Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Мониторинг эндемического зоба у детей (сравнительный анализ клинико-эпидемиологических исследований)

На правах рукописи

РГБ ОД

1 5 ИЮЛ ¿032

АБРАМОВА ИРИНА ЮРЬЕВНА

МОНИТОРИНГ ЭНДЕМИЧЕСКОГО ЗОБА У ДЕТЕЙ (сравнительный анализ клинико-эпидемиологических исследований)

14.00.09. - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Л.А. Щеплягина Доктор медицинских наук, профессор Г.В. Римарчук

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Д.Д. Панков Доктор медицинских наук Н.В. Юхтина

Ведущая организация :

Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ

Защита состоится « /¿2> ¿//-¿РА/Л 2002 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д.208.050.01. в НИИ детской гематологии МЗ Российской Федерации по адресу: 117513, г. Москва, Ленинский проспект, 117

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ детской гематологии МЗ РФ

Автореферат разослан « Ж ¿>, 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент В.М. Чернов

/V?/*) о г в У/ г ^/57 ¿)

Актуальность темы

Проблема йодного дефицита остается актуальной для России, 70 % территории которой испытывают негативное влияние этого геохимического фактора. В настоящее время опубликовано много работ, посвященных проблеме недостаточного йодного обеспечения детей и подростков (Г.А. Герасимов, 1994, Л.А. Щеплягина, 1995, Н.В. Болотова, 1995, Л.А. Суплотова, 1997, Э.П. Касаткина, 1999, Т.Е. Таранушенко, 1999, Л.В. Софронова, 2001).

При изучении региональных особенностей йоддефицитных заболеваний в последние годы возник целый ряд трудностей. В первую очередь это связано с тем, что определенные в 1997 году ВОЗ и включенные в российский Консенсус нормативы объема щитовидной железы значительно занижают распространенность эндемического зоба (Л.А. Щеплягина, 1999, L.C. Foo et al., 1999, F. Xu et al., 1999, M.B. Zimmerman et al., 2001). В ряде территорий, особенно с легким и умеренным йодным дефицитом, применение рекомендуемых стандартов ти-реоидного объема не позволяет выявить эндемичные районы, что отражается на качестве региональных программ йодной профилактики.

Проведенная в 2001 году инициативной группой ICCIDD (М.В. Zimmerman, F. Delange et al., 2001) работа по внесению корректив в рекомендуемые ранее нормативы объема щитовидной железы, привела к уменьшению их значений, но не разрешила проблемы, так как для переоценки результатов эпидемиологической характеристики зобной эндемии не было предложено адекватных стандартов. По мнению ряда специалистов, в настоящее время назрела необходимость разработки отечественных, в том числе региональных нормативов объема щитовидной железы, учитывающих особенности формирования эндемии в территориях Российской Федерации (Л.А. Щеплягина, 2001, Л.В. Софронова, 2001, М.Ю. Свинарев, 2001). В то же время, создание отечественных нормативов в условиях некоррегируемого йодного дефицита остается пока нерешенной задачей.

Более того, разработка адекватной методологии диагностики эндемического зоба, основанная на изучении динамики объема щитовидной железы в условиях недостаточной обеспеченности растущего организма йодом, может способствовать снижению медико-социальных последствий некоррегируемого йодного дефицита, ассоциированного с ним зоба и гипотиреоза, в первую очередь снижению заболеваемости и дисгармоничного развития детей.

Изложенное определило цель и задачи настоящего исследования. Цель исследования:

На основании результатов клинико-эпидемиологических исследований разработать региональные перцентильные таблицы объема щитовидной железы и оценить эффективность их использования для диагностики зоба.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку выявляемое™ зоба у детей в 1994 и 1999 годах.

2. Оценить существующие вольюмометрические нормативы объема щитовидной железы для определения зоба.

3. Разработать перцентильные таблицы объема щитовидной железы и оценить их клиническую значимость для диагностики и мониторинга эндемического зоба.

4. Изучить медико-социальные последствия некоррегируемого йодного дефицита в динамике пятилетнего наблюдения.

Научная новизна

На основании сравнительного анализа результатов двух клинико-эпидемиологических исследований научно обоснована новая методология оценки объема щитовидной железы для российской популяции детей.

Впервые для диагностики зоба разработаны региональные перцентильные таблицы тиреоидного объема для детей трех возрастных групп (7, 9, 15 лет), отличающихся особенностями биологического развития и социальной

адаптации и определена их приоритетность для диагностики и мониторинга зоба в исследуемом районе.

Впервые установлено, что на фоне некоррегируемого йодного дефицита в динамике пятилетнего наблюдения отмечается уменьшение средневозрастных размеров щитовидной железы у детей исследуемых возрастных групп.

Увеличение различия между региональными и должными величинами 97 % перцентиля отражает нарастание медико-социальных проблем эндемического зоба.

