Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Лучевые методы исследования в диагностике веногенной эректильной дисфункции

На правах рукописи

Брусенский Вадим Алексеевич

ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ВЕНОГЕННОЙ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ

14 00 19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03166809

МОСКВА 2008

003166809

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики Института повышения квалификации Федерального Медико-биологического Агентства

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Курбатов Дмитрий Геннадьевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Китаев Вячеслав Михайлович доктор медицинских наук профессор Берестень Наталья Федоровна

Всд> шая организация Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится " 9 " апреля 2008 года в 14 часов на заседании

Диссертационного Совета Д-208 120 01 при ГОУ ИПК ФМБА России по адресу

123182 г Москва, Волоколамское шоссе, д 30, Институт повышения квалификации, 4-й этаж

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации по адре 123182 г Москва, Волоколамское шоссе, д 30

Л

Автореферат разослан " у " марта 2008 года

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Кипарисова Елена Сергеевна

ВВЕДЕНИЕ

Эректильная дисфункция (ЭД) - это постоянная или периодическая неспособность достижения и/или поддержания эрекции полового члена, достаточной для проведения удовлетворительного сексуального общения Среди наиболее частых причин ЭД выделяют сосудистые нарушения - изолированные артериальные, венозные или смешанные причины (Кротов-ский Г С , 1999, Ковалев В А ,2001)

Определенные диагностические и тактические трудности представляю г пациенты с веногенной ЭД, с признаками патологического венозного дренирования крови из кавернозных тел во время эрекции (Жуков О Б , 2007) Следует отметить,что у пожилых пациентов данная проблема, как правило, сочетается с артериальной недостаточностью и решается радикальными хирургическими методами (чаще всего - фаллопротезирование), то у относительно молодых мужчин нередко выявляется венозная недостаточность, что и загрудняет выбор адекватной тактики лечения (Курбатов Д Г , 2004, S Perovich, 1999)

В комплексной диагностике урологических заболеваний лучевым методам исследования принадлежит ведущая роль (А В Зубарев 1999, А И Громов, 2000) Однако далеко не все еще возможности лучевых методов изучены и оценены применительно к диагностике веногенной ЭД Традиционная кавернозография и фармакокавернозография до сих пор остаются единственными диагностическими методами визуализации патологии венозной системы полового члена (Traish А 2006) Однако, несмотря па широкую распространенность, у данного метода имеются недостатки невысокая информативность, использование йод - содержащих контрастных веществ и связанных с этим возможность развития аллергических реакций, наличие ионизирующего излучения (Malchau J 2006) Поэтому требования, предъявляемые к современной урологической хирургии, делают необходимым внедрение в клиническую практику новых малоинвазивных, объективных, высокоинформативных и безвредных визуализирующих методик (Курбатов Д Г, 2005)

В то же время для диагностики вено-окюпозивной ЭД практически не используются новейшие методы лучевого исследования, такие как магнитно-резонансная томография и спиральная мультиерезовая компьютерная томография В связи с вышеизложенным, мы поставили перед собой следующие цели и задачи для проведения данного исследования Цель работы Улучшение результатов диагностики вено-окюпозивной эректильной дисфункции с помощью новейших лучевых методов исследования магнитно-резонансной томографии и спиральной

мультисрезовой компьютерной томографии с контрастным усилением, для оптимизации результатов лечения данного заболевания

Задачи работы:

1 Определить эффективность традиционных методов исследований (УЗИ, фармакокавер-нозография) в диагностике веногенной эректильной дисфункции

2 Разработать методику применения магнитно-резонансной томографии и спиральной мультисрезовой компьютерной томографии с интракавернозным контрастным усилением для визуализации патологического венозного дренирования полового члена у пациентов с веногенной эректильной дисфункцией

3 Оценить диагностическую ценность магнитно-резонансной томографии и спиральной мультисрезовой компьютерной томографии с интракавернозным контрастированием при обследовании пациентов с веногенной эректильной дисфункцией

4 Оценить эффективность использования магнитно-резонансной томографии и спиральной мультисрезовой компьютерной томографии в диагностике веногенной эректильной дисфункции с целью оптимизации хирургического лечения

Решение поставленных задач осуществлялось на базе Клинической Больницы №6 им АИБурназяна ФМБА России, Городской поликлиники №174, Многофункционального Медицинского центра «Диамед», Некоммерческого партнерства «Клиника Святой Елизаветы», ФГУ Эндокринологический Научный Центр Росмедтехнологий

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Традиционные методы лучевой диагностики (УЗИ, Фармакокавернозография) являясь скрининговыми в диагностике веногенной эректильной дисфункции, не обладают достаточной специфичностью для установления топического диагноза

2 Оптимальными методами топической диагностики веногенной эректильной дисфункции следует считать магнитно-резонансную томографию и спиральную мультисрезо-вую компьютерную томографию с интракавернозным контрастированием полового члена

3 Магнитно-резонансная томография с интракавернозным контрастированием является методом выбора для объективной визуализации патологических дренирующих вен полового члена у больных с веногенной эректильной дисфункцией и его применение целесообразно в трудных диагностических случаях, у относительно молодых пациентов,

3

минуя традиционную кавернозо- и фармакокавернозснрафию

4 Применение магнитно-резонансной томографии и спиральнои мультисрезовой компьютерной томографии в диагностике веногенной эрекхилыюй дисфункции позволило существенно улучшить результаты хирургического лечения

Научная новизна результатов исследования

Впервые разработана и описана методика применения магнитно-резонансной томографии и спиральной мультисрезовой компьютерной томографии с интракавернозным контрастированием для топической диагностики веногенной эректилыгой дисфункции

Впервые определена диагностическая ценность методов магнитно-резонансной томографии и спиральной мультисрезовой компьютерной томографии с интракавернозным контрастированием в диагностике веногенной эректильной дисфункциии

Впервые представлена и описана с помощью магнитно-резонансной томографии и спиральной мультисрезовой компьютерной томографии лучевая семиотика различных вариантов патологического венозного дренирования полового члена

Впервые продемонстрирована возможность объективной визуализации патологических дренирующих вен с их ЗО-пространственной реконструкцией, что благоприятствует в ходе хирургического лечения легко обнаруживать и целенаправленно лигировать все патологические пути венозного сброса

Установлено, что рецидивы заболевания после хирургического вмените тьства на венозном коллекторе могут быть обусловлены именно исходным отсутствием достоверной топической диагностики всех имеющихся патологических путей утечки в случае использования традиционной фармакокавернознографии

Практическая зпачимость исследования.

