Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальная характеристика девушек-подростков с первичной дисменореей и организация их комплексного лечения в амбулаторных условиях

На правах рукописи

ИППОЛИТОВА МАРИНА ФЕДОРОВНА

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ С ПЕРВИЧНОЙ ДИСМЕНОРЕЕЙ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИХ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.33 — ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005г.

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кротин Павел Наумович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Лучкевич Владимир Станиславович

доктор медицинских наук, профессор

Эрман Михаил Владимирович

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « * » /^'¿С 2005г. в «_» часов на заседании

диссертационного совета Д 208.086.02 ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр, д 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук профессор Л.В. Воробьева

GSЪ% д

Актуальность исследования.

На современном этапе развития Российского государства демографическая ситуация диктует необходимость приоритетного внимания к состоянию здоровья детей и подростков, оказывающего непосредственное влияние на репродуктивный потенциал общества. За последние годы общая заболеваемость девочек-подростков выросла на 17,2 % за счет болезней эндокринной системы, психических расстройств и расстройств поведения, новообразований и врожденных аномалий развития. При этом заболеваемость девочек-подростков выше заболеваемости юношей на 10-15% (Шарапова О.В., 2002). 75% девочек - подростков имеют хронические соматические заболевания, 10-15% имеют гинекологические заболевания, влияющие на репродукцию (Медведев В. П., Куликов A.M., 1998).

Основные проблемы сохранения репродуктивного потенциала могут решаться благодаря совершенствованию гинекологической помощи подросткам в амбулаторных условиях, разработке и внедрению системы комплексного подхода к раннему прогнозу, диагностике, лечению, диспансерному наблюдению и реабилитации гинекологических заболеваний. Ранний прогноз должен включить в себя комплексную оценку медико-социальных аспектов репродуктивного, соматического здоровья подростка (Прилепская

B.Н., Межевитинова Е.А., 2000; Бапасанян В.Г. с соавт., 2000; Кротин П.Н. с соавт., 2001 ; Долженко И.С., 2002).

Среди функциональных расстройств менструального цикла в подростковом возрасте наиболее часто встречается первичная дисменорея (от 8 до 82%), профилактика и лечение которой представляют значительные трудности (Avant R.F., 1988; Creatsas G.N. et.al., 1988; Аветисова Jl.P., 1990; Deligeoroglou Е. 1996, 2000).

Циклический болевой синдром боли оказывает пагубное воздействие на больного, его семью, окружающих (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1997; Ку-тушева Г.Ф., 2001). Первичная дисменорея это и наиболее частая причина отсутствий девочек в школе и молодых женщин на рабочем месте (Widholm О., 1979; Svanberg L., Ulmsten U., 1981; Andersch В., Milsom J., 1982, 1984, 1995, 2002). Потеря рабочих часов из числа школьных дней в результате первичной дисменореи имеет национальную экономическую важность (Ylikorkala О., Dawood MY., 1978; Waite L.J., 1988).

Болевой синдром сопряжен с появлением особенностей поведения и изменений личности, психосоциальным стрессом в связи со снижением возможностей функционирования (Bachanas P.J., Blount R.L.,1996; Main

C.J.,Watson P.J., 1996; Микиртумов Б.Е., 1998), что, несомненно, приводит к снижению качества жизни пациента. Качество жизни (КЖ) меняется в зависимости от способности выполнять основные физиологические функции, от наличия или отсутствия болевых ощущений и способности человека к самореализации (Groll S., et all., 1991; Klang В., Clyne N., 1997; Golllnelli D., 1998; Моисеев B.C. с соавт., 2000; Шевченко Ю.Л., 2000; Петрова H.H., 2002).

Низкая информированность населения j< нцгуагтатпнняя доступность медико-социальной помощи приводят к по: flft^j^BÇHM^JJiWподростка к

О»

гинекологу (через несколько лет от начала болезненных менструаций) и требуют новых организационных решений.

Разработка единого подхода к оценке медико-социальных факторов, влияющих на формирование первичной дисменореи и качество жизни, единого подхода к прогнозу, оценке симптомов первичной дисменореи любой степени тяжести, комплексному лечению, реабилитации, профилактическим мероприятиям, создание и развитие сети медико-социальных отделений (Молодежных консультаций), направленных на своевременную помощь подросткам с гинекологическими заболеваниями, несомненно, повлечет уменьшение экономических потерь и повысит репродуктивный потенциал молодых женщин.

Цель исследования: повышение репродуктивного потенциала девушек-подростков за счет внедрения комплексных методов профилактики и лечения, направленных на снижение заболеваемости первичной дисмено-реей в периоде полового созревания.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие основные задачи:

1. Оценить распространенность первичной дисменореи у девушек-подростков в периоде полового созревания.

2. Дать медико-социальную характеристику и выявить особенности репродуктивных установок девушек-подростков с первичной дисменореей.

3. Выявить прогностические критерии факторов риска первичной дисменореи и разработать методику прогнозирования формирования первичной дисменореи в пубертатном периоде.

4. Провести анализ эффективности существующих форм амбулаторного лечения девушек-подростков с первичной дисменореей.

5. Разработать алгоритм комплексного подхода к профилактике, лечению и реабилитации девушек-подростков с первичной дисменореей в амбулаторных условиях.

Научная новизна исследования. Впервые дана комплексная медико-социальная характеристика девушек с первичной дисменореей, включающая медико-социальные факторы, репродуктивные установки, личностно-психологическую и психо-социальную характеристику.

Разработаны научно-обоснованные профилактические и организационно-методические рекомендации, позволяющие повысить уровень обслуживания подростков с первичной дисменореей в амбулаторных условиях.

Показана эффективность комплексного лечения с использованием функциональных параметров (оценка качества жизни, определение уровня тревожности и типа отношения к болезни) и экономических показателей в условиях Молодежной Консультации.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, Комитета по Здравоохранению г. Кемерово, в работу Центра охраны репродуктивного здоровья подростков г. Челябинска, Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, кафедры под-

АС (41,'' • * "

* » ► . • - <

» • ..

ростковой медицины и валеологии СПб МАПО, кафедры детской и подростковой гинекологии СПб ГПМА.

По теме диссертации опубликовано 13 работ.

Практическая значимость работы состоит в том, что по результатам исследования разработан алгоритм прогнозирования первичной дисмено-реи и выделены медико-социальные факторы, влияющие на формирование и сохранение циклического болевого синдрома.

Внедрение новых организационных форм охраны репродуктивного здоровья подростков (Молодежные Консультации) позволяет комплексно подходить к решению проблемы первичной дисменореи, повысить эффективность профилактических и своевременных лечебных мероприятий, улучшить качество жизни и репродуктивный потенциал девушек-подростков.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Первичная дисменорея является самым частым гинекологическим заболеванием в периоде полового созревания.

2. Оценка медико-социальных факторов, влияющих на формирование первичной дисменореи, дает возможность прогнозировать развитие данной патологии.

3. Длительное существование боли и сопутствующих симптомов при первичной дисменорее приводит к снижению качества жизни девушек-подростков.

4. Прогнозирование, комплексное лечение, реабилитация девушек-подростков с первичной дисменореей позволят снизить уровень тяжелых форм и рецидивов первичной дисменореи, улучшить качество их жизни, уменьшить экономические потери.

5. Создание и развитие сети медико-социальных отделений ( Молодежных консультаций), направленных на раннюю профилактику, диагностику, комплексное лечение и реабилитацию гинекологических заболеваний наиболее эффективная форма комплексного подхода в повышении репродуктивного потенциала молодых женщин.

Апробация материалов исследования.

Результаты научных исследований были доложены и обсуждены на: III Всероссийской конференции по детской и подростковой гинекологии (Пермь, 1999), Всероссийской конференции по детской и подростковой гинекологии (Москва, 2000), IV Всероссийской конференции по детской и подростковой гинекологии (Санкт-Петербург, 2001), V Всероссийской конференции по детской и подростковой гинекологии (Санкт-Петербург, 2003), Городской конференции детских и подростковых гинекологов ( Санкт-Петербург, 2003), Заседании руководителей акушерско-гинекологической службы (Санкт-Петербург, 2004).