Медико-социальные последствия некоррегируемого йодного дефицита сопровождаются увеличением доли детей с дисгармоничным физическим развитием и хронической патологией. Наличие эндемического зоба повышает риск развития хронических заболеваний на 41 %, в том числе, болезней кожи и подкожной клетчатки - на 8,9 %, поражений дериватов кожи - на 17,9 %, патологии костно-мышечной системы и соединительной ткани - на 8,4 %, болезней системы кровообращения - на 11,4 %. Практическая значимость

Разработаны региональные перцентильные таблицы объема щитовидной железы для диагностики эндемического зоба у детей.

Предложенные региональные таблицы перцентильных и должных значений тиреоидного объема могут быть использованы для прогноза негативных медико-социальных последствий эндемического зоба и оценки эффективности йодной профилактики.

Для оценки антропометрических показателей в условиях йодного дефицита показана целесообразность применения региональных перцентильных таблиц физического развития детей.

Внедрение результатов работы

Результаты диссертационного исследования включены в протокол углубленного обследования состояния здоровья детей, проводимого НЦЗД РАМН в рамках Всероссийской диспансеризации, используются в работе педиатриче-

ской клиники МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и включены в программу лекционного курса кафедры педиатрии ФУВ МОНИКИ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Медико-биологическая и экстремальная педиатрия» (октябрь 2000 г, Москва), седьмой конференции «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (март 2000 г, Москва), IX Съезде педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия развития» (февраль 2001г, Москва), VII Российской гастроэнтерологической неделе (октябрь 2001 г, Москва), сателлитном симпозиуме «Клиническое значение дефицита йода для здоровья матери и ребенка» в рамках IX Национального конгресса «Человек и лекарство» (апрель 2002 г, Москва), научно-практической конференции «Экология и здоровье детей: диагностика и лечение экозависимой патологии» (2000 г, Красногорск - Балашиха), Всероссийской конференции «Факторы риска, адаптация, первичная и вторичная профилактика болезней человека» (2001 г, Иваново), на заседаниях научно-практического общества детских врачей Московской области (Москва, 2000,2001 гг).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками. Библиография содержит отечественных и зарубежных публикаций.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 работ

Объем и методы исследования

Работа выполнена в регионе с легкой йодной недостаточностью (медиана йодурии - 8,2 мкг %). Всего обследовано 916 школьников, в том числе в 1994 г - 196 и в 1999 г - 720 детей. Количественная репрезентативность производимой

выборки была рассчитана по формуле безвозвратного отбора. Фактическое количество обследованных детей на 84,6 % превысило рекомендуемый объем выборки.

Углубленное медицинское обследование детей проводилось в одних и тех же школах изучаемого района одними и теми же специалистами по единому протоколу. Для оценки распространенности хронических болезней учитывались как имеющиеся, так и впервые выявленные заболевания. По показаниям, для уточнения диагноза дети госпитализировались в педиатрическую клинику МОНИКИ (руководитель клиники - профессор Г.В. Римарчук). Диагноз выставлялся в соответствии с МКБ -10.

Физическое развитие оценивалось по основным антропометрическим показателям (длина и масса тела) и площади поверхности тела (11111), которая рассчитывалась по общепринятой формуле (ВОЗ, 1994). Составлены перцен-тильные таблицы физического развития обследованных детей. Значения антропометрических показателей в диапазоне 25 - 75 % перцентилей расценивались как биологический вариант нормы; в пределах 10 - 90 % перцентилей - как по-пуляционный вариант нормы; менее 3 % и более 97 % перцентилей оценивались как патологическое отклонение параметров физического развития.

Оценка степени тяжести йодного дефицита проводилась с учетом рекомендаций ВОЗ (1994). Использовались два ключевых критерия: частота встречаемости зоба у детей препубертатного возраста, уровень экскреции йода с мочой (медиана йодурии).

Пальпаторно-визуальная оценка щитовидной железы проводилась по классификациям ВОЗ (1994) и О.В. Николаева (1955). Ультразвуковое исследование щитовидной железы осуществлялось по традиционной методике с помощью аппарата «Aloka SSD - 550», снабженного линейным датчиком с частотой 7,5 мГц.

Тиреоидный объем рассчитывался по стандартной формуле (J. Brunn et al., 1981). Оценка эффективности существующих нормативов для диагностики

зоба проводилась путем сопоставления фактических показателей вольюмомет-рии щитовидной железы со стандартами А.Ф.Цыба (1990), R. Gutekunst (1991), F. Delange (1997). Адекватность полученных данных о распространенности эндемического зоба определялась по уровню йодной обеспеченности детского населения.

Для установления верхнего предела нормальных значений тиреоидного объема у детей 7, 9, 15 лет в данной популяции, составлялись перцентильные таблицы объема щитовидной железы с учетом параметров ППТ. Значения объема щитовидной железы выше 97 % перцентиля рассматривались как зоб. Помимо этого верхнего предела, позволяющего диагностировать зоб в популяции, методом регрессионного анализа рассчитывались должные величины тиреоидного объема.

