Автореферат и диссертация по медицине (14.02.05) на тему:Медико-социальная модель самосохранительного поведения пациентов стоматологического профиля

На правах рукописи

КУДИНОВА Надежда Алексеевна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ САМОСОХРАНИТЕЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

14.02.05 - социология медицины

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 НОЯ 2014

Волгоград-2014

005554628

005554628

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения

Российской Федерации

Научный руководитель: ЭЛЛАНСКИЙЮРИЙ ГЕННАДЬЕВИЧ,

доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты: МАЖАРЕНКО ВАЛЕРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ,

«Заслуженный врач РФ», доктор медицинских наук (14.02.05); стоматологическая

поликлиника ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г.Ставрополь; заведующий ортопедическим отделением.

ПОЗДНОВА ЮЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА, кандидат социологических наук (14.02.05); ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г.Саратов; кафедра философии гуманитарных наук и психологии; преподаватель кафедры.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Астраханская государственная

медицинская академия» Минздрава России.

Защита диссертации состоится 6 декабря 2014 года в 11 ч. 30 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, ауд. 4 - 07.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Волгоградского государственного медицинского университета

http://www.volgmed.ru/

Автореферат разослан » октября 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

профессор —^^ ДелаРю

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. Важным индикатором социально-экономического благополучия страны является состояние здоровья населения, которое на сегодняшний день определяется не только деятельностью системы общественного здравоохранения, но также генетическим своеобразием популяции, особенностями окружающей среды и в немаловажной степени образом жизни человека. В категориальном поле социологии медицины (СМ), базирующемся на изучении социологических подходов к определению роли и места системы охраны здоровья в жизни общества, достаточно архаичное понятие «образ жизни» (ОЖ) наполняется новым смыслом, отражающим современные представления различных слоев общества о здоровье, болезни, влиянии социально-экономических и иных факторов на состояние здоровья, продолжительность и качество жизни. В указанном социокультурном контексте организация медицинской, в том числе стоматологической помощи мало эффективна и, в конечном счете, не достигает желаемого результата, если при этом игнорируются социально-психологические и культурологические условия жизнедеятельности граждан. При этом выделение такой самостоятельной формы поведения, как здоровый образ жизни (ЗОЖ), сегодня представляется научному сообществу как некоторая идеальная условность (И.А. Гундаров, 2014), практически не достижимая и дискриминирующая все остальные ОЖ. Тщательной ревизии требуют не только известные элементы ЗОЖ, но и многочисленные факторы риска. Особенно важно объективно оценивать степень влияния каждого из них на стоматологическое здоровье. До настоящего времени приходится констатировать отсутствие у большей части населения выраженной здоровьесберегающей мотивации и достаточных знаний, умений и навыков в самосохранительной сфере. Это неизбежно приводит к возрастанию заболеваемости.

Медицинскую стоматологическую помощь населению России по многим направлениям (профилактическая, терапевтическая, хирургическая)

з

целесообразно относить к первичной. С сожалением приходится признать тот факт, что модернизация стоматологической помощи осталась за рамками Национального проекта «Здоровье» (Вишневский А.Г., 2006). Тем не менее, на региональном и муниципальном уровнях необходима реализация программ совершенствования стоматологической помощи населению.

О кризисе профилактической стратегии в стоматологии мы можем судить, начиная с анализа детской стоматологической заболеваемости (Маслак Е.Е., 2011). Логическим следствием неконтролируемого процесса закономерно является 99-100% пораженность кариесом взрослого населения России. Не менее актуальны заболевания пародонта (до 81% взрослого населения России) и слизистой оболочки полости рта (стоматит - 3,67% среди возрастной группы 35-44 лет, 4,38% среди лиц 65 и старше лет) (Элланский Ю.Г., 2012) Это формирует высокую потребность населения в принципиально новых видах первичной медико-социальной стоматологической помощи, которая не всегда может быть удовлетворена в существующих муниципальных ЛПУ, поскольку специалисты, оказывающие ее, должны владеть не только медицинскими, но психологическими, социологическими и педагогическими навыками, поскольку основным объектом приложения их усилий следует определить духовную сферу (ДС) пациента, его сознание (информационную сущность).

До настоящего времени ДС не уделялось должного внимания. Также мало изучено ценностное пространство и мотивационная среда, формирующие сегодняшний уровень обращаемости населения за стоматологической помощью и опосредующие культуру самосохранительного поведения в стоматологическом секторе здравоохранения. Ситуация в сфере потребления стоматологических услуг наглядно демонстрирует низкий уровень культуры их потребления. Поэтому актуальной является задача проведения комплексного медико-социологического исследования факторов здоровьесберегающего поведения пациентов стоматологического профиля и разработке на этой основе адекватной модели его формирования и реализации.

4

Цель исследования - на основе комплексного медико-социологического исследования стоматологического здоровья жителей крупного города и факторов, его определяющих, разработать современную модель самосохранительного поведения пациентов стоматологического профиля и рекомендации по ее внедрению.

