Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Медико-социальные аспекты инвалидности, экспертизы и реабилитации больных злокачественными новообразованиями тела матки

На правах рукописи

ШЕВЧЕНКО НАТАЛИЯ ВИКТОРОВНА

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ИНВАЛИДНОСТИ, ЭКСПЕРТИЗЫ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ТЕЛА МАТКИ

14.00.54 - медико-социальная экспертиза и

медико-социальная реабилитация 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2005

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение

Доктор медицинских наук Кудрявцев Владимир Викторович

Доктор медицинских наук Перевощиков Александр Григорьевич

Доктор медицинских наук, профессор Шахова Елена Викторовна

Доктор медицинских наук, профессор Барсуков Юрий Андреевич

Российская Медицинская Академия Последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится " _2005 г. в часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.122.01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан

Мг-Ц*-

2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

Л.Б. Кузьмишин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В последние годы отмечен значительный рост количества больных и инвалидов вследствие злокачественных новообразований тела матки. В общей структуре онкологической заболеваемости рак тела матки устойчиво занимает 1-е место среди злокачественных опухолей женской половой сферы (Я.В. Бохман, 1991, ВВ. Двойрин и соав., 1995), превращаясь в одну из актуальных медико-социальных проблем современного общества.

Рак эндометрия, наряду с опухолями молочной железы и яичников, относится к группе гормонозависимых опухолей женской репродуктивной системы. По данным Международного агентства по изучению рака стандартизованный показатель заболеваемости раком тела матки в экономически развитых странах составляет 15,5. Так, например, в США в 1998 году было зарегистрировано 34900 новых случаев рака эндометрия, а в России в 1997 году - 14277 случаев этого серьезного онкологического заболевания. Стандартизованный показатель составил для России 12,2, в Москве - 15,4 (Н.Н. Трапезников, Е.М. Аксель, 1999).

Благодаря разработке новых методов хирургического, лучевого и комбинированных методов лечения удалось стабилизировать и даже несколько улучшить показатель общей пятилетней выживаемости больных раком тела матки. Совершенно очевидно, что при выборе того или иного метода лечебного воздействия должны учитываться вопросы последующей инвалидизации женщин, а также их медико-социальной реабилитации (Р.Т. Скляренко, B.C. Павлова, 1998).

В настоящее время пересматриваются традиционные представления о клиническом течении, и прогнозе заболевания. Усовершенствуются методы ранней диагностики и лечения ракателаматки. Однако, как показывают данные FIGO (Международная федерация гинекологов и акушеров), пятилетняя выживаемость по данным 19402 наблюдений из 113 ведущих гинекологических и онкологических центров составила 69,7% (Petterson, 1996).

Следует подчеркнуть, что по тяжести первичной инвалидности рак тела матки среди других онкологических заболеваний устойчиво занимает первое место, а инвалидами I и II группы признаются до 87% больных

(В.В. Гуркин, А.Г. Захарьян, 2000). В прошлые годы основной задачей врачебно-трудовой экспертизы было определение степени утраты трудоспособности конкретного больного, а преимущественное внимание уделялось факторам, которые определяли клинический и трудовой прогноз. Последние были положены в основу принятия экспертного решения при первичном освидетельствовании.

Начиная с 1997 года, была предложена принципиально новая, современная концепция инвалидности, которая рассматривает человека во всем многообразии его социальных связей и трактует инвалидность, как ограничение жизнедеятельности вследствие нарушения здоровья, приводящее к необходимости социальной защиты (М.В. Коробов и соав., 1997, Д.И. Лаврова, 1997, А.И. Осадчих и соав., 1998). В свете последней возникла необходимость пересмотра и изменения методических подходов к определению инвалидности и критериев ее оценки при раке эндометрия.

Следует особо подчеркнуть, что до настоящего времени не была проведена комплексная научная разработка основных категорий ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности женщин, страдающих раком тела матки и впервые признанных инвалидами. Отсутствуют данные о степени взаимосвязи нарушенного здоровья, клинического прогноза, ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности в этом обширном женском контингенте больных, что делает актуальной проблему медико-социальной экспертизы первичной инвалидности вследствие этой тяжелой онкогинекологической патологии.

Особую актуальность приобретает в настоящее время качество жизни больных и инвалидов после проведенного радикального и паллиативного лечения, а также потребность последних в медико-социальной помощи.

Решение разнообразных проблем инвалидности в современном обществе основано на разработке и использовании комплексной многопрофильной реабилитации, которая обеспечивает независимую жизнедеятельность инвалидов (А.И. Осадчих и соав., 1998). Особую значимость при этом приобретает изучение механизмов социальной компенсации и адаптации.

Реализация программы интеграции женщин инвалидов вследствие рака тела матки в современное общество зависит во многом от определе-

ния всех видов и форм медико-социальной реабилитации и составления индивидуальной программы их реабилитации при первичном освидетельствовании специалистами бюро медико-социальной экспертизы. До настоящего времени в этой проблеме существует еще много спорных и неясных вопросов, требующих решения и последующего использования в практическом здравоохранении.

Следует подчеркнуть, что наиболее разработанные вопросы медицинской и профессиональной реабилитации больных раком тела матки (В.П. Козаченко, 1983; В.Н. Герасименко, 1988; Я.В. Бохман и соав., 1991; А.Г. Захарьян и соав., 2000; В.В. Гуркин, 2000) не отражают в полном объеме особенности психологической и социальной реабилитации после применения радикальных методов лечения. Изучение этих и других аспектов этой проблемы позволит увеличить количество женщин, возвращающихся к прежней общественной и профессиональной деятельности, и уменьшить количество инвалидов в современном обществе.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Определить закономерность формирования показателей первичной инвалидности больных злокачественными новообразованиями тела матки и разработать основные принципы медико-социальной экспертизы и реабилитации этого контингента инвалидов.

Задачи исследования

1. Изучить показатели и динамику первичной инвалидности больных, страдающих злокачественными новообразованиями тела матки за период с 2000г. по 2002 г.

2. Изучить основные факторы, влияющие на формирование первичной инвалидности, а также характер и степень выраженности функциональных нарушений у исследуемого контингента женщин. Определить их значимость для медико-социального экспертного заключения.

3. Изучить основные клинико-морфологические показатели и критерии в исследуемом контингенте больных и инвалидов.

4. Изучить комплекс социально-гигиенических и клинико-морфо-

логических факторов, которые определяют клинический и реабилитационный прогноз у женщин, страдающих раком тела матки, и степень их значимости при первичном освидетельствовании.

5. Разработать методические подходы и клинико-функциональ-ные критерии медико-социальной экспертизы женщин, страдающих раком тела матки.

6. В соответствии с современной концепцией инвалидности разработать критерии определения групп инвалидности при первичном освидетельствовании инвалидов вследствие рака тела матки.

7. Изучить медико-социальные аспекты реабилитации первично признанных инвалидами после радикального лечения по поводу рака тела матки и сформировать модель индивидуальной программы реабилитации инвалида.

