Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Лечение больных с частичным отсутствием зубов и атрофией челюстных костей короткими имплантатами с пористой поверхностью

На правах рукописи

Вельдяксова Людмила Валентиновна

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЧАСТИЧНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ И АТРОФИЕЙ ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ КОРОТКИМИ ИМПЛАНТАТАМИ С ПОРИСТОЙ

^ПОВЕРХНОСТЬЮ

(

' /

14.01.14 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

19 МАЙ 2011

Самара 2011

4847260

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

Ведущая организация: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий», г. Москва.

Защита состоится 9 июня 2011 года в 10.00 на заседании диссертационного совета Д 208.085.02 при ГОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России по адресу: 443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171.

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент Вячеслав Юрьевич Никольский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Валентина Петровна Тлустенко доктор медицинских наук, профессор Валентина Николаевна Олесова

д.м.н., профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Всестороннее научное обоснование и достоверно высокая клиническая эффективность обеспечили дентальной имплантации место неотъемлемой части врачебного арсенала ортопедической стоматологии (Лосев Ф.Ф., 2000; Тлустенко В.П., 2002; Федяев И.М., 2002; Миргазизов М.З., 2003; Никитин A.A., 2003; Иванов С.Ю., 2004; Олесова В.Н., 2006; Кулаков A.A., 2006; Linkow L.I., 2000). Протезирование с опорой на дентальные имплантаты стало считаться «золотым стандартом» ортопедического лечения больных с отсутствием зубов (Worthington Р., 1998).

Однако если удаленный зуб своевременно не возмещается путем протезирования, то это ведет к вторичным нарушениям в зубочелюстной системе, которые затрудняют выполнение дентальной имплантации и ухудшают ее прогноз (Лосев Ф.Ф., 2001; Шарин А.Н., 2004). Самым значимым патологическим изменением после удаления зубов является атрофия альвеолярного отростка челюстей - она же становится и главной проблемой, которая ограничивает применение внутрикостных дентальных имплантатов (Кулаков A.A., 2003).

В течение последних лет все большее число специалистов склоняется к мнению о том, что при дентальной имплантации у больных с выраженной костной атрофией следует стремиться к облегчению лечебного процесса, уменьшая его травматичность и длительность (Fortin Т., 2006; Simion M., 2008; Sliwowski К., 2008; Felice P., 2010).

Исторически считалось, что использование имплантатов уменьшенной длины связано с ухудшением результатов зубного протезирования, однако современные исследования опровергают этот вывод (Malo Р., 2007). Считается, что короткие имплантаты нужно рассматривать как целе-

сообразную альтернативу костнопластическим операциям (Das Naves F.D., 2006; Baumann А., 2009). Зубное протезирование с опорой на короткие имплантаты у больных с выраженной костной атрофией имеет много потенциальных преимуществ как для врача, так и для пациента (Fugazzoto P.A., 2008).

Появляются данные, что применительно к осесим-метричным дентальным имплантатам длиной 7 мм и менее наилучшие исходы лечения достигаются при помощи им-плантатов с поверхностной пористостью (Hagi D., 2004). Предпосылкой их высокой клинической эффективности является структура поверхности, обеспечивающая врастание костной ткани (Pilliar R.M., 2009).

Исходя из вышеизложенного, ортопедическое лечение больных с отсутствием зубов и атрофией челюстных костей при помощи коротких имплантатов с пористой поверхностью является актуальной и значимой научной задачей. Решению этой задачи посвящено данное диссертационное исследование.

Цель исследования: разработка и обоснование эффективной системы ортопедического лечения больных с частичным отсутствием зубов и атрофией челюстных костей короткими имплантатами с пористой поверхностью.

Задачи исследования:

1. Разработать принципы планирования ортопедического лечения больных с частичным отсутствием зубов и атрофией челюстных костей при помощи коротких дентальных имплантатов с пористой поверхностностью.

2. Изучить в сравнительном аспекте результаты установки коротких поверхностно-пористых дентальных имплантатов и винтовых имплантатов при дефиците костной ткани.

3. Определить критерии ортопедической оценки дентальной имплантации, выполненной с применением имплантатов с пористой поверхностью.

4. Исследовать особенности изготовления и клиническую эффективность различных типов зубных протезов, опирающихся на поверхностно-пористые имплантаты.

5. Проанализировать объективные характеристики функционирующих дентальных имплантатов с пористой поверхностью в зависимости от их длины.

Научная новизна.

Установлено, что при хирургической подготовке к зубному протезированию с использованием коротких поверхностно-пористых имплантатов возникает незначительное количество ранних послеоперационных осложнений (8,3%) и наблюдается высокий коэффициент остеоинтегра-ции этих имплантатов спустя 3 месяца после операции (99,35%).

Определено, что главными критериями ортопедической оценки дентальной имплантации являются объективная стабильность имплантатов и состояние прилежащей костной ткани. Так, через 3 месяца после установки коротких поверхностно-пористых имплантатов их средняя устойчивость, измеренная методом «РегЫезЪ), была достаточно высокой и составила -3,42±1,06, а потеря маргинального уровня кости характеризовалась как незначительная и определялась, в среднем, 0,17±0,19 мм.

