Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Метафилактика мочекаменной болезни

На правах рукописи

Саенко Владимир Степанович

Метафилактика мочекаменной болезни

14.00.40 - урология

Автореферат диссертации ¿на соискание учёной степени доктора медицинских наук

□ОЗОВ1230

Москва 2007

003061230

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ -

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Аляев Юрий Геннадьевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Доктор медицинских наук, профессор, руководитель Федерального центра ли/ тотрипсии, заведующий отделом мочекаменной болезни НИИ Урологии МЗ и СР РФ, Дзеранов Николай Константинович

Доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии и оперативной нефрологии РГМУ им. И Н. Пирогова, Чепуров Александр Константинович

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндоурологии РМАПО, Теодорович Олег Валентинович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ -

Московский областной научно-иссле довательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится «_»_2007 г в 14 часов

на заседании Диссертационного Совета Д 2008 040 11 при Московской медицинской академии им ИМ Сеченова по адресу 119992, г Москва, ул Трубецкая, д 8 стр 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им И М Сеченова по адресу 117998, г Москва, Нахимовский проспект, д 49

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета, Тельпухов

доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Мочекаменная болезнь является одним из распространенных урологических заболеваний, занимает второе место в мире после воспалительных неспецифических заболеваний почек й мочевых путей, и встречается не менее чем у 3% населения Заболеваемость сильно варьирует в различных странах мира, составляя в среднем 1-5% в Азии, 5-9% в Европе, 13% в Северной Америке и до 20% в Саудовской Аравии (ИатеНо А а1 , 2000) Мочекаменная болезнь выявляется в любом возрасте Соотношение мужчин и женщин составляет 52,8 и 47,2% (Тыналиев М Г, 1983) В тоже время коралловидным нефролитиазом чаще страдают женщины -70,1% (Яненко Э К , 1980) В последние годы это заболевание «постарело», чаще встречается у лиц старше 50 лет, что связано со старением населения планеты в развитых странах, а также с нарастающей гиподинамией, изменением режима питания и ухудшением экологической обстановки на земном шаре Уролитиаз является мультифокальным заболеванием, в основе которого лежит взаимодействие генотипа и внешней среды (Бочков Н П , 1974)

Распространенность мочекаменной болезни прогрессивно увеличивается, что отображается в увеличении числа пациентов, страдающих МКБ Рост заболеваемости МКБ связан с повышением влияния ряда неблагоприятных факторов окружающей среды на организм человека Увеличению частоты МКБ способствуют и особенности современной жизни - гиподинамия, ведущая к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, характер питания - однообразие пищи, обилие в ней белка Развитие МКБ связано с различными климатическими, географическими, жилищными условиями, профессией, наследственными факторами Все выше перечисленные условия позволяют назвать это заболевание болезнью цивилизации

Развитие технических возможностей, расширение клинических показаний к дистанционной литотрипсии (ДЛТ), чрескожной нефролитотрип-сии (ЧНЛТ), совершенствование методик уретероскопии и контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ) изменили подход к лечению больных МКБ Однако до настоящего времени одним из проблематичных вопросов лечения мочекаменной болезни является не только выбор, прогнозирование, оценка эффективности различных методов оперативного лечения и их возможных комбинаций, но и оценка отдаленных результатов применения этих методов Для улучшения результатов лечения необходимо прогнозирование методов лечения (ДЛТ, "традиционное" оперативное лечение и тд ) с учетом прогностических критериев локализации, размеров и структурной плотности камня, функционального состояния верхних мочевых путей и оценки отдаленных результатов, применяемых методов и роли длительного динамического наблюдения и лечения больных в поли-

клинических условиях (Дзеранов Н К и соавт,1994, Аляев Ю Г и соавт, 1999, 2001, 2003, Теодорович О В и соавт, 2003, Трапезникова М Ф , Дутов В В и др , 2003, Москаленко С А , Дзеранов Н К и др , 2003) «Результат любого оперативного вмешательства может быть сведен на нет, если после выписки из стационара лечение и наблюдение за больным не продолжится Определить роль и объем консервативного амбулаторного лечения и обследования больных при диспансерном наблюдении и как они влияют на отдаленные результаты лечения МКБ, - вот вопросы, требующие решения в ближайшее время» (Лопаткин Н А , Дзеранов Н К , 2003)

Избавление от камня, в настоящее время является основным этапом лечения пациента, страдающего мочекаменной болезнью Однако удаление камня лишь может создать условия для улучшения уродинамики, коррекции воспалительного процесса в мочевых путях Тем более что избавление от камня не может оказать воздействия на метаболические процессы, происходящие в организме каждого пациента И именно поэтому не менее важна оценка эффективности амбулаторного лечения и проведения послеоперационной метафилактики рецидива МКБ По данным Б^оЬтаюг \Л/1., 2006, на 60 000 случаев заболевания МКБ приходится 5,8 млн дней нетрудоспособности и составляют потери около 500 млн евро Эффективное проведение метафилактических мероприятий дает экономию затрат в 170 млн евро

Цель работы оценка эффективности метафилактики мочекаменной болезни, у больных перенесших различные методы оперативного лечения

Задачи исследования.

1 изучить современные диагностические возможности в обследовании больных МКБ, определении тактики, прогнозировании эффективности применяемых методов лечения (ДЛТ, ЧНЛТ, КУЛТ, «традиционных» оперативных пособий), способы профилактики возможных осложнений оперативного лечения и их влияние на отдаленные результаты течения мочекаменной болезни

2 определить отдаленные результаты дистанционной литотрипсии

а) без стентирования при наличии (отсутствии) инфекции в мочевых путях,

б) со стентированием при наличии (отсутствии) инфекции в мочевых путях,

в) в зависимости от наличия резидуальных фрагментов/конкрементов в мочевых путях,

3 установить отдаленные результаты после чрескожной нефролитот-рипсии

4 установить отдаленные результаты после контактной уретеролитот-рипсии

5 оценить отдаленные результаты после открытых операций

6 определить этапы, задачи, объем диагностических и лечебных мероприятий в период амбулаторного диспансерного послеоперационного наблюдения

7 определить факторы риска рецидивирования мочекаменной болезни

8 сформулировать программы обследования больных МКБ в зависимости от типа камнеобразования и факторов риска рецидивирования

9 детализировать принципы общей и специальной метафилактики МКБ

10 определить зависимость отдаленных результатов оперативного лечения от эффективности динамической послеоперационной метафилактики рецидива мочекаменной болезни

Научная новизна.

Для улучшения результатов лечения необходимо прогнозирование методов лечения (ДЛТ, "традиционное" оперативное лечение и т д ) с учетом прогностических критериев локализации, размеров и структурной плотности камня, функционального состояния верхних мочевых путей, тщательное проведение профилактических мероприятий на всех этапах лечения пациента (предоперационном, интраоперационном и послеоперационном)

Высокая разрешающая способность, возможность создания трехмерного и виртуального изображения (виртуальная эндоскопия) органа, объективность результатов СКТ и МСКТ являются определяющими неприменении их при определении планируемого метода лечения

На основании комплексного исследования определены этапы послеоперационного ведения больных мочекаменной болезнью Выделяют период ранней послеоперационной метафилактики продолжительностью до 3 месяцев, когда происходит максимальное отхождение резидуальных фрагментов и стабилизация воспалительных изменений в мочевых путях, и период динамической метафилактики - наблюдения и лечения, проводимого на протяжении всей жизни больного Залогом эффективности лечения больных мочекаменной болезнью является полное избавление мочевыводящих путей пациента от камней Определена зависимость частоты резидуальных фрагментов от размеров камня, степени выраженности воспалительных изменений в мочевых путях

Результаты эффективности избавления больных от камней и вероятность рецидивирования тесно взаимосвязаны, и их целесообразно оценивать в сроки до 3 месяцев (ближайшие), от 3 месяцев до 5 лет (мета-результаты), более 5 лет(отдаленные)

Определены объемы и кратность клинического (лабораторного и инструментального) обследования в условиях динамического амбулаторного

наблюдения в различные периоды наблюдения

Определены факторы риска рецидивирования МКБ, сформулированы программы обследования больных в зависимости от типа камнеобра-зования, особенностей метаболических процессов

Детализированы принципы общей и специальной метафилактики больных мочекаменной болезнью в зависимости от типа камнеобразования и выявленных метаболических нарушений

Тщательное клиническое наблюдение, проведение метафилактики мочекаменной болезни в послеоперационном периоде после различных способов удаления камней позволяет снизить частоту рецидива камнеобразования до 16,8%, частоту рецидивирования хронического пиелонефрита до 24,9%

Динамический контроль течения мочекаменной болезни в амбулаторных условиях позволяет своевременно определить показания к оперативному пособию, провести полноценное обследование с использованием возможностей СКТ и МСКТ с 3-0 реконструкцией изображения для детализации показаний к различным методам лечения

Практическая значимость.

Проведенная работа показала целесообразность клинического применения СКТ и МСКТ с трехмерными реконструкциями изображения, в комплексном обследовании больных мочекаменной болезнью, для определения показаний и выбора метода оперативного пособия, и, как следствие, снижения вероятности развития интра- и послеоперационных осложнений и уменьшения количества резидуальных конкрементов

Выработаны рекомендации о необходимости диспансерного наблюдения и обследования больных в послеоперационном периоде Антибактериальная терапия должна проводиться до нормализации показателей анализов мочи После нормализации показателей анализа мочи больным рекомендуется динамический их контроль через 1 -1,5 мес , а затем необходимо продолжать контролировать анализы мочи через 2-3 месяца в течение длительного срока (не менее 1 года) В последующем исследование анализов мочи целесообразно проводить не реже 2 раз в год

Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевых путей в послеоперационном периоде необходимо проводить при первичном посещении В период раннего послеоперационного наблюдения, контрольное исследование целесообразно проводить через 1,5-2 месяца При отсутствии отрицательной динамики в ультразвуковой картине контрольные исследования необходимо проводить через 3-4 месяца в течение первого года наблюдения, а в последующем проведение контрольных ультразвуковых исследований целесообразно не реже 2 раз в год

На основании исследования фазового состава камня определяется программа обследования пациента, а выявление факторов риска камнеобразования и метаболических нарушений определяет программу спе-

циальной (медикаментозной) метафилактики рецидива МКБ Курсы лекарственной метафилактики должны проводиться продолжительностью 2,5-3 месяца не реже 2 раз в год

Динамическое наблюдение, проведение общей и специальной послеоперационной метафилактики в зависимости от типа камнеобразова-ния и выявленных метаболических нарушений, литолитической терапии, позволяет стабилизировать течение МКБ, препятствуя формированию и росту конкрементов

Наши исследования показали, что в Москве и Московской области наиболее распространенным является кальций-оксалатный тип камнеобра-зования (71,5%) Уратное камнеобразование выявлено у 6,7% пациентов, фосфатное у 4,1 % Смешанный тип камнеобразования определен у 17,7% больных Соотношение мужчин и женщин составило 61,4% и 38,6% соответственно При этом вевеллит (моногидрата оксалата кальция) входит в состав подавляющего количества кальций-оксалатных камней (-84,6%), а с учетом всех мочевых камней, встречается в 81,7%

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Успех избавления больных от камня (камней) обусловлен правильно выбранным методом лечения (ДЛТ, "традиционное" оперативное лечение и тд )с учетом прогностических критериев локализации, размеров и структурной плотности камня, функционального состояния верхних мочевых путей Для улучшения результатов оперативного лечения необходимо тщательное проведение профилактики возможных осложнений на всех этапах лечения пациента (предоперационном, интраоперационном и послеоперационном)

2 Период послеоперационного наблюдения больного МКБ необходимо разделить на два этапа в связи с различным комплексом задач, подлежащих решению в каждом их них Период раннего послеоперационного наблюдения, в который отходит максимальное количество резудуальных фрагментов камня и проводится активное лечения обострения хронического пиелонефрита, продолжительностью до 3 месяцев Период динамического наблюдения и лечения продолжается на протяжении всей жизни больного и направлен на метафилактику рецидивирования камнеобразования и хронического пиелонефрита

3. Проведение комплексной антибактериальной, противовоспалительной, литокинетической терапии комбинированное применение спазмолитиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, цитратных смесей, физиотерапевтических процедур, лечебной физкультуры, минеральных вод, существенно повышает вероятность отхождения фрагментов конкремента и рецидивных камней небольшого размера

4. Динамическое наблюдение и проведение метафилактических мероприятий диета, прием растительных диуретиков, интермитиру-

ющее проведение терапии хронического пиелонефрита, коррекции метаболических нарушений, литолитической терапии, позволяет стабилизировать течение МКБ, препятствуя формированию и росту конкрементов

5 Частота рецидивирования МКБ после оперативного лечения зависит от исходного размера конкремента, степени выраженности воспалительных изменений, резидуальных конкрементов в мочевых путях и выраженности метаболических нарушений

6 Определение факторов риска рецидива МКБ, типа камнеобразов-пания, метаболических нарушений в организме и их причин позволяет детализировать программу обследования, лечебно-профилактических мероприятий и проводить соответствующее коррегиру-ющее медикаментозное лечение, приводящее к снижению вероятности рецидивного камнеобразования Лекарственная метафи-лактика рецидивного камнеобразования должна проводиться курсами не реже 2 раз в год продолжительностью 2,5-3 месяца

7 Динамический контроль течения мочекаменной болезни в амбулаторных условиях позволяет своевременно определить показания к оперативному пособию, провести полноценное обследование с использованием возможностей СКТ и МСКТ с З-Р реконструкцией изображения для детализации показаний к различным методам лечения

Связь диссертации с планом научных исследований

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры урологии ММА им И М Сеченова, номер государственной регистрации 01 200 110504

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на

• заседании Московского научного общества урологов 2006,

• заседании кафедры урологии ММА им И М Сеченова 22 февраля 2007 г

• совместном заседании научного общества урологов Московской области и кафедры урологии ММА им И М Сеченова 28 февраля 2007г

Внедрение полученных результатов в практику

Результаты исследований внедрены в практическую деятельность урологической клиники ММА им И М Сеченова

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 450 страницах машинописного текста, включает введение, шесть глав, заключение, выводы, и практические рекомендации, списка литературы Текст иллюстрирован 134 таблицами и 161

рисунком Библиографический указатель содержит 292 отечественных и 271 зарубежный источников

Избавление от камня, в настоящее время является основным этапом лечения пациента, страдающего мочекаменной болезнью Однако это может лишь создать условия для улучшения уродинамики, коррекции воспалительного процесса в мочевых путях Всякое хирургическое лечение нефролитиаза преследует одну цель используя наименее травматичный доступ, достичь полного удаления из почки камней и их фрагментов Оставшийся даже небольшой камень или его фрагмент свидетельствуют о неполноценно проведенной операции Это обуславливает дальнейшее прогрессирование заболевания (ложнорецидивный нефролитиаз) и необходимость повторных операций Тем более, что избавление от камня не может оказать воздействия на метаболические процессы, происходящие в организме каждого пациента И именно поэтому не менее важна оценка эффективности амбулаторного лечения и проведения послеоперационной метафилактики рецидива МКБ

