Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Малоинвазивный комбинированный остеосинтез в лечении сложных переломов дистального отдела костей голени

п

/

1

На правах рукописи

АБРАМОВ Игорь Валентинович

МАЛОИНВАЗИВНЫЙ КОМБИНИРОВАННЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ В ЛЕЧЕНИИ СЛОЖНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

14 00 27 - хирургия 14 00 22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003169835

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования

врачей

Министерства обороны Российской Федерации на кафедре военно-полевой (военно-морской) хирургии Научные руководители:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук

ЗУБРИЦКИИ Владислав Феликсович АРТЕМЬЕВ

Александр Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук

ХРУПКИН Валерий Иванович ЛЕБЕДЕВ Николай Николаевич

Ведущая организация: Российский национальный медико-хирургический центр им НИ Пирогова

Защита диссертации состоится «_» _2008 г В 14 00 на

заседании диссертационного совета Д 215 009 01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г Москва, ул Малая Черкизовская, Д7)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

Автореферат разослан «__» _2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Сухорукое АЛ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Переломы берцовых костей в дистальном отделе являются одними из наиболее распространенных повреждений Частота их достигает 12% среди всех повреждений скелета [Абдрахманов АЖ, 1977, Анисимов И Н, 1994; Афаунов А И, 1984, Билинский П И , 1990, Карданов А А, 2000, Сысенко Ю М, 2003, Хрупкин В И и др , 2004, De Coster Т, 1999]

Сложные переломы этой локализации встречаются значительно реже, однако именно они представляют основную проблему, определяя высокий процент осложнений и неудовлетворительных исходов Термин «сложный перелом» области голеностопного сустава -исторически сложившееся в русскоязычной медицинской литературе понятие, которое объединяет оскольчатые переломы с наличием свободных костных фрагментов Особенностями таких повреждений является развитие трофических расстройств и инфекционных осложнений в раннем посттравматическом периоде Это значительно снижает эффективность использования наиболее распространенных методов внутреннего остеосинтеза или требует их отсроченного выполнения Кроме того, особенности положения линии перелома и костных фрагментов в каждом конкретном случае исключают использование схем и регламентированной последовательности выполнения отдельных элементов остеосинтеза, которые являются т н «золотым стандартом» или даже догмой для многих специалистов

В последнее время все отчетливее прослеживается тенденция использования так называемых малоинвазивных методов остеосинтеза. В этом ряду особое место занимает внешний чрескостный остеосинтез по Илизарову Пережив пик популярности в нашей стране в 70-80-е годы прошлого века, этот метод получил достойную оценку и сейчас проходит период творческого переосмысления и широкого внедрения за рубежом [Bongiovanni J , 2001, Catagm М , 2001, Franke J , 1990, Grant AD, 1992, Tashiro K, 2001] Справедливости ради следует отметить более высокую технологичность использования этого метода, что обусловлено наличием способов точной предоперационной и интраоперационной диагностики положения отломков и определения направления чрескостно вводимых элементов [Брусенская ЕИ, 1993, Слободской А Б, 2001, Хрупкин В И, 2004]

Факторы, ограничивающие применение внешнего остеосинтеза вообще и по Илизарову в частности - это сложность использования,

развитие осложнений, связанных с наличием самого аппарата Наиболее частые осложнения - инфекционные (спицевой остеомиелит) и контрактуры голеностопного сустава Частота этих осложнений на прямую связана с длительностью иммобилизации [Агжигитов Г Н, 1989, Волков MB , 1970, Карлсон Б М , 1986, Кузьменко В В , 1978, Ляпустин Л Н , 1990, Панков И 0, 1994, Чукина, Е А, 1997]

Поэтому поиск способов остеосинтеза, не уступающих по минимальной инвазивности чрескостному, но исключающих длительную иммобилизацию голеностопного сустава, является актуальной задачей, направленной на улучшение качества лечения Один из таких способов - кортикальный остеосинтез Классическое его использование в сочетании с открытой репозицией не позволяет считать методику малотравматичной, а остеосинтез при любых переломах -стабильным Однако сочетание кортикального остеосинтеза с внешним представляется очень перспективным направлением [Сысенко ЮМ, 2003, Ryan А, 2000, Tashiro К, 2001]

Цель работы: улучшение результатов лечения сложных переломов дистального отдела костей голени путем разработки оптимальных комбинаций использования малоинвазивных методов остеосинтеза

Задачи исследования:

1 Проанализировать результаты лечения пострадавших с применением изолированного внешнего остеосинтеза (контрольная группа)

2 Разработать методику малоинвазивного кортикального остеосинтеза переломов голеностопного сустава

3 Определить показания и разработать оптимальные варианты сочетания кортикального и внешнего остеосинтеза при различных типах переломов.

