Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Морфологическая характеристика и морфогенез тяжелых форм хронического панкреатита (клинико-патологоанатомические сопоставления на операционных и биопсийных материалах)

На правах рукописи

ПОНКИНА ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И МОРФОГЕНЕЗ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА (клинико-патологоанатомические сопоставления на операционных и биопсийных материалах)

14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Челябинская государственная медицинская академия Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию" на кафедре патологической анатомии, в ЮжноУральском научном центре Российской академии медицинских наук, Государственном учреждении "Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ,

профессор, доктор медицинских наук В.Л. Коваленко Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Р.У. Гиниатуллин

кандидат медицинских наук В.Н. Кокшаров

Ведущая организация: Институт хирургии имени А.В Вишневского Российской Академии медицинских наук

Защита состоится 1/(/И?И*С— 2005 года в ^^ ч. на заседании

Диссертационного Совета Д-208.117.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Челябинская государственная медицинская академия Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию" по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Челябинская государственная медицинская академия Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Автореферат разослан " Ж I/ШгоС^ 2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор В.Ф. Долгушина

¿L/SSiVy

^ Актуальность проблемы. За последние 40 лет хронический панкреатит из сравнительно редкого заболевания превратился в актуальную проблему гастроэнтерологии. В России заболеваемость хроническим панкреатитом составляет - 40,1 (Хазанов А.И.,1999), в США - 26,4 (Di Sebastiano Р. et al., 2003), в Японии - 32,91 на 100 тысяч населения (Otsuki М.,2003). Доля алкогольного панкреатита возросла с 40 до 70-80% (Нестеренко Ю.А. с соавт., 1997;. Dufour М.С et al., 2003; Witt Н„ 2003).

Развитие панкреатологии в настоящее время характеризуется двумя основными тенденциями: разработкой и внедрением в клиническую практику современных объективных методов исследования и все большим распространением хирургических способов лечения болезней поджелудочной железы (Ивашкин В.Т., 1993; Данилов М.В. и соавт., 1995). В первую очередь это относится к хроническому панкреатиту. Без ясного представления врача о характере патологического процесса в поджелудочной железе и вариантах дальнейшего его развития, то есть, без клинико-морфологических сопоставлений, выбор правильной тактики лечения и прогноз возможных осложнений затруднительны.

Патологическая анатомия хронического панкреатита нашла отражение в работах Д.С. Саркисова, Т.В. Саввиной (1995), Н.К. Пермякова, Г.А Титовой (1998), G.Kloppel (1998).

Протоки поджелудочной железы - объект особого внимания исследователей проблемы хронического панкреатита (Нестеренко Ю.А. и соавт., 2000; Cavallini G., 1996;Nelson J.M.et al.,1998). Характер изменений протоков положен в основу классификационных схем заболевания (Singer M.V., Gyr К., Sarles Н., 1985; Singer M.V., Chari S.Т.,1998) и выбора хирургической тактики при хроническом панкреатите (Нестеренко Ю.А., и соавт., 2000). Однако изменения слизистой оболочки протоков не принимались во внимание. По проблеме формирования камней в протоках поджелудочной железы накоплено много интересных научных фактов. Камнеобразование в протоках поджелудочной железы связывают со снижением концентрации литостатина - фосфогликопротеина, секретируемого ацинар-ными клетками, предотвращающего образование нерастворимых кальциевых солей (Sarles Н., 1983;Goggin P.M. et al., 1998). Вместе с тем, электронно-микроскопическое и рентгенологическое изучение структуры панкреатического камня эснову

составляет органический матрикс - продукт десквамации эпителия (Нага<1а Н. е1 а!., 1983; Восктапп Б.Е.е! а!., 1986), поэтому роль изменений эпителия протоков в образовании панкреатических камней нуждается в изучении.

Таким образом, неполные сведения о морфогенезе клинико-морфологических форм хронического панкреатита определяют актуальность настоящего исследования.

Цель исследования

На основании клинико-морфологических сопоставлений на операционно-биопсийных материалах установить характер морфологических изменений в поджелудочной железе при различных формах тяжелого хронического панкреатита и морфогенез этого заболевания.

Задачи исследования:

1) провести комплексный клинико-морфологический анализ случаев хронического панкреатита с учетом данных медицинской документации, морфологического исследования операционного материала; исследовать структуру осложнений хронического панкреатита;

2) провести лектингистохимический анализ секрета эпителия протоков при различных клинико-морфологических формах страдания;

3) выявить содержание и состав углеводного компонента "пробок" в просвете протоков поджелудочной железы при хроническом панкреатите;

4) выявить закономерности повреждения, репаративных и адаптивных реакций в поджелудочной железе, возможные нарушения регуляции роста и дифференцировки эпителия поджелудочной железы и предложить схему морфогенеза хронического панкреатита;

5) оценить возможности современных инструментальных методов диагностики этого страдания и возможности пункционной биопсии под ультразвуковым контролем, как способа дооперационной морфологической верификации природы объемных образований поджелудочной железы.

Новизна исследования. Установлено, что осложненные формы хронического панкреатита характеризуются комплексом стереотипных изменений альтеративного, воспалительно-репаративного и адаптивного характера, в то же время имеются различия в клини-

ческой картине и морфологической характеристике его клинико-анатомических форм. Представлена схема морфогенеза хронического панкреатита и показаны особенности морфогенеза калькулезной его формы. Впервые определен углеводный спектр гликопротеинов секрета эпителия протоков поджелудочной железы человека и его изменения при хроническом панкреатите, а так же показана роль протоковой дискринии, изменений морфобиохимических свойств секрета протоков в камнеобразовании.

Практическая ценность работы. Сформулированы единые методические подходы к исследованию операционного материала после оперативных вмешательств по поводу хронического панкреатита, формулировке патогистологического заключения. Данные о последовательных этапах структурно-функциональных преобразований поджелудочной железы при хроническом панкреатите, полученные в результате клинико-морфологических сопоставлений, могут быть использованы для прогноза заболевания и выбора путей лечебной тактики.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Тяжелые (осложненные) формы хронического панкреатита характеризуются сложным комплексом в основном стереотипных альтеративных, воспалительно-репаративных и адаптивных процессов в поджелудочной железе.

2. Камнеобразование - стадийный процесс, результат ацинарной и протоковой дискринии, ведущей к изменению морфобиохимических свойств секрета протоков, осаждению ионов кальция. Камнеобра-зованию предшествуют катаральные изменения слизистой оболочки протоков, сопровождаемые усилением синтеза гликопротеинов с высоким содержанием фукозы и М-ацетилнейраминовой кислоты.