Наиболее распространенным пониманием значения термина «мета-филактика МКБ» является проведение профилактики рецидивного кам-необразования после освобождения мочевых путей от конкремента или его фрагментов Мы предлагаем несколько иное - расширенное трактование этого термина

Метафилактика - от латинского "mefa" - за, позади, после, за чем-либо и "filasso" - сторожить, выставлять сторожей, - следует понимать, как лечение после наступления болезни

«Метафилактика» объединяет способы консервативного, различные методы оперативного лечения и меры послеоперационной терапии, преследующие цели купирования воспалительных изменений в мочевых путях, нарушений уро- и гемодинамики, стимуляции отхождения дезинтегрированных фрагментов камня, проведение мероприятий, направленных на коррекцию, выявленных метаболических нарушений, предупреждение роста резидуальных фрагментов камня/ камней, рецидивирования кам-необразования

Важными факторами улучшения отдаленных результатов лечения являются - удалось ли удалить камень целиком или путем фрагментации, количество, размеры и локализация фрагментов, имело ли место вскрытие мочевых путей, нефротомия, проводились ли манипуляции на мочевых путях (дилатация, рассечение или пластика лоханочно-мочеточнико-вого сегмента, мочеточника), применялся тот или иной метод дренирования мочевых путей9 Безусловно, что наличие и степень активности инфекционного агента и воспаления, а также нарушение уродинамики играют значительную роль в течение послеоперационного реабилитационного периода, в формировании склеротических изменений в мочевых путях и окружающих тканях и возможности рецидивного камнеобразования Именно это определило необходимость оценки всех критериев лока-

лизации, размеров и структурной плотности камня, выраженности воспалительных изменений и функционального состояния мочевых путей, влияющих на определение показаний и выбор метода оперативного пособия, проведение профилактики возможных осложнений на всех этапах лечения пациента (предоперационном, интраоперационном и послеоперационном)

Избавление от камня не может оказать воздействия на метаболические процессы, происходящие в организме каждого пациента И именно поэтому не менее важна оценка эффективности амбулаторного лечения и проведения послеоперационной метафилактики рецидива МКБ

Единой концепции камнеобразования в настоящее время не существует Многочисленными исследованиями выделены наиболее важные факторы развития мочекаменной болезни К факторам риска относят влияние внешней среды, функциональные и патологические изменения органов и систем всего организма или наличие патологических процессов в почках, предшествующих камнеобразованию К факторам внешней среды относят химический состав почвы, растений, степень минерализации воды, климат, пол, возраст, производственные и бытовые условия, образ жизни - гиподинамия, ведущая к нарушению фосфорно-кальциевого обмена К эндогенным факторам могут быть отнесены функциональные и патологические изменения в почках и мочевых путях, инфекции мочевых путей, заболевания желудочно-кишечного тракта, длительная иммобилизация при повреждении крупных костей, гиперфункция паращитовидных желез, наследственная предрасположенность

Камнеобразование это результат множественных, комплексных и взаимосвязанных процессов происходящих в почках и мочевых путях Ведущие теории литогенеза определяют следующие факторы этого процесса

1 концентрация в моче литогенных ионов

2 дефицит ингибиторов кристаллизации и агрегации кристаллов

3 присутствие в моче активаторов камнеобразования

4 значение локальных изменений

Образование конкремента является итогом влияния всех перечисленных факторов и объясняется процессами, происходящими непосредственно в моче Камни образуются только в перенасыщенной моче Это зависит от рН мочи, ионной силы, концентрации ионов и присутствия ингибиторов кристаллизации

Работа основана на оценке отдаленных результатов применения различных методов оперативного лечения у 1097 пациентов, при этом 203 больным из них в послеоперационном периоде проводились мероприятия динамической метафилактики рецидива камнеобразования в условиях амбулаторного наблюдения Пациенты, подвергавшиеся нескольким методам лечения внесены в группу больных - традиционные открытые операции и рентген-эндоскопические методы лечения Распределение больных по предпринятым методам лечения представлено в таблице №1

Таблица№ 1. Распределение и процентное соотношение методов лечения (п=1097)_

Методы лечения Количество пациентов

Абсолютное количество Процентное соотношение

ДЛТ 725 66,1

ЧНЛТ 62 5,7

КУЛТ 76 6,9

Открытые операции 234 21,3

Всего 1097 100%

ДЛТ выполнена подавляющему большинству больных - 725 (66,1%), открытые оперативные пособия 234 (21,3%), эндоскопические операции 138 (12,6%), из них ЧНЛТ - 62 (5,7%), КУЛТ - 76 (6,9%) Все больные в послеоперационном периоде наблюдались в урологической клинике ММА им И М Сеченова, урологическом отделении ОАО «Поликлиника «Мед-росконтракт» и других ЛПУ При этом 203 пациентам из них в условиях «Поликлиники «Медросконтракт» в послеоперационном периоде проводилась метафилактика рецидива камнеобразования в течение 5 лет Распределение по методам оперативного лечения в группе больных, которым проводились мероприятия динамической метафилактики, представлены в таблице №2

Таблица №2. Распределение по методам оперативного лечения у больных, которым проводилась метафилактика рецидивного каменобразования (п=203)_

Собственные наблюдения Всего

длт 129 725

ЧНЛТ 12 62

КУЛТ 17 76

Открытые операции 45 234

Всего 203 1097

Среди 725 пациентов, которым выполнено 1096 сеансов дистанционной литотрипсии (ДЛТ), камни почки различной локализации выявлены у 257, камни мочеточника у 465, у 3 камни находились в почке и мочеточнике с одной стороны и ДЛТ им проведена за один сеанс Среди 257 пациентов с камнями почки наиболее распространенной явилась локализация камней в лоханке - 63 (24,5%) Коралловидные камни (К-1, К—2) выявлены у 19 (7,4%) пациентов У 465 пациентов с камнями мочеточника чаще встречалась локализация камней в н/3 мочеточника - 50,5% (таблица №3) У 328 пациентов отмечена левосторонняя локализация камней, что составило 45,2 % Правосторонняя локализация камней выявлена у

Таблица № 3. Распределение пациентов по локализации камней (п-725)

Локализация камней Количество пациентов

Абс. количество % соотношение

Камни почки

Камни лоханки 63 24,5

Камни ЛМС 41 16

Камни верхней чашечки 15 5,8

Камни средней чашечки 23 9,0

Камни нижней чашечки 35 13,6

Множественные камни чашечек 38 14,7

Камни лоханки и чашечек 23 9,0

Коралловидные камни 19 7,4

К-1 12

К-2 7

Всего пациентов 257 100

Камни мочеточника

Верхняя треть мочеточника 99 21,3

Средняя треть мочеточника 108 23,2

Нижняя треть мочеточника 235 50,5

Множественные камни мочеточни 23 5,0

Всего пациентов 465 100

Камни почки + мочеточника 3

Всего 725

Таблица № 4. Распределение пациентов по размеру камней (п-725)

Размер камня (см) Количество пациентов |

Абсолютное количество Процентное соотношение

0,5-0,9 260 35,9

1,0-1,4 359 49,5

1,5-1,9 71 9,8

2,0-2,9 25 3,5

3,0-3,9 7 0,9

4,0-5,0 3 0,4

Всего пациентов 725 100

301 пациентов МКБ, что составило 41,5% Двусторонний характер МКБ отмечен у 96 (13,3%) пациентов

У наибольшего количества пациентов (49,5%) размер камней составил от 1,0 до 1,4 см Максимальный размер камней от 4,0 до 5,0 см наблюдался у 3х (0,4%) пациентов с коралловидными камнями почек (таблица №4) Эффективность 1 сеанса ДЛТ отмечена у 452 пациентов, то есть клиническая эффективность при выполнении первичного сеанса ДЛТ сос-

тавила 62,4% Среднее количество сеансов ДЛТ у 725 пациентов МКБ составило 1,5 Выполнение нескольких сеансов ДЛТ (3-5) было необходимо 69 (9,5%) пациентам Основным видом явилась дистанционная уре-теролитотрипсия (68,3%), выполненная у 495 пациентов

У 137 больных с дилатацией верхних мочевых путей до ДЛТ, для профилактики окклюзионных осложнений, было предпринято дренирование с помощью катетера-стента, мочеточникового катетера или пункционной нефростомы (данные представлены в таблице № 5) Таблица № 5. Методы дренирования верхних мочевых путей

доДЛТ(п=725)

Методы дренирования верхних мочевых путей Количество пациентов

Абс. количество % соотношение

Катетер-стент 87 63,5

Мочеточниковый катетер 14 10,2

Пункционная нефростома 31 22,6

Нефростома 5 3,7

Всего пациентов 137 100

Сдренированием м/п 137 18,9

Без дренирования м/п 588 81,1

Всего пациентов 725 100

Чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ) выполнена 62 больным У большинства пациентов (27) отмечена правосторонняя локализация камней, что составило 43,7% Двусторонний характер МКБ отмечен у 15 пациентов, что составило 24,2% (таблица №6)

Таблица № 6. Распределение пациентов по стороне локализации камней (п=62)_

Локализация камней Количество пациентов

Абс. количество % соотношение

справа 27 43,5

слева 20 32,3

двусторонние камни 15 24,2

Всего 62 100

У 54 пациентов выявлены камни почки, что составило 87,1 %, сочетание камней почки и камней мочеточника отмечено у 8 (12,9%) пациентов Среди пациентов с камнями почек у 23 пациентов (42,6%) были камни лоханки, а у 13 пациентов (24,1%) - коралловидные камни (таблица №7) У наибольшего количества пациентов (54) размер камня составлял более 2,0 см, что составило 87,1% (таблица №8)

Таблица N3 7. Распределение пациентов по локализации камней в почке (п=54)

Локализация камней Количество пациентов

Абс. количество % соотношение

Камни лоханки 23 42,6

Камни нижней чашечки 8 14,8

Камень дивертикула средней чашечки 2 3,7

Камни лоханки и чашечек 8 14,8

Коралловидные камни 13 24,1

Всего пациентов 54 100

Таблица N28. Распределение пациентов по размеру камней (п=62)

Размер камня (См) Количество пациентов

Абс количество % соотношение

1,5-2,0 8 12,9

2,1-3,0 14 22,6

3,1-3,5 25 40,3

3,6-4,5 15 24,2

Всего пациентов 62 100

Контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ) выполнена 76 больным У 43 пациентов отмечена правосторонняя локализация камней, что составило 56,6% Двусторонний характер МКБ выявлен у 6 (7,9) пациентов У 50 пациентов, которым была выполнена КУЛТ, наблюдались только камни мочеточника, что составило 65,8 % Камни почки, мочеточника и мочевого пузыря выявлены у 2 пациентов (2,6%) (таблица №9)

Таблица № 9 Распределение пациентов по локализации камней (п=76)

Локализация камней Количество пациентов

Абс количество % соотношение

Камни почки 4 5,3

Камни мочеточника 50 65,8

Камни почки и мочеточника 20 26,3

Камни почки и мочеточника и мочевого пузыря 2 2,6

Всего пациентов 76 100

Таблица № 10 Распределение пациентов по размеру камней (п=76)

Размер камня (см) Количество пациентов

Абс. количество % соотношение

1,0 11 14,5

1,1-1,5 37 48,7

1,6-1,9 28 36,8

Всего пациентов 76 100

При определении показаний к КУЛТ у 64 (84,2%) пациентов, размер камней составил от 1,1-1,9 см (таблица №10)

"Традиционные" открытые операции, выполнены 234 пациентам Среди них у 191 выявлены камни почки различной локализации, что составило 81,7%, камни мочеточника у 43 (18,4%) пациента, а камни почки и мочеточника выявлены у 9 (3,9%) пациентов Коралловидные камни выявлены у 35 пациентов, что составило 14,9%, при этом двусторонние КК выявлены у 6 пациентов Наиболее распространенной явилась правосторонняя локализация камней, которая выявлена у 110 (47%), а двусторонний характер МКБ отмечен у 22 (9,4%) пациентов МКБ

Таблица № 11 Распределение пациентов по локализации камней (п=234)

Локализация камней Количество пациентов

Абс количество | % соотношение

Камни почек

Камни правой почки 73 31,2%

Камни левой почки 58 24,8%

Камни обеих почек 16 6,8%

Коралловидные камни: справа слева двусторонние КК 35 18 11 6 14,9%

Камни почки и мочеточника* справа слева 9 6 3 3,9

Всего пациентов 191 (81,6%)

Камни мочеточника

Камни правого мочеточника 19 8,1

Камни левого мочеточника 24 10,3

Всего пациентовз 43(18,4%)

Всего пациентов | 234 \ 100

У наибольшего количества пациентов (193) размер камней был до 2,5 см , что составило 82,5% Максимальный размер камня от 6,1 до 7,0 см отмечен у 4 (1,7%) пациентов с коралловидным нефролитиазом (таблица №12)

Таблица № 12. Распределение пациентов по размеру камней (п=234)

Размер камня (см) Количество пациентов

Абсолютное количество Процентное соотношение

1,0-2,5 193 82,5

2,6-6,0 37 15,8

6,1 -7,0 4 1,7

Всего пациентов 147 100

Различные виды пиелолитотомии выполнены 123 больным, уретеро-литотомии на различных уровнях осуществлены у 43, нефрэктомия у 63 больных, резекция почки у 5 больных Среди наблюдаемых больных коралловидный нефролитиаз был выявлен у 35(14,9%) больных, опухоль почки у 25 (10,78,1%) Подавляющее большинство открытых оперативных пособий выполнено в 90-е годы прошлого века, в период становления в клинике методик ДЛТ и малоинвазивных методов лечения В ходе работы выяснено, что доля открытых операций в клинике неуклонно снижалась и достигла в 2005 году уровня 1,46%

Всем больным МКБ проводилось комплексное амбулаторное и стационарное клиническое обследование, включавшее лабораторные (исследование гематологичских и биохимических показателей крови, клинические и бактериологические исследования мочи), лучевые (ультразвуковые, рентгенологические, радиоизотопные методы, включая спиральную, мультиспиральную компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию), эндоскопические методы исследования, а также физико-химические методы исследования удаленных мочевых камней Комплекс лабораторных исследований проводился, как в период предоперационной подготовки и послеоперационного течения, так и в течение периода амбулаторно - поликлинического наблюдения в условиях урологической клиники ММА им И М Сеченова и ОАО «Поликлиника «Медросконтракт» Распределение пациентов по степени лейкоцитурии, выявленной в период подготовки к оперативному лечению, представлено в таблице №13

Таблица № 13 Распределение пациентов по степени лейкоцитурии (п=1097)

Количество лейкоцитов мочи в 1 мл (проба Нечипоренко) Количество пациентов (п=1097)

