Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы

- £

/ ^ £

На правах рукописи

ЛГИ

/ ЖЕЛЕЗИНСКАЯ

НАТАЛИЯ ВИКТОРОВНА

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Обнинск, 1997

Работа выполнена в Областной больнице г. Тамбова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор - А. 10. Васильев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор - В. А. Демин; доктор медицинских наук, профессор - Г.Г. Кармазановский

Ведущая организация - Российская Медицинская Академия

последипломного образования

Зашита диссертации состоится « ]4_ » октября 1997 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001. 11.01 в Медицинском__ра-диологическом научном центре Российской Академии медицинских наук

(249020, Калужская область, г. Обнинск, ул. Королева, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского радиологического научного центра РАМН.

Автореферат разослан « 5 » ^1ашх1У|УП997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

В.А. Куликов

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Заболевания поджелудочной железы по своей »аспространенности, потерям рабочего времени, материальным затратам, свя-анными с расходами на лечение и реабилитацию, представляют собой актуаль-1ую медицинскую проблему. Достаточно сказать, что острые воспалительные аболевания поджелудочной железы среди всех неотложных хирургических состояний встречаются в 9-12,6% (В.С.Маят и соавт., 1983; Ю.П.Атанов,198б; ".А.Романов и соавт., 1996), а объемные процессы - в 2,7% наблюдений М.В.Данилов, В.Д.Федоров, 1995; Н.1ВгатЬз,1997). Все они имеют тенденцию : ежегодному увеличению и поражают чаще людей трудоспособного возраста. !сли же учесть возможные тяжелые осложнения острого панкреатита и рака юджелудочной железы, такие как перитонит, механическая желтуха, забрю-цинная флегмона, абсцесс сальниковой сумки и другие, то актуальность про-шемы еще более очевидна.

Большое значение в распознавании патологии поджелудочной железы 1меют лучевые методы исследования, среди которых значительная роль при-тдлежит ультразвуковому исследованию и рентгеновской компьютерной томо-рафии (В.М. Черемисин и соавт., 1992;В.А.Пенин,Г.Н.Писаревский,1993; Д.М. 1юлинский,-1995; Б.РШтопоу, Б.КМге, В.Най,1997). Внедрение этих методов в линическую практику существенно расширило возможности диагностики раз-(ичных поражений железы. Однако, все таки диагностика заболевании подже-гудочной железы еще далека от совершенства. Это часто связано с тяжелым >бщим состоянием больных, затрудняющим полноценное полипозиционное об-:ледование брюшной полости. По-прежнему, остается нерешенной проблема юстоверной интерпретации патологических изменений на ранних стадиях за-юлеваний. В тоже время, запоздалая диагностика отрицательно сказывается на >езультатах лечения.

Несмотря на бурное развитие ультразвукового исследования и рентгеновской компьютерной томографии в изучении патологии органов гепатобилиар нопанкреатодуоденальной зоны единичные работы не дают полного представления о всех возможностях комплексного использования этих методов в дополнение к традиционным методам рентгенологического исследования.

Следует подчеркнуть, что до настоящего времени остается недостаточно изученной ультразвуковая и компьютерно-томографическая семиотика воспалительных и опухолевых процессов поджелудочной железы и их осложнений, не выведена определенная последовательность применения различных методов лучевой диагностики при обследовании этих больных (диагностический алгоритм). Часто используется весь доступный "набор" методов, без получения ценной дополнительной информации.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Совершенствование клинико-лучевой диагностики заболеваний поджелудочной железы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1 .Проанализировать основные этапы клинико-лучевого исследования поджелудочной железы.

2.Разработать показания, новые методические подходы и последовательность клинико-лучевого обследования больных с заболеваниями поджелудочной железы. Уточнить роль и место ультразвукового исследования и рентгеновской компьютерной томографии в диагностическом алгоритме исследования.

3.Разработать ультразвуковую и компьютерно - томографическую семиотику острого, в том числе деструктивного панкреатита, его осложнений, поражений поджелудочной железы при опухолевых заболеваниях.

4.Показать значение комплексного лучевого обследования для рентгенологии, хирургии и медико-социальной реабилитации.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Обоснование эффективности ультразвукового и компьютерно-гомографического исследования в диагностике некоторых заболеваний подже-тудочной железы и уточнения семиотики острого панкреатита, панкреонекроза и других осложнений, а также ее объемного поражения.

