Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Метаболические и нейрогуморальные изменения у больных с ожирением, артериальной гипертензией и синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ во сне
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.06
Автореферат диссертации по медицине на тему Метаболические и нейрогуморальные изменения у больных с ожирением, артериальной гипертензией и синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ во сне
На правах рукописи
ЗВАРТАУ Надежда Эдвиновна
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ И НЕЙРОГУМОРАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ, АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И СИНДРОМОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ/ГИПОПНОЭ ВО СНЕ
14.00.06 - кардиология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург 2005
Работа выполнена в ФГУ «Научно-исследовательский институт кардиологии имени В. А. Алмазова» Росздрава.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Александра Олеговна Конради. Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Владимир Николаевич Хирманов, доктор медицинских наук Елена Ивановна Баранова.
Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова.
Защита состоится «_»_2005 года в_часов на заседании диссертационного совета Д.208.054.01 при ФГУ «Научно-исследовательский институт кардиологии имени В.А. Алмазова» Росздрава (194156, Санкт-Петербург, пр. Пархоменко, д. 15) в зале заседаний Ученого совета.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан «_»_2005 года
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук
А.О. Недошивин
llö'MSl
27 ей
Актуальность проблемы. Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ во сне (СОАГС) признан независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (Roux F. et al., 2000). Однако патогенетические механизмы, связывающие нарушения дыхания во время сна и сердечно-сосудистую патологию (развитие артериальной гипертензии (АГ), метаболических нарушений, усугубление проявлений ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца) изучены недостаточно. Прежде всего, имеются общие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и СОАГС, такие как избыточная масса тела, средний возраст, мужской пол, курение. При этом данные литературы о взаимосвязи СОАГС и факторов риска, объединенных в понятие метаболического сердечно-сосудистого синдрома, крайне противоречивы. Кроме того, основным лимитирующим фактором проводимых ранее исследований является изучение изолированных компонентов метаболического синдрома у больных с СОАГС, без учета всего комплекса его проявлений.
Так, остаются неясными механизмы взаимодействия ожирения и СОАГС. С одной стороны, нарушения дыхания во время сна чаще встречаются у больных с ожирением и избыточной массой тела. С другой стороны, многочисленные исследования свидетельствуют о большей степени ожирения и скорости прибавки массы тела у больных с СОАГС (Vgontzas A.N. et al., 1994; Peppard P.E. et al., 2000; Young Т. et al., 2002). Известно, что для ожирения характерно состояние лептинорезистентности. По данным некоторых исследований, наличие нарушений дыхания во сне ассоциировалось с более чем двукратным повышением уровня лептина в сыворотке крови у пациентов мужского пола с ожирением (Phillips B.G. et al., 2000), что не нашло подтверждения в других работах (Ip М. et al., 2000; Schafer Н. et al., 2002).
Результаты проспективного исследования, в котором принимали участие больные с привычным храпом (клиническим маркером нарушений дыхания во время сна), показали, что его присутствие ассоциировано с более чем двукратным увеличением риска развития сахарного диабета 2 типа за 10 лет вне зависимости от наличия ожирения (Магу S.M. et al., 2002). В другом исследовании было показано, что чувствительность к инсулину у больных с ожирением в большей степени определяется степенью самого ожирения и в меньшей степени наличием СОАГС (Harsch I.A. et al, 2004).
На сегодняшний день не вызывает сомнения участие нарушений дыхания во время сна в развитии АГ (Nieto F.J. et al., 2000; Peker Y. et al., 2002; Peppard P.E. et al., 2002). Более чем у 50 % больных с обструктивным
апноэ регистрируется повышенное артериальное давление (АД) и до 70% случаев резистентной к терапии АГ можно объяснить наличием у этих больных не диагностированных нарушений дыхания во время сна. Однако недостаточно изучены механизмы, приводящие к повышению АД у пациентов с ожирением и СОАГС, особенно с учетом более высокого АД у этих больных по сравнению с больными с изолированным ожирением. Считается, что повышение АД у больных с СОАГС происходит за счет активации симпатической нервной системы (СНС) вследствие эпизодов гипоксии во сне (Somers V.K. et al., 1995), что также рассматривается в качестве основного механизма развития АГ при ожирении, хотя в последнем случае объясняется преимущественным увеличением симпатической импульсации к почкам (Vaz M. et al., 1997; Rumantir M.S. et al., 1999). He исключается участие и других нейрогуморальных систем в повышении АД у пациентов с нарушениями дыхания во сне. В последнее время широко обсуждается участие в патогенезе развития гипертензии эндогенных натрийуретических факторов, и особенно маринобуфагенина, избирательно воздействующего на Na/K АТФ-азу почечных канальцев. Установлена тесная связь между секрецией маринобуфагенина и гипоксией, активацией СНС и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, продемонстрированы его вазоконстрикторные свойства (Bagrov A.Y. et al., 1995; Fedorova O.V. et al., 2001), однако данные по этой проблеме у больных ожирением и СОАГС крайне немногочисленны.
Результаты поиска генетических факторов, обусловливающих особенности метаболических нарушений и АГ при СОАГС также неоднозначны. Конкретные генетические детерминанты как развития СОАГС, так и его связи с гемодинамическими и метаболическими показателями не определены и ведется их активный поиск. В некоторых исследованиях показана большая частота встречаемости аллеля I гена ангиотензинпревра-щающего фермента (АПФ) у больных с СОАГС, при этом АД у больных с этим генотипом было наиболее высоким (Li Y. et al., 2004). Описана большая частота epsilon 4 аллеля гена Аполипопротеина Е у больных с СОАГС, однако не проведено достаточного анализа ассоциаций с клиническими данными (Gottlieb D.J. et al., 2004).
Таким образом, представляется актуальной комплексная оценка метаболических и гемодинамических параметров у больных с ожирением и СОАГС, также как и поиск новых патофизиологических и молекулярно генетических механизмов, ответственных за взаимосвязь данных патологический состояний.
Цель исследования. Определить участие сиидрома обструктивного апноэ/гипопноэ во время сна в развитии гемодинамических, метаболических и нейрогуморальных изменений у больных с ожирением и артериальной гипертензией.
Задачи исследования.
1. Выявить особенности компонентов метаболического сердечно-сосудистого синдрома у больных с ожирением, артериальной гипертензией и обструктивным апноэ/гипопноэ во время сна.
2. Оценить состояние нейрогуморальной регуляции у больных с ожирением, артериальной гипертензией в зависимости от наличия или отсутствия нарушений дыхания во время сна.
3. Изучить молекулярно-генетические факторы, обусловливающие особенности метаболического профиля и нейрогуморальной регуляции у больных с ожирением, артериальной гипертензией и синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ во время сна.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Больные с ожирением, артериальной гипертензией и синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ во сне характеризуются более выраженными изменениями основных компонентов метаболического сердечно-сосудистого синдрома, по сравнению с сопоставимыми по полу, возрасту и массе тела пациентами без нарушений дыхания во сне.
Более выраженное повышение активности симпатической нервной системы, уровня лептина в сыворотке крови и суточной экскреции мари-нобуфагенина с мочой у пациентов с синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ во время сна вносят свой вклад в развитие метаболических изменений и артериальной гипертензии.
У пациентов с синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ во время сна повышение диастолического артериального давления, суточная экскреция маринобуфагенина и альбуминов с мочой ассоциированы с Ю полиморфизмом гена ангиотензинпревращающего фермента.
Научная новизна. Выявлена ассоциация СОАГС с основными компонентами метаболического сердечно-сосудистого синдрома. Установлено, что больные с СОАГС характеризуются большей степенью выраженности андроидное ожирения, по сравнению с пациентами без нарушений дыхания во сне, а уровень инсулина в плазме крови и маркеров воспаления (С-реактивного белка, фибриногена, мочевой кислоты) нарастают с увеличением степени тяжести СОАГС.
Показано, что полиморфизм гена Аполипопротеина Е не влияет на показатели липидного обмена у больных с ожирением, АГ и СОАГС.
Определены основные особенности АГ у пациентов с нарушениями дыхания во сне: повышение преимущественно диастолического АД, более высокий уровень систолического и диастолического АД в ранние утренние часы и показателей нагрузки АД в ночные часы, отсутствие адекватного снижения АД ночью.
Показано, что пациенты с СОАГС характеризуются более значимым повышением активности СНС, уровня лептина в сыворотке крови и суточной экскреции маринобуфагенина с мочой по сравнению с больными без нарушений дыхания во сне. Выявлена связь маринобуфагенина с повышением диастолического АД у пациентов с СОАГС.
Установлено, что у пациентов с нарушениями дыхания во сне носи-тельство аллеля I гена АПФ ассоциировано с более выраженным повышением АД и суточной экскрецией маринобуфагенина с мочой, в то время как носительство аллеля О гена АПФ - с большей частотой выявления и выраженностью микроальбуминурии.
Практическая значимость работы. Установлено, что наличие СОАГС у больных с ожирением ассоциировано с более выраженными нарушениями углеводного, липидного обменов, провоспалительным состоянием, повышением преимущественно диастолического АД в течение суток, показателей нагрузки давлением в ночные часы и отсутствием адекватного снижения АД ночью. Выявленные особенности основных компонентов метаболического сердечно-сосудистого синдрома позволяют отнести больных с нарушениями дыхания во сне к группе пациентов, имеющих больший риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений.
Выявленные патогенетические механизмы развития метаболических изменений и артериальной гипертензии у больных с СОАГС дают основание рекомендовать специфическую терапию нарушений дыхания во сне в комплексном лечении больных с метаболическим сердечно-сосудистым синдромом и обструктивным апноэ/гипопноэ во время сна.
Апробация и внедрение результатов исследования. Материалы выполненного исследования представлены в виде докладов на Конгрессе кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003), заседании Санкт-Петербургского кардиологического общества имени Г.Ф. Ланга (2004), научно-практической конференции в рамках медико-социальной акции «Неделя здорового сердца и мозга» (Санкт-Петербург, 2004), XIV Европейском
конгрессе, посвященном проблемам артериальной гипертензии (Париж, 2004), XV Европейском конгрессе по проблемам артериальной гипертензии (Милан, 2005), международном конгрессе «Артериальная гипертензия: от Н.С. Короткова до наших дней» (Санкт-Петербург, 2005). По результатам диссертации опубликовано 14 печатных работ.
Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс ФГУ «Научно-исследовательский институт кардиологии имени В.А. Алмазова» Росздрава, лечебный процесс городской поликлиники № 56 Фрунзенского района г. Санкт-Петербурга.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов. Работа содержит 13 таблиц и 8 рисунков. Указатель литературы включает 302 источника, из них 13 - отечественных и 289 - иностранных.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалом для работы явились результаты обследования 80 пациентов с избыточной массой тела или ожирением и АГ, в том числе 55 мужчин (68,7%) и 25 женщин (31,3%) в возрасте от 45 до 65 лет (средний возраст 51,8±6,5 лет). В исследование не включались пациенты с другой сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, врожденными и приобретенными факторами, предрасполагающими к возникновению апноэ во время сна и тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Антигипертен-зивную терапию отменяли за 10-14 дней до исследования.
Для диагностики СОАГС выполнялось полисомнографическое исследование при помощи портативной диагностической системы (ПДС) Эмблетта (производство Австралии) Анализ результатов проводился при помощи программы «Sonmologica for Embletta». При этом оценивалось наличие эпизодов апноэ, гипопноэ и рассчитывался индекс апноэ/ги-попноэ (ИА/Г) - сумма событий гипопноэ и апноэ, регистрируемых за час сна. Диагноз обструктивного апноэ/гипопноэ устанавливался при значениях ИА/Г более 5 за час сна. При ИА/Г от 5 до 15/час - диагностировалась легкая степень, при ИА/Г 15-30/час - средняя степень и при ИА/Г более 30/час - тяжелая степень СОАГС.
Всем больным проводилось измерение антропометрических показателей (рост, масса тела, расчет индекса массы тела (ИМТ) по стандартной
формуле, измерение окружности талии (ОТ) и окружности бедер (ОБ) и их соотношения, определение окружности шеи (ОШ).
Проводилось амбулаторное мониторирование АД с помощью прибора SpaceLabs 90207 (США). Измерения осуществлялись осциллометриче-ским методом каждые 15 минут в дневные часы и каждые 30 минут в ночное время.
Определялась концентрация общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП, ЛПОНП, триглицеридов, глюкозы, мочевой кислоты и С-реактивного белка в сыворотке крови с помощью реактивов фирмы «Roche» (Щвейцария) на биохимическом анализаторе (производство Hitachi Medical Systems, США).