Абс. количество % соотношение

До 4.000 199 18,1

4.000-10 ООО 459 41,8

10.000-100.000 264 24,1

Более 100 ООО 175 16,0

Всего 1097 100

Таким образом, количество лейкоцитов до 4 ООО (проба Нечипоренко) наблюдалось у 199 пациентов, что составило 18,1 %, а более 4 ООО - у 898 (81,9%) пациента МКБ В 41,8% клинических наблюдений (459 пациентов) величина лейкоцитурии составила от 4 ООО до 10 000, а более 10 000 - у 439 пациентов, что составило 40,1 % Из 898 пациента МКБ с исходной пиурией более 4 000, бактериологический посев мочи с определением титра бактериурии [КОЕ/мл] и характера микрофлоры выполнен у 591 (65,8%) пациентов

Всем больным выполнялось ультразвуковое сканирование почек и верхних мочевых путей При трансабдоминальном исследовании почек обращалось внимание на состояние паренхимы, наличие конкрементов

и признаков расширения верхних мочевых путей Принципиальным являлось полипозиционное исследование пациентов, что позволяло минимизировать вероятность ошибки Кроме того, целесообразно применять фармакоультразвуковое исследование почек, разработанное Пытелем Ю А и Амосовым А В , для выявления мелких камней, особенно уратных и оценки уродинамики по верхним мочевым путям Фармакоультразвуковое исследование почек на фоне искусственной полиурии создает оптимальные условия для выявления камней На фоне дилатированной чашеч-но-лоханочной системы мелкие и плоские конкременты меняют свое положение, лучше визуализируются, нередко выявляется акустическая дорожка

Ультразвуковые исследования являлись обязательными методами исследования больных МКБ в до- и послеоперационном периодах, как в условиях стационара, так и в амбулаторных условиях в период динамического наблюдения

При обследовании больных широко применялись методики динамической сцинтиграфии почек, включая клиренс-тест и радионуклидную ангиографию почек Данные методики могут быть выполнены как этапы одной комплексной процедуры

Рентгенологические методы исследования являлись одними из основных и включали обзорный снимок мочевых путей, экскреторную урог-рафию, ретроградную или антеградную (по показаниям) пиелографию, рентгентелевизионную пиелоуретероскопию с видеозаписью С целью определения лечебной тактики и выбора вида оперативного лечения у ряда больных в предоперационном периоде возникала необходимость в выполнении комплексного ангиографического исследования

Следует отметить, что за последние годы в связи с внедрением в повседневную практику СКТ, МСКТ и МРТ частота применения сосудистых исследований значительно сократилась При проведении СКТ определялись такие параметры, как объем конкремента, средняя плотность по всей его структуре в трехмерном пространстве, стандартное отклонение, вок-сели минимальной и максимальной плотности, отражающие структуру конкремента - информация о плотностном строении конкремента представлялась в виде гистограммы По показаниям, после выполнения исследования без внутривенного контрастирования, проводилось исследование с внутрисосудистым усилением по стандартной программе в режиме 5/5 мм С декабря 2001 г при обследовании больных с сочетанием опухоли почки и мочекаменной болезни стали применять мультиспираль-ную компьютерную томографию, которая выполнялась на компьютерном томографе «AQUILION MULTI» фирмы TOSHIBA с возможностью одновременного получения 4 срезов, толщиной от 0 5 до 10 мм Преимуществами МСКТ являются улучшение пространственного разрешения, повышение эффективности использования рентгеновского излучения, уменьшение дозовой нагрузки, снижение артефактов типа «неполный

объем» МСКТ с мультиплановыми, трехмерными реконструкциями изображений, а также виртуальной уретеропиелоскопией значительно превосходит по информативности рутинные методы диагностики и является методом выбора у больных мочекаменной болезнью и опухолью почки Магнитно-резонансная томография не эффективна при выявлении камней почек и мочевых путей Однако ее применение является необходимым при непереносимости контрастных веществ, применяемых при рентгенологических исследованиях мочевых путей Магнитно-резонансная урография высокоинформативна, как методика оценки состояния мочевых путей при их дилатации, установлении уровня обструкции и причины ее вызвавшей Вместе с тем важной особенностью метода является возможность выявления отека паранефральной и парауретеральной клетчатки, что может быть использовано при дифференциальной диагностике острой и хронической обструкции мочевых путей МРТ является высоко информативным методом при выявлении опухолей почек, особенно небольших размеров, определении инвазии почечной капсулы, распространении в почечные и нижнюю полую вены Эта методика применялась при сочетании МКБ и опухолевого процесса в почках, для определения объема планируемого оперативного вмешательства

Для анализа заболеваемости МКБ, частоты распространения в различных возрастных группах, локализации, распределения по размерам, средней структурной плотности и химическому составу мочевых камней, клинической оценки результатов лечения с использованием различных методов лечения (ДЛТ, ЧНЛТ, КУЛТ, открытые операции) и послеоперационных мер метафилактики, были созданы базы данных (1996-2006 гг) на основании статистической программы "SPSS v 10 for Windows" для персонального компьютера

С целью улучшения результатов лечения, те максимального освобождения мочевых путей от камней и их фрагментов нами проводился правильный и планомерный отбор больных на дистанционную литотрип-сию (ДПТ) с учетом размеров, структурной плотности камня, общего состояния организма, анатомо - функционального состояния почек и активности хронического пиелонефрита Уменьшение количества и тяжести послеоперационных осложнений - гарантия доброкачественности течения нефролитиаза, хронического пиелонефрита и улучшения отдаленных результатов лечения Комплексные профилактические мероприятия, проводимые в предоперационном, интраоперационном и послеоперационном периодах позволяют создать благоприятные условия для скорейшего и полноценного восстановления поврежденной ткани, предупреждения ближайших и отдаленных осложнений и, в целом, получения благоприятных отдаленных результатов лечения мочекаменной болезни

В этом аспекте первостепенную важность приобретают меры пред-,

интра-и послеоперационной профилактики осложнений ДЛТ Предоперационная профилактика заключается в строгом отборе больных для проведения ДЛТ Мало камень разрушить, необходимо иметь условия для успешного отхождения его фрагментов Выполнение ДЛТ на фоне стента снижает риск воспалительных осложнений и позволяет быстрее активизировать больных

Основным фактором профилактики интраоперационых осложнений является соблюдение правил проведения ДЛТ четкая фокусировка ударной волны на камень с обязательным постоянным рентгенологическим контролем, общее количество импульсов, используемых за один сеанс ДЛТ не должно превышать 2500 при дроблении на почке и 3500 - на мочеточнике, дробление должно выполняться на фоне проведения защиты от повреждающего действия ударно - волновых импульсов

Среди наблюдаемых нами больных основным видом лечения явилась дистанционная уретеролитотрипсия (64,1%), выполненная у 465 пациентов, дистанционная нефролитотрипсия выполнена у 257 (35,5%) 3-м пациентам проведена дистанционная нефролитотрипсия с уретеролитот-рипсией за один сеанс таблица №14)

Таблица № 14. Характеристика видов ДЛТ у 725 больных

Вид ?Ц1Т Количество пациентов (п=725)

Абс.количество % соотношение

Нефролитотрипсия 257 35,5

Уретеролитотрипсия 465 64,1

Нефролитотрипсия +уретеролитотрипсия 3 0,4

Всего пациентов 725 100

Различные методы дренирования мочевых путей применены у 126 (22,2%) больных с признаками воспаления, а без признаков воспаления у 11 (7%), в связи с лечением конкрементов крупных размеров Наиболее часто методы дренирования применялись при лечении больных камнями внутрипочечной лоханки - 30 (100%), коралловидными камнями 16 (84,2%), камней аномалийных почек - у 19 (34,5%) больных, прочих камней почек и мочеточника - у 72 (11,6%) Эффективность 1 сеанса ДЛТ отмечена у 452 пациентов (62,4%), клиническая эффективность первичного сеанса ДЛТ при камнях почки составила - 65%, камнях мочеточника -60,8% Среднее количество сеансов ДЛТ у 725 пациентов МКБ составило 1,5 Выполнение более 2-х сеансов ДПТ (3-5) было необходимо 69 (9,5%) пациентам Кратность сеансов ДПТ определяется размерами камня, его структурной плотностью, локализацией в мочевых путях и возрастает с увеличением размеров камня и его средней структурной плотности

Осложнения ДЛТ в группе наблюдаемых больных в послеоперационном периоде были отмечены у 150 (20,7 %) пациентов (таблица №15)

Клинически значимые осложнения ДЛТ (атака острого пиелонефрита и гематома) отмечены нами у 28 (3,9%), а формирование "каменной до-

Характер осложнений Количество пациентов

Абс количество % соотношение

"Каменная дорожка" 122 16,8

Острый пиелонефрит 25 3,5

Гематома- Субкапсулярная гематома (2 -пациента) Паранефральная гематома (1 -пациент) 3 0,4

Острый пиелонефрит + гематома = 28 пациентов (3,9 %

Всего пациентов с осложнениями 150 20,7

Всего пациентов 725 100

рожки" у 122 (16,8%) пациентов Риск атаки острого пиелонефрита выше при выполнении дистанционной нефролитотрипсии и дистанционной уре-теролитотрипсии в верхней и средней трети мочеточника, а риск возникновения гематомы связан с проведением дистанционной нефролитотрипсии (таблица №16)

Таблица № 16. Осложнения ДЛТ в зависимости от локализации камня (п=150)

Локализация камня Характер осложнений

"Каменная дорожка" Гематома Острый пиелонефрит

Почка 48 3 14

Верхняя треть мочеточника 16 - 6

Средняя треть мочеточника 17 - 5

Нижняя треть мочеточника 37 - -

Множественная локализация 4

Всего пациентов 122 3 25

В период послеоперационного амбулаторного наблюдения, при первичном обращении, признаки наличия хронического пиелонефрита отмечены у 493(68%) больных. У 508 (70,1%) пациентов определялись фрагменты конкрементов Распределение пациентов по локализации фрагментов камней в мочевых путях представлено в таблице № 17

Таблица № 17. Распределение пациентов по локализации фрагментов камня по локализации в мочевых путях (п=508)

Локализация фрагмента Почка Мочеточник Всего

Абс. кол-во 249 259 508

% соотнош. 49 51 100

Отхождение фрагментов камня из почки в период 3 месяцев амбулаторного лечения отмечено у 79,9% больных (таблице №18) При этом из верхней чашечки фрагменты камня отошли у всех наблюдаемых, из средней у 93,3% и из нижней у 78,7% Отхождение фрагментов камня из верхней трети мочеточника отмечено у 70,9%, из средней у 85,5% и из нижней у 95,6% (таблица №19)

Таблица № 18. Распределение отхождения фрагментов камней

из почки (п=174)

Локализация фрагмента Почка

Верхн. чашечка Средн. чашечка Ни жн. чашечка Всего

при выписке 4 15 230 249

отхождение камней 4 14 181 199

% соотнош. 100 93,3 78,7 79,9

Таблица № 19 Распределение фрагментов камней в мочеточнике (п=259)

Локализация фрагмента Мочеточник

Верхняя треть Средняя треть Нижняя треть Всего

при выписке 55 69 135 259

отхождение камней 39 59 129 227

% соотношение 70,9 85,5 95,6 87,6

Нормализация показателей анализов мочи отмечена в течение первых 1,5-2 месяцев у 674 (93%) пациентов За период амбулаторного лечения в течение 3 месяцев отхождение фрагментов камней отмечено у 426 (83,6%) пациентов из 508, у которых конкременты определялись при первичном обращении в поликлинику В целом в группе наблюдаемых нами 725 больных эффективность ДЛТ через 3 месяца составила 88,7% (у 217 камни отошли в стационаре + у 426 при амбулаторном лечении = 643)

Чрескожная нефролитотрипсия выполнена 62 пациентам Монотерапия ЧНЛТ осуществлена у 21 (33,9%) пациентов, а в структуре комбинированного лечения у 41 (66,1%) Необходимость выполнения после ЧНЛТ дополнительных методов лечения (ДЛТ, КУЛТ) потребовалась 27 (43,5%) пациентам, что было связано с миграцией фрагментов камней в чашечки и в мочеточник Как второй этап лечения после ДЛТ, ЧНЛТ выполнена у 14 (22,6%) пациентов Наиболее встречаемой средней плотностью явилось значение 1,001-1 900 HU у 24 (75,0%) пациентов из 32 исследованных Всякое хирургическое лечение нефролитиаза преследует одну цель используя наименее травматичный доступ, достичь полного удаления из почки камней и их фрагментов Оставшийся даже небольшой камень или его фрагмент свидетельствуют о неполноценно проведен-

ной операции Это обуславливает дальнейшее прогрессирование заболевания (ложнорецидивный нефролитиаз) и необходимость повторных операций

Операционные осложнения, связаны непосредственно с чрескожной манипуляцией на почке - на этапе формирования нефростомического канала и во время эндоскопических манипуляций с камнем Наиболее опасными следует считать кровотечение и повреждение соседних органов Основным видом интраоперационных осложнений явилось кровотечение -7(11,3%) пациента, у 3 (4,8%) из данной группы, ввиду выраженного кровотечения с тампонадой ЧЛС, выполнена нефрэктомия В послеоперационном периоде атака острого пиелонефрита отмечена у 5 (8%) пациентов

При амбулаторном послеоперационном обследовании больных, перенесших ЧНЛТ воспалительные изменения в мочевых путях отмечены у 49 (79%) больных, резидуальные конкременты выявлены у 10 (16,1%) больных Больным проводилась антибактериальная, противовоспалительная и литоизгоняющая терапия, позволившая стабилизировать течение хронического пиелонефрита у 81,6% и добиться отхождения фрагментов у 6 пациентов То есть к моменту окончания первого периода амбулаторного наблюдения (3 мес после операции) резидуальные фрагменты оставались у 4 пациентов Эти больные до операции имели коралловидные и множественные камни размером более 2см Эффективность лечения методом ЧНЛТ составила 93,5%

Контактная уретеролитотрипсия выполнена 76 пациентам Основным видом эндоскопических операций у 76 больных МКБ была КУЛТ, которая выполнена 65 (85,5%) пациентам, эндоскопическое рассечение уретероцеле с КУЛТ - 4 (5,3%), ретроградная контактная пиелолитотрип-сия выполнена 6-ти пациентам (7,9%) и цистолитотрипсия с КУЛТ - 1 пациенту Контактная уретеролитотрипсия как монотерапия применена у 31 пациента В плане комбинированного лечения у 45 больных При определении показаний к КУЛТ из 76 пациентов у 65 (85,5%) пациентов МКБ размер камней составил от 1,1-1,9 см Средняя структурная плотность камней у 32 (82,0 %) из исследованных у 39 пациентов составила от 801 -1 900 Ни Недообследованность больных, а как следствие неадекватное проведение предоперационных профилактических мероприятий, приводит к увеличению частоты воспалительных послеоперационных осложнений со стороны органов мочеполовой системы