2. Обоснование повышения точности лучевой диагностики заболеваний поджелудочной железы при более широком сочетании ультразвукового исследования и рентгеновской компьютерной томографии;

3.Усовершенствование алгоритма лучевой диагностики при заболеваниях поджелудочной железы различного генеза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа является первым обобщающим трудом, посвященным целенаправ-. пенному изучению возможностей сочетагшого использования ультразвукового исследования и рентгеновской компьютерной томографии в диагностике заболеваний поджелудочной железы различного генеза. В процессе исследования разработана ультразвуковая и компьютерно-томографическая семиотика воспалительных изменений поджелудочной железы и юс осложнений. Определены семиотические признаки панкреонекроза. Показаны патофункционапьные изменения, обуславливающие деструктивные процессы в паренхиме железы. Кроме того, проведена сравнительная оценка ультразвукового исследования и рентгеновской компьютерной томографии при объемных процессах поджелудочной железы, выработаны дифференциально-диагностические критерии при доброкачественных и злокачественных образованиях различного генеза, уточнены признаки операбельности больных и рекомендации по объему оперативного лечения. Предложен вариант классификации стадий воспалительных изменений поджелудочной железы.

Установлено, что сочетанное применение ультразвукового исследования и рентгеновской компьютерной томографии имеет высокую диагностическую значимость в выявлении патологических изменений в поджелудочной железе,

существенно дополняя обычное рентгеновское исследование и ретроградную панкреатохолангиографию, в отдельных случаях приближаясь к результатах гистологического исследования.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

Полученные данные показали, что ультразвуковое исследование и рент геновская компьютерная томография дают возможность существенно повысит: качество диагностики воспалительных и опухолевых поражений поджелудоч ной железы, оценить прогноз заболевания, наметить план адекватного лечени: и предстоящей операции.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. В настоящее время результаты исследования используются в Областной боль нице г. Тамбова, в Тамбовском медицинском объединении N2 им. архиепископ; Луки, в Центральной районной больнице Тамбовского района Тамбовской об ласти, в Центральном военном научно-исследовательском авиационном госпи тале МО РФ, в Городской клинической больнице № 15 г. Москвы. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

*

Основные результаты диссертационной работы доложены:

1. На расширенных общебольничных конференциях Областной больницы г Тамбойа, посвященные актуальным вопросам совершенствования специализи рованной медицинской помощи в многопрофильной больнице, г. Тамбов, 199( и 1997г.

2. На научно-практических конференциях ЦВНИАГ, посвященных современ ным методам диагностики и лечения, г. Москва, 1995 -1997гг.

3. На VII общероссийском конгрессе рентгенологов и радиологов, г. Владимир 1996г.

Диссертация апробирована на расширенной общебольничной конференции Об ластной больницы г. Тамбова 14 мая 1997 г.(протокол № 5).

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты исследования, представленные в работе, изложены в трех [убликациях.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практи-еских рекомендаций и библиографии. Диссертация содержит 160 машинопис-ых страниц, 11 таблиц, 9 рисунков. Список литературы вюпрчает 257 наименований работ, из них 173 отечественных и 84 зарубежных авторов.

П. МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения поставленных задач, было обследовано 150 человек. Среди ольных преобладали мужчины - 59,3%. Более половины (63,3%) всех пациен-ов составили лица трудоспособного возраста - до 55 лет. Распределение боль-ых по полу и нозологическим формам заболеваний, представлены в таблице 1.

табл. 1

Формы заболеваний Всего Мужчины Женщины

абс % абс % абс %

Острый панкреатит 46 30,7 30 20 16 10,7

в том числе панкреонекроз 35 23,3 24 16 И 7,3

Рак поджелудочной железы 86 57,3 50 33,3 36 24

Киста поджелудочной железы 1S 12 9 6,0 9 6,0

Всего : 150 100 89 59,3 61 40,7

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполнено всем 150 5следованным, причем 49 из них - повторно. Обзорная рентгенография орга-ов грудной клетки проведена 106 больным, брюшной полости - 80, компью-;рная томография применена у 60 человек, ретроградная панкреатохолангио-зафия - у 59 и тонкоигольная аспирационная биопсия под ультразвуковым энтролем - у 27.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости выполнялась по гандартной методике на аппарате EDR - 750.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография проводилась оденоскопом JF - 1Т 30 (фирмы «Olympus» Япония) с диаметром биопсийно-

го канала 2,8 мм. Канюляцию отверстия большого дуоденального сосочка осу ществляли тефлоновым катетером с наружним диаметром 1,8 мм. В качеств контрастного вещества использовали стерильный раствор 50% верографина.

Ультразвуковое исследование выполнено на аппарате «Ultramark - 9: (США), «Sonoage - 1500» (Корея) электронными датчиками 3,5 МГц с конвекс ным и секторным сканированием и было полипозиционным.

В процессе обследования обращали внимание на форму, контуры, разме ры, структуру, эхогенность паренхимы, состояние сосудистой и протоково] систем органа, а также окружающей парапанкреатической клетчатки. '

Морфологически диагноз верифицировали в дооперационном периоде помощью тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии под ультразву ковым контролем иглой Chiba 20G. Полученный в ходе пункции материал от правлялся на цитологическое исследование.

