Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Легионеллезная пневмония: диагностика, клиническая картина, лечение, отдаленные результаты (по материалам эпидемической вспышки легионелле-за в Свердловской области)

На правах рукописи

БОБЫЛЕВА Зинаида Давыдовна

004616178

ЛЕГИОНЕЛЛЕЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ: ДИАГНОСТИКА, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ЛЕЧЕНИЕ, ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

(по материалам эпидемической вспышки легионеллеза в Свердловской области)

14.01.25 - Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

- 2 ДЕК 2010

Москва - 2010

004616178

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор ЛЕЩЕНКО

Игорь Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ШМЕЛЕВ

Евгений Иванович Центральный НИИ туберкулеза АМН РФ

доктор медицинских наук, профессор ОВЧАРЕНКО

Светлана Ивановна

1-й Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова

доктор медицинских наук, профессор СИНОПАЛЬНИКОВ

Александр Игоревич Государственный институт усовершенствования врачей

Министерства обороны РФ

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита состоится «¿^¿^ » 2010 г. в /V часов

на заседании диссертационно^ совета Д 208.053.01 при ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (105077, г. Москва, ул. 11-я Парковая, д.32)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (105077, г. Москва, ул. 11-я Парковая, д.32)

Автореферат разослан « <¿9 » о^тя -Я-

2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

АНАЕВ Эльдар Хусеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Внебольничная пневмония является одной из приоритетных проблем здравоохранения, обусловленных их широкой распространенностью, определяемой согласно расчетным данным в 14-15%о и представленной более 1,5 млн. пациентов ежегодно, и характеризующихся существенным влиянием на трудоспособность и смертность населения [Чучалин А.Г., 2003; Чучалин А.Г. и др., 2006]. Летальность от внебольничной пневмонии за последние 30 лет мало снизилась и сохраняется на уровне от 2 до 30% среди госпитализированных больных, несмотря на большой арсенал имеющихся и появление новых высокоэффективных антибактериальных средств [Bartlett JG et al., 2000]. В структуре возбудителей тяжелой и жизнеугрожающей внебольничной пневмонии первые два места занимают: Streptococcus pneumoniae и Legionella pneumophila [Mandell LA, et al. 2007].

В 1976 году впервые описана клиническая картина тяжелой пневмонии, получившей название «болезнь легионеров», причиной которой являлся неизвестный бактериальный возбудитель Legionella pneumophila [Fraser DW et al., 1977; McDade JE, 2000].

Количество сообщений о случаях болезни легионеров в Европе за 15 лет увеличилось в 4,8 раза: с 1242 случаев в 1993 г. до 5960 в 2008 г.

Вспышки легионеллезной пневмонии являются причиной высокого уровня заболеваемости и смертности среди лиц, подвергшихся экспозиции возбудителя [Homey В. et al., WHO 2007]. Основным фактором риска распространения Legionella spp. является недостаточное соблюдение (или несоблюдение) нормативов эксплуатации систем водоснабжения.

Значительная часть вспышек легионеллезной инфекции, связанная с системами водоснабжения, обусловлена пуском застойной воды без надлежащей химической обработки [Barrufet-Barque MP et al., 2006; Flannery В. et al., 2006; Sabria M. et al., 2006; Vervaeren H. et al., 2006; Homey B. et al., WHO 2007].

Легионеллезная пневмония, достаточно хорошо изученная проблема в развитых странах, но данные о ситуации с легионеллезной внебольничной пневмонией в Российской Федерации практически отсутствуют. В связи с тем, что риски со стороны

окружающей среды и восприимчивых групп населения обнаруживаются по всему миру, вполне вероятно, что проблема недооценивается [Ногпеу В. et al., WHO 2007].

В связи с высокой социальной и медицинской значимостью проблемы возможности возникновения вспышек легионеллеза в РФ (потенциально смертельной болезни), представляется актуальной задачей создание системы управления и контроля за организационными, диагностическими и лечебными процессами во время вспышек легионеллезной инфекции.

Отсутствие данных о течении, клинико-лабораторных и рентгенологических проявлениях легионеллезной внебольничной пневмонии во время вспышек в России определяет важность обеспечения своевременного выявления, ранней оценки степени тяжести, выбора оптимальной тактики ведения, лечения и динамического наблюдения пациентов легионеллезной пневмонией.

Эпидемическая вспышка легионеллеза, зарегистрированная в г. Верхняя Пышма Свердловской области в 2007 г., явилась одной из крупных вспышек легионеллеза [Михайлова Д.О. и др., 2007; Тартаковский И.С. и др., 2007; Онищенко Г.Г. и др., 2008].

Интерес к изучению клинической картины, лабораторных и рентгенологических проявлений легионеллезной пневмонии во время эпидемической вспышки легионеллеза в Свердловской области в ближайший и отдаленный период заболевания, оценке качества жизни пациентов, а также необходимость разработки региональной модели системы диагностики и лечения с целью оптимизации медицинской помощи в период вспышек легионеллезной инфекции определили актуальность настоящего исследования.

Цель исследования:

Разработать научно-обоснованную систему диагностики, оказания медицинской помощи и динамического наблюдения при легионеллезной внебольничной пневмонии на основании комплексного клинико-лабораторного и рентгенологического исследований легионеллезной инфекции в условиях эпидемической вспышки в Свердловской области.

Задачи исследования:

1. Изучить и выявить особенности клинической картины и лабораторных изменений легионеллезной внебольничной пневмонии в период эпидемической вспышки легионеллеза в Свердловской области.

2. Выявить предрасполагающие факторы и дать характеристику течения легионеллезной внебольничной пневмонии в зависимости от тяжести заболевания.

3. Определить клинико-лабораторные и рентгенологические отличия легионеллезной внебольничной пневмонии от внебольничной пневмонии нелегионеллезной этиологии.

4. Разработать математическую модель оценки тяжести заболевания при госпитализации на основе анализа клинико-лабораторных и рентгенологических данных у больных с легионеллезной внебольничной пневмонией.

5. Провести катамнестическое исследование клинических и лабораторных показателей, данных лучевой диагностики в зависимости от тяжести болезни у пациентов через 12 месяцев после перенесенной легионеллезной внебольничной пневмонии.

6. Изучить и сравнить качество жизни у пациентов через 12 месяцев после перенесенной легионеллезной внебольничной пневмонии с качеством жизни взрослого населения РФ.

7. Оценить эффективность разработанной и внедренной научно-обоснованной системы диагностики, оказания медицинской помощи и динамического наблюдения при легионеллезной внебольничной пневмонии в условиях вспышки легионеллеза.

Научная новизна

В представленной работе впервые:

1. Проанализированы клинико-организационные аспекты эпидемической вспышки легионеллеза среди населения, обусловленной распространением Legionella pneumophila sg 1 через систему центрального водоснабжения, и разработана система своевременной диагностики и оказания медицинской помощи в период вспышки легионеллезной инфекции.

2. Описана клинико-лабораторная и рентгенологическая картина и отличительные особенности легионеллезной внебольнич-

ной пневмонии во время эпидемической вспышки легионеллеза среди населения Свердловской области.

3. Установлено, что в период эпидемической вспышки легионеллеза в структуре внебольничных пневмоний, диагностированных в течение 1 года, доля легионеллезной пневмонии может составлять 21,9%.

4. Проведен сравнительный анализ и дана характеристика вариантов течения легионеллезной внебольничной пневмонии в зависимости от выраженности клинико-лабораторных и рентгенологических изменений.

5. Установлено, что легионеллезная внебольничная пневмония имеет более тяжелое течение в сравнении с внебольничной пневмонией нелегионеллезной этиологии о чем свидетельствуют чаще выявляемые: синдром системной воспалительной реакции (в 2,5 раза, р<0,001), долевое поражение легких (в 13 раз, р<0,001), 2-х сторонняя пневмоническая инфильтрация (в 6 раз, р<0,0001).

6. Получено линейное уравнение регрессии со значимыми переменными, позволяющее своевременно определить тяжесть легионеллезной внебольничной пневмонии на этапе госпитализации (в приемном покое) с целью оптимизации тактики ведения больных и предотвращения неблагоприятных исходов.

7. Показано, что болезнь легионеров оказывает негативное влияние на состояние здоровья большой части пациентов на протяжении, по меньшей мере, 12 месяцев после выписки из стационара.

Практическая значимость работы:

1. Разработан диагностический и лечебный алгоритмы при легионеллезной внебольничной пневмонии, которые обеспечивают своевременную идентификацию возбудителя L. Pneumophila, позволяют уменьшить долю пациентов, нуждающихся в госпитализации в ОРИТ, до 23%, снизить летальность до 6,6% по сравнению с существующими среднестатистическими данными и сократить длительность пребывания в стационаре (11,3 vs 17,7 койко-днями).

2. Выявленные региональные особенности клинико-лабораторных критериев позволяют врачу своевременно диагностировать и лечить легионеллезную внебольничную пневмонию.

3. Обнаружение лимфоцитопении у пациентов с тяжелым и крайне-тяжелым течением заболевания на уровне 1,02x107л (14,6%) и 0,67х109/л (9,08%), соответственно, свидетельствует о степени тяжести течения легионеллезной внебольничной пневмонии.

4. Апробированная схема антибиотикотерапии во время вспышки легионеллеза в г. Верхняя Пышма, включающая наименование препаратов, дозировку, кратность и длительность курса, доказала свою эффективность при лечении больных с легионеллезной внебольничной пневмонией.

5. Установленное в работе преходящее повышение уровня трансаминаз (ACT и АЛТ) на фоне этиотропной антибиотикотерапии азитромицином или левофлоксацином, расцениваются как нежелательные явления и диктуют необходимость контроля уровня трансаминаз в начале, и после окончания курса антибиотикотерапии для обеспечения безопасности лечения.

6. Научный подход к объективизации оценки состояния больного, включающий определение синдрома системной воспалительной реакции, расчет «оценки тяжести» для мужчин и женщин, контроль уровня содержания лимфоцитов (вторичный иммунодефицит) и трансаминаз на фоне антибиотикотерапии (синдром цитолиза гепатоцитов), направлен на предотвращение неблагоприятных исходов при легионеллезной внебольничной пневмонии.

7. Разработанный алгоритм динамического наблюдения пациентов, перенесших легионеллезную внебольничную пневмонию, использован в амбулаторных подразделениях ЦГБ г. Верхняя Пышма и включен в Методические указания (МУ 3.1.2.241208 «Эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией»).

8. Осведомленность медицинских работников в вопросах нарушения качества жизни у пациентов, перенесших легионеллезную внебольничную пневмонию, позволит повлиять на улучшение ухода за выздоравливающими пациентами, в том числе, проведение занятий с психологами для коррекции психосоциального статуса.

9. Тема «легионеллез» внесена в государственный образовательный стандарт по специальностям «Терапия», «Пульмонология», «Общая врачебная практика (семейная медицина)» для преподавания на соответствующих кафедрах ФПК и ПП УГМА.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Легионеллезную внебольничную пневмонию во время эпидемической вспышки легионеллеза можно своевременно диагностировать и эффективно лечить.

2. Легионеллезная внебольничная пневмония, диагностированная в период эпидемической вспышки легионеллеза в Свердловской области, в сравнении с данными литературных источников имеет отличительные клинические и лабораторные особенности.

3. Легионеллезную внебольничную пневмонию по сравнению с нелегионеллезной внебольничной пневмонией отличает более тяжелое течение.

4. Использование полученного уравнения оценки тяжести ле-гионеллезной внебольничной пневмонии с учетом тендерных различий позволяет достоверно оценить тяжесть болезни при госпитализации.

5. Легионеллезная внебольничная пневмония оказывает негативное влияние на состояние здоровья у большей части пациентов на протяжении, по крайней мере, 12 месяцев после выписки из стационара.

6. Легионеллезная внебольничная пневмония приводит к появлению разнонаправленных отличий качества жизни у большей части пациентов на протяжении 12 месяцев после острой фазы заболевания в сравнении с взрослым население РФ.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования включены:

- в методические указания МУ 3.1.2.2412-08 «Эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией»: приложение 1. «Лечение легионеллеза», приложение 2. «Динамическое наблюдение за лицами, перенесшими пневмонию легионеллезной природы»;

- в практику работы Министерства здравоохранения Свердловской области и Управления Роспотребнадзора по Свердловской области в качестве организационного алгоритма управления процессом своевременного выявления легионеллезной инфекции и организации медицинской помощи во время вспышки легионеллеза;

- в практику работы медицинского учреждения «Верх-непышминская центральная городская больница» г. Верхняя Пышма Свердловской области в качестве алгоритмов диагностических и лечебных мероприятий в период вспышки легионеллеза.

Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедрах факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы

Основные материалы исследования доложены и обсуждены: на Ученом совете при ФГУ «НИИ пульмонологии ФМБА РФ» (Москва, 2010 г.); на совместном заседании Проблемной научной комиссии по пульмонологии, фтизиатрии и лучевой диагностике ГОУ ВПО «УГМА Росздрава», коллективов кафедр терапии ФПК и ПП, фтизиатрии и пульмонологии ГОУ ВПО «УГМА Росздрава» (Екатеринбург, 2010 г.); на XVII, XVIII и XIX Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Казань, 2007 г., Екатеринбург, 2008 г., Москва, 2009 г.); на 19 ежегодном Европейском респираторном конгрессе (Вена, 2009 г.); на заседаниях Свердловского регионального отделения Межрегиональной общественной организации «Российское респираторное общество» (Екатеринбург, 2008 г., 2009 г.); на I Башкирской конференции по антимикробной терапии МАКМАХ/КС (Уфа, 2008 г.); на VI Дальневосточном региональном конгрессе «Человек и лекарство» (Владивосток, 2009 г.); на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009 г.).

Публикации

Основные материалы исследования опубликованы в 18 печатных научных работах, из них 12 - статьи в журналах, входя-

щих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 295 страницах машинописного текста, содержит 56 таблиц, иллюстрирована 11 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 4-х глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы содержит 317 источников: 45 отечественных и 272 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлены материалы клинического, функционального, лабораторного обследований и данные лучевой диагностики 123 человек с внебольничной пневмонией в 2-х группах. Исследования проводились при госпитализации больных, при окончании стационарного лечения и через 12 месяцев после выписки из стационара. Оценивался 71 показатель, всего проведено 3166 исследований.

МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общее число пациентов, включенных в исследование, составило 123 человека.

1-я группа больных (п=61) с диагнозом легионеллезной вне-больничной пневмонии, пролеченных в июле-августе 2007 года в ЦГБ г. Верхняя Пышма Свердловской области в период эпидемической вспышки легионеллеза, доля которых в структуре вне-больничных пневмоний, диагностированных в ЦГБ г. Верхняя Пышма в течение 2007 года, составила 21,9%.

2-я группа пациентов (п=62) с внебольничной пневмонией нелегионеллезной этиологии, госпитализированных в июле сентябре 2007 года в ГКБ № 33 г. Екатеринбурга, из которых у 43 пациентов (69,3%) проведена этиологическая диагностика заболевания. Этиологический диагноз установлен у 16 пациентов (37,2%): при бактериологическом (образцы валидной мокроты) 51.

pneumoniae в 6-и случаях, H.influenzae в 2-х случаях, семейство Enterobacteriaceae- в 2-х случаях и иммунологическом (образцы сыворотки крови) М. pneumoniae в 2-х случаях, С. pneumoniae в 4-х случаях, исследованиях.

Идентификация L. pneumophila в этой группе больных не проводилась ввиду отсутствия в практическом здравоохранении Свердловской области в этот период времени тест-систем, тем не менее, уточнение эпидемиологического анамнеза позволило с достаточной долей вероятности не считать L. pneumophila причинно-значимым возбудителем.

Для изучения отдаленных результатов из 1-й группы сформирована дополнительная группа - выборка А (п-46), в которую включены пациенты через 1 год после перенесенной легионел-лезной пневмонии. Численность пациентов в выборке А составила 75,4% от числа пациентов 1-ой группы и не отличалась от неё по полу и возрасту. Общая характеристика пациентов, принявших участие в исследовании дана в табл. 1.

Таблица 1

Общая характеристика пациентов, принявших участие в исследовании, М (95%ДИ)'

Группа п средний возраст, годы По средний воз л. п раст, годы

м ж

1-я 61 55,3 (51,3-59,3) 43 , 54,1 (49,4-58,8) 18 58,3 (50,1-66,5)

2-я 62 42,8 (38,0-47,6) 35 40,8 (34,9-46,7) 27 45,4 (37,2-53,5)

Р <0,001 <0,01 <0,01

Итого 123 49,0(45,7-52,3) 78, 48,1 (44,2-52,0) _45_ 50,6(44,6-56,5)

Выборка А 46 55,5 (51,1-59,9) _32 54,6 (49,1-60,0) 14 57,5(49,1-65,9)

Примечание: здесь и в последующих таблицах: М - среднее значение, 95% ДИ доверительный интервал;

Критерии включения:

Критериями включения пациентов в 1 -ю группу служил «установленный случай болезни легионеров (легионеллезной пневмонии)». Под «установленным случаем болезни легионеров (легионеллезной пневмонии)» в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ и Европейской рабочей группой по легионеллезу считали наличие клинических и рентгенографических признаков пневмонии и один или более из лабораторных показателей, свидетельствующих о наличии инфекции, вызванной бактерией Legionella pneumophila.

Критериями включения больных во 2-ю группу являлись клинические и рентгенографические признаки внебольничной пневмонии, соответствующие международным и национальным практическим рекомендациям по внебольничной пневмонии у взрослых.

Критерии исключения:

Отсутствие клинических и рентгенографических признаков внебольничной пневмонии или наличие заболеваний, требующих дифференциальной диагностики.

Распределение больных в соответствии с установленными диагнозами во время эпидемической вспышки легионеллеза в Верхней Пышме представлено на рис. 1.

Для определения тяжести легионеллезной внебольничной пневмонии больных 1-й группы разделяли в зависимости от отсутствия или наличия синдрома системной воспалительной реакции (СВР): без синдрома (15 больных, нетяжелое течение) или с синдромом СВР (46 больных, тяжелое или крайне-тяжелое течение). Синдром СВР оценивался по общепринятым критериям [Bone RC et al., 1992; Dellinger et al., 2008]. Для оценки тяжести внебольничной пневмонии применяли рекомендации Американского общества инфекционных болезней / Американского торакального общества (Infectious Diseases Society of America /American Thoracic Society - IDSA/ATS).

В соответствии с клиническими рекомендациями и современными представлениями [Bone RC et al., 1992; Dellinger et al., 2008] пневмония (т.е. инфекция), сопровождаемая синдромом системной воспалительной реакции, трактуется как сепсис. Таким образом, у 46 пациентов с синдромом СВР мы вправе говорить о наличии сепсиса.

Рис. 1. Распределение больных с диагнозом легионелезной пневмонии и другими заболеваниями, госпитализированных в ЦГБ в г. Верхняя Пышма в период эпидемической вспышки легионеллеза

Из числа пациентов с синдромом СВР (сепсисом), в соответствии с критериями тяжести внебольничной пневмонии ГОБА/АТБ, нами выделены пациенты, течение болезни которых расценено как крайне тяжелое (п=14). Эти больные госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ЦГБ г. Верхняя Пышма и находились в ОРИТ в среднем 3,7 дня (95%ДИ 2,5-4,9).

В зависимости от тяжести заболевания сформированы 3 подгруппы пациентов: с нетяжелым, тяжелым и крайне-тяжелым течением, соответственно подгруппы 1.1., 1.2. и 1.3. Аналогичным образом образованы три подгруппы больных через 12 месяцев после выписки из стационара, соответственно подгруппы А.1., А.2., А.З. (табл. 2). Достоверных различий по возрасту и полу между пациентами подгрупп 1.1. и А. 1., 1.2. и А.2., 1.3. и А.З. не выявлено, что свидетельствует о соответствии пациентов в выборке А пациентам основной группы 1.

Таблица 2

Общая характеристика больных легионеллезной пневмонией в подгруппах, М (95% ДИ)

п Пол, п

Подгруппа средний возраст, средний возраст, годы

годы м ж

1.1. 15 5 10

57,9 (49,4-66,4) 58,8 (42,7-74,9) 57,5 (45,3-69,6)

1.2. 32 26 6

54,7(49,3-60,1) 54,1 (45,1-60,2) 51,2 (33,9-68,5)

1.3. 14 12 2

53,9(46,1-64,3) 51,9(40,8-63,0) 66

А.1. 11 4 7

56,9 (48,6-65,2) 53,5 (43,9-63,1) 58,8(45,1-72,6)

А.2. 28 22 6

55,1 (49,2 -61,1) 54,6(47,8-61,5) 57,1(39,9-74,5)

А.З. 7 6 1

54,6 (37,1-72,0) 55,3 (33,8-76,9) 50

Всем больным с внебольничной пневмонией назначалась антибактериальная и симптоматическая терапия (по показаниям интенсивная терапия) в соответствии международными и наци о-

нальными практическими рекомендациями по внебольничной пневмонии у взрослых.

Антибиотикотерапия включала при болезни легионеров без синдрома СВР курсы азитромицина 500 мг внутрь в течение 7 дней (п = 10) или левофлоксацина 500 мг внутрь в течение 10 дней (п = 5). При синдроме СВР лечение легионеллезной пневмонии проводилось азитромицином 500 мг в течение 3-х дней внутривенно и 7 дней внутрь (п = 17) или левофлоксацином 750 мг в течение 2-3-х дней внутривенно и 12 дней внутрь (п = 29).

Пациенты с внебольничной пневмонией нелегионеллезной этиологии в зависимости от тяжести заболевания получали антибактериальную терапию в соответствие с Национальными рекомендациями по внебольничной пневмонии у взрослых [Москва, 2006 г].

Методы исследования

В работе применялись:

1. Метод когортного сравнительного проспективного исследования [Флетчер Р. и др., 1998]:

- для выявления клинических, лабораторных и рентгенологических особенностей у пациентов легионеллезной внебольничной пневмонией при госпитализации (п=61) и при выписке (п=57);

- для сравнительной оценки клинических, лабораторных и рентгенологических данных у больных легионеллезной внебольничной пневмонией в зависимости от тяжести течения в 3-х подгруппах;

- для изучения отдаленных результатов у больных, перенесших легионеллезную внебольничную пневмонию, через 1 год после выписки из стационара в зависимости от тяжести течения в 3-х подгруппах.

2. Метод когортного сравнительного ретроспективного исследования «случай-контроль» для сравнительной оценки клинических, лабораторных и рентгенологических данных у пациентов с легионеллезной внебольничной пневмонией (1-я группа) и у пациентов внебольничной пневмонией иной этиологии (2-я группа) при госпитализации и при выписке. Нам представлялось интересным с научной точки зрения и полезным для практических врачей провести сравнительный анализ для выявления различий кли-нико-лабораторных и рентгенологических признаков между па-

циентами легионеллезной внебольничной пневмонией, госпитализированными в ЦГБ г. Верхняя Пышма, и пациентами внебольничной пневмонией иной этиологии, госпитализированными в городскую больницу г. Екатеринбурга, в период вспышки легионеллеза (июль-август 2007г.).

3. Метод пошагового исключения незначимых переменных при построении модели множественной линейной регрессии для разработки математической модели оценки тяжести у пациентов болезнью легионеров при госпитализации.

Для оценки качества жизни, обусловленного состоянием здоровья, в качестве инструмента использовался «Краткий вопросник оценки статуса здоровья» - официальная русскоязычная версия 36-ltem MOS Short-Form Health Survey (MOS SF-36) (Ware J.E.,1997), который прошел адаптацию и был рекомендован к применению в отечественной пульмонологической практике.

Качество жизни (КЖ) определяли у 46 пациентов (выборка А), перенесших легионеллезную внебольничную пневмонию (через 12 месяцев после выписки из стационара) и давших согласие на заполнение «Краткого вопросника оценки статуса здоровья».

Расчет критериев КЖ производился методом суммирования рейтингов Ликерта на основе перекодированных сырых баллов, выраженных в процентах. Рассчитывались 8 критериев по шкале от 0 до 100 баллов. Для проведения сравнительного анализа показателей в баллах, характеризующих КЖ у пациентов через 12 месяцев после перенесенной легионеллезной пневмонии, мы использовали средне-популяционные значения показателей КЖ населения Российской Федерации, которое было сопоставимо по полу и возрасту с нашими пациентами [Чучалин А.Г. и др., 2004].

Использовались клинические, лабораторные и инструментальные методы диагностики.

Оценка клинического статуса:

- демографические признаки: возраст больных, пол, курение (число пачек-лет = число ежедневно выкуриваемых сигарет х годы курения/20), фоновые заболевания;

- клинические симптомы: наличие кашля, характер мокроты;

- данные физикального осмотра пациентов.

Лабораторная диагностика

Определяли клинические, биохимические (уровни билирубина, в том числе конъюгированного, глюкозы, аспартат-аминотрансферазы (ACT), аланин-аминотрансферазы (AJIT), кре-атинина, азота мочевины, натрия в сыворотке крови), бактериологические и иммунологические показатели. Количественное определение гематологических и биохимических показателей в образцах крови выполнено при помощи автоматизированных систем на гематологическом и биохимическом (с использованием системы AEROSET) анализаторах.

Для этиологической диагностики L. pneumophila (1-я группа больных) применяли следующие лабораторные тесты:

- выделение L. pneumophila серогруппы I (sgl) из легочной ткани при помощи бактериологического метода, латекс агглютинации, иммунофлюоресценции и полимеразной цепной реакции (исследование проведено в ФГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН, Москва);

- обнаружение специфического растворимого антигена L. pneumophila sgl в моче количественным иммуноферментным методом (тест-система «Biotest», исследование проведено в ФГУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН) или иммунохроматографиче-ским методом (тест-система «BinaxNOW», исследование проведено в ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области"; МУ «Екатеринбургский диагностический центр»);

- определение уровня специфических иммуноглобулинов (Ig) М и IgG к L. pneumophila sgl в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа. Для выявления IgM и IgG к L. pneumophila sgl использовались тест-системы «Legionella pneumophila sgl ELISA IgM и IgG;>, фирмы «VIRCELL» (Испания) (исследование проведено в МУ «Диагностический центр лабораторной диагностики ВИЧ, инфекционной патологии болезней матери и ребенка», Екатеринбург; МУ «Екатеринбургский диагностический центр»);

- обнаружение ДНК L. pneumophila sgl методом полимеразной цепной реакции (исследование проведено в ФГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи РАМН, Москва; государственном научном центре вирусологии и биотехнологии «Вектор», Новосибирск).

Результаты этиологической диагностики табл. 3.

представлены в

Таблица 3

Результаты идентификации L. pneumophila sgl у пациентов

1-й группы

Наименование метода Число обследованных пациентов из 1-й группы, п=61 Абсолютное количество положительных результатов, %

Выделение культуры L. pneumophila sgl из биоптата легочной ткани1 3 1 (33,3)

Обнаружение антигена L. pneumophila sgl в моче 55 36(65,5)

Высокий титр (>11 ед.) IgM к L. pneumophila Sgl во время госпитализации 38 23 (60,5)

Высокий титр (>11 ед.) IgG к L. pneumophila sgl во время госпитализации 36 14 (38,9)

Обнаружение ДНК L. pneumophila Sgl 59 42(71,2)

Высокий титр (>11 ед.) IgG к L. pneumophila sgl через 6 месяцев после выписки 41 19(46,3)

Примечание: получение культуры Legionella pneumophila sg 1 из би-оптата легкого только у 1 из трех обследованных может быть связано с недостаточным соблюдением специальных требований к взятию секционного материала для исследования на легионеллез от умерших пациентов в ЦГБ г. Верхняя Пышма и его транспортировке в ФГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН в г. Москва, что повлияло на результаты бактериологических исследований.

В 42 случаях (68,9%) из 61 - при идентификации Legionella pneumophila sg I положительными оказались результаты 2-х или более тестов.