Впервые получены данные, что степень рельефности искусственных коронок создается с учетом угла а и радиуса Я, в которые вписывается жевательный бугорок. Причем высокая функциональная эффективность обеспечивается при условии, что угол а равен не более 90 градусов для премоляров и не более 100 градусов для моляров, а радиус К не превышает сумму двух величин вестибуло-

орального размера воссоздаваемого зуба (Конструкция жевательной поверхности искусственной коронки. Удостоверение на рационализаторское предложение № 137, принятое Самарским государственным медицинским университетом от 30.03.2011 г.).

Выявлено, что неблагоприятными факторами, которые вызывают необходимость изменений конструкции зубного протеза, можно считать рыхлое строение костной ткани и соотношение длины искусственной коронки и им-плантата, превышающее 2,0.

При контрольных осмотрах через 12 месяцев после фиксации зубных протезов установлено увеличение объективной стабильности поверхностно-пористых имплантатов (в среднем, до -5,32±1,57) и сохранение рентгенологически регистрируемой убыли костной ткани в пределах допустимых значений (в среднем, на уровне 0,27±0,24 мм).

Анализ результатов зубного протезирования в зависимости от длины поверхностно-пористого имплантата (5 или 7 мм), соотношения этой длины с размером искусственной коронки (от менее 1,0 до более 2,0), показал, что при соблюдении разработанных нами принципов планирования ортопедического лечения не зафиксировано статистически значимой разницы ни для РегЫез^стабильности, ни для сохранения уровня прилежащей костной ткани.

Выявлены статистически достоверные различия (р < 0,05) изменения уровня прилежащей кости в зависимости от типа зубного протеза: при изготовлении ортопедических конструкций только на имплантаты в области нескольких отсутствующих зубов блокированные коронки и мостовид-ные протезы более предпочтительны, чем одиночные коронки (соответственно 0,20±0,20 и 0,30±0,28 мм убыли кости), а при протезировании мостовидными конструкциями лучше избегать включения в них естественных зубов (0,21±0,19 и 0,42±0,28 мм).

Новыми являются сведения о том, что при любом варианте конструкции зубного протеза через 1 год после начала функционирования коротких поверхностно-пористых имплантатов показатели их объективной стабильности (от -5,14±1,96 до -5,55±1,53) не имеют статистически значимой разницы. При этом даже максимальное годовое значение убыли костной ткани (0,42±0,29 мм) находится в пределах допустимых норм.

Практическая значимость работы.

Определено, что при среднем сроке наблюдения 18,6±4,7 месяцев после включения имплантатов в функцию итоговая клиническая эффективность ортопедического лечения больных с отсутствием зубов и выраженной атрофией челюстных костей при помощи коротких имплантатов с пористой поверхностью оказалась достаточно высокой (98,61%). Это позволило добиться снижения на 88,05% относительного риска неблагоприятного исхода лечения по сравнению с применением в аналогичных клинических условиях винтовых имплантатов.

Разработаны принципы планирования зубопротезных конструкций, опирающихся на имплантаты с пористой поверхностностью, с учетом особенностей местного статуса пациента, из которых главными показателями являются исходная высота костной ткани на верхней и нижней челюстях и характер дефекта зубного ряда.

Изучены особенности техники введения поверхностно-пористых дентальных имплантатов длиной 5 и 7 мм, позволяющие устанавливать их при вертикальном размере костной ткани на верхней челюсти в пределах от 4 до 10 мм и на нижней челюсти - в интервале от 6 до 10 мм.

Установлено, что применение коротких дентальных имплантатов с пористой поверхностью на этапе хирургической подготовки полости рта к протезированию позволило

снизить на 54,6% относительный риск ранних послеоперационных осложнений и привело к снижению на 85,22% риска неблагоприятного исхода хирургического этапа имплантологического лечения.

Выявлено, что при ортопедическом лечении больных с частичным отсутствием зубов и атрофией челюстей при помощи коротких имплантатов с пористой поверхностью в течение первого года после фиксации зубных протезов наблюдалось лишь 2,8% местных купируемых осложнений, что характеризовалось снижением относительного риска их возникновения на 64,1% по сравнению с винтовыми имплантатами.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Система лечения больных с частичным отсутствием зубов и атрофией челюстных костей при помощи коротких имплантатов с пористой поверхностью, включая принципы планирования, технику хирургических вмешательств и клинико-лабораторные этапы изготовления зубных протезов.

2. Ортопедическая оценка дентальной имплантации и динамический контроль функционирующих зубопротезных конструкций с использованием измерения объективной стабильности имплантатов и рентгенологического контроля уровня окружающей кости.

3. Клиническая эффективность коротких поверхностно-пористых дентальных имплантатов при лечении больных с частичным отсутствием зубов и костной атрофией в зависимости от типа зубного протеза, длины им-плантата и соотношения длины коронки и имплантата.

Апробация работы.

Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры стоматологии

Кировской государственной медицинской академии (2010 и 2011) и на следующих научных форумах: XI Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов, 2010), научно-практическая конференция «Современные технологии зубного протезирования. Хирургические и ортопедические аспекты изготовления протезов с опорой на дентальные имплантаты» (Киров, 2010), XIII Всероссийский Конгресс с международным участием «Стоматология XXI века» (Самара, 2010) и XIX конгресс Европейской ассоциации остеоинтеграции (Глазго, 2010).

Первичная апробация работы проведена 20 января 2011 года на совместном заседании кафедр стоматологии, судебной медицины и права, патологической физиологии, гистологии, цитологии и эмбриологии, акушерства и гинекологии, анатомии человека с курсом оперативной хирургии и клинической анатомии, факультетской хирургии с курсом урологии ГОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоц-развития России (протокол № 1).

Повторная апробация работы состоялась 3 февраля 2011 года на совместном заседании кафедр челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, стоматологии ИПО ГОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России с членами диссертационного совета Д 208.085.02 (протокол № 3).

Связь исследования с проблемными планами.

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России.

Номер государственной регистрации темы диссертационного исследования 01201151920.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе три статьи в периодических изданиях, рекомендованных ВАК, одна монография и четыре публикации в зарубежных рецензируемых журналах.

Внедрение результатов исследования.

Внедрение результатов исследования осуществлено на уровне Приволжского федерального округа РФ: в клиническую работу ОАО «Поволжский специализированный реабилитационный стоматологический центр» (г. Самара) и ООО «Клиника доктора Кравченко» (г. Самара) и в поликлиническом отделении клиники Кировской государственной медицинской академии (г. Киров), а также в учебный процесс на стоматологическом факультете Кировской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы, характеризующей материал и методы исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 164 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 15 таблицами и 60 рисунками. Указатель литературы содержит 205 источников, из них 35 отечественных и 170 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Под нашим наблюдением находилось 158 больных с частичным отсутствием зубов и выраженной атрофией челюстных костей. Именно показатель сохранности кости, оцениваемый нами как типы С и Б по имплантологической классификации и. ЬекЬо1т и в. ZaтЪ (1985) являлся наиболее существенной характеристикой всех больных, включенных в данное исследование.

Все пациенты давали в письменной форме добровольное информированное согласие на проведение соответствующего лечения и использования его результатов для публикации в научных целях. Составлялся и заверялся план лечения, а также договор на оказание медицинских услуг.

В основную группу было отнесено 72 пациента, зубное протезирование которых осуществлялось при помощи установки коротких имплантатов с пористой поверхностью.

Контрольная группа состояла из 86 больных, отобранных методом рандомизации, при ортопедическом лечении которых использовались короткие винтовые им-плантаты или костнопластические операции и последующее введение винтовых имплантатов обычных размеров.

Основная группа включала 46 женщин (63,9%) и 26 мужчин (36,1%). Возраст больных находился в интервале от 26 до 66 лет, в среднем - 47,5 года. Трое пациентов (4,2%) имели диагноз первичное отсутствие верхних боковых резцов (IV класс по Кеннеди), у них выполнялось предварительно ортодонтическое лечение. Остальные 69 больных лечились по поводу концевых и включенных дефектов зубных рядов в области премоляров и моляров верхней и нижней челюсти: III класс по Кеннеди - 26 чело-

век (36,1%), II класс - тоже 26 человек и I класс - 17 (23,6%).

В контрольную группу вошло 53 женщины (61,7%) и 33 мужчины (38,3%) в возрасте от 20 до 68 лет, в среднем - 47,3 года. Включенные дефекты зубных рядов наблюдались у 31 больного: IV класс по Кеннеди - 6 больных (7,0%) и III класс - 25 человек (29,1%). Концевые дефекты имели 55 пациентов: II класс по Кеннеди - 33 человека (38,3%) и I класс - 22 (25,6%).

По всем существенно значимым критериям характеристики контрольной и основной групп больных были очень схожими, что делало их адекватными для статистически достоверного сравнения.

Лечение всех больных выполнялось в амбулаторных условиях на базе ОАО «Поволжский специализированный реабилитационный стоматологический центр» (генеральный директор - доктор медицинских наук, профессор И.М. Федяев), ООО «Клиника доктора Кравченко» (генеральный директор - д.м.н. В.В. Кравченко) и поликлинического отделения клиники Кировской государственной медицинской академии (ректор профессор И.В. Шешунов),

Обследование больных выполнялось в соответствии с «Протоколом ведения больных с частичным отсутствием зубов (частичной вторичной адентией)», которое было утверждено Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации 16 сентября 2004 года.

Наиболее значимой частью клинического обследования являлось изучение Status localis. Главное значение для получения информации о местном статусе отводилось рентгенологическому разделу дополнительных исследований. Больным с отсутствием одного или двух зубов чаще выполнялась прицельная внутриротовая визиография. При отсутствии трех и более зубов в основном использовалась панорамная рентгенография челюстей. Внутриротовые и

панорамные рентгеновские или радиовизиографические снимки выполняли с маркерами размера и позиционирования в виде металлических шариков известного диаметра.

