральный рефлюкс, при ультразвуковой визуализации, был выявлен у 10(33.3%) детей в группе с 3 до 7лет, у 16 (26,2%) с 7 до 12 лет, у 14 (31,8%) с 12 до 15 лет и у 17 (21,9%) с 15 до 18 лет, что было достоверно выше, чем у практически здоровых детей (р<0.05). У этих детей было отмечено присоединение к клинической картине жалоб на тошноту, отрыжку кислым или горьким

При определении моторно-эвакуаторной функции желудка, по предложенном нами методике у всех детей с хроническим гастритом

различного возраста преобладающим нарушением моторно-эвакуаторной функции желудка было ускорение эвакуации 133(62.1%). В группе детей с 3 до 7 лет было обследовано 30 детей. У них была выявлена только ускоренная эвакуация и процент эвакуации в этой группе в среднем составил 66+3.38%, что достоверно выше, чем у здоровых детей этого возраста (р<0.05). В группе детей с 7 до 12 лет был обследован 61 ребенок Ускорение эвакуации из желудка было выявлено у 27 детей (44.3%), процент эвакуации составил 49,63+3.3%. Количество детей с нормальной эвакуацией из желудка было 15 (24,55%). Замедленная эвакуация была определенна у 19 детей (31,2%), процент эвакуации у них составил 20+3.4%. В группе с 12 до 15 лет было обследовано 44 ребенка, в этой группе как и в двух предыдущих преобладающим нарушением моторики являлось ускорение эвакуации из желудка (72.7%), процент эвакуации 55,92+4,2%. Нормальная моторно-эвакуаторная функция в этой группе была выявлена у 12 детей. Замедленной эвакуации у детей с хроническими гастритами данного возраста выявлено не было. В группе детей с 15 до 18 лет было исследовано 79 детей. Ускоренная эвакуация была выявлена у 44 детей (55.7%), процент эвакуации. 68.6+2.66%, нормальная эвакуация у 16 детей (20,3%). Замедленная эвакуация в этой группе была выявлена у 19 детей (24,1%), процент эвакуации составил 15.75+1,9%.

Таким образом, было выявлено, что у 133(62,2%) из 214 детей с хроническим гастритом в фазу обострения эвакуация из желудка ускоренна. Сравнительный анализ данных ультразвукового

исследования и клинических проявлений, в группе с ускоренной эвакуацией показал преобладание жалоб на приступообразные боли в эпигастральной области, натощак, либо через 2 часа после еды. Причем в группе с 3 до 7 лет и с 7 до 12 лет наблюдалась тенденция (р>0.05), к более

яркому клиническому течению болезни и выраженности болевого синдрома при повышении эвакуаторной функции и отмечался прямой параллелизм между показателем эвакуаторной функции желудка и характером болевого синдрома. При наибольшем ускорении эвакуации у детей данной возрастной группы наблюдался наиболее четко очерченный, приступообразный характер боли, наблюдавшейся в любое время суток, но чаще днем. В группе детей с 12до 15 и с 15 до 18 такой четкой тенденции выявлено не было.

При оценки перистальтики желудка было отмечено, что частота перистальтических волн в группе с ускоренной эвакуацией была достоверно выше (р<0.05),чем в контрольной группе и составила, в среднем в группе с 3 до 7 лет 5.8+0.7 волн/минуту, с7 до 12лет 4.87+0,7 волн/минуту, с 12 до 15лет 4.6+0,9 волн/минуту, с 15 до 18 лет 3.8+0,4 волн/минуту. Причем при превышении порога 5 волн удавалось визуализировать сразу две волны. Во всех возрастных группах было отмечено, что у большинства детей с ускоренной эвакуацией антральный отдел перистальтировал уже при первом осмотре, в том числе у всех детей с ДГР, вошедших в эту группу. В группе детей с 3 до 7 лет таких детей было 18 детей, из них 10 это дети с ДГР. В группе с 7 до 12 лет- 16детей, из них 10 с ДГР. В группе с 12 до 15 лет- 23, из них 14 с ДГР. В группе 15 до18лет- 33, из них 15 с ДГР.

В клинической симптоматике у детей с преобладанием парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, отмечалась тенденция к учащению болевых приступов в течение суток. Все дети с повышенной секрецией и эрозивным процессом вошли в группу с ускоренной эвакуацией, причем в этой группе достоверно чаще(р<0,05) отмечалась дизритмия перистальтических волн. Число детей с НР-ассоциированными гастритами в группе с ускоренной эвакуацией было достоверно выше и составило 124(93,2%).

