Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Меридиональная субсклеральная склеросинусотрабекулэктомия с базальной иридэктомией при лечении глаукомы

. -

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

МИНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ----------ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ" *

УДК: 617.7-007.681-089

МЕНСА Алекс

МЕРИДИОНАЛЬНАЯ СУБСКЛЕРАЛЬНАЯ СКЛЕРОСИНУСОТРАБЕКУЛЭКТОМИЯ С БАЗАЛЬНОЙ ИРИДЭКТОМИЕЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГЛАУКОМЫ

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени' кандидата медицинских наук

Минск, 1997

Работа выполнена в Витебском государственном медицинском институте.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук,

профессор И.В.Морхат

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Т.А.Бирич

кандидат медицинских наук, доцент Г.Ф. Малиновский

Оппонирующая организация - Гродненский государственный медицинский институт.

Защита состоится " ^ " сЯчт-рел^. 1997 года в час.

на заседании Специализированного совета ( 03.18.02) по защите докторской диссертаций в Минском Государственном медицинском институте. О^иТо^ил. Ю (С>

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке -института. Автореферат разослан " 3 " -Лпс^р ' ^ - 1 дд? года.

Ученый секретарь по защите диссертации

доцент А. С. .Пастовка

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Работа выполнена в Витебской офтальмологической клинике (руководитель - профессор И.В.Морхат) на базе глазных отделений Витебской " областной клинической больницы (главный врач - П. В. Лярский) и Витебского медицинского института (ректор - засл.деятель науки, профессор М.Г.Сачек).

Актуальность проблемы: Глаукома находится на первом месте среди причин слепоты в возрасте 42-62 лет. Ежегодно вновь заболевает глаукомой 1 из 1000 человек в возрасте старше 40-45 лет. Несмотря на успехи достигнутые в лечении глаукомы, это заболевание остается одной из основных причин неизлечимой слепоты и слабовидения (Брошевский Т.И. .Нестеров А.П.,1977,Козлова Л.П.,1983,).

Борьба со слепотой от глаукомы является важнейшей задачей как органов здравоохранения, так и офтальмологической науки (Бирич Т.А.,1987.Sommer А. ,1996).

В настоящее время одной из наиболее распространенных и технически несложных микрохирургических операций является тра-бекулзктомия, предложенная I.E.Cairns в 1968 году и ее различные модификации.

По данным Д.Б. Плюшко, Б.В.Корниенко (1990 г.), очень важен патогенетический подход к выбору оперативного вмешательства при глаукоме. Микрохирургический уровень его исполнения дает высокий процент (до 95% случаев) нормализации офтальмотонуса.

Трабекулэктомия, как и другие виды хирургических вмешательств при глаукоме, не всегда обеспечивает гипотензивный эффект в отдаленные сроки после операции. По мнению разных авторов частота повышения ВГД после операции колеблется от 10% до 53%. (Абрамов В.Г..Вакурин Е.А.,1985, Джалиашвили O.A., Вайков Г.С., 1984). По-видимому, основной причиной кратковременности гипотензивного эффекта является облитерация путей оттока, зара-щение дефекта ткани в углу передней камеры и блокада вновь сформированных путей оттока рубцовой тканью (Балашова Т.В.,1985,Нестеров А.П.,1687,Черкунов Г.Я., Колесникова М.А.,1988).

- Кроме того, по данным современной литературы, после операции на склеральном синусе у 9%-40% оперированных больных бывает цилиохориоидальная отслойка (ЦХО) и другие осложнения.

По данным некоторых авторов уменьшение частоты указанных осложнений можно достичь путем модификации техники отдельных

этапов трабекулэктомии (Балашова Т.В., Горбань А.И.,1987, Бирич Т.В., Бирич Т. А. .Бирюков Ф. И. ,1976, Краснов М.М., 1978, Migdal С..Gregory W.,1994).

Связьработы скрупными научными программами, темами. Выполненная работа является частью проводимых кафедрой исследований по усовершенствованию методов лечения офтальмологических больных и включена в план научных работ института. Цель работы: Изучение изменения офтальмотонуса и основных функций глаза до и после меридиональной субсклеральной склеросинусотрабекулзктомии с базальной иридзктомией, разработанной клиникой, и сравнить их с результатами после некоторых других антиглаукома-тозных операций.

Задачи:

1.Изучить поля зрения, остроту зрения, глубину передней камеры и изменения офтальмотонуса до и после меридиональной субсклеральной склеросинусотрабекулэктомии с базальной иридзктомией при открытоугольной, закрытоугольной, смешанной и вторичной глаукомах.

2.Провести анализ результатов по сравнению с методикой других антиглаукоматозных операций.

3.Изучить отдаленные результаты операции меридиональной субсклеральной склеросинусотрабекулзктомии с базальной иридзктомией.

4.Внедрение в клиническую практику меридиональной субсклеральной склеросинусотрабекулзктомии с базальной иридзктомией.

Научная новизна: Доказано,что методика проведения трабекулэктомии и качество герметизации склерального лоскута (количество швов) влияет на фильтрационный эффект.

Впервые изучены изменения офтальмотонуса и функции глаз после меридиональной субсклеральной склеросинусотрабекулэктомии с базальной иридзктомией при различных формах глаукомы и сравнение их с основными предшествовавшими методами хирургических вмешательств при глаукоме.