Для этиологической диагностики внебольничной пневмонии вне эпидемического очага легионеллеза использовали методы:

- бактериологического исследования образцов валидной мокроты, полученной в результате глубокой экспекторации в первые сутки нахождения больных в стационаре. Диагностически значимой считали концентрацию колониеобразующихся единиц (КОЕ) более 107мл, для S. pneumoniae - более 105/мл;

- иммунологического определение Micoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae в образцах сыворотки крови с использованием иммуноферментной тест-системы для обнаружения иммуноглобулинов класса М (IgM) и класса G (IgG) к М. pneumoniae и С. pneumoniae «SeroMP™IgM», «SeroMP™IgG», соответственно, фирмы SAVYONDIAGNOSTICS (Израиль).

Инструментальная диагностика:

- транскутанное измерение насыщения гемоглобина кислородом артериальной крови (Sp02) проводилось при помощи портативного пульсоксиметра NONIN "Опух" (США);

- электрокардиографическое исследование проводилось на 6-канальном электрокардиографе «FUCUDA ЗОЮ» (Япония) и на 12-канальном электрокардиографе "MORTARA" фирмы "INSTRUMENT" ELI 150 RX (США).

- лучевая диагностика органов грудной клетки проводилось на рентгеновской установке фирмы "PHILLIPS DUO-DIAGNOST" (Нидерланды), на рентгеновской установке «РУМ-20М», (Россия) и компьютерном томографе «SIEMENS SOMATOM Sensation 40», (Германия).

Статистический анализ

Полученные результаты исследования подвергнуты математической обработке на персональном компьютере при помощи программы STATA 5.0 (Stata Corporation, College Station, Texas, USA). Для сравнения количественных показателей использовался критерий Стьюдента. При статистической обработке материала нами проверялась нормальность распределения показателей в ва-

риационном ряду. Качественные признаки выражались в долях от целого с указанием 95% доверительного интервала (95%ДИ). Сравнение между собой двух и более групп по качественным признакам проводилось расчетом показателя «Отношение шансов» (ОШ). Если число наблюдений в одной из клеток таблицы 2x2 было менее 10, применялась поправка Йейтса. Если ожидаемое число в любой из клеток в таблице 2x2 было менее 4 или общее число наблюдений меньше 30, использовался точный критерий Фишера.

Для определения ранней оценки тяжести проведен множественный корреляционный анализ клинических и лабораторных показателей в 3-х подгруппах больных легионеллезной внеболь-ничной пневмонии. Тяжесть легионеллезной пневмонии выражали в цифровом значении: нетяжелое течение - 1, тяжелое течение - 2, крайне тяжелое течение - 3. В 3-х подгруппах больных легионеллезной пневмонией различной тяжести определили статистические показатели: клинические, лабораторные и рентгенологические (всего, п=55). Затем выделили переменные (п=22), имеющие достоверные различия между собой по критерию Стьюден-та (р<0,05). Построение модели множественной линейной регрессии проводилось методом пошагового исключения незначимых переменных. Все статистически значимые различия определялись при р < 0,05.

Мы благодарим главного врача ЦГБ г. Верхняя Пышма Е.М. Бубнову за помощь в сборе клинических данных; проф. И.С. Тар-таковского (ФГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи РАМН, Москва), проф. Я.Б. Бейкина (МУ «Диагностический центр лабораторной диагностики, Екатеринбург), к.м.н. Е.П. Амон (МУ «Екатеринбургский диагностический центр») за своевременное проведение лабораторных исследований у больных в период эпидемической вспышки; к.т.н. A.A. Лившица («Преображенская клиника», Екатеринбург) за проведение множественного корреляционного анализа и консультативную помощь в проведении статистической обработки материала.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клинико-лабораторная и рентгенологическая характеристика больных легионеллезной внебольничной пневмонией различной тяжести

Среди заболевших легионеллезной внебольничной пневмонией (п = 61) преобладали лица 50 лет и старше (68,9%), мужского пола (70%), курящие составили 53%. Большая часть пациентов (83,6%) имела, по крайней мере, одно фоновое заболевание (сердечно-сосудистой системы - 55%, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - 50%).

Начало заболевания характеризовалось интенсивной головной болью и нарастанием в течение 24-48 часов температуры тела до фебрильной. При этом, у 72,1% пациентов лихорадка регистрировалась на уровне более 38,8°С, а у трети пациентов - превышала 40°С и сопровождалась ознобом. У подавляющего числа больных отмечались: одышка более 20 в минуту (73,8%), малопродуктивный кашель (79%) и развитие синдрома СВР (сепсиса) (75,4%). Характерными изменениями в периферической крови были умеренный лейкоцитоз при значительном увеличении СОЭ и палочкоядерном сдвиге. Почти каждый четвертый больной из-за тяжести основного заболевания требовал госпитализации в ОРИТ (23,0%).

Рентгенологическое обследование установило преимущественно правостороннюю локализацию пневмонической инфильтрации (79%) в нижних отделах легкого при относительно не часто определяемых, характерных для пневмонии, статоакустиче-ских данных (только у 1/3 больных определялось укорочение перкуторного звука и у 42% больных мелкопузырчатые и крепи-тирующие хрипы на стороне поражения).

Ответ на антибактериальную терапию в виде уменьшения признаков интоксикации (снижения температуры тела, уменьшения головной боли) наблюдался через 1-3 суток в зависимости от тяжести течения. В дальнейшем на фоне антибактериальной терапии, отмечался быстрый регресс синдрома СВР. Значительное увеличение СОЭ сохранялось у больных при окончании лечения в стационаре.

Для определения особенностей течения легионеллезной пневмонии внебольничной пневмонии в условиях эпидемической вспышки проведена сравнительная оценка данных собственных и

опубликованных в литературе исследований пациентов с болезнью легионеров (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительные данные собственных и опубликованных в литера-

туре исследований пациентов с болезнью легионеров

Собствен- ВаШеП Ю., 2000;

ные данные, Уи УХ., 2000; Ш-

Показатели п=61 1нща К.О., 2002; Тал

МХ, 2002; Мипог

МаПтег М.1., 2006

Средний возраст, годы 55,3

95%ДИ 67,0

(51,3-59,3)

Время от появления первых симптомов за- 5,3

болевания до госпитализации больных в 95% ДИ 6,0

стационар, сутки (4,5-6,0)

Доля, %

Мужчины 70,0 58,0

Курение 53,0 48,0

Фоновые заболевания, в том числе: 83,6 88,0

- ХОБЛ 50,0 8,0

- сердечно-сосудистые заболевания 55,0 34,0

- сахарный диабет 7,0 11,0

- хроническая почечная недостаточность 5,0 2,0

- онкологические заболевания 2,0 7,0

Повышенная сонливость в продромальном 0 42

периоде

Клинические симптомы:

- лихорадка >38,8° С 72,1 89,0

- кашель 86,9 69,0

- непродуктивный (сухой кашель) 79,0 66,5

- с гнойной мокротой 5,0 50,0

- кровохарканье 2,0 30,0

- частота дыхания >18/мин. 82,0 85,0

- мышечная боль 0 30,0

- затруднение дыхания, боль в грудной 34,0 24,0

клетке

- тошнота, рвота 3,0 20,0

- диарея 2,0 37,5

- поражение центральной нервной системы 0 28,5

Гипонатриемия (<131 ммоль/л) 0 26,0

Двусторонняя инфильтрация легочной ткани 30,0 27,0

Плевральный выпот 14,7 11,0

Летальность 6,6 13,0

Летальность в ОРИТ 28,6 36,0

По нашим данным большинство проявлений болезни легионеров во время вспышки легионеллеза в Свердловской области были схожи с описанными другими исследователями. В то же время мы выявили у наших пациентов отличительные признаки (особенности) болезни легионеров: чаще встречалась ХОБЛ, как фоновое заболевание (50% уб. 8%); редко беспокоили диспепсические расстройства в виде тошноты и рвоты (3% уэ. 20%), диареи (2% уб. 37,5%); чаще присутствовал кашель (87% уэ. 69%) без продукции гнойной мокроты (5% уэ 50%), крайне редко отмечалось кровохарканье (2% уб. 30%); отсутствовали: сонливость в продромальном периоде (0% уэ. 42%), мышечные боли (0% уб 30%), признаки поражения центральной нервной системы (0% уб 28,5%) и гипонатриемия (0% уб. 26%).

Из внелегочных проявлений легионеллезной инфекции нами обнаружены у части больных системные проявления в виде поражения почек (протеинурия, микрогематурия) и печени (повышение средних значений АЛТ у пациентов с синдромом СВР при госпитализации). Других внелегочных проявлений легионеллеза (поражения сердца, головного мозга, придаточных пазух носа) мы не выявили.

Летальность среди больных, с установленным диагнозом легионеллезной пневмонии, составила 6,6% (4 умерших из 61), среди пациентов, госпитализированных в ОРИТ, - 28, 6% (4 умерших из 14). Проведенные лечебно-диагностические и организационные мероприятия привели к снижению больничной летальности почти в 2 раза по сравнению со среднестатистическими показателями [Ьей^а К.О., 2002; Ногпеу В. е! а!., 2007].

Средний возраст умерших больных составил 59,8 (95%ДИ 35,22 -84,28) лет, из которых трое были мужчины. Продолжительность периода от появления первых симптомов до момента госпитализации варьировала от 2-х до 8-и суток и равнялась в среднем 5,25 суток. Состояние больных при поступлении в больницу оценивалось как крайне-тяжелое, в связи с чем, все четверо пациентов госпитализированы в ОРИТ. Из коморбидных состояний выявлены: курение (2 человека), злоупотребление алкоголем (1), хроническая обструктивная болезнь легких (2), заболевания сердечно-сосудистой системы (3), хроническая почечная недостаточность (2).

Летальные исходы связаны с такими факторами риска, как наличие фоновых состояний и заболеваний, поздним обращением за медицинской помощью, обширным объемом поражения легочной ткани, что привело еще до поступления в стационар к развитию необратимой острой дыхательной недостаточности.

При патоморфологическом исследовании умерших пациентов установлен основной диагноз двусторонней пневмонии леги-онеллезной этиологии, которая осложнилась септическим шоком. В механизме умирания ведущее значение имела прогрессирующая полиорганная недостаточность.

Изучая особенности легионеллезной внебольничной пневмонии, мы провели исследование «случай-контроль» клинико-лабораторных и рентгенологических данных между группами пациентов легионеллезной внебольничной пневмонией (п=61) и внебольничной пневмонией нелегионеллезной этиологии (гг=62). Установлено, что болезни легионеров подвержены преимущественно лица старшего возраста, мужчины, страдающие заболеваниями сердечно-сосудистой системы или ХОБЛ. Болезнь легионеров по сравнению с внебольничной пневмонией другой этиологии при госпитализации сопровождается значительным повышением палочкоядерных нейтрофилов (р=0,0001), более выраженным увеличением СОЭ (р=0,001) большей протеинурией (0,00007), микрогематурией (р=0,048) и цилиндрурией (р=0,0001).

При болезни легионеров достоверно по сравнению с нелегионеллезной внебольничной пневмонией регистрировалось долевое (р=0,0001) или двустороннее поражение легких (р=0,001). Доля пациентов по срокам нормализации рентгенологической картины среди пациентов с легионеллезной и нелегионеллезной внебольничной пневмонией не различалась (71,9%; 23,4 суток [95%ДИ 19,9-27,7] и 81,1%; 20,2 суток [95%ДИ 18,4-22,0]), соответственно.

Установлено, что болезнь легионеров отличает более тяжелое течение по сравнению с внебольничной пневмонией нелегионеллезной этиологии: значительный объем поражения легочной ткани (р=0,0001), чаще выявляемый синдром СВР (в 2,4 раза); признаки дыхательной недостаточности, более длительное пребывание в ОРИТ (р<0,05); более частая больничная летальность (р<0,05), в том числе в ОРИТ (р<0,05). Сравнительные данные

больных с легионеллезной и нелегионеллезной внебольничной пневмонией представлены в табл. 5.

Таблица 5

Сравнительная характеристика пациентов с легионеллезной (1-я группа) и нелегионеллезной (2-я группа) внебольничной пневмонией, М (95% ДИ)

Показатели 1-я группа, п = 61 2-я группа, п = 62 Р

Средний возраст, годы 55,3 (51,3-59,3) 42,8 (38,0-47,6) 0,001

ХОБЛ, доля 0,49 (0,39-0,63) 0,15 (0,05-0,36) 0,0001

Заболевания сердечнососудистой системы, доля 0,55 (0,42-0,68) 0,30 (0,06-0,47) 0,009

Время появления первых симптомов болезни до госпитализации, сутки 5,3 (4,5-6,0) 7,2 (6,0-8,4) 0,007

Длительность госпитализации, сутки 11,3 (9,6-12,9) 14,8 (13,4-16,3) 0,001

Продолжительность лихорадки, сутки 5,9 (3,9-7,9) 3,3 (2,3-4,3) 0,021

Палочкоядерные нейтрофилы при госпитализации, % 15,47 (12,87-18,07) 3,71 (2,78-4,64) 0,0001

Палочкоядерные нейтрофилы при выписке, % 4,15 (3,04-5,27) 1,69 (1,40-1,98) 0,001

СОЭ при госпитализации, мм/час 49,1 (45,4-52,8) 31,1 (27,3-34,9) 0,001

СОЭ при выписке из стационара, мм/час 38,5 (34,1^2,9) 13,9 (10,8-17,0) 0,0001

Частота синдрома СВР,% 0,75 (0,64-0,86) 0,31 (0,19-0,43) 0,0001

Уровень врОг, % 90,8 (89,6-92,1) 96,2 (95,8-96,6) 0,0001

Больные, госпитализированные в ОРИТ, доля 0,23 (0,12-0,34) 0,16 (0,07-0,25) 0,34

Средняя длительность пребывания в ОРИТ, сутки 3 8 (2,7-5,0) 2,6 (2,1-3,1) <0,05

Окончание таблицы 5

Показатель 1-я группа, п = 61 2-я группа, п = 62 Р

Поражение 2-х и более сегментов, доля 0,59 (0,46-0,71) 0,50 (0,35-0,61) 0,27

Долевое поражение легкого, доля 0,26 (0,16-0,39) 0,02 (0,00-0,09) 0,000

2-х-стороннее поражение легочной ткани, доля 0,30 (0,19-0,43) 0,05 (0,01-0,13) 0,001

Нормализация рентгенологической картины, доля 0,72 (0,60-0,84) 0,81 (0,70-0,92) 0,73

Нормализация рентгенологической картины, сутки 23,4 (19,9-27,7) 20,2 (18,4-22,0) 0,29

Летальность, п (%) 4 (6,6) 0 <0,05

Летальность в ОРИТ, п (%) 4 (26,6) 0 <0,05

При изучении легионеллезной внебольничной пневмонии различной тяжести, нами установлено, что достоверных возрастных различий между больными разной тяжести легионеллезной вне-больничной пневмонией не вьивлено. Определено, что тяжелое и крайне тяжелое течение легионеллезной внебольничной пневмонии в сравнении с нетяжелым - чаще встречалось у мужчин (р=0,003; р=0,003; соответственно), курящих лиц (р=0,008; р=0,005; соответственно). ХОБЛ преимущественно диагностирована у больных с крайне тяжелым течением заболевания (р=0,04). Своевременность госпитализации (время от появления первых симптомов заболевания до госпитализации больных в стационар), не оказала влияние на тяжесть течения легионеллезной внебольничной пневмонии.