В группу детей с нормальной эвакуаторной функцией вошло 43 ребенка, из них 16 с 7 до12 лет, 12 с 12 до 15 лет и 15 с 15 до 18 лет. У детей этой группы преобладали жалобы на боли ноющего характера в эпигастральной и околопупочной области. В группе с 7 до 12лет-7 детей(46,7%) и в группе с 12 до 15 лет- 6 детей (50%) не связывали боли с приемом пищи и болевой приступ наступал у них после физической нагрузки или какой-либо стрессовой ситуации. Жалобы на боли после еды предъявляли 5(33,3%) детей с 7 до 12 лет и 6(50%) с 12 до 15. В группе детей с 15 до 18 лет жалобы отличались наибольшим полиморфизмом и дети в основном жаловались на давящие распирающие боли после еды. Параллелизма между показателями эвакуаторной

функции и характером болевого синдрома в этой группе выявлено не было. Не было выявлено и больных с дуодено-гастральным рефлюксом. У всех детей перистальтика была отсроченная. Частота перистальтических волн соответствовала нормальных показателям этой возрастной группы.

При проведении кардиоинтервалографии было отмечено, что в этой группе не было четкого преобладания какого-либо определенного отдела вегетативной нервной системы. (р>0,05). Исходный вегетативный тонус был определен как эйтония у 18 детей. Преобладание симпатического отдела нервной системы в этой группе было выявлено у 12 детей, парасимпатического у 14. Число детей с Нр-ассоциированными гастритами было 73%.

В группу с замедленной эвакуацией вошло 38 детей , из них 19 детей с 7 до 12лет и 19 детей с 15 до18. У них достоверно чаще (р<0.05), чем во всех предыдущих группах преобладали жалобы на ноющие боли, ощущение тяжести после еды. Достоверных отличий в частоте перистальтики в этой группе, в сравнении со здоровыми детьми аналогичного возраста выявлено не было. Преобладание исходного симпатического отдела ВНС у детей с замедленной эвакуацией было достоверно выше(р<0,05). Скорость распространения перистальтической волны была стандартной и не отличалась от скорости у здоровых детей. Нр-ассоциированные гастриты составили 57,6%.

Анализ зависимости между скоростью эвакуации, клиники и со степенью активности воспалительного процесса, и степенью колонизации Helicobacter pylori каких либо закономерностей не выявил.

Анализ. полученных всех полученных данных позволил выявить следующее:

1. Клиническая картина хронического гастрита, в частности болевого синдрома, зависит от возраста ребенка, у детей с 3 до 7 лет, в отличие от старшей возрастной группы, преобладающими являются приступообразные боли тощакового характера, одинаково часто локализующиеся, как в эпигастральной, так и в околопупочной области, и у них практически не встречаются ранние боли после приема пищи;

2. У детей во всех возрастных группах с хроническими гастритами в фазу обострения преобладающим нарушением моторики желудка является ускорение эвакуации- 133(62%);

3. У этих детей в фазу обострения наблюдается наиболее яркая симптоматика, протекающая по типу язвенно-подобного синдрома диспепсии;

4. Отмечается увеличение частоты перистальтических волн, при неизменной скорости распространения волны, на уровне антрального

отдела и чаще выявляются дисритмии;

5. Достоверно чаще встречается преобладание парасимпатического отдела ВНС, но вызывает интерес разное количество больных детей с ускоренной эвакуацией- 60.3% и исходным парасимпатическим типом ВНС- 38.7% Хотя общеизвестным и частично подтвержденными результатами нашей работы являются данные о прямой связи между этими двумя параметрами. Однако, в проведенном исследовании ускорение эвакуации наблюдалось у больных детей (учитывая довольно большую процентную разницу) не только за счет влияния парасимпатического отдела, что можно объяснить неоднозначностью влияния вагального нерва, содержащего два типа эфферентных волокон.

6. Практически все дети с повышенной секрецией вошли в группу с ускоренной эвакуацией. Это можно объяснить кислотной теорией Кенона, согласно которой пилорический сфинктер открывается при закислении пилорического канала. Возможно с этим частично также связано и то, что Helicobacter pylori-позитивный гастрит в группе с ускоренной эвакуацией встречается достоверно чаще 93.2% (р<0.05), так как известно, что Helicobacter pylori приводит к вторичному повышению секреторной функции желудка и снижению ощелачивающей функции антрального отдела;

7. Присутствие ДГР у детей исследуемой группы, предопределило появление у них дополнительных диспепсических симптомов и перистальтики антрального отдела уже при первичном осмотре, последнее может служить дополнительным диагностическим критерием для ДГР;

8. Отмечено, что при учащении перистальтики, особенно если частма превышает определенный порог, можно визуализировать одновременно две волны. То есть появление во время эхографического исследования: сразу двух перистальтических волн, косвенным образом может указывать на учащение перистальтики;

9. Нами не было отмечено связи между активностью воспалительного процесса и скоростью эвакуации из желудка. Возможно, это связанно с тем, что слизистая оболочка, согласно ряду авторов не имеет чувствительных рецепторов;

10. Атрофические изменения в группе детей с пониженной эвакуацией встречаются достоверно чаще. Кроме того, с возрастом частота выявления атрофических изменений в слизистой оболочке желудка растет.