Научная новизна исследования

Впервые в результате комплексного социально-гигиенического исследования изучены показатели и динамика первичной инвалидности больных, страдающих злокачественными новообразованиями тела матки за период с 2000 по 2002 г. в г. Москве.

Выявлены и изучены основные факторы, влияющие на формирование первичной инвалидности, а также характер и степень выраженности функциональных нарушений у исследуемого контингента женщин. Определена их значимость для медико-социального экспертного заключения.

Разработаны современные подходы к медико-социальной экспертизе женщин, страдающих раком тела матки и клинико-функциональные критерии медико-социальной экспертизы данного контингента.

Изучены медико-социальные аспекты реабилитации первично признанных инвалидами после радикального лечения по поводу рака тела матки и сформирована модель индивидуальной программы реабилитации инвалида.

Практическая значимость работы

На основе изучения контингента женщин, впервые признанных инвалидами вследствие злокачественных новообразований тела матки и перенесших радикальное лечение определены основные социально-гигиенические и клинико-морфологические факторы, влияющие на динамику

первичной инвалидности в г. Москве.

Разработаны современные подходы к медико-социальной экспертизе при раке тела матки и уточнены критерии определения групп инвалидности с определением алгоритма принятия медико-социального экспертного решения при этой распространенной онкоганекологической патологии.

Изучены категории и степень ограничений жизнедеятельности, а также социальная недостаточность у впервые признанных инвалидами вследствие рака тела матки. Выявлена взаимосвязь между степенью нарушений функций органов и систем, обусловленных раком тела матки или последствиями радикального лечения, клиническим прогнозом, степенью ограничений основных категорий жизнедеятельности и социальной недостаточностью.

Проанализирована потребность женщин-инвалидов вследствие рака тела матки в различных видах медико-социальной помощи и реабилитационных мероприятий.

Определены и разработаны новые предложения по дальнейшему совершенствованию медико-социальной экспертизы и составлены индивидуальные программы медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие рака эндометрия.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Социально-гигиеническая характеристика, клинико-морфоло-гические особенности и показатели первичной инвалидности у контингента больных злокачественными новообразованиями тела матки в г. Москве за период 2000-2002 гг. Анализ их динамики и структуры по группам инвалидности как информационная база для совершенствования медико-социальной экспертизы и реабилитации.

2. Современные методологические подходы к проведению медико-социальной экспертизы у больных первично освидетельствованных по поводу рака тела матки.

3. Оценка значимости для медико-социального экспертного заключения комплекса факторов, включающих: нарушение функций организма вследствие рака тела матки, клинический прогноз, ограничение жизнедеятельности, социальная недостаточность.

4. Современные критерии определения групп инвалидности вследствие рака тела матки и разработанный алгоритм медико-социальной экспертизы.

5. Данные по изучению потребности инвалидов вследствие рака тела матки в медико-социальной помощи, включая медико-социальную реабилитацию.

6. Разработанные принципы и предложения по составлению индивидуальных программ медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие рака тела матки.

Апробация диссертационной работы

Диссертационная работа апробирована на межотделенческой конференции Федерального научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов 17 ноября 2004г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях по актуальным проблемам инвалидности в г. Москве (2004), г. Орле (2004), г. Ярославле (2004), г. Ростове-на-Дону (2004).

Медико-социальные критерии инвалидности и комплексные программы реабилитации инвалидов с злокачественными заболеваниями тела матки, разработанные автором, апробированы и внедрены в практику деятельности бюро МСЭ и реабилитационных учреждений Орловской, Курской, Ростовской, Ивановской областей, Федерального научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, 4 глав результатов собственных исследований, заключения и выводов. Текст документирован 25 таблицами, 8 рисунками. Библиографический указатель состоит из 296 источников, включающих 117 отечественных и 179 иностранных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы цель, задачи, научная новизна и научно-практическая значимость диссертационной работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор отечественных и зарубежных исследований, посвященный эпидемиологии, социально-гигиеническим аспектам заболеваемости и инвалидности при злокачественных новообразованиях тела матки, анализируются современные методы лечения и реабилитации больных и инвалидов с указанной патологией, рассматриваются основные позиции современной концепции инвалидности и медико-социальной экспертизы при злокачественных новообразованиях.

Во второй главе представлены организация и методика исследования.

Для решения поставленных задач была разработана методика, которая включала три этапа. Каждый этап имел свои задачи, соответствующие приемы, базы исследования и организационные особенности.

Первый этап - социально-гигиенический. На данном этапе осуществлялось социально-гигиеническое изучение состояния и динамики первичной инвалидности вследствие онкогинекологических заболеваний. Исследование сплошное. Единица наблюдения - больной с впервые установленной инвалидностью вследствие злокачественного новообразования. Период наблюдения - 2000-2002 гг. Объем исследования 32571 чел., впервые признанных инвалидами вследствие злокачественных новообразований. База исследования - специализированные онкологические бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ) № 1-8, городское бюро МСЭ г. Москвы.

Объектом исследования явились статистические талоны на впервые освидетельствуемых в бюро МСЭ, акты медицинского освидетельствования на лиц, впервые признанных инвалидами вследствие злокачественных новообразований, годовые отчеты по инвалидности бюро

МСЭ - форма № 7 - собес.

Была изучена документация на 4291 женщину, ставшую инвалидом вследствие онкогинекологического заболевания, из них 1601 женщина была впервые признана инвалидом из-за злокачественного новообразования тела матки.

На втором этапе осуществлялось клинико-экспертное исследование, включающее ретроспективное морфологическое изучение послеоперационного материала. Единица наблюдения - больная, впервые признанная инвалидом вследствие злокачественного новообразования тела матки.

Объём исследования - 500 наблюдений, из них у 213 больных был осуществлен ретроспективный морфологический анализ материала. Период наблюдения - 2000-2002 г.г. Базы исследования - специализированные онкологические бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ) № 1-8, городское бюро МСЭ г. Москвы, Российский онкологический научный центр, РАМН. Источники информации: акты освидетельствования бюро МСЭ, амбулаторные карты, статистические талоны, выписки из историй болезни, а также другая медицинская документация. Исследование выборочное; из документации бюро МСЭ методом выборки были отобраны инвалиды вследствие рака тела матки, перенесшие лечение в Российском онкологическом научном центре (213 чел.).

Третий этап исследования - экспертно-реабилитационный, состоящий в изучении структурных особенностей потребности инвалидов в различных видах медико-социальной реабилитации, с разработкой индивидуальной программы их реабилитации.

Объём наблюдения - 213 инвалидов вследствие злокачественного новообразования тела матки.

Используемые методы - документальный, аналитический, интервьюирования, экспертных оценок, статистический.

В третьей главе представлена социально-гигиеническая характеристика общего контингента больных, первично освидетельствованных и признанных инвалидами вследствие злокачественных опухолей тела матки.

Всего за период с 2000 по 2002 гг. было освидетельствовано и признано инвалидами 64042 человека. Из этого количества первичное освидетельствование прошли 32571 онкологический больной, что составило 50,9% всех наблюдений.

Исследование первичной инвалидности вследствие онкологических заболеваний в структуре общей первичной инвалидности показало, что за период 2000-2002 гг. в городе Москве были впервые признаны инвалидами 32571 больной. Из них вследствие онкогинекологических заболеваний 4291 женщина.

