Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лечение острого панкреатита методом озонотерапии

На правах рукописи

ЖИМОВ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

РГБ ОД

14 ш т

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА МЕТОДОМ ОЗОНОТЕРАПИИ

(экспериментально-клиническое исследование) 14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Красноярск 2002

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Красноярской государственной медицинской академии.

Научный консультант:

Заслуженный врач России, академик РАЕН,

доктор медицинских наук, профессор Ю.С.Винник

Официальные оппоненты:

академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии РГМУА.И.Ковалев

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №2 КрасГМА Е.А.Селезов

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии НГМА С.Г.Штофин

Ведущая организация:

Российский университет Дружбы народов

Защита диссертации состоится "_"_2002 г.

В_ч._мин. на заседании диссертационного совета

Д 208.037.02 в Красноярской государственной медицинской академии (660022, г.Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

С работой можно ознакомиться в библиотеке Красноярской Государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "_"_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук, доцент Л.В.Кочетова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКА Антикомплементарная активность

АлТ Аланинаминотрансфераза

АсТ Аспартатаминотрансфераза

ГЗФДГ Глицерол-З-фосфатдегидрогеназа

Г6ФДГ Глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа

Г-ГТФ Гамма-глутатионтрансфераза

гпдз Гепатопанкреатодуоденальная зона

жкт Желудочно-кишечный тракт

ил Интерлейкин

ИТ Ингибитор трипсина

лдг Лактатдегидрогеназа

ЛДФ Лазер-доплер флоуметрия

ли Люциферазный индекс

ЛИИ Лейкоцитарный индекс интоксикации

МБК Минимальная бактерицидная концентрация

МДА Малоновый диальдегид

мпк Минимальная подавляющая концентрация

мсм Молекулы средней массы

мц Микроциркуляция

НАДГДГ Никотинамиддинуклеотидглутаматдегидрогеназа

НАДИЦДГ Никотинамиддинуклеотидизоцитратдегидрогеиаза

НАДМДГ Никотинамиддинуклеотидмалатдегидрогеназа

НАДФ Никотинамиддинуклеотидфосфат

НАДФМДГ Никотинамиддинуклеотидфосфатмалатдегидрогеназа

НАДФГДГ Никотинамиддинуклеотидфосфатглутаматдегидрогеназа

НАДФИЦДГ Шкотинамиддинуклеотидфосфатизоцитратдегидрогеназа

ОП Острый панкреатит

ОПГП Острый первично гнойный панкреатит

ОФР Озонированный физиологический раствор

ОЦК Объем циркулирующей крови

ПеН Печеночная недостаточность

ПЖ Поджелудочная железа

РозТ Регионарная озонотерапия

СОЭ Скорость оседания эритроцитов

СЭИ Синдром эндогенной интоксикации

ТАГ Триацилглицериды

ЦНС Центральная нервная система

чд Частота дыхания

ЧСС Частота сердечных сокращений

ЩФ Щелочная фосфотаза

эи Эндогенная интоксикация

Актуальность проблемы

Заболеваемость острым панкреатитом (ОП) из года в год неуклонно растет. В настоящее время она составляет 5-10% от общего числа пациентов хирургического профиля. В 15-20% наблюдений ОП носит тяжелый деструктивный характер. Тот факт, что 70% больных - лица активного трудоспособного возраста, придает проблеме большую социально-экономическую значимость, а сохраняющаяся высокая летальность определяет необходимость поиска более эффективных методов лечения [Савельев B.C. с соавт., 2000; Малярчук В.И. с соавт., 2000; Бэнкс П.А., 1982].

У 40-70% больных панкреонекрозом происходит инфицирование очагов некротической деструкции. Присоединение инфекции при панкреонекрозе резко ухудшает прогноз заболевания и в 1,5-2 раза увеличивает летальность, а среди выживших больных у 73% наблюдается стойкая утрата трудоспособности, что объясняется незавершенностью исследований, посвященных патогенезу заболевания, трудностями диагностики, недостаточной эффективностью современных методов лечения [Гостищев В.К. с соавт., 1991; Савельев B.C. с соавт., 2000; Ярема И.В. с соавт., 1997; Anderson М.С. 1995].

В настоящее время в клиническую практику широко внедряется озоноте-рапия. Многообразие лечебных эффектов озона, в том числе его способност! оказывать антибактериальное и антивирусное действие, осуществлять противовоспалительное и иммуномодулирующее влияние, активизировать микрогемодинамику. и содействовать коррекции нарушений нормального соотношенш процессов перекисного окисления липидов и активности системы антиокси дантной защиты позволяет включать озон в комплекс традиционных лечебны) мероприятий при остром панкреатите. Однако, на сегодняшний день существу ет более 40 вариантов применения озона. Необходимо этиопатогенетическо обоснование подбора наиболее эффективных методов озонотерапии в лечени острого панкреатита [Зайцев В.Я. с соавт., 2000; Bocci V.1990; Mattassi R. 1995]

Одной из причин неудовлетворительных результатов лечения больных гнойными осложнениями при остром панкреатите является отсутствие доказа тельств и убедительных данных о путях инфицирования некрозов поджелудоч ной железы. В последнее время значительно изменилась эпидемиологическа структура возбудителей инфекционных процессов: значительно увеличилос число заболеваний, вызываемых условно-патогенной микрофлорой, ассоци циями микроорганизмов [Брискин Б.С. 2000; Филин В.И. с соавт., 1998; Шаги

моа С.А. с соавт., 1990; Bradley G. et al 1999].

Крайне редко встречаются сообщения о роли микозов в патогенезе пан-креонекроза. Микозы, вызванные дрожжеподобными грибами, существуют во всех странах мира как самостоятельные нозологические формы, в сочетании с бактериальными и вирусными инфекциями и как осложнения нерациональной антибиотикотерапии. Определение болезнетворных грибов, их морфобиологи-ческой характеристики необходимо для ранней диагностики микозов и мико-токсикозов, контроля за распространением грибов, осуществления рациональной системы лечебно-профилактических мероприятий.

В связи с тем, что свойства микроорганизмов под воздействием внешних и внутренних факторов постоянно меняются, актуальными представляются работы, направленные на проведение мониторинга состава и антибиотикорези-стентности микрофлоры при ОП.

Как известно, исход заболевания является результатом взаимодействия трех факторов: болезнетворных качеств микроорганизма, числа микроорганизмов и защитных механизмов макроорганизма.

Для того, чтобы эффективно воздействовать на каждый из факторов, необходима его объективная оценка: количественная и качественная. В проведенном обзоре доступной литературы мы не нашли данных о биологических свойствах микроорганизмов, полученных у больных с панкреонекрозом, позволяющих им участвовать в развитии гнойных осложнений. Не исследованы факторы вирулентности и персистенции, не определены уровни суммарной метаболической активности микробных клеток.

В клиническом течении ОП ведущая роль принадлежит эндотоксинемии, имеющей многокомпонентный характер. Несмотря на многообразие подходов к течению печеночной недостаточности (ПеН) при ОП, вопрос о замещении де-гоксикационной функции печени остается принципиальным, так как темп развития эндогенной интоксикации (ЭИ), а следовательно во многом и исход завоевания, зависят не только от продукции и резорбции токсинов, но и от дееспо-;обности детоксикационных механизмов организма больного [Владимиров Г.В. : соавт., 1986; Граков Б.С. с соавт., 1992; Гульман М.И. с соавт., 1989].

Многие функции печени (белково-синтезирующую, регуляцию углевод-юго обмена и др.) можно компенсировать путем введения лекарственных пре-тратов или смесей, однако функцию печени по детоксикации организма до на-:тоящего времени адекватно компенсировать не удавалось.

Печень является первым и главным барьером для токсинов, поступающих по системе воротной вены от поджелудочной железы и из брюшной полости. : Развитие ПеН при панкреонекрозе сопряжено с дегенеративно-дистрофическими изменениями гепатоцитов, развитием глубоких микроцирку-ляторных расстройств и декомпенсацией внутренних механизмов детоксика-ции. В последнее время широкое распространение получили методы регионарной (селективной, органной) инфузионной терапии, позволяющие подводить лекарственные средства непосредственно к очагу и создавать в нем высокую концентрацию. Среди них особое место занимают проводимые с лечебной и профилактической целью внутрипортальные инфузии через разбужированную пупочную вену, правую или левую желудочно-сальниковые, брыжеечные вены. Исходя из анатомо-физиологических отношений печени и портального кровотока это внимание вполне обосновано. В связи с этим перспективными представляются исследования, направленные на изучение гепатопротекторного действия озонотерапиии, эффективности внутрипортального введения озонированного физиологического раствора.

. .Для регистрации параметров, характеризующих метаболизм печени в целом, широко используется метод нерециркуляционной безгемоглобиновой перфузии изолированного органа in situ, позволяющий наиболее адекватно оцеиивап интенсивность работы печеии, скорость продукции таких метаболитов как лактат пируват и ряд других показателей (Нефедов В.П., 1987). В литературе нет данньп о проведении изолированных нерециркуляционных безгемоглобиновых перфузш изолированной печени in situ озонированным физиологическим раствором.

• Неуклонно увеличивающееся число больных деструктивным панкреати том, высокая, частота разнообразных внутрибрюшинных и экстраабдоминаль ных гнойно-септических осложнений определяют актуальность проблемы вы бора антибактериальной профилактики и терапии при панкреонекрозе. ■' ■:. На фоне кишечного дисбактериоза, где преимущественное развитие по лучают грамотрицательные формы, продуцирующие эндотоксин, у больных деструктивным панкреатитом создаются условия для появления возбудителей новых местах обитания. Системная иммунодепрессия, антибиотикотерапия крайне ослабленных больных потенциирует процессы дисбактериоза желудок но-кишечного тракта.

Метод деконтаминации желудочно-кишечного тракта имеет более чем дв; дцатилетнюю историю применения у гематологических больных с компрометс

)ванным иммунитетом. В последние годы он завоевывает все большую популяр->сть в практике хирургических стационаров, отделений интенсивной терапии. В ¡доминальной хирургии метод деконтаминации желудочно-кишечного тракта пользуется сравнительно недавно. С целью профилактики внутригоспитального эндогенного инфицирования больных метод селективной деконтаминации ки-гчника (СДК) получил развитие при проведении обширных и травматичных [ешательств, длительной искусственной вентиляции легких, в лечении крайне желых больных с комбинированными повреждениями и полиорганными нару-зниями в отделениях интенсивной терапии и реанимации различного профиля ельфанд Б.Р. с соавт., 1998; Бурневич С.З. с соавт., 1994].

Учитывая актуальность проблемы, перспективными представляются ра-ты, направленные на изучение возможности применения для деконтаминации лудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе озонированного физиологи-ского раствора и озоно-кислородной смеси.

Прогресс современных технологий в лечении острого панкреатита тесно чзан с появлением новых данных о патогенезе заболевания, особенностях ме-5олизма ацинарной клетки. Участие иммунных механизмов в развитии остро-панкреатита не вызывает сомнений: деструкция ткани поджелудочной желе-и уменьшение общего пула лимфоцитов сопровождаются сенсибилизацией мунокомпетентных клеток к антигенам железы и печени.

В литературе нет информации об активности внутриклеточных фер-нтов и липидного спектра клеток поджелудочной железы, изменениях в элогической мембране при панкреатите. В связи с этим проведение ком-гксного исследования с определением метаболических и липидных показате-I, поверхностных клеточных антигенов, интерлейкинов, изучением биологи-:ких мембран методом флуоресцентного зондирования представляется не-содимым для правильного понимания этиопатогенеза заболевания и объек-шой оценки эффективности проводимого лечения.

Цель исследования.

основать эффективность применения различных методов озонотерапии для [ения, профилактики деструктивного острого панкреатита и его осложнений.

Задачи исследования.

1. Изучить эффективность сочетанного воздействия ОФР и антибиотиков на клинические штаммы Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Esherichia coli, Proteus vulgaris, Enterobacter cloacae in vitro.

2. Изучить количественный и качественный состав микрофлоры при деструктивных формах ОП в клинике. Исследовать биологические свойства микроорганизмов, полученных у больных с панкреонекрозом, позволяющие им участвовать в развитии гнойных осложнений: факторы вирулентности (гемолитическую, ледитиназную, лизоцимную активность), факторы персистендии (ан-тиинтерфероновую, антикомплементарную активность), определить уровень суммарной метаболической активности.