Роль автора в выполнении работы. Автор находился у истоков организации медико-социальной службы для подростков Петроградского района г. Санкт-Петербурга, внедряя на практике основные положения и результаты диссертационной работы. Автор самостоятельно оценил распространение первичной дисменореи среди подростков, изучил их качества жизни и дал оценку репродуктивным установкам подростков с первич-

ной дисменореей. Самостоятельно выполнен анализ данных анкетирования подростков и их родителей, определена степень влияния на формирование первичной дисменореи медико-социальных факторов риска и разработана методика прогноза заболевания. Автором разработан алгоритм комплексного ведения первичной дисменореи и дана оценка клинической и экономической эффективности лечения (доля личного участия 100%). В проведении экспертно-психологических методик доля автора составила 90%. Доля личного участия автора в обработке материалов составила 85%.

Объем и структура диссертации:

Текст диссертации изложен на: 198 страницах машинописного текста, иллюстрирован 82 таблицами, 9 рисунками, 1 схемой. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, 11 приложений. Библиографический указатель содержит: 288 источников, из них 160 отечественных, 122 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении показана актуальность проблемы, определены цель и задачи исследования, отражена научная новизна, раскрыты научно-практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

Глава 1 содержит обзор отечественной и зарубежной литературы, отразивший анализ работ по изучению первичной дисменореи (1ДМ). Дана оценка распространенности дисменореи в структуре гинекологической заболеваемости пубертатного периода. Анализированы существующие формы амбулаторного лечения девушек-подростков с 1ДМ. Особое внимание уделено анализу медико-социальных факторов, оказывающих влияние на репродуктивное здоровье и оценке качества жизни (КЖ) пациентов, переносящих ежемесячно болевой синдром.

В главе 11 описывается база и объекты исследования, программа исследования, обосновывается методика работы . Исследование проводилось в Санкт-Петербурге, в Петроградском административном районе, с численностью населения 130808 человек, из них подростков в возрасте от 12 до 18 лет - 7921 человек. В районе 20 общеобразовательных школ, где обучаются 13895 учащихся. Из них девушек-подростков-5385 человек.

База исследования - Молодежный консультативно-диагностический медицинский центр ( МКДМЦ), являющийся структурным подразделением СПб ГУЗ Детская городская поликлиника № 14 . Проведен анализ годовых отчетов детских и подростковых гинекологов Санкт-Петербурга за 20002003 гг. с оценкой видов и результатов деятельности.

Способ организации репрезентативной выборки пациентов с первичной дисменореей строили по принципу «случай-контроль», при котором обследуемых субъектов отбирали по мере их обращения на амбулаторный или профилактический прием. В состав конечной выборки вошло 2000 девушек-подростков в возрасте от 13 до 17 лет (данное количество наблюдений обеспечивает высокую репрезентативность выборки и допустимую ошибку не более 0,05 %), которые образовали две равные группы - группа

девушек с 1ДМ (основная) и группа здоровых девушек (контрольная). Получено информированное согласие пациентов на включение их в исследование.

В работе использован комплексный подход, включивший катамнестиче-ский, клинический и медико-статистический методы в сочетании с рядом опросников и экспериментально-психологических методик.

На первом этапе осуществлен анализ первичной документации на основании амбулаторной поликлинической медицинской карты, анализированы основные параметры здоровья подростков.

На втором этапе для комплексной оценки физического и полового развития проводилось объективное обследование. С целью дифференциальной диагностики первичной дисменореи проводилось комплексное клиническое обследование, включавшее сбор анамнеза, общепринятые кпинико-лабораторные анализы, тесты функциональной диагностики, УЗИ малого таза, консультации невропатолога, врача лечебной физкультуры, эндокринолога.

Особенности становления менструальной функции и репродуктивных установок изучались с помощью специально разработанных анонимных анкет "Оценка становления менструальной функции девушек в возрасте от 12 лет и старше" и "Анкета оценки репродуктивных установок девушек". Дана оценка 4000 анкет.

Для изучения медико-социального статуса у девушек с первичной дис-менореей и влияния медико-социальных факторов на становление менструальной функции, а также для получения информации об условиях и образе жизни подростка разработана "Анкета опроса родителей", которая включила 53 открытых и закрытых вопроса. Заполненные анкеты запечатывались в конверт. Конфиденциальность была гарантирована. Доступ к заполненным анкетам был только у врача, проводившего исследование. Проведен анализ 2000 анкет.

Анонимное анкетирование 286 девушек - подростков основной группы и 104 девушек-подростков контрольной группы позволило дать сравнительную оценку качества жизни здоровых девушек-подростков и девушек-подростков, страдающих первичной дисменореей во время, после менструации и через 6 месяцев лечения. Оценка качества жизни осуществлялась с помощью русской версии опросника "SF - 36" (Новик A.A., Ионова Т.И., Кайдн П., 2002). Опросник "SF - 36" включал 11 разделов с оценкой по 8 шкалам: общее здоровье, определение физического функционирования, ролевое физическое функционирование, физической боли, жизнеспособности, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование и психического здоровья. Дана оценка 1352 анкет (до, на фоне и после лечения в основной группе, до и во время менструации в обеих группах исследования).

Для оценки боли использовалась аналоговая шкала, опросник для оценки боли и основных сопутствующих симптомов (до и после лечения). Оценка боли включила определение следующих параметров: интенсивность, локализацию, качество, временные характеристики (начало, про-

должительность), факторы, усиливающие или ослабляющие боль. Оценка степени тяжести первичной дисменореи до и после лечения осуществлена по шкале Апс1ег8с11 В., МПвот и. (1982). Дана оценка 1716 шкал и опросников.

Для оценки психо-социального состояния проводилось экспериментально-психологическое исследование 286 девушек-подростков основной группы до лечения и через 6 месяцев лечения: цветовой тест Люшера, позволивший определять наличие и содержание внутриличностного конфликта и наличие тревожности; опросник Спилбергера, выявляющий выраженность реактивной и личностной тревожности; психологическая методика Хайма для диагностики копинг-поведения (методы совладения со стрессом), ИЖС (индекс жизненного стиля), позволивший определить степень напряженности психологических защит. Дана оценка 2288 опросников и тестов.

На третьем этапе дана оценка результатов лечения, которая осуществлялась с помощью индивидуальных "листков наблюдения" и карты диспансерного наблюдения, которые заполнялись врачом. Пациентка заполняла "Дневник самоконтроля" позволивший отражать субъективную оценку самочувствия на фоне терапии. Дана оценка 858 единиц наблюдения.

Изучены структура и объем лечебно-диагностических мероприятий, оказываемых девушкам-подросткам с 1ДМв амбулаторных условиях. Анализ ведения пациентов с первичной дисменореей проводился на основании анонимного анкетирования 52 врачей акушеров-гинекологов амбулаторной службы города, работающих с подростками в молодежных центрах, детских поликлиниках и женских консультациях. Разработанная анкета состояла из 11 вопросов и была направлена на исследование уровня компетентности в следующих вопросах: частота встречаемости первичной дисменореи в подростковом возрасте, этиологические факторы, симптомы, сопровождающие первичную дисменорею, методы диагностики и лечения, необходимость дифференцированного подхода к профилактике и комплексному лечению первичной дисменореи. Дана оценка 52 анкет.

Всего рассмотрено и проанализировано 12266 единиц наблюдения.

Рассчитаны экономические потери, обусловленные первичной дисменореей. Применена методика по расчету стоимости медицинских услуг, предлагаемой "Инструкцией по расчету стоимости медицинских услуг", утвержденной МЗ РФ 10.11.1999 №01-23/4-10 и РАМН 10.11.1999 №01-02/41.

Расчет стоимости медицинской услуги производился на основе учета расходов учреждения (СПб ГУЗ "Детская Городская поликлиника № 14") независимо от источника финансирования с корректировкой их на индексы цен. Фактические затраты на прогноз первичной дисменореи, профилактические мероприятия, диагностику, лечение, диспансерное наблюдение, лечение рецидивов включили: полные затраты - стоимость простой медицинской услуги, социальные затраты (потерю рабочего времени), личные затраты (расходы на приобретение лекарственных средств, расходы на транспорт).

Экономический эффект определялся как разница между экономическим ущербом (фактические затраты) вследствие первичной дисменореи до и во время курса терапии и в течение 12 месяцев после лечения.