Данная цель достигается решением следующих научных задач:

■ провести комплексное медико-социологическое исследование стоматологического здоровья взрослого населения, проживающего на территории, где представлены все виды и уровни стоматологической помощи (крупный промышленный город);

■ разработать методику изучения особенностей самосохранительного поведения модельных групп пациентов в медицинских организациях стоматологического профиля;

■ типологизировать мотивационно-ценностные установки модельных групп пациентов, детерминирующих посещаемость стоматологических медицинских организаций в условиях фактически достижимого уровня доступности и качества стоматологической помощи;

■ разработать модель самосохранительного поведения пациентов стоматологического профиля, детерминированного этими установками;

■ предложить и обосновать рекомендации по применению данной модели в системе стоматологической помощи.

Объект исследования - пациенты стоматологического профиля.

Предмет исследования - формирование установок на самосохранительное поведение у пациентов стоматологического профиля.

Гипотеза исследования. Оказание медицинской помощи населению часто рассматривается как однонаправленный процесс. В результате, реформы здравоохранения часто наталкиваются на непонимание или неинформированность населения. Отсутствие паттернов самосохранительного, здоровьесберегающего поведения у пациентов препятствует реализации

5

прогрессивных медицинских проектов. Наиболее отчетливо это проявляется в сфере стоматологической помощи, где традиционные фобии препятствуют усвоению стереотипов самосохранительного поведения. Поэтому изучение мотивационного поля и ценностного пространства потребителей стоматологических услуг необходимо для разработки модели их самосохранительного поведения в данной сфере. Модель должна учитывать современные клинические методы и способы интериоризации пациентами установок на их применение. Внедрение такой модели в стоматологическую практику позволит структурировать работу по оказанию медицинской помощи в данной отрасли как социальное взаимодействие. Соответственно, разработка подобной модели может быть реализована в научном поле социологии медицины.

Научная новизна исследования состоит в разработке модели самосохранительного поведения пациентов стоматологической практики и обосновании рекомендаций по ее использованию с целью повышения качества медицинского обслуживания населения.

Диссертантом выполнен системный анализ факторной среды, влияющей на формирование стоматологического сектора самосохранительного поведения взрослого населения, проведена оценка современного состояния экономической доступности стоматологической помощи в условиях интенсивной стратификации российского общества. На этой основе определены основные характеристики потребительской оценки качества стоматологической помощи в медицинских организациях различной формы собственности.

В работе предложена и обоснована авторская методика мониторирования и последующего анализа уровня и структуры группового и индивидуального мотивационного поля, обеспечивающего посещаемость стоматологических медицинских организаций. Диссертантом установлены особенности преобразования потребностей «пирамиды Маслоу» в мотивы самосохранительного поведения взрослого населения территории, в которой

б

представлены все виды и уровни стоматологической помощи, и с учетом полученных результатов предложены изменения структуры и объемов стоматологической помощи, включенной в региональную Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Научная новизна раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Культурные стереотипы стоматологической самосохранительной активности населения требуют специального изучения, которое целесообразно проводить в индикаторной среде, отражающей качественные и количественные характеристики мотивационной сферы, ценностного пространства, интегрированное™ в устойчивые семейно-брачные отношения и профессиональную деятельность.

2. Анализ дифференциации мотивационно-ценностных установок пациентов стоматологической практики позволяет выделить три паттерна поддержания стоматологического здоровья, которые различаются своими качественными и количественными характеристиками: 1) слабомотивированный (физиологический); 2) среднемотивированный (переходный, имеющий равную представительность физиологических и эстетических мотивов); высокомотивированный (с преобладанием эстетических мотивов и мотивов самоактуализации).

3. В практике регионального здравоохранения целесообразно использовать разработанный в исследовании комплекс мероприятий по раннему выявлению групп риска, включающих контингента населения, имеющего наибольшую потребность в стоматологической помощи на фоне минимальной мотивационной активности для реализации самосохранительного поведения в стоматологической сфере.

4. Комбинация коррелятивного и каузального анализа индикаторных групп, описывающих изученные типы мотивационно-ценностных установок, дает

7

возможность определить основные факторы роста мотивационного поля, стимулирующего повышение медицинской активности пациентов. К ним относятся размеры ценностной матрицы, уровень образования, качество внутрисемейных коммуникаций и рост благосостояния респондентов. При этом характерно ослабление мотивов низшего прядка и рост мотивов высшего порядка (эстетических, престижных и самореализации), которые формируют устойчивый стереотип посещения врача-стоматолога.

5. Предложенная модель активации самосохранительного поведения позволяет пересмотреть концептуальные вопросы субъект-объектного взаимодействия пациента и врача в направлении повышения ответственности больного за свое здоровье и формирования у него соответствующей мотивации благодаря актуализированной профилактической работе врача-стоматолога.

Методология исследования. Категориальное поле социологии медицины явилось основополагающей предпосылкой для выполнения исследовательской работы соответствии с фундаментальными принципами научного поиска, сформулированными в работах академика A.B. Решетникова (2007, 2010, 2013), а также концептуальными положениями Государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» (утвержденной распоряжением Правительства РФ № 2511-р от 24 декабря 2012 года). Применены такие методики как интервью, контент-анализ, социологический опрос и клиническое наблюдение. Вся первичная документация, использованная для анализа и выводов, прошла предварительную экспертную оценку достоверности, а социологический инструментарий на соответствие современным этическим нормам.