В клиническую практику внедрены методики применения новейших лучевых методов исследования магнитно-резонансной томографии и спиральной мультисрезовой компьютерной томографии в диагностике веногенной эректильной дисфункции

Предложенная методика применения магнитно-резонансной томографии и спиральной мультисрезовой компьютерной томографии с интракавернозным контрастным усилением способствует объективной оценке и визуализации венозного русла полового члена

Методика магнитно-резонансной томографии с интракавернозным контрастным усилением может быть методом выбора в диагностике веногенной эректильной дисфункции, в том чисче в трудных клинических случаях, а также у молодых пациентов, с целью сохранения репродуктивной функции 4

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на Международном научно-практическом семинаре по урологии (Зальцбург, 2003г), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию горбольницы №1 (г Новокузнецк, 2004), 2-ой Международной медицинской выставке и форуме «Мужское здоровье и долготетие» (г Москва, 2004), Научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии» (г Москва, 2005), Симпозиуме «Новые диагностические и оздоровительно-реабилитационные технологии восстановительной медицины» (Москва, 2005), Всероссийском научном форуме «Радиология-2005» (г Москва, 2005), 4-ом Российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (г Москва, 2006), Международном конгрессе «Sexual Health as a Portal to Men s Health» (r Гамбург, 2006), На областных и городских обществах урологов и лучевых диагностов гг Нижний Новгород, Новосибирск, Ростов-на Дону, Ярославль, 2006-2007

Апробация диссертации проведена 15 11 07 на заседании кафедры лучевой диагностики ГОУ ИПК ФМБА России

Внедрение в практику.

Разработанные методики применения тучевого исследования в диагностике патологии мужских половых органов используются в работе отделений Клинической Больницы №6 им А И Бурназяна ФМБА России,, Городской поликлиники № 174 г Москвы, Многофункционального Медицинского Центра «Диамед», г Москва, Некоммерческого партнерства «Клиника Святой Елизаветы» г Москва, ФГУ Эндокринологический Научный Центр Росмедтех-нологий, г Москва

Результаты работы применяются в учебно-педагогическом процессе кафедры лучевой диагностики ИПК ФМБА России (г Москва)

Структура н объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с описанием результатов собственных исследований, главы обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и иллюстрирована 56 рисунками, 11 таблицами Библиографический указатель включает 57 работ отечественных авторов и 147 работ зарубежных авторов

Публикации

По теме диссертации опубликовано в печати 7 научных работ

5

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

В основу работы положены результаты комплексного обследования и лечения 104 мужчин с вено-окклюзивной ЭД, проведенного за период 2001 - 2007 год в Клинической больнице №6 ФМБА России г Москвы, поликлинике №174 УЗ ЦАО г Москвы, Многопрофильном Медицинском Центре «Диамед», Некоммерческре партнерство «Клиника Святой Елизаветы» Распределение пациентов по возрасту представлено в таблице № 1.

Таблица №1 Распределение пациентов по возрасту

Возраст Кол-во пациентов

Младше 30 31-40 41-50 51-60

16 47 33 8 104

Длительность заболевания ЭД колебалась от 3 месяцев до 2 лет В исследование были включены больные ЭД с нарушением эректильной функции не менее 3 месяцев У 60% (62 пациента) выявлена длительность ЭД до 1 года, у 40 % (42 пациента) - 2 года

У 35 наших пациентов были сопутствующие заболевания У 17 из них диагностировали по 2 различных заболевания, у 4 - по 3 Перечень сопутствующих заболеваний, имевшихся у наших пациентов, представ чел в таблице № 2

Таблица №2 Перечень сопутствующих заболеваний у больных основной группы

Заболевание Основная группа

Недостаточность кровообращения 2-3 ф к 3

Гипертоническая болезнь 2-3 ф к 8

Хр заболевания легких 1

Сахарный диабет 3

Варикозная болезнь вен н/ конечностей 8

Хронический геморрой 4

Варикоцеле 3

Другие 5

Всего больных 35

Как видно из таблицы, преобладали заболевания, связанные с нарушением тонуса сосудистой стенки и нарушением кровообращения, что может сопровождаться по данным литературы веногенной ЭД

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

В своей работе для диагностики заболевания у пациентов использовали следующие методы обследования физикальное обследование, общие клинико-лабораторные тесты, лучевые методы исследования, специальные обязательные и дополнительные диагностические методы

Клинические исследования включали стандартные методы обследования и клинико-лабораторные тесты Всем пациентам старше 45 лет проверяли содержание ПСА в крови

Использовали следующие лучевые методы обследования

• Ультразвуковые методы В-режим и ДГИ предстательной железы, органов мошонки, полового члена

• Рентгеновские методы Кавернозография и фармакокавернозография

• Магнитно-резонансная томография (МРТ)

• Спиральная мультисрезовая компьютерная томография (СМКТ)

