Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Медицинские и правовые принципы формирования управляемой модели эффективного функционирования кожно-венерологических учреждений государственного и муниципального уровней

На правах рукописи

Игликов Валерий Адигамович

МЕДИЦИНСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ УПРАВЛЯЕМОЙ МОДЕЛИ ЭФФЕКТИВНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ КОЖНО-ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ГОСУДАРСТВЕННОГО И МУНИЦИПАЛЬНОГО УРОВНЕЙ

14.00.11 — Кожные и венерические болезни 14.00.33 — Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

(

Москва — 2005 г.

Работа выполнена в муниципальном учреждении здравоохранения «Кож-но-венерологический диспансер» № 3 г. Челябинска и в клиническом отделе ГУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущее научное учреждение:

Российский университет дружбы народов

Николай Васильевич Кунгуров Руслан Альбертович Хальфин

Юрий Сергеевич Бутов Валерий Иванович Кулагин Владимир Олегович Щепин

Защита диссертации состоится ^ЛМ/ЬУиС- 2005 года ву^шсов на заседании Диссертационного совета Д 208.115.01 при Государственном учреждении «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Министерства здравоохранения Российской Федерации» (107076, г. Москва, ул. Короленко, д. 3, корп. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Короленко, д. 3, корп. 4.

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного совета: кандидат медицинских наук Наталья Константиновна Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на период до 2010 г. определила приоритеты планирования объемов деятельности лечебно-профилактических учреждений, находящихся в государственной и муниципальной собственности, внесла изменения в суть объективной потребности населения в получении медицинской помощи, особенно высококвалифицированной и специализированной (Вялков А. И., 2001).

Заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки в последние годы по-прежнему остается достаточно высокой и ежегодно регистрируется на уровне 8,4-8,0-7,8 млн новых случаев заболеваний кожи, обусловивших 13,1-14,7 млн календарных дней временной нетрудоспособности со средней длительностью одного случая заболевания до 31,8-27,1-24,3 дня на 100 работающих (Щепин О. П., Тишук Е. А., 2001). Одним из важных разделов оказания специализированной дерматовенерологической помощи является работа стационаров, которые в настоящее время в Российской Федерации имеют клиническую базу более чем в 19 тыс. коек (Кубанова А. А., 2001). Являясь наиболее ресурсоемкой, стационарная помощь в круглосуточном режиме определяет около 65,0 % всех затрат из средств здравоохранения, тогда как на амбулаторную помощь приходится почти в 2 раза меньше (Кунгуров Н. В., 2002; Яновский А. В., 2001).

В соответствии с Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки одной из актуальных задач является реорганизация стационарной помощи, внедрение новых ресурсосберегающих технологий. В то же время необходимые для эффективной реструктуризации отрасли сведения об объемах и качестве специализированной медицинской помощи, особенностях функционирования стационарных и амбулаторно-поликлинических подразделений КВУ, обслуживаемых в них контингентах больных в научной литературе представлены недостаточно.

Для качественного оказания медицинской помощи необходимо обеспечить непрерывность лечебно-диагностического процесса на всех этапах обследования и лечения пациентов. Поэтому особое значение приобретает четкое разделение функций, объемов медицинской помощи и ответственности за пациентов на каждом этапе оказания помощи. С этой точки зрения наиболее перспективным направлением совершенствования стационарной специализированной помощи считают внедрение дифференцированного подхода к организации специализированных коек в зависимости от степени интенсивности лечебно-диагностического процесса (Алексеев Н. А., 2000; Царик Г. Н., 2002; Щепин О. П. и соавт., 2003).

Несмотря на всю важность проблемы КМП, она остается на сегодняшний день одной из наиболее трудно решаемых. Сложность ее решения связана с многомерностью данной величины, включающей в себя такие показатели, как квалифицированность медицинского персонала; своевременность, доступность медицинской помощи; соответствие проводимых мероприятий медико-экономическим стандартам достижения конечного результата лечения (Кубанова А. А., 2002; Вялков А. И., 2003; Кунгуров Н. В., 2003). Действующая система оценки

качества медицинской помощи ориентирована в основном на потребности страхования, а не отрасли в целом, не коррелирует с существующим уровнем правового обеспечения здравоохранения и не учитывает состояние основных фондов и ресурсного обеспечения КВУ (Кунгуров Н. В. и др., 2002).

Снижение уровня качества медицинской помощи, по данным специалистов, в области организации здравоохранения в 83,1 % случаев связано с несовершенной организацией лечебно-диагностического процесса (Вялков А. И., 2003; Вардосанидзе С. Л., 2003; Кучеренко В. 3., 2003). Обязательным условием оказания пациентам медицинской помощи надлежащего качества является последовательное решение врачом ряда функциональных задач в ходе лечебно-диагностического процесса, что требует определенных временных затрат (Шипо-ва В. М., 2000). На сегодняшний день в соответствии с базовыми нормативами, предусмотренными Федеральной программой государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, расчетный норматив обслуживания для дерматолога на амбулаторном приеме составляет 8 посещений на 1 час работы, что не соответствует реальным потребностям врача и пациента и обусловливает потребность в разработке новых научно-обоснованных и реально воспроизводимых нормативов работы на методологически современном уровне. Необходимость проведения научных исследований по вышеперечисленным направлениям отмечена в Резолюции Всероссийской конференции дерматовенерологов «Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов» (Н. Новгород, май 2004 г.). В резолюции указано, что с целью повышения качества оказания дерматовенерологической помощи населению Российской Федерации целесообразно:

— провести работы по оптимизации рабочего времени специалистов, оказывающих дерматовенерологическую помощь населению;

— разработать критерии оценки качества оказания дерматовенерологической помощи населению Российской Федерации.

Изменение традиционных подходов к вопросу обеспечения качества медицинской помощи нашло свое отражение в положениях Отраслевой программы «Управление качеством в здравоохранении на 2003-2007 годы» и обусловило необходимость проведения работы по определению правовой и нормативной базы, конкретизации субъектов и объектов контроля качества медицинской помощи. Следует отметить отсутствие до настоящего времени единых федеральных принципов, согласованных оценочных критериев и механизмов реализации контроля и управления КМП и, как следствие, существование различных подходов к оценке качества лечебно-диагностического процесса. В этой области знаний и организационных технологий имеются отдельные научные разработки (Кубанова А. А., Панова О. С, 2002; Шакуров И. Г. и соавт., 1998, 2002), но, несмотря на определенные успехи в создании теоретической основы стандартизации качества медицинской помощи, до настоящего времени не предложены медико-правовые механизмы внедрения системы контроля и управления качеством медицинских услуг в КВУ. В этой связи весьма актуальной задачей является разработка правовой базы экспертизы КМП, критериев качества, тех-

нологий экспертизы, определение значимости врачебных ошибок, интегральных количественных оценок, обоснованных рекомендаций по использованию результатов контроля КМП в сфере морального и материального стимулирования деятельности кадров КВУ.

Совершенствованию и разработке новых форм и принципов организации лечебно-диагностического процесса, способствующих повышению уровня КМП, в настоящее время уделяется большое внимание. В то же время нельзя не отметить, что данная проблема недостаточно глубоко проанализирована организаторами здравоохранения и дерматовенерологами как с точки зрения медико-правовых аспектов, разработки общих положений, так и специфических особенностей организации лечебно-диагностического процесса и системы контроля КМП в дерматовенерологических учреждениях. Все приведенные выше положения и послужили поводом для диссертационного исследования в этой области, целью которого явилось медико-правовое обоснование разработки и внедрения управляемой модели эффективного функционирования КВУ государственного и муниципального уровней, обеспечивающей организационную оптимизацию оказания специализированной помощи.

Задачи исследования

1. Изучить частоту госпитализаций больных дерматозами в кожно-венероло-гических учреждениях четвертого и пятого квалификационного уровней за 1999— 2003 гг. с анализом нозологических форм заболеваний и клинической тяжести процесса, а также возрастно-половых и социальных характеристик больных дерматозами (в том числе детей и подростков), обоснованности и длительности госпитализации больных в кожно-венерологических учреждениях различного уровня.

2. Определить перечень технологических критериев организации и функционирования системы интенсивного и восстановительного этапов лечения больных с дерматозами в кожно-венерологических учреждениях.

3. На основании анализа качества оказания специализированной помощи больным дерматозами в стационарном и амбулаторно-поликлиническом отделениях кожно-венерологических учреждениях четвертого и пятого квалификационного уровней разработать и внедрить поэтапную внутриучрежденческую систему контроля и управления качеством с научно обоснованными изменениями в нормировании труда врачей-дерматовенерологов на амбулаторно-поли-клиническом этапе.

4. На основании изучения опыта организации специализированной медицинской помощи детям с хроническими дерматозами в кожно-венерологичес-ких учреждениях Екатеринбурга и Челябинска разработать оптимальный алгоритм междисциплинарного взаимодействия на различных организационных уровнях оказания эффективной дерматологической помощи данному контингенту больных.

5. Разработать и внедрить в практику в качестве элемента управляемой модели деятельности кожно-венерологических учреждений комплекс медико-правовых мероприятий, обеспечивающих защищенность пациентов и врачей.

Положения, выносимые на защиту

1. Результаты анализа частоты госпитализации больных различными дерматозами в КВУ государственного и муниципального уровней свидетельствуют о высокой востребованности стационарной помощи, что в условиях сохраняющегося ограничения финансовых средств здравоохранения определяет необходимость дифференциации специализированных коек в зависимости от степени интенсивности лечебно-диагностического процесса, обусловленного тяжестью кожного процесса, общим состоянием больного, наличием сопутствующей патологии и социальных показаний.

2. Существующий на сегодняшний день уровень качества специализированной медицинской помощи, оказываемой в КВУ четвертого и пятого квалификационного уровней требует совершенствования и внедрения в практику действенной внутриучрежденческой системы контроля и управления качеством дерматологической помощи, определяющей этапы экспертизы и ответственных за их реализацию, функциональные обязанности экспертов и уровни принятия управленческих решений.

3. Внедрение действенной системы медико-правового обеспечения деятельности КВУ, предусматривающего соответствие действий врача официальным нормативно-правовым документам, получение информированного согласия пациента, документальное подтверждение всех медицинских вмешательств и досудебного урегулирования по претензии, способствует улучшению правовой защищенности медицинских работников, пациентов, обратившихся за специализированной медицинской помощью, что выражается в положительной динамике результатов судебных решений.

4. Несоответствие существующих базовых нормативов работе дерматовенерологов на амбулаторно-поликлиническом приеме реальным потребностям врача и пациента, являясь одним из факторов, отрицательно влияющих на качество специализированной помощи, обусловливает необходимость пересмотра и оптимизацию системы нормирования труда врачей, что подтверждается результатами экспертно-хронометражных исследований.

Научная новизна исследования

Получены новые данные о частоте госпитализации больных дерматозами в КВУ государственного и муниципального уровней, о клинико-анамнестичес-ких и медико-социальных характеристиках контингентов больных, находившихся на стационарном лечении, на основании которых показана реальная потребность в специализированной помощи интенсивного характера.

Впервые в дерматологии предложен комплекс научно обоснованных технологических критериев организации интенсивного и восстановительного этапов стационарного лечения, включающий в себя показания для госпитализации, длительность пребывания, критериев их завершенности, перечень задач, решаемых на каждом из этапов, объемов лабораторно-диагностических исследований, лечебно-диагностические маршруты больных в зависимости от степени

тяжести кожного процесса, его длительности, наличия сопутствующей патологии, социальных показаний

На основании анализа эффективности деятельности КВУ государственного и муниципального уровней разработана новая организационная технология — трехуровневая система внутриучрежденческого контроля и управления качеством специализированной медицинской помощи, прошедшая апробацию и внедренная в работу кожно-венерологических диспансеров Свердловской, Челябинской, Самарской, Тюменской областей. Дано научное обоснование необходимости увеличения норм времени и изменения норм нагрузки для врача-дерматовенеролога на амбулаторно-поликлиническом приеме.

Предложен алгоритм эффективного междисциплинарного взаимодействия трех уровней оказания специализированной помощи детям с дерматозами, включающий предварительный дистанционный мониторинг, формирование мони-торных групп и тактических решений, лечение и реабилитацию больных в специализированных центрах, который может служить моделью построения дерматологической службы в целом.