Рентгеновская компьютерная томография выполнялась на аппарате Somí torn ART (Siemens) по стандартной методике в условиях как внутривенного уи ления, так и контрастирования желудочно-кишечного тракта перорально. lili рина окна менялась от +50 до +150 в зависимости от необходимости с шагом и 10 мм. Поджелудочную железу исследовали по специальной программ «pancreas» при напряжении 110 кВ и токе 80 мА.

Комплекс методик и количество проведенных исследований показаны в таблице N 2.

Табл. 2

Методы исследований количество исследований

до операции после операции

1.Ультразвуковые исследование органов брюшной погости 199 52

2.Тонкоигольная аспирационная биопсия под ультразвуковым контролем 27 0

3. Обзорная рентгенография органов грудной клетки 106 38

4.Обзорная рентгенография органов брюшной полости 80 37

5. Компьютерная томография органов брюшной полости 60 25

6. РХПГ 59

Дополнительные методы : 1. ЭГДС 111 6

2. Лапароскопия 61 4

аким образом, методы лучевой диагностики явились основными в распознавали воспалительных и объемных образований поджелудочной железы.

Ш. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Анализ полученных данных лег в основу семиотики различных форм оспалительных и объемных процессов, выделенных в классификации '.М.Маждракова в модификации А.В.Вихорева и М.В.Данилова (1995).

Всем пациентам с острым панкреатитом при поступлении в стационар на [ервом этапе выполнялась обзорная рентгенография. Рентгенологическая карина у больных с отечной формой воспалительного процесса в поджелудочной келезе (11 человек) характеризовалась появлением нечеткости контуров печени [ большой поясничной мышцы и увеличением расстояния между желудком и юперечно-ободочной кишкой. Исследование органов грудной клетки выявило »граничение подвижности левого купола диафрагмы и его более высокое стоя-гие, что связано с нарушением подвижности последнего.

Ультразвуковая картина поджелудочной железы определялась степенью I распространенностью воспалительного процесса. При тотальном изменении кани железы во всех случаях сохранялась форма органа, отмечались подчерк-

нутость контуров, увеличение размеров от 5-6 мм до 12 мм, снижение эхогенно ста паренхимы и исчезновение зернистости. С распространением отека на па рапанкреатическую клетчатку наружный контур железы становился нечеткт или совсем отсутствовал. При массивном поражении тканей внутренняя струк тура становилась или гомогенной, или мелкоочаговой за счет неравномерной отека отдельных участков органа (размер последних не превышал 2-4 мм). Вир сунгов проток у 14,3% был расширен до 4-5 мм. При вовлечении в процесс только паренхимы железы визуализация сосудов была достаточно четкая, а пр* сопутствующем отеке забрюшинной клетчатки она снижалась и сосудисты« структуры определялись только у одного пациента. Сегментарное поражение характеризовалось локальным увеличением одного из отделов железы. В наших наблюдениях при этом виде патологии во всех случаях отмечалось раннее распространение отека на малый сальник, корень брыжейки и забрюшинную клетчатку. В результате, четкость контуров паренхимы терялась. Особенностью изменения проксимального отдела железы явилось наличие признаков билиарной гипертензии (35,0%). При адекватной терапии в фазе отека регрессия процесса начиналась на 3-4 день от начала лечения в виде уменьшения размеров органа. Восстановление эхогенности и эхоструктуры наблюдалось на 6-7 день.

При компьютерной томографии выявлены два вида отечной формы острого панкреатита. Первый наблюдался у лиц молодого возраста и при впервые возникшем воспалительном процессе железы. При этом имелось однородное и равномерное снижение плотности всего органа на 15-20 Н, а плотность паренхимы составила 30-40Н. Изменение контуров, размеров и структуры парапан-креатической клетчатки не наблюдалось. Второй вид отмечен у больных старших возрастных групп. Для него было характерно диффузное снижение плотности одного из отделов железы, преимущественно в области головки. При этом паренхима приобретала «пестрый» вид, обусловленный сочетанием зон отека и фиброза. У этих пациентов было изолированное увеличение одного из отделов

)ргана, неровность, но четкость крупноволнистого контура железы, а также во-шечение в процесс парапанкреатической клетчатки. Жировая ткань, окружаю-цая поджелудочную железу, была представлена гиперденсивной структурой с 1ечеткими контурами и наличием в ней округлых или линейной формы гипо-тенсивных зон, обусловленных отеком.

