Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Морфологические и функциональные изменения в твердых тканях и пародонте у пациентов с клиновидными дефектами зубов. Ортопедическое лечение

//

005008059

НЕМЕНАТОВ ИЛЬЯ ГЕННАДЬЕВИЧ

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ТВЕРДЫХ ТКАНЯХ И ПАРОДОНТЕ У ПАЦИЕНТОВ С КЛИНОВИДНЫМИ ДЕФЕКТАМИ ЗУБОВ. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 ЯНВ 2012

Пермь 2012

005008059

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.Л. Вагнера Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (ректор - д-р мед. наук, профессор И.П. Корюкина).

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Рогожников Геннадий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия

Минздравсоцразвития России» (г. Екатеринбург) Жолудев Сергей Егорович

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера

Минздравсоцразвития России» (г. Пермь) Данилова Марина Анатольевна

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (г. Уфа)

Защита состоится « УУ 2011 г. в -7 ^ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.067.01 при ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. ЕЛ. Вагнера Минздравсоцразвития России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Мудрова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность. В настоящее время отмечается рост распространенности некариозных поражений зубов (Л.П. Кисельникова с соавт., 1999). Частота встречаемости данной патологии среди населения в 1960-1985 гг. составляла в среднем от 8 до 20% (Е.В. Боровский, 2001) и, по оценкам специалистов (Н.В. Рубежова, 2000) - достигла 70%. Распространенность клиновидных дефектов, по данным Ю.А. Федорова с соавт. (1996), увеличилась соответственно от 2 до 19,6% , а по результатам исследований T.JI. Рединовой, О.В. Головатенко (2006) - до 23,3%. Анализ показателей эпидемиологических стоматологических исследований свидетельствует, что все чаще клиновидные дефекты зубов формируются у лиц трудоспособного возраста (Э.М. Кузьмина, 1999), и связано это с понижением уровня здоровья населения (Ю.А.Федоров с соавт., 2001).

Многие исследователи (И.М.Макеева, 2008; Э.М. Мельниченко, Я.И. Тимчук, 1998; K.K.Chen, 2000; M.Braem, 1995; N. Nöda, 2006) констатируют, что этиопатогенез возникновения и развития клиновидных дефектов окончательно не выяснен.

По данным отечественных и зарубежных авторов (Н.К. Логиновой, 2005; О.Л. Пихур, A.B. Цимбалистова, 2011; Meyer G. 1991) морфологические изменения, возникающие в тканях зуба и пародонта, на фоне клиновидных дефектов ярко выражены, способствуют прогрессированию заболевания, что в свою очередь приводит к изменению функционального состояния зубочелюстной системы. При этом не до конца изученным остается характер морфологических изменений в твердых тканях и пародонтальном комплексе зуба на разных стадиях заболевания, что является важным аспектом при выборе тактики лечения больных с данной патологией.

Для восстановления анатомической формы и функции зубов наиболее часто используется метод прямого пломбирования. Но в ряде клинических ситуаций лечение является неэффективным вследствие нарушения краевого прилегания, появления стираемости материала и трещин, что может приводить к нарушению анатомической формы, отколу ослабленных стенок зуба (М.Н.Мусина,

2001). Поэтому альтернативой методу пломбирования можно считать микропротезирование (Л.ЕЛеонова, JI.H. Максимовская, с соавт., 2003; Н.Б. Аста-шина, 2009). На сегодняшний день предложено множество конструкций вкладок из различных материалов, применение которых зависит от объёма и топографии дефекта твердых тканей зубов (E.H. Жулев, С.Д. Арутюнов, И.Ю. Лебеденко, 2005). Однако остаётся актуальным вопрос об использовании биологически инертных материалов и совершенствовании конструкционных параметров вкладок, позволяющих улучшить качество их фиксации.

Сплавы металлов - основной материал для изготовления зубных протезов (М.С.Дашкова, 2007). К современным конструкционным сплавам предъявляются высокие требования, способствующие улучшению их медико-биологических и физико-механических характеристик (Г.В. Большаков, 2003; Luiz Erlon et al. 2003). В последние годы в ортопедической стоматологии возрос интерес к биологически инертным материалам. Особого внимания заслуживают сплавы циркония, обладающие биологической инертностью, высокой коррозионной стойкостью, технологичностью, трещиноустойчивостью, усталостной выносливостью (И.Ю. Лебеденко с соавт., 2001; К.И.Головин, 2004; O.A. Шулятникова, 2008; А.Г. Рогожников, 2008).