Количественный анализ критериев, отражающих тяжесть легионеллезной внебольничной пневмонии в группе пациентов с крайне-тяжелым течением болезни (п=14), показал, что наиболее часто встречались: одышка более 30 дыханий/минуту (85,7%); мультило-барная инфильтрация (35,7%); гипотензия (35,7%); необходимость проведения механической вентиляции легких (57,1%); потребность введения вазопрессоров (28,6%). У 64% пациентов с крайне-тяжелым течением пневмоническая инфильтрация легочной ткани локализовалась в обоих легких, тогда как у 80% и 81% пациентов, при нетяжелом и тяжелом течении, соответственно, процесс затрагивал одно легкое, чаще не менее 2-х сегментов, независимо от тя-

жести. Сравнительная характеристика основных демографических, клинических показателей и данных лучевой диагностики у больных легионеллезной внебольничной пневмонией с нетяжелым, тяжелым и крайне тяжелым течением (подгруппы 1.1.; 1.2.; 1.З., соответственно) показаны в табл. 6.

2. Оценка результатов лечения и побочных эффектов у

больных легионеллезной внебольничной пневмонией различной тяжести

В табл. 7 представлена клинико-лабораторная характеристика в подгруппах больных легионеллезной внебольничной пневмонией различной тяжести при госпитализации и при выписке из стационара.

В результате лечения у всех пациентов, вне зависимости от тяжести легионеллезной внебольничной пневмонии, нормализовалась температура тела, исчезли озноб, одышка и тахикардия, физикаль-ные признаки пневмонической инфильтрации. При выписке из стационара кашель со слизистой или слизисто-гнойной мокротой отмечался только у больных, перенесших крайне тяжелую легионеллез-ную внебольничную пневмонию (подгруппа 1.З.), и мог быть обусловлен ХОБЛ или постпневмоническим бронхитом. Уровень БрОг у больных, перенесших тяжелую и крайне тяжелую легионеллезную внебольничную пневмонию, свидетельствовал о ДН I степени, связанной с имеющейся ХОБЛ (частота ХОБЛ 0,50 95%ДИ:0,33-0,70 и 0,71 95%ДИ: 0,44-0,98 у больных в подгруппах 1.2. и 1.3. соответственно).

В результате лечения достигнута положительная динамика данных лучевой диагностики у больных с различной тяжестью легионеллезной внебольничной пневмонией (табл. 8). В зависимости от тяжести легионеллезной внебольничной пневмонии отсутствие инфильтрации в легочной ткани установлено в различные сроки от начала заболевания. И хотя достоверных различий между группами больных в сроках рассасывания воспалительной инфильтрации в легочной ткани и частоте патологических изменений в легких не получено, следует отметить, что у больных с крайне тяжелым течением пневмонии рентгенологические признаки инфильтрации в легких сохранялись в 1,7 раза дольше, чем у больных с нетяжелым течением заболевания. Локальный пнев-москлероз определялся только у больных с тяжелым и крайне тя-

желым течением заболевания. Признаки адгезивного плеврита, как следствие перенесенного парапневмонического плеврита, выявлялись чаще среди пациентов, перенесших тяжелые формы ле-гионеллезной внебольничной пневмонии, по сравнению с пациентами, которые перенесли нетяжелую пневмонию (соответственно в 2,6 и в 6,2 раза).

Проведенные лабораторные исследования выявили ряд изменений при госпитализации и при выписке из стационара больных легионеллезной внебольничной пневмонией различной тяжести (табл. 7). Независимо от тяжести пневмонии определялось достоверное увеличение числа тромбоцитов при выписке из стационара, что расценено нами, как относительный тромбоцитоз на фоне антибактериальной терапии (АБТ). Повышение среднего уровня тромбоцитов после лечения у больных легионеллезной внебольничной пневмонией, независимо от тяжести заболевания, может быть также связано и со стрессовой ситуацией для больного (со слов больных «неизвестная», «опасная», «смертельная» болезнь) [Edelstein Р.Н., et al„ 2005].

Лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг в периферической крови у больных с тяжелой и крайне тяжелой легионеллезной внебольничной пневмонией (подгруппы 1.2. и 1.3.) при поступлении в стационар отражал тяжесть пневмонии. После окончания АБТ умеренный лейкоцитоз без палочкоядерного сдвига в этих группах больных сохранялся. Независимо от тяжести легионеллезной внебольничной пневмонии, установлено значительное ускорение СОЭ у больных при поступлении и при окончании амбулаторного лечения. Умеренный лейкоцитоз и значительное ускорение СОЭ соответствует характерным изменениям в периферической крови у больных внебольничной пневмонией с атипичным течением, в том числе, легионеллезной этиологии.

Характерной для болезни легионеров является лимфоцитопе-ния в периферической крови, что отмечено нами при поступлении у больных с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания (подгруппы 1.2.Д.З.). Определялось более низкое содержание лимфоцитов по сравнению с другими группами, что указывало на развившийся вторичный иммунодефицит при тяжелом течении болезни легионеров. После АБТ во всех группах больных содержание лимфоцитов в периферической крови восстановилось.

Сравнительная характеристика больных легионеллезной внебольничной пневмонией с нетяжелым (подгруппа 1 Л.), тяжелым (подгруппа 1.2.) и крайне тяжелым течением (подгруппа 1.З.), М (95% ДИ)

Показатель п Подгруппа 1.1. п Подгруппа 1.2. п Подгруппа 1.3. р„.„ р1ЫЗ

Возраст, годы 15 57,9 (49,4-66,4) 32 54,7 (49,3-60,1) 14 53,9 (46,1-64,3) 0,51 0,53 0,89

Мужчины, доля 5 0,33 (0,06-0,60) 26 0,81 (0,67-0,95) 12 0,86 (0,65-1,05) 0,003 0,003 0,70

Женщины, доля 10 0,67 (0,40-0,93) 6 0,19(0,05-0,33) 2 0,14(0,00-0,34) 0,003 0,003 0,70

Курящие, доля 3 0,20 (0,00-0,50) 20 0,62 (0,41-0,82) 8 0,57(0,31-0,92) 0,008 0,005 0,90

ХОБЛ, доля 4 0,27 (0,02-0,52) 16 0,50 (0,33-0,70) 10 0,71 (0,44-0,98) 0.20 0,04 0,32

Длительность госпитализации,сутки 15 10,40 (6,47-14,30) 32 11,82 (9,77-13,86) 14 10,93 (6,70-15,16) 0,53 0,91 0,74

Продолжительность лихорадки,сутки 15 3,89 (2,59-5,20) 32 4,67 (3,48-5,86) 14 14,8 (4,03-25,57) 0,34 0,047 0,058

Время госпитализации от начала болезни, сутки 15 6,07 (3,67-8,47) 32 4,73 (3,91-5,59) 14 5,5 (4,07-6,93) 0,32 0,74 0,41

Процесс односторонний, доля 12 0,80 (0,57-1,03) 26 0,81 (0,67-0,95) 5 0,36 (0,07-0,64) 0,03 0,04 0,007

Процесс двусторонний, доля 3 0,20 (0,00-0,43) 6 0,19(0,05-0,33) 9 0,64 (0,35-0,93) 0,85 0,04 0,007

Поражение 2-х и более сегментов, доля 8 0,53 (0,24-0,82) 19 0,59 (0,41-0,77) 6 0,43 (0,40-0,94) 0,94 0,85 0,52

Поражение доли, доля 0 0,00 (0,02-0,52) 10 0,31 (0,14-0,48) 7 0,50 (0,00-0,00) 0,04 0,01 0,43

Плевральный выпот, доля 0 0,00 (0,00-0,00) 6 0,19(0,05-0,33) 3 0,21 (0,00-0,46) 0,20 0,20 0,82

Клинико-лабораторная характеристика больных легионеллезной внебольничной пневмонией в подгруппах различной тяжести при госпитализации и при выписке из стационара, М(95% ДИ)

Наимено- При госпитализации, подгруппы При выписке, подгруппы Р,1'- Ри- р";

вание 1.1., 1.2., 1.З., 1.1.-1, 1.2.-2, 1.3.-3, ы. 1.2. -2 1.3-3

признака п=15 п=32 п=14 п=13 п=31 п=10

Озноб, 0,47 0,28 0,21 0,00 0,00 0 0,01 0,005 0,9

доля (0,20-0,75) (0,11-0,45) (0,00-0,46) (0,00-0,00) (0,00-0,00) (0,00-0,00)

Кашель, 0,67 0,97 0,87 0,13 0,13 1,0 0,009 0,000 0,001

доля (0,40-0,94) (0,91-1,03) (0,65-1,0) (0,00-0,33) (0,01-0,20) (1,00-1,00)

Мокрота, 0,00 0,03 0,14 0,07 0,07 1,0 0,001 0,98 0,82

доля (0,00-0,0) (0,17-0,52) (0,00-0,35) (0,0-0,21) (0,00-0,16) (1,00-1,00)

Темпера- 38,6 39,2 39,1 36,5 36,6 37,1 0,000 0,000 0,000

тура, С (38,0 -39,3) (39,3-39,5) (38,8-39,5) (36,2 -36,5) (36,1-36,6) (37,7-37,8)

чдд/ 19,1 24,31 32,6 17,4 17,5 17,8 0,23 0,000 0,000

мин.' (16,3-21,3) (23,2-25,4) (30,4-34,8) (16,5-18) (17,3-18,1) (16,8-18,8)

ЧСС/мин.2 87,3 95,8 113,3 78,9 79,5 79,7 0,01 0,000 0,000

(81,4-93,2) (89,5-102,1) (99,3-127,3) (76,1-81,8) (75,8-83,1) (75,1-84,3)

8р02, % п=11 п=30 п=14 п=10 п=27 п=10

95,7 91,5 84,1 96,9 93,6 91,9 0,10 0,000 0,000

(94,5-96,5) (91,0-92,0) (81,1-87,0) (96,4-97,5) (93,2-94.1) (91,1-92,7)

Продолжение таблицы 7

-»---,-III-Г~Ч-!-г~ч-1

Наимено- При госпитализации, При выписке, р"- £ Pu-

вание при- подгруппы подгруппы

знака 1.1., 1.2., 1.З., 1.1.-1, 1.2.-2, I.3.-3,

п=15 п=32 п=14 п=13 п=31 п=10

Анализ крови п=15 п=32 п=14 п=12 п=30 п =8

Тромбоци- 241,6 266,4 212,9 366,4 457,7 370,1 0,002 0,000 0,004

ты х109/л (199,71 -283,42) (232,42 -300,41) (167,76 -258,01) (301,42 -431,51) (391,23 -524,25) (278,71 -461,53)

Лейкоциты 8,18 12,58 12,84 7,87 9,24 10,03 0,7 0,03 0,2

х109/л (7,13-9,23) (10,92-14,24) (9,50-16,18) (6,40-9,34) (8,50-9,98) (8,48-11,52)

Лимфоци- 25,15 14,71 9,08 34,26 29,2 25,11 0,006 0,000 0,002

ты, % (20,53-29,77) (11,83-17,59) (6,51-11,65) (29,54-38,98) (26,04-32,37) (17,08-33,14)

П/ядер- 6,54 16,07 23,00 3,33 3,93 3,75 0,02 0,000 0,000

ные, % (4,22-8,86) (12,70-19,43) (17,87-28,13) (2,02-4,64) (2,54-5,33) (1,69-5,79)

соэ, 48,2 48,2 51,9 35,8 38,7 41,9 0,09 0,01 0,23

мм/час (8,1-58,3) (43,1-52,3) (45,2-58,7) (24,2-47,4) (33,0-44,3) (27,9-55,8)

Тран-саминазы п=15 п=32 п=14 п=12 п=26 п=5

Уровень 27,74 27,38 40,34 53,35 82,82 32,88 0,006 0,001 0,61

ACT3, МЕ/л (18,55-36,93) (19,75-35,02) (12,17-68,51) (37,81-68,89) (61,68-103,96) (12,58-53,18)

Уровень 32,31 37,97 49,93 49,13 87,87 44,56 0,04 0,000 0,87

АЛТ4, МЕ/л (20,14-44,49) (26,03-49,91) (16,39-83,47) (37,47-60,79) (63,88-111,86) (5,97-83,15)

Окончание таблицы 7

Наименование признака При госпитализации, подгруппы При выписке, подгруппы Ри-1 2-2

1.1., п=15 1.2., п=32 1.З., п=14 1.1.-1,п=13 1.2.-2, п=31 1.3.-3, п=10

Анализ мочи п=15 п=32 п=14 п=11 п=29 п=10

Уровень белка, г/л 0,43 (0,00-0,90) 2,56 (0,92-4,20) 0,61 (0,27-0,95) 0,02 (0,00-0,05) 0,004 (0,00-0,01) 0,04 (0,00-0,11) 0,08 0,000 0,003

Эритроциты в поле зрения 2,93 (0,66-5,20) 3,78 (0,70-6,86) 13,86 (0,00-29,63) 1 (0,90-1,10) 0,54 (0,16-0,92) 3 (0,00-8;47) 0,10 0,02 0,23

Примечание: здесь и в последующих таблицах - ЧДД - частота дыхательных движений; ЧСС - частота сердечных сокращений; 3АСТ - аспартат аминотрансфераза; 4АЛТ- аланин аминотрансфераза

Таблица 8

Результаты лучевой диагностики у больных легионеллезной внебольничной пневмонией с нетяжелым (подгруппа 1.1.), тяжелым (подгруппа 1.2.) и крайне тяжелым течением (подгруппа 1.З.), М(95% ДИ)

п Подгруппа 1.1. п Подгруппа 1.2. п Подгруппа 1.3.