Теоретическая и практическая значимость исследования состоит в том, что автором разработана индикаторная система для социологического мониторинга факторов, способствующих развитию стоматологических заболеваний, включающая определение наиболее информативных индикаторов в каждой семантической группе. В работе обоснованы концептуальные и

s

прикладные направления развития комплексных мероприятий (программ) по формированию ЗОЖ среди взрослого населения в стоматологических учреждениях здравоохранения, относящихся к первичному звену.

Практические рекомендации работы, такие как формирование в структуре муниципальной стоматологической поликлиники отделений профилактики и перепрофилирование уже существующих кабинетов первичного осмотра (смотровых кабинетов) с учетом выявленных закономерностей социального взаимодействия врача и пациента, применение новых образовательных компетенций (социально-психологических и медико-социологических) при подготовке врачей-стоматологов-гигиенистов могут быть использованы в работе стоматологического кластера здравоохранения на муниципальном и региональном уровнях.

Рекомендации, разработанные диссертантом на основе выводов исследования, могут быть использованы в пересмотре образовательных программ до- и постдипломного обучения врачей-стоматологов всех профилей, в организации образовательно-профилактических программ для стоматологических пациентов всех возрастных групп, а также как методика оптимизации технологического процесса оказания стоматологической помощи.

Апробация исследования. Основные положения и выводы, представленные в работе, обсуждались на научно-практических конференциях разных уровней: (Иркутск, 2013, Ростов-на-Дону, 2013, дважды - Москва, 2013 и др.).

Внедрение полученных результатов. По материалам диссертации опубликованы и закреплены актами внедрения Методические рекомендации для системы вузовского медицинского и последипломного профессионального образования врачей-стоматологов (Ростов-на-Дону, 2014). Кроме того, авторская модель самосохранительного поведения пациентов стоматологического профиля нашла практическое применение в работе врачей-

гигиенистов МБУЗ «Стоматологическая поликлиника г.Ростова-на-Дону», приоритет диссертанта закреплен актом внедрения (Ростов-на-Дону, 2014).

Диссертация прошла экспертизу в Локальном независимом этическом комитете Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ, 4 из них - в журналах Перечня ВАК.

Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, трех глав, заключения и списка литературы (161 источник, в том числе 46 иностранных). Объем работы 166 страниц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во ВВЕДЕНИИ формулируется цель и задачи исследования, характеризуется актуальность, научная новизна и практическая значимость проблемы.

ГЛАВА 1 «ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ» включает изучение отечественных и зарубежных источников литературы, касающихся описания факторов стоматологического здоровья (Кузьмина Э.М., Турьянская М.В.; Болгов С.В., Разинкин К.А., Чопоров О.Н., 2011; Яблокова Н.А., Севбитов А.В.; Галеева Р.Р., Чуйкин С.В.; Карпович Д.И., Смоленский А.В., Михайлова А.В., 2012; Бугоркова И.А.; Пастбин М.Ю., Горбатова М.А., Уткина Е.И., Гржибовский А.М., Горбатова Л.Н.; Олесов Е.Е., Шаймиева Н.И., Берсанов Р.У., Хавкина Е.Ю., Гришкова И.О., Олесов А.Е. 2013) в различных социально-исторических, медико-экономических и медико-географических условиях (Verbakel N.J., Zwart D.L., Langelaan М., Verheij T.J., Wagner С., 2013; Moriyama C.M., Rodrigues J.A., Lussi A., Diniz M.B.; Carvalho J.C., Silva E.F., Vieira E.O., Pollaris A., Guillet A., Mestrinho H.D.; Vermaire J.H., Poorterman J.H.G., van Herwijnen L., van Loveren C.; Cooper I.F., Siadaty M.S., 2014). Пораженность кариесом взрослого

ю

населения России близка к 98-100%. Не менее актуальны заболевания пародонта (до 81% взрослого населения России) и др. Европейское региональное бюро Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) выдвинуло перед стоматологами Европейского Союза (ЕС) новые цели, которые предполагается достичь к 2020 году. Среди них упоминается стоматологическое здоровье 12-летних детей, у которых средняя интенсивность кариеса зубов по индексу КПУ не должна превышать 1,5. Эта цель пока не достигнута, и можно с сожалением констатировать, что представители взрослого европейского населения входят в период совершеннолетия с 1,5 и более поврежденными кариесом зубами. Анализ подходов, содержащихся в доступной литературе, свидетельствует о недостаточной четкости объекта исследования, сегментарности факторного ландшафта и, как следствие, о низком уровне управляемости стоматологической заболеваемостью как процессом. Проведенный анализ литературы показал, что большинство авторов связывают стоматологическую заболеваемость обследованных контингентов с наличием целого ряда неблагоприятных экологических, экономических, профессиональных, медицинских и иных факторов, неблагоприятных сторон образа жизни, не затрагивающих иную плоскость факторной среды, расположенную в групповом сознании пациентов, которое требует комплексного и всестороннего изучения в контексте его определяющей роли паттерна стоматологического здоровья. Диссертант делает вывод о том, что существующие информационно-медицинские воздействия практикующих стоматологов серьезно отстают от требований времени, не включены в Программу государственных гарантий, оставляют непроработанными такие аспекты социального взаимодействия врачей и пациентов как делегирование ответственности, оценка рисков, разработка здоровьесберегающей жизненной стратегии.