Следующие специальные обязательные и дополнительные диагностические методы включали в программу обследования больных

• интракавернозный тест - оценка ригидности ПЧ,

• уродинамическое обследование,

• интракавернозные инъекционные фармакотесты,

о ультразвуковая допплерография полового члена с фармакотестом о фармакокавернозография,

• специальные эндокринологические тесты изучение функции гипоталамо-гипофизарно-гонадного тракта (уровень гормонов - тестостерона, пролактина, ФСГ и ЛГ)

Общее количество проведенных лучевых методов исследования (ЛМИ) и их виды представлено в таблице №3

Таблица №3 Объем и характер проведенного лучевого исследования

Метод УЗИ КГ/ФКГ МРТ СМКТ Всего ЛМИ

Всего исследований 416 104 49 22 591

Всего обследованных 104 104 44 22 104

Мы применяли в своей работе консервативные и хирургические методы восстановления половой функции 17 мужчинам с незначительно выраженными признаками ПВД

7

ремендовали консервативное лечение (Виагра, Левитра, Сиалис),

с использованием вакуум-констрикторов Четверо из этих мужчин дополнительно получали терапию тестостероном (Андрогель или Небидо) по поводу возрастного андрогенодефицита, осложненного венозной утечкой В динамике, на фоне значительного улучшения состояния больных, контрольные МРТ подтвердили факт снижения интенсивности венозной утечки

Оперировали 27 пациентов 15 из них подвергли хирургическому лечению на венозном коллекторе, так как МРТ верифицировала умеренно выраженную венозную утечку различных типов У остальных 12 больных с выраженным ПВД смешанного типа выполнили фаллопротезирование

Анализ методов обследования проводился путем сравнения результатов лучевых методов исследования, с оценкой диагностической чувствительности и специфичности Статистическую обработку полученных результатов осуществляли по общепринятым методам вариационной статистики Вычисления числовых характеристик вариационного ряда осуществляли с использованием пакета прикладных программ "Statistica - 5 "

ПРИМЕНЕНИЕ ТРАДИЦИОНЫХ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ ВЕНО-ОККЛЮЗИВНОЙ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ

Первым обязательным тестом лучевой диагностики у 104 пациентов являлась УЗДГ с фармакологическим тестом Выявленные нарушения были следующими наличие неоднородности строения кавернозной ткани, наличие гиперэхогеннных компонентов в структуре кавернозной ткани, неравномерность строения артериальных сосудов, уменьшение просвета артерий, снижение пиковой скорости артериального кровотока, уменьшение индексов резистентности R1, пульсационного Р1 .сохраняющийся венозный кровоток по системе глубокой дорзальной и кавернозных венах, а в ряде случаев при проведении пробы Вальсальвы изменение кровотока на противоположный У значительного числа больных было выявлено нарушение венозного кровотока в сосудах нижних конечностей, мошонке В результате УЗ исследований (В-режим и ДГИ), у всех 104 ботьных мы подтвердили наличие клинически подозревавшегося ПВД. Тем не менее, изменения носили динамичекий характер, с определенной степенью достоверности указывающие на веногенную причину Визировать вены располагающиеся у ножек полового члена, малого таза, верхней трети бедра и высказать суждение

о принадлежности их к венам полового члена представляется весьма затруднительным

Следующим тестом была фармакокавернозография (ФКГ), которая как второй обязательный метод была выполнена также всем 104 пациентам В результате проведенных исследований мы диагностировали веногенную ЭД и подтвердили клинически подозревавшийся ПВД у 87 больных из 104 (83,6%) У 30 пациентов (34,5 %) из 87 на рентгенограммах наблюдали дистальный тип ПВД, у 22 больпых (25,3 %) - проксимальный тип ПВД и у 35 пациентов (40 %) - смешанный Однако у 17 (16,4%) из 104 больных четкой и объективной информации о топической локализации дренирующих кавернозные тела вен данное исследование не добавило К сожалению, моноплоскостной формат исследования не всегда способствует полноценному выявлению патологических изменений ПЧ и окружающих тканей, и не позволяет топически попировать все имеющиеся венозные пути оттока при ПВД У этих пациентов мы смогли верифицировать правильный диагноз (ЭД с наличием ПВД) только после назначения дополнительных лучевых методов - СМКТ или МРТ

ПРИМЕНЕНИЕ КОМПЬЮТЕРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ДИАГНОСТИКЕ ВЕНО-ОККЛЮЗИВНОЙ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ

Применение СМКТ в диагностике веногенной эректильной дисфункции

Всего спиральную мультисрезовую компьютерную томографию (СМКТ) с методикой интракавернозного введения контрастного вещества выполнили у 22 больных с ЭД У 7 пациентов (32%) предшествующая ФКГ была малорезультативной в визуализации венозного дренирования У остальных 15 (68%) СМКТ вошла в алгоритм обследования с целью улучшения результатов диагностики и объективной верификации веногенной ЭД

В процессе проведенной СМКТ лучевые симптомы нарушения вено-окклюзивного механизма кавернозных тел ПЧ и пути венозной утечки были выявлены у всех 22 больных Таким образом, диагностическая специфичность метода составила 100%

Рис. 1 СМКТ с интракавернозным контрастированием. Фронтальный скан

и ЗЭ - реконструкция. Стрелкой указана патологическая дренирующая вена.

Характерно, что у 7 больных, которым предварительно выполняли ФКГ и на рентгенограммах выявленных в дальнейшем путей венозного дренирования не было визуализировано, при выполнении СМКТ с интракавернозным контрастированием, мы подтвердили веноген-ную ЭД.