4 Произвести сравнительную оценку результатов лечения классическим внешним остеосинтезом и комбинированным кортикальным методом

Научная новизна

Разработана и внедрена в практику методика комбинированного остеосинтеза, основанная на последовательном применении двух малоинвазивных видов остеосинтеза внешнего с использованием аппаратов Илизарова и кортикального - применяемого по специальной методике после предварительной репозиции отломков

Кортикальный остеосинтез винтами осуществляется путем предварительного введения направляющей спицы с последующим использованием специального трубчатого проводника-направителя Методика является универсальной, ее применение возможно при любых метафизарных и диафизарных переломах длинных трубчатых костей Основное условие - удовлетворительное положение отломков или предварительное их закрытое сопоставление Необходимость предварительного закрытого сопоставления отломков делает использование внешних аппаратов необходимым и достаточным условием реализации достоинств малоинвазивного кортикального остеосинтеза

Практическая значимость

Система оказания помощи пациентам с повреждениями дистального отдела болылеберцовой кости рассмотрена и применена в условиях работы специализированных стационаров Несмотря на научный подход, основные результаты исследования полностью адаптированы к использованию в практической работе врачами-травматологами самой разной квалификации как в условиях оказания помощи в ургентном порядке, так и при выполнении плановых операций

Основная практическая ценность заключается в значительном сокращении сроков лечения и реабилитации (восстановление опороспособности и объема движений в голеностопном суставе) у пострадавших со сложными переломами дистального отдела костей голени

Реализация результатов исследования

Разработанные методики и результаты исследования используются в учебном процессе и лежат в основе проводимого на кафедре военно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации учебного цикла «Избранные вопросы травматологии и восстановительной ортопедии конечностей». Предложенные принципы лечения и конкретные элементы оперативной техники используются в системе оказания специализированной травматологической помощи пациентам с наиболее распространенной патологией (переломы костей дистальной трети голени) Результаты работы внедрены в работу Московской ГКБ №36, Московской ГКБ № 29 им Н Э Баумана и Мытищинской ГКБ Московской области

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. При лечении сложных переломов дистальных отделов костей голени внешний остеосинтез аппаратом Илизарова имеет существенные преимущества перед другими видами остеосинтеза, которые позволяют осуществлять закрытую репозицию в раннем постгравматическом периоде независимо от выраженности трофических расстройств Реализация механизма лигаментотаксиса при этом достигается за счет вытяжения за стопу При этом блокируется голеностопный сустав.

2 Использование внешнего остеосинтеза как самостоятельного метода лечения на весь период лечения предполагает иммобилизацию голеностопного сустава на срок до 3 месяцев Это приводит к развитию контрактур и увеличению сроков реабилитации

3 Во многих случаях сложных переломов имеется техническая возможность комбинированного использования внешнего остеосинтеза аппаратом Илизарова и кортикального остеосинтеза, что позволяет значительно сократить срок иммобилизации голеностопного сустава и раньше начать реабилитацию Соответственно сокращаются сроки восстановления движений и опороспособности конечности

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на

- 3-м Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006)

- Международной конференции « Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006),

-1-м международном конгрессе по хирургии стопы и голеностопного сустава (Москва, 2006),

- 4-м заседании секции военно-полевой хирургии (Москва, 2007),

- 2-м международном конгрессе по хирургии стопы и голеностопного сустава (Санкт-Петербург, 2008),

- 5 международной встрече А8АМ1 (Ассоциации по изучению и внедрению метода Илизарова);

Диссертационная работа прошла апробацию на межкафедральном заседании кафедр военно-полевой (военно-морской) хирургии, хирургии ГИУВ МО РФ от 18 апреля 2008г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 - в центральной печати

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 93 машинописных страницах и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, списка литературы из 204 источников (126 отечественных и 78 зарубежных авторов) Работа иллюстрирована 10 таблицами и 19 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач произвели анализ материалов, основанных на выполнении операций у 131 пациента в период с 2000 по 2008 г Всех пациентов разделили на 2 группы (основная и контрольная) по виду лечении и 3 подгруппы по характеру повреждения

Таблица 1

Распределение пациентов по группам и подгруппам

Группа Подгруппы Всего

1 2 3

Контрольная 56(63,6%) 14(15,9%) 18(20,5%) 88

Основная 29(67,4%) 3(6,9%) 11(25,6%) 43

Итого 85(64,9%) 17(12,9%) 29(22,1%) 131

Всех пациентов разделили на подгруппы по характеру повреждения

1-я подгруппа - переломы лодыжек в сочетании с переломом заднего (или переднего) края большеберцовой кости и подвывихом стопы кзади (или кпереди),

2-я подгруппа - раздробленные переломы дистального эпифиза большеберцовой кости,

3-я подгруппа - переломы лодыжек в сочетании с переломами диафиза большеберцовой кости

По возрасту и полу обе группы были однородными Мужчины преобладали в обеих группах - 24 (55,8%) в основной и 45 (51,2%) в контрольной (табл 2)