Самым информативным и практически обязательным методом исследования у больных с множественным отсутствием зубов и выраженной атрофией альвеолярных отростков челюстей являлась рентгеновская компьютерная томография. В наиболее сложных клинических ситуациях применяли трехмерное компьютерное моделирование челюстных костей и виртуальное планирование дентальной имплантации.

Исследование объективных показателей устойчивости дентальных имплантатов осуществлялось при помощи прибора «Репо1езЬ>. Итоговая оценка дентальной имплантации давалась с учетом показателей функционирования имплантата, предложенных М.З. Миргазизовым (1987).

Цифровые значения результатов диссертационного исследования обрабатывались при помощи традиционных методов вариационной статистики с вычислением значимых показателей по стандартным формулам. Для оценочной интерпретации результатов лечения больных использовались принципы научно-доказательной медицины с определением ключевых показателей клинической эффективности, которые сравнивались с интерпретационными вариантами их шаблонных значений.

Результаты собственных исследований.

Если изначальная высота кости составляла от 8 до 10 мм, то для восстановления отсутствующих зубов у больных исследуемой группы устанавливались поверхностно-пористые дентальные имплантаты длиной 7 мм. Если на верхней челюсти исходное расстояние до гайморовой полости равнялось 7 мм, то применялся имплантат «Епёо-роге», апикальный упор которого создавался локальным

поднятием костной ткани дна верхнечелюстного синуса на 1-1,5 мм.

У больных с вертикальным размером альвеолярного отростка верхней челюсти, измеряемым как 6 мм, и высотой альвеолярной части нижней челюсти, определяемой как 6 или 7 мм, в качестве опоры зубопротезной конструкции могли служить дентальные имплантаты с пористой поверхностью длиной 5 мм. При помощи этих же самых им-плантатов, введение которых сочеталось с локальным закрытым синуслифтингом, осуществлялось ортопедическое лечение больных на верхней челюсти с изначальным наличием костной ткани в пределах от 4 до 5 мм.

Если вертикальный размер альвеолярного отростка верхней челюсти не превышал 3 мм и этот же показатель альвеолярной части нижней челюсти был 5 мм и менее, то неизбежной тактикой имплантологического лечения больных с такой грубой формой костной атрофии становились костнопластические операции по наращиванию высоты челюстных костей в области имплантации. При наличии более 10 мм изначальной высоты костной ткани использовались винтовые имплантаты длиной 10, 12 и 14 мм.

Все операции дентальной имплантации выполнялись погружным двухэтапным методом. Формирование воспринимающего ложа пористого имплантата осуществлялось последовательной работой фрез и остеотомов. Финальная постановка имплантатов с пористой поверхностью производилась легким ударом хирургического молоточка.

Замена винта-заглушки на формирователь десны осуществлялась через 3 месяца после установки имплантата с пористой поверхностью. Названный срок является несколько большим по сравнению со средним общепринятым периодом достижения остеоинтеграции обычных винтовых имплантатов (2 месяца), что связано с необходимостью врастания костной ткани внутрь пор поверхностного слоя

имплантата «Endopore» и формированием трехмерного взаимопроникающего соединения кости и дентального имплантата.

У 72 больных основной группы было установлено 155 коротких дентальных имплантатов с пористой поверхностью. Распределение по конкретным вариантам локализации показало, что подавляющее большинство (83,8%) коротких поверхностно-пористых имплантатов установлено в области первых и вторых моляров верхней и нижней челюсти, а также на месте верхнего второго премоляра. Наиболее часто возмещаемым зубом стал верхний первый моляр - почти четверть всех наблюдений (23,9%).

В контрольной группе у 68 пациентов было установлено 129 коротких винтовых имплантатов.

Особую часть контрольной группы составили еще 18 больных, которым были выполнены операции по наращиванию костной ткани. У двух человек (10,5%) из числа больных с костнопластическими вмешательствами наблюдался полный неблагоприятный исход хирургического лечения с невозможностью проведения дальнейшего зубного протезирования методом имплантации. Еще у двух больных после аугментативных операций произошло недостаточное образование объема костной ткани. Хирургическая подготовка к ортопедическому лечению путем установки имплантатов винтового типа с обычными вариантами диаметра и длины была произведена у 14 из 18 больных, которым осуществлялось предимплантационное увеличение объема костной ткани (79,0%). По истечении положенного срока во вновь созданной кости было установлено 53 обычных винтовых дентальных имплантатов.

Итоговые отрицательные результаты хирургической подготовки к зубному протезированию, связанные с невозможностью продолжать дальнейшее имплантологическое лечение, отмечены в виде восьми отторжений имплантатов

у больных контрольной группы и только одного - в основной группе. Таким образом, индексы выживаемости коротких поверхностно-пористых и винтовых имплантатов составили соответственно 99,35% и 95,60%.

При поступлении больных на ортопедический этап имплантологического лечения врачом-ортопедом в первую очередь осуществлялись диагностические действия, направленные на то, чтобы дать объективную оценку хирургическому этапу дентальной имплантации.