Для того чтобы провести сравнительный анализ, и выбрать наиболее приемлемую методику в практике детского гастроэнтеролога, все дети с хроническими гастритами, также как и здоровые были обследованы по методике Сапожникова В.Г., с определением показателя

"эвакуаторная функция желудка" (ЭФЖ), и по методике Timpner F, Пимановым СИ., с определением периода полувыведения. Данные полученные при этом выявили, что здесь также как и в случае со здоровыми детьми, между значениями периода-полувыведения (ППВ), эвакуаторной функцией желудка (ЭФЖ) и процента эвакуации (ПЭ) отмечается единая направленность. То есть, чем короче период полувыведения и эвакуаторная функция желудка, тем выше процент эвакуации.

С другой стороны, используя методику Сапожникова В.Г., с определением эвакуаторной функции желудка (ЭФЖ) мы выявили ряд недостатков.

1) Она. сильно растянута во времени. Исследование в среднем длится 2 часа. Для ребенка, младшего возраста, сложно вести себя спокойно такой большой промежуток времени. Кроме того, это не позволяет достаточно точно провести возрастную градацию. При использовании предложенной нами методики, с определением процента эвакуации ПЭ, исследование длилось в среднем 10-15 минут.

2)Прием 5%раствора глюкозы (методика Сапожникова В.Г.) вызывал неприятные ощущения у половины детей, а прием яйца у 22-х чувство тошноты. Прием кипяченой воды в нашей методике, с определением процента эвакуации (ПЭ) никаких отрицательных эмоций у детей не вызывал.

3)сырое яйцо, как бы мы его не обрабатывали, является дополнительным источником; инфекции и аллергизирующим фактором для ребенка. Причем все дети находятся в разных условиях, так как мы не можем иметь яйцо с абсолютно одинаковым составом, одного веса, одинаковым соотношением белков, жиров и углеводов, одинаково воздействующими на вкусовые рецепторы ротовой полости и посылающие свою афферентную информацию в кору головного мозга, которая в свою очередь, взаимодействуя с центрами продолговатого мозга, вносит определенную лепту в моторику желудка.

Одним из преимуществ, о котором упоминается в монографии Сапожникова В.Г. является возможность совместить ультразвуковое исследование желудка с исследованием моторной функции желчного пузыря. Однако нами было выявлено, что при параллельном с ЭФЖ определении эвакуаторной функции желчного пузыря, у здоровых детей 25человек (17%) имели ускоренную эвакуаторную функцию (71.5+2.3%), в то время как при предварительном исследовании без 5%раствора глюкозы такого ускорения выявлено не было. То же самое было отмечено нами и при исследовании больных детей. В этом случае все нарушения, которые были определены, параллельно с исследованием желудка, на 93%

были направлены на ускорение эвакуации из желчного пузыря. Тогда как при повторном исследовании, в стандартных условиях, данные не совпали. Объяснить это можно тем, что прием 5% раствора глюкозы оказывает определенный желчегонный эффект, как и прием сырого яйца. Наша методика не имела всех этих вышеперечисленных недостатков. И в отличие от методики по определении периода полувыведения (Ттрпег Б,..Пимановым С.И.,), она не требовала предложенное автором построение кривой опорожнения. Последнее очень затрудняет на практике получение конечного результата.

Суммируя все полученные данные, можно сказать, что предложенная нами методика по определению процента эвакуации детализирует моторно-эвакуаторную функцию, оставаясь при этом удобной и простой. Все это особенно важно в практике врача лучевой диагностики и гастроэнтеролога, работающих в поликлинике.

На последнем этапе исследования по результатам процента эвакуации и динамики клинических появлений оценивалась эффективность двух препаратов, регулирующих моторику мотилиума и дицетела. С этой целью • под наблюдение были взяты дети, страдающие хроническим гастритом с ускоренной или замедленной эвакуацией. Во время исследования каждая из групп была поделена на подгруппы. Дети контрольной подгруппы получали соответствующее комплексное лечение хронического гастрита в фазу обострения и не получали препаратов корригирующих моторику. Вторая подгрупп: помимо стандартного лечения получала препараты, корригирующие моторику. С учетом характера изменений моторики желудка дети с замедленной эвакуацией и дети с ускоренной, но в сочетании с ДГР получали мотилиум, 0,3мг на 1 кг массы тела, за 15-30 минут до еды, две недели. Дицетел назначался в группе с 15 до 18лет с ускоренной эвакуацией, без ДГР, так как применение дицетела разрешено с 15 лет. Таблетки принимались во время еды по 50 мг 3 раза в день, две недели.