Экономическая эффективность (соотношение произведенных затрат и экономическим эффектом) рассчитана как в абсолютном, так и в относительном выражении. Абсолютная эффективность рассчитывалась как разность между фактическими затратами и экономическим эффектом, относительная эффективность - как соотношение между экономическим эффектом и затратами).

Все клинические и лабораторно- инструментальные и психологические показатели, зарегистрированные у обследованных больных, были адаптированы для математической обработки ( Гублер Е.В ., ГенкинА.А., 1973; Зайцев В.М.. Лифляндский В.Г., 2000) и изучались с использованием простого (методы параметрической и непараметрической статистики) и многомерного статистического анализа (корреляционный, дискриминантный). В качестве практического инструмента для проведения вычислений применяли пакеты программ прикладного статистического анализа ("Statistica for Windows v. 6", "Stat Graphics").

Глава III посвящена изучению особенностей физического, полового развития и становления менструальной функции, клинической картины первичной дисменореи у девушек-подростков и результатов исследования качества жизни девушек-подростков.

С целью дифференциальной диагностики первичной и вторичной дисменореи проведена антропометрия, дана суммарная оценка выраженности вторичных половых признаков, двуручное прямокишечно - брюшностеноч-ное исследование и влагапищно-брюшностеночное исследование, проведена микроскопия мазков, ультразвуковое исследование малого таза.

В результате исследования достоверно выявлено отсутствие существенных различий в физическом и половом развитии девушек обеих групп.

Сравнительный анализ становления менструальной функции позволил выявить следующие закономерности у девушек-подростков с первичной дисменореей: более ранний возраст менархе (10-11 лет-19,8%); увеличение продолжительности менструации и увеличение объема менструальной крови усугубляет степень тяжести заболевания.

Выявлены особенности менструальной функции девушек с первичной дисменореей: в большинстве (64,0%) случаев начало заболевания наблюдается в периоде от 1 года до 1,5 лет от менархе (до года-33,4%); большинство (73,2%) девушек испытывают боль внизу живота, посередине. Иррадиация боли наблюдается у 25,0 %, преимущественно в поясничную, паховую, крестцово-ягодичную, область бедер , область наружных половых органов. Для облегчения боли 96,4% пациентов принимают вынужденное положение. Отмеченные эмоционально-психические симптомы, сопровождающие менструацию встречаются в 9,3 раза чаще, чем обменно-эндокринные, в 3 раза чаще, чем вегетативные симптомы и в 2,6 раза чаще, чем вегетативно-сосудистые симптомы. В основной группе овулятор-ные циклы отмечены у 53,1% девушек, у 46,9% - ановуляторные циклы.

Пропускают занятия постоянно в 1-2 дня -14,7% девушек-подростков, пропускают иногда - 50,7% , переносят боль, но идут на занятия - 34,6% подростков. Длительность дисменореи у обследованных составила от 6 месяцев до 3,5 лет.

Пациенты с 1ДМ длительно лечатся бессистемно, не обращаясь за помощью к гинекологу. В основной группе 89,0% девушек-подростков обращались к маме, которая оказывала помощь в виде симптоматической терапии в период болей. 80,0% девушек принимали анальгетики, 8,0% -спазмолитики, 12,0% девушек не знают, какие медикаменты принимали. Только 4,0 % опрошенных обратились к гинекологу по причине ухудшения состояния в виде усиления боли и нарастания сопутствующих симптомов.

По данным настоящего исследования I ДМ занимает ведущее место в структуре гинекологических заболеваний пубертатного возраста и встречается у 33,8% девушек.

При оценке КЖ у обследованных выявлено значительное снижение всех его показателей в основной группе по сравнению с показателями КЖ контрольной группы, особенно в первые дни менструации (таблица 1).

Таблица 1.

Качество жизни девушек-подростков основной группы в сравне-

нии с контрольной группой в первые дни менструации (в баллах)

Показатель КЖ В первые дни менструации Достоверность различий (Р)

Основная группа (п=286) Контрольная группа (п=104)

Общее состояние здоровья 27,6+7,3 97,7 +2,3 р <0,001

Физическое функционирование 15,3±8,3 95,2+5,0 р <0,001

Ролевое физическое функционирование 10,1+ 7,2 98,1+1,1 р <0,001

Ролевое эмоциональное функционирование 11,2+7,9 66,7+8,6 р <0,01

Социальное функционирование 37,5+9,2 87,5+6,4 р <0,01

Боль 20,3+10,1 97,3+2,7 р <0,001

Жизнеспособность 10,2±4,5 70,1+12,9 р <0,001

Психическое здоровье 16,4+8,2 76,1+11,5 р <0,001

Более выраженные негативные изменения у девушек-подростков основной группы выявлены по шкалам ролевого физического и эмоционального функционирования, жизнеспособности, физического функционирования, психического здоровья. Обращает внимание низкое качество жизни по шкапе боли, общего здоровья и социального функционирования.

В исследовании достоверно отмечена зависимость интенсивности показателей КЖ от степени тяжести ЩМ.

Глава IV отражает медико-социальную, психо-социальную характеристику и репродуктивные установки девушек-подростков.

Изучены 43 медико-социальные фактора, влияющие на формирование менструальной функции (Веселое Н.Г., Орел В.И., 1993; Баласанян В.Г. с соавт., 2000). Удалось выявить 20 медико-социальных факторов риска развития, условий и образа жизни, достоверно влияющих на формирование первичной дисменореи (таблица 2).

Таблица 2.

Удельный вес лиц с факторами риска развития, условий и образа

жизни, достоверно влияющих на формирование 1ДМ у девушек_подростков основной группы, (в %)_1_

Фактор Группы Достоверность

Основная ОИд-троль-ная

1 2 3 Р

Возраст матери к моменту рождения дочери 30 лет и более 30,6 25 50,01

Возраст отца к моменту рождения дочери 35 лет и более 23,3 13 ¿0,01

Профессиональные вредности у отца до зачатия 6 8 ¿0,01

Курение матери до и во время беременности 6 1 ¿0,01

Курение отца до зачатия 27,3 21 ¿0,01

Злоупотребление матерью алкоголем до рождения дочери 10,6 4 ¿0,01

Курение в семье в присутствии дочери 58,6 49 ¿0,01

Употребление алкоголя самой девушки 8,6 - ¿0,01

Режим дня девушка не соблюдает 51,4 33 ¿0,01

Дисменорея в анамнезе матери 37,5 2 ¿0,01

Патология беременности: Токсикоз I половины беременности 44,5 23 ¿0,01

Токсикоз II половины беременности 46 23 ¿0,01

Угроза прерывания беременности 44,4 3,7 ¿0,01

Гормональная терапия во время беременности 11 4 ¿0,01

Наследственные эндокринные заболевания отца 6 1 ¿0,01

Наследственные эндокринные заболевания матери 8,6 1 ¿0,01

Неполная семья 32 23 ¿0,01

Дополнительная умственная нагрузка девушки - подростка 46 14 ¿0,01

Психологический климат в семье | плохой 26 12 ¿0,01

Стрессовые ситуации в жизни девушки 80,8 56 ¿0,01

Материальное состояние семьи Плохие 19,3 10 ¿0,01

Удовлетворительные 38 29 ¿0,01

Жилищные условия Удовлетворительные 34 59 ¿0,01

¡Плохие 9,3 4 ¿0,01

ОРВИ частые 100,0 62,0 ¿0,01

Хронический тонзиллит 49,3 22,9 ¿0,01

Гастродуоденит, холецистит, ДЖВП 36,0 19,1 ¿0,01

Лямблиоз кишечника 17,0 7,8 ¿0,01

вед 46,5 15,0 ¿0,01

Сколиоз 14,7 0,8 ¿0,01

Для выделения наиболее информативных признаков анамнеза болезни и жизни была создана методика прогноза развития заболевания. Был проведен пошаговый отбор информативных признаков и решена задача классификации, что позволило отнести определенный набор признаков к классу "Первичная дисменорея". Решающие правила диагностики были получены в виде линейных классификационных функций (ЛКФ) Больную относили к той группе, для которой ЛКФ имела максимальное значение. Дана оценка чувствительности решающих правил диагностики 1ДМ на основании данных анамнеза болезни и жизни. Точность дифференциальной диагностики по использованным решающим правилам дискриминантной модели составила 87,7%.