Уровень фибриногена в плазме крови определяли по методу Клауса, используемого для определения гемостатически активного фибриногена.
Уровень инсулина в плазме крови натощак определяли иммунофер-ментным анализом на микрочастицах (МИФА) - AxSym Insulin.
Концентрация альбумина в суточной моче определялась турбодимет-рическим методом с использованием кроличьих поликлональных антител против человеческого альбумина (производство фирмы Sigma-Aldnich). Детекцию результатов оценивали на спектрофотометре СФ-46 (JIOMO, Россия).
Состояние нейровегетативной регуляции оценивалось по данным спектрального анализа вариабельности сердечного ритма в покое и в положении пассивного ортостаза (70°) на поворотном столе по стандартной методике. Использовался аппаратный комплекс Кардио-8, «АГТРИ» (Санкт-Петербург).
Уровень лептина в сыворотке крови определялся иммуннорадиомет-рическим методом с использованием кита Active Human Leptin IRMA DSL-23100Í (производство фирмы Diagnostic Systems Laboratories, Inc., США).
Суточную экскрецию маринобуфагенина с мочой определяли по ранее описанному методу (Fedorova O.V. et al., 2002), основанному на конкуренции между иммобилизированным антигеном (МБГ-РНКаза) и мари-нобуфагенином пробы за ограниченное количество мест связывания на поликлональных кроличьих антителах против маринобуфагенина. Вторичные антитела (1:2,000) (Sigma Chemicals) были помечены европием (Wallac-Оу Labeling Kit, Turku, производство Финляндии).
Из генетических факторов определялся I/D полиморфизм гена АПФ и е2,еЗ,е4 полиморфизм гена Аполипопротеина Е с помощью полимеразной
цепной реакции. ДНК выделяли из лейкоцитов крови фенолхлороформ-ным методом. Амплификация ДНК производилась на термоциклере MJ Research, Inc. При определении I/D полиморфизма гена АПФ использовались праймеры, фланкирующие полиморфный участок в 16-м интроне и праймер, специфичный для I аллеля. Для идентификации полиморфизма гена Аполипопротеина Е использовался рестрикционный анализ.
Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью пакета «Statistica» версии 6.0 (StatSoft Inc., США). Различия считались достоверными при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Характеристика основной и контрольной группы. По результатам полисомнографического исследования в зависимости от наличия СОАГС было сформировано две исследуемые группы - пациенты с СОАГС (40 человек, из них 30 мужчин и 10 женщин) и пациенты без нарушений дыхания во сне (40 человек, из них 25 мужчин и 15 женщин). Исследуемые группы не различались по возрасту, массе тела, ИМТ. Однако при оценке характера распределения жира у пациентов с нарушениями дыхания во сне в 100% случаев был диагностирован андроидный тип ожирения, при этом ОТ и ОШ были выше, по сравнению с пациентами контрольной группы с таким же типом ожирения (118,9±6,4 и 110,4±7,6 см, р=0,0002; 46,3±6,2 и 41,4±4,2 см, р=0,04, соответственно).
Исследуемые группы не различались по длительности АГ, по уровню систолического и диастолического АД, измеренных «офисным» способом. Однако при суточном мониторировании АД показатели как систолического, так и диастолического АД у больных с нарушением дыхания во сне были выше, по сравнению с пациентами без обструктивного апноэ/гипо-пноэ во сне (табл.).
Показатели углеводного и липидного обмена. У больных с СОАГС уровень инсулина в плазме крови натощак был выше по сравнению с контрольной группой (25,8+6,3 и 15,7±6,9 мкЕд/мл, соответственно; р=0,001), и обращала на себя внимание тенденция к более высокому уровню глюкозы (6,4+0,4 и 6,3±0,8 ммоль/л, соответственно; р=0,07). При анализе подгрупп по степени тяжести нарушений дыхания во сне было установлено, что уровень инсулина в плазме крови тем выше, чем больше тяжесть СОАГС (KW=10,2, р=0,002).
Таблица
Параметры суточного мониторирования артериального давления в зависимости от наличия или отсутствия СОАГС
Показатели Больные с СОАГС Больные без СОАГС
(п=40) (п=40)
АДс, «офисное», мм рт. ст. 159,9±7,4 158,3±8,6
АДд, «офисное», мм рт. ст. 98,2±7,2 95,9±8,4
АДс, среднесуточное, мм рт. ст. 154,6±14,1** 144,9±10,4
АДд, среднесуточное, мм рт. ст. 96,7±6,8*** 88,1±4,9
АДс, среднедневное, мм рт. ст. 157,3±14,7 151,6±10,7
АДд, среднедневное, мм рт. ст. 97,8±б,9* 94,0±4,8
АДс, средненочное, мм рт. ст. 159,9±14,б** 138,1±10,9
АДд, средненочное, мм рт. ст. 95,6±6,9*** 82,1±5,7
Индекс ночного снижения АДс, % 6,6±3,3* 8,9±3,4
Индекс ночного снижения АДд, % 6,3±1,8** 12,7±3,9
Индекс «нагрузки» АДс за сутки, % 63,2±17,2 59,1+14,5
Индекс «нагрузки» АДс за день, % 59,1 ±8,5 62,2+16,8
Индекс «нагрузки» АДс за ночь, % 65,0±4,5 60,6±23,0
Индекс «нагрузки» АДд за сутки, % 63,5±15,1 51,1+18,3
Индекс «нагрузки» АДд за день, % 61,3+6,8* 49,2±16,5
Индекс «нагрузки» АДд за ночь, % 68,9±4,5** 48,6+27,2
Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01; »** - р<0,001.
В группе больных с нарушением дыхания во время сна уровень глюкозы возрастал с увеличением массы тела (г=0,759, р<0,0001) и ОТ (г=0,734, р=0,0001), а уровень инсулина был связан с индексом ап-ноэ/гипопноэ (г=0,813, р<0,00001), ОТ (г=0,359, р=0,01). У больных контрольной группы с андроидным ожирением уровни глюкозы и инсулина коррелировали с ОТ (г=0,697, р<0,01; г=0,495, р<0,01, соответственно). У больных контрольной группы с гиноидным типом ожирения уровень инсулина был связан с ИМТ (г=0,652, р<0,05).
В настоящем исследовании не было выявлено различий в средних значениях показателей липидного обмена у больных СОАГС и пациентов без нарушений дыхания во время сна с андроидным и гиноидным типом ожирения. Однако, у больных с СОАГС, по сравнению с контрольной группой, чаще встречалось повышение уровня триглицеридов более 1,8 ммоль/л (%2=3,81, р=0,05), а именно у 25 (62,5%) пациентов с нарушениями дыхания во сне и у 11 (27,5%) пациентов контрольной группы. Повыш-
шение уровня холестерина ЛПНП более 3,36 ммоль/л было выявлено у 13 (32,5%) пациентов основной и 10 (25,0%) пациентов контрольной группы, а понижение уровня холестерина ЛПВП ниже 1,55 ммоль/л у 36 (90,0%) и 26 (65,0%) пациентов.
Маркеры воспалительного процесса и микроальбуминурия. У больных с СОАГС уровень С-реактивного белка, фибриногена и мочевой кислоты был выше по сравнению с контрольной группой (13,0±7,1 и 7,0+6,5 мг/л, р=0,02; 3,1±0,9 и 2,7±0,8 г/л, р=0,04; 0,465±0,1 и 0,355±0,2 ммоль/л, р=0,05, соответственно). При этом изменения этих показателей у пациентов с нарушением дыхания во сне ассоциировались с индексом ап-ноэ/гипопноэ (г=0,705, р=0,02; г=0,389, р=0,02; г=0,616, р=0,02, соответственно). У больных с СОАГС микроальбуминурия выявлялась чаще по сравнению с контрольной группой (х2=4,23, р=0,04) и была диагностирована у 30 (75%) пациентов с СОАГС и у 17 (42,5%) пациентов без нарушений дыхания во сне, хотя различий в средних значениях между группами получено не было (109,5±68,9 и 67,9±26,5 мг/сутки, соответственно; р=0,1).
Результаты оценки состояния иейрогуморальиой регуляции. По данным вариабельности сердечного ритма в покое, у пациентов с СОАГС значения низкочастотного компонента спектра и симпатовагального индекса, в большей степени отражающих активность симпатической нервной системы, были выше, по сравнению с пациентами без нарушений дыхания во сне (317,8±34,8 и 251,3±23,0 мс2, р=0,0001; 2,5±0,8 и 1,9±0,5, р=0,01, соответственно). При анализе подгрупп по степени тяжести нарушений дыхания во сне было установлено, что значение низкочастотного компонента спектра возрастает с увеличением тяжести обструктивного апноэ/гипопноэ во сне (К\¥=13,17, р=0,001).
При проведении пассивной ортостатической пробы ни в одной из групп прироста в значении симпатовагального индекса не отмечалось, наоборот, наблюдалась тенденция к его уменьшению.
При оценке связи с другими компонентами метаболического синдрома, у пациентов с СОАГС установлена ассоциация низкочастотного компонента спектра с уровнем инсулина в плазме крови, уровнем С-реак-тивного белка (г=0,422, р=0,001; г=0,388, р=0,02, соответственно), а также параметрами суточного мониторирования АД: среднесуточным и средне-ночным систолическим АД (г=0,301, р=0,05; г=0,387, р=0,01, соответственно) и среднесуточным, среднедневным и средненочным диастоличе-ским АД (г=0,432, р=0,001; г=0,322, р=0,03; г=0,403, р=0,001, соответственно). Симпатовагальный индекс у больных с СОАГС коррелировал с
индексом апноэ/гипопноэ и показателями как систолического, так и диа-столического АД в утренние часы (г=0,590, р<0,001; г=0,538, р<0,001; г=0,613, р<0,001, соответственно).
Уровень лептина в сыворотке крови был выше у больных с СОАГС по сравнению с контрольной группой (36,6±9,4 и 23,3±7,7 нг/мл, соответственно; р=0,01). При анализе подгрупп по степени тяжести нарушений дыхания во сне было установлено, что уровень лептина в сыворотке крови повышается с увеличением тяжести обструктивного апноэ/гипопноэ во сне (К\У=13,17, р=0,001). При разделении на подгруппы по степени ожирения различий в уровне лептина у пациентов с СОАГС получено не было (К\У=5,7, р=0,08).
При корреляционном анализе у пациентов с СОАГС установлена связь уровня лептина с индексом апноэ/гипопноэ (г=0,475, р<0,0001), с ИМТ (г=0,462, р=0,0002), с уровнем инсулина в плазме крови (г=0,304, р=0,05), уровнем С-реактивного белка (г=0,613, р=0,003), с показателями среднесуточного и среднедневного систолического АД (г=0,425, р=0,02; г=0,366, р=0,05, соответственно). Также обращала на себя внимание связь уровня лептина со значением низкочастотного компонента спектра при спектральном анализе вариабельности сердечного ритма в покое у больных с нарушением дыхания во сне (г=0,506, р=0,001).
У пациентов с СОАГС суточная экскреция маринобуфагенина с мочой была выше, по сравнению с пациентами контрольной группы (0,845± 0,3 и 0,336+0,1 нмоль/сутки, соответственно; р<0,00001). При этом суточная экскреция маринобуфагенина с мочой повышалась с увеличением тяжести СОАГС (Ь^=21,7, р<0,00001) и максимальные значения уровня маринобуфагенина наблюдались именно у пациентов с тяжелыми нарушениями дыхания во сне.
При корреляционном анализе в группе пациентов с нарушением дыхания во сне установлена связь суточной экскреции маринобуфагенина с мочой с индексом апноэ/гипопноэ (г=0,701, р=0,00002), со значением низкочастотного компонента спектра и симпатовагального индекса в покое (г=0,493, р=0,007; г=0,410, р=0,03, соответственно). Также у пациентов с СОАГС установлена связь маринобуфагенина с уровнем лептина в сыворотке крови (г=0,442, р=0,03), уровнем инсулина в плазме крови (г=0,365, р=0,04) и параметрами суточного мониторирования АД: среднесуточным систолическим АД (г=0,411, р=0,05), среднесуточным, среднедневным и средненочным диастолическим АД (г=0,706, р=0,008; г=0,480, р=0,03; г=0,600, р=0,01, соответственно).
Вклад генетических факторов в развитие метаболических изменений и артериальной гипертензии у пациентов с СОАГС. 1Ю полиморфизм гена АПФ был определен у 37 пациентов в группе СОАГС и 35 пациентов контрольной группы. Гомозиготами по аллелю О (генотип БЭ) были 5 (13,5%) больных с СОАГС и 7 (20,0%) больных контрольной группы (20,0%); гетерозиготами (гентотип ГО) - 13 (35,1%) и 20 (57,1%) пациентов, соответственно; гомозиготами по аллелю I (генотип П) - 19 (51,4%) и 8 (22,9%) пациентов, соответственно. Распределение генотипов соответствовало равновесию Харди-Вейнберга.
