Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Моделирование, прогнозирование гнойной хирургической инфекции, методы защиты ран отнее и пути повышения репаративной регенерации

РГВ

Министерство здравоохранения Российской Федерации Пермская медицинская академия

од

7 1'^гч, „

' (.. ■,'.! На правах рукописи

ДЕБЯТОВ ВАЛЕНТИН АЛЕКСАНДРОВИЧ

МОДЕЛИРОВАНИЕ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ, МЕТОДЫ ЗАЩИТЫ РАН ОТ НЕЕ И ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ РЕПАРАТИВНОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ

14.00.27. - Хирурга я

14.0033. • Социальная гигиена и

организация здравоохранения

Автореферат

диссертации на соискание ученей степени доктора медицинских паук

Пгрмь - ¡9»«

министерство здравоохранения российской Федерации Пермская медицинская академия

На правах рукописи

девятов

ВАЛЕНТИН АЛЕКСАНДРОВИЧ

МОДЕЛИРОВАНИЕ. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ГНОИНОЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ. МЕТОДЫ ЗАПИТЫ РАН ОТ НЕЕ И ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ РЕПАРЛТИВНОЯ РЕГЕНЕРАЦИИ

14. оо. 27. - Хирургия

14. 00. 33. - социальная гигиена и

организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских нале

Пермь - 1994

Работа выполнена в городской клинической больнице N в недико - санитарной части производственного объединения "Челябинский тракторный завод"

Научные консультанты:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н. Е. Повстяной

доктор медицинских наук, профессор Л. Г. Роэенфельд

доктор медицинских наук, профессор В. Н. Репин

доктор медицинских наук, профессор М. Я. Подлужная

доктор медицинских наук, профессор В. В. Хрячков

Ьедушая организация: Московская медицинская

академия

Зашита состоится "____"_____________1994 г. в "_____" часов

на заседании специализированного совета Д 084.09.02 при Пермской недииинской академии, ычооо Пермь, ул. Куйбышева. 39.

С диссертацией ноио ознакомиться в библиотеке Пермской медицинской академии, ул. Куйбышева, 39.

АнтореФграт разослан " 994 г.

Ученый секретарь

Специализированного сонета

доктор мслипинских наук, профессор Е. А. Хуков

ОЕПЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблем.'.:. Проблема профилактики и лечения гнойно rt хирургической инфекции многие десятилетия остается одной из наиболее актуальных в современной клинической хирургии.. Это определяется не только значительным увеличением количества гнойно- поспзлительннх здьолеианн'Л к послеоперзшюшшх гнойных ослох-нени'Л, но и пеудовлетрогительгалп: результатами их лечения: существенно возросли срелние сроки временной нетрудоспособности и число н.?.',л.-!гопги:1Тккх исколов, участились случаи генерализации инфекции и различного рода тэкснко-аллергическях реакция ( 3. и. стручков. 193г; В. Г. Бочораарили и соавт., 1903; а, И. Кузин. 5. я. КостГ'ченок. 1990; а. Н. Einurson, i960).

Н пагтояшее рреня в некоторых хирургических стационарах и поликлиниках количество больных с гнойной инфекцией достигает "о;, f А. Я. яроаук и соапт.. 1934; Е. П. Хлебников и соавт. , 1990; F. Piper et а!. 19«2). что определяет раступую социально-экономическую знтчи.чость этой проблемы. Из сени ниллиопоп. оперируемых етеголно в странах СНГ ¡б'.таего СССР), у 700 тис. больных возникают инфекционные осложнения (О. Б. Пилонов, 1990), а в обшеп структуре летальности в хирургических стационарах количество смертных случаев в связи с инфекционными осложнениями достигает чг-tax из. и. Стручков. , I93i; С. а. Налимов и соапт., 1935; D. S. Rush et а 1. 1981).

Значительные трудности лечения больных с хирургической ин-Фгкцнеи во многом связаны с растгсеП лолиантибиотикорезистен-тногть» микроорганизмов к большинству лекарственных препаратов (А. С. Ермолов и соавт.. 1907; А. П. Красилышкоа и соавт.. 1991; Р. oCheare et al, 1939; V. Kremery et. al, 1989). В последние годи из ран рисевзэтся возбудители, устойчивые к действию яиокенлипа. хлоргексилинл, нетронилаэола (А. В. Черномордик, 1939; А. П. Крэсмль-ников, 1991; А. Г. Пономарева и соавт., 1991; A. Quale. 1987; A.A. кгленткег. 19R7 и др.). Возросло этиологическое значение нефер-

- г -

ментируюпих грамотрипателышх бактерии рода Pseudomonas. Acinotobacter. Alcalieene, Flavobacteriurn. частота выделения которых достигает 5-2BZ (Н. О. Плоткина. 1985; Д. П. Ментиков. 19S9; S. D. Ме Lue, 19Ö5; L. Paredes, 19Э6). Увеличилось также число нес-порообразутазих анаэробных микроорганизмов и аэробно-анаэробных ассоциаций (А.Ю.Миронов, i960).

В значительной мере увеличение частоты генерализации хронических форм и рецидивов гнойной хирургической инфекини обусловлено ослаблением обшей неспениФической реактивности организма, в частности угнетением Факторов местного иммунитета (И. И. Долгушин и соавт., 1969; Н.И.Кузин и соавт. , 1990).

В этих условиях лечение гнойных заболеваний становится все более сложной проблемой, основные аспекты которой окончательно не решены, определенный прогресс постигнут в обеспечении этапг хирургической обработки гнойной раны, эффективность которой можно существенно повысить пу.тек дополнительного воздействия на рану пульсирующей струи антисептика, а также вакууммированиеи, применением лазера, криовоздействиеи и т. д. Последушее лечение ран осуществляется чаше всего под повязкой с использованием различных лекарственных препаратов, выбор которых диктуется характером возбудителя н степенью его резистентности к антибактериальным средствам. а также стадией раневого процесса. Соответственно этому препараты для лечения ран в первой (гнойно-некротической) стадии воспаления должны оказывать на рану выраженное антимикробное, противовоспалительное, неполитическое действие; нормализовать локальную микроилркуляцию н обменные процессы в тканях.

Разработанные в последние годы комбинированные лекарственные Формы препаратов (многокомпонентные мази на гидрофильной основе, современные сорбенты с антибиотиками и протеолитическини Ферментами и др. > не в полной мере соответствуют этим требованиям. Все они дигпены гемостатнческого действия, в сеязй с чей их использо-

ванне на рану поело хирургической обработки требует тугого тампонирования раневой полости. что отрицательно влияет на течение Раневого процесса. с другой сторонц. вторичные кропотеченил из рани I! сопровождающие »к гемлточн значительно поеьшзют риск ранекиу. осложнении (В. П. Еалудл. 1975; В. И. Чуеаоа. 1969). Не исполъзуптсч н полиса кег« современна лекарственные коррекции обмепнцх нарушении в поспал&ншм тклнлх. что тормозит сроки очетения Ран и переход пюпессл п стап;:--> продуктивного воспаления (репарации). Не решен цопгос стимулирования местного иммунитета в раке, что является рзпшм Фактором профилактики генерализации гнойных процессов и;, п. Белочкин и созвт. . 1932; П. я. Кузин и соазт. . 1990: Е. л. г>рНоп еь з1. 1987). в?едяаие з состав комбинированных препаратов различные антибиотики теряют эффективность а связи с расту-яеп устойчивостью к ним основных возбудителей ранепоп инфекции (в. и. стручков, 1937; т. В. Калоиук и соавт. . 1991; А. В. Колычев. 1991; Е. Ьтг. 1931) Более перспективными с этих позиция являются сопгеменнме антисептики, в тон числе растительного и животного происхождения, обладание широким спектром бактерицидного действия. н? токсичние для организма (е. и. Ликая. 1930).

Целью настоящего исследования явилось: погашение эФФекткп-ности лечения гнойных хирургических заболевания, гноят/:: осложнения травм, операция, имъекпня. онкологических и сосудистая заболевания на основе повышения репаратнших процессов ран и их антибактериальной завиты, з также разработка моделирования, прогнозирования. установление структуры, пгични и ?.экторов изучавши гнойных процессов с обоснованием эффективности методов лечении ткономическнми расчетами.

П задачи исследования входят:

1. Разработка прогрэнн п методов исследования при достаточном инюрмачионном обеспечении (перфокарт, блок-схен, рисунков, таблиц, графиков).

2. Установление структуры пюпно-хирургических заболевания

- ч -

на основе регулирования причин и Факторов осложнении.

3. Определение оптимальной модели управления раневым процессом с одновременным повышением репаративной регенерации

4. Установление критериальных показателен сроков стационарного лечения и временной нетрудоспособности (дню при конкретных нозологических единицах в зависимости от способов лечения.

5. Разработка подели динамического прогнозирования с верификацией тенденций до гооо г.

6. Экономический анализ при конкретном заболевании с определением экономической эффективности различных методов лечении.

7. Определение комплекса лечебно-профилактических мероприятий на основе закономерностей, выявленных при исследовании.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервыр:

проведено комплексное клинико-социальное исследование, вклю-чаюаее в себя гнойные хирургические заболевания, гнойные осложнения травм, операций, инъекций, онкологических и сосудистых заоо-леьаний;

предложен принципиально новый подход к управлению раневым процессом с использованием различных Факторов воздействия и ин диф-ферс-нтной объемнозарязенной активированной воды с рН от 2,4 до 11.3 с электропотенциалом от «1200 до -300 мВ. обеспечивавшей соответственно бактерицидный и репаративныя эФ4ект с учетом индивидуальных особенностей иакрооргавиэиа;

установлено, что активированная вода с рН 2,4-2.6. приготовленная в электрогидродизере с граФитосым анодом, обладает сорбпи-оннои эффективность», способностью повиаать чувствительность патогенных микроорганизмов к антибиотикам, стимулировать местный и обпнй иммунитет;

разработаны критериальные показатели сроков стационарного лечения к временной нетрудоспособности (дни) более чем по тридцати нозологическин единицам гнойных хирургических заболеваний и

осложнений:

создана нодель динанического прогнозирования с проведением прогноза до гооо г. и его верификацией за 1989-1993 гг.;

проведен экономический анализ по конкретным нозологическим единицам с расчетом экононической эффективности в зависимости от вида лечения:

созданы модели профилактики для конкретных видов гнойных заболеваний и гнойных осложнений на основе выявленных закономерностей в процессе комплексного изучения заболеваемости.