Наиболее значимыми факторами анамнеза, определяющими наличие 1ДМ явились: отягощенная наследственность по первичной дисменорее, отягощенная наследственность по эндокринной патологии отца и матери, возраст отца к моменту рождения дочери 35 лет и более, возраст матери к моменту рождения дочери 30 лет и более, курение матери до и во время беременности, неблагоприятное течение антенатального и интранатально-го периода, гормональная терапия во время беременности, частые ОВРИ, хронический тонзиллит, гастродуоденит/холецистит/ДЖВП, лямблиоз в анамнезе, несоблюдение режима дня, дополнительная умственная нагрузка, стресс, употребление алкоголя самой девушкой, плохой психологический климат в семье, плохое материальное положение семьи, плохие жилищные условия. Однако влияние этих факторов анамнеза для формирования первичной дисменореи было различным, что отражено коэффициентами модели.

Данный методический подход позволяет в рамках существующих программ профилактических осмотров детского населения отнести каждую девочку к определенной группе прогноза (заболеет/не заболеет) и на основании индивидуальных оценок сформировать контингент повышенного риска формирования 1ДМ. При выявлении вероятности заболеть 1ДМ девочка направляется к подростковому гинекологу, который с целью ранней профилактики собирает анамнез, проводит осмотр, назначает профилактические мероприятия и динамично наблюдает девочку совместно с медицинским психологом.

Для девушек-подростков с ЩМ характерны микросоциальная и личностная дезадаптация, потребность в психологической поддержке. Дефицит эмоциональных отношений в родительской семье, сосредоточенность родителей на личных отношениях обусловливают чрезмерную актуальность, неадекватную значимость личной жизни для этих девушек. Они строят свою жизнь по принципу прямого или обратного подражания родительскому стереотипу.

Девушкам с I ДМ свойственно преобладание дезадаптивных суждений, обусловливающих склонность к негативным эмоциональным реакциям на значимые жизненные ситуации. Полученные данные косвенно свидетельствуют о возможном психогенном компоненте дисменореи в юношеском возрасте. Результаты анкетирования выявили различия репродуктивных

установок пациенток с 1ДМ и здоровых девушек. В целом, здоровье одинаково значимо для представительниц обеих групп исследования. Однако здоровье женщины как жены представляется более актуальным для больных с дисменореей, из которых 53,3% считает, что для жены важно хорошее здоровье в отличие от 27,0% в контрольной группе. Девушки обеих групп практически в равных количествах (63,4% и 60,0%) относятся к браку положительно. Но, для 16,0% обследованных контрольной группы этот вопрос не значим. Планируют создавать семью в 100,0 % в основной группе и 94,0 % в контрольной группе. Причем в обеих группах оптимальным возрастом женщины, вступающей в брак, назван возраст 22-25 лет (53,3% и 63,0%). Не считают, что возраст является критерием для создания семьи 40,0% в основной группе и столько же - в контрольной группе. Семья пре-

* имущественно ассоциируется с рождением детей (рождение ребенка как причина вступления в брак и любовь к детям как одна из основных характеристик жены отмечены соответственно у 43,0% основной и 73,0% контрольной группы), но не связывается с сексуальной жизнью.

В основной фуппе обследования обнаружена склонность к идеализации семейной жизни, завышенные ожидания от семьи. Так, по-видимому, из сознания вытесняется возможность развода (16,7% девушек основной группы не могут ответить на вопрос, касающийся отношения к разводам, а в контрольной группе таких ответов только 2,0%). Любовь "в обязанности мужа" включают 13,3% девушек основной группы (в контрольной группе-2,0%).

Основанием для вступления в брак подростки отметили любовь в основной группе - 83,3% и 63,0% - в контрольной группе. Следующей причиной для создания семьи девушки основной группы назвали рождение ребенка (33,3%), а в контрольной группе - 43,0%. Третья причина вступления в брак в основной группе - обретение душевного покоя (26,7%) и интимные отношения (26,7%), в контрольной группе соответственно 23,0% и 20,0%. Четвертая причина в первой группе - общность интересов (13,3%), во второй фуппе - тоже, но для 6,0% подростков.

В системе жизненных ориентаций девушек с 1ДМ семья и дети занимают заметно большее место по сравнению с жизненными ориентациями девушек контрольной группы. 90,0% обследованных из основной группы и

1 57,0% здоровых девушек высказали мнение, что ребенка стоит рожать в

возрасте 22-25 лет. Достоверно большее число девушек основной группы планируют иметь двух и более детей (70,0% и 4,0% соответственно).

* Основными качествами, которыми должна обладать жена, по мнению респондентов, являются для основной группы - любовь к детям (66,6%), заботливое отношение к мужу и его родным (60,0%), ум (56,6%), хорошее здоровье (53,3%), для контрольной группы: любовь к детям и надежность -73,0%, материальное обеспечение - 66,0%, ум- 43,0%, престижная про-фессия-40,0%.

Среди основных качеств, которыми должен обладать муж преобладают в основной группе - заботливое отношение к жене и ее родным (76,7%); любовь к детям (70,0%); ум и надежность (66,6%); хорошее образование

(56,6%); в контрольной группе - заботливое отношение к жене и ее родным, надежность - 73,0%; любовь к детям и материальное обеспечение -66,0%; хорошее здоровье, хорошее образование, престижная профессия -40,0%.

Расхождений в оценке роли мужчины в семейных отношениях практически отсутствуют, однако, представления о роли женщины в семье существенно различаются.

Здоровых девушек отличает большая эмансипированность, демократичность позиции по отношению к семейным отношениям. Существенно меньше (в 2 раза) ответов, свидетельствующих о патриархальном взгляде на семью в группе здоровых девушек-подростков. Это касается распределения материальных средств, взаимоотношений с родителями будущего супруга, материальной поддержки со стороны родителей "функциональ- * ных обязанностей" мужа и лидерства в семейных отношениях. Например, 66,0% девушек к одному из основных качеств, которыми должна обладать жена, отнесли материальную обеспеченность (в отличие от 6,6% обследованных основной группы). 30,0% девушек-подростков в контрольной группе высказали мнение, что жена должна самостоятельно зарабатывать и быть материально независимой от мужа, тогда как лишь 16,7% девушек-подростков из основной группы придерживаются этой позиции. В 2 раза больше здоровых девушек-подростков считает, что лидером в семье должна быть жена.

Характеристика отношений в родительской семье девушек-подростков с 1ДМ отражает наличие психологических проблем. Нарушенные отношения между родителями отражаются в отсутствии удовлетворенности девушек взаимоотношениями в семье (43,0% и 60,0% в группах обследования), они чаще не считают своих родителей счастливыми (46,6% и 7,0% соответственно). Только 26,7% обследованных основной группы готовы обратиться за советом, касающимся личной жизни, к родителям в отличие от 47,0% девушек-подростков контрольной группы.

Проведенное экспериментально-психологическое исследование с целью оценки психо-социального статуса позволило выявить высокие показатели реактивной (57 баллов) и личностной тревожности (61 балл) у 60,2% пациенток с 1ДМ. Это подтверждается результатами цветового теста Люшера, который показал наличие внутриличностного конфликта у I 60,5% пациентов. Вероятно, длительно существующий болевой синдром повышает уровень тревожности, которая становится чертой личности. Анализ копинг-механизмов позволил отметить в поведенческой сфере основной группы преобладание конструктивных механизмов в 62,1% (обращение, поиск поддержки, людей, способных дать совет). Относительно конструктивные механизмы (альтруизм) составляют 27,6%, неконструктивные механизмы -10,3%.

В эмоциональной сфере у девушек с 1ДМ в равной степени встречаются конструктивные (38,2%) и относительно конструктивные механизмы (38,2%) такие как оптимизм - уверенность в выходе из любой ситуации и эмоциональная разрядка, что связано с недооценкой тяжести своего со-

стояния, отсутствием ответственности за свое здоровье. Среди неконструктивных механизмов (23,6%) встречаются подавление эмоций, агрессивность, выражение гнева.

В когнитивной сфере у обследованных девушек с ЩМ в основной группе в равной степени (по 38,2%) представлены конструктивные и неконструктивные (растерянность, чувство безысходности) механизмы. С такими пациентками в групповой или индивидуальной работе стоит обращать внимание на отношение к конфликтным ситуациям и преобразовывать их поведение в конструктивное.