Таблица 2

Распределение больных по полу

Пол Группа

Основная Контрольная

Абс % Абс %

Мужчины 24 55,8 45 51,2

Женщины 19 44,2 43 48,8

Итого 43 100 88 100

Методика обследования и лечения пациентов

Внешний остеосинтез аппаратами Илизарова был непременным элементом оперативного лечения в обеих группах Его применяли в соответствии с принципами и правилами, изложенными в руководстве В И Хрупкина и соавт «Лечение переломов дистального отдела костей голени Возможности метода Илизарова»

В контрольной группе после закрытой репозиции внешнюю фиксацию сохраняли на весь период до наступления консолидации В основной группе после выполнения репозиции внешний остеосинтез дополняли внутренним кортикальным остеосингезом винтами Особенностью кортикального остеосинтеза была необходимость точного проведения винтов в нужном направлении закрытым способом для фиксации небольших по размеру костных фрагментов (прежде всего - переднего или заднего края болыпеберцовой кости) Кортикальный остеосинтез производили с использованием двух методик Одна -введение канюлированных винтов по направляющей спице Основным недостатком является значительная дороговизна и дефицит расходных материалов (винтов) Техническим недостатком этой методики является необходимость повторного проведения направляющей спицы в случае ее неудачного или неточного проведения При наличии мелких костных фрагментов в околосуставной зоне многократное проведение спиц может привести к дополнительному фрагментированию и снижению стабильности остеосинтеза

Для возможности точного проведения обычных винтов разработали вторую, оригинальную методику и изготовили устройство, представляющее собой двухканальный троакар-направитель (рис. I). Достоинством методики является возможность использования стандартных (неканюлированных) винтов для остеосинтеза, что значительно увеличивает доступность метода для широкой аудитории практикующих врачей.

Кроме того, при неточном введении направляющей спицы имеется возможность коррекции направления введения винта путем изгибания спицы, что исключает необходимость повторного многократного проведения направляющей спицы.

Методика использования этого устройства представлена на рис.2.

\ \ \

С\ \\ \> 11

Рис.1. Двухканальный троакар для прицельного введения винтов по предварительно проведенной спице

Направляющая спица

Рис.2-а. Введение направляющей спицы через костный фрагмент после предварительной закрытой репозиции и стабилизации отломков аппаратом Илизарова

Рис.2-б. Введение троакара по направляющей спице

Рис.2-в. Высверливание канала для введения винта в нужном направлении

Предложенная авторская методика позволила добиться точной репозиции и стабильной фиксации мелких костных фрагментов, обеспечив возможность более раннего удаления аппарата Илизарова и, соответственно, более раннего начала реабилитации.

При оценке отдаленных результатов лечения пациентов с переломами дистального отдела костей голени и повреждением голеностопного сустава использовали методику, которая учитывает субъективные и объективное данные, в том числе результаты рентгенографии голеностопного сустава. К субъективным данным относятся: отсутствие или наличие болей и их интенсивность, ходьба, активность, включая работу, спорт, досуг (табл.2.)

Таблица 2

Критерии оценки отдаленных результатов лечения пациентов с переломами дистального отдела голени и повреждением голеностопного сустава

Оценка Субъективные данные Объективные данные Рентгенологические данные

ОТЛИЧНО Отсутствие болей, нормальная, без ограничений ходьба, полноценная работа, досуг, спорт Полное восстановление движений в голеностопном суставе Полное анатомическое восстановление и отсутствие явлений деформирующего артроза

ХОРОШО Боли отсутствуют или незначительные при чрезмерной активности или нагрузке, имеется чувство усталости в области голеностопного сустава при длительной Имеет место потеря движений до 10° Восстановление анатомии голеностопного сустава, незначительное сужение суставной щели

ходьбе или чрезмерной нагрузке на ноги, работа и досуг полноценные

УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНО Боли слабые или средней силы после ходьбы, физической работы или нагрузки на ноги, появление небольшого отека в области голеностопного сустава к вечеру Легкая хромота при длительной работе или нагрузке на ноги Работа и досуг могут быть без ограничения, ограничение в спорте Ограничение движений в области голеностопного сустава с потерей движений более 10°, тыльная флексия до 9095° Явления деформирующего артроза, умеренное снижение высоты щели надтаранного сустава, могут иметь место неустраненные смещения переломов лодыжек, рецидив межберцового диастаза и подвывиха стопы

НЕ-УДОВЛЕТ-ВОРИТЕЛЬ-НО Боли при обычной нагрузке или при нагрузке по оси (стоя), ходьба резко граничена, возможны частичная нетрудоспособность, ограничение досуга, занятия спортом невозможны Больные нередко при ходьбе пользуются дополнительной опорой Потеря объема движений более 10°, тыльная флексия ограничена (до 90°), развитие тугоподвиж-ности в голеностопном уставе На плантогра-ммах в ряде случаев выявляются статические нарушения с развитием посттравматического плоскостопия Значительные нарушения конгруэнтности голеностопного сустава, прогрессирование деформирующего артроза