Анализ формирования контингента инвалидов вследствие онкогинекологических заболеваний в динамике за 2000-2002 гг. показал, что удельный вес первично признанных инвалидами увеличился с 12,9% в

2000 г. до 13,9% в 2002 г.

При детальном изучении женского контингента больных с онкогине-кологической заболеваемостью (таблица 1) и показателей первичной инвалидности вследствие онкопатологии за период с 2000-2002 гг. было найдено, что удельный вес злокачественных новообразований тела матки в структуре общей онкогинекологической патологии вышел на первое место.

Так, в 2000 г. удельный вес злокачественных новообразований тела матки составил 32% против 32,7% вследствие заболевания шейки матки и 33,2% вследствие заболеваний яичников, а в структуре за 2000 и

2001 г.г. на первом месте - показатели первичной инвалидности вследствие рака тела матки.

В общей структуре первичной инвалидности за три изученных года инвалидность женщин вследствие рака тела матки в среднем составляет 4,9%. При анализе годовых показателей был выявлен умеренно выраженный рост удельного веса от 4,15% до 5,3%.

Изучение возрастных особенностей этого контингента больных показало, что основная численность женщин освидетельствованных впервые по поводу рака тела матки приходится на II и III возрастные группы (34,5% и 56,6%), то есть на активный трудоспособный и на пенсионный возраст.

Таблица 1

Структура первичной инвалидности вследствие онкогинекологической патологии и ее динамика за период с 2000г. по 2002 г.

Нозологическая единица 2000 год 2001 год 2002 год

абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. %

Злокачественные новообразования тела матки 438 32,0 624 41,3 539 38,2

Злокачественные новообразования шейки матки 447 32,7 542 35,9 438 31,0

Злокачественные новообразования яичников 454 33,2 327 21,7 406 28,8

Злокачественные новообразования маточных труб - - 2 0,1 2 0,1

Злокачественные новообразования вульвы и влагалища 30 2,1 15 1 27 1,9

Всего 1369 100 1510 100 1412 100

Одним из важных показателей характеризующих контингент инвалидов, является распределение их по тяжести инвалидности. Проведенный анализ распределения освидетельствованных лиц по тяжести инвалидности и возрасту свидетельствует, что в контингенте инвалидов вследствие онкологических новообразований тела матки преобладали инвалиды II группы (в 1 возрастной группе - 73%, во 2-ой - 68% и 77% - в 3-ей возрастной группе).

В четвертой главе представлена медико-социальная характеристика изученного контингента инвалидов и дан анализ первичной инвалидности вследствие рака тела матки.

Был проведен углубленный анализ 500 случаев первичной инвалидности вследствие онкогинекологических заболеваний (по материалам спе-

циализированного онкологического бюро МСЭ №3 г. Москвы за2001 год).

Количество больных, которые были первично признаны инвалидами вследствие злокачественных новообразований тела матки, составило 42,6% (213 женщин) от общего числа женщин с онкогинекологическими заболеваниями (500 женщин).

Изучение возрастных особенностей этого контингента больных показало, что основная численность женщин освидетельствованных впервые по поводу рака тела матки приходится на II и III возрастные группы (34,5% и 56,6%), то есть на активный трудоспособный и на пенсионный возраст.

Анализ групп инвалидностей по возрастам выявил следующие особенности: в возрастной группе до 45 лет преобладают II и Ш группа инвалидности (47,4% и 36,8% соответственно), от 46 до 54 лет - преобладает II группа (60,3%) и вырос удельный вес I группы (24,7%), от 55 лет - преобладает II группа инвалидности (76%). Очевидно значительное преобладание больных со второй группой инвалидности во всех возрастных группах.

Среди лиц, впервые признанных инвалидами III группы вследствие онкологического заболевания тела матки, подавляющее большинство составляют женщины в возрасте от 46 лет и старше; признанных инвалидами II группы - женщины от 55 лет и выше (63,5%), в возрасте от 46 до 54 лет - 30,3%; первично признанных инвалидами I группы - одинаковое количество женщин второй и третьей возрастной групп.

Основным клиническим критерием для назначения больному адекватного лечения, определения прогноза, а также установления инвалидности является стадийность опухолевого заболевания. Последняя определяется в соответствии с международной классификацией рака шейки матки по системе TNM (1998) или классификацией по стадиям заболевания принятой Международной Федерацией акушеров и гинекологов (FIGO) в 1988 году.

Детальное изучение контингента женщин, освидетельствованных по поводу рака тела матки, показало, что более половины больных (153 из 213) были выявлены на относительно ранних стадиях заболевания

(0, и Б, 2) и получили соответствующее, адекватное стадии лечение. Запущенные стадии (3 и 4А и Б) были выявлены у 60 пациенток, что составило 28,2% от всех наблюдений, что демонстрирует неудовлетворительные результаты первичной диагностики этого распространенного онкологического заболевания. Это касалось в первую очередь прорастание опухоли в мочевой пузырь или прямую кишку, а также наличие регионарных метастазов в тазовых и забрюшинных лимфатических узлах. У 10 больных (4,7%) были выявлены отдаленные метастазы в легкие, печень, почки.

Наиболее частой нозоологической формой злокачественных новообразований тела матки была эндометриоидная аденокарцинома, которая выявлена у 82,2% больных.

Таблица 2

Характеристика гистологических вариантов злокачественных новообразований тела матки у исследуемой группы больных

Гистологический Количество Структура

вариант в абс. ч. в%

Аденокарцинома (различной степени дифференцировки) 174 82,2%

Лейомиосаркома 14 6,6%

Карциносаркома 7 3,3%

Хорионэпителиома 4 1,7%

Железисто-плоскоклеточный рак 4 1,7%

Первично-множественный рак 6 2,8%

Недифференцированный рак 4 1,7%

Итого 213 100%

При формировании экспертного решения и назначении больному индивидуальной программы реабилитации врач-онколог МСЭ должен учитывать данные гистологического исследования конкретного больного. По нашему мнению, определенный интерес представляют результаты, полученные при сравнении различных групп инвалидности и гистологических вариантов злокачественных новообразований тела матки. Так при

анализе полученных данных оказалось, что больные аденокарциномой получили, в основном, II группу инвалидности (75,9%); ту же группу инвалидности получили при первичном освидетельствовании все больные хорионэпителиомой и первично-множественным раком (100%); I группу инвалидности получили все больные лейомиосаркомой, карциносар-комой и недифференцированным раком; III группу инвалидности получили все больные железисто-плоскоклеточным раком и 14,3% больных аденокарциномой.

Одним из основных, наиболее важных критериев для определения группы инвалидности у конкретного онкологического больного служит фактор распространённости опухолевого процесса. В настоящее время врач-онколог, проводящий медико-социальную экспертизу, устанавливает тяжесть инвалидности на основе стадии заболевания, характере проведенного лечения и развившихся осложнений. В нашем материале инвалидами второй группы были признаны, в основном женщины, перенесшие комбинированное лечение, с 16,1в - 96 человек, II стадией заболевания -28 человек. Эта категория больных была наиболее многочисленной. Третью группу инвалидности получили, в основном, женщины с распространённостью опухолевого процесса в пределах I стадии (22 человека) и, частично, II стадии (7 человек). И, наконец, первую группу инвалидности получили, в основном, больные с запущенным заболеванием, соответствующим клиническим Ша,б и !Уа,6 стадиям.