Результаты теста ТОБОЛ в основной группе показывают преобладание диффузных и смешанных типов отношения к болезни, что обусловливает неадекватное восприятие болезни и косвенно отражается в нерегулярном * посещении врача, несоблюдении графика приема препаратов.

При анализе показателей ИЖС выявлено напряжение следующих видов психологических защит у пациентов основной группы: отрицания, вытеснения, регрессии, проекции, замещения и реактивных образований, что также свидетельствует в пользу повышенной тревожности.

Учитывая психологические особенности пациенток с первичной дисме-нореей, были выявлены следующие психотерапевтические мишени: выработка адекватного, гармоничного отношения к болезни, снижение уровня тревожности, повышение устойчивости к стрессу, выработка навыков решения конфликтных ситуаций.

Девушки с 1ДМ нуждаются в психологической коррекции, направленной на формирование адекватного отношения к семейной жизни, повышение самооценки, а также когнитивной и семейной психотерапии, нацеленной на улучшение психологической и социальной адаптации.

В главе V представлен алгоритм комплексного ведения в условиях ме-дико-социапьных отделений ( Молодежных консультаций) на примере МКДМЦ Петроградского района (таблицаЗ).

Проведен анализ ведения 286 девушек-подростков с I ДМ в условиях МКДМЦ Петроградского района. Традиционная схема (монотерапия) включила прием НПВС (кетонал, напроксен, нимесулид) или КОК (мерсилон, марвелон, регулон, новинет), витаминотерапию (токоферола ацетат, магне В6), нормализацию режима дня. Комплексная схема терапии дополни-I тельно включила психокоррекцию (индивидуальные консультации, групповые тренинги), физиотерапию (диадинамические токи), комплекс лечебной физкультуры.

Эффективность терапии оценивали по динамике клинических данных, оценке параметров качества жизни (КЖ), по частоте рецидивов.

В целом, положительный эффект достигнут в обеих группах наблюдения, получавших как монотерапию (группа №1 - 84 человека), так и комплексную терапию (группа № 2 - 202 человека). Вместе с тем выявлены различия в изменениях самочувствия, работоспособности, степени тяжести, качества жизни.

Степень тяжести после комплексной терапии снизилась до первой и нулевой. В то время как после монотерапии в 9,5% сохранилась вторая сте-

пень тяжести. В данной группе отмечалась сниженная работоспособность и умеренное снижение повседневной активности в первые дни менструации.

ТаблицаЗ.

Алгоритм ведения первичной дисменореи с учетом медико-

социальных факторов

Форма работы | Возраст, лет | Объем мероприятий | Рекомендации

Прогноз 1ДМ

Опрос родителей/ анкетирование,с целью раннего прогноза ЩМ 11-12 Внесение данных в программу профилактических осмотров датского населения При ЩМ (+) обратиться к гинекологу на профилактический прием

Профилактический прием

Профилактический прием с целью раннего выявления ЩМ 11-12 - Осмотр гинеколога - Беседа с медицинским психологом (психологическая подготовка к менструации) - Нормализация режима труда и отдыха - Назначение рациональной диеты - Профилактика вредных привычек - Ограждение от стрессов, умственных и физических перегрузок - Санация очагов инфехции - Комплекс оздоровительной гимнастики - Диспансерное наблюдение

Профилактический осмотр гинеколога в 9-11 классах

Профилактический осмотр, беседа с целью выявления больных ЩМ 14-15 - Осмотр гинеколога с определением степени тяжести ЩМ Направление на лечебный прием для комплексного ведения

Комплексное ведение

Лечебный прием с целью снижения степени тяжести и профилактики рецидивов При выявлении на профилактическом осмотре или при самостоятельном обращении -Дифференциальная диагностика ЩМ и ИДМ -Совместное ведение с медицинским психологом /психотерапевтом, невропатологом, врачом ЛФК, при необходимости эндокринологом, физиотерапевтом - НПВС/ (КОК) (не менее 6 месяцев) - Витаминотерапия - Гомеопатические средства - Седативные средства - Комплекс оздоровительной гимнастики с элементами аутотренинга -Физиотерапевтические процедуры - Индивидуальная рациональная и семейная психотерапия - Диспансерное наблюдение после курса комплексной терапии 2 года

Реабилитационные мероп эиятия

Диспансерное наблюдение с целью профилактики рецидивов После комплексной терапии Совместное ведение гинеколога и медицинского психолога/психотерапевта - Нормализация режима труда и отдыха - Назначение рациональной диеты - Профилактика вредных привычек - Ограждение от стрессов, умственных и физических перегрузок - Санация очагов инфекции - Комплекс оздоровительной гимнастики - Санаторно-курортное лечение

Проведенный анализ показал, что болевые ощущения в группе пациенток, получавших монотерапию полностью купировались к концу лечения у 54,8% пациентов, после комплексной терапии - у 95,4%.

Частота рецидивов заболевания после проведенного комплексного лечения (4,6%) достоверно ниже (р£0,01) в сравнении с частотой рецидивов после проведенной монотерапии (35,2%).

При исследовании КЖ у пациентов с IДМ было установлено повышение всех вР-показателей после лечения. Более значительное повышение профиля КЖ у пациентов, получивших лечение отмечается по следующим £>Р-показателям: удовлетворенность физическим функционированием (РР), ролевым физическим (ЙР) и эмоциональным функционированием (ЙЕ), боли (ВР), жизнеспособности (\ЛГ). КЖ больных с дисменореей достоверно улучшается в процессе терапии по всем параметрам. Однако уровень большинства параметров КЖ не достигает такового в контрольной группе (Рис.1).

120 100 80 60 40 20 О

вН РР ЯР ЯЕ БР ВР VI МН | И до лечения М после лечения □ контрольная группа

Рисунок 1.

Качество жизни девушек-подростков в первые дни менструации в динамике терапии через 6 месяцев в сравнении со здоровыми девушками-подростками {по оси абсцисс - обозначения ЭР-Зб-шкал КЖ' на оси ординат - величины показателей КЖ в нормированных единицах (баллах).

Сравнительная оценка КЖ при разном объеме терапии показала, что более выраженные положительные изменения наблюдаются у девушек-подростков, получивших комплексную терапию по следующим БР-показателям: физическое функционирование, социальное функционирование, психическое здоровье и ролевое эмоциональное функционирование. Обращает внимание низкий профиль качества жизни по шкале общего здоровья, социального функционирования, психическое здоровье на фоне относительно высоких остальных изучаемых ЭР-показателей у пациентов группы получавших монотерапию, что доказывает более положительный эффект после комплексной терапии.

Динамика показателей личностной и реактивной тревожности также отличается в зависимости от объема терапии. Уровень тревожности достоверно быстрее снижался в группе пациентов, получавших комплексную терапию.

Первичная дисменорея не только нарушает привычную активность, снижает работоспособность, но и является наиболее частой причиной пропусков занятий. Для 286 пациентов экономический ущерб от пропусков занятий составил 57151,53 рублей за 2003 год (из 286 человек 187 пропустили по 5,5 учебных дня в году). В городских масштабах эта цифра составит более 6 миллионов рублей.

При расчете экономических потерь, обусловленных первичной дисме-нореей, рассчитывали стоимость медицинской услуги. В результате экономический ущерб до и во время лечения первичной дисменореи составил 931507,83 рублей. В течение 12 месяцев после лечения экономический ущерб составил 133411,46 рубля. Таким образом, экономический эффект составил 798096,3 рубля. Абсолютная экономическая эффективность составила 133411,46 рублей, а относительная-0,85.

Несмотря на большую затратность комплексных методов лечения их экономическая эффективность больше чем в 2 раза выше традиционной терапии за счет более высокой эффективности, снижения количества рецидивов.

В главе VI проведен анализ ведения подростков с первичной дисмено-реей в амбулаторных условиях и разработаны медико-организационные мероприятия, направленные на совершенствование амбулаторной помощи девушкам - подросткам с первичной дисменореей.

Дан анализ ведения подростков с первичной дисменореей в амбулаторных условиях. Проведено анкетирование акушеров-гинекологов амбулаторной сети Санкт-Петербурга, работающих в детских поликлиниках и женских консультациях (30 респондентов) и Молодежных консультациях и ГКДЦ "Ювента" (22 респондента) и имеющих разный опыт работы с подростками (от 1 года до 16 лет). Четкое представление о частоте распространения ЩМ имеют только 42,3% врачей, об этиологии - 63,7%, диагностике -44,6%, комплексном лечении пациентов с ЩМ - 28,8 % опрошенных врачей. К совместному ведению пациентов с гинекологом - эндокринологом прибегают 35,7% человек, с психотерапевтом - 28,6%, с психологом -25,0% врачей, с терапевтом -4,8%.