В дополнение к перечню представленных в таблице показателей в качестве оценки результатов лечения, позволяющих корректно сравнивать один метод с другим, использовали сроки восстановления двух функциональных показателей

- движений в голеностопном суставе до уровня окончательного

объема,

- полной опороспособности

Результаты исследований заносили в специальные учетные карты для группировки и систематизации, с последующей математической обработкой данных методом вариационной статистики с помощью компьютерных программ «EXCEL-7 0» (Microsoft/Windows-XP) и «Биостатистика» Достоверным считалось различие при р <0,05 ()

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты применения методики малоинвазивного комбинированного остеосинтеза (основная группа) сравнили с результатами лечения аппаратами Илизарова по стандартной методике

(контрольная группа) в трех выделенных подгруппах Получили следующие результаты

1-я подгруппа - переломы лодыжек в сочетании с переломом заднего (или переднего) края большеберцовой кости и подвывихом стопы кзади (или кпереди) И в основной, и в контрольной группе эта подгруппа явилась наиболее многочисленной В нее вошли пострадавшие с переломами переднего или заднего края большеберцовой кости - 85 пациентов (56 в контрольной и 29 в основной) Наибольше число пациентов в обеих группах обусловлено, во-первых, частотой подобных переломов, а во-вторых, возможностью использования как традиционных (спицевых) аппаратов внешней фиксации изолированно, так и в сочетании с внутренним остеосинтезом винтами по описанной методике Успешное применение разработанной методики демонстрирует следующее наблюдение (рис 3 и 4) Клиническое наблюдение 1

Пациентка 64 лет, диагноз закрытый перелом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости левой голени со значительным смещением отломков и подвывихом стопы кнаружи и кзади Сопутствующий диагноз сахарный диабет Учитывая возраст пациентки, наличие сопутствующих заболеваний и риск развития трофических расстройств при лечении в гипсовой повязке и гнойных осложнений - при открытом остеосинтезе, малоинвазивный остеосинтез оценили как оптимальный Операция на 2- сутки внешний остеосинтез аппаратом Илизарова и кортикальный остеосинтез винтом под спинномозговой анестезией Срок фиксации аппаратом Илизарова - 2 мес , удаление винта под местной анестезией - через 8 мес

Рис. 3. Пациентка 64 лет

Рис. 4. Рентгенограммы той же пациентки после операции Сравнительная оценка результатов лечения пациентов 1-й подгруппы представлена в табл. 3 и 4.

рентгенограммы при поступлении

Таблица 3

Сравнительная оценка объективных данных восстановления функции голеностопного сустава у пациентов 1-й подгруппы

Группа Длительность внешней фиксации, мес Срок восстановления опророспособ-ности, мес Срок восстановления движений*, мес

Основная 1,7+0,3 2,3+0,5 1,7+0,3

Контрольная 3,1+0,6 3,4+0,5 4,4+0,7

Р <0,05 <0,05 <0,05

* Оценивали на момент прекращения положительной динамики после реабилитации

Полученные функциональные результаты - сокращение почти в 1,5 раза сроков восстановления опороспособности конечности и в 2,5 раза сроков восстановления движения в суставе - являются закономерным следствием уменьшения длительности внешней фиксации, поскольку применявшаяся методика использования аппарата Илизарова предполагает блокирование голеностопного сустава

Таблица 4

Сравнительная оценка результатов лечения пациентов 1-й подгруппы

Группа Результат Всего

отл хор удовл неуд

Основная 15 (51,7%) 11 (37,9%) 3 (10,4%) - 29 (100%)

Контрольная 21 (37,5 %) 26 (46,4%) 9 (16,1%) - 56 (100%)

В основной группе отличные результаты получили в 15 случаях, что составляет более 50% от пациентов основной группы, 38% составили хорошие и 10% - удовлетворительные результаты В контрольной группе отличные результаты наблюдались в 38% случаев, хорошие в - 46,4%, а удовлетворительные в - 16,1% Неудовлетворительные результаты отсутствовали в обеих группах На структуру результатов по критериям оценки основное влияние оказали

показатели восстановления объема движений в голеностопном суставе и рентгенологические признаки качества репозиции

2-я подгруппа - раздробленные переломы дистального эпифиза большеберцовой кости Число пациентов в этой подгруппе относительно невелико, как в контрольной (14 наблюдений), так и в основной группе (3 наблюдения), что обусловлено малым удельным весом этого вида повреждений в общей структуре. Кроме того, предлагаемую методику внутреннего остеосинтеза винтом, хотя и применили для фиксации трансплантата с хорошим итоговым результатом, однако она не способствует сокращению срока фиксации, и при раздробленных переломах применение ее не является методом выбора