Признаки воспалительного процесса в мочевых путях в послеоперационном периоде отмечались у 57 (75%), мелкие резидуальные конкременты в нижней чашечке выявлены у 9 (11,8%) больных после выполнения трансуретральной контактной пиелолитотрипсии и уретеролитотрип-сии в верхней трети В результате амбулаторного лечения отмечена стабилизация течения хронического пиелонефрита, конкременты из мочевых путей отошли у всех пациентов За период наблюдения от 1 до 5 лет

ухудшения функционального состояния почек не отмечено

Открытые «традиционные» оперативные вмешательства выполнялись преимущественно в 90-е годы прошлого столетия, те в период становления в клинике малоинвазивных методик лечения мочекаменной болезни Однако эти больные нами наблюдались и им проводились мероприятия метафилактики рецидивного камнеобразования В настоящее время (2006г) частота открытых операций составляет около 1,5% Нами наблюдались 234 больных МКБ, подвергшихся 320 «открытым» операциям в период 1996 по 2005гг Среди 234 пациентов камни почки различной локализации выявлены у 191(81,6%), камни мочеточника у 43(18,4%) Среди пациентов с камнями почки наиболее распространенной явилась локализация камней в лоханке - 63(26,9%) и сочетание камней в лоханке и чашечках -23(9,8%) Коралловидные камни выявлены у 35 (15%) пациентов У пациентов с камнями мочеточника (43) чаще встречалась локализация камней в н/3 мочеточника -31(13,2%)

Различные виды пиелолитотомии выполнены 199 больным (из них резекция лоханки и верхней трети мочеточника выполнена 23 пациентам), уретеролитотомии на различных уровнях 43 (из них у 5 резекция мочеточника), нефрэктомия 63, резекция почки 15 больным Среди наблюдаемых больных коралловидный нефролитиаз был выявлен у 35(15%) больных, опухоль почки у 25 (10,7%) Активность воспалительного процесса в мочевых путях в предоперационном периоде выявлена у 87,1%

Существующие методы оперативного лечения, включая хирургический, дают возможность оказать лишь относительный эффект в лечении МКБ, но не позволяют остановить процесс камнеобразования и его рецидивов Ни совершенная диагностика, ни адекватные методы лечения больных МКБ не избавляют их от возможности повторного образования конкрементов

Наиболее распространенным пониманием термина метафилактика является проведение профилактических мероприятий, направленных на предотвращение рецидива камня после освобождения мочевых путей от камней или их фрагментов Мы предлагаем другое - расширенное трактование этого термина

Метафилактика - от латинского meta - за, позади, после, за чем-либо и filasso - сторожить, выставлять сторожей - следует понимать, как лечение после наступления болезни Таким образом, метафилактика подразумевает под собой комплекс мероприятий обще-оздоровительного характера, проведения медикаментозного, различных методов оперативного и противорецидивного лечения, направленных на избавление пациента от камня и предупреждение рецидива заболевания после его самостоятельного отхождения или удаления оперативным путем Современные методы лечения МКБ, в большинстве случаев, позволяют избавить пациента от камня Однако значительное количество резидуальных камней в мочевых путях, особенно после ДЛТ, степень выраженности хрони-

ческого воспалительного процесса в мочевых путях, требует проведения соответствующей терапии Кроме этого, недостаточное и неадекватное лечение больных в послеоперационном периоде ведет к прогрессирова-нию течения хронического пиелонефрита и быстрому рецидивированию МКБ Метафилактика больных мочекаменной болезнью после различных видов оперативного лечения начинается со дня выписки пациента из стационара и заканчивается последним днем жизни больного Ее необходимо разделить на период ранней послеоперационной метафилактики и период динамической метафилактики МКБ

Задачи ранней послеоперационной метафилактики

1 борьба с воспалительными изменениями в почке, окружающих тканях и мочевых путях,

2 проведение мероприятий, направленных на улучшение гемо- и уро-динамики, уменьшение развития рубцово-склеротических процессов в зоне оперативного вмешательства (в паренхиме почки, стенке мочеточника, ларанефральной, парауретеральной клетчатке),

3 стимуляция отхождения дезинтегрированных фрагментов конкремента

Первый этап представляется нам длительностью до 3 месяцев и обусловлен тем, что в этот период, следует надеяться на стабилизацию течения хронического пиелонефрита, происходит формирование склеротических изменений в почке и окружающей клетчатке, обусловленных как самим оперативным пособием, так и его осложнениями Именно в этот период при наличии изменений со стороны ларанефральной клетчатки, в лоханочно-мочеточниковом сегменте, выявлении дискинезии мочевых путей, возможно путем проведения консервативных лечебных мероприятий избежать формирования необратимых, обусловленных органическими причинами, нарушений уродинамики, способствующих прогресси-рованию хронического пиелонефрита и рецидивированию камнеобразо-вания Дезинтегрированные фрагменты конкремента за этот период уже преимущественно отходят

Второй этап наблюдения (динамической метафилактики) должен продолжаться на протяжении всей жизни пациента и перед ним ставятся задачи несколько отличные от первого

1 лечение, профилактика и динамический контроль течения хронического пиелонефрита и инфекций мочевых путей,

2 консервативное лечение, профилактика и динамический контроль нарушений уро-и гемодинамики,

3 оценка метаболических нарушений,

4 определение программ исследования пациентов с камнями различного типа камнеобразования,

5 определение программ метафилактики пациентов с камнями различного фазового состава с учетом факторов риска (фактор риска I - низкий и фактор риска II - высокий) камнеобразования

6 лечение резидуальных камней чашечек, профилактика их увеличения и динамический контроль

7 профилактика, лечение и динамический контроль процесса рецидивного камнеобразования

8 проведение полноценного, комплексного клинического наблюдения и обследования, больных МКБ для определения показаний и сроков направления на плановое повторное оперативное лечение

При амбулаторном наблюдении больных в послеоперационном периоде, при первичном обращении, признаки наличия хронического пиелонефрита нами выявлены у 844(76,9%) больных Всем больным проводилась противовоспалительная, антибактериальная терапия, основанная на данных результатов посева мочи и антибиотикограммы, полученной в стационаре Контрольные исследования мочи проводились нами не реже 1 раза в 10 дней После оценки динамики изменений в анализах мочи проводилась коррекция антибиотикотерапии Длительность проведения антимикробной терапии определялась сроками нормализации показателей анализов мочи Нам удалось добиться нормализации показателей анализов мочи у 770 (91,2%) в течение первых 1,5-2 месяцев Кроме этого мы проводили курсы интермитирующей терапии уроантисептиками, растительными диуретиками, противовоспалительными препаратами в течение 3-4 месяцев у больных, имеющих длительный анамнез или перенесших активное обострение хронического пиелонефрита, с целью профилактики рецидивирования хронического воспалительного процесса в мочевых путях Контрольные исследования анализов, после их нормализации, проводились ежемесячно в течение полугода Затем рекомендовалось исследование анализов мочи через каждые 3-4 месяца В период динамического наблюдения рецидивирование воспалительных изменений в мочевых путях были выявлены у 289 (26,4%) больных Из них у 67 (28,6%) после открытых оперативных пособий, у 189 (26,1%), перенесших ДЛТ и у 34 (24,6%) после эндоскопических операций

Различные виды дренирования мочевых путей широко применяются в лечении острого или хронического пиелонефрита в период предоперационной подготовки, при различных методах оперативного лечения МКБ и оказывают влияние на течение воспалительного процесса в мочевых путях в послеоперационном периоде Преимущества внутреннего дренирования (стентирования) обусловлены отсутствием дополнительной травмы почки, инфицирования мочевых путей, уменьшением вероятности обострения пиелонефрита после удаления стента, сокращением сроков послеоперационного и восстановительного периодов за счет ранней активизации больных Нами наблюдались 87 пациентов, проходивших амбулаторное лечение после оперативных методов лечения (ДПТ, ЧНЛТ, КУЛТ) мочекаменной болезни, на фоне внутреннего дренирования мочевых путей У всех больных при выписке из стационара определялись резиду-альные конкременты или их фрагменты в мочевых путях и сохранялись

признаки активности хронического пиелонефрита Фрагменты камня располагались в почке у 56 (64,4%) больных, мочеточнике у 23 (26,4%), одновременно в почке и мочеточнике у 8 (9,2%) Сроки амбулаторного наблюдения на фоне стентирования мочевых путей составляли до 3-5 недель Дренирование мочевых путей приводит к уменьшению сократительной способности мочевых путей, обеспечивает создание им относительного покоя и условия для уменьшения степени воспалительной реакции Кроме того, имеющаяся гипотония создает условия для миграции фрагментов из чашечек в нижние отделы Активное применение физических методов лечения и лечебной физкультуры, также способствует улучшению уро-и гемодинамики, миграции фрагментов камня Нормализация анализов мочи у 76 (87,4%) больных отмечена в течение 3-4 недель лечения, несмотря на наличие инородного тела, в виде катетера-стента, в мочевых путях У 11 больных имела место положительная динамика в анализах мочи, однако нормализации их не произошло, у 3 из них отмечались выраженные дизурические расстройства Это послужило поводом для удаления катетера-стента и продолжения комплексного противовоспалительного лечения Проведение комплексной антибактериальной, противовоспалительной, литоизгоняющей, физиотерапии на фоне внутреннего дренирования мочевых путей, создает предпосылки для сокращения сроков лечения пиелонефрита, миграции фрагментов камня и, как следствие, улучшения отдаленных результатов лечения МКБ Целенаправленную терапию хронического пиелонефрита необходимо проводить от нескольких недель до нескольких месяцев, по возможности, до нормализации показателей анализов мочи После нормализации показателей анализа мочи больным рекомендуется динамический контроль через 2-3 месяца Нами отмечен лабораторный рецидив пиелонефрита в течение первого года у 24,9% больных, при условии полного опорожнения мочевых путей от конкрементов и отсутствия рецидива камнеобразования Регулярный контроль анализов мочи, через 10-14 дней в течение первых 2-3 месяцев позволяет выявить обострение процесса на ранних стадиях и своевременно его купировать В последующем необходимо продолжать контролировать анализы мочи не реже чем каждые 1-1,5 мес в течение длительного срока (не менее 1 года) В более поздние сроки исследование анализов мочи и контрольное ультразвуковое исследование целесообразно проводить не реже 2 раз в год

По результатам нашего наблюдения у 553 (50,4%) пациентов, подвергшихся различным оперативным пособиям, после выписки из стационара при амбулаторном обследовании определялись фрагменты конкрементов Распределение больных с наличием фрагментов камней в мочевых путях после различных методов оперативного лечения представлены в таблице №20

Наибольшее количество фрагментов конкрементов определяется после проведения ДЛТ - у 508 (70,1%) больных, подвергшихся ДЛТ После

Таблица №20. Распределение больных с наличием фрагментов камней

после различных методов лечения

Метод лечения Всего больных Кол-во больных с фрагментами камня

Абс. кол-во % соотношение

ДЛТ 725 508 70,1

КУЛТ 76 9 11,8

ЧНЛТ 62 17 27,4

Традиционные операции 234 19 8,9

Всего больных 1097 553 50,4

открытых оперативных пособий у 19 (8,9%), после проведения эндоскопических пособий у 26, из них после ЧНЛТ у 17 (27,4%), после КУЛТ у 9 (11,8%) больных Резидуальные фрагменты камня в почке определялись преимущественно в нижней группе чашечек - до 92,2%, в средней -до 6,3%, в верхней -1,5% В мочеточнике наибольшая частота выявления резидуальных камней отмечалась в нижней трети - до 51,9%, в верхней трети у 21,2%, в средней трети у 26,9% Особенности анатомического строения нижней группы чашечек - их множественность, угол примыкания чашечки к лоханке (пельвиокаликальный, инфундибуло-лоханочный), ширина ее шейки, обуславливают трудности отхождения из нее фрагментов камня

Обязательными методами обследования в период послеоперационного наблюдения является ультразвуковое и, при необходимости, рентгенологическое исследование Ультразвуковое исследование проводится нами при первичном амбулаторном обращении после операции как скрининг-метода и как метод динамического контроля изменений со стороны почек и мочевых путей Метод позволяет диагностировать резидуальные фрагменты камней, формирующиеся камни почек на ранних стадиях, контролировать эффективность профилактики камнеобразования и проведения литокинетической терапии, развитие отдаленных изменений в мочевых путях как функционального, так и органического характера Его высокая информативность, простота, неинвазивность позволяет использовать ультразвуковое сканирование при диспансерном наблюдении

С целью уменьшения диагностических ошибок при диагностике и динамическом наблюдении после оперативных вмешательств по поводу МКБ, необходимо строгое соблюдение методологических принципов проведения исследования

• сканирование необходимо осуществлять в нескольких проекциях при различных углах наклона датчика и разных положениях больного,

• использовать фармакоультразвуковое исследование для выявления мелких камней и при подозрении на формирование стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента

Безусловно, целесообразно проведение повторных ультразвуковых исследований для оценки течения патологического процесса в динамике Особого внимания требовали пациенты, у которых выявлялось появление расширения мочевых путей, без признаков клинической картины почечной колики При этом помимо обычного ультразвукового исследования почек, по возможности проводилось исследование мочеточника, его интрамурального отдела при наполненном мочевом пузыре через переднюю брюшную стенку и ректальным датчиком Указанные изменения со стороны мочевых путей могут быть обусловлены наличием в просвете мочеточника «вентильного» камня, частично блокирующего отток мочи из-за особенностей своей макроскопической структуры В этих наблюдениях применение фармакоультразвукового исследования с фуросемидом за счет увеличения диуреза вызывает расширение мочеточника, что облегчает визуализацию камня, оценку его размеров и локализации

У больных камнем мочеточника анатомические и функциональные изменения в верхних мочевых путях имеют решающее значение в определении показаний к выбору метода лечения Выявление сохраненной сократительной способности мочевых путей позволяет проводить консервативную терапию с применением спазмолитиков, диуретиков, физиотерапии, водных нагрузок Снижение же сократительной способности мочевых путей является показанием к оперативным методам лечения Кроме того, оценка локализации камня в мочеточнике и состояние мочевых путей имеет неоспоримое значение не только для определения показаний к проведению физиотерапевтических процедур, направленных на изгнание камня, но и в динамике проведения физиотерапевтических процедур для определения положения электродов на теле больного Цель ультразвукового исследования заключается не только в выявлении и определении локализации резидуальных конкрементов, оценке состояния верхних мочевых путей, но и в оценке паранефральной и парауретераль-ной клетчатки в зоне операции Выявление локального понижения эхоп-лотности паранефральной клетчатки в зоне операции, умеренное расширение ЧЛС, при отсутствии указаний и клинических признаков наличия камня в мочеточнике, мы расценивали как проявление периуретерита и воспалительных реакций в тканях, приводящих к нарушению уродинами-ки по верхним мочевым путям При обнаружении у больного указанных изменений, применялись медикаментозная терапия, направленная на улучшение гемодинамики, нормализацию течения воспалительного процесса в пораженных тканях, различные физиотерапевтические методы лечения