3. Обосновать экспериментально на лабораторных животных и апробировать в клинике эффективность сочетанного применения ОФР и антибиотиков для лечения и профилактики гнойных осложнений ОП.

4. Исследовать влияние ОФР на интактную печень при внутрипортальном введении в условиях перфузии органа in situ. Провести сравнительный анализ эффективности внутрипортального введения ОФР для профилатики и леченш печеночной недостаточности при ОП в эксперименте, апробировать метод i клинике.

5. Оценить характер изменений бактериального спектра в ЖКТ у больных < деструктивным панкреатитом. Установить, существует ли идентичность межд; составом микрофлоры ЖКТ, сальниковой сумки, содержимого ДПК и других ана томических областей. Исследовать эффективность деконтаминации ЖКТ озони рованным физиологическим раствором и озоно-кислородной смесью.

6. Изучить влияние озонотерапии на иммунную систему, биологически мембраны у лабораторных животных и в клинике у больных с стрым панкреа титом.

Научная новизна работы.

Впервые в эксперименте и клинике изучена эффективность сочетанног применения озонированного физиологического раствора и антибиотиков в ле чении и профилактике гнойных осложнений острого панкреатита.

Впервые проведена идентификация дрожжеподобных грибов, выделе! ных у больных с острым панкреатитом и установлена их роль в этиопатогене:

.болевания. Изучены биологические свойства микроорганизмов, позволяющие л участвовать в развитии гнойных осложнений при ОГТ.

Впервые исследовано влияние озонированного физиологического раствора. L печень при внутрипортальном введении в условиях изолированной перфузии >гана in situ. Установлено, что внутрипортальное введение препарата повышает /нкциональную активность печени, оказывает гепатопротекторное действие. На новании экспериментальных исследований предложен и внедрен в клинику мед регионарной озонотерапии у больных с различными формами панкреонекроза я профилактики и лечения печеночной недостаточности.

Обосновано применение и дана оценка эффективности деконтаминации КТ озонированным физиологическим раствором и озоно-кислородной смесью.

Проведено комплексное исследование иммунологического статуса боль-IX с острым панкреатитом, включающее оценку поверхностных клеточных тигенов CD3 (Т-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (Т-супрессоры), сыворо-чных иммуноглобулинов А, М и G, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, серотонина, тестосте-н-эстроген-связывющего глобулина ,(5-эндорфинов до и после проведения онотерапии. Впервые в эксперименте на белых крысах линии "Vistar" изучена тивность внутриклеточных ферментов и липидного спектра клеток поджелу-чной железы до и после озонотерапии. Исследованы компоненты биомем-ан: фосфолипиды, холестерин, эфиры холестерина, нейтральные липиды и иколипиды. На модели мембраны эритроцита с помощью высокоинформа-вного метода флюоресцентного зондирования впервые установлены измене-я плазматической мембраны при остром панкреатите. Принципиально важ-[м представляется клеточная универсальность мембранных нарушений, что зволяет экстраполировать полученные данные на другие мембранные струк-ш организма.

Практическая значимость.

При панкреонекрозах преимущественно высевается грамотрицательная крофлора и ассоциации микроорганизмов, чувствительные к антибиотикам шпы карбапенемов, цефалоспоринов 3 поколения и аминогликозидов 3 поения.

Обоснована необходимость динамического бактериологического контро-перитонеального экссудата, содержимого сальниковой сумки, крови, желчи.

Перфузия печени in situ является удобной моделью для изучения ее функций и выявления гепатотропного механизма действия исследуемого фармакологического агента.

Регионарная озонотерапия у больных с деструктивными формами острого панкреатита позволяет более эффективно проводить профилактику и лечение печеночной недостаточности.

При деструктивном панкреатите развивается дисбактериоз кишечника, увеличивается проницаемость стенки кишки для условно-патогенных бактерий и их эндотоксинов.

Доказано, что деконтаминация ЖКТ озонированным физиологические раствором и озоно-кислородной смесью играет существенную роль в улучшении результатов хирургического лечения больных с панкреонекрозом.

Сочетанное лечение ОФР и антибиотиками позволяет снизить послеопе рационную летальность и продолжительность пребывания больных с деструк тивным панкреатитом в стационаре.

Отечная форма острого панкреатита сопровождается Т иммунодефицитом 1-2 степени тяжести, дисбалансом иммунорегуляторны: субпопуляций Т-лимфоцитов, в то же время отмечено сохранение функции гу морального звена иммунной системы.

При остром панкреатите имеются достоверные изменения матрикса мем браны. Применение озонотерапии оказывает иммунокорригирующее действие восстанавливает нормальные белково-липидные взаимоотношения в биологи ческой мембране.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Сочетанное применение ОФР и антибиотиков является эффективны методом лечения и профилактики гнойных осложнений деструктивных фор острого панкреатита.

2. Внутрипортальное введение озонированного физиологического ра< твора не оказывает отрицательного влияния на морфологическую структуру функциональную активность печени, обладает гепатопротекторным эффектом

3. При панкреонекрозе в печени развиваются тяжелые дегенеративные морфофункциональные изменения уже на ранних стадиях заболевания. Эффе тивным способом профилактики и лечения печеночной недостаточности nj остром панкреатите является регионарная озонотерапия.

4. Деструктивный панкреатит сопровождается дисбактериозом кишечни-а. Деконтаминация ЖКТ озонированным физиологическим раствором и озоно-ислородной смесью играет существенную роль в улучшении результатов хи-ургического лечения больных ОП.

5. При отечном панкреатите имеется Т-иммунодефицит 1-2 степени тяже-ги, который сопровождается дисбалансом иммунориуляторных субпопуляций -лимфоцитов.

6. У больных с острым панкреатитом происходит изменение матрикса ембраны в виде снижения количества белков, уменьшения погруженности глков в липиды, усиления связи в белково-липидных структурах поверхност-ого слоя, снижения энергетического потенциала клетки. Применение озоноте-апии в комплексном лечении больных острым панкреатитом оказывает имму-окорригирующее действие, восстанавливает нормальные белково-липидные шимоотношения в биологической мембране.

Внедрение в практику.

Результаты исследования нашли применение при лечении больных с де-груктивными формами панкреатита в условиях хирургических отделений КБ№7, дорожной больницы ст.Красноярск и могут быть рекомендованы для ^пользования в учреждениях здравоохранения.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на 20 хирургических научно-рактических конференциях, симпозиумах, съездах. В том числе на 3-м Междуна-эдном Конгрессе Северных стран и регионов.(Петрозаводск-Париж, 1999г.); сероссийской конференции хирургов "Актуальные вопросы гнойных осложне-яй и заболеваний в хирургической практике" (Новосибирск, 1999г.); International edical symposium 7, Japan-Russia (Hirosaki, 1999); 2-й Всероссийской научно-эактической конференции с международным участием «Внутрибольничные ин-екции - проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилак-1ки» (Москва, 1999 г.); 3-м Всероссийском симпозиуме "Применение лазерной эпплеровской флоуметрии в медицинской практике" (Москва, 2000г.); междуна-эдной конференции хирургов, посвященной 80-летию со дня рождения основа-:ля кафедры хирургии РУДН профессора В.В. Виноградова (Москва, 2000 г.); сероссийской конференции "Новые направления в клинической медицине" (Jle-

нинск-Кузнецкий 2000г.); Международной конференции "Антибиотики и анти-биотикорезистентность на пороге XXI века". (Москва 2000г.); II Всероссийском симпозиуме "Хроническое воспаление", посвященном памяти заслуженного деятеля науки РФ, профессора Дмитрия Николаевича Маянского. (Новосибирск 2000г.); IX Всероссийском съезде хирургов. (Волгоград 2000г.); Всероссийской конференции хирургов, посвященной 80-летию профессора Р.П.Аскерханова (Ташкент 2000г.); IV Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы инфекционной патологии и современные методы лечения" (Пенза 2000г.); IV Всероссийской научно-практической конференции "Озон и методы эфферентной терапии в медицине" (Нижний Новгород 2000г.); 1-й Всероссийской конференции "Развитие научных исследований на медицинских факультетах университетов России" (Москва 2001г.); Всероссийской конференции заведующих кафедрами общей хирургии вузов Российской Федерации "Вопросы преподавания общей хирургии. Общие вопросы хирургической инфекции" (Ростов-на-Дону 2001г.); 3-й научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV конференции хирургов Республики Карелия (Петрозаводск 2001г.); IV съезде иммунологов и аллергологов СНГ (Москва 2001г.); Всероссийской научной конференции "Физиологически активные вещества на основе перфторуглеро-дов в экспериментальной и клинической медицине" (Санкт-Петербург 2001г.); The Ninth International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange 2001 (KANAZAWA 2001); Всероссийской научно-практической конференции хирургов, посвященной 55-летию научного хирургического общества на Кавказски* минеральных водах (Пятигорск 2001г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 73 работы, из них 7 в международной i 23 в центральной печати, монография, глава в монографии пособие для врачей зарегистрированы в КрасГМА 3 рационализаторских предложения. Получено i справок о приоритете № 99117876 от 18.08.99. на изобретение "Лечение эндо токсикоза у больных деструктивным панкреатитом", № 200131337 от 13.12.00 на изобретение "Способ повышения эффективности антибиотикотерапии соче танным применением озонированного физиологического раствора и антибио тиков у больных деструктивным панкреатитом", № 2001102348 от 25.01.01. н изобретение "Метод деконтаминации желудочно-кишечного тракта с исполь зованием озона у больных панкреонекрозом", № 2001102355 от 25.01.01. н изобретение " Способ коррекции нарушений иммунитета сочетанным примени

нием озонированного физиологического раствора и гелий-неонового лазера у больных деструктивным панкреатитом", № 2000128973 от 20.11.00. на изобретение "Способ моделирования панкреонекроза".

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 360 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы и 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций.

В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в заботе. Работа иллюстрирована 76 таблицами, 102 рисунками.

Диссертация включает в себя список цитированной литературы, который :одержит 476 отечественных и 130 зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования.

Работа является экспериментально-клиническим исследованием, выполненным в период с 1987 по 2002 годы.

Экспериментальный раздел.

Экспериментальная часть выполнена на 124 беспородных собаках с мас-:ой тела от 12 до 20 кг и 125 белых лабораторных крысах линии "Vistar" с мас-ой от 120 до 300г. Всего проведено 5 групп экспериментов. Распределение опытов по группам и сериям представлено в таблице 1.

Для изучения совместного действия озонированного физиологического ^створа и антибиотиков на патогенные микроорганизмы в работе использо-ались клинические штаммы, выделенные у больных с гнойными осложнения-ш острого панкреатита - A.baumanni, Ps.aerugenosa, E.coli, Pr.vulgaris, ¡nt.cloacae, Kl.pneumoniae.

Озонированный физиологический раствор готовили барботажем озоно-ислородной газовой смесью физиологического раствора при помощи уста-овки УОТА-бО-01 -«МЕДОЗОН».

Забор исследуемых материалов проводили в условиях стационара ГКБ№7 Красноярска с последующей доставкой в лабораторию кафедры микробиоло-яи КГМА. Кровь, желчь, содержимое сальниковой сумки, перитонеальный кссудат, содержимое двенадцатиперстной кишки высевали согласно приказу 1инистерства здравоохранения России №535 "Об унификации микробиологи-еских (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-

диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений".

Количество бифидобактерий определяли по предельному разведению, в котором наблюдается рост, лактобактерий по методу Тернера с учетом кислотности молока.

Таблица 1.

Распределение опытов по сериям

№ | Серия | Кол-во | Характер эксперимента | Метод лечения

1-я группа

1. 1.1 " 12 собак 20 крыс Здоровые животные, изучение исходных контрольных данных Без лечения

2-я группа

2. 2.1. 10 собак Отработка модели ОПГП Симптоматическое лечение

3. 2.2. 20 крыс Отработка модели ОПГП Без лечения

3-я группа Изучение сочетанного применения ОФР и а/б в лечении панкреонекроза.

4. 3.1. 15 собак Модель ОПГП Лаваж забрюшинного пространства 0,9% ЫаС1

5. 3.2. 15 собак Модель ОПГП Лаваж забрюшинного пространства ОФР

6. 3.3. 15 собак Модель ОПГП Лаваж забрюшинного пространства 0,9% №С1+а/б

7. 3.4. 15 собак Модель ОПГП Лаваж забрюшинного пространства ОФР+ 0,9% ЫаС1+а/б

4-я группа Разработка метода регионарной озонотерапии.

