Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Морфо-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы юных спортсменов с малыми аномалиями развития сердца

На правах рукописи

Леонова Наталья Максимовна

МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ЮНЫХ СПОРТСМЕНОВ С МАЛЫМИ АНОМАЛИЯМИ РАЗВИТИЯ СЕРДЦА

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2012

1 2 ЯНВ 2012

005007126

Работа выполнена на кафедре спортивной медицины Российского государственного университета физкультуры, спорта, молодежи и туризма

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Смоленский Андрей Вадимович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ромашин Олег Васильевич

Доктор медицинских наук, профессор Хрущев Сергей Васильевич

Ведущая организация

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Защита состоится « 26 » января 2012 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Росздрава по адресу: 121069, г.Москва, Борисоглебский пер., д.9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Росздрава по адресу: 121069, г.Москва, Борисоглебский пер., д.9.

Автореферат разослан «.....»...........2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор Фролков В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одним из важнейших направлений в спортивной медицине является оценка функционального состояния сердечнососудистой системы у детей и подростков, поскольку его критерии являются базовыми в плане определения и прогнозирования соматического здоровья, физического статуса, а также возможных ограничений тех или иных видов двигательной активности. Особенно важным является определение морфо-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей и подростков, занимающихся спортом. Ведь современный спорт представляет исключительно высокие требования к организму спортсменов, а именно к сердечно-сосудистой системе.В исследованиях ряда авторов было показано, что на процессы адаптации сердца к физическим нагрузкам влияют различные особенности сердечно-сосудистой системы, в т.ч. некоторые проявления синдрома дисплазии соединительной ткани сердца, представленные малыми аномалиями развития сердца (МАРС). До настоящего времени отношение к МАРС остается неоднозначным: от полного неприятия как «инструментальной болезни» до состояния, несущего в себе потенциальную угрозу здоровью и жизни больного (Ягода A.B., Гладких H.H. 2005). Например, известно, что пролапс митрального клапана (ПМК) никак не сказывается на здоровье, но в 24% случаев встречаются осложнения: нарушения сердечного ритма, тромбоэболии, бактериальный эндокардит, жизнеугрожающие аритмии, внезапная смерть. Нарушения ритма сердца, как наиболее частое осложнение, встречаются при ПМК, а также при аномально расположенных хордах (АРХ) (Белозеров Ю.М., Гнусаев С.Ф., Виноградов А.Ф., 1997-2006; Земцовский Э.В., 1995-2010; Клеменов A.B., 2005; Мутафьян O.A., 2005; Нечаева Г.И., Яковлев В.М. и др. 2008; Домницкая Т.М. 1999-2007; Трисветова Е.А. 2000-2008). Кроме того, АРХ рассматривается как одна из причин нарушений внутрисердечной гемодинамики, в частности диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ), в связи с тем, что поперечные трабекулы могут «стягивать» стенки левого желудочка и препятствовать диастолической релаксации. По данным ряда авторов, АРХ, аневризма межпредсердной перегородки (МПП) и открытое овальное окно (ООО) могут служить источником микротромбов (Ягода A.B. 2002; Gautier J.C., Земцовский Э.В.,

2010). Известен факт развития Кессоной болезни при занятии дайвингом у лиц с ООО, что Исключает возможность таких занятий.

Распространенность МАРС среди детей и подростков достигает 49%-53% (Гнусаев С.Ф., Белозеров Ю.М., Лебедькова С.Е.,2003-2008). Сведения о распространении МАРС среди спортсменов противоречивы. Существуют данные отечественных и зарубежных авторов, указывающие на частоту встречаемости МАРС у спортсменов, не отличающуюся от популяционной. Однако в некоторых видах спорта признаки дисплазии соединительной ткани сердца встречаются значительно чаще. Так, по данным Т.С. Гуревич (2006), у баскетболистов ПМК и АРХ встречаются чаще, чем в популяции. Этот факт, вероятно, связан с тем, что отбор в некоторые виды спорта осуществляется по признаку внешних фенотипических проявлений дисплазии соединительной ткани: высокорослость, длинные руки, астеническое телосложение, гибкость. По данным ряда исследований, наличие различных проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани сердца (ПМК, АРХ) может оказывать отрицательное влияние на процессы адаптации аппарата кровообращения к физическим нагрузкам, преимущественно направленным на развитие силы, что выражается в минимальных показателях индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) (Смоленский A.B., Михайлова A.B. 2005). Отечественные и зарубежные исследователи указывают на снижение физической работоспособности у спортсменов с ПМК (Гуревич Т.С., Смоленский A.B., Михайлова A.B., 1992-2005). Некоторые МАРС (ПМК и АРХ) рассматриваются авторами как неинфекционные факторы, ускоряющие патологическое ремоделирование «спортивного сердца» (Дегтярева Е.А. с соавт. 2010). Изучение редко встречающихся малых сердечных аномалий (ООО, дилатация синусов Вальсальвы) и их влияния на процессы адаптации сердца юных спортсменов к физическим нагрузкам является важным в вопросе о допуске к занятиям спортом и прогнозировании и профилактике патологического ремоделирования сердца и проявления клинических симптомов. Учитывая наличие факторов, повышающих риск внезапной смерти у спортсменов с ПМК (удлинение интервала Q-T, WPW-синдром), необходимо дальнейшее изучение взаимосвязи МАРС и изменения электрофизиологических характеристик сердца.

Целью исследования явилось изучение показателей адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам юных спортсменов с малыми аномалиями развития сердца.

В работе были поставлены следующие задачи:

1.Выявить распространенность МАРС у юных спортсменов по видам спорта и возрастным группам.

2.Исследовать электрофизиологические характеристики сердца юных спортсменов с малыми аномалиями его развития и изучить взаимосвязь МАРС с нарушениями процессов реполяризации, нарушениями ритма сердца и удлинением интервала <ЗТ.

3.Оценить структурно-морфологические особенности сердца юных спортсменов с МАРС.

4.0ценить прогностическое значение МАРС в развитии нарушений ритма сердца и проводимости, нарушений процессов реполяризации у юных спортсменов.

5.Оценить показатели физической работоспособности юных спортсменов с МАРС.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Распространенность малых аномалий развития сердца у юных спортсменов равна популяционной. МАРС чаще встречаются у спортсменов 10-13 лет.

2. У юных спортсменов с проявлением дисплазии соединительной ткани чаще, чем в контрольной группе встречаются электрофизиологические нарушения, нарушение ритма сердца, дисфункция синусового узла, нарушение процессов реполяризации. Процент встречаемости экстрасистолии и дисфункции синусового узла возрастает значительно у юных спортсменов, имеющих более 3 сердечных аномалий.

3. В процессе адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам нет принципиальных различий в показателях индекса массы миокарда левого желудочка, и основных морфометрических показателей сердца юных спортсменов с МАРС и контрольной группы.