Особенности проведенного лечения, его результативность, наличие или отсутствие осложнений, сопутствующие заболевания - все эти факторы в значительной степени определяют принятие врачом-онкологом бюро МСЭ конкретного экспертного решения у больных раком тела матки. Общепринятыми методами лечения данной патологии являются хирургический, лучевой, химиотерапевтический или комбинированный.

При проведении медико-социальной экспертизы и оценки ограничений жизнедеятельности у женщин, перенесших тот или иной метод лечебного воздействия, необходимо в полном объеме оценить характер и

тяжесть развившихся осложнений.

Инвалидизация женщин после проведенного оперативного и/или лучевого лечения во многом связана с появлением стойких функциональных нарушений и серьезных осложнений, которые часто развиваются у лиц молодого, трудоспособного и пенсионного возрастов.

По нашим данным среди наиболее частых функциональных осложнений и последствий радикального лечения рака тела матки встречались постлучевые циститы и ректиты (68,8% и 39,8% случаев соответственно) и посткастрационный синдром (31,8% от всех случаев). В последнем случае при медико-социальной экспертизе у женщин отмечался комплекс вегето-сосудистых, нервно-психических и, в ряде наблюдений, эндокринно-обменных нарушений. Длительность вышеперечисленных нарушений варьировала и протекала особенно тяжело у женщин молодого возраста.

В нашем исследовании были проанализированы степени тяжести постлучевых циститов и ректитов, развившихся после радикального лечения изучаемого контингента. Так, постлучевые циститы 1-й степени тяжести (незначительное нарушение функции мочеполовой системы), т.е. учащенное мочеиспускание или никтурия в два раза более, чем исходные, упорная дизурия, не требующая лекарственной терапии, микрогематурия, отмечались у 7 пациенток (3,3%); 2-й степени тяжести (умеренное нарушение функции мочеполовой системы), т.е. мочеиспускание или никту-рия не чаще одного раза в час, упорная дизурия, спазмы мочевого пузыря, требующие назначения локальных анестетиков, преходящая макрогематурия, отмечались у 66 женщин (31%); циститы 3-й степени тяжести (выраженное нарушение функции мочеполовой системы), т.е. частота мочеиспускания и никтурия ежечасно или чаще, дизурия, боли в тазу или спазмы мочевого пузыря, требующие регулярного, частого назначения обезболивающих средств, в.т.ч. наркотиков, макрогематурия с отхождением сгустков или без, уменьшение емкости мочевого пузыря (< 150 мл) - отмечались у 69 женщин (32,4%), и постлучевые циститы 4-й степени тяжести

(значительные нарушения функции мочеполовой системы), т.е. гематурия, требующая трансфузий, или острая обструкция мочевого пузыря, не связанная с отхождением сгустков, изъязвление или некроз, сокращенный мочевой пузырь (емкость - 100 мл) - у 15 пациенток (7%).

Методы радикального лечения рака тела матки на ранних стадиях опухолевого процесса не относятся к разряду калечащих. Поэтому медико-социальный прогноз у подобных больных ожидается благоприятным. Наличие тяжелых групп инвалидности у нашего контингента больных может быть отчасти обусловлено существующим субъективизмом в принятии конкретного экспертного решения. Известно, что значительная часть женщин после проведенного лечения и вопреки установленной им II группе инвалидности пытаются трудоустроиться адекватно их образовательному уровню.

Изучение характера трудовой деятельности показало, что на момент первичного освидетельствования 81,5% (115 женщин) имели преимущественно умственный вид трудовой деятельности, в противоположность 18,5% (26 женщин), имеющих преимущественно физический вид деятельности. Причем, как в первой, так и во второй категории женщин преобладали показатели умеренной и незначительной интенсивности умственной (68,8%) и физической (15%) нагрузок.

При изучении гинекологического статуса выявлен высокий уровень воспалительных заболеваний женской половой сферы (39%) и гормональных нарушений (62%) у обследованного контингента женщин. Что касается фоновых заболеваний, а именно железистых гиперплазий и полипов эндометрия, то отмечается их относительно большой процент - 42%. Предраковые заболевания в виде атипической гиперплазии были обнаружены в анамнезе у 5% женщин. Медицинские аборты (3 и более) согласно полученной информации были зарегистрированы у 44% женщин, страдающих раком тела матки. Эти данные представляют несомненный интерес, поскольку имеются четкие данные о гормонозависимом характере рака эндометрия, который наряду с опухолями молочной железы и яич-

ников относится к группе гормонозависимых опухолей женской репродуктивной системы.

В пятой главе представлены современные подходы к медико-социальной экспертизе и реабилитации больных и инвалидов вследствие злокачественного новообразования тела матки.

В основу медико-социальной экспертизы и реабилитации больных и инвалидов вследствие злокачественных заболеваний мочевого пузыря положена экспертно-реабилитационная диагностика, которая включала оценку ограничений жизнедеятельности.

С учетом проведённой экспертно-реабилитационной диагностики сформулированы критерии определения группы инвалидности при злокачественных новообразованиях тела матки.

Первая группа инвалидности устанавливается при резко выраженном ограничении жизнедеятельности, при IVA и IVB стадиях рака тела матки, низкой степени дифференцировки опухоли, паллиативном характере лечения, значительно выраженных функциональных нарушениях со стороны различных органов и систем организма (постлучевые циститы 3-й и 4-й степени, постлучевые ректиты 3-й и 4-й степени, выраженные нарушения обмена веществ и энергии, выраженные нарушения функции выделения - ХПН III степени), низком уровне социально-психологической адаптации, неблагоприятном клиническом прогнозе, что приводит к ограничению способности к самообслуживанию III степени, способности к самостоятельному передвижению III степени, способности к обучению III степени и нуждаемости в постоянном постороннем уходе.

Вторая группа инвалидности устанавливается при III стадии опухолевого процесса, паллиативном характере лечения, выраженных нарушениях функций организма (постлучевые циститы 2-й и 3-й степени, постлучевые ректиты 2-й и 3-й степени, умеренные и выраженные нарушения обмена веществ и энергии, выраженные нарушения функции выделения -ХПН П-Ш степени), низком уровне социально-психологической адапта-

ции, сомнительном клиническом прогнозе, что приводит к ограничению способности к самообслуживанию II степени, способности к самостоятельному передвижению II степени, способности к обучению II-III степени, способности к трудовой деятельности II и III степени.

Выраженное ограничение жизнедеятельности и, соответственно, II группа инвалидности устанавливается в случаях неэффективного лечения: нерадикального, когда полный объём лечения проводится при раке тела матки II стадии и выше, а также оперативного, не обеспечивающего радикальность. При этом сомнительный прогноз даёт основание для признания больных нетрудоспособными в обычных производственных условиях.