Для оценки функционального состояния щитовидной железы определялся уровень тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (Т4), общего трийодтиронина (ТЗ) методом иммуноферментного анализа (ELISA) с использованием стандартных тест-наборов производства СП «ДИАплюс» и БТФ «Иммунотех» (Москва) в лаборатории мембранологии НЦЗД РАМН (руководитель лаборатории - профессор В.Г. Пинелис)

Уровень йодурии определяли церий-арсенитовым методом с предварительным влажным озолением образцов исследуемой мочи согласно O.Wowshinek (1985) в модификации профессора Б.П. Мищенко (лаборатория клинической биохимии ЭНЦ РАМН). За норму принимался уровень экскреции йода с мочой выше 10,0 мкг%. Оценка результатов осуществлялась в соответствии с международными критериями, рекомендованными ВОЗ. Обеспеченность йодом оценивалась по медиане йодурии и удельному весу детей с разным уровнем йодного дефицита.

Статистическую обработку материала проводили методами вариационной и описательной статистики с вычислением минимальных, максимальных, средних значений, стандартных ошибок, коэффициента достоверности с помо-

щью критерия Стьюдента, критерия Колмогорова-Смирнова, критерия Манна-Уитни, Даннета. Были применены прикладные программы математической статистики «Dosts», «Biostat». Различия между сравниваемыми величинами считались достоверными при значениях р<0,05. Использовались методы пер-центильного и регрессионного анализов. Перечень исследований приведен в таблице 1.

Таблица 1

Объем проведенных исследований

Методы исследования Число наблюдений

Анализ данных медицинской статистики о заболеваемости детей 1994, 1999 гг

Поперечные клинико-эпидемиологические исследования проведенные в 1994 и 1999 гг, включающие изучение: частоты зоба пальпаторно-визуальным методом; физического развития детского населения; частоты хронической соматической патологии. 916 916

Ультразвуковое исследование щитовидной железы детей биологически значимых возрастов (7,9, 15 лет) 435

Определение уровня экскреции йода с мочой 487

Гормональное исследование с определением уровня ТТГ, ТЗ, с Т4 280

Результаты исследования и их обсуждение Распространенность зоба

(данные пальпации и ультразвукового исследования)

Общепринято считать зоб основным клиническим эквивалентом йодного дефицита.

Возможность выявления зоба оценивалась по данным двух поперечных клинико-эпидемиологических исследований

1999 год. При оценке распространенности зоба по классификации ВОЗ установлено, что в нейтральном возрасте (7-10 лет) ее уровень составляет

13,6%, и увеличивается, достигая максимального значения к пику пубертатного периода - 27,7 % (табл. 2).

Таблица 2

Частота выявляемости зоба у детей и подростков 7-18 лет (данные пальпации)

Возраст Мальчики Девочки Всего

(годы) абс % абс % абс %

7-10 4 8,0 10 18,9 14 13,6

11-14 17 12,6 23 15,9 40 14,3

' 15-18 23 17,9 55 35,7 78 27,7

Всего 44 14,1 88 25,3 132 18,3

В связи с повсеместным переходом на определение пальпаторных размеров щитовидной железы по классификации ВОЗ, возникают определенные сложности при сопоставлении данных эпидемиологических исследований, выполненных с использованием новой классификации и обследований, проведенных несколько лет назад, при которых размеры щитовидной железы оценивались по О.В. Николаеву (1955). Для получения сопоставимых с 1994 г. результатов, одновременно с классификацией ВОЗ, у всех обследованных детей применялась классификация О.В. Николаева.

В целом использование обеих классификаций отражало однонаправленную тенденцию к нарастанию частоты зоба к пику пубертата. В то же время, применение классификации О.В. Николаева в среднем в 2 раза завышало распространенность увеличенной щитовидной железы.

Пальпаторная оценка размеров щитовидной железы позволила установить более высокую частоту зоба в 7, 12 и 15 лет, что по-видимому, отражает повышенную потребность детей в тиреоидных гормонах на этих этапах развития и совпадает с данными других исследователей (Э.П. Касаткина и соавт., 1994, Л.А. Щеплягина, 1994,1995). (рис. 1)

Возраст.

17-18 лет

13 лет

11 лет

12 лет

14 лет

16 лет

15 лет

9лет

7лет

)

О

50 100 150 200 250 300 350

°/со

Рис. 1 Распространенность зоба у детей и подростков

(данные пальпации, на 1000 детей соответствующего возраста).

В целом частота выявляемое™ зоба у детей препубертатного возраста по данным пальпации составила 15,2 % (классификация ВОЗ), что соответствует имеющейся в исследуемой территории степени йодного дефицита (медиана йодурии - 8,2 мкг %).

В настоящее время верификация зоба неразрывно связана с оценкой его вольюмометрических показателей.

В соответствии с Консенсусом, к зобу относят значения объема щитовидной железы, превышающие показатели 97 % перцентиля. При использовании рекомендованных нормативов, частота выявляемого зоба (1,9 %) не позволяет отнести исследуемую территорию к категории эндемичных. В то же время, предыдущими исследованиями доказана принадлежность района к территории легкого йодного дефицита (медиана йодурии 6,4 - 8,2 мкг %) (Л.А. Щеп-лягина, 1994, Б.П. Мищенко, 1995)

Как известно, ультразвуковая оценка тиреоидного объема считается наиболее объективным методом выявления зоба. В связи с этим, были оценены существующие вольюмометрические нормативы объема щитовидной железы для диагностики зоба в исследуемой территории.