Таким образом, совершенствование методов лечения пациентов с клиновидными дефектами премоляров и моляров на основе использования вкладок из сплава циркония определило цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования: повышение эффективности лечения пациентов с клиновидными дефектами твердых тканей премоляров и моляров за счет применения микропротезов, изготовленных из сплава циркония Э-125.

Задачи исследования:

1. Дать комплексную оценку стоматологического статуса пациентов с клиновидными дефектами зубов и определить нуждаемость в различных видах стоматологической помощи этой категории больных.

2. Изучить морфологическое состояние тканей зубов и пародонта при клиновидных дефектах зубов.

3. Разработать новую конструкцию микропротеза из сплава циркония Э-125 для замещения клиновидных дефектов зубов. Методом биомеханического моделирования провести анализ силовых и температурных напряжений, оказывающих воздействие на твердые ткани зуба и на качество фиксации вкладки.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с клиновидными дефектами премоляров и моляров с применением новых конструкций микропротезов, изготовленных из сплава циркония.

Научная новизна исследования

Впервые разработана новая конструкция микропротеза для замещения клиновидных дефектов твердых тканей премоляров и моляров, имеющая на внутренней поверхности паз с нанесенными ретенционными элементами (патент на полезную модель № 67846 от 10 ноября 2007), использование которой обеспечивает повышение эффективности ортопедического лечения.

С позиций биомеханического моделирования методом конечных элементов обоснована рациональность предложенной конструкции вкладки, показана возможность снижения температурных напряжений, возникающих в зоне краевого прилегания микропротеза, и повышение качества его фиксации.

Изучено морфологическое состояние тканей зубов и пародонта при клиновидных дефектах зубов. Морфологическая картина характеризуется сложными клинико-морфологическими сочетанными процессами, сопровождающимися параллельной убылью твердых тканей (эмали, дентина и цемента) и дистрофическими изменениями пульпы и периодонта зуба.

Аргументирована целесообразность и клиническая эффективность применения предложенной конструкции микропротеза из сплава циркония с внутренним пазом и перлами, которая подтверждена клиническими наблюдениями в отдаленные сроки.

Теоретическая и практическая значимость работы

В результате морфологических исследований структуры зубов с клиновидными дефектами автором установлено, что в патогенезе клиновидных дефектов зубов невозможно выделить один ведущий морфологический признак в

силу целостности тканевого реагирования зуба как единого органа. Рассчитаны силовые и температурные напряжения, возникающие в зоне краевого прилегания, оказывающие влияние на качество фиксации. Разработана новая конструкция вкладки из сплава циркония Э-125, имеющая на внутренней поверхности паз с ретенционными элементами, за счет введения которых улучшается фиксация микропротеза. Внедрение разработанной конструкции в практическое здравоохранение позволит расширить показания к её применению, увеличить сроки пользования и снизить количество осложнений. Основные положения, выносимые на защиту

1. Структурно-функциональные нарушения при клиновидных дефектах зубов формируются на фоне высокой распространенности, интенсивности и нуждаемости в лечении основных стоматологических заболеваний.

2. Клиновидные дефекты характеризуются выраженными морфофункциональ-ными изменениями в структуре твердых тканей зубов и пародонта.

3. Рациональность разработанной конструкции вкладки обусловлена ее оптимальными параметрами. Внедрение новой конструкции микропротеза из сплава циркония Э-125 позволит повысить эффективность стоматологической помощи пациентам с клиновидными дефектами зубов.

Личный вклад автора в исследование

В ходе выполнения диссертационной работы проанализирована литература по изучаемой проблеме. Проведен набор клинического материала, морфологические и экспериментальные исследования. Разработана и обоснована новая рациональная конструкция зубного микропротеза из сплава циркония Э-125. Осуществлено ортопедическое лечение и динамическое наблюдение пациентов с клиновидными дефектами зубов. Представлен анализ качества лечения. Материал диссертации обработан с использованием математических методов. Внедрение результатов исследования

Диссертационное исследование выполнено по плану НИР ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Минздравсоцразвития России» (ректор - заслуженный деятель науки РФ, д-р

мед.наук, проф. И.П.Корюкина) на кафедре ортопедической стоматологии (зав. каф. - заслуженный деятель науки РФ, д-р мед.наук, проф. Г.И. Рогожников), на кафедре гистологии, цитологии и эмбриологии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Минздравсоцразвития России» (зав. каф. - д-р мед.наук, проф. В.А.Четвертных).

Основные научные положения внедрены в практику стоматологической клиники ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Минздравсоцразвития России» (гл. врач - О.В.Поздеева) и применяются в учебном процессе кафедр ортопедической стоматологии, гистологии, цитологии и эмбриологии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Минздравсоцразвития России».