Научная новизна. Всесторонне, на большом количестве юных спортсменов, в сравнительном аспекте, в сопоставлении с достоверньми методами исследования проведено изучение показателей адаптации сердечно-

сосудистой системы к физическим нагрузкам юных спортсменов с малыми аномалиями развития сердца. Выявлена связь МАРС с

электрофизиологическими нарушениями, нарушениями ритма сердца и процессов реполяризации, нарушениями функции синусового узла у юных спортсменов с малыми аномалиями развития сердца. Выявлены тенденции к различиям в линейных и объемных морфометрических показателях сердца юных спортсменов с отдельными сердечными аномалиями.

Практическая значимость работы. На основании результатов данной работы разработаны стандарты ведения юных спортсменов с малыми аномалиями развития сердца, в т.ч. имеющих более 3-х сердечных аномалий. Стандарты определяют частое динамическое наблюдение с применением инструментальных методов исследования: электрокардиографии, с определением С>Тс, дисперсии С>Т; эхокардиографии (1-3 раза в год); холтеровского мониторирования (1-2 раза в год); суточного мониторирования АД по показаниям, особенно для юных спортсменов с пролапсом митрального клапана; нагрузочных тестов. Данные стандарты могут войти в алгоритм кардиологического обследования юных спортсменов с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность врачебно-физкультурного диспансера №13 г. Москвы, детской городской поликлиники №96.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования были представлены на постерной сессии Российского национального конгресса кардиологов 2010г., доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Спортивная кардиология» 2011г., опубликованы в тезизах международного медицинского конгресса 23-24 мая 2011г., в Милане. Работа апробирована на заседании кафедры спортивной медицины РГУФКМиТ 26 июня 2011г.

Публикации. По материалам проведенного исследования опубликованы 10 работ, в том числе 3 статьи в научных журналах,

рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материал и методы, результаты, обсуждение), заключения,

выводов и списка литературы, включающего в себя 238 источников. Диссертация изложена на 146 стр., содержит 2.Гтаблиц и 1 рисунок.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Характеристика исследуемой группы спортсменов. В основе работы использованы результаты углубленного медицинского обследования юных спортсменов, проводимого 2 раза в год в ОВФД №17. В исследование были включены юные спортсмены в возрасте 7-17 лет, регулярно проходящие диспансеризацию, имеющие спортивный стаж не менее года, тренирующиеся 36 раз в неделю. Всего обследовано: 593 спортсмена: 398 мальчиков (67,1%) и 195 девочек (32,9%).

Согласно возрастной периодизации, предложенной В.В.Бунаком (1966), обследуемые нами спортсмены были разделены на группы: период первого детства, конечный цикл 5-7 лет - 61 человек; период второго детства, начальный цикл: 8-10 лет мальчики, 8-9 лет девочки - 101 человек; конечный цикл: 11-13 лет мальчики, 10-12 лет девочки - 290 человек; подростковый, 14-17 лет мальчики, 13-16 лет девочки - 141 человек. Средний возраст составил 11,1 ±2,5 лет. В количественном отношении, в нашем исследовании преобладали дети 10-13 лет. Возрастные группы были сопоставимы по полу.

По видам спорта обследованы: плавание - 159 юных спортсменов, хоккей - 132, футбол - 131, баскетбол - 100, лыжи - 71. Юные спортсмены, занимающиеся хоккеем и футболом, объединены в одну группу игровых видов спорта. Средний стаж занятия спортом составил 3,6±2,4 лет.

Методы исследования.

1. Антропометрия. Проводилось измерение роста юных спортсменов, окружности грудной клетки, определение массы тела, определялся также индекс массы тела и площадь поверхности тела.

2. Измерение артериального давления. Всем детям производилось измерение артериального давление по методике, рекомендованной ВНОК.

3. Электрокардиография. Всем спортсменам производилась запись электрокардиограммы на электрокардиографе Shiller AT-10 (Швейцария) в 12-ти стандартных отведениях. Оценка ЧСС и продолжительности интервалов производилась в соответствии с полом и возрастом.

4. Эхокардиография. Всем спортсменам проводилась ЭХОКГ на аппарате УЗ Сканер «Алока 3500» с цветным доплеровским картированием кровотока с

целью выявления различных вариантов МАРС. Для интерпретации различных вариантов малых аномалий сердца пользовались рабочей классификацией и критериями эхокардиографической диагностики малых аномалий сердца у детей, предложенной С.Ф. Гнусаевым, Ю.М. Белозеровым (1997г), дополненная критериями Тарасовой A.A. 2000 г., М.И. Пыкова, К.В. Ватолина 2001г., Домницкой Т.М. 2007 г., Рыбаковой М.К.2008 г., Воробьевым A.C. 2010г.

Оценка морфометрических показателей сердца юных спортсменов производилась согласно данным Kampmann С., et al. 2000. За отклонения в показателях морфометрических значений принимались значения, соответствовавшие величине менее 5-го процентильного значения и более 95-го, с учетом площади поверхности тела.

5. Холтеровское мониторирование. По показаниям проводилось суточное мониторирование ЭКГ. Исследование проводилось при использовании аппаратно-программного комплекса Кардиотехника (Санкт-Петербург, Инкарт) с непрерывной цифровой записью ЭКГ в 3-х модифицированных грудных отведениях.

6. Определение физической работоспособности. Всем спортсменам была проведена велоэргометрическая проба. Исследование проводилось на велоэргометрическом комплексе Shiller. По результатам пробы оценивалась максимальная нагрузка, выполненная при велоэргометрии на субмаксимальной ЧСС.

Статистическая обработка результатов. Для статистической обработки в работе применялось приложение Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corp., USA) и пакет статистического анализа данных Statistica 8.0 for Windows (StatSoft Inc., USA).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

В результате эхокардиографии, проведенной у 593 юных спортсменов, у 367 исследуемых выявлено наличие малых аномалий развития сердца, что составило 61,89%. 226 спортсменов, не имеющих МАРС, составили контрольную группу. Группы сопоставимы по полу и возрасту.

Структура МАРС представлена на рис.1. Наибольший процент встречаемости среди МАРС составили ПМК и АРХ: 27,5 и 28,2 соответственно. По убыванию: ПТК - 8,1%, погранично широкий корень аорты - 3,9%, ООО -

3,2%, небольшая аневризма МПП - 2,7%, дилатация синусов Вальсальвы -1,9%, евстахиев клапан в полости ПП - 1,0% и менее 1% составили дилатация ствола легочной артерии и сеть Хиари.

Кроме того, была выделена группа спортсменов, имеющих 3 аномалии, они составили-13,7% и имеющие более 3-х аномалий - 2,4%. Юные спортсмены, у которых было выявлено более 3-х сердечных аномалий, имели сочетание: ПМК, ООО, АРХ, расширение ствола легочной артерии, дилатацию синусов Вальсальвы. Структура малых аномалий развития сердца в исследуемой группе юных спортсменов отражена в таблице 1.