Научно-практическая значимость работы заключается: в разработке научно-методических основ изучения гнойных хирургических заболеваний, гнойных осложнения травн. операций, инъекций. онкологических и сосудистых заболеваний:

в применении лечебно-профилактических методов, позволяющих снизить: повторность госпитализаций в 3.9 раза: частоту аллергических осложнений с М до 0.2* < в пять раз); летальность с 5.6 до 3.7%. а без онкологических и сосудистых заболеваний - с 1.5 до 0.3. (в пять раз); сроки стапионарного лечения и времекнной нетрудоспособности соответственно с 35. 1«4.7 до 16. 511,7 ( в два раза) и с 44. »»3. 8 до 24. 3*2. 3 (в 1.8 раза);

в поашенкн эффективности коечного фонда в 1.3 раза и в ежегодном дополнительном излечивании более пятисот больных в 40-ко-ечном отделении хирургической инФекиии;

в повседневной лечебно-экспертной практике при использовании критериальных показателей сроков стапионарного лечения и временной нетрудоспособности более чем по тридцати нозологическим единицам;

в разработке долгосрочного динанического прогнозирования для повышения эффективности использования людских и материальных ресурсов на лечебно-профилактическую работу;

в повышении эффективности лечебно-профилактической работы на основе экономического анализа и прогнозирования:

в разработке и проведении комплексных профилактических мероприятий;

в планировании новых учебных программ и семинаров, проводимых челябинским медипинскин институтом и Уральским институтом усовершенствования врачей.

Апробация работы. Диссертационная работа выполнена в рамках планов кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения Челябинского медицинского института (ГКНТ. 069-13) и комплексной программы "Здоровье" городской клинической больницы N 8 медико-санитарной части Челябинского тракторного завода, утвержденной всесоюзной проблемной комиссией "Инфекция в хирургии" (Москва. 1986 г. ).

автор диссертации принимал личное участие в проведении исле-дований по всем разделам комплексной темы и диссертации непосредственно. С участием автора разработаны и изданы методические рекомендации (12). пять из них на всесоюзном уровне. Самостоятельно сформулированы цель и задачи исследования, разработана программа сбора, обработки и анализа данных, определены направления и методы исследования. Проведен анализ материалов 19084 больных, выбывших из отделения хирургической инфекиии с 1971 по 1988гг. с обобщением полученных результатов в виде представленной диссертации.

Натериады диссертации доложены:

на научно-практических конференциях и областной научно-прак-тическон обществе хирургов (Челябинск. 1980-1992);

первом областном създе Физиотерапевтов и курортологов (Челябинск. 1983);

научно-практической конференции по улучшению медицинского обслуживания трудящихся тракторного завода (Челябинск.1984.1994);

Всесоюзной проблемной комиссии *ИнФекаия в хирургии" (Москва. 1988);

Всесоюзных (Киев. .1989; Челябинск. 1991; Иркутск. 1991; Мое-

ква. 1991) и республиканских (Новосибирск, 1993: Екатеринбург, 1994: курган, 1994) конференциях.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 44 работы.

Основные положения, выносиные на защиту:

методические подходы по разработке програмны и моделей исследования;

нетрадиционные методы управления раневым процессом; критериальные показатели сроков стационарного лечения и временной нетрудоспособности при гнойных хирургических заболеваниях и гнойных осложнениях;

динамическое прогнозирование и результаты экономического анализа для оптимизации лечебно-профилактической работы.

структура и объем работы Диссертационная работа состоит из введения, семи глав, заключения. выводов, предложений материалов внедрения в практику, списка использованной литературы и приложений: изложена на 394 стр. . в том числе собственно медицинского текста 209 стр. . иллюстрирована 39 таблипани и 36 рисунками и содержит 160 страниц приложений. Указатель использованной литературы представлен 632 научно-литературными источниками, из которых 528 отечественных и 104 - иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность, определены цель и зада-

чи исследования, показана научная новизна и практическая значимость работы, выделены основные положения, выносимые на защиту, представлены данные по апробации работы.

В главе первой дан обзор отечественной и иностранной литера-

туры по проблеме "Инфекция в хирургии" с акцентированием внимания на изучение структуры, выявление причин и Факторов. Анализ изученной литературы показал, что эти вопросы освешены недостаточно.

- в -

Более полно отражены патогенез и лечение. Проблема применения антибиотиков с цель» профилактики и лечения имеет неоднозначное ре-иение. ввиду полиантибиотихорезистентности микроорганизмов к антисептическим средствам продолжаются поиски более эффективных и безвредных для макроорганизмов методов лечения и профилактики, основным методом остается хирургический в сочетании с новыми физиотерапевтическими способами воздействия на рану (ультразвук, лазер, магнитотерапия. инфракрасное излучение, бара- и криотерапия) и применением управляемой абактериальной среды в процессе лечения.

Во второй главе представлены характеристика материала, программа (см. блок-схему) и методы исследования. Дана климато-географическая. социально-экономическая и медико-санитарная характеристика базы исследования. Показано, что по основным параметрам, включая недико-денографические, тракторозаводский район в значительной мере является типичным для Уральского региона так же, как и для других промышленных территорий Российской федерации.

Работа проводилась в три этапа:

первый этап включал в себя изучение базы - медико-санитарной части Челябинского тракторного завода, состояние материальной базы. деятельность лечебных подразделений, разработку основного инструментария - 'перфокарты на выбывшего из отделения хирургической инфекции и пролеченных амбулаторно больных", содержашей блок обших сведений о больной и блок медицинских данных;

второй этап включал сбор материала из историй болезни выбывших из стационара и долеченных амбулаторно. внесение необходимых данных на перфокарту, кодирование и машинную обработку информации на ЭВМ в соответствии со специальной программой. Наряду с данными. необходимыми по ЕККР (Европейское краткое клиническое резюме) собирались дополнительные сведения о госпитализированных больных, а также объем уточняющих диагностических обследований и проведенного лечения в соответствии со специально разработанным "Россия-

1

Рис .-ICxuMPi ранрлботки прогрлмми "Медико-социальное исследование гноаных заболеваний л ослслнениа"

ским кратким клиническим резюме" (РККР):

третий этап предусматривал проведение анализа материала <19084 выбывших из стационара больных), акбулате!них карт; листков нетрудоспособности, отчетов и нормативных документов с использованием системы диагностики связанных групп. Формулирование выводов и разработку научно-практических предложений.

В ходе диссертационной работы использованы следующие методы исследования: архивный, метод выкопировки из медицинской дскунен тааии. информационно-аналитический, статистическим (вариационный, корреляционный, дисперсионный, метол наименьших квадратов с динамическим прогнозированием); системный анализ, моделирование и организационный эксперимент.

Наблюдение проводилось сплошным методом. Всего было обследовано 19064 пациента. Проанализировано 41640 источников информации. Объект исследования - больные люди, пролеченные в стационаре и амбулаторно. Единила исследования - каждый пролеченный больной.

Для определения необходимого числа наблюдении в отдельных изучаемых группах (пол, возраст, нозологическая единица и др. ), обоснования статистической репрезентативности полученных показателей и измерения связи (расчет коэффициента корреляции) были использованы общепринятые методы статистического исследования, изложенные в руководствах (Г. Эйрес. 1971; Э. Янч. 19 У г?; А Н. Керков. Г. Е. Поляков, 1974; Г. Ф. лакин. 1960: И. С. Пасхаьер и соаит. • тз> Определялись: среднее значение, средняя овибка средней ьеличины. разность их показателей, коэффициент корреляции и лвууФакторныи диспегсионння анализ. Для наших исследовании был использован доверительный коэффициент "i". при г-2 (вероятность равнялась 0.945; и 1=3 (0.9973), что вполне достаточно для исследования такого типа. Болылинство полученных показателей находилось в пределах статистической достоверности Ю и во избежание эагго-гронождения таблиц ссылка на достоверность производится не будет.

и -

Для динамического прогнозирования использованы нодели прямой линии у=А*Вх и степенной функпии у=Ах? для изучаемых совокупностей заболеваемости и методов лечения с учетом индивидуального подхода.

Обозначения для прямолинейной модели:

у - число заболевших на 10 тыс. человек обслуживаемого населения;

а - число заболевших на начало проведения исследования (1971 г. );

В - коэффициент ежегодного изменения числа заболеваний;

х - натуральный ряд чисел от начала проведения исследования (1971 г. );

Обозначения для степенной функции: у - процент пролеченных больных конкретным методом; а - процент пролеченных больных на начало исследования (1971 г. или 1979 г. );

В - показатель степени уравнений (скорость изненения показателей используемых методов лечения);

х - натуральный ряд чисел от начала проведения исследования (1971 г. ).

Для определения экономической эффективности применяемого меН X н„ - ндн,

тода лечения была использована Формула 0=-5-=-. где Н,-

Н, X Ни н^х н,

длительность временной нетрудоспособности при конкретном заболевании. дн. : Н,- длительность временной нетрудоспособности при внедренном способе лечения, дн. ; Н^ - длительность временной нетрудоспособности пги внедрении комплексного лечения заболевания, д.ч. : Недлительное-::, временной нетрудоспособности по старой методике. дн.

Н,, Н,

Если выполняется неравенство —--1— > - и

Н, ♦ Н, Н, ♦ Ну

н, н, * и,

-----5-------— _ то новый кетод эффективен, а если

Н( ♦ Н2 Н, ♦ Нг ♦ Н, ♦ Н¥

неравенство меняет знак, то не эффективен.