При анализе томограмм определили различные типы ПВД: дистальный тип - > 2 (9%). проксимальный - у 2 (9%). смешанный - у 16 (73%) пациентов. В дв\ х случаях СМКТ не выявила патологических путей венозного дренирования, но было отмечено неравномерное заполнение, с последующим быстрым диффузным снижением интенсивности контрастирования кавернозных тел. что было расценено как проявление генерализованной вено-окклюзивной дисфункции при кавернозном фиброзе. Диагностическая чувствительность СМКТ была равна 91%.

Таким образом, применение СМКТ \ больных с подозрением на ОД венозного генеза в сложных клинических случаях и при неэффективности скрининговой ФКГ вполне оправдано. Метод позволяет не только выявить особенности патологического дренирования кавернозных тел ПЧ. но и провести топическую диагностик) с определением локализации венозной утечки. Возможность построения виртуальных трехмерных изображений, получаемых при СМКТ с контрастным усилением, позволяют более наглядно представить имеющиеся патологические изменения и выбрать в дальнейшем соответствующее хирургическое вмешательство у каждого конкретного больного

Применение MPT в диагностике веногенной эректильной дисфункции

У 44 других больных в алгоритм диагностики включили разработанную нами методику МРТ с интракавернозным контрастированием У 10 из них (22,7 %), предшествующая ФКГ не способствовала визуализации ПВД, поэтому мы применили у этих мужчин МРТ У остальных 34 пациентов (77,3%) МРТ вошла в алгоритм обследования с целью улучшения результатов диагностики и объективной верификации веногенной ЭД

Для стандартизации результатов исследования первоначально провели данную процедуру у здорового добровольца И у одного мужчины МРТ выполнили только в послеоперационном периоде

В ходе проведения исследования никаких осложнений методики, аллергических реакций, нежелательных явлений, мы не наблюдали

На MP-томограммах четко визуализировали все анатомические структуры ПЧ, по которым происходил венозный сброс систему глубокой дорсальной вены, головку ПЧ, спонги-озное тело уретры на протяжении, эмиссарные вены, вены простатического сплетения, различные эктопические дренирующие вены

У всех 44 пациентов мы выявили лучевые признаки венозной недостаточности и ПВД Диагностические чувствительность и специфичность метода составили, таким образом, 100% При анализе томограмм определили различные типы ПВД дистальный тип - у 3 (7%), проксимальный - у 3 (7%), смешанный - у 38 (86%) пациентов

И

Рис. 2 MPT с интракавернозным контра:тг:ропанием. Дистальный тип ПВД.

Рис.

МРТ с интракавернозным контрастированием. Проксимальный тип ПВД

4 МРТ с интракавернозным контрастированием. Смешанный тип ПВД

Необходимо сказать, что весьма значительную роль в диагностике типов венозной утечки имели томограммы, выполненные в режиме БЗО-реконструкция. Данное построение способствовало исключению вероятности неправильной трактовки типа венозного дренирования. так как выявляло скрытую подкожную гематому которая образовалась у 2 больных в месте введения парамагнетика в кавернозное тело, вследствие истечения контрастного вещества из прокола белочной оболочки.

ваттс:>зот Ex: 1 <55V Range* Se: 27/4 Itr.: 19/20 .-1.0 ZHURAVKOV VI 056Y М 7485Э Асс: 200S Oct 23 Acq Tm 12 23.03 005000

384 х 384 J "С • Су l ^

ВТ 0 П? 0.0 ТЕ 0.0 : ffl ''

00tl*.<0.0ip W.3830 1-321S C-FOV: 0.0 x 0.0cm

Рис. 5. МРТ с интракавернозным контрастированием. MIP-реконструкция и SSD-реконструкция. Подкожная гематома (.указана стрелкой).

Характерно, что у 10 больных, которым предварительно выполняли ФКТ и на рентгенограммах достоверной информации о путях венозной утечки не было получено, при выполнении МРТ с интракавернозным контрастированием мы подтвердили наличие ПВД.

С другой стороны, у 34 пациентов, у которых на предварительно выполненных ФКГ был выявлен незначительно выраженный ПВД (преим\щественно изолированного дистально-го или проксимального типов), включение в диагностическую программу МРТ способствовало изменению типа ПВД на смешанный и степени выраженности ПВД в сторону усиления.

Таким образом, подученные результаты вполне оправдывают применение МРТ > больных с подозрением на ЭД васкулогенного (венозного) генеза. что имеет большую роль в диагностике сосудистого компонента ЭД. Метод позволяет не только выявить особенности патологического дренирования кавернозных чел ПЧ. но и провести топическую диагностику с определением локализации венозной утечки. При этом возможность построения трехмерных изображений позволяет более наглядно представить имеющиеся патологические изменения и

выбрать в дальнейшем оптимальный вариант хирургического вмешательства у каждого конкретного больного

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании проведенных исследований мы убедились, что методам лучевой диагностики отводится основная роль в диагностике веногенной ЭД

УЗИ и УЗДГ являются первым этапом в диагностической программе больных с ЭД, на основании результатов которого производится селективный отбор больных для последующих этапов диагностического алгоритма Эхография позволяет выявить лучевые признаки вено-окклюзивной дисфункции и подтвердить факт наличия или отсутствия сосудистого компонента ЭД В случае выявления веногенной ЭД, возникает необходимость дальнейшего диагностического поиска

Следующий этап - рентгеновское исследование, которое все еще играет важную роль в дифференциально-диагностическом алгоритме больных с веногенной ЭД При этом КГ и ФКГ остаются взаимодополняющими исследованиями На сегодняшний день ФКГ - ведущее диагностическое исследование, позволяющее объективно подтвердить, оценить и визуализировать вено-окклюзивную функцию Однако моноштоскостной формат исследования не всегда позволяет полностью выявить патологические изменения ПЧ и окружающих тканей, топически лоцировать все имеющиеся пути венозной утечки от кавернозных тел при наличии ПВД Кроме того, рентгеновское исследование сопровождаются повышенной лучевой нагрузкой на репродуктивные органы Исходя из вышесказанного, на современном этапе лучевой диагностики данной патологии имеет смысл по завершению ультразвукового исследования рассматривать вопрос применения компьютерных технологий с целью адекватной верификации диагноза.