8. 4.1. . 10 крыс Нормотермическая перфузия печени in situ р-ром Кр.-Хенз.

9. 4.2. 15 крыс Нормотермическая перфузия печени in situ ОФР.

10. 4.3. 12 собак Модель ОПГП, катетеризация v.porta Симптоматическое

П. 4.4. 15 собак Модель ОПГП, катетеризация v.porta Озонотерапия

12. 4.5. 15 собак Модель ОПГП, катетеризация v.porta Регионарная озонотерапия

5-я группа Исследование иммуномодулирующего действия озонотерапии.

13. | 5.1. | 60 крыс | Модель ОПГП - | Лаваж брюшной полости ОФР

Идентификацию микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae наряду традиционными методами осуществляли с использованием Api систем фра!: цузской фирмы "bio Merieux", изучались морфологические свойства выделен ных микроорганизмов в мазках, приготовленных из колоний и окрашенных п Граму в модификации Копелова-Бирмана.

Антибиотикочувствительность микроорганизмов определялась по ре-|ультатам Е-тестов и антибиотикограмм методом бумажных дисков в соот-¡етствии с «Методическими указаниями по определению антибиотикочувст-штельности микроорганизмов к антибиотикам методом их диффузии в агар с ^пользованием дисков».

Моделирование острого первично-гнойного панкреатита на беспородных юбаках проводили по методике П.М. Назаренко [1991г.].

Операция состояла из верхне - срединной лапаротомии, пункции желчно-о пузыря для забора аутожелчи, мобилизации крючковидного отростка, выде-[ения правого долевого протока и внутрипротокового введения аутожелчи в ;озе 0,2мл/кг с 1мл 3-х млр суточной культуры Ac.Baumannii под давлением выше 50см. вод. ст.. После появления характерного звездчатого окрашивания ;олек ПЖ рассекали париетальную брюшину, дренировали забрюшинное про-транство трубчатым дренажем, имплантировали держатель лазер-допплер-щоуметра на висцеральную поверхность правой доли поджелудочной железы, ыводили мобилизованный участок ПЖ в забрюшинное пространство. Рану пе-едней брюшной стенки послойно ушивали наглухо.

В 4-й серии экспериментов для проведения регионарной озонотерапии ыполняли катетеризацию v.porta.

Кровь для анализов в контрольной группе забирали до операции, на 1,2, , 5 сутки после моделирования. В остальных сериях кровь исследовали дваж-ы в день: до и после лечения. В перитонеальном экссудате ежедневно определяй люциферазный индекс. Все собаки были подвергнуты аутопсии с гистоло-гческим исследованием ткани поджелудочной железы, печени, легких, почек.

Для более точного представления о степени инфицированности поджелу-эчной железы использовали количественный метод.

В 4-й серии экспериментов на базе Международного научного центра ис-тедований экстремальных состояний организма КНЦ СО РАН (зав. д.б.н., роф. Нефедов В.П.) проводилась нормотермическая перфузия печени in situ. С ;лыо изучения метаболических и функциональных изменений в печени ис-эльзовали показатели, которые наиболее точно отражают характер процессов органе при перфузии: концентрацию К+, глюкозы, содержание ферментов якла трикарбоновых кислот, накопление лактата и пирувата, потребление ки-юрода печенью и желчеотделение.

Концентрацию кислорода на входе и выходе из печени измеряли поляро-

графическим методом с использованием плагиново - свинцового электрода [Альперин и др., 1975]. Скорость потребления кислорода (V02) рассчитывали по формуле: V02 (мкмоль/мин) = (C1-C2)*S, где С1 - концентрация Ог в перфузи-онном растворе на входе в печень, С2 - концентрация 02 в перфузионном растворе на выходе из печени (обе концентрации выражены в мкмоль/мл), S - скорость тока перфузионного раствора через печень (мл/мин).

Определение концентрации ионов водорода осуществлялось с помощью рН - метра.

Микроциркуляцию изучали методом лазер-допплер флоуметрии с помощью одноканального лазерного флоуметра BLF21 американской фирмы Transonic Systems Inc.

У всех животных проводился клинический анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы, количества эритроцитов и определения СОЭ. Биохимический анализ включал определение следующих параметров: общего белка, билирубина, мочевины, креатинина, активности аспартат- и аланин аминотрансферазы (АсТ и АлТ) с расчётом коэффициента де Ритиса (АсТ/АлТ) щелочной фосфатазы (ЩФ), а-амилазы. Определение билирубина производи лось методом Индрашека, а-амилазы методом Каравэя, мочевины по цветно1 реакции с диацетилмонооксимом, креатинина - по Попперу, общего белка -методом Лоури, белковые фракции - электрофорешческим методом, АсТ ] АлТ - методом Райтмана и Френкеля, щелочной фосфатазы - по Бодански.

Динамические изменения значений люциферазного индекса (ЛИ) в сы воротке крови и перитониальном экссудате, ингибитора трипсина (ИТ), мг лонового диальдегида (МДА), лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), так же частоты сердечных сокращений (ЧСС) и частоты дыхательных ДВ1 жений (ЧДД) служили критериями выраженности СЭИ.

: Люциферазный индекс определяли биолюминометром БЛМ-8701 с ш пользованием НАД(Ф)-Н-реагента. Метод разработан в Институте биофизик СО РАН.

Материал для морфологического исследования забирали непосредстве но после выведения из эксперимента или в течение двух часов после гибех животного. Кусочки ткани размером 1x1 см. фиксировали в 10% нейтрально формалине, заливали парафином и готовили срезы, которые окрашивали гем токсилин - эозином. Морфологические исследования проведены в ЦНИ.

красноярской государственной медицинской академии под руководством :таршего научного сотрудника А.Г.Гитлиной.

Клинический раздел.

Клиническая часть работы выполнена на базе хирургических отделений и отделения интенсивной терапии ГКБ№7, дорожной больницы ст. Красноярск. В заботе представлены результаты применения озонотерапии у 180 больных с различными формами острого панкреатита, которые лечились в клиниках кафедры общей хирургии КГМА в период с 1994 по 2002г.г. Первую контроль-1ую группу составили 52 больных с острым панкреатитом, получавшие в по-:лсоперационном периоде традиционную терапию (предложенный метод лечены не использовался), у 25 больных второй контрольной группы в послеопера-шонном периоде осуществлялись сеансы озонотерапии посредством введения озонированного физиологического раствора в подключичную вену.

Среди обследованных больных были лица обоего пола в возрасте от 35 до 55 лет, из них мужчин - 83, женщин - 97 . Сроки поступления в стационар копались от 24 до 48 часов. Диагноз ставился на основании клинико-лабо-эаторных данных, ультразвукового исследования поджелудочной железы, и, фи необходимости, экстренной диагностической лапароскопии. В отделении ¡роводилась интенсивная инфузионная терапия с использованием спазмоли-' гиков, цитостатиков, анальгетиков, кровезаменителей дезинтоксикационного и ^емодинамичсского ряда. Нарастание клинических проявлений синдрома эндогенной интоксикации и перитонита, прогрессирующая желтуха являлись покаянием к операции.

Объём операции, как правило, состоял из верхне-срединной лапаротомии, 1бдоминизации поджелудочной железы, марсупиализации, дренирования саль-1иковой сумки и свободной брюшной полости. Через марсупиализационное от-зерстие в сальниковую сумку устанавливали трубчатые дренажи для подведе-щя лекарственных препаратов к ПЖ. Отток промывной жидкости происходил крез трубчатые дренажи в правом и левом подреберьях.

В течение 15 суток послеоперационного периода в комплексное лечение Зольных исследуемой группы включали один из методов озонотерапии: после-ювательный лаваж сальниковой сумки озонированным физиологическим раствором и физиологическим раствором с антибиотиками, введение озонирован-'ого физиологического раствора в портальную, периферическую вену, в про-

свет тонкой кишки через назоинтестинальный зонд, инсуффляцию озонокисло-родной смеси в прямую кишку. Для внутрибрюшного и внутривенного введения использовали концентрацию озона в растворе от 5 до 8 мг/л, в объёме 400 мл. Ректальные инсуффляции проводили с помощью шприца Жане или специальных пластиковых мешков озонокислородной смесью концентрацией 30 мг/л. Объем смеси составлял 1000мл. Перед инсуффляцией ( не более чем за 2 часа] ставилась очистительная клизма.

Распределение больных по степени поражения ПЖ и способу лечения представлено в таблицах 2, 3.

Ежедневно в течение первых пяти суток после операции проводили забор крови, экссудата и диализата. Параллельно трижды в день исследовали периферическую микроциркуляцию на нижней трети правого плеча, дистальной фаланге 1 пальца правой кисти и в области левого мезогастрия непосредственнс до и после озонотерапии, а также через 2 часа после лечения.

Состояние мембран определяли с помощью высокоинформативного метод; флюоресцентного зондирования, позволяющего выявить как наличие в структур« мембраны изменений, так и обозначить их локализацию и выраженность.

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от вида панкреонекроза.

№ Диагноз Количество

Контроль 1 (без 03) Контроль 2 (Оз в подкл. вену) Исслед

1. Крупноочаговый смешанный инфицированный панкреонекроз. 10 10 31

2. Субтотально-тотальный смешанный инфицированный панкреонекроз 6 7 22

3. Субтотально - тотальный геморрагический инфицированный панкреонекроз 10 8 24

4. Мелкоочаговый жировой панкреонекроз 1

5. Отечный панкреатит 26 25

6. Итого 52 25 103

Таблица 3.

Распределение больных по группам. _

№ группы Характер лечения Кол-во больных

1. Традиционное лечение (при отечном панкреатите) 26

2. Традиционное лечение (при деструктивном панкреатите) 25

3. Регионарная озонотерапия (при деструктивном панкреатите) 23

4. ОФР в кубитальную вену (при отечном панкреатите) 25

5. ОФР в подключичную вену (при деструктивном панкреатите). 26

6. ОФР + антибиотики в сальниковую сумку (при деструктивном панкреатите). 27

7. Деконтаминация ЖКТ озонокислородной смесью (при деструктивном панкреатите). 28

Структуру белков плазматической мембраны определяли с помощью таких показателей, как интенсивность флюоресценции триптофановых остатков мембранных белков, индуктивно - резонансный переход в системе триптофа-шлы - пирен, микровязкость в глубоких слоях липидного бислоя, флюорес-денция зонда АНС, НАДН, ФАД, подвижность поверхностного белково-шпидного слоя мембран.

Статистическая обработка материала проводилась на компьютере Pentium II с использованием пакета статистических программ Excel 97 приложения vficrosoft Office для Windows и непараметрических критериев статистики.

Результаты исследований и их обсуждение.

С целью изучения бактериостатического и бактерицидного действия озо-шрованного физиологического раствора (О.Ф.Р.), ОФР в сочетании с цефазо-[ином и ампициллином на клинические штаммы Acinetobacter baumanii, Pseu-lomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Esherichia coli, Proteus vulgaris, En-erobacter cloacae, был проведен стендовый опыт.

Экспериментальная часть включала 3 этапа. На первом этапе определяли шнимальную подавляющую и минимальную бактерицидную концентрации (ефазолина для культур Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa, Kleb-iella pneumoniae, и ампициллина для Escherichia coli, Proteus vulgaris, Entero-iacter cloacae. Растворы антибиотиков готовили методом серийных разведений.

МПК и МБК цефазолина для Acinetobacter baumanii составили 25 мкг/мл, для Pseudomonas aeruginosa - 50 мкг/мл, для Klebsiella pneumoniae - 6,25 >!кг/мл. МПК и МБК ампициллина для E.coli составили 7,81 мкг/мл, для Е. .-cloacae - 31,25 мкг/мл, для Р.vulgaris - 3,91 мкг/мл.

На втором этапе работы проводилось определение концентрации озона и ОФР, при которой происходит угнетение жизнедеятельности исследуемых культур. Методом серийных разведений готовили разные концентрации ОФ11 на 2 ряда пробирок. Посев проводили в стерильные чашки Петри с питательной средой (мясопептонный агар) из пробирок первого и второго ряда с промежутком в 5, 10 и 15 минут. Установили, что концентрация ОФР, при которой происходит угнетение жизнедеятельности микроорганизмов, равна 4 мг/л, оптимальное время действия препарата - Юмин.