Результаты лечения ран контролировали бактериологическим, иммунологическим, цитологическим и рН-нетрическим методами, а также методой дистанционной регистрации инфракрасного излучения как в комплексе, так и раздельно каждым методой. Эти методы позволяли своевременно улавливать отклонения от нормального течения раневого процесса и управлять им путем изменения энергетики Факторов воздействия на рану в ту или иную сторону, что способствовало восстановлен!» динамического равновесия раневого процесса.

В главе третьей "Способы зашиты ран от хирургической инфекции и пути повышения репаративной регенерации" дается описание клинической модификации Международной классификаиии болезней 9-го пересмотра, включаюшей классификатор нозологии. Вся совокупность (19084) представлена шестью основными группами: гнойные хирургические заболевания (6717) - фурункулы, карбункулы, парапроктиты. лимфадениты, эпителиальные копчиковые ходы с нагноением, лактационные наститы. острые и хронические гематогенные остеомиелиты, рожа. бУлезно-некротическая Форма, нагноившиеся боковые и срединные кисты шеи. кисты урахуса и прочие; посттравнатические гнойные осложнения (7632) - случайные инфицированные раны. Флегнокы и абсцессы. регионарные лимфадениты, остеомиелиты, инфицированные ожоги, панариции, бурситы, отморожения: послеоперационные гнойные осложнения (1480) - аппендэктомий. холецистэктомий. грыжесечений, операций на желудке, гениталиях, кишечнике, ночевой системе, прочие; гнойные осложнения инъекций <1423) - абсцессы, флегмоны, некрозы; гнойно-некротические осложнения онкологических заболеваний и операции при них (920) - нагноения ран брюшной стенки, каловые и килечные свиши в гнойных ранах и полостях, лучевые язвы и гнойно-некротические осложнения сосудистых заболеваний <912) трофические язвы, атероскпоротические и диабетические гангрены. В табл.1 представлена структура этих заболеваний и осложнений с

хаолииа 1

Структура гнойных хирургических заболевании и гнойных осложнении во полу в абсолютных и относительных показателях

Число больных Частота на юосо населения

Вия заболевании--Удельнил бэс. ---—----

иужчин аенаин всего нухчнн женк;ш всего

Гнойнуе хирургические заболевания 3676 (57.72) 2339 (42. ЗУ-) 6717 35. 2 13. 5 9. 7 23. 2

Гнойные осложнения:

травм 5145 (67. 4я> 2467 (32, б/.) 7032 40, 0 16, 3 7. 3 24. 2

операция 747 (50. 5/.) 733 (49. 5/.> 1480 7. а г, 8 2. 7 5, 5

инъекций 245 (17. гг) 1179 (82. а/.) 1423 7. 5 0. 9 4. 4 5. 3

онкологических заболевании 412 (44, 0'/) 500 (55. г/.) 920 4. в 1. 5 1, 9 3. 4

сосудистых 422 (46, зу.) 490 (53. 7'/.) 912 4. 7 1, 4 1, б 3, 0

всего: 10346 (56. 8'/.) 8233 (43. 2/.1 19064 100 39. 6 29. 7 69. 3

учетон пола. Установлены также возрастные градации (табл. г): до 6 лет - 1641 (0. 6и); от б до 14 лет - 1061 (9.6у.); от 14 до 19 лет - 1401 (7. о у. ); от 19 до 60 лет - 11506 (60. зх> и старие 60 лет -2595 (13. 5Л.

Информация о больных по возрасту и полу нужна для оптимизации организации лечебного процесса. Большой удельный вес детей в структуре ставит перед руководством отделения необходимость иметь в штате педиатра, а также готовить хирургов отделения по вопросам детской хирургии. Люди пожилого и старческого возраста с массой сопутствующих заболеваний постоянно требуют консультации терапевта, эндокринолога, невропатолога, уролога, онколога и других специалистов. Наличие в отделении большого количества людей трудоспособного возраста ставит перед врачами несколько иную задачу быстрейшее восстановление трудоспособности. При таком большом разнообразии по полу и возрасту болышх необходимо учитывать специфические особенности лечения конкретного контингента.

в связи с изменившейся в 1979 году лечебной тактикой в отделении хирургической инфекции вся совокупность рассмотрена по двум периодам: 1971-1978 и 1979-1988 гг. С 1971 г. по 1978 г. (8 лет) в отделении хирургической инфекции на лечении находилось 6400 (33, 9У-) больных (в среднем в год 810 пациентов). хирургическому лечению подвергнуто ЗБ46 (56,3у-). Всем больным назначались антибиотики: преимуиественно пенициллин и стрептомицин. Бактериологическое исследование ран систематически не проводилось. Только ан-тибиотикотерапия была проведена у 2465 (зек) пациентов. Антиби-отикотерапия г Физиолечением (УВЧ и УСО) была назначена 369 (5,7И) больным, у 1845 (50.б*) пациентов операции были проведены под местным обезболиваниен. что не позволило обеспечить адекватное обезболивание и вследствие этого полноценно ревизировать раны (полости), радикально иссечь некротизированные ткани, надежно остановить кровотечение, качественно дренировать раны'(полости). во время операции и в послеоперационной периоде применялся довольно

скудный спектр антисептиков, преимущественно растворы перекиси водорода 3/. фурацилина 1;5000, антибиотики и мазь Вишневского. Даже в стадии гранулирования ран активно применялся з-проаентнын раствор перекиси водорода, что вызывало нарушение молодой грануляционной ткани и соответственно защитного барьера от инфекции. Из обшего числа больных с открытыми ранами на амбулаторное долечивание было выписано 4327 (бб, ъу.) пациентов.

Без выписки из стационара в связи с неэффективностью первой операции было прооперировано по неотложный поканиян 219 (11.9^) пациентов, кроме этого, имела место повторная госпитализация выписанных на амбулаторное долечивание с проведением также неотложных операций: оперированных ранее под местной анестезией - 417 (22,бу.), под общим обезболиванием - 122 (б. 8"Л и из группы леченных консервативно - 558 (19. 7Х). При такой тактике лечения значительно удлинялись сроки лечения и временной нетрудоспособности. Это наносило значительный моральный н экономический ущерб пациентам, их родственникам и медицинском? персоналу хирургического отделения. Все это предопределило поиски путей новой лечебной тактики.

С учетом недостатков, выявленных в первом периоде исследо- -вания. были разработаны принципиально ноше методы лечения. С 1979 по 1988 гг. (10 лет) в отделении хирургической инфекции было пролечено 12604 (Сб. 1/.) пациента (в средней в год 1260). Хирургическому лечению было подвергнуто 9024 (71.вх). из них под обпим обезболиванием - 8993 (97.4*) пациента. Только в консервативном лечении нуждалось 3580 (28.4'/) больных. В группе оперированных больных с учетом антибиотикогранн антибиотики назначались 369 (4.12) пациентам, а в группе больных, леченных консервативно, антибиотикотерапия имела место у 536 (14.9*) человек. Альтернативой резкого уменьшения применения антибиотиков в гнойной хирургии во втором периоде являлось своевременное радикальное хирургичес-

таблица г

Струк;/рч гнойник хирургических заболеваний и гнойных осложнений по полу в абсолютных и относительных показателях

Возраст

пациентов

Вид заболеваний

до б лет

от б до 14 от 14 до 19

от 19 до бо

свыше бо лет

н ж на н ж на

Ютыс. Ютыс.

н ж на и Ютыс.

ж на Ютыс.

ж на Ютыс.

Гнойные хирургические заболевания

гнойные осложнения:

тг-злм

г ¡ктании

инъекция

онкологических заболеваний

с." с г дистих

мзколеваиия

I1 С Е Г О :

675 754 5,3 307 299 2.0 243 249 1.5 2095 1239 10.9 370 296 2.2

655 451 3,6 376 175 1.6 3862 1475 17.4 240 386 2,0

8 б 0.1 63 52 0.4 142 181 1.1 475 420 2.9 72 61 0.4

4 20 О. 1 12 101 0.3 197 837 3.4 32 220 0,8

233 246 1.6 179 252 1.5

250 187 1.4

172 303 1.9

801 760 5.4 Ю39 022 6.1 775 706 4.7 7102 4404 37,6 1065 1530 8.4 (в, (,■'■) (9.8У-) П.8У.) <60.ЗИ) (13, 5*)

1641 1861 1461 11506 2595

»

кое лечение у экстренных и плановых больных в сочетании с современными физитерапевтическими методами (ультразвук, инфракрасное излучение, нагнитное поле). Не исключались также ставшие уже традиционными такие Факторы физического воздействия, как УФО и УВЧ. Физиолечение по имеющимся нетодикан проведено у 10752 (85. ЗЮ пациентов. В качестве перевязочных средств применяли обработанный ультразвуком непосредственно в ранах раствор фурацилииа 1:5000. растворы динексида. диоксидина, бализ-2. метрогила. хлороФиллипта и др. При консервативном лечении гранулирующих ран широко использовались мази, не содержащие антибиотики, облепиховое и шиповни-ковое масло. С 1984 г. в практику работы отделения внедрена объемно -заряхеннан активированная вода с рн от 2. 4 до 11.3 с электропотенциалом соответственно »1200 и -зоо мВ. Для сравнения широко применяемый в хирургической практике раствор фуранилина 1:5000 обладает положительным электропотенииалон +300 нВ. Активированная вода с рН от 2.4 до 2. 6, приготовленная в электролизере с графитовым анодом, кроне бактерипидности. обладает сильным сор-биионнын. противовоспалительным и обезболивающим эффектом. В связи с этини свойствами активированная вода широко применяется в первой Фазе воспаления как самостоятельно, так и в комплексе с другини видами лечения. Приготовленная на ее основе нейтральная мазь применяется для тампонады брюшной полости в острой Фазе воспаления. во второй фазе воспаления целесообразно применять активированную воду с рН выше Ю. обладавшую стимулирующим действиен ренаративных процессов, эта биологически активная жидкость может применяться для перевязок как в чистом виде, так и в составе приготовленных инертных мазей самостоятельно и в сочетании с другими видами лечения. Если при онкологических заболеваниях Физиотерапевтические методы лечения не приемлимы. то для индифферентной для мзкроорганизна активированной элекрохимическим нетодом обычной водопроводной воды противопоказания практически не наблюдались.