Достоверных различий по встречаемости аллелей I и И между исследуемыми группами получено не было, также как и в подгруппах по степени тяжести СОАГС. Метаболические показатели и уровень АД значимо не различались у больных с нарушением дыхания во сне с различным 1Я) полиморфизмом гена АПФ. Однако суточная экскреция маринобуфагени-на с мочой была выше у пациентов с СОАГС и I аллелем в генотипе, особенно у пациентов с генотипом II (рис.)
п ГО ПИ
Рис. Суточная экскреция маринобуфагенина с мочой у пациентов с СОАГС в зависимости от 1Ю полиморфизма гена АПФ
При сравнении исследуемых показателей у пациентов с СОАГС и контрольной группы с одинаковым генотипом гена АПФ было установлено, что уровень АД различается только в подгруппах с наличием аллеля I в генотипе. Так, пациенты с СОАГС и генотипом П характеризовались более высоким уровнем среднесуточного систолического (165,1+8,2 и 152,4±5,2 мм рт. ст., соответственно, р=0,01) и диастолического АД (96,5±7,6 и
88,8±3,9 мм рт. ст, соответственно; р=0,02), средненочного диастолическо-го АД (93,7±7,9 и 82,4±4,9 мм рт. ст., соответственно; р=0,03), а также более низкими значениями индекса ночного снижения диастолического АД (5,6±3,5 и 13,4+3,9 %, соответственно; р=0,01), по сравнению с пациентами без нарушений дыхания во сне с таким же генотипом. У больных с СОАГС с генотипом ГО наблюдались более высокий уровень среднесуточного и среднедневного диастолического АД (94,2 и 82,3 мм рт. ст., р=0,001; 96,3 и 90,2 мм рт. ст., р=0,003, соответственно), а также более высокие показатели нагрузки диастолическим АД за сутки и за ночь (64,1±3,3 и 48,4+6,9 %, р=0,001; 72,4+6,9 и 45,3±7,9 %, р=0,002, соответственно), по сравнению с пациентами без нарушений дыхания во сне с таким же генотипом. У пациентов с СОАГС и генотипом ББ частота выявления микроальбуминурии была выше по сравнению с пациентами без нарушений дыхания во сне с таким же генотипом (х2=7,65, р=0,005).
е2, еЗ, е4 полиморфизм гена Аполипопротеина Е был определен у 37 пациентов в группе СОАГС и 35 пациентов контрольной группы. Гомозиготами по аллелю еЗ (генотип еЗеЗ) были 27 (73,0%) пациентов с СОАГС и 26 (74,3%) пациентов контрольной группы; гомозиготами по аллелю е2 (генотип е2е2) - 1 (2,7%) и 1 (2,8%), соответственно; генотип еЗе4 имели 7 (18,9%) и 5 (14,3%) больных, соответственно; генотип е2еЗ имели 1 (2,7%) и 3 (8,6%) больных, соответственно; генотип е2е4 был определен у 1 (2,7%) больного в группе СОАГС. Распределение генотипов соответствовало равновесию Харди-Вейнберга.
Поскольку наличие аллеля е4 в генотипе связывают с увеличением риска ишемической болезни сердца, мы разделили пациентов на подгруппы в зависимости от наличия в генотипе этого аллеля. Однако ни большей частоты е4 аллеля гена аполипопротеина Е у пациентов с нарушениями дыхания во сне, ни различий в средних значениях показателях или встречаемости различных нарушений липидного обмена у пациентов с СОАГС и контрольной группы в зависимости от наличия или отсутствия е4 аллеля в генотипе установлено не было.
ВЫВОДЫ
1. Для больных с синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ во сне характерно отложение жира по андроидному типу с увеличением окружности талии и шеи.
- 152. Особенностями артериальной гипертензии у больных с нарушениями дыхания во сне являются повышение преимущественно диастоли-ческого артериального давления, как в ночные, так и дневные часы, более высокий уровень систолического и диастолического артериального давле-г ния в ранние утренние часы и нарушения циркадного ритма артериально-
го давления с отсутствием его адекватного снижения ночью.
3. Уровень глюкозы и инсулина натощак выше у больных с обструк-тивным апноэ/гипопноэ по сравнению с пациентами без нарушений дыхания во сне, при этом уровень инсулина тем выше, чем больше тяжесть апноэ.
4. При синдроме обструктивного апноэ/гипопноэ во сне наблюдается гипертриглицеридемия, увеличение количества ЛПНП и уменьшение количества ЛПВП. Изменения показателей липидного обмена у больных с ожирением, артериальной гипертензией и обструктивным апноэ/гипопноэ во сне не зависят от генотипа гена Аполипопротеина Е.
5. Больные с синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ характеризуются более значимым повышением маркеров воспаления, таких как С-реактивный белок, фибриноген и мочевая кислота, по сравнению с пациентами без нарушений дыхания во сне. Выраженность повышения этих показателей тем больше, чем выше степень тяжести апноэ. У больных с синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ во сне чаще выявляется микроальбуминурия, особенно при ОО генотипе гена ангиотензинпревра-щающего фермента.
6. У пациентов с нарушениями дыхания во сне наблюдается более значимое повышение активности симпатической нервной системы по сравнению с больными без обструктивного апноэ/гипопноэ. Повышение активности симпатической нервной системы у этих больных ассоциировано с индексом апноэ/гипопноэ, гемодинамическими параметрами, уровнем инсулина, С-реактивного белка и суточной экскрецией маринобуфагенина с мочой.
, 7. Уровень лептина в сыворотке крови у больных с обструктивным ап-
ноэ/гипопноэ во сне выше по сравнению с пациентами без нарушений дыхания во сне, при этом его значение увеличивается с повышением тяжести апноэ. Уровень лептина в сыворотке крови у больных с обструктивным апноэ/гипопноэ ассоциирован со среднесуточным и среднедневным систолическим артериальным давлением, повышением активности симпатической нервной системы, уровнем инсулина и С-реактивного белка.
8. Больные с нарушениями дыхания во сне характеризуются более высокой суточной экскрецией маринобуфагенина с мочой, выраженность
которой тесно связана с индексом апноэ/гипопноэ, что сопровождается повышением преимущественно диастолического артериального давления и активацией симпатической нервной системы.
9. Носительство аллеля I гена ангиотензинпревращающего фермента у пациентов с нарушениями дыхания во сне ассоциировано с более высоким уровнем систолического и диастолического артериального давления как по данным «офисных» измерений, так и по данным суточного монито-рирования артериального давления, а также более высокой суточной экскрецией маринобуфагенина с мочой.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
У пациентов с артериальной гипертензией и ожирением даже при отсутствии жалоб на дневную сонливость, склонность к дальнейшей прибавке массы тела, абдоминальный тип ожирения, повышение преимущественно диастолического АД и нарушение циркадного ритма АД с отсутствием его адекватного снижения в ночные часы, позволяют заподозрить наличие сопутствующих нарушений дыхания во сне. Таким пациентам необходимо проведение полисомнографического исследования с целью диагностики синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ во сне, так как его наличие ассоциировано с более значимым повышением артериального давления, нарушениями углеводного и липидного обменов, провоспали-тельным состоянием. При выявлении нарушений дыхания во сне целесообразно рекомендовать назначение специфического патогенетического лечения синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ во сне, что приведет к снижению риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений у этой категории пациентов.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Ротарь О.П., Свиряев Ю.В., Конради А.О., Виллевальде C.B., Емельянов И.В., Звартау Н.Э., Меркулова Н.К., Шаварова Е.К., Сухина М.В., Новик Е.В., Ка-линкин А Л. Распространенность синдрома апноэ/гипопноэ во сне среди пациентов с сердечно-сосудистой патологией // Бюллетень научно-исследовательского института кардиологии имени В.А. Алмазова. - 2004. - T.II, №1. - С.91-95.
2. Меркулова H К., Ротарь О.П., Свиряев Ю.В., Сухина М.В., Новик Е.В., Емельянов И.В., Виллевальде C.B., Звартау Н.Э., Конради А.О., Калинкин A.JI. Экскреция с мочой метанефринов у больных артериальной гипертензией с синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ во сне // Бюллетень научно-исследовательского института кардиологии имени В. А. Алмазова. - 2004. - T.II, №1. - С. 176.
3. Ротарь О.П., Свиряев Ю.В., Сухина М.В., Новик Е.В., Емельянов И.В., Виллевальде С.В., Звартау Н.Э., Калинкин A.JI., Конради А.О. Показатели суточного мониторирования артериального давления у больных с синдромом обструк-тивного апноэ/гипопноэ во сне // Бюллетень научно-исследовательского института кардиологии имени В.А. Алмазова. - 2004. - Т.II, №1. - С. 176.
4. Ротарь О.П., Свиряев Ю.В., Сухина М.В., Новик Е.В., Емельянов И.В., Виллевальде С.В., Звартау Н.Э., Калинкин А.Л., Конради А.О. Показатели суточного мониторирования артериального давления и эхокардиографии у больных артериальной гипертензией с синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ во сне // Кардиоваскулярная терапия и профилактика/Материалы Российского конгресса кардиологов. - 2004. - Т.З, №4. - С.423.
5 Свиряев Ю.В., Меркулова Н.К., Ротарь О П, Сухина М.В., Новик Е.В., Емельянов И.В., Виллевальде С.В., Звартау Н.Э., Калинкин A.JI., Конради А.О. Сравнительный анализ некоторых параметров метаболизма у больных артериальной гипертензией с наличием синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ во сне // Кардиоваскулярная терапия и профилактика/Материалы Российского конгресса кардиологов. - 2004. - Т.З, №4. - С.441.
6. Sviryaev Y.V., Zvartau N.E., Conrady А.О., Emelyanov I.V., Rotar O.P., Merku-lova N.K., Kalinkin A.L.Prevalence of obstructive sleep apnea and hypopnea in adult population of St.Petersburg // J.Hypertension. - 2004. - Vol. 22, Suppl. J. - Abstr. 615.
7. Zvartau N.E., Sviryaev Yu.V., Rotari O.P., Suhina M„ Kalinkin A.L., Conrady A.O. Dyslypidemia, insulin and homocysteine in hypertensive patients with obstructive sleep apnea // Fifteenth European Meeting on Hypertension/Abstract Book. - 2005. - P. S103.
8. Zvartau N., Sviryaev Yu., Rotari O., Suhina M., Kalinkin A., Conrady A. Obesity and leptin level in hypertensive patients with and without obstructive sleep apnea // Fifteenth European Meeting on Hypertension/Abstract Book. - 2005. - C. S415.
9. Rotari O., Zvartau N.. Sviryaev Yu., Merculova N., Suhina M., Kalinkin A., Conrady A. Microalbuminuria and left ventricular hypertrothy in hypertensive patients with obstructive sleep apnea // Fifteenth European Meeting on Hypertension/Abstract Book.-2005.-P. S377.
10. Звартау Н.Э, Ротарь О.П., Свиряев Ю.В, Сухина М.А, Иванова Т.Г., Калинкин А.Л., Конради А.О. Анализ антропометрических показателей н уровня лептина у пациентов с артериальной гипертензией в зависимости от наличия синдрома обструктивного апноэ/гипопноэ во сне // Бюллетень научно-исследовательского института кардиологии имени В.А Алмазова. - 2005. - Т. 3., № 1. - С. 2.
11. Ротарь О.П., Свиряев Ю.В., Звартау Н.Э, Сухина М.А, Меркулова Н. К., Калинкин А.Л., Конради А.О. Поражение органов-мишеней у больных с артериальной гипертензией с синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ во сне // Бюллетень научно-исследовательского института кардиологии имени В.А Алмазова. -2005. - Т. 3, № 1. - С. 7.
12 Zvartau N.E., Konrady A.O, Bagrov A Y., Sviryaev Y.V., Rotari O.P. Mari-nobufagenin levels in hypertensive patients with obstructive sleep apnea and different angiotensin-converting enzyme gene insertion/deletion genotype // Proceedings of the 4th World Congress of Cellular and Molecular Biology. - 2005. - P. 108-109.
13. Sviryaev Yu., Zvartau N., Rotari O., Suhina M., Kalinkin A., Conrady A. Blood pressure level, metabolic parameters and pnea/hypopnea index in patients with different ACE genotype // Sleep Medicine. - 2005. - V. 6, Suppl. 2. - P. SI50.