Апробация работы

Апробация работы проведена на заседании научно-координационного совета по стоматологии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Минздравсоцразвития России» от 11.11.2011 г. (протокол № 76).

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях: кафедры биомеханики «Пермского национального исследовательского политехнического университета» (2008, 2009, 2010 г.); кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Минздравсоцразвития России» (2008, 2009,2010, 2011 г.); научной сессии молодых ученых «Актуальные вопросы клинической медицины» ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Росздрава» (2009).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных экспертным советом ВАК, 3 патента на полезную модель.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 230 источников, из них 151 отечественных и 79 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 69 рисунками и фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследований

Для решения поставленных задач были использованы численно-аналитические, экспериментальные и клинические методы исследований (табл.1).

Таблица 1

Выполненные исследования

Клинические исследования Экспериментальные исследования

Клинико-инструментальное стоматологическое обследование. Оценка стоматологических индексов (КПУ, Р1 по ЗИпезя-Ьое, СР1ТЫ). Рентгенологические исследования: -ортопантомография, -прицельная дентальная рентгенография. Определение электровозбудимости пульпы зубов. Реологические исследования: -допплерография. Электрометрия краевого прилегания вкладок Морфологический метод исследования: изучено морфологическое состояние тканей зубов, и пародонта при клиновидных дефектах. Метод биомеханического моделирования: разработка рациональных конструкционных параметров микропротезов из сплава циркония Э-125. Оценка точности прилегания изготовленных конструкций к твердым тканям зубов. Статистические методы исследований

Клиническая часть работы представлена результатами комплексного лечения 53 пациентов, составивших основную группу наблюдения (26 мужчин и 27 женщин в возрасте от 31 года до 60 лет с клиновидными дефектами премоляров и моляров верхней и нижней челюсти (III и IV степени по классификации

Махмудханова С.М., 1968). Группа сравнения - 15 практически здоровых людей в возрасте от 35 до 45 лет, с интактными зубными рядами. Восстановление анатомической формы зубов у пациентов основной группы было проведено с использованием вкладок, выполненных из сплава циркония Э-125. Всего было изготовлено 227 конструкций, замещающих клиновидные дефекты зубов.

Результаты ортопедического лечения с применением предложенной конструкции вкладки в отдаленные сроки наблюдений (через 1,5 года) были прослежены у 35 пациентов, проанализировано качество восстановления 122 зубов (53,7%).

При интегральной оценке качества лечения в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения проанализированы следующие показатели: оценка гигиенического состояния полости рта и индекса нуждаемости в лечении заболеваний пародонта; показатели электроодонтодиагностики зубов; оценка состояния пародонта зубов, восстановленных вкладками и степень рецессии десневого края; оценка оклюзиограммы; индекс КПУ; качество краевого прилегания вкладок; стабильность фиксации конструкций; сохранность анатомической формы, цвета и целостности твердых тканей. Эффективность ортопедической помощи определяли по критериям «хорошо / удовлетворительно /неудовлетворительно» в процентном соотношении к общему количеству оцененных восстановленных зубов в отдаленные сроки наблюдения. Оценка «хорошо» соответствовала сохранению в отдаленные сроки наблюдений всех показателей, проанализированных непосредственно после лечения, «удовлетворительно» -ухудшение одного показателя, и неудовлетворительно - при отрицательном изменении более двух критериев.

Изучение морфологического состояния тканей зубов и пародонта при клиновидных дефектах проведено с использованием трупного материала. Изучена структура 32 однокорневых премоляров с клиновидными дефектами, удаленных из области непрерывного зубного ряда. Методом биомеханического

моделирования проведен анализ изменений напряжённо-деформированного состояния интактного зуба как биомеханической системы при функциональных нагружениях (под действием жевательных и температурных нагрузок); проведена сравнительная оценка развивающихся функциональных напряжений при использовании вкладок традиционной и разработанной конструкции. Для решения указанных задач создана трёхмерная геометрическая модель расчётной схемы интактного зуба и схемы вкладки, замещающей клиновидный дефект зуба. Определение напряжённо-деформированного состояния зуба осуществлялось с помощью метода конечных элементов, как наиболее приемлемого для решения поставленной задачи.

Статистическую обработку фактического материала проводили с использованием средств MS Office 2007.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате оценки стоматологического и соматического статуса пациентов с клиновидными дефектами зубов определено, что сопутствующая стоматологическая патология встречается у всех обследованных. Анализ полученных результатов свидетельствует о высокой (75,5%) распространенности кариеса зубов и повышенной стираемости твердых тканей, выявленной у 9 пациентов (17,0%). Распространенность дефектов зубных рядов в обследованной группе составила 54,7 %, вторичных деформаций зубных рядов - 24,5 %. Заболевания пародонта (хронический катаральный гингивит, хронический пародонтит различной степени тяжести) наблюдались у 48 пациентов (90,5%).