ГЛАВА 2 «МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ» содержит описание программы и методики выполнения исследования. Следует заметить,

11

что при проведении настоящего исследования был использован комплекс методических подходов, который включал изучение медико-социальных условий труда и быта, социально-психологического портрета и коммуникативной активности, распространенности общесоматической и стоматологической патологии респондентов, а также факторов, влияющих на ухудшение состояния здоровья. В добровольном анонимном опросе приняло участие 549 респондентов, предварительно осмотренных врачами-стоматологами. Обработка первичного материала проводилась с использованием метода группировки, расчета достоверности разности сравниваемых групп с использованием параметрических и непараметрических критериев. Работа выполнялась в 2012-2013 гг. и состояла из пяти

объединенных одной целью этапов.

Таблица

_Этапы, методы и объем исследования_

Задачи и этапы исследования Методы Материалы и объем

/этап

1. Изучение факторов, определяющих уровень стоматологического здоровья. 2. Оценка самосохранительного поведения взрослого населения по данным отечественной и зарубежной литературы. 3. Осуществление проблемно-целевого планирования работы. Исторический метод. Непосредственное наблюдение. Структурно-функциональный анализ. Справочно-информационные материалы, включающие 152 отечественных и 102 иностранных источников.

II этап

1. Комплексная медико-социальная оценка индикаторных систем, используемых при изучении стоматологического здоровья. 2. Анализ социологического инструментария, применяемого для отображения различных медико-оздоровительных мероприятий, составляющих основу самосохранительного поведения взрослого населения в стоматологической сфере. 3. Разработка скрининговой системы для изучения стоматологического здоровья и факторов, его определяющих. Исторический; Социологический; Экспертный ретроспективный анализ. Справочно-информационные материалы, включающие 152 отечественных и 102 иностранных источников.

III этап

1. Типологические исследования личностных черт и свойств, отражающих относительно устойчивые способы взаимодействия человека с окружающим миром и самим собой. 2. Оценка стоматологического статуса обследованных. 3. Мониторинг медико-социальной среды в рамках разработанной системы индикаторов в учреждениях первичного звена стоматологической службы Профилактический осмотр врача стоматолога; Социально- психологическое тестирование; Социологический опрос методом анкетирования. Стандартные карты ВОЗ для оценки стоматологического статуса в составе единой анкеты (549 анкет), Тест Кеттелла 16 в авторской модификации (549 респондентов).

IV этап

1. Выявление и реализация наиболее перспективных направлений группировки выборочной совокупности. 2. Определение достоверности разницы значений показателей групп с учетом ошибки представительности. 3. Расчет коэффициентов ранговой корреляции (КРК) для каждого индикатора. Статистический: Группировка; Критерий достоверности Стьюдена-t; Коэффициент ранговой корреляции. Сводные таблицы, графическое отображение материала.

Уэтап

1. Выявление приоритетных факторов регулирования самосохранительной активности взрослого населения крупного мегаполиса по восстановлению и укреплению стоматологического здоровья. 2. Разработка комплекса медико-социальных и информационно-медицинских мероприятий по повышению самосохранительной активности пациентов стоматологических медицинских организаций. Моделирование процессов с использованием линейного тренда; Семантическое моделирование в экономической, аксиологической и мотивационной плоскостях, обобщения и систематизации. Модель личностных тотребностей А.Маслоу в авторской модификации. Публикации, доклады на конференциях, методические рекомендации для учебного процесса и практического здравоохранения.

Каждому этапу исследования соответствовали свои задачи. Выборочная

совокупность формировалась методом типологического отбора основных тендерных и социально-профессиональных групп взрослого населения, внутри которых единицы наблюдения отбирались случайно. Статистическая обработка полученного материала проводилась с использованием приложения Excel, входящего в стандартный пакет прикладных программ Microsoft Office 2010.

ГЛАВА 3 «СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ» посвящена анализу данных, полученных лично диссертантом.