3-я подгруппа - переломы лодыжек в сочетании с переломами диафиза большеберцовой кости В эту подгруппу вошли 11 пациентов основной группы и 18 - контрольной Число пациентов пропорционально удельному весу подобных переломов в общей структуре сложных повреждений и в целом не очень велико, так как сочетание внутрисуставных переломов дистального отдела с диафизарными - редкое явление

Применение разработанной методики в этой подгруппе демонстрирует следующее наблюдение (рис 5- 8)

Клиническое наблюдение 2

Пациент 29 лет, диагноз открытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени на границе нижней и средней трети, перелом внутренней лодыжки и переднего края большеберцовой кости со смещением отломков Травму получил в результате падения с высоты Операцию выполнили через 2 недели, задержка связана с переводом из другого лечебного учреждения Репозицию диафизарного перелома и переднего края выполнили закрыто аппаратом, репозицию внутренней лодыжки - открыто Винтами фиксировали внутреннюю лодыжку и передний край большеберцовой кости, а также ввели два винта перпендикулярно косой линии перелома диафиза Иммобилизация голеностопного сустава аппаратом - 1,5 мес, фиксация голени аппаратом - 2,5 мес Функция голеностопного сустава восстановилась с дефицитом объема движений до 15° (удовлетворительный результат) через 2 месяца Нагрузка на сегмент полная

Рис. 5. Рентгенограммы пациента 29 лет с диагнозом: открытый оскольчатый перелом обеих костей правой голени на границе нижней и средней трети, перелом внутренней лодыжки и переднего края большеберцовой кости со смещением отломков

Рис. 6. Пациент 29 лет. Рентгенограммы голени в прямой и боковой проекции после операции - внешнего остеосинтеза спицевым аппаратом Илизарова в сочетании с остеосинтезом винтами заднего края, внутренней лодыжки, и диафиза.

Рис. 7. Пациент 29 лет. Рентгенограммы голени в прямой и боковой проекции после снятия аппарата Илизарова через 2,5 месяца.

Рис. 8. Пациент 29 лет. Функция голеностопного сустава восстановилась с дефицитом объема движений до 15° (удовлетворительный результат) через 2 мес.

Несмотря на то, что костные фрагменты дистального края довольно крупные и смещение не очень значительное, имеются определенные трудности репозиции. Вытяжение (скелетное или аппаратное) не позволяет в обычном виде реализовать механизм лигаментотаксиса, так как тракция за стопу (в частности, за пяточную кость) передает усилия растяжения в зону диафизарного перелома. При

этом усилия дистракции практически не прикладываются к переднему или заднему краю большеберцовой кости

Выходом из этой ситуации является либо открытая репозиция, либо монтаж аппарата на диафизе голени с последующей фиксацией стопы и дистракцией Именно второй вариант применяли во всех 29 случаях При этом в дополнение внешнего остеосинтеза внутренним позволило значительно раньше снять дополнительную опору со стопы, освободив тем самым голеностопный сустав и обеспечив возможность ранней реабилитации

В этих случаях диафизарный перелом фиксировали либо исключительно аппаратом Илизарова, либо после предварительной репозиции в аппарате также дополняли фиксацию внутренним остеосинтезом винтами

Сравнительная оценка результатов лечения пациентов 3-й подгруппы представлена в табл 5 и 6

Таблица 5

Сравнительная оценка объективных данных восстановления функции голеностопного сустава у пациентов 3 подгруппы

Группа Длительность внешней фиксации, мес Срок восстановления опороспособности, мес Срок восстановления движений, мес

Основная 3,1+0,5 3,2+0,5 4,6+0,6

Контрольная 3,5+0,6 4,7+0,7 5,3+0,8

Р >0,05 <0,05 <0,05

Длительность внешней фиксации в обеих группах достоверно не отличалась, поскольку определялась сроками сращения диафизарных переломов большеберцовой кости Некоторое снижение этого показателя в основной группе обусловлено внутренней фиксацией перелома диафиза в 3 случаях (клиническое наблюдение 2), что позволило на 1-1,5 мес раньше снять аппарат

Имеется достоверное отличие восстановления сроков опороспособности (в 1,5 раза) и объема движений (в 1,2 раза), что обусловлено возможностью раннего начала реабилитации после освобождения голеностопного сустава Однако в этой подгруппе нет столь разительных отличий, как в 1-й подгруппе, поскольку внешняя фиксация диафизарного перелома, несмотря на функциональные

возможности аппарата Илизарова, все-таки препятствует и полной нагрузке сегмента, и ограничивает движения в голеностопном суставе