На третьем этапе определяли эффективность сочетанного действия ОФР с цефазолином и ампициллином на исследуемые штаммы микроорганизмов.

МПК и МБК цефазолина при совместном действии с ОФР составили дл; Acinetobacter baumanii и Pseudomonas aeruginosa 6,25 мкг/мл, для Klebsiells pneumoniae - 0,78 мкг/мл (рис. 1).

so,

I

451 40 I

35 ;

30

с

I 25. ы

S 20;

■ 15! 10 i

5; 0 •

25

3,25

50

>,25

>,2!i

0,78

Ac.baumannii Ps.aeruginosa Kl.pneumoniae

□ Цефазолин

□ Цефазолин+ОФР

Рис.1 Сравнительная оценка чувствительности штаммов микроорганизмов пр воздействии цефазолином и цефазолином в сочетании с ОФР.

МПК и МБК ампициллина при совместном действии с ОФР составили для E.coli - 3,91 мкг/мл, для P.vulgaris - 1,95 мкг/мл, для Е. cloacae - 7,81 мкг/мл (рис.2).

Таким образом, ОФР повышает чувствительность Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella pneumoniae к бактерицидному действию цефазолина в 8 раз. Эффективность применения цефазолина в отношении Acinetobacter baumanii увеличивается в 4 раза. Сочетанное применение ОФР и ампициллина повышает бактерицидность последнего в отношении Esherichia coli и Proteus vulgaris в 2 раза, к Enterobacter cloacae - в 4раза.

Рис.2 Сравнительная оценка чувствительности штаммов микроорганизмов при воздействии ампициллином и ампициллином в сочетании с ОФР.

Для исследования состава микрофлоры у больных, прооперированных по поводу деструктивных форм острого панкреатита на базе клиник кафедры общей хирургии КГМА в период с 1996 по 2002г.г, проводился забор перитоне-ального экссудата, крови, желчи, содержимого сальниковой сумки, ДПК, ткани ГШ. Всего было обследовано 38 больных, проанализировано 87 образцов и выделено 356 культур микроорганизмов.

Идентификацию дрожжеподобных грибов, выделенных от больных с гнойными осложнениями острого панкреатита, проводили на идентификационной системе Api 20С АИК с помощью аналитического профильного индекса -компьютерной программы для идентификации французской фирмы bio

□ Ампициллин

□ Ампициллин+ОФР

E.COÜ

P.vulgaris Е.cloacae

Merieux. Культуры дрожжеподобных грибов принадлежали к видам: C.albicans, Trichosporon cutaneum, Trichosporon capitatum, Geotrichum candidum.

Установлено, что в развитии гнойных осложнений при панкреонекрозе преимущественно участвуют ассоциации микроорганизмов, большую часть которых составляют грамотрицательные бактерии, в основном семейства Entero-bacteriaceae и Pseudomanadaceae. Были установлены следующие ассоциации -E.coli и St.epidermidis, E.coli и Candida spp.; Ps.aeruginosa и Kl.pneumoniae; Ac.calcoaceticus и Ent.cloacae; E.coli и Ac.lwoffi; Cit.intermedius и Ac.calcoaceticus; Ps.aeruginosa и Ac.calcoaceticus; Ac.calcoaceticus и Kl.pneumoniae; Ps.aeruginosa и S.aureus; Candida spp. и Ac.lwoffi; Aeromonas hydrophyla и Kl.pneumoniae, Pseudomonas maltophila; Ps.aeruginosa и Candida spp. Основные ассоцианты обладают высокой персистирующей и интегральной метаболической активностью, а также факторами вирулентности.

В процессе изучения антибиотикочувствительности получили следующие результаты: штаммы Acinetobacter baumannii чувствительны к имипенему, ципрофлоксацину, амикацину; штаммы Enterobacter cloacae в основном чувствительны к цефтазидиму, тазобактаму, имипенему, гентамицину, ципрофлоксацину и амикацину; штаммы Klebsiella pneumoniae чувствительны к имипенему, тобрамицину, ципрофлоксацину, амикацину; штаммы Escherichia coli устойчивы в 50% случаев к ампициллину и в 20% случаев - к амоксициллину и цефуроксиму; чувствительны к цефтриаксону, пиперациллину, имипенему, ципрофлоксацину, амикацину; штаммы Pseudomonas aeruginosa чувствительны к ципрофлоксацину, цефотаксиму и амикацину, менее чувствительны к цефтазидиму и имипенему.

Нами были изучены биологические свойства микроорганизмов, полученных у больных с панкреонекрозом, позволяющие им участвовать в развитии гнойных осложнений ОП.

Объектом исследований явились 48 штаммов 10 видов грамотрицатель-ных микроорганизмов, выделенных у 21 больного, оперированного по поводу деструктивных форм ОП.

Исследовали следующие факторы вирулентности: гемолитическую, леци-тиназную, лизоцимная активность; факторы персистенции: антиинтерфероно-вую активность (АИА), антикомплементарную активность (АКА). Определены уровни суммарной метаболической активности микробных клеток.

АИА, АКА изучали с помощью тест-культур микроорганизмов, чувствительных к интерферону (Corynebacterium xerosis 181), комплементу (E.coli 1203) и лизоциму (Micrococcus luteus). Гемолитическую и лецитиназную активность определяли при посеве соответственно на кровяной и на желточный агар.

В результате исследования установлено, что основной ассоциант Acineto-bacter baumannii обладает только АИА и АКА. Acinetobacter Iwoffi, Klebsiella pneumoniae, Citrobacter freundi, Citrobacter intermedins, Enterobacter cloacae, E.coli, Aeromonas hydrophyla, Alcaligenes faecalis также обладают в основном АКА, АИА и в различной степени лизоцимной, гемолитической и лецитиназ-ной активностью. Наличие свойств, связанных с инактивацией неспецифических защитных сил организма (комплемента и лизоцима), свидетельствует о высокой персистирующей активности этих видов и объясняет возможность их транслокации из просвета кишечника в участки панкреонекроза.

Существенно отличается по своим свойствам вид Pseudomonas aeruginosa. Из всех изученных свойств его штаммы обладают лишь гемолитической и лизоцимной активностью (таблица4).

Объективно оценить суммарную метаболическую активность микроорганизмов, значительно различающихся по факторам вирулентности и персистен-ции, позволило использование растворимых иммобилизованных ферментов: штаммы ацинетобактера, клебсиеллы и кишечной палочки характеризовались примерно одинаковым уровнем суммарной метаболической активности. Интегральная метаболическая активность штаммов Pseudomonas aeruginosa, выделенных из желчи, в 11 раз превышала этот показатель у других исследуемых культур.

Учитывая данные стендового опыта, мы сочли целесообразным исследовать на беспородных собаках эффективность изолированного лаважа поджелудочной железы 0,9% физиологическим раствором, 0,9% физиологическим раствором с антибиотиком, ОФР, сочетапного применения ОФР и 0,9% физиологического раствора с антибиотиком.

В 4-й серии экспериментов лаваж мобилизованного участка ПЖ осуществлялся сочетанным применением ОФР и физиологического раствора с антибиотиками. Вначале инфузировали через приводящий дренаж ОФР в концентрации 8 мкг/мл непрерывно-капельным методом в объеме 400мл, затем 400мл физиологического раствора с цефазолином в концентрации 25 мкг/мл.

Таблица 4.

Биологические свойства микроорганизмов, выделенных _____у больных с панкреонекрозом . _____

M/0 | АИА i AKA Гемолитическая активность Лецитиназ-ная активность Лизоцимная ' активность :

Acinetobacter Baumannii 90% 100% 0 ° 0 !

Acinetobactei Lwoffi 100% 100% 100% 100% 1 0 !

Klebsiella Pneumoniae 85% 85% 0 0 1 0

Citrobacter Intermedius ' 100% 100% 100% 0 0

Citrobacter Freundii 100% 100% 0 0 0

Enterobacter Cloacae 4 33% 100% 33% 0 зз%

Eschirichia coli 50 75% 0 0 0

Aeromonas hydrophila 100% 100% 100% 100% 0

i Alcaligenes 1 Faecalis 100% 100% 0 0 ' 100%

j Pseudomonas j Aeruginosa 25% 0 100 /О 0 100%

• -VS.-.-.: "

При оценке СЭИ отмечалось значительное снижение ЛИ к 3-м суткам послеоперационного периода до 0,39у.е., ИТ снизился до 1,25у.е. Лейкоцитоз в крови оставался на уровне 19,5±3,68*10';/л. ЧСС увеличилось до 121,5±9,34 в 1мин, (р<0,05). Ректальная температура составляла 37,9+0,21°. Сохранялась диспротеинемия за счет снижения уровня альбуминов и повышения глобулино-вой фракции.

К 3-м суткам послеоперационного периода в контрольной группе погибли все животные. При использовании для лаважа мобилизованного участка ПЖ физиологического раствора, ОФР, физиологического раствора с антибиотиком лучшие результаты получены при лечении ОФР с антибиотиком в 4-й серии

эксперимента. Значительно снизилась летальность при лаваже мобилизованного участка ПЖ ОФР (рис.3).

Контроль ФР ФР с а/б ОФР ОФР с а/б Рис.3. Летальность при различных способах лаважа мобилизованного участка ПЖ.

Рис.4. Степень обсемененности ПЖ млр./г ткани

Одним из наиболее достоверных критериев эффективности проводимого лечения при остром первично-гнойном панкреатите является степень обсеме-

ненности участков панкреонекроза патогенными микроорганизмами. Значительное снижение количественного состава патогенной микрофлоры в участках панкреонекроза отмечено при сочетанном лаваже мобилизованного участка ПЖ ОФР и физиологическим раствором с антибиотиком (рис.4.).

При сравнительной оценке интегральной токсичности крови у животных с ОПГП наиболее низкое значение ЛИ отмечено в 5-й серии, где для лаважа мобилизованного участка ПЖ использовалось сочетание ОФР и физиологического р-ра с а/б.

Применение методики сочетанного лаважа ПЖ ОФР и а/б в клинике привело к более быстрому по сравнению с контрольной группой снижению ЛИ в крови. В контрольной группе ЛИ к пятым суткам послеоперационного периода снизился на 0,22 у.е. или 31,9% по сравнению с исходными данными, а в исследуемой на 0,4 у.е. или 61,5% . Такая же тенденция прослеживалась при исследовании других показателей эндотоксикоза: лейкоцитарного индекса интоксикации, малонового диальдегида, лейкоцитов (таблица5).

Таблица 5.

Динамика показателей СЭИ у больных с деструктивными формами пан-

креатита при сочетанном лечении ОФР и антибиотиками.

Показатели Сроки регистрации

До опер. N=27 1 сутки п/о п=27 2 сутки п/о п=26 3 сутки п/о п=24 4 сутки п/о п=22 5 сутки п/о п=21

Л.И. кровь (У-е.) 0,65 ±0,17 0,57 ± 0,09 0,49 + 0,07 0,37 ± 0,04* 0,31+0,05' 0,25 ± 0,03'

Л.И. экссудат (у.е.) 0,71 ±0,13" 0,61+0,17" 0,57 ± 0,09" 0,49 + 0,15" 0,43 + 0,06"

ЛИИ (ед.) 10,2 ± 1,23 8,7 + 2,14 6,34 ± 1,19' 5,9 ± 0,83* 5,6 ± 1,14* 4,9 ±0,81'

МДА (мхмоль/л) 6,3 ±0,25 8,6 ±2,15' 8,4 ±2,19' 7,2 ± 1,43* 6,32 ±1,18' 5,32 ± 0,83

Амилаза (г/ч*л) 49,5 ± 7,42 41,8 ± 9,14 42,5 ± 6,37 39,6 ±4,19* 35,4 + 3,8' 29,7 ± 6,5'

Примечание: * - означает достоверность различий по сравнению с показателями д< операции, по сравнению с нормой при р<0,05.

Почти у всех больных отмечалось повышение трансаминаз, в основном з счет АлТ, что можно объяснить повреждающим воздействием эндотоксинов н

печень. Значительное снижение мочевины, креатинина, билирубина и ряда других показателей на фоне озонотерапии свидетельствовали об эффективности проводимого лечения.

