Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Магнито-лазерная терапия больных с недостаточностью кровообращения в вертебрально-базилярной системе

На правах рукописи

ЛАПОЧКИН Олег Лонгинович

МАГНИТО-ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНОЙ СИСТЕМЕ

14.00.51-Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.13 - Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии Министерства здравоохранения РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Горбунов Федор Евдокимович доктор медицинских наук, профессор Миненков Александр Анатольевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Григорьева Валерия Дмитриевна доктор медицинских наук, профессор Авакян Гагик Норайрович

Ведущая организация:

Институт повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ

Защита состоится

2004 г. в

на

заседании диссертационного совета Д 208.06.01 в Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии Министерства здравоохранения РФ по адресу: 121099, Москва, ул. Новый Арбат, 32.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦ восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ.

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук

В.К.Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Разработка и совершенствование методов лечения и реабилитации, направленных на повышение функциональных и резервных возможностей организма является актуальной задачей восстановительной медицины (Разумов А.Н. и соавт., 1999, 2003; Бобровницкий И.П. и соавт., 2003). Особое значение имеет разработка методов лечения сосудистых заболеваний головного мозга. Сосудистые поражения головного мозга являются одной из основных причин смертности в экономически развитых странах мира, занимая третье место после ишемической болезни сердца и онкологических заболеваний. В России согласно данным Регистра инсульта заболеваемость инсультом составляет в последние годы 2,3 - 2,5 на 1.000 человек населения, причём, соотношение ишемических и геморрагических инсультов составляет 4 к 1 (Гусев Е.И. и соавт., 2003). Еще большую распространенность имеют хронические формы расстройств мозгового кровообращения, среди которых одной из наиболее частых является вертебрально-базилярная недостаточность (ВБН) (Caplan L., 2001; Верещагин Н.В., 2003).

Основными причинами возникновения как острых, так и хронических расстройств кровообращения в вертебрально-базилярной системе (ВБС) являются атеросклероз, патология шейного отдела позвоночника и артериальная гипертензия (Гусев Е. И., Скворцова В.И., 2001; Верещагин Н. В., 2003).

В результате разностороннего изучения проблемы сосудистых поражений головного мозга достигнуты значительные успехи в лечении этих состояний с использованием в основном лекарственных средств (Горбунов Ф.Е. и соавт., 1987, 2002; Виберс Д.О. и соавт., 1999). Тем не менее, проблема лечения сосудистых поражений головного мозга далека от разрешения, так как проводимое медикаментозное лечение далеко не всегда оказывает ожидаемый положительный эффект, при этом нередко у больных наступает ухудшение в течение цереброваскулярной патологии, в том числе за счет плохой переносимости и побочного действия целого ряда лекарственных препаратов.

Поэтому на сегодняшний день представляется важным и перспективным для терапии больных с недостаточностью кровообращения

ряду с медикаментозными и физические методы лечения, в частности, сочетанное применение постоянного магнитного поля и низкоэнергетического (низкоинтенсивного) лазерного излучения. По данным литературы оптимальным является использование непрерывного лазерного излучения с длиной волны 0,8 -0,9 мкм с выходной мощностью 10-30 мВт и постоянного магнитного поля с индукцией 10-50 мТл (Миненков А. А., 1989; Илларионов В. Е., 1991).

На основании изложенного изучение лечебных возможностей и целесообразности магнито-лазерной терапии для лечения больных с недостаточностью кровообращения в ВБС является актуальным и социально значимым.

Цель работы: разработка и научное обоснование возможности и целесообразности применения метода магнито-лазерной терапии в лечении больных с недостаточностью кровообращения в вертебрально-базилярной системе.

Задачи исследования.

1. Выявить особенности клинических проявлений, когнитивных и психоэмоциональных расстройств, состояния церебральной гемодинамики, микроциркуляции, гемостаза и биоэлектрической активности головного мозга у больных с недостаточностью кровообращения в ВБС.

2. Изучить ведущие механизмы восстановления нарушенных функций нервной и сосудистой систем у больных с ВБН под влиянием магнито-лазерной терапии, лазерного излучения и постоянного магнитного поля с учетом динамики церебральной гемодинамики, микроциркуляции, гемостаза и функционального состояния головного мозга.

3. Оценить в сравнительном аспекте терапевтическую эффективность курсового воздействия магнито-лазерной, лазерной терапии и магнитотерапии постоянным магнитным полем у больных с ВБН.

4. Разработать дифференцированные подходы к применению магнито-лазерной терапии больных с ВБН.

Научная новизна.

В настоящем исследовании показано, что клиническая картина ВБН, помимо

зрительных, глазодвигательных, вестибулярных расстройств, нарушений статики и координации характеризуется также изменениями памяти, внимания и психоэмоциональными расстройствами.

На основе проведенных клинико-инструментальных исследований, получены новые данные, позволяющие обосновать использование магнито-лазерной терапии в восстановительном лечении недостаточности кровообращения в ВБС. Установлено, что магнито-лазерная терапия при недостаточности кровообращения в ВБС способствует улучшению церебральной гемодинамики, состояния системы гемостаза, микроциркуляции, уменьшению выраженности неврологической симптоматики, психоэмоциональных и когнитивных нарушений.