Выявлены достоверные различия в частоте встречаемости МАРС в каждой возрастной группе. МАРС чаще, чем в других возрастных группах, встречаются в конечный период второго детства. Это мальчики 11-13 лет и девочки 10-12 лет. Данные этого исследования отражены в таблице 2.

Структура малых аномалий развития сердца в исследуемой группе юных спортсменов.

Таблица 1

Виды малых аномалий развития МАРС

сердца Абсолютное %

количество

1МК 163 27,5

Цдлатация синусов Вальсальвы 11 1,9

Аневризма МПП 16 2,7

300 19 3,2

1огранично широкий корень аорты 23 3,9

ТГК 48 8,1

АРХ 167 28,2

Евстахиев клапан в полости ПП 6 1,0

Расширенный ствол ЛА 3 0,5

1!еть Хиари 1 0,2

5 аномалии 81 13,7

эолее 3 аномалий 14 2,4

Таблица 2

Распределение МАРС по возрасту (р <0,05)

Возрастные периоды МАРС Контрольная группа

п=367 п-226

первое детство 34 (9,3%) 27 (12,0%)

второе детство 56 (15,3%) 45(19,9%) 1

(начальный период)

второе детство (конечный 197 (53,7%) 93 (41%)

период) 1

подростковый 80(21,8%) 61 (27%)

По видам спорта частоту встречаемости МАРС мы исследовали отдельно, для каждой сердечной аномалии. Приближаются к достоверности различия в частоте встречаемости ООО, р=0,059. Так, среди исследуемых нами лыжников не было выявлено ни одного юного спортсмена с ООО, а у пловцов встречаемость ООО составила 5,66%.

6.00° о -г 5-66""

. 5.00° о---------

4.00° о----—-

3.00°« п ЗАМ)" о------

2-00° о---

1.0000 --- -

О ОО0« -I---I---1-1---

плавание оаскетоол лыжи игровой

Рис 1. Частота встречаемости открытого овального окна по видам

спорта.

Достоверных различий по частоте встречаемости других МАРС в исследуемых нами видах спорта выявлено не было (р>0,05).

С учетом частоты встречаемости отдельных сердечных аномалий в разных возрастных категориях юных спортсменов, наибольший процент встречаемости ПМК наблюдается в конечный период второго детства: мальчики 11-13 лет, девочки 10-12 лет. В этой возрастной категории ПМК встречается с частотой в 57,67%, в подростковом периоде - в 19,02%, в периоде

второго детства (начальный период) - в 14,72% и в периоде первого детства - в 8,59%.

При измерении артериального давления было выявлено, что в группе спортсменов с МАРС частота встречаемости высокого нормального АД составила - 5,5%, а в контрольной группе - 3,1%. Различия приближаются к достоверности.

По данным электрокардиографического исследования у юных спортсменов с МАРС чаще, чем в контрольной группе, встречаются функциональные изменения: синусовая аритмия, в т.ч. с миграцией предсердного водителя ритма, синдром ранней реполяризации желудочков. Дисфункция синусового узла подтверждена данными ЭКГ покоя и суточной ЭКГ у 18% спортсменов с МАРС и у 15% юных спортсменов из контрольной группы. Приближаются к достоверности различия в частоте встречаемости нарушения процессов реполяризации (НПР) и составляют 9,5% у спортсменов с МАРС и 6,6% в контрольной группе Достоверным являются различия в частоте встречаемости экстрасистолии и удлиненного коррегированного интервала (^Т. Так, частая экстрасистолия на ЭКГ покоя и суточной ЭКГ встречается у юных спортсменов с МАРС в 3-х% случаях и не была выявлена в контрольной группе. Основная доля экстрасистолии распределилась по следующим МАРС: ПМК, аномально расположенная хорда и аневризма межпредсердной перегородки. Удлиненный интервал (^Тс встречается в группе спортсменов с МАРС в 6% случаях, в контрольной группе - в 1,8%, р<0,05. Средние значения дисперсии ОТ выше в группе юных спортсменов с МАРС: 30±15,2м;с против 26,2±15,5м с. Результаты этого исследования отображены на рисунке 2.

По данным литературы, за пороговое значение уровня стигматизации сердца была принята величина 3. Превышение этого порога обуславливает увеличение клинических проявлений и неблагоприятно влияет на здоровье. В нашем исследовании 14 юных спортсменов имели более 3 сердечных аномалий. При их сопоставлении с данными остальных исследуемых были получены следующие результаты. В группе спортсменов, имеющих более 3 МАРС, достоверно чаще встречаются: синусовая аритмия в т.ч. с миграцией предсердного водителя ритма - 87,7% против 61,3% соответственно, р<0,05; экстрасистолия -21,4% против 1,4% соответственно, р<0,05; дисфункции

синусового узла у этой группы спортсменов, имеющих более 3 аномалий, встречается в 35,7% случаях, а у остальных спортсменов в 16,4% случаях, р<0,05. Результаты этого исследования отражены на рисунке 3.

20,00% 18,00% 16,00% — 14,00% 12,00% + 10,00% 8,00% 6,00% — 4,00% 2,00% 0,00%

1,8% 1,8%

№ -9- гп

(

16% 6%

4 / / ✓

/

□ МАРС

Ш Контрольная группа

Рис 2. Частота встречаемости изменений на ЭКГ у детей с МАРС (для экстрасистолии и удлиненного интервала (уГс р<0,05)

90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%

85,7%

-3577%-

6,4% 21,4%

4

ф

/

,сР

(1,3%

О Более 3 МАРС

И Контрольная группа

Рис 3. Частота встречаемости изменений на ЭКГ у юных спортсменов, имеющих более 3-х МАРС, р<0,05.

Изучение морфо-функциональных особенностей сердца юных спортсменов с малыми аномалиями его развития подразумевает изучение каждой аномалии в отдельности, поскольку, несмотря на общность своего происхождения, они имеют особенности расположения по отношению к камерам сердца, клапанным аппаратам и крупным сосудам. Это создает условия для оказания влияния на внутрисердечную гемодинамику, для развития осложнений в виде нарушения ритма сердца, местных нарушения кровообращения, образования микротромбов.

В нашей работе мы более подробно коснулись исследования спортсменов с открытым овальным окном (ООО), небольшой аневризмой межпредсердной перегородки, дилатацией синусов Вальсальвы и хорошо изученного ПМК. Группы спортсменов с указанными МАРС и контрольной группы сопоставимы по полу и возрасту.