3. Кальцинаты (очаговые обызвествления паренхимы поджелудочной железы) могут наблюдаться при любых клинико-морфоло-гичеких формах хронического панкреатита, свидетельствуют о его длительности и тяжести течения.

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные данные расширяют и углубляют представления о механизмах камне-образования и тканевых перестройках в поджелудочной железе при хроническом панкреатите. Сведения о морфогенезе хронического

панкреатита внедрены в учебный процесс на кафедре патологической анатомии Челябинской медицинской академии в курсе лекций и практических занятиях по общей и частной патологии по темам: "Тканевые дистрофии и камнеобразующие болезни", "Болезни поджелудочной железы". Сведения о морфологической характеристике хронического панкреатита могут быть использованы в патолого-анатомической практике для улучшения качества диагностики этого страдания на биопсийном и операционном материале. Положения диссертации используются в практической работе Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии, патологоанато-мическом отделении Краснодарской краевой клинической больницы имени профессора B.C. Очаповского, Челябинском областном патологоанатомическом бюро.

Апробация работы и публикации: Основные положения диссертации были доложены на X Международной конференции "Новые информационные технологии в медицине и экологии", Гурзуф, Украина, 2002 год; 18 и 19 Всероссийской научной конференции "Физиология и патология пищеварения", (Геленджик, 2002 год; Сочи, 2004.) IV конференции молодых ученых Кубани "Актуальные проблемы экспериментальной и клинической гастроэнтерологии", Краснодар, 2003 год (I премия). По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Структура и объем работы. Работа изложена на 165 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, шести глав, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 38 рисунками, 24 таблицами и 2 схемами. Указатель литературы включает 128 отечественных и 148 иностранных источника.

Материалы и методы исследования. Изучен операционный материал и проанализирована первичная медицинская документация (карты стационарного больного с протоколами инструментальных исследований) 61 пациента, перенесших оперативное вмешательство по поводу хронического панкреатита в клинике Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии в период с 1998 по 2004 год.

Для анализа характера деформации протоковой системы и тканевых реакций объем операционного материала признан достаточ-

ным в 52 случаях. С учетом структурных изменений в поджелудочной железе в соответствии с Марсельско-Римской классификацией хронического панкреатита (1998) выделены обструктивная [(25(48%) случаев)], калькулезная [(22(40%) случая)] и паренхиматозная [(5(10%) случаев)] формы заболевания.

С целью оценки возможностей пункционной биопсии объемных образований поджелудочной железы, как верифицирующей проце-, дуры в дооперационной диагностике обобщены результаты 146

пункционных биопсий, выполненных 136 пациентам.

Операционный материал и биоптаты фиксировали в 10% нейт-. ральном формалине и заливали в парафин по общепринятой методике

(Меркулов Г.А., 1961). Для проведения обзорной микроскопии тканевые срезы окрашивались гематоксилином и эозином и пикрофук-сином по ван Гизону. Идентификация коллагенов I и III типов проводилась путем поляризационной микроскопии при окраске пикро-сириусом красным (Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996). Эластические волокна окрашивались резорцин-фуксином по Харту. Ретикулярный каркас выявлялся путем импрегнации азотнокислым серебром по методу Гордона и Свит. Стромальные и эпителиальные мукополисахариды и гликопротеины были выявлены ШИК-реакцией, толуидиновым синим с предварительным сульфатированием и без него, альциановым синим при рН=1,0 и рН=2,5.

В 10 случаях хронического панкреатита с целью изучения механизма адаптационных изменений поджелудочной железы проведено иммуноморфологическое определение экспрессии протеина р53, антигена Ki67, онкопротеина bcl-2 и с-тус стептавидин-биотин-пероксидазным методом. В качестве первичных антител использовали мышиные моноклональные антитела: р53 клон D07, Ki67 клон ММ1, bcl-2 клон bc!-2/100/D5, c-myc клон 9Е1 l("Novocastra", г Великобритания).

В 20 случаях для характеристики особенностей биосинтеза гликопротеинов в эпителии протоков исследовано распределение 1 углеводных детерминант гликопротеинов с использованием набора

лектинов разной углеводной специфичности (таблица 1), меченных пероксидазой хрена ("Лектинотест", Львов, Украина).

Таблица 1

Лектины, использованные для лектингистохимического исследования (сокращения наименования лектинов представлены в соответствии с международной номенклатурой лектинов (Bob-Hansen T.S., Breborowich J„ 1985».

Название лектина Обозначение в соответствии с международной номенклатурой Углеводная специфичность Концентраци я лектина в инкубационной среде (мкг/мл)

Лектин бобовника анагиролистного LAA a-L- фукоза 10

Лектин бузины черной SNA N-ацетилнейраминовая кислота 50

Лектин семян чечевицы LCL a-D-манноза 30

Лектин улитки виноградной HPL М-ацетил-О-галактозамин 30

Лектин клубней картофеля PTL Ы-ацетил-О-глюкозам ин 30

Лектин сои SBA a-D-галактоза 50

Изучение объемного соотношения стромы, эпителиального компонента (ацинусов и протоков), островков, плотности воспалительного инфильтрата и процентного соотношения его компонентов проводилось планиметрическим методом точечного счета Г.Г. Автандилова (1990). Высоту эпителия протоков определяли с помощью объект-микрометра и окулярного микрометра. Для полуколичественной оценки фиброза использовалась двенадцати бальная система (таблица 2).

Все больные хроническим панкреатитом при поступлении и в динамике подвергались обследованию по необходимому перечню исследований (Григорьев П.Я. Стандарты диагностики и лечения болезней органов пищеварения, 1998). С целью оценки возможностей современных инструментальных исследований проведен анализ сонограмм и протоколов ультразвукового исследования (УЗИ) поджелудочной железы, протоколов эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). В дооперационном периоде пациентам было произведено УЗИ поджелудочной железы

Таблица 2

Полуколичественная оценка фиброза (Klöppel G.,1991).

Градация Локализация фиброза^""------- Слабый Умеренный Выраженный

Перилобулярный очаговый 1 2 3

диффузный 4 5 6

Интралобулярный Очаговый I 2 3

диффузный 4 5 6

Индекс фиброза определяется как сумма градаций перилобулярного и интралобулярного фиброза, минимальное его значение 0 - фиброз отсутствует и максимальное 12 - выраженный перилобулярный и диффузный интрало-булярный фиброз.