Разработана модификация антиглаукоматозной операции меридиональной субсклеральной склеросинусотрабекулзктомии с базаль-

ной-иридэктомией, которая значительно повышает стойкость гипотензивного эффекта традиционной операции. ~~ —

- Использование диатермокоагуляции одновременно с меридиональной субсклеральной склеросинусотрабекулэктомии на глазах с рубеозами (неоваскуляризацией).

Практическая значимость: Выполненная работы позволила обосновать целесообразность применения меридиональной субсклеральной склеросинусотрабекулэктомии с Сазальной иридэктомией (МСССТЭ с БИ) для повышения гипотензивного эффекта трабекулэктомии при различных формах глауком.

Предложена и внедрена в хирургическую офтальмологию модификация антиглаукоматозной операции - МСССТЭ с БИ, которая обеспечивает высокий постоперационный эффект по сравнению с традиционной операцией при первичной ОУГ, ЗУГ и приступе глаукомы.

Предложены сокращенные надрезы-склеры, не достигающие лимба, что уменьшает траьматичность операции, меньше нарушает трофику тканей. Проведены углубленные исследования больных в пред-и послеоперационном периодах.

Показана ценность использования диатермокоагуляции одновременно с трабекулзктомией на глазах с неоваскуляризацией.

Методика операции - МСССТЭ с БИ применяется врачами отделения и кафедры глазных болезней Витебской областной клинической больницы.

Экономическая значимость полученных результатов: Проведение методики операции МСССТЭ с БИ позволяет сократить койко-день в среднем на 1,8 + 0,21, что приводит к экономии затрачиваемых средств.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту: Операция МСССТЭ с БИ в лечении глаукомы улучшает основные функции глаза и снижает количество послеоперационных осложнений.

Личный вклад соискателя: Самостоятельно проведено 30 X операций и выполнены все пред- и послеоперационные исследования.

Апробация работы:

Материалы и положения диссертации доложены на научной конференции, посвященной 60-летию Витебского медицинского института (Витебск, 1994), областной конференции хирургов (Витебск, 1995), республиканской конференции офтальмологов (Минск,1995), Научной конференции студентов-активистов СНО и молодых ученых (Витебск 1995).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из которых 2 - в центральной печати.

Объем и структура работы: - 'Диссертация содержит введение, обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследования, их обсуждение, выводы и практические рекомендации. Работа изложена на 97 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 10 рисунками. Список литературы включает 201 работу, из них 93 иностранных,

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Исследования выполнены у 180 больных (190 глаз). На 181 глазу операции произведены при первичной и на 9 - при вторичной глаукоме. Из них больных с открытоугольной глаукомой 129(67,9%); закрытоугольной - 40(21,1%); смешанной - 12(6,3%) и вторичной - 9(4,7%).

Всего проведено 193 хирургических вмешательства. Из них 190 (98,4%) - первичные, 3 (1,6%) - повторные. Возраст больных колебался от 30 до 84 лет (средний возраст 56,4+1,2).

Среди исследованных 95 (52,8%) мужчин и 85 (47,2%) женвдн.

У основного контингента больных была развитая 75(39,5 %) и далеко зашедшая - 76(40,0%) глаз. Относительно высокий процент составили глаза с терминальной глаукомой - 16(8,4%). У 23(12,1%).

Помимо офтальмологической патологии у некоторых больных были диагностированы сопутствующие соматические нарушения. Сопутствующий диагноз выставлялся на основании клинических, лабораторных, инструментальных данных, а также на основании заключения лечащего терапевта. Так из 180 больных 10 (5,6%) страдали сахарным диабетом. 34 (18,9%) - сердечно-сосудистыми расстройствами, 1 (0,5%) - ревматизмом, 7 (3,9%) имели заболевания сус-

тавов.1 (0.5Х) - пиелонефрит и у 127 (70,6%) - патологии не выявлено.

.Исследование остротызрения проводилось по общепринятой методике с максимально полкой коррекцией.

Динамика остроты зрения в сторону улучшения или ухудшения принималась во внимание лишь тогда, когда она изменялась не менее, чем на 0,2 при исходной остроте зрения 1,0-0,6 и не менее чем на 0,1 при исходной остроте зрения 0,5-0,1.- В случаях значительного понижения остроты зрения (менее 0,09) за достоверный сдвиг принималась величина равная 0,01 и больше.

Границы периферического полязрения исследовались методом кинетической периметрии на периметре фирмы "Точмедпри-бор" (Харьков) по восьми меридианам. Для исследования поля зрения за норму принималась величина поля зрения в 520 суммарных градусов. Изменением поля зрения считалось расширение или сужение его не меньше, чем на 30 градусов при начальной или развитой стадиях заболевания и не менее, чем на 15 суммарных градусов при далекозашедшей глаукоме.

Для биомикроскопии переднего отрезка и угла передней камеры использовалась щелевая лампа. Применялось исследование прозрачных сред глаза в проходящем свете. При исследовании переднего отрезка глаза обращалось внимание на состояние зоны оперативного вмешательства, глубину передней камеры, состояние- радужной оболочки, ширину зрачка, наличие или отсутствие задних синехий и псевдоэксфолиаций, степень прозрачности хрусталика и стекловидного тела.

Использовали способ измерения глубины передней камеры при прозрачной роговице оптико-геометрическим способом, разработанный В.И.Морхатом (1984).