Получены данные о степени значимости различных этапов лечебно-диагностического процесса с точки зрения вероятности совершения «врачебной ошибки». Обоснованы правовые принципы защиты врача на досудебном этапе решения конфликта «клиника — пациент». Впервые на основании выявленных «факторов гарантии» от предъявления необоснованных претензий и исковых заявлений разработан комплекс медико-правовых мероприятий по защите медицинских работников и пациентов, включающий соответствие действий врача официальным нормативно-правовым документам, получение информированного согласия пациента, документальное подтверждение всех медицинских вмешательств и досудебного урегулирования по претензии, организацию внутриучреж-денческой системы контроля и управления качеством медицинской помощи.

Практическая значимость

Полученные данные о частоте госпитализации больных дерматозами по данным стационаров КВУ пятого и четвертого квалификационного уровней дают более углубленную информацию о тяжести и осложнениях дерматозов, наличии сопутствующих заболеваний, требующих комплексного лечения больных в стационарных условиях, о качестве и этапности лечебно-диагностического процесса, частоте осложнений, длительности и исходах лечения, о характере и объеме специализированной помощи, оказываемой больным дерматозами, в том числе детям. Предложенный дифференцированный подход в организации интенсивного и восстановительного этапов стационарного лечения позволяет повысить эффективность госпитального этапа наряду с сокращением сроков его продолжительности; рационально и научно обоснованно использовать коечный фонд, возможности лабораторно-диагностической базы и лекарственного обеспечения КВУ; повысить уровень качества стационарной помощи, снизить уровень инвалидизации больных с хроническими дерматозами и улучшить качество их жизни.

Работа в рамках трехэтапной системы внутриучрежденческого контроля и управления качеством специализированной медицинской помощи в КВУ Челябинской и Свердловской областей позволило снизить количество рекламаций на работу в системе обязательного медицинского страхования за 2002-2003 гг. на 17 %. Внедрение разработанной методики контроля и управления качеством наряду с другими организационными технологиями позволило повысить качество и объем оказания дерматологической помощи, стабилизировать финансовое положение КВУ.

Изменение затрат времени дерматовенеролога на амбулаторном приеме утверждено Приказом Управления здравоохранения администрации г. Челябинска № 193 от 29.12.03 г. «О нормах обслуживания для врачей амбулаторно-поликли-нических учреждений».

Разработана медицинская документация, отражающая организацию, цели и задачи интенсивного и восстановительного этапов стационарной помощи, технологические критерии проведения этапного стационарного лечения, показания для госпитализации на интенсивный этап лечения, критерии его завершенности, формулярные списки медикаментов для осуществления различных этапов лечебно-диагностического процесса, работу с территориальным Фондом обязательного медицинского страхования в новых условиях многоуровневой системы оказания дерматологической помощи и проведения внутриучреж-денческого контроля качества медицинских услуг. С 2002 г. разработаны и внедрены в работу КВУ Челябинской, Свердловской и Тюменской областей формализованные бланки добровольного информированного согласия (отказа) пациента, позволившие контролировать взаимоотношения врача и пациента, а также защищать врача в случае необоснованных претензий.

Организация действенной системы правовой защищенности медицинских работников и пациентов способствовала снижению количества обоснованных жалоб на качество дерматовенерологической помощи, позволила добиться положительной динамики результатов судебных решений. Так, в 2004 г. не зафиксировано ни одного судебного решения в пользу пациентов КВУ в ходе уголовных и гражданских дел.

Внедрение в практику

Разработанные организационные технологии повышения уровня качества специализированной медицинской помощи реализованы в практической работе Свердловского, Омского и Тюменского областных кожно-венерологических диспансеров, городских кожно-венерологических диспансеров № 3 и 4 г. Челябинска. Основные положения диссертационной работы используются в лекционном курсе на кафедре кожных и венерических болезней Тюменской государственной медицинской академии, на кафедре общественного здоровья и здравоохранения и на кафедре кожных и венерических болезней Омской государственной медицинской академии для слушателей циклов профессиональной переподготовки, повышения квалификации, клинической ординатуры.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

— на Первом Российском конгрессе дерматовенерологов (СПб., 2003);

— научно-практической конференции «Актуальные проблемы уретрогенных инфекций, передаваемых половым путем. Новые лекарственные препараты в дерматовенерологической практике» (Москва, 2003);

— научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Челябинск, 2003);

— межрегиональной научно-практической конференции «Организационно-экономические и социально-правовые аспекты реформирования дерматовенерологической службы» (Екатеринбург, 2004);

— научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Иркутск, 2004);

— научно-практической конференции «Актуальные проблемы дерматовенерологии», посвященной 80-летию дерматовенерологической службы области (Самара, 2004);

— VIII Всероссийской конференции дерматовенерологов «Новые технологии в организации дерматовенерологической помощи населению Российской Федерации» (Москва, 2004).

На основании результатов исследования изданы:

— 2 монографии — «Дерматовенерология: практика и право», «Медицинские и правовые принципы формирования управляемой модели эффективного функционирования кожно-венерологических учреждений государственного и муниципального уровней»;

— 1 методические указания № 2003/60 — «Организационная технология взаимодействия кожно-венерологической и онкологической служб по оказанию специализированной помощи больным с предопухолевой и злокачественной патологией кожи»;

— 2 пособия для врачей — «Организация контроля качества кожно-венеро-логической помощи», «Межмуниципальный кожно-венерологический диспансер в структуре специализированной помощи в субъектах Российской Федерации».

По материалам диссертации опубликованы 34 научные работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 302 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.

Диссертация иллюстрирована 55 рисунками, количественные данные представлены в 72 таблицах. Указатель литературы включает 234 работы, из них 168 отечественных и 66 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Анализ частоты госпитализации больных дерматозами в государственное и муниципальное КВУ пятого и четвертого квалификационного уровней за 1999— 2003 гг. проводили по материалам государственной статистической отчетной документации (форма № 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении», форма № 14 «Сведения о деятельности стационара»), основных учетных статистических форм — медицинской карты стационарного больного (статистическая форма № 033 У) и карты выбывшего из стационара (статистическая учетная форма 066-У), а также годовых отчетов Свердловской областной специализированной больницы восстановительного лечения «Научно-практический центр детской дерматологии и аллергологии», по данным которых рассчитывались частота госпитализации и количество койкодней. Единицей учета являлся случай госпитализации больного. Клинико-анамнестические и медико-социальные характеристики контингентов больных, находившихся на стационарном лечении, изучали по материалам 921 Стандартизованной карты больного, содержащих основные сведения о случае госпитализации (выкопировки из истории болезни) и элементы интервьюирования больных.

Для проведения экспертизы качества оказываемой специализированной помощи и выявления дефектов обследования, диагностики, лечения и ведения медицинской документации использовались медицинские карты 352 стационарных больных кожно-венерологического диспансера № 3 г. Челябинска, карты экспертной оценки качества медицинской помощи в стационаре; карты экспертной оценки качества амбулаторной специализированной помощи; классификатор дефектов для формирования экспертной оценки качества специализированной помощи; учетная форма № 035/у-02 «Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения» (приказ МЗ РФ № 154 от 21.05.2002 г.).

Технологические критерии этапной организации стационарной помощи разрабатывали на основании анализа 138 Стандартизованных карт экспертной оценки оказания интенсивной помощи госпитализированным дерматологическим больным, включающих данные о длительности интенсивного этапа, критериев его завершенности, объеме лечебно-диагностических мероприятий, необходимом медицинском наблюдении за пациентом со стороны врачей и медицинского персонала.

Базой для проведения хрономегражных наблюдений (общее количество 1332) явилось поликлиническое отделение КВД № 3. Лист хронометражных замеров разрабатывали в соответствии с Инструкцией по разработке расчетных норм времени при внедрении новой аппаратуры или новых видов исследований и лечения, приказ Минздрава РФ от 31.05.96 г. При анализе использовались методы элементного структурирования первичного и повторного амбулаторного приемов, поэлементного хронометража затрат времени врача на выполнение всех элементов приема. Анализ количества и обоснованности жалоб на каче-

ство работы КВУ УрФО за 2000-2004 гг. проводили по данным утвержденной статистической формы ежегодной ведомственной отчетности «Анализ деятельности по защите прав пациента в системе ОМС» (приказ Федерального ОМС № 42 от 06.05.99 г.). Изучение мнения медицинских работников относительно роли факторов их деятельности, влияющих на исход лечения, а также оценки своих действий в случае, расцениваемом ими как «врачебная ошибка», проводили на основании результатов анонимного анкетирования 50 врачей КВУ.

Сравнительный анализ статистических и анкетных данных проводили с использованием автоматизированного программного средства «VORTEX» (версия 6.0), разработанного для линейного и многомерного анализа качественных признаков прикладных социологических исследований (Уральский государственный университет, 2001). Статистическая обработка результатов исследований уровня и структуры заболеваемости проводилась на ПВЭМ типа IBM AT 486 /Pentium с использованием стандартного пакета Статистика 5,0 StatSoft Inc. 1984-1996. Доверительные интервалы оценивались при помощи стандартной ошибки. Гипотезы о различиях сравниваемых показателей подтверждали с помощью критерия х2 с расчетом значимости (р). Различие считали достоверным, если р не превышало критического уровня 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Исследования, проведенные в соответствии с первой задачей, свидетельствуют о том, что в КВУ пятого квалификационного уровня на долю больных дерматозами приходится 68,1-59,5 % случаев госпитализации и 71,2-65,3 % койкод-ней ежегодно. При этом преобладали пациенты с дерматозами аллергического генеза (33,0-45,5 %), среди которых больные всеми формами экземы составили 17,2-19,5 % и АД — 9,9-14,5 %; псориазом (всеми формами) — 19,8-29,5 % от общего числа больных. Среди всех больных 13,2 % не работали по различным причинам, в том числе 8,5 % имели официальный статус безработных.

Среди детей наиболее часто были госпитализированы пациенты с аллерго-дерматозами — 45,5 % (первое ранговое место). На втором ранговом месте — пациенты с диагнозом псориаз (22,8 %), на третьем—очаговая алопеция (11,9 %).

Анализ возрастной структуры показал, что дети в возрасте от 1 года до 7 лет составили 3,5 % от общего числа госпитализированных пациентов, от 8 до 17 лет — 21,0 %. На долю больных в возрасте от 18 до 29 лет приходилось 24,2 % от общего числа пациентов, в возрасте от 30 до 49 лет — 29,3 %, тогда как больных в возрастной категории 50-69 лет было 19,0 %, а 70 и более лет — только 3,0 % (рис. 1).

Полученные данные свидетельствуют о значительном преобладании (72,5 %) среди больных дерматозами лиц активного, трудоспособного возраста и детей школьного возраста.

Начало заболевания в детском возрасте отмечали в основном больные АД (79,7 % из всех опрошенных), в подростковом—угревой болезнью (91,2 %), тогда как 27,4 % больных псориазом указывали на дебют болезни в детском и подростковом возрасте, а 72,6 % — на начало заболевания в зрелом возрасте.

%

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

□Женщины □ Мужчины

18-29 30-49 50-69 70 лет и лет лет лет старше

Рис. 1. Распределение по полу и возрасту госпитализированных больных дерматозами

Из числа госпитализированных пациентов 33,4 % были служащими, 23,6 % — рабочими промышленных и сельскохозяйственных предприятий. Пенсионеры и инвалиды составили 11,4 и 3,1 % от всех пациентов, учащиеся и студенты — 8,0 %.

Среди больных псориазом выявили значительное преобладание больных (78,1 %) молодого, работоспособного возраста (18-49 лет). Реже госпитализировали пациентов пожилого возраста 50-69 лет (20,3 %). Нарушение общего состояния на момент госпитализации было выявлено у 4,9 % больных псориазом, что определяло необходимость неотложной госпитализации и было связано с тяжелыми осложненными формами болезни. У 54,9 % больных псориазом были обнаружены сопутствующие заболевания

Среди пациентов АД выявили сопоставимую с общими данными по стационару частоту обоснованной неотложной госпитализации больных, которая составила 14,4 % от всех случаев. В то же время анализ возрастного состава показал, что среди больных в возрасте от 8 до 17 лет необходимость в госпитализации была в 2,0-2,8 раза выше, чем среди всех пациентов дерматологической клиники (10,9 %). Патологию органов и систем диагностировали у больных АД во всех возрастных группах с высокой частотой — от 48,3 до 71,5 % от всех обследованных больных.

Результаты анализа частоты госпитализации больных дерматозами в КВУ четвертого квалификационного уровня также свидетельствовали о преобладании лиц молодого и среднего возраста среди больных дерматозами (в среднем 37,1 и 26,3 % соответственно). Несколько меньше было больных пожилого возраста — 21,9 % (рис. 2).