В §3.1. «Показатели стоматологического здоровья как основа построения факторных иерархий» дана интерпретация базы данных, содержащей результаты комплексного стоматологического осмотра выборки взрослого населения г.Ростова-на-Дону. Полученные данные позволяют утверждать, что почти % участников осмотра страдают той или иной патологией слизистой оболочки полости рта. Коммунальный пародонтальный индекс (СР1) является наиболее объективным критерием при оценке пародонтологического здоровья. С его помощью было установлено, что признаки поражения отсутствовали лишь у 34,8±2,0% участников осмотра. Отдельно следует остановиться на ортопедическом статусе респондентов. Почти половина выборки взрослого населения крупного мегаполиса не может обходиться без ортопедических протезов. Общая потенциальная потребность в ортопедической помощи в ценах 2012-2013 гг. составляла 450 тыс. руб. на каждые 100 взрослых жителей г.Ростова-на-Дону. Все 549 обследованных имели ту или иную потребность в стоматологических услугах. Так, общее по выборке количество нелеченного кариеса составило в пересчете на 1 респондента 3,9 зубов, требующих вмешательства стоматолога. Индекс «кариес-пломба-удаление» (КПУ), характеризующий количество зубов пораженных кариесом, имеющих пломбу и удаленных в расчете на 1 осмотренного, составил в целом по выборке 17,4; Для ранжирования факторной среды выборка была разделена на 5 групп по критерию «Количество интактных зубов» (КИЗ). Так, 1-я группа включала респондентов, имеющих не более 5 интактных зубов; 2-я - 6-10; 3-я - 11-15; 4-я - 16-20 и 5-я - 21-32 интактных зубов. Стандартизация выборки по возрасту позволила установить, что из 37 факторных индикаторных групп (ИГ), заложенных в программу исследования, значимую корреляционную связь с КИЗ (КРК более 0,6) обнаружили 11 ИГ, имеющих ^критерий достоверности разности соответствующих показателей 1 -й и 5-й групп более 2,0. На основании полученных данных можно заключить, что ведущее место (1=4,40) среди факторов СЗ при возрастной структуре,

14

характеризующейся равновесной представительностью всех возрастов, занимает экономическая факторная группа (ФГ). По величине ^критерия за ней следует родственная ФГ, характеризующая социальный статус респондентов (1=3,94). Замыкают пятерку лидеров ФГ «Ценностное пространство», «Самосохранительная активность» и «Показатели соматического здоровья» (1=3,21; 3,19 и 3,08 соответственно). Выравнивание по возрасту линии тренда КИЗ позволило получить несколько другое распределение. Наиболее важными для СЗ оказались индикаторы из ФГ «Ценностное пространство» (1=3,17). Также как и до стандартизации ФГ «Самосохранительная активность» и «Показатели соматического здоровья» оказались сцепленными с характеристиками ценностного пространства (1=2,63 и 2,58 соответственно). Таким образом, были определены наиболее перспективные с точки зрения регулирования СЗ направления дальнейшего исследования: мотивационно-ценностное и экономико-социальное.

В §3.2. «Основные характеристики аксиологического пространства стоматологических пациентов» поднимается актуальный вопрос о реализации матричного подхода в СМ. Одним из использованных нами методических подходов явилось изучение масштабов ценностного пространства (ЦП) личности. Переход от индивидуального к групповому уровню исследования потребовал введения такого понятия как «матрица», которое оценивалось по таким пространственным характеристикам как длина и ширина. Исходя из размера ЦП выборка была поделена на 3 группы. 1-я - это участники опроса, которые имели 4 и менее условных единиц (УЕ) или ячеек ЦП (19,4% выборки). 70,5% респондентов (подавляющее большинство) выбрали от 5 до 7 ценностных критериев и были отнесены ко 2-й группе. 3-я группа составила 10,1% выборки. Респонденты этой группы отметили в анкете от 8 до 16 ценностных признаков из 19 возможных. Объективная оценка стоматологического здоровья была получена в результате определения индекса КПУ. Наилучшие показатели стоматологического здоровья (КПУ=17,3) имели

15

респонденты 2-й группы. 3-я группа заняла следующее ранговое место (КПУ=18,6), и замыкает иерархию группа 1 (КПУ=19,4). Суммарная самосохранительная активность респондентов из 3-й группы более чем на 50 и 80% превышала таковую во 2-й и 1-й группах соответственно (1=4,54).

В §3.3. «Экономическая доступность стоматологической помощи» обсуждается малоизученный вопрос о самосохранительной активности респондентов, обусловленной социальным статусом, и соответствующим материальным положением. Очевидно, что для респондентов, находящихся на различных ступенях социальной лестницы, будут доступны различные объемы, виды и качественные характеристики стоматологических услуг. В структуре выборки по критерию величины дохода на одного члена семьи в месяц преобладали респонденты из 2-й группы (доходы среднего уровня - 66,1%). Второе место занимали респонденты 3-й группы (доходы выше среднего). На их долю приходилось 27,4%. Меньше всего посещали стоматологические учреждения малообеспеченные респонденты — их в выборке было только 6,5%. По отношению к процентной доле средне- и высокообеспеченных респондентов (93,5%) экономическая доступность стоматологических услуг для малообеспеченной части пациентов оказалась в 14 раз меньше. При этом достоверных различий в уровне стоматологического здоровья по критериям КИЗ (КПУ) выявлено не было. Однако, экономическая стратификация привела к появлению в мегаполисах групп населения, использующих высокозатратные самосохранительные технологии, которые дают заметный эффект в сфере общесоматического здоровья.