Наблюдение шло ежедневно, в течение всего приема препаратов. Дважды; в конце первой и второй недели приема, проводилось ультразвуковое исследование контрастированного желудка с определением процента эвакуации, также в начале исследования и в конце второй недели оценивалась сократительная способность желчного пузыря по стандартной методике.

В первую группу вошли дети с замедленной эвакуацией(38), 19 из них

в возрасте с 7 до 12 лет, и 19 с 15 до 18лет. До начала лечения основными жалобами были: боли (38),ощущение тяжести и распирания после еды(29)

в эпигастральной области, тошнота(17), склонность к запорам(12). Дети, у которых наблюдалось замедление эвакуации из желчного пузыря (16), предъявляли жалобы на боли в околопупочпой области(12) и правом подребеьи(7); У всех детей отмечалась болезненность при пальпации надавливании датчиком в эпигастрии и пилородуоденальной зоне (пальнаторная боль). В группу, получавшую мотилиум вошло 20 детей, в контрольную 18. После назначения мотилиума в возрастной дозировке, на две недели наблюдалась следующая динамика клинико-инстрментальных показателей: в 100% случаев исчезли боли в эпигастральной области, ощущение тяжести после еды, тошнота, склонность к запорам, причем эти положительные изменения наступали быстрее чем в контроле. По данным эхографии желудка с определением процента эвакуации, нормализация моторики в группе принимавшей мотилиум была достоверно выше, чем у детей на традиционном лечении (р<0.05) и составила 88,%. Только у 2 детей сохранилась замедленная эвакуация из желудка, при пролонгированном наблюдении нормализации моторики у них так и не наступило, хотя клинические симптомы не регистрировались. Полученные результаты свидетельствуют о том, что мотилиум эффективен в лечении пациентов с замедленной эвакуацией из желудка. Он оказывает влияние на моторно-эвакуаторную функцию, нормализует время эвакуации из желудка, и ускоряет исчезновение у больных клинического синдрома.

Во вторую группу вошли дети с ускоренной эвакуацией в сочетании с ДГР- 52 ребенка; из них 7 детей в возрасте с 3 до 7.лет, 16 с 7 до 12лет, 14 детей с 12 до 15 лет и 15 с 15 до 18 лет включительно. Все эти дети жаловались на острые приступообразные боли в эпигастральной и околопупочной области(52), тощакового характера или через 2 часа после еды(52). И, в связи с наличием ДГР, у них присутствовала дополнительная симптоматика, а именно отрыжка кислым или горьким (29), изжога (25). 8 детей жаловались на тошноту, у 14 отмечалась склонность к запорам. Эхографически у них было отмечено присутствие перистальтики при первичном осмотре, наличие визуализирующего ДГР и увеличение процента эвакуации. В процессе лечения мотилиумом наблюдалось улучшение всех параметров, причем динамика была достоверно (р<0.05) выше, чем в контрольной. Если без коррекции моторных нарушений, все параметры улучшились в течении первой недели лечения лишь в 15%случаях, то на фоне лечения мотилиумом в 45%. По данным эхографии полностью исчез ДГР, тогда как без мотилиума он сохранялся в 81,5% случаях. Нормализация моторики желудка у детей принимавших мотилиум отмечалась в 85,2%. Такая же

положительная динамика наблюдалась со стороны клинических симптомов. У 24 детей исчезли боли в эпигастральной области(88,9%), отрыжка кислым или горьким, изжога, тошнота у 100% больных. На основании проведенного наблюдения мы сделали следующее заключение.

Мотилиум эффективен в лечении пациентов и с замеделенной и с ускоренной эвакуацией с дуоденогастральным рефлюксом. На наш взгляд это связано, во-первых, с его координирующим действием на антродуоденальное сочленение, во-вторых, с тем, что мотилиум, увеличивая глубину перитальтики, заставляет желудок работать в едином ритме, отсекая дисритмии, последние играют немалую роль в формировании афферентной информации с механорецепторов, воспринимаемых корой головного мозга как боль.

В третью вошли подростки с ускоренной эвакуацией, но без ДГР.