У больных исследуемой группы через 3 месяца после имплантации в области 57 из 154 коротких пористых имплантатов (37,0%) не отмечалось никакой убыли костной ткани. Максимальное значение этого показателя определялось как 0,7 мм, что наблюдалось вокруг 4 имплантатов. Средняя потеря маргинального уровня кости установлена на уровне 0,17±0,19 мм.

По результатам исследования стабильности имплантатов оказалось, что у больных основной группы 154 коротких имплантата с пористой поверхностью, поступившие на ортопедическую оценку их состоятельности, демонстрируют устойчивость, измеренную методом «РегЫеБЬ), в интервале от «-1» до «-5», в среднем -3,42±1,06, что является высокой степенью стабильности и готовности стать опорой зубопротезной конструкции.

На изготовление зубных протезов поступил 71 больной основной группы с 154 короткими поверхностно-пористыми имплантатами и 78 пациентов контрольной группы с 174 винтовыми имплантатами.

Только один больной основной группы в силу отторжения имплантата с пористой поверхностью не смог осуществить первоначальный план ортопедического лечения. Клиническая эффективность коротких дентальных имплантатов «Епс1ороге», выражаемая индексом успешности лечения по отношению к общему количеству больных, составила 98,61%.

В контрольной группе итоговая неосуществимость изготовления зубопротезных конструкций с использованием имплантатов определялась у 7 больных (8,1%). Выполнение изначально разработанного плана зубного протезирования с опорой на винтовые имплантаты оказалось возможным лишь у 75 из 86 больных. Клиническая эффективность врачебной тактики, направленной на ортопедическое лечение больных с выраженной костной атрофией при помощи винтовых дентальных имплантатов, равнялась 87,21%.

Основные клинические и лабораторные этапы изготовления зубных протезов с использованием опоры на поверхностно-пористые дентальные имплантаты не имели принципиальных отличий от обычных манипуляций, связанных с ортопедическим лечением больных методом имплантации. Самая важная особенность техники работы врача-стоматолога-ортопеда заключалась в том, что в связи с неизбежно малым вертикальным размером шестигранника (1 мм), при позиционировании в полости рта оттискных трансферов и абатментов целесообразно было осуществлять дополнительную проверку точности этих процедур, в том числе при помощи рентгенологического контроля. Окончательная фиксация абатмента к имплантату при сдаче зубного протеза пациенту производилась динамометрическим ключом с усилием 30 Нем.

Для достижения оптимальной окклюзии нами разработаны критерии регламентации моделирования жевательной поверхности искусственных зубов (Конструкция жевательной поверхности искусственной коронки. Удостоверение на рационализаторское предложение № 137, принятое Самарским государственным медицинским университетом от 30.03.2011 г.). Так, степень рельефности охарактеризована условными параметрами: углом а и радиусом Я, в которые вписывается жевательный бугорок.

Исходя из исследования более 300 пар моделей челюстей и на основании изучения более 200 удаленных зубов, мы установили, что высокая функциональная эффективность обеспечивается при условии, что угол а равен не более 90 градусов для премоляров и не более 100 градусов для моляров, а радиус R не превышает сумму двух величин вестибуло-орального размера воссоздаваемого зуба.

Вместе с тем, при неблагоприятных условиях протезирования моделирование жевательной поверхности искусственных зубов сопровождалось пропорциональным увеличением угла а и радиуса R, что позволяло создать более сглаженный рельеф жевательных бугорков для защищенной, более скользящей окклюзии. Данная необходимость возникала, например, если имплантат установлен в рыхлой кости и высота коронки была в 2 раза длиннее им-плантата.

У больных основной группы изготавливались 8 типов зубопротезных конструкций с опорой на короткие поверхностно-пористые имплантаты. Первые четыре группы зубных протезов осуществляли опору только на имплантаты «Endopore»: 1) одиночные искусственные коронки, 2) две или три соединенные между собой коронки, 3) мосто-видные протезы, 4) одиночные коронки на короткие и тонкие имплантаты.

Следующие две группы протезов использовали комбинированную опору на имплантаты «Endopore» и на винтовые имплантаты «Pitt-Easy»: 5) две или три соединенные коронки, 6) мостовидные протезы. Еще две группы зубопротезных конструкций представляли собой мостовидные протезы с использованием в качестве дополнительной опоры естественных депульпированных зубов: 6) протезы с опорой на имплантаты «Endopore» и естественные зубы, 7) протезы с опорой на имплантаты «Endopore», «Pitt-Easy» и естественные зубы.

В конечном счете, больным основной группы было изготовлено 94 зубных протеза, включающих 311 единиц искусственных зубов. С опорой на имплантаты «Епс1ороге» было изготовлено 25 искусственных одиночных коронок, 19 ортопедических конструкций, представленных двумя или тремя соединенными коронками (всего 48 искусственных зубов) и 42 мостовидных протеза, включающих 203 искусственных зуба. В составе этих зубопротезных конструкций опорами стали 154 поверхностно-пористых им-плантата, а также у отдельных больных 54 винтовых им-плантата и 39 естественных зубов.