МРТ и СМКТ имеют другой диагностический потенциал Данные методы относятся к новейшим информативным лучевым методам, роль которых в диагностическом процессе очень высока, особенно в диагностике сосудистого компонента у больных с ЭД венозного ге-неза В сравнении с традиционной ФКГ, новейшие МРТ или СМКТ с интракавернозным контрастированием позволяют точнее судить о состоянии венозной системы ПЧ (Таблица № 4)

Таблица № 4 Сравнительная диагностическая ценность лучевых методов в выявлении патологического венозного дренирования полого члена

Метод Чувствительность* Специфичность**

ФКГ 72% 93%

СМКТ с интракаверноз-ным контрастированием 91% 100%

МРТ с интракавернозным контрастированием 100% 100%

* Различия достоверны в подгруппах ФКГ/СМКГ (р<0 05) ФКГ/МРТ (р<0 001)

*• Различия достоверны в подгруппах ФКГ/ СМКТ ФКГ/МРТ (р<0,05)

МРТ показала наибольшую чувствительность и специфичность (100%) в диагностике веногенной ЭД и в визуализации путей патологической венозной утечки В сравнении с рентгеновским исследованием, показало, установили, что при исследовании венозной системы ПЧ МРТ позволяет достоверно точнее (р<0,001) судить о наличии венозной утечки, объективно оценивать и определять пространственное взаимоотношение визуализированных путей патологического дренирования Кроме того, рентгеновское исследование, (как и СМКТ) сопровождаются лучевой нагрузкой, при полном отсутствии таковой у МРТ

Возможность построения трехмерных изображений позволяет наглядно представить имеющиеся патологические изменения и выбрать в дальнейшем оптимальный вариант хирургического вмешательства у каждого конкретного больного Используя виртуальную методологию, мы преследовали цель возможно более полного решения, прежде всего, хирургических задач - определения локализации патологического очага, возможности выполнения оперативного вмешательства и его оптимальный способ Четкая визуализация дренирующих вен и их 3<3-пространственная реконструкция позволяли в дальнейшем в ходе операции легко обнаруживать и лигировать все патологические пути венозного сброса. При этом построение МРТ - изображений с использованием режимов MIP-реконструкции и SSD-реконструкции способствует исключению неправильной трактовки типа венозного дренирования, лучшему пространственному ориентированию, облегчает правильную интерпретацию полученных результатов

Полагаем, что во многих случаях рецидивы ЭД после операций венозного лигирования могут быть обусловлены именно исходным отсутствием достоверной диагностической информации обо всех патологических путях венозной утечки, вследствие недостаточной информативности традиционного метода рентгеновского исследования Более того, минимально

15

выраженная венозная утечка практически невозможна для верификации рутинной ФКГ Это обстоятельство может «способствовать» установлению неправильной причины ЭД, в том числе и психет енного генеза, со всеми вытекающими отсюда рекомендациями

Однако, при всех преимуществах МРТ и СМКТ как диагностических методов, следует понимать, что это весьма дорогостоящие способы диагностики, требующие для проведения процедуры специально обученного и подготовленного персонала

Кроме того, несмотря на прекрасные диагностические возможности как МРТ, так и СМКТ с интракавернозным контрастированием, данные исследования могут сопровождаться ложно положительным результатом Это может наблюдаться при отсутствии у пациента максимально возможной фармакологически инициированной эрекции или при введении контрастного препарата в слабо эрегированный член, что приведет к визуализации ложно выраженной венозной утечки Поэтому перед назначением больному исследования необходим предварительный подбор дозы вазоактивного инъекционного препарата В наших исследованиях не было ложно положительных результатов как у метода МРТ, так и у СМКТ

Из 104 обследованных с ЭД вследствие изолированного ПВД дистального и проксимального типа, у 17 мужчин (16,4%) окончательным методом диагностики веногенной эрек-тильной дисфункции явились СМКТ (7 больных) и МРТ (10 бочьных) с интракавернозным контрастированием, так как у этих мужчин после предварительно выполненной ФКГ не бы то получено объективной информации о наличии путей венозной утечки

Дополнительное применение СМКТ и МРТ у других 49 (47%) пациентов из 104 (15 -СМКТ, 34 - МРТ), способствовало изменению типа ПВД на более тяжелый смешанный и степени выраженности ПВД в сторону усиления у 32 (65,3%) из 49 (таблица № 5)

Таблица № 5 Количество пациентов, у которых был выявлен или изменен тип ПВД после применения СМКТ и МРТ

Тип ПВД п=22 п=44

ФКГ СМКТ ФКГ МРТ

Дисталыгый 7 2 13 3

Проксимальный 5 2 17 3

Смешанный 3 16 4 38

Нет "признаков ПВД 7 2 10 0

Всего больных 66

Суммарно, у 47 больных (71,2%) (34 (МРТ)+13 (СМКТ)) из 66, применение новейших

16

технологий в диагностике вено-окклюзивной ЭД способствовало выявлению генеза заболевания или уточнению типа ПВД, исходно расценивавшегося на ФКГ как слабо выраженного Это обстоятельство способствовало изменению тактики лечения у данных пациентов

В двух случаях СМКТ не выявила путей венозного дренирования, но было отмечено неравномерное контрастирование кавернозных тел, с быстрым диффузным снижением его интенсивности, что было расценено как проявление генерализованной вено-окклюзивной дисфункции при кавернозном фиброзе