Офтальмоскоп.и я проводилась в прямом и обратном виде. При этом оценивалось состояние диска зрительного нерва, состояние сосудистого пучка, наличие дистрофических изменений сетчатки и др.

..Гониоскопи я производилась гониоскопом М.М.Краснова. Оценка ширины угла передней камеры и степени пигментации его структур проводилась в соответствии с рекомендациями А.П.Нестерова.

Тонометрия по Маклакову выполнялась с грузом 10,0

- б -

грамм. Для окрашивания площадок тонометра использовалась краска Бисмарк-Браун или ыетиленовый синий. Показатели НГД определялись с помощью измерительной линейки Поляка.

За нормальное ВГД принималось тонометрическое давление, не превышающее уровня 27 мм рт. ст. по Маклакову.

Тонографйя производилась по упрощенной методике А.П.Нестерова.

Диагноз глаукомы ставился в соответствии с современной классификацией первичной глаукомы. В течение 6-7 дней после установления диагноза испробовалось консервативное лечение глаукомы.

''Вопрос о хирургическом лечении решался с учетом формы глаукомы. уровня ВГД, стабилизации функций глаза, состояния угла передней камеры, поля зрения и общего статуса больного.

У больных с приступом глаукомы вопрос о хирургическом лечении решали через 24 часа интенсивного консервативного лечения. При отсутствии полной компенсации приступа предлагалось • хирургическое лечение.

Основными показателями для оперативного вмешательства были следующие: 1). Стойкое и значительное повышение ВГД несмотря на применение различных гипотензивных средств, например, миотиков 4-5 раз в сутки. 2). Прогрессирующее ухудшение поля зрения. 3). Отрицательная динамика клинических данных.

Хирургическое лечение назначалось как правило только тем больным, у которых отсутствовала полная компенсация внутриглазного давления или не было стабилизации глаукоматозного процесса при применении миотиков до 4-5 раз в сутки.

Непосредственные результаты хирургического лечения оценивались к дню выписки - в среднем на 8-10 день после операции. Дальнейшее динамическое наблюдение в послеоперационном периоде осуществлялось через глазные кабинеты поликлиник.

Техника хирургического вмешательства

Операция является усовершенствованием разработанной ранее тоннельной синустрабекулэктомии (Морхат И.В.,1986).

Нами испробованы предложения Т.В.Бирич с соавт. и В.И.Лучик по удлинению склероэксцизии по меридиану за счет лимбальной

После местной анестезии и акинезии проводится разрез конъ-

юктивы глазного яблока в верхне-внутреннем квадранте.

~ Место на 12 часов становится свободным для возможного опе- -рационного вмешательства в ближайшем будущем.

"Г"- образный надрез склеры размером 4x5 мм, основанием к лимбу, не достигающий лимба на 2 мм слева и на 1-1,5 мм справа.

Расслоение склеры производят на глубине 1/3 ее толщины до роговичной части лимба, захватывая 1-1,5 мм роговичной части по центру с оставлением нерасслоенным лимб по углам.' Из глубоких слоев вырезают меридионально к лимбу склеролимбальную полоску шириной 1 мм и длиной 4 мм с иссечением Шлеммова канала и тра-бекулярной ткани (31). Производят базальную иридэктомию и накладывают биошов на вершину склерального лоскута. Переднюю камеру заполняют воздухом, введением его под лоскут к входу в переднюю камеру. Непрерывный шелковый шов на конъюктивальную рану. Под конъюктиву вводят 0,25 мл 0,1 % раствора дексазона.

Техника хирургического вмешательства при глаукоме с рубео-зом такая'же, но до вырезывания склеролимбальной полоски производят диатермокоагуляцию глубоких слоев склеры особенно по углам треугольника у лимба.

Наблюдение пациентов в раннем послеоперационном периоде включало биомикроскопию и офтальмоскопию. Обращалось внимание на формирование фильтрационной подушечки.

При выписке из стационара всем больным производилось измерение офтальмотонуса с помощью тонометра Маклакова. Оценивались динамика остроты и поля зрения/

Статистическая обработка полученных результатов произведена на ПЭВМ типа 1ВМ РС ЛТ-386. При этом определялись средняя арифметическая (М), средняя ошибка средней арифметической (м), критерий Стьюдента (I) и вероятность ошибки (р).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Томография проводимая по упрощенной методике А.П.Нестерова показала, что у большинства больных до операции имелось нарушение оттока водянистой влаги.

Непосредственно после выполнения операции ВГД нормализовалось на 187 глазах (98,4%).

Снижение истинного ВГД после операции произошло за счет значительного повышения коэффициента легкости оттока 0,20+0,03

- е -

до операции и 0,48+0,01 в послеоперационном периоде. К моменту выписки больных из стационара снижение ВГД отмечалось до 16,17+0;19 мм рт.ст.

У 2-х больных из 3-х, у которых не произошла нормализация ВГД после операции, расслоение склеры было проведено на глубину 2/3 вместо рекомендованных 1/3 толщины. Этим пациентам была проведена повторная операция для компенсации ВГД. У 1 больного имелся сахарный диабет.

Все измерения ВГД после операции производились без предварительного использования миотиков. Во время операции на 5 глазах (2,6%) произошло кровоизлияние в переднюю камеру. Это единственное осложнение, которое встречалось. Кровотечение останавливалось быстрым введением воздуха под давлением в перед-гаю камеру.

