Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Механизм развития дуоденогастральной регургитации и формирование рефлюкс-гастрита у больных хроническим описторхозом

РГБ ОД

1 8 ОКТ 1995

На правах рукописи

Турилова Неля Сергеевна

Механизм развития дуоденогастральной ре-

гургнтации и формирование рефлюкс-гастрита у больных хроническим опистор-

хозом

14,00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 1996

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Н.А.Жуков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.В.Шлычков кандидат медицинских наук А.И. Гусаров

Ведущая организация:

НИИ общей патологии и экологии человека Сибирского отделения РАМН(Новосибирск)

Защита состоится " ^£ " 1996г. в_:

часов на заседании специализированного Совета К 084.30.02 при Омской государственной медицинской академии (г. Омск, ул.Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке акаде-Реферат разослан 1996г.

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат медицинских

наук, доцент Л.Д.Костерина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

Актуальность проблемы. Несмотря на то, что феномен дуоденогастрального рефлюкса известен много лет, вопрос о его возникновении, механизмах развития при нем патологии желудка и двенадцатиперстной кишки остается дискутабельным.

В последние годы интерес к рефлюксной болезни особенно возрос. Эта проблема широко обсуждалась на съездах, конференциях и симпозиумах (1992г. в Греции, 1993г. - Испании, 1994г. - Норвегии).

По данным Н.П. Акимова, С.С. Бацкова (1992), В.М. Успенского (1980), дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) обнаруживался в 0,5-15,5% случаев у практически здоровых людей. Рядом авторов (H.A. Акимов, С.С. Бацков, 1982; С.А. Амиджанов, 1977; Г.Г. Иванов 1977; В.М. Успенский, 1980) установлено, что дуоденогастральный рефлюкс выявляется с различной частотой - от 45% до 85%. По Я.Д. Витебскому (1993) причиной дуоденальной регургитации является нарушение функции антрального клапана. З.А. Бериашвили, В.Ф. Чернов (1975) объясняют данный процесс воспалительными изменениями в лимфатическом аппарате и брыжейке. Имеются сведения о значении дуоденогастрального рефлюкса в патогенезе хронического гастрита (В.И. Вдовиченко и соавт., 1980; Я.Д. Витебский, 1991; В.К. Грищук, 1982; М.И. Криштопайтис, 1977), язвенной болезни (В.С.Богачев, 1977; Я.Д. Витебский, 1977; W.M. Capper, 1967; IC.Lvey at alM 1971), рака желудка (Я.Д. Витебский, 1972; N.SIaoni, 1978).

В эндемическом регионе по огшсторхозу, каковым является Обь-Иртышский бассейн, проблема рефлюксной болезни приобретает актуальность. Так, установлено (O.A. Павленко, 1988), что при сочетании язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с описторхозом,

дуоденальногастральный рефлюкс встречается в 1,5 раза чаще, чем при язвенной болезни без инвазии. Есть наблюдения (H.A. Бражникова, 1989), указывающие на развитие у больных огшсторхозом функционального дуо-деностаза и рефлюкс-гастрита. Однако наряду с указаниями на увеличение частоты дуоденогастрального ре-флюкса при данном гельминтозе практически нет сведений относительно механизма его развития и особенности поражения двенадцатиперстной кишки и желудка.. А между тем есть основания полагать, что отмеченное при огшсторхозе (A.C. Афанасьева, В.Н. Дроздов, 1979; Э.И. Белобородова, 1989; П.В. Дунаев, 1982; З.В. Лылова, 1974; Л.М. Смирнова, 1987) аллергическое, токсическое и рефлекторное влияние гельминтов на желудочно-кишечный тракт может оказать существенное влияние как на формирование ДГР, так и рефлюкс-гастрита.

Цель и задачи исследования. Цель нашей работы - изучить частоту, особенности клиники, механизм развития дуоденогастрального рефлюкса и рефлюкс-гастрита у больных хроническим описторхозом.

Для достижения намеченной цели нужно было решить следующие задачи:

1. Выявить частоту дуоденогастрального рефлюкса среди больных хроническим описторхозом, поступающих в клинику для лечения.

2. Изучить изменения двенадцатиперстной кишки у больных описторхозом с развитием дуоденогастрального рефлюкса: состояние моторно-эвакуаторной функции, характер эндоскопической и морфологической картины дуоденальной слизистой.

3. Выявить роль изменений двенадцатиперстной кишки у больных хроническим описторхозом в развитии дуоденогастрального рефлюкса.

4. Дать функциональные эндоскопические и морфологические характеристики слизистой оболочки желуд-

ка у больных хроническим описторхозом с дуоденальной регургитацией.