(ультразвуковая система "В&К Medical" 3535 с датчиками 5,0 - 7,5 МГц). Пункционная биопсия объемных образований поджелудочной железы выполнялась под местной или общей анестезией. После выбора траектории пункции и обработки операционного поля, под непрерывным УЗ-контролем выполняется послойная инфильтрация тканей раствором анестетика. Для выполнения процедуры использовалась автоматическая система для забора биопсийного материала PROMAG 2.2 (USA) и иглы "Tru-Cut" №14-18 с глубиной выстрела 22 мм. 30 пациентам была произведена ретроградная холангио-панкреатография (диагностический комплекс в составе видеоэндоскопической установки "Olympus-CV-1", аппарата для электрокоагуляции "Olympus-UES-lO", рентгенологической установки "Klinograph 4-4" (SIEMENS).

Полученные результаты были обработаны с использованием программы "Statsoft 6,0". Использовали параметрические статистические критерии и показатель описывали М±ш (среднее и его ошибка), (Т - среднеквадратичное отклонение. Если распределение не являлось нормальным, для его описания Me, LQ, UQ (медиана, нижний и верхний квартили). Данные обработаны методом вариационной статистики с использованием критерия t Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Анализ операционного материала и клинической документации 61 пациента в возрастном диапазоне от 24 до 63 лет(Ме=41 год) показал, что среди пациентов с тяжелым течением хронического панкреатита преобладали лица мужского пола, соотношение мужчин и женщин 4:1. В нашем материале употребление алкоголя могло оказать влияние на развитие хронического панкреатита у 48% пациентов, в том числе, у половины всех пациентов с калькулезной и у 40% пациентов с обструктивной формой страдания. Между тем известно, что панкреатит развивается *

не более чем у 15% больных алкоюлизмом (Садоков В.М., 2003), значит, для реализации указанных механизмов алкогольная интоксикация является фактором риска (производящим фактором), а причин- < ным фактором выступает конституциональная предрасположенность индивидуума. В последние годы все большее значение в механизме формирования хронического панкреатита отводят наследственной предрасположенности к заболеванию и генным мутациям.

Если вести речь о панкреатите как о воспалительном процессе, то необходимо вернуться к очень продолжительной в историческом аспекте дискуссии об альтеративном воспалении. По мнению Д.С. Саркисова (1993) дистрофические и некротические изменения тканей нельзя считать только пассивным явлением, т.е. зависящим исключительно от силы повреждающего агента: любые изменения в биологической системе, вплоть до некротических, следует рассматривать в качестве реактивных, т.е. основанных на взаимодействии этой системы с патогенным фактором. В первую очередь это относится к панкреатиту. Острый панкреатит характеризуется преобладанием альтеративных изменений, аутолиза ткани поджелудочной железы, связанного с активацией ферментов, последующим повреждением лизосом и перикисного окисления липидов мембран (Жукова E.H., 2000). В литературе чаще употребим синоним - панкреонекроз. Острый и хронический панкреатит обладают общностью этиологии, между ними имеется тесная патогенетическая связь: R. Ammann, G. Klöppel (1996), основываясь на результатах своего проспективного клинико-морфологического длительного исследования, рассматривают некротические изменения как инициальные в структурно-функциональных преобразованиях поджелудочной железы при хроническом панкреатите.

При исследовании операционного материала поджелудочной железы при хроническом панкреатите была обнаружена стандартная, но многокомпонентная картина. "Свежие" очаги некроза сочетались со "старыми" изменениями - некротическими секвестрами, петрифи-катами, абсцессами, ложными кистами.

Во всех наблюдениях были обнаружены выраженные в разной степени признаки повреждения - очаги некроза в виде нечетко очерченных матовых бледно-желтых пятен, плотноватых бляшковид-♦ ных серо-желтных очагов с четкими контурами разнообразной

формы, размерами от 0,5 до 2 см по длиннику, участков геморрагического пропитывания. Степень выраженности некрозов - от » единичных мелкоочаговых до панлобулярных. В перифокальной зоне

наблюдался выраженный интерстициальный отек с разрушением ретикулярного каркаса, дискомплексацией ацинусов, спадением вставочных протоков и выраженные расстройства микроциркуляции. Воспалительная реакция являлась неотъемлемой составной частью восстановительного процесса. Эксудативная её фаза с выраженной гранулоцитарой инфильтрацией (массовая доля нейтро-фильных гранулоцитов в инфильтрате 61%) сменялась пролиферативной фазой, которая характеризовалась макрофагальной реакцией (массовая доля в инфильтрате 27%), миграцией и пролиферацией фибробластов (массовая доля в инфильтрате 28%), появлением новообразованных капилляров - формированием молодой грануляционной ткани с последующим её созреванием и рубцеванием. Процесс репарации, следующий за повреждением, не всегда сохранял свою стереотипную динамику, при значительном объеме повреждения приобретал черты дисрегенерации. Не происходило полного рассасывания тканевого детрита, в 37 (61%) случаях были обнаружены некротические секвестры. В 39 (63,9%) случаях в плотной белесоватой волокнистой ткани встречались петрификаты. В 17 (27,9%) случаях в исследуемых фрагментах поджелудочной железы обнаружены абсцессы. Таким образом, в поджелудочной железе варианты исхода очагового некроза - организация с формированием рубца и образование секвестра с последующим дистрофическим обызвествлением либо нагноением и образованием абсцесса.

Широкие рубцовые поля, сформировавшиеся в результате организации некроза, созревания грануляционной ткани, представленные грубоволокнистым коллагеном I типа, меняли гистоархитек-тонику органа.

Рубцовые изменения в головке поджелудочной железы сопровождались стенотической деформацией протоков и в 23(38%) случаях стенозом интрапанкреатической части общего желчного протока, увеличением размеров головки поджелудочной железы с формированием стеноза двенадцатиперстной кишки (23(38%) случаев) и сдав-ления сосудов (преимущественно венозных - селезеночной и верхнебрыжеечной вены) и развития парциальной портальной гипер-тензии в 16 (26%) случаях (таблица 3).