Из ранних послеоперационных осложнений чаще всего отмечался иридоциклит -12 глаза (6,3%). ЦХО была констатирована всего на 5 глазах (2,6% от общего числа операций).В 2 (1,1%) случаях при возникновении этого осложнения была сделана задняя, склерзк-томия, была выпущена жидкость из супрахориоидального пространства. Гифема наблюдалась у 4 (2,1%) больных. В одном случае был сделан парацентез.

Острота зрения до операции-в среднем была 0,35+0,02. К моменту выписки острота зрения в среднем - 0,37+0,02. Низкие показатели остроты зрения как до операции, так и после нее, можно объяснить высоким процентом (76,1%) оперированных больных в пожилом возрасте (60 лет и старше), у которых имелись атероскле-ротические изменения на глазном дне и катаракты.

Острота зрения после операции повысилась или осталась без изменения на 169 (89%) глазах, понизилась на 21 (11%) глазах (табл.1).

Таблица 1

Динамика зрительных функций к моменту выписки

Динамика процесса Поле зрения Острота зрения

Улучшение Без перемен Ухудшение 34 (18,2%) 138 (72,3%) 18 ( 9,5%) 26 (13,7%) 143 (75,3%) 21 (11%)

Всего 190 (100%) 190 (100%)

Ухудшение остроты зрения_ в некоторых случаях после операции было связано с прогрессированием катаракты (14), долго не рассасывающейся гифемой (2), макулопатией (1), возникновением до операции тромбоза ветви центральной вены сетчатки (2).

Как видно из табл.1 поле зрения сохранилось или улучшилось на 172 (90,5%) глазах и ухудшилось на 18 (9,5%) глазах. Суммарное поле зрения к моменту выписки в среднем составило 258 гра-■дусов.

Сужение границ периферического зрения на 3 (1,6%) глазах было обусловлено ЦХО, которая развилась во время раннего послеоперационного периода. На остальных глазах видимых 'изменений, объясняющих сужение поля зрения, не обнаружено.

К моменту выписки на 52 (27,4%) глазах отсутствовала фильтрационная подушечка. Она была плоской на 81. (42,6%) глазу,.на 51 (26,8%) глазу - умеренно выраженной, а на 6 (3,2%) глазах -Еыраженной.

В последующие дни после операции фильтрационная подушечка уменьшалась и уплощалась, в то время как офтальмотонус оставался на уровне компенсации)!.

На 128 (67,4%) глазах фильтрационная подушечка отсутствовала, на 58 (30,4%) - была плоской и только на 2 (1,1%) глазах

- выраженной к моменту выписки.

Наблюдалось увеличение глубины передней камеры в среднем на ■0,18 мм. Такое увеличение-происходило главным образом на глазах с ЗУГ. На глазах с ОУГ отмечалось небольшое уменьшение глубины передней камеры к моменту выписки.

Отдаленные результаты после операции МСССТЭ с БИ

Сроки наблюдения от 6 месяцев до 3 лет. Наблюдения проведены на 140 глазах. Из них больных с начальной стадией - 20 .(14,3%), развитой - 51 (36,4%), далекозашедшей - 59 (42,1%) и терминальной - 10 (7,2%). - - -

Нормализация ВГД наблюдалась у большинства больных (135 глаз-96%). Из них без применения местных гипотензивных средств

- на 125 (89%) глазах, на фоне 2-3-кратных инсталляций 1% раствора пилокарпина 10 (7%). Отсутствие компенсации ВГД несмотря на дополнительное применение лекарственных средств наблюдалась на 5 глазах с терминальной глаукомой.

У 4-х больных из. 5. у которых не произошла компенсация БГД диагностирован сахарный диабет с тромбозом центральных вен сетчатки и атеросклеротические изменения глазного дна. У 1 больного имелись дистрофические изменения в глазу с терминаль-.ной глаукомой. Он же был гипертоником и алкоголиком.

Средний уровень ВГД - 19,16+0,12 мм рт.ст.

Состояние остроты зрения и поля зрения в отдаленные сроки после операции МСССТЭ с БИ представлены в табл.2.

Таблица 2

Динамика состояния остроты зрения и поля зрения в отдаленные сроки после операции

Динамика процесса Острота зрения Поле зрения

Улучшение Без перемен Ухудшение 30 - 21% 75 - 54% 35 - 25% 39 - 27,9% 72 - 51,4% 29 - 20,7%

Всего 140 140

Острота зрения в отдаленные сроки повысилась или осталась без изменений на 105 (75%) глазах и понизилась на 35 (25%) глазах. Приблизительно такие же результаты наблюдались по состоянию поля зрения (3 глаза - 79,3% и 29 глаз - 20,7% соответственно) в отдаленные сроки... Средняя величина поля зрения - 303 градуса, что на 45 градусов больше, чем средняя величина поля зрения к моменту выписки.

Средняя величина остроты зрения в отдаленные сроки не отличалась от таковой к моменту выписки - 0,37+0,07.

Ухудшение остроты зрения и поля зрения было связано с прогрессированием катаракты - 14 (10%), у больных с далекоза-шедшей стадией глаукомы до операции 10 (7,1%), у 4 больных с тромбозом центральных вен сетчатки и у 1 больного с макулопа-тией. Следует отметить, что возраст 29 больных из этой группы более 60 лет.-

Глубина передней камеры в отдаленные сроки наблюдения в "среднем составила 2,61+0,4 : (мм).