Таких детей было 29. Из низ 14 детей получали дицител, а 15,вошедших в контрольную, нет. Исследование проводилось аналогично, как и в группах больных с применением мотилиума. В них были включены дети со схожим набором жалоб и по давности заболевания они не отличались друг от друга. До начала лечения, дети этих двух подгрупп предъявляли жалобы на приступообразные боли в эпигастральной области натощак или через 2 часа после еды 29 детей(100%), тошноту(3), склонность к запорами (стул по типу овечьего, редкая дефекация небольшими порциями)(7). После назначения дицитела, на две недели, одной из подгрупп прослеживалась положительная динамика клинических симптомов и моторно-эвакуаторной функции в процессе лечения дицетелом. Абдоминальные боли полностью купировались у 15 больных(100%), тогда как в контрольной подгруппе жалобы исчезли только у 6(42.9%).Полностью исчезли тошнота и клинические проявления дискинезии толстой кишки, по спастическому типу. Нормализация эвакуации из желудка была отмечена у 11(73,3%) детей принимавших дицител, тогда как у детей контрольной группы нормализация была только у 4 детей (28.6%). Объяснить это можно тем, что тонус желудка играет немаловажную роль в эвакуации жидкой пищи, хотя и не основную. Дицител как спазмолитик, снижая тонус желудка, частично нормализует эвакуаторной функцию и ликвидирует болевую симптоматику, улучшая самочувствие больного, но нормализации моторики антродуоденального сочлениения и перистальтики нет, то есть клинический эффект, выраженней моторного. С этой точки зрения действие мотилиума более эффективно, чем дицетела. Таким образом, результаты, приведенные выше свидетельствуют о

необходимости воздействия на моторно-эвакуаторные нарушения со стороны желудка. Причем предложенная нами методика по определению процента эвакуации позволяет детализировать эти нарушения и целенаправленно применять лекарственные средства, воздействующие на них. Назначение мотилиума и дицитела в комплексе действительно оказалось патогенетически оправданным, что четко выявлялось в положительной динамике клинико-инстументального наблюдения при различных типах хронического гастрита. В связи с этим необходимо ставить вопрос перед практическим здравоохранением о включении обоих лекарственных препаратов в стандарты лечения данного заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Предложенная унифицированная методика оценки моторно-эвакуаторной функции с определением процента эвакуации из желудка удобна, информативна и безопасна для использования в детской гастроэнтерологии.

2. Для здоровых детей по мере взросления ребенка характерно существенное замедление эвакуации из желудка и снижение частоты перистальтических волн.

3. Клиническая картина хронического гастрита, в частности болевого синдрома, зависит от возраста ребенка: у детей с 3 до 7 лет, в отличие от старшей возрастной группы, преобладающими являются приступообразные боли натощак в эпигастральной и в околопупочной области, и практически не встречаются ранние боли после приема пищи.

4. Преобладающим нарушением моторики желудка у детей в фазу обострения хронического НеНсоЬайег ру1огьассоциированного гастрита является достоверное ускорение эвакуации из желудка и повышение частоты перистальтических волн, приводящее к клинике язвеноподобного синдрома диспепсии

5. Применение прокинетика мотилиума целесообразно у детей с

. хроническим гастритом с замедленной эвакуаторной функцией, а

также с ускоренной функцией, но в сочетании с дуодено-гастральным рефлюксом, а спазмолитика дицитела у подростков с ускоренной эвакуацией без дуоденогастрального рефлюкса

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении хронических гастритов у детей всех возрастных групп, необходимо проводить не только базис терапию, но и обращать внимание на коррекцию моторно-эвакуаторных нарушений желудка, диагностика которых наиболее проста и удобна при использовании предложенного метода исследования.

2. Полученные на основе новой методики, результаты по моторно-эвакуаторной функции желудка у практически здоровых детей различного возраста, могут быть использованы как нормативные.

3. При нарушении моторики у больным с хроническим гастритом с замедленной эвакуацией из желудка, а также ускоренной в сочетании с ДГР в лечении необходим мотилиум (0,3мг на 1 кг массы тела, за 15-30 минут до еды). Детям старше 15 лет, с ускоренной эвакуацией из желудка, но без ДГР рекомендуется дицител (во время еды по 50 мг 3 раза в день, запивая 50-100мл кипяченной воды.).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Терентьева Н.Г. Методы ультразвуковой диагностики моторно-эвакуаторной функции желудка у здоровых детей различного возраста/ Н.Г. Терентьева//Русский медицинский журнал. - 2003. -С.176.-177.

2. Терентьева Н.Г. Helicobacter pilori и моторные нарушения при хронических гастритах и гастродуоденитах/ Н.Г.Терентьева// Материалы 5-ой научно-практической конференции Медицинских Вузов Урала. - Челябинск, 2003.- С.112.