5. Изучить влияние дегельментизации на дуоденогаст-ральный рефлюкс, состояние слизистых желудка и двенадцатиперстной кишки в ранние и отдаленные сроки. На основании полученных результатов на защиту выносятся следующие положения:

- Частота и механизм развития дуоденогастрального рефлюкса у больных описторхозом обусловлены длительностью инвазии и характером изменений со стороны двенадцатиперстной кишки.

-В условиях возникновения дуоденогастрального рефлюкса у больных описторхозом развивается хронический гастрит, имеющий клинические, функциональные и морфологические особенности.

- В терапии дуоденогастрального рефлюкса при описторхозе, наряду с дегельментизацией, необходимо проводить комплексное лечение, направленное на нормализацию функции двенадцатиперстной кишки и желудка.

Научная новизна. У 53% больных хроническим описторхозом, поступающих в клинику для дегельментизации, выявляется дуоденогастральный рефлюкс. Частота и степень выраженности дуоденальной регургитации зависит от продолжительности заболевания описторхозом. Впервые у больных хроническим описторхозом проведено комплексное исследование двигательной функции двенадцатиперстной кишки с применением манометрии, дуоде-нодебитомаиометрии,электродуоденографии,дуоде-нографии в условиях искусственной гипотонии. При этом выявлены различные варианты нарушений ее моторно-эвакуаторной функции.У больных описторхозом с дуоде-ногастральным рефлюксом в 90% случаев преобладали субкомпенсированные и декомпенсированные варианты нарушений дуоденальной проходимости, и только у 10%

больных обнаружены компенсированные формы. Основная роль в развитии дуоденогастральиого рефлюкса при описторхозе принадлежит нарушению двигательной функции двенадцатиперстной кишки. При описторхозе ведущими механизмами в развитии дуоденогастральиого рефлюкса являются хронические нарушения дуоденальной проходимости. Среди больных описторхозом впервые выделена группа риска с возможностью развития дуоденогастральиого рефлюкса.

Особенностью рефлюкс-гастрита при описторхозе является редкое его сочетание с Helicobacter pylori ассоциированными формами и при этом с малой степенью бактериальной колонизации. Дуоденогастральная регур-гитация, формирующаяся у больных описторхозом, носит стойкий характер.

Практическая значимость. В диагностике дуоденогастральиого рефлюкса у больных описторхозом имеют значение клинические проявления заболевания -жалобы на возникающие после еды ощущения тяжести, давления, распирания в эпигастральной области, тошноту,рвоту с примесью дуоденального содержимого, отрыжку горьким или воздухом, горечь во рту. Функциональные методы исследования - поэтажная манометрия, фиброгастродуо-деноскопия, дуоденография в условиях искусственной гипотонии,дуоденодебитома-нометрии, рН-метрия, определение щелочной фосфотазы в желудочном соке.

Прогностическое значение в развитии дуоденогастральиого рефлюкса могут иметь дуоденодебитоманомет-рии.

В лечении больных описторхозом с дуоденогастраль-ным рефлюксом, наряду с дегельментизацией необходимо применять комплекс . терапевтических мероприятий воздействующих на двигательную функцию двенадцатиперстной кишки, способствующие нормализации ее моторно - эвакуаторной функции: антихолинэргические

препараты, Н2 - гнетам иноблокаторы, антациды, мекло-прамид, сульпмрид, цизаприд и др.

При умеренном и значительном обсеменении слизистой оболочки желудка геликобактером показано назначение антибиотиков, метронидазола, препаратов висмута, бло-каторов вторых гистаминовых рецепторов.

Внедрение результатов исследования. На основании полученных результатов сформулированы критерии диагностики дуоденогастрального рефлюкса у больных хроническим описторхозом. Разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение и лечение дуоденальной регургитации. Метод внедрен в практику гастроэнтерологического отделения Омской областной клинической больницы.

Апробация работы. Материалы диссертации изложены на заседании кафедры внутренних болезней и кафедры поликлинической терапии Омской государственной медицинской академии. Материалы диссертации изложены на XXII научной сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии ( Москва, 1995).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 217 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения и выводов. Указатель литературы включает 294 работы отечественных и 61 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 30 таблицами и 24 рисунками.

Данная диссертация является одним из звеньев работ по проблеме хронического описторхоза, выполненных на кафедре внутренних болезней N1, заведующий кафедрой проф. H.A. Жуков и кафедре внутренних болезней N2, заведующий кафедрой проф. A.B.