Разница глубины передней камеры при выписке и в отдаленные

сроки составляла в среднем 0,15+0,4 мм (такая разница наблюдалась в основном за счет группы с ЗУГ).

На 20 (14,6%) глазах фильтрационная подушечка отсутствовала, хотя ВГД без применения миотиков оставалось компенсированным. Из 5 глаз, в которых наблюдался рецидив повышения офталь-мотонуса, фильтрационная подушечка отсутствовала на 1 глазу. На 2 глазах без фильтрационных подушечек операция была произведена в начальной стадии и на 8 глазах в развитой стадии глаукомы.

56 (40%) глаз имели умеренно выраженную фильтрационную подушечку, 28(201) ограниченную, 34(24%) плоскую и только 2 (1,4%) имели кистозную. Ни у кого из больных в отдаленные сроки не обнаружено кистозной подушечки с наползанием на роговицу.

Гониоскопические исследования в послеоперационном периоде показали, что в склеральной части угла передней камеры имеется "гониоскопическая ниша" с дефектом в трабекулярной ткани и шлеммовом канале. Угол передней камеры более раскрыт, чем в до-операционном" периоде.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Таким образом, примененная антиглаукоматозная модификация дала возможность получить достаточно высокую частоту компенсации ВГД. Необходимо отметить, что стадия заболевания не всёгда характеризовала его длительность, так как ряд пациентов узнавали о своей болезни при прохождении профилактических осмотров. В сравнении с другими модификациями антиглаукоматозных операций описываемую методику можно рассматривать в плане непосредственного влияния на состояние офтальмотонуса. Ряд авторов (Бабушкин А.3.,1992) и другие сообщают о 100% непосредственном гипотензивном эффекте операции, однако, анализируя подбор больных в их работах, можно сделать вывод о преобладании среди них пациентов более молодого возраста, имеющих более ранние стадии глаукома-тозного процесса. '

По нашим данным не получено существенного влияния длительности заболевания на результат хирургической коррекции офтальмотонуса. Независимо от давности заболевания, применяемая модификация обеспечивала существенное изменение в характере циркуляции камерной влаги. Процент случаев ухудшения показателей

внутриглазной гидродинамики был постоянным при длительности болезни 1 год и более 10 лет. В принципе, эти результаты можно рассматривать как показатель одинаковой эффективности применяемой операции при различной длительности заболевания, несмотря на некоторое несовпадение сроков начала заболевания и обращения за медицинской помощью. По-видимому, по этой же причине не былг* получена зависимость состояния ВГД после операции от стадии глаукоматозного процесса. Эти результаты указывают на высокую эффективность применяемой методики при различных стадиях и формах заболевания.

Отдаленные результаты (наблюдения от 6 месяцев до 3 лет посл'б операции) показали достаточную стойкость гипотензивного эффекта. Нормализация ВГД за этот период имела место у 77. пациентов на фоне применения миотиков и у 89% больных без применения лекарственных средств. Это удовлетворительный результат в сравнении с другими модификациями антиглаукоматозных операций и, вместе с тем, значительно превышающий соответствующие показатели после классической трабекулзктомии.

Предложен "Г"-образный разрез склеры для формирования треугольного лоскута. Мы производим инцизию не доходя 1-2 мм до лимба с целью достижения наименьшей травматичности вмешательства. Придавая важное значение правильному формированию зияющей раны, особенно на уровне внутреннего раневого отверстия, мы остановили свой выбор на меридиональном направлении длинника фистулы, на синусотрабекулэктомии, выполняемой по биссектрисе угла, образуемого ребрами выкроенного треугольного лоскута. Еще одной причиной нашего выбора послужил тот факт, что при традиционной методике и ряде существующих ее модификаций не всегда удается иссечь шлеммов канал и трабекулу на всю необходимую ширину. В ряде случаев трабекула вообще не обнаруживается в иссеченном фрагменте тканей, который в этих ситуациях содержит как правило, лишь только кольцо Швальбе и участок ткани кпереди от него. Между тем, по данным Шмелевой В.В. и соавт. (1978) фистула в субконъюнктивальное пространство, расположенная вне трабе-кулярной зоны, наиболее часто подвергается рубцовой облитерации в послеоперационном периоде, вызывая рецидив офтальмогипертен-зии. У всех оперированных пациентов макроскопически легко определялась трабекулярная зона в удаленном фрагменте.

В предлагаемой модификации мы обошлись единственным швом,

накладываемым на вершину треугольного склерального лоскута, по------- - -

лучаемого расслоением на величину 1/3 ее толщины. Мы не производили какой-либо дополнительной хирургической обработки лоскута, стремясь свести к минимуму травматизацию операционной зоны. По нашему мнению, такого типа фиксация склерального, покрытия..... - -обеспечивает адекватную герметизацию склеральной раны, с одной

стороны, и достаточную степень фильтрации ВГЖ под конъюнктиву,. .......