14. Свиряев Ю.В., Ротарь О.П., Звартау Н.Э., Конради А.О., Калинкин А.Л. Синдром обструктивного апноэ/гипопноэ во время сна и метаболический сердечно-сосудистый синдром - есть ли связь? // Ученые записки. - 2005. - Т. 12, №3. - С 66-71.
»I '745
РЫБ Русский фонд
2006-4 27661
Лицензия ИД №00597 от 15.12.99 г. Подписано в печать 22.11.2005. Усл. печ. л. 1,25 Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 638/05. 197022, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, 6/8. Издательство СПбГМУ
Оглавление диссертации Звартау, Надежда Эдвиновна :: 2005 :: Санкт-Петербург
ВВЕДЕНИЕ.S
ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1 Синдром обструктивного апнссУпгпоиноэ во сне: распространен ностк определение, методы диагностики и лечения.II
1.2. Синдром обструктивного апноУгниопноэ во сне как факгор рнека сердечнососудистых заболеваний-.,.,.„„И4«4Н„„.да,.,„,м,.„
1.3. Синдром обструктивного апнот гипопноэ по сие н компоненты метаболического сердечно-сосудистого синдрома.IJ
1.4. Возможные патогенетические механизмы влияния нарушений дыхания по сне на компоненты метаболического сердечно-сосудистого синдрома.,.
ГЛАВА II МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.—.
2.1- Обпш характеристика больных н дизайн исследования.,„.
2.2. Методика полнсомнсчрафнческого исследования.
2.3. Суточное мошггорнрованне артериального давления.г. „„.,,„,.
2.4. Анализ вариабельности сердечного ритма и покос и в пробе с пассивным ортопазош.
2.5. Биохимическое исследование
2.6. Определение уровни лептит в сыворотке кроен,.
2.7. Определение суточной экскреции марнкобуфагеннна с мочой.,.„.„,,.,
2.R. Определение суточной экскреции альбуминов с мочой.4t
2.9. Мсгоднка идентификации ДНК полиморфизма гена ангиотензнипреврашаюшего фермента н гена Анолипонротсина Ii.
2.10. Статнстичсскаи обработка поле ченных результатов.
ГЛАВА III. ОСОБЕННОСТИ КОМПОНЕНТОВ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ, АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ОБСТРУКТИВНЫМ АПНОЭГИПОПНОЭ ВО ВРЕМЯ СНА
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ).
3.1. Характеристика основной и конфольной группы.
3.2 Л 1пропомегрнческнс показатели.„
3-3 Параметры суточного мониторирапання артериального давления.
3.4. Уровень ннд шна я плммс кров» н " Е.' 111 глюкозы и сыворогкс
3.5. ] 1ок?|М1Тел|| лкпнднсга обаяна.—.
3.6. Уронен]. С-рсаК1ИВ14йГО белка, фибриногена И мочевой кислоты в сыворотке крови.~.
3.7. Суточная (фещиыннн с щной.
ГЛАВА [V СОСТОЯНИЕ НКЙ ЮГ У МОРАЛЬНОЙ РЕФЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ, АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕПЗИЕЙ I) ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ ИЛИ ОТСУТСТВИЯ НАРУШЕНИЙ ДЫХАНИЯ ВО ВРЕМЯ СИЛ
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕ1 II1ЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ).
4 I. Анит вариабельное™ ссрлсчиого рзтгма и покос н в пробе с пкенвеым оргоствзой.
4.2. Уровень лпгпнв в сыворотхс крови.6В
4.3. Спггачкдя ти;кренпя марин(Луфатт."нннв с ырчоЯ.„
ГЛАВА V ВКЛАД ГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И НЕЙРОГУ МОРАЛЬНОЙ РЕ1УЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ, АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕГШНЭИЕЙ И ОЕСТРУКТИВНЫМ АПНОЭКГИПОПНОЭ ВО ВРЕМЯ СНА (РЕЗУЛЬТАТЫ
СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ).7S
5.1. L/D лолнморфизм г^-антотппнщфеврицвкнцего фермента.
5.2- с2, с5, с4 полиморфизм гена Ai'inii ::::■■)' с и и ;1 ."J
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.S
ВЫВОДЫ.IOS
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИ И.
СПИСОК ЛИТБРАТУРЫ.[
Введение диссертации по теме "Кардиология", Звартау, Надежда Эдвиновна, автореферат
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Синдром обструкпнноп) апноУгнпопно:» во сне (СО АТС) признан независимым фактором риска ссрдечно-сосуднаых заболеваний (Roux F cl al, 2000). Однако патогенетические механншы. связывающие нарушения дыхания но время сна и сердечно-сосудистую патологию (развитие артериальной гннертекзнн (АГ), метаболических нарушений. усугубление проявлений ншемической болезни сердил, сердечной недостаточности, нарушений pirrMa сердца) изучены недостаточно. Прежде всего» имеются общие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и СОАГС. такие как избыточная масса тела, средний возраст, мужской пол, ку рение. При этом данные литературы о взаимосвязи СОАГС м факторов риска, объединенных » понятие метаболического сердечно-сосудистого синдрома, крайне противоречивы. Кроме того, основным лимнтнруюшнм фактором проводимых ранее исследований является изучение изолированных компонентов метаболического синдрома у больных с СОАГС, без умета всего комплекса его проявлений.
Так, остаются неясными механизмы взаимодействия ожирения и СОАГС. С одной стороны, нарушения дыхания во время сна чаще встречаются у больных с ожирением и избыточной массой тела. С дру гой стороны, многочисленные исследования свидетельствуют о большей степени ожирения и скорости прибавки массы тела у больных с СОАГС (VgonlzaS A.N- « al.r 1994; Peppard P.E. et al.t 2000; Young T. el al., 2002). Известно, что для ожирения характерно состояние петинорганстпгпюстп. Но данным некоторых исследований наличие нарушений дыхания во сне ассоциировалось с более чем двукратным повышением уровня леггтина в сыворотке крови у нацист ou мужского пола с ожирением (Phillips В.G. et а]., 2000), что не нашло подгверждення в других работах (lp M ei al,, 2000; Schafer H. et al-, 2002).
Результаты проспективного исследования, в котором принимали участие больные с привычным храпом (клиническим маркером нарушений дыхания вовремя сна), показали, что его присутствие ассоциировано с более чем двукратным увеличением риска развития сахарного диабета 2 типа за 10 лет вне зависимости or наличия ожирения (Магу S.M. et al., 2002). В другом исследовании было показано. что чувствительность к инсулину у больных с ожирением а большей степени определяетея степенью самого ожирения и в меньшей степени наличием СОАГС (Narsch I.A. ct а],, 2004),
На сегодняшний лень не вызывает сомнения участие нарушений дыхания во время сна в развитии ЛГ (Nieto FJ. ct al, 2000; Pckcr Y. ct al„ 2002; Peppaid P E, « al., 2002), Более чем у 50 % больных с обструюквкым энное регистрируется повышенное артериальное давление (АД) и до 70 % случаев резистентной к терапии АГ можно объяснить наличием у этих больных не диагностированных нарушений дыхания во время сна. Однако недостаточно изучены механизмы. приводящие к повышению АД у пациентов с ожирением и СОАГС, особенно с учетом более высокого АД у этих больных по сравнению с больными с изолированным ожирением. Считается» что повышение АД у больных с СОАГС происходи за счет актииации симпатической нервной системы вследствие эпизодов гипоксии во сне (Somers V,K. et al,, 1995), что также рассматривается в качестве основною механизма развития АГ при ожирении, хотя в последнем случае объясняется преимущественным увеличением симпатической нмпулыяцнн к почкам (Va* М. ct al., 1997; Rumantir M.S. et ai., 1999), Не исключается участие н других нейрогуморхльных систем я повышение АД у пациентов с нарушениями дыхания во снс. В последнее время широко обсуждается участие в патогене"« развития гипертензнн эндогенных Натрнйурстических факторов, н особенно марннобуфагенина, избирательно воздействующего на NVK АТФ-азу почечных канальцев. Установлена тесная связь между секрецией маринобуфзтеннна и гипоксией, активацией симпатической нервной системы и решвмнлюкюшь альдостсроновой системы, продемонстрированы его вазоконстрикторные свойства (Bagrov A Y, ct al,, 1996; Fedorova O.V. ei al., 2001), однако данные no этой проблеме у больных с ожирением и СОАГ'С крайне немногочисленны.
Результаты поиска генетических факторов, обусловливающих особенности метаболических изменений и АГ при СОАГС также неоднозначны Конкретные генетические детерминанты как раятаи СОАГС, так н его связи с гсмолннзмнческимн и метаболическими показателями не определены и ведется их активный поиск. В некоторых исследованиях показана большая частота аллсля ] гена ангнотензин превращающего фермента у больных с СОАГС, при этом АД у больных с этим генотипом было наиболее высоким (Li Y. et al„ 2004). Описана большая частота cpsilon 4 аллсля гена Аполнпонротенна Е у больных с СОАГС, однако не проведено достаточною анализа ассоциаций с клиническими данными (Gottlieb D.J. et aJ., 2004).
Таким образом, представляется актуальной комплексная оценка метаболических и темодинамнческнх параметров у больных с ожирением и СОАГС, также как н поиск новых патофизиологических и молскулярно-гснсткческнх механизмов, ответственных за взаимосвязь данных патологический состояний.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Определить участие синдрома обетрукгнвного алноэ/гниопноэ во сне в развитии гемодннамичсских. метаболических и нейроп моральных изменений у больных с ожирением н артериальной гнпертеюисй.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Выявить особенности компонентов метаболического сердечно-сосудистого синдрома у больных с ожирением, артериальной гипсртстисй н обсфукгнвным апноУгилопноэ во время сна.
2. Оценить состояние иейрогуморальной регуляция у больных с ожирением, артериальной гнпертеюней в зависимости от наличия или отсутствия нару шений дыхания во время сна,
3. Изучить модскулврно-гснсгическнс факторы, обусловливающие особенности метаболического профиля и нейрогу морал ьной регуляции у больных с ожирением, артериальной глпертешней и синдромом обегру «тинного attnoi 'i niianno ) во время сна.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ Больные с ожирением, артериальной гнпертензией и синдромом обструктивного агаюУгнпопноэ во время сна характеризуются более значимыми изменениями основных компонентов метаболического сердечно-сосудистого синдрома по сравнению с сопосгаьичымн по полу, возрасту и массе тела пациентами без нарушений дыхания во сне.
Более выраженное повышение активности симпатической перепой системы, уровня легггнна в сыворотке крови и cyi очной экскреции маринобуфагенина с мочой у пациентов с синдромом обструктивного апноУгнпотгноэ во время сна вносят свой вклад в развитие метаболических изменений н артериальной гнпертензни
У пациентов с синдромом обетруктиыюго апноа/пмиятоэ во время сна повышение диаетолнчсского артериального давления, суточная жскрепия маринобу фагенина н альбуминов с мочой ассоциированы с I'D полиморфизмом гена ангнотензин превращающего фермента.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА Выявлена ассоциация обструктивного апноэ гнпопноз во время сна с основными компонентами метаболического серлечно-сосу диетою синдрома. Установлено, что больные с обструктивным апноУгнпопиоэ характеризуются большей степенью выраженности андрондного ожирения, по сравнению с папистами без нарушений дыхания во сне, а уровень инсулина а плазме крови и маркеров воспаления (С-реакшвного белка, фибриногена, мочевой кислоты) нарастают с увеличением степени тяжести апноэ
Показано, что полиморфизм гена Анолннопротсина Е не влияет на показатели липидиого обмена у больных с ожирением, артериальной гнпертензней и синдромом обструктивного апноэ/гиполноэ во время сна.
Определены основные особенности артериальной гипертензии у пациентов с нарушениями дыхания во сне: повышение преимущественно днастолического артериального давления, более высокий уровень систолического и днастолического артериального давления в ранние утренние часы н показателей нагрузки артериальным давлением в ночные часы, отсутствие адекватного снижения артериального давления ночью.