Вторая группа инвалидности устанавливается в случаях радикального эффективного незаконченного лечения с ближайшим сомнительным прогнозом, когда выполнен полный объём оперативного радикального лечения, но для завершения необходимо провести курс лучевой терапии или необходимо оперативное лечение при развитии выраженных осложнений и последствий (функционирующий пузырно-влагалищный или ки-шечно-влагалищный свищ, постлучевые циститы 2-й и 3-й степени тяжести, постлучевые ректиты 2-й и 3-й степени тяжести), а также при необходимости длительного лечения осложнений и последствий (выраженные поздние постлучевые циститы и ректиты).

Следует отметить, что образование стриктур мочеточников с нарушением пассажа мочи и развитием гидронефроза способствует возникновению непрерывно рецидивирующего пиелонефрита и хронической почечной недостаточности (ПА степени, стабильной формы и выше). Необходимость длительного лечения и сомнительный прогноз в подобных случаях дают основание для установления II группы инвалидности. Последняя также устанавливается неработающим больным, прошедшим повторное радикальное противоопухолевое лечение, поскольку существует высокий риск повторного рецидивирования и дальнейшего прогрессиро-вания опухолевого заболевания.

Третья группа инвалидности устанавливается при I и II стадии опухолевого процесса, радикальном хирургическом лечении, умеренно выраженных нарушениях функций организма (постлучевые циститы 1-й и 2-й степени тяжести, постлучевые ректиты 1-й и 2-й степени тяжести, умеренные нарушения психических функций- астено-депрессивный синдром, умеренные нарушения водно-электролитного баланса и обмена веществ), при умеренном уровне социально-психологической адаптации, при благоприятном клиническом прогнозе, при ограничении способности к обучению I, II степени и способности к трудовой деятельности I, II степени, при необходимости уменьшения производственной деятельности, перевода на другую работу в связи с наличием противопоказанных факторов, нуждаемости в переобучении и профессиональной переподготовке.

В шестой главе представлены медико-социальные аспекты индивидуальной программы реабилитации инвалидов вследствие рака тела матки.

На основе сформулированных критериев ограничений жизнедеятельности больных и инвалидов вследствие рака тела матки и анализа медико-социальной экспертной документации был определен их реабилитационный прогноз и нуждаемость в основных видах медицинской, профессиональной и социальной помощи. С целью объективной оценки реабилитационного потенциала были условно сформированы три категории лиц в зависимости от стадии заболевания, вида проведенного лечебного воздействия, клинического прогноза заболевания.

В первую категорию вошли женщины с ^ стадией опухолевого процесса, получивших радикальное хирургическое лечение и имеющих благоприятный клинический прогноз. Во вторую - включены женщины с Ш, ГС и II стадиями опухолевого заболевания, которым проведено комбинированное лечение и, соответственно, имеющих условно благоприятный прогноз. В третью категорию вошли больные и инвалиды с III стадией заболевания, которым выполнено сочетанное лучевое лечение с условно неблагоприятным (в плане появления местных рецидивов и регионарных метастазов, а также развития осложнений) клиническим прогнозом.

Структура медико-социальной реабилитации в отмеченных категориях больных и инвалидов имела существенные отличия. В ранней послеоперационной реабилитации нуждались 100% больных первой и второй категорий. В амбулаторном и длительном диспансерном медицинском наблюдении нуждались 100% женщин всех трёх категорий. Потребность в амбулаторном лечении возникла при выраженных осложнениях и последствиях проведённого лучевого лечения у 11% больных второй категории и у 32% больных третьей категории. Специальный медицинский уход на дому был отмечен в 18% второй и 14% третьей категории больных. Повторное стационарное лечение прошли 38% второй и 29% третьей категорий больных.

В процессе медико-социальной экспертизы работающего контингента женщин были выявлены определённые различия в их потребности в профессиональной реабилитации. В частности, на ранних стадиях заболевания и радикально выполненном лечении больные и инвалиды нуждались, в основном, в рациональном трудоустройстве по месту прежней работы с уменьшением объёма трудовой деятельности. В 13% случаев возникла необходимость в их профессиональной ориентации. В категории женщин с неблагоприятным клиническим прогнозом потребность в рациональном трудоустройстве возникла у 22% инвалидов, а в профориентации у 9%. Следовательно, общая потребность инвалидов в профессиональной реабилитации появлялась только в группах пациентов с радикально выполненным лечением.

Как показали результаты нашего исследования 71% обследованного контингента инвалидов нуждались в проведении комплекса мер социально-психологической адаптации, а в 39% наблюдений возникла потребность в социально-бытовой и семейно-психологической реабилитации. Анализ сферы семейных (в том числе интимных) взаимоотношений как наиболее актуальных для женщин, перенесших радикальное лечение по поводу рака тела матки, выявил факт сильной стрессовой травматизации данным онкогинекологическим заболеванием для замужних пациенток.

Так, в 28% наблюдений семейные отношения закончились разводом. Число последних было значительно большим в категории женщин после проведенного комбинированного лечения. Было отмечено, что в группе 32% женщин перенесших сочетанную лучевую терапию прекратили половые контакты, по сравнению с группой хирургического лечения, где таковых оказалось 11%. Следовательно, у обследованного нами контингента женщин высока потребность в мерах семейно-психологичес-кой реабилитации, а именно в сохранении семьи как важного социального фактора.

На основе современных концептуальных подходов к различным аспектам реабилитации, результатах выявленных ограничений основных видов жизнедеятельности больных и инвалидов вследствие рака тела матки была разработана индивидуальная программа реабилитации, рекомендованная для использования в учреждениях здравоохранения и социальной защиты населения.

Следует подчеркнуть, что при определении перспективных для проведения реабилитационных мероприятий категорий инвалидов, необходимо учитывать регионарные возможности восстановительного лечения, а именно - наличие и возможности специализированных отделений и кабинетов в поликлинических условиях, возможность направления в санатории и профилактории.

Особенно важным моментом индивидуальной программы больных и инвалидов является её психологический аспект. Практически во всех случаях онкогинекологические больные нуждаются в консультативной помощи психолога и психотерапевта для проведения адекватной психокоррекции возникающих расстройств основных видов жизнедеятельности.

выводы

1. В структуре причин первичной инвалидности женского контингента населения г. Москвы за период 2000-2002 гг. злокачественные новообразования женской половой сферы прочно занимают второе место, составляя 13,9%, причем удельный вес инвалидов вследствие злокачественных новообразований тела матки составляет от 32% до 41,3%, то есть занимает лидирующее положение среди других нозологических форм.

2. При изучении динамики первичной инвалидности вследствие онкогинекологических заболеваний отмечен умеренный рост удельного веса с 12,9% до 13,9%. Аналогичная тенденция выявлена в отношении роста инвалидности вследствие злокачественных новообразований тела матки в общей структуре первичной онкологической инвалидности с 4,15% до 5,3%.