Анализ проведенного исследования показал отсутствие единой оценки степени тяжести (а чаще отсутствие таковой), диагностических данных, клинических проявлений заболевания и, как следствие, единой тактики ведения. В отдельных случаях зафиксировано использование не отвечающих современным требованиям методов лечения или даже его отсутствие (врачи женских консультаций). Медико-социальные факторы и психологический статус пациентов учитываются только специалистами МК и ГКДЦ "Ювента" и только там зафиксированы комплексные методы терапии и реабилитации.

В Санкт-Петербурге действует четырехуровневая система организации профилактики и лечения гинекологических заболеваний у детей и подростков. Амбулаторная помощь, в основном, оказывается на втором уровне представленном кабинетами гинекологов в детских поликлиниках, женских консультациях. Недостатки деятельности амбулаторного звена связаны с

особенностями работы в условиях ОМС, не учитывающими психосоциального и психо-сексуального статуса современных подростков и невозможностью организации комплексного подхода к решению проблем сохранению репродуктивного здоровья, с привлечением к работе психотерапевта или медицинского психолога, социального педагога и юриста.

С развитием в Санкт-Петербурге первой в России сети Молодежных консультативных центров ( Молодежных консультаций) второй уровень оказания помощи подросткам в охране репродуктивного здоровья существенно улучшился.

Соблюдение «Принципов деятельности молодежных консультаций -Доступность, Доброжелательность, Доверие и Добровольность» позволило расширить возможности профилактической деятельности, консультатив-'» ной помощи по вопросам здорового образа жизни, профилактике послед-

ствий рискованного поведения, увеличило процент охвата и качество профилактических осмотров, раннее выявление, своевременную и комплексную коррекцию патологии пубертатного периода.

ВЫВОДЫ

1. Первичная дисменорея, отмеченная у 33,8% девушек-подростков, является самой распространенной гинекологической патологией в периоде полового созревания и в значительной степени зависит от выявленных медико-социальных факторов.

2. Методика прогнозирования первичной дисменореи, разработанная с учетом медико-социальных факторов, позволяет своевременно провести профилактические мероприятия и при необходимости комплексное лечение, тем самым значительно снизить количество тяжелых форм заболевания и экономические потери.

3. Качество жизни девушек-подростков с первичной дисменореей существенно снижено по всем функциональным параметрам. Первичная дисменорея негативно влияет на психо-эмоциональное состояние и обуславливает особенности репродуктивных установок девушек-подростков.

4. Экономическая эффективность комплексного ведения подростков с } первичной дисменореей, на основании разработанного алгоритма, несмотря на повышенную первоначальную затратность, более чем в 2 раза выше традиционной терапии за счет более высокой эффективности и снижения количества рецидивов.

5. Медико-социальные отделения ( Молодежные Консультации) - оптимальная форма для проведения профилактической работы и оказания комплексной помощи и реабилитации девушкам-подросткам с первичной дисменореей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.С целью ранней профилактики заболевания (в 11-12 лет) и своевременной коррекции состояния, снижения количества тяжелых форм и рецидивов первичной дисменореи необходимо включить в программу профилактических осмотров детского населения разработанную методику прогнозирования формирования первичной дисменореи.

2. Для снижения экономических и репродуктивных потерь от первичной дисменореи алгоритм ведения пациентов должен включать ранний прогноз (в 11-12 лет), выявление групп риска, дальнейшее диспансерное наблюдение для предупреждения развития, своевременного лечения и профилактики тяжелых форм заболевания.

3. Использование комплексных подходов в лечении первичной дисменореи с учетом медико-социальных факторов, психотерапевтических и лечебно-оздоровительных методов позволит получить более стойкий терапевтический эффект и снизить количество рецидивов заболевания.

4. Организация деятельности медико-социальных служб ( Молодежных консультаций) позволит повысить информированность родителей и девочек, увеличить уровень добровольного обращения и улучшить качество профилактических осмотров.

5. Для сохранения репродуктивного потенциала подростков необходимо создавать и расширять сеть Молодежных консультаций, оказывающих информационную, профилактическую, комплексную специализированную и социально-психологическую помощь девушкам- подросткам.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Ипполитова М.Ф. Психофизическая коррекция первичной дисменореи в пубертатном возрасте /М.Ф. Ипполитова//. Всероссийская конференция по детской и подростковой гинекологии: Сборник научных трудов.- Москва, 2000. - С. 60-61.

2. Ипполитова М.Ф . Молодежная консультация как новая структура в работе с подростками по сохранению репродуктивного здоровья / М.Ф. Ипполитова, Т.В. Кондратьева// IV Всероссийская конференция по детской и подростковой гинекологии: Сборник научных трудов.- Москва, 2000.-С. 20-21.

3. Ипполитова М.Ф. Молодежная консультация как новая структура лечебно - профилактического учреждения /Н.А.Воробьева, О.Д. Ивановская, М.Ф. Ипполитова, Т.Е. Трубецкая/Юпыт работы молодежных консультаций Красногвардейского и Петроградского районов Санкт-Петербурга (1999-2000ГГ): пособие для организаторов,- СПб МАПО, 2001. - С. 1-30.

4. Ипполитова М.Ф Состояние репродуктивного здоровья подростков по данным работы МКДМЦ/М.Ф. Ипполитова//Детское здравоохранение России: стратегия развития: Тезисы IX съезда педиатров России.- Москва, 2001. С. 145.

5. Ипполитова М.Ф. Социальные и медицинские аспекты репродуктивной функции /М.Ф. Ипполитова, Т.В. Кондратьева// Биоэтические проблемы планирования семьи: Тезисы докладов Городской научно - практической конференции,- СПб, 2001.- 19-21с.

6. Ипполитова М.Ф. Применение препарата РЕГУЛОН с лечебной целью у девушек - подростков с первичной дисменореей/М.Ф. Ипполитова// V Всероссийская конференция по детской и подростковой гинекологии: Сборник научных трудов.- СПб, 2001 .-С.49.

7. Ипполитова М.Ф. Эффективность применения препарата РЕГУЛОН с контрацептивной и лечебной целью у девушек - подростков /М.Ф. Ипполитова, Т.В. Кондратьева// Научно - информационный медицинский журнал "Гедеон Рихтер в СНГ" 2001.- №3(7). - С.24-25.

8. Ипполитова М.Ф. Эффективность препарата РЕМЕНС в комплексном лечении первичной дисменореи у девушек - подростков /М.Ф. Ипполитова// IV Всероссийская конференция по детской и подростковой гинекологии: Сборник научных трудов,- СПб, 2001 .-С.84.

9. Ипполитова М.Ф. Молодежные консультации - клиники, дружественные подростку/НАВоробьева, О.Д. Ивановская, М.Ф. Ипполитова, Т.Е. Трубецкая//Как уберечь подростка от СПИДа: Учебно-методическое пособие для педагогов,- СПб, 2003. С.91 -94.

10. Ипполитова М.Ф . Анализ врачебного подхода к ведению девушек-подростков с первичной дисменореей в амбулаторных условиях/М.Ф. Ипполитова, П.Н. Кротин// V Всероссийская конференция по детской и подростковой гинекологии: Сборник научных трудов.- СПб, 2003.-С. 103-104.

11. Ипполитова М.Ф. Влияние медико-социальных факторов на формирование первичной дисменореи у девушек пубертатного возраста/М.Ф. Ипполитова, П.Н. Кротин// V Всероссийская конференция по детской и подростковой гинекологии: Сборник научных трудов.- СПб, 2003.-С.105-106.

12. Ипполитова М.Ф . Становление менструальной функции у девушек-подростков, страдающих первичной дисменореей /М.Ф. Ипполитова, П.Н. Кротин// V Всероссийская конференция по детской и подростковой гинекологии: Сборник научных трудов.- СПб, 2003.-С. 96-97.