Таблица 6

Сравнительная оценка результатов лечения пациентов 3 подгруппы

Группа Результат Всего

отл хор удовл неуд

Основная 3 (27,3 %) 4 (36,4%) 3 (27,3%) 1 (9,1%) 11

Контрольная 4 (22,2%) 4 (22,2%) 9 (50%) 1 (5,6%) 18

Возможность ранней нагрузки на ногу и разработки движений в суставе существенным образом влияет на структуру результатов Поэтому отличные и хорошие результаты в основной группе составили 27,3 и 36,4% соответственно Большее по сравнению с 1-й подгруппой количество удовлетворительных результатов обусловлено тем, что фиксирующий диафизарный перелом голени аппарат Илизарова все-таки препятствует полной разработке движений в суставе, что в сочетании с внутрисуставным переломом исключает в ряде случаев полное восстановление движений

Удовлетворительные результаты обусловлены контрактурой голеностопного сустава с дефицитом объема движений более 10° Неудовлетворительные результаты в обеих группах связаны с формированием фиброзного анкилоза в первые 2 года после травмы и обусловлены тяжелым исходным повреждением со значительным разрушением суставных поверхностей Неудовлетворительный результат в обоих случаях был предсказуем и наступил бы, скорее всего, при любом варианте фиксации

выводы

1 Закрытый кортикальный остеосинтез переломов голеностопного сустава возможен после предварительно выполненной репозиции аппаратом Илизарова и позволяет полностью отказаться от использования спиц с упорными площадками, проводимыми в околосуставной зоне

2 Комбинированный остеосинтез винтами эффективен при лечении переломов, сопровождающихся образованием крупных фрагментов - внутренней лодыжки, заднего или переднего края большеберцовой кости как в изолированном виде, так и в сочетании с диафизарными переломами Использование кортикального остеосинтеза не обладает преимуществами при раздробленных переломах, поскольку отсутствуют техническая возможность и механизм фиксации мелких костных фрагментов друг к другу

3 Применение этой методики позволяет сократить срок восстановления функции голеностопного сустава в 1,5-2,5 раза и срок восстановления опороспособности конечности в 1,2-1,5 раза В абсолютных цифрах это означает сокращение срока реабилитации на 12 мес Кроме того, значительно сокращается количество стойких контрактур и соответственно возрастает количество случаев полного восстановления функции голеностопного сустава

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Выполнять внешний остеосинтез при сложных переломах голеностопного сустава необходимо как можно раньше, в том числе в первые сутки и часы после поступления, так как это позволяет реализовать механизм лигаментотаксиса и идеально репонировать отломки

2 Закрытый кортикальный остеосинтез винтами нужно применять после предварительной репозиции в аппарате Илизарова Значительно облегчает и упрощает прицельное проведение винтов специальный двухканальный проводник

3 Эффективное использование комбинированного кортикального остеосинтеза возможно при наличии крупных фрагментов - внутренней лодыжки, заднего края и пр При раздробленных переломах введение винтов не имеет преимуществ перед изолированным использованием внешнего остеосинтеза

4 При введении винтов необходимо соблюдать классические для кортикального остеосинтеза правила вводить винт перпендикулярно линии перелома, использовать спонгиозные винты и пр

5 Активные реабилитационные мероприятия необходимо начинать сразу же после снятия иммобилизации со стопы и освобождения голеностопного сустава

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Лечение сложных переломов голеностопного сустава с использованием оптимальных комбинаций различных видов остеосинтеза / Абрамов И В , Артемьев А А, Вареник Н Н, Небелас Р П // Матер 3-го Межд конгр Современные технологии в травматологии и ортопедии, Москва, 25-27 окт 2006 г - М, 2006 -С 267

2 Малоинвазивные методики в лечении сложных повреждений голеностопного сустава / Абрамов И В, Артемьев А А, Вареник Н Н, Григорян Б С , Небелас Р П // Матер межд конф Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии мирного времени, Санкт-Петербург, 26-28 окт 2006 г - СПб, 2006 - С 36

3 Особенности хирургической тактики при лечении посттравматических деформаций нижних конечностей / Абрамов И В , Артемьев А А, Нелин Н И, Вареник Н Н, Ивашкин АН // Матер межд конф Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии мирного времени, Санкт-Петербург, 26-28 окт 2006г,-СПб,2006 -С 36

4 Замещение дефектов большеберцовой кости путем транспозиции малоберцовой / Абрамов И В , Нелин Н И, Григорян Б С , Ивашкин А Н, Туфанян А К // Травматол и ортопедия России. -2007 -№3 - С 58-59

5 Коррекция оси нижней конечности при лечении постгравматических деформаций / Абрамов И В , Нелин Н И , Артемьев А А, Григорян Б С, Небелас Р П, Туфанян А К // Травматол и ортопедия России - 2007 - №3 - С 58

6 Лечение сложных переломов и дефектов суставных поверхностей голеностопного сустава / Абрамов И В , Нелин Н И, Ивашкин А Н, Небелас Р П, Али Джавад // Травматол и ортопедия России - 2007-№3 -С 58-59.