Шлычков и является одним из звеньев группы диссертаций ( H.A. Татаринцев, Л.М. Смирнова, С.К. Климова, A.B. Шлычков и др.) по проблеме хронического опистор-хоза.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находилось 109 больных хроническим описторхозом. Обследование и лечение проводили в гастроэнтерологических отделениях Омской областной клинической больницы, а также в гастроэнтерологических отделениях многопрофильной больницы №1 и Иртышской центральной бассейновой больницы.

Среди обследованных было 37 мужчин, что составляло 33,9% и 72 женщины (66,1%). Все пациенты были в возрасте от 16 до 42 лет. Всем больным проводилось общеклиническое обследование, включающее сбор анамнеза, осмотр; лабораторные и инструментальные методы исследования. Для диагностики описторхоза использовали методы микроскопии дуоденального содержимого, копро-овоскопии, серологические методы (реакция непрямой гемагглютинации, методы иммуноферментного анализа).

В работе использовали классификацию описторхоза Тюменского научно-исследовательского института краевой инфекционной патологии (1985).

Для проведения дегельментизации применяли прази-квантель в дозе 60мг на кг массы больного в сутки. Суточную дозу препарата назначали в три приема.

Дуоденогастральный рефлюкс выявляли инструментальными методами, используя фиброгастродуоденоско-пию, рН-метрию, манометрию, дуоденодебитоманомет-рию, дуоденографию в условиях искусственной гипотонии. Помимо инструментальных методов для диагностики дуоденогастрального рефлюкса использовали

биохимические методики: определение концентрации билирубина и щелочной фосфотазы в аспирированном желудочном содержимом.

Для диагностики хронических нарушений дуоденальной проходимости использовали метод дуоденографии в условиях искусственной гипотонии, поэтажную манометрию, электродуоденографию, дуоденодеби гоманометрию.

Использовали средне статистические показатели, разработанные З.А.Бериашвили и В.Ф.Черновым. В соответствии с цифровыми данными выделяли 7 типов кривых, отражающих варианты нарушений дуоденальной проходимости. В зависимости от стадии развития процесса, состояния пилорических и кардиальных клапанных аппаратов выделяли: компенсированные нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки ( в виде скрытой или изолированной дуоденальной гипертензии), субкомпенсиро-ванные (дуоденальная гипертензия со сбросом в желудок и пищевод) и декомпенсированные, когда возникает гипо-тензия двенадцатиперстной кишки.

Изучение двигательной функции двенадцатиперстной кишки осуществляли методом электродуоденографии.

Забор морфологического материала производили при проведении эндоскопических методов исследования. Полученные при биопсии образцы ткани, фиксировали иммерсионным способом в 4% растворе параформа.

Проводку и заливку материала в парафин осуществляли общепринятыми методами. С каждого блока готовили срезы толщиной 6-7мкн. Были использованы окраски гематоксилин-эозином, альциановым синим. Проводили ШИК - реакцию. Препараты окрашивали по Гимзе для выявления Helicobacter pylori. В микропрепаратах точечно-планиметрическим методом определяли объемную плотность ШИК-позитивной и альцианпози-

тивной слизи в эпителия?; покрова и железах желудка и двенадцатиперстной кишки, объемную плотность межэпителиальных лимфоцитов в покровном эпителии и генеративных зонах. Определяли численную плотность плазматических клеток.

Гастриты классифицировали согласно Сиднейской классификации 1990 года.

В целях сравнения активности гастрита в различных наблюдениях показатели оценивали с помощью индекса, предложенного Т.Д.Канарейцевой и соавт. (1990) и несколько измененными нами, чтобы приблизить его к градациям, которые предлагаются Сиднейской системой.

С целью дифференцировки изменений слизистой оболочки желудка, связанные с различным этиологическим воздействием, и объективизации характеристики состояния слизистой полуколичественным методом, мы использовали критерии, предложенные Л.И. Аруином и соавт. (1992), К.К. Зайцевой (1991), Радеевым Д. и соавт. (1991), Т.Д.Канарейцевой и Е.Я.Мигуновой (1990).

Для изучения клеточного иммунитета из венозной крови выделяли чистую популяцию лимфоцитов (А.Воуш, 1968). Методом спонтанного розеткообразования (M.Jondall et al., 1972) определяли количество Т-лимфоцитов. Соответствующие параметры В-лимфоцитов определяли методом комплементарного розеткообразования по D.Hambur et al., (1970). Для определения субпопуляции Т-лимфоцитов использовали теофиллиновый тест A.Shore et al. в модификации Г.С.Неприной и соавт. (1980).

Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов А, М, G проводили методом простой радиальной иммуно-диффузии в агаре по G. Manchini (1964), а содержание иммуноглобулинов Е в сыворотке определяли методом им-муноферментного анализа при помощи иммунофермент-ной тест-системы.

Уровень циркулирующих иммунных комплексов определяли методом осаждения полиэтиленгликолем по методике Ю.А. Гриневич и A.B. Алферовой (1981).

Для оценки степени сенсибилизации лимфоцитов к огшсторхозному антигену и антигенам к ткани пищевода, желудка, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки использовали реакцию торможения миграции лейкоцитов, постановку реакции осуществляли в микрокапиллярах.

Для оценки функциональной активности нейтрофилов использовали тест восстановления нитросинего тетразо-лия (М.Г. Шубич, В.Г.Медникова, 1978).

Для определения антител к растворимым антигенам использовали реакцию пассивной гемагглютинации по Фримелю (1987), метод полуколичественного определения антител против растворимых антигенов.

Результаты исследований были обработаны методами вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента и прикладного математического программного пакета Systat. Наблюдения с прослеженной динамикой лечения проанализировали также по F-критерию Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛ ЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

Наши исследования показали, что ДГР среди больных госпитализированных по поводу хронического опистор-хоза, наблюдался в 53% случаев. У большинства из них клиническая картина складывалась из симптомов, обусловленных как описторхозным ангиохолецисти-том, так и вовлечением в процесс желудка и две-надцатипестной кишки. Больные предъявляли жалобы на боль в правом подреберье, усиливающуюся после приема жирной пищи, а также тяжесть, давление, рас-

пирание в эпигастральиой области, нередко в сочетании с тошнотой и рвотой с примесью дуоденального содержимого, отрыжкой горьким или воздухом, появлением горечи во рту. При пальпации определялась локальная болезненность в пилородуоденальной области, а также в правом подреберье, в месте проекции желчного пузыря. При обследовании у 74 больных обнаружен хронический дуоденит, у 77 - хронический гастрит. У 90 больных обнаружены изменения желчного пузыря: утолщение стенок, деформация, увеличение размеров, "застой1' желчи в полости пузыря.

Обращало внимание, что среди обследованных нами больных без дуоденогастрального рефлюкса - длительность огшсторхозной инвазии была до пяти лет, в то время у всех больных с ДГР длительность заболевания - более 5 лет, что может указывать на значение продолжительности инвазии в формировании ДГР. Кроме того, как следует из литературы (З.А.Бериашвили, 1976; Я. Д.Витебский, 1991 ;Э. Л.Гутманас, 1968; Л.П.Мирзаев, 1976) нарушению дуоденальной проходимости могут способствовать, отмеченные нами у больных с ДГР спаечный процесс в связке Трейца, обнаруженный у 52% больных, проксимальный дуоденит - у 24%, развитие дуо-деноеюнальной "двустволки" (12%), артериомезентери-альной компрессии и проксимального периеюнита. (6%). В группе больных без ДГР спаечный процесс в связке Трейца встречался в 13%, проксимальный дуоденит в 23%, других изменений не обнаружено.

В соответствии с поставленными целью и задачами проведены многосторонние исследования двенадцатиперстной кишки. Так для выявления ее морфологических изменений и функциональных показателей использовали фиброгастродуоденоскопию с биопсией слизистой, метод дуоденографии в условиях искусственной гипотонии, поэтажную манометрию, электродуодено-графию, дуоденодебитометрию. Изучение двигательной

функции двенадцатиперстной кишки осуществляли методом электродуоденографии.

При фиброгастродуоденоскопии у больных хроническим описторхозом с ДГР, по сравнению с больными описторхозом без дуоденогастр&льной регургитации, были выявлены более выраженные изменения со стороны двенадцатиперстной кишки: в 4 раза чаще отмечалась деформация луковицы, в пять раз - эрозии и в б раз - ат-рофические процессы слизистой. При гистологическом исследовании морфологическая картина изменений слизистой двенадцатиперстной кишки отмечались у 100% больных с ДГР и почти в 2 раза реже (у 55% больных) без рефлюкса дуоденального содержимого. При проведении поэтажной манометрии у больных описторхозом с ДГР изменения дуоденального давления выявлено у 90% больных, при этом у 73% больных была отмечена дуоденальная гипертензия со "сбросом" внут-риполостного давления только в желудок и у 10% дуоденальная гипертензия со "сбросом" в желудок и пищевод, в 7% случаев - дуоденальная гипотония. Таким образом, у больных с ДГР в 90% случаев найдены субкомпенсиро-ванные и декомпенсированные формы дуоденальной проходимости. Компенсированные нарушения дуоденальной проходимости в этой группе были представлены только изолированной дуоденальной гипергензией, которая встретилась в 10% наблюдений. Что же касается больных без ДГР, то изменения дуоденального давления наблюдали лишь в 32%, но при этом были только компенсированные формы ("скрытая" дуоденальная гипертензия и изолированная дуоденальная гипертензия).