13. Ипполитова М.Ф . Объединение Молодежных Консультаций - некоммерческое партнерство медико-социальной помощи подросткам /М.Ф. Ипполитова, Т.В. Кондратьева, Т.Е. Трубецкая// V Всероссийская конференция по детской и подростковой гинекологии: Сборник научных трудов.-СПб, 2003.-С.34-35.

f

I I

Ипполитова Марина Федоровна Медико-социальная характеристика девушек-подростков с первичной дисменореей и организация их комплексного лечения в амбулаторных условиях // Автореф дисс. канд мед. наук-14.00 33 - общественное здоровье и здравоохранение - Санкт-Петербург, 2005. - 22с.

I

Заказ № 202 от 16.05.2005. Бумага офсетная. Тираж 100 экз

Отпечатано в ООО "Фирма "Алина" Санкт-Петербург, ул Мира, д 3 Тел /факс: 237-07-33

€.9982

РНБ Русский фонд

2006-4 6538

Актуальность исследования.

На современном этапе развития Российского государства демографическая ситуация диктует необходимость приоритетного внимания к состоянию здоровья детей и подростков, оказывающего непосредственное влияние на репродуктивный потенциал общества.

Здоровье детей и подростков стало предметом рассмотрения и содержания многих правовых документов, так как именно дети и подростки становятся одной из наиболее социально уязвимых групп населения (Щепин О.П., 1992; Ве-селов Н.Г. 1993; Баранов А.А., 1999).

В современных, сложных социально-экономических, условиях растет уровень заболеваемости среди девочек-подростков. За последние годы общая заболеваемость выросла на 17,2 % за счет болезней эндокринной системы, психических расстройств и расстройств поведения, новообразований и врожденных аномалий развития. При этом заболеваемость девочек-подростков выше заболеваемости юношей на 10-15% (Шарапова О.В., 2002).

Происходит рост общей заболеваемости практически по всем группам болезней за счет ускоренного перехода острых форм в рецидивирующие и хронические, нарастания первичной хронической патологии (Орел В.И., 1998;).

Многие исследователи отмечают ухудшение соматического и тесно связанного с ним репродуктивного здоровья подростков с возрастом. Так, Медведев В. П., Куликов A.M. (1998) отмечают, что 75% девочек - подростков имеют хронические соматические заболевания, 10-15% имеют гинекологические заболевания, влияющие на репродукцию.

Проблема репродуктивного здоровья девушек - это, прежде всего, социальная проблема (Богатырева B.C., Цирпина В.И., 2000).

В настоящее время особое значение приобретает профилактика заболеваний репродуктивной системы подросткового периода. Поэтому представляется важным наблюдение за развитием полового созревания, предупреждением, прогнозированием, ранним выявлением и своевременной коррекцией возможных патологических состояний в становлении репродуктивной функции (Серов В.Н. и соавт., 1993; Гуркин Ю.А., 1998; 1999).

Одной из важнейших задач подростковой гинекологии является изучение медико - социальных факторов, влияющих на формирование функциональных расстройств менструального цикла в пубертатном возрасте (Баласанян В.Г., 2002).

Влияние на формирование репродуктивного здоровья оказывают медико-социальные факторы, такие как: состояние здоровья членов семьи, условия жизни, жилищные условия, социальное положение родителей, их профессия, взаимоотношения между членами семьи, вредные привычки членов семьи и др. (Юрьев В.К.,1989; Чурьянова М.И., Круглова И.И., 1994; Веселов Н.Г., Орел В.И., 1993; Баласанян В.Г. с соавт., 2000; Кротин П.Н. с соавт., 2001).

Основные проблемы сохранения репродуктивного потенциала могут решаться благодаря совершенствованию гинекологической помощи подросткам в амбулаторных условиях, разработке и внедрению системы комплексного подхода к раннему прогнозу, диагностике, лечению, диспансерному наблюдению и реабилитации гинекологических заболеваний. Ранний прогноз должен включить в себя комплексную оценку медико-социальных аспектов репродуктивного, соматического здоровья подростка (Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., 2000; Баласанян В.Г. с соавт., 2000; Кротин П.Н. с соавт., 2001; Долженко И.С., 2002; Гуркин Ю.А., 2003).

Среди функциональных расстройств менструального цикла в подростковом возрасте наиболее часто встречается первичная дисменорея, профилактика и лечение которой представляет значительные трудности. Изучение высокой распространенности дисменореи является важным аргументом в обосновании пристального изучения данной проблемы, которая занимает ведущее место в структуре гинекологических заболеваний подростков.

Болевые ощущения, продолжающиеся длительное время, формируют у подростка в центральной нервной системе устойчивую патологическую систему (Крыжановский Г.Н., 1979). По мере усиления болевого синдрома и снижения трудовых возможностей у больных усиливаются депрессивные тенденции, которые приводят к ограничению способов борьбы с болью, нарушению социальной и профессиональной адаптации. Высокий уровень невротизации больных, который повышается по мере усиления болевого синдрома, является предпосылкой более высокой чувствительности к боли.

Циклический болевой синдром оказывают пагубное воздействие на больного, его семью, окружающих (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1997; Кутушева Г.Ф., 2001). Наличие боли сопряжено с появлением особенностей поведения и изменений личности, психосоциальным стрессом в связи со снижением возможностей функционирования (Микиртумов Б.Е., 1988; Bachanas P.J., Blount R.L.,1996; Main С.J.,Watson P.J., 1996), что, несомненно, приводит к снижению качества жизни пациента (Петрова Н.Н., 2002).

Оценка качества жизни занимает особое место среди функциональных параметров используемых для оценки эффективности комплексных методов лечения и прогнозирования исходов заболевания. ВОЗ определяет качество жизни как " восприятие людьми своего положения в жизни в контексте культуральных и ценностных ориентаций и в соответствии с их собственными целями, ожиданиями, стандартами и заботами" (WHOQOL, 1993). Качество жизни - индивидуальная способность человека к функционированию в обществе, отражающее комплекс физических, эмоциональных, психических и интеллектуальных характеристик. Качество жизни (КЖ) меняется в зависимости от способности выполнять основные физиологические функции, от наличия или отсутствия болевых ощущений и способности человека к самореализации (Groll S., et all., 1991; Klang В., Clyne N., 1997; Gollinelli D„ 1998; Петрова H.H., 2002).

По данным разных исследователей дисменорея составляет от 8 до 82% (Avant R.F., 1988; Creatsas G.N. et.al., 1988; Deligeoroglou E. 1996, 2000).

Молодые женщины, страдающие дисменореей с менархе по характеру гормональных нарушений составляют группу риска в виде стойкого функционального бесплодия и гормонально-зависимых пролиферативных процессов в органах - мишенях (Терешин А.Т., 1993).

Раннее выявление группы риска для своевременной диагностики дисме-нореи и адекватного лечения, позволит избежать многочисленных осложнений, диагностических ошибок, не всегда оправданных оперативных вмешательств (Аветисова JT.P., 1990).

Длительно существующая боль, оказывая влияние на общее самочувствие, работоспособность, взаимоотношения подростка с его окружением, оказывая влияние на эмоциональную, психическую сферу может в дальнейшем оказать влияние и на внутрисемейные отношения (Сметник, В.П., Тумилович Л.Г., 1997; Кутушева Г.Ф., 2001).

Первичная дисменорея (1ДМ) это наиболее частая причина отсутствий девочек в школе и молодых женщин на рабочем месте (Bergsjo Р., 1979; Widholm О., 1979; Svanberg L., Ulmsten U., 1981; Andersch В., Milsom J., 1982). Потеря рабочих часов из числа школьных дней девушки - подростка в результате (ЩМ) имеет национальную экономическую важность (Carey Н.М., 1975; Andersch В., Milsom J., 1982, 1984; Milsom J., Andersch В., 1985, 2002).

Ylikorkala О. и Dawood MY.(1978), ссылаясь на социальные эпидемиологические исследования, отмечают, что ежегодные экономические потери в результате дней нетрудоспособности среди работающих женщин и учащихся подростков с дисменореей составляют 2 млрд долларов ежегодно. В работе выявлена достоверная зависимость денежных затрат от количества отсутствия на работе/ школе. Авторы отмечают, что дисменорея является одной из обычных причин периодического отсутствия молодых женщин на работе/школе, что в свою очередь объяснило потерю 140 млн/час ежегодно, только в Америке. В США, где женское население составляет 42% активного взрослого населения, цифры утраченных рабочих часов составляют 600 млн (Waite L.J., 1988).