Показано, что пациенты с обструктнвныы апноУгнпогтно> во время сна характеризуются более значимым повышением активности симпатической нервной системы, уровня лептнна в сыворотке крови и суточной экскреции маринобуфагенина с мочой но сравнен ню с больными без нарушений дыхания во сне Выявлена связь мяринобуфагенина с повышением днастолического артериального давления у пациентов с обегру ктнвным апнох'гиноннох
Установлено, что у пациентов с нарушениями дыхания во сне носитсльство аллсля | гена ангнотеизннпревращаюшего фермента ассоциировано с более выраженным повышением артериального давления и суточной экскрецией маринобуфагенина с мочой, в то время как носитсльство аллеля О гена ангиотензинпревращаюшего фермента - с большей частотой выявления и выраженностью микроальбуминурни.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Установлено, что наличие синдрома обструктнвного апнохгнпопнго по сне у больных с ожирением ассоциировано с более выраженными нарушениями углеводного, липидного обменов, провоспалнтельным состоянием, повышением преимущественно днастолического артериального давления в течение суток» показателей нагрузки давлением в ночные часы и отсутствием адекватного снижения артериального давления ночью. Выявленные особенности основных компонентов метаболического сердечно-сосудистого синдрома позволяют отнести больных с нарушениями дыхания во время сна к группе пациентов, имеющих больший риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнен ий
Выявлскные патогенетические механизмы развития метаболических изменений и артериальной шгоертензин у больных с обструктивным апноУгипопноэ дают основание рекомендовать специфическую терапию нарушений дыхания во снс а комплексном лечении больных с метаболическим сердечно-сосудистым синдромом и обструктивным апнох'гиполнго во время сна.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс ФГУ «Научно-исследовательский институт кардиологии имени В.А. Алмаэова» Рос здрава, в лечебный процесс городской поликлиники X? Фрунзенского района г. Санкт-Петербурга,
АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы выполненного исследования представлены в виде докладов па Конгрессе кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург. 2003), заседании Санкт-Петербургского кардиологического общества имени Г.Ф. Ланга (2004), научно-практической конференции в рамках медико-социальной акции «Неделя здорового сердца и л газ га» (Санкт-Петербург, 2004), XIV Европейском кошрессе, посвященном проблемам артериальной гипертензин (Париж, 2004), XV Европейском конгрессе по проблемам артериальной гипертензин (Милан. 2005), международном конгрессе «Артериальная гипертензия: от Н.С, Короткова до наших дней» (Санкт-Петербург, 2005). По результатам диссертации опубликовано 14 печатных работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит ид введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения, выводов. Работа содержит 13 таблиц и 8 рисунков. Указатель литературы включает 302 источника, из них 13 отечественных и 289 иностранных.
Заключение диссертационного исследования на тему "Метаболические и нейрогуморальные изменения у больных с ожирением, артериальной гипертензией и синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ во сне"
выводы
1. Дм больных с синдромом обсгруктивного апно-Угинонноэ во снс характерно отложение жира по аидроидному типу с увеличением окружности талии и шеи.
2. Особенностями артериальной гнпертензин у больных с нарушениями дыхания во сне являются повышение преимущественно лнасголнчсского артериального давления, как ы ночные, так н дневные часы, более высокий уровень систолического и диаетол»Р1сского артериального давления в ранние утренние часы и нарушения цнркадиого ритма артериального давления с отсутствием его адекватного снижения ночью.
3. Уровень глюкозы и инсулина натощак выше у больных с обструктнвным ап нот' I и Hoi п ю j но сравнению с пациентами без нарушений дыхания во сиег при этом уровень инсулина тем выше, чем больше тяжесть апноэ.
4. При синдроме обструкгавного апноУгипонноэ во сне наблюдается гнпертрнглнцерцдемня. увеличение количества ЛПНП и уменьшение количества ЛПВП. Изменение показателей липндиого обмена у больных с ожирением, артериальной гипертензней и обструкгнвным апноэ/гнпопноэ во снс не зависят от генотипа гена Аполинопротснка Е.
5 Больные с синдромом обструктавного апноэ/m поли 03 характеризуются более значимым повышением маркеров воспаления, таких как С-рсактивныЙ белок, фибриноген и мочевая кислота, по сравнению с пациентам и без нарушений дыхания во сие. Выраженность повышения этил показателей тем больше, чем выше степень тяжести апноэ. У больных с синдромом обетру ктианого апноУгнпопноэ во cite чаше выявляется микроальбуминурня. особенно при DD генотипе гена ангнотснзннпрсврашающсгофермстпа. б. У нацистов с нарушениями дыхания во снс наблюдается более значимое повышение активности симпатической нервной системы по сравнению с больными без обструктнвного апноУпнюпноэ. Повышение активности симпатической нервной системы у этих больных ассоциировано с индексом а н ноэ/п hi он н оэ, темодинамнчеекичн параметрами, уровнем инсулина. С-рсактивного белка и суточной экскрецией млринобуфагенииа с мочой
7. Уровень леи шил в сыворотке крови у бальных с обструктнвным апноэ, гн поп ноэ но снс выше по сравнению с нацистами без нарушений дыхания, при этом его значение увеличивается с повышением тяжести апноэ. Уровень леи мша в сыворотке крови у больных с обструктнвным iitiiioVtHiioHiioj ассоциирован со среднесуточным и среднедневным систолическим артериальным давлением, повышением активности симпатической нервной системы и уровнем инсулина и С-реактивного белка.
8. Вольные с нарушениями дыхания во сне характеризуются более высокой суточной экскрецией марннобуфагенина с мочой, выраженность которой тесно связана с индексом апноа/пшопнею, что сопровождается повышением преимущественно диастоличсского артериального давления и активацией симпатической нервной системы.
9. Носнтсльство аллсля 1 гена ангнотенчинпреврашаюшего фермента у пациентов с нарушениями дыхания во сне ассоциировано с более высоким уровнем систолического и диастолнческого артериального давления как но данным «офисных» измерений, так и гю данным суточного мошгторнрования артериального давления, а также более высокой суточной экскрецией марннобуфагенина с мочой.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
У пациентов с артериальной гннсртснзисй и ожирением, даже при отсутствии жалоб ил дневную сонливость. склонность к дальнейшей прибавке массы тела, абдоминальны!) пш ожирения, повышение преимущественно днастолнчсского артериального давления и нарушение ннркалного ритма артериального давления с отсутствием его адекватного снижения в нотные часы позволяют заподозрить наличие сопутствующих нарушений дыхания во сне. Таким пациентам необходимо проведение полнсомнаграфического исследования с целью диагностики синдрома обетрукгнвного апноэ/гипапноэ во сне. так кок ero наличие ассоциировано с более значимым повышением артериального давления, нарушениями углеводного и липндного обменов, провоспалигельным состоянием При выявлении нарушений дыхания во сне целесообразно рекомендовать назначение специфического патогенетического лечения синдрома обструктнвного ainioj'i HiioitHoj во снег что приведет к снижению риска возникновения сердечно-сосудистых заболевании и нх осложнений у этой категории папистов. ш
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Звартау, Надежда Эдвиновна
1. Алмазов В. А., Благосклонная Я.В. Шляхто Е.В., Красил 1-ннкова ЕЙ-Метаболический сердечно-сосудистый синдром Н Издательство СПбГМУ. -1999.-С. 27,
2. Аронов ДМ. Лунанов В П. Функциональные пробы в кардиологии Функциональные пробы с психоэмоциональным напряжением н дыхательные пробы И Кардиология. 1996. - Т. 36, № 5. - С. 86-89.
3. Всйн А.М-, Елигулашннли Г,С . Полузкгов МГ, Синдром апноэ во сне и другие расстройства дыхания, связанные со сном: клиника, диагностика и лечение // Эйдос Медиа. 2002. - С, 29,
4. Горбунов ВМ Значение исследования различных видов вариабельности артериального давления у больных с артериальной гипертмпией // Кардиология.- 1997.-Хе I.-С 66-69.
5. Еремина Ю Н., Леонова М.В., Белоусов Ю.Б. Тарасов А.В. Селективная микронротеннурия как маркер начального поражения почек у больных с артериальной пшертензней И Кардиология. 2004. - № 10. - С. 71-77.
6. Козлов С Г, Лякшисв А А Днслннопротеннсмин и их лечение у больных сахарным диабетом 2 типа // Кардиолошя. 1999. - № 8. - С. 59-67,
7. Миронов В.А., Миронова ТФ. Саночкнн А.В. и соавг Вариабельность сердечного ритма при гипертонической болезни И Вестник аркт молоти -1999. № 13 -С 41-46.
8. Ошеггкова Е.В., Рогоза А-Н-. Варакнн IO.A. и др Вариабельность артериального давления (по данным 24-часового монигорировання) при мягкой артериальной гипертонии // Терапевтический архив. 1994 - № 8. - С. 70-73.
9. Тотолян АА., Смирнов А.Ю., ДндковскнЙ В.А. Мнкрометоды определения иммуноглобулинов н компонентов в биологических жидкостях человека ■ Методические рекомендации. 1990, - С, 25.
10. Ailhaud G., Fukamizu A., Massiera F. et al. Angiotensinogcn, angiotensin II and adipose tissue development U In I. J. Obcs Relat. Metab. Disord, 2000, - V. 24, Suppl 4.-P. S33-S35.
11. Aizawa-Abe M,, Ogawa Y., Masuzaki H. ct at. Pathophysiological role of leptin in obesity-related hypertension //J. Clin. InvesL ^2000. V. 105. - P-1243-3252.
12. Alvarez G.E., Beske S.D., Ballard T.P et al. Sympathetic neural activation in visceral obesity // Circulation 2002. - V. 106. - P. 2533-2536,
13. Amador N. Pcrcz-Luque E,, Malacara J, et al. Lcptin and heart sympathetic aetivitry in noimotensive obese and non-obese subjects И Itat. Heart J. 2004. - V. 5. - P. 2935.
14. Amagai Y., Ishikawa S,, Gotoh T. et al, Sleep duration and mortality in Japan: The Jichi Medical School Cohort Study // J, Epidemiol. 2004. - V. 14. - P. 124-130.
15. American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep Related Disorders in Adults; Recommendations for Syndrome. Definition and Measurement Techniques in Clinical Research- -1999.
16. Anderson D.E., Austin J., Coyte K. Metabolic and hemodynamic effects of inhibitory breathing it Homeostasis. 1993. - V. 34. - P. 32S-337.
17. Anderson D.E,, Bagrov A,Y, Austin J.L. ct al. Inhibited breathing decreases renal sodium excretion It Psychosom. Med. 1995, - V, 57. - P. 373-380,
18. Andreas S-, Shuts R., Werner G.S. el al. Prevelance of obstructive sleep apnea among patients with coronary artery disease tt Coronary Artery Dis. 1996- - V. 7. -P. 541-545.
19. Bagrov A-Y-, Dmitneva R., Fedorova O.V. et al. Endogenous martnobufagenm-like immunorcactivc substance. A possible endogenous NalC-ATP-ase inhibitor with vasoconstnetor activity It Am. J. Hypcrtens, 1996, - V. 9. - P. 982-990,
20. Bagrov A.Y ., Fedorova O.V Cardcnolide and bufadienolide ligands of the sodium pump How they work together in NaCl sensitive hypertension // Frontiers in Bioscience 2005. - V. 10, - P. 2250-2256.
21. Bagrov A-Y-, Fedorova O.V, Effects of two putative endogenous digitalis-like factors, rttarinabufagenin and oubain, on the Na", K pump m human mesenteric arteries ti J Hypcrtcns - 1998, - V. 16. - P. 1953-1958.
22. Bagrov A.Y., Fedorova O.V., Austin-Lane J.I, ct al Endogenous marinobufagemn-like immunoreactivbe factor and Na/K ATPase inhibition during voluntary hypoventilationtt Hypertension, ¡995, - V, 26, № 3. - P. 781-788,
23. Bassetti C-, Aldnch M.S., Chcrvin R.D. ct al. Sleep apnea in patients with transient ischemic attack and stroke; a prospective study of 59 patients // Neurology. 1996. -V 47.-P. 1167-1173.
24. Bearpark H . Elliott L., Gmmtein R. et al. Snoring and sleep apnea; a population study in Australian men it Am J- Respir, Crit. Care Med. 1995, - V. 151. - P 1459-1465.
25. Beilby J.B., Hunt C.C., Palmer LJ. et al. Apolipoprolein E gene polymorphisms are associated with carotid plaque formation but not with mtrma-media wall thickening H Stroke. 2003. - V. 34. - P 869 - 880.
26. Bixler E-0-, Vgontzas A.N., Papanicolaou D A. el al. Sleep apnea and daytime sleepiness and fatigue: relation to visceral obesity, insulin resistance, and hypcrcytoktnemia tt J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000. - V. 85, № 3. - P. 11511138.
27. B;omtorp P The regulation of adipose tissue distribution in humans II Int. J. Obes. Relal. Metab. Disord. 1996. - V.20. -P. 291-320.
28. Blaunstein M P,, Goldman W.F., Fontana G. et al. Physiological roles of the sodium-calcium exchanger in nerve and muscle H Ann. NY Acad. Sci 1991. - V, 639. - P 254-274.