По результатам исследования выявлены особенности влияния каждого из факторов (магнито-лазерных воздействий, лазерного излучения и постоянного магнитного поля) на клинические проявления ВБН, церебральную гемодинамику, микроциркуляцию, гемостаз и функциональное состояние головного мозга.

В частности показано, что магнито-лазерная терапия приводит к нарастанию линейной скорости кровотока в позвоночных артериях, увеличению кровенаполнения мозговых артерий, снижению агрегации тромбоцитов, тогда как лазеротерапия (как монофактор) улучшает лишь кровенаполнение и тонус позвоночных артерий.

По итогам работы установлено, что более выраженный терапевтический эффект магнито-лазерных воздействий у больных с ВБН обусловлен суммированием и взаимным потенциированием этих факторов.

Практическая значимость работы.

По результатам проведенных исследований разработан и предложен для внедрения в практику высокоэффективный метод лечения больных с недостаточностью мозгового кровообращения в ВБС с использованием магнито-лазерных воздействий, который раньше не применялись при данной патологии.

Выработан дифференцированный подход к назначению этого метода в зависимости от особенностей клинической картины заболевания и состояния микро- и макроциркуляции у больных с ВБН.

Доступность и простота разработанного метода с использованием серийной отечественной аппаратуры дают возможность рекомендовать его для широкого применения в лечебно-профилактических и санаторно-курортных учреждениях.

Внедрение результатов исследования.

Результаты работы внедрены в клиниках Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ и Медицинском центре Российской академии государственной службы при Президенте РФ. Практические рекомендации включены в пособие для врачей «Сочетание физических факторов при различных заболеваниях», утвержденного МЗ РФ (Москва, 1996).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Основу клинической картины недостаточности мозгового кровообращения в ВБС у изученной категории больных составляют зрительные, глазодвигательные, вестибулярные нарушения, изменения статики и координации. Вместе с тем, у большинства из этих больных имеются также расстройства когнитивных функций и психоэмоциональные нарушения, которые нуждаются в лечебной коррекции.

2. Курсовое применение магнито-лазерной терапии в восстановительном лечении больных с недостаточностью кровообращения в ВБС патогенетически целесообразно и эффективно.

3. Использование лечебных возможностей магнито-лазерных и лазерных воздействий позволяет проводить дифференцированную патогенетически направленную терапию больных с ВБН.

Апробациям работы. Работа апробирована на заседании научно-методического Совета по курортологии, физиотерапии- и медицинской реабилитации Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ 23 мая 2003 года.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 пособие для врачей.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицей и 12 рисунками. Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, выводов, практических

рекомендаций и списка использованной литературы, который содержит 169 отечественных и 130 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ i ИССЛЕДОВАНИЯ.

МЕТОДИКИ ЛЕЧЕНИЯ.

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач было обследовано 107 больных с недостаточностью кровообращения в ВБС в возрасте от 39 до 66 лет, из них 42 мужчины и 65 женщин. Исследования выполнялись, в клинике Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ.

У 23 больных основной причиной заболевания явился атеросклероз сосудов головного мозга, у 14 - артериальная гипертензия и атеросклероз, у 4 - патология шейного отдела позвоночника (остеохондроз, деформирующий спондилез, нестабильность и смещение позвонков) и у 66 - сочетание патологии шейного отдела позвоночника и атеросклероза (Табл.1).

Таблица 1. Распределение обследованных больных в зависимости от основного этиологического фактора и выраженности неврологического дефицита

Атеросклероз сосудов головного мозга Атеросклероз и артериальная гипер-тензия Патология шейного отдела позвоночника, Атеросклероз и патология: шейного отдела ВСЕГО

ДЭ1ст. 5 (4,7%) 4(3,7%) 2(1,9%) 31 (29,0%) 42 (39,5%)

ДЭ11 ст. 8 (7,5%) 4(3,7%) 1 (0,9%) 22 (20,6%) 35 (32,7%)

ДЭ11 ст. 10 (9,2%) 6 (5,6%) 1 (0,9%) 13 (12,1%) 30 (27,8%)

сТИА

ИТОГО 23 (21,4%) 14 (13,1%) 4(3,8%) 66 (61,7%) 107 (100%)

В соответствии с классификацией Е.В.Шмидта (1985) и X Международной классификацией болезней и в зависимости от выраженности неврологических проявлений ВБН были сформированы три клинические группы больных. Первую группу составили 42 больных с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) I ст.,

вторую - 35 пациентов с ДЭ II ст., а в третью вошли 30 больных с ДЭ II с ТИА, имеющие повторные транзиторные ишемические атаки (ТИА) в ВБС.

Наличие ведущего этиопатогенетического фактора (атеросклероз, артериальная гипертензия, патология шейного отдела) и степень его выраженности, помимо клинического осмотра, оценивались на основании анализа ЭКГ, осмотра глазного дна, определения в крови уровня липидов и рентгенографии позвоночника.