При такой лечебной тактике вынужденное повторное хирургическое лечение у стационарных больных потребовалось у 277 (з. 1 х. >. а повторная госпитализация с последующей операцией из числа консервативно леченных - у 206 (5, б*) пациентов.

При сравнении показателей лечения в первом (6680 больных) и во втором (12604 больных) периодах получены существенные различия: повторность операций и госпитализаций уменьшилась соответственно с 11,9 до з,1 '/■ (3,8 раза) и с 22. 6 до 5. ёу. (3, 9 раза): число аллергических осложнений - с 11.1 до о.2/; летальность с 363 (5, 6*) до 466 (3.7"/.). а без онкологических и сосудистых заболеваний - с 85 (1.5Я) до 34 (О. з/.). длительность стационарного лечения и временной нетрудоспособности соответственно с 35.1*4,7 до 16, 5+1.7 ( в два раза) и с 44. из. 8 до 24, 3«2. 3 дн. (в 1, 8 раза). Еше большую вариабельность имеют все эти показатели в зависимости от конкретной нозологической единицы,

для представления лечебных методов по конкретным нозологическим единицам потребовалась разработка соответствующих алгоритмов.

Б табл. 3 приведены коды и расшифровка применяемых способов зйпгитк ран от хирургической инфекции, а в табл. 4 даны конкретные кодовые алгоритмы лечения по нозологическим единицам.

В первом периоде исследования при наличии гнойно-воспалительного очага хирургическое лечение ограничилось проведением разреза (7. 1!, а для пронывакия ран и перевязок применяли раствор перекиси водорода (1. 1) и раствор фурацилина (1.3) с систематическим применением антибиотиков (9) и химических антисептиков (Ю). Е отдельных случаях как наиболее радикальный метод хирургического лечения применялись ке.крзктомия (7.2), а из антисептиков ■ гипертонический раствор поваренной соли (1.2) и нззь Вишневского

Во нт-н'с;: Фазе в?сьгяеии>> этого же периода статистически

достоверных различия между первой Фазой воспаления не выявлено -всем больнын для перевязок как в первой, так и во второй Фазах воспаления применяли одни и те же медикаментозные средства.

Во втором периоде в связи с изменением методов лечения наряду с инегаинися средствами запита рай от ' хирургической инфекции наиболее часто использовались своевременное радикальное хирургическое лечение (7.2 и 7.5), десепскбилнзируюаая терапия (12). иммунотерапия (13). дезинтоксикаиионпая терапия (11) при еироком применении Физиолечения (14) и обьемнозаряженной активированной воды (6).

Основные алгоритмы о проводимой специальном лечении при конкретных гнойных хирургических заболеваниях и осложнениях (табл. 4) не позволяют представить нюансы в процессе индивидуального подхода к лечению каждого пациента. Однако это один из вариантов машинных программ, при помезэт которых можно проводить сравнительный анализ и вносить коррективы для оптимизации лечебного процесса, и по данной подели имеется возможность даже не специалисту по гнойной хирургии при каждом кироко встречающемся гнойном заболевании и осложнении выбрать более адекватный способ лечения.

В табл. 5 представлены конечные результата лечения в днях, наглядно отражаюиие эффективность конкретных методов лечения по периодам. Из таблицы видно, что при каждом виде заболевания сроки стационарного лечения и врененной нетрудоспособности различны как в первом, так и во второй периоде. Во втором периоде эти показатели соответственно в 1.5-2.0 раза ниже. Особенно это различие выражено при конкретных нозологических единицах. Таким образом, цель снижения сроков лечения и временной нетрудоспособности достигнута, Кроне того, полученные критериальные показатели являются ориентиром для лечения и экспертизы временной нетрудоспособности.

В главе четвертой описаны бактериологический, иммунологический. цитологический, рН-метрический и регистрации инфракрасного

- го -

Таблица 3

Применяемые способы зашиты ран от хирургической инфекции

Код Способы зашиты ран от хирургической инфекции

1. Общепринятые средства для местного воздействия на раны:

1. 1 зх-ный раствор перикиси водорода

1.2 10/-ный раствор хлорида натрия

1.3 1:5000 раствор фурацилина

1.4 зя-ная борная кислота

1. 5 Мазь Вишневского и др.

2. Современные антисептики: 2. 1 Димексид

2.2 Диоксидин

2. 3 ХЛОРОфИЛЛИПТ

2.4 Бализ-2

2. 5 Метрогил

2. б Хлоргексидин

3. Антибиотики в порошке, растворе мази, аэрозоли и др.

4. Протеолитические ферменты

5. 40х-ная салициловая мазь

6. Активированная электрохимическим способом вода:

б. 1 Обьемнозаряженная активированная вода с рн от 2. 4 до 2. б

6. 2 Обьемнозаряженная активированная вода с рН свьше 10

7. Обьем хирургического лечения: 7. 1 Разрез

7.2 Некрэктомия

7. 3 Повторная операция

7. 4 Остеоперфорация костей

7. 5 Нскрзктомия костей

7. б Иссечение лигатурных свилей

7. 7 Удаление Фиксирующих конструкцшЧ с костей

Код Способы зашиты ран от хирургической инфекции

7. 8 Вскрытие абсцессов, Флегмон, затеков

8. Способы закрытия ран:

8. 1 Наложение вторичных швов

8. 2 Закрытие ран местными тканями

3. 3 Закрытие ран перемешенным кожно-Фасциальным лоскутом

8. 4 свободная кожная пластика

8. 5 Бескровное закрытие ран (сведение краев и их фиксация)

8. б закрытие югаечиих свиней вне брюшинным способом

8. 7 Закрытие кишечных свишей брюшинным способом

8. 8 Вакуумирование ран

8. 9 Применение трубчатых дренажных систем

8. Ю Ампутация конечностей

8. 11 Ампутапия пальцев

9. Антнбиотикотерапия

ю. Антибактериальная терапия хиническини средствами

11. Детоксикационная терапия

12. Десенсибилизируюаая терапия

13. Иммунотерапия

14. физиотерапия: 14. 1 Ультразвук 14. 2 Лазер

14. 3 Магнитное поле

14.4 Инфракрасное излучение

14.5 УФО

14.6 УВЧ

14.7 Электрофорез и др.

15. Поролоновые обтураторы

Таблица 4

Кодовые алгоритмы зашиты ран от кирургнческои инФекнии

Нозологическая алгоритмы зашиты ран в зависимости от Фазы единица раневого процесса

1971-1970 гг. 1979-1938 ГГ.

1 Фаза 2 Фаза 1 фаза 2 Фаза

Гнойные хирургические заболевания:

Фурункулы

7. 1; 1. 1; 1. 3; 9; 10;

1. 5; 9; 10

7. 2; 6. 1; 12; 13

6. 2; 12; "13

Карбункулы

7. 2;1. 1: 1. 3; 1. 5; 9; 10; 3; 7. 3

1.5; 9; 10

7. 2: б. 1; 6. 1; 8. 2; 11; 12; 13 12; 13

Парапроктиты

7. 1; 1. 1; 1. 3; 9; 10; 3; 7. г

1. 5; 9; 10

7. 2; 6. 1; И; 12; 13; 5

б. 1; б. 2; 12; 13

Лимфадениты

7. 1; 1. 1; 1. 3; 9; Ю; 7. 3; 14. 6

1. 1; 1. 5; 9; 10

7. 2; б. 1; 12; 13;

6. г; 12;

13; 14. 6

Эпителиальные копчиковые ходы с абсцеди-рОЕаниен

7. 1; 1. 1; 1. 3; 9; 10; 3; 7. 3

1. 1; 1. 3; 1. 5; 9; Ю

7. 2; 14. 1; 12; 13

8. 2; 12; 13

Лактационные мастита

7. 1; 1. 1; 1. 3; 9; 10; 3; 7. 3

1.1:1. 5; 9; 10

7. 2;б. 1; 12; 13

6. 1; б. 2; 12; 13

Острые гематогенные остеомиелиты

7. 1; 1. 1; 1. 3; 9; 10; 7. 3

1. 1; 1. 3: 9; Ю

7. 8; 7. 4; 7. 5; 9; 11; 12

11; 12; 13; 9

Хронические

гематогенные

остеомиелиты

7. 8;1. 1; 1. 3; 9; Ю; з; 7. з;

1. 1; 1. 3;

1. 5; 9; 10

7. 1; 7. 5; б. 1; 14. 1; И; 12; 13;

8. 4

6. 1; 6. 2; 12; 1 3

2

3

5

4

Рожа, булезно-некротическая

7. 2; 1. 1; 1. 3; 9; 10; 14. 5

1. 1; 1. 3; 1. 5; 14. 5; 9: 10

7. 2; б. 1; 9; И; 12; 13; 14. 4; 5; 14. 5

6. 1; б. 2; 9; 14. 5; 12; 13; 8. 4

Срединные и боковые киста иен

7. 1; 1. 1; 1. 3; 1. 5; 9; 10

1.1:1.3; 1. 5; 9; 10

7. 1; 7. 2; 5. 1; 8. 2; а. 9

6. 1; 13

12;

Киста арахуса

7. 1; 1. 1; 1. 3; 9; 10

1. 1; 1. 3: 1. 5; 9; 10

7. 1; б. 1;

з. г; 12;