Таким образом , наши исследования показывают, что самые ранние стадии нарушения дуоденальной проходимости характеризуются манометрической кривой, названной Я.Д. Витебским "скрытой" дуоденальной гипертензией (Я.Д. Витебский, 1991 ), со временем

трансформирующейся в стойкую дуоденальную гипертен-зию. Такие два вида относящиеся к компенсированным нарушениям дуоденальной проходимости, как уже отмечалось, мы встретили среди больных без ДГР в 32%. Наши данные свидетельствуют о том, что появление и развитие дуодеиапьной регургитации у больных описторхозом обусловлено переходом нарушений дуоденальной проходимости из класса компенсированных в классы субкомпен-сированных и декомпенсированных нарушений.

По данным электродуоденографии в группе больных хроническим описторхозом с ДГР превалировали изменения моторики по гиперкинетическому типу (78%), и у 22% больных найдены изменения моторики по гиперкинетическому типу. В тоже время у больных без ДГР дискине-тические нарушения моторики двенадцатиперстной кишки обнаружены в 30 % случаев и только по гиперкинетическому типу. Таким образом, для больных с ДГР были характерны изменения моторики двенадцатиперстной кишки по гипокинетическому типу. По нашему мнению, гипокинетический тип моторики двенадцатиперстной кишки указывает на наиболее тяжелый характер дуоденальной декомпенсации, который проявляется как следствие истощения компенсаторных гипертонических и гиперкинетических реакций гладкомышечных волокон двенадцатиперстной кишки.

Перед нами также стояла задача выявить группу риска среди больных описторхозом без ДГР, установив при этом наиболее ранние нарушения двигательной функции двенадцатиперстной кишки. Для решения этой задачи был применен метод определения скорости перфузии физиологического раствора по двенадцатиперстной кишке. В результате исследований у 85% больных хроническим описторхозом без ДГР выявлено нарушение скорости перфузии, которая у больных варьировала от 34,0 до 70,6 мл/мин., в среднем составляя 40,7 мл/мин. Такое снижение скорости перфузии было обнаружено! даже у тех

больных хроническим описторхозом, у которых по другим клиническим и инструментальным данным отсутствовали достоверные признаки изменений со стороны двенадцатиперстной кишки. Есть основания считать, что определение скорости перфузии представляет возможность выявить нарушения дуоденальной проходимости на самых ранних этапах, когда еще не регистрируются структурные изменения двенадцатиперстной кишки. Это позволило нам среди 34 обследованных больных хроническим описторхозом без ДГР выделить группу риска (11 больных) с возможностью развития у них дуоденогастрального рефлюкса. Поэтому мы рекомендуем для наиболее раннего обнаружения функциональных изменений двенадцатиперстной кишки при проведении дуоденодебитометрии, определять скорость перфузии физиологического раствора.

Таким образом, механизм развития дуоденальной ре-гургитации у больных хроническим описторхозом на основании комплексного исследования, представляется следующим образом: самые ранние признаки нарушения дуоденальной проходимости, выявляемые с помощью определения скорости перфузии физиологического раствора по двенадцатиперстной кишке, без наличия структурных изменений. Следующим этапом являются компенсированные формы нарушений дуоденальной проходимости, характеризующиеся вначале "скрытой", а затем стойкой дуоденальной гипертензией. Переходным этапом является группа больных с дуоденальной гипертензией и нестойкой дуоденальной регургитацией. Последующим этапом являются субкомпенсированные формы дуоденальной проходимости, постепенно переходящие в деком-пенсированные, при которых формируется стойкий заброс дуоденального содержимого в желудок.