Для исследования кровотока по магистральным артериям головы использовалась ультразвуковая, допплерография (УЗД Г). Исследование проводилось на приборе "Delalande Electronique" (Франция). Определялась линейная скорость кровотока (ЛСК) во внутренних сонных, надблоковых и позвоночных артериях, также состояние коллатерального кровообращения с использованием компрессионных проб.

Для оценки состояния - тонико-эластических свойств мозговых сосудов и характеристик венозного оттока использовалась реоэнцефалография (РЭГ)-Запись проводилось с помощью отечественной реографической приставки 4РГ -01. Как наиболее информативные показатели (Москаленко Ю. Е. и соавт., 1983; Ронкин М. А. и Зенков Р. А., 1989), рассчитывались реографический индекс, отношение восходящей части волны к длительности сердечного цикла, коэффициент межполушарной асимметрии кровенаполнения, дикротический индекс, диастолический индекс и амплитуда венозной волны.

Выраженность проявлений патологии шейного отдела позвоночника проводилась на основании анализа данных рентгенологического обследования с учётом рекомендаций, предложенных Жарковым П. Л. (1986).

Для изучения функционального состояния головного мозга использовалась электроэнцефалография (ЭЭГ)- Электроды накладывались по схеме 10-20, использовались моно- и биполярные отведения с регистрацией на аппарате "Nihon khoden" (Ронкин М. А., Зенков Р. Л., 1989). Для количественной оценки ЭЭГ вычислялись соотношение мощностей быстрого и медленного диапазона, отношение мощностей альфа- и тета-диапазонов и коэффициент межполушарной асимметрии альфа-активности.

Исследование свёртывающей системы крови включало определение

времени рекальцификации плазмы (ВРП), толерантности плазмы к гепарину (ТПГ). фибринолитической активности (ФЛА), концентрацию фибриногена (ФГ), а также определение агрегации тромбоцитов, индуцированной адреналином (АТ/адр) и АДФ (АТ/АДФ) (Балуда В. П., 1977).

Для оценки когнитивных функций (внимания и памяти) больным проводились корректурная проба Шульте (с учетом количества ошибок и времени выполнения пробы) и тест Лурия (на запоминание 10 слов). Оценивались устойчивость внимания, темп умственной деятельности и объем вербального восприятия. Оценка психоэмоционального статуса больных проводилось с помощью адаптированного русскоязычного варианта многофакторного личностного опросника MMPI в модификации Березина Ф. Б. и соавт. (1988).

Все полученные данные подвергнуты статистической оценке с математической обработкой на ЭВМ (IBM PC Pentium II) при помощи стандартных прикладных программ (SPSS 9.0). Для сравнения различий между непарными выборками использовался критерий Стьюдента; для оценки различий полученных данных в процессе лечения использовался критерий Вилкоксона для парных выборок.

Методики лечения. Лечение проведено 107 больным. Все больные в зависимости от применяемой методики были рандомизировано разделены на четыре группы, которые оказались сопоставимыми по характеру основных этиологических факторов цереброваскулярной патологии, выраженности неврологической симптоматики, полу и возрасту. Первую (основную) группу составили 33 больных, получавших магнито-лазерную терапию (МЛТ), вторую -28 больных, получавших лазерную терапию (ЛТ) и третью - 31 больной, получавших магнитотерапию постоянным магнитным полем (МТ).

Терапевтические процедуры проводились с помощью отечественного серийного аппарата АМЛТ - 01, позволяющего проводить МТ, ЛТ и МЛТ как в режиме сочетанного (одновременного) использования указанных физических факторов, так и при раздельном их применении.

Лечебные процедуры проводились в утренние часы, после приёма пищи. Воздействия проводились на субокципитальную область, на две зоны, на каждую по 5 мин. (суммарно 10 мин.). При работе в режиме МТ от аппарата АМЛТ-01

использовалось постоянное магнитное поле индукцией 40 мТл. Продолжительность одной процедуры суммарно составляла 10 мин. Процедуры проводились ежедневно, на курс лечения -10 процедур.

В режиме ЛТ от аппарата АМЛТ-01 применялось непрерывное инфракрасное низкоинтенсивное лазерное излучение длиной волны 0,8-0,9 мкм с выходной мощностью излучения 10 мВт на две зоны субокципитальной области, при длительности одной процедуры суммарно 10 мин., ежедневно, на курс лечения -10 процедур.

МЛТ от аппарата АМЛТ-01 проводилась на те же области в сочетании вышеуказанных воздействий с использованием перечисленных параметров.

Для сравнительной оценки полученных данных была сформирована четвертая группа из 15 человек, которым проводились процедуры с помощью воздействия "плацебо". Кроме этого, для анализа исходных результатов инструментального обследования использовались данные контрольной группы из 16 практически здоровых людей.

Указанные процедуры составили 1 этап лечения. 2 этап лечения для всех больных включал общие йодобромные ванны, а также массаж и лечебную гимнастику в зале.