В группе исследуемых спортсменов ООО выявлено у 19 исследуемых, что составило - 3,2%. Из них 13 спортсменов имели изолированное ООО-2,19%, 6 имели ООО в сочетании с АРХ-0,34%, с ПМК и другими аномалиями - 0,17%. У исследуемой группы юных спортсменов с ООО средние значения массы тела достоверно ниже средних значений массы тела спортсменов контрольной группы: 36,1 ± 11,9 кг против 44,0 ± 13,5 кг соответственно, р<0,05. Приближаются к достоверности различия в средних значениях роста: 146,4±14,6 для юных спортсменов с ООО и 150,5±15,5 для контрольной группы. Не получено достоверных различий в значениях ИМТ между исследуемыми спортсменами с ООО и контрольной группы

По данным ЭКГ юные спортсмены с ООО имели более короткий интервал С>Тс по сравнению с контролем - 389,6 против 403,0 р< 0,05. Чаще, чем в контрольной группе, у них выявлялись такие изменения, как укороченный интервал Рр - 10,5% против 5,3% ; синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) - 26,3% против 20,4% ; неполная блокада правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ)- 31,6% против 18,6% р>0,05. Синусовая аритмия и миграция предсердного водителя ритма, дисфункция синусового узла по данным ЭКГ и холтеровского мониторирования у юных спортсменов с ООО встречаются достоверно чаще, чем в контрольной группе спортсменов и составляют - 84,2% и 42,1% против 60,2% и 15,0% соответственно, р<0,05. Не найдены достоверных различий в частоте

встречаемости нарушений процессов реполяризации левого желудочка и значимой экстрасистолии. Данные исследования представлены на рисунке 5.

Исследуя морфометрические показатели сердца юных спортсменов с ООО, выявлены достоверные различия в средних значениях диаметра аорты: в группе детей с ООО средние значения диаметра аорты меньше, чем в контрольной группе: 21,4 ± 2,3мм и 22,7 ± 2.3 мм соответственно, р<0,05. Достоверных различий в отклонении морфометрических показателей сердца от 5-го и 95-го процентильного значений, согласно площади поверхности тела, в группе спортсменов с ООО и контрольной группой получено не было, р>0,05.

90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%

84,2%

( 1)^70

42,1% 11 со/.

15% О,О70 1 Л СП«/

«м

I—Ьи^

4?

с/

#

#

¿г

□ ООО

В Контрольная группа

Рис 4. Частота встречаемости изменений на ЭКГ у юных спортсменов с ООО (для ДСУ и синусовой аритмии р< 0,05).

При трёхкратном измерении АД в группе юных спортсменов с ООО не было выявлено высокого нормального АД >90 процентиля для данного возраста пола и роста.

При оценке показателей велоэргометрической пробы было выявлено, что средние значения максимальной нагрузки у юных спортсменов с ООО были несколько ниже, чем в контрольной группе и составили 108,5±34,5 Ватт против 128,0±49,5 Ватт. Различия приближаются к достоверности.

В исследуемой группе спортсменов было выявлено 16 человек с небольшой аневризмой МШ1, что составило - 2,7%. Из них 11 изолированных аневризм -1,85%.

По данным нашего исследования средние значения массы тела у юных спортсменов с аневризмой МПП были ниже средних значений массы тела контрольной группы: 41,2 ± 13,1 кг и 44,0 ± 13,5кг соответственно, различия не значимы. Приближаются к достоверности различия в окружности грудной клетки. Средние значения окружности грудной клетки у юных спортсменов с аневризмой МПП составили 66,0 ± 0,0 см, в контрольной группе-76,9 ± 8,2 см, р=0,193. С учетом процентильного распределения значений роста получены достоверные различия в частоте встречаемости высокорослых спортсменов в группе исследуемых спортсменов с аневризмой МПП - 62,50%, против 24,78% контрольной группы,р<0,05.

При оценке измерений АД у юных спортсменов с аневризмой МПП не было выявлено случаев высокого нормального АД, т.е.>90 процентиля для данного возраста, пола и роста.

В электрокардиографическом исследовании выявлены достоверные различия в частоте встречаемости экстрасистолии. У юных спортсменов с аневризмой МПП она составила - 6,3%, в контрольной группе - 0,0% соответственно, р<0,05. В случае пересчета на изолированную аневризму МПП этот процент составляет 9,1, различия достоверны. Чаще, чем в контрольной группе у исследуемых спортсменов с аневризмой МПП встречаются: ДСУ в 25,0% случаев против 15,0% соответственно, синусовая аритмия, в т.ч. с миграцией предсердного водителя ритма - 75,0% против 60,2%, неполная бдокада правой ножки п.Гиса - 31,3% против 18,6%; СРРЖ - 25,0% против 20,4%. Данные исследования представлены на рисунке 5.

По данным нашего исследования статистически значимых различий в отклонении морфометрических показателей сердца от 5-го и 95-го процентиля, согласно площади поверхности тела, в группе спортсменов с аневризмой МПП и контрольной группой получено не было. Но средние значения КДО у юных спортсменов с аневризмой МПП превышали таковые в контрольной группы: 81,7мм против 76,5мм соответственно, различия приближаются к достоверным.

По данным велоэргометрической пробы средние значения максимальной нагрузки для юных спортсменов с аневризмой МПП были

несколько ниже, чем в контрольной группе и составили: 110,7±31,8 Ватт против !28,0±49,5 Ватт соответственно, но различия не значимые, р>0,05.

80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

75%

осо/ /О

5%

6),2%

□ Аневризма МПП

В Контрольная группа

-25% ~

9,1%

2Р,4%

г

? / с/

ж

г

Л

Рис. 5 Частота встречаемости изменений на ЭКГ у юных спортсменов аневризмой МПП (для экстрасистолии р<0,05).

По данным нашего исследования статистически значимых различий отклонении морфометрических показателей сердца от 5-го и 95-го процентил согласно площади поверхности тела, в группе спортсменов с аневризмой МПТ и контрольной группой получено не было. Но средние значения КДО у юнь спортсменов с аневризмой МПП превышали таковые в контрольной груши 81,7мм против 76,5мм соответственно, различия приближаются к достоверны*:

По данным велоэргометрической пробы средние значен! максимальной нагрузки для юных спортсменов с аневризмой МПП бьи:: несколько ниже, чем в контрольной группе и составили: 110,7±31,8 Ватт прот 128,0±49,5 Ватт соответственно, но различия не значимые, р>0,05.

В нашем исследовании 11 юных спортсменов имели дилатацию синус Вальсальвы, что составило - 1,9%. Из них 7 изолированных аномалий - 1,2% 4 случая дилатации синусов Вальсальвы в сочетании с другими аномалия* По данным нашего исследования средние значения роста юных спортсменов дилатацией синусов Вальсальвы превышали средние значения рос.

спортсменов контрольной группы: 156,8 ± 14,4 см против 150,5 ± 15,5 см, различия приближаются к достоверным.