В §3.4. «Медико-социальное моделирование самосохранительного поведения пациентов стоматологической практики с использованием потребностно-мотивационных матриц» проводится анализ причин несоответствия спроса на стоматологические медицинские услуги реально существующей потребности с учетом мотивационной основы самосохранительного поведения респондентов в стоматологическом секторе

здравоохранения. Исходной точкой исследования послужили подходы Abraham Maslow, который определял «спектральный состав» мотивационного поля (ССМП), базируясь на 3-х основных уровнях: потребности существования, к которым он отнес основополагающие физиологические потребности, а также потребность в безопасности; социальные потребности, включающие потребность общения, групповой принадлежности и уважения со стороны других; потребности личностного роста, т.е. потребности в самореализации, в том числе участие в управлении. Пространственные представления об указанных уровнях вошли в научный обиход под термином «пирамида Маслоу», которая базировалась на физиологических потребностях, а в качестве остроконечной вершины имела потребности личностного роста. Наш подход к оценке ССМП подразумевал следующий алгоритм: вся выборка (549 человек) была сгруппирована по признаку «размер мотивационного поля» (РМП) на 3 группы. 1-я - 221 респондент (РМП=0 - 1 мотив - 40,2% выборки); 2-я - 265 человек (РМП=2-3 мотива - 48,3%); 3-я группа - 63 участника опроса (РМП=4-9 мотивов - 11,5%). Достоверных тендерных и возрастных различий между группами выявлено не было (доля женщин от 56 до 74% группы; средний возраст групп от 40 до 42 лет). Структурные характеристики мотивационного поля групп объясняют многие поведенческие особенности респондентов. Как же распределились мотивы посещения врача-стоматолога в наименее мотивированной группе? На первом месте «самосохранительный мотив» (потребность в безопасности), на втором — «желание избавится от зубной боли» (физиологическая потребность), и на третьем - «мне нужно чем-то пережевывать пищу» (физиологическая потребность). Более 65% мотивационного поля респондентов 1-й группы (базовая часть) находится на первых двух ступенях иерархии потребностей Маслоу. Можно предположить, что уровень социализации личности, уровень доминирующих потребностей (ступень в пирамиде Маслоу) и размер мотивационной матрицы тесно связаны. Во 2-й группе наблюдалось следующее распределение

17

мотивов. Первые два места занимали мотивы - «желание избавится от зубной боли» и «мне нужно чем-то пережевывать пищу» (физиологические потребности). На третьем месте был обнаружен эстетический мотив — «хочу иметь красивую улыбку, чтобы привлекать внимание противоположного пола». С полной уверенностью можно утверждать, что респонденты этой группы перешли на более высокую ступень в пирамиде потребностей. В соответствии с обнаруженной закономерностью стал больше и размер мотивационного поля (МП). Три базисные потребности занимают 47,3% МП. У респондентов 3-й группы на первом месте был отмечен эстетический мотив. На втором — желание избавится от зубной боли, и на третьем месте мотив, обусловленный престижем («иметь здоровые и красивые зубы - это сейчас высоко ценится в обществе»). Два из трех лидирующих мотивов определяют потребности, располагающиеся на высоких ступенях пирамиды Маслоу. Три базисные потребности занимают 37,6% МП. Кроме того, такой важный для профилактики стоматологических заболеваний мотив как «посещение стоматолога входит в мой стереотип поведения» также более актуален для респондентов 3-й группы (14,3% против 1,8% в 1-й группе). Таким образом, нами установлена тенденция, характеризующаяся постепенным преобладанием высших мотивов, которые становятся способными выигрывать конкуренцию с физиологическими мотивами и мотивами безопасности. В основе указанных преобразований находится факторная среда, которая состоит из 4-х основных элементов: увеличение дохода; укрепление внутрисемейных коммуникаций; повышение уровня образования; расширение ценностного пространства. При этом в соответствии с критерием Стьюдента наибольшее значение имеет именно увеличение размера системы ценностей (1=6,83). Рассчитанные для всех факторов КРК оказались близки к «1», т.е. характеризовали связь как сильную. Ядром модели самосохранительного поведения в стоматологической сфере явилась мотивационная матрица, в которой преобладали эстетические мотивы, обнаруженные у 73,0% респондентов 3-й группы. Результативная среда,

18

обнаруженная в ходе исследования, включала: повышение значимости здоровья; формирование стереотипов сохранения здоровья; формирование установки на сохранение здоровья; повышение актуальности медицинской информации; повышение самосохранительной активности; повышение требований к качеству продуктов питания (в частности к питьевой воде). При КРК, соответствующем сильной связи,

наивысшее значение ^критерия (4,27) отмечалось у индикатора - «потребление бутилированной воды».

В ЗАКЛЮЧЕНИИ подводятся итоги исследования, формулируются выводы и практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. Более 70% репрезентативной выборки взрослого населения не обращались за помощью в стоматологические лечебно-профилактические учреждения даже при наличии у них серьезных заболеваний зубов и полости рта. Средневыборочная потребность в лечении кариеса составила 3,9 зуба на 1 осмотренного. 68% обследованных нуждались в услугах врача-стоматолога-ортопеда. Объем оказанной пациентам ортопедической помощи составил менее 50% от потребности.

2. Структура модельной группы, имеющей наибольшую мотивированность к самосохранительному стоматологическому поведению, характеризовалась преобладанием семейных респондентов (разница с группой слабомотивированных составила 14,6%, р<0,05), превышением среднебалльного уровня образования (разница - 8,5%, р<0,05), увеличением доли служащих в социально-профессиональном составе (разница - 62,1%, р<0,05), расширением ценностного пространства (разница - 30,8%, р<0,01) по отношению к слабо мотивированным участникам опроса.