Выявлено, что у обследованных индекс КПУ находится на уровне 15,9+1,5, с преобладанием критерия запломбированных зубов.

Анализ индекса нуждаемости в лечении заболеваний пародонта (CPITN) свидетельствует о высокой потребности в данном лечении, что диагностировано у 48 пациентов. Средние значения индекса CPITN до ортопедического лечения

составили 1,83±0,9. При оценке окктозиограмм было выявлено, что у 39 пациентов (73,6%) наблюдалась перегрузка зубов с клиновидным дефектом.

При обследовании больных с рассматриваемой патологией определяли наличие и степень рецессии десневого края по классификации P. D. Miller (1985). У 33 (62,3%) пациентов наблюдалась рецессия десневого края различной степени тяжести.

Таким образом, параметры основных индексов, которые были применены при стоматологическом обследовании пациентов с клиновидными дефектами зубов, свидетельствуют о высоких показателях распространенности и интенсивности кариеса, о высокой потребности в лечении заболеваний пародонта и низком уровне гигиены полости рта. В связи с вышеизложенным на этапах ортопедического лечения пациентов большое внимание было уделено проведению эффективных мероприятий, направленных на улучшение уровня гигиены полости рта и снижение показателей индекса нуждаемости в лечении заболеваний пародонта.

В соответствии с поставленными задачами изучено морфологическое состояние тканей зубов и пародонта при клиновидных дефектах.

Проведенные исследования свидетельствуют о сложных и морфологически разнообразных процессах, протекающих при формировании клиновидных дефектов (рис.1). Установлено, что клиновидные дефекты зубов характеризуются процессами, сопровождающимися как параллельной убылью твердых тканей (эмали, дентина и цемента), так и дистрофическими изменениями пульпы и периодонта зуба (рис.2, 3). Наибольшие деструктивные изменения при клиновидных дефектах зубов претерпевает дентин (рис. 4). Деформация дентинных канальцев, их опустошение, последующая облитерация являются следствием дистрофических изменений тел одонтобластов, теряющих способность к образованию и структурированию дентина. Это резко снижает устойчивость дентина к повреждающим факторам различного генеза.

Рис. 1 Клиновидный дефект эмали: Рис.2. Пульпа зуба. Стаз крови в сосудах - /

трещина — 1 и зона демаркации - 2. дистрофические изменения стенок сосудов - 2

Окраска гематоксилином и эозином. отечность соединительной ткани - 3.

Ув.х 70 Окраска гематоксилином и эозином. Ув.х 90

Рис.3. Отечные явления в связке -1 Рис. 4. Дистрофические изменения

и инфильтрация соединительной ткани дентинных канальцев - 1

минеральным компонентом цемента-2 на фоне врастания в предентин

Окраска гематоксилином и эозином. Ув.х 70 и дентин соединительной ткани - 2.

Окраска гематоксилином и эозином. Ув.х 70

Учитывая степень изменений, происходящих в дентине, при подготовке твердых тканей зуба к фиксации конструкции целесообразно использовать щадящий метод, например - пескоструйную обработку поверхностных слоев дентина - для исключения неблагоприятного воздействия повреждающих агентов (кислот) при протравливании тканей зуба на этапе фиксации протеза.

Проведенные морфологические исследования показали, что в патогенезе клиновидных дефектов зубов невозможно выделить один ведущий морфологический признак в силу целостности тканевого реагирования зуба как единого органа.

Выбор метода ортопедического лечения обусловлен данными компьютерного биомеханического моделирования. По его результатам определены рациональные параметры конструкции микропротеза для замещения клиновидного дефекта. В сравнительном аспекте изучен уровень силовых и температурных напряжений, оказывающих негативное воздействие на состояние твердых тканей зуба и степень риска развития возможных осложнений при фиксации микропротезов различных конструкций (рис.5, 6).