Исследование гемодинамики на уровне микроциркуляторного русла у больных с панкреонекрозом при использовании сочетанного лечения ОФР и антибиотиками выявило значительное улучшение кровотока в течение первых пяти суток послеоперационного периода. Показатели исследуемой группы значительно превосходили аналогичные параметры в контроле. Микрокровоток в пальце при традиционном лечении увеличивался с 5,8±0,9 до 7,6±1,4 мл/мин/100г, что составило 131% по сравнению с исходным значением. Включение в лаваж брюшной полости озонированного физиологического раствора позволило увеличить кровоток с 6,1+1,8 до 11,6±2,\ мл/мин/100г, или на 190,1%.

Таким образом, при клиническом использовании сочетанного лечения ОФР и а/б удается достаточно эффективно воздействовать на тканевую микроциркуляцию. Послеоперационная летальность в этой группе составила 22,2%. Умерло трое больных с субтотально-тотальным смешанным инфицированным панкреонекрозом и трое больных с субтотально - тотальным геморрагическим инфицированным панкреонекрозом.

Послеоперационная летальность у больных с деструктивным панкреатитом, получавших традиционное лечение, составила 32%. При гнойном панкреатите, смешанном и геморрагическом панкреонекрозе средний койко-день в контрольной группе составил 34,5 ± 6,8 суток, а при использовании сочетанного лечения - 21,6 ± 5,4 суток. Это можно объяснить более эффективным воздействием сочетанного лечения на микрофлору, вызывающую гнойные осложнения в участках панкреонекроза, сокращением продолжительности наиболее тяжелого периода заболевания - панкреатогенной токсемии и предотвращением развития синдрома полиорганной недостаточности.

С целью исследования влияния озонированного физиологического раствора на функциональное и морфологическое состояние печени, осуществляли перфузию печени белых крыс линии "Vistar" in situ.

Продолжительность перфузии составляла 90 мин. Параметры метаболизма печени регистрировались через каждые 10 мин. Движение раствора в установке осуществлялось с помощью перистальтического насоса. Из оксигенатора раствор входил в обогреватель, поступал в первичный блок контрольных датчиков, затем раствор направлялся в печень, на выходе из которой попадал во

вторичный блок контрольных датчиков.

Опытная серия экспериментов состояла из 15 нормотермических перфу-зий печени in situ. После окончания периода реанимации органа и его адаптации к условиям искусственного кровообращения, что соответствовало 30-й минуте эксперимента, начинали вводить озонированный физиологический раствор в воротную вену.

Анализ данных, полученных в опытной серии экспериментов, выявил рост р02 перфузата, по сравнению с контролем, сразу после начала введения озонированного физиологического раствора в контур циркуляции. К 20-й минуте после включения в контур ОФР р02 перфузионного раствора повышалось на 35,6%. В последующем происходило постепенное снижение рОг в перфузате, но насыщение кислородом в сравнение с контролем было более высоким. (Рис.5).

Время (мин)

Гнс.5. Сравнительная динамика парциального напряжения кислорода в перфузате в контрольной и опытной сериях.

Биохимические показатели перфузируемой печени не выходили за пределы нормы. При проведении корреляционного анализа установлена высокая зависимость между инфузией ОФР и р02 перфузионного раствора (г=0,79). Прг

увеличении парциального напряжения 02 в перфузате возрастала кислородная емкость в ткани печени (г=0,81). Имелась прямая зависимость желчеотделения от рОг печени (г=0,79). Уровень микроциркуляции коррелировал с введением озонированного физиологического раствора (г=0,73).

Проведенные исследования нормотермической перфузии печени показали, что внутрипортальное введение ОФР не оказывает угнетающего действия на функциональную активность органа и не влияет на его морфологическую структуру. Внутрипортальная инфузия озонированного физиологического раствора способствует защите гепатоцитов от гипоксии за счет увеличения кислородной емкости ткани печени и умеренного снижения содержания С02. Внутрипортальные инфузии ЭФР улучшают тканевую перфузию печени. При введении озонированного физио-тогаческого раствора более акгавно происходит желчеобразование, что подтверждает усиление детоксикационной функции печени.

Сравнительная оценка эффективности традиционного и внутрипортального тутей введения ОФР выполнена на 42 беспородных собаках обоего пола массой от 10 до 14,5 кг с моделью экспериментального острого первично - гнойного панкреа-гита. Всем животным в послеоперационном периоде проводилось симптоматиче-жое лечение. Первая серия включала 12 животных и являлась контрольной, лече-ше озоном в этой группе не проводилось. Вторая серия экспериментов состояла из [5 собак. Исследовали влияние введения озонированного физиологического раствора в подключичную вену на эндогенную интоксикацию, микроциркуляторное эусло, функционально - морфологическое состояние печени. В третьей серии на 15 >еспородных собаках исследовали аналогичные параметры при внутрипортальном ¡ведении озонированного физиологического раствора.

После моделирования острого первично-гнойного панкреатита в 3 серии жсперимента всем животным вводили озонированный физиологический раствор в воротную вену в дозе 1/10 ОЦК животного через полихлорвиниловый :атетер. Метод получил название регионарной озонотерапии (РОзТ).

В 1-е сутки после создания модели 011111 состояние животных было яжелым, маркеры эндогенной интоксикации, суммарной токсичности крови юстигали максимальных величин. При проведении регионарной озонотерапии помечалось заметное уменьшение как интегральных показателей токсичности :рови, так и ее отдельных компонентов, причем снижение значений было более (ыражено, чем во второй серии экспериментов. При введении озонированного филологического раствора в переднюю полую вену ЛИ снижался с 0,73±0,05 до

0,56±0,07, а при внутрипортальном введении с 0,69±0,12 до 0,19 ±0,02 у.е. (р<0,05). По другим параметрам токсичности отмечались аналогичные изменения.

В исследуемой группе животных с внутрипортальным введением ОФР был незначительно повышен уровень ЩФ и ГГТ, показатели билирубина оставались в пределах нормы на протяжении всех 3-х суток послеоперационного периода. Летальность составила 26,7% к исходу 3-х суток послеоперационного периода, в то же время летальность животных при введении ОФР в переднюю полую вену составила 66,7%.

Регионарная озонотерапия была включена в комплексное лечение у 23 больных, оперированных по поводу различных форм панкреонекроза.

ОРОзТ ШТрадО:

Рис.6 Динамика изменения аланинаминотрансферазы при введении ОФР в подключичную и воротную вены.

С первых суток, при отсутствии абсолютных противопоказаний, проводились сеансы регионарной озонотерапии, включающие введение озонированного физиологического раствора объемом 400мл с концентрацией озона 4-7мг/л в воротную вену, количество сеансов (7-10) в зависимости от течения заболевания и клинико - биохимических показателей. В контрольной группе проводилось аналогичное лечение, отличие состояло в том, что озонированный физио логический раствор вводили в подключичную вену.

Рис.7 Характеристика микрофлоры толстокишечного содержимого.

Рис.8. Характеристика микрофлоры толстокишечного содержимого.

У больных исследуемой группы с клиническими признаками печеночной дисфункции при проведении сеансов регионарной озонотерапии отмечено быстро развивающееся во времени и статистически значимое снижение уровня билирубина, трансаминаз, люциферазного индекса, молекул средней массы к 3-5 суткам послеоперационного периода. В контрольной группе при проведении традиционного комплекса интенсивной терапии с инфузией ОФР в подключичную вену подобные изменения регистрировались лишь к 8-10 суткам (рис.6).

При бактериологическом исследовании толстокишечного содержимого у 26 больных с отечным панкреатитом и 28 больных, оперированных по поводу пан-креонекроза, было установлено, что у больных с панкреонекрозом имеется дис-бактериоз кишечника II - III степени по классификации Б.В. Пинегина и соавторов. Наиболее существенные различия количественного состава микрофлоры у пациентов с отечным панкреатитом и панкреонекрозом представлены на (рис.7,8).

При сравнительном анализе видовой принадлежности микроорганизмов различных патологических материалов в 85% случаев установлена идентичность состава микрофлоры толстокишечного содержимого, ДПК, содержимого сальниковой сумки и перитонеального экссудата.

Учитывая бактерицидную активность, детоксикационный и иммуностимулирующий эффекты озона, мы применили в комплексном лечении больных панкреонекрозом метод озонотерапии. Контрольная группа (25 больных) получала традиционное лечение, в основной группе (28 больных) с 1-ых суток послеоперационного периода осуществлялась ректальная инсуффляция озоно-кисло родной смеси с концентрацией озона 30 мг/л в объеме 1000 мл с экспозицией не менее 15 минут - 7 сеансов с перерывом 3-4 дня. Наряду с этим в основной группе больных озонированный физиологический раствор в концентрации 4-7 мг/л вводился в просвет тонкой кишки через назоинтестинальный зонд ежедневно в течение 7 дней в количестве 400 мл 2 раза в сутки. Бактериологический контроль за проводимым лечением осуществляли до операции, на 5 и 10 сутки послеоперационного периода.

Всего проанализировано 112 образцов и выделена 351 культура микроорганизмов.

Доминирующей микрофлорой толстокишечного содержимого явились ус ловно-патогенные представители грамотрицательного спектра. Микроорганизмь семейства энтеробактерий и группы неферментирующих грамотрицательных бак терий выделялись у больных панкреонекрозом в количестве 107 - 108 /мл, при это! отмечено преобладание высоковирулентных псевдомонад, ацинетобактера, про тея, клебсиеллы, а также популяций эшерихии с лактозонегативными, гемолгои

зующими, слабо выраженными ферментативными свойствами на фоне резкого :нижения бифидобактерий и лактобацилл.

80 70 60 50 40 30 20 10 0

~Th

23-

Грамнегативная

-5fr-

4Аг

Грампозитивная

71

Ion_ □ Контрольная

—<* группа

□ Основная группа

W.

Дрожжеподобные грибы Candida sp.

Рис.9 Изменение состава микрофлоры у больных с панкреонекрозом на фоне дсконтаминации ЖКТ озоном.

В исследуемой группе, где проводилась деконтаминация ЖКТ озоном, роисходило значительное снижение грамположителъиой, грамотрииательной икрофлоры, грибов рода Candida (рис.9.).

Количество бифидобактерий у больных контрольной i руины до лечения со-гавляло 4,46* 10 7мл, в исследуемой 5,41*107/мл; к 10 суткам послеоперационного ериода у больных исследуемой группы количество бифидобактерий увеличилось о 1,86* 10 |0/мл, в контрольной группе снизилось до 5,14* 106 (табл.6).

Таблица.6. Количество бифидобактерий в содержимом толстой киши у больных, оперированных по поводу панкреонекроза._

Среднее значение KOF./'r фекалий '

[етод лече-ия В норме | До опер. | 5 сут. ! 1 10 сут. |

радиционное i 108 и более j (4,46±0,5)*107 | (9,16±0,2)*106° ;чение i , (5,14+1,2)* 106= ;

зонотерапия | 10* и более j (5,41±0,5)*107 | (2,01±0,2)*108= (1,86±1.2)*10№ I

Примечание: КОЕ - колониеобразующие единицы: достоверность по равнению с данными до операции прир<0,05.

Содержание лактобактерий у больных с панкреонекрозом в контрольной группе до оперативного вмешательства составило 3,6*104/мл, в исследуемой -2,5*104/мл, к 10 суткам - 8,4*103/мл и 3,3*107/мл соответственно (табл.7)..

Такое изменение численности бифидо и лактобактерий на фоне энтераль-ной озонотерапии обусловлено, вероятно, восстановлением состава облигатной микрофлоры толстой кишки, улучшением микроциркуляции, ранним восстановлением моторной функции желудочно-кишечного тракта под действием озона.

Количество бактерий вида Escherichia coli на 1 грамм фекалий до проведения озонотерапии в среднем составило 1,43*108, что превышает норму в среднем в 11,9 раз, на 5 сутки послеоперационного периода на фоне озонотерапии количество Escherichia coli снизилось до 6,8* 107, а через 10 суток - до 2,09*107, что является нормой. В контрольной группе с традиционным лечением достоверных изменений не отмечалось (рис.Ю).

Таблица.7.

Количество лактобактерий в содержимом толстой кишки у больных, оперированных по поводу панкреонекроза.

Среднее значение КОЕ/г фекалий

Метод лечения В норме До опер. 5 сут. 10 сут.