Проведенный нами анализ выявляемости зоба позволил установить, что по нормативам Б. Бе1а1^е она существенно занижается (до 7-10 раз), а по нормативам А.Ф. Цыба - завышается (в 2 - 3 раза). Наибольшее соответствие частоты зоба у детей и йодного обеспечения отмечено при использовании классификации Я. вШесш^ (14,6 %).

Сравнительный анализ распространенности зоба (1994, 1999 гг). При сравнении частоты встречаемости зоба по данным пальпации выявлено ее уменьшение к 1999 г до 43,9 %, по сравнению с 1994 г (59,9 %). Наиболее существенное различие в распространенности тиромегалии было характерно для детей 9 и 12 лет (рис. 2)

ЕЖЕ

7лет 9лет 12лет 15лет Возраст

[¡¡¡■1994г(О.В. Николаев) С=Г11999г(О.В.Николаев) —Ф—1 Э99г(ВОЗ) |

Рис. 2 Распространенность зоба среди детей (данные пальпации)

Примечательно, что данные ультразвуковой вольюмометрии подтвердили тенденцию к снижению частоты выявляемости зоба в 1999 г, установленную при пальпации. Уменьшение частоты зоба отмечалось независимо от используемых классификаций для оценки объема щитовидной железы. Так, по Р.Ое1ап£е (1997) частота зоба у детей препубертатного возраста за 5 лет уменьшилась в 3 раза; по нормативам И. вШекш^ (1991) - в 2,8 раза; А.Ф.Цыба (1990) - в 1,9 раза.

Для выявления причин снижения частоты встречаемости зоба в динамике пятилетнего наблюдения проведен поэтапный анализ показателей объема щитовидной железы у детей биологически значимых возрастных групп.

На первом этапе с целью определения вольюмометрических критериев зоба составлены таблицы перцентильного распределения значений объема щитовидной железы у детей в зависимости от возраста (для 7,9,15 лет) по данным ультразвукового исследования 1994 и 1999 гг (табл. 3).

Таблица 3

Перцентильные значения объема щитовидной железы в зависимости от возраста детей (мл)

Возраст Пол Год исследования Перцентили

3 10 25 50 75 90 97

7 лет Мальчики 1994 2,0 2,2 2,5 3,6 4,3 5,0 5,9

1999 1,8 2,0 2,3 2,7 3,7 3,3 4,4 5,1

Девочки 1994 1,7 2,4 2,7 4,8 6,1 6,9

1999 1,5 1,6 2,0 3,3 3,9 4,8 5,7

9 лет Мальчики 1994 3,0 3,5 3,6 4,3 5,1 5,6 6,5

1999 1,9 2,1 2,4 2,8 3,5 4,8 5,4

Девочки 1994 2,6 3,2 3,8 4,8 5,9 6,9 7,3

1999 1,6 1,8 2,4 3,0 4,2 5,1 6,1

15 лет Мальчики 1994 4,7 5,8 8,3 10,4 12,7 15,9 16,3

1999 4,9 6,7 7,6 9,6 12,5 14,0 16,0

Девочки 1994 6,8 7,8 8,7 9,9 12,4 15,9 16,2

1999 5,9 6,5 8,3 10,0 11,2 13,9 15,5

Выявлено, что для всех возрастных групп было характерно уменьшение значений объема щитовидной железы, соответствующих 97 % перцентилю, причем у детей нейтрального возраста разница была более выраженной.

На втором этапе проведено сопоставление средних значений объема щитовидной железы, соотнесенных к площади поверхности тела (табл. 4).

Таблица 4

Средние значения объема щитовидной железы у детей, соответствующие определенным ЛИ Г (мл)

Пол ппт 0,8м2 0,9 м2 1,0 м2 1,1 м2 1,2 м2 1,3 м2 1,4 м2 1,5 м2 1,6 м2 1,7 м2

Девочки 1994 2,9 3,4 4,5 4,6 5,9 8,3 8,7 9,7 10,5 9,5

1999* 2,1 3,2 3,3 3,4 4,3 6,6 7,7 9,2 9,9 12,3

Мальчики 1994 - 3,1 3,9 4,3 6,2 6,2 5,4 8,6 11,2 11,0

1999* 2,8 3,0 2,6 3,5 3,3 3,9 3,2 9,0 9,8 8,5

* - показатели ряда достоверно меньше (р < 0,05) в сравнении с 1994г

Установлено, что в детской популяции исследуемого района произошло уменьшение средних значений объема щитовидной железы в зависимости от площади поверхности тела.