Таблица 3

Осложнения хронического панкреатита

Осложнения Всего (человек/% )п=61

Наружный свищ 5(8)

Ложная кист 10(16)

Стеноз ДПК 3(5)

Механическая желтуха 7(12)

Ложная киста +наружный свищ 7(12)

Ложная киста + внутренний свищ (панкреатический асцит) 1(2)

Наружный свищ + подпеченочный портальный блок 1(2)

Наружный свищ + стеноз ДПК 3(5)

Ложная киста + механическая желтуха 8(13)

Ложная киста + стеноз ДПК + механическая желтуха 10(16)

Стеноз ДПК + подпеченочный портальный блок 6(10)

Постнекротические рубцовые и полостные (секвестры, абсцессы, ложные кисты) изменения вызывали изменение архитектоники органа. Особого внимания заслуживало состояние протоковой системы. Кроме образования локальных стриктур и кистозной деформации протоков железы, есть все основания считать, что очаговый некроз (самопериваривание) и последующая воспалительно-репаративная реакция сопровождались реактивными изменениями слизистой оболочки протоков.

Обобщая результаты морфометрического, гистохимического исследования эпителия протоков и собственной пластинки слизистой оболочки полагаем, что эти реактивные изменения сводились к катаральному воспалению. Эпителий протоков высокий цилиндрический со светлым апикальным краем, высота его 24±0,6 мкм. В цитоплазме содержалось значительное количество нейтральных гликопротеинов и незначительное количество кислых

несульфатированных мукополисахаридов. Усиление секреции нейтральных гликопротеинов ("мукоидизация") сопровождается усиленной десквамативной реакцией эпителия. Воспалительная инфильтрация была рыхлой и локализовалась преимущественно в субэпителиальной зоне, клеточная плотность инфильтрата составляла 0,07±0,02, среди элементов инфильтрата преобладали лимфоциты, макрофаги и фибробласты. Поверхностная плотность капилляров составляла 0,06±0,02, возрастала в 1,5 раза по сравнению с нормой (Р=0,32).

Следующим этапом структурно-функциональных преобразований протока являлась атрофия эпителиального покрова и склероз стенки протока. Покровный эпителий однорядный низкий призматический и уплощенный, его высота составляла 15±0,4 мкм. Способность секретировать гликопротеины была снижена, либо утрачена. В отдельных протоках наблюдались гиперплазия базальных клеток с формированием полиповидных структур с многорядным расположением клеток. В очагах базальноклеточной гиперплазия отмечено усиление эспрессии протонкогена Ьс1-2 и экспрессия гена раннего регулятора роста с-тус. В трех наблюдениях определялись очаги плоскоклеточной метаплазии. Плоскоклеточная метаплазия эпителия протоков носила очаговый характер и во всех трех случаях наблюдалась в протоках среднего калибра, эпителий в очагах плоскоклеточной метаплазии не экспрессировал Ьс1-2, р53, к1 67, с-тус. В стенке протока преобладали процессы склероза и разрушения эластических волокон, редукции капилляров, объемная доля их составляла 0,02±0,007, воспалительная инфильтрация реакция носила очаговый характер, её клеточная плотность составляла 0,05±0,01. Склероз стенки протока с утратой эластических структур неминуемо вел к нарушению дренажной функции протока и, как следствие, к блокаде всего секреторного региона.

По результатам лектингистохимического исследования установлено, что эпителий при катаральной форме характеризовался увеличением содержания терминальной фукозы и значительным снижением содержания И-ацетилнейраминовой кислоты в составе гликопротеинов цитоплазмы, а атрофические изменения эпителия протоков сопровождаются уменьшением содержания, а затем и полным исчезновением олигосахаридных компонентов гликопротеинов. Пропорционально степени нарастания атрофических изменений

эпителия снижалась продукция гликопротеинов и содержание углеводного их компонента, что влекло за собой утрату защитной (барьерной) функции эпителиального покрова. Мы наблюдали усиление дистрофических и десквамативных процессов в покровном эпителии протоков с формированием эрозий.

Особого внимания заслуживает обнаружение камней в просвете протоков, в нашем материале камни обнаружены в 22(48%) случаях. При калькулезной форме страдания было отмечено перераспределение лектин-рецепторных комплексов, свидетельствовавшее об увеличении содержания N-ацетилнейраминовой кислоты и фукозы в составе гликопротеинов, секретируемых протоковым эпителием и появление синтеза гликопротеинов в цитоплазме эпителия мелких '

протоков. В просвете протоков I-ITI порядка наблюдались массы с высокой плотностью связывания LAA и SNA, то есть "белковые пробки" правильнее называть гликопротеиновыми, так как в них обнаруживалось большое количество остатков фукозы и N-ацетил-нейраминовой кислоты. Концентрация N-ацетилнейраминовой кислоты определяет суммарный отрицательный заряд макромолекулы и обеспечивает определенную конформацию и межмолекулярные взаимодействия, влияет на растворимость гликопротеинов и буферные свойства (поддержании определенного pH, ионной силы) среды (Allen А., 1983).

Образованию камней предшествовало увеличение содержания олигосахаридных групп, в том числе N-ацетилнейраминовой кислоты, в составе гликопротеинов, синтезируемых эпителием протоков, что вело к увеличению вязкости и отрицательного заряда секрета и способствовало связыванию ионов кальция, что было подтверждено нами обнаружением связанного кальция во внутрипротоковых гликопротеиновых пробках методом Косса. По проблеме формирования панкреатического камня к настоящему времени накоплено много интересных научных фактов. Большинство исследователей связывали этот процесс с изменением спектра ¡^

белковой секреции в ацинусах, снижении или повышении синтеза литостатина (Guy О.et al., 1983; Sarles H.et al., 1990). Таким образом, в основе механизма камнеобразования лежит реактивная дискринии *

ацинарного и протокового эпителия, и связанная с ней нестойкость буферных систем панкреатического сока (изменение pH и белковых коллоидов).