Заключительное рентгенологическое исследование, сутки 13 19,6(13,7-25,5) 30 22,5 (16,3-28,7) 8 34,0(16,5-51,5)

Локализация и характер поражения легочной ткани:

инфильтрация отсутствует, доля 12 0,92 (0,75-1,09) 24 0,80 (0,65-0,95) 5 0,63 (0,20-1,06)

локальный пневмосклероз, доля 0 0,00 (0,00-0,00) 2 0,08 (0,00-0,20) 2 0,33 (0,00-0,88)

адгезивный плеврит, доля 1 0,08 (0,00-0,25) 5 0,21 (0,03-0,38) 3 0,50(0,00-1,07)

очаговый туберкулез (кальцинаты), доля 1 0,08 (0,00-0,25) 0 0,00 (0,00-0,00) 0 0,00 (0,00-0,00)

буллы, доля 1 0,08 (0,00-9,25) 1 0,04(0,00-0,13) 0 0,00 (0,00-0,00)

Протеинурия, обнаруженная во всех группах больных и микрогематурия - в подгруппе 1.3, существенно снизились после лечения и свидетельствовали о системных проявлениях легионел-лезной инфекции.

Обращало на себя внимание достоверное увеличение уровня АЛТ и ACT в периферической крови после АБТ у больных с нетяжелым и тяжелым течением заболевания. Для определения влияния АБТ на функциональные показатели печени мы проанализировали изменения уровня трансаминаз у больных, получавших лечение азитромицином и левофлоксацином.

Применение азитромицина, независимо от способа введения и продолжительности курса лечения, привело к достоверному увеличению трансаминаз (табл. 9). В отличие от азитромицина, прием левофлоксацина внутрь в дозе 500 мг в сутки в течение 10 дней не вызывал достоверных изменений ACT и АЛТ. Уровень трансаминаз достоверно увеличивался только у больных с тяжелым и крайне тяжелым течением легионеллезной внебольничной пневмонии после ступенчатой терапии левофлоксацином в течение 14 дней (табл. 10). Полученные результаты корреспондируют с данными литературы, свидетельствующими о преходящем повышении трансаминаз, как побочном действии азитромицина и левофлоксацина [DeLeve L.D.,1995; Fry S.W., 1995; Schiano T.D., 1998]. Синдром цитолиза гепатоцитов носил преходящий характер без признаков печеночной недостаточности, что подтвердилось нормализацией уровня трансаминаз при повторных лабораторных исследованиях

Сравнительная оценка уровней ACT и AJIT у больных легионеллезной внебольничной пневмонией с нетяжелым (подгруппа А.1.), тяжелым (подгруппа А. 2.) и крайне тяжелым течением (подгруппа А. 3.) при госпитализации и после окончания лечения азитромицином или левофлоксацином отражена в таблицах 9 и 10.

Сравнительная оценка уровней ACT и AJIT у больных легионел-лезной внебольничной пневмонией различной тяжести, лечившихся азитромицином, М (95%ДИ)

Показатель Азитромицин

прием внутрь подгруппа 1.1. ступенчатая терапия подгруппы 1.2. и 1.3.

до лечения после лечения Р ДО лечения после лечения Р

п 10 9 20 14

ACT, МЕ/л" 25,4 (13,9-37,0) 55,4 (33,9-76,9) 0,02 26,5 (17,335,6) 79,0 (53,2104,7) 0,0007

АЛТ, МЕ/л2 27,9 (17,2-41,6) 46,2 (32,0-60,4) 0,05 36,6 (22,051,2) 75,8 (48,2103,5) 0,01

I--1-.-1-1- .. --1-1---

Примечание: ACT - в норме не более 42 МЕ/л; АЛТ - в норме не более

35 МЕ/л.

Таблица 10

Сравнительная оценка уровней ACT и АЛТ у больных легионел-лезной внебольничной пневмонией различной тяжести, лечившихся левофлоксацином, М (95%ДИ)

Показа- Левофлоксацин

тель прием внутрь группа 1.1. ступенчатая терапия группы 1.2. и 1.3.

до после Р до после Р

назначения назначение назначения назначение

п 4 3 17 17

ACT, 33,4 47,2 0,21 32,9 71,9 0,02

МЕ/л1 (7,7-59,2) (25,2-69,2) (16,0-49,8) (42,5-101,4)

АЛТ, 43,2 57,8 0,41 41,8 85,2 0,03

МЕ/л2 (4,2-82,3) (12,0-103,7) (22,2-61,5) (51,7-118,6)

Примечание: 'ACT - в норме не более 42 МЕ/л; АЛТ - в норме не более

35 МЕ/л.

3. Оценка тяжести легионеллезной внебольничной пневмонии

Возможность произвести оценку тяжести внебольничной пневмонии, используя уравнение «оценки тяжести», в первые часы поступления больного в стационар имеет важную практическую значимость, прежде всего, для врача госпитального звена, позволяя определить оптимальный «маршрут» больного в стационаре, обеспечить назначение наиболее оптимальной терапии, в том числе, принятие своевременного решения о необходимости респираторной поддержки.

Для построения модели множественной линейной регрессии выбран метод пошагового исключения незначимых переменных. В результате получили значимое линейное уравнение регрессии со значимыми переменными. Коэффициент множественной корреляции (R)=0,86, р<0,001.

Уравнение «оценки тяжести» для женщин:

Уж = - 0,609 + 0,085 х ЧД1 + 0,016 х ПЯН2 (1)

где Уж - оценка тяжести легионеллезной пневмонии для 1 2 женщин; ЧД - частота дыхания/мин; ПЯН - палочкоядерные

нейтрофилы, %.

Уравнение «оценки тяжести» для мужчин:

YM - - 0,283 + 0,085 х ЧД1 + 0,016 х ПЯН2, (2)

где Ym - оценка тяжести легионеллезной пневмонии для мужчин; 'ЧД - частота дыхания/мин; 2ПЯН - палочкоядерные нейтрофилы, %.

Полученные расчетные значения оценки тяжести округлялись до целого числа по математическим правилам. Нами проведено сопоставление фактической тяжести больных легионеллезной пневмонией и определение тяжести на основании полученных уравнений «оценки тяжести». Погрешность составила 13,1%.

Таким образом, полученные уравнения (1) и (2), используя доступные для больницы любого уровня параметры - частоту дыхания/мин. и процентное содержание палочкоядерных нейтрофилов в периферической крови - позволяют с помощью достаточно простого расчета произвести оценку тяжести у пациентов легионеллезной пневмонией (мужчин и женщин) в приемном покое при поступлении в стационар.

4. Отдаленные результаты у больных, перенесших легио-неллезную внеболышчную пневмонию

Катамнез больных, включал изучение клинико-лабораторных показателей, данных лучевой диагностики и изучение качества жизни через 12 месяцев после перенесенной болезни легионеров в сравнении с аналогичными показателями при выписке из стационара. Сравнение показателей при выписке из стационара и через 12 месяцев после окончания стационарного лечения проводилось только между пациентами группы А (п=46).

Вне зависимости от тяжести перенесенной легионеллезной внебольничной пневмонии через 1 год значения показателей ЧД Д и ЧСС не отличались от значений аналогичных показателей у этих же больных при выписке из стационара и соответствовали норме. Исключение составили пациенты подгруппы А.2., у которых выявлена достоверное различие (р = 0,01) между величиной ЧСС при выписке из стационара и через 1 год [79,32 (95%ДИ 75,10-83,54) vs 73,00 (95%ДИ 70,23-75,77)]. При этом величины ЧСС находились в пределах нормативных значений.

У пациентов, перенесших тяжелую легионеллезную внеболь-ничную пневмонию, через год отмечалось учащение кашля (р<0,01) с продукцией мокроты слизистого характера (р<0,01) без повышения температуры тела, изменений в периферической крови и нарастания ДН по сравнению с таковыми при выписке из стационара. Среди этих больных имело место обострение ХОБЛ, соответствующее III типу по Anthonisen et al. (1987) и требующее коррекции базисной терапии в амбулаторных условиях.

Определено, что лица, перенесшие тяжелую или крайне тяжелую легионеллезную внебольничную пневмонию, в 2,1 раза чаще отмечали кашель с мокротой по сравнению с больными, перенесшими нетяжелую пневмонию (3,25[95%ДИ 0,62-17,01]).

Установлено, что частота респираторных симптомов у больных, перенесших легионеллезную внебольничную пневмонию различной тяжести, не зависит от сопутствующей ХОБЛ. Через год после выписки из стационара у всех пациентов после болезни легионеров в периферической крови нормализовалось число тромбоцитов, лейкоцитов, СОЭ, отсутствовал сдвиг влево палоч-коядерных нейтрофилов.

Сравнение основных клинико-лабораторных показателей у больных легионеллезной внебольничной пневмонией с нетяжелым (подгруппа А. 1.), тяжелым (подгруппа А. 2.) и крайне тяжелым течением (подгруппа А. 3.) при выписке из стационара и через 1 год, М(95% ДИ)

Симптомы При выписке, подгруппы Через 1 год, подгруппы Р", - А.1-1. РА2 -А.2-2. РАЛ - А.3-3.

АЛ., п=11 А.2., п=28 А.З., п=7 А. 1.-1-, п=11 А.2.-2., п=28 А.З.-З., п=7

Кашель, доля 0,09 (0,00-0,29) 0,07 (0,00-0,18) 1,00 (1,00-1,00) 0,18 (0,00-0,45) 0,39 (0,200,59) 0,43 (0.000,92) 1,0 0,01 0,08

Мокрота, доля 0,00 (0,00-0,00) 0,04 (0,00-0,11) 1,00 (1,00-1,00) 0,18 (0,00-0,45) 0,32 (0,140,51) 0,43 (0.000,92) 0,45 0,01 0,08

Слизистая, доля 0,00 (0,00-0,00) 0,04 (0,00-0,11) 0,43 (0.00-0,92) 0,18 (0,00-0,45) 0,32 (0,140,51) 0,43 (0.000,92) 0,45 0,01 0,08

Температура, С 36,5 (36,4-36,6) 36,6 (36,4-36,7) 36,6 (36,5-36,8) 36,6 (36,4-36,8) 36,6 (36,436,8) 36,6 (36,336,9) • 0,33 0,86 0,68

ЧДЦ/мин.1 17,2 (16,2-18,2) 17,5 (17,0-18,1) 18,0 (16,5-19,5) 17,4 (16,6-18,3) 17,4 (16,917,8) 18,0 (15,920,1) 0,65 0,66 1,0

Окончание таблицы 11

Симптомы При выписке, подгруппы Через 1 год, подгруппы РАЛ - А 1-1. - А.2-2. _А.З. -РА,.3.

АЛ., п=11 А.2., п=28 А.З., п=7 А.1.-1., п=11 А.2.-2., п=28 А.З.-З., п=7

ЧСС/ мин/ 77,3 (74,5-91,0) 79,3 (75,1-83,5) 82,7 (73,8-91,7) 75,4 (68,3-82,4) 73,0 (70,275,8) 81,4 (70,292,6) 0,58 0,01 0,83

Тромбоциты х109/л 354,25 (234,12414,38) 467,04 (394,17539,91) 349,67 (245,1454,24) 245,45 (192,62298,28) 240,54 (212,91268,17) 207,43 (163,48251,38) 0,006 0,00001 0,02

Лейкоциты х109/л 7,41 (6,13-8,69) 9,53 (8,82-10,25) 10,20 (7,4212,98) 6,38 (4,76-8,00) 7,78 (6,948,61) 7,37 (5,968,78) 0,27 0,001 0,05

соэ, мм/час 32,25 (16,0948,41) 38,35 (31,8744,83) 37,83 (21,8553,81) 14,73 (8,3421,12) 13,29 (8,8717,70) 14,00 (4,3123,69) • 0,04 0,0000 0,01

Уровень ACT, МЕ/л 54,00 (32,3375,67) 85,35 (62,79107,91) 32,74 (21,2844,21) 34,10 (17,7350,47) 22,82 (18,9326,71) 34,10 (15,2952,91) 0,11 0,00001 0,88

Уровень АЛТ, МЕ/л 46,62 (31,9361,32) 90,56 (64,SSII 6,27) 41,16 (8,4265,75) 41,60 (18,0665,14) 26,43 (19,9732,90) 30,47 (11,0149,94) 0,57 0,0001 0,42

На основании изучения динамики уровней AJIT и ACT, нами получены данные, позволяющие утверждать, что синдром цитолиза ге-патоцитов, имевший место у больных нетяжелого и тяжелого течения при выписке из стационара, носил преходящий характер, связан с массивной АБТ, что подтвердилось нормализацией уровня тран-саминаз через 12 месяцев.

Сравнение основных клинико-лабораторных показателей у больных легионеллезной внебольничной пневмонией с нетяжелым (подгруппа А.1.), тяжелым (подгруппа А.2.) и крайне тяжелым течением (подгруппа А.З.) при выписке из стационара и через 1 год показано в табл. 11.

Что касается патологических изменений в легких, определяемых у некоторых пациентов по данным лучевой диагностики (рентгенография) при выписке из стационара, аналогичные изменения нами отмечены у этих же больных через 12 месяцев (рентгенография и у части больных компьютерная томография).

Нами установлено, что качество жизни у больных, перенесших ле-гионеллезную внебольничную пневмонию, в сравнении с взрослым населением РФ имеет разнонаправленные достоверные отличия по пяти показателям из восьми, оцениваемым по опроснику SF-36.