с другой, о чем говорят результаты наших исследований по наблюден™ состояния фильтрационных подушечек в послеоперационном периоде. В течение первой недели после операционного .вмешательства фильтрационная подушечка отсутствовала или была плоской у большинства оперированных (66%)' как при открытоу голь ной, так и при закрытоугольной форме глаукомы. Оценка фильтрационных подушечек, произведенная к моменту выписки из стационара, показала, что фильтрационный эффект вновь созданных' альтернативных дренажных путей стабилизировался, и процент плоских и отсутствую-.,.. -----------—

щих фильтрационных подушечек возрос при всех формах заболевания, достигнув почти ста процентов. При этом компенсация ВГД на момент выписки отмечалась также почти у всех пациентов, что го-_ ворит о сформировавшемся в оперированных глазах новом уровне гидравлического равновесия, характеризующимся большей или мень- > шей степенью стабильности. Несмотря на то, что фильтрационная подушечка на 20 обследуемых глазах в отдаленном послеоперационном периоде отсутствовала, ВГД без применения фармакологических ------------

корректоров оставалась в пределах устойчивой компенсации. Как и другие авторы, мы объясняем этот факт адекватным оттоком> ВГЖ по естественным дренажным путям.. Фильтрационные подушечки с кис- "

тозным перерождением в послеоперационном периоде формируются, по данным различных авторов, с частотой от 10% до 20%. Исследования отдаленных результатов предложенной модификации показали, что кистозные фильтрационные подушечки были отмечены в 2-х слу- . ... чаях, что составило лишь 1,4% от общего числа оперированных, несмотря на достаточно высокий средний возраст пациентов. В известной степени это обстоятельство можно объяснить недостаточными сроками наблюдения за пациентами. Анализ результатов пока- • зывает, что имеется отчетливая тенденция к уменьшению рубцо-во-кистозного перерождения подушечек, обусловленная более,бла-

гоприятной их локализацией (достаточно высокой по отношению к лимбу) и, что возможно, более значимой стойкостью адекватного фильтрационного эффекта в послеоперационном периоде. Применяемая в методике меридиональная синусотрабекулзктомия обеспечивает высокое расположение фильтрационной подушечки, чем мы объяс-: няем тот факт, что у наших пациентов ни в одном случае не было отменено наползания конъюнктивальной подушечки на роговицу.

Особо необходимо остановиться на предлагаемом месте непосредственного выполнения оперативного вмешательства на глазном яблоке. Большинство офтальмологов при производстве антиглауко-матозных вмешательств непосредственным местом трабекулзктомии избирают или верхнебоковой отдел глаза или положение на 12 часов. На наш взгляд в этой ситуации наиболее оправдано выполнять оперативное вмешательство в верхневнутренней области глазного яблока. По нашему мнению, эта локализация может быть оправдана по меньшей мере двумя,обстоятельствами. Во-первых, остается ин-тактным самый популярный у офтальмологов верхнелатеральный отдел, который может быть использован в случае неудачи первой операции при повторном вмешательстве или при необходимости экстракции катаракты в будущем. Второе, не менее важное, на наш взгляд, обстоятельство состоит в большей защищенности верхнемедиального отдела глаза соответствующим анатомическим строением этой области лицевого скелета человека. Возможность снижения риска получения травм в послеоперационном периоде для зоны, где располагается область субконъюнктивальной фильтрации и фильтрационная подушечка, имеет важное значение.

В разработанной модификации эффективная работа фистулы и адекватный фильтрационный эффект достигаются тем, что под тщательно сформированным и откинутым кзади склеральным лоскутом на микрохирургическом уровне, меридионально лимбу (по биссектрисе угла, образованного отсепарованным склеральным лоскутом) одномоментно иссекается узкая, размерами 4x1 мм, полоска глубоких слоев склеры на всю ее толщу до цилиарного тела, наружной стенки шлеммова канала и трабекулы. На этом этапе создается не только сообщение передней камеры глаза с субконъюнктивальным пространством, но и дополнительная возможность оттока внутриглазной жидкости непосредственно в супрахориоидальное. пространство. Этот хирургический прием обеспечивает дополнительный путь

оттока жидкости одновременно в двух направлениях: субконъюнкти-вально и супрахориоидально, что создает, по нашему мнению, устойчивый гипотензивный эффект. Узкая щель, предлагаемая нашей модификацией, согласно принципу Бернулли и другим законам гидродинамики ускоряет ток жидкости, делая работу фистулы более интенсивной, что является важной предпосылкой в борьбе с рубцеванием вновь созданных дренажных путей в послеоперационном периоде. . .......

Предлагаемую модификацию трабекулэктомии мы использовали в лечении пациентов, поступивших в клинику с острым и подострим приступом закрытоугольной глаукомы. Применение синусотрабеку-лэктомии позволило достичь стойкого гипотензивного эффекта в. 15 случаях, что составило 100%. Известно, .что острый приступ глаукомы, помимо грубого нарушения внутриглазной гидродинамики сопровождается той . или иной степенью сопутствующего асептического воспаления тканей глаза, проявляющегося активацией макрофагов, полиморфно-ядерных лейкоцитов, запуском сложной системы"иммунных реакций. Как и всякий реактивный процесс, воспаление глаза сопровождается деструкцией иммунокомпетентных клеток и накоплением в тканях и внутриглазной жидкости .продуктов их лизиса. Установлено, что область оттока камерной влаги, расположенная в углу передней камеры, приспособлена к фильтрации жидкости определенного состава, где отсутствуют высокомолекулярные вещества, продукты воспалительной реакции, клеточные дериваты'. Все это приводит к нарушению фильтрующей способности трабекулы, приводящей к уменьшению тока камерной влаги через нее. В связи с чем даже эффективно выполненная иридзктомия, приводящая к увеличению глубины передней камеры и нормализации иридохрусталиковой диафрагмы, не является методом лечения закрытоугольного глако-матозного приступа, так как не оказывает влияния на воспалительное угнетение фильтрационного потенциала трабекулярной зоны.