В качестве критериев оценки эффективности проводимого лечения были использованы рекомендации отделения заболеваний нервной системы РНЦ восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ, в соответствии с которыми результаты лечения оценивались как "без эффекта", "с незначительным улучшением", "с улучшением", "со значительным улучшением", "ухудшение".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В результате проведенного исследования было установлено, что наличие стенозирующего атеросклеротического поражения экстракраниального отдела позвоночных артерий или вертебральной патологии в качестве изолированного патогенетического фактора развития ВБН встречается относительно редко (21,4% и 3,8 % соответственно) (Табл. 1). У подавляющего числа больных (74,8%) заболевание развилось вследствие сочетания указанных факторов. По данным

УЗДГ, у 60 больных (56,5%) выявлен гемодинамически незначимый стеноз одной из позвоночных артерий, у 47 больных (43,5%) - имелись признаки их значимого стеноза, из них - у 18 (16,8%) - двусторонний стеноз.

Известно, что сужение позвоночных артерий, не превышающее 50%, наблюдавшееся у значительного числа обследованных нами- больных, как правило, удовлетворительно компенсируется за счет коллатерального кровообращения (Rotenberg et al. , 1987). Вместе с тем, оно может играть роль значимого патогенетического фактора в сочетании с сопутствующим компримирующим воздействием на артерию со стороны патологически изменённых позвонков. Следует также отметить высокую частоту случаев вертеброгенного влияния на позвоночные артерии (36%) при поворотах головы в стороны у обследованных больных, что является отражением роли патологии шейного отдела позвоночника в патогенезе ВБН.

Учитывая наличие непостоянного, нередко асимметричного повышения тонуса (у 85% больных) как крупных, так и мелких церебральных артерий в сочетании со снижением их кровенаполнения (по данным РЭГ). а также вертеброгенного воздействия на позвоночные артерии, возможно предположить, что в патогенезе заболевания у наблюдавшегося контингента больных значительную роль играла не только механическая компрессия позвоночных артерий, но и рефлекторные вазоспастические реакции из периартериальных сплетений. Указанное предположение подтверждается результатами, полученными Попелянским Я. К. (1976) при обследовании сопоставимой группы больных.

Полученные нами данные свидетельствуют о наличии у обследованных больных изменений со стороны микроциркуляции и системы гемостаза в виде тенденции к гиперкоагуляции и повышения AT (у 49 % больных). Указанные изменения у всей обследованной группы в целом не носили достоверных отличий от контрольных значений. Однако при анализе их состояния в зависимости от характера ведущего этиологического фактора заболевания оказалось, что наиболее выраженные изменения, имеющие достоверный характер, наблюдались у больных с атеросклерозом, тогда как у лиц с патологией шейного отдела позвоночника без признаков атеросклероза они отсутствовали.

Таблица 2. Состояние показателей гемостаза у обследованных больных в зависимости от выраженности неврологических проявлений (М+m)

Показатели гемостаза ДЭ I ст. (п = 42) ДЭ II ст. (п=35) ДЭ II ст. с ТИА (п=30) КОНТРОЛЬ (п=16)

ВРП (с) 115 ±4 110+ 5 108+ 5 123+ б

ТПГ (с) 538 ±39 508+ 43 489+37 582+39

ФГ (г/л) 4,3 ±0,6 4,9± 0,4 5,5+ 0,2* 4,1 ±0,4

ФЛА (%) 18,3± 1,8 13,0+2,1 12,0+ 3,1 17,8± 1,3

АТ/АДФ(%) 32,8+3,7 34,1+ 2,7 40,1+ 2,1* 31,5+3,1

АТ/адр.(%) 41,5+ 2,9 44,1+ 3,9 48,9+ 2,8* 36,7±3,4

КОНТРОЛЬ - контрольная группа;

* - р<0,05 по сравнению с контролем.

В ходе исследования было отмечено определенное соответствие выраженности неврологического дефицита, тяжести поражения сосудистой системы головного мозга и нарушений свёртывающей системы крови (Табл.2). Данная закономерность заключалась в преобладании частоты стенозирующих поражений, повышении тонуса церебральных артерий, более грубых нарушениях свёртывающей системы крови и микроциркуляции у больных с более тяжёлыми клиническими проявлениями вертебрально-базилярной недостаточности, в первую очередь у больных с ДЭ II ст. с ТИА (р < 0,05).

Следует также отметить, что у ряда больных с ДЭ II ст. с ТИА отсутствовали существенные изменения со стороны системы гемостаза и церебральной гемодинамики. В то же время, у 6 (15%) больных ДЭ I ст. имелись стенозирующее поражения магистральных артерий головы и повышенная агрегация тромбоцитов. Указанные факты свидетельствуют о сложности патогенеза сосудистых поражений головного мозга, а также о наличии определённых компенсаторных механизмов, позволяющих в условиях затруднённого притока крови к головному мозгу поддерживать достаточный уровень регионарного кровотока и функциональной активности головного мозга, о чём свидетельствует незначительная выраженность неврологического дефицита у этих

больных.