7 Принципы использования внешнего остеосинтеза при лечении переломов голеностопного сустава / Абрамов И В , Нелин Н И, Артемьев А А , Ивашкин А Н, Небелас Р П, Али Джавад // Матер 5-й межд конф А Б.А МI, Санкт-Петербург, 28-30 мая 2008 г, (принято в печать)

Подписано в печать 6 05 2008 г Тираж 100 экз Заказ № 1189 Отпечатано в типографии «АллА Принт» Тел (495) 621-86-07, факс (495) 621-70-09 www allaprint ru

Переломы берцовых костей в дистальном отделе являются одними из наиболее распространенных повреждений. Частота их достигает 12% среди всех повреждений скелета [1,4,10,15,53,101,110,139].

Сложные переломы этой локализации встречаются значительно реже, однако именно они представляют основную проблему, определяя высокий процент осложнений и неудовлетворительных исходов. Термин «сложный перелом» области голеностопного сустава - исторически сложившееся в русскоязычной медицинской литературе понятие, которое объединяет оскольчатые переломы с наличием свободных костных фрагментов. Особенностями таких повреждений является развитие трофических расстройств и инфекционных осложнений в раннем посттравматическом периоде. Это значительно снижает эффективность использования наиболее распространенных методов внутреннего остеосинтеза или требует их отсроченного выполнения. Кроме того, особенности положения линии перелома и костных фрагментов в каждом конкретном случае исключают использование схем и регламентированной последовательности выполнения отдельных элементов остеосинтеза, которые являются т.н. «золотым стандартом» или даже догмой для многих специалистов [11,12,20,29,34,55,61,71].

В последнее время всё отчетливее прослеживается тенденция использования так называемых малоинвазивных методов остеосинтеза. В этом ряду особое место занимает внешний чрескостный остеосинтез по Илизарову. Пережив пик популярности в нашей стране в 70-80-е годы прошлого века, этот метод получил достойную оценку и сейчас проходит период творческого переосмысления и широкого внедрения за рубежом. [128,131,135,136,169]. Справедливости ради следует отметить более высокую технологичность использования этого метода, что обусловлено наличием способов точной предоперационной и интраоперационной диагностики положения отломков и определения направления чрескостно вводимых элементов [99Д03Д64,169,179,185,187,193,195,203]:

Факторы, ограничивающие применение внешнего остеосинтеза вообще и по Илизарову в частности - это сложность использования, развитие осложнений, связанных с наличием самого аппарата. Наиболее частые осложнения — инфекционные (спицевой остеомиелит) и контрактуры голеностопного сустава. Частота этих осложнений напрямую связана с длительностью иммобилизации

2,22,53,63,70,82,111,183,180,199,201,202;204].

Поэтому поиск способов остеосинтеза, не уступающих по минимальной инвазивности чрескостному, но исключающих длительную иммобилизацию голеностопного сустава, является актуальной задачей, направленной на улучшение качества лечения. Один из таких способов -кортикальный остеосинтез. Классическое его использование в сочетании с открытой репозицией не позволяет считать методику малотравматичной, а остеосинтез при любых переломах - стабильным. Однако сочетание кортикального остеосинтеза с внешним представляется очень перспективным направлением [16,81,83,93,108].

Цель работы: улучшение результатов лечения сложных переломов дистального отдела костей голени путем использования оптимальных комбинаций малоинвазивных методов остеосинтеза.

Задачи исследования:

1. Проанализировать результаты лечения пострадавших с применением изолированного внешнего остеосинтеза (контрольная группа).

2. Разработать методику малоинвазивного кортикального остеосинтеза переломов голеностопного сустава.

3. Определить показания и разработать оптимальные варианты сочетания кортикального и внешнего остеосинтеза при различных типах переломов.

4. Произвести сравнительную оценку результатов лечения классическим внешним остеосинтезом и комбинированным кортикальным методом. j

Научная новизна

Разработана и внедрена в практику методика комбинированного остеосинтеза, основанная на последовательном применении двух малоинвазивных видов остеосинтеза: внешнего с использованием аппаратов Илизарова и кортикального - применяемого по специальной методике после предварительной репозиции отломков.

Кортикальный остеосинтез винтами осуществляется путем-предварительного введения направляющей спицы с последующим использованием специального трубчатого проводника-направителя. Методика является универсальной, её применение возможно при любых метафизарных и диафизарных переломах длинных трубчатых костей. Основное условие — удовлетворительное положение отломков или предварительное их закрытое сопоставление. Необходимость предварительного закрытого сопоставления отломков делает использование внешних аппаратов необходимым и достаточным условием реализации достоинств малоинвазивного кортикального остеосинтеза.

Практическая значимость

Система оказания помощи пациентам с повреждениями дистального отдела болыиеберцовой кости рассмотрена и применена' в условиях работы, специализированных стационаров. Несмотря на научный подход, основные результаты исследования полностью адаптированы к использованию в практической работе врачами-травматологами самой разной квалификации как в условиях оказания помощи в ургентном порядке, так и при выполнении плановых операций.