13; О. 9

б. 1; 12; 13

Гнойные осложнения травм: случайных ран

1. 1; 1. 3; 1. 5; 9; Ю; 1. 4; 7; 14. 5

1.1:1.3; 1. 5; 9; Ю 1. 4; 8. 3

б. 1; б. 2: 11; 12; 13; 14. 1; 14. 3; 14. 4; 2. 1: 2. г; г. 3: 5; 7. 7; 14. 5

6. 1; б. 2; 8. 2; 8. 4; 8. 5: 12; 13; 14. 1; 14. 3; 14. 4; 8. 2: 3; 8. 3

Флегмоны и абсцессы

7. 1; 1. 1; 1. 3; 9; 10

1. 1; 1. 3;

1. 5; 9: 10

6. 1; 14. 1; 12; 13; 14. 2

б. 2; 12; 13; 3. 2

регионарные лимфадениты

7. 1; 1. 1; 1. 3; 9; 10; 14. б

1. 1; 1. 3; 1. 5; 9; ю

7. 2; б. 1; 12; 13; 14. б

б. 1; б. 2; 12:13

Остеомиелита

7. I; 1. 1; 1. 3; 9; 10:

1. 1; 1. 3;

1. 5; 9; 10

7. 1; б. 1; 14. 1; 12; 1 з: 3. 9

б. 1; б. 12; 13

Инфицированные ожоги

1.1:1.3; 1. 5: 9; 10

1.1:1.3; 1. 5; 9; 10

6. 1:12: 13: 14. 4; 12: 13

6. 2; б. 1; 12: 13: 14. 4; 8. 4

Нанзршган

7. 1: 1. 1: 1. 2:1. 3; 9; 10

1. 1:1. з: 1. 5:9: Ю

7. 1:7. г: 7. 5; я. 9 12:13; б. 1

б. 1: 6. 2: 12: 13

3

г

4

5

г

4

5

Бурситы

7. 1; 1. 1; 1. 3; 9; ю; 14. 7

1. 1; 1. 3; 1. 5; 9; Ю

7. 1; 7. г; 6. 1; 8. 2; 14. 1; 12; 13; 8. 9; 14. 7

6. 1; 6. 2; 14. 4; 12; 13

Отморожения

8. 11; 8. Ю; 9; ю; 1. 1; 1. 3

1. 1; 1. 3; 1. 5; 9; Ю

8. 11; 8. ю;

9; О. 1; 12: 13; 5

6. 1; 6. 2; 9; 12; 13

Гнойные осложнения операций:

ран брюшной стенки

7. 1; 1. 1; 1. 3; 9; 10: 7. з

1. 1; 1. 3; ! 1. 5; 9; 10

7. 2;6. 1; 14. I; 12; 13. 2. 1; 2. 2; 2. 3; г. 4; 2. 5; 2. б; 8. 8

&. 1; б. 2; 6. 1; 8. 5; 12; 13

лигатурные с виги

7. 1; 1. 1; 1. 2; 1. 3; 9; 10; 7. 6

1. 1; 1. 3; 1. 5:9; 10

7. 2; б. 1; б. 2; 14. 1;

8. 9: 12; 1 3; 7. б

б. 1; б. 2; 12; 13

кишечные свшш

I. 1; 1. 3; 1. 5; 9; Ю;

1.1:1.3; 1. 5; 9; Ю

б. 1:15; 9; 12; 13;

8. 8

б. 1; 15; 9; 8. б; 8. 7: 12; 13

абсцессы

кусаной

полости

7. 1; 7. 8; 1. 1:1. 3; 1. 5; 9; 10

1. 1; 1. 3; 1. 5; 9; Ю

7. 1; V. г; б. 1; 14. 1;

8. 9; 8. 2; 9; и; 12; 13; 8. е

6. 1; 6. 2; 9; ю; 11; 12; 13

Постиньек-шюнные гиошше осложнения

7. 1; 1. 1;

1. 3; 9: 10:

1. 1; 1. 3; 1. 5; 9; 10

7. 1; 7. 8; 7. 2; 8. 9; 12: 13; 6. 1

б. 1; 14. 1 8. 1; 12; 13; 8. 5

1

3

продолжение табл.4

1 2 3 4 5

Гнойные 7.1:1.1: 1.1:1.2: 7.1:7.2; 6.1:6.2;

осложнения 1.2:1.3; 1,3:1.5: 6.1:14.1: 14.1:9:

онкологичес- 1.5:9:10; 9:10 9:10:11: 11:12:13;

ких операций 7.3 12:13:2.1; 8.6:8.7:

2. 2: 2. 3; 7. з; 8. з 2. 4: 2. 5: 2. б

Осложнения сосудистых заболеваний:

трофические язвы

14. 5: 1. 1: 1. 3: 9:10: 14. 7

14. 5; 1. 1; 1. 3: 1. 5; 9: 10

14. 4: 6. 1; 12; 13

14. 3:14. 4; 3:6.1:12; 13:6. 2:8.3

атеросклеротические гангрены

7. 2; 8. ю: 9; 10; 7. 3

1. 1; I. 2; 1. 3; 1. 5; 9; 10

6. 1; 14. 4; 11; 12:13; 9

6. 2; 14. 4;

7. 3: 12: 13

диабетические гангрены

7. 2; 8. 10; 9: 4: 10; 1. 1; 7. 3

1.1:1.2: 1. 3; 1. 5; 9; 10

7. 2: 8. 10; 4; 14. 4: 9: 12; 13: 5:

6. 1; 6. 2; 14. 4: 14. 3: 12; 13; 7. 3

излучения методы контроля за течением раневого процесса. Бактериологический контроль за течением раневого процесса целенаправленно проведен у 1784 пациентов (5352 исследования в динамике). из них с количественным определением микрофлоры у 153 (413 анализов). критическим количеством микробных тел в одной грамме пора-

5

женной ткани считали 10 . Этот показатель позволяет давать более объективную оценку течения раневого процесса и прогнозировать его в зависимости от действующих на рану Факторов.

С приемлемой долей достоверности установлено, что раневая инфекция зависит от вида ран. Например: стафилококковая инфекция характерна для гнойных хирургических заболеваний и составляет 50.9^; гнойных осложнений травм - 52,4'/-; гнойных осложнений инфекций - 63.7к. Если учесть, что перечисленные заболевания составляют 82.7Х в структуре, то становится очевидной актуальность проблемы этой инфекции в хирургии. Для гнойных осложнении полостных операций характерна инфекция, находящаяся в кигаечнике (кишечная палочка), как нормальное явление, а в случае нагноения ран после аппендэктомии ее высеваемость из гнойных ран составляет 96*. этот вид исследования позволяет в зависимости от профиля хирургического отделения, где возникло осложнение, прогнозировать возможность вида госпитальной инфекции. При поноия этого метода исследования установлено, что можно влиять на резистентность ннк-роорганизнов к антибиотикам различными Факторами воздействия на раны. Существенно повышается чувствительность большинства микроорганизмов к антибиотикам от воздействия на раны ультразвуком, более выражено в сочетании с активированной полой с рн 2.4 и в наиненьсей степени только от воздействия этой жидкости. Таким образом, применение бактериологического нетола в гнойной хирургии является постоянной необходимостью медицинских учреждений для уточнение флоры н совершенствования борьбы с ней.

Иммунологическое исследование было проведено у 1125 пациентки в динамике лечения .(3375). Установлено, что при гнойных хи-

- гг

Таблица 5

Критериальные показатели сроков стационарного лечения и временной нетрудоспособности

Периоды

1971 -1978 ГГ.

1979-1988 ГГ.

Вид заболевания

Сроки лечения, дн.

стационар- временной стационар- врененной

ного нетрудо- кого нетрудо-

способ- способ-

ности ности

Гнойные хирургические заболевания

17.4*4,1 25,2*3.2 9.9*1,8 16,5*1.7

Гнойные осложнения травм

28,4*5.6 32.9*4,8 19.4^3.1 24. 3 + 2. 4

Послеоперационные гнойные осложнения

48.9*7.6 57. 9^7, 1 29. 6*4. 1 36, 9*3. I

Гнойные осложнения инъекций 12,9*4,6

20. 4*3. 7 6.1*1.3 14. 1 + 1, 2

Гнойные осложнения онкологических заболевании

40. 3*6. 1 103.1*6.6 31.1*3.9 102.9*5,"

Гнопно-некг^.ти-ческие осложнения сосудистых заболевания

61.9*11.3 Й4.8 + 10.6 41, 8*5. 4

8?.. 7

- гв -

рургических заболеваниях и гнойных осложнениях страдают в разной степени все звенья иннунной системы в зависимости от вида ран и тяжести интоксикации. Наиболее тяжелые сдвиги в иммунной системе происходят при тяжелой степени интоксикации и для их восстановления требуется больше времени (табл. б).

Таблица 6

Динамика показателей иммунитета в зависимости от действующего Фактора на раны через 7 дней

Наименование показателя иммунитета Показатели Показатели в зависимости от действующего Фактора

здоровых людей до операции раствор фураии-лина 1:5000 активированная вода с рН 2. 4-2. 6

Т-лимФоииты. х 57, 517. 4 52, 416. 1 5*. 215, 4 57, ИЗ. 3

46. 7*7. 3 49.5+4,3 55. 3+4. 8

В-ЛИМфОЦИТЫ, У. 15, 3±2. 1 12. 912. а 12, 7*3. 1 13,412. 6

П, 3»2, 4 11.911, 5 12. 5+1. 3

Иммуноглобулины г/л: Л 2. 1*0. 3 г. но. б 2. НО. 4 2, 2+0. 1

1.910.2 1. 9+0, 1 г. 210.1

в 12, 3*3, 4 п. 4+г. в 11.8 + 1.7 12, 210. 7

9.1+2.» 19.7+2. 3 11. 5±3. 3

И 1. г«о. г 1. НО. 03 1. 1+0. 04 1.2+0. 02

0. 910. 02 1. 0 + 0. 01 1.1+0.01

Примечание. 8 числителе приведены показатели с легкой и средней, а в знаменателе - тяжелой степени интоксикации.