У больных основной группы соотношение длины коронки и имплантата менее 1,0 наблюдалось только в отношении 6 имплантатов длиной 9 мм. У 82 имплантатов это соотношение находилось в интервале от 1,0 до 1,4, у 51 имплантата - от 1,5 до 1,9 и еще у 15 имплантатов - от 2,0 и более, в среднем, 1,48±0,36. При изготовлении одиночных коронок, опирающихся на имплантаты «Епс1ороге» различных вариантов длины, обсуждаемый показатель находился в пределах не более 1,9.

Динамический контроль результатов ортопедического лечения больных методом имплантации осуществлялся через месяц и через год после фиксации к импланта-там зубопротезных конструкций. Контрольный прием имплантологических больных включал в себя следующие компоненты: выяснение функциональной и косметической удовлетворенности пациента, изучение и коррекция окк-люзионных взаимоотношений, рентгенологическое исследование, снятие зубного протеза и абатмента, их профессиональное очищение, дополнительная гигиеническая мотивация больного, повторная фиксация абатмента, измерение стабильности имплантата методом «Рег^евЬ) и повторная фиксация протеза к абатменту.

Результаты ортопедического лечения больных основной группы прослежены в сроки от 12 до 27 месяцев после фиксации искусственных коронок. Среднестатистический срок наблюдения за результатами зубного протезирования с опорой на поверхностно-пористые имплантаты составил 18,6±4,7 месяцев после нагружения имплантатов. Длительность наблюдения за больными контрольной группы исчислялась в интервале от 12 до 30 месяцев, в среднем 19,8±5,9 месяцев после включения имплантатов в жевательную функцию.

В течение всего срока наблюдения за функционирующими зубными протезами, изготовленными с использованием коротких поверхностно-пористых дентальных имплантатов, не зарегистрировано ни одною отторжения имплантата - 100 % благоприятных исходов ортопедического лечения. В то же время названный неблагоприятный исход ортопедического лечения установлен в отношении двух винтовых имплантатов у одной больной контрольной группы (1,7 % от имплантатов, с опорой на которые были изготовлены зубные протезы).

Итоговая клиническая эффективность ортопедического лечения больных с отсутствием зубов и выраженной костной атрофией при помощи коротких дентальных имплантатов с пористой поверхностью составила 98,61%. Итоговый индекс выживаемости коротких поверхностно-пористых имплантатов «ЕпсЬроге» равнялся 99,35%. Та же самая пара показателей в контрольной группе зарегистрирована как 88,37% больных и 94,51% винтовых имплантатов обычной и уменьшенной длины.

На контрольных осмотрах больных основной группы, проводимых через 12 месяцев после сдачи зубных протезов больным, цифровые значения метода «РегЫеБЬ) по сравнению с показателями на момент начала ортопедического этапа имплантологического лечения возрастали

практически у всех больных вне зависимости от вида зубопротезной конструкции, варьируя от «-3» до «-8» и составляя в среднем -5,32±1,57. Данное значение демонстрирует высокий уровень стабильности функционирующих поверхностно-пористых дентальных имплантатов.

Рентгенологически регистрируемая потеря уровня костной ткани на мезиальной и дистальной поверхностях в пришеечной части имплантатов с пористой поверхностью через 1 год после начала их функционирования составила в среднем 0,27±0,24 мм. У отдельных больных совсем не выявлялась резорбция кости вокруг имплантата. Максимальное значение потери высоты краевой кости оказалось 0,9 мм, что не выходит за рамки общепринятых предельно допустимых норм.

При исследовании различных категорий зубопротезных конструкций, которые в течение 12 месяцев функционируют с опорой на поверхностно-пористые импланта-ты, оказалось, что распределение значений убыли уровня костной ткани и показателей стабильности происходит следующим образом: 1) одиночные искусственные коронки с опорой на имплантаты «Епёороге» длиной 5 и 7 мм -0,27±0,27 мм и -5,25±1,53; 2) соединенные искусственные коронки с опорой на имплантаты «Епс1ороге» длиной 5 и 7 мм - 0,23±0,27 мм и -5,55±1,53; 3) мостовидные протезы с опорой на имплантаты «Епёороге» длиной 5 и 7 мм -0,23±0,20 мм и -5,44±1,50; 4) одиночные искусственные коронки с опорой на имплантаты «Епёороге» длиной 9 мм - 0,36±0,32 мм и -5,33±1,58; 5) соединенные искусственные коронки с опорой на имплантаты «Епс1ороге» и винтовые имплантаты - 0,17±0,15 мм и -5,54±1,51; 6) мостовидные протезы с опорой на имплантаты «Епёороге» и винтовые имплантаты - 0,19±0,17 мм и -5,31±1,41; 7) мостовидные протезы с опорой на имплантаты «Епёороге» и естественные зубы - 0,42±0,29 мм и -5,14±1,96; 8) мостовидные про-

тезы с опорой на имплантаты «ЕпсЬроге», винтовые им-плантаты и естественные зубы - 0,42±0,25 мм и -5Д9±1,75.