Ретроградная панкреатохолангиография, проведенная в целях дифференциальной диагностики пяти больным в период стихания воспалительного лроцесса, специфических признаков не обнаруживала. Однако, было отмечено эасширение вирсунгова протока на всем протяжении у одного больного и у двух - увеличение диаметра холедоха с сужением его до 2 - 3 мм в интрапан-креатической части. Это было вызвано сдав'лением общего желчного протока этечной тканью головки железы. На всех рентгенограммах панкреатический проток выглядел как линейная извитая структура с симптомом «цепи озер».

Нами обследовано 35 человек с деструктивной формой острого панкреатита.

При этом виде острого панкреатита на обзорных рентгенограммах было выявлено слабое равномерное снижение пневматизации обоих легких без признаков выпота (у 13 больных). В 42,9% определялись инфильтраты в прикорневых и нижних отделах левого легкого из-за избыточного кровенаполнения сосудов и отека интерстициальной ткани, а также усиление сосудистого рисунка. Реактивный выпот в плевральную полость выявлен у 15 больных. При рентгенографии органов брюшной полости определялись симптом «вырезанной петли» (в пяти наблюдениях), ограниченный спазм поперечно-ободочной кишки (в трех) и симптом «отрезанной кишки» (в пяти). Для 14 больных был характерен метеоризм тонкого кишечника. Вовлечение забрюшинной клетчатки, характеризующийся нечеткостью контуров поясничных мышц и скоплением газа в забрюшинном пространстве, отмечено у пяти больных. В 8,3% в брюшной полости определялось скопление жидкости.

При ультразвуковом исследовании тотальное поражение железы отмечено в восьми случаях, субтотальное - у 16 и сегментарное - у 11 пациентов, с преимущественной локализацией некротического процесса в теле органа. Чаще всего поражались головка с телом 17,1% и тело с хвостом (28,6%).

При панкреонекрозе размеры железы всегда были увеличены: головка до 44-52 мм, тело - до 32-39 мм и хвост - до 30-38 мм. Контуры органа были нечеткими, неровными. Граница с парапанкреатической клетчаткой не дифференцировалась. Эхогенность становилась неравномерной за счет хаотически чередующихся ан- и гипоэхогенных участков. В целом эхогенность железы была снижена. Внутренняя структура отличалась выраженной неоднородностью и в зависимости от размера очагов была или мелкоочаговой (17 наблюдений), или среднеочаговой (9 случаев), или крупноочаговой - (9 больных). Эти участки не имели правильной формы и четких контуров. При прогрессировании процесса они сливались в поля неправильной конфигурации. Протоковая система или не визуализировалась (в 29 наблюдениях) или ее осмотр был резко снижен (у пяти пациентов).

К дополнительным признакам панкреонекроза мы относили оттеснение и сдавление двенадцатиперстной кишки (у 14,3% больных), реактивный плеврит (в 28,6% наблюдений) и лимфоаденопатия (в 14,3%).

Рентгеновская компьютерная томография, дополняющая и уточняющая данные ультразвукового исследования, выявила ряд особенностей панкреонекроза, позволивших выделить три варианта течения деструктивного процесса. Возникновение первого было обусловлено неадекватностью консервативной терапии (у 10 пациентов) и проявлялось обширным поражением всей паренхимы железы, быстрым клиническим прогрессированием и значительной инфильтрацией парапанкреатической клетчатки. На фоне отечной ткани появлялись линейные поперечные гиподенсивные полоски, обусловленные отделением больших секвестров от паренхимы железы, соответствующих целым отделам. Они

шели неровные, но относительно четкие контуры. Оставшаяся паренхима име-ia нечеткое отграничение от окружающей жировой ткани. Забрюшинная клет-1атка была значительно инфильтрирована и представляла собой единый конг-юмерат, связанный с тонким кишечником и левой долей печени. Контуры слетчатки - неровные, нечеткие, внутреннее строение - неоднородное за счет иподенсивных участков, обусловленных скоплением жидкости и отеком. Раз-5рос плотности при этом составил от 7-10 до 55-70 Н. Данный вид некроза из-за ¡начительного поражения железы и окружающих ее структур нами назван " тотальным ".

У второй группы пациентов с деструктивным процессом, обусловленным гекрозом геморрагий, (восемь человек) на фоне отека поджелудочной железы зизуализировались линейные гиперденсивные структуры плотностью 55-60Н. Эпределялись несколько мелких секвестров.( чаще два - три ), локализовавшихся преимущественно в области тела и хвостовой части и имеющих четкие и не-зовные контуры. При этой форме патологии отмечено относительно позднее зовлечение в некротический процесс парапанкреатической клетчатки и тонкого шшечника, с появлением в его просвете застойного содержимого. В брюшной полости обнаруживалось умеренное количество жидкости.