3. Модельная (3-я) группа респондентов, имеющая наиболее прогрессивный паттерн стоматологического самосохранительного поведения, составляла 11,5% от выборки взрослого населения. Она характеризовалась

19

расширением мотивационного поля в 4,8 раза по сравнению с низкомотивированными (1-я группа) и 2,4 раза по сравнению со среднемотивированными пациентами (2-я группа). Интегральная самосохранительная активность респондентов 3-й группы составляла 163,5 балла, что в 1,5 раза выше, чем в 1-й группе (р<0,01).

4. Установлена достоверная корреляционная связь между увеличением размера мотивационного поля, обеспечивающего явку пациентов в стоматологическую медицинскую организацию, и ростом ценностного пространства. Различия в размерах ценностного пространства выделенных модельных групп составили: между 2-й и 3-й - 11,9% (р<0,05); между 3-й и 1-й - 30,8% (р<0,05).

5. «Здоровье» как самостоятельная ценность высшего порядка принимает участие в увеличении мотивационной сферы. Двукратное (с 31,5 до 61,3%) повышение актуальности мотива «Я очень дорожу моим здоровьем» сопровождалась активизацией самосохранительного стоматологического поведения, связанного с увеличением частоты посещений врача-стоматолога от 0-1 до 4-х и более раз в год (р<0,05). Указанная поведенческая стратегия характеризуется увеличением количества интактных зубов на 14-16% по сравнению с респондентами, движимыми мотивами низшего порядка (желанием избавиться от зубной боли и др.).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

1 Федеральному фонду обязательного медицинского страхования целесообразно расширить профилактический раздел Программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью за счет включения услуг по формированию у населения устойчивой мотивационной основы эффективного поведения по сохранению здоровья зубов и полости рта, оказываемых врачом-стоматологом-гигиенистом при первичном посещении.

2 В перечень бесплатных услуг целесообразно включать медико-социологический скрининг индикаторов группы риска пациента по отношению к мотивированности самосохранительного стоматологического поведения (анкетирование - интервью); видеозапись стоматологического статуса с использованием специального технического оснащения; совместный просмотр врачом-гигиенистом и пациентом видеозаписи с подробными комментариями и анализом социально-психологической и стоматологической ситуации, зафиксированным на электронном носителе; оформление подробного согласованного плана лечения под условным названием «Дорожная карта стоматологической помощи»; выдача пациенту на руки или отправка по электронной почте соответствующих аудио, видео и печатных материалов в согласованные сроки.

3 Услуги врача-стоматолога-гигиениста, обеспечивающего успешность первого контакта пациента со стоматологической службой (т.е. запуск самовоспроизводящегося процесса самосохранения в стоматологической сфере), должны предоставляться в рамках Программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.

4 Рекомендовать МЗ РФ пересмотреть кадровую политику в отношении подготовки специалистов стоматологов-гигиенистов по следующим направлениям: 1) повысить уровень профессиональной подготовки со среднего до высшего; 2) расширить учебные программы за счет включения медицинских, социологических, социально-психологических, психолого-педагогических, юридических и иных соответствующих компетенций; 3) увеличить контрольные цифры выпуска гигиенистов-стоматологов с 1,5-2 тыс. до 8-10 тыс. специалистов в год с тем, чтобы к 2020 г. довести обеспеченность населения РФ услугами профилактической стоматологии до среднемировых стандартов - 4-5 врачей стоматологов-гигиенистов на 10 тыс. населения.

5 Юридическим службам медицинских организаций включить в форму Информированного добровольного согласия пациента, применяемую в

21

стоматологических учреждениях, следующие разделы «Медицинской карты стоматологического больного» (ф. 043/у): обследование пациента при первичном обращении, уточнение общего состояния здоровья со слов пациента; внешний осмотр; стоматологический статус; данные рентгенологических и других исследований; предварительный диагноз; оценка рисков стоматологических заболеваний; мотивация по установленным факторам риска; поэтапный план лечения по результатам обследования пациента, оценка степени достижения результата на каждом этапе выполнения плана, а также раздел обязательств пациента по выполнению рекомендаций врача и приверженности здоровьесберегающему поведению.

По материалам диссертации опубликованы следующие работы: Публикации в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ

1. Кудинова H.A. Социально-психологические факторы потребительской оценки качества стоматологической помощи. // Электронный научный журнал «Современные исследования социальных проблем»,- 2013-, № 2(22)-. doi: 10.12731/2218-7405-2013-2-22. - 0,7 п.л.

2. Кудинова H.A. Экономическая стратификация как фактор доступности стоматологических услуг. // Электронный научный журнал «Современные исследования социальных проблем»,- 2013,- № 2(22).- doi: 10.12731/2218-7405-2013-2-23.-0,7 п.л.

3. Кудинова H.A. Аксиологический подход к мотивационному моделированию самосохранительного поведения в стоматологической сфере /

H.A. Кудинова, И.Ю. Худоногов // Научно-практический журнал «Форум стоматологии» (DENTAL FORUM) - 2013. - № 5. - 0,1 п.л.