Область максимальных напряжений

Области минимальных напряжений

Рис. 5 Средние напряжения а при вертикальном силовом нагружении для тканей зуба в области фиксации вкладок без паза (а) и с пазом (б)

Области

максимальных напряжений

а б

Рис. 6. Средние напряжения а при температурном нагружении для тканей зуба в области фиксации вкладок без паза (а) и с пазом (б)

Определено, что паз у вкладки является концентратором напряжений, при этом наблюдается увеличение средних напряжений о у данного типа вкладок на 20-30% по сравнению с аналогичными вкладками без паза. Поэтому вкладки с пазом должны обладать большим запасом прочности (отливаться из более

прочных материалов, например, из сплава циркония). При этом величины возникающих напряжений не вызывают опасений с позиции прочности системы «зуб - фиксирующий материал - вкладка». Наличие паза во вкладке существенно улучшает её фиксацию, препятствуя расцементированию конструкции при длительных циклических нагружениях.

В результате проведенного биомеханического исследования при сравнении традиционной конструкции вкладки и микропротеза с внутренним пазом (рис.7) доказано, что формирование паза во вкладке улучшает теплообмен и снижает напряжения в твердых тканях зуба на 10%.

о б

Рис. 7. Распределение теплового потока при температурном погружении для тканей зуба в области фиксации вкладок без паза (а) и с пазом (б)

С учетом данных морфологических и биомеханических исследований разработана новая конструкция вкладки (рис. 8), выполненная из сплава циркония Э-125, для замещения частично утраченных твердых тканей зубов (патент на полезную модель № 67846 от 10.11.2007 г.). Вкладка (7) имеет пустотелую выемку - паз (2) на внутренней поверхности вкладки, с нанесенными на стенки паза ретенционными пунктами в виде перл (5). Внутри паза имеется слой фиксирующего материала (4), играющего роль амортизатора при распределении упругих функциональных и температурных нагружений. Формирование пустотелой выемки на внутренней поверхности вкладки обеспечивает улучшение теплообмена и снижение напряжений в пришеечных областях коронки зуба. Удерживающие пункты в виде перл увеличивают площадь соприкосновения и ретенцию в системе «вкладка - фиксирующий материал -препарированная полость». 14

Рис. 8. Вкладка для замещения клиновидного дефекта коронки зуба: I-вкладка; 2- пустотелая выемка - паз; 3 - ретенционные пункты в виде перл; 4 - фиксирующий материал

После проведенного лечения с использованием разработанной конструкции (рис.9) считали необходимым проанализировать показатели основных индексов, применяемых при стоматологическом обследовании.

а б

Рис.9. Замещение клиновидного дефекта с применением разработанной конструкции вкладки: а) - вид клиновидного дефекта; б) - вкладки зафиксированы в полости рта

После проведенных комплексных мероприятий 42,9 % пациентов не нуждались в лечении заболеваний пародонта. 14 (33,4 %) больным необходимо было улучшить гигиеническое состояние полости рта; 3 (9,4 %) - требовалось повторное проведение профессиональной гигиены и контролируемой чистки зубов. Обострения хронических заболеваний тканей пародонтального комплекса (коды индекса СР1ПЧ - 3 и 4) в ближайшие сроки наблюдения (до 4 месяцев) не отмечалось. Анализ полученных данных, характеризующих степень

интенсивности зубного налета после проведенного лечения, свидетельствует, что гигиеническое состояние полости рта у подавляющего числа обследованных значительно улучшилось.

В отдаленные сроки наблюдения (через 1,5 года после ортопедического лечения) определяли степень рецессии десневого края у 21 пациента. У 5 (23,8%) больных наблюдались изменения, характеризующие более тяжелую степень патологии, при этом увеличение рецессии у 4 человек произошло на 1 степень, у 1 - на 2 степени. Это обусловлено тем, что у большинства пациентов до ортопедического лечения была диагностирована патология пародонта различной степени тяжести.

При оценке в отдаленные сроки наблюдения 21 окюпозиограммы было выявлено, что у 7 пациентов (33,3%) наблюдалось наличие преждевременных окклюзионных контактов в области у зубов с клиновидным дефектом. Для устранения симптома произведено избирательное пришлифовывание бугров премоляров и моляров.

В соответствии с поставленными задачами исследованы показатели гемодинамики пародонтальных тканей зубов с клиновидными дефектами. Изучены результаты допплерографии сосудов пародонта у 21 пациента основной группы до ортопедического лечения и у 15 человек группы сравнения. Проведена оценка регионарного кровотока пародонта 21 зуба, восстановленного вкладками у 18 человек, в отдаленные сроки после ортопедического лечения. Анализ результатов допплерографии до ортопедического лечения показывает снижение показателей линейных и объемных скоростных характеристик кровотока в микрососудах (табл.2). При этом расчетные индексы -пульсационный (Р1) и резистентности были повышены. Обращает на себя внимание тот факт, что пульсационный индекс был значительно повышен по отношению к остальным показателям, что может быть связано с сохранением компенсаторно-приспособительных механизмов регуляции тканевого кровотока за счет увеличения шунтирующей составляющей. Через 1,5 года после проведенного лечения было обследовано 18 пациентов, у которых были изучены

