Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальные различия смертности населения (на примере Москвы)

В любом обществе в любые исторические тпохи существуют различна в состоянии здоровья групп населении, связанные с положением ни* грузит в социальной иерархии Основным направлением эволюции общественных систем является сокра-■ пение различил в состоянии здоровья и уровнях смертности, прежде всею за счет HfMOfWrnHOTO улучшения положения лиц. находящихся ш нижних ступенях социальной иерархии и обладающих худшими параметрами здоровья.

На протяжении советски о лат развития itaiucfl страны, в рамках достижения цели социальной однородности сопетекого общеетм. огромные различия в состоянии здоровья отдельных групп насыпай. существовавшие т начале XX века, были суше-стапага сокращены Непродолжительный период реформ t990-x гадов, прежде всею, в результате методов их осу шествлеяи*., привел к краЛнсй сю.ирпшщи российского населения по уровню жил си, и, следовательно, по всему комплексу условий, определявших отношение к своему хюровъю и возможности по его сохранению и укреплению (Рнкаше*екаа ИМ и др., 1999; Неравенство иерел лицом смерти. 2000; Прохоров Bfi., 200]; Здоровье населения в социальном контексте ,, 2003 и др., Рыбахов-evitft ЛЛ. 2003). По мере того, как период ешиадыкЯ поляризации затягивается, в лейетвне вступает дополнительный фактор, усугубляющий проб лечу, • тго фактор воспроизводства нездоровья в бедных семьях Таким обратом, ми ппрапе ожидать, 'по 1Я смену «нтальноП однородности здоровья населения придет период ста все возрастающей лнфференшшшл

Несмотря на объектам» еушкпуюцу* потребность перейти от исследования проблем населенна в целом х конкретизации и* лля трупп населения., разпнчоюнркся но соиипльно статусным характеристикам, с целью разработки адекватных мер по улучшению здоровы н сокращению потерь, нацеленных на конкретные группы, такие исследования практически огсутствлтот Исключение составляют немногочисленные исследовании. ориентированные, прежде всего, пя маргинальные группы лип БОМЖ, мкяючемных и некоторые другие (Михайлова ЮВ. и др., 2001, Сом ИМ и зр 20W, Иванова А.Е, Сеченова В Г н др. 20(И, 2005 и др.}

Тахим обратом, е учетом актуальности темы, степени ее разработанности а научной литературе н востребованности лля прикладного jtcnaibioB&itita научных ретультггов. цель ивстомисга млеасдованщ заключаете* * ш, чтобы установки. чем-ко-соииальныс рылнчия смертности населения. как осману для выработки адекмт-пых решении но « сокращению и разных грушах населенна (на примере Москвы).

В cooiaeiLinHii с цепью были поставлены следующие задачи:

- установить по данным оперпури механизмы влиянии соииально-эдовюмштескэос факторов на адоровье и смертность населения

- определить основные тенденции смсрлмкти л Москпс в до и иосикрспросч-лый период.

- oujHunit территориальные оеейяогости смертности в Москве с учетом социального соствм ее жителей.

- определить особенности картины смсртзюстн в различных социальных стратах населенна

Объектом исследования явилось население Nfocma трудоспособного кпраста. Выбор объекта определяется жемлыоши обсто*геш?т»ами. иачитсльмой численностью населения, полиморфизмам социальных групп и нх лиффсрсишнняеЙ. ВОЗМОЖНОСТЬЮ 1ш ОДНОМ обЬСКТС исследивлгь ВОЗМОЖНОСТИ раЫИЧНЬИ ПОДХОДОВ к jkjllll-ty еок1ил biiolt лнффереишшш смертности Аикап" на трудоспособных возрастах связан с тем. 'по именно в длиной группе тенденции смертности бил» 1иихудшими Как а советский, тих н в постсоветский период, что и определило потери продолжи ■ телыюсти жизни населения в иелои. Предмет исследования - особенности смертности <се масштабы и структура причин} с учетом места жительства, образования и профессионал таюго статуса лип трудоспособного непрост

Научим новизна проведенного исследования заключается в следующем.