29. Blaunstcm M P. Physiological effects of endogenous ouabain: control of intracellular Ca " stores and cell responsiveness ft Am, J, Physiol, 1993, - V. 264. - P, CI 367-CI 387
30. Bova S., Blaustein M P., Ludens J.H el al. Effects of an endogenous oubam-likc compound on heart and aorta II Hypertension Dallas. 1991 - V. 17. P. 944-950.
31. Bray G A. Coherent, preventive and management strategies for obesity ," Ciba. Found Symp. 1996, - V, 201 - P 228-246,
32. Bray G-A. Sympathetic nervous system, adrenergic receptors, and obesity ii ). Lab. Clin, Med- 1999 - V. t34.JSfe 1. - P. 4-6.
33. Brayden J.E., Nelson M l, Regulation of arterial tone by activation of calcium-dependent potassium channel // Science Wash. DC 1992. - V, 256, - P, 532-535.
34. Campbell D.J , Duncan A.M., Klodia A. et al. Converting enzyme inhibition and its withdrawal in spontaneously hypertensive Tats US. Cardiovasc. Pharmacol, 1995. -V. 26. - P, 426-436.
35. Campficld L A., Smith F.J., Guise/. Y. et al. Recombinant mouse ob protein: evidence for a peripheral signal linking adiposity and central neural networks H Scicnce, 1995. - V. 269, - P, 546-549.
36. Campflied LA, Smith F.J . Burn P The OB protein (leplin) pathway a link between adipose tissue mass and central neural networks H Horm. Metab Res. -1996, - V. 28.-P, 619-632.
37. Caro j.F., Sinha M.K., Kolaczymki J.W, et al. Leptin the tale or an obesity gene If Diabetes 1996. - V. 45 - P. 1455-1462.
38. Cong N.D., Hamaguchi K,, Saikawa T et al, The t/D polymorphism of angiotensin-converting enzyme gene is associated with insulin response to oral glucose in Japanese // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1999. - V. 220, - P. 46-51,
39. De Olazabal J.R., Miller MJ-, Cook W.R, « al Disodered breathing and hypoxia during sleep in coronary artery disease it Chest. 1982. - V. 82. - P. 548-552,
40. Deckert T.t Fcldt-Rasmussen B. Borch-Jonscn K, et al. Albuminuria reflects widespread vascular damage. The Steno hypothesis ft Diabetologia. 1989, - V. 32, -P. 219-226.
41. Derdenan S.S., Bridenbaugh R.H., Rajagopal K R, Neuropsychologic symptoms in obstructive sleep apnea improve after treatment with nasal continuous positive air pressure tt Chest. 1988. - V. 94. - P, 1023-1027,
42. Dmitrieva R , Doris P Cardiotonic steroids', potential endogenous sodium pump ligands with diverse function // Exp. Biol. Med, 2002. - V. 227. № 8. - P. 561-569.
43. Dons P.A., Bagrov A.Y. Endogenous sodium pump inhibitors and blood pressure regulation; an update on recent prognosis // P.S.E-B,M. 1998. - V. 218. - P . 50167,
44. Dunbar J.C., Hu Y., Lu H, Inracerebrovcnliicular leptin increases lumbal and renal sympathetic nerve activity and blood pressure in normal rats tt Diabetes. 1997, - V. 46. - P. 2040-2043
45. S2.ElmaSiy A. Lindbcrg E., Berne C- et al. Stccp-disodercd breathing and glucose metabolism in hypertensive men a population-based study ft J, Intern. Med. 2000. -V, 249.-P. 53-161,
46. Engeti S,, Gor/elniak K,, Kreuto R. ct al. Co-expression of renmn-angiotcnsin system genes in human adipose tissue It J. Hypertcns. 1999. - V, 17 - P, 555-560.
47. Engeli S,, Negrel R„ Sharma A.M. Physiology and pathophysiology of the adipose tissue renin-angiotensin systemli Hypertension. 2000, - V. 35. - P 1270-1277.
48. Ernst E. Fibrinogen as a cardiovascular risk factor interrelationship with infections and inflammation it Eur. Heart. J. -1993. - V. 14. - P. 82-87.
49. Fletcher E C. The relationship between systemic hypertension and obstructive sleep apnea: facts and theory //Am, J. Wed. 1995. - V. 98. - P 118-128.
50. Fletcher C.E., Bao G-, Li R. Renin activity and blood pressure in response to chronic episodic hypoxia tt Hypertension. 1999. - V 34, № 2.- P. 309-314
51. Fletcher EC. Cardiovascular consequences of obstructive sleep apnea: experimental hypoxia and sympathetic activity St Sleep. 2000. - V. 23, SuppI 4. - P. S127-131,
52. Frattola A,, Parati G„ Cuspidi C, ci at. Prognostic value of 24-hour blood pressure variability// J. Hypertens.- 1993.- V. It. P 1133-1137
53. Gallery E P, Huynor S.N., Gyory A Z Plasma volume contraction: a significant factor in both pregnancy-associated hypertension (prc-eclampsta) and chronic hypertension in pregnancy //Q. J. Med. 1979. - V. 48, - P. 593-602.
54. Giner V., Coca A., de la Sierra A increased insulin resistance associated with hypertension //1. Hum. Hypertcns.-200l.-V. I5.-P 481-485.
55. Gislason T,, Aberg H., Taubc A. Snoring and systemic hypertension an epidemiological study // Acta. Med- Scand. - 1987. - V. 222. - P. 415-421.
56. Goodpaster В., Thaete F, Simoiwau J. et al. Subcutaneous abdominal fat and thigh muscle composition predict insulin sensitivity independently of visceral fat // Diabetes. -1997. V. 46. - P. 1579-1585.
57. Gottlieb D.J., DeStefano A.L., Foley D.J, et al. APOE epsilon 4 is associated with obstructive sleep apneahypopnea: the Sleep Heart Health Study // Neurology. -2004. V. 63. - P 664-668.
58. Grassi 6-, Scravallc G,* Cattaneo B.M. et al. Sympathetic activation in obese nomwietvsivc subjects//Hypertension. 1995, - V, 25, - P. 560-563,
59. Grunstein R.R., Wilcox Yang T. et al. Snoring and sleep apnea in men: association with central obesity and hypertension // Int. J. Obesity. 1993- - V. 17. -P. 533-540.
60. Grunstcin R.R., Stenlof K., HedrerJ. et al. Impact of obstructive sleep apnea and sleepiness on metabolic and cardiovascular risk factors in the Swedish Obese Subjects (SOS) Study H Int. 1 Obesity 1995. - V 19. - P 410-418.
61. Guillcminault C. Simmons F.B. Motla J. et al. Obstructive sleep apnea syndrome and tracheostomy Long-term follow-up experience // Ann. Intern. Med. -1981 -V. 141.-P 985-988,
62. Guillcminault C.< Conolly SJ-. Winkle R.A. et al. Cardiac arrhythmia and conduction disturbances during sleep in 400 patients with sleep apnea syndrom // Am, J, Cardiol, 1983. - V. 52. - P. 490-494,
63. Hafther S.M., Myfckanen L,. Robbins D. et al A preponderance of small dense LDL with specific insulin, promsulin and the components of insulin resistancesyndrom in non-diabetic subjects >' Diabetologia. 1995, - V. 38. № 3. - P 13281336.
64. Hannen Ou, Gircrd X-, Luong V, Association between the apolipoprotein E polymorphism and artcnal wall thickness in asymptomatic adults it ) Hypcrtens 2000.-V, 18.-P.431-436.
65. Haplipoglu II. Rubinstein I. Inflammation and obstructive sleep apnea syndrome: how many ways do 1 look at thee? // Chest 2004. - V. 126. - P. 1-2.
66. Hamiden V.V., Reynisdottir S., Eriksson P, et al. Lcptin secretion from subcutaneous and viscera! adipose tissue in women // Diabetes. 1998. - V, 47. - P 913-917,
67. Harsch I.A , Schahin S P . Weinte O. el al. Continuous positive airway pressure treatment rapidly improves insulin sensitivity in patients with obstructive sleep apnea syndrome it Am. J. Respi. Crit. Care Med. 2004. - V. 169. - P. 156-162.
68. Hartmann G., Tschop M., Fischer R. et al. High altitude increases circulation intcrleukin-6, interleukin-1 receptor antagonist and C-reactive protein tt Cytokine. -2000.-V. 12,- P 246-252.
69. He J„ Krygcr M.H. ct al. Mortality and apnea index in obstructive sleep apnea tt ChesL 1988 - V. 96. - P 480-488.
70. Hcdncr J., Ejnell H, Caidahl K. Left ventricular hypertrophy independent of hypertension in patients with obstructive sleep apnea it J, Hypertens. 1990 - V. 8. -P. 941-946.
71. Heiman M.L, Ahima L.S-, Craft B. el al, Lcptin inhibition of ihc hypothalamic-prtuitary-adrenal axis in response to stress tt Endocrinology. 1997. - V. 138. - P 3859-3863.
72. Heinrich P.C., Castell J.V., Andus T, lnterlcukin-6 and the acute phase response It Biochcm, J. 1990. - V. 265. - P 621-636.
73. IS. Hiagra H„ Oshima T„ Watanabe M- et al, Angiotensin 1-convcrting enzyme gene polymorphism and salt-sensitivity in essential hypertension it Hypertension. 1996--V. 27, - P. 569-572.
74. Klllen T., Nicc/a) R.t Munzmerg H, el al, Carotid atherosclerosis, vascular risk profile and mortality in a popu I ¡11 ion-based sample of functionally healthy elderly subjects: the Berlin Ageing Study// J. Intern- Med. 2000. - V. 247. - P. 679 -688.
75. Hirsh J. Some heat but not enough light // Nature, 1997, - V. 387. - P 27*28.
76. Hoftstein V., Rubinstein l„ Matctka S. et al. Determinants of blood pressure in snorers i! Lancet. 1988. - V. 2. - P. 992-994.
77. Hoffstem V., Matetka j. Evemng-to-mommg blood pressure vanations in snoring patients with and without OSA // Circulation 1992. - V. 101. - P. 379-384.
78. Holden C. Wake-up call for sleep research II Scicnce. 1993. - V. 259. - P. 305.
79. Horner R.L., Mohiaddin R If, Lowell D.G. et al. Sites and sizes of fat deposits around the pharynx in obese patients with obstructive sleep apnoea and weight matchcd controls // Eur Respir. J. 1989. - V, 2, - P, 613-622.
80. Hatamisligil G.S., Budavari A., Murray D L . el al. Reduced tyrosine kinase activity of the insulin receptor in obesity-diabetes; central role of tumor necrosis factor-alpha //J. Cltn. Invest. 1994. - V. 94, - P. 1545-1549.
81. Hotamisligil G.S., Arner P-, Caro J-F- ct al. Increased adipose tissue expression of tumour necrosis faclor-alpha in human obesity and insulin resistance II J. din-Invest 1995. - V. 95 - P. 2409-2415.
82. Hotamisligil G.S.r Peraldi P. Budavari A. et al. ¡RS-1-mediated inhibition of insulin receptor tyrosine kinase activity in TNF-alpha- and obesity-induced insulin resistance H Science. 1996. - V. 271. - P 665-668.
83. Hudgel D.W, Meclvamsms of obstructive sleep apnea If ChcsL 1992. - V, 101 -P 541-549.
84. Hung J., Whitford E.G. et al. Association of sleep apnoea with myocardial infarction in men // Lancet- 1990. - V, 336, - P. 261-264.
85. Ip M S , Lam B, Ng M M et al. Obstructive steep apnea is independently associated with insulin resistance tt Am. J, Respir. CnL Care Med. 2002, - V.165.- P. 670-676.
86. J 33. Jackson E-K-, Li P Human teptin may function as a diuretic ''natriuretic hor -monc // Hypertension, 1996, - V, 28. - P. 517,
87. Kales A., Cadicuw R.G, et al Sleep apnea in a hypertensive population // Lancet,- 1984, -V. 2, P. 1005-1008.
88. Runnel W.B. Wolf P.A., Castclli W.p, et al. Fibrinogen and risk of cardiovascular disease: the Frammgham Study // JAMA, 1987. - V. 258. - P. 1183-1186.
89. Kapas L., Kruegcr J.M. Tumor necrosis factor-beta induces sleep, fever, and anorexia // Am J Physio., 1992, - V, 263, - P, R703-707.