Сниженное качество жизни по сравнению с качеством жизни взрослого населения РФ обусловлено ограничением уровня физической активности у мужчин, повышенным объемом субъективных болевых ощущений и уменьшенным объемом социальных связей и социальной активности.

В то же время мы обнаружили у больных, перенесших легионел-лезную пневмонию, позитивные отличия: меньшую тревожность и беспокойство и увеличенные значения показателей, отражающих жизнеспособность, в сравнении с взрослым населением РФ, что, по нашему мнению, может быть обусловлено позитивным влиянием на ментальную сферу благополучного исхода «неизвестной», «опасной», «смертельной» болезни, которая «миновала». Сравнительные данные по исследованию качества жизни отражены на рис. 2-5.

Аналогичное катамнестическое исследование КЖ (опросник SF-36) было проведено в Нидерландах. Качество жизни 122 человек, перенесших болезнь легионеров во время эпидемической вспышки легионеллеза в Нидерландах, через 17 месяцев после окончания стационарного лечения сравнивали со среднепопуляци-онными показателями КЖ взрослого населения Нидерландов. У

лиц, перенесших болезнь легионеров, по семи показателям из восьми качество жизни было снижено в сравнении с взрослым населением Нидерландов [Ьейлгща К.О., й а1. 2002].

80

70 + 60 -50 -40 -30 + 20 10 0

*

В Пациенты ЛВГ1, п=46

!Взрослое население России, п=1495

ФА РФ Б 03 ЖТ СС ЭП ПЗ

*- достоверные различия между пациентами, перенесшими легионеллез-ную внебольничную пневмонию (ЛВП), и взрослым населением РФ.

Рис. 2. Качество жизни пациентов через 12 месяцев после перенесенной легионеллезной внебольничной пневмонии в сравнении с взрослым населением РФ

ФА РФ

□ Пациенты ЛВП,

женщины, п=14

Я Взрослое женское население России, п=801

*- достоверные различия между пациентами женщинами, перенесшими легио-неллезную внебольничную пневмонию (ЛПВ), и взрослым женским населением РФ.

Рис. 3. Качество жизни пациентов женщин через 12 месяцев после перенесенной легионеллезной внебольничной пневмонии в сравнении с взрослым женским населением РФ

ФА РФ Б 03 ЖТ СС ЭГ1 ПЗ

□ Пациенты ЛВП, мужчины, п=32

а Взрослое мужское население России, п=694

*- достоверные различия между пациентами мужчинами, перенесшими легио-неллезную внебольничную пневмонию (ВЛП), и взрослым мужским населением РФ.

Рис. 4. Качество жизни пациентов мужчин через 12 месяцев после перенесенной легионеллезной внебольничной пневмонии в сравнении с взрослым мужским населением РФ

80 70

60 -Н

50 40 30 г 20 -10 40

п_ И Пациенты ЛВП,

нетяжелое течение, п=11

И Пациенты ЛВП, тяжелое и

крайнетяжелое

ФА РФ

03 ЖТ СС ЭП ПЗ

*- достоверные различия между пациентами, перенесшими легионеллезную внебольничную пневмонию (ЛВП) разной тяжести.

Рис. 5. Качество жизни пациентов через 12 месяцев после перенесенной легионеллезной внебольничной пневмонии различной тяжести

Фактором, усугубляющим нарушение качества жизни, является посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), характеризующееся развитием типичных симптомов после пережитых травмирующих событий. У выживших пациентов в ОРИТ доказана связь между развитием ПТСР и нарушением качества жизни, обусловленного состоянием здоровья [Schelling G., et al. 1998]. Опасная для жизни болезнь легионеров является примером такого стрессового события [Wilson J.P., 1994].

В связи с этим, по мнению Lettinga K.D. нельзя исключить вероятность того, что опасная для жизни болезнь, эпидемическая вспышка которой широко и часто освещалась в СМИ, играет роль в развитии наблюдаемых последствий. Кроме того, сильный и преувеличенный страх ситуаций в повседневной жизни, связанных с болезнью легионеров, таких, как контакт с водой в душевых установках, который может привести к повторному заражению от возбудителя L. pneumophila, может играть дополнительную роль в развитии хронического стресса и дальнейшей устойчивости симптомов [Lettinga K.D., et al. 2002].

Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что медицинские работники должны быть осведомлены о возможности устойчивости симптомов и нарушения качества жизни, обусловленного состоянием здоровья, особенно в ситуации эпидемии, поскольку пациенты будут обращаться к ним за помощью с подобными жалобами. Осведомленность в этих вопросах поможет оказать более качественную помощь таким пациентам.

5. Клинико-организационное руководство «Порядок оказания медицинской помощи при легионеллезной инфекции»

На основе комплексного подхода разработано руководство по своевременному выявлению легионеллезной инфекции и оказанию медицинской помощи в условиях возникновения вспышки легионел-леза.

Руководство позволяет обеспечить своевременное и качественное оказание медицинской помощи от момента первичного обращения пациентов с внебольничной пневмонией и подозрением на леги-онеллезную инфекцию, до диагностики легионеллезной внебольничной пневмонии, лечения, реабилитации и последующего динамического наблюдения за больными. В организации медицинской помощи при легионеллезной инфекции выделяются 2 этапа.

1 этап - доэпндемнческин, в задачу которого входит контроль текущей заболеваемости внебольничной пневмонией. При подъеме заболеваемости внебольничной пневмонией более чем на 20-25% от ординарного уровня (уровень среднемесячной заболеваемости в данном муниципальном образовании) необходимо незамедлительное уведомление органа управления здравоохранением и территориальное управление Роспотребнадзора субъекта РФ.

Срочное направление биологических срсд пациентов (образцы сыворотки крови, мочи, мокроты, мазков из ротоглотки, ротоглоточ-ных смывов, бронхиального секрета) с диагнозом «внебольничная пневмония» в референс-лабораторию (прикрепление к лаборатории утверждается заранее) для идентификации возбудителя. О каждом случае заболевания легионеллезной инфекцией главный врач медицинского учреждения в установленном порядке в течение 12 часов посылает экстренное извещение по установленной форме (ф.058/у) в территориальное учреждение Роспотребнадзора по месту выявления заболевания, указав диагноз и результаты лабораторного исследования, на основании которых диагноз установлен.

При выявлении 2-х и более, подтвержденных лабораторно, случаев легионеллеза, связанных с одним источником, территориальное учреждение Роспотребнадзора в установленном порядке в течение 24 часов направляет экстренное донесение в адрес Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и в адрес Центра по легионеллезу, сотрудничающего с ВОЗ (123093, г. Москва, ул. Гамалеи, 18, ГУ НИИЭМ им. Гамалеи РАМН).

Подозрение на эпидемическую вспышку легионеллезной этиологии возникает при выявлении в очаге 2-х и более случаев инфекции, подтвержденных клинически, рентгенологически и хотя бы одним из микробиологических методов, входящим в стандарты лабораторной диагностики легионеллеза.

2 этап - при установлении эпидемической вспышки легионеллеза (компетенция Управления Роспотребнадзора субъекта РФ). На этом этапе проводятся мероприятия по формированию оперативного штаба по координации действий в период вспышки легионеллезной инфекции и организации работы медицинского учреждения муниципального образования в режиме чрезвычайной ситуации (ЧС).

Диагностический и лечебный алгоритмы медицинской помощи изложены в разработанном нами клинико-организационном руко-

водстве «Порядок оказания медицинской помощи при легионеллез-ной инфекции» (Екатеринбург, 2007) и обеспечивались в период вспышки его неукоснительным выполнением. В руководстве отражены вопросы эпидемиологии, диагностики, критерии тяжести леги-онеллезной пневмонии, показания для госпитализации в инфекционное отделение и ОРИТ; объем диагностических исследований, формулировка диагноза в очаге легионеллезной инфекции; тактика антибактериальной терапии и критерии достаточности антибактериальной терапии, показания к выписке из стационара и динамическое наблюдение за больными после выписки из стационара.

Клинико-организационное руководство включает 6 практических приложений (представлены в диссертации в разделе Приложения):

1. Схема организационной модели медицинской помощи в условиях возникновения эпидемической вспышки легионеллезной инфекции.

2. Функции оперативного штаба по координации действий в период вспышки легионеллезной инфекции.

3. Функции медицинского учреждения муниципального образования, участвующего в оказании медицинской помощи пациентам с легионеллезной инфекцией (ЦРБ, ЦГБ).

4. Объем обязательных исследований в приемном покое у пациентов с диагнозом «Внебольничная пневмония» в ЦГБ г. Верхняя Пышма.

5. Алгоритм динамического наблюдения пациентов, перенесших легионеллезную пневмонию.

6. Формы отчета: 1) бригады скорой медицинской помощи, 2) бригады, работавшей в очаге, 3) поликлинического отделения.

Таким образом, вспышка легионеллеза в Свердловской области в 2007 году- придала особое эпидемиологическое значение бактерии Legionella pneumophila, как реальному возбудителю внебольничной пневмонии. Высокий уровень одномоментной заболеваемости пневмониями, преимущественно в варианте тяжелого и жизнеугрожаю-щего течения (75,4%), летальные исходы (6,6%), нанесение значительного ущерба здоровью населения муниципального образования г. Верхняя Пышма, потребность в существенных людских и экономических ресурсах для ликвидации вспышки определяют высокую степень ответственности системы здравоохранения.

ВЫВОДЫ

1. Типичными клиническими признаками легионеллезной вне-больничной пневмонии являются малопродуктивный кашель (0,87 [95%ДИ:0,76-0,94]) без гнойной мокроты, боль в грудной клетке при глубоком дыхании (0,34 [95%ДИ: 0,23-0,48]) в сочетании с фебриль-ной температурой тела в первые 2-е суток болезни (39,0°С [95%ДИ:38,8-39,2]), одышка (24,5 мин-1 [95%ДИ 23,0-26,1]) и скудные объективные пневмонические симптомы. У трети пациентов лихорадка сопровождается ознобом (0,32 [95%ДИ:0,20-0,44]).

2. Легионеллезная внебольничная пневмония в период вспышки легионеллеза в Свердловской области при схожести клинической картины, описанной в литературных источниках, имеет отличительные особенности: в продромальном периоде отсутствовала сонливость, и в 1,3 раза чаще беспокоил кашель, в 10 раз реже с гнойной мокротой; в 15 раз реже отмечено кровохарканье; в 6,7 раза реже беспокоили диспепсические расстройства и в 17 раз реже - диарея; отсутствовали гипонатриемия и тромбоцитопения; повышение уровня трансаминаз при госпитализации с увеличением после окончания курса антибиотикотерапии. ХОБЛ является дополнительным фактором риска легионеллезной пневмонии (по нашим данным у 50% больных по сравнению с 8,0% по данным литературы).

3. Установлены предрасполагающие факторы и характерные признаки крайне тяжелого течения легионеллезной внебольничной пневмонии: мужской пол (86%), ХОБЛ (71%), курение (57%), продолжительность лихорадочного периода (10,8 суток), одышка (32,6 дыханий/минуту), гипоксемия (8р02 84,1%), лимфоцитопения (9,08%; 0,67x10%), двусторонняя локализация пневмонической инфильтрации (64%) с долевым поражением (50%), 100% госпитализация в ОРИТ.

3. Болезнь легионеров по сравнению с нелегионеллезной вне-больничной пневмонией отличает более тяжелое течение: синдром СВР в 75,4% уб 30,6% (р < 0,001), 2-х сторонняя пневмоническая инфильтрация в 26% уэ 2% (р < 0,000), долевое поражение легких в 26% уэ 2% (р < 0,000), и требует более длительного пребывания в ОРИТ - 3,8 суток уб 2,6 суток (р < 0,05).

4. На основании множественного регрессионного анализа получено значимое линейное уравнение регрессии, позволяющее при госпитализации достоверно оценить тяжесть легионеллезной вне-

больничной пневмонии с учетом тендерных различий (коэффициент множественной корреляции (R)=0,86; р<0,001).

5. Установлено, что через 12 месяцев у больных после перенесенной тяжелой или крайне-тяжелой легионеллезной внебольничной пневмонии в 2,1 раза чаще отмечается кашель со слизистой мокротой по сравнению с больными, перенесшими нетяжелую пневмонию (ОШ 3,25[95%ДИ 0,62-17,01); частота респираторных симптомов не зависит от сопутствующего ХОБЛ; у одной трети пациентов после крайне тяжелой легионеллезной внебольничной пневмонии формируется метапневмонический пневмосклероз.

6. Сравнительный анализ качества жизни между пациентами через 12 месяцев после перенесенной легионеллезной внебольничной пневмонии и взрослым населением РФ выявил разнонаправленные отличия: негативные - снижение уровня физической активности у пациентов мужчин (р < 0,05); увеличение объема субъективных болевых ощущений всеми пациентами (и мужчинами, и женщинами) (р < 0,05); уменьшение объема социальных связей и социальной активности (р < 0,001); и позитивные - увеличение жизненного тонуса (р < 0,05); снижение тревожности и беспокойства (р < 0,0001).

7. Внедрение системы своевременного выявления легионеллезной инфекции и оказания медицинской помощи в условиях вспышки легионеллеза позволяют: добиться своевременной идентификации возбудителя L. Pneumophila; сократить длительность госпитализации при внебольничной пневмонии на 31,9% (по сравнению со среднеобластным показателем при внебольничной пневмонии); снизить летальность до 6,6% по сравнению с существующими среднестатистическими данными.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется в практической деятельности медицинских учреждений РФ использовать разработанные диагностический и лечебный алгоритмы при легионеллезной внебольничной пневмонии (клинико-организационное руководство «Порядок оказания медицинской помощи при легионеллезной инфекции»), в связи с высокой вероятностью повсеместного (в любой географической зоне) возникновения вспышек легионеллезной инфекции.

2. Обязательное включение в практическую деятельность экспресс-диагностики легионеллеза (определение антигена Legionella

Sgl в моче) в качестве рутинного метода или «закрепление» медицинских учреждений за референс-лабораториями, что позволит своевременно провести этиологическую диагностику внебольнич-ной пневмонии в первые часы пребывания больного в госпитальном учреждении.