Таким образом, эффективность выявления ПВД с установлением его типа у больных с подозрением на ЭД венозного генеза значительно увеличивается с 54,8% (104 минус 47 б-х) при использовании традиционной ФКГ, до 97% при использовании новейших лучевых методов МРТ и СМКТ (66 минус 2= 64)

Установили, что МРТ обладает достоверно большими возможностями в визуализации мягкотканых тонких структур и мелких анатомических деталей, позволяет детально изучить внутреннюю структуру, четко дифференцировать особенности строения и расположения кавернозных тел ПЧ, наличие крупных кровеносных сосудов в исследуемой зоне, что связано с большим тканевым разрешением Диагностические чувствительность и специфичность МРТ в данном виде исследований были равны 100%

Мы убеждены, что включение по показаниям в алгоритм диагностики веногенной ЭД такого объективного метода лучевого обследования, как МРТ или СМКТ с контрастированием, в дополнение к ФКГ, существенно повысит эффективность выявления венозной утечки крови из кавернозных тел ПЧ при эрекции, что будет благоприятствовать успешному применению обоснованных методов лечения, как консервативных, так и хирургических Мульти-планарность метода, возможность проведения одновременной оценки всех анатомических структур малого таза, отсутствие лучевой нагрузки - достоинства МРТ, но высокая стоимость и недостаточная распространенность - недостатки как МРТ, так и СМКТ

МРТ и/или СМКТ с интракавернозным контрастированием является, таким образом, вспомогательным методом диагностики вено-окклюзивной ЭД, методом «второй линии» и его применение рекомендуется в сложных клинических случаях при неинформативности скрининговой ФКГ

Учитывая большую чувствительность МРТ, чем СМКТ, при их равной специфичности, а также полное отсутствие ионизирующего излучения у МРТ, данный метод исследования является методом выбора в диагностике вено-окклюзивной ЭД, особенно у молодых пациентов В данных ситуациях МРТ призвана дать объективный ответ о наличии или отсутствии у пациента венозной утечки и способствовать ее пространственной визуализации

17

Таким образом, включение в алгоритм диагностики ЭД новейшего объективного метода диагностики МРТ или СМКТ с интракавернозным контрастированием будет способствовать достоверной верификации диагноза и, тем самым, назначению соответствующего лечения

ВЫВОДЫ

1 Традиционные методы лучевой диагностики УЗИ сосудов полового члена, фармакока-вернозография -являются методами первичной диагностики сосудистои эректильной дисфункции

2 Разработанная методика МРТ и СМКТ с интракавернозным контрастированием позволяет в рамках одной процедуры, без лучевой нагрузки (МРТ) и использования нефротоксичных и аллергизующих контрастных препаратов объективно визуализировать пути патологического венозного дренирования у больных с веногенной эректильной дисфункцией

3 МРТ и СМКТ с интракавернозным контрастированием в сравнении с традиционной фарма-кокавернозографией обладают большей диагностической ценностью и позволяют достоверно судить о состоянии венозной системы полового члена

4 Построение трехмерного изображения в различных режимах при выполнении МРТ и СМКТ с интракавернозным контрастированием позволяет наглядно представить особенности венозного дренирования полового члена и выбрать оптимальный вариант лечения у каждого конкретного пациента

5 Эффективность диагностики веногенной эректильной дисфункции с определением типа патологического венозного дренирования увеличивается с 54,8% при использовании традиционной фармакокавернозографии, до 97% при использовании компьютерных технологий (МРТ и СМКТ), что сопровождается улучшением результатов лечения данного заболевания

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для скрининговой диагностики веногенной эректильной дисфункции следует применять УЗИ сосудов полового члена

2 У пациентов с заподозренной на УЗИ веногенной эректильной дисфункцией применение компьютерных технологий (СМКТ, МРТ с интракавернозным контрастированием ) наиболее оправдано, минуя кавернозографию

3 Учитывая большую чувствительность МРТ, чем СМКТ, а также полное отсутствие ионизирующего излучения у МРТ, данный метод исследования является методом выбора в диагностике веногенной эректильной дисфункцией, особенно у молодых пациентов

4 В процессе выполнения МРТ и СМКТ для оценки тяжести лучевых симптомов веногенной ЭД и прогнозировании дальнейшего лечения у каждого конкретного пациента рекомендуется построение трехмерного изображения исследуемой области

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике веногенной эректильной дисфункции // Тезисы 2-й Всеросс н/пр конф «Мужское здоровье» Москва, 2005 - С 90-91 (соавт Курбатов Д Г , Кузнецкий Ю Я, Китаев С В)

2 Применение магнитно- резонансной томографии в диагностике веногенной эректильной дисфункции// Андрология и генитальная хирургия - 2005 - №4 - С 28-34 (соавт Курбатов Д Г, Китаев С В , Кузнецкий Ю Я)

3 Роль магнитно- резонансной томографии с Гадовистом 1,0 в диагностике и лечении васкулогенной эректильной дисфункции // Медицинская визуализация - 2005 - №4

- С 120-127 (соавт Курбатов Д Г, Щетинин В В, Китаев С В)

4 Маяоинвазивная хирургия в уроандрологии // В сб Тез докл н/пр конф «Новые технологии в хирургии» - 17 03 2005г - С 72-73 (соавт Курбатов Д Г, Авакян ВА )

5 Роль лучевых методов в мужской генитальной хирургии // В сб тез докл н/пр конференции «Новые технологии в хирургии» 17 марта 2005г - С 76-77 (соавт Курбатов Д Г, Щетинин В В , Китаев С В)