90. Kapcn S„ Goldberg J., Wynter J. The incidence and seventy of obstructive steep apnea in ischcmic cerebrovascular disease U Neurology, 199. . - V. 41, Suppl. 1. -P, 125,
91. Kaplan N.M. The deadly quartet: upper-body obesity, glucose intolerance, hypetlnglycendcmiu and hypertension // Arch, Intern. Med- 1989, - V, 149. - P 1514-1520,
92. Karlsson 0-, Lindell K., Ottosson M. et al Human adipose tissue express angiotensinogen and enzymes required for its conversion to angiotensin II ti J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998. - V. 83. - P. 3925-3929.
93. ИЗ Kochtcr U, Schafcr H. Is obstructive sleep apnoea is risk factor for myocardial infarction and cardiac arrhythmias tn patients with coronary artery disease? // Sleep. 19%. - V. 19. - P. 283-286.
94. Koenig W., Frochlich M-, Sund M, et al. C-reactive protein predicts risk of coronary heart disease in healthy middle-aged men: results from the MONICA-Augsburg Cohort Study // Circulation 1997. - V. 96, Suppl 8. - P 199.
95. Koskenvuo M, Kaprio J., Portinen M. et al. Snoring as a risk factor for hypertension and angina pcctons // Lancet 1985, - V, 1. - P. 893-896,
96. Kricger D R , Landsbcrg L Obesity and hypertension // Hypertension; pathophysiology, diagnosis and management, NY; Raven Press Publishers, 1995, -P 2367-2389.
97. Lamphere J., Rochrs T„ Witting R et al. Recovery of alertness after CPAP in apnea// Chest. 1989. - V. 96. - P. 1364-1367.
98. LaTkin EM„ Rosen C,L,, Kirthner H.L, et al. Variation of C-reative protein levels in adolescents // Circulation. -2005, V. IЦ. - P. 1978-1984.
99. Larsen J.J., Hansen J.M., Olsen N.V. et al. The cffect of altitude hypoxia on glucose homeostasis in humans// J. Physiol, 1997, - V. 504. - P, 241-249,
100. Larsson В., Svarsudd K. Abdominal adipose tissue distribution, obesity, and nsk of cardiovascular disease and death; a 13 year follow up of participants ш the study of men bom in 1913 It B.MX 1984. - V, 288, - P. 1401-1404.
101. Lavie P., Ben-Yosef R , Rubin A-E. Prevalence of sleep apnea syndrom among patients with essential hypertension // Am Heart J 1984. - V, 108. - P. 373-376.
102. Lavic P. Hevcr P. Peled R. et al Mortality in sleep apnea patients: a multivariate analysis of nsk factors // Sleep, 1995.- V. 18. - P. 149-157
103. Lavic P., Herer P,, Hoffstein V. Obstrudive sleep apnoea syndrome as a risk factor for hypertension: population study // British Medical Journal. 2000. - V. 320. № 7233- -P. 479-432.
104. Lefebvre A.M., Laville M., Vega N. ct a|. Depot-specific differences in adipose tissue gene expression in lean and obese subjects // Diabetes. 1998. - V. 47.1. P. 98-103.
105. Lerooine P„ Sassolas A,, Lestra C. et al. Is there an interaction between sleep-disodercd breathing, depression and apolipoprotein E phenotype? // Encephale. -2004.-V. 30,-P. 360-362.
106. Levinson P.D. McGarvey ST. Carlisle C.C. et al. Adiposity and cardiovascular risk factors in men with obstructive sleep apnea tt Chest. 1993. - V. 103, Jft 5 - P 1336-1342.
107. Levy D. Garrison R.J, Kannel W.B. et al Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study// N. Engl. J. Med. 1990. -V. 323, № 24. - P. 1706-1707.
108. Li Y,, Zhang Wr, Wang T et al, Study on the polymorphism of ACE genes and serum angiotensin It level in patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome accompanied hypertension // Lin Chuang Er. Bi. Yan. Hou. 2004. - V. 18. №8. -P. 456-459.
109. Licinio J , Mantzoros C-, Negrao A .8. et at, Human Icptin levels are pulsatile and inversely related to pituitary-adrenal function tt Nat. Med. 1997. - V. 3. - P 575579,
110. Mackintosh R.M., Hirsh J, The effects of Icplin administration in non-obese human subjects II Obes. Res. 2001, - V. 9 - P. 462-469,
111. Mitncia Cr., Parati G. Ambulatory blood pressure monitoring and organ damage H Hypertension 20Q0, - V. 36. - P. 894-900,
112. Mark A.L., Coneia M.L., Rahmouni K et al, Selective leptin resistance: a new concept in leptin physiology with cardiovascular implications U 1. Hypertcns. 2002. -V.20.-P. 1245-1250.
113. Masen A,, Biasucci L.M., Liuato G. Inflammation in ischaemic heart disease t! BMJ 1996 -V.312.-P. 1049-1050,
114. Masilamums S . Baylis C. Pregnant nils are refractory to the natriuretic actions of ANP U Am. J Physiol. 1994. - V, 267, - P, 1611-1616.
115. Mastorakos G. Chiousors G.P., Weber J.S. el al Recombinant intcrleukin-6 activates the hypothalami ic-pmntary-adrenal axis in humans // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1993,- V 77. - P. 1690-1694.
116. Maul A., King M. Saunders N'.A, ct al, Four-year follow-up of mortality and sleep-related respiratory disturbance in non-demented seniors H Sleep, 1995, - V IB.-P. 433-438.
117. Mayer J., Becker H., Brandenburg U. et al, Blood pressure and sleep apnea: results of long-term nasal continuous positive airways pressure therapy // Cardiology. 1991 - V 79. - P. 84-92.
118. Meier-Ewert H.K„ Ridker P.M., Rifai N. ct al, Absence of diurnal variation oiC-reactivc protein concentrations in healthy human subjects II Clin. Chem.- 2001. V. 47.-P. 426-230,
119. Meier-Ewert H,K . Ridker P.M. Rifat N, et al, Effect of sleep loss on C-rcaclive protein, an inflammatory marker of cardiovascular risk D J. Am. Coll. Cardiol. -2004. V. 43, - P. 678-683.
120. Millcron O., Pillicrc R Benefits of obstructive sleep apnoca treatment in coronary atery disease: a long-term follow-up study II Eur. Heart. J. 2004. - V. 25. -P. 728-734,
121. Mohamed-Ali V,, Goodrick S-, Rawcsh A. et al. Human subcutaneous adipose tissue release IL6 but not TNF-alpha m vivo // J. Gin, Endocnnol. Mctab. 1997. -V 82,-P. 4196-4200.
122. Mohsenin V., Valor R Sleep apnea in patients with hemispheric stroke //Arch. Phys. Med. Rehab. I 1995. - V. 76. - P. 71-76.
123. Montague C.T, Prins J.B„ Sanders L. el at. Depot and sex- specific differences in human Icptin mRNA expression H Diabetes. 1997, - V, 46, - P. 342-347.
124. Mooe T., Rabben T-, Wiklund U. et al. Sleep-disordered breathing in men with coronary artery disease It Chest. 1996. - V. 109. - P. 659-653,
125. Mortimorc I.L. Marshall . et al. Neck and total body fat deposition in nonobese and obese patients with sleep apnea compared with that in control ft Am. J. Resp^r Crit, Care, Med 1998. - V, 157. № I - - P 280-283,
126. Narkiewicz K., Somcrs V.K. The sympathetic nervous system and obstructive sleep apnea: implications for hypertension tf J. Hypertens. 1997. - V.12. - P. 16131619,
127. Narkiewicï К., Moniano N.t Cogliali C- ct al. Altered cardiovascular variability in obstructive sleep apnea // Circulation. 1998. - V. 98, X? 11. - P, 1071-1077.
128. Narkiewicz K., van de Borne PJ-f Pesek C.A. et at. Selective potentiation of peripheral chemoreflcx sensitivity in obstructive sleep apnea It Circulation. t999. -V. 99, № 3. - P 1183-1189.
129. Nieto F-J-, Young T.B., Lind B.K et al. Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a large community-based study: Sleep Heart Health Study ft JAMA, 2000. - V. 283, - P. 1829-1836,
130. Ninomiya J.K., L'Italien О., Criqui M.Il, et al. Association of the metabolic syndrom with history of myocardial infarction and stroke in ihc Third National Health and Nutrition Examination Survey tt Circulation. 2004. - V. ¡09. - P. 4246.
131. O'Donnel CP, Schaub C.B., Haines A.S. ct al, Lcptin prevents respiratory depression in obesity It Am. J Rcspir. Crit. Care Mod. 1999. - V. t59. - P, 14771484
132. O'Donnet CP,, Tankersley C.G.t Polotsky V.P et al. Leptin, obesity, and respiratory function It Physiol. 2000. - V. I ID. - P. 163-170.
133. Ogihara T., Asano T., Fujite T. Contribution of salt intake to insulin resistance associated with hypertension U Lire Sci. 2003. - V. 73, - P. 509-523
134. Ohayon M., Guilleminault C., Paiva T. et al. An international study on sleep disorders in the general population: methodological aspects of the use of the Steep-EVAL system U Steep, 1997. - V 20, Jft 12. - P. 1086-1092,
135. Ohga E.r Tomita T., Wada H. et ai. Effects of obstructive sleep apnea an circulating ICAM-1, IL-8 and MCP-I ft J Appf, Physiol, 2003, - V. 94, - P 179184.
136. Olscn K D. Tumors and surgery of the parapharyngeal space If Laryngoscope -1994 V. 104, Suppl. 63. - P. t 28,
137. Opp M R . Kapas L„ Toth LA. Cytokine involvement in the regulation of sleep " Proc. Soe Exp. Biol. Med 1992. - V. 201. - P. 16-27.
138. Orban Z, Remaley A.T., Sampson M. el al, The differential effect of food intake and beta-adrenergic stimulation on adipose-derived hormones and cytokines in man ftV Clin. Endocrinol. Metab. 999. - V. 84. - P. 2126-2133.
139. Panahloo A., Andres C., Mohamed-Ali V, et al. The insertion allele of the ACE gene I/D polymorphism: a candidate gene for insulin resistance? // Circulation. -1995. V 92. P 3390-3393,
140. Paolisso G., Manzella D-, Montano N. ct al. Plasma leptin concentrations and cardiac autonomic nervous system in healthy subjects with different body weights U J. din. Endocrinol. 2000. - V. 85. - P. 1810-1814
141. Partinen M, Guilleminault C, Daytime sleepiness and vascular morbidity at seven year follow-up in obstructive steep apnea patients U Chest. 1990. - V. 97. -P. 27-32,
142. Partinen M-, Jarmeson A. Guilleminault C. Long-term outcome for obstructive sleep apnea syndrome patients Mortality tf Chest. 1985, - V. 94 - P 1200-1204
143. Partinen M., Jamieson A., Guilleminault C, Long-term outcome for OSA syndrome patients It Chest. 1988. - V. 94. - P. 9-14.
144. Pekcr Y., Kratczi H., Hcdner J ct al. An independent association between obstructive steep opnea and coronary artery disease II Eur. Respir J 1999 - V. 14, -P 179-184.
145. Peppard P.E., Young T. el al. Longitudinal study of moderate weight change and sleep-disordered breathing H JAMA. 2000. - V, 284. - P. 3015-3021.
146. Peppard P-E. Young Т., Palta M. et al. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension // N. Engl. J. Med. -2002. V, 284. - P. 3015-3021.
147. Phillips B.C., Hisel T.M., Каю M. ct al. Recent weight gam in patients with newly diagnosed obstructive sleep apnea tt J, Hypertens. 1999. - V. 17. - P. 12971300.
148. Philtips B.G., Kato M, Narkiewicz K. et al. Increases in Icptin levels, sympathetic drive, and weight gain in obstructive sleep apnea Am J. Physiol. -2000. V. 279. - P, H234-II237.
149. Phillips B.G,, Somers V K. Nedural and humoral mcchamsms mediating cardiovascular responses to obstructive sleep apnea И Respir. Physiol. 2000. -V.1I9.-P 181-187.
150. Poiner J Apolipoprotetn E in animal models of CNS injury and in Alzheimer's disease //Trends. Neurosci. 1994. - V.I7. - P. 525-530.
151. Pouliot M.C., Dcspres J.P. ct nl- Vbsccral obesity in man: association with central obesity and hypertension // Int. J. Obes. 1992. - V, 17. - P. 826-834.pressure tt Respir. Physiol. 2000. -V. ! 19. - P. 189-197.
152. Prosise G.L., Bcny R.B. Oral-nasal continuous positive airway pressure as a treatment for obstructive apnea tt Sleep 1994. - V. 106. - P. 180-. 86.
153. Punjabi N.M., Sorkin J.D-, Katzel L.L ct al Stecp-disodcred breathing and insulin resistance in middte-aged and overweight men tt Am, J. Respir, Crit, Care Med, 2002, -V, 165,-P. 677-682.