Низкая информированность населения и недостаточная доступность медико-социальной помощи приводят к позднему обращению подростка к гинекологу (через несколько лет от начала болезненных менструаций) и требуют новых организационных решений.

Разработка единого подхода к оценке медико-социальных факторов, влияющих на формирование (1ДМ) и качество жизни, единого подхода к прогнозу, оценке симптомов первичной дисменореи любой степени тяжести, комплексному лечению, реабилитации, профилактическим мероприятиям, создание и развитие сети медико-социальных отделений (Молодежных консультаций), направленных на своевременную помощь подросткам с гинекологическими заболеваниями, несомненно, повлечет уменьшение экономических потерь и повысит репродуктивный потенциал молодых женщин.

Цель исследования: повышение репродуктивного потенциала девушек-подростков за счет внедрения комплексных методов профилактики и лечения, направленных на снижение заболеваемости первичной дисменореей в периоде полового созревания.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие основные задачи:

1. Оценить распространенность первичной дисменореи у девушек-подростков в периоде полового созревания.

2. Дать медико-социальную характеристику и выявить особенности репродуктивных установок девушек-подростков с первичной дисменореей.

3. Выявить прогностические критерии факторов риска первичной дисменореи и разработать методику прогнозирования формирования первичной дисменореи в пубертатном периоде.

4. Провести анализ эффективности существующих форм амбулаторного лечения девушек-подростков с первичной дисменореей.

5. Разработать алгоритм комплексного подхода к профилактике, лечению и реабилитации девушек-подростков с первичной дисменореей в амбулаторных условиях.

Научная новизна исследования. Впервые дана комплексная медико-социальная характеристика девушек с первичной дисменореей с учетом медико-социальных факторов, их репродуктивных и личностно-психологических установок.

Впервые разработана методика прогноза формирования первичной дисме-нореи.

Впервые дана оценка эффективности комплексного лечения с оценкой качества жизни, определением уровня тревожности и типа отношения к болезни.

Дана экономическая оценка системной профилактики и лечения первичной дисменореи.

Впервые разработан алгоритм комплексного ведения пациенток, что позволило повысить уровень их обслуживания в амбулаторных условиях.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, в работу Центра охраны репродуктивного здоровья подростков г. Челябинска, Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, кафедры подростковой медицины и валеологии СПб МАПО, кафедры детской и подростковой гинекологии СПб ГПМА. Материалы диссертации использованы при написании практических рекомендаций по профилактике инфекций передающихся половым путем, ВИЧ-инфекции, СПИДа, отражены в учебно-методическом пособии "Как уберечь подростка от СПИДа"(2003г). По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.

Практическая значимость определяется результатами исследования, позволяющими разработать алгоритм медицинской и социально-психологической помощи девушкам-подросткам на поликлиническом уровне. Предложенная методика прогноза формирования заболевания дает возможность врачам-педиатрам и подростковым гинекологам своевременно проводить профилактические мероприятия, повысить уровень медицинской информированности девушек-подростков. Выявленные закономерности динамики показателей качества жизни могут быть использованы врачами-специалистами для оценки циклического болевого синдрома, тяжести заболевания и эффективности лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Первичная дисменорея является самым частым гинекологическим заболеванием в периоде полового созревания.

2. Оценка медико-социальных факторов, влияющих на формирование первичной дисменореи, дает возможность прогнозировать развитие данной патологии.

3. Длительное существование боли и сопутствующих симптомов при первичной дисменорее приводит к снижению качества жизни девушек-подростков.

4. Прогнозирование, комплексное лечение, реабилитация девушек-подростков с первичной дисменореей позволят снизить уровень тяжелых форм и рецидивов первичной дисменореи, улучшить качество их жизни, уменьшить экономические потери.

5. Создание и развитие сети медико-социальных отделений (Молодежных консультаций), направленных на раннюю профилактику, диагностику, комплексное лечение и реабилитацию гинекологических заболеваний-наиболее эффективная форма комплексного подхода в повышении репродуктивного потенциала молодых женщин.

Апробация материалов исследования.

Результаты научных исследований были доложены и обсуждены на: III Всероссийской конференции по детской и подростковой гинекологии (Пермь, 1999), Всероссийской конференции по детской и подростковой гинекологии (Москва, 2000), IV Всероссийской конференции по детской и подростковой гинекологии (Санкт-Петербург, 2001), V Всероссийской конференции по детской и подростковой гинекологии (Санкт-Петербург, 2003), Городской конференции детских и подростковых гинекологов (Санкт-Петербург, 2003), Заседании руководителей акушерско-гинекологической службы (Санкт-Петербург, 2004).

Роль автора в выполнении работы. Автор находился у истоков организации медико-социальной службы для подростков Петроградского района г. Санкт-Петербурга, внедряя на практике основные положения и результаты диссертационной работы. Автор самостоятельно оценил распространение первичной дисменореи среди подростков, изучил их качества жизни и дал оценку репродуктивным установкам подростков с первичной дисменореей. Самостоятельно выполнен анализ данных анкетирования подростков и их родителей, определена степень влияния на формирование первичной дисменореи медико-социальных факторов риска и разработана методика прогноза заболевания. Автором разработан алгоритм комплексного ведения первичной дисменореи и дана оценка клинической и экономической эффективности лечения (доля личного участия 100%). В проведении экспертно-психологических методик доля автора составила 90%. Доля личного участия автора в обработке материалов составила 85%.

Объем и структура диссертации:

Текст диссертации изложен на: 198 страницах машинописного текста, иллюстрирован 81 таблицей, 10 рисунками, 1 схемой. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, 11 приложений. Библиографический указатель содержит: 288 источников, из них 166 отечественных, 122 - зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Первичная дисменорея, отмеченная у 33,8% девушек-подростков, является самой распространенной гинекологической патологией в периоде полового созревания и в значительной степени зависит от выявленных медико-социальных факторов.

2. Методика прогнозирования первичной дисменореи, разработанная с учетом медико-социальных факторов, позволяет своевременно провести профилактические мероприятия и при необходимости комплексное лечение, тем самым значительно снизить количество тяжелых форм заболевания и экономические потери.

3. Качество жизни девушек-подростков с первичной дисменореей существенно снижено по всем функциональным параметрам. Первичная дисменорея негативно влияет на психо-эмоциональное состояние и обуславливает особенности репродуктивных установок девушек-подростков.

4. Экономическая эффективность комплексного ведения подростков с первичной дисменореей, на основании разработанного алгоритма, несмотря на повышенную первоначальную затратность, более чем в 2 раза выше традиционной терапии за счет более высокой эффективности и снижения количества рецидивов.

5. Медико-социальные отделения (Молодежные Консультации) - оптимальная форма для проведения профилактической работы и оказания комплексной помощи и реабилитации девушкам-подросткам с первичной дисменореей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Представленные материалы могут быть использованы при организации медико-социальных отделений детских лечебно-профилактических учреждений по типу Молодежных Консультаций, оказывающих информационную, профилактическую, комплексную специализированную и социально-психологическую помощь девушкам- подросткам.

2. С целью ранней профилактики заболевания и своевременной коррекции состояния, снижения количества тяжелых форм и рецидивов первичной дисменореи целесообразно включить разработанную методику прогноза формирования первичной дисменореи в существующие профилактические программы для школьниц

3. Для повышения эффективности оказания гинекологической помощи девочкам-подросткам в поликлинической сети рационально использовать алгоритм ведения пациентов с первичной дисменореей, включающий ранний прогноз, формирование и наблюдение диспансерной группы, своевременное комплексное лечение и профилактику тяжелых форм заболевания с привлечением медицинских психологов и психотерапевтов.

4. При ведении девушек-подростков с первичной дисменореей врачам - подростковым гинекологам необходимо учитывать медико-социальные факторы риска формирования заболевания, низкие показатели качества жизни как при разработке методологических подходов к оказанию медико-консультативной помощи подросткам, так и в качестве конкретного инструмента по оптимизации охраны репродуктивного здоровья подростков.

5. В учебном процессе при подготовке студентов и при последипломном образовании в медицинских ВУЗах предусмотреть использование методических подходов, направленных на снижение первичной дисменореи и совершенствование лечебно-профилактической помощи девушкам- подросткам.