По данным трёхкратного измерения АД в группе юных спортсменов с дилатацией синусов Вальсальвы чаще, чем в контрольной группе встречаются случаи высокого нормального АД, что составляет 6,8% против 3,1% соответственно, различия приближаются к достоверньм.

По данным ЭКГ средние значения дисперсии QT выше в группе спортсменов с дилатацией синусов Вальсальвы: 32,5± 15,6 мс против 26,2 ±15,5 мс, различия приближаются к достоверности. У спортсменов с дилатацией синусов Вальсальвы чаще, чем в контрольной группе встречаются на ЭКГ изменения: ДСУ в 27,3% случая, против 15,0% в контрольной группе, нарушение процессов реполяризации в 9,1% случая, против 6,65%,укороченный интервал PQ в 18,8% случая против 5,3%, различия приближаются к достоверности.

Частота встречаемости экстрасистолии у юных спортсменов с дилатацией синусов Вальсальвы выше, чем в контрольной группе: в 18,8% против 0,0% и СРРЖ у пациентов с дилатацией синусов Вальсальвы также встречается достоверно чаще, чем в контрольной группе: 45,5% против 20,4% соответственно, р<0,05.

50 45 40 35 30

15

Ю

00° о 00° о 00° о 00° о 00° о (Ю°о 00° о 0О° о

00° к 00° о

Ш"

1.4° о

□ Днлатацпя синуса Вальсальвы

И Контрольная группа

.si

Рис 6. Изменения на ЭКГ у юных спортсменов с дилатацией синусов Вальсальвы.

По данным эхокардиографического исследования средние размеры аорты у юных спортсменов с дилатацией синусов Вальсальвы выше средних размеров аорты у спортсменов контрольной группы: 26,1±2,5мм против 22,7±2,6мм соответственно, р<0,05, различия достоверны. Приближаются к достоверности различия в средних значениях КДО в исследуемой нами группе и контрольной группе: 81,3± 13,4мл против 76,5±17,5мл соответственно.

При оценке велоэргометрической пробы не найдено различий в средних значениях максимальной нагрузки у юных спортсменов с дилатацией синусов Вальсальвы и контрольной группы.

В нашем исследовании 163 юных спортсмена имели ПМК, что составило - 27, 5%. Из них изолированный ПМК был у 114 исследуемых - 19,2%, ПМК в сочетании с АРХ у 28 исследуемых - 4,72%. У 21 юных спортсмена ПМК сочетался с другими аномалиями - 3,5%.

По данным антропометрического исследования в группе юных спортсменов с ПМК средние значения роста были больше, а средние значения окружности грудной клетки меньше таковых контрольной группы и составляют 152,7±14,5см и 74,4±7,2см против 150,2±13,5см 76,8±10,4см, различия не значимые.

В группе юных спортсменов с ПМК высокое нормальное АД встречается в 8,59% случаях, в контрольной группе- 3,1%, р<0,05, различия достоверны.

120,00й о [00.00° „ 8(1.0« I" о 6(1.0(1° <, 40.00° о 20.00% п.00" о

1 „п 96.9%

«ШШайй 3.1%

□ Норма 0ОВД

ПК 1К Контрольная группа

Рис 7. Частота встречаемости высокого нормального АД у юны

спортсменов с ПМК.

По данным электрокардиографии величина дисперсии С>Т группе юных спортсменов с ПМК выше, чем в контрольной группе - 32,4

13,9 мс против 26,2 ± 15,5 мс, р>0,05, различия приближаются к достоверности. Удлиненный интервал С>Тс встречается в группе спортсменов с ПМК в 2 раза чаще, чем в контрольной группе: 4,9% против 1,8% соответственно, но различия приближаются к достоверности, р>0,05. Достоверно чаще, чем в контрольной группе, встречаются изменения на ЭКГ в группе спортсменов с ПМК: экстрасистолия - 3,07% для спортсменов с ПМК и 0,00% для спортсменов контрольной группы, р<0,05; нарушения процессов реполяризации левого желудочка - 12,88% и 6,64% соответственно, р<0,05. Данные исследования представлены на рисунке 8.

25 20 15 10 5 О

12,88%

3,07%

6,64%

4^9%

□ ГПУПС

□ Контрольная группа

1,8%

¿г

Рис 8. Оценка изменений на ЭКГ у юных спортсменов с ПМК. (для экстрасистолии и НПР р<0,05)

При оценке морфометрических показателей сердца, с учетом процентильного распределения, в группе юных спортсменов с ПМК, достоверно чаще, чем в контрольной группе встречаются размеры левого желудочка (КДР) менее 5-го процентиля, согласно площади поверхности тела, р <0,05.

По данным велоэргометрии не выявлено различий в максимально выполненной нагрузке на субмаксимальной ЧСС юными спортсменами с ПМК и не имеющих проявлений дисплазии соединительной ткани сердца.

Результаты всего нашего исследования подтверждают литературные данные о частой встречаемости у юных спортсменов, с проявлениями дисплазии соединительной ткани сердца, изменений на ЭКГ в виде нарушения ритма сердца, электрофизиологических отклонений. В то-же время, оценка этих

результатов и оценка переносимости физических нагрузок подтверждают возможность занятия спортом (представленными видами спорта) и участия в соревнованиях юных спортсменов с малыми аномалиями развития сердца в пределах допустимых клинических, электрокардиографических и эхокардиографических отклонений, с учетом имеющихся уже ограничений по допуску (ООО для дайвинга, ПМК>1ст). Но при осуществлении врачебного контроля за юными спортсменами с МАРС необходимо помнить об уязвимости сердца диспластика.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность таких малых аномалий развития сердца, как открытое овальное окно, пролапс митрального клапана, аневризма межпредсердной перегородки у юных спортсменов равна популяционной. Преимущественный возраст выявления большей части проявлений дисплазии соединительной ткани в виде МАРС: мальчики- 11-13 лет, девочки- 10-12 лет. Пролапс митрального клапана встречается чаще в возрасте 10-13 лет. Открытое овальное окно чаще встречается у пловцов и реже у лыжников.

2. В группе юных спортсменов с МАРС чаще, чем в контрольной группе встречаются электрофизиологические нарушения в виде удлиненного интервала (}Тс; нарушение процессов реполяризации встречается так-же чаще в этой группе спортсменов. Нарушения функции синусового узла в виде синусовой брадиаритмии, миграции предсердного водителя ритма, СА блокад встречаются чаще у детей с открытым овальным окном. У юных спортсменов с ПМК чаще, чем в контрольной группе встречаются нарушения процессов реполяризации на ЭКГ покоя. Средние значения дисперсии ОТ выше в группе детей с ПМК и дилатацией синусов Вальсальвы. У юных спортсменов с малыми аномалиями развития сердца нарушение ритма сердца в виде частой экстрасистолии встречается достоверно чаще, чем в контрольной группе. Наиболее часто экстрасистолия выявлялась у спортсменов с пролапсом митрального клапана, аномально расположенными хордами и аневризмой МПП. Наиболее угрожаемые по электрофизиологическим нарушениям в виде дисфункции синусового узла и экстрасистолии юные спортсмены, имеющие более 3-х малых аномалий развития сердца.