При качественном анализе функционального состояния головного мозга оказалось, что у половины обследованных (48%) отсутствовали изменения на ЭЭГ. У трети больных (36%) имелись легкие и умеренные изменения в виде явлений десинхронизации и, ещё реже (16%) - гиперсинхронизации в виде билатерально-синхронных разрядов медленной активности. Эти результаты соответствуют данным В. А. Чухновой (1973) о преобладании у больных с расстройствами кровообращения в вертебрально-базилярной системе низкоамплитудных колебаний бета - диапазона наряду со стёртостью зональных различий. При количественном анализе ЭЭГ оказалось, что у обследованных больных имелась тенденция к уменьшению представленности альфа-ритма, уменьшение величины альфа-индекса на фоне повышенного значения межполушарной асимметрии, однако, указанные отличия не носили достоверного характера.

Изменения со стороны когнитивных функций были обнаружены у подавляющего большинства обследованных больных (68%), однако, характер их оказался неоднородным (Табл. 3). Так, у больных с ДЭ I и II ст. преобладали расстройства внимания в виде компенсаторного замедления темпа выполнения корректурной пробы при сохранном качестве её выполнения и отсутствовали достоверные изменения способности к запоминанию по данным теста Лурия.

Таблица 3. Результаты выполнения корректурной пробы в зависимости от

выраженности неврологических проявлений (М+m)

ДЭ I ст. (п=42) ДЭ II ст. (п=35) ДЭ II ст. с ТИА (п=30) КОНТРОЛЬ (п=16)

Время выполнения (с) 581+20 619+17 663+21» 569+29

Количество ошибок 21,3+4,3 26,2+1,9 32,1+2,6» 21,2+3,9

* - р<0,05 по сравнению с контролем.

Данный тип нарушений умственной деятельности был расценен как гиперстенический. При ДЭ II ст. с ТИА, наряду с замедлением темпа выполнения корректурной пробы, снижением способности к запоминанию и удержанию

вербальной информации по данным теста Лурия, существенно снижалось качество выполнения заданий, т.е., имели место нарушения работоспособности по гипостеническому типу.

При исследовании психоэмоционального статуса больных с использованием теста MMPI у большинства (61%) из них выявлены существенные изменения. В целом, для всего обследованного контингента оказалось характерным наличие ипохондрических и депрессивных изменений (р<0,05), кроме того, у больных с ДЭ II ст. с ТИА регистрировалось повышение значений по шкале психастении, носившее достоверный характер.

Следовательно, полученные данные свидетельствуют о том, что формирование недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе представляет собой сложный, многокомпонентный процесс, в основе которого лежит совокупность целого ряда факторов. Состояние церебральной гемодинамики, метаболизма, а, следовательно, характер и выраженность неврологического дефицита, определяются как морфологическими факторами (стенозы церебральных артерий, экстравазальная компрессия при патологии шейного отдела позвоночника), так и особенностями функционального состояния сосудистой системы мозга, гемостаза и микроциркуляции (тонус церебральных артерий, характер компенсаторных реакций со стороны мозговых сосудов в ответ на изменения системного артериального давления, гипо- или гиперкоагуляция крови, агрегационная способность тромбоцитов).

Исходя из изложенного, для лечения больных с недостаточностью кровообращения в ВБС были использованы физические методы - ЛТ, МТ и МЛТ, эффективность применения которых у данного контингента больных являлось предметом настоящего исследования.

У больных, получавших ЛТ, наблюдалось определённое клиническое улучшение в виде регрессирования субъективной и рассеянной неврологической симптоматики - рефлексов орального автоматизма, недостаточности глазодвигательной иннервации. Положительная динамика отмечалась преимущественно у больных с ДЭ I и ДЭ II ст. и была менее выраженной у больных с ДЭ II ст. с ТИА, у которых мало изменялась выраженность глазодвигательных, координаторных и вестибулярных расстройств. В целом, при

количественной оценке клинических результатов применения ЛТ, её эффективность оказалась сопоставимой- с таковой у МЛТ и значительно превышающей эффективность МТ и плацебо.

Регресс неврологической симптоматики, в первую очередь, когнитивных нарушений подтверждалось результатами экспериментального психологического обследования - у больных улучшалось качество умственной деятельности, возрастал её темп. Следует, однако, отметить, что улучшение было обусловлено повышением способности к концентрации внимания в связи; с частичным регрессированием астенического синдрома, поэтому наиболее выраженным* эффект оказался у лиц с ДЭ I и II ст., у которых расстройства протекали по гиперстеническому типу. В то же время, у больных ДЭ П ст. с ТИА отсутствовало расширение объёма воспроизведенной вербальной информации, не увеличивалась способность к ее запоминанию, т.е. положительная динамика в результате лечения отсутствовала.

Позитивные сдвиги со стороны эмоциональной сферы подтверждались достоверным уменьшением изначально повышенных значений: по шкалам-депрессии и ипохондрии (по данным теста MMPI).

Наряду с регрессом неврологической симптоматики у больных отмечалась улучшение состояния биоэлектрической активности головного мозга в виде увеличения представленности альфа-ритма, восстановления зональных различий, редукции диффузной бета-активности и билатерально-синхронных колебаний' тета- и дельта-диапазона. Указанные изменения не носили достоверного характера, хотя, были выражены в большей степени, чем у больных, получавших МТ и плацебо.