3. Основными социально-гигиеническими характеристиками контингента первично признанных инвалидами вследствие рака тела матки являются: преобладание женщин предпенсионного (30%) и пенсионного (54%) возрастов; около 46% лиц находятся в трудоспособном возрасте; примерно равное соотношение работающих и неработающих женщин (52,6% и 47,4%); преобладание инвалидов тяжелых групп (I и II) - 86,4%; преобладание служащих (37,4%) над рабочими (28,6%) и преимущественно умственного вида трудовой деятельности (81,5%) над физическим (18,5%).

4. Главными критериями клинического прогноза у обследованного контингента женщин были стадия опухолевого заболевания, локализация и анатомическая форма роста опухоли, гистологическая структура и степень дифференцировки опухоли, возраст больного, вид и объем проведенного лечения, наличие и степень тяжести развившихся осложнений, наличие сопутствующей патологии.

5. При морфологическом изучении представленного материала найдено, что в 82,2% случаев встречались эндометриоидные аденокарцино-мы различной степени гистологической дифференцировки. Сравнительный анализ первичной инвалидности и патоморфологических данных показал, что первая и вторая группы инвалидности в 86,4% случаев соответствовали низкодифференцированному раку и аденокарциноме, лейо-миосаркоме и карциносаркоме.

6. Важным аспектом при проведении медико-социальной экспертизы и оценке ограничений жизнедеятельности женщин, перенесших радикальное лечение, является определение характера и тяжести развившихся осложнений. На материале наших исследований наиболее часто встречались постлучевые циститы (68,8%) и ректиты (39,8%), болевой синдром (49,3%) и посткастрационный синдром (31,8%).

7. Медико-социальная экспертиза женщин при раке тела матки строится на основании интегральной оценки состояния здоровья, жизнедеятельности, социального статуса инвалида, осуществляется с системных позиций и имеет свои особенности при проведении экспертно-реа-билитационной клинико-функциональной диагностики, вынесении медико-социального экспертного заключения и его обосновании.

8. Больные с ранними стадиями заболевания, которым проведено радикальное лечение (71,7% по нашим наблюдениям), имеют благоприятный медико-социальный прогноз и удовлетворительный реабилитационный потенциал, нежели больные с запущенными стадиями опухолевого процесса, которым выполнено условно радикальное или паллиативное лечение (28,2% по нашим наблюдениям). Медико-социальный прогноз в этих случаях имеет сомнительный или неблагоприятный характер.

9. В аспекте осуществления медико-социальной реабилитации потребность в медицинской реабилитации составила 100%, потребность в проведении комплекса мер социально-психологической адаптации - 71 %, в 39% возникла потребность в социально-бытовой и семейно-психологи-ческой реабилитации, в профессиональной реабилитации нуждаются 14%.

10. Индивидуальная программа реабилитации инвалида должна предусматривать в медицинском аспекте преемственность, непрерывность, комплексный характер лечения. Необходимо также четко оценить реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз конкретного лица. В психологическом аспекте очень важна психотерапия, психокоррекция и социально-психологическая адаптация онкологического больного. Все это позволяет с одной стороны выявить реальную потребность инвалида в медико-социальной помощи, а с другой - составить наиболее полную адекватную индивидуальную программу реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется использовать разработанную базу данных о состоянии и динамике первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований женской половой сферы, а также результаты социально-гигиенического исследования и потребности инвалидов вследствие рака тела матки в медико-социальной помощи при составлении комплексных региональных программ медико-социальной помощи и реабилитации инвалидов, которые формируются государственными учреждениями здравоохранения и социальной защиты населения РФ.

2. Разработанные критерии и методические подходы к медико-социальной экспертизе при злокачественных новообразованиях тела матки могут быть внедрены в работу федеральных бюро МСЭ.

3. Выявленные факторы медико-социального прогноза при раке тела матки необходимо учитывать при проведении медико-социальной экспертизы при первичном освидетельствовании инвалидов, что будет способствовать улучшению качества принятия экспертных решений и повышения эффективности работы специализированных онкологических бюро МСЭ.

4. Система оценки реабилитационного потенциала и прогноза, а также разработанная на их основе индивидуальная программа реабилитации больных и инвалидов вследствие рака тела матки позволит обеспечить индивидуальный подход, комплексность и преемственность в работе государственных учреждений здравоохранения и социальной защиты РФ, способствуя в значительной степени адекватной интеграции инвалида в современное общество.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шевченко Н.В., Перевощиков А.Г., Пузин С.Н. Клинико-морфо-логические факторы, определяющие медико-социальный прогноз больных раком тела матки. Материалы Российской научно-практической конференции « Медико-социальная экспертиза, медико-социальная реабилитация и реабилитационная индустрия на современном этапе» Москва, 2001. С. 70-71.

2. Шевченко Н.В. Подходы к составлению индивидуальной программы реабилитации инвалидов вследствие рака тела матки. // «Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 4,2004. С. 51-54.

3. Пузин С.Н., Перевощиков А.Г., Шевченко Н.В., Ковшарь Ю.А. Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие злокачественных новообразований тела матки (Обзорная информация), Москва, 2004, ФЦЭРИ, 40 с.

4. Шевченко Н.В., Ковшарь Ю.А. Некоторые особенности контингента больных и инвалидов вследствие онкопатологии и злокачественных опухолей тела матки. Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. Москва, 2005, №5. С. 32-34.

5. Шевченко Н.В. Подходы к оценке ограничений жизнедеятельности и определению группы инвалидности вследствие злокачественных опухолей тела матки. Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. Москва, 2005, №5. С. 34-35.

1809

2 2 "--г;

Актуальность проблемы. В последние годы отмечен значительный рост количества больных и инвалидов вследствие злокачественных новообразований тела матки. В общей структуре онкологической заболеваемости рак тела матки устойчиво занимает 1-е место среди злокачественных опухолей женской половой сферы (Я.В. Бохман, 1991, В.В. Двойрин и соав., 1995), превращаясь в одну из актуальных медико-социальных проблем современного общества.

Рак эндометрия, наряду с опухолями молочной железы и яичников, относится к группе гормонозависимых опухолей женской репродуктивной системы. По данным Международного агентства по изучению рака стандартизованный показатель заболеваемости раком тела матки в экономически развитых странах составляет 15,5. Так, например, в США в 1998 году было зарегистрировано 34900 новых случаев рака эндометрия, а в России в 1997 году — 14277 случаев этого серьезного онкологического заболевания. Стандартизованный показатель составил для России 12,2, в Москве - 15,4 (H.H. Трапезников, Е.М. Аксель, 1999).

Благодаря разработке новых методов хирургического, лучевого и комбинированных методов лечения удалось стабилизировать и даже несколько улучшить показатель общей пятилетней выживаемости больных раком тела матки. Совершенно очевидно, что при выборе того или иного метода лечебного воздействия должны учитываться вопросы последующей инвалидизации женщин, а также их медико-социальной реабилитации (Р.Т. Скляренко, B.C. Павлова, 1998).

В настоящее время пересматриваются традиционные представления о клиническом течении, и прогнозе заболевания. Усовершенствуются методы ранней диагностики и лечения рака эндометрия. Однако, как показывают данные FIGO (Международная федерация гинекологов и акушеров), пятилетняя выживаемость по данным 19402 наблюдений из 113 ведущих гинекологических и онкологических центров составила 69,7% (РейегБоп, 1996).