В комплексном мсдико-соииальнои исследовании апробированы подходы, разработанные для исследования социальной дифференциации здоровья и смертное i и л pais mux арии, и обосновала кх ириисмимистъ ли решения аналогичных задач в российских условиях

Установлен унн перс альмы Л характер влияния социальных факюров на формировав» смертности: ее тенденций (более испнлмпые а быстро развивающейся социально optieimipciMiiiiofl экономике), территориальных различий (более низкие уровни смертности н цивилизованны!! характер причин в респектабельных районам) и eiaiv■ са умерших (более тихие риски смерти пренмуШсстнеаню or иепредатвртнми* нри->ii9U среди образованных лиц с соответствующим стптусом занятости)

Определен пли грулл иасслапя с разным социальным сгагуеом (уровнем образования и хироктером мнит ост) в формирование смертности и трудоспособных возрветах, в соответствии с чем. приоритет снижени* смертности лмжа! быть смеши iu маргинальные группы (неработвкишю м паижше нежпалифиипроланнии тру ■ ДОМ СО СрсЛНИЧ II НИЗКИМ образованием) f (лучно'нракгнчеекая тзчимость результатов состоит в следующем В результате проводимых социально-rrfOMoviFiecntx реформ феномен относительно высокой «ништьноП о;июроднее 1 и общества п тиачтгтелыюй мере утрачен, ■ПО и СВОЮ йЧсреЛЬ НрИВйДИГ К pacitEltpcHHK* сопиплыюй лифферстпшшшн здоровья и смертности населения с то'ии зреши 1»лигикн здравоохранения зто oiiu'utt необходимость разработки дифференцированные стратспШ по сокращения) потерь, нрС' дотпрлтнчгнлт- которых спешфичня для разных социальных групп Обоснование та-них стратегии и мониторинг их вылодкеша требуют адекватной ииформпнин По результатам проведенных исследований в работе обоснованы сооттнгтетв) юшке прел-лоятпп

Ня загаиту выносятся следующие положения

Q быстро развивающейся социально ориентированной экономике примере Москвы) тенденции смертности даже в группах риска (трудоспособном населении) развиваются более позитивно ня ofiiuepocciiflcxnu фоне, особенно я отношение социально обусловленных, предотвратимых при современном уровне здравоохранения причин

В ОТНОС WJtllblKl однородных макроэкономических, культурных, ЭК0Л01 МЧССкИХ условиях территориальные резлнчн* уровней и картины смертности населения активных возрастов определяются, пивным обрточ. социальным составом жителей данных территорий, индикатором чего может служить уровень обрамвашы.

Медико-социальный iwptper у.иерцш* отражает масштабы юбшочиой с мере ■ ности, прежде всего от социвдьно-обусловпяпилх причин, та счет ивргнналиишш социальной структуры населенна (енкганя уровня образования и т.тайным образом, отсутствия социально приемлемой занятости)

выводы

Е В соответствии с кониетгтуальиой схемой, которую разделяют большиист-во исследователей соцнапыюА детерминации здоровы и смертности. различные факторы (жономнчесжме, политические, социокультурные, здравоохратпгыс, экологические) оказывают влшмме на здоровье не прямо. а через специфические детерминанты здоровья н болезни, которые ивимвга непосредственными факторами рнека. причем аспекты поведения и обрата житии индивида, влияющие на риск смерти от коикрепшх причин, в значительной мере определяются его социально-экономическим статусом. В соответствии с данной схемой выстроена логика исследование. вкЛючвюгааа его основные тгапы

2 Обоснована роль макроэкономических факторов в формировании картины смертности населения, лля чего определены основные теплен пни с черти ости населения трудоспособного возраста в Москве на общероссийском фоне в до н постпс-рестроечный период Установлено, что лидерство в России но продолжительности жизни и более благоприятные теплел unit смертности в Москве проявились именно а период социально-экономических реформ и являются ярким проявлением, с одной стороны, экономического разшти столицы и. с другой стороны, ■ ианр&нлсн-кости этих возможностей на задачи социального развития

3. Не только тенденции, но и территориальные различия смертности в самой Москве (около 6 лет продолжительности жизни мужчин и 3 года среди женщин) имеют выраженную социально-экономтгческую основу наиболее низкие показатели егтиечал1кь на востоке и юго-востоке столицы, наиболее высокие, близкие если не к западно-, то к восточно-европейским показателям - в Центральном и Юго-Западном округам, что соответствовало градиенту социального состава населения, наиболее отчетливым шгдикатором которою является уровень образования

4 Более низкой смертности населения трудоспособного возраста и округах столицы соответствует ее более цивилизованная структура с максимизацией вклада злокачественных новообразований, степень предотвратимое™ которых невелика, и чншгчнзашией удельного веса причин, в основе которых лежит социальное неблагополучие (кифекцнн, болезни органов дыхания, алкогольно зависимые болезни органов пищеварения и сердечно-сосудистые болезни)