На третьем этапе были составлены региональные перцентильные таблицы объема щитовидной железы для детей, обследованных в 1994 и 1999 гг, и определены его значения, соответствующие 97 % перцентилю, для каждой ППТ (табл. 5)

Таблица 5

Верхний предел (97 перцентиль) значений объема щитовидной железы в расчете на ППТ (мл)

Пол ППТ,м2 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7

Мальчики 1994 г 3,9 4,5 5,5 5,9 6,7 7,3 8,0 11,0 13,3 14,0

1999 г 3,9 4,9 5,2 5,5 5,2 5,8 7,9 8,8 12,4 12,7

Девочки 1994 г 3,1 5,5 6,7 6,8 7,2 9,2 10,6 12,4 13,6 13,5

1999 г 3,4 5,2 6,6 7,4 6,7 9,3 10,0 11,5 12,8 13,3

При использовании перцентильных таблиц установлено, что в 1994 г вы-являемость зоба составила 15,1 %, в 1999 г - 9,2 %. Однако отмеченные различия не являются достоверными и находятся в пределах, соответствующих легкой степени йодного дефицита.

Таким образом, использование региональных перцентильных таблиц позволяет с высокой степенью точности проводить мониторинг эндемического зоба и изучать его динамику в разных условиях йодной обеспеченности.

Далее расчетные значения объема щитовидной железы, соответствующие 97 % перцентилю, были сопоставлены с нормативами, рекомендованными Консенсусом (Б. Ое1ап£е, 1997) (табл. 6). Выявлено, что в исследуемой популяции региональные значения 97 % перцентиля тиреоидного объема рассчитанные на площадь поверхности тела в сравнении с показателями рекомендуемы-

ми F. Delange, оказались существенно ниже, что позволяет считать некорректным применение нормативов F. Delange в данной территории.

Таблица 6

Верхний предел (97 перцентиль) значений объема щитовидной железы, мл

ППТ, м2 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7

Мальчики (собственные данные) 3,9 4,9 5,2 5,5 5,2 5,8 7,9 8,8 12,4 12,7

Мальчики (нормы Б. Ве1аг^е) 4,7 5,3 6,0 7,0 8,0 9,3 10,7 12,2 14,0 15,8

Девочки (собственные данные) 3,4 5,2 6,6 7,4 6,7 9,3 10,0 11,5 12,8 13,3

Девочки (нормы Б. Ое1агще) 4,8 5,9 7,1 8,3 9,5 10,7 11,9 13,1 14,3 15,6

Полученные значения 97 % перцентиля объема щитовидной железы в исследуемом районе в среднем занимают промежуточное положение между нормативами Р. Ое1агще (1997) и И. втекши (1991). Очевидно, что региональные показатели не могут рассматриваться в качестве универсальных стандартов, а являются средненормативными значениями тиреоидного объема для детей, проживающих в конкретной йодцефицитной территории. По нашему мнению, они несколько завышены по отношению к соответствующим параметрам детей в йодобеспеченных районах, но в эндемичной местности их использование будет давать вполне объективные результаты. Таким образом, для диагностики зоба у исследуемых детей целесообразно ориентироваться на значения 97 % перцентиля объема щитовидной железы, соотнесенные к ППТ (табл. 7).

Таблица 7

Региональные нормативы объема щитовидной железы (мл) у детей в расчете на ППТ

ППТ, м2 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7

Мальчики 3,9 4,9 5,2 5,5 5,2 5,8 7,9 8,8 12,4 12,7

Девочки 3,4 5,2 6,6 7,4 6,7 9,3 10,0 11,5 12,8 13,3

Площадь поверхности тела является вторым после йодного дефицита показателем, который наиболее тесно коррелирует с объемом щитовидной железы (г = 0,9). Поэтому в научном и практическом плане представляется интересным расчет так называемых должных величин объема щитовидной железы, зависящих преимущественно от антропометрических параметров ребенка. В этом случае перцентильные таблицы должных величин объема щитовидной железы будут наиболее близко соответствовать тиреоидному объему у детей при отсутствии йодного дефицита. Сопоставление значений фактических и должных величин объема щитовидной железы может иметь существенное значение для оценки эффективности программ йодной профилактики. Так, при сравнении фактических и должных значений объема щитовидной железы, соответствующих 97% перцентилю установлено, что к 1999г разница между ними увеличилась. По нашему мнению, такая динамика, вероятнее всего, связана с некорре-гируемым йодным дефицитом.

Расчет и сопоставление значений перцентильных таблиц региональных и должных величин объема щитовидной железы можно рассматривать как эффективный инструмент для мониторинга качества йодной профилактики.

Функциональное состояние щитовидной железы. Анализ тиреоидного статуса полностью соответствует выявленной частоте и динамике зоба. Показатели ТТГ - основного маркера субклинического гипотиреоза - за период с 1994 по 1999 гг практически не изменились. Частота встречаемости повышенных значений ТТГ колебалась от 30,7 % до 32,1%, при их среднем уровне 4,3 ± 0,19 мкМЕ/мл и 4,4 ± 0,81 мкМЕ/мл, соответственно.

Медико-социальные последствия некоррегируемого йодного дефицита

С целью оценки медико-социальных последствий некоррегируемого йодного дефицита изучены физическое развитие школьников и распространенность хронической заболеваемости.