3. Рекомендуется определение содержания лимфоцитов в клиническом анализе крови с целью ранней прогностической оценки степени тяжести течения легионеллезной внебольничной пневмонии.

4. Использование лечебного алгоритма антибиотикотерапии при болезни легионеров включающего следующие схемы: без синдрома СВР курсы азитромицина 500 мг внутрь в течение 7 дней или лево-флоксацина 500 мг внутрь в течение 10 дней; при синдроме СВР, используя принцип «step down», - курс азитромицина 500 мг - 3 дня внутривенно и 7 дней внутрь или левофлоксацина 750 мг - 2-3 дня внутривенно и 12 дней внутрь, позволит сократить летальность.

5. В стационарных отделениях больниц необходимо обеспечить мониторинг уровня трансаминаз до начала, и после окончания курса этиотропной антибиотикотерапии азитромицином или левофлокса-цином во избежание развития тяжелых осложнений, связанных как с основным заболеванием, так и антибиотикотерапией (печеночной недостаточности).

6. Для обеспечения своевременного принятия решения о «маршруте» пациента в ЛПУ, объеме диагностических и лечебных процедур следует проводить экспресс-диагностику оценки тяжести больных - выявление синдрома СВР и расчет уравнения «оценки тяжести», включающих определение доступных для больниц любого уровня клинических (температура, ЧД, ЧСС) и лабораторных (количество лейкоцитов и процентное содержание палочкоядерных нейтрофилов) параметров.

7. Включение проведений занятий с психологами в реабилитационную программу пациентов, перенесших легионеллезную внеболь-ничную пневмонию, обеспечит коррекцию психосоциального статуса.

8. Рекомендуется включить раздел по легионеллезной инфекции в государственный образовательный стандарт РФ по специальностям «Терапия», «Пульмонология», «Общая врачебная практика (семейная медицина)» для преподавания на факультетах повышения квалификации врачей.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Трифанова, Н.М. Анализ летальности и оценка эффективности антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии в Свердловской области / Н.М. Трифанова, И.В. Лещенко, В.А. Руднов, З.Д. Бобылева, A.B. Дрозд, P.E. Лещенко, Г.Б. Колотова // Клиническая микробиология и антибактериальная химиотерапия. - 2006. - № 8 (3). - С. 280-288.

2. Тартаковский, И.С. Применение стандартов лабораторной диагностики легионеллёза во время эпидемической вспышки пневмоний в городе Верхняя Пышма Свердловской области / И.С.Тартаковский, A.JI. Гинцбург, Д.О. Михайлова, З.Д. Бобылева, В.В. Романенко, Т.И. Карпова, Ю.С. Аляпкина, Е.П. Омон, Ю.М. Романова, О.Л. Воронина, В.Г. Лунин, С.Б. Яцишина, Г.А. Шипулин, Ю.Е. Дронина // Клиническая микробиология и антибактериальная химиотерапия. - 2007. -№9(4).-С. 361-368.

3. Михайлова, Д.О. Диагностическое значение различных иммунологических методов лабораторной диагностики легионеллеза / Д.О. Михайлова, З.Д. Бобылева, В.В. Базарный, Е.П. Амон, Я.Б. Бейкин, Л.Г. Беседина, О.В. Мельникова, В.П. Шилова, С.М. Розанова, Е.Ю. Перевалова // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2008. - №2. - С. 51-54. (тематический номер по легионеллезной инфекции)

4. Сырочкина, М.А. Опыт информационного взаимодействия между органами управления здравоохранением и Территориальным управлением Роспотребнадзора по Свердловской области во время вспышки легионеллезной пневмонии в г. Верхняя Пышма Свердловской области в июле-августе 2007 года / М.А. Сырочкина, М.С. Скляр, В.В. Романенко, С.С. Смирнова, Д.О. Михайлова, Е.М. Бубнова, В.В. Фефилов, C.B. Татарева, Е.А. Чадова, З.Д. Бобылева, Е.П. Амон, Я.Б. Бейкин, Л. Г. Беседина, О.В. Мельникова, В.П. Шилова, С.М. Розанова, Е.Ю. Перевалова // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2008. - №2. - С. 95-97. (тематический номер по легионеллезной инфекции)

5. Михайлова, Д.О. Организация медицинской помощи больным с легионеллезной пневмонией в период вспышки в Свердловской

области / Д.О. Михайлова, М.С. Скляр, Б.И. Никонов, В.В. Рома-ненко, С.С. Смирнова, З.Д. Бобылева, И.В. Лещенко, Е.В. Сам-борский, С.Б. Турков, Н.Ф. Климушева, С.Н. Боярский, В.П. Попов, C.B. Баранова, Е.П. Амон, Г.В. Кожарская, М.А. Сырочкина, Е.М. Бубнова // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2008. - №2. - С. 107-110. (тематический номер по легионеллезной инфекции)

6. Бобылева, З.Д. Клиническое течение легионеллезной пневмонии в период эпидемической вспышки легионеллеза в Свердловской области / З.Д. Бобылева, И.В. Лещенко // Уральский медицинский журнал. - 2009. - №3. - С. 123-133.

7. Бобылева, З.Д. Сравнительный анализ клинико-лабораторных и рентгенологических данных у пациентов с легионеллезной и не-легионеллезной пневмонией в период эпидемической вспышки легионеллеза в Свердловской области / З.Д. Бобылева, И.В. Лещенко, А.Н. Винокурова.// Пульмонология. - 2009. - №6. - С. 45-52.

8. Царькова, С.А. Грипп и пневмония. Новые штрихи к старому портрету / С.А. Царькова, И.В. Лещенко, С.С. Смирнова, З.Д. Бобылева, A.B. Кривоногов, Л.В. Рожкова // Уральский медицинский журнал. - 2010. - №6. - С.5-16.

9. Бобылева, З.Д. Клинико-лабораторная характеристика легионеллезной пневмонии различной тяжести (по материалам эпидемической вспышки легионеллеза в Свердловской области) / З.Д. Бобылева, И.В. Лещенко // Клиническая микробиология и антибактериальная химиотерапия. - 2010. - №2(12). - С. 117-126.

10. Бобылева, З.Д. Катамнестическое исследование пациентов, перенесших болезнь легионеров, во время эпидемической вспышки легионеллеза в Свердловской области / З.Д. Бобылева, И.В. Лещенко, Е.М. Бубнова // Уральский медицинский журнал. -2010. - №7.-С. 9-21.

11. Бобылева, З.Д. Особенности клинического течения и отдаленные результаты легионеллезной пневмонии в период эпидемической вспышки легионеллеза в Свердловской области / З.Д. Бобылева, И.В. Лещенко // Клиническая медицина. - 2010. - №4. - С. 72-77.

12. Бобылева, З.Д. Современные взгляды на этиологию, эпидемиологию, клиническое течение, диагностику, лечение, прогноз и качество жизни при легионеллезной пневмонии (обзор литерату-

ры) / З.Д. Бобылева // Уральский медицинский журнал. - 2010. -№10. - С. 5-17.

13. Лещенко, И.В. Внебольничные пневмонии: диагностика и лечение / И.В. Лещенко, З.Д. Бобылева // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2002. - №3 (6). - С. 19-22.

14. Лещенко, И.В. Внебольничные пневмонии: диагностика и лечение (продолжение) / И.В. Лещенко, З.Д. Бобылева // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. - 2002. - №4 (7). - С. 6-9.

15. Лещенко, И.В. Диагностика и лечение внебольничных пневмоний в амбулаторных условиях / И.В. Лещенко, З.Д. Бобылева //Здравоохранение Урала. - 2002. - №2. - С. 2-8.

16. Михайлова, Д. О. Первая вспышка легионеллезной инфекции в Свердловской области. Алгоритм диагностики и лечения / Д.О. Михайлова, И.В. Лещенко, З.Д. Бобылева, М.С.Скляр, Е.М. Бубнова // Уральский медицинский журнал. - 2007. - №8. - С. 4-10.

17. Bobyleva, Z.D. A major outbreak of Legionella pneumonia in July-August 2007 in Sverdlovsk region (Russia) / Z.D. Bobyleva, I.V. Leshchenko //Eur. Respir. J. - 2009 - 34 (Suppl.53): Abstract N E4706.

18. Бобылева, З.Д. Кинические аспекты внебольничной легионеллезной и нелегионеллезной пневмонии в период эпидемической вспышки легионеллеза в Свердловской области в июле-августе 2007 года / З.Д. Бобылева, И.В. Лещенко, А.Н. Винокурова // Сборник трудов XIX Национального конгресса по болезням органов дыхания/ Москва, 2009: Абстракт №211.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБТ - ангибиоти котерап ия

ЛЛТ - аланин аминотрансфераза

ACT - аспартат аминотрансфераза

ВП - внебольничная пневмония

же - жизнеспособность

кж - качество жизни

КОЕ - колониеобразующихся единиц

03 - общее здоровье

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

пз - психическое здоровье

ПТСР - посттравматическое стрессовое расстройство

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РФ - роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности

РЭ - роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности

CA - социальная активность

Синдром - синдром системной воспалительной реакции

СВР

СМИ - средства массовой информации

ФА - физическая активность

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЦГБ - центральная городская больница

чд - частота дыхательных движений

чсс - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

IgG - иммуноглобулин класса G

IgM - иммуноглобулин класса М

L. pneu- - Legionella pneumophila serogroup 1 - Legionella pneumophila ce-

mophila porpynnal

(Sgl)

Sp02 - насыщение гемоглобина кислородом артериальной крови

vs - (versus) в сравнении

Подписано в печать 15.09.2010г. Формат 60x84 1/16 усл. печ. л. 3,2 Тираж 150 экз. Заказ № 53 Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава г. Екатеринбург, ул. Репина, д.З.

Актуальность проблемы. Внебольничная пневмония является одной из приоритетных проблем здравоохранения, обусловленных их широкой распространенностью, определяемой согласно расчетным данным в 14-15%о и представленной более 1,5 млн. пациентов ежегодно, и характеризующихся существенным влиянием на трудоспособность и смертность населения [1,4, 10, 25, 35]. Летальность от внебольничной пневмонии, несмотря на большой арсенал имеющихся и появление новых высокоэффективных антибактериальных средств, за последние 30 лет мало снизилась и сохраняется на уровне от 2 до 30% среди госпитализированных пациентов [73, 103, 248, 230]. В структуре возбудителей тяжелой и жизнеугрожающей внебольничной пневмонии первые два места занимают Streptococcus pneumoniae и Legionella pneumophila [142,180, 252,314].

В 1976 году впервые описана клиническая картина тяжелой пневмонии, получившей название «болезнь легионеров», причиной которой являлся неизвестный бактериальный возбудитель Legionella pneumophila [208, 222].

Количество сообщений о случаях болезни легионеров в Европе за 15 лет увеличилось в 4,8 раза: с 1242 случаев в 1993 г. до 5960 - в 2008 г.

Среди стран, имевших значительную разницу в количестве случаев между 2007 и 2008 годами, отмечена Россия, вследствие крупной вспышки ле-гионеллеза в 2007 г. [189, 205]. Болезнь легионеров, как правило, внеболь-нично приобретенное заболевание (75%), составляет от 2 до 13 % всех случаев внебольничной пневмонии во всём мире с летальностью в 10 - 15% [232, 180, 299].

Вспышки легионеллезной пневмонии являются причиной высокого уровня заболеваемости и смертности среди лиц, подвергшихся экспозиции возбудителя [205]. Основным фактором риска распространения Legionella spp. является недостаточное соблюдение (или несоблюдение) нормативов эксплуатации систем водоснабжения. Значительная часть вспышек легионел-лезной инфекции, связанная с системами водоснабжения, была обусловлена пуском застойной воды без надлежащей химической обработки [41, 69, 72, 183,205,260].

Легионеллезная пневмония - достаточно хорошо изученная проблема в развитых странах, но данные о ситуации с легионеллезной внебольничной пневмонией в Российской Федерации практически отсутствуют. В связи с тем, что риски со стороны окружающей среды и восприимчивых групп населения обнаруживаются по всему миру, вполне вероятно, что проблема недооценивается [143, 205].

Вспышка легионеллеза в 2007 году придала особое эпидемиологическое значение Legionella pneumophila, как реальному возбудителю внебольничной пневмонии. Высокий уровень одномоментной заболеваемости внебольничной пневмонией, преимущественно в варианте тяжелого и жизнеугрожающе-го течения (75,4%), летальные исходы (6,7%), нанесение значительного ущерба здоровью населения муниципального образования г. Верхняя Пыш-ма, потребность в существенных людских и экономических ресурсах для ликвидации вспышки определяют высокую степень ответственности системы здравоохранения.

В связи с высокой социальной и медицинской значимостью проблемы возникновения как в Свердловской области, так и в РФ в целом, повторных крупных вспышек болезни легионеров (потенциально смертельной болезни), представляется актуальной задачей создание модели (программы, алгоритма) управления и контроля за организационными, диагностическими и лечебными процессами во время вспышек легионеллезной инфекции.

Отсутствие данных о течении, клинико-лабораторных и рентгенологических проявлениях легионеллезной внебольничной пневмонии во время вспышек в России определяет важность обеспечения своевременного выявления, ранней оценки степени тяжести, выбора оптимальной тактики ведения, лечения и динамического наблюдения пациентов легионеллезной вне-больничной пневмонией.

Интерес к изучению клинической картины, лабораторных и рентгенологических проявлений легионеллезной пневмонии во время эпидемической вспышки легионеллеза в Свердловской области в ближайший и отдаленный период заболевания, оценке качества жизни пациентов, а также необходимость разработки региональной модели системы диагностики и лечения с целью оптимизации медицинской помощи в период вспышек легионеллезной инфекции определили актуальность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель настоящего исследования: разработать научно-обоснованную систему диагностики, оказания медицинской помощи и динамического наблюдения при легионеллезной внебольничной пневмонии на основании комплексного клинико-лабораторного и рентгенологического исследований легионеллезной инфекции в условиях эпидемической вспышки в Свердловской области.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить и выявить особенности клинической картины и лабораторных изменений легионеллезной внебольничной пневмонии в период эпидемической вспышки легионеллеза в Свердловской области.