Следует подчеркнуть, что по тяжести первичной инвалидности рак тела матки среди других онкологических заболеваний устойчиво занимает первое место, а инвалидами I и II группы признаются до 87% больных (В.В. Гуркин, А.Г. Захарьян, 2000). В прошлые годы основной задачей врачебно-трудовой экспертизы было определение степени утраты трудоспособности конкретного больного, а преимущественное внимание уделялось факторам, которые определяли клинический и трудовой прогноз. Последние были положены в основу принятия экспертного решения при первичном освидетельствовании.

Начиная с 1997 года, была предложена принципиально новая, современная концепция инвалидности, которая рассматривает человека во всем многообразии его социальных связей и трактует инвалидность, как ограничение жизнедеятельности вследствие нарушения здоровья, приводящее к необходимости социальной защиты (М.В. Коробов и соав., 1997, Д.И. Лаврова, 1997, А.И. Осадчих и соав., 1998). В свете последней возникла необходимость пересмотра и изменения методических подходов к определению инвалидности и критериев ее оценки при раке эндометрия.

Следует особо подчеркнуть, что до настоящего времени не была проведена комплексная научная разработка основных категорий ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности женщин, страдающих раком тела матки и впервые признанных инвалидами. Отсутствуют данные о степени взаимосвязи нарушенного здоровья, клинического прогноза, ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности в этом обширном женском контингенте больных, что делает актуальной проблему медико-социальной экспертизы первичной инвалидности вследствие этой тяжелой онкогинекологической патологии.

Особую актуальность приобретает в настоящее время качество жизни больных и инвалидов после проведенного радикального и паллиативного лечения, а также потребность последних в медико-социальной помощи.

Решение разнообразных проблем инвалидности в современном обществе основано на разработке и использовании комплексной многопрофильной реабилитации, которая обеспечивает независимую жизнедеятельность инвалидов (А.И. Осадчих и соав., 1998). Особую значимость при этом приобретает изучение механизмов социальной компенсации и адаптации.

Реализация программы интеграции женщин инвалидов вследствие рака тела матки в современное общество зависит во многом от определения всех видов и форм медико-социальной реабилитации и составления индивидуальной программы их реабилитации при первичном освидетельствовании специалистами бюро медико-социальной экспертизы. До настоящего времени в этой проблеме существует еще много спорных и неясных вопросов, требующих решения и последующего использования в практическом здравоохранении.

Следует подчеркнуть, что наиболее разработанные вопросы медицинской и профессиональной реабилитации больных раком эндометрия (В.П. Козаченко, 1983; В.Н. Герасименко, 1988; Я.В. Бохман и соав., 1991; А.Г. Захарьян и соав., 2000; В.В. Гуркин, 2000) не отражают в полном объеме особенности психологической и социальной реабилитации после применения радикальных методов лечения. Изучение этих и других аспектов этой проблемы позволит увеличить количество женщин, возвращающихся к прежней общественной и профессиональной деятельности, и уменьшить количество инвалидов в современном обществе.

Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования.

Изучить показатели первичной инвалидности больных злокачественными новообразованиями тела матки и разработать основные принципы медико-социальной экспертизы и реабилитации этого контингента инвалидов.

Задачи исследования.

1. Изучить показатели и динамику первичной инвалидности больных, страдающих злокачественными новообразованиями тела матки за период с 2000 по 2002 г.

2. Изучить основные факторы, влияющие на формирование первичной инвалидности, а также характер и степень выраженности функциональных нарушений у исследуемого контингента женщин. Определить их значимость для медико-социального экспертного заключения.

3. Изучить основные клинико-морфологические показатели и критерии в исследуемом контингенте больных и инвалидов.

4. Изучить комплекс социально-гигиенических и клинико-морфологических факторов, которые определяют клинический и реабилитационный прогноз у женщин, страдающих раком эндометрия, и степень их значимости при первичном освидетельствовании.

5. Разработать методические подходы и клинико-функциональные критерии медико-социальной экспертизы женщин, страдающих раком тела матки.

6. В соответствии с современной концепцией инвалидности разработать критерии определения групп инвалидности при первичном освидетельствовании инвалидов вследствие рака тела матки.

7. Изучить медико-социальные аспекты реабилитации первично признанных инвалидами после радикального лечения по поводу рака тела матки и сформировать модель индивидуальной программы реабилитации инвалида.

Научная новизна исследования.

На основе изучения контингента женщин, впервые признанных инвалидами вследствие злокачественных новообразований тела матки и перенесших радикальное лечение определены основные социально-гигиенические и клинико-морфологические факторы, влияющие на динамику первичной инвалидности в г. Москве.

Разработаны современные подходы к медико-социальной экспертизе при раке тела матки и уточнены критерии определения групп инвалидности с определением алгоритма принятия медико-социального экспертного решения при этой распространенной онкогинекологической патологии.

Изучены категории и степень ограничений жизнедеятельности, а также социальная недостаточность у впервые признанных инвалидами вследствие рака тела матки. Выявлена взаимосвязь между степенью нарушений функций органов и систем, обусловленных раком тела матки или последствиями радикального лечения, клиническим прогнозом, степенью ограничений основных категорий жизнедеятельности и социальной недостаточностью.

Проанализирована потребность женщин-инвалидов вследствие рака тела матки в различных видах медико-социальной помощи и реабилитационных мероприятий.

Определены и разработаны новые предложения по дальнейшему совершенствованию медико-социальной экспертизы и составлены индивидуальные программы медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие рака эндометрия.

Практическая значимость работы.

Полученные результаты могут использоваться в разработке практических рекомендаций по совершенствованию медико-социальной экспертизы и реабилитации онкогинекологических больных, а также улучшают профилактику и способствуют снижению инвалидности среди обширного контингента больных этой распространенной онкологической патологией.

Выявлены клинико-морфологические, профессиональные, социально-бытовые, психологические особенности; получены данные по основным категориям жизнедеятельности и степени их ограничений; социальная недостаточность у женщин-инвалидов вследствие рака тела матки; помощь специалистам бюро МСЭ при экспертно-реабилитационной клинико-функциональной диагностике.

Усовершенствованные критерии медико-социальной экспертизы больных раком тела матки позволят врачам-экспертам объективно и в кратчайшие сроки решать в процессе освидетельствования конкретные задачи и будут способствовать обоснованности медико-социального экспертного заключения при этом виде патологии.

Данные о потребности первично признанных инвалидами вследствие рака тела матки после проведенного лечения в различных видах и формах медико-социальной реабилитации являются основой для составления индивидуальной программы реабилитации инвалида, а также использоваться при составлении комплексных программ реабилитации. Последние являются ценной информацией для специалистов в области медико-социальной экспертизы и реабилитации.

Материалы работы в отношении разработки алгоритма и критериев определения групп инвалидности у больных злокачественными заболеваниями тела матки найдут применение в клинической работе ряда лечебных учреждений онкологического профиля.