Анализ социального состава госпитализированных больных дерматозами показал превалирование рабочих, удельный вес которых варьировал от 47,1 % в 1999 г. до 44,2 % в 2003 г. Удельный вес лиц пенсионного возраста колебался от 19,3 до 26,2 % и неработающих лиц — от 12,8 до 16,6 %. Доля служащих в 3-4 раза превышала удельный вес рабочих, а доля учащихся за весь изучаемый период не превышала 7,8 % (рис. 3).

%

1999 2000 2001 2002 2003

!□ 15-17 лет (подростковый возраст) о 18-20 лет (юношеский) □ 21-45 лет (молодой) □4б-59лет (средний)

| ■ 60-74 года (пожилой) □ 75-90 лет (старческий)

Рис. 2. Распределение по возрасту больных дерматозами, госпитализированных в КВД № 3

%

1999 2000 2001 2002 2003

□ Рабочие ■ Служащие

□ Учануеся и студенты □ Пенсионеры

■ Неработающее □ Инвалиды

Рис. 3. Социальный состав госпитализированных больных

Сравнительный анализ социального состава больных, находящихся в амбу-латорно-поликлиническом и стационарном отделениях, показал, что удельный вес лиц пенсионного возраста среди амбулаторных пациентов был в 1,5 раза выше, чем среди госпитализированных больных (30,6 и 20,0 % соответственно). Вместе с тем доля неработающих лиц среди больных, находившихся в стационаре, была в 2 раза больше, чем на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Среди госпитализированных пациентов преобладали больные всеми видами экземы — от 25,6 % в 2001 г. до 33,1 % в 2003 г., псориазом — от 25,1 до 28,5 %, аллергическими дерматитами — от 14,0 до 15,2 % в отдельные годы. Значительно ниже был удельный вес больных АД: 6,1-8,5 % и инфекциями кожи: 4,4-8,2 %. Остальные в структуре госпитализаций занимают не более 3,7 %.

Выявлена поздняя обращаемость пациентов за дерматологической помощью: 31,9 % больных обратились к дерматологу спустя год и более (до 8 лет) после возникновения заболевания. Проведенные исследования показали, что 84,6 % пациентов страдали заболеваниями кожи более 6 месяцев, а 56,9 % из числа госпитализированных болели в течение 5 и более лет, что является признаком наличия хронического кожного процесса, обусловленного разными причинами, в том числе низкой доступностью и качеством специализированной помощи, оказанной на предшествующих этапах. Среди всех случаев госпитализации больных дерматозами впервые в клинике УрНИИДВиИ лечились 66,15 % пациентов, а 32,7 % находились в стационаре повторно, причем 15,3 % — три и более раз (рис. 4).

Первично 66,15%

Три и более раз 15,25%

Рис. 4. Частота госпитализации больных дерматозами в клинику УрНИИДВиИ

При выписке из клиники после окончания курса лечения у большинства больных был достигнут выраженный клинический эффект, а исход лечения как «улучшение» был зафиксирован у 98,1 % пациентов. Исход лечения «без перемен» был определен у 1,8 % больных, ухудшения состояния зафиксировано не было. Результаты опроса больных в день окончания лечения и выписки из стационара показали, что подавляющее большинство (93,5 %) были удовлетворены результатом проведенной терапии, а 6,5 % пациентов частично удовлетворены лечением, тогда как категорично отрицательных отзывов не было. Среди пациентов клиники 52,7 % указывали на среднемесячный доход от 1000 до 3000 руб., тогда как 30,5 % имели месячный доход на одного члена семьи менее 1000 руб., т. е. ниже прожиточного минимума для РФ, а на доходы свыше 3000 руб. указывали 16,8 % пациентов. Вместе с тем при выяснении возможности оплаты дополнительных медицинских услуг 28,2 % пациентов с дерматозами ответили отрицательно, а 71,8 % — утвердительно, при этом 67,5 % ограничивались суммой до 1000 руб. Отрицательное отношение к возможности дополнительной

оплаты высказывали 60,0 % сельхозрабочих, 58,3 % инвалидов и 47,7 % пенсионеров, тогда как возможность оплаты дополнительных медицинских услуг в размере до 1000 руб. положительно оценивали около половины всех работающих пациентов вне зависимости от рода занятий. Заключение Договора о медицинском страховании одобряли только 27,8 % всех опрошенных больных с дерматозами, 72,2 % — высказывались отрицательно.

Ежемесячный доход на одного члена семьи пациентов, находившихся на лечении в МУЗ КВД № 3, в 90,4 % случаев не превышает 3000 руб. Такой уровень доходов пациентов позволяет им пользоваться медицинскими услугами преимущественно в рамках системы ОМС, только 22,0 % опрошенных выразили готовность приобрести полис ДМС. Но вместе с тем среди населения отмечается готовность оплачивать дополнительные методы диагностики и лечения (44,0 % амбулаторных больных и 48,0 % стационарных готовы оплатить дополнительные лечебно-диагностические процедуры). Степень удовлетворенности качеством оказанной дерматологической помощи высока как среди больных стационарного отделения (81,4 %), так и среди пациентов, проходящих лечение в амбулаторно-поликлинических условиях (77,4 %). Но при этом лишь 50,9 % опрошенных, находящихся на лечении в дерматологическом отделении, были удовлетворены условиями пребывания в стационаре, частично удовлетворены 44,1 %, не удовлетворены — 5,0 %.

Разработана и внедрена в практику КВУ система внутриучрежденческого контроля и управления качеством специализированной медицинской помощи, в которой четко регламентируются функциональные обязанности и степень компетентности должностных лиц (табл. 1).

В рамках данной трехэтапной системы внутриучрежденческого контроля разработаны и внедрены в практику временные протоколы ведения больных хроническими дерматозами, согласованные с соответствующими территориальными фондами обязательного медицинского страхования и департаментами здравоохранения; карта экспертной оценки качества медицинской помощи в стационаре; карта экспертной оценки качества амбулаторной специализированной помощи; классификатор дефектов для формирования экспертной оценки качества специализированной помощи; Положение о функциональных обязанностях различных должностных лиц на этапах контроля по обеспечению управления системой оценки качества медицинской помощи; Положение о принципах и методах формирования управленческих решений с учетом коэффициента уровня качества лечения; Положения о плановой и целевой экспертизе качества медицинской помощи.

При плановой экспертизе (первый уровень контроля) эксперт последовательно оценивает при помощи карты экспертной оценки и классификатора дефектов четыре этапа врачебного процесса: полноту сбора информации о больном, обоснованность установленного диагноза, адекватность выбора и качественность проведения терапии, обеспеченность преемственности со следующим этапом медицинской помощи — и сравнивает их с существующими Отраслевыми стандартами или Временными протоколами ведения больных. Второй этап экс-

Таблица 1

Функциональные обязанности и степень компетенции должностных лиц

Этап

Ответственный за реализацию

Функциональные обязанности

Управленческие действия и решения

III

Заведующий отделением (эксперт)

Заместитель

главного врача по лечебной работе (реэкс-перт)

Клинико-экспертная комиссия Главный врач

Плановая экспертиза всех законченных случаев (анализ при помощи Карт экспертной оценки и Классификатора дефектов всех этапов лечебного процесса, сравнение с существующими отраслевыми стандартами или ВПВБ)

1. Анализ результатов контроля первого уровня с реэкспертизой:

— всех случаев неудовлетворительного качества;

— всех повторных случаев недостаточного качества;

— всех жалоб больных;

— выборочно не менее 50 законченных случаев в квартал.

При реэкспертизе используются коэффициент УКЛ и ПД.

2. Оценка работы экспертов и отделений в целом по утвержденной методике.

3. Ежеквартальное проведение страховой, медико-экономической и социологической экспертиз.

4. Участие в работе клинико-экспертной комиссии.

5. Ведение формы № 035/у-02

1. Целевая экспертиза качества медицинской помощи во всех случаях исковых заявлений (по запросу суда), по представлению реэксперта и во всех конфликтных ситуациях.

2. Проведение анализа оперативности и эффективности реализации приказов главного врача в подразделениях КВД.

3. Анализ качества лечебно-диагностического процесса по отделениям и КВД в целом (не реже 1 раза в 6 месяцев).

4. Проведение аналитической экспертизы.

5. Реализация в КВД предложений ведомственной и вневедомственной экспертиз

Заполнение аналитических таблиц с расчетом показателей структуры дефектов. Обеспечение информацией и предложениями по оптимизации работы заместителя главного врача по лечебной работе. Обсуждение с персоналом выявленных дефектов и факторов, влияющих на снижение уровня качества медицинской помощи

Представление главному врачу и в клинико-экспертную комиссию предложений по надбавкам стимулирующего характера, по административным и экономическим санкциям. Составление заявки по ресурсному обеспечению подразделений КВД (медикаменты, тест-системы, оборудование и т. д.). Представление плана мероприятий по повышению квалификации и усовершенствованию врачей, врачей-лаборантов и медицинского персонала. Обеспечение контроля за реализацией приказов главного врача

Утверждение предложений ре-эксперта по надбавкам стимулирующего характера, административным и экономическим санкциям.

Определение приоритетных направлений развития (финансирования) и реорганизации КВД

Подготовка предложений в вышестоящие органы (ведомственные и вневедомственные)

пертизы качества медицинской помощи проводит заместитель главного врача по лечебной работе. Реэкспертиза предусматривает использование ПД и коэффициента УКЛ в баллах от 1,0 до 0. Значения УКЛ от 0,8 до 1 соответствуют хорошему качеству медицинской помощи (основание для надбавок стимулирующего характера). УКЛ от 0,6 до 0,8 — условно ненадлежащее КМП (возможны частичные экономические санкции). При УКЛ меньше 0,6 — безусловно ненадлежащее качество медицинской помощи (основание для наложения административных и экономических санкций), требуется обязательное проведение целевой экспертизы. Заместитель главного врача наряду с реэкспертизой контролирует и дает оценку работы экспертов (заведующих отделением), а также осуществляет (не реже одного раза в квартал) другие виды экспертиз. Клинико-экспертная комиссия осуществляет целевую экспертизу качества медицинской помощи во всех случаях исковых заявлений (по запросу суда), по представлению реэксперта и во всех конфликтных ситуациях; проводит анализ оперативности и эффективности реализации приказов главного врача в подразделениях КВД, анализ качества лечебно-диагностического процесса по отделениям и КВД в целом (не реже одного раза в 6 месяцев); аналитическую (статистическую) экспертизу. По заключению комиссии главный врач утверждает предложения ре-эксперта по надбавкам стимулирующего характера, административным и экономическим санкциям; определяет приоритетные направления развития (финансирования) и реорганизации КВД; подготавливает и представляет предложения в вышестоящие (ведомственные и вневедомственные) организации.

В рамках данного раздела работы был проведен анализ качества оказания медицинской помощи 352 пациентам в дерматологическом отделении КВД № 3 г. Челябинска за 2003 г., выявивший наличие дефектов обследования, диагностики, лечения, ведения документации в 33,8 % случаев. Из них дефектов обследования и диагностики — 22,2 % (отсутствие повторных общеклинических анализов, консультаций узких специалистов или исследований, несвоевременное или неправомочное выставление диагноза без учета наличия осложнений и тяжести течения заболевания). Дефекты лечения выявлены в 6,8 % случаев — несвоевременное назначение этиопатогенетического лечения. Дефекты ведения документации составили 4,8 % случаев, они выражались в неполном заполнении титульного листа медицинской карты стационарного больного, формальном ведении дневников. По результатам повторной экспертизы проведения комплекса организационных мероприятий по вопросам повышения качества специализированной помощи (проведение клинических конференций с разбором случаев врачебных ошибок, разъяснением требований к ведению первичной медицинской документации; включение вопросов, касающихся уровня качества специализированной медицинской помощи и медико-правовых аспектов деятельности дерматовенерологов, в лекционный курс по повышению квалификации врачей, при подготовке ординаторов и интернов) произошло существенное снижение общего количества дефектов до 19,7 % (р < 0,01), что достигалось в основном за счет снижения количества дефектов обследования и диагностики до 12,6 % (р < 0,01) и снижения количества дефектов ведения документации до 2,0 %

(р = 0,03). Относительно снижения количества дефектов лечения (до 3,9 %) изменения малодостоверны (р > 0,1).