гемодинамические показатели пародонта 21 зуба. Анализ результатов исследования свидетельствует о нормализации микроциркуляции тканей пародонта (табл.2). Отмечается достоверное приближение данных всех анализируемых показателей к таковым, зарегистрированным в группе сравнения. Прежде всего следует отметить заметное увеличение показателя максимальной систолической скорости кровотока (Ушах), свидетельствующего об увеличении перфузии тканей кровью и об улучшении микроциркуляции, что позволяет охарактеризовать проведенные лечебные мероприятия как достаточно эффективные.

Таблица 2

Значения показателей гемодинамики пародонта зубов

с клиновидными дефектами (п=21)

Показатель Основная группа (до лечения) Группа сравнения Основная группа (после лечения)

Максимальная систолическая скорость по кривой средней скорости (Ктах) 0,687± 0,012 /К 0,05 0,722+0,011 0,706± 0,004 р* < 0,05

Конечная диастолическая скорость (Fed) 0,349+0,012 р< 0,05 0,407+0,016 0,372+0,003 р* < 0,05

Средняя линейная скорость (Fam) 0,314+0,028 /К 0,05 0,435+0,012 0,371+0,010 р* < 0,05

Объемная максимальная систолическая скорость (0*0 0,028+0,002 /К 0,05 0,035+0,002 0,032+0,001 р* < 0,05

Объемная средняя скорость (Qam) 0,015+0,002 р< 0,05 0,021+0,001 0,019+0,002 р* < 0,05

Пульсационный индекс (PI, Gosling) 2,273+0,030 р< 0,05 1,720+0,093 1,830+0,008 р* < 0,05

Индекс резистентности (RI, Pourselot) 0,861+0,032 р<0,05 0,733+0,050 0,801+0,006 р* < 0,05

Примечание: р - достоверность различий рассчитана по отношению к показателям группы сравнения; р* - достоверность различий рассчитана по отношению к показателям, полученным до лечения р* < 0,05

Одним из основных критериев оценки качества лечения пациентов с применением различных конструкций вкладок является оценка точности прилегания изготовленных конструкций к твердым тканям зубов. Средний показатель плотности прилегания изготовленных вкладок к твердым тканям, измеренный при помощи силиконовых блоков и микрометра, составил 60,125±4,125 мкм. Данные электрометрии краевого прилегания вкладок непосредственно после лечения находились на уровне 1,05±0,35 мкА, в отдаленные сроки наблюдений -1,14±0,35 мкА.

Результаты протезирования предложенной конструкцией вкладки в отдаленные сроки (через 1,5 года после ортопедического лечения) были прослежены у 35 пациентов (66,0% от всех обследованных), которым было постоянно зафиксировано 122 (53,7%) микроконструкции на премоляры и моляры (табл.3).

Таблица 3

Оценочные критерии изготовленных вкладок в отдаленные сроки наблюдения

Оцениваемый критерий Полученные результаты. Оценка - абс. (%)

Осмотр поверхности конструкций Хорошо -118 (96,7).* Удовл. - 4 (3,3)

Качество фиксации Хорошо -120 (98,4). Удовл. - 2 (1,6)

Краевое прилегание конструкции Хорошо - 122 (100)

Сохранность цвета твердых тканей зуба Хорошо -121 (99,2). Удовл,- 1 (0,8)

Целостность твердых тканей зуба Хорошо - 122 (100)

Состояние маргинального пародонта Хорошо - 117 (95,9). Удовл. 5 (4,1 %)

Примечание: *- здесь и далее по отношению к общему количеству обследованных зубов в отдаленные сроки наблюдения

Четыре конструкции имели на своих поверхностях мягкие зубные отложения, что было связано с недостаточным уровнем гигиены полости рта. В связи с этим пациентам даны рекомендации, направленные на улучшение гигиенического состояния ротовой полости. Отмечена расцементировка 2-х конструкций (1,6%). В указанных случаях пациенты не последовали рекомендациям, данным им после фиксации микропротезов. Вкладки были повторно зафиксированы в полости рта. У одного обследованного восстановленный зуб ранее был лечен резорцин-формалиновым методом по

поводу осложненного кариеса, чем объясняется изменение цвета твердых тканей. При оценке состояния маргинального пародонта отмечено обострение патологии у 3 пациентов (при анализе маргинального пародонта 5 зубов, восстановленных вкладками, что составляет 4,1 % клинических ситуаций). В отдаленные сроки хороший результат лечения наблюдался при использовании 90,2 % вкладок, удовлетворительный - при оценке 9,8% конструкций.