Мы наблюдали 45 больных, у которых были выявлены умеренные ре-тенционные изменения мочевых путей со стороны, выполненной ранее операции в сроки от 1 месяца до 2 лет С целью верификации данных, полученных при ультразвуковом исследовании, всем больным выполнена экскреторная урография с рентгентелевизионной записью При этом

у 39 больных выявлено сужение в области лоханочно-мочеточникового сегмента, у 6 нарушение пассажа мочи по мочеточнику на уровне средней и нижней трети Для определения степени нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям проводилось фармакоультразвуковое исследование с фуросемидом Среди наблюдаемых 45 пациентов данные за обратимые изменения (1 группа) в мочевых путях на основании ФУЗИ были выявлены у 28 Изменения признаны необратимыми (2группа) у 17 больных, при этом 12 больным выполнена ранее пиело-(нефро)литотомия по поводу коралловидного камня, 4 пиелолитотомия, 1 выполнена ЧНЛТ по поводу крупного камня лоханки Всем пациентам проводилась длительная терапия ангиопротекторами, противовоспалительная, комплексная энзимотерапия и физиотерапевтические мероприятия, направленные на уменьшение склеротических мероприятий в тканях У всех 28 больных 1 группы, по данным контрольного ФУЗИ, отмечена положительная динамика, исчезновение расширения чашечно-лоханочной системы У пациентов 2 группы существенной динамики по результатам контрольного ФУЗИ не было У 6 больных, у которых определялись нарушения уродина-мики на уровне различных отделов мочеточника, после проведенного курса лечения нормализация отмечена у 4, а у 2 при последующем динамическом наблюдении выявлено формирование стриктуры мочеточника

Проведение динамического ультразвукового контроля больным, перенесшими различные методы оперативного лечения по поводу МКБ по праву является одним из основных и чрезвычайно ценных методов наблюдения Применение функциональных методов ультразвуковой диагностики позволяет выявить изменения в мочевых путях на ранних этапах, когда проведение консервативной терапии может оказаться эффективным и предотвратить развитие органических, необратимых изменений в тканях Неинвазивность, простата и доступность обеспечивают его широкое применение в любом амбулаторно-поликлиническом учреждении Комплексное применение препаратов противовоспалительного, спазмолитического действия, энзимных препаратов, (32-адреномиметиков с разумным сочетанием «водных нагрузок» и физиотерапевтических методов лечения способствует созданию благоприятных условий в мочевых путях для миграции фрагментов и мелких конкрементов Большое значение приобретают лекарственные средства растительного происхождения, направленные на профилактику воспалительных изменений в мочевых путях, стимуляцию самостоятельного отхождения резидуальных или вновь образовавшихся конкрементов небольшого размера

Обучение больного и собственно послеоперационную метафилактику лучше всего начинать сразу после самопроизвольного отхождения камней или хирургического удаления камней Прежде всего, необходимо выявить и по возможности устранить факторы риска План обследования и общие метафилактические мероприятия зависит от фазового состава камня и типа камнеобразования Информативно исследование мочи, со-

бранной при обычном образе жизни и потреблении жидкости Для выбора медикаментозного лечения необходима разработка и последовательное соблюдение программ обследования для пациентов с различными видами камнеобразования В зависимости от выявленных изменений с учетом факторов риска камнеобразования планируется проведение общей или специальной программы метафилактического лечения в период послеоперационного наблюдения

Таблица №21. Биохимические показатели анализа суточной мочи, требующие медикаментозной коррекции метаболических нарушений

Показатель Уровни экскреции

рН профиль <58 или >68

Плотность мочи > 1010 г/л

Диурез < 2 л

Кальций >50 ммоль >80 ммоль - гиперкальциурия

Мочевая кислота >40 ммоль

Цитрат* <25 ммоль

Оксалат* >05 ммоль

Креатинин 7-13 ммоль (муж) 13-18 ммоль (жен)

Магний <30 ммоль

Неорганический фосфор > 35 ммоль

Аммоний > 50 ммоль

Цистин >08 ммоль

* оксалат цитрат - желательно исследовать, но из-за сложности методик может выполняться только в специализированных лабораториях

Рекомендуется соблюдение питьевого режима, обеспечивающего выделение мочи в объеме 2-2,5литров в сутки с плотностью менее 1010, снижение массы тела, увеличение физической активности, снижение стресса В зависимости от физической активности и температуры окружающей среды количество выпиваемой жидкости может достигать 2,5 -3 л Это количество жидкости должно быть распределено равномерно на протяжении дня Рекомендуется употребление дополнительного количества жидкости перед каждым актом мочеиспускания Очень важно употреблять дополнительное количество жидкости перед сном и ночью для того, чтобы избегать высокого концентрирования мочи в течение периода сна

Программа обследования больных с кальций-оксалатным типом камнеобразования

Лабораторные исследования

кровь - б/х анализ - креатинин, кальций, мочевая кислота, хлориды, фосфор, натрий, калий ( при Са выше 2,5 ммоль/л исследование уровня паратгормона)

моча - оценка суточного диуреза, кривой колебаний рН, удельного веса, белка, уровня кальция, оксалатов, цитрата, мочевой кислоты, креа-тинина, мочевины, лейкоцитов, эритроцитов, солевого осадка (характерны кристаллы в виде конвертов)

Таблица №22.Специальная метафилактика больных кальций-оксалатным типом камнеобразования_

Фактор риска 1 Гиперкальциурия Тиазидные диуретики, алкализирующие цитратные смеси, нейтральный ортофосфат калия, препараты магния

абсорбтивный тип

почечный тип

Гипоцитратурия Алкализирующие цитратные смеси

Гиперурикурия Алкализирующие цитратные смеси + аллопуринол

Фактор риска II Гиперкальциурия Паратиреоидэктомия Кальцитонин, препараты группы аминобифосфонатов

Резорбтивный тип

Почечно-канальцевый ацидоз (тип 1) Алкализирующие цитратные смеси, бикарбонат натрия, препараты группы аминобифосфонатов

Фактор риска III Первичная гипероксаурия Алкализирующие цитратные смеси, бикарбонат натрия, пиридоксин, одномоментная пересадка почек и печени

Кишечная гипероксалурия Препараты магния и кальция

Таблица №23 Программа обследования больных кальций-фосфатным и фосфатным (инфицированным) типом камнеобразования_

Кальций-фосфатный Фосфатный (инфицированный)

Анамнез Длительная иммобилизация, инфекции мочевых путей, нарушения обмена Са и Р Инфекции мочевых путей, хронический пиелонефрит

Б,х крови Определение Са, Р, хлоридов (при повышении Са >2,5 ммоль/л - исследование паратгормона Определение азотвыделительной функции почек, мочевой кислоты

Б/х мочи Суточный диурез, кривая рН, удельный вес, определение кальция, фосфора, оксалата, цитрата, мочевой кислоты, креатинина, мочевины, количества лейкоцитов Кривая рН мочи, отмечается высокое содержание аммония и фосфата

Два различных вида камней из кальция фосфата формируются в зависимости от уровня рН мочи струвитные камни (смесь аммония магния фосфата и карбонатного апатита), встречающиеся только в инфицированной, щелочной моче, и брушитные, формирующиеся в кислой среде

Таблица №24. Специальная метафилактика больных кальций -фосфатным типом камнеобразования:_

ПКА ( тип 1) Апкализирующие цчтратные смеси, бикарбонат натрия

Гиперкальциемия ПГТ-паратиреоидэктомия

Гиперкальциурия Тиазиды 25-50мг/сут

Ацидификация мочи Метионин, ациметин 500мгх2-3р

Изменение питания Подкисление, ограничение животного белка до 150 гр/сут., Са-800-1000мг/сут

Специальная метафилактика больных с фосфатным

(инфицированным) типом камнеобразования:

• полное освобождение мочевых путей от камней

• ликвидация нарушений уродинамики и инфекции

• подкисление мочи - 1-теО~иоп1П 500 мг х 2-Зр в день

• ацетогидрамовая кислота - в особых случаях острых инфекций

• при экскреции фосфатов более 35 ммоль/сут - гидроксид алюминия до 3,5 гр с день в 2-3 приема

• гипотиазид 25 мг в сутки- при выраженной гиперкальциурии

Для адекватной оценки метаболических нарушений необходимо минимум двукратное исследование проб мочи Результаты суточного мониторинга показателей мочи свидетельствуют значительных вариациях в выделении всех исследуемых показателей, для кальция изменения со-

Таблица №25 Программа обследования больных

2,8-ДГА | Ксантин Цистин

Анамнез Возможен семейный анамнез Семейный анамнез

Б,хкрови Моч к-та в норме, опр-ся ферментативнная ивность в лизате эритроцитов Моч к-та снижена, ксантин, гипоксантин -повышен Нормальные показатели

Б/х мочи Моч к-та в норме, повышен аденин, 8- гидроксиаденин,2, 8-ДГА Моч к-та снижена, ксантин, гипоксантин - повышен Сут диурез, рН, уровень цистина

Микроскопия мочи Круглые коричневые кристаллы Круглые кристаллы

Таблица №26. Специальная метафилактика больных

с камнями из 2,8-ДГА, ксантина, цистина:

2,8-ДГА Ксантин Цистин

Растворение Невозможно (рН>9,0) Невозможно (рН 8,0) Невозможно

Диурез Делюция мочи Делюция мочи > 3-3,5литров

Ограничение пуринов Да да да

Медикаментозная терапия Аллопуринол 300-600 мг/сут Алкализация мочи рН 8,0 Алкализация мочи рН>7 5, Аскорбиновая к-та, пенициллинамин (<Зммоль/сут ) каптоприл 75-150мг, тиопронин 250-2000 мг/сут (>Зммоль/сут

ставляют до 50% Через 3 месяца после лечения большинство показателей стремится к исходным уровням, поэтому для достижения терапевтического эффекта возникает необходимость повторных курсов терапии Оптимальной схемой коррекции метаболических нарушений является проведение курсов терапии в течение 3 месяцев каждые полгода Определение количества повторных курсов терапии при том или ином типе метаболических нарушений требует дополнительных контрольных исследований и более длительного наблюдения за больными Биохимические показатели сыворотки крови и мочи не могут в достаточной мере объяснить камнеобразование С учетом механизмов воздействия антагонистов кальция следует принять во внимание решающую роль первичное повреждение тубулярных клеток (Б^оЬтаюг \/\/1., 2006)

Нами изучены 316 камней у 310 пациентов, находившихся на лечении в урологической клинике ММА им ИМ Сеченова в период 2000-2006 гг, исследования фазового состава и соответственно механизмов камнеоб-разования проводились в Государственной академии тонкой химической технологии им М В Ломоносова Рентгенографический анализ выполнен на автоматизированных порошковых дифрактометрах ДРОН-3 и нгО-4А (СиКа, графитовый плоский монохроматор) в интервале углов 2-60* 20 Результаты исследований представлены в таблицах №27

Таблица №27. Виды камнеобразования (п=316)

Виды камнеобразования Абс.количество % соотношение

1. Кальций-оксалатное 226 71,5

2. Уратное 21 6,7

3. Фосфатное 13 4,1

4 Смешанное 56 17,7

Всего 316 100

Наши исследования показали, что в Москве и Московской области наиболее распространенным является калыдий-оксалатный тип камнеобра-зования (71,5%) Уратное камнеобразование выявлено у 6,7% пациентов, фосфатное у 4,1 % Смешанный тип камнеобразования определен у 17,7% больных Соотношение мужчин и женщин составило 61,4% и 38,6% соответственно

У 7 больных были исследованы камни обеих почек Совпадение химического состава отмечено у 4 пациентов, а у 3 - отмечены различия в их составе, обусловленное присоединением фосфатной или фосфатно-урат-ной составляющей Изучение минерального состава первичных и рецидивных камней у одних и тех же пациентов определяет четкую закономерность мочекислый камень рецидивирует в мочекислый и фосфатный, кальций-оксалатный в кальций-оксалатный и фосфатный, фосфатный только в фосфатный Результаты нашего исследования подтверждают данное положение Из 11 пациентов с рецидивным камнеобразованием, у 8 отмечено полное совпадение состава первичных и рецидивных конкрементов, а у 3 - отмечались различия в химическом составе Эта закономерность свидетельствует о продолжении заболевание после удаления камня, а рецидивирование в фосфатный конкремент констатирует по-тенциирование условий камнеобразования, в виду ощелачивания мочи и смещения рН в щелочную сторону, более 7,0 Присоединение к уратному камню кальций-оксалатной составляющей и наоборот свидетельствует о нарушении метафилактически камнеобразования, несоблюдении и неадекватном поддержании уровня рН мочи

Нами проведена оценка частота рецидивов МКБ после различных методов оперативного лечения в 2 группах больных Первая группа пациентов, которым проводилась метафилактика раннего послеоперационного периода без последующей специальной метафилактики у 894 пациентов И вторая группа в количестве 203 больных, которым в течение 5 лет проводилась специальная метафилактика рецидивного камнеобразования

Таблица N2 28. Частота рецидива МКБ

без и при динамической метафилактике.