Из числа всех больных дерматозами показания к неотложной госпитализации были определены у 10,9 % пациентов от общего числа госпитализированных больных, из них 66,7 % составили больные с аллергодерматозами: крапивницей, распространенной экземой, АД, аллергическим дерматитом и токсидер-мией, больные псориазом —14,3 %, пузырчаткой — 7,2 %, удельный вес других заболеваний составил 11,8 % случаев неотложной госпитализации. Сопутствующие заболевания были диагностированы у 61,5 % всех пациентов дерматологической клиники. В структуре сопутствующей патологии преобладали заболевания желудочно-кишечного тракта (39,9 %), сердечно-сосудистой (18,9 %) и бронхолегочной (10,0 %) систем. У 8,8 % больных сопутствующей патологией являлись паразитарные инвазии, у 8,0 % — заболевания мочеполовой сферы, у 5,5 % были диагностированы эндокринопатии. В однородных нозологических группах частота присутствия соматической патологии у больных дерматозами колебалась от 33,3 до 100,0 % пациентов, что свидетельствует о преобладании больных с хроническим, рецидивирующим течением дерматозов, о значительной отягощенное™ соматической сопутствующей патологией и фактической востребованности неотложной госпитализации.

С целью отработки методологии поэтапного оказания стационарной помощи дерматологическим больным, определения их реальной потребности в неотложной стационарной помощи интенсивного характера, разработки технологий и стандартов оказания лечебно-диагностических процедур нами проведено функциональное деление стационарных коек на интенсивные и восстановительные. На каждого больного, нуждавшегося в интенсивной стационарной помощи, заполнялась Стандартизованная экспертная карта оценки интенсивного этапа лечения, всего в разработку вошло 138 стандартизованных карт. По результатам экспертной оценки среди больных, поступивших на интенсивный этап стационарного лечения, больные диссеминированной формой АД составили 25,8 %, диффузной формой АД —19,1 %, распространенной пиодермией — 7,3 %, различными формами псориаза — 40,9 %, экссудативной многоформной эритемой — 6,9 % (табл. 2).

Средняя продолжительность интенсивного этапа лечения для больных различными нозологиями варьировала в диапазоне от 5,5 ± 0,15 койкодня при диссеминированной форме АД до 7 ± 0,01 койкодня при различных формах псориаза (рис. 5).

В интенсивном этапе лечения нуждались больные дерматозами в фазе дебюта или обострения заболевания, со значительной площадью поражения кожи, с выраженным нарушением общего состояния, со вторичными осложнениями, с выраженной субъективной симптоматикой (рис. 6).

Функциональное деление на интенсивный и восстановительный этапы стационарного лечения обусловлено различиями в целях и задачах, стоящих перед врачом, решаемых с применением различных групп лечебно-диагностических технологий. В рамках интенсивного этапа лечения определяется стратегия те-

Таблица 2

Диагнозы больных, находившихся на интенсивном этапе лечения

Диагноз Число больных

Абс %

АД диссеминированная форма 36 25,8

АД диффузная форма 27 19,1

Распространенная пиодермия 11 7,3

Псориаз 54 40,9

Эритема экссудативная многоформная 10 6,9

Всего 138 100,0

□ АД (диссеминированная форма)

■ АД (диффузная форма)

□ Распространенная пиодермия

□ Псориаз (эритродермия) артропатический, экссудативный, пустулезный

■ Эритема экссудативная многоформная

Рис. 5. Средняя продолжительность интенсивного этапа лечения больных различными дерматозами

рапии неотложного состояния, достигаются купирование острой фазы процесса, стабилизация кожного процесса и отсутствие появления свежих высыпаний, удовлетворительное общее состояние больного, стабилизация лабораторных показателей.

В рамках восстановительного этапа лечения определяется план терапии, в результате которого достигаются регресс кожного процесса (до 50,0 % площади высыпаний), отсутствие появлений свежих высыпаний, регресс основной субъективной симптоматики, нормализация лабораторных показателей.

По результатам впервые проведенной экспертной оценки интенсивного этапа оказания стационарной помощи дерматологическим больным установили, что в 92,3 % случаев готовность результатов обследования была на 1-2-е сутки пребывания больного на интенсивном этапе лечения. Но в то же время выявлено 57,0 % больных, госпитализированных на интенсивный этап, потребовались дополнительные диагностические исследования, не предусмотренные региональ-

Рис. 6. Взаимодействие этапов стационарного лечения больных дерматозами

ными медико-экономическими стандартами для данных нозологических форм, которые вместе с тем не должны быть платными. Впервые выявлена необходимость более интенсивного режима медицинского наблюдения за больным со стороны врача и среднего медицинского персонала (медицинской сестры кабинета наружной терапии, постовой и процедурной медицинских сестер), все пациенты интенсивного этапа неоднократно консультированы заведующим отделением, в консультации врачей смежных специальностей нуждалось 38,0 % больных. По результатам анализа экспертных карт впервые выявлено, что наблюдение за больным со стороны лечащего врача требовалось от 2 до 10 раз в течение суток, 90,2 % больных ежедневно получали инфузионную терапию или внутривенные инъекции, 53,8 % больных нуждались в 3-кратном и более (до 10 раз в сутки) наблюдении постовой медицинской сестры, 46,1 % больных помощь в наружной терапии оказывалась до 3 раз в сутки. Ежедневная 1-2-кратная смена белья требовалась для 53,8 % больных.

На базе КВД № 3 г. Челябинска было предпринято комплексное медико-организационное исследование затрат времени врача-дерматолога на амбула-торно-поликлиническом приеме. За исследуемый период общее количество посещений составило 1332, из них 866 — на первичном приеме и 466 — на повторном. При работе с каждым пациентом заполнялся лист хронометражных замеров с указанием текущего и затраченного времени.

В результате хронометражных исследований расчетная норма времени на единицу обслуживания составила (для первичного и

повторного приемов соответственно) за счет увеличения времени, необходимо-

го для реализации профессиональных навыков врачей, полноценного осмотра и обследования пациента, разъяснения назначений и рекомендаций, качественного ведения медицинской документации, что утверждено Приказом Управления здравоохранения администрации г. Челябинска № 193 от 29.12.03 г. «О нормах обслуживания для врачей амбулаторно-поликлинических учреждений», в соответствии с которым число посещений на 1 час работы в поликлинике с лечебно-диагностической целью должно составлять не менее 3 пациентов, с профилактической целью — 4, обслуживание на дому — 1.

Анализ посещаемости амбулаторно-поликлинических отделений КВУ, оказывающих специализированную помощь детям, проведенный в соответствии с четвертой задачей исследования, показал, что в структуре посещаемости поликлиник в 1,8 раза увеличилось число детей, проживающих в сельских районах: с 25,2 % в 2000 г. до 45,9 % в 2002 г., что может свидетельствовать об отсутствии специализированной помощи детям должного качества. Выявлена тенденция увеличения числа детей раннего возраста (до 3 лет), что, возможно, связано с более ранним обращением родителей детей младшего возраста (до 1 года) или увеличением числа детей с аллергическими поражениями кожи. Среди посетивших консультативные поликлиники дети с АД составили 71,4 %, тяжелая форма АД была у 20,0 % из них. Среди детей, имеющих инвалидность, 66,6-75,1 % — больных АД, но лишь 21,7-29,4 % из них наблюдаются в специализированных центрах и лишь 17,8-25,1 % получают полноценный курс реабилитации. Удельный вес больных с дерматореспираторными проявлениями аллергии составлял 34,9-36,0%, при этом 17,6% имели сочетание АД и бронхиальной астмы, а 2,5 % — сочетание АД, бронхиальной астмы, аллергического ринита и полли-ноза. Анализ объема и качества специализированной медицинской помощи детям, больным дерматозами, показал, что за 1999-2003 гг. увеличился удельный вес детей с комплексным догоспитальным обследованием: в 1999 г. — 71,2 %, в 2000 г. — 82,0 %, в 2001 г. — 92,5 %, в 2002 г. — 98,7 %, в 2003 г. — 98,0 %, что позволило сократить время пребывания больного на койке на 4,0 дня по сравнению с предыдущими годами— 21,0,19,0,17,8,17,3,17,0 койкодня в 1999,2000, 2001, 2002 и 2003 гг. соответственно (коэффициент корреляции указанных рядов составил - 0,989).

При догоспитальном обследовании больных выявлены: заболевания органов пищеварения — 89,3 % (в том числе среди детей с паразитарными инвазиями у 54,5 % выявлен бластоцистоз, у 40 % — энтеробиоз, у 14,3 %—лямблиоз, у 10,0 % — амебиаз, у 2,4 % — аскаридоз, у 2,4 % — описторхоз); заболевания нервной системы—у 90,9 %; заболевания костно-мышечной системы—у 45,5 %; заболевания органов дыхания—у 27,3 %; заболевания мочеполовой системы — у 9,1 %. С учетом вышеперечисленных данных, а также анализа тяжести течения дерматозов и частоты обращаемости определена потребность в госпитализации детей по возрастным группам и нозологическим формам (от числа всех госпитализируемых). Так, в г. Екатеринбурге среди детей до 1 года нуждавшиеся в госпитализации составляли 5-10 %, с 1 года до 3 лет — 25 %, с 3 до 7 лет — 25 %, с 7 до 14 лет — 30 %, с 15 до 18 лет — 5 %. В г. Челябинске несколько иные

соотношения: дети в возрасте до 1 года составляли 10,0% госпитализированных, от 1 до 3 лет — 14,0 %, 3-7 лет — 17,4 %, 7-15 лет — 58,6 %

Среди больных дерматозами детей, госпитализированных в КВУ Челябинска и Екатеринбурга, подавляющее большинство составили больные с АД, за изучаемый период их удельный вес варьировал от 55,6 до 80,1 %. Стационарное лечение детей с дерматозами в различных территориях осуществляется по одному из следующих вариантов: только в стационарах КВД (19,4%), только в отделениях многопрофильных детских больниц (19,4 %), в стационарах КВД и отделениях детских больниц (61,1 %). Проведенное комплексное обследование у госпитализированных детей позволило выявить у них наличие сопутствующей патологии, при этом частота встречаемости болезней пищеварения в разные годы составляла от 67,0 до 89,3 %, частота встречаемости болезней нервной системы достигала 90,9 %, заболеваний опорно-двигательного аппарата — до 45,5 %, болезней органов дыхания —до 33,7 %. Оценка эффективности стационарного обследования и лечения проводилась в соответствии с региональными стандартами диагностики и лечения детей. При этом учитывались особенности индивидуального патогенеза, совершенствовались технологии лечения (табл. 3).

Таблица 3

Показатели эффективности стационарного лечения, %

Состояние больных при выписке Челябинск Екатеринбург

2001 2002 2003 2001 2002 2003

Выраженный клинический

эффект 36,5 37,7 49,6 23,2 20,2 13,7

С улучшением 61,4 61,1 49,2 76,1 78,9 85,7

Без перемен 2,1 1,2 1,2 0,7 0,9 0,6

Наблюдаемые тенденции в основном связаны с интенсификацией лечебного процесса, при уменьшении средней длительности пребывания больных на койке и с увеличением доли госпитализированных детей с тяжелым течением кожного процесса. Сохраняется тенденция уменьшения числа детей, которые госпитализируются повторно. В основном это дети, поступившие в стационар для оздоровления в летнее время, или дети с тяжелым течением кожного процесса. Сохраняется тенденция к уменьшению повторной госпитализации.

С целью оптимизации работы КВУ с детским контингентом нами разработан алгоритм взаимодействия трех уровней оказания дерматологической помощи детям: 1 уровень — предварительный дистанционный мониторинг, II уровень — формирование мониторных групп и тактических решений, III уровень — лечение и реабилитация в специализированных центрах (рис. 7).

Анализ количества и обоснованности жалоб на качество работы КВУ за 20002004 гг. в УрФО, проведенный в соответствии с пятой задачей диссертационного исследования, выявил ежегодный рост числа жалоб, в том числе обоснован-

I уровень

Предварительный дистанционный мониторинг

Рис. 7. Алгоритм оказания медицинской помощи детям, страдающим дерматологическими заболеваниями

ных, при этом отмечается увеличение темпов роста этого показателя с 2,7 % в 2001 г. до 47,8 % в 2003 г. (табл. 4).