Таким образом, изучение иммунитета у больных с хирургической инфскнией имеет важное практическое и теоретическое значение. Изменяя действующие Факторы на раневой процесс, можно существенно псрысить иммунную Функцию и подобрать более .эффективное лекарственное средство, Объемнозарижсмшая активированная вода с элек-ттопотеншмлсм МЗОО ми на данном этапе развития исследований на-

«более Еыраженно соответствует этим требованиям.

Цитологическое исследование ран осуществляли методом изучения раневых отпечатков по шеститиповоп опенке цитогранн. Раневые отпечатки изучили у 356 папиентов (1068 исследований) в динамике. Можно считать, что это один из саных объективных и информативных методов контроля за течением раневого процесса в целом, средние показатели цитогранн приведены в табл. 7 и 8.

Таблица 7

Диязника средних показателей цитогранн ран в зависимости от действуюаего Фактора на раны, х

Клеточные элементы раневых отпечатков

исходные Показатели в зависимости от

показатели действующего Фактора через 7 дней

раствор фу- активировая-рапилкна ная вода с рн

1:5000 2,4-2.6

Число лейковнтов 100.0

число микробных

тел 100.0

состоите эаг.ер-

аеияого Фагоцитоза о. о

Количество:

нелтрофивов юо.о

полиблзстов О. О

макрофагов О. О

Фнбробяастов О.о

эпителиальных

клеток О. О

56. 4¿7. 4 76.0*6. 9 23, Ц 5. 1

75. 6¡8. 2 К 7Ю, Ч

г. 5»о. а

1,210. 3 единицы

11. 3*2. 2 25. 2*3. 5 54, 7±3. 7

29, lt2. б 24. ЦЗ, 8 17. 812,9 И. 412. 3

единипы

Практическая «екность этого вида исследования ран состоит л • тон. ч"о он позподяет объективно ставить вопрос о своевременности ппеР2«;:я по закрытию ран одним из многих хирургически:-; метелсв. а так*» правильно выбирать Факторы воздействия иа стгшулу..!» исг-•г.'л-го кчкунктета и генеративных процессов. В этом плг: н тп: кс-

Таблица 8

Сроки заживления ран по цитологическим показателям в зависимости от способа лечения, дни

Сил ран

Стадии

зажив- -;-

ления раствор ран »урапи-лкна 1:5000

Способы лечения ран

раствор димек* с ид а

ультразвуковая кавитация через активированную воду

применение только активированной воды

Гнойные хирурги- i. 11.512.8 7.8*1.2 3.9*0.7

ческие заболева- 2. 6. «1.3 3.2*0.4 3.4*0.5

ния 3. 7. вн. г 0,1*0.5 4.1*0.4

Гнойные осложнения:

6. 6*0. 4 4. 2*0, 1 5,2*0, 6

I

о

травм

9,411.6 5. 3*1. 1 7.411.9

7. 9*0, 2 3. 5?0. 3 5. 1*0. 3

3, 2*0, 3

3, 9*0. 2

4. 5*0. 3

3. 5*0, 1

4. 1*0, 4

5. 3*0. 3

операций

10.2*2. 3 5. 1*1.4 7. 9*0. 7

7.6*1.9 4.2*0. 8 4.9*0. 2

3. 5*0. 4

3. 9*0. 3

4. 1*0. 2

3. 8*0, 3 3.2*0.2

4. 3*0. 5

инъекций

10. 9*2. 3 5. 7*1. 3 8.9*1.5

7. 6*0, 3 4. 1*0, 9 4.4*0.6

4, 6*0, 8

3. 6*0, 6

4. 5£0. 3

4, 8*0. 7 3. 9*0, 4

5, 110. 6

прнчгчеяие. стадия-*а*1гахрн>«я *>ан- счмярмие (1), гранулирование (2), эпителизаиия (3)

следорлны многие Фзкторы. однако в таблице приведении неэффективные, я о гире ко применяемые в хирургии и в недишше в целом (раствор фурацилнна 1:5000) и наиболее эффективный (объемнозаря-женная активированная вода с рН от г.Ч до 2,6, приготовленная электрохимическим методом в злектрогпдролизере с графитовым анодом). ;!з табл. з видно, что при всех видах ран очисение. гранулирование и эпителизаиия в 2-4 раза происходят быстрее с применением активированной воды, чем раствора фурапнлина 1:5000.

петод рН-нетрического исследования рай был проведен у 353 пациентов (1059 исследований) в динамике. Этот метод целен тем, что непосредственно во время операции или перевязки (в масштабе времени) позволяет получить состояние энергетики ран и применять меры для ее коррекции в ту или иную сторону. Более эФФектинным носителем энергии является обьемнозаряженная активированная вода, которая соответственно ее рН от 2,4 до 11,3 применяется для промывания ран и перевязок.

Метод дистанционной регистрации инфракрасного излучения ран применен у 143 больных (429 исследований). На симметр!гчных участках человеческого тела у здоровых людей разница инфраксного излучения статистически не достоверна. В процессе развития воспалительного очага, с его поверхности резко возрастает инфракрасное излучение. Метод регистрации инфракрасного излучения имеет практическую ценность для диагностики. В процессе благоприятного течения раневого процесса происходит равномерное снижение излучаемой энергии. Показатели излучения различны в зависимости от действующего Фактора. Нзиболызую эффективность на снижение - энергии ин-{р.зкрленого излучения в ранах оказывает также объомнозаряхенная '.ктивнройанная вода с соответствующей РН.

Таким образом, с учетон клинической опенки состояния больного и течения гамезего процесса имеется реальная возможность ул-'.эвлять раневым процессом с целью защиты ран от инфекции с сяноп-•еменным повышением реплратнвных процессов и тен самьи сл-соб-

ствовать более быстрому заживлен!» ран и снижению временной нетрудоспособности. Исследования, представленные в этой главе, под-твержлаот результаты клинического исследования, приведенные н>-третьей главе.

В главе пятой представлены Результаты исследования по вопросам профилактики. Было бы методологически неправильно вести речь о хирургической инфекции без учета вредных Факторов окружающей среды. Установлено, что один человек за сутки в процессе жизнедеятельности выделяет ноиоксида углерода 103 нг/л. аммиака - 21.6 нг/л. углерода - 21,6 мг/л. ацетона -2,3 иг/л. альдегидов - о, чз мг/л (С.С.Жарков и соавт. . 1966). В замкнутом пространстве объемом от 3 до 9 куб. м. один человек на 1 куб. м. выделяет 3-4 тыс. микроорганизмов (Л. Я.Теплипкая, 1971). Если учесть все возрастающее ухудпение эколопгческой обстановки, то нетрудно представить в каком состоянии находится человеческий организм в процессе жизнедеятельности. особенно и крупных промышленных районах. С учетом этих факторов проведено исследование на головной предприятии района - Челябинском тракторном заводе н установлено, что в кузнечных пехах по сравнению с механическими число гнотшх заболеваний на 10 тыс. работаизих о И раз вьше. чем число гнойных осложнений травм, и наоборот, в механических чехах значительно больше гнойных осложнений травм'по сравнение с гнойными заболеваниями. Эти конкретные Факторы лают реальную возможность организаторам производства и медицинским работникам одновременно улучоать условия трудл и принимать меры для повышения резистентности к инфекции работа)«;*.

В результате исследовании установлено, что:

сопутствующие .заболевания суиественно ллияит на уровень гнойных заболеваний и гнойных осложнений. Например, при сахарном диабете число гнойных заболеваний в 2 раза выае. чем в контрольной группе:

сезонность также существенно влияет на уровень заболевании. В летний период по всем изучаемым группам заболеваемость вше. чем в зимний. Особенно это выражено при гнойных осложнениях травм;

в зависимости от Фаз луны показатели заболеваемости и гнойных осложнений резко вариабельны. Например, на 10 тыс. работаюпих при полнолунии число гнойных осложнений трави в 3 раза выше, чем при последней фазе Лунного месяца.

Результаты этого вида исследования позволяет рекомендовать своевременное проведение оздоровительных мероприятий среди населения. В связи с Лунным Фактором рекомендуется планирование наиболее опасных работ, а хирурги должны назначать плановые операции в первую и последнюю Фазы Лунного месяца, как наиболее благоприятные для снижения гнойных осложнений.

Для профилактики тяжести заболеваний (длительность врененноп нетрудоспособности) кроме квалифицированной работы хирургов в плане лечения инеют суиественное значение сроки обращения пациентов за недишшской поношь» с момента заболевания и объема оказания первой медицинской помоии. Этот Фактор изучен при всех нозологических единицах, однако ввиду наибольшей распространенности (40*) гнойных осложнений травм приводятся результаты анализа оказания первой недииинской поноши при травнах. Установлено, что при всех видах травм за первой недишшской поноиью после получения травмы более суток обратилось свыше 50* пострадавших. Это непосредственно сказалось на обьеме оказанной хирургической помоеи. Так, первичная хирургическая обработка случайных ран проведена у 42. б'/- нуждающихся. Совсем мало на этом этапе произведено операций по восстановлению поврежденных сухожилий, костей и кожного покрова.

Пациенты с проникающими ранениями брюпной полости госпитализировались в первые часы после получения травмы и. как правило, в состоянии алкогольного опьянения. Так как пострадавшие поступали в основном в выходные и праздничнее дни, вечегн^е и ночное вреня.