В третьей группе (восемь обследованных) выявлено преимущественное поражение парапанкреатической клетчатки. При этом формировался единичный мелкий секвестр, имеющий неровный нечеткий контур. В паренхиме определя-пись гиперденсивные зоны (плотностью 50-55Н), обусловленные вторичными геморрагиями. Они хаотично локализовались в зоне деструкции. В единый воспалительный конгломерат были вовлечены тонкая кишки, парапанкреатическая клетчатка, желудок и селезенка (уже в первые сутки процесса). Со второго дня отмечалось межкишечное абсцедирование с появлением гиперденсивных зон между петлями. В этот же период утолщалась фасция, отделяющая забрюшин-

ное пространство от парапанкреатической клетчатки. Дифференцировка сосу дов была невозможна.

У 26 больных выявлены осложнения деструктивной формы острого пан креатита в виде механической желтухи (три наблюдения), псевдокист (четыр случая), перитонита (11), абсцесса сальниковой сумки (пять) и флегмоны за брюшинной клетчатки (три).

При ультразвуковом исследовании псевдокисты у всех больных опреде лялись как эхонегативные образования неправильной формы с неровными не четкими контурами с находящейся в них крупнодисперсной взвесью или секве страми. При компьютерной томографии кисты выглядели в виде округлых об разований плотностью 11-13 - 25Н. Высокая плотность внутреннего содержимо го была обусловлена взвесью из гемосидерина, нитей фибрина, клеток спущенного эпителия с внутренней стенки кисты.

Ультразвуковое исследование дополнительно к данным рентгенографиг при перитоните выявляло особенности прилежания петель кишечника друг * другу, замедление перистальтических сокращений, уменьшение плотности эхо-генных включений в просвете расширенной кишки и накопление в ней жидкости. Выраженный пневматоз отмечен в шести случаях, умеренное вздутие тонко- и реже толстокишечных петель - в пяти. Их диаметр во всех наблюдениях превышал 30 мм.

Ультразвуковая диагностика абсцесса сальниковой сумки была основана на выявлении гипоэхогенного или смешанной эхогенности образования неправильной формы и нечетким отграничением от окружающей ткани с неровными контурами, с анэхогенными участками. В ряде случаев абсцесс имел толстую плотную стенку. Она лучше выявлялась при уже окончательно сформированной полости. Внутреннее содержимое ее было крупно- или мелкодисперсным.

Рентгенологически дифференцировать зябрюшинную флегмону лред-:тавлялось сложным. При ультразвуковом исследовании, на месте вовлечения в воспалительный процесс, забрюшинная клетчатка была смешанной эхогенно-;ти (с чередованием участков средней и пониженной плотности) с неровными контурами. Инфильтрат располагался в проекции хвоста железы и спускался вниз (в ряде случаев до малого таза). Эти данные нами получены и при компьютерной томографии.

Ультразвуковые семиотические признаки кистозного изменения поджелудочной железы были следующие - наличие одиночного или множественных эхонегативных образований в проекции поджелудочной железы овально-вытянутой (в 14 случаях) или неправильной округлой (в четырех наблюдениях) формы с четкими ровными контурами. В 72,4% стенка кисты выглядела как тонкая гиперэхогенная линия вокруг полости с толщиной задней стенки 1-1,5 мм. У пяти больных капсула не определялась. Однородная структура полости отмечена в 93,1% и в 6,9% - неоднородная с мелкодисперсной взвесью. При локализации в головке железы кистозного образования большого размера наблюдались билиарная гипертензия или сдавление селезеночной вены с престеноти-ческим расширением просвета сосуда.

Для уточнения состояния главного панкреатического протока и его возможной связи с кистой применяли ретроградную панкреатохолангиографию. У двух пациентов имелось сообщение протока с кистозной полостью. При этом в ее проекции отмечено накоплением контраста.

Компьютерно-томографическая картина во многом совпадала с данными УЗИ. Ее преимущество реализовывалось в выявлении кист размером свыше 150 мм, с возможностью более точного определения их органной принадлежности.

Злокачественные процессы в поджелудочной железе выявлены у 86 пациентов. Обзорная рентгенография органов грудной клетки у 75 человек изменений не обнаружила. В 10,8% - в нижних долях правого и левого легкого об-

наружены дисковидные ателектазы, которые мы расценили как проявление сопутствующей патологии.