Физическое развитие. Физическое развитие является интегральным критерием состояния здоровья детей и подростков, а так же индикатором социаль-

но-экономического и геохимического благополучия. В связи с этим, нами детально анализировались основные антропометрические показатели и общепринятые индексы соотношения длины и массы тела. Проведенный анализ средних величин длины и массы тела у детей позволил установить, что данные показатели физического развития в исследуемом районе не имели существенных отличий от аналогичных параметров в других территориях Российской Федерации.

Особенности физического развития детей в йоддефицитной территории сравнивались в динамике пятилетнего наблюдения.

При сопоставлении средних величин длины и массы тела школьников выявлено, что за пять лет произошло незначительное изменение этих параметров, в среднем на 2 - 3 %, причем более заметно изменилась масса тела. Заслуживает внимания тот факт, что у 7-летних детей выявлено закономерное уменьшение длины и массы тела. Соответствующая разница показателей составляет для длины тела -1 %, для массы 9,7 % (р < 0,05).

В 9-летнем возрасте наиболее существенно увеличились ростовые показатели. У девочек разница в средних показателях длины составила 3,3 см, у мальчиков - 3,2 см. При этом, массо-ростовое соотношение уменьшилось.

У подростков пубертатного периода произошло снижение основных показателей длины и массы тела. В то же время выявленные различия не носили достоверный характер. Вероятно, в подростковом возрасте это связано с мобилизацией всех ресурсов организма, направленных на выполнение генетической программы роста и развития.

Таким образом, сопоставление показателей физического развития по стандартным параметрам позволило получить данные, совпадающие с результатами других исследователей, о наметившейся в последние годы тенденции к уменьшению значений длины и массы тела (Ю.А. Ямпольская, 1996, В.А. Дос-кин, 1997, Т.М. Максимова, 1998, H.H. Суханова, 1999).

Учитывая большую вариабельность антропометрических показателей, для углубленного их анализа составлялись перцентильные таблицы длины и массы тела школьников.

Использование соответствующих таблиц позволило установить, что у детей 7-летнего возраста значения центильного ряда, характеризующие массу тела уменьшились. Интервал между нижним и верхним критическими значениями длины тела (соответственно 3 % и 97 % перценитили) увеличился. Причем, у детей этой группы в 1999 г. значения длины и массы тела, соответствующие 50 % перцентилю, оказались ниже, чем в 1994г. Несмотря на отсутствие достоверных различий, очевидна тенденция к снижению уровня физического развития у современных детей 7 лет. В то же время, для 9-летних школьников значения 3%, 97 %, и 50 % перцентилей возросли. У 15-летних подростков наблюдалось выраженное несоответствие темпов прибавки массы тела длине. Обращало на себя внимание, что значения длины и массы тела, расположенные в зоне нормальных и низких показателей, уменьшились, а в коридорах высоких (выше 90 % перцентиля) - еще более увеличились.

Использование перцентильных таблиц длины и массы тела позволило установить, что достоверно возросло число детей, имеющих пониженную и низкую массу тела. Так, если в 1994 г популяционные значения массы тела имели нормальное распределение, то в 1999 г доля детей со средними показателями массы тела уменьшилась. Например, доля значений массы тела девочек-подростков, соответствующих 50 % перцентилю, уменьшилась с 33,3 % до 11,1 % (р< 0,01) (рис. 3). В то же время увеличилось число детей со значениями массы, соответствующими нижней и верхней границам биологической нормы, а так же показателями ниже 10 % и 3 % перцентилей. При этом у девочек 15 лет количество показателей массы, соответствующих 25 и 75 перцентилям возросло соответственно с 16,7 и 14,6 % до 25,0 и 22,2 % (рис. 3).

% 35 30 25 20 15 10 5 0

Рис.3 Доля различных значений массы тела девочек 15 лет в динамике наблюдения (%) .

С 1994 по 1999 гг существенно увеличилось количество детей с дисгармоничным развитием. Преобладающим типом физического развития был дисгармоничный, характеризующийся дефицитом массы тела.

Известно, что у растущего организма основной обмен, функциональные характеристики органов и систем имеют сильную корреляционную связь с площадью поверхности тела. В связи с этим, кроме основных антропометрических показателей, были рассчитаны и оценены индивидуальные значения данного интегрального показателя физического развития. При сравнении доли детей с различными ППТ в динамике пятилетнего наблюдения выявлено заметное перераспределение параметров физического развития в сторону маргинальных значений. Преимущественно увеличилась доля школьников с малой ППТ. Это приобретает особое значение для анализа причин уменьшения распространенности зоба у детей за период с 1994 по 1999 гг.

Проведен расчет должных и средних значений массы тела для фактически имеющихся показателей длины. Установлено, что в 1994 г средние значения массы тела практически совпадали с должными, а при длине тела 151 - 160 см у девочек и 152 - 167 см у мальчиков - даже превышали их. К 1999 г большая часть средних значений массы тела детей была ниже расчетных величин.