Разницы представленных значений объективной стабильности имплантатов не имеют статистического значения. Достоверными оказались статистические различия (р < 0,05) для результатов изменения уровня кости при протезировании с опорой только на имплантаты (0,20±0,20 мм для соединенных искусственных коронок и мостовид-ных протезов против 0,30±0,28 мм для одиночных коронок) и при протезировании мостовидными протезами (0,21 ±0,19 мм для опиравшихся только на имплантаты против 0,42±0,28 мм для протезов с участием естественных зубов).

Дифференцированное изучение стабильности и изменения уровня маргинальной кости в зависимости от вариантов длины имплантатов «Епёороге» через 1 год после их включения в функцию показало, что для имплантатов длиной 5 мм потеря равнялась 0,31±0,28 мм и стабильность была на уровне -5,29±1,66, для имплантатов длиной 7 мм эта пара показателей составила соответственно 0,26±0,23 мм и -5,33±1,55, а для имплантатов длиной 9 мм 0,36±0,32 мм и -5,33±1,58. Представленная разница значений не является статистически достоверной.

Анализ убыли костной ткани и стабильности имплантатов в зависимости от вариантов соотношения длины коронки и имплантата показал следующее распределение значений: 0,32±0,31 мм и -5,33±1,75 для соотношений, которые не превышают 1,0; 0,25±0,23 мм и -5,37±1,59 для соотношений от 1,0 до 1,4; 0,31±0,26 мм и -5,27±1,52 для соотношений от 1,5 до 1,9; 0,32±0,27 мм и -5,20±1,66 для соотношений от 2,0 и более. Все данные разницы не являются статистически значимыми.

Следовательно, при оценке результатов исследования методами вариативной статистики было выявлено, что

все возможные варианты соотношения длины коронки и имплантата не оказывают достоверного влияния на клинические и рентгенологические параметры, характеризующие функционирование поверхностно-пористых дентальных имплантатов.

В основной группе больных через 1 год после включения в функцию имплантатов с пористой поверхностью безупречно высокие характеристики показателей функционирования имплантатов (Миргазизов М.З., 1987) регистрировались в отношении 150 имплантатов (97,4%). Среднее значение ПФИ составило 0,99±0,04.

В контрольной группе больных положительные показатели функционирования, соответствующие значению «1,0», регистрировались применительно к 151 винтовому имплантату (86,8%). Значение ПФИ равнялось, в среднем, 0,95±0,15.

На всех сроках контрольных осмотров пациентами основной группы, при зубном протезировании которых использовались короткие имплантаты с пористой поверхностью, не предъявлялись жалобы на функциональные и косметические результаты ортопедического лечения.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что итоговая клиническая эффективность системы ортопедического лечения больных с отсутствием зубов и выраженной атрофией челюстных костей при помощи коротких имплантатов с пористой поверхностью является достоверно высокой (98,61%) при среднем сроке наблюдения 18,6±4,7 месяцев после включения имплантатов в функцию. Поверхностно-пористые имплантаты обеспечивают снижение на 88,05% относительного рис-

ка неблагоприятного исхода лечения по сравнению с применением в аналогичных клинических условиях винтовых имплантатов.

2. Подтверждено, что поверхностно-пористые дентальные имплантаты длиной 5 и 7 мм являются рациональным вариантом лечебной тактики при планировании зубного протезирования у больных с вертикальным размером костной ткани на верхней челюсти в пределах от 4 до 10 мм и на нижней челюсти в интервале от 6 до 10 мм. При отсутствии от одного до трех зубов целесообразно устанавливать их по количеству отсутствующих зубов, а при отсутствии четырех и более зубов особенности поверхностно-пористых имплантатов позволяют планировать изготовление мостовидных протезов с расчетом, чтобы количество имплантатов было больше половины количества искусственных зубов в этом протезе.

3. Выявлено, что по результатам хирургической подготовки к зубному протезированию у больных с выраженной атрофией челюстных костей через 3 месяца после операции короткие имплантаты с пористой поверхностью демонстрируют более высокий коэффициент остеоинте-грации (99,35%) по сравнению с винтовыми имплантатами (95,60%), что соответствует 85,22% снижения относительного риска неблагоприятного лечебного результата.

4. Определено, что главные критерии ортопедической оценки дентальной имплантации включают в себя определение объективной стабильности имплантата и рентгенологическую оценку уровня прилежащей костной ткани. При поступлении к врачу-ортопеду больных с короткими поверхностно-пористыми имплантатами средние значения этих показателей равнялись соответственно -3,42±1,06 и 0,17±0,19 мм, что является высокой степенью стабильности и готовности стать опорой зубопротезной конструкции.

5. Получены данные, что степень рельефности искусственных коронок создается с учетом угла а и радиуса Я, в которые вписывается жевательный бугорок. При сроках наблюдения от 12 до 27 месяцев после фиксации зубных протезов отсутствуют отторжения поверхностно-пористых имплантатов. Исследование уровня прилежащей кости показывает предпочтительность искусственных коронок, соединяющих рядом стоящие имплантаты, и мосто-видных протезов с опорой только на имплантаты.