Механизм формирования дуоденального рефлюкса у больных описторхозом мы объясняем тем, что при паразитарной инвазии происходит вовлечение в процесс двенадцатиперстной кишки с нарушением ее двигательной функции и формированием дуоденальной гипертензии. При этом, преодоление возникших в двенадцатиперстной кишке нарушений пассажа происходит прежде всего, за счет усиления моторно- эвакуаторной функции этой кишки. Усиленное сокращение циркуляторных мышечных волокон двенадцатиперстной кишки отражается на показаниях ее внутриполостного давления, повышение которого является одним из ранних признаков возникших нарушений. В дальнейшем происходит удлинение срока эвакуации содержимого кишки и обратный сброс (дуоденальная регургитация) части ее содержимого в желудок. Как результат этого процесса происходит развитие дуоденогастрального рефлюкса. При развитии дуоденогастральной регургитации, поступление дуоденального содержимого в желудок обуславливает повреждение слизистой желудка и ведет к формированию рефлюкс-гастрита. При описторхозе создаются условия, при которых возникают особенности в характере развития рефлюкс-гастрита. Среди особых условий формирующих рефлюкс-гастрит при описторхозе следует отметить уже имеющуюся аллергическую перестройку организма, которая способствует развитию хронического гастрита на иммунной основе (Е.С.Белозерова Е.П.ШувалО'ва, 1981; В.П.Бисярина и соавт. 1989; А.В.Лепехин и соавт., 1983; А.В.Шлычков, 1982; Д.Д.Яблоков, 1980). Наши данные, полученные при исследовании иммунитета у этих больных: снижение количественного содержания Т-лимфоцитов, увеличение В-лимфоцитов, снижение уровня Тх и увеличение Тс; изменения гуморального иммунитета, которые характеризовались повышением содержания иммуноглобули-новклассов М и, особенно Е; обнаружение явлений

аутосенсибилизации к антигенам желудка, двенадцатиперстной кишки, указывает на возможность развития воспалительного процесса слизистой желудка на иммунной основе. Следовательно с развитием дуоденогастраль-ного рефлюкса у этих больных, вследствие регургитации дуоденального содержимого, в том числе и желчи, в желудок, создаются условия для дополнительного повреждения его слизистой, особенно в ангральном отделе. О характере этих повреждений и отличии от больных бед ДГР свидетельствуют результаты наших исследований.

Согласно Сиднейской классификации у 63% больных диагностирован рефлюкс-гастрит, а у 37% рефлюкс-гастрит сочетался с Helicobacter pylori ассоциированной формой гастрита. При этом следует подчеркнуть, что у больных с ДГР имела место слабая степень колонизации покрова Helicobacter pylori. В тоже время у больных без дуоденаиьной регургитации инфицированности слизистой нами не выявлено ни в одном случае. Таким образом, ДГР по нашим данным, вследствие заброса дуоденального содержимого, способствует обсеменению хеликобакте-риями слизистой желудка, но только в самых начальных периодах развития дуоденальной регургитации. В дальнейшем же в связи с постоянным забросом желчи и высокой концентрации в ней желчных кислот (урсодезоксихолевой, и особенно, хенодезоксихолевой) происходит угнетение развития Helicobacter pylori, чем по-видимому, объясняется слабая степень колонизации, наблюдавшаяся у 37% больных, а у 63% вообще она отсутствовала.

При исследовании желудочной секреции у больных хроническим описторхозом без ДГ'Р у 22% выявлено нормоцидное, у 34% гиперацидное, а у 44% гипоа-цидное состояние желудочной секреции. Тогда как у больных описторхозом с дуоденальной регургитацией у 14% больных - нормоцидные,29% - гиперацидные, 57%-

гипо- и анацидные типы секреции. У больных хроническим описторхозом без ДГР концентрация гастрина в сыворотке составляла 50,79±-2,24 мед/л и различия его содержания у здоровых людей были статистически незначимыми. В группе больных с ДГР было выявлено несколько подгрупп по уровню содержания иммунореактивного гастрина. У лиц с сохраненной желудочной секрецией содержание сывороточного гастрина составляло 51,42+1,96 мед/л и не отличалось от его концетрации у здоровых людей. А среди больных описторхозом с ДГР со сниженными показателями желудочной секреции, по содержанию гастрина, мы подразделили на подгруппы. Первая из них -подгруппа с высоким содержанием сывороточного гастрина, его концентрация составляла 107,7±6,1 мед/л. Вторая - подгруппа с низким содержанием сывороточного гастрина, где его концентрация составляла 37,2±0,75 мед/л. Показатели гастрина в обеих группах достоверно отличались от показателей сывороточного гастрина у здоровых людей. Очевидно гастриновая недостаточность связана с атрофией клеток желудка и ведет, как полага-ют(Ю.И.Рафес, С.С.Ягмур, 1977) к гипофункции обкла-дочных желез, то есть к гипохлоргидии. Таким образом, полученные нами результаты указывают, что у больных с атрофическим антральным гастритом из-за уменьшения массы гастринпродуцирующих клеток снижается уровень сывороточного гастрина. С другой стороны развитие ДГР способствует увеличению выработки гастрина, а это в свою очередь приводит к увеличению кислотной продукции желудочного сока.