6 Консервативное лечение эректильной дисфункции у мужчин с возрастным андрогено-дефицитом // Вестник Медицинского стоматологического института - 2007 - №1 -с 66-71 (соавт Курбатов Д Г, Кузнецкий Ю Я, Мусохранов В В )

7 Magnetic Resonance Imaging as a Potential Tool for Objective Visualization of Venous Leakage m Patients with Veno-occlusive Erectile Dysfunction / Journal of Urology

- 2008 - V179 - Issue 2 (February) - P 645 (co-authors D G Kurbatov, Y Y Kuznetsky, S V Kitaev)

Список сокращений

ДГИ - допплерографическое исследование КГ - кавернозография КТ - компьютерная томография ИМИ - лучевые методы исследования МРТ - магнитно-резонансная томография ПВД - патологическое венозное дренирование ПЖ - предстательная железа ПЧ - половой член

ПСА - простатоспецифический антиген

СД - спектральная допплерография

СКТ - спиральная компьютерная томография

СМКТ - спиральная мультисрезовая компьютерная томография

ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФКГ - фармакокавернозография

ФЭП - фаллоэндопротезирование

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ЦЭК - цветовое энергетическое картирование

ЭД - эректильная дисфункция

3D - виртуальная трехмерная реконструкция

Заказ №635 Объем 1п л Тираж ЮОэкз Отпечатано в ООО «Петроруш» г Москва,ул Палиха 2а.тел 250-92-06 www.postator.ru

Эректильная дисфункция (ЭД) - это постоянная или периодическая неспособность достижения и/или поддержания эрекции полового члена (ПЧ), достаточной для проведения удовлетворительного сексуального общения. Распространенность ЭД по разным данным составляет от 30% у мужчин до 40 лет, постепенно увеличиваясь с возрастом - до 50% в возрастной категории после 50 лет - независимо от социального статуса. Из них 35% мужчин имеют среднюю и тяжелую степени нарушения эрекции. Все это является значимой социальной проблемой [1,7,8].

Известно, что снижение, а иногда и полное прекращение сексуальной активности наблюдается у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, эндокринной патологией, воздействиями окружающей среды, производственными факторами, после операций на органах малого таза и предстательной железе. Среди наиболее частых причин ЭД выделяют сосудистые нарушения — изолированные артериальные, венозные или, смешанные причины [2,6,11]. Многообразие причин сосудистой ЭД диктует необходимость адекватной топической диагностики поражений для определения соответствующего метода лечения.

Определенные диагностические и тактические трудности представляют пациенты с веногенной ЭД, с признаками патологического венозного дренирования крови из кавернозных тел во время эрекции. Так, если у возрастных пациентов данная проблема, как правило, сочетается с артериальной недостаточностью и решается радикальными хирургическими методами (чаще всего - фаллопротезирование), то у относительно молодых мужчин нередко выявляется венозная недостаточность, что и затрудняет выбор адекватной тактики лечения.

Поэтому весьма актуальной становится необходимость детальной визуализации путей венозного дренирования, оценки тяжести поражения 4 венозной системы ПЧ, с целью прогнозирования результатов лечения и выбора адекватных методов лечения.

В комплексной диагностике урологических заболеваний лучевым методам исследования принадлежит ведущая роль [8, 29]. Однако далеко не все еще возможности методов лучевой диагностики изучены и оценены применительно к диагностике сосудистой ЭД. Традиционная кавернозография и фармакокавернозография до сих пор остаются единственными диагностическими методами визуализации' патологии венозной системы полового члена. Однако, несмотря на относительную достоверность и широкую распространенность фармакокавернозографии - у этого метода существуют ряд ощутимых недостатков: использование йод — содержащих контрастных веществ в больших дозах и связанных с этим возможность развития осложнений (аллергические реакции), наличие ионизирующего излучения в высоких дозах.

В настоящее время в медицине происходит переоценка роли целого ряда методов диагностики. Это связано с одной* стороны, с, бурным развитием медицинской техники, а с другой - с повышенным вниманием к эффективности и достоверности используемых методов диагностики. Поэтому требования, предъявляемые к современной урологической хирургии, делают необходимым внедрение в клиническую практику новых малоинвазивных, объективных, высокоинформативных и безвредных визуализирующих методик. В то же время для диагностики вено-окклюзивной ЭД практически не используются новейшие методы лучевого исследования - магнитно—резонансная томография и спиральная мультисрезовая компьютерная томография.

В связи с вышеизложенным, мы поставили перед собой следующие цели и задачи для проведения данного исследования.

Цель работы:

Улучшение результатов диагностики вено-окклюзивной эректильной дисфункции с помощью новейших лучевых методов исследований-магнитно- резонансной томографии и спиральной мультисрезовой компьютерной томографии с контрастным усилением для оптимизации результатов лечения данного заболевания.

Задачи работы:

1 Разработать методику применения магнитно-резонансной томографии и спиральной мультисрезовой компьютерной томографии с интракавернозным контрастным усилением для визуализации патологического венозного дренирования полового члена у пациентов с веногенной эректильной дисфункцией.

2 Оценить диагностическую ценность магнитно-резонансной томографии и спиральной мультисрезовой компьютерной томографии с интракавернозным контрастированием при обследовании пациентов с веногенной эректильной дисфункцией.

3 Оценить эффективность использования магнитно-резонансной томографии и спиральной мультисрезовой компьютерной томографии в диагностике веногенной эректильной дисфункции с целью оптимизации хирургического лечения.

Решение поставленных задач осуществлялось на базе Клинической Больницы №6 ФМБА России, Городской поликлиники №174, Многофункционального Медицинского центра «Диамед»,

Некоммерческого партнерства «Клиника Святой Елизаветы», ФГУ Эндокринологический Научный Центр Росмедтехнологий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Оптимальными методами топической диагностики веногенной эректильной дисфункции следует считать МРТ и СМКТ с интракавернозным контрастированием.