5. Смертность москвичей трудоспособного возраста. ик мужчин, тик и женщин в чзппгиальной степени обусловлена ссчшвлыю ядаптироваииызш слоями с высоким образовательным it профессиональным статусом (около дсектой чисти всех смертей), в основном она определяется слабо социально адаптированными и маргинальными слоями насел ешся (около 70% иссх смертей), к которым относятся неработающие (более четверги среди 20-39-летних и 19-14,2% среди 40-5$-летних). а также дина, чей социальный статус (обраяоващве it характер занятости) остался («ктвестным (оимо ПЯЮптьт мужчин и жсипин трудоспособных возрастов)

6. Надежным критерием отнесения неработающих и дни с неизвестным социальным статусом к маргинальным сдоям является общность картины причин смерлт (значимость внешних смертей в тли группах является мзшимальной, едва превышая треть у мужчин н не достигая четверти у жентшш. а таких полностью предотвратимых в этих возрастах, жженных патологий, квк болезни органов пи-щеварезпи, ЛИХИНКя, ннфекшюгшых болезней - максимальной).

7 При анализе социальной дифферешпиоии смерпгостн Нельзя не учитывать тендерный фактор Во-первых все отмеченные различия в картине смертности между социально адаптированными и маргинальными группами бо.тее отчетливо выражены у женщин. Во-вюрых. в мужской популящтн качественный скачок про-нехолнт лишь на границе высшего и среднего образования, в женской же популяции это ухудшение наблюдается на всем образовательном континууме - пртиив смертности ухудшается не только при переходе от высшего к среднему, но н от среднего к исподиому среднему образованию. Но-видимому, природа зтих различий связано гораздо более широким распространением факторов риска, ведущим из которых, безусловно, является алкоголизм, среди мужчин - представителей абсолютно всех слое* российского общества, снизу доверху ПРЕДЛОЖЕНИЯ

В целях улучшения шгформашюииого обеспечения исследований ганюадь-ной дифференциации здоровья и смертности необходимо внести изменения в Закон об актах гражданского состояния с тем. чтобы социальные признаки умершего вернуть в актовую запись о смерти, а. следовательно, в статистическую разработку данных о смертности

Ускорить работу по разработке медицинского свидетельства о смерти и инструкции к нему с тем. чтобы устранить проблемы в установлении причины смерти, приводящие к тому, что а столице до четверти случаев смерти в трудоспособных возрастах регистрируются на основании предварительного свидетельства с диагнозом «неизвестная причина смерти».

Вернуться к практике проведения городски* к рспимилыгы* переписей населения. которая существовала в России в начале XX века, с тем. чтобы вести учет как постоянного, так и наличного населения, что позволит более точно рассчитывать демографические показатели и разрабатывать программы улучшения здоровья и снижения смертности, адекватные реально существующим Проблемам.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В лтперчтуре существует несколько подходок, которые питаются объяснить, как неровсистло в ишиально-жпноыаческом статусе связано с неривактвом о заболеваемости и1 или смертности во взрослых возрастах Однако, в обшем, они) показывают сходные взаимосвязи ив смертность оказывают влияние факторы прямого и непрямого действия одновременно.

Согласно причинному механизму социально-экономический статус индивида оказывает влияние на его здоровье не прямо, а через специфические детерми-наиты здоровья 4т болезни - нспосрелстрешвде факторы риска. Термин «немоеред. ственный» отражает прямую взаимосвязь между детерминантом и сиерткостмо т.е. промежуточные факторы между детерминантом и смертностью отсутствуют Слово г.риск» относится к аспектам поведения нцднвнда н-ти образа жнзни (т.е. ку-реши, питания, употребления наркотиков и алкоголя. фщической активности), материальному положению (те, работе н жилищным условиям), психо-социальным стресс-факторам (те событиям, связанным со стрессом, таким как потеря роботы или смерть супруга) или врожденным или приобретенным характеристикам, которые. как известно по эпидемиологическим донным, связаны с нежелательными связанными со здоровьем условиями Таким образом, шмеиеиие непосредственного фактора риска должно прямо привести к нз.ченешио смертности, в то время кпк непрямые или косвенные детерминанты могут нницзтнровагь нзменешы непосредственных факторов риска, Социально-экономический статус индивида может являться примером такой детерминанты