Проведенные экспериментальные и клинические исследования подтверждают возможность и целесообразность использования предложенной рациональной конструкции вкладки из сплава циркония Э-125. Применение разработанной конструкции позволяет восстановить анатомическую и функциональную целостность зуба, отвечает требованиям прочности, снижает уровень температурных нагружений на твердые ткани зуба, обеспечивает хорошую фиксацию. Установлено, что предложенный метод лечения способствует повышению эффективности оказания стоматологической помощи пациентам с клиновидными дефектами зубов.

ВЫВОДЫ

1. Структурно-функциональные нарушения зубочелюстной системы, возникающие у больных с клиновидными дефектами зубов, развиваются на фоне сопутствующих стоматологических заболеваний: индекса КПУ- 15,9+1,5; высокой распространенности патологии пародонта - у 90,5% обследованных; высокой нуждаемости в лечении заболеваний пародонта -1,83±0,9 и в ортопедическом лечении по поводу дефектов зубных рядов - 54,7 %. Анализ результатов допплерографии до ортопедического лечения показывает снижение показателей линейных и объемных скоростных характеристик кровотока в микрососудах и повышение показателей пульсационного индекса и индекса резистентности.

2. Изучено морфологическое состояние тканей зубов и пародонта при клиновидных дефектах зубов. Морфологическая картина характеризуется сложными клинико-морфологическими сочетанными процессами, сопровождающимися параллельной убылью твердых тканей (эмали, дентина и цемента) и

дистрофическими изменениями пульпы и периодонта зуба. Наибольшие деструктивные изменения при клиновидных дефектах зубов претерпевает дентин, оказывающийся под одновременным «давлением» воспалительных процессов в пульпе и эффектов деминерализации твердых тканей.

3. Методом конечных элементов обоснованы преимущества использования разработанной на основании теоретических расчетов конструкции вкладки, выполненной из биологически инертного сплава циркония Э-125, проявляющиеся снижением на 10% уровня температурных нагружений в твердых тканях, восстановленного зуба.

4. Использование новой конструкции вкладки из биологически инертного сплава циркония Э-125 обеспечивает высокую эффективность лечения. В отдаленные сроки наблюдения 87,7 % конструкций отвечали всем предъявляемым к ним требованиям. Анализ показателей гемодинамики пародонта зубов с клиновидными дефектами, проведенный в отдаленные сроки наблюдения, свидетельствует о нормализации микроциркуляции тканей пародонта. Показатели пульсационного индекса (Р1) достоверно улучшились на 19,5%, а индекса резистентности (Ш) - на 7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для эффективного восстановления анатомической формы и функции зубов при клиновидных дефектах рационально использовать конструкции вкладок с внутренним пазом.

2. Наличие паза с нанесенными на его стенки перлами приводит к увеличению площади сцепления с фиксирующим материалом, улучшает теплообмен, снижает напряжение в области краевого прилегания конструкции, уменьшая тем самым риск развития возможных осложнений.

3. При подготовке твердых тканей зуба к фиксации конструкции целесообразно использовать щадящий метод - пескоструйную обработку поверхностных слоев облитерированного дентина клиновидного дефекта - для

исключения неблагоприятного воздействия повреждающих агентов (кислот) при протравливании тканей зуба на этапе фиксации протеза

4. В практике ортопеда-стоматолога методом выбора является применение биологически инертного сплава циркония Э-125.

5. Для профилактики рецессии десневого края и с целью предупреждения формирования преждевременных окклюзионных контактов в области зубов с клиновидными дефектами рекомендовано диспансерное наблюдение у врача -стоматолога (профилактические осмотры не реже 1 раза в 6 месяцев) для проведения избирательного пришлифовывания бугров премоляров и моляров.

6. Разработанный метод ортопедического лечения является доступным и эффективным и может быть рекомендован в широкую стоматологическую практику.

Список работ, опубликованных по теме диссертации В изданиях, входящих в перечень ВАК

1. Неменатов И.Г. Обоснование применения сплава циркония Э 125 для реставрации твердых тканей зубов/ Н.Б. Асташина, Р.Ю. Оголь, А.Г. Рогожников, И.Г. Неменатов // Российский стоматологический журнал.- 2009.-№6.- С.13-14.

2. Неменатов И.Г. Оценка влияния сплава циркония Э-125 на состояние тканей животных / O.A. Шулятникова, Г.И. Рогожников, Н.П. Логинова, А.Г. Рогожников, И.Г. Неменатов // Уральский медицинский журнал.-2008. -№10(50).-С. 14-16.