В определении хронического панкреатита G Klöppel и В.Maillet (1998) и Я С. Циммермана (1999) ключевым признаком страдания, помимо фазово-прогрессирующего течения процесса, выделено фиброзное замещение железистой паренхимы. В нашем материале структурная перестройка поджелудочной железы характеризовалась значительной убылью экзокринной паренхимы. В структуре поджелудочной железы при хроническом панкреатите ацинусы составляют 34% (LQ 21%; UQ 52%), а фиброзная ткань 60% (LQ 41%; UQ 70%), тогда как в контроле ацинусы составляли 93±3,4% железы, а соединительная ткань 3,5±0,06%. При этом наблюдалось отсутствие синхронность нарастания атрофии в различных секреторных регионах -неравномерность размеров долек за счет различной выраженности атрофических изменений. Убыль ацинусов сопровождаются утратой в цитоплазме ациноцитов экспрессии белка bcl-2, и гена раннего регулятора роста с-шус, при этом мы не наблюдали экспрессии транскрипционного фактора р53. Для постмитотических клеток (стационарных популяций) характерны схемы пассивного апоптоза без участия белка р53 (Мушкамбаров H.H., Кузнецов С.Л., 2003). Блокада секреторного региона, являвшаяся конечным результатом многообразных изменений протоковой системы, приводит к разба-лансировке регуляторных влияний на панкреатическую секрецию и запуску прогамированной клеточной гибели специализированных клеточных элементов - ацинарных клеток с развитием атрофии. В результате реципроктных паренхиматозно-стромальных взаимоотношений в гистионе (секреторном регионе) развивается заместительный фиброз (Журавлева Т.Б. и соавт., 1997).

Заместительный фиброз, в отличие отрепаративного (постнекротического), имел интралобулярную локализацию, ему не предшествовало образование грануляционной ткани. Волокнистый компонент был представлен волокнами коллагена III типа и волокнами коллагена I типа. Основное вещество давало метахромати-ческую реакцию при окрашивании толуидиновом синим. Интрало-булярный фиброз сопровождался структурными перестройками долек, своеобразной гистологической аккомодацией - протоковой метаплазией, ацинусы замещались тубулярными структурами, выстланными уплощенным цилиндрическим эпителием. Протоковая метаплазия ацинусов (ацинопротоковая трансформация) характеризуется выраженной экспрессией bcl-2 и раннего регулятора роста с-тус.

Таким образом, прогрессирование фиброза при хроническом панкреатите имеет два пути: 1) рубцовые изменения как проявление репаративного процесса в исходе очагового ферментативного некроза;

2) заместительный фиброз в результате атрофии специализированных клеточных элементов, как проявление адаптационной перестройки органа.

Все вышеизложенное позволяет охарактеризовать патоморфо-логические изменения поджелудочной железы при хроническом панкреа-тите как сложный комплекс стереотипных изменений альте-ративного и воспалительно-репаративного характера, сопровождающихся адаптивными реакциями - перестройкой протоковой системы железы с дискринией, протоковой гипертензией, и атрофией экзокринной паренхимы и предложить общую схему морфогенеза (схема 1).

jmuo- мутация (спонтанная или иноуцироеанная; катионического гена логичес- трипсина или SPINK I ¡Rossi L, Whitcomb DS, 1998J + производящие кие фак- факторы, наиболее часто - алкогольная интоксикация, ЖКБ с торы дисфункцией сфинктера Одди

чктераиоог

JjL

Очаговый ферментативный некроз со стереотипной воспалительно-репаративной

реакцией

Рспаратив-ный фиброз

Репаративный фиброз + секвестр

петрификат

абсцесс

ложная киста

Нарушение гистоархитектоники органа с очаговым нарушением проходимости протоков в результате сдавления извне и реактивными катаральными изменения слизистой оболочки протоков

протоков ая

Jk

гипертензия

Атрофия слизистой оболочки протоков и кистозная деформация их с _нарушением дренажной функции и

Блокада секреторного региона и развитие атрофии паренхимы поджелудочной железы _с заместительным фиброзом_

Утрата защитной (барьерной) функции слизистой оболочки _протоков

£

Очаговый ферментативный некроз(обострение)

Схема 1 Общие этапы морфогенеза хронического панкреатита

16

Морфогенез хронического калькулезного панкреатита имеет четко очерченные особенности и характеризуется последующими этапами структурных преобразований (схема 2).

Этиологи- Алкоголь

ческие мутация (спонтанная или индуцированная алкогольной

факторы интоксикацией) гена литостатина [Баг1е5 Н е1 а!, 1990]

Катаральное воспаление Протоковая дискриния (повышенный синтез нейтральных и кислых несульфатированных

гликопротеинов)_

Ацииарная дискриния (снижение синтеза литостатина (стабилизатора панкреатического сока))

Образование гликопротеиновой пробки в просвете протока

V

Абсорбция и преципитация кальция _Образование камня_

Блокада секреторного региона

Травматизапия слизистой оболочки протока, деформация протоковой_ системы железы

Атрофия паренхимы поджелудочной Очаювый

железы с заместительным фиброзом ферментативный некроз

.(обострение)

Ренаративный фиброз

Репаративный фиброз + секвестр

петрификат

абсцесс

ложная киста

Схема 2 Морфогенез хронического калькулезного панкреатита

Ретроспективный анализ клинических проявлений на основе клинико-морфологических сопоставлений выявил своеобразие форм хронического панкреатита. Для хронического калькулезного панкреатита был характерен более длительный анамнез, медиана продолжительности заболевания до принятия решения об оперативном лечении составляла 5 лет 3, и(2 8 лет), медиана возраста к моменту появления первых симптомов заболевания - 36 лет (Ц) 32, 11(2 44 года), преобладали пациенты мужского пола (м:ж=21:1). Этот вариант

17

страдания имел стадию ранних клинических проявлений, у 86% пациентов первому приступу предшествует тупая средней интенсивности боль и диспепсия. Болевой синдром выраженный, боли имели постоянный характер.

Хронический обструктивный панкреатит характеризовался менее длительным анамнезом, медиана продолжительности страдания до оперативного лечения 2 года (1X2 I' 3 года), средний возраст к моменту появления первых симптомов - 41 год (1_(2 30, 53 года). Этот вариант страдания характеризовался внезапным началом у 88% больных. Болевой синдром отличался рецидивирующим характером у 72% пациентов и высокой интенсивностью.

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы была зарегистрирована у 7 (13%) больных. У всех этих пациентов сахарный диабет был расценен как вторичный (панкреатогенный), инсулинзависимый, средней степени тяжести, компенсированный. Среди пациентов с калькулезным панкреатитом гипергликемия была зарегистрирована у двух больных: у мужчины с продолжительностью заболевания 8 лет и женщины, страдающей хроническим панкреатитом 18 лет. Все пациенты собструктивным панкреатитом и внешнесек-реторной недостаточностью (4 мужчины и 1 женщина с длительностью заболевания до 3 лет) имели ложные кисты тела и хвоста поджелудочной железы.