то были оперированы дежурными хирургами различных специальностей и квалификация, в отделении хирургической инфекции находилось 633 (19.3*) пациента, у которых развились различные гнойные осложнения после лапаротомии. К гнойным осложнениям привели следующие ошибки: неадекватный доступ к поврежденному органу, недостаточная ревизия и санация брюшной полости: необснованная тампонада и т.д. Не только эти ошибки способствовали нагноению, однако они так очевидны, что их не учитывать нельзя. В отечественной и. иностранной литературе начиная с 70-х годов появилось достаточно много сооб-шения. в которых указывается, что успешно предотвратить гнойное осложнение после операций и травн ножно применением энергии лазера, ультразвука и современных антисептиков, однако в отечественных стационарных и поликлинических отделениях эти надежные лечебно-проФилактические методы не нашли места. Применение ультразвука в отделении хирургической инфекции с 1979 г. . множество публикаций в различных хирургических журналах и даже зашита кандидадской диссертации на собственном материале <>А И. Павлов. 1986) не убедили большинство хирургов района в необходимости применять ультразвук в профилактических целях. Начиная с 1984 г. в отселении хирургической инФекиии впервые в городе и области для лечения и профилактики стали применять активированную поду с рН от 2.4 до 2.6. Роультаты исследования были опубликованы во многих журналах и сеорника*. Появились публикации других клинист'-й < Г. И. ti Рае р и соавт. , I9«9i. сообоагюях о иысокой эМективности активированной воды при лечении гжншых Ран, н том числе и перитонитов. Получены разрешения ф.чрмкомитета и Иинздра-UÍ СССР ОТ 22 С2. ¡"548 г. ([ ?ll-2V14,'7'yl и ОТ ¿7. 11.1990 33 К 20-02/14/193 на пшнснение активированной о&ъемнозаряжсниой воды.

Креме гыг.е указ энных пуччи профилактики обшего и частного -,*н i'í*"-!t;:4, были изучим причины и Факторы пги конкретной нозол ":::

чр<-кои единице. используя которые, можно всесторонне организовать п;-/?илзктиче."куг работу и только после этого ожидать жс-ллемогс "пиления заболеваемости. Многолетние наблюдения и результаты и.-слелс!- ии*»» дигс-ртзнта свидетельстнуют о недостаточной пр«1и-лэктичрскои работе нэ всех уровнях. По результатам исследования га:>га?'0тс:п1.' ггксмекяаики пл рь сояегирнствовзн»»'.

Р главе !зесть представлены результаты зндлиза экономических потерь ст гнойных хирургических заболеваний у лиц трудоспособного возраста, что составляет 60'/ от всех пролеченных, с учетом расходов на лечение, выплату по больничным листан и стоимости недополученной продукции яз расчета в иенах 1933 г. За 13 лет эконсни-;°скнн ущерб состарил 16012272 руб., из них а первой периоде 1971 - 1 978 гг. (8 лет) - 9337472 руб.. зо второй периоде 1979-1988 гг. (ю лет) - 6625ЧОО руб. В первом периоде расходы за время болезни одного пациента составили 174 1 руб.,'во втором периоде - 1065 руб. . что на 686 руб. неньпе. Этот показатель значительно больше при конкретных заболеваниях. Например, при печении юслеоперлпнонных гнойных осложнений он составляет 1498 руб., а :рн лечении больного с ^стгым гематогенным остеомиелитом - 1435 у б. С применением более -»Кективнкх методов лечения (табл. 9) •олько за последний ю лет удалось сэкономить более пяти миллима н рублен, иг: них более трех миллионов - лги лечении пссттрлв-атических гнойных осложнении.

Гл шл семь дает тКогмаш'ю о динамическом г.гогнозигсе лнии и ролстзрлям результата прогноза по всем изучаемым параметрам с гччК-икапнеи их тенденций за 19?>9-1993гг На рис. 2 и 3 дд'ш г*-улы.¡ты прогноза заболеваем^сти в случаях на 10000 насел"нил и <ономические потери. На рис. 2 видно, что при всех гнойных зболенлниях и гнойных осложнениях наблюдается тенденция к росту, ) с разными темпами. Более высокие темпы наблюдаются при самых юпрострдненных гнойных осложнениях травм и гнойных ззболегз-ппх л::ц мужского пола. Это свидетельствует о неэФ;екти1'ностп про Ж-

Татлина 9

канонические показатели лечения для б'-льних трудееп'чч-г.нсго н.-зрдста в зависимости от вида заболевания по периодам

Периоды

1'ид з «балования

1971-1978 гг.

1979-1988 ГГ.

Ок 'ионическая

' 1 1 РКТИВНОСТЬ. РУ6.

число затраты число затраты на одного общая больных на одного больных на одного больного больного больного

Гнойны-? хирургические заболевания

1860

1314

гаг;

833

451

105817 3

Гнойные осложнения:

операция

инъекции

2325

350

357

1793 2531 14 28

2353 433

556

107 3

I 3^9 987

142 5 1 г 7 1 4') 1

3256112 5404 38 £45196

онкт л ."-гических :-абел?нании

297

М7

37£

4 г 40 а

Г С ' У.''.)!" Т} ' У

" " ч-асии

213

к-936

341

40

47740

5ьго

1741

6658

5240057

Рис. г Прогнозные тенденции показателен гнойных заболеваний в случаях на 10000 населения: посттравнатических гнойных осложнений у мужчин /1/; гнойных хирургических заболеваний у мужчин /2/; гнойных хирургических у женщин /3/: посттравнатических гнойных осложнений у женпин /4/: гнойных осложнений иньекшш у жен-шин /5/; объединенные показатели послеоперационных гнойных осложнений /6/; гнойных осложнений сосудистых /7/ и гнойных осложнений онкологических заболеваний /8/.

пс

40 ¿0 20 10

Рис. ? Прогнозные тенденции экономических потерь /руб./ на 10000 населения при гнойных хирургических заболеваниях и гнойных осложнениях;

- расходы на лечение

- выплата по больничным листам

р] - стоиность недополученной продукции

1. Посттравнатические гнойные осложнения

2. Глойние хирургические заболевания

3. Гнойные осложнения сосудистых заболеваний

4. Послеоперационные гнойные осложнения Гнойные осложнения онкологических заболевании

6. Гнойные осложнения иньекиий

лактической работы. В то же время рис. 3 наглядно иллюстрирует, что при росте заболеваемости в случаях, но эффективных методах лечения экономические потери к 2000 году по сравнению с 1971 г. уменьшаются более чем в г раза.

Начиная с 1979 г. в отделении хирургической инфекпии на 40 коек ежегодно пролечивается на 500 пациентов больше, чем в 1971 г. Следовательно, отделение обходится без дополнительного развертывания хирургических коек.

Таким образом, результаты анализа экономических потерь и экономической эффективности от применяемых методов лечения, а также результы прогноза уже сегодня позволяют более интенсивно использовать дорогостояшую хирургическую койку, управлять лечебный процессом, материальными и людскини ресурсами.

выводы

1. Результаты клинико-сопиального исследования показали, что проведение многоаспектного анализа возможно при использовании специально разработанной блок-схемы с обратными связями при кодировании этой объемной информации на специальных перфокартах и вычислительных машинах.

2. Изучение гнойных хирургических заболеваний и гнойных осложнений за 23 года (1971-1993 гг.) при сплошном исследовании в отделении хирургических инфекций городской многопрофильной больницы позволило установить структуру по 33 нозологическим единицам. которые составляют среди хирургических больных зох.

3. Исследованиями установлено, что осложнения травм, инъекций и гнойные хирургические заболевания в 82, Т>. случаях вызываются стафилококковой инфекцией, а гнойные осложнения абдоминальных операций в 96/ случаях - кишечной палочкой.

4. Исследования иммунологической системы показали, что при гнойных хирургических заболеваниях и гнойных осложнениях страдают обшии и местный инмунитет и для оптимизации течения раневого про-

иесса и сокращения сроков лечения коррелирующую терапию необходимо проводить с учетом степени интоксикации, сопутствующих заболевании. сезонного Фактора и.Фаз Луны.

5. Анализ методов лечения ран с использованием различных Факторов воздействия на них позволил установить, что решение проблемы борьбы с раневой, инфекпией должно осуществляться комплексно: своеврененное радикальное хирургическое вмешательство на гнойно-некротическом очаге, активное применение электромагнитных излучений (УФО и ИК-излучение). механических воздействий (УЗ), магнитного поля и ионотерапии как интраопераоионно, так и при лечении ран с учетом фаз раневого процесса.

6. оптимизация способов лечения с учетом нозологических единиц и индивидуальных особенностей пациентов позволила разработать алгоритмы лечения конкретных заболеваний и осложнений, выявить общие закономерности, заключающиеся в следлооем: применение Факторов воздействия, таких как ультразвук, магнитное поле и ик-изду-чение. повивает эффективность традиционных методов лечения, а ионотерапия в виде объекнозаряхениой активированной воды с рн от 2.4 до 11.3 обладает самостоятельной бактерипидностью, способствует повышению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, повывает местный и обяна иммунитет, действует как сорбент и повывает репаратнвмл» регенерацию ран.

7. Алгоритмизация диагностики и лечения при радикальных хирургических операциях на гкойно-восспадительном очаге в комплексе с Физиотерапевтическими воздействиями и ионотерапией в виде объ-емнозаряженной активированной воды с рн от 2.4 до 2.6 обеспечила снижение юох-ной антибиотикотерапии до 4-15*. более надежную защиту ран от инфекции (уменьшение обсемененности ран на 2-3 порядка). благоприятное течение раневого процесса и. как следствие, эффективность лечения: сокращение повторности госпитализаций в 3.9 раза, уменьшение числа аллергических осложнений в 5 раз. об-

:.'Ci¡ летальности в 1.5 газа, а без -онкологических и сосудистых заболевании р Л раз; снижение сроков стационарного лечения и вре-юннои нетрудоспособности соответственно в 1.5-2 и более раз в зависимости от нозологической единицы.

6. минимальные значения длительности стационарного лечения и ¡ременной нетрудоспособности, достигнутые с применением разработанных новых методов лечения позволяют принять их значения как п'итериальние в повседневной лечебно-экспертной рзботе.

9. Анализ снижения длительности временной нетрудоспособности i лш;х позволил разработать алгоритмы вычисления экономической Фиктивности новых комплексных методов лечения, которые в пенах з : 9пг г. и;рзж.чг»тся в беб рублей на каждого пролеченного в стз-ионэре пациента.