Для более полной оценки кислотопродуцирующей функции желудка проводили рН-метрию. У здоровых людей рН - функционального отдела желудка в среднем составляла 1,9±0,3, а в антральном отделе 4,2±0,4. У больных с ДГР было отмечено выраженное ощелачивание в функциональном и, особенно, в антральном

отделе желудка. Причем не у всех больных после дуоденальной регургитации происходило восстановление показателей кислотности желудочного сока до исходного уровня. При ДГР ощелачивание возрастало на 1,0-2,5 единицы. Отмечались широкие колебания кислотности желудочного содержимого в зависимости от степени выраженности гастрита. Так при поверхностном повреждении слизистой оболочки желудка реакция его среды в зоне его тела составляла 2,6±0,3 л в зоне антрального отдела 5,1±0,4, то при выраженном атрофическом процессе в функциональном отделе 3,7±0,2, а в антральном отделе 6,81:0,3. Следует отметить, что у больных как с нормальной, так и пониженной кислотностью выявлены очаги гиперсекреции с рИ-1,0-1,1. Таким образом, при рН-метрии было выявлено снижение секреторной функции у 30 больных, нормальный уровень ее был у 5 больных. Полученные результаты свидетельствуют о преобладании среди больных хроническим описторхозом с ДГР снижения секреторной функции желудка. Морфологическая картина у больных с дуоденальной регургитацией характеризовалась тем, что у них чаще наблюдались явления атрофии слизистой, неритмичность и удлинение желудочных валиков, кистообразование и разрежение плотности желез. Чаще встречались изменения эпителия: его некроз, уплощение, инфильтрация лейкоцитами, пролиферативные изменения покровного эпителия и париетальных клеток. В единичных наблюдениях наблюдалась слабая степень кишечной метаплазии, ослабление ШИК-реакции. Изменения собственной пластинки слизистой желудка характеризовались более выраженными явлениями отека и гиперемии, диапедезными кровоизлияниями, большей плотностью мононуклеарной инфильтрации в глубоких слоях собственной пластинки, примесью нейтрофилов. Более часто встречались фоликулы лимфоидной ткани в антральных отделах желудка. Явления гиперплазии

гладкомышечных клеток и формирование тяжей из них, как и образование грубых пучков соединительнотканных волокон наблюдались и в антральном, и в фундальном отделах. Активность воспаления, атрофических и дисреге-нераторных процессов, индекса гастрита Т.Д.Канарейцевой и Е.Я.Мигуновой были более выражены в антральном отделе больных с ДГР. В области тела желудка у данных груип больных выявлены достоверные различия выраженности атрофических, дисрегенератор-ных процессов и индекса гастрита.

Анализ морфологических изменений показывает, что при развитии дуоденогастрального рефлюкса у больных описторхозом, они обусловлены как воздействием агрессивных факторов дуоденального содержимого на слизистую желудка, так и иммунными нарушениями в слизистой, что и формирует рефлюкс-гастрит. Кроме того, мы считаем, что при дуоденальной регургитации у больных описторхозом на первых порах создаются благоприятные условия для инфицированности слизистой желудка, чем и обусловлено было сочетание в 37% случаев ре-флюкс-гастрита и HP-ассоциированного ( смешанного) гастрита. Однако в дальнейшем при прогрессировании процесса, постоянная регургитация желчи в желудок препятствует колонизации слизистой Helicobacter pylori или приводит их к гибели, если до того наблюдалось обсеменение.

Полагая, что дегельментизация может привести к нормализации функции двенадцатиперстной кишки, а следовательно и прекращению дуоденальной регургитации, было проведено обследование больных спустя три месяца после проведенного лечения бильтрицидом в дозе 60 мг на кг веса больного на курс лечения. Дегель-ментизацию проводили после подготовительной терапии, направленной на лечение сопутствующих заболеваний. Подготовительное лечение было комплексным, назначалось индивидуально и включало желчегонные,

спазмолитические, антигистаминные препараты, антибактериальные и противовоспалительные средства, антациды, холинолитики, репаранты. Коррекцию двигательных нарушений двенадцатиперстной кишки проводили, назначая рекомендуемые в этих случаях лекарственные средства: метаклопрамид, эглонил, блокаторы вторых гистамино-вых рецепторов, антациды.