Паренхиматозный вариант хронического панкреатита зарегистрирован у 5(10%) пациентов. Средний возраст пациентов 42,25+3,89 года, для этой формы страдания был характерен непродолжительный анамнез, средняя длительность заболевания 1,82+0,57 лет, все больные отмечали наличие стадии ранних клинических проявлений. Это вариант хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы, все пациенты имели такие осложнения, как механическая желтуха и стеноз двенадцатиперстной кишки. Болевой синдром при паренхиматозном хроническом панкреатите характеризуется постоянными болями в области эпигастрия.

При сопоставлении результатов стереометрического исследования и полуколичественной оценки выраженности фиброза с использованием шкалы Клоппеля выявлена сильная положительная связь (11=0,86 при калькулезном варианте, 11=0,83 при обструктивном варианте, 11=0,67 при паренхиматозном варианте страдания). Использование индекса Клоппеля в патоморфологическом заключении по

операционному материалу способствует детализации и унификации морфологического исследования.

Оценка качества диагностики - важный вопрос, требующий концентрации усилий клиницистов и патологов. Точность ультразвукового метода диагностики в обнаружении кальцинатов и ложных кист в поджелудочной железе 88%, камней в протоках железы - 94%. Точность ретроградной холангиопанкреатографии в обнаружении камней в протоковой системе 100%, кальцинатов - 97%. Таким образом, в современной клинике имеются возможности определить клинико-морфологическую форму хронического панкреатита до оперативного вмешательства. Пункционная биопсия очаговых объемных (узловых и полостных) образований поджелудочной железы, выполняемая под УЗ-контролем, имеет хорошие диагностические характеристики. В диагностике опухолевого процесса точность 90,41%), чувствительность 76, 67% и специфичность 100%. В диагностике узловых образований неопухолевой природы метод точен в 90% случаев, чувствительность метода 100% и его специфичность 78,13%.

Выводы

1. Тяжелые (осложненные) формы хронического панкреатита характеризуются сложным комплексом в основном стереотипных альтеративных, воспалительно-репаративных и адаптивных процессов.

2. Различия в клинико-анатомической характеристике хронического обструктивного панкреатита [25(48%) наблюдений], кальку-лезного [22(42%) случая] и паренхиматозного [5 (10%) случаев] зависят от выраженности некротических изменений с последующей секвестрацией, дистрофическим обызвествлением или нагноением очагов некроза, распространенности и морфогенетического варианта фиброза, характера изменений стенки протока и химизма гликопроте-иновой секреции протокового эпителия.

3. Убыль экзокринной паренхимы, замещение её фиброзной тканью осуществляется двумя путями - некроз и репаративный фиброз в результате организации его очагов, а так же усиление пассивного апоптоза ациноцитов и протоковой метаплазии ацинусов в результате блокады секреторного региона с развитием заместительного фиброза.

4. Хронический панкреатит сопровождается реактивными изменениями слизистой оболочки протоков, количественными и качественными изменениями синтеза гликопротеинов эпителием протоков -

вначале усилением синтеза нейтральных гликопротеинов в сочетании с утратой синтеза кислых несульфатированных мукополисахаридов, на более поздних этапах - падением, а затем и утратой синтеза гликопротеинов.

5. Камнеобразование - стадийный процесс: образование матрицы камня связано с синтезом эпителием крупных и мелких протоков гликопротеинов с повышенным содержанием фукозы и 1Ч-ацетил-нейраминовой кислоты и образованием белковых (гликопротеи-новых) пробок в просвете протоков, а затем регистрируется абсорбция и преципитация ионов кальция.

6. Кальцинаты (очаги обызвествления), как исход ферментативного некроза, вариант дистрофического обызвествления (петрификации) могут наблюдаться при любых клинико-морфологических формах хронического панкреатита.

7. Пункционная биопсия под УЗ-контролем эффективна как верифицирующая процедура при объемных образованиях поджелудочной железы. Точность метода в диагностике узловатых образований неопухолевой (воспалительной) природы - 90% случаев, чувствительность - 100%, а его специфичность - 78,13%.

Практические рекомендации

Для объективизации суждений о клинико-морфологической форме страдания и выраженности структурной перестройки поджелудочной железы при хроническом панкреатите патоморфологическое заключение по операционному материалу в обязательном порядке должно содержать информацию: 1) о наличии признаков обострения -очагов некроза и вариантов их исходов; 2) о состоянии протоковой системы (диаметр главного панкреатического протока, наличие камней, кистозной деформации, состояние протокового эпителия); 3) о фиброзном замещении паренхимы с полуколичественной оценкой по шкале Клоппеля.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роголь M.JI. Кпинико-морфологическая характеристика осложненного хронического панкреатита/ М.Л. Рогаль, Э.М. Чахов, Г.С. Жуков. О.Н. Понкина,А.В. Макаренко//Мат-лы Международного конгресса хирургов. - Петрозаводск, 22-24 мая 2002. - Т. 1. - С. 183-184.

2. Оноприев В.И. 'Значение гистологических исследований поджелудочной железы в верификации диагноза хронического панкреатита /

B.И. Оноприев, О.В. Кокуева, Н.В. Новоселя, О.Н. Понкина, Ю.М. Цымбалюк, Е.В. Михайлошина, М.С. Яковенко// Современные аспекты патогенеза, перспективы диагностики и лечения в i асгроэнте-рологии: труды 30-й конференции, Смоленск-Москва, 16-18 мая 2002.-

C.286-289.

3. Рогаль М.Л. Патоморфологические процессы в поджелудочной железе при хроническом осложненном панкреатите до и после прямых хирургических вмешательств/М.Л. Рогаль, C.B. Новиков, Е.Ю. Гладкий, Э.М. Чахов, Л.А. Власкина, Т.Г. Касян, H.H. Хандюкова, А.Н. Катрич, О.Н. Понкина, A.B. Макаренко, Г.С. Жуков// Новые информационные технологии в медицине и экологии: труды X Юбилейной международной конференции. - Гурзуф, Украина, 1-10 июня, 2002. - Т. 1. - С. 108-109.

4. Понкина О.Н. Гетеротопический (погружной) рост протокового эпителия при хроническом панкреатите/ О.Н. Понкина, Г.С. Жуков // Физиология и патология пищеварения: мат-лы Всероссийской научн. конф. - Геленджик, 3-7 сентября 2002. - С. 201-202.