На обзорных рентгенограммах брюшной полости у 31 обследованного имелось увеличение размеров печени и желчного пузыря. У 61 больного при контрастной гастродуоденографии выявлялось оттеснение желудка кпереди и кверху, а поперечно-ободочной кишки - книзу. В 14 наблюдениях отмечалось смещение желудка вниз. Косвенными признаками опухолевого процесса являлись:

1. смещение антрального отдела желудка вверх и кпереди (в 57случаях);

2. дефект наполнения по малой кривизне в пилородуоденальной зоне желудка (у 15 человек) - это было характерно для образований, находившихся в теле железы;

3. дефект наполнения по большой кривизне в области угла желудка (в 51 наблюдении), в том числе с инфильтрацией тканей вокруг места локализации дефекта (в восьми);

4. увеличение «разворота» петли двенадцатиперстной кишки и смещение дуоденальной дуги (у 54 больных);

5. деформации контуров двенадцатиперстной кишки с изменениями складок слизистой оболочки - в большинстве случаев на протяжении 50-60 мм (в 51 случае);

6. дефект наполнения на внутренней стенке нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки в форме « Е » - симптома Фростбергера (у 6 пациентов);

7. сужение просвета кишки с замедлением эвакуации желудочного содержимого (при больших опухолях) - в 16 наблюдениях.

У 14,3% пациентов изменений в верхнем отделе ЖКТ обнаружено не было, что связано с наличием у этих больных опухолевого узла небольших размеров. У 32 человек патология найдена только в двенадцатиперстной кишке и у 40 больных - и в желудке, и в кишечнике.

При УЗИ опухоль обнаружена в 58,3% в головке, в 3,5% - в теле и в 7,1% ■ в хвосте. Сочетанное поражение головки и тела встречалось в 12 случаях, тела л хвоста - в 6. Тотальное поражение обнаружено в 4,8%. Размеры образования варьировали от 25 мм до 210 мм. Анализ эхограмм показал, что семиотическими признаками ракового узла можно считать сегментарное увеличение железы за счет объемного образования солидного (у 58 пациентов) или кистозно-:олидного (у 26) характера, имеющего неровные, нечеткие или бугристые кон-гуры. Структура его была или однородной (в начальной стадии заболевания), или неоднородной за счет полостей распада (в 35,7%). Эхоплотность самой опухолевой ткани или снижена (в 86,9%) при низкодифференцированных формах рака, или повышена (в 27,4%) - при высокодифференцированных. У кис-гозно-солидной структуры в просвете образования определялись пристеночные разрастания. При образованиях менее 30 мм и вне зависимости от их расположения форма органа не менялась. По мере их роста размеры железы увеличивались пропорционально опухоли. Вирсунгов проток расширялся в своей средней части до 7-11 мм ( в 60,7%) за счет сдавления его в области головки. При поражении этого отдела также развивалась механическая желтуха. Установлено, что билиарное дерево почти не страдает при локализации опухоли в проксимальном отделе железы, если она расположена поверхностно, растет кзади (в забрюшин-ное пространство) и имеет небольшие размеры ( до 30 мм). Прогрессировать процесса вызывало инфильтративный рост патологических масс со смещением и сдавлением сосудов и близлежащих органов с исчезновением четкости их границ. У 14 больных в парааортальной области визуализировались увеличенные лимфатические узлы в виде овальных образований диаметром свыше 20 мм, пониженной плотности и неоднородной внутренней структурой. У 23 пациентов найдены метастазы в паренхиме печени и асцит.

При пункционной биопсии под ультразвуковым контролем в 9,2% диагностированы аденокарциномы, из них - 45,8% было высокодифференцирован-

ных, 29,2% - средне- и 45,8% - низкодифференцированных. Железистый раь найден у 20,8%, из них все низкодифференцированные. Из редко встречающейся патологии нами выявлены злокачественная фиброзная гистиоцитома и кар-циноид поджелудочной железы.

В процессе выполнения ретроградной панкреатохолангиографии при изменениях головки вирсунгов проток контрасгировался на коротком участке (е среднем до 30 мм от устья) с последующей его ампутацией (23,6% наблюдений). В 42,1% отмечено отклонение и сужение протока в области головки железы. Также в 31,5% определялось стенозирование холедоха в интрапанкреатиче-ском сегменте. При опухоли хвоста железы вирсунгов проток контрастировался на значительном протяжении с сужением в области опухоли с потерей плавности и четкости контуров.

Компьютерная томография, выполненная 30 больным, позволила выявить два вида скиалогической картины рака поджелудочной железы. Для первой группы (10 человек) было характерно увеличение головки органа без признаков визуализации узла. Из них у четырех (в начальной стадии) изменялся лишь контур железы, приобретавший крупноволнистый вид. Размеры пораженного участка находились на верхних границах нормы. Изменения плотности на месте инфильтрации не выявлено как при обычном исследовании, так и при внутривенном контрастировании. Для этого вида патологии была характерна лимфоаденопатия с диаметром лимфатических узлов не более 10-15 мм и отсутствие сдавления билиарной системы и сосудов. У второй группы пациентов (16 человек) отмечалось наличие округлого образования в виде узла с неровными лучистыми контурами размером от 25 до 50 мм. В 10 наблюдениях структура образования была неоднородной за счет гиподенсивных участков плотностью 17-24 Н, обусловленных отеком и некрозом ткани. У четырех человек она имела однородный гиперденсивный вид и плотность 35-45 Н. Для локализации опухоли в хвосте поджелудочной железы были свойственны прорастание за-