2 МРТ с интракавернозным контрастированием полового члена является методом выбора объективной визуализации патологических дренирующих вен полового члена у больных веногенной эректильной дисфункцией и его применение целесообразно в трудных диагностических случаях.

3 Применение МРТ и СМКТ в диагностике веногенной эректильной дисфункции позволило существенно улучшить результаты хирургического лечения.

Научная новизна результатов исследования.

Впервые разработана и описана методика применения МРТ и СМКТ с интракавернозным контрастированием для топической диагностики веногенной эректильной дисфункции.

Впервые определена диагностическая ценность методов МРТ и СМКТ с интракавернозным контрастированием в диагностике веногенной эректильной дисфункциии.

Впервые представлена и описана с помощью МРТ и СМКТ лучевая семиотика различных вариантов патологического венозного дренирования полового члена.

Впервые продемонстрирована возможность объективной визуализации патологических дренирующих вен с их ЗО-пространственной реконструкцией, что благоприятствует в ходе хирургического лечения легко обнаруживать и целенаправленно лигировать все патологические пути венозного сброса.

Установлено, что рецидивы заболевания после хирургического 7 вмешательства на венозном коллекторе могут быть обусловлены именно исходным невыявлением всех имеющихся патологических путей утечки в случае использования традиционной фармакокавернознографии.

Практическая значимость исследования. В клиническую практику внедрены методики применения современных лучевых методов исследования МРТ и СМКТ при диагностике веногенной эректильной дисфункции.

Предложенная методика применения МРТ и СМКТ с интракавернозным контрастным усилением способствует объективной оценке и визуализации венозного русла полового члена.

Методика магнитно-резонансной томографии с интракавернозным контрастным усилением может быть методом выбора в диагностике веногенной эректильной дисфункции, в том числе в трудных клинических случаях, а также у молодых пациентов, с целью сохранения репродуктивной функции.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

Международном научно-практическом семинаре по урологии (Зальцбург, 2003 г); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию горбольницы №1 (г. Новокузнецк, 2004); 2-ой Международной медицинской выставке и форуме «Мужское здоровье и долголетие» (г.Москва, 2004); Научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии» (г.Москва, 2005); Симпозиуме «Новые диагностические и оздоровительно-реабилитационные технологии восстановительной медицины» (Москва, 2005); Всероссийском научном форуме «Радиология-2005» (г. Москва, 2005); 4-ом Российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (г. Москва, 2006); Международном конгрессе «Sexual Health as a Portal to Men's Health» 8 г. Гамбург, 2006); На областных и городских обществах урологов и лучевых диагностов гг. Нижний Новгород, Новосибирск, Ростов-на Дону, Ярославль, 2006-2007.

Внедрение в практику.

Разработанные методики применения лучевого исследования в диагностике патологии мужских половых органов используются в работе:

• отделений Клинической Больницы №6 им. А.И. Бурназяна ФМБА России,

• Городской поликлиники № 174.

• Многофункциональный Медицинский Центр «Диамед»

• Некоммерческое партнерство «Клиника Святой Елизаветы»

• ФГУ Эндокринологический Научный Центр Росмедтехнологий.

Результаты работы применяются в учебно-педагогическом процессе:

Кафедры лучевой диагностики ИПК ФМБА России (г. Москва).

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с описанием результатов собственных исследований, главы обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и иллюстрирована 56 рисунками, 11 таблицами. Библиографический указатель включает 57 работ отечественных авторов и 147 работ зарубежных авторов.

выводы

1. Традиционные методы лучевой диагностики : УЗИ сосудов полового члена, фармакокавернозография — являются методами первичной диагностики сосудистой эректильной дисфункции.

2. Разработанная методика МРТ с интракавернозным контрастированием позволяет в рамках одной процедуры, без лучевой нагрузки и использования нефротоксичных и аллергизующих контрастных препаратов объективно визуализировать пути патологического венозного дренирования у больных с веногенной эректильной дисфункцией.

3. МРТ и СМКТ с интракавернозным контрастированием в сравнении с традиционной фармакокавернозографией обладают большей диагностической ценностью и позволяют достоверно судить о состоянии венозной системы полового члена.

4. Построение трехмерного изображения в различных режимах при выполнении МРТ и СМКТ с интракавернозным контрастированием. позволяет наглядно представить особенности венозного дренирования полового члена и выбрать оптимальный вариант лечения у каждого конкретного пациента.

5. Эффективность диагностики веногенной эректильной дисфункции с определением типа патологического венозного дренирования увеличивается с 54,8% при использовании традиционной фармакокавернозографии, до 97% при использовании СМКТ, и 100 % при испльзовании МРТ, что сопровождается улучшением результатов лечения данного заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для скрининговой диагностики веногенной эректильной дисфункции следует применять УЗИ сосудов полового члена

2. У пациентов с заподозренной на УЗИ веногенной эректильной дисфункцией, применение компьютерных технологий (СМКТ, МРТ с интракавернозным контрастированием) наиболее оправдано, минуя кавернозографию — как менее информативный, метод исследования.

3. Учитывая большую чувствительность МРТ, чем СМКТ, а также полное отсутствие ионизирующего излучения у МРТ, данный метод исследования является методом выбора в диагностике веногенной эректильной дисфункцией, особенно у молодых пациентов.

4. В процессе выполнения МРТ и СМКТ для оценки тяжести лучевых симптомов веногенной ЭД и прогнозировании дальнейшего лечения у каждого конкретного пациента рекомендуется построение трехмерного изображения исследуемой области.