Метод лечения Сроки наблюдения (лет) Без динимаческой метафилактики (п=894) Проведение динамической метафилактики (п=203)

Абс. % Абс. %

ДЛТ 3-5 72 12,1 11 8,5

ЧНЛТ 3-5 15 30 3 25

КУЛТ 3-5 12 20,3 3 17,6

Откр. операции 5-10 94 49,7 17 37,8

Всего 193 21,5 34 16,8

При оценке частоты и причин возникновения рецидива камнеобразо-вания среди больных проводивших динамическую метафилактику рецидивного камнеобразования определено, что наиболее часто рецидив возникает при проведении неполной и нерегулярной метафилактики, в связи с чем не удается добиться адекватной коррекции биохимических показателей крови и мочи Таблица №29. Частота и причины рецидива камнеобразования

в зависимости от состава камней на фоне метафилактики

Тип камнеобразования

Кальций-оксалатный Уратный Фосфатный Смешанный

п-больных 145 14 8 36

Реабилитация 123 10 6 30

Рецидив 22(15,2%) 4 (28,6%) 2 (25%) 6(16,6%)

Гиперкальциемия 3 - - -

Гиперкальциурия 5 - 1 2

Неполная, нерегулярная метафилактика 17 4 2 6

Гиперурикемия 5 2 - -

Гиперурикурия 5 3 - 2

Пиелонефрит 6 1 2 3

Гормон, нарушения 3 3 - 1

Необходимо отметить, что при прекращении регулярного динамического наблюдения, через 3-7 лет рецидив каменеобразования отмечается у 64-78,5% больных (Бешлиев Д А , Дзеранов Н К , 2005)

Выводы

1 Высокая разрешающая способность СКТ и МСКТ, возможность создания трехмерного и виртуального изображения (виртуальная эндоскопия) органа позволяет не только верифицировать диагноз мочекаменной болезни, определить локализацию, размеры, структурную плотность камня, дифференцировать ее с другими заболеваниями, но и получать информацию о морфо-функциональном состоянии верхних мочевых путей

2 Строгое определение показаний к выбору метода оперативного лечения в зависимости от размеров, плотности и локализации конкремента, степени выраженности воспалительного процесса в почке и окружающих тканях является основой минимизации количества послеоперационных осложнений и улучшения отдаленных результатов лечения МКБ Уменьшение количества и тяжести послеоперационных осложнений - гарантия доброкачественности течения нефролитиаза, хронического пиелонефрита и улучшения отдаленных результатов лечения Комплексные профилактические ме-

роприятия, проводимые в предоперационном, интраоперационном и послеоперационном периодах позволяют создать благоприятные условия для скорейшего и полноценного восстановления поврежденной ткани, предупреждения ближайших и отдаленных осложнений и, в целом, получения благоприятных отдаленных результатов лечения мочекаменной болезни

3 Залогом эффективности лечения больных мочекаменной болезнью является максимально полное освобождение мочевых путей от камней/фрагментов Ближайшие и отдаленные результаты эффективности различных методов избавления больных от камней тесно взаимосвязаны и оценивать их целесообразно в сроки до 3 месяцев -ближайшие результаты, от 3 месяцев до 5 лет - промежуточные (мета) результаты, более 5 лет - отдаленные

4 Период послеоперационного наблюдения больного МКБ необходимо разделить на два этапа в связи с различным комплексом задач, подлежащих решению в каждом их них Период раннего послеоперационного наблюдения, в который отходит максимальное количество резудуальных фрагментов камня и проводится активное лечения обострения хронического пиелонефрита, продолжительностью до 3 месяцев Период динамического наблюдения и лечения продолжается на протяжении всей жизни больного и направлен на метафилактику рецидивирования камнеобразования и хронического пиелонефрита

5 Проведение комплексной антибактериальной, противовоспалительной, литокинетической терапии комбинированное применение спазмолитиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, цитратных смесей, физиотерапевтических процедур, лечебной физкультуры, минеральных вод, существенно повышает вероятность отхождения фрагментов конкремента и рецидивных камней небольшого размера

6 В течение 3 месяцев лечения после проведения ДЛТ отмечена нормализация показателей анализов мочи отмечена в течение первых 1,5-2 месяцев у 674 (93%) пациентов За период амбулаторного лечения в течение 3 месяцев отхождение фрагментов камней отмечено у 426 (83,6%) пациентов из 508, у которых конкременты определялись при первичном обращении в поликлинику В целом в группе наблюдаемых нами 725 больных эффективность ДЛТ через 3 месяца составила 88,7% (у 217 камни отошли в стационаре + у 426 при амбулаторном лечении = 643)

7 При амбулаторном послеоперационном обследовании больных, перенесших ЧНЛТ воспалительные изменения в мочевых путях отмечены у 49 (79%) больных, резидуальные конкременты выявлены у 10 (16,1%) больных Терапия в период ранней послеоперационной метафилактики позволила стабилизировать течение хроничес-

кого пиелонефрита у 81,6% и добиться отхождения резидуальных фрагментов у 60% пациентов Эффективность лечения методом ЧН/1Т составила 93,5%

8 Признаки воспалительного процесса в мочевых путях после КУЛТ в послеоперационном периоде отмечены у 57 (75%), мелкие рези-дуальные конкременты в нижней чашечке выявлены у 9 (11,8%) В результате амбулаторного лечения отмечена стабилизация течения хронического пиелонефрита, конкременты из мочевых путей отошли у всех пациентов За период наблюдения от 1 до 5 лет ухудшения функционального состояния почек не отмечено

9 В Москве и Московской области наиболее распространенным является кальций-оксалатный тип камнеобразования (71,5%) Урат-ное камнеобразование выявлено у 6,7% пациентов, фосфатное у 4,1% Смешанный тип камнеобразования определен у 17,7% больных Соотношение мужчин и женщин составило 61,4% и 38,6% соответственно Среди видов смешанного камнеобразования наиболее часто встречаемым (78,6%) является образование камня состоящего из кальция-оксалата и мочевой кислоты

10 Изучение минерального состава первичных и рецидивных камней у одних и тех же пациентов определяет четкую закономерность мочекислый камень рецидивирует в мочекислый и фосфатный, кальций-оксалатный в кальций-оксалатный и фосфатный, фосфатный только в фосфатный

11 Тип камнеобразования определяет объем подробной диагностики метаболических нарушений Выявленные метаболические нарушения с учетом факторов риска камнеобразования определяют объем метафилактических мероприятий, в том числе диеты и медикаментозной терапии с учетом факторов риска камнеобразования Оптимальной схемой коррекции метаболических нарушений является проведение курсов терапии в течение 3 месяцев каждые полгода Определение количества повторных курсов терапии при том или ином типе метаболических нарушений требует дополнительных контрольных исследований и более длительного наблюдения за больными

12 Основными причинами рецидива камнеобразования является неполная, нерегулярная метафилактика, не позволяющая адекватно корригировать метаболические нарушения, несбалансированное питание, воспалительные процессы в мочевых путях, структурные и склеротические изменения в мочевых путях после перенесенных оперативных вмешательств

Практические рекомендации

1 Метафилактику больных мочекаменной болезнью после различных видов оперативного лечения необходимо разделить на период ран-

него амбулаторного послеоперационного ведения больного и период динамической метафилактики МКБ Клиническая эффективность метафилактики у больного нефролитиазом определяется физико-химическими характеристиками камня, анатомо-функци-ональным состоянием верхних мочевых путей, выраженностью воспалительного процесса в мочевых путях и парауретеральной клетчатке, наличием и размерами фрагментов камня Рациональная метафилактика должна быть основана на результатах анализа камня, частоте рецидива определенного вида камней, метаболических изменениях с учетом общих и специфических факторов риска камнеобразования

2 Проведение комплексной противовоспалительной, комплексной литокинетической терапии комбинированное применение гинип-рала, спазмолитиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, цитратных смесей, физиотерапевтических процедур, лечебной физкультуры, минеральных вод на этапе ранней послеоперационной метафилактики существенно повышает вероятность отхождения фрагментов конкремента и резидуальных камней небольшого размера Целесообразно шире использовать возможности физиотерапевтических процедур в комплексном медикаментозном лечении, направленном на стимуляцию отхождения конкрементов из почки и, тем более, при наличии камней (фрагментов), мигрировавших или оставшихся в мочеточнике Тесный контакт между урологом и физиотерапевтом позволяет более четко локализовать расположение конкремента и целенаправленно менять расположение электродов в зависимости от уровня локализации камня Лечебная физкультура занимает свою нишу в комплексной терапии резидуальных и рецидивных камней, особенно нижней группы чашечек

3 Целесообразно, даже необходимо, овладение врачом-урологом поликлиники ультразвуковой диагностикой в урологии Ультразвуковой аппарат, находящийся в кабинете уролога, не только расширяет диагностические возможности врача, но и облегчает проведение динамического наблюдения больных урологического профиля Доступность ультразвукового исследования приобретает важнейшее значение при динамическом наблюдении больных МКБ, особенно подвергшихся оперативным методам лечения Полипозиционное и фармакоультразвуковое исследование позволяет в большинстве случаев выявлять конкременты в почках размерами 4-6мм, которые определяются как гиперэхогенные образования в проекции чашечек или лоханки с «ультразвуковой тенью», более или менее четко определяемой Гиперэхогенные образования меньшего размера, не имеющие «ультразвуковой тени» нельзя однозначно определять как конкремент, но с учетом анамнеза исключить

этого не представляется возможным Метод ультразвукового мониторинга позволяет контролировать динамику изменений гиперэ-хогенных образований в проекции чашечек размером в 2-4мм

4 Больных после нефрэктомии нельзя считать абсолютно здоровыми, даже при отсутствии признаков поражения оставшейся почки, тк у них ограниченный резерв компенсаторных возможностей При возникновении камней в единственной почке целесообразно их раннее удаление в целях профилактики развития острого пиелонефрита, гидронефротической трансформации, калькулезной анурии и почечной недостаточности Оставление камня в единственной почке приводит к прогрессированию пиелонефрита, постепенной деструкции почки и нередко является более опасным, чем оперативное вмешательство

5 Проведение динамической метафилактики рецидива камнеобра-зования диета, прием растительных диуретиков, интермитирую-щее проведение терапии хронического пиелонефрита, медикаментозной терапии, основанной на выявленных метаболических нарушениях, позволяет стабилизировать течение МКБ, препятствуя формированию и росту конкрементов

6 Отсутствие динамического диспансерного наблюдения, целенаправленного обследования на современном диагностическом уровне, своевременного клинически обоснованного лечения МКБ и проведения метафилактических мероприятий может привести к прогрессированию рецидиву и/или прогрессированию камнеобразо-вания, хронического пиелонефрита, гибели почки, хронической почечной недостаточности, инвалидизации или даже смерти Эффективность лечения МКБ в целом во многом определяется комплексным подходом к этой проблеме на этапе амбулаторного наблюдения и лечения

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1 Ю Г Аляев, С К Терновой, В Е Синицын, Л М Рапопорт, В И Руденко, Д Г Цариченко, В С Саенко, Е В Фоминых, М Н Нагорный Влияние аномалий почек и верхних мочевых путей на возникновение мочекаменной болезни «Медицинская визуализация» 2006 № 3, стр 88-93

2 Ю Аляев, А Амосов, В Саенко Принципы метафилактики мочекаменной болезни в период послеоперационного наблюдения «Врач», № 2, 2007, стр 24-27

3 ЮГ Аляев, В С Саенко Влияние амбулаторного наблюдения на отдаленные результаты открытых «традиционных» методов лечения больных мочекаменной болезнью «Врачебное сословие» №7, 2006, стр 13-20

4 ЮГ Аляев, А В Амосов, В А Григорян, ГЕ Крупинов, Е А Султанова, В С Саенко Возможности применения Канефрона Н в урологии «Врачебное сословие» №8, 2006, стр 25-32

5 ЮГ Аляев, Е Ф Философова, В В Рязанов, И А Зуева, ГМ Кузьмичева, Л М Рапопорт, В С Саенко Информационные технологии в прогнозировании динамики течения заболевания и выборе метода лечения камней чашечек «Медицинский вестник Башкортостана», 2007,№2, стр 226-235

6 ЮГ Аляев7, ГМ Кузьмичева9, В И Руденко, В С Саенко Клиническое значение исследования химического состава мочевых камней для выбора тактики амбулаторного наблюдения больных МКБ Актуальные вопросы современной урологии Астрахань, 2007 , стр 90-96

7 НА Григорьев, Д Г Цариченко, В С Саенко, Н И Сорокин Чрескожная хирургия нефролитиаза «Врач», № 8, 2006, стр 61-64

8 НА Григорьев, Л М Рапопорт, В С Саенко, Д Г Цариченко, Н И Сорокин, Е В Философова Наш опыт перкутанной хирургии нефролитиаза Материалы Пленума правления Российского общества урологов «Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и уретры» (Екатеринбург 14-16 июня 2006), Москва 2006, стр 48-49

9 Ю Г Аляев, Г М Кузьмичева, В И Руденко, В С Саенко, Аскаров М С Клиническое значение исследования химического состава мочевых камней «Врач», №6, 2007, стр 77-79

10 Саенко В С , Амосов А В Ультразвуковые методы исследования в метафилактике мочекаменной болезни «Врач», N2 6, 2007, стр 3334

11В Саенко, В Руденко Стентирование в период амбулаторного лечения больных мочекаменной болезнью «Врач», N9 8, 2006, стр 52-53

12 Саенко В С , Амосов А В Роль ультразвуковых методов функциональной диагностики в амбулаторном мониторинге больных МКБ в послеоперационном периоде Актуальные вопросы современной урологии Астрахань, 2007, стр 130-136

13 В С Саенко, А В Амосов Ультразвуковые методы функциональной диагностики в амбулаторном наблюдении пациентов с мочекаменной болезнью после оперативного лечения "Sonoace international" № 15, 2006, стр 5-14

14 В С Саенко, А В Амосов Ультразвуковые методы исследования в метафилактике мочекаменной болезни "Sonoace international" N2 16, 2007, стр 83-86

15 Саенко В С , Руденко В И Дистанционная литотрипсия и роль амбулаторного мониторинга в послеоперационном периоде в улучшении результатов лечения больных мочекаменной болезнью Актуальные вопросы современной урологии Астрахань, 2007, стр 136-142

16 Саенко В С , Руденко В И Отдаленные результаты «открытых» (традиционных) методов оперативного лечения МКБ Актуальные вопросы современной урологии Астрахань, 2007 , стр 142-147

17 Саенко В С , Руденко В И Роль амбулаторного наблюдения больных МКБ в послеоперационном периоде Актуальные вопросы современной урологии Астрахань, 2007 , стр 124-129

Мочекаменная болезнь является одним из распространенных урологических заболеваний, занимает второе место в мире после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей, и встречается не менее чем у 3% населения. Заболеваемость сильно варьирует в различных странах мира, составляя в среднем: 1-5% в Азии, 5-9% в Европе, 13% в Северной Америке и до 20% в Саудовской Аравии (Ramello A. et al., 2000). В развитых странах мира из 10 млн. человек 400 тыс. страдают мочекаменной болезнью. Мочекаменная болезнь выявляется в любом возрасте. Соотношение мужчин и женщин составляет 52,8 и 47,2% (Тьшалиев М.Г., 1983). В тоже время коралловидным нефролитиазом чаще страдают женщины - 70,1% (Яненко Э.К., 1980). В последние годы это заболевание «постарело», чаще встречается у лиц старше 50 лет, что связано со старением населения планеты в развитых странах, а также с нарастающей гиподинамией, изменением режима питания и ухудшением экологической обстановки на земном шаре. Уролитиаз является мультифокальным заболеванием, в основе которого лежит взаимодействие генотипа и внешней среды (Бочков Н.П., 1974). Многие авторы высокую частоту заболевания связывают с местными условиями (Пытель А.Я. и др., 1966), обращают внимание на условия внешней среды и географические особенности, т.е. на географический фактор риска возникновения уролитиаза (Scott R., 1985). Доказана эндемичность регионов России не только по частоте, но и по виду образуемых мочевых камней (в Южных регионах доминируют камни из соединений мочевой кислоты, а в Московском регионе - оксалаты) (Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.А., 2003).

Распространенность мочекаменной болезни прогрессивно увеличивается, что отображается в увеличении числа пациентов, страдающих МКБ. В 2000г. заболеваемость МКБ составляла 523,2 человека па 100000 населения. В 2002 году в России заболеваемость МКБ составила 535,8 на 100 000 населения (Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.А., 2003; Бешлиев Д.А., 2003). МКБ занимает одно из первых мест среди урологических заболеваний, составляя в среднем по России 34,2%. Больные составляют 30-40% всего контингента урологических стационаров. У большинства пациентов МКБ выявляется в наиболее трудоспособном возрасте 30-50 лет (Трапезникова М.Ф., Дутов В.В.,1998; Тикгинский О.Л., Александров В.П., 2000).