5. Понкина О.Н. Кальцинаты поджелудочной железы и вирсунго-литиаз при хроническом панкреатите/ О.Н. Понкина, Г.С. Жуков // Актуальные проблемы современной хирургии: Мат-лы Региональной научно-практической конференции врачей хирургического профиля. -Нальчик, 27-28 сентября 2002. - С. 103-104.

6 Понкина О.Н. Роль изменений протокового эпителия в морфогенезе хронического калькулезного панкреатита //Рос. Журн. Гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. Прил.№21, Мат-лы 9 Рос. гастроэнтерологичекой недели.-2003.-Т. 13,№5.-С.78.

7. Понкина О.Н. Структурные основы вирсунголитиаза при хроническом панкреатите // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической гастроэнтерологии: Мат-лы IV конференции молодых ученых Кубани. - Краснодар, 29 декабря 2003,- С.111-112.

8. Понкина О.H. Дооперационная морфологическая диагностика объемных образований поджелудочной железы /О.Н. Понкина, C.B. Новиков, А.Н. Катрич //Актуальные вопросы организации патологоанатомической служб, патологоанатомической диагностики и экспертизы: Мат-лы научно-практической конференции-семинара.-Магнитогорск, 21-23 сентября 2004,- С.231-232.

9. Рогаль М.Л. Комплексная оценка отдаленных результатов хирургического лечения осложненного хронического панкреатита/ М.Л. Рогаль, Г.С. Жуков, Н.В. Корочанская, A.B. Макаренко, Е.Ю. Гладкий, C.B. Новиков, Л .А. Власкина, О.Н. Понкина, Э.М. Чахов// ЮжноРоссийский медицинский журнал. - 2003. - №.5-6. - С. 34-37.

10. КокуеваО.В. Морфо-функциональные особенности состояния верхних отделов пищеварительного тракта у больных рефлюкс-эзофагитом при хроническом панкреатите/О.В. Кокуева, Л.В. Савина, М.С. Яковенко, Л.И. Софьина, О.Н. Понкина// Физиология и патология пищеварения: Мат-лы Всероссийской научн. конф. - Сочи, 3-5 ноября 2004.- С.63.

На правах

ПОНКИНА ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И МОРФОГЕНЕЗ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА (клинико-патологоанатомические сопоставления на операционных и биопсийных материалах)

14.00.15 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2005

Оригинал-макет сверстан в типографии ООО «Качество» лицензия ИД Мв 04875 от 28 05 2001 г. Подписано в печать 12 05.2005 г Формат 60x84""' Бумага офсетная. Гарнитура «Times New Roman Суг» Печать офсетная. Объем 1,4 уел пен л Заказ №978 Тираж 100 экз

Отпечатано я ООО «Качество» лицешия ПЛД № 47Н4 от 14 10 iW л

»12055

РНБ Русский фонд

2006-4 9498

За последние 40 лет хронический панкреатит из сравнительно редкого заболевания превратился в актуальную проблему гастроэнтерологии. В России заболеваемость хроническим панкреатитом составляет - 40,1 (Хазанов А.И.,1999), в США - 26,4 (Di Sebastiano P. et al., 2003), в Японии - 32,91 на 100 тысяч населения (Otsuki М.,2003). Доля алкогольного панкреатита возросла с 40 до 7080% (Нестеренко Ю.А. с соавт., 1997;. Dufour М.С et al., 2003; Witt Н., 2003).

Развитие панкреатологии в настоящее время характеризуется двумя основными тенденциями: разработкой и внедрением в клиническую практику современных объективных методов исследования и все большим распространением хирургических способов лечения болезней поджелудочной железы (Ивашкин В.Т., 1993; Данилов М.В. и соавт., 1995). В первую очередь это относится к хроническому панкреатиту. Без ясного представления врача о характере патологического . процесса в поджелудочной железе и вариантах дальнейшего его развития, то есть, без клинико-морфологических сопоставлений, выбор правильной тактики лечения и прогноз возможных осложнений затруднительны.

Патологическая анатомия хронического панкреатита нашла отражение в работах Д.С. Саркисова, Т.В. Саввиной (1995), Н.К. Пермякова, Г.А Титовой (1998), G.Kloppel (1998).

Протоки поджелудочной железы - объект особого внимания исследователей проблемы хронического панкреатита (Нестеренко Ю.А. и соавт., 2000; Cavallini G., 1996; Nelson J.M.et al., 1998). Характер изменений протоков положен в основу классификационных схем заболевания (Singer M.V., Gyr К., Sarles Н., 1985; Singer M.V., Chari S.T.,1998) и выбора хирургической тактики при хроническом панкреатите (Нестеренко Ю.А., и соавт., 2000). Однако изменения слизистой оболочки протоков не принимались во внимание. По проблеме формирования камней в протоках поджелудочной железы накоплено много интересных научных фактов. Камнеобразование в протоках поджелудочной железы связывают со снижением концентрации литостатина - фосфогликопротеина, секретируемого ацинарными клетками, предотвращающего образование нерастворимых кальциевых солей (Sarles Н., 1983;Goggin P.M. et al., 1998). Вместе с тем, электронно-микроскопическое и рентгенологическое изучение структуры панкреатического камня показало, что его основу составляет органический матрикс - продукт десквамации эпителия (Harada Н. et al., 1983; Bockmann D.E.et al., 1986), поэтому роль изменений эпителия протоков в образовании панкреатических камней нуждается в изучении.

Таким образом, неполные сведения о морфогенезе клинико-морфологических форм хронического панкреатита определяют актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: на основании клинико-морфологических сопоставлений на операционно-биопсийных материалах установить характер морфологических изменений в поджелудочной железе при различных формах тяжелого хронического панкреатита и морфогенез этого заболевания.

Задачи исследования:

1) провести комплексный клинико-морфологический анализ случаев хронического панкреатита с учетом данных медицинской документации, морфологического исследования операционного материала; исследовать структуру осложнений хронического панкреатита;

2) провести лектингистохимический анализ секрета эпителия протоков при различных клинико-морфологических формах страдания;

3) выявить содержание и состав углеводного компонента «пробок» в просвете протоков поджелудочной железы при хроническом панкреатите;

4) выявить закономерности повреждения, репаративных и адаптивных реакций в поджелудочной железе, возможные нарушения регуляции роста и дифференцировки эпителия поджелудочной железы и предложить схему морфогенеза хронического панкреатита;

5) оценить возможности современных инструментальных методов диагностики этого страдания и возможности пункционной биопсии под ультразвуковым контролем, как способа дооперационной морфологической верификации природы объемных образований поджелудочной железы.