При этом явления дуоденита стали менее выраженными, достоверно увеличилась объемная плотность альциан-позитивных структур эпителиального пласта в двенадцатиперстной кишке. Плотность плазматических клеток снизилась по сравнению с больными хроническим описторхо-зом без дуоденогастрального рефлюкса (р<0,05), что было расценено нами как аккомодация лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой двенадцатиперстной кишки к новым условиям антигенной стимуляции, которые начали складываться после лечения.

Состояние слизистой желудка после проведенной де-гельментизации бильтрицидом притерпело разнонаправленные изменения. У некоторых больных было отмечено уменьшение выраженности эксудативных изменений в слизистой оболочке желудка. Но у некоторых больных при сочетании рефлюкс-гастрита с Helicobacter pylori ассоциированной формой было отмечено обострение хронического гастрита. В отличии от больных с ДГР, в группе без дуоденальной регургитации после дегельментиза-ции наблюдалась положительная динамика отмеченных ранее морфологических изменений слизистой желудка.

Проведение дегельментизации в течение первых месяцев не ликвидирует дуоденогастральный рефлюкс, что обусловлено функциональными и в ряде случаев, по-видимому, сформировавшимися структурными изменениями двенадцатиперстной кишки.

выводы.

1. Дуоденогастральный рефлюкс встречался у 53% госпитализированных больных хроническим описторхозом и имеет клинические особенности.

2. По данным электродуоденографии у 72% больных хроническим описторхозом выявлены нарушения двигательной функции двенадцатиперстной кишки по гипокинетическому типу и у 28% - по гиперкинетическому типу. 3. Анализ основных типов хронических нарушений дуоденальной проходимости по данным поэтажной манометрии у больных описторхозом с дуоденогастральным рефлюк-сом показал, что у 10% была компенсированная стадия, у 83% - субкомпенсированная и у 7% - декомпенсированная.

4. У всех больных описторхозом с дуоденогастральным рефлюксом морфологически выявлены изменения слизистой двенадцатипестной кишки, которые варьировали от поверхностного до диффузного дуоденита.

5. Нарушения дуоденальной проходимости у больных описторхозом с дуоденогастральным рефлюксом обусло-вено наличием комплекса причин: дуоденита, спаечного процесса в связке Трейца, развитием проксимального пе-ридуоденита, дуоденоеюнальной "двустволки", артерио-мезентериальной компрессии, проксимального периеюни-та и дискенезии желчных путей.

6. Нарушения двигательной функции двенадцатиперстной кишки являются одной из основных причин частого развития дуоденогастрального рефлюкса при описторхо-зе.

7. Группу риска в развитии дуоденогастрального рефлюкса могут составлять больные описторхозом, у которых отмечается повышение внутридуоденального давления и нарушение пассажа жидкости по двенадцатиперстной кишке.

8. Поражения желудка согласно Сиднейской классификации у 63% больных носили характер рефлюкс-гастрита, а у 37% рефлюкс-гастрит сочетался с Helicobacter pylori ассоциированной формой.

9. Дуоденогастральная регургитация, формирующаяся у больных описторхозом, носит стойкий характер.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые особенности Helicobacter pylori ассоциированных заболеваний желудка и 12-перстной кишки в сочетании их с описторхозом // Психолого-деонтологичесие аспекты и новые напраления в гастроэнтерологии. Поиски. Решения./ Материалы конференции.-Смоленск-Москва, 1991.-С.111-112/ в соавт. с В.Б. Осиновым/.

2. Клинические, рентгенологические и эндоскопические особенности желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с дуоденогастральным рефлюксом при опистор-хозной инвазии // Актуальные вопросы гастроэнтерологии./ Материалы 1-ой научно-практической конференции 9-11 сентября 1993г. - Томск, 1993. - с. 198.

3. Клинические, эндоскопические и морфологические особенности поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у больных хроническим описторхозом с дуоденогастральным рефлюксом // Актуальные вопросы гастроэнтерологии / Материалы научно-практической конференции 8-10 сентября 1994г.-Томск,1994.-с.48-50/ в соавт. с Н.А.Жуковым/.

4. Клинические, эндоскопические и морфологические особенности поражения желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с хроническим описторхозом // Актуальные вопросы гастроэнтерологии / материалы научно-

практической конференции 8-10 сентября 1994г.- Томск, 1994. - с.50-52/ в соавт. с Н.А.Жуковым/. 5. Хронический описторхоз с дуоденогастральным ре-флюксом: клинико-морфологические особенности поражения желудка и двенадцатиперстной кишки // Актуальные вопросы внутренней медицины / Сб.науч.тр. - Омск, 1994.-с. 1-2/ в соавт. с С.И.Еремеевым/.