Традиционное лечение 10 и более (3,6±0,7)*104 (1,8±0,12)*104# (8,4±0,9)*103#

Озонотерапия 107 и более (2,510,2)* 104 (6,5±1,3)*105# (3,3±0,7)*107*

Примечание: КОЕ - колониеобразующие единицы. достоверность пс сравнению с данными до операции при р<0,05

Нами изучено действие озона на условно патогенные микроорганизмы относящиеся к группе неферментирующих грамотрицательных бактерий. Чис ленность этих микроорганизмов в 1 грамме испражнений у больных до прове дения озонотерапии, на 5 и 10 сутки в среднем составила 3,1*107, 0,4*106 и соответственно (рис.11).

10 сут.

Рис.10. Количество бактерий вида Escherichia coli (N*108) в содержимом толстой шки у больных, оперированных по поводу панкреонекроза.

10 сут.

Рис.11. Количество условно патогенных микроорганизмов (!Ч*107), относящихся группе неферментируюших грамотрицательных бактерий в содержимом толстой шки у больных, оперированных по поводу панкреонекроза при традиционном лече-и и деконтаминации ЖКТ озоном.

Численность грамположительных микроорганизмов родов Staphylococcus и Streptococcus до проведения озонотерапии, на 5 и 10 сутки на фоне озоноте-рапии составила в среднем 1,3*108; 1,7* 107 и 9,3*106 соответственно, на несколько порядков снижался и уровень дрожжеподобных грибов рода Candida, что объясняется бактерицидным и фунгицидным действием озона.

Из крови пяти больных, получавших традиционное лечение (20%), на 3-4 сутки послеоперационного периода были выделены ассоциации микроорганизмов, принадлежавшие к родам Acinetobacter, Pseudomonas и Candida. При лечении озоном из крови в двух случаях (7,14%) были получены монокультуры, относящиеся к видам Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella pneumoniae.

Из желчи было выделено 26 культур микоорганизмов: 19 культур у больных контрольной группы и 7 у больных, получавших озонотерапию. Количество микроорганизмов в 1 мл желчи у больных первой группы составило 1,14* 107, что превышало этиологически значимый порог (> 105); у больных второй группы - 105.

При исследовании содержимого сальниковой сумки были выделены 35 культур микроорганизмов: 21 культура от больных первой группы с традиционным лечением и 14 от больных второй группы. Количество микроорганизмов в 1 мл содержимого сальниковой сумки у больных, получавших традиционное лечение, составило 1,43*106, что превышало этиологически значимое количество в 14,3 раза, у больных второй группы - 8,33*104, что не превышало этиологически значимого количества.

Микрофлора перитонеального экссудата у больных первой группы представлена в основном культурой Acinetobacter baumannii, выделенной только в ассоциации с другими микроорганизмами в 50% случаев. Реже встречался вид Pseudomonas aeruginosa, выделенный в 25% случаев и также в ассоциациях. В 75% случаев и только в ассоциациях с другими микроорганизмами выделены культуры рода Proteus, представленные видами Proteus vulgaris, Proteus morgan-nii, Proteus mirabilis. Также в ассоциациях выделены культуры Staphylococcus spp., Streptococcus warneri, Enterococcus faecium, Streptococcus faecalis subsp Liquefacieus.

Из числа больных, получавших озонотерапию, микроорганизмы из перитонеального экссудата выделены у 9 (32,15%) в виде монокультур: Acinetobacter baumannii (21,43% случаев) и Pseudomonas aeruginosa (10,72% случаев).

Таким образом, у обследуемых первой группы в 100% случаев выделенные культуры были представлены ассоциациями, а у больных с озонотерапией в 32,15 % случаев выделены монокультуры, в 67,85% получены отрицательные результаты.

Дополнение традиционного комплекса лечебных мероприятий деконта-минацией ЖКТ озоно - кислородной смесью и озонированным физиологическим раствором привело к более быстрому по сравнению с контрольной группой снижению ЛИ в крови. В контрольной группе ЛИ к пятым суткам послеоперационного периода снизился на 0,22 у.е. или 31,9% по сравнению с исходными данными, а в исследуемой - на 0,44 у.е. или 61,1% . При исследовании лейкоцитарного индекса интоксикации прослеживалась такая же тенденция. В исследуемой группе количество лейкоцитов снижалось значительно быстрее и к пятым суткам послеоперационного периода составило 8,1±1,8 • 109/л (р<0,05).

Изучение кровотока с помощью датчиков, установленных на коже в области предплечья и пальца, у больных с панкреонекрозом при деконтаминации ЖКТ озоном выявило умеренное улучшение микроциркуляции в течение первых пяти суток послеоперационного периода. В исследуемой группе микрокровоток в пальце при традиционном лечении увеличивался с 5,8±0,9 до 7,6+1,4 мл/мин/100г, что составило 131% по сравнению с исходным значением. При деконтаминации ЖКТ озоном кровоток увеличился с 5,1±0,94 до 8,3±1,24 мл/мин/Ю0г, или на 162,7%. Это свидетельствует об улучшении тканевой микроциркуляции при использовании деконтаминации ЖКТ озоном.

Летальность в послеоперационном периоде в этой группе составила 21,4%. В группе больных с деструктивным панкреатитом, получавших традиционное лечение, летальность составила в среднем 32%. Таким образом, декон-таминация ЖКТ озоном позволила несколько снизить летальность в послеоперационном периоде.

При инфицированном геморрагическом и смешанном панкреонекрозе средний койко-день в контрольной группе составил 34,5 ± 6,8 суток, а при использовании деконтаминации - 24,8 ±3,18 суток. Снижение койко-дня можно объяснить более эффективным воздействием деконтаминации ЖКТ озоном на микрофлору, вызывающую гнойные осложнения в участках панкреонекроза, предотвращением развития синдрома полиорганной недостаточности, сокра-

щением продолжительности наиболее тяжелого периода заболевания - пан-креатогенной токсемиии.

Использование современных технологий при лечении острого панкреатита тесно связано с появлением новых данных о патогенезе заболевания, особенностях метаболизма ацинарной клетки. С целью исследования клеточных механизмов развития острого панкреатита, подтверждения целесообразности использования озонированного физиологического раствора для лечения экспериментального панкреатита, определения возможных путей коррекции нарушений тканевого метаболизма был проведен эксперимент на 60 белых крысах линии "Л^аг" массой 250-300 г. Всех животных распределили на три равные группы. Первая группа была контрольной, для определения показателей ферментов и липидов у крыс этой группы забиралась ткань здоровой поджелудочной железы. У крыс 2-й группы исследовали ткань железы после моделирования деструктивного панкреатита. В третьей группе животных после моделирования острого панкреатита через микроирригатор один раз в сутки проводился лаваж брюшной полости озонированным физиологическим раствором в объеме 20мл с концентрацией озона 4-7 мг/л в течении 3 дней.

В ткани под желудочной железы изучалась активность ферментов: глю-козо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФДГ), глицерол-3-фосфатдегидрогеназы (ГЗФДГ), лактатдсгидрогеназы (ЛДГ), НАД- и НАДФ-зависимых ма-латдегидрогеназ (НАДМДГ, НАДФМДГ), глутаматдегидрогеназ (НАДГДГ, НАДФГДГ), изоцитратдегидрогеназ (ПАДИПДГ , НАДФИЦДГ), а также глу-татион-редуктазы (ГР). Выбор спектра ферментов был обусловлен тем, что они, контролируя реакции разных путей внутриклеточного обмена (цикла три-карбоновых кислот, пентозофосфатного пути, гликолиза и др.), обладают высокой информативностью и характеризуют основные энергопродуцирующие и синтетическо - метаболические процессы, от которых зависит функциональное состояние клеток. Показатели активности указанных ферментов позволяют оценить изменения субстратных потоков на основных направлениях клеточногс обмена веществ.

Проведенные исследования позволили установить наличие существенные изменений метаболических параметров ткани поджелудочной железы при эк-периментальном панкреатите у крыс. Большинство из показателей активное™ ферментов животных экспериментальной группы достоверно отличались о' уровня контроля, причем установленные изменения были разнонаправленными

Активность таких ферментов, как ГЗФДГ, ЛДГ, НАДФМДГ, НАДГДГ и ГР при панкреатите была достоверно более высокой, чем в контрольной группе. Для двух ферментов: Г6ФДГ и НАДМДГ - в экспериментальной группе определялись достоверно менее высокие, чем в контроле, значения (табл.8).

После 3-дневного лаважа брюшной полости озонированным физиологическим раствором активность ферментов в ткани поджелудочной железы экспериментальных животных (группа 3) значительно изменялась. Происходящие изменения были направлены в сторону возвращения ферментных показателей к контрольному уровню. Так, достоверно менее высоким, чем во 2-й группе (животные с экспериментальным панкреатитом без лечения), становились показатели активности ГЗФДГ, ЛДГ , НАДФМДГ, НАДГДГ, ГР. Более высокой, чем во 2-й группе, была активность НАДМДГ, отмечена тенденция к снижению Г6ФДГ (табл.9.). В то же время, большинство изменявшихся показателей (за исключением НАДМДГ, НАДГДГ, ГР) за 3 дня применения озонированного физиологического раствора не достигали уровня значений, определявшихся в контрольной группе животных без ОП.

Таблица 8.

Метаболические параметры ткани поджелудочной железы крыс с острым панкреатитом.

Ферменты Контроль (п=20) Панкреатит (п=20)

Г6ФДГ 14,51±0,74 3,7±0,5-

ГЗФДГ 43,55±3,95 92,81± 9,96"

ЛДГ 8,49±0,86 20,67±2,39"

НАДМДГ 114,51±3,96 35,69±6,74-

НАДФМДГ 3,69±0,48 11,20±1,59-

НАДФГДГ 6,48±0,89 5,67±1,38

НАДГДГ 38,58±3,62 143,65±13,32"

НАДИЦЦГ 1,47±0,28 1,38±0,23

НАДФИЦДГ 15,38±2,38 13,55±3,0 .

ГР 2,45±0,24 6,53±1,06-

*-достоверность различий параметров клинических групп (р<0,05)

Липидный спектр ткани поджелудочной железы исследовали с помощью метода тонкослойной хроматографии.

Определение показателей липидного спектра ткани поджелудочной железы крыс позволило установить следующее: при развитии экспериментального панкреатита происходит значительное увеличение в клетках железы содержания свободных жирных кислот (СЖК) и, соответственно, соотношения СЖК/ТАГ. Несмотря на то, что для показателя содержания в клетках холестерина установлена только тенденция к повышению, соотношение липидных фракций холестерин/фосфолипиды (ХОЛ/ФЛ) достоверно снижалось. Колебания других показателей липидного спектра были менее значительными.

Таблица 9.

Метаболические параметры ткани поджелудочной железы крыс с острым пан-

креатитом при лечении озоном.

Ферменты Модель ОП (п=10) (А) Модель ОП +озон (п=10) (В)

Г6ФДГ 3,70±0,50 5,36±0,84"

ГЗФДГ 92,81± 9,96 63,47± 6,44-

лдг 20,67±2,39 14,54±1,6"

НАДМДГ 35,69±6,74 95,60±13,1"

НАДФМДГ 11,20±1,59 5,44±0,81'

НАДФГДГ 5,67±1,38 4,76±1,20

НАДГДГ 143,65±13,32 47,39±5,77"

НАДИЦДГ 1,38±0,23 1,20±0,19

НАДФИЦДГ 13,55±3,00 16,59±1,44

ГР 6,53±1,06 2,74±0,48-

'-достоверностьразличий показателей В/А в клинических группах (р<0,05).

Применение лаважа брюшной полости озонированным физиологическим раствором при экспериментальном остром панкреатите на белых крысах линии "У^ат" вызывает изменения процессов тканевого обмена в поджелудочной железе. Они заключаются в тенденции к нормализации реакций внутриклеточной энергопродукции, аминокислотного и липидного обменов,-повышении пластического потенциала, внутриклеточного метаболизма. Это связано с уменьшением проницаемости мембранных структур клеток железы и снижением интенсивности в них липолитиче-ских процессов.