до 3 п/ц 3-10 п/ц 10- 25 п/ц 50 п/ц 75 п/ц 75- 90- от97п/ц 25п/ц 90п/ц 97п/ц

перцентильные коридоры

Диапазон преобладания средних показателей над должными переместился в сторону более высоких значений длины тела и границы его сократились до 159 -162 см у девочек и 166 - 175 см у мальчиков.

Итак, в регионе с неблагоприятным воздействием факторов геохимического риска выявлены особенности формирования длины и массы тела в биологически значимые возрастные периоды. За последние пять лет эти особенности можно охарактеризовать как преимущественное увеличение доли детей с маргинальными (низкими и высокими) значениями длины и уменьшенными -массы тела. Полученные данные имеют большое практическое значение для оценки медико-социальных последствий йодного дефицита.

Хронические заболевания. По данным официальной статистики установлено, что распространенность хронической патологии возросла с 1552,0 %о до 1999,3 %о (р< 0,001). Наиболее существенно это касалось 5 классов заболеваний: болезни органов дыхания, пищеварения, мочеполовой, эндокринной и ко-стно-мышечной систем.

Частота распространенности хронической патологии уточнялась по данным углубленных медицинских осмотров (1994,1999 гг).

При углубленном исследовании выявлена более высокая распространенность хронической патологии. Средний показатель ее составил 2858,2 %о, что почти в 1,5 раза выше показателей официальной статистики. За пять лет темп роста заболеваемости у девочек составил 34,2 %, а у мальчиков - 32,8 %.

Первое ранговое место в структуре заболеваемости занимали болезни кожи и подкожной клетчатки (589,0 %о). Более, чем у половины детей (62,1 %) выявлены поражения придатков кожи. Второе ранговое место среди хронической патологии занимают болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (532,0 %о). Этот класс был представлен нарушением осанки, сколиозом и деформацией грудной клетки. Третье ранговое место занимают болезни органов пищеварения (512,5 %о). Четвертое место - болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (446,6 %о). На пятом

месте - патология системы кровообращения (384,3 %о), которая представлена, в основном функциональными изменениями сердечно-сосудистой системы и кардиопатиями.

Анализ распространенности хронической соматической патологии в зависимости от наличия зобной трансформации щитовидной железы показал, что у детей с зобом уровень заболеваемости был достоверно выше (р < 0,001) и составил 3358,9 %о у девочек и 2952,0 %о у мальчиков. Эти данные полностью совпадают с аналогичными исследованиями, посвященными связанной с зобом патологии и подтверждают медико-социальную значимость для здоровья детей наличия зоба и ассоциированного с ним гипотиреоза (Л.А. Щеплягина, 1995, Г.А. Мельниченко, 1999, М.В. Велданова, 1999, Л.В. Софронова, 2001).

Установлено, что в младшем подростковом возрасте у детей с зобом сохраняется, выявленная для группы обследованных в целом, зависимость более высокой частоты заболеваемости от зоба. В то же время у 15 - 18-летних детей отмечается более существенное влияние зоба на состояние здоровья девочек, что выражается в высоком уровне заболеваемости - 3490,9 %а.

Расчет атрибутивного риска позволяет считать, что увеличение щитовидной железы повышает вероятность развития хронических болезней на 41,0%, в том числе, болезней кожи и подкожной клетчатки - на 8,9 %, дериватов кожи -на 17,9 %, патологии костно-мышечной системы и соединительной ткани - на 8,4 %, болезней системы кровообращения - на 11,4 %.

Таким образом, проведенный анализ распространенности хронической соматической патологии в районе зобной эндемии свидетельствует о негативном влиянии йодного дефицита на состояние здоровья детей в исследуемой территории.

Выводы

1 .Рекомендуемые Консенсусом нормативы объема щитовидной железы более, чем в пять раз занижают выявляемость зоба у детей в районе йодной недостаточности легкой степени.

2.На фоне некоррегируемого йодного дефицита отмечается закономерное уменьшение средних значений тиреоидного объема у детей, отнесенного к площади поверхности тела и возрастных значений объема щитовидной железы.

3.Региональные перцентильные таблицы позволили диагностировать увеличение щитовидной железы у 9,2 % детей исследуемого района, что обосновывает целесообразность их применения для мониторинга эндемического зоба в территориях с легким с йодным дефицитом.

4.Увеличение разницы показателей 97 % перцентиля региональных и должных значений объема щитовидной железы является фактором риска развития медико-социальных последствий эндемического зоба для здоровья детей

5.В динамике пятилетнего наблюдения отмечена тенденция к снижению длины, массы и площади поверхности тела; доля детей с дисгармоничным развитием возросла на 20 %, преимущественно за счет увеличения количества школьников с низкой массой тела.

6.Наличие эндемического зоба на 41,0 % повышает риск развития хронической патологии, в том числе, болезней кожи и подкожной клетчатки - на 8,9 %, поражений дериватов кожи - на 17,9 %, патологии костно-мышечной системы и соединительной ткани - на 8,4 %, болезней системы кровообращения - на 11,4%.

Практические рекомендации

При первичном обследовании и динамическом наблюдении за детьми в йоддефицитном регионе объем щитовидной железы рекомендуется оценивать по региональным перцентильным таблицам тиреоидного объема.