5рюшинного пространства и селезеночной вены при размере узла более 40-50 мл. Данные изменения наблюдались и при объеме свыше 30 мм, но находя-цемся в головке или теле железы (6 наблюдений). Причем, если вовлечение в >пухолевый процесс селезеночной вены выглядело как сдавление и отсутствие визуализации просвета, то прорастание нижней полой вены было представлено I виде ее расширения более 25 мм и появлением неоднородности ее внутренне-о просвета с более плотным содержимым за.счет элементов тромбирования. У ■еми больных выявлены изменения в регионарных лимфатических узлах с уве-[ичением их диаметра до 2Р мм и выше. У 10 человек отмечены механическая келтуха и метастатическое поражение паренхимы печени, сопровождающееся сцитом. В 14 случаях найдено изменение парапанкреатической клетчатки с по-ерей ее дифференцировки и приобретением неоднородной гиперденсивной труктуры. Из них у семи пациентов в забрюшинном пространстве определяюсь увеличенные лимфатические узлы не превышавшие в диаметре 17-21 мм. 1а основании анализа полученного материала нами выделены критерии опера-1ельности при раке поджелудочной железы:

1. Опухоль поджелудочной железы без признаков визуализации узла или без ;еструкции узла.

2. Опухоль с начинающейся деструкцией, не превышающая в диаметре 30 мм.

3. Размеры регионарных единичных лимфоузлов до 20 мм.

4. Изолированное расположение поджелудочной железы и желудка.

5. Отсутствие признаков вовлечения в патологический процесс протоковой йстемы печени и вирсунгова протока.

6. Отсутствие признаков инвазии сосудов.

7. Отсутствие отдаленных метастазов.

8. Отсутствие жидкости в брюшной полости.

Известно, что ранняя диагностика поддающихся радикальному лечению бъемных образований находится в прямой зависимости от возможностей ме-

тодов лучевой диагностики и их оптимального сочетания. Информативность и: неодинакова. Рентгенография органов брюшной полости позволяла выявит: только косвенные признаки объемного процесса в поджелудочной железе. Од нако, этот метод необходим для исключения сочетанной патологии верхних от делов желудочно-кишечного тракта и оценки степени дуоденального стеноза Ретроградная панкреатохолангиография помогала определить взаимоотношеню патологического очага и протоков. Проведенными исследованиями установле но, что наиболее информативным оказалось ультразвуковое исследование, пр! котором четко определялся патологический очаг, его локализация, структура размеры и взаимоотношение с окружающими тканями и органами. Применен» компьютерной томографии увеличивало точность диагностики. Она особенш ценна для выявления метастатического поражения регионарных лимфатиче ских узлов и степени инфильтрации парапанкреатической клетчатки. Уточнени< гистогенеза опухоли и степени ее анаплазии должно осуществляться при тон коигольной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем. Сочетани< перечисленных методов исследования позволяет более уверенно выявить объ емное поражение поджелудочной железы. В целом, чувствительность, сочетай ного использования методов лучевой диагностики при объемных процессах ] поджелудочной железе равна 98,9%, специфичность - 90,7%, точность - 94,8% Для всех воспалительных заболеваний эти показатели составили 97,7%, 68,5^ и 81,2% соответственно.

Таким образом, проведенные исследования показали, что при комплекс ной диагностике с использованием ультразвукового исследования и компью терной томографии, как дополнения к рентгенологическим методам, результата наиболее информативны в дифференциации воспалительных и объемных изме нений в поджелудочной железе, и более точны в распознавании характера I распространенности процесса. С помощью этих методов намного лучше удаето

зизуализировать изменения окружающих тканей, помогая клиницистам спланировать объем предстоящего оперативного лечения и программу реабилитации.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное использование ультразвукового исследования с пункционной биопсией и рентгеновской компьютерной томографией улучшило результаты ранней и уточненной диагностики воспалительных и объемных процессов поджелудочной железы до 97,6%, а также помогло установить характер изменений в органе, окружающих тканях, их распространенность, стадийность и динамику течения заболевания.

2. При отечной форме острого панкреатита форма железы была сохранена , отмечалось незначительное и равномерное увеличение ее размеров, подчеркну-тость контуров, снижение эхогенности при ультразвуковом исследовании и ден-ситометрической плотности до 25 Н при компьютерной томографии. Особенность семиотической картины зависила от механизма возникновения воспалительного процесса и возраста больного.

3. Для деструктивной формы острого панкреатита характерно увеличение размеров органа, нечеткость и неровность контуров, а также выраженная неоднородность внутренней структуры и наличие секвестров.