10. liepuíикания тенденции динамического прогнозирования с 9'}9 по 199 3 гг. подтвердила эффективность разработанной модели инамического прогнозирования, что. в свою очередь, позволяет еже-одно повмзать пропускную способность чо-корчного отделения хи-ургическнх инФекиии более чем на 500 больных, научно-обоснованно аспределять дрдскне и материальные ресурсы для целенаправленного правления процессами лечебно-профилактическон работы.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. на уровне Минздрава Российской Федерации необходимо раз-аботать автоматизированную и униШцнговлнную систему учетз и чализа гнойных хирургически:-* заболевай;::', гногпшх осложнений гавн (в том числе кнкхотравм). оперлиггл. инъекция. снкологичес-:х и сосудистых заболеваний с акцентированием внимания на выяв-гнии причин и факторов возникновения.

2. Организовать элективные методы контроля зп раиа.чн и рл-?вой huíckish:! а бактериологических, иммунологических и цптологн-sckhx лабораторная.

3. Разработать иетолические рекомендации на уровне ккнэярчяа

Российской Федерации, позволяющие практический врачам рационально использовать антибиотики с одновременной защитой макроорганизмз от их побочного действия.

4. Обязать руководителей здравоохранения обеспечивать хирургов. работающих в гнойных хирургических отделениях, регулярным усовершенствованием их квалификации по проблеме "Гнойная инфекция в хирургии".

5. Создать единую систему компьютеризации поликлнника-стани-онар с программой, которая отрзкает состояние гнойной инфекции, п тон числе и гнойных осложнений микротравм.

Ь. Систематизировать новые Физиотерапевтические факторы воздействия на раны и раневую инфекцию с целью установления их синергизма с другими специфическими методами лечения, что позволит динамически осупестнлять контроль за лечебно-профилактической работой.

7. Организовать информационно-издательский центр при головном научно-исследовательском институте "Инфекция в хирургии" с целью регулярного обеспечения специальной информацией по вопросам гнойной хирургии лечебных учреждений страны.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИИ В ПРАКТИКУ

Применяемые методы лечебно-профилактических мероприятий одобрены проблемной комиссией "Инфекция и хирургии". Нимздрзиом СССР с рекомендацией издания методических рекомендации. Написано и издано 12 методических рекомендации, из них б на уровне нинзл-рзпл СССР. На .множество запросов из разных регионов бип;:н--го СССР разослано более 100 комплектов методических рекомендации. Кроне того, оформлено более 50 актов внедрения в различных лечебных учреждениях г. Челябинска, Челябинской области и за не предела ми. и соответствии с нашими рекомендациями проводится учебный на кафедрах Челябинского медицинского института и Ураль-"к^го института усовершенствования врачей.

По теме диссертации опубликованы следующие работы:

1. Динамика показателей клеточного и гуморального иммунитета больных с гнойными осложнениями операционных и посттравматичес-их ран. //факторы естественного иммунитета при различных Фиэиоло-пческих л патологических состояниях. - Челябинск, 1979. Вып. 7. -.213-216 ( в соавторстве);

Состояние Факторов естественной резистентности у больных гноинкни м очаговыми заболеваниями. Там :ге. - С. 215-219 ( в со-вторст."е);

3. Применение ультразвука в лечении гнойных ран н килечных Г'Н!:еи: Тез. докл. Первого Челябинского областного съезда Физиоте-зпевтов и курортологов. - Челябинск. 1933. - С. 50-52 (в соавтор-гне);

4 Структура гнойных хирургических заболеваний и профилакти-?ские направления: Тезисы докладов научно-практической конФерен-1И по улучшению медицинского обслуживания рабочих Челябинского Факторного завода. - Челябинск. 1984. - С. 59-61:

5. хирургическое лечение острого парлпроктнта. там же. 39-42 (в соавторстзе);

6. лечение гнойных ран и килечных свилей с яомоаью ультраз-■ка. Там же. - С. 69-71 <в соавторстве);

7. Применение ультразвука в лечении гнойных ранн //Хирургия. 1984. - н Ч. - С. 26-28 ¡в соавторстве);

8. Травмы мелкие, а потерн больпне //"За трудовую доблесть" • 21 нарта 1934 г. .'! !О (10844);

9. Применение поролоновых обтураторов и ультразвуковой кави-ш'и в лечении килечных свищей //Вест. хир. - 1937. - П 11. 82-84 1в соавторстзе);

10. Хирургическое лечение при.нагноении копчиковых зпетели-ьных погружений //Вест. хир. - 1983. - I! 1. - с. 94-95 (в соаз-рстие);

- -

11. Ошибки, опасности и осложнения в диагностике и лечении гнойного пельвиоректального парапроктита //Вест. хир. - 1988. - М 4. -С.103-105 (в соавторстве);

12. Применение активированной воды для лечения гнойных и вя-логранулируюшнх ран //Изобретатель и рационализатор. - 1938. - II 5. -С.45 (в соавторстве);

13. Редкое осложнение при плановой операции по поводу бед -реннои грыжи //Клин. хир. - 1989. - (1 2. - С. 50-51 (в соавторстве);

14. Перитонит при остром деструктивном аппендиците во -второй половине беременности //Вест. хир. - 1909. - N 6. - с. 52-53 (в соавторстве ) ;

15. Комплексное хирургическое лечение нагноившихся эпителиальных ходов. //Актуальные вопросы проктологии: Тез. докл. Всесоюзной конференции - М. : Медицина. 1989. - С. 122-125 (в соавторстве);

16. Требования по организации расчетов. Методические рекомендации. - Челябинск, 1989. - 22 с. (в соавторстве);

17. Моделирование дли оптимизации планирования. Методические рекомендации. - Челябинск, 1989. - 34 с. (в соавторстве);

18. Примеры расчетов по практическому здравоохранению и экология. Методические рекомендации. - Челябинск, 1989. - 29 с. (н соавторстве);

19. Примет гасчетов по охране труда. Методические рекомендации. - Челябинск, 1989. - 39 с. (в соавторстве);

20. требования к прогнозированию. Методические рекомендации. - Челябинск. 1989. - 22 с. (в соапторстпе);

21. Примеры динамического прогнозирования. Нетодические рекомендации. - Челябинск. 1989. - 42 с. (в соавторстве);

22. Определение экспертизы временной нетрудоспособности. Методические рекомендации по прогнозированию. - Челябинск, 1989.

21 г. (в соавторстве);

2-í Активаторы периодического действия. Методические реко-

мендапии (Минздрав СССР). - Челябинск. 1990. - 1& с. (в соавторстве):

24. Лечение гнойных и вялогранулируюших ран. Методические рекомендации. - Челябинск. 1990. - 29 с. (в соавторстве);

25. Нетрадиционные способы лечения в гнойной хирургии, методические рекомендации (Минздрав СССР). - Челябинск. 1990. - 18 с. (в соавторстве);

26. Примеры внедренных способов лечения. Методические рекомендации по оптимизации способов лечения (Минздрав СССР). - Челябинск. 1990. - 26 с. (в соавторстве);

27. Гнойные осложнения. Методические рекомендации по разработке профилактических мероприятий (Минздрав СССР). - Челябинск. 1990. - 32 с. (в соавторстве);

28. примите мои советы //"За трудовую доблесть" от 17 марта 1990. N 32 (11682).

29. Причины гнойных осложнений после аппендзктомий //хирургия. - 1991. - N 3. - С. 103-106 (в соавторстве);

30. острый подчелюстной лимфаденит: лечение и прогнозирование //Стоматология. - 1991. - N 5. - С. 42-44 (в соавторстве);

31. Лечение панкреатических свишей //Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения заболеваний поджелудочной железы: тез. докл. Всесоюзн. конФ. - Челябинск. 1991. - С. 76-77 (в соавторстве);

32. виды кожной пластики после иссечения лучевых язв //Сб. научных работ врачей. - Челябинск. 1991. - С. 87-89 (в соавторстве ):

33. динамика течения раневого процесса //Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. итоговых работ. - Иркутск. 1991. - с. 72-73 (в соавторстве);

34 Микробное обсеменение ран и профилактика гнойных осложнений //Хирургия. - 1992. - N 7-8. - с. 70-74 ( в соавторстве);

¿5. Эффективно, безвредно, дешево. //•Медицинская газета" от

25 сентября 1992 Г. - Н 76 (5301).

36. Пути снижения никротравм и их гнойных осложнений //Здравоохранение Российской федерации. - 1992. - N 6. - С. 30-31 (в соавторстве);

37. Пути улучшения амбулаторной помощи больным с хирургической инфекцией //Хирургия. - 1993. - К 4. - С. 79-84 ( в соавторстве ).

36. Состояние иммунной ситемы при гнойных хирургических заболеваниях и пути повышения ее эффективности //Актуальные вопросы инфекции в абдоминальной хирургии: Тез. докл. межрегиональной конференции. - Екатеринбург. 1994. - С. 18-20 (в соавторстве).

39. Пути управления раневым процессом при гнойных ранах. Там же. - С. 21-23 (в соавторстве):

40; Хирургия интраабдоминальных послеоперационных абсцессов. //Сб. работ Факультетской хирургической клиники ЧИИ. - Челябинск. 1994. - С. 26-29 (в соавторстве);

41. Состояние гнойной хирургии и перспективы ее развития. //Тан хе. - С. 54-59 (в соавторстве);

42. Пути повышения эффективности лечебно-профилактической работы при гнойных осложнениях травм. Там же. - С. 59-63 (в соавторстве);

43. Структура послеоперационных гнойных осложнений и ее значение в организации лечебно-профилактической работы. Там же. - С. 64-69 (в соавторстве);

44. Ранние послеоперационные осложнения в желудочной хирургии // Сб. работ "Современные проблемы гастроэнтерологии" Курган. 1994. - С. 41-43 (в соавторстве).