3. Морфометрические показатели сердца юных спортсменов с ткрытым овальным окном, аневризмой межпредсердной перегородки, илатацией синусов Вальсальвы, в процессе адаптации к физическим агрузкам, не отличались от таковых в контрольной группе. Не выявлено азличий в показателях индекса массы миокарда левого желудочка у портсменов с МАРС и контрольной группы. Наблюдается тенденция к величению средних значений КДО в группе спортсменов с аневризмой МПП и илатацией синусов Вальсальвы по сравнению с контрольной группой. Средние оказатели размеров аорты у юных спортсменов с открытым овальным окном еныпе, а с дилатацией синусов Вальсальвы больше, чем в контрольной зуппе.

4. Юные спортсмены с ПМК чаще, чем в контрольной группе имеют 1учаи высокого нормального АД. Показатели КДР менее 5-го процентильного тачения встречаются также чаще в этой группе юных спортсменов.

5. Юные спортсмены с МАРС значимо не отличались от контрольной >уппы по максимальной нагрузке, выполненной при велоэргометрической зобе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо частое динамическое наблюдение за юными юртсменами с проявлениями дисплазии соединительной ткани сердца, с зименением инструментальных методов исследований: электрокардиографии,

определением корригированного С^Т, измерением дисперсии ОТ; юкардиографии 1-3 раза в год и по показаниям; суточного мониторирования КГ 1-2 раза в год и по показаниям; суточного мониторирования сериального давления по показаниям, особенно юным спортсменам с юлапсом митрального клапана; нагрузочные тесты. Для изучения процессов (аптации сердца к физическим нагрузкам в различные возрастные периоды, м выявления отклонений в морфометрических, электрофизиологических жазателях и показателях АД. С целью предупреждения осложнений, «ранения здоровья и превышения спортивных результатов.

2. В индивидуальном порядке решать вопрос об обьеме физических црузок и возможности занятия спортом для детей имеющих более 3-х :рдечных аномалий.

3. Особое внимание следует уделять юным спортсменам 10-13 лет когда МАРС максимально распространены и возможны отклонения характерные для дисплазии соединительной ткани сердца. Важно не забывать что у таких детей могут быть изменения в других органах и системах: ВСД, нарушение осанки, изменения в бронхолегочной и мочевыделительно! системах, желудочно-кишечного тракта, нарушение иммунитета и склонност] к аллергиям (А.Б.Клеменов 2005; Г.И.Нечаева, В.М.Яковлев, Р.Г.Оганов, С.Е.Лебедькова 2008). Известно, что при синдроме дисплазии соединительной ткани наблюдаются психологические особенности личности: снижение самооценки, повышение уровня тревожности, эмоциональная неустойчивость (О.Б.Степура 1995). Этот возраст - период первой волны пубертатных изменений, когда в организме происходят не только рост, изменение пропорций и строения тела, повышение эффективности функций, но и активация центрального звена эндокринной системы-гипоталамуса. Это время повышения социальных требований. Все это происходят на фоне занятия спортом, что требует дополнительного напряжения органов и систем организма Следствием всего могут быть отклонения в здоровье и поведенческая дезатаптация. Очень важен индивидуальный подход в тренировочном процессе, педагогическая и психологическая поддержка, регулярные медицинские осмотры.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Леонова Н.М., Коковина Г.Г., Михайлова A.B., Смоленский A.B. Показатели здоровья и морфофункционального состояния сердца юных спортсменов с малыми аномалиями развития сердца// Лечебная физкультура и спортивная медицина. - 2010. - №4. - С.27-30.

2. Смоленский A.B., Михайлова A.B., Леонова Н.М., Коковина Г.Г. Морфо-функциональные особенности сердца юных пловцов с малыми аномалиями развития сердца// Тез. Международн. конференции «Кардиология на перекрестке наук». - Тюмень. - 2010.

3. Леонова Н.М., Коковина Г.Г., Михайлова A.B. Малые аномалии развития сердца и дисперсия QT у юных спортсменов// Тез. Научно-

практической конференции «Спортивная медицина. Современное состояние, проблемы и перспективы. Сочи2010».- Сочи. - 2010. - с.91.

4. Смоленский A.B., Михайлова A.B., Леонова Н.М., Коковина Г.Г. Морфо-функциональные особенности сердца юных пловцов с малыми аномалиями развития сердца// Тез. Научно-практической конференции «Спортивная медицина. Современное состояние, проблемы и перспективы. Сочи2010»,- Сочи. - 2010. -с.159.

5. Леонова Н.М., Коковина Г.Г., Михайлова A.B., Смоленский A.B. Состояния и структурно-морфологические особенности сердца, вызывающие повышение дисперсии QT у юных спортсменов// Тез.У1 Всероссийского Конгресса « Детская кардиология 2010». - Москва. -2010.-е. 323-324.

6. Леонова Н.М., Коковина Г.Г., Михайлова A.B., Смоленский A.B. Структурно-морфологические особенности сердца у юных спортсменов с малыми аномалиями развития сердца (МАРС) // Тез.VI Всероссийского Конгресса « Детская кардиология 2010». - Москва. - 2010. - с. 325-326.

7. Леонова Н.М., Коковина Г.Г., Михайлова A.B., Смоленский A.B. Состояния и структурно-морфологические особенности сердца, вызывающие повышение дисперсии QT у юных спортсменов// Тез., участие в постерной сессиии «Российского национального конгресса кордиологов 2010». - Москва. -2010.

8. Леонова Н.М., Г.Г. Коковина. Состояния и структурно-морфологические особенности сердца юных спортсменов, вызывающие повышение дисперсии QT (на стандартной ЭКГ покоя)// Терапевт. - 2010. -№12. - С.30-35.

9. Леонова Н.М., Коковина Г.Г., Михайлова A.B., Смоленский A.B. Дисперсия интервала QT и структурно-морфологические особенности сердца юных спортсменов// Лечебная физкультура и спортивная медицина. - 2011. -№1.-С.23-27.