Начиная с первых суток после поступления в стационар, 26 больных контрольной группы получали традиционное лечение, а в лечении 25 больных исследуемой группы применялась озонотерапия. При отечной форме острого панкреатита отмечались изменения лейкограммы в виде: лейкоцитоза (до 12,6±0,2*109); нейтрофильного сдвига формулы влево (п\я до 19,6±1,91%, с\я до 65,61±0,81%); анэзофилии (0,3±0,02%); лимфопении

(11,30±1,05%), увеличения СОЭ (до 23,0±1,56 мм\ч);.....

При проведении традиционного курса лечения у больных с острым панкреатитом отмечалось некоторое улучшение показателей иммунитета в крови, достоверных изменений ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, серотонина, Р-эндорфинов отмечено не было (табл. 10)

Таблица 10.

Динамика показателей крови больных отечной формой острого панкреатита, получавших традиционное лечение.

Показатели При поступлении (А) 8-е сут. Трад. леч. (В)

НЬ,г\л 133,0±2,81 108,3±1,73*

СОЭ,мм\ч 23,0±1,56 15,31±0,71*

Лейкоциты №Т09 12,6±0,2 10,6±0,13

П\я,% 19,6±1,91 9,6±0,13*

С\я,% 65,6±0,81 72,6± 1,19

Лимф.,% 11,3±1,05 16,6±0,7*

Эозин.,% 0,3±0,02 0,6±0,019*

Моноц.,% 4,3±0,38 6,39±0,37*

ИЛ-2 32,58±5,41 •37,83±5,16

ИЛ-4 1,96±0,12 1,83±0,09

ИЛ-6 34,7±6,21 37,1±4,18

Серотонин мг/мл 173,2±14,7 168,4±23,1

ТЭСГ ед/мл 154,2±18,9 143±23,1

(3-эндорфины мкмоль/л 5,41±0,93 '4,18±0,51

* - достоверность различий показателей В по отношению к А (р< 0,05).

При включении в схему традиционных лечебных мероприятий озо-нотерапии значительно быстрее происходило снижение уровня лейкоцитов в крови. На фоне озонотерапии к 8-м суткам лечения у больных достоверно больше по сравнению с показателями при поступлении были значения

ИЛ-2, ИЛ-4, (3-эндорфинов, уровень ТЭСГ, серотонина снижался, что являлось благоприятным признаком в течении заболевания (табл.11.).

Таблица 11.

Динамика показателей крови больных с отечной формой острого панкреатита, получавших на фоне традиционного лечения озонотерапию.

Показатели При поступлении (А) 8-е сут. Озонотер. (В)

НЬ,г\л 128,60±3,61 112,60±2,80 *

СОЭ,мм\ч 19,00±1,65 7,20±1,84*

Лейкоциты №Ч09 11,90*0,80 7,50±0,30*

П\я,% 17,40±0,51 5,47±0,18*

С\я,% 63,70±1,22 57,5±1,08*

Лимф.,% 10,50±1,09 35,06±0,69*

Эозин.,% 0,50±0,24 0,85±0,30

Моноц.,% 5,50±0,79 5,44±0,27

ИЛ-2 34,62±4,12 219,52±18,43*

ИЛ-4 2,14±0,31 12,6±0,46*

ИЛ-6 37,2±4,93 42,6±9,32

Серотонин мг/мл 181,4±19,3 126,1±18,4*

ТЭСГ ед/мл 163,7±24,1 112±35,6*

р-эндорфины мкмоль/л 4,97±0,82 9,35±0,51*

*- достоверность различий показателей В по отношению к А (р< 0,05).

При анализе иммунограмм в группе больных с отечной формой острого панкреатита зафиксированны следующие изменения Т-клеточного звена иммунной системы: Т-лимфопения, снижение количества Т-хелперов и значительное повышение количества Т-супрессоров с параллельным уменьшением хелпер/супрессорного соотношения.

Исследование гуморального звена иммунитета в острый период заболевания выявило достоверно более высокую концентрацию иммуноглобулинов классов А и М у больных в сравнении с группой здоровых доноров (табл.12.).

После 8 дней лечения уменьшалась лимфопения, увеличивалось количество Т-лимфоцитов и Т-хелперов при снижении числа Т-супрессоров. Динамика изменений большинства указанных показателей в группе с озо-нотерапией была более выраженной, чем в контрольной группе (табл.13.).

Таблица 12.

Динамика показателей крови больных отечной формой острого панкреатита, получавших традиционное лечение.

Указатели Контроль При поступлении (А) 8-е сут. Трад. леч. (В)

[имфоциты,10 *9\л 2,05±0,06 1,0±0,2 1,81±0,02*

-лимфоциты,абсол. 0,97±0,03 0,9±0,10 0,94±0,05

-лимфоциты,% 48,40±1,40 35,84±1,17 45,84±1,74 *

'-хелперы,% 31,94±1,40 17,6±1,23 28,65±1,87*

'-супрессоры,% 30,51±1,Ю 46,75±0,41 37,75±1,32*

1РИ 1,07±0,05 0,37 ±0,02 0,79±0,06*

%К, г\л 1,51±0,09 2,07 ±0,12 1,79±0,06*

?0,г\л 10,33±0,36 9,67 ±0,24 Ю,79±0,06

эМ, г\л 1,20±0,06 1,67 ±0,08 1,29±0,06*

* - достоверность различий показателей В по отношению к А (р< 0,05).

Таблица 13.

Динамика показателей крови больных отечной формой острого панкреатита, получавших на фоне традиционного лечения озонотерапию.

Указатели Контроль При поступлении (А) 8-е сут. Озоноте-рапия (В)

Гимфоциты, 10 *9\л 2,05±0,06 1,21±0,19 2,30±0,11*

'-лимфоциты,абсол. 0,97±0,03 0,91 ±0,09 0,98±0,07

-лимфоциты,% 48,40±1,40 43,84±1,23 65,20±1,80*

-хелперы,% 31,94±1,40 22,6± 1,12 30,70±1,90*

-супрессоры,% 30,51±1,10 39,65±0,68 32,60±1,29*

1РИ 1,07±0,05 0,51 ±0,01 1,05±0,07*

¡>А, г\л 1,51 ±0,09 1,91 ±0,06 1,54±0,07*

г\л 10,33±0,36 9,0 ] ±0,41. 10,05±0,07

е>М, г\л 1,20±0,06 1,71±0,05 1,21±0,07*

* - достоверность различий показателей В по отношению к А (р< 0,05).

Лечебные эффекты озона реализуются при непосредственном взаимодействии с биологическими мембранами, в связи с этим, перспективным исследованием представляется изучение изменения структуры биологических мембран у больных с острым панкреатитом на фоне озонотерапии и в сравнении с группой здоровых доноров. Под нашим наблюдением находилось 25 больных, оперированных по поводу деструктивных форм острого панкреатита, с первых суток, при отсутствии абсолютных противопоказаний, на фоне традиционного лечения проводились сеансы озонотерапии.

Контрольную группу составили 25 больных, оперированных по поводу деструктивного панкреатита, лечение проводили традиционными способами без озонотерапии.

Мембраны эритроцитов выделяли из гепаринизированной крови по методу Boyum, центрофугированием в ступенчатом градиенте плотности. Затем исследовали флуоресцентным зондированием на спектрофлуориметре марки MPF-4 «Hitachi» при комнатной температуре.

Определялись следующие параметры: триптофанилы (белковые структуры в мембране), триптофанилы+пирен (белково-липидные взаимодействия в мембране), индуктивный резонансный переход энергии в системе трипто-фан/пйрен (погруженность белков в липиды), текучесть (микровязкость), анизотропия света (ЛНС-микровязкость в поверхностном слое), ФАД, НАДН, отношение АНС/триптофанилы (поверхностные белок - липидные взаимодействия), ФАД/НАД (энергетический потенциал клетки).

У больных с деструктивным панкреатитом структурно-функциональное состояние мембран эритроцитов отличалось от показателей в группе здоровы> доноров: количество белков снижалось с 26,1 ±3,11ед.ф. до 14,1±1,58 ед.ф. шн на 46% (р<0,05), аналогичные изменения происходили с комплексом триптофа-нил+пирен, уменьшалась погруженность белков в липиды в среднем на 70,6% показательным являлось снижение энергетического потенциала клетки в вид* соотношения ФАД/НАД с 0,6 ±0,12 до 0,35+0,07, усиливалась связь в белково -липидных структурах поверхностного слоя. При лечении традиционными спо собами достоверных изменений в структуре биологической мембраны не про исходило. Включение в комплекс традиционного лечения озонотерапии приве ло к ряду существенных изменений: повышалась вязкость биологических мем бран, белки становились более погруженными в липидный слой, в клетке боле активно протекали метаболические процессы, возрастал ее энергетический по

генциал, структура клеточной мембраны больных острым панкреатитом после курса лечения с озонотерапией приближалась к структуре мембраны эритроцитов здоровых доноров. Увеличение погруженности белков в липидный слой на фоне озонотерапии является прогностически наиболее благоприятным признаком, т.к. белок без липидов не может полноценно функционировать, при нормальной погруженности восстанавливаются оптимальные белок - липидные ззаимодействия, в меньшей степени происходит сброс белков с мембраны.

Выводы:

1. Озонированный физиологический раствор в концентрации 4-мг/л повышает чувствительность Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella pneumoniae к бактерицидному действию цефазолина в 8 раз. Эффективность применения це-[шолина в отношении Acinetobacter baumanii увеличивается в 4 раза. Сочетан-юе применение ОФР и ампициллина повышает бактерицидность последнего в >тношении Esherichia coli и Proteus vulgaris в 2 раза, а Enterobacter cloacae - в 1раза, in vitro снижает резистентность микроорганизмов.

2. В развитии гнойных осложнений при панкреонекрозе преимуществен-ю участвуют ассоциации микроорганизмов, большую часть которых состав-[яют грамотрицательные бактерии, в основном семейства Enterobacteriaceae и 'seudomanadaceae. Наиболее инфицированы содержимое сальниковой сумки, (венадцатиперстной кишки и желчь. Основные ассоцианты, участвующие в 'азвитии гнойных осложнений ОП, обладают высокой персистирующей актив-юстью, что объясняет возможность их транслокации из просвета ЖКТ в уча-тки панкреонекроза; в отличие от других изученных микроорганизмов, штам-[ы Pseudomonas aeruginosae обладают лишь факторами вирулентности: лизо-имной и гемолитической активностью, а также высоким уровнем интеграль-ой метаболической активности.

3. Наиболее эффективным является лаваж забрюшинного пространства )ФР и ОФР с антибиотиками, который позволяет значительно снизить уровень ндогенной интоксикации, достаточно эффективно воздействовать на микрошору и уменьшить летальность в послеоперационном периоде.

4.Озонированный физиологический раствор в концентрации 4-7 мг/л при нутрипортальном введении в объеме 400мл 1 раз в сутки оказывает гепато-ротекторное действие, проявляющееся в увеличении потребления кислорода

гепатоцитами и улучшении микроциркуляции в ткани органа. Регионарная озонотерапия позволяет эффективно проводить лечение и профилактику печеночной недостаточности при деструктивном панкреатите.

5. У больных с панкреонекрозом развивается дисбактериоз кишечника II -III степени . Микрофлора гнойных осложнений острого панкреатита, выделенная из сальниковой сумки, желчи и перитонеального экссудата, идентична микрофлоре, полученной из ЖКТ. Это подтверждает вероятность контаминации ПЖ из желудочно-кишечного тракта при затянувшемся шоке и парезе кишечника и нарушении барьерных функций слизистой оболочки кишки. Деконтами-нация ЖКТ озонированным физиологическим раствором в концентрациии 4-7мг/л, озоно-кислородной смесью позволяет купировать явления дисбактериоза у больных с панкреонекрозом за счет увеличения количества бифидо-, лакто-бактерий и уменьшения патогенной микрофлоры.

6. В эксперименте на мелких лабораторных животных при моделировании острого панкреатита отмечается активация липидного обмена в клетках поджелудочной железы. Озонотерапия нормализует внутриклеточную энергопродукцию, аминокислотный и липидный обмены. У больных острым панкреатитом развивается Т-иммунодефицит 1-2 степени тяжести, но сохраняются функции гуморального звена иммунной системы: увеличивается концентрация сывороточных иммуноглобулинов классов А и М. При деструктивных процессах в ПЖ происходит достоверное изменения матрикса мембраны эритроцитов. Озонотерапия оказывает иммунокорригирующее воздействие, восстанавливает нормальные белково-липидные взаимоотношения в биологической мембране эритроцитов.