3. Неменатов И.Г. Изменение морфологического состояния тканей зубов и пародонта при клиновидных дефектах / Г.И. Рогожников, В.А.Четвертных, Н.Б. Асташина, И.Г. Неменатов, А.Г. Рогожников и др. И Пермский медицинский журнал,- 2011. -№ 3,- С. 32-36.

В периодической печати, материалах конференций и иных изданиях

4. Неменатов И.Г. Сплавы циркония в ортопедической стоматологии / С.П. Косогор, O.A. Шулятникова, А.Г. Рогожников, И.Г. Неменатов // Клиническая

пародонтология: Материалы V Всероссийского конгресса «Стоматология XXI века». - Пермь, 2005. - С. 118.

5. Неменатов И.Г. Современные технологии и конструкционные материалы в челюстно-лицевой ортопедии: методические рекомендации. / Н.Б.Асташина, Р.А.Летягина, И.Г. Неменатов, Р.Ю. Оголь,- Пермь, 2005. - 36с.

6. Неменатов И.Г. Актуальные проблемы управления напряжениями в стоматологии / В.Ю. Кирюхин, Ю.И. Няшин, И.Г. Неменатов, Г.И. Рогожников, O.A. Шулятникова, А.Г. Рогожников // Российский журнал биомеханики. - 2007.-№4.-С. 36-60.

7. Неменатов И.Г. Показатели фагоцитарной активности лейкоцитов крови животных при внутримышечном введении образцов сплава циркония Э-125 / O.A. Шулятникова, И.Г. Неменатов // Материалы научной сессии молодых ученых. Актуальные вопросы клинической медицины. - Пермь, 2008. - С. 127.

8. Неменатов И.Г. Конечно-элементный анализ восстановления клиновидного дефекта первого моляра у пациента / A.A. Киченко, В.Ю. Кирюхин, Г.И. Рогожников, И.Г. Неменатов, Н.Б. Асташина, О.А Шулятникова // Российский журнал биомеханики,- 2008. -№2(40). - С. 80-96.

9. Неменатов И.Г. Применение сплава циркония Э 125 при лечении пациентов с дефектами коронковой части зубов / O.A. Шулятникова, А.Г. Рогожников, И.Г. Неменатов // Панорама ортопедической стоматологии.- 2008.-№4. - С. 22 - 25.

10. Неменатов И.Г. Биологически инертные материалы при лечении пациентов с дефектами коронковой части зубов / O.A. Шулятникова, А.Г. Рогожников, И.Г. Неменатов // Стоматология большого Урала. Профилактика стоматологических заболеваний: материалы Всероссийского конгресса. - Пермь, 2009,-С.177- 180.

11. Неменатов И.Г. Ортопедическое лечение пациентов при клиновидных дефектах твердых тканей премоляров и моляров / Г.И. Рогожников, И.Г. Неменатов, Н.Б. Асташина, O.A. Шулятникова, А.Г. Рогожников, Е.В. Ольшанский // Проблемы стоматологии.- 2010. -№3,- С,- 24-27.

12. Неменатов И.Г. Биологически инертные материалы для реставрации зубов // Г.И. Рогожников, А.Н. Ряховский, М.Д. Кацнельсон, В.А. Четвертных, Н.Б. Асташина, И.Г. Неменатов и др.- М., 2009.- 175с.

Изобретения

13. Штифтово-культевая вкладка: патент РФ на полезную модель № 58337 /

A.Г. Рогожников, O.A. Шулятникова, Г.И. Рогожников, Н.Б. Асташина,

B.Ю. Кирюхин, И.Г. Неменатов. - 27.11.2006.

14. Плавильно-заливочная установка для получения малогабаритных отливок: патент на изобретение № 2291758 / С.П. Косогор, М.Д. Кацнельсон, O.A. Шулятникова, А.Г. Рогожников, К.С. Музалев, И.Г. Неменатов. - 20.01.2007.

15. Вкладка: патент на полезную модель № 67846 / И.Г. Неменатов, Г.И. Рогожников, O.A. Шулятникова, Н.Б. Асташина. - 10.11.2007.

На правах рукописи

НЕМЕНАТОВ ИЛЬЯ ГЕННАДЬЕВИЧ

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ТВЕРДЫХ ТКАНЯХ И ПАРОДОНТЕ У ПАЦИЕНТОВ С КЛИНОВИДНЫМИ ДЕФЕКТАМИ ЗУБОВ. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 27.12.2011. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ X» 169/2011.

Отпечатано в ИД «Пресстайм». Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105.