10. Smolensky A.V., Mikhailova A.V., Leonova N.M., Kokovina G.G. Morpho-functional heart peculiarities of young swimmers with small anomalies of heart evolution// Thesis Internationaler Medizinischer Kongress. - Milan. - 2011,-P.148.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АРХ - аномально расположенная хорда

ВД - вегетативная дистония

ВСС - внезапная сердечная смерть

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

ДСТС - дисплазия соединительной ткани сердца

КДО - конечный диастолический обьем левого желудочка

КДР - конечный диастолический размер левого желудочка

КСО - конечный систолический обьем левого желудочка

КСР - конечный систолический размер левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МАРС - малые аномалии развития сердца

МК - митральный клапан

МПП - межпредсердная перегородка

МР - митральная регургитация

ННСТ-наследственные нарушения соединительной ткани

НПР - нарушения процессов реполяризации

НРС - нарушения ритма сердца

ООО - открытое овальное окно

ОСУ - остановка синусового узла

ПМК - пролапс митрального клапана

ПТК - пролапс трикуспидального клапана

ПП - правое предсердие

РРЖ - ранняя реполяризация желудочков

САБ - синоатриальная блокада

ЭХОкг - эхокардиография

Заказ № 560. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул .Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы. Оценка функционального состояния сердечно сосудистой системы у детей и подростков представляет одно из важнейших направлений в медицине, поскольку его критерии являются базовыми в плане определения и прогнозирования соматического здоровья, физического статуса, а также возможных ограничений тех или иных видов двигательной активности (И.Р. Карапетян с соавт., 2000). Особенно важным является определение морфо-функционального состояния сердечно сосудистой системы у детей и подростков, занимающихся спортом.

Современный уровень спортивных достижений представляет исключительно высокие требования к организму занимающихся спортом, а именно к сердечно-сосудистой системе. На процессы адаптации сердца к физическим нагрузкам влияют различные проявления синдрома дисплазии соединительной ткани сердца, представленные малыми аномалиями развития сердца. Малые аномалии развития сердца (МАРС)-гемодинамически малозначимые анатомические изменения сердца и магистральных сосудов [19]. До настоящего времени отношение к МАРС остается неоднозначным: от полного неприятия как «инструментальной болезни» до состояния несущего в себе потенциальную угрозу здоровью и жизни больного [90]. Например, известно, что пролапс митрального клапана (ПМК) никак не сказывается на здоровье, но в 2-4% случаев встречаются осложнения: нарушения сердечного ритма, тромбоэболии, инфекционный эндокардит, жизнеугрожающие аритмии, внезапная смерть [104,117,123,236].

Нарушение ритма сердца встречается и при аномально расположенных хордах (АРХ)[21,28,36,58,81,144], кроме того АРХ рассматривается как одна из причин нарушений внутрисердечной гемодинамики, в частности диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ), вевязи с тем, что аномально расположенные хорды могут «стягивать» стенки левого желудочка и припятствовать диастолической релаксации [29,90]. По данным авторов АРХ, аневризма межпредсердной перегородки (МПП), открытое овальное окно (ООО) могут служить источником микротромбов [88,175,180,200, ,215], а измененные гистологические характеристики стенки аорты у пациентов с двустворчатым аортальным клапаном могут являться причиной её дилатации и расслоения [129,160]. По этой причине рассмотрение микроаномалий развития сердца только с точки зрения изменения структуры органа «опасно и чрезвычайно вредно» [19]. В каждом конкретном случае структурная аномалия должна быть оценена в прогностическом плане [82]. Так согласно международной классификации болезней (МКБ) X пересмотра двустворчатый аортальнй клапан рассматривается как врожденный порок сердца, очевидно, именно прогностическое значение дало основание к такому заключению. Доказана его роль в раннем развитии кальциноза и склеро-дегенеративного стеноза аорты [129].

В настоящее время, благодаря широкому распространению эхокардиографического исследования изучены и описаны наиболее часто встречающиеся МАРС. Рабочая классификация представлена Гнусаевым С.Ф. и Ю.М. Белозёровым (1997). Описана распространенность МАРС, причины развития и осложнения. Остаются без определенного ответа вопросы, какие из МАРС считать вариантами нормы, какие следует рассматривать как отклонение от нормы, какие относить к патологии, требующей активного хирургического вмешательства [90].

Основанием к углублению представлений о МАРС явилась концепция оценки уровня здоровья - концепция континуума переходных состояний здоровья [19]. Понятие нормы и здоровья не являются синонимами. Под нормой следует понимать некую количественную характеристику морфологии или функции организма или отдельных его органов и систем, рассчитанную на основе статистических подходов с определением средних значений и диапазона допустимых колебаний [34].

Особенно остро проблема оценки здоровья и нормы встают перед кардиологом, работающим в области спортивной медицины.

Изучение показателей адаптации сердечно-сосудистой системы у юных спортсменов с МАРС внесет свою лепту в решение вопросов по проблеме оценки структурно-функциональных особенностей формирования спортивного сердца у детей и подростков с дисплазией соединительной ткани сердца на этапах возрастной периодизации. Поможет определиться с нормативными значениями, а также небольшими отклонениями и патологическими проявлениями спортивного сердца. Это касается как количественной характеристики того или иного конкретного эхокардиографического показателя, так и особенностей изменений миокардиальных структур в зависимости от вида спортивной деятельности [12].

По данным исследований [73] наличие различных проявлений синдрома дисплазии соединительной ткани сердца (ПМК, АРХ) может оказывать отрицательное влияние на процессы адаптации аппарата кровообращения к физическим нагрузкам, преимущественно направленных на развитие силы, выражающаяся в минимальных показателях индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ). Отечественные и зарубежные исследователи указывают на снижение физической работоспособности у спортсменов с ПМК [22,154]. Некоторые МАРС (ПМК и АРХ) рассматриваются авторами (Дегтярева Е.А. с соавт., 2010) как неинфекционные факторы, ускоряющие патологическое ремоделирование «спортивного сердца». Необходимо изучение редко встречающихся малых сердечных аномалий (ООО, дилатация синусов Вальсальвы) и их влияние на процессы адаптации сердца юных спортсменов к физическим нагрузкам, для создания диапазона допустимых колебаний морфометрических показателей структур сердца, количественных и качественных изменений ЭКГ, для решения вопроса допуска к занятиям спортом, для прогнозирования и профилактики патологического ремоделирования сердца и проявления клинических симптомов. Учитывая факторы, повышающие риск внезапной смерти у спортсменов с ПМК: сложные желудочковые нарушения ритма, удлинение интервала (^-Т, \\Ф\¥ синдром [74] необходимо дальнейшее изучение взаимосвязи электрофизиологических характеристик с МАРС, поиска доступных, скрининговых методов выявления маркеров, указывающих на большую вероятность развития жизнеугрожающих аритмий и формирования групп риска.

Таким образом, актуальность изучения малых аномалий развития сердца у юных спортсменов не вызывает сомнений. Это послужило основанием для проведения исследования на базе нашего физкультурного диспансера.

Цель исследования: Изучить показатели адаптации сердечнососудистой системы к физическим нагрузкам юных спортсменов с малыми аномалиями развития сердца.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность МАРС у юных спортсменов по видам спорта и возрастным группам.