7. В комплексном лечении острого панкреатита воздействие озонированным физиологическим раствором на гепато-ренальном, энтеральном, регионарном уровнях позволяет значительно снизить панкреатогенную токсемию, число инфекционных осложнений и летальность.

Практические рекомендации.

1. У больных, оперированных по поводу панкреонекроза, с целые профилактики и лечения гнойных осложнений острого панкреатита целесообразно применять сочетанный лаваж сальниковой сумки ОФР и антибиотиками Сначало через ирригатор вводится ОФР с концентрацией озона 7-10 мгЛ

7-10 мг/л непрерывно-капельным методом в объеме 400 мл, затем 400мл физиологического раствора с антибиотиком., Количество сеансов (8-10) в ¡ависимости от течения заболевания и клинико - биохимических показателей.

2. Для проведения антибиотикотерапии при деструктивных формах )строго панкреатита необходимо использовать антибиотики группы карбапене-лов, фторхинолонов, цефалоспоринов 3 поколения и аминогликозидов 3 поко-шния.

3. Всем больным, оперированным по поводу панкреонекроза, показано фименение регионарной озонотерапии с целью лечения и профилактики пече-ючной недостаточности. Препарат следует вводить в систему воротной вены [ерез катетеризированные интраоперационно желудочно-сальниковые или »рыжеечные вены. Концентрация озона в ОФР - 4-7мг/л, объем раствора - 400 1л, количество сеансов (8-10) в зависимости от течения заболевания и клинико - биохимических показателей пациента.

4. У больных, оперированных по поводу деструктивных форм острого [анкреатита, необходимо проводить деконтаминацию желудочно-кишечного ракта, динамический микробиологический контроль содержимого [венадцатиперстной и толстой кишки, сальниковой сумки, брюшной полости, рови с определением чувствительности к антибиотикам.

5. Больным, оперированным по поводу деструктивного панкреатита, при ¡аличии дисбактериоза ЖКТ показана селективная деконтаминация, включающая ректальные инсуфляции озоно - кислородной смеси с концентрацией озона 0 мг/л в объеме 1000 мл и экспозицией не менее 15 минут. Количество сеансов 7) с перерывом 3-4 дня. Наряду с этим необходимо осуществлять введение зонированного физиологического раствора с концентрацией озона 4-7 мг/л в росвет тонкой кишки через назоинтестинальный зонд ежедневно в течение 7 ней, в объеме 400 мл 2 раза в сутки. Обязательным условием является фракци-нный лаваж тонкой кишки физиологическим раствором до введения озониро-анного раствора с целью максимального снижения эффекта возможной инак-ивации озона кишечным содержимым.

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Якимов C.B. и соавт. Определение степени эндотоксикоза у больных с хирургическим сепсисом биолюминесцентным методом. // Материалы Всероссийской конференции хирургов "Актуальные вопросы гнойных осложнений и заболеваний в хирургической практике".- Новосибирск, 1999.-С.47-48.

2. Якимов C.B. и соавт. Озонотерапия в лечении и профилактике гнойных осложнений острого панкреатита // Всероссийская конференция хирургов,-Пятигорск, 1999.-С.55-56.

3. Якимов C.B. и соавт. Выделение псевдомонад при панкреонекрозе. // Тезисы докладов 2-й Российской научно-практической конференции с международным участием "Внутрибольничные инфекции - проблемы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики".-М., 1999.-С.52-53.

4. Якимов C.B. и соавт. Применение озона при санациях брюшной полости у больных, оперированных но поводу панкреонекроза. // Материалы международной конференции хирургов, посвященной 80-летию профессора В. В. Виноградова "Хирургия органов гепатопанкреатодуоденальной зоны".-М., 2000:-С.81.-82.

5. Якимов C.B. и соавт. Особенности биологических свойств микрофлоры, полученной у больных с панкреонекрозом. // Сибирский медицинский журнал.№4. - Иркутск, 1999.-С.24.-26.

6. Якимов C.B. и соавт. Сочетанное применение озонированного физиологического раствора и антибиотиков в лечении и профилактике гнойных осложнений острого панкреатита,- Красноярск: Изд-во "Сибирь", 2000,- 184с.

7. Якимов C.B. и соавт. Роль алкоголизма в развитии хронического панкреатита . // Материалы российско-германского симпозиума "Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков".-М., 2000.-С.29.

8. Якимов C.B. и соавг. Лечение эндотоксикоза у больных деструктивным панкреатитом. // Материалы Всероссийской конференции "Новые направления в клинической медицине".-Ленинск-Кузнецкий, 2000.-С.86-87.

9. Якимов C.B. и соавт. Чувствительность к антимикробным препаратам микрофлоры гнойных осложнений острого панкреатита. // Материалы международной конференции "Антибиотики и антибиотикорезистент-ность на пороге XXI века".-М., 2000.-С.31-32.

Ю.Якимов C.B. и соавт. Возможности применения озонотерапии в коррекции нарушений микроциркуляции у больных с хроническим панкреатитом. // Сборник докладов II Всероссийского симпозиума "Хроническое воспаление".-Новосибирск, 2000.-С. 121.

П.Якимов C.B. и соавт. Сочетанное применение озонированного физиологического раствора и антибиотиков в лечении и профилактике гнойных осложнений острого панкреатита. // Сборник трудов IX Всероссийского съезда хирургов,-Вологоград, 2000.-С.24-25.

12.Якимов C.B. и соавт. Применение озонированных растворов в комплексном лечении распрстраненного перитонита. // Сборник трудов Всероссийская конференция хирургов, посвященная 80-летию профессора Р.П.Аскерханова, Махачкала, 2000.-С.119-120.

13.Якимов C.B. и соавт. Применение сандостатина для профилактики лечения осложнений после операций по поводу травм поджелудочной железы. // Анналы хирургической гепатологии.-2000.-№2.-С.102.

14.Якимов C.B. и соавт. Озоиотерапия в лечении больных деструктивным панкреатитом. // Сборник научных трудов конференции молодых ученых "Актуальные вопросы современной медицины", Хабаровск, 2000.-С.3.-5.

15.Якимов C.B. и соавт. Возможности использования озонированного раствора в комплексном лечении гнойных ран. // Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы инфекционной патологии и современные методы лечения", Пенза, 2000.-С.7-8.

16.Якимов C.B. и соавт. Применение озонированного физиологического раствора при санациях брюшной полости у больных, оперированных по поводу панкреонекроза. // Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции "Озон и методы эфферентной терапии в медицине", Нижний Новгород, 2000.-С.77-78.

17.Якимов C.B. и соавт. Регионарная озоиотерапия в лечении и профилактике печеночной недостаточности при остром панкреатите. //Материалы 1-й Всероссийской конференции "Развитие научных исследований на медицинских факультетах университетов России"-М., 2001.-С.36-38.

18.Якимов C.B. и соавт. Влияние озонотерапии на микроциркуляцию при деструктивном панкреатите. // Третий всероссийский симпозиум "Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике" -М., 2000.-С.109-111.

19.Якимов C.B. и соавт. Лечение озоном в современной клинике.-Красноярск: Изд-во "Сибирь", 2001.-60с.

20.Якимов C.B. и соавт. Применение озонотерапии в деконтаминации желу-дочно - кишечного тракта больных деструктивным панкреатитом. // Материалы второй научно-практической конференции "Здоровье и образование в XXI веке" -M., 2001.-С.55-56.

21.Якимов C.B. и соавт. Особенности этиопатогенеза, лечения деструктивных форм острого панкреатита. // Глава в монографии "Коррекция гомео-стаза организма при экстремальных состояниях"-.Новосибирск, изд."Наука", С. 179-200.

22.Якимов C.B. и соавт. Применение озонотерапии в деконтаминации желу-дочно - кишечного тракта у больных панкреонекрозом. // Материалы XXXV юбилейной межвузовской научной конференции "Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины"-Тюмень, 2001,- С.136-137.

23.Якимов C.B. и соавт. Сочетанное применение озонированного физиологического раствора и антибиотиков в профилактике гнойных осложнений острого панкреатита. // Материалы Всероссийской конференции заведующих кафедрами общей хирургии вузов Российской Федерации "Вопросы преподавания общей хирургии. Общие вопросы хирургической инфекции"- Ростов-на-Дону, 2001.-С.162-167.

24. Якимов C.B. и соавт. Экспериментальное обоснование возможности применения озонотерапии в профилактике печеночной недостаточности при остром панкреатите. // Ежеквартальный медицинский журнал "Си' ' бирское медицинское обозрение"№ 1 .-2001 .-С. 17-20.

25.Якимов C.B. и соавт. Сочетанное применение озонированного физиологического раствора и антибиотиков в лаваже сальниковой сумки уболь-

' ных с панкреонекрозом. // Материалы 3-й научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV конференции хирургов Республики Карелия - Петрозаводск, 2001 .-С.ЗО-31.

2б.Якимов C.B. и соавт. Опыт применения озонированного физиологического раствора как метаболического иммуномодулятора при остром панкреатите в эксперименте. // Материалы IV съезда иммунологов и аллергологов СНГ, 2001.-С.139.

27.S.V.Yakimov et al Opportunities of the use of videolaparoscopy in diagnosis and in treatment of patients with pancreonecrosis. // The Ninth International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange 2001- KANAZAWA, 2001.- p.176.

28.Якимов C.B. и соавт. Возможности применения озона при лапароскопических санациях брюшной полости у больных с панкреонекрозом. // 5-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. -М., 2001. - С.308-309.

29.Якимов C.B. и соавт. Возможности применения озонированного физиологического раствора для коррекции иммунитета при остром панкреатите. // Сибирский медицинский журнал - Иркутск, 2001,- С.35-38.

30.Якимов C.B. и соавт. Применение озонотерапии в комплексном лечении эндотоксикоза у больных с панкреонекрозом. // Всероссийская научная конференция: "Фундаментальные науки - практике здравоохранения". -Омск, 2001.-С.77-80.

31.Якимов C.B. и соавт. Возможности применения озонированного физиологического раствора для повышения эффективности антибиотикотерапии при панкреонекрозе. // Всероссийская научно-практическая конференция хирургов, посвященная 55-летию научного хирургического общества на Кавказских минеральных водах.- Пятигорск, 2001.-С.60-61.

32. Якимов C.B. и соавт. Возможности применения тиенама при деструктивных формах острого панкреатита. // Материалы V Всероссийской конференции "Актуальные вопросы инфекционной патологии и современные методы лечения"- Пенза, 2001.-С.18-19.

33.Якимов C.B. и соавт. Регионарная озонотерапия в лечении и профилактике печеночной недостаточности при остром панкреатите. // Материалы международной конференция молодых ученых "Актуальные проблемы клинической и теоретической медицины".- Днепропетровск, 2001.-С. 103.

Справки о приоритете.

1. 2001102348/14 от 25.01.01. Метод деконтаминации желудочно кишечного тракта с использованием озона у больных панкреонекрозом. / Яки мов C.B. и соавт.

2. 2001102355/14 от 25.01.01. Способ коррекции нарушений иммунитета сс четанным применением озонированного физиологического раствора и гелю неонового лазера у больных деструктивным панкреатитом. / Якимов C.B. и соавт.

3. 200131337/14 от 13.12.00. Способ повышения эффективности антибис тикотерапии сочетанным применением озонированного физиологического pat твора и антибиотиков у больных деструктивным панкреатитом. / Якимов C.B. соавт.

4. 2000128973/14 от 20.11.00. Способ моделирования панкреонекроза. Якимов C.B. и соавт.

5. 99117876/14 от 18.08.99. Лечение эндотоксикоза у больных дестру; тивным панкреатитом. / Якимов C.B. и соавт.

Рационализаторские предложения.

1. Способ создания модели гнойного панкреонекроза. (Удостоверение на р ционализаторское предложение №2096 от 16.12.1999, выданное Красноярск« государственной медицинской академией. Якимов C.B. и соавт.).

2. Способ коррекции нарушений иммунитета при остром панкреатите. (Удосг верение па рационализаторское предложение №2137 от 27.02.2001, выданн Красноярской государственной медицинской академией. Якимов C.B. и соавт

3. Модель острого реактивного панкреатита у крыс. (Удостоверение наращ нализаторское предложение №2145 от 23.01.2001, выданное Красноярской i сударственной медицинской академией. Якимов C.B. и соавт.).