Таким образом, проведенный нами анализ эффективности предложенной методики мериди'ональной субсклеральной склеросинусот-рабекулэктомии с базальной ирвдзктомией показал, что предлагаемая модификация создает стойкий гипотензивный эффект при различных формах и стадиях заболевания, включая острый приступ глаукомы. Нами не отмечено депрессивного действия операции на зрительные функции. Операция является малотравматичной, макси-

мально упрощенной, . не вызывает существенных интра- и послеоперационных осложнений. Все это позволяет считать ее пригодной для широкого внедрения в клинике в качестве одного из способов оперативного лечения как острой, так и хронической глаукомы.

ВЫВОДЫ

1. Меридиональная субсклеральная склеросинусотрабекулэк-томия с базальной иридзктомией эффективна для коррекции гидродинамики у больных с открытоугольной, закрытоугольной и вторичной глаукомой и при остром её приступе.

2. Меридиональное направление иссечения склеролимбальной полоски обеспечивает эффективную работу фистулы и даёт возможность избежать дополнительной склеротомии для профилактики ци-лиохориоидальной отслойки. •

3. Применяемая модификация является универсальной, полипатогенетической и малотравматичной, с меньшей тенденцией к рубцеванию и блокированию внутренней фистулы.

4. Проведение методики операции МСССТ с БИ позволяет сократить койко-день в среднем на 1,8+0,21 и снизить частоты ЦХО до 2,6% по сравнению с разработанной ранее в клинике тоннельно-синустрабекулзктомии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1; Менса А. Меридиональная субсклеральная склеросинусотрабе-кулзктомия с базальной иридзктомией в лечении глаукомы // Научная конференция по актуальным вопросам медицины: Тезисы докладов. - Витебск, 1994. - С. 44.

2. Менса А. Клиническая оценка результатов операции меридиональной субсклеральной склеросинусотрабекулзктомии с базальной иридзктомией при остром приступе глаукомы //Научная конференция по вопросам фундаментальной и прикладной медицины: Тезисы докладов. - Витебск, 1995. - С.42-43.

3. Морхаг И.В., Менса А. Метод меридиональной субсклеральной склеросинусотрабекулзктомии с базальной иридзктомией // Информационный листок. - Смоленск, 1995. - 4 с.

4. Морхат И.В., Менса А. Меридиональная субсклеральная скле-росинусотрабекулзктомия с базальной иридэктомией при глаукоме // Министерство здравоохранения республики Беларусь. Белорусский ЦНМИ. Справка. - Минск, 1996. - 7 с.

5. Морхат И.В., Менса А. Меридиональная субсклеральная скле-росинусотрабекулэктомия с базальной иридэктомией при лечении глауком // М.З.Р.Б. Инструкция на метод. - Витебск,1996. - 4 с.

6. Морхат И,В., Менса А. Меридиональная субсклеральная скле-росинусотрабекулэктомия с базальной иридэктомией в лечении различных форм глаукомы // Республиканская конференция офтальмологов: Тезисы докладов - Минск, 1996 - С.62-63.

7. Морхат И.В., Менса А. Меридиональная субсклеральная скле-росинусотрабекулзктомия с базальной иридэктомией при лечении глауком. //Журнал здравоохранение Беларусь - 1997. - N 3. -С. 4-6.

РЕЗЮМЕ

Менса Алекс. Меридиональная субсклеральная склеросину-сотрабекулэктомия с базальной иридэктомией при лечении глаукомы

Ключевые слова: внутриглазное давление (ВГД), цилиохариои-дальная отслойка (ЦХО), закрытоугольная глаукома, открытоуголь-ная глаукома, иридзктомия, гидродинамика, субконьюктивально, внутриглазная жидкость, супрахориоидально, приступ глаукомы.

Объектом исследования явились 180 больных (190 глаз) с различными формами глауком в возрасте 30-84 лет. Целью исследования было изучение изменения офтальмотонуса и основных функций глазд до и после меридиональной субсклеральной склеросинусотра-бекулзктомии с базальной иридэктомией, разработанной клиникой и сравнение их с результатами после некоторых других антиглауко-матозных операций. Применялись клинические и инструментальные методы (исследование остроты зрения и поля зрения., офтальмоскопия, гониоскопия, тонометрия, тонография, биомикроскопия и хирургический). Установлено, что меридиональная субсклеральная склеросинусотрабекулзктомия с базальной иридэктомией эффективна для коррекции гидродинамики у больных с открытоугольной, закры-тоугольной и вторичной глаукомой и при остром ее приступе. Непосредственно после выполнения операции ВГД нормализовалось на 187 глазах (98,4%) а в отдаленные сроки на 125 глазах (89%). Эффективность по поводу приступа глаукомы у 15 больных 100%. Меридиональное направление иссечения склеролимбальной полоски до цилиарного тела обеспечивает эффективную работу фистулы и отток внутриглазной жидкости в двух направлениях - субконьюктивально и супрахориоидально, и дает возможность избежать дополнительной склеротомии для профилактики цилиохориоидальной отслойки (ЦХО). Снижение частоты отслоек сосудистой оболочки до 2,6%.