Хотя косвенные детерминанты по напрямую связаны с изменениями смертности. однако, они являются более стабильными по сравнению с непосредственными факторами и могут, в некоторых случаях, быть применены при исследовании смертности, как ее детерминант. Среди таких косвснзшх детерминантов - макроэкономические понвателн (валовый национальный продукт, политическое устройство, социокультурные факторы (напр. религия), здравоохрансические факторы (нанр эффективность системы здравоохранения), эко.э01 НЧеСкаЯ обстановка (нанр климат) Косвенные факторы действуют в комплексе и могут провоцировать ише-ненне непосредственных факторов риска наряду с факторами раннего периода ж mini и социально-экономическим статусом Кроме того, существуют взаимосвязи внутри групп факторов (например, между политической системой н ВНП, и.тн между образованием н доходом}. Если зккдючить косвенные факторы, то предполагается, что сила корреляции между детерминантами и емертностью будет меняться в зависимости от социально-демографических характеристик.

Роль социально-экономических детерминант в формировании уровней it тенденций смертности, а также ее мелико-отцналынзй дифференциации исследована на примере Москвы.

Значимость социально-экономического положения как ведущего фактора, определяющего ■ настоящее время смертность московского населения может быть представлена следуюпигм образом

Лидерство в России но продолжительности жзпни и более благоприятные тенденции смертности в Москве являют с* ярким проявление*, с одной стороны, экономического развития столицы (которое может быть оценено в показателе валового внутреннего I ироду кто в расчете на душу населения, максимальною среди российских территории и более чем вдвое превыимюнкго среднероссийский уровень) и. с Другой стороны, ■ направленности ?гнх возможностей на задачи социального развития (доля Москвы в общероссийских инвестициях здравоохрацетпи составляет 20*?о. образования - 23%, жилищно-коммунальной сферы - около 40%)

Лучшая ситуация в Москве и* общероссийском фоне складывается, прежде всего, за счет того, что эффект маргинализации смертности здесь выражен в меньшей степени, чем в целом по стране. Это проявляется не только более низкими уровнями смертности от социально обусловленных, предотвратимых мерами профилактики и адекватной медицинской помощи причин, но и более благоприятными тенденциями, эффект которых особенно отчетлив с конца 1940-х годов.

В Москве сложились существенные территориальные разллгчзгя уровней и структуры причин смерти иасе,зения, зачетные даже на уровне административных округов, которые также вполне могут быть гпттерпрстироыны в русле ппютезы социальной дифференциации смертности.

При анализе смертности постоянного московского населення в качестве ое-новиой гипотезы мы выдвинули предположение о том, что, во-первых, в более ресгектпбслыилх округах смертность должна бить НКЖе, чем п макс состоятельны*, во-вторых, эти территории должны отличаться по структуре смертности Проведенный анализ показывает, что в картине московской смертности есть факты, л нодтверждоюише эту гипотезу, и проппорачащив ей (во всяком случае, па первый взгляд).

В пользу иаспеД гипотезы проведенное исследование позволило обосновать несколько аргументов Во-первых - наличие достаточно значимой обратной взаимосвязи между смертностью населения московски* округов н долей лиц с высшим образованием в них (коэффициент ранговой корреляции составлял -0,6 в мужской и -0,8 в женской Популяции) Таким образом, принципиальная такоиомерНОсТЬ чем респектабельнее район, тем ниже смертность его жителей хврактерти Для Москвы так же, как для все* осталышх регионов.

Но'вторых, эволюция европейской смертности последних 30 лет показала, что основным индикатором цивилизованного развития ситулпии должно быть повышение значимости новообразований как ведущей причины смертности трудоспособного населения н снижение значимости других соматических патологий, в первую очередь, сердечно-сосудистых яабодеваиий Ироведелтый amain покатал, что в целом я Москве эти закономергсости проявляются достаточно отчетливо чем ниже общая смертность в том или ином московском округе, тем более значимыми для него становятся онкологические заболевания (коэффициенты ранговой корреляции между общей смертность» в московских окру та* и вкладом в нее онкологической смертности составляют -0,3 у мужчин и -0.6 у женщин); соотаетегаезцю, чем выше обтцая смертность, тем более значимы для такой территории сердечнососудистые заболевания ( коэффициенты корреляции соответственно 0,6 и 0,7).