Для оценки эффективности долгосрочного мониторинга йодного дефицита представляется целесообразным учитывать различие между значениями 97 % перцентиля региональных и должных величин тиреоидного объема.

В исследуемом регионе для оценки уровня физического развития детей рекомендовано использовать разработанные перцентильные таблицы длины и массы тела.

Увеличение доли детей с хроническими заболеваниями и дисгармоничным развитием необходимо рассматривать как медико-социальный показатель неэффективности йодной профилактики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 .Римарчук Г.В., Борисова О.И., Васечкина Л.И., Масликова Г.В., Жива-лева Н.С., Павленко O.A., Абрамова И.Ю., Ляпорова Т.В. Патогенетические подходы к лечению дерматореспираторных аллергозов у детей из экологически неблагополучных районов // Материалы III Конгресса педиатров России «Экологические и гигиенические проблемы педиатрии». - М., 1998. - С.136.

2.Абрамова И.Ю., Васечкина Л.И. Особенности состояния здоровья детей в районе зобной эндемии // «Новое в педиатрии» Материалы конференции молодых ученых. НЦЗД РАМН., М., 1999. - С.45.

3.Щеплягина Л.А., Урсова Н.И., Васечкина Л.И., Абрамова И.Ю. Роль факторов экологического риска в развитии заболеваний органов пищеварения у детей по материалам Московской области // Росс. Журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - 2000. - том 10. - № 5. - С. 109.

4.Римарчук Г.В., Урсова Н.И., Щеплягина Л.А., Абрамова И.Ю., Васечкина Л.И. Экологические проблемы детской гастроэнтерологии // Материалы

Научно-практической конференции «Медико-биологическая и экстремальная педиатрия». - М., 2000. - С.47.

5.Щеплягина Л.А., Римарчук Г.В., Урсова Н.И., Абрамова И.Ю., Васеч-кина Л.И. Заболеваемость детей в экологически неблагополучном регионе // Материалы Научно-практической конференции «Медико-биологическая и экстремальная педиатрия». - М., 2000. - С.50 -51.

6.Баранов A.A., Щеплягина Л.А., Васечкина Л.И., Абрамова И.Ю., Нечаева O.A., Дворяковская Г.М. Рост и развитие девочек-подростков в районе зобной эндемии // Вестник Российской Академии Медицинских наук. - 2001. -№3. - С. 42 - 48.

7.Урсова Н.И., Васечкина Л.И., Абрамова И.Ю., Терещенко С.Г., Миронова О.С. Особенности поражения органов пищеварения у девочек-подростков с нарушением полового развития из экологически неблагополучного района // Росс. Журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - 2001. - том 11. -№5.-С.106.

8.Римарчук Г.В., Урсова Н.И., Щеплягина Л.А., Абрамова И.Ю., Васечкина Л.И. Медико-экологическая реабилитация детей с учетом региональных экологических условий // Материалы IX съезда педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия развития». - М., 2001. - С.487.

9.Щеплягина Л.А., Римарчук Г.В., Урсова Н.И., Абрамова И.Ю., Васечкина Л.И. О региональных нормативах объема щитовидной железы у детей //Материалы Всероссийской конференции «Факторы риска, адаптация, первичная и вторичная профилактики болезней человека». - Иваново, 2001. - С.57.

Ю.Щеплягина Л.А., Римарчук Г.В., Урсова Н.И., Васечкина Л.И., Абрамова И.Ю. Рост и развитие девочек-подростков в районе зобной эндемии //Материалы Всероссийской конференции «Факторы риска, адаптация, первичная и вторичная профилактики болезней человека». - Иваново, 2001. - С.58.

11.Римарчук Г.В., Урсова Н.И., Щеплягина Л.А., Полякова С.И., Бело-зерцева B.C., Стебловская О.П., Абрамова И.Ю., Васечкина Л.И., Тюрина Т.К.,

Борисова О.И., Плаксина Г.В. Система реабилитации детей из экологически неблагополучных районов / Пособие для врачей. - М., 2001. - 36с.

12.Щеплягина Л.А., Римарчук Г.В., Урсова Н.И., Абрамова И.Ю., Васеч-кина Л.И. Динамика показателей физического развития детей, проживающих в экологически неблагоприятном регионе // «Актуальные проблемы патологии детского возраста» Альманах клинической медицины - М., 2002. - том 4. - (находится в печати).

13.Щеплягина Л.А., Римарчук Г.В., Урсова Н.И., Абрамова И.Ю., Васеч-кина Л.И. Особенности физического и полового развития девочек-подростков из экологически неблагоприятного региона // «Актуальные проблемы патологии детского возраста» Альманах клинической медицины - М., 2002. - том 4. -(находится в печати).

Список сокращений

АР - атрибутивный риск ППТ - площадь поверхности тела ТТГ - тиреотропный гормон сТ4 - свободный тироксин ТЗ -трийодтиронин

Консенсус - Консенсус «Эндемический зоб у детей: терминология, диагностика, лечение и профилактика»