По результатам проведенного нами анализа за период 2000-2004 гг. число жалоб на качество работы дерматовенерологов в КВУ, ФОМС и исполнительные органы УрФО возросло в 2 раза, при этом число жалоб, признанных обоснованными, увеличилось в 2,5 раза. Отмечен рост в 3,4 раза количества исковых заявлений в суд, числа возбужденных уголовных и гражданских дел. Число судебных решений не в пользу дерматовенерологических учреждений (медицинских работников) за изучаемый период возросло в 4,3 раза. Так, в 2004 г. 72,8 % всех судебных исков к дерматовенерологам или КВУ решены в пользу пациентов.

Результаты анкетирования врачей показали, что каждый второй респондент (57,0 %) отмечал в своей практике случаи, которые могли, по его мнению, закончиться обращением пациента в суд, но лишь у 6,0 % врачей они решались в судебном порядке, у 30,0 % подобные случаи были урегулированы без участия судебных органов, а у 21,0 % остались без внимания со стороны пациентов.

Таблица 4

Динамика количества зарегистрированных жалоб на качество работы дерматовенерологов и числа исковых

заявлений в суды на КВУ по УрФО за 2000-2004 гг.

Показатели 2000 2001 2002 2003 2004

Абс. Абс. % изм. Абс. % изм. Абс. % изм. Абс. % изм.

Количество жалоб на качество работы дерматовенерологов в КВУ, ФОМС и исполнительные органы УрФО 861 884 +2,7 1014 + 14,7 1499 +47,8 1746 + 16,5

в т. ч. признано обоснованными 372 (43,2 %) 412 (46,6 %) + 10,7 501 (49,4 %) +21,6 760 (50,7 %) +51,7 927 (53,1 %) +21,5

Количество исковых заявлений в суды на КВУ по УрФО (уголовные и гражданские дела) 19 21 + 10,5 33 +57,1 56 +69,7 70 +25,0

в т. ч. судебное решение принято в пользу заявителя (пациента КВУ) 12 (69,3 %) 14 (66,6 %) + 16,7 22 (66,7 %) +57,1 39 (69,6 %) +77,3 51 (72,8 %) +30,7

По-разному характеризуют свои действия респонденты в случае, расцениваемом ими как «врачебная ошибка»: 58,0 % утверждают, что должны были, но в сложившейся ситуации не могли действовать по-другому, 18,0% при имевших место обстоятельствах не могли и не должны были действовать по-другому и 24,0 % считают, что могли и должны были действовать по-другому, т. е. признают себя виновными в неблагоприятном исходе. Большинство анкетируемых (76,0 %) определяют врачебную ошибку как добросовестное заблуждение врача, 15,0 % — как несчастный случай в медицине и лишь 9,0 % считают, что это виновное действие врача. По результатам анкетирования врачей наибольшая вероятность совершения ошибки свойственна этапу дифференциальной диагностики — 2,5 балла (максимальная оценка — 62 % опрошенных), далее следуют осмотр и обследование больного — 2,4 балла, определение метода его лечения — 2,3 балла. Среди внешних, объективных факторов, влияющих на вероятность неблагоприятного исхода в лечении больного, большинство респондентов придают максимальное значение своевременности медицинского вмешательства — 2,7 балла, правильности выбора метода лечения — 2,6 балла, состоянию больного в момент поступления — 2,5 балла (рис. 8). Среднюю оценку получили такие факторы, как особенности течения заболевания — 2,4 балла, полнота полученных данных при обследовании больного—2,3 балла, недостаточное обеспечение медицинского учреждения аппаратурой, инструментами, лекарственными средствами — 2,2 балла. Минимальное значение соответствию своих действий имеющимся инструкциям, рекомендациям, приказам придает 32,0 % врачей. Средняя оценка этого фактора составляет 2 балла, в то время как именно подобное несоответствие, находящееся в причинной связи с неблагоприятным исходом лечения, становится основанием для привлечения врача к ответственности как в Российской Федерации, так и за рубежом.

В группу объективных факторов, играющих меньшую роль в наступлении неблагоприятного исхода лечения, опрошенные медицинские работники отнесли поздний срок госпитализации, несовершенство методов диагностики и лечения, неудовлетворительные условия трудовой деятельности — 1,8 балла, необходимость использования сложных специальных методов исследования, правильность оценки установочных факторов (сопутствующая патология, возраст, пол и др.) — 1,6 балла, сложность применяемых методов лечения — 1,4 балла.

В отношении субъективных факторов, влияющих на вероятность неблагоприятного исхода, первое место, бесспорно, отводится квалификации врача — 2,7 балла, уровню его общемедицинских знаний — 2,3 балла и стажу работы по специальности — 2,2 балла (рис. 9).

По результатам наших исследований определенную роль в исходе лечения играют такие субъективные факторы, как чрезмерная неуверенность или, наоборот, излишняя уверенность в собственной правоте — 1,9 и 1,8 балла соответственно, ограниченность когнитивных функций врача (возможность одновременного полноценного анализа не более 2-3 гипотез) и перцептивных функций (восприятие преимущественно наиболее сильных раздражителей) — 1,8 и 1,7 балла соответственно. В целом оценка медицинскими работниками объек-

Рис. 8. Оценка значимости объективных факторов, влияющих на неблагоприятный исход лечения

тивных и субъективных факторов, влияющих на исход лечения, практически одинакова и составляет 2,0 и 1,9 балла соответственно, что свидетельствует об отсутствии у медицинских работников правовых знаний и недооценке ими важности их практического использования в деятельности при осознании существования проблемы, а также о недостаточном внимании к этой проблеме со стороны руководителей КВУ.

Разработанный комплекс медико-правовых мероприятий по защите интересов и медицинских работников, и пациентов включает: соответствие действий врача официальным нормативно-правовым документам (клиническим протоколам, медико-экономическим стандартам); получение информированного со-

Рис. 9. Оценка значимости субъективных факторов, влияющих на неблагоприятный исход лечения

гласия пациента и документальное подтверждение всех медицинских вмешательств, документальное подтверждение досудебного урегулирования по претензии; организация в учреждении системы контроля и управления качеством медицинской помощи. Внедрение с 2002 г. комплекса практических медико-правовых мероприятий в деятельность КВУ городов Челябинска, Екатеринбурга и Тюмени позволили добиться снижения в 9,0 раз количества обоснованных жалоб на качество дерматовенерологической помощи, зарегистрирована положительная динамика в судебных решениях. Так в 2004 г. не зафиксировано ни одного судебного решения в пользу пациентов КВУ в ходе рассмотрения уголовных и гражданских дел.

1998 2000 2002 2004

КВУ УрФО - а— КВУ с внедренной системой правовой защиты

Рис. 10. Динамика количества обоснованных жалоб на качество дерматовенерологической помощи в КВУ, ФОМС и органы исполнительной власти УрФО за 1998-2004 гг. (абс.) (2001 г. — внедрение практических механизмов правовой защиты КВУ (медработников) и пациентов)

Задачи руководителей КВУ по совершенствованию и созданию новых форм контроля и управления качеством медицинской помощи должны решаться с учетом медико-правовых аспектов лечебно-диагностической деятельности и особенностей организации дерматовенерологической помощи в конкретном муниципальном образовании или субъекте Федерации.

В связи с этим в основе предлагаемой нами управляемой модели эффективного функционирования КВУ государственного и муниципального уровней (рис. 11) лежат медико-правовые принципы регулирования деятельности дерматовенерологов и КВУ в целом, а основной задачей является повышение уровня качества специализированной помощи и правовой защищенность пациентов и врачей. Комплексное внедрение в практику всех составляющих этой модели позволило добиться значительной организационно-технологической и экономической эффективности.

Выводы

1. При сравнительном анализе частоты и структуры госпитализаций больных дерматозами в кожно-венерологических учреждениях различного квалификационного уровня за 1999-2003 гг. среди взрослых и детей выявлено стабильное преобладание больных аллергодерматозами (45,5-56,8 и 45,6 %) и псориазом (28,5-29,5 и 22,9 %), а среди всех больных дерматозами взрослых и детей до 23,6-75,0 % пациентов нуждаются в неотложной госпитализации и проведении интенсивного наблюдения и лечения. Госпитальный этап высококвалифицированной дерматологической помощи является востребованным, что определяется хроническим течением дерматозов длительностью более 5 лет у 56,9-

Рис. 11. Управляемая модель эффективного функционирования КВУ

57,6 % госпитализированных больных, что обосновывалось высокой частотой возникновения рецидивов при недостаточных доступности и качестве специализированной помощи, оказанной на предшествующих этапах, а также преобладанием среди больных дерматозами лиц активного трудоспособного возраста (61,0-72,5 %), а сама система оказания стационарной помощи нуждается в организационной оптимизации.

2. Разработан комплекс технологических критериев организации интенсивного и восстановительного этапов стационарного лечения, включающий в себя показания для госпитализации, длительность пребывания, перечень задач, решаемых на каждом из этапов и критерии их завершенности, а также лечебно-диагностические маршруты больных в зависимости от степени тяжести кожного процесса, его длительности, наличия сопутствующей патологии, социальных показаний. Внедрение системы этапного оказания стационарной помощи больным дерматозами, где на этапе интенсивного наблюдения и лечения предпринята интенсификация в 2,4 раза применения основных медицинских услуг и лечебно-диагностических технологий, выявило необходимость перераспределения

кадровых, материально-технических и финансовых ресурсов для организации интенсивного и восстановительного этапов стационарного лечения, результатом чего явилось более рациональное использование коечного фонда и кадрового потенциала кожно-венерологических учреждений.

3. Внедрение в практику кожно-венерологических учреждений трехуровневой внутриучрежденческой системы контроля и управления качеством медицинской помощи позволило добиться снижения общего количества дефектов обследования, диагностики, лечения, ведения документации в 1,5-1,8 раза (р < 0,01). Региональные медико-экономические стандарты требуют периодического пересмотра, так как реальные сроки лечения, необходимые для достижения выраженного клинического эффекта, в 44,0 % случаев не совпадают с рекомендованными в медико-экономических стандартах (в 20,3 % случаев сроки превышали указанные в медико-экономических стандартах, в 23,7 % были меньше). Степень удовлетворенности качеством оказанной дерматологической помощи среди больных кожно-венерологического учреждения четвертого квалификационного уровня составляла 77,4 % на амбулаторно-поликлиническом и 81,4 % — на стационарном этапе, при этом 44,1 % больных только частично удовлетворены условиями пребывания в стационаре, среди пациентов государственного кож-но-венерологического учреждения пятого квалификационного уровня 93,5 % удовлетворены качеством медицинской помощи.

4. В результате хронометражных исследований деятельности дерматовенерологов на амбулаторно-поликлиническом приеме расчетная норма времени на одно посещение составила (для первичного и повторного приемов соответственно). Научно обоснована нагрузка (количество посещений) на 1 час работы в поликлинике врача-дерматовенеролога, что в 2,3 раза меньше базового норматива за счет увеличения времени, необходимого для реализации профессиональных навыков врачей, полноценного осмотра и обследования пациента, разъяснения назначений и рекомендаций, качественного ведения медицинской документации.

5. Внедрение в практику алгоритма взаимодействия уровней оказания специализированной помощи детям, страдающим дерматологическими заболеваниями, включающий предварительный дистанционный мониторинг, формирование мониторных групп и тактических решений, лечение и реабилитацию в специализированных центрах, способствовало увеличению удельного веса детей с комплексным догоспитальным обследованием за исследуемый период в 1,4 раза (с 71,2 % в 1999 г. до 98,0 % в 2003 г.), что позволило сократить среднюю длительность пребывания больных в стационаре на 4,0 койкодня (с 21,0 в 1999 г. до 17,0 в 2000 г.) (коэффициент корреляции рядов составил - 0,989).

6. На основании результатов анкетирования врачей кожно-венерологичес-ких учреждений Уральского федерального округа выявлено, что 32,0 % дерматовенерологов не владеют информацией о действующих приказах, инструкциях и рекомендациях вышестоящих организаций, а также недооценивают важность объективных и субъективных факторов, влияющих на исход лечения. Врачебную ошибку как добросовестное заблуждение врача определяли 76,0 % дер-

матовенерологов, 15,0% — как несчастный случай в медицине и лишь 9,0% считали, что это виновное действие врача. Выявлены различия в оценке значимости этапов лечебно-диагностического процесса с точки зрения вероятности совершения «врачебной ошибки»: этап дифференциальной диагностики (I), осмотр и обследование больного опрос пациента, определение метода лечения что свидетельствует об отсутствии у врачей медико-правовых знаний.