154. Punjabi N.M., Shahar E. Rcdline S. ct al. Steep-disordered breathing, glucose intolerance and insulin resistance; The Sleep Heart Health Study// Am. J. Epidemiol. 2004. - V 160. № 6. - P. 521-530.
155. Purohit A , Ghilchik M.W , Duncan L, ct al, Aromalase activity and interlcukin-6 production by normal and malignant breast tissue // J, Clin. Endocrinol, 1995. - V, 9 - P. 61-72.
156. Rahmouni K,, Haynes W,G„ Morgan D,A, ct al, Selective resistance to central neural administration oflcptin in agouti obese mice // Hypertension. 2Q02- - V, 39. -P 486-490,
157. Raucher H-, Popp W., Zwick H. Systemic hypertension in snores with and without sleep apnea // Chest. 1992. - V. 102. - P. 367-371.
158. Ravussin E., Pratlcy R.E., Maflei M et al, Relatively low plasma Icptin concentrations precede weight gam in Pima Indians // Nat. Med, 1995, - V, 3. - P 238-240.
159. Reams G., Villarreal D., Taraben A. et al. Renal effects of leptin in normotensivc and spontaneously hypertensive rats II FASEB J. 1997. - V. 11. - P. A258.
160. Reaven G.M , Lithell L.O,, Lansberg L. Hypertension and associated metabolic abnormalities the role of insulin resistance and the sympathoadrenal system II New Engl, J. Med, - 1996, - V. 334. - P. 374-381.
161. Redon J,, Liao Y , Lozano J V, Ambulatory blood pressure and microalbuminuria m essential hypertension: role of arcadian variability II J. Hypertcns. 1994 - V, 12. - P. 947-953.
162. Rossetti L-. Massillon D., Baral&i N. et al. Short term effects of leptin on hepatic gluconeogenesis and in vivo insulin action 1/ J. Biol. Chem. 1997. - V. 272. № 44.1. P. 27758-27763,
163. Roux F , D'Ambrosio C-. Mohscnin V. et al. Steep-related breathing disorders and cardiovascular disease // Am. J. Med. 2000. - V. 108. - P. 396-402.
164. Rubmsztajn R. Kumor M., Byskiniewicz K. et al. Angiolcnsin-converling enzyme gene polymorphism in panenis with obstructive sleep apnea H Pol- Arch. Med. Wewn.-2004.- V. 112, № L-P. 817-822.
165. Rumantir M.S., Vaz M., Jennings G.L, et al. Neural mechanisms in human obesity-related hypertension // J, Hypcrtcns- 1999, - V. 17, - P 1125-1133,
166. Ryan A.S., Nicklas B.J., Bcrman D.M. et al, The insertion/deletion polymorphism of ACE gene ts related to insulin sensitivity in overweight women II Diabetes Care. -2001. V. 24. - P. 1646-1652.
167. Saarelamen S., Lahtela J . Kaiionen E, Effect of nasal CPAP treatment on insulin sensitivity and plasma leptin tcvet // J. Sleep. Res. 1997 -V.it,- P. 146-147.
168. Saito Т., Yoshilcawa T,, Sakomoto Y. et at. Steep apnea m patients with acute myocardial infarction // CriL Care Med 1991. - V 19, -P 938-941.
169. Salvador J., Inarte J., Silva С. et al, The obstructive steep apnoea syndrom m obesity; a conspirator m the shadow H Rev. Med, Univ. Nevcrca. 2Q04. - V. 48 -P, 55-62.
170. Sanders M H , Kern N.B., Stiller R.A. et al CPAP therapy via oronasal mask for obstructive sleep apnea tt Chest, 1994, - V. 106. - P. 774-779.
171. Sanner В., Konnerman M., Weiss T. et al Obstructive sleep apnoea in patients with coronary artery disease И Wiener Med Wochenschrift. 1996 V. 146 - P345.347,
172. Schäfer H. Pauleit D.r Sudhop T. et al. Body fat distribution, serum leptin. and cardiovascular risk factors in men with obstructive sleep apnea И Chest. 2002. - V. 122,-P. 774-778,
173. Scharf S M , Garshick E-, Brown R. et at. Screening for subclinical sleep-disodered breathing // Sleep 1990. - V. 13,- P. 344-353,
174. Scherrer U., Randin D., Tappy L. et al. Body fat and sympathetic nerve activity in healthy subjects // Circulation. 1994. - V. 89. P. 2634-2640.
175. Schling P., Mallow H., Tnndl A, et al Evidence for a local renmn angiotensin system in primary cultured human preadipocytes (/ Int. J. Obes. Relat Met Disord. -1999 -V 23. P. 336-341,
176. Schwab R,J„ Pack A I-, Gupta K.B. el al. Upper airway and soft tissue structural changes induced by CPAP in normal subjects tt Am. I, Respir. CriL Care Med -19%,-V. 154 P. 1106-1116.
177. Shahar E-, Whitney C.W., Redline S, el al, Slccp-disodered breathing and cardiovascular disease: cross-sectional results of the Sleep Heart Health Study // Am. J, Respir. Cril. Care Med. 2001, - V. 163, Jfe !,- P. 19-25.
178. Shamsuzzaman A S., Gersh B.J. Obstructive sleep apne-a: implications for cardiac and vascular disease tt JAMA. 2003. - V. 290- - P. 1906-1914.
179. Shaper A,t Wannamelhec S., Walker M. Body weight: implications for the prevention of coronary heart disease, stroke, and diabetes mcllitus in a cohort of middle-aged men!! Brit Med. J 1997 - V 132. - P. t3t 1-1317
180. Shearer W.T-, reuben J.M., Mullinglon J.M, et al, Soluble TNF-alpha receptor 1 and 1L-6 plasma levels in humans subjected to the sleep deprivation model of spaceflight tt J. Allergy Clin, Immunol. 2001. - V. 107. - P. 165-170.
181. Shelton K.E„ Woodson H., Gay S, ct al Pharyngeal fat in obstructive steep apnea II Am. Rev Rcspir Dis, 1993, - V. 148- - P. 462-466,
182. Shepard J.W. Hypertension, cardiac arrhythmias, myocardial infarction and stroke in relation to obstructive sleep apnea // Ctm. Chest Med. 1992, - V, 13. - P. 437-458.
183. Sing C.F., Davington J. Role of apolipoprotcin E genetic polymorphism in determining normal plasma lipid and lipoprotein variation It Am. J. Hum. Genet. -1985,-V. 37.-P 268-285.
184. Sivitz Wt Walsh S., Morgan D, ct il. Effects oflcptin en insulin sensitibity in normal rats//J. Biol, Chem 1997. -V. 272. - P. 27758-27763.
185. Smith P.i., Gold A R. Meyers D.A. et at. Weight toss in mitdly to moderately obese patients with obstructive sleep apnea // Ann. Intern, Med, 1985 - V. 103,1. P 850*855.
186. Smurra M. Phdip P., Taillard J ct al. CPAP treatment docs not effect glucose-insulin metabolism in steep apncic patients H Sleep Med. 2001. - V. 2. ^ P 207213.
187. Sorncrs V.K. ct at. Mark A.L-, Zavain D,C- et at. Inftuenee of ventilation and hypocapnia on sympathetic nerve response to hypoxia in normat humans /,'' J Appl. Physiol. 1989. - V. 67, - P, 2095-2100.
188. Somers V.K., Dyken М.Е-» Clary M p. ct al, Sympathetic neural mechanisms in obstructive steep apnea H J. Clin. Invest- 1995. - V. 96.- P 1897-1904.
189. Spataro J,, Dyer A., Slamccr J, ct al, Measures of adiposity and coronary heart disease mortality in the Chicago Western Electric Company Sludy U J. Clin. Epidemiol. 1996. - V. 34. - P. 849-857.
190. Staesscn J.A., Wang j.G., Ginocchio G. ct al. The dcletion/inscrtion polymorphism of the angiotensin converting enzyme gene and cardiovascular-renal risk ii J. Hypertcns. 1997.- V. 15, - P. 1579-1592.
191. Standi E Aetiology and consequences of the metabolic syndrome 11 Europ, Heart J. 2005. - V. 7, Suppt. D. - P. DI0-D13.
192. Steinmetz A,. Fenselau S-, Schrezcnmeir J, Trcaimeni of dyslipoproiemcmia in the metabolic syndrome,'/ Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. 2001. - V. 109, Ne 4. -P. 548-559.
193. Stengard j.h., Zcrba K.E. Pckkanen j, et al- Apolipoprotein E polymorphism predicts death from coronary heart disease in a longitudinal study of ctdcrly Finnish men II Circulation. 1995. - V. 9\, - P. 265-269.
194. Strohl K.P, Novate R.D., Singer W. et al. Insulin levels, btood pressure and sleep apnea .'/Sleep,-! 994.-V, 17.-P, 614-618.
195. Slrolto P . Rogers R M Obstructive sleep apnea II N. Engl. 1. Med- 1996. - V 334. - P. 99-104.
196. Sullivan C.E., Issa F,G. Obstructive sleep apnea II Clin. Chest Med. 1985. - V 6. - P. 633-650.
197. Suzuki M , Otsuka K., Guilleminauh C. Long-term nasal continious positive ainvay pressure administration can normalize hypertension in obstructive sleep apnea patients II Sleep. 1993. - V. 16. - P. 545-549
198. Sweeny G- KJip A Regulation of the Na/K. ATPase by insulin: why and how? MoL Cctl Biochem. 1998. - V. 182. - P. 121-131
199. Tantucci C , Scionti L, Bottini P. cl al. Influence of autonomic neuropathy of different seventies on the hypercapnic drive to breathing in diabetes patients If Chest -1997 -V. 112,-P. 145-153.
200. Tassone F,, Lanfranco F, Gianotti L. et al- Obstructive sleep apnoea syndrome impairs insulin sensitivity independently of anthropometric variables II Clin. Endocrinol, 2003, - V. 59. - P. 374-379,
201. Teramoto S„ Yamomoto H„ Yamagucht Y. et al. Obstructive sleep apnea causes systemic inflammation and metabolic syndrome // Chest. 2005, - V. 127. - P 1074-1075.
202. Terry J.G.r Howard G., Mercuri M, et al. Apolipoprotcin E polymorphism is associated with segment-specific extracranial carotid artery intima-media thickening II Stroke. 1996. - V, 27. - P. 1755-1759,
203. Thorpy M.J., lederetch P.S., Glovindky P.8. el al. Five- and ten- year survival of patients with obstructive sleep apnea: live Montcfiore Long-term Follow-up Study U Sleep Res 1987 - V 17, - P, 264.
204. Timio M , Venanzi S. Lolli S- et a|. MNon-dipper" hypertensive patients and progressive renal insufficiency: a 3-year longitudinal study II Clin. Nephrol, 1995 -V. 43. - P. 382-387.
205. Tobey T.A., Greenfield M, Kraemer F. et al. ReJaliostop between insulin resistance, insulin secretion. VLDL kinetics and plasma triglycerides levels in normolrigtyccridemie men H Metabolism. 1981. - V. 30, - P. 165-171.
206. Troisi R.J., Weiss S,T„ Parker D.R, et al, Relation of obesity and diet to sympathetic nervous system activity // Hypertension. 1991. - V. 17. — P- 669-677.
207. Vgontaz A.N., Tan T-L,, Bister E.O. el at Sleep apnea and sleep disruption in obese patients // Arch Intern Med -1994. V, 154, № 15. - P. 1705-1711
208. Vgontzas A.N., Papanicolaou D.A., Bister E.O. et al Sleep apnea and daytime sleepiness and fatigue: relation to visceral obesity, insulin resistance and hypercytokincmia// J, Clin. Endocrinol. Metab, 2000. - V. 85, - P. 115 l-l 158,
209. Viltaneal D-, Reams G., Freeman R.H. el al. Renal effects of leplin in nomtoiensive, hypertensive, and obese rats П Am J, Physiol. 1988. - V. 275, - P R2056-R20560,
210. Waller P.C., Bhopal R.S, Is snoring a cause of vascular disease? An epidemiological review // Lancet. 1989. - V, 1. - P. 143*146.
211. Wilcox f., McNamara S,G. et al. "Syndrom Z"; the interaction of sleep apnoea, vascular risk factors and heart disease it Thorax. 1998, - V, 53, Suppl. 3- - P. S5-S28,
212. Zhang Y., Proenca R., Maffei M ct al, Positional cloning of the mouse obese gene and its human homologue <1 Nature. 1994. - V. 372. - P. 425-432.