2. Выявить предрасполагающие факторы и дать характеристику течения легионеллезной внебольничной пневмонии в зависимости от тяжести заболевания.

3. Определить клинико-лабораторные и рентгенологические отличия легионеллезной внебольничной пневмонии от внебольничной пневмонии неле-гионеллезной этиологии.

4. Разработать математическую модель оценки тяжести заболевания при госпитализации на основе анализа клинико-лабораторных и рентгенологических данных у больных с легионеллезной внебольничной пневмонией.

5. Провести катамнестическое исследование клинических и лабораторных показателей, данных лучевой диагностики в зависимости от тяжести болезни у пациентов через 12 месяцев после перенесенной легионеллезной вне-больничной пневмонии.

6. Изучить и сравнить качество жизни у пациентов через 12 месяцев после перенесенной легионеллезной внебольничной пневмонии с качеством жизни взрослого населения РФ.

7. Оценить эффективность разработанной и внедренной научно-обоснованной системы диагностики, оказания медицинской помощи и динамического наблюдения при легионеллезной внебольничной пневмонии в условиях вспышки легионеллеза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В представленной работе впервые:

1. Проанализированы клинико-организационные аспекты эпидемической вспышки легионеллеза среди населения, обусловленной распространением Legionella pneumophila sg 1 через систему центрального водоснабжения, и разработана система своевременной диагностики и оказания медицинской помощи в период вспышки легионеллезной инфекции.

2. Описана клинико-лабораторная и рентгенологическая картина и отличительные особенности легионеллезной внебольничной пневмонии во время эпидемической вспышки легионеллеза среди населения Свердловской области.

3. Установлено, что в период эпидемической вспышки легионеллеза в структуре внебольничных пневмоний, диагностированных в течение 1 года, доля легионеллезной пневмонии может составлять 21,9%.

4. Проведен сравнительный анализ и дана характеристика вариантов течения легионеллезной внебольничной пневмонии в зависимости от выраженности клинико-лабораторных и рентгенологических изменений.

5. Установлено, что легионеллезная внебольничная пневмония имеет более тяжелое течение в сравнении с внебольничной пневмонией нелегио-неллезной этиологии о чем свидетельствуют чаще выявляемые: синдром системной воспалительной реакции (в 2,5 раза, р<0,001), долевое поражение легких (в 13 раз, р<0,001), 2-х сторонняя пневмоническая инфильтрация (в 6 раз, р<0,0001).

6. Получено линейное уравнение регрессии со значимыми переменными, позволяющее своевременно определить тяжесть легионеллезной внебольничной пневмонии на этапе госпитализации (в приемном покое) с целью оптимизации тактики ведения больных и предотвращения неблагоприятных исходов.

7. Показано, что болезнь легионеров оказывает негативное влияние на состояние здоровья большой части пациентов на протяжении, по меньшей мере, 12 месяцев после выписки из стационара.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Разработан диагностический и лечебный алгоритмы при легионеллезной внебольничной пневмонии, которые обеспечивают своевременную идентификацию возбудителя L. pneumophila и позволяют уменьшить долю пациентов, нуждающихся в госпитализации в ОРИТ, до 23%, снизить летальность до 6,6% по сравнению с существующими среднестатистическими данными и сократить длительность пребывания в стационаре (11,3 vs 17,7 койко-днями).

2. Выявленные региональные особенности клинико-лабораторных критериев позволяют врачу своевременно диагностировать и лечить легионел-лезную внебольничную пневмонию.

3. Обнаружение лимфоцитопении у пациентов с тяжелым и крайне-тяжелым течением заболевания на уровне 1,02x10% (14,6%) и 0,67x109/л (9,08%), соответственно, свидетельствует о степени тяжести течения легио-неллезной внебольничной пневмонии. 4. Апробированная схема антибиотикотерапии во время вспышки легио-неллеза в г. Верхняя Пышма, включающая наименование препаратов, дозировку, кратность и длительность курса, доказала свою эффективность при лечении больных с легионеллезной внебольничной пневмонией.

5. Установленное в работе преходящее повышение уровня трансаминаз (ACT и АЛТ) на фоне этиотропной антибиотикотерапии азитромицином или левофлоксацином, расценивается как нежелательное явление, и диктует необходимость контроля уровня трансаминаз в начале, и после окончания курса антибиотикотерапии для обеспечения безопасности лечения.

6. Научный подход к объективизации оценки состояния больного, включающий определение синдрома системной воспалительной реакции, расчет «оценки тяжести» для мужчин и женщин, контроль уровня содержания лимфоцитов (вторичный иммунодефицит) и трансаминаз на фоне антибиотикотерапии (синдром цитолиза гепатоцитов), направлен на предотвращение неблагоприятных исходов при легионеллезной внебольничной пневмонии.

7. Разработанный алгоритм динамического наблюдения пациентов, перенесших легионеллезную внебольничную пневмонию, использован в амбулаторных подразделениях ЦГБ г. Верхняя Пышма и включен в Методические указания (МУ 3.1.2.2412-08 «Эпидемиологический надзор за легионеллезной инфекцией»).

8. Осведомленность медицинских работников в вопросах нарушения качества жизни у пациентов, перенесших легионеллезную внебольничную пневмонию, позволит повлиять на улучшение ухода за выздоравливающими пациентами, в том числе, проведение занятий с психологами для коррекции психосоциального статуса.

9. Тема «легионеллез» внесена в государственный образовательный стандарт по специальностям «Терапия», «Пульмонология», «Общая врачебная практика (семейная медицина)» для преподавания на соответствующих кафедрах ФПК и ПП УГМА.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные материалы исследования доложены и обсуждены: на Ученом совете при ФГУ «НИИ пульмонологии ФМБА РФ» (Москва, 2010 г.); на совместном заседании Проблемной научной комиссии по пульмонологии, фтизиатрии и лучевой диагностике ГОУ ВПО «УГМА Росздрава» и коллективов кафедр терапии ФПК и ПП, фтизиатрии и пульмонологии ГОУ ВПО «УГМА Росздрава» (Екатеринбург, 2010 г.); на XVII, XVIII и XIX Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Казань, 2007 г., Екатеринбург,

2008 г., Москва, 2009 г.); на 19 ежегодном Европейском респираторном конгрессе (Вена, 2009 г.); на заседаниях Свердловского регионального отделения Межрегиональной общественной организации «Российское респираторное общество» (Екатеринбург, 2008 г., 2009 г.); на I Башкирской конференции по антимикробной терапии МАКМАХЛБС (Уфа, 2008 г.); на VI Дальневосточном региональном конгрессе «Человек и лекарство» (Владивосток, 2009 г.); на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва,

2009 г.).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Легионеллезную внебольничную пневмонию во время эпидемической вспышки легионеллеза можно своевременно диагностировать и эффективно лечить.

2. Легионеллезная внебольничная пневмония, диагностированная в период эпидемической вспышки легионеллеза в Свердловской области, в сравнении с литературными данными имеет отличительные клинические и лабораторные особенности.

3. Легионеллезную внебольничную пневмонию по сравнению с неле-гионеллезной внебольничной пневмонией отличает более тяжелое течение.

4. Использование полученного уравнения оценки тяжести легионеллез-ной внебольничной пневмонии с учетом тендерных различий позволяет достоверно оценить тяжесть болезни при госпитализации.

5. Легионеллезная внебольничная пневмония оказывает негативное влияние на состояние здоровья у большей части пациентов на протяжении, по крайней мере, 12 месяцев после выписки из стационара.

6. Легионеллезная внебольничная пневмония приводит к появлению разнонаправленных отличий качества жизни у большей части пациентов на протяжении 12 месяцев после острой фазы заболевания в сравнении с взрослым населением РФ.

ВЫВОДЫ

1. Типичными клиническими признаками легионеллезной внебольнич-ной пневмонии являются малопродуктивный кашель (0,87 [95%ДИ:0,76-0,94]) без гнойной мокроты, боль в грудной клетке при глубоком дыхании (0,34 [95%ДИ: 0,23-0,48]) в сочетании с фебрильной температурой тела в первые 2-е суток болезни (39,0°С [95%ДИ:38,8-39,2]), одышка (24,5 мин"1 [95%ДИ 23,0-26,1]) и скудные объективные пневмонические симптомы. У трети пациентов лихорадка сопровождается ознобом (0,32 [95%ДИ:0,20-0,44]).

2. Легионеллезная внебольничная пневмония в период вспышки легио-неллеза в Свердловской области при схожести клинической картины, описанной в литературных источниках, имеет отличительные особенности: в продромальном периоде отсутствовала сонливость и в 1,3 раза чаще беспокоил кашель, в 10 раз реже с гнойной мокротой; в 15 раз реже кровохарканье; в 6,7 раза реже беспокоили диспепсические расстройства и в 17 раз реже -диарея; отсутствовали гипонатриемия и тромбоцитопения; повышение уровня трансаминаз при госпитализации с увеличением после окончания курса антибиотикотерапии. ХОБЛ является дополнительным фактором риска легионеллезной пневмонии (по нашим данным у 50% больных по сравнению с 8,0% по данным литературы).

3. Установлены предрасполагающие факторы и характерные признаки крайне тяжелого течения легионеллезной внебольничной пневмонии: мужской пол (86%), ХОБЛ (71%), курение (57%), продолжительность лихорадочного периода (10,8 суток), одышка (32,6 дыханий/минуту), гипоксемия (8р02 84,1%), лимфоцитопения (9,08%; 0,67x109/л), двусторонняя локализация пневмонической инфильтрации (64%) с долевым поражением (50%), 100% госпитализация в ОРИТ.

3. Болезнь легионеров по сравнению с нелегионеллезной внебольничной пневмонией отличает более тяжелое течение: синдром СВР в 75,4% уб 30,6% р < 0,001), 2-х сторонняя пневмоническая инфильтрация в 26% vs 2% (р < 0,000), долевое поражение легких в 26% vs 2% (р < 0,000), и требует более длительного пребывания в ОРИТ - 3,8 суток vs 2,6 суток (р < 0,05).

4. На основании множественного регрессионного анализа получено значимое линейное уравнение регрессии, позволяющее при госпитализации достоверно оценить тяжесть легионеллезной внебольничной пневмонии с учетом тендерных различий (коэффициент множественной корреляции (R)=0,86; р<0,001).

5. Установлено, что через 12 месяцев у больных после перенесенной тяжелой или крайне-тяжелой легионеллезной внебольничной пневмонии более чем в 2 раза чаще отмечается кашель со слизистой мокротой по сравнению с больными, перенесшими нетяжелую пневмонию; частота респираторных симптомов зависит от течения сопутствующего ХОБЛ.

6. Сравнительный анализ качества жизни между пациентами через 12 месяцев после перенесенной легионеллезной внебольничной пневмонии и взрослым населением РФ выявил разнонаправленные отличия: негативные -снижение уровня физической активности у пациентов мужчин (р < 0,05); увеличение объема субъективных болевых ощущений всеми пациентами (и мужчинами, и женщинами) (р < 0,05); уменьшение объема социальных связей и социальной активности (р < 0,001); и позитивные — увеличение жизненного тонуса (р < 0,05); снижение тревожности и беспокойства (р < 0,0001).

7. Внедрение системы своевременного выявления легионеллезной инфекции и оказания медицинской помощи в условиях вспышки легионеллеза позволяют: добиться своевременной идентификации возбудителя L. pneumophila; сократить длительность госпитализации при внебольничной' пневмонии на 31,9% (по сравнению со среднеобластным показателем при внебольничной* пневмонии); снизить летальность до 6,6% по сравнению с существующими среднестатистическими данными.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется в практической деятельности медицинских учреждений РФ использовать разработанные диагностический и лечебный алгоритмы при легионеллезной внебольничной пневмонии (клинико-организационное руководство «Порядок оказания медицинской помощи при легионеллезной инфекции»), в связи с высокой вероятностью повсеместного (в любой географической зоне) возникновения вспышек легионеллезной инфекции.

2. Обязательное включение в практическую деятельность экспресс-диагностики легионеллеза (определение антигена L. pneumophila Sgl в моче) в качестве рутинного метода или «закрепление» медицинских учреждений за референс-лабораториями, что позволит своевременно провести этиологическую диагностику внебольничной пневмонии в первые часы пребывания больного в госпитальном учреждении.

3. Рекомендуется определение содержания лимфоцитов в клиническом анализе крови с целью ранней прогностической оценки степени тяжести течения легионеллезной внебольничной пневмонии.

4. Использование лечебного алгоритма антибиотикотерапии при болезни легионеров, включающего следующие схемы: без синдрома СВР курсы азит-ромицина 500 мг внутрь в течение 7 дней или левофлоксацина 500 мг внутрь в течение 10 дней; при синдроме СВР, используя принцип «step down», -курс азитромицина 500 мг - 3 дня внутривенно и 7 дней внутрь или левофлоксацина 750 мг - 2-3 дня внутривенно и 12 дней внутрь, позволит сократить летальность.

5. В стационарных отделениях больниц необходимо обеспечить мониторинг уровня трансаминаз до начала, и после окончания курса этиотропной антибиотикотерапии азитромицином или левофлоксацином во избежание развития тяжелых осложнений (печеночной недостаточности).

6. Для обеспечения своевременного принятия решения о «маршруте» пациента в ЛПУ, объеме диагностических и лечебных процедур следует проводить экспресс-диагностику оценки тяжести больных - выявление синдрома СВР и расчет уравнения «оценки тяжести», включающих определение доступных для больниц любого уровня клинических (температура, ЧД, ЧСС) и лабораторных (количество лейкоцитов и процентное содержание палочкоя-дерных нейтрофилов) параметров.

7. Включение проведений занятий с психологами в реабилитационную программу пациентов, перенесших легионеллезную внебольничную пневмонию, обеспечит коррекцию психосоциального статуса.

8. Рекомендуется включить раздел по легионеллезной инфекции в государственный образовательный стандарт РФ по специальностям «Терапия», «Пульмонология», «Общая врачебная практика (семейная медицина)» для преподавания на факультетах повышения квалификации врачей.