3. Терентьева Н.Г. Helicobacter pilori и моторные нарушения при хронических гастритах у детей/Н.Г. Терентьева// Материалы 6-го симпозиума, посвященного вопросу инфекции Helicobacter pilori. - Екатеринбург,2003 С. 159

4. Терентьева Н.Г. Моторно-эвакуаторные нарушения у детей с хроническими гастритами и гастродуоденитами/ Н.Г.Терентьева// Материалы уральской научно-практической конференции.-Челябинск, 2001.- С. 89-90.

5. Терентьева Н.Г.Моторно-эвакуаторные нарушения у детей с хроническими гастритами. // Терентьева Н.Г // Материалы 11-того конгресса детских гастроэнтерологов. Русский медицинский журнал. Москва 2004. с 146-147.

6. Терентьева Н.Г. Моторно-эвакуаторная функция желудка у здоровых детей/ Н.Г.Терентьева// Новые технологии в здравоохранения: Сборник научных статей, посвященный 75-летию Управления здравоохранения города Челябинска. -Челябинск,2002.- С. 100.

На правах рукописи

ТЕРЕНТЬЕВА НИНА ГЕННАДЬЕВНА

МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНАЯ ФУНКЦИЯ ЖЕЛУДКА У

ЗДОРОВЫХ И БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ГАСТРИТАМИ ДЕТЕЙ В РАЗЛИЧНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ

ПЕРИОДЫ

14.00.09- педиатрия 14.00.19- лучевая диагностика лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООО «Полиграф-Мастер» 454048, г.Челябинск,ул.Энтузиастов, 13-а. тел./факс (3512) 34-97-03 Государственная лицензия на издательскую деятельность ИД№02758 от 04.09.2000г.

Государственная лицензия на полиграфическую деятельность ПД№11-0092 от 17.11 2000г. Формат 60x84. Бумага офсетная.. Объем 0,75 усл.п.л. Тираж 100экз.

р 1 7 2 6 О

Актуальность проблемы

Ведущей проблемой клинической педиатрии в последнее десятилетие является стойкая тенденция к росту гастроэнтерологических заболеваний, по данным Мазурина А.В.(1997), Корсунского А.А.(1999), КарповойС.С.(1999), Бельмера С.В., Гасилиной Т.В.(2001), Баранова А.А., Щербакова П.Л.(2002), Blecker U.,1996; Koletzko S., Ashorn M. (1998) Hyams J.S. et al.(2000)[8,12,35,42,50,108,142,148]. Частота, которых возросла за последние три года с 8000 до 12000 на 100000 детей[8]. Другим, не менее важным обстоятельством, является омоложение гастродуоденальной патологии с дебютом в возрасте 3-4 года, по данным Щербакова П.Л.(1997) Бельмера С.В., Гасилиной Т.В. (2001)[1,94], достижением пика в 7-10лет, по данным Волкова А.И., Усановой Е.Щ2000), Blecker U.(1997)[17,108] и высоким индексом распространения у подростков, по данным Солодовникова А.Г.(1998), Решетникова0.в.(2002)[66,76]. Частично такая тенденция связана с внедрением в педиатрическую практику инструментальных методов исследования, что привело к значительным достижениям в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта, среди которых заболевания желудка (гастриты и гастродуодениты) составляют 58-65%. Классификация, предложенная в 1990 году на 9-ом международном конгрессе, рассматривает гастрит, как морфологическое понятие и не затрагивает клинической стороны данного процесса. Особенностью, вызывающей академический и практический интерес, является то, что не все гастриты имеют клиническую симптоматику[59,91,131,177,187]. Но в случае присутствия жалоб, на первом месте среди всех причин, вынуждающих пациента обратиться к врачу стоит боль[15,153].

В настоящее время еще четко не определены все патофизиологические механизмы возникновения боли и диспепсических расстройств, при хронических гастритах. Но ряд работ зарубежных и отечественных авторов существенно помогли понять многие механизмы возникновения боли. Так было отмечено, что одним из главных различий между хроническими гастритами, протекающими с соответствующими симптомами и без таковых, является, прежде всего, присутствие моторных нарушений у больных с клинической симптоматикой[89,92,146]. К сожалению, анализ литературы показал, что характер нарушений моторики у детей с хроническими гастритами в настоящее время полностью не изучен.

Это связано с тем, что отсутствуют унифицированные методы исследования двигательной функции желудочно-ю шечного тракта. Ряд методов, которые часто используются во взрослой гастроэнтерологической практике, являются неприемлемыми в педиатрии из-за сложности процедуры, возможных вредных воздействий, оказываемых на детский организм, а также массы неприятных ощущений, которые они могут вызвать у ребенка. Кроме того, данные, полученные этими методами, не могут быть отнесены к нормальным условиям функционирования органа, так как сама процедура уже оказывает воздействие на его моторную функцию.