На фоне проведенной ЛТ отмечалось существенное улучшение состояния церебральной гемодинамики в виде улучшения тонуса как крупных, так и мелких. мозговых артерий, значения которых к концу курса лечения приближались к нормальным. Наряду с этим возрастало изначально сниженное кровенаполнение мозговых сосудов, однако, достоверным увеличение было только в сосудах вертебрально-базилярной системы. Наименее выраженным положительный, эффект проводимого лечения оказался у больных с нестабильностью шейных позвонков и наклонностью к артериальной гипотонии. Изменений со стороны

выраженности стенозирующих поражений магистральных артерий головы (по данным УЗДГ) в процессе лечения не наблюдалось, хотя отмечалась тенденция к увеличению ЛСК по позвоночным артериям. Наряду с этим улучшалось состояние коллатерального кровообращения по передним соединительным артериям по данным компрессионных проб. Следует, однако, отметить, что нормализация состояния церебральной гемодинамики в значительной степени зависела от выраженности атеросклеротического процесса и была выражена незначительно у больных с распространённым стенозирующим поражением сосудов мозга.

При изучении воздействия лазеротерапии на состояние системы гемостаза оказалось, что, несмотря на тенденцию к увеличению ФЛА и снижению агрегации тромбоцитов, индуцированной адреналином и АДФ (отличия недостоверны), существенных изменений изучаемых параметров, так же, как и в группе, получавшей плацебо, зарегистрировано не было.

В целом, при суммарной оценке эффективности ЛТ "значительное улучшение" выявлено у 10,7% больных; "улучшение" - у 42,9%; "незначительное улучшение"- у 35,7%, "без перемен" - у 10,7 % больных (Рис.1).

ЛТ

10,7%

10,7%

^ВшНезначигелыгое^^^^щ

улучшенне *М% 41 ул

■ Без перемен

Рисунок 1. Сравнительная терапевтическая эффективность лазерной, магнито-лазерной и магнитной терапии ВБН.

Максимальные положительные результаты от проведенного лечения

отмечались у больных, получавших МЛТ. В отличие от всех остальных групп, у них регрессировали не только субъективные проявления цереброваскулярной патологии и мелкоочаговая неврологическая симптоматика у больных, но и очаговые неврологические симптомы, имевшиеся у больных с ДЭ II ст. с ТИА (исчезали проявления статической и динамической атаксии, недостаточность глазодвигательной иннервации, рефлексы орального автоматизма). Вместе с тем, отсутствовали существенные сдвиги выраженности пирамидной недостаточности, сенсорные нарушения. Так же, как и у больных, получавших ЛТ, уменьшалась выраженность болевых и мышечно-тонических проявлений шейного остеохондроза, хотя степень выраженности симптомов "выпадения" корешковых функций оставалась прежней.

Клиническое улучшение состояния больных подтверждалось результатами экспериментального психологического исследования. При этом оказалось, что наряду с повышением внимания, увеличением темпа умственной работоспособности, которые наблюдались и у больных, получавших ЛТ, на фоне использования МЛТ улучшалось качество умственной деятельности, возрастал объём восприятия вербальной информации, увеличивалась способность к её ретенции (отличия указанных показателей от исходного уровня 18-27%, р<0,05). Указанные изменения значительно отличались от наблюдавшихся в остальных группах больных, так как регистрировались у больных и с гиперстеническим, и гипостеническим типом умственной работоспособности. Соответственно этому, улучшение наблюдалось у больных как с ранними формами вертебрально-базилярной недостаточности ДЭ I и II ст., так и в группе ДЭ II ст. с ТИА.

При исследовании эмоционального статуса оказалось, что регрессу подвергались не только депрессивные и ипохондрические расстройства, но и уменьшались психастенические нарушения (р < 0,05).

Изучение воздействия МЛТ на состояние церебральной гемодинамики показало, что лечение не оказывало значимого влияния на степень стенозирующего атеросклеротического поражения магистральных артерий головы, вместе с тем, отмечалось существенное нарастание ЛСК (Табл. 4), в первую очередь - по позвоночным артериям (на 22%; р<0,05), чего не наблюдалось у больных остальных групп.

Таблица 4. Состояние кровотока по магистральным артериям головы на фоне применения магнито-лазеротерапии (М+ш) (средняя скорость, см/с)

МЛТ (п=33) ПЛАЦЕБО (п=15)

до ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ до ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

ВСА 23,4+1,4 26,1 + 1,1 22,9+ 1,4 23,7+ 1,5

ПА 10,2+1,0 13,9 ±1,5» 10,8± 1,6 11,4+0,9

*- р<0,05 по сравнению с исходными значениями; ВСА - внутренняя сонная артерия; ПА - позвоночная артерия.

В результате проведения МЛТ происходило наиболее значительное, по сравнению с остальными больными,. увеличение кровенаполнения мозговых сосудов (систем как сонных, так и позвоночных артерий), уменьшение его межполушарной асимметрии и снижение тонуса сосудов. Следует, однако, отметить, что нормализация состояния церебральной гемодинамики зависела от выраженности атеросклеротического процесса и была наименее выражена у больных с распространённым стенозирующим поражением сосудов мозга.