Рост заболеваемости МКБ связан с повышением влияния ряда неблагоприятных факторов окружающей среды на организм человека. Увеличению частоты МКБ способствуют и особенности современной жизни - гиподинамия, ведущая к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, характер питания -однообразие пищи, обилие в ней белка. Развитие МКБ связано с различными климатическими, географическими, жилищными условиями, профессией, наследственными факторами. Все выше перечисленные условия позволяют назвать это заболевание болезнью цивилизации.

Доминирующими в образовании мочевых камней могут быть и причины местного характера: инфекции мочевых путей, анатомические дефекты и другие патологические изменения в их верхних отделах, приводящие к нарушению нормального оттока мочи, метаболические и сосудистые расстройства. Основным и довлеющим над другими факторами развития нефролитиаза является нарушение оттока мочи, обусловленные неполной обструкцией и нарушением уродинамики пейрогенного происхождения. Роль нарушения оттока мочи наиболее велика при развитии рецидивов. После оперативных вмешательств на почках, вследствие затеков мочи образуются сращения, рубцы в паранефральной и парауретральной клетчатке, приводящие к нарушению уро-, а иногда и гемодинамики. Инфекция и бактериальное поражение относится к общим этиологическим факторам нефролитиаза (Пытель Ю.А., 1976; Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1985).

Открытые операции, проводимые по поводу мочекаменной болезни должны быть максимально щадящими и органосохраняющими (пиелолитотомия, нефролитотомия, резекция почки, уретеролитотомия), ибо удаление камня не избавляет больного от мочекаменной болезни (Лопаткин II.А., 1998). Вопросы метода оперативного пособия, дренирования мочевых путей решаются индивидуально. Пиелотомия может быть передней, задней, нижней и верхней. Операции при показаниях заканчиваются дренированием почки - наружным (пиело- или иефростомия) или внутренним. Множественные камни чашечки, вызвавшие гидрокаликоз, или камень, приведший к разрушению свода чашечки, удаляют путем резекции почки (Лопаткин Н.А., 1998., Григорян В.А., 1992, Казимиров В.Г., 1992).

Развитие технических возможностей, расширение клинических показаний к дистанционной литотрннсии (ДЛТ), чрескожной нефролнтотрнпсии (4HJIT), совершенствование методик уретероскопии и контактной уретеролнтотрипсии (КУЛТ) изменили подход к лечению больных МКБ. В настоящее время процент "традиционных" открытых оперативных вмешательств составляет не более 5-15% (Логтткин Н.А., Дзеранов Н.К., 2003; Аляев Ю.Г. и соавт., 2004; Bichler K.N. et al., 1997; Tiselius H.-G., Ackermann D. et al., 2002).

За прошедшие годы дистанционная литотрипсия (ДЛТ) в связи с ее высокой эффективностью и малой инвазивностыо получила широкое применение (Лопаткин Н.А. и соавт., 1991, 1994, 2003; Трапезникова М.Ф. и соавт., 1994,1996; 1999; 2004; Дзеранов U.K., 1994; Рапопорт Л.М.,1998; Аляев Ю.Г. и соавт., 2001, 2002; 2003; Мазо Е.Б., Чепуров А.К. и соавт., 2003; Graff J. et al., 1988; Marberger M. et al., 1988; Chaussy Ch., 1986; Chaussy Ch. et al., 1993; Cass A.S., 1996). Все авторы отмечают высокую эффективность ДЛТ, дезинтеграцию камня можно получить у 90-95 % больных МКБ. (Лопаткин II.А. и соавт., 1994; Дзеранов Н.К., 1994; Chaussy Ch. et al., 1993). Полное отхождение конкрементов (в течение 3 месяцев) диаметром до 10мм в среднем происходит в 84 - 92%, до 20 мм в 77 - 81% и в 68 - 70% при размере камня более 20мм (Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К., 2003). В настоящее время дистанционная литотрипсия используется и в амбулаторных условиях и по экстренным показаниям. Разработаны принципы ДЛТ при аномалиях мочевых путей, единственной почке, крупных, коралловидных камнях, уратпом нефролитиазе (Лопаткин Н.А. и соавт., 1996, Лопаткин Н.А, Дзеранов Н.К., 2003; Трапезникова М.Ф. и соавт., 1996, 2004; Аляев Ю.Г. и соавт., 2000, 2001, 2003, 2004; Яненко Э.К. и соавт., 2003) и т.д. Особенно возрастает значение ДЛТ у геронтологических больных. Комплексная оценка инвазивности, клинической эффективности и влияния па качество жизни всех современных методов лечения, позволяет рассматривать ДЛТ методом выбора при размере камня до 2,0 см. у пациентов пожилого возраста (Байбарин К.А., 2004). Мировая литература доказывает, что на любых литотриптерах и генераторах ударных волн, даже при идеально правильном применении ДЛТ ткань паренхимы почки испытывает стресс - ушиб. Исходя из этого, по восстановлению функционального состояния почки на клеточном уровне - биохимическими, иммунологическими и радиоизотопными методами, были определены сроки проведения повторных сеансов ДЛТ, ДЛТ после открытых операций по поводу резидуальных камней. Исследования, проведенные Макаровой Т.И. и др., 1992, Москаленко С.А. и др., 1996г. свидетельствуют о том, что в течение до 5 лет у 82,6 - 92,2% больных функция почек остается стабильной либо улучшается. В то же время действие ударно - волновых импульсов на функционально пострадавшую почку, особенно многосеансной литотрипсии, отсутствие реабилитационных интервалов, отсутствие медикаментозной терапии в интра- и послеоперационном периодах приводят к прогрессирующему ухудшению функции почки (Бешлиев Д.А., 1996).

Развитие эндоскопической аппаратуры, создание новых контактных литотриптеров и совершенствование методик чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ), контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ) позволили, во многом, решить проблему лечения больных с осложненным течением МКБ (коралловидный (КК), двусторонний) и т.д.

Чрескожная нефролитотрипсия - вмешательство, производящееся путем создания пункционного или дилатации послеоперационного свища и удаления через него конкрементов под рентгеновским или эндоскопическим контролем без или после его фрагментации. Метод может применяться в виде монотерании или в комбинации с дистанционной литотрипсией и оперативным вмешательством. Основным показанием к применению ЧНЛТ являются сложные формы нефроуролитиаза (крупные, множественные, коралловидные), «вторичные» камни с одновременной коррекцией инфракалькулезной обструкции, случаи противопоказаний к проведению ДЛТ или при неудаче последней, при инфицированных рецидивных камнях, аномалиях верних мочевых путей, осложненных камнеобразованием.

Однако до настоящего времени одним из проблематичных вопросов лечения мочекаменной болезни является не только выбор, прогнозирование, оценка эффективности результатов открытого оперативного лечения, дистанционной литотрипсии (ДЛТ), рентген-эндоскопических методик (ЧНЛТ, КУЛТ), и их возможных комбинаций, но и оценка отдаленных результатов применения этих методов. Несомненно, что для улучшения результатов лечения необходимо прогнозирование методов лечения (ДЛТ, "традиционное" оперативное лечение и т.д.) с учетом прогностических критериев: локализации, размеров и структурной плотности камня; функционального состояния верхних мочевых путей и оценки отдаленных результатов, применяемых методов и роли длительного динамического наблюдения и лечения больных в поликлинических условиях (Дзеранов Н.К. и соавт.,1994; Кадыров З.А., 1994; Джавад-Заде С.М., 1996; Аляев Ю.Г. и соавт., 1999, 2001, 2003; Марингос В.Б., 2002; Теодорович О.В. и соавт., 2003; Кузнецов Г.В., 2003; Buchholz N.P. et al., 2002; Bilgascm S., Pace K.T. et al., 2003; Ozgyr Tan M., Karaoglan U. et al., 2003; Трапезникова М.Ф., Дутов B.B. и др., 2003; Москаленко С.А., Дзеранов Н.К. и др., 2003). На сегодняшний день, несмотря на внедрение в клиническую практику современных малоинвазивных методов удаления камней почек и мочевых путей, отсутствие должной амбулаторной службы и необоснованно длительное амбулаторное наблюдение за больными приводит к тому, что пациенты поступают в клинику с запущенной клинической формой МКБ (Дзеранов Н.К. и соавт., 2002). Кроме того, «результат любого оперативного вмешательства может быть сведен на нет, если после выписки из стационара лечение и наблюдение за больным не продолжится. Определить роль и объем консервативного амбулаторного лечения и обследования больных при диспансерном наблюдении и как они влияют на отдаленные результаты лечения МКБ, - вот вопросы, требующие решения в ближайшее время» (Лопаткнн Н.А., Дзеранов ILK., 2003).

Очевидно, что у большинства больных результат лечения мочекаменной болезни зависит, прежде всего, от особенностей выполнения операции какой бы характер она не носила (открытая операция, чрескожная нефролитотрипсия, контактная уретеролитотрипсия, дистанционная литотрипсия). Важными факторами являются - удалось ли удалить камень целиком или путем фрагментации, количество, размеры и локализация фрагментов, имело ли место вскрытие мочевых путей, иефротомия, проводились ли манипуляции на мочевых путях (дилатация, рассечение или пластика лоханочно-мочеточникового сегмента, мочеточника), применялся тот или иной метод дренирования хмочевых путей? Безусловно, что наличие и степень активности инфекционного агента и воспаления, а также нарушение уродинамики играют значительную роль в течение послеоперационного реабилитационного периода, в формировании склеротических изменений в мочевых путях и окружающих тканях и возможности рецидивного камнеобразования.

Очевидно, что для того чтобы ответить на эти вопросы, необходим анализ анамнеза заболевания пациента, всех данных обследования, определяющих выбор метода оперативного лечения, осложнений и достигнутых результатов. Избавление от камня, в настоящее время является основным этапом лечения пациента, страдающего мочекаменной болезнью. Однако удаление камня лишь может создать условия для улучшения уродинамики, коррекции воспалительного процесса в мочевых путях. Тем более что избавление от камня не может оказать воздействия на метаболические процессы, происходящие в организме каждого пациента. И именно поэтому не менее важна оценка эффективности амбулаторного лечения и проведения послеоперационной метафилактики рецидива МКБ.

Своевременное лечение обострения хронического пиелонефрита, борьба с нарушением оттока мочи из почки, обусловленного отхождением резидуальных или рецидивных фрагментов/камней, способствует сохранению функционального состояния органа, улучшению качества жизни больного и возможно лишь в условиях регулярного и длительного диспансерного наблюдения этой группы больных. Кроме того, динамический контроль за больным мочекаменной болезнью позволяет своевременно определять показания к проведению лечебных мероприятий, не дожидаясь развития экстренных ситуаций, требующих срочной госпитализации и возможных оперативных пособий.

Кроме того, распространение мочекаменной болезни, ее прогрессирование в современном мире, возрастные критерии заболеваемости определяют важность оценки экономических аспектов лечения и метафилактики МКБ. По данным Strohmaier W.L., 2006, на 60.000 случаев заболевания МКБ приходится 5,8 млн. дней нетрудоспособности и составляет потери около 500 млн. евро. Эффективное проведение метафилактических мероприятий дает экономию затрат в 170 млн. евро.

Все это послужило основанием данного научного исследования, основной цслыо которого является клинико-диагностическая оценка эффективности метафилактики мочекаменной болезни, у больных перенесших различные методы оперативного лечения.

Задачи исследования:

1. изучить современные диагностические возможности в обследовании больных МКБ, определении тактики, прогнозировании эффективности применяемых методов лечения (ДЛТ, ЧНЛТ, КУЛТ, «традиционных» оперативных пособий), способы профилактики возможных осложнений оперативного лечения и их влияние на отдаленные результаты течения мочекаменной болезни

2. определить отдаленные результаты дистанционной литотрипсии а) без стентирования при наличии (отсутствии) инфекции в мочевых путях б) со стентированием при наличии (отсутствии) инфекции в мочевых путях в) в зависимости от наличия резидуальных фрагментов/конкрементов в мочевых путях

3. установить отдаленные результаты после чрескожной нефролитотрипсии

4. установить отдаленные результаты после контактной уретеролитотрипсии

5. оценить отдаленные результаты после открытых операций

6. определить этапы, задачи, объем диагностических и лечебных мероприятий в период амбулаторного диспансерного послеоперационного наблюдения

7. определить факторы риска рецидивирования мочекаменной болезни

8. сформулировать программы обследования больных МКБ в зависимости от типа камнеобразования и факторов риска рецидивирования

9. детализировать принципы общей и специальной метафилактики МКБ

10. определить зависимость отдаленных результатов оперативного лечения от эффективности динамической послеоперационной метафилактики рецидива мочекаменной болезни

Научная новизна.

Для улучшения результатов лечения необходимо прогнозирование методов лечения (ДЛТ, "традиционное" оперативное лечение и т.д.) с учетом прогностических критериев: локализации, размеров и структурной плотности камня; функционального состояния верхних мочевых путей, тщательное проведение профилактических мероприятий на всех этапах лечения пациента (предоперационном, интраоперационном и послеоперационном).

Высокая разрешающая способность, возможность создания трехмерного и виртуального изображения (виртуальная эндоскопия) органа, объективность результатов СКТ и МСКТ являются определяющими в применении их при определении планируемого метода лечения. При почечной колике, уратном нефролитиазе и индивидуальной непереносимости рентген-контрастных препаратов, МСКТ с 3-D реконструкцией изображения является информативным и предпочтительным методом диагностики обструкции.

На основании комплексного исследования определены этапы послеоперационного ведения больных мочекаменной болезнью. Залогом эффективности лечения больных мочекаменной болезнью является полное избавление мочевыводящих путей пациента от камней. В послеоперационном периоде выделяют ранний продолжительностью до 3 месяцев, когда происходит максимальное отхожденне резидуальных фрагментов и стабилизация воспалительных изменений в мочевых путях, и период динамической метафилактики - наблюдения и лечения, проводимого на протяжении всей жизни больного. Определена зависимость частоты резидуальных фрагментов от размеров камня, степени выраженности воспалительных изменений в мочевых путях. Результаты эффективности избавления больных от камней и вероятность рецидивирования тесно взаимосвязаны, и их целесообразно оценивать в сроки до 3 месяцев (ближайшие), от 3 месяцев до 5 лет (мета-результаты), более 5 лет (отдаленные).

Определены объемы и кратность клинического (лабораторного и инструментального) обследования в условиях динамического амбулаторного наблюдения в различные периоды наблюдения.

Определены факторы риска рецидивирования МКБ, сформулированы программы обследования больных в зависимости от фазового состава камня, особенностей метаболических процессов, детализированы принципы общей и специальной метафилактики больных мочекаменной болезнью.

Тщательное клиническое наблюдение, проведение метафилактики мочекаменной болезни в послеоперационном периоде после различных способов удаления камней позволяет снизить частоту рецидива камнеобразования до 16,8%, частоту рецидивирования хронического пиелонефрита до 24,9%.