. Впервые изучены изменения офтальмотонуса и функции глаз после меридиональной субсклеральной склеросинусотрабекулэктомии с базальной иридэктомией при различных формах глаукомы и сравнение их с основными предшествовавшими метода).™ хирургических вмешательств при глаукоме. Применяемая модификация является универсальной, полипатогенетической и малотравматичной, с меньшей тенденцией к рубцеванию и блокированию внутренней фистулы.

Р 5 В Ю М 5

Менса Алекс."Мерыдыянальная субсклеральная склерас!ну-сатрабекулэктатя з базальнай 1рыдзктам1яй пры лячзнш глаукомы"

Ключавыя словы: унутрывокавы ц1ск (УБЦ), цыл!яхарыядальнае адслаенне (ЦХА). закрытавуглавая глаукома, адкрытавуглавая глаукома, 1рыдэктам1я, г1драдынам1ка, субкан'юнктывальна, унутры-вокавая вадкасць, супрахарыя1дальна, прыступ глаукомы.

Аб'ектам даследвання з'явШся 180 хворых (.190 вачэй) з розныш формам! глаукомы ва узросце 30-84 гады. Мэтай даследвання было вывучэнне змянення афтальматонуса 1 асноуных функцый вока да 1 пасля мерыдыянальнай субсклеральнаи склерас!нусагра-бекулэктомП з базальнай 1рыдзктам1яй, распрацаванай клШкай, 1 параунаць 1х з вьшкам1 пасля некаторых 1нших антыглаукома-тозных аперацый. Прымянял1ся кл1н1чныя 1 1нструментальныя мета-ды (даследванш вастраты зроку 1 поля зроку, афтальмаскапая, гон1яскап1я, тонаметрыя, тонаграф1я, б1ям!краскап1я 1 х1рург1ч-ны). Устаноулена, што мерыдыянальная субсклеральная склерас1ну-сатрабекулзктам1я з базальнай 1рыдзктам1яй зфектыуна для карзк-цьл г1драдынам1К1 у хворых з адкрытавуглавой, закрытавуглавой 1 другаснай глаукомай 1 пры вострым яе прыступе. Непасрэдна пасля выканання аперацьа УВЦ нармал1завалася на 187 воках (98,4%) а у аддаленыя тэрмгны - на 125 воках (89%). Эфектыунасць па выпадку прыступа глаукомы у 15 хворых - 100%. Мерыдыянальны нак1рунак высячэння склерал1мбальнай палоск1 да цьшярнага цела'забяспеч-вае эфектыуную працу ф1стулы 1 адток унутрывокавай вадкасш у двух налрамках - субкон'юктывальна 1 супрахарьшдальна, 1 дае магчымасиь пазбегнуць дадатковай склератамН для праф1лактык! цыл1яхарыя1дальнага адслаення (ЦХА), зн1жэнне частаты адслаення сасудз1стай абалонк1 да 2,6%.

Упершыню вывучаны змяненн1 афтальматонуса 1 функш1 вока пасля мерыдыянальнай субсклеральнай склерас1нусатрабекулэктамп з базальнай 1рыдзктам1ея пры розных формах глаукомы 1 параунан-не 1х з асноуным1 метадам1 х1рургхчных умяшальн1цтвау пры глаукоме, як!я выкаристоувал!ся раней. МадыфХкацыя, якая прымяняец-ца, з'яуляецца ут версаль най, пол1патагенетычнай 1 малатраума-тычнай. э меньшай тэндэнцыяй да рубцевания 1 блак1равання унут-ранай ф1стулы.

SUMMARY

Mensah Alex. Meridian subscleral sclerosinustra-teculectomy with basal iridectomy for treatment of glaucoma

Key words: intraocular pressure (IOP), ciliarychroidal detachment, closed angle glaucoma, open angle glaucoma, iridectomy, subconjunctival, suprachoroidal, agueous humour acute angle-closure glaucoma, aqueous outflow.

The object of study were 180 patients (190 eyes) with different forms of glaucoma, ranging between 30-84 years. The aim of the investigation was to determine changes in intraocular pressure and the basic functions of the eye before and after meridian subscleral sclerosinustrabeculectomy with basal iridectomy used in our clinic and compare the results with that of other antiglaucoma operations. Methods used were clinical and instrumental (determination of visual acuity and visual field, ophthalmoscopy, gonioscopy, tonometry, tonography, slit-lamp microscopy and surgical). It was determined that meridian subscleral sclerosinustrabeculectomy with basal iridectomy is effective for correction-of aqueous outflow of patients with open-angle, closed-angle, secondary and acute angle closure glaucoma.IOP normalised in 187(98,4%) eyes just after operation. The long term effect was good in 125 eyes (89%). Effectiveness on 15 patients with acute angle-closure glaucoma was 100%. The meridian direction of incising sclerolimbal strip to the ciliary ensures the effectiveness of the fistula created and also allow aqueous into the subconjunctival and subchoroidal spaces. Due to this prophylactical sclerotomy against post operative caliary-choroidal detechment is avoided. Incidence of this detachement was reduced to 2,6%. This is the first time a study of the effects of the above mentoned operation has been done and the results compared with that of other operations of is kind. The above modification is universal, polypathogenetic and less traumatic with a lower tendency of scar formation to block the internal fistula.