Таблица 5. Состояние системы гемостаза на фоне применения магнито-лазерной терапии (М+m)

МЛТ(п = 33) ПЛАЦЕБО (п= 15)

ДО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ' ДО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

ВРП (с) 110,6+5,0 124,6 ±3,1* 111,2± 4.1 113,4+ 5Д

ТПГ(с) 514+11 520 + 26 512+29 525± 17

ФГ (г/л) 4,9+ 0,6 4,0 ±0,5 4,8±0,4 4,7± 0,5

ФЛА(%) 14,7+0,9 14,1 ±0.8 14,9±0,9 15,5+ 0,8

АТ/АДФ(%) 35,2± 1,4 30,1 ± 1,9» 36,3+ 3,1 35,5± 2,4

АТ/адр (%) 44,5+ 2,4 37,1 ±2,1* 45,6±4,3 43,7±4,1

*. р<0,05 по сравнению с исходными значениями.

В отличие от всех остальных групп сравнения в результате курса МЛТ

отмечалась тенденция к гипокоагуляции в виде снижения- концентрации фибриногена, увеличения времени рекальцификации плазмы (р<0,05), и уменьшения агрегации тромбоцитов (р<0,05). Клиническое улучшение, имевшееся у таких больных, по-видимому, было связано с положительным влиянием МЛТ не только на состояние церебральной гемодинамики, но и воздействием на систему гемостаза и микроциркуляции.

Наряду с положительными изменениями со стороны церебральной гемодинамики МЛТ вызывала положительную динамику функциональной активности головного мозга. При анализе ЭЭГ оказалось, что после курса лечения увеличилось число больных с нормальным распределением биоэлектрической активности (до 64%), уменьшились явления десинхронизации. Указанные изменения подтверждались результатами количественного анализа ЭЭГ- отмечалась тенденция к увеличению мощности альфа-ритма (на 9%) и уменьшению его межполушарной асимметрии.

При суммарной оценке эффективности МЛТ "значительное улучшение" выявлено у 18,2% больных, "улучшение" - у 57,6 %, "незначительное улучшение"-у 21,2 %, "без перемен" - у 3,0 % (Рис.1). Наименее выраженным эффект от проводимой МЛТ оказался также у больных с нестабильностью шейных позвонков и наклонностью к артериальной гипотонии.

При анализе результатов использования МТ для лечения больных с недостаточностью кровообращения в ВБС было установлено, что eё эффективность существенно не отличалась от таковой в группе больных, получавших плацебо, положительный эффект заключался только в уменьшении интенсивности головных болей и проявлений тревожно-депрессивного синдрома. В то же время, выраженность органической неврологической симптоматики практически не изменялась.

На фоне проводимой МТ постоянным магнитным полем отсутствовали значимые изменения состояния церебральной гемодинамики, гемостаза и биоэлектрической активности головного мозга. При итоговой оценке терапевтической эффективности курсового применения МТ установлено, что у подавляющего большинства больных - 48,4% имелось "состояние без перемен", а у 41,9 % - "незначительное улучшение" и лишь в 6,5% - "улучшение" и в 3,2% -

"значительное улучшение" (Рис.1). Данная ситуация равнозначна эффекту "плацебо". Косвенным подтверждением этому является и наблюдавшийся сходная картина в улучшении самочувствия после применения МТ и плацебо (исчезали головные боли, ощущение вялости, слабости, появлялось ощущение прилива сил, бодрости, улучшалось настроение больных, то есть, регрессировали преимущественно эмоционально-вегетативные расстройства) при отсутствии достоверных изменений со стороны объективных неврологических симптомов и результатов' лабораторно-инструментального обследования. Объективным' подтверждением этому являются данные тестирования с использованием MMPI, в ходе которого у всех групп больных установлено уменьшение значений - по шкалам депрессии и ипохондрии, достоверное при использовании ЛТ и МЛТ, а при МТ и плацебо - имевшее характер тенденции.

Полученные в ходе исследования данные о большей терапевтической эффективности МЛТ больных с недостаточностью кровообращения в ВБС по сравнению с ЛТ и МТ, подтверждённые клиническими и параклиническими исследованиями, позволяют констатировать, что терапевтический эффект МЛТ обусловлен не только простым суммированием воздействия двух физических факторов (постоянного магнитного поля и непрерывного инфракрасного лазерного излучения), но и их взаимным потенциированием. Таким образом, полученные результаты применения МЛТ, ЛТ и МТ для лечения больных с ВБН дают основания утверждать о возможности и целесообразности их дифференцированного использования в лечении этой патологии.

ВЫВОДЫ.

1. В развитии недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе у наблюдавшихся больных наряду с морфологическими факторами, ограничивающими приток крови к головному мозгу (стенозы магистральных артерий головы, экстравазальная компрессия позвоночных артерий) имеют значение функциональные изменения в виде преходящего повышения тонуса мозговых сосудов (в 85% случаев), повышения активности свертывающей системы крови и гиперагрегации тромбоцитов (в 49%).