6. Доказано, что объективная стабильность имплантатов и изменение уровня прилежащей кости не зависит ни от длины поверхностно-пористых имплантатов (соответственно -5,29±1,66 и 0,31±0,28 мм для имплантатов длиной 5 мм против -5,33±1,55 и 0,26±0,23 мм при длине 7 мм), ни от соотношения длины искусственной коронки и имплан-тата с поверхностной пористостью (соответственно -5,37±1,59 и 0,25±0,23 мм для соотношений от 1,0 до 1,4 против -5,27±1,52 и 0,31±0,26 мм для соотношений от 1,5 до 1,9).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии у больного беззубого участка челюсти с высотой костной ткани от 8 до 10 мм нужно выполнять зубное протезирование с использованием коротких дентальных имплантатов с пористой поверхностью длиной 7 мм.

2. При вертикальном размере кости, равном 6 или 7 мм, следует устанавливать короткие поверхностно-пористые имплантаты длиной 5 мм.

3. Если у больного на верхней челюсти имеется 4 или 5 мм высоты костной ткани рекомендуется введение пористого имплантата длиной 5 мм при помощи закрытого

синуслифтинга, выполняемого посредством остеотомов, с поднятием дна верхнечелюстной пазухи на 1-2 мм.

4. При отсутствии одного, двух или трех зубов необходимо устанавливать имплантаты с пористой поверхностью по количеству отсутствующих зубов.

7. При отсутствии четырех и более зубов нужно изготавливать мостовидные протезы, опирающиеся на поверхностно-пористые имплантаты, с расчетом, чтобы количество имплантатов было больше половины количества искусственных зубов в этом протезе.

8. При возмещении двух или трех отсутствующих зубов в неблагоприятных условиях целесообразно соединять рядом стоящие имплантаты единой ортопедической конструкцией.

9. Если у пациента беззубые участки челюстных костей характеризуются сочетанием различной степени костной атрофии, то рекомендуется одновременно использовать короткие имплантаты с пористой поверхностью и винтовые имплантаты обычной длины.

10. При позиционировании отгискных трансферов и абатментов целесообразно осуществлять дополнительную проверку точности этих процедур, в том числе при помощи рентгенологического контроля.

11. Моделировать искусственные коронки нужно, вписывая жевательный бугорок в угол а и радиус Я, причем угол а должен быть не более 90° для премоляров и не более 100° для моляров, а радиус Я не должен превышать сумму двух величин вестибуло-орального размера зуба.

12. При возмещении одиночно отсутствующих зубов в неблагоприятных условиях, таких как низкая плотность костной ткани (3-й и 4-й типы) и соотношение длины коронки и имплантата более 2,0, следует уменьшать площадь жевательной поверхности искусственной коронки и степень ее рельефности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ АВТОРОМ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зубное протезирование с использованием коротких поверхностно-пористых дентальных имплантатов / Материалы 10-й Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии и имплантологии». - Саратов, 2010. - С. 215-217. (В.Ю. Никольский, J1.B. Вельдяксова, А.Е. Максютов).

2. Достоинства и возможности поверхностно-пористых дентальных имплантатов «Endopore» / Современная стоматология (Украина). - 2010. - № 2. - С. 61-64. (В.Ю. Никольский, JI.B. Вельдяксова).

3. Тенденция к облегчению имплантологического лечения и применение коротких винтовых имплантатов / Стоматология. - 2010. - № 4. - С. 69-72. (В.Ю. Никольский, JI.B. Вельдяксова).

4. Зубное протезирование с опорой на поверхностно-пористые дентальные имплантаты. Часть 1. Ортопедическая оценка дентальной имплантации / Российский вестник дентальной имплантологии. - 2010. - № 1. - С. 68-71. (В.Ю. Никольский, JI.B. Вельдяксова, М.А. Фефелова, Т.С. Воровченко).

5. Зубное протезирование с опорой на поверхностно-пористые дентальные имплантаты. Часть 2. Техника изготовления зубопротезных конструкций / Российский вестник дентальной имплантологии. - 2010. - № 1. - С. 72-74. (В.Ю. Никольский, JI.B. Вельдяксова, М.А. Фефелова, Т.С. Воровченко).

6. Sparing Sufficiency Strategy with 5 and 7 mm porous-surfaced dental implants / Clinical Oral Implants Research. - 2010. - Vol. 21, № 10. - P. 1044. (V. Nikolsky, A. Maksyu-tov, L. Nikolskaya, G. Nikolskaya, L. Veldyaksova).

7. Porous-surfaced implants: are there controversies be-

tween deferent prostheses and crown/implant ratio? / Clinical Oral Implants Research. - 2010. - Vol. 21, № 10. - P. 10751076. (Соавторы V. Nikolsky, A. Maksyutov, L. Nikolskaya, G. Nikolskaya, L. Veldyaksova).