Новизна исследования Установлено, что осложненные формы хронического панкреатита характеризуются комплексом стереотипных изменений альтеративного, воспалительно-репаративного и адаптивного характера, в то же время имеются различия в клинической картине и морфологической характеристике его клинико-анатомических форм. Представлена схема морфогенеза хронического панкреатита и показаны особенности морфогенеза калькулезной его формы. Впервые определен углеводный спектр гликопротеинов секрета эпителия протоков поджелудочной железы человека и его изменения при хроническом панкреатите, а так же показана роль протоковой дискринии, изменений морфобиохимических свойств секрета протоков в камнеобразовании.

Практическая ценность работы Сформулированы единые методические подходы к исследованию операционного материала после оперативных вмешательств по поводу хронического панкреатита, формулировке патогистологического заключения. Данные о последовательных этапах структурнофункциональных преобразований поджелудочной железы при хроническом панкреатите, полученные в результате клинико-морфологических сопоставлений, могут быть использованы для прогноза заболевания и выбора путей лечебной тактики.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Тяжелые (осложненные) формы хронического панкреатита характеризуются сложным комплексом в основном стереотипных альтеративпых, воспалительно-репаративных и адаптивных процессов в поджелудочной железе.

2. Камнеобразование - стадийный процесс, результат ацинарной и протоковой дискринии, ведущей к изменению морфобиохимических свойств секрета протоков, осаждению ионов кальция. Камнеобразованию предшествуют катаральные изменения слизистой оболочки протоков, сопровождаемые усилением синтеза гликопротеинов с высоким содержанием фукозы и N-ацетилнейраминовой кислоты.

3. Кальцинаты (очаговые обызвествления паренхимы поджелудочной железы) могут наблюдаться при любых клинико-морфологичеких формах хронического панкреатита, свидетельствуют о его длительности и тяжести течения.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные данные расширяют и углубляют представления о механизмах камнеобразования и тканевых перестройках в поджелудочной железе при хроническом панкреатите. Сведения о морфогенезе хронического панкреатита внедрены в учебный процесс на кафедре патологической анатомии Челябинской медицинской академии в курсе лекций и практических занятиях по общей и частной патологии по темам: «Тканевые дистрофии и камнеобразующие болезни», «Болезни поджелудочной железы». Сведения о морфологической характеристике хронического панкреатита могут быть использованы в патологоанатомической практике для улучшения качества диагностики этого страдания на биопсийном и операционном материале. Положения диссертации используются в практической работе Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии, патологоанатомическом отделении Краснодарской краевой клинической больницы имени профессора B.C. Очаповского, Челябинском областном патологоанатомическом бюро.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации были доложены на X Международной конференции "Новые информационные технологии в медицине и экологии", Гурзуф, Украина, 2002 год; 18 и 19 Всероссийской научной конференции «Физиология и патология пищеварения», (Геленджик, 2002 год; Сочи, 2004.) IV конференции молодых ученых Кубани «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической гастроэнтерологии», Краснодар, 2003 год (I премия). По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Благодарность

Директору РЦФХГ Лауреату Государственной премии в области науки и техники, профессору, доктору медицинских наук, заслуженному деятелю науки РФ Владимиру Ивановичу Оноприеву за консультативную помощь в анализе клинического материала и создание условий для плодотворной работы.

Профессору, доктору медицинских наук Моисею Григорьевичу Шубичу за консультативную помощь по методическим вопросам гистохимии и лектиновой гистохимии.

Заведующему иммуногоистохимической лабораторией Челябинского бластного патологоанатомического бюро Андрею Юрьевичу Лесных за помощь в проведении иммуногистохимического исследования.

Выводы

1. Тяжелые (осложненные) формы хронического панкреатита характеризуются сложным комплексом в основном стереотипных альтеративных, воспалительно-репаративных и адаптивных процессов.

2. Различия в клинико-анатомической характеристике хронического обструктивного панкреатита [25(48%) наблюдений], калькулезного [22 (42%) случая] и паренхиматозного [5 (10%) случаев] зависят от выраженности некротических изменений с последующей секвестрацией, дистрофическим обызвествлением или нагноением очагов некроза, распространенности и морфогенетического варианта фиброза, характера изменений стенки протока и химизма гликопротеиновой секреции протокового эпителия.

3. Убыль экзокринной паренхимы, замещение её фиброзной тканью осуществляется двумя путями - некроз и репаративный фиброз в результате организации его очагов, а так же усиление пассивного апоптоза ациноцитов и протоковой мётаплазии ацинусов в результате блокады секреторного региона с развитием заместительного фиброза.

4. Хронический панкреатит сопровождается реактивными изменениями слизистой оболочки протоков, количественными и качественными изменениями синтеза гликопротеинов эпителием протоков - вначале усилением синтеза нейтральных гликопротеинов в сочетании с утратой синтеза кислых несульфатированных мукополисахаридов, на более поздних этапах - падением, а затем и утратой синтеза гликопротеинов.

5. Камнеобразование - стадийный процесс: образование матрицы камня связано с синтезом эпителием крупных и мелких протоков гликопротеинов с повышенным содержанием фукозы и N-ацетилнейраминовой кислоты и образованием белковых (гликопротеиновых) пробок в просвете протоков, а затем регистрируется абсорбция и преципитация ионов кальция.

6. Кальцинаты (очаги обызвествления), как исход ферментативного некроза, вариант дистрофического обызвествления (петрификации) могут наблюдаться при любых клинико-морфологических формах хронического панкреатита.

7. Пункционная биопсия под УЗ-контролем эффективна как верифицирующая процедура при объемных образованиях поджелудочной железы. Точность метода в диагностике узловатых образований неопухолевой (воспалительной) природы - 90% случаев, чувствительность - 100%, а его специфичность - 78,13%.

Практические рекомендации

Для объективизации суждений о клинико-морфологической форме страдания и выраженности структурной перестройки поджелудочной железы при хроническом панкреатите патоморфологическое заключение по операционному материалу в обязательном порядке должно содержать информацию:

1) о наличии признаков обострения - очагов некроза и вариантов их исходов;

2) о состоянии протоковой системы (диаметр главного панкреатического протока, наличие камней, кистозной деформации, состояние протокового эпителия);

3) о фиброзном замещении паренхимы с полуколичественной оценкой по шкале Клоппеля.