2. Клиническая картина вертебрально-базилярной недостаточности у 68 % больных сопровождается когнитивными нарушениями в виде снижения темпа и качества умственной работоспособности, а также в 61% случаев эмоциональными расстройствами депрессивного и ипохондрического характера.

3. Курсовое магнито-лазерное воздействие способствует достоверному нарастанию линейной скорости кровотока по магистральным артериям головы, увеличению кровенаполнения сосудов вертебрально-базилярной системы на фоне снижения их тонуса и улучшению состояния микроциркуляции и гемостаза, что сопровождается регрессом неврологического дефицита, когнитивных и психоэмоциональных нарушений при различной степени выраженности вертебрально-базилярной недостаточности.

4. Курсовая лазеротерапия при воздействии на субокципитальные области у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью способствует уменьшению выраженности неврологических проявлений, депрессивных и ипохондрических нарушений и сопровождается достоверным увеличением кровенаполнения позвоночных артерий и снижения их тонуса. Применение лазеротерапии сопровождается тенденцией к улучшению состояния системы гемостаза.

5.При воздействии постоянным магнитным полем 40 мТл на субокципитальные области отмечается лишь тенденция к уменьшению вертеброгенного болевого синдрома и уровня тревожности по шкале депрессии. Существенного влияния на состояние церебральной гемодинамики, микроциркуляции и гемостаза примененное постоянное магнитное поле не оказывает.

6. Более выраженный терапевтический эффект магнито-лазерной терапии у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью по сравнению с лазерной и магнитной терапией обусловлен не простым суммированием воздействий постоянного магнитного поля и лазерного излучения, а их взаимным потенцирование.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Применение магнито-лазерной терапии от аппарата АМЛТ - 01 с использованием постоянного магнитного поля с индукцией 40 мТл и

инфракрасного лазерного излучения длиной волны 0,8-0,9 мкм и выходной мощностью 10 мВт на две субокципитальные зоны по 5 мин на каждую (суммарно 10 мин), ежедневно, на курс 10 процедур, показано больным с различной степенью выраженности вертебрально-базилярной недостаточности. Данный метод лечения может быть использован у больных с недостаточностью кровообращения в вертебрально-базилярной системе на фоне стенозирующего поражения мозговых сосудов, артериальной гипертензии, повышения агрегации тромбоцитов и гиперкоагуляции.

2. Лазерное излучение инфракрасного диапазона (длина волны 0,8-0,9 мкм) с выходной мощностью '10 мВт от аппарата АМЛТ - 01 при воздействии на две субокципитальные зоны, на каждую по 5 мин (суммарно 10 мин), ежедневно, на курс 10 процедур, рекомендуется применять как самостоятельный метод лечения больных с ВБН без выраженного неврологического дефицита, при умеренном стенозирующем поражении магистральных артерий головного мозга, на фоне артериальной гипертензии, в случае преобладания вазоспастических реакций церебральных сосудов и при отсутствии значимых изменений системы гемостаза.

3. Применение магнито-лазерной терапии и лазеротерапии наименее эффективно у больных с недостаточностью кровообращения в вертебрально-базилярной системе, имеющих нестабильность шейных позвонков и наклонность к артериальной гипотонии. У данного контингента больных целесообразно одновременное применение указанных методов лечения с другими терапевтическими подходами.

4. Противопоказаниями к назначению изученных методов являются общие противопоказания для лазерной и магнитной терапии.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Динамика клинических проявлений ранних форм сосудистых заболеваний головного мозга при комплексном лечении больных в поликлинических условиях. (Соавт. Вязников В.П., Попова В.В., Синбухова Н.И., Усанова А.В.*, Дегтярева А.Г.) / / Тезисы научно-практических работ ГУ ГУ МЗ РФ "Современные вопросы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации", Москва, 1988, с. 73-74.

2. Немедикаментозная терапия больных с вертебрально-базилярной

недостаточностью. (Соавт. Камчатнов П.Р., Козлов СМ.) / / Материалы ПУ Всероссийского съезда неврологов, Н.Новгород, 1995, с. 91-92.

3. Сочетание физических факторов при различных заболеваниях. Пособие для врачей. (Соавт. Миненков А.А., Орехова Э.М., Горбунов Ф.Е., Слепушкина Т.Г., Кубалова М.Н., Крупенников А.И., Кончугова Т.В.), Москва, 1996.

4. Немедикаментозная. терапия дисциркуляторной энцефалопатии < у лиц молодого возраста. (Соавт. Камчатнов П.Р., Козлов СМ.) / / В сборнике научных статей к 100-летию Р.А.Ткачева: Проблемы нейрогенетики, ангионеврологии и нейротравматологии. Иваново, 1999, с.233-239.

5. Современные подходы к терапии больных с вертебрально-базилярной недостаточностью. (Соавт. Абусуева Б.А., Гордеева Т.Н., Камчатнов П.Р.) / / Южно-Российский медицинский журнал, 2000, № 1- 2, с.44-48.

Объем ¿2. усл.пл. Тираж Отпечатано ОПМТ РАГС. Заказ

119606, Москва, пр-т Вернадского, 84

№124 12