7. Разработан комплекс медико-правовых мероприятий по защите медицинских работников и пациентов, включающий: соответствие действий врача официальным нормативно-правовым документам (клиническим протоколам, медико-экономическим стандартам); получение информированного согласия пациента и документальное подтверждение всех медицинских вмешательств, документальное подтверждение досудебного урегулирования по претензии; организация в учреждении системы контроля и управления качеством медицинской помощи. Внедрение с 2002 г. комплекса практических медико-правовых механизмов в деятельность кожно-венерологических учреждений городов Челябинска, Екатеринбурга и Тюмени позволило добиться снижения в 9,0 раз количества обоснованных жалоб на качество оказания дерматовенерологической помощи.

Практические рекомендации

1. Разработанный комплекс медицинских и правовых мероприятий по защите интересов медицинских работников и пациентов может быть реализован в условиях кожно-венерологических учреждений различного квалификационно -го уровня, а для его дальнейшего развития и усовершенствования в условиях реорганизации специализированной службы и в соответствии с изменением правовых норм рациональным является введение в состав клинико-экспертной комиссии кожно-венерологического учреждения юриста, компетентного в соответствующих вопросах.

2. Внедрение разработанной трехуровневой системы контроля и управления качеством, дифференцирующей экспертную работу по уровню компетентности и ответственности, позволит, в особенности на этапе структурной перестройки, обосновать механизм принятия управленческих решений — организационных, кадровых, материальных, ресурсосберегающих.

3. Введение этапного (интенсивного и восстановительного) стационарного лечения больных дерматозами может быть реализовано в кожно-венерологичес-ких учреждениях различного квалификационного уровня с использованием разработанных технологических критериев его организации и функционирования.

4. Увеличение до норматива затрат времени дерматовенеролога на одно посещение больного на первичном и повторном амбулаторном приеме соответственно, обоснованное экспертно-хронометрически-ми исследованиями и утвержденное Приказом Управления здравоохранения администрации г. Челябинска (№ 193 от 29.12.03 г.), может быть реализовано в кожно-венерологических учреждениях территорий Российской Федерации при санкционировании местными органами управления здравоохранения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Организация контроля качества кожно-венерологической помощи: Пособие для врачей / И. Г. Шакуров, Г. И. Гусарова, Р. А. Хальфин, Н. В. Кунгуров, В. А. Игли-ков и др. — Екатеринбург, 2002. — 24 с.

2. Межмуниципальный кожно-венерологический диспансер в структуре специализированной помощи в субъектах Российской Федерации: Пособие для врачей / Н. В. Кунгуров, И. Г. Шакуров, А. П. Стрельников, В. А. Игликов. — Екатеринбург, 2002.—10 с.

3. Кунгуров Н. В. Дерматовенерология: практика и право / Н. В. Кунгуров, Н. М. Герасимова, В. А. Игликов. Екатеринбург, 2003. — 141 с.

4. Организационная технология взаимодействия кожно-венерологической и онкологической служб по оказанию специализированной помощи больным с предо-пухолевой и злокачественной патологией кожи: Метод, указ. / Н. В. Кунгуров, С. А. Берзин, Н. П. Малишевская, М. М. Кохан, В. А. Игликов и др. —М., 2003. — 23 с.

5. Проблема организации контроля качества дерматовенерологической помощи / Н. В. Кунгуров, И. Г. Шакуров, В. А. Игликов, М. М. Кохан и др. // Первый Российский конгресс дерматовенерологов: Тез. докл. — СПб., 2003. — С. 221-222.

6. Кунгуров Н. В. Правовые аспекты работы дерматовенерологов / Н. В. Кунгуров, В. А. Игликов // Там же. — С. 222.

7. Ресурсное обеспечение дерматовенерологической службы — важнейший аспект управления качеством специализированной медицинской помощи / Н. В. Кун-гуров, Н. В. Зильберберг, В. А. Игликов, С. В. Казарин и др. // Актуальные вопросы дерматовенерологии: Науч.-практ. конф.: Тез. докл. — Челябинск, 2003. — С. 3.

8. Игликов В. А. Правовые аспекты работы дерматовенерологов / В. А. Игликов, Н. В. Кунгуров, А. Г. Пашинян // Там же. — С. 4.

9. Организация контроля качества дерматовенерологической помощи населению / В. А. Игликов, Н. В. Кунгуров, Н. В. Зильберберг, С. В. Казарин и др. // Там же. — С. 4-5.

10. Организация контроля качества дерматовенерологической помощи населению / Н. В. Кунгуров, В. А. Игликов, М. М. Кохан, Н. В. Зильберберг и др. // Актуальные проблемы уретрогенных инфекций, передаваемых половым путем. Новые лекарственные препараты в дерматовенерологической практике: Науч.-практ. конф.: Тез. докл. — М.,2003. — С. 65.

11. Кунгуров Н. В. О правовой защите дерматовенерологов / Н. В. Кунгуров, В. А. Игликов // Там же. — С. 65-66.

12. Кунгуров Н. В. Медико-правовые вопросы в работе клинического миколога / Н. В. Кунгуров, В. А. Игликов // Организационно-экономические и социально-правовые аспекты реформирования дерматовенерологической службы: Материалы Межрегионал. науч.-практ. конф. — Екатеринбург, 2004. С. 4-6.

13. Игликов В. А. Совершенствование системы управления качеством дерматологической помощи с медико-правовых позиций / В. А. Игликов //Там же. — С. 41.

14. Этапы оказания стационарной дерматологической помощи в зависимости от интенсивности лечебно-диагностического процесса / В. А. Игликов, Н. В. Зильберберг, М. М. Кохан, А. П. Стрельников и др. // Там же. — С. 44-45.

15. Игликов В. А. Вопросы нормирования труда в дерматовенерологической службе / В. А. Игликов, Ю. С. Сорокина, С. В. Казарин // Там же. — С. 46.

16. Кунгуров Н. В. Работа дерматовенеролога: практика и право / Н. В. Кунгу-ров, В. А. Игликов // Здравоохранение Урала. — 2003. — № 4(22). — С. 2-4.

17. Кунгуров Н. В. Работа дерматовенеролога: практика и право / Н. В. Кунгу-ров, В. А. Игликов // Клиническая дерматология и венерология. — 2003. — № 3. — С. 8-12.

18. Анализ дерматологической заболеваемости, по данным стационара Уральского НИИ / Н. В. Кунгуров, М. М. Кохан, О. Н. Курилко, В. А. Игликов и др. // Рос. журн. кож. и венерич. болезней. — 2003. — № 6. — С. 54-60.

19. Игликов В. А. Медико-правовые аспекты управления качеством дерматовенерологической помощи / В. А. Игликов // Урал..мед. журн. Спецвыпуск: Вопросы клинической дерматовенерологии. — 2004. — № 10. — С. 5-7.

20.0 необходимости совершенствования системы нормирования труда в дерматовенерологической службе / В. А. Игликов, Н. В. Кунгуров, Н. В. Зильберберг, Ю. С. Сорокина // Там же. — С. 8-11.

21. Опыт организации контроля качества дерматовенерологической помощи в Российской Федерации / Н. В. Кунгуров, М. М. Кохан, В. А. Игликов, И. Г. Шакуров и др. // Вестн. дерматологии и венерологии. — 2004. — № 2. — С. 17-20.

22. Кунгуров Н. В. Медико-правовые аспекты организации контроля качества дерматовенерологической помощи / Н. В. Кунгуров, В. А. Игликов, Н. В. Марченко // Там же. — № 3. — С. 16-20.

23.0 планировании финансового обеспечения гарантированной бесплатной дерматологической помощи населению на муниципальном уровне / Н. В. Кунгуров,

B. А. Игликов, Н. В. Зильберберг, Н. В. Марченко и др. // Там же. — № 4. — С. 20-23.

24. Игликов В. А. Анализ качества дерматологической помощи на амбулатор-но-поликлиническом и госпитальном этапах в условиях обязательного медицинского страхования / Н. В. Кунгуров, Н. В. Зильберберг, В. А. Игликов, Ю. С. Сорокина // Рос. журн. кож. и венерич. болезней. — 2004. — № 3. — С. 55-58.

25. Хронометраж работы дерматовенеролога / В. А. Игликов, Н. В. Кунгуров, Н. В. Зильберберг, Ю. С. Сорокина // Рос. журн. кож. и венерич. болезней. — 2004. — № 4. — С. 52-54.

26. Кунгуров Н. В. Медико-правовые аспекты деятельности дерматовенеролога / Н. В. Кунгуров, В. А. Игликов, А. Г. Пашинян // Там же. — С. 54-58.

27. К вопросу о нормировании труда в дерматовенерологической практике / Н. В. Кунгуров, В. А. Игликов, Н. В. Зильберберг, Ю. С. Сорокина и др. // Актуальные вопросы дерматовенерологии: Науч.-практ. конф.: Тез. докл. — Иркутск, 2004. —

C. 34.

28. О структурных преобразованиях стационарного этапа оказания дерматологической помощи / Н. В. Кунгуров, М. М. Кохан, В. А. Игликов, Н. В. Зильберберг и др. // Там же. — С. 35.

29. Кунгуров Н. В. О необходимости правового регулирования реформирования здравоохранения / Н. В. Кунгуров, В. А. Игликов, Н. В. Зильберберг // Там же. — С. 37.

30. К вопросу о нормировании труда в дерматовенерологической практике / В. А. Игликов, Н. В. Кунгуров, Н. В. Зильберберг, Ю. С. Сорокина и др. // Актуальные проблемы дерматовенерологии: Науч.-практ. конф., посвящ. 80-летию дерматовенерологической службы области: Тез. докл. — Самара, 2004. — С. 15-16.

31.0 структурных преобразованиях стационарного этапа оказания дерматоло-

гической помощи / В. А. Игликов, Н. В. Кунгуров, М. М. Кохан, Н. В. Зильберберг и др. // Там же. — С. 16-17.

32. Анализ качества дерматологической помощи, оказываемой в условиях обязательного медицинского страхования / В. А. Игликов, Н. В. Кунгуров, М. М. Кохан, Н. В. Зильберберг и др. // Там же. — С. 18-19.

33. Медико-правовые принципы формирования управляемой модели эффективного функционирования кожно-венерологических учреждений государственного и муниципального уровней / Н. В. Кунгуров, Р. А. Хальфин, В. А. Игликов Н. В. Зильберберг. — Екатеринбург, 2005. — 232 с.

34. Планирование объемов дерматологической помощи и ее ресурсное обеспечение — начальный этап реализации стратегии стандартизации качества специализированной медицинской помощи / Н. В. Кунгуров, В. А. Игликов, Н. В. Зильберберг, Ю. С. Сорокина и др. // Рос. журн. кож. и венерич. болезней. — 2005. — № 1. — С. 63-66.

Список сокращений

АД атопический дерматит

ВПВБ временные протоколы ведения больных

ДМС добровольное медицинское страхование

ИППП инфекции, передаваемые половым путем

КВД кожно-венерологический диспансер

КВУ кожно-венерологическое учреждение

КМП качество медицинской помощи

ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение

МУЗ муниципальное учреждение здравоохранения

ОМС обязательное медицинское страхование

ПД показатель дефектов

УрФО Уральский федеральный округ

УКЛ уровень качества лечения

УрНИИДВиИ Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии

ФОМС фонд обязательного медицинского страхования

Подписано в печать 30.03.2005. Формат 60 х 84/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 2,87. Тираж 170 экз. Заказ №

Отпечатано в типографии «Аграф» 6200085, г. Екатеринбург, ул. Ферганская, 16, оф. 312.

t. < ■

; f ' '

1147

12 АПР 2005

Актуальность исследования

Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на период до 2010 года определила приоритеты планирования объемов деятельности лечебно-профилактических учреждений, находящихся в государственной и муниципальной собственности, внесла изменения в суть объективной потребности населения в получении медицинской помощи, особенно высококвалифицированной и специализированной (ВялковАЛ,2001).

Заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки в последние годы по-прежнему остаётся достаточно высокой и ежегодно регистрируется на уровне 8,4 - 8,0 - 7,8 млн. новых случаев заболеваний кожи, обуславливающих 13,1 - 14,7 млн. календарных дней временной нетрудоспособности, со средней длительностью одного случая заболевания до 31,8 - 27,1 - 24,3 дней на 100 работающих (Щепин О.П., Тишук Е.А., 2001). Одним из важных разделов оказания специализированной дерматовенерологической помощи является работа стационаров, которые в настоящее время в Российской Федерации имеют клиническую базу более чем в 19 тысяч коек (Кубанова A.A., 2001). Являясь наиболее ресурсоемкой, стационарная помощь в круглосуточном режиме определяет около 65,0% всех затрат из средств здравоохранения, тогда как на амбулаторную помощь приходится почти в 2 раза меньше средств (Кунгуров Н.В., 2002, Яновский А.В, 2001).