Этих недостатков лишен новый, быстроразвивающийся метод ультразвукового исследования полых органов. Первые работы по эхографическому исследованию желудка, тонкого и толстого кишечника[106,115,128,127,132,138,139,140,143,149,161,166,171,174,189] проводились натощак. Такая визуализация полых органов в незаполненном состоянии не давала четкой эхографической картины их структурных особенностей, а тем более, двигательной функции. Новый подход к исследованию полых органов с предварительным заполнением их жидкостью был применен B.Dongand, M.Chen в 1987 году и T.Tacemoto et al. в 1986 году[124,128]. Такой подход не только, дал возможность получать информацию о форме, размерах и структуре органа, но и помог эхографически визуализировать его двигательную функцию.

Определением моторной функции желудочно-кишечного тракта в педиатрии занимался В.Г.Сапожников, предложивший определенную методику ультразвуковой диагностики. Однако, методика Сапожникова В.Г. не нашла широкого применения в детской гастроэнтерологии по ряду причин, одна из которых крайнее неудобство при ее использовании, а также отсутствие каких либо возрастных градаций по результатам исследования.

Во взрослой практике в настоящее время предложены различные способы ультразвукового количественного определения эвакуаторной функции желудка, причем сопоставление результатов с параллельным определением желудочной эвакуации сцинтиграфическим методом указывает на их тесную корреляцию

60,46,138,101,112,174,185,175,156,122,141].

Наиболее интересной из них, является методика, предложенная Tympner F., Feldmeier J., Rosch W. (1986), у нас она разрабатывалась С.И. Пимановым (1991 г), которая достаточно удобна и, помимо данных по эвакуации, дает сведения о скорости перистальтической волны. Но и она не внедрена в повседневную практику в связи с тем, что получение конечного результата требует вычислений с соответствующей программной поддержкой.

Таким образом, несмотря на обилие методик, и методов исследования моторной функции желудка, в обычной практике детского гастроэнтеролога нет достаточно удобного способа исследования, дающего достоверную информацию о моторных нарушениях желудочно-кишечного тракта с учетом возрастных особенностей детского организма. Вследствие этого отсутствуют четкие данные о моторных нарушениях у детей с хроническими гастритами, нет их интерпретации согласно клиническим проявлениям и возрастным категориям, а следовательно, адекватной коррекции. И, несмотря на достаточно большое количество лекарственных препаратов, корригирующих моторику, представленных на нашем лекарственном рынке, они назначаются детскими врачами достаточно редко. Последнее связано с тем, что они назначаются практически вслепую, так как у практикующего врача нет данных о моторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта в норме и патологии, при проведении лечения. Между тем своевременная коррекция моторных нарушений особенно актуальна у детей, так как именно в этом возрасте начинают, развиваться центральная болевая память и патологические болевые пути. Своевременная ликвидация болевой симптоматики поможет прервать порочный круг и предотвратит их появление.[160]

В свете всего выше перечисленного была сформулирована следующая цель нашего исследования:

Цель исследования:

Совершенствование диагностики моторной функции желудка у практически здоровых и больных хроническим гастритом детей различного возраста и ее коррекция.

Задачи исследования:

1. Предложить новую унифицированную методику оценки моторно-эвакуаторной функции желудка и обосновать ее применение.

2. Определить характер двигательной функции желудка у практически здоровых детей в зависимости от возраста.

3. Определить характер моторных нарушений у детей различного возраста с хроническим гастритом.

4. Уточнить зависимость основных клинических проявлений от характера моторных нарушений желудка при хроническом гастрите.

5. Оценить возможности предложенной методики в выборе адекватной коррекции моторных нарушений с помощью г отилиума и дицетела, и контроля за исходом лечения.

Научная новизна.

Представлена комплексная оценка моторно-эвакуаторной функции желудка у здоровых детей в различные возрастные периоды.

Впервые уточнены представления о динамике моторных нарушений у детей с хроническими гастритами в зависимости от возраста, и клинических проявлений.

Предложена усовершенствованная унифицированная методика эхографической диагностики двигательной функции желудка.

Впервые патогенетически обосновано назначение дицитела и мотилиума, с целью коррекции мотор "о-эвакуаторных нарушений при лечении хронического гастрита у детей, с помощью ультразвукового метода диагностики.

Впервые предложен и осуществлен ультразвуковой контроль за коррекцией моторных нарушений, при назначении мотилиума и дицитела.

Практическая значимость.

Результаты проведенного исследования позволили выявить следующие особенности:

- у здоровых детей с возрастом идет замедление эвакуация из желудка, со снижением частоты перистальтических волн.