Динамический контроль течения мочекаменной болезни в амбулаторных условиях позволяет своевременно определить показания к оперативному пособию, провести полноценное обследование с использованием возможностей СКТ и МСКТ с 3-D реконструкцией изображения для детализации показаний к различным методам лечения.

Практическая значимость.

Проведенная работа показала целесообразность клинического применения СКТ и МСКТ с трехмерными реконструкциями изображения, в комплексном обследовании больных мочекаменной болезнью, для определения показаний и выбора метода оперативного пособия, и, как следствие, снижения вероятности развития интра- и послеоперационных осложнений и уменьшения количества резидуальных конкрементов.

Выработаны рекомендации о необходимости диспансерного наблюдения и обследования больных в послеоперационном периоде. Антибактериальная терапия должна проводиться до нормализации показателей анализов мочи. После нормализации показателей анализа мочи больным рекомендуется динамический их контроль через 1-1,5 мес., а затем необходимо продолжать контролировать анализы мочи через 2 -3 месяца в течение длительного срока (не менее 1 года). В последующем исследование анализов мочи целесообразно проводить не реже 2 раз в год.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевых путей в послеоперационном периоде необходимо проводить при первичном посещении. В период раннего послеоперационного наблюдения, контрольное исследование целесообразно проводить через 1,5-2 месяца. При отсутствии отрицательной динамики в ультразвуковой картине контрольные исследования необходимо проводить через 3-4месяца в течение первого года наблюдения, а в последующем проведение контрольных ультразвуковых исследований целесообразно не реже 2 раз в год.

На основании исследования фазового состава камня определяется программа обследования пациента, а выявление факторов риска камнеобразования и метаболических нарушений определяет программу специальной (медикаментозной) метафилактики рецидива МКБ. Курсы лекарственной метафилактики должны проводиться продолжительностью 2,5-3 месяца не реже 2 раз в год.

Динамическое наблюдение, проведение общей и специальной послеоперационной метафилактики в зависимости от типа камнеобразования и выявленных метаболических нарушений, литолитической терапии, позволяет стабилизировать течение МКБ, препятствуя формированию и росту конкрементов.

Наши исследования показали, что в Москве и Московской области наиболее распространенным является кальций-оксалатный тип камнеобразования (71,5%). Уратное камнеобразование выявлено у 6,7% пациентов, фосфатное у 4,1%. Смешанный тип камнеобразования определен у 17,7% больных. Соотношение мужчин и женщин составило 61,4% и 38,6% соответственно. При этом вевеллит (моногидрата оксалата кальция) входит в состав подавляющего количества кальций-оксалатных камней (~84,6%), а с учетом всех мочевых камней, встречается в 81,7%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Успех избавления больных от камня (камней) обусловлен правильно выбранным методом лечения (ДЛТ, "традиционное" оперативное лечение и т.д.) с учетом прогностических критериев: локализации, размеров и структурной плотности камня; функционального состояния верхних мочевых путей. Для улучшения результатов оперативного лечения необходимо тщательное проведение профилактики возможных осложнений на всех этапах лечения пациента (предоперационном, интраоперационном и послеоперационном).

2. Период послеоперационного наблюдения больного МКБ необходимо разделить на два этапа в связи с различным комплексом задач, подлежащих решению в каждом их них. Период раннего послеоперационного наблюдения, в который отходит максимальное количество резудуальных фрагментов камня и проводится активное лечения обострения хронического пиелонефрита, продолжительностью до 3 месяцев. Период динамического наблюдения и лечения продолжается на протяжении всей жизни больного и направлен на метафилактику рецидивирования камнеобразования и хронического пиелонефрита.

3. Проведение комплексной антибактериальной, противовоспалительной, литокинетической терапии: комбинированное применение спазмолитиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, цитратных смесей, физиотерапевтических процедур, лечебной физкультуры, минеральных вод, существенно повышает вероятность отхождения фрагментов конкремента и рецидивных камней небольшого размера.

4. Динамическое наблюдение и проведение метафилактических мероприятий: диета, прием растительных диуретиков, интермитирующее проведение терапии хронического пиелонефрита, коррекции метаболических нарушений, литолитической терапии, позволяет стабилизировать течение МКБ, препятствуя формированию и росту конкрементов.

5. Частота рецидивирования МКБ после оперативного лечения зависит от исходного размера конкремента, степени выраженности воспалительных изменений, резидуальных конкрементов в мочевых путях и выраженности метаболических нарушений.

6. Определение факторов риска рецидива МКБ, типа камнеобразовпания, метаболических нарушений в организме и их причин позволяет детализировать программу обследования, лечебно-профилактических мероприятий и проводить соответствующее коррегирующее медикаментозное лечение, приводящее к снижению вероятности рецидивного камнеобразования. Лекарственная метафилактика рецидивного камнеобразования должна проводиться курсами не реже 2 раз в год продолжительностью 2,5-3 месяца.

7. Динамический контроль течения мочекаменной болезни в амбулаторных условиях позволяет своевременно определить показания к оперативному пособию, провести полноценное обследование с использованием возможностей СКТ и МСКТ с 3-D реконструкцией изображения для детализации показаний к различным методам лечения.

Выводы

1. Высокая разрешающая способность СКТ и МСКТ, возможность создания трехмерного и виртуального изображения (виртуальная эндоскопия) органа позволяет не только верифицировать диагноз мочекаменной болезни, определить локализацию, размеры, структурную плотность камня, дифференцировать ее с другими заболеваниями, но и получать информацию о морфо-функциональном состоянии верхних мочевых путей, ангиоархитсктонике почки, строении чашечно-лоханочной системы, что имеет первостепенное значение в выборе метода оперативного вмешательства.

2. Строгое определение показаний к выбору метода оперативного лечения в зависимости от размеров, плотности и локализации конкремента, степени выраженности воспалительного процесса в почке и окружающих тканях является основой минимизации количества послеоперационных осложнений и улучшения отдаленных результатов лечения МКБ.

3. Уменьшение количества и тяжести послеоперационных осложнений -гарантия доброкачественности течения нефролитиаза, хронического пиелонефрита и улучшения отдаленных результатов лечения. Комплексные профилактические мероприятия, проводимые в предоперационном, шгграоперациоином и послеоперационном периодах позволяют создать благоприятные условия для скорейшего и полноценного восстановления поврежденной ткани, предупреждения ближайших и отдаленных осложнений и, в целом, получения благоприятных отдаленных результатов лечения мочекаменной болезни.

4. Залогом эффективности лечения больных мочекаменной болезнью является максимально полное освобождение мочевых путей от камней/фрагментов. Ближайшие и отдаленные результаты эффективности различных методов избавления больных от камней тесно взаимосвязаны и оценивать их целесообразно в сроки до 3 месяцев - ближайшие результаты, от 3 месяцев до 5 лет -промежуточные (мета) результаты, более 5 лет - отдаленные.

5. Период послеоперационного наблюдения больного МКБ необходимо разделить на два этапа в связи с различным комплексом задач, подлежащих решению в каждом их них. Период раннего послеоперационного наблюдения, в который отходит максимальное количество резудуальных фрагментов камня и проводится активное лечения обострения хронического пиелонефрита, продолжительностью до 3 месяцев. Период динамического наблюдения и лечения продолжается на протяжении всей жизни больного и направлен па метафилактику рецидивирования камнеобразования и хронического пиелонефрита.

6. Проведение комплексной антибактериальной, противовоспалительной, литокинетической терапии: комбинированное применение спазмолитиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, цитратных смесей, физиотерапевтических процедур, лечебной физкультуры, минеральных вод, существенно повышает вероятность отхождения фрагментов конкремента и рецидивных камней небольшого размера.

7. В течение 3 месяцев лечения после проведения ДЛТ отмечена нормализация показателей анализов мочи отмечена в течение первых 1,5-2 месяцев у 674 (93%) пациентов. За период амбулаторного лечения в течение 3 месяцев отхождение фрагментов камней отмечено у 426 (83,6%) пациентов из 508, у которых конкременты определялись при первичном обращении в поликлинику. В целом в группе наблюдаемых нами 725 больных эффективность ДЛТ через 3 месяца составила 88,7% (у 217 камни отошли в стационаре + у 426 при амбулаторном лечении = 643).

8. При амбулаторном послеоперационном обследовании больных, перенесших ЧНЛТ воспалительные изменения в мочевых путях отмечены у 49 (79%) больных, резидуальные конкременты выявлены у 10 (16,1%) больных. Терапия в период ранней послеоперационной метафилактики позволила стабилизировать течение хронического пиелонефрита у 81,6% и добиться отхождения резидуальных фрагментов у 60% пациентов. Эффективность лечения методом ЧНЛТ составила 93,5%).

9. Признаки воспалительного процесса в мочевых путях после КУЛТ в послеоперационном периоде отмечены у 57 (75%), мелкие резидуальные конкременты в нижней чашечке выявлены у 9 (11,8%). В результате амбулаторного лечения отмечена стабилизация течения хронического пиелонефрита, конкременты из мочевых путей отошли у всех пациентов. За период наблюдения от 1 до 5 лет ухудшения функционального состояния почек не отмечено.

10. В Москве и Московской области наиболее распространенным является кальций-оксалатный тип камнеобразования (71,5%). Уратное камнеобразование выявлено у 6,7% пациентов, фосфатное у 4,1%. Смешанный тип камнеобразования определен у 17,7% больных. Соотношение мужчин и женщин составило 61,4% и 38,6% соответственно. Среди видов смешанного камнеобразования наиболее часто встречаемым (78,6%) является образование камня состоящего из кальция-оксалата и мочевой кислоты.

11. Изучение минерального состава первичных и рецидивных камней у одних и тех же пациентов определяет четкую закономерность: мочекислый камень рецидивирует в мочекислый и фосфатный, кальций-оксалатный в кальций-оксалатный и фосфатный, фосфатный только в фосфатный. При двустороннем нефролитиазе фазовый состав камней идентичен. Формирование смешанных камней у больных этой группы свидетельствуют о присоединении хронического воспалительного процесса и вторичной кристаллизации фосфатов.

12. Тип камнеобразования определяет объем подробной диагностики метаболических нарушений. Выявленные метаболические нарушения с учетом факторов риска камнеобразования определяют объем метафилакгических мероприятий, в том числе диеты и медикаментозной терапии с учетом факторов риска камнеобразования. Оптимальной схемой коррекции метаболических нарушений является проведение курсов терапии в течение 3 месяцев каждые полгода. Определение количества повторных курсов терапии при том или ином типе метаболических нарушений требует дополнительных контрольных исследований и более длительного наблюдения за больными.

13. Регулярное проведение динамической метафилактики в течение 5 лет, основанное на изучении типа камнеобразования и метаболических нарушениях, создает условия для снижения частоты рецидива камнеобразования до 16,8%.

14. Основными причинами рецидива камнеобразования является неполная, нерегулярная метафилактика, непозволяющая адекватно коррегировать метаболические нарушения, несбалансированное питание, воспалительные процессы в мочевых путях, структурные и склеротические изменения в мочевых путях после перенесенных оперативных вмешательств.

Практические рекомендации

1. Метафилактику больных мочекаменной болезнью после различных видов оперативного лечения необходимо разделить на период раннего амбулаторного послеоперационного ведения больного и период динамической метафилактики МКБ. Клиническая эффективность метафилактики у больного нефролитиазом определяется физико-химическими характеристиками камня, анатомо-функцнональным состоянием верхних мочевых путей, выраженностью воспалительного процесса в мочевых путях и парауретеральной клетчатке, наличием и размерами фрагментов камня. Рациональная метафилактика должна быть основана на результатах анализа камня, частоте рецидива определенного вида камней, метаболических изменениях с учетом общих и специфических факторов риска камнеобразования.

2. Проведение комплексной противовоспалительной, комплексной литокинетической терапии: комбинированное применение ппшпрала, спазмолитиков, нестероидных противовоспалительных препаратов, цитратных смесей, физиотерапевтических процедур, лечебной физкультуры, минеральных вод на этапе ранней послеоперационной метафилактики существенно повышает вероятность отхождения фрагментов конкремента и резидуальных камней небольшого размера. Целесообразно шире использовать возможности физиотерапевтических процедур в комплексном медикаментозном лечении, направленном на стимуляцию отхождения конкрементов из почки и, тем более, при наличии камней (фрагментов), мигрировавших или оставшихся в мочеточнике. Тесный контакт между урологом и физиотерапевтом позволяет более четко локализовать расположение конкремента и целенаправленно менять расположение электродов в зависимости от уровня локализации камия. Лечебная физкультура занимает свою нишу в комплексной терапии резидуальных и рецидивных камней, особенно нижней группы чашечек.

3. Целесообразно, даже необходимо, овладение врачом-урологом поликлиники ультразвуковой диагностикой в урологии. Ультразвуковой аппарат, находящийся в кабинете уролога, не только расширяет диагностические возможности врача, но и облегчает проведение динамического наблюдения больных урологического профиля. Доступность ультразвукового исследования приобретает важнейшее значение при динамическом наблюдении больных МКБ, особенно подвергшихся оперативным методам лечения. Полипозиционное и фармакоультразвуковое исследование позволяет в большинстве случаев выявлять конкременты в почках размерами 4-6мм, которые определяются как гиперэхогенные образования в проекции чашечек или лоханки с «ультразвуковой теныо», более или менее четко определяемой. Гиперэхогенные образования меньшего размера, не имеющие «ультразвуковой тени» нельзя однозначно определять как конкремент, но с учетом анамнеза исключить этого не представляется возможным. Метод ультразвукового мониторинга позволяет контролировать динамику изменений гиперэхогенных образований в проекции чашечек размером в 2-4мм.

4. Больных после нефрэктомии нельзя считать абсолютно здоровыми, даже при отсутствии признаков поражения оставшейся почки, т. к. у них ограниченный резерв компенсаторных возможностей. При возникновении камней в единственной почке целесообразно их раннее удаление в целях профилактики развития острого пиелонефрита, гидронефротической трансформации, калькулезной анурии и почечной недостаточности. Оставление камня в единственной почке приводит к прогрессированию пиелонефрита, постепенной деструкции почки и нередко является более опасным, чем оперативное вмешательство.

5. Проведение динамической метафилактики рецидива камнеобразования: диета, прием растительных диуретиков, нптермитирующая терапия хронического пиелонефрита, медикаментозной коррекция метаболических нарушений, позволяет стабилизировать течение МКБ, препятствуя формированию и росту конкрементов.

6. Отсутствие динамического диспансерного наблюдения, целенаправленного обследования на современном диагностическом уровне, своевременного клинически обоснованного лечения МКБ и проведения метафилактических мероприятий может привести к прогрессированию рецидиву и/или прогрессированию камнеобразования, хронического пиелонефрита, гибели почки, хронической почечной недостаточности, инвалидизации или даже смерти. Эффективность лечения МКБ в целом во многом определяется комплексным подходом к этой проблеме на этапе амбулаторного наблюдения и лечения.