В соответствии с Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки, одной из актуальных задач является реорганизация стационарной помощи, внедрение новых ресурсосберегающих технологий. В то же время, необходимые для эффективной реструктуризации отрасли сведения об объемах и качестве специализированной медицинской помощи, особенностях функционирования стационарных и амбулаторно-поликлинических подразделений кожно-венерологических учреждений (КВУ), обслуживаемых в них контингентах больных в научной литературе представлены недостаточно.

Спрос на медицинские услуги всегда опережает экономические возможности. Это выдвигает перед системой здравоохранения важнейшую научно-практическую задачу по разработке и внедрению новых управленческих, организационных и медицинских технологий, обоснованию путей повышения эффективности использования имеющихся ресурсов здравоохранения с целью повышения качества медицинской помощи (Денисов И.Н., 2001). Для качественного оказания медицинской помощи необходимо обеспечить непрерывность лечебно-диагностического процесса на всех этапах обследования и лечения пациентов. Поэтому особое значение приобретает четкое разделение функций, объемов медицинской помощи и ответственности за пациентов на каждом этапе оказания помощи. С этой точки зрения наиболее перспективным направлением совершенствования стационарной специализированной помощи считают внедрение дифференцированного подхода к организации специализированных коек в зависимости от степени интенсивности лечебно-диагностического процесса (Алексеев H.A., 2000, Царик Г.Н., 2002, Щепин О.П. и соавт., 2003). Распределение количества коек в зависимости от интенсивности лечебно-диагностического процесса в Концепции определено как одно из основных направлений совершенствования организации медицинской помощи населению. При этом рекомендуемое соотношение коек для проведения интенсивного лечения - до 20%, восстановительного лечения - до 45%, длительного лечения больных с хроническими заболеваниями - до 20%, а для оказания медико-социальной помощи - до 15%. Данная структуризация призвана обеспечить эффективное и рациональное использование имеющихся ограниченных финансовых ресурсов здравоохранения,

Несмотря на всю важность проблемы качества медицинской помощи (КМП), она остается на сегодняшний день одной из трудно решаемых. Сложность ее решения, прежде всего, связана с многомерностью данной величины, включающей в себя такие показатели, как квалифицированность,

-своевременность,доступность, соответствие медико-экономическим стандартам достижения конечного результата лечения (Котова Г.Н., 2001, Андреева О.В., 2002, Кубанова A.A., 2002, Вялков А.И., 2003). В России чаще качество медицинской помощи определяют через совокупность определенных критериев процесса взаимодействия врача и пациента. Вопросы контроля и управления качеством медицинской помощи являются центральным звеном системы обязательного медицинского страхования. Вместе с тем, немало недостатков и в действующей системе оценки качества медицинской помощи, которая ориентирована более на потребности страхования, а не отрасли в целом. Так, оценка КМП не коррелирует с существующим уровнем правового обеспечения здравоохранения, а при ее проведении не учитывается состояние основных фондов и ресурсного обеспечения кожно-венерологических учреждений (КВУ) (Кунгуров Н.В. и соавт, 2002).

Снижение уровня качества медицинской помощи по данным специалистов в области организации здравоохранения в 83,1 % связано с несовершенной организацией лечебно-диагностического процесса (Вялков А.И., 2003, Вардосанидзе С.Л., 2003, Кучеренко В.З., 2003). Обязательным условием оказания пациентам медицинской помощи надлежащего качества является последовательное решение врачом ряда функциональных задач в ходе лечебно-диагностического процесса, что требует определенных временных затрат (Шипова В.М., 2000). На сегодняшний день в соответствии с базовыми нормативами, предусмотренными Федеральной Программой государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, расчетный норматив обслуживания для дерматолога на амбулаторно-поликлиническом приеме составляет 8 посещений на 1 час работы, что не соответствует реальным потребностям врача и пациента. Необходимость воздействия на факторы, сдерживающие повышение качества специализированной помощи в условиях обязательного медицинского страхования, требует пересмотра устаревшей системы нормирования труда врачей, разработки научно-обоснованных и реально воспроизводимых нормативов работы на методологически современном уровне.

Необходимость проведения научныхисследований по вышеперечисленным направлениям в целях усовершенствования системы функционирования отрасли отмечена в Резолюции Всероссийской конференции дерматовенерологов «Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов» (Н.Новгород, май 2004г.). В Резолюции указано, что с целью повышения качества оказания дерматовенерологической помощи населению Российской Федерации целесообразно решение следующих вопросов:

- Проведение работы по оптимизации рабочего времени специалистов, оказывающих дерматовенерологическую помощь населению

- Разработка критериев оценки качества оказания дерматовенерологической помощи населению Российской Федерации.

Изменение традиционных подходов к вопросу обеспечения качества Л медицинской помощи, что нашло свое отражение в положениях Отраслевой Программы «Управление качеством в Здравоохранении на 2003-2007 годы» и обусловило необходимость проведения работы по определению правовой и нормативной базы, конкретизации субъектов и объектов контроля качества медицинской помощи.

Следует отметить отсутствие до настоящего времени единых федеральных принципов, согласованных оценочных критериев и механизмов реализации контроля и управления КМП и как следствие, существование различных подходов к оценке качества лечебно-диагностического процесса.

В этой области знаний и организационных технологий имеются отдельные научные разработки (Кубанова А. А., Панова О. С., 2002; Шакуров И. Г. и соавт., 1998, 2002; Батыршин Р. Ф., Блохин А. Б., 1998), но, несмотря на определенные успехи в создании теоретической основы стандартизации качества медицинской помощи, до настоящего времени не предложены медико-правовые механизмы внедрения системы контроля и управления качеством медицинских услуг в КВУ. В этой связи весьма актуальной задачей является разработка правовой базы экспертизы КМП. Существующие в настоящее время нормативные акты не всегда точно определяют взаимоотношения субъектов и участниковсистемы обязательногомедицинскогострахованияНаучного, обоснования требуют также критерии надлежащего качества медицинской помощи, разработка технологий экспертизы КМП удовлетворяющей и производителей и потребителей медицинских услуг, способы определения значимости врачебных ошибок, разработка интегральных количественных оценок, обоснованных рекомендаций по использованию результатов контроля КМП в сфере морального и материального стимулирования деятельности кадров КВУ.

В 2002-2003 гг. в Российской Федерации в целом значительно увеличилось число случаев привлечения медицинских работников к административной и уголовной ответственности, что обусловлено не только ухудшением качества медицинской помощи, но и внедрением рыночных отношений в медицинскую практику, осознанием пациентами своих прав как субъекта правового государства. В соответствии с Федеральным законом «О защите прав потребителей» пациенты впервые получили право оценивать качество оказанной медицинской услуги и предъявлять претензии вплоть до судебных исков, если они этим качеством не удовлетворены.

В настоящее время в дерматовенерологии существует крайне незначительное количество утвержденных Отраслевых стандартов. Действующие в большинстве субъектов Российской Федерации Временные медико-технологические стандарты не обеспечивают правовую защищенность пациента и врача, так как их содержание часто не соответствует федеральным нормативным и регламентирующим документам.

Совершенствованию и разработке новых форм и принципов организации лечебно-диагностического процесса, способствующих повышению уровня КМП, в настоящее время уделяется большое внимание. В тоже время, нельзя сказать, что данная проблема достаточно глубоко проанализирована организаторами здравоохранения и дерматовенерологами как с точки зрения медико-правовых аспектов, разработки общих положений, так и специфических особенностей организации лечебно-диагностического процесса и системы контроля КМП в дерматовенерологических учреждениях. Все приведенные выше положения и послужили поводом для научных исследований в этой области.

Обобщение и анализ данных литературы и наших исследований позволило нам сформулировать цель работы — медико-правовое обоснование разработки и внедрения управляемой модели эффективного функционирования кожно-венерологических учреждений государственного и муниципального уровня, обеспечивающей организационную оптимизацию оказания специализированной помощи.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить структуру госпитализированной заболеваемости в государственном и муниципальном КВУ четвертого и пятого квалификационного уровней за период с 1999г. по 2003г. с анализом нозологических форм заболеваний и клинической тяжести процесса, а также возрастно-половых и социальных характеристик дерматологических больных (в том числе детей и подростков), обоснованности и длительности госпитализации больных в КВУ различного уровня.

2. Определить перечень технологических критериев организации и функционирования системы интенсивного и восстановительного этапов лечения больных с дерматозами в КВУ.

3. На основании анализа качества оказания специализированной помощи дерматологическим больным в стационарном и амбулаторно-поликлиническом отделениях КВУ четвертого и пятого квалификационного уровня разработать и внедрить поэтапную внутриучрежденческую систему контроля и управления качеством с научно обоснованными изменениями в нормировании труда врачей дерматовенерологов на амбулаторно-поликлиническом этапе.

4. На основании изучения опыта организации специализированной медицинской помощи детям с хроническими дерматозами в КВУ г. Екатеринбурга и г.Челябинска разработать оптимальный алгоритм междисциплинарного взаимодействия на различных организационных уровнях оказания—эффективной—дерматологической ~помощиданномуконтингенту больных.

5. Разработать и внедрить в практику в качестве элемента управляемой модели деятельности КВУ комплекс медико-правовых мероприятий, обеспечивающих защищенность пациентов и врачей.

Положения, выносимые на защиту:

1. Результаты анализа частоты госпитализации больных различными дерматозами в КВУ государственного и муниципального уровней свидетельствуют о высокой востребованности стационарной дерматологической помощи, что в условиях сохраняющегося ограничения финансовых средств здравоохранения определяет необходимость дифференциации специализированных коек в зависимости от степени интенсивности лечебно-диагностического процесса, обусловленного тяжестью кожного процесса, общим состоянием больного, наличием сопутствующей патологии и социальных показаний.

2. Существующий на сегодняшний день уровень качества специализированной медицинской помощи, оказываемой в КВУ четвертого и пятого квалификационного уровней требует совершенствования и внедрения в практику действенной внутриучрежденческой системы контроля и управления качеством дерматологической помощи, определяющей этапы экспертизы и ответственных за их реализацию, функциональные обязанности экспертов и уровни принятия управленческих решений.

3. Внедрение действенной системы медико-правового обеспечения деятельности КВУ, предусматривающего соответствие действий врача официальным нормативно-правовым документам, получение информированного согласия пациента, документальное подтверждение всех медицинских вмешательств и досудебного урегулирования по претензии, способствовало улучшению правовой защищённости медицинских работников, пациентов, обратившихся за специализированной медицинской помощью, что выразилосьвположительнойдинамикерезультатов-судебных-решений.

4. Несоответствие существующих базовых нормативов обслуживания для дерматовенерологов на амбулаторно-поликлиническом приеме . реальным потребностям врача и пациента, являясь одним из факторов отрицательно влияющих на качество специализированной помощи, обуславливает необходимость пересмотра и оптимизацию системы нормирования труда врачей, что подтверждается результатами экспертно-хронометражных исследований.

Научная новизна исследования.

Получены новые данные о частоте госпитализации больных дерматозами в КВУ государственного и муниципального уровней, о клинико-анамнестических и медико-социальных характеристиках контингентов больных, находившихся на стационарном лечении, на основании которых показана реальная потребность госпитализированных дерматологических больных в специализированной помощи интенсивного характера.

Впервые в дерматологии предложен комплекс научно обоснованных технологических критериев организации интенсивного и восстановительного этапов стационарного лечения, включающий в себя показания для госпитализации, длительность пребывания, критериев их завершенности, перечень задач, решаемых на каждом из этапов, объемов лабораторно-диагностических исследований, лечебно-диагностические маршруты больных в зависимости от степени тяжести кожного процесса, его длительности, наличия сопутствующей патологии, социальных показаний

На основании анализа эффективности деятельности КВУ государственного и муниципального уровня разработана новая организационная технология -трехуровневая система внутриучрежденческого контроля и управления качеством специализированной медицинской помощи, прошедшая апробацию (внедренная в работу) в кожно-венерологических диспансерах Свердловской, Челябинской, Самарской, Тюменской областей.

Дано научное обоснование необходимости увеличения норм времени и изменения норм нагрузки для врача дерматовенеролога на амбулаторно-поликлиническом приеме.