Данные диссертационной работы могут использоваться учреждениями здравоохранения РФ,' равно как и органами социальной защиты населения, и служить информационной базой для разработки государственных и региональных многопрофильных реабилитационных программ социальной защиты инвалидов различных возрастных групп.

Апробация работы. Диссертационная работа прошла апробацию на межотделенческой конференции Федерального научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов (ФЦЭРИ) «17» ноября 2004г.

Публикации по теме диссертации.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

1. Шевченко Н.В., Перевощиков А.Г., Пузин С.Н. Клинико-морфологические факторы, определяющие медико-социальный прогноз больных раком тела матки. Материалы Российской научно-практической конференции «Медико-социальная экспертиза, медико-социальная реабилитация и реабилитационная индустрия на современном этапе» Москва, 2001г. - с 70-71.

2. Шевченко Н.В. Подходы к составлению индивидуальной программы реабилитации инвалидов вследствие рака тела матки. М.: Ж. «Медико-социальная экспертиза и реабилитация, № 45 2004 — с.51-54

3. Пузин С.Н., Перевощиков А.Г., Шевченко Н.В., Ковшарь ЮА. Актуальные вопросы медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов вследствие злокачественных новообразований тела матки (Обзорная информация), Москва, ФЦЭРИ, 2004, 40 с.

4. Шевченко Н.В., Ковшарь Ю.А. Некоторые особенности контингента больных и инвалидов вследствие онкопатологии и злокачественных опухолей тела матки. Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. Москва, 2005, №5 - с 32—34.

5. Шевченко Н.В. Подходы к оценке ограничений жизнедеятельности и определению группы инвалидности вследствие злокачественных опухолей тела матки. Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. Москва, 2005, №5 - с 34—35.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, 4 глав результатов собственных исследований, заключения и выводов. Текст документирован 25 таблицами, 8 рисунками. Библиографический указатель состоит из 296 источников, включающих 117 отечественных и 179 иностранных работ.

ВЫВОДЫ

1. В структуре причин первичной инвалидности женского контингента населения г. Москвы за период 2000-2002 г.г. злокачественные новообразования женской половой сферы прочно занимают второе место, составляя 13,9%, причем удельный вес инвалидов вследствие злокачественных новообразований тела матки составляет от 32% до 41,3%, то есть занимает лидирующее положение среди других нозологических форм.

2. При изучении динамики первичной инвалидности вследствие онкогинекологических заболеваний отмечен умеренный рост удельного веса с 12,9% до 13,9%. Аналогичная тенденция выявлена в отношении роста инвалидности вследствие злокачественных новообразований тела матки в общей структуре первичной онкологической инвалидности с 4,15% до 5,3%.

3. Основными социально-гигиеническими характеристиками контингента первично признанных инвалидами вследствие рака тела матки являются: преобладание женщин предпенсионного (30%) и пенсионного (54%) возрастов; около 46% лиц находятся в трудоспособном возрасте; примерно равное соотношение работающих и неработающих женщин (52,6% и 47,4%); преобладание инвалидов тяжелых групп (I и II) - 86,4%; преобладание служащих (37,4%) над рабочими (28,6%) и преимущественно умственного вида трудовой деятельности (81,5%) над физическим (18,5%).

4. Главными критериями клинического прогноза у обследованного контингента женщин были стадия опухолевого заболевания, локализация и анатомическая форма роста опухоли, гистологическая структура и степень дифференцировки опухоли, возраст больного, вид и объем проведенного лечения, наличие и степень тяжести развившихся осложнений, наличие сопутствующей патологии.

5. При морфологическом изучении представленного материала найдено, что в 82,2% случаев встречались эндометриоидные аденокарциномы различной степени гистологической дифференцировки. Сравнительный анализ первичной инвалидности и патоморфологических данных показал, что первая и вторая группы инвалидности в 86,4% случаев соответствовали низкодифференцированному раку и аденокарциноме, лейомиосаркоме и карциносаркоме.

6. Важным аспектом при проведении медико-социальной экспертизы и оценке ограничений жизнедеятельности женщин, перенесших радикальное лечение, является определение характера и тяжести развившихся осложнений. На материале наших исследований наиболее часто встречались постлучевые циститы (68,8%) и ректиты (39,8%), болевой синдром (49,3%) и посткастрационный синдром (31,8%).

7. Медико-социальная экспертиза женщин при раке тела матки строится на основании интегральной оценки состояния здоровья, жизнедеятельности, социального статуса инвалида, осуществляется с системных позиций и имеет свои особенности при проведении экспертно-реабилитационной клинико-функциональной диагностики, вынесении медико-социального экспертного заключения и его обосновании.

8. Больные с ранними стадиями заболевания, которым проведено радикальное лечение (71,7% по нашим наблюдениям), имеют благоприятный медико-социальный прогноз и удовлетворительный реабилитационный потенциал, нежели больные с запущенными стадиями опухолевого процесса, которым выполнено условно радикальное или паллиативное лечение (28,2% по нашим наблюдениям). Медико-социальный прогноз в этих случаях имеет сомнительный или неблагоприятный характер.

9. Определена структура потребности инвалидов вследствие рака тела матки в медико-социальной помощи и реабилитационных мероприятиях. Потребность в медицинской реабилитации составила 100%, потребность в проведении комплекса мер социально-психологической адаптации - 71%, в 39% возникла потребность в социально-бытовой и семейно-психологической реабилитации, в профессиональной реабилитации нуждаются 14%.

10. Индивидуальная программа реабилитации инвалида должна предусматривать в медицинском аспекте преемственность, непрерывность, комплексный характер лечения. Необходимо также четко оценить реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз конкретного лица. В психологическом аспекте очень важна психотерапия, психокоррекция и социально-психологическая адаптация онкологического больного. Все это позволяет с одной стороны выявить реальную потребность инвалида в медико-социальной помощи, а с другой — составить наиболее полную адекватную индивидуальную программу реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется использовать разработанную базу данных о состоянии и динамике первичной инвалидности вследствие злокачественных новообразований женской половой сферы, а также результаты социально-гигиенического исследования и потребности инвалидов вследствие рака тела матки в медико-социальной помощи при составлении комплексных региональных программ медико-социальной помощи и реабилитации инвалидов, которые формируются государственными учреждениями здравоохранения и социальной защиты населения РФ.

2. Разработанные критерии и методические подходы к медико-социальной экспертизе при злокачественных новообразованиях тела матки могут быть внедрены в работу государственных учреждений МСЭ (бюро, главное бюро МСЭ).

3. Выявленные факторы медико-социального прогноза при раке тела матки необходимо учитывать при проведении медико-социальной экспертизы при первичном освидетельствовании инвалидов, что будет способствовать улучшению качества принятия экспертных решений и повышения эффективности работы специализированных онкологических бюро МСЭ.

4. Система оценки реабилитационного потенциала и прогноза, а также разработанная на их основе индивидуальная программа реабилитации больных и инвалидов вследствие рака тела матки позволит обеспечить индивидуальный подход, комплексность и преемственность в работе государственных учреждений здравоохранения и социальной защиты РФ, способствуя в значительной степени адекватной интеграции инвалида в современное общество.