Основная практическая ценность заключается в значительном сокращении сроков лечения и реабилитации (восстановление опороспособности и объёма движений в голеностопном суставе) у пострадавших со сложными переломами дистального отдела костей голени!

Реализация результатов исследования

Разработанные методики и результаты исследования используются в учебном процессе и лежат в основе проводимого на кафедре военно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации» учебного цикла «Избранные вопросы травматологии и восстановительной ортопедии конечностей». Предложенные принципы лечениям конкретные элементы оперативной техники используются в системе оказания специализированной травматологической помощи пациентам с наиболее распространенной патологией (переломы костей дистальной трети, голени). Результаты работы внедрены в работу Московской ГКБ №36, Московской ГКБ № 29 им. Н.Э.Баумана и Мытищинской ГКБ Московской области.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. При лечении* сложных переломов дистальных отделов костей голени* внешний остеосинтез аппаратом Илизарова имеет существенные преимущества перед другими видами остеосинтеза, которые позволяют осуществлять закрытую репозицию в раннем посттравматическом периоде независимо от выраженности трофических расстройств. Реализация механизма лигаментотаксиса* при- этом достигается' за счет вытяжения за стопу. При этом блокируется голеностопный сустав.

2. Использование внешнего остеосинтеза как самостоятельного метода лечения на весь период лечения предполагает иммобилизацию голеностопного сустава на срок до 3 месяцев. Это приводит к развитию контрактур и увеличению сроков реабилитации.

3. Во многих случаях сложных переломов имеется техническая возможность комбинированного использования внешнего остеосинтеза аппаратом Илизарова и кортикального остеосинтеза, что позволяет значительно сократить срок иммобилизации голеностопного сустава и раньше начать реабилитацию. Соответственно сокращаются сроки« восстановления движений и опороспособности конечности. I s

Апробация диссертации

Материалы-диссертации доложены на:

- 3-м Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии1 и ортопедии» (Москва, 2006.)

- Международной конференции « Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт- Петербург, 2006.);

-1-м международном конгрессе по хирургии стопы и голеностопного сустава (Москва, 2006);

- 4-м заседании секции военно-полевой хирургии (Москва, 2007);

- 2-м международном конгрессе по хирургии стопы и голеностопного сустава (Санкт-Петербург, 2008);

- 5 международной встрече ASAMI (Ассоциации по изучению и внедрению метода Илизарова);

Диссертационная работа прошла апробацию на межкафедральном заседании кафедр военно-полевой (военно-морской) хирургии, хирургии-ГИУВ МО РФ от 18 апреля 2008г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 — в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 93 машинописных страницах и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, списка литературы из 204 источников (126 отечественных и 78 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 10 таблицами и 19 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Закрытый кортикальный остеосинтез переломов голеностопного сустава возможен после предварительно выполненной репозиции аппаратом Илизарова и позволяет полностью отказаться от использования спиц с упорными площадками, проводимыми в околосуставной зоне.

2. Комбинированный остеосинтез винтами эффективен при лечении переломов, сопровождающихся образованием крупных фрагментов -внутренней лодыжки, заднего или переднего края большеберцовой кости как в изолированном виде, так и в сочетании с диафизарными переломами. Применение этой методики позволяет сократить срок восстановления функции голеностопного сустава в 1,5-2,5 раза и срок восстановления опороспособности конечности в 1,2-1,5 раза. В абсолютных цифрах это означает сокращение срока реабилитации на 1-2 месяца. Кроме того, значительно сокращается количество стойких контрактур и соответственно возрастает количество случаев полного восстановления функции голеностопного сустава.

3. Использование кортикального остеосинтеза не обладает преимуществами при раздробленных переломах, поскольку отсутствует техническая возможность и механизм фиксации мелких костных фрагментов друг к другу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выполнять внешний остеосинтез при сложных переломах голеностопного сустава необходимо как можно раньше, в том числе в первые сутки и часы после поступления, так как это позволяет реализовать механизм лигаментотаксиса и идеально репонировать отломки.

2. Закрытый кортикальный остеосинтез винтами нужно выполнять после предварительной репозиции в аппарате Илизарова. Значительно облегчает и упрощает прицельное проведение винтов специальный двухканальный проводник.

3. Эффективное использование комбинированного кортикального остеосинтеза возможно при наличии крупных фрагментов - внутренней лодыжки, заднего края и пр. При раздробленных переломах введение винтов не имеет преимуществ перед изолированным использованием внешнего остеосинтеза.

4. При введении винтов необходимо соблюдать классические для кортикального остеосинтеза правила - вводить винт перпендикулярно линии перелома, использовать спонгиозные винты и пр.

5. Активные реабилитационные мероприятия необходимо начинать сразу же после снятия иммобилизации со стопы и освобождения голеностопного сустава.