Предложен алгоритм эффективного междисциплинарного взаимодействия трех уровней оказания специализированной помощи детям с дерматологическими заболеваниями, включающий: предварительный дистанционный мониторинг, формирование мониторных групп и тактических решений, лечение и реабилитацию больных в специализированных центрах, который может служить моделью построения дерматологической службы в целом.

Получены данные о степени значимости различных этапов лечебно-диагностического процесса с точки зрения вероятности совершения «врачебной ошибки». Обоснованы правовые принципы защиты врача на досудебном этапе решения конфликта «клиника - пациент». Впервые на основании выявленных «факторов гарантии» от предъявления необоснованных претензий и исковых заявлений разработан комплекс медико-правовых мероприятий по защите медицинских работников и пациентов, включающий: соответствие действий врача официальным нормативно-правовым документам, получение информированного согласия пациента, документальное подтверждение всех медицинских вмешательств и досудебного урегулирования по претензии, организацию внутриучрежденческой системы контроля и управления качеством медицинской помощи.

Практическая значимость

Полученные данные о частоте госпитализации больных дерматозами по данным стационаров КВУ пятого и четвертого квалификационного уровней дают более углубленную информацию о тяжести и осложнениях дерматозов, наличии сопутствующих заболеваний, требующих комплексного лечения больных в стационарных условиях, о качестве и этапности лечебно-диагностического процесса, частоте осложнений, длительности и исходах лечения, о характере и объеме специализированной помощи, оказываемой дерматологическим больным, в том числе детского возраста.

Предложенный дифференцированный подход в организации интенсивного и восстановительного этапов стационарного лечения позволил: повысить эффективность госпитального этапа, наряду с сокращением сроков его продолжительности, рационально и научно обоснованно использовать коечный фонд, возможности лабораторно-диагностической базы и лекарственного обеспечения КВУ, повысить уровень качества стационарной помощи, снизить уровень инвалидизации больных с хроническими дерматозами, тем самым, косвенно воздействовать на качество их жизни.

Работа в рамках трехэтапной системы внутриучрежденческого контроля и управления качеством специализированной медицинской помощи в КВУ Челябинской и Свердловской областей позволило снизить количество рекламаций на работу в системе обязательного медицинского страхования за 2002-2003гг. на 17 %. Внедрение разработанной методики контроля и управления качеством наряду с другими организационными технологиями позволило повысить качество и объем оказания дерматологической помощи, стабилизировать финансовое положение КВУ.

Изменение затрат времени дерматовенеролога на амбулаторном приеме утверждено Приказом Управления здравоохранения администрации г.Челябинска №193 от 29.12.03. «О нормах обслуживания для врачей амбулаторно-поликлинических учреждений».

Разработана медицинская документация, отражающая организацию, цели и задачи интенсивного и восстановительного этапов стационарной помощи, технологические критерии проведения этапного стационарного лечения, показания для госпитализации на интенсивный этап лечения, критерии его завершенности, формулярные списки медикаментов для осуществления различных этапов лечебно-диагностического процесса, работу с ТФОМС в новых условиях многоуровневой системы оказания дерматологической помощи и проведения внутриучрежденческого контроля качества медицинских услуг. Разработаны и внедрены с 2002г. в работу КВУ Челябинской, Свердловской и Тюменской областей формализованные бланки добровольного информированного согласия (отказа) пациента, позволившие контролировать взаимоотношения врача и пациента, а также защитить врача в случае необоснованных претензий.

Организация действенной системы правовой защищённости медицинских работников и пациентов способствовала снижению количества обоснованных жалоб на качество дерматовенерологической помощи, позволила добиться положительной динамики результатов судебных решений, так в 2004 году не зафиксировано ни одного судебного решения в пользу пациентов КВУ в ходе уголовных и гражданских дел.

Внедрение в практику.

Разработанные организационные технологии повышения уровня качества специализированной медицинской помощи реализованы в практической работе Свердловского, Омского и Тюменского областных кожно-венерологических диспансеров, городского кожно-венерологического диспансера №3 и 4 г.Челябинска. Основные положения диссертационной работы используются в лекционном курсе на кафедре кожных и венерических болезней Тюменской государственной медицинской академии, на кафедре общественного здоровья и здравоохранения и на кафедре кожных и венерических болезней Омской государственной медицинской академии для слушателей циклов профессиональной переподготовки, повышения квалификации, клинической ординатуры.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- первом Российском конгрессе дерматовенерологов (СПб, 2003).

- научно-практической конференции «Актуальные проблемы уретрогенных инфекций, передаваемых половым путем. Новые лекарственные препараты в дерматовенерологической практике» (Москва, 2003). научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Челябинск, 2003).

- межрегиональной научно-практической конференции «Организационно-экономические и социально-правовые аспекты реформирования дерматовенерологической службы» (Екатеринбург, 2004). научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Иркутск, 2004). научно-практической конференции «Актуальные проблемы дерматовенерологии», посвященной 80-летию дерматовенерологической службы области (Самара, 2004).

VIII Всероссийской конференции дерматовенерологов «Новые технологии в организации дерматовенерологической помощи населению Российской Федерации» (Москва, 2004).

На основании результатов исследования изданы:

- 2 монографии - Дерматовенерология: практика и право; Медицинские и правовые принципы формирования управляемой модели эффективного функционирования кожно-венерологических учреждений государственного и муниципального уровней;

- 1 методические указания № 2003/60 - Организационная технология взаимодействия кожно-венерологической и онкологической служб по оказанию специализированной помощи больным с предопухолевой и злокачественной патологией кожи

- 2 пособия для врачей - Организация контроля качества кожно-венерологической помощи; Межмуниципальный кожно-венерологический диспансер в структуре специализированной помощи в субъектах Российской Федерации.

По материалам диссертации опубликовано 34 научные работы.

Выводы:

1. При сравнительном анализе частоты и структуры госпитализаыций больных дерматозами в КВУ различного квалификационного уровня за период 1999-2003гг. среди взрослых и детей выявлено стабильное преобладание больных аллергодерматозами (45,5% - 56,8% и 45,6%) и псориазом (28,5% -29,5% и 22,9%), а среди всех больных дерматозами взрослых и детей до 23,6% - 75,0% пациентов нуждались в неотложной госпитализации и проведении интенсивного наблюдения и лечения. Госпитальный этап высококвалифицированной дерматологической помощи является востребованным, что определяется хроническим течением дерматозов длительностью более 5 лет у 56,9% - 57,6 % госпитализированных больных, высокой частотой рецидивов при недостаточной доступности и качестве специализированной помощи, оказанной на предшествующих этапах, а также преобладанием среди больных дерматозами лиц активного трудоспособного возраста (61,0% - 72,5%), а сама система оказания стационарной помощи нуждается в организационной оптимизации.

2. Разработан комплекс технологических критериев организации интенсивного и восстановительного этапов стационарного лечения, включающий в себя показания для госпитализации, длительность пребывания, перечень задач, решаемых на каждом из этапов и критерии их завершенности, а также лечебно-диагностические маршруты больных в зависимости от степени тяжести кожного процесса, его длительности, наличия сопутствующей патологии, социальных показаний. Внедрение системы этапного оказания стационарной помощи больным дерматозами, где на этапе интенсивного наблюдения и лечения предпринята интенсификация в 2,4 раза применения основных медицинских услуг и лечебно-диагностических технологий, выявило необходимость перераспределения кадровых, материально-технических и финансовых ресурсов для организации интенсивного и восстановительного этапов стационарного лечения, результатом чего явилось более рациональное использование коечного фонда и кадрового потенциала КВУ. 3. Внедрение в практику КВУ трехуровневой внутриучрежденческой системы контроля и управления качеством медицинской помощи позволило добиться снижения общего количества дефектов обследования, диагностики, лечения, ведения документации в 1,5 - 1,8 раза (р < 0,01). Региональные медико-экономические стандарты, требуют пересмотра, так как реальные сроки лечения, необходимые для полного клинического выздоровления, в 44,0 % случаев не совпадают с рекомендованными в МЭС (в 20,3 % случаев сроки превышали указанные в медико-экономических стандартах, в 23,7 % - были меньше). Степень удовлетворенности качеством оказанной дерматологической помощи среди больных КВУ четвертого квалификационного уровня составляла 77,4 % на амбулаторно-поликлиническом и 81,4 % на стационарном этапе, при этом 44,1 % больных только частично удовлетворены условиями пребывания в стационаре, среди пациентов государственного КВУ пятого квалификационного уровня 93,5 % удовлетворены качеством медицинской помощи.

4. В результате хронометражных исследований деятельности дерматовенеролога на амбулаторно-поликлиническом приеме расчетная норма времени на одно посещение составила 19'15"±0'40" и 18'23"+1' (для первичного и повторного приемов соответственно). Научно обоснована нагрузка (количество посещений) на 1 час работы в поликлинике врача дерматовенеролога, что в 2,3 раза меньше базового норматива, за счет увеличения времени, необходимого для реализации профессиональных навыков врачей, полноценного осмотра и обследования пациента, разъяснения назначений и рекомендаций, качественного ведения медицинской документации.

5. Внедрение в практику алгоритма взаимодействия уровней оказания специализированной помощи детям страдающими дерматологическим заболеваниями, включающий предварительный дистанционный мониторинг, формирование мониторных групп и тактических решений, лечение и реабилитацию в специализированных центрах, способствовало увеличению удельного веса детей с комплексным догоспитальным обследованием за исследуемый период в 1,4 раза (с 71,2 % в 1999г. до 98,0% в 2003г.), что позволило за сократить среднюю длительность пребывания больных в стационаре на 4,0 койко-дня (с 21,0 койко-дня в 1999г. до 17,0 в 2000г.), (коэффициент корреляции рядов составил -0,989).

6. На основании результатов анкетирования врачей кожно-венерологических учреждений УрФО выявлено, что 32,0% дерматовенерологов не владеют информацией о действующих приказах, инструкциях и рекомендациях вышестоящих организаций, а также недооценивают важность объективных и субъективных факторов, влияющих на исход лечения. Врачебную ошибку как добросовестное заблуждение врача определяли 76,0% дерматовенерологов, 15,0% — как несчастный случай в медицине и лишь 9,0% считали, что это виновное действие врача. Выявлены различия в оценке значимости этапов лечебно-диагностического процесса с точки зрения вероятности совершения «врачебной ошибки»: этап дифференциальной диагностики - (I), осмотр и обследование больного - (II), опрос пациента, определение метода лечения -(III), что свидетельствует об отсутствии у врачей медико-правовых знаний.

7. Разработан комплекс медико-правовых мероприятий по защите медицинских работников и пациентов, включающий: соответствие действий врача официальным нормативно-правовым документам (клиническим протоколам, медико-экономическим стандартам); получение информированного согласия пациента и документальное подтверждение всех медицинских вмешательств, документальное подтверждение досудебного урегулирования по претензии; организация в учреждении системы контроля и управления качеством медицинской помощи. Внедрение с 2002 г. комплекса практических медико-правовых механизмов в деятельность КВУ городов Челябинска, Екатеринбурга и Тюмени позволило добиться снижения в 9,0 раз количества обоснованных жалоб на качество оказания дерматовенерологической помощи.

Практические рекомендации

1. Разработанный комплекс медицинских и правовых мероприятий по защите интересов медицинских работников и пациентов может быть реализован в условиях КВУ различного квалификационного уровня, а для его дальнейшего развития и усовершенствования в условиях реорганизации специализированной службы и в соответствии с изменением правовых норм, рациональным является введение в состав клинико-экспертной комиссии КВУ юриста, компетентного в соответствующих вопросах.

2. Внедрение разработанной трехуровневой системы контроля и управления качеством, дифференцирующей экспертную работу по уровню компетентности и ответственности, позволит, в особенности на этапе структурной перестройки, обосновать механизм принятия управленческих решений - организационных, кадровых, материальных ресурсосберегающих.

3. Введение этапного (интенсивного и восстановительного) стационарного лечения больных дерматозами может быть реализовано в КВУ различного квалификационного уровня с использованием разработанных технологических критериев его организации и функционирования.

4. Увеличение до 19'15"+0'40" и 18'23"+Г минут норматива затрат времени дерматовенеролога на одно посещение больного на первичном и повторном амбулаторном приеме соответственно, обоснованное экспертно-хронометрическими исследованиями и утвержденное Приказом Управления здравоо>фанения администрации г.Челябинска (№193 от 29.12.03.), может быть реализовано в КВУ территорий Российской Федерации при санкционировании местными органами управления здравоохранения.