2. Исследовать электрофизиологические характеристики сердца юных спортсменов с малыми аномалиями его развития и изучить взаимосвязь МАРС с нарушениями процессов реполяризации, нарушениями ритма сердца и удлинением интервала С)Т.

3. Оценить структурно-морфологические особенности сердца юных спортсменов с МАРС.

4. Оценить прогностическое значение МАРС в развитие нарушений ритма сердца и проводимости, нарушений процессов реполяризации у юных спортсменов.

5. Оценить показатели физической работоспособности юных спортсменов с МАРС.

Научная новизна: Всесторонне, на большом клиническом материале, в сравнительном аспекте, в сопоставлении с достоверными методами исследования проведено изучение показателей адаптации сердечнососудистой системы к физическим нагрузкам юных спортсменов с малыми аномалиями развития сердца. Выявлена связь МАРС с электрофизиологическими отклонениями, нарушениями ритма сердца и процессов реполяризации, нарушениями функции синусового узла у юных спортсменов с малыми аномалиями развития сердца. Выявлены тенденции к различиям в линейных и объемных морфометрических показателях сердца юных спортсменов с отдельными сердечными аномалиями. В отличие от предыдущих исследований клинических проявлений ПМК и аномально расположенных хорд левого желудочка у спортсменов, описанных отечественными и зарубежными авторами, отдельно рассматривались электрофизиологические отклонения и морфометрические характеристики сердца при наличии открытого овального окна, аневризмах межпредсердных перегородок, дилатации синусов Вальсальвы, что имеет прямое отношение к развитию аритмий.

Внедрение результатов исследования:

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность врачебно-физкультурного диспансера № 13 г. Москвы, детской городской поликлиники №96.

Апробация работы. Материалы диссертационного исследования были представлены на постерной сессии Российского национального конгресса кардиологов 2010г., доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Спортивная кардиология» 2011г., опубликованы в тезизах международного медицинского конгресса 23-24 мая 2011г., в Милане. Работа апробирована на заседании кафедры спортивной медицины РГУФКМиТ 28 июня 2011г.

Публикации. По материалам проведенного исследования опубликованы 10 работ, в том числе 3 статьи в научных журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, объект исследования и методы, результаты, обсуждение), заключения, выводов и списка литературы, включающего в себя 239 источников. Диссертация изложена на 132 стр., содержит 22 таблицы и 1 рисунок.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность проявлений дисплазии соединительной ткани сердца в виде малых аномалий развития (МАРС) в исследуемой группе юных спортсменов составляет 61,89%, что в среднем соответствует данным популяционных исследований. Преимущественный возраст юных спортсменов, когда МАРС максимально распространены, у мальчиков 11-13 лет, у девочек 10-12 лет. Пролапс митрального клапана также чаще встречается в этом возрасте. Открытое овальное окно чаще выявляется у пловцов и реже у лыжников.

2. Юные спортсмены с МАРС отличаются достоверно (р<0,05) электрофизиологическими нарушения в виде удлиненного интервала QTc на ЭКГ покоя в 6% случаях и частой экстрасистолией по данным суточного мониторирования ЭКГ в 3% случаях. Частая экстрасистолия достоверно чаще встречается у юных спортсменов с ПМК, АРХ и аневризмой межпредсердной перегородки. Нарушения функции синусового узла в виде синусовой брадиаритмии, миграции предсердного водителя ритма, СА блокад по данным ЭКГ покоя и суточного мониторирования ЭКГ встречаются достоверно чаще у юных спортсменов с открытым овальным окном - 42,1%, а нарушения процессов реполяризации на ЭКГ покоя у спортсменов с ПМК -12,9%), (р<0,05). Средние значения дисперсии QT выше в группе юных спортсменов с ПМК и дилатацией синусов Вальсальвы.

3. Юные спортсмены, имеющие более 3-х малых аномалий развития сердца, наиболее угрожаемые по электрофизиологическим нарушениям в виде дисфункции синусового узла и экстрасистолии, по наличию дополнительных, аномальных предсердно-желудочковых путей проведения (WPW-синдром).

4. Не выявлено различий в показателях индекса массы миокарда левого желудочка у спортсменов с МАРС и контрольной группы. При оценке морфометрических показателей сердца юных спортсменов с МАРС наблюдается тенденция к увеличению средних значений КДО в группе спортсменов с аневризмой межпредсердной перегородки открытым овальным окном и дилатацией синусов Вальсальвы по сравнению с контрольной группой. Средние размеры аорты у юных спортсменов с открытым овальным окном меньше, а с дилатацией синусов Вальсальвы больше, чем в контрольной группе (р<0,05).

5. Юные спортсмены с ПМК достоверно чаще имеют случаи высокого нормального АД (р<0,05). Показатели КДР менее 5-го процентильного значения встречаются также чаще в этой группе юных спортсменов (р<0,05).

6. Юные спортсмены с МАРС значимо не отличались от контрольной группы по максимальной нагрузке, выполненной при велоэргометрической пробе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях изучения процессов адаптации аппарата кровообращения к физическим нагрузкам в различныечвозрастные периоды и для выявления отклонений в морфометрических, электрофизиологических показателях, необходимо частое динамическое наблюдение за юными спортсменами с проявлениями дисплазии соединительной ткани сердца, с применением инструментальных методов исследований: электрокардиографии, с определением корригированного (^Т, измерением дисперсии С*Т; эхокардиографии 1-2 раза в год; суточного мониторирования ЭКГ 1-2 раза в год; суточного мониторирования артериального давления по показаниям, особенно юным спортсменам с пролапсом митрального клапана; нагрузочные тесты.

2. Для юных спортсменов,имеющих более 3-х сердечных аномалий, вопрос об объёме физических нагрузок решать индивидуально.

3. В связи с большой распространенностью малых аномалий развития сердца у юных спортсменов 10-13 лет (мальчики 11-13 лет, девочки 10-12 лет) и наличия у них возможных осложнений, характерных для дисплазии соединительной ткани сердца, а также проявлений дисплазии соединительной ткани в других органах и системах в виде нарушения осанки, ВСД, изменений в бронхолегочной и мочевыделительной системах, желудочно-кишечного тракта, нарушений иммунного статуса этим детям необходимо уделять особое внимание. Они должны регулярно осматриваться спортивными врачами и специалистами.

4. Результаты нашего исследования и оценки переносимости физических нагрузок указывают на возможность занятия спортом (представленными видами спорта) и участия в соревнованиях юных спортсменов с малыми аномалиями развития сердца. Однако решение вопроса о допуске к спорту следует принимать в каждом конкретном случае индивидуально, с учетом выявленных клинических, электрокардиографических и эхокардиографических отклонений имеющихся уже ограничений по допуску (ООО для дайвинга, ПМК>1ст).

109