4. Кудинова H.A. Медико-демографические и социально-психологические факторы стоматологического здоровья. / H.A. Кудинова, Ю.Г. Элланский, И.Ю. Худоногов, C.B. Хлынин // Научно-практический журнал «Форум стоматологии» (DENTAL FORUM) - 2013. - № 4. - 0,4 п.л.

Публикации в научных журналах и сборниках

I. Кудинова H.A. Социологическое моделирование факторных иерархий при оценке стоматологического здоровья взрослого населения г.Ростова-на-Дону // Общество и здоровье: современное состояние и тенденции развития. Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции с

22

международным участием, Москва, 19-20 сентября 2013. М.: - РОС, 2013.1522 с. elSBN 978-5-904804-11. - 0,7 пл.

2. Кудинова H.A. Медико-психологический портрет и ценностные ориентации пациентов как фактор оценки качества стоматологической помощи. / H.A. Кудинова, Г.А. Ившина // Молодой организатор здравоохранения: Сборник научных статей студентов и молодых ученых, посвящ. памяти проф. В. К. Сологуба / отв. ред. М.М. Петрова. - Красноярск: Версо, 2012. - 0,3 пл.

3. Кудинова H.A. Ценностные приоритеты пациентов, оценивающих качество стоматологической помощи. / H.A. Кудинова, O.A. Осадчук, Г.А. Ившина // Молодой организатор здравоохранения: Сборник научных статей студентов и молодых ученых, посвящ. памяти проф. В. К. Сологуба / отв. ред. М.М. Петрова. - Красноярск: Версо, 2012. - 0,1 пл.

4. Кудинова H.A. Демографические и социально-экономические показатели как факторы доступности стоматологической помощи. / Кудинова H.A., Стрельникова A.A., Агакарян С.С. // Молодой организатор здравоохранения: Сб. науч. ст. студентов и молодых ученых, посвящ. памяти проф. В. К. Сологуба / отв. ред. М.М. Петрова. - Красноярск: Версо, 2012. - ОД пл.

5. Кудинова H.A. Медико-социальные факторы экономической стратификации населения (на примере стоматологических пациентов). / Кудинова H.A., Новикова К.И. // Молодой организатор здравоохранения: Сб. науч. ст. студентов и молодых ученых, посвящ. памяти проф. В. К. Сологуба / отв. ред. М.М. Петрова. - Красноярск: Версо, 2012. - 0,4 пл.

6. Кудинова H.A. Маркетинговые исследования потребителей стоматологических услуг в государственных и частных медицинских учреждениях. / И.Ю.Худоногов, H.A. Кудинова, O.A. Осадчук // Молодой организатор здравоохранения: Сб. науч. ст. студентов и молодых ученых, посвящ. памяти проф. В. К. Сологуба / отв. ред. М.М. Петрова. - Красноярск: Версо, 2012.-0,3 пл.

7. Кудинова H.A. Анализ основных методов оценки качества стоматологических услуг потребителями. / H.A. Кудинова, Д.А. Крель // Материалы 80-й Юбилейной Всероссийской Байкальской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием "Актуальные вопросы современной медицины". Под ред. ректора ИГМУ, проф., д.м.н. И.В. Малова, проректора по НИР, проф., д.м.н. А.Д. Ботвинкина, доц., к.м.н. А.Г. Макеева, Л.Я. Пилявина. Иркутск; 2013.-0,1 пл.

8. Кудинова H.A. Влияние детности на уровень стоматологического здоровья. / H.A. Кудинова, A.A. Климов // Материалы 80-й Юбилейной Всероссийской Байкальской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием "Актуальные вопросы

23

современной медицины". Под ред. ректора ИГМУ, проф., д.м.н. И.В. Малова, проректора по НИР, проф., д.м.н. А.Д. Ботвинкина, доц., к.м.н. А.Г. Макеева, Л.Я. Пилявина. Иркутск; 2013.-0,1 п.л.

9. Кудинова H.A. Маркетинговые исследования государственных и частных стоматологических учреждений. / И.Ю. Худоногов, H.A. Кудинова, O.A. Осадчук // Региональные проблемы окружающей среды, здоровья населения и санитарно-эпидемиологического благополучия. Сборник научно-практических работ. Выпуск 3. г.Ростов-на-Дону: ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, 2013.-0,2 п.л.

10. Кудинова H.A. Системный анализ основных методов оценки качества стоматологической помощи. / H.A. Кудинова, Д.А. Крель // 67-я Итоговая научная конференция молодых ученых Ростовского государственного медицинского университета с международным участием/ Материалы конференции - Ростов-на-Дону.: ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, 2013. -0,1 п. л.

11. Кудинова H.A. О стоматологических и медико-социальных последствиях бездетности. / H.A. Кудинова, A.A. Климов // 67-я Итоговая научная конференция молодых ученых Ростовского государственного медицинского университета с международным участием/ Материалы конференции - Ростов-на-Дону.: ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, 2013. - 0,1 п.л.

КУДИНОВА Надежда Алексеевна МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ САМОСОХРАНИТЕЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 02.10.2014. Формат 60x84x16. Усл.-печ. л. 1.0. Тираж 125 экз. Заказ № 6-23 Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ООО «ВУД» 344000, г. Ростов-на-Дону, ул. Красноармейская, 157

/