Н-третьих, распространенность вредных привычек, приводящих к избыточной смертности в трудоспособных возрастах, а среди населения Москвы, также как и среди российского населения - это избыточное потребление алкоголя, оказалась ниже среди жителей респектабельных округов Характерно. чп> эта особенность проявилась, прежде всего, среди женщин, отличающихся, кстати, и более высоким уровнем образования, чем мужчины

Обсужлая эту проблему, следует отметить, что а столице склалыяимпся вый тип алкогольной смертности. На всей стране наиболее отчетлт рои алкоголизации ианДОМЯ выступают случайные отравляли алкоголем (класс «травмы и отравления»), я Моек* же смертность от ттих причин ничтожно, однако на фоне низкой смертности от всех ведущих причин, парадоксально высокими представляются показатели других (прочих! болезней сердца, с входящими а них И болезней органов ПИЩевареиия. с их алкогольными н другими циррозами печени, а также острыми таикреа-тнтлми явно и неявно алкогольной этиологии Судя по всему, благосостояние москвичей уже исключает массовые случайные отравления алкоголем сомнительными спиртосодержащими жидкостями, однако регулярное бытовое пьянство остастуровни ггато.топщ с явным и гютсиниадыгым алкогольным генезисом

Amnio социального портрета умерших в трудоспособных возрастая показал следующее

Во-первых, с возрастом доля социально адаптированного поселения среди умерших а трудоспособных возрастах заменю еинжоется: если у 20-39-летннх она составила 8.8% и 13.1%. то у 40-59-лепшх - только 6% и 7,3%. Это можгю связать со снижешкм рисков экстремального поведетпи в этой группе с возрастом.

Во-вторых, смертность московскою населения и а младших, и в старших трудоспособных возрастах определяется в iсерную очередь неработающими вклад именно этой группы является максимальным (более четверти среди 20-39- и 19% и 14.2% среди 40-59-деп»1Х).

В-третьих, подавляющее большинство смертей трудоспособного населения Москвы, чей социальный стптус остался незпвсстиым. судя по картине нх смертности. следует отнести к мярпшальнын и полумаргинальным слоям общества, такнм образом, именно эта трунив является резервуаром определенного типа смертности - смертности бедных.

В-четвертых, между картиной смертности представителей социально адаптированных и нсадатгтироватптых, бедных слоев существуют явные различия, выражающиеся прежде всего в высокой доле смертей or экзогенных причин (практичего» ki инфекционная л рсишратерная смертность, а писжс существен! «я доля сыертей от болезней органов пищеварения приходится именно »л «дщилмо нс-ыапгнроваизше с,тон московского населения) Кроме того, со снижением социального сттпуса снижается значимость iitHotptteHUd и (о молодых возрастах) -травм и (прошений, среди 20-39-летних возрастает значимость сердечнососудистых заболеваний.

B lTinus. все эти различия гораздо более отчетливо проявляются в женской, нежели в мужской популячим, что можно объяснить зхзраздо более широким рас-простраиеннем факторов риска, ведущим иг которых, безусловно, является алкоголизм, среди представителей абсолютно всех слоев росс и Веко to общества, снизу доверху Представительницы же социально адаптированных слоев гораздо меньше подвержены влиянию этих факторов риска, в отличие от их менее устроенных ровесниц, с одной стороны, и мужчин, относящихся к той же верхней страте - с друзой.

Таким образом, жители Москвы, умирающие в трудоспособных возрастая -в подавляющем большинстве своем относятся к маргинальным и полумвргнналь-пым слоям общества Именно они имеют наиболее высокие шансы умереть не только от эндогенных (новообразования) и квазизндогезшых (сердечно-сосудистые болезни), но и полностью экзогенных, предотвратимых средствами современной медицины н здравоохранения причин - инфекционных заболеваний Iтуберкулез) и болезней органов дыхания (гаквмонии) С возрастом, судя по имеющейся информации, ттв группа расширяется. Именно вии являются носителями совершенно определенного типа смертности смертности бедных, которая и обусловила енн-женбис продолжительности жзпнн в России в период реформ. Проведенное исследование привело к крайне тревожному выводу: возрастной традиенг смертности определяется социальным тралиеитом: смерть в молодом возрасте с высокой степенью вероятности определяется низким социальным статусом ее жертвы Тем выше эта всроялнзеть, если смерть наступила от соматической причины, предотвратимой силами современных медицины и здравоохранения