4. По данным ультразвукового исследования и компьютерной томографии выявлено три варианта течения деструктивного процесса:

- Обширное поражение всей паренхимы железы (тотальное) (у 28,5% больньйс), которое характеризовалось быстрым клиническим прогрессированием, наличием больших секвестров, соответствующих отделам железы, неровностью и нечеткостью контуров оставшейся паренхимы, вовлечением в патологический процесс кишечника.

- Сегментарное поражение поджелудочной железы, обусловленное некрозом геморрагии, характеризовалось появлением гипоэхогенных участков при УЗИ и гиперденсивных зон при КТ, плотностью 55-60 Н, с последующим формирова-

нием нескольких мелких секвестров (чаще двух - трех), преимущественно в области тела и хвостовой части железы. При этой форме отмечено относительно позднее вовлечение в воспалительный процесс забрюшинной клетчатки и кишечника.

- Деструктивные изменения поджелудочной железы с преимущественным поражением парапанкреатической клетчатки. При этой форме определяется умеренно выраженный отек железы, единичный мелкий секвестр, значительная инфильтрация клетчатки, утолщение фасции, отделяющей забрюшинное пространство, раннее ее абсцедирование и вовлечение в процесс кишечника с формированием единого инфильтрата.

5. Для объемных процессов в поджелудочной железе были свойственны два варианта семиотической картины:

- Опухолевое поражение без признаков визуализации узла, которое характеризовалось локальным увеличением части органа, отсутствием изменений плотности на участке поражения, регионарной лимфоаденопатией и интактностью прилегающих сосудистых структур.

- Опухолевое поражение с наличием солидного или кистозно-солидного образования, имеющего неровные или "лучистые" контуры, неоднородную внутреннюю структуру со сниженной плотностью в центре, а также признаками регионарного метастазирования, вовлечения в процесс прилегающих сосудов и пара-панкреатической клетчатки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Анализ полученных данных показал необходимость изменения диагностического алгоритма клинико - лучевого исследования поджелудочной железы.

1. Пациентам с воспалительными процессом на первом этапе следует вы-юлнять обзорную рентгенографию органов брюшной полости и грудной клетки

целью выявления легочно - плевральных осложнений и вторичных изменений ишечника.

На втором этапе необходимо выполнение ультразвукового исследования ШЯ оценки состояния паренхимы поджелудочной железы и окружающих ее труктур.

Рентгеновскую компьютерную томографию следует проводить на третьем тапе при:

- сниженной визуализации органа в ходе ультразвукового исследования;

- инфильтративных изменений в забрюшинной клетчатке;

- значительном поражении самой железы или области хвоста.

2. При подозрении на объемный процесс обследование начинают с ульт->азвукового исследования с целью определения локализации образования, его характера, структуры и состояния близлежащих органов и протоков.

Далее целесообразно выполнение рентгенографии верхних отделов желу-ючно-кишечного тракта с контрастированием, позволяющим исключить его торажение и уточнить взаимоотношение желудка и двенадцатиперстной кишки ; измененной железой, а также оценить степень дуоденального стеноза.

После этого должна проводиться ретроградная панкреатохолангиография, определяющая наличие сообщения и влияние патологического образования на тротоки железы. При этом необходимо обращать внимание на степень сужения протоков, место их деформации и состояние контуров. Рентгеновская компьютерная томография применяется в случаях:

- локализации образования в дистальном отделе поджелудочной железы;

- больших размеров очагов для детализации их органной принадлежности;

- незавершенности процесса кистообразования;

- подозрения на метастатическое поражение регионарных лимфатически узлов;

- инфильтрации парапанкреатической клетчатки;

- несоответствии клинической картины с данными ультразвукового исследовг ния.

Завершать обследование необходимо тонкоигольной аспирационно биопсией патологического очага под ультразвуковым контролем для морфоло гической верификации диагноза.

3. Ультразвуковое исследование и рентгеновская компьютерная томогра фия являются обязательными в плане предоперационного обследования боль ных и динамического контроля с целью оценки эффективности лечения и pea билитационных мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Железинская Н.В. Возможности ультразвукового исследования в диагностике послеоперационного перитонита // В сборнике .Современные методь диагностики и лечения. Современные методологические подходы к проведению врачебно-летной экспертизы: Тез. докл. - М.: Изд. ВВС, 1996г.- с.95-96.

2. Железинская Н.В. Возможности компьютерной томографии и ультразвукового исследования в диагностике послеоперационных осложнений h Вестник рентгенологии и радиологии. - 1996r.-N4.- с.83.

3. Васильев А.Ю., Железинская Н.В. Сравнительная оценка ультразвукового исследования и ретроградной панкреатохолангиографии в диагностике рака поджелудочной железы // Ультразвуковая диагностика. - 1997г.- N 2,- с.10-11.