-преобладающим нарушение моторики у детей с хроническими гастритами разных возрастов является ускорение эвакуации из желудка, причем в группах с 3 до 7 лет и с12до 15 замедленная эвакуация в фазу обострения хронического гастрита практически не встречается.

Предложена современная унифицированчая контролируемая методика диагностики, верифицирующая в норме и патологии, моторно-эвакуаторную функцию желудка, с использованием которой определена рациональная, патогенетически обоснованная, корригирующая терапия, для воздействия на двигательные нарушения у детей различного возраста с хроническим гастритом.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У здоровых детей с возрастом идет замедление эвакуация из желудка, со снижением частоты перистальтических волн.

2. При хронических гастритах у большинства больных наблюдается изменение двигательной активности желудка, с преобладанием ускорения эвакуации из желудка и учащения перистальтических волн.

3. Методика количественной оценки эвакуации из желудка с определением процента эвакуации является наиболее удобной в общей практике и, детализируя моторно-эвакуаторную функцию желудка, дает достоверную информацию.

4. Комплексное лечение хронического гастрита необходимо проводить с учетом выраженности моторных нарушений. Использование предложенной методики оценки моторно-эвакуаторной функции желудка позволяет патогенетически обосновать назначение спазмолитика дицитела и прокинегика мотилиума, и осуществить контроль за динамикой лечения хронического гастрита с различными нарушениями двигательной функции желудка.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в работу врачей гастроэнтерологов МУЗ детская поликлиника №2,гастроэнтерологического отделения МУЗ детская городская больница №3 г.Магнитогорска в отделениях ультразвуковой диагностики детских поликлиник г.Магнитогорска. Научные выводы и практические рекомендации включены в учебный курс для курсантов, интернов, ординаторов кафедры педиатрии УрГМАДО г.Челябинск. Подано заявление о выдаче патента Российской Федерации на изобретение (уведомление о положительном результате формальной экспертизы: № гос. регистрации 2004117639, приоритете от 04 06.2004)

Апробация работы.

Основные положения, составляющие содержание работы представлены на 10 и 11 конгрессе детских гастроэнтрологов (г.Москва 2003,2004)., На 6-ом симпозиуме посвященном проблеме инфекции Helicobacter pilori (Екатеринбург 2003), 5-ой научно-практической конференции Медицинских Вузов Урала (г. Челябинск 2003),областной научно-практической конференции посвященной «Новым технологиям профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней» (г.Челябинск 2002). По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами 15 рисунками. Диссертация состоит из введения 6 глав, заключения выводов практических рекомендаций, указателя литературы, включающих 97 отечественных и 92 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Предложенная унифицированная методика оценки моторно-эвакуаторной функции с определением процента эвакуации из желудка удобна, информативна и безопасна для использования в детской гастроэнтерологии.

2. Для здоровых детей по мере взросления ребенка характерно существенное замедление эвакуации из желудка и снижение частоты, перистальтических волн.

3. Клиническая картина хронического гастрита, в частности болевого синдрома, зависит от возраста ребенка: у детей с 3 до 7 лет, в отличие от старшей возрастной группы, преобладающими являются приступообразные боли натощак в эпигастральной и в околопупочной области, и практически не встречаются ранние боли после приема пищи.

4. Преобладающим нарушением моторики желудка у детей в фазу обострения хронического Helicobacter pylori-ассоциированного гастрита является ускорение эвакуации из желудка и повышение частоты перистальтических волн, приводящее к клинике язвеноподобного синдрома диспепсии

5. Применение прокинетика мотилиума целесообразно у детей с хроническим гастритом с замедленной эвакуаторной функцией, а также с ускоренной функцией, но в сочетании с дуодено-гастральным рефлюксом, а спазмолитика дицитела у подростков с ускоренной эвакуацией без дуодено-гастрального рефлюкса

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении хронических гастритов у детей всех возрастных групп, необходимо проводить не только базис терапию, но и обращать внимание на коррекцию моторно-эвакуаторных нарушений желудка, диагностика которых наиболее проста и удоб'та при использовании предложенного метода исследования.

2. Полученные на основе новой методики, результаты по моторно-эвакуаторной функции желудка у практически здоровых детей различного возраста, могут быть использованы как нормативные.

3. При нарушении моторики у больным с хроническим гастритом с замедленной эвакуацией из желудка, а также ускоренной в сочетании с ДГР в лечении необходим мотилиум (0,3мг на 1 кг массы тела, за 15-30 минут до еды). Детям старше 15 лет, с ускоренной эвакуацией из желудка, но без ДГР рекомендуется дицетел (во время еды по 50 мг 3 раза в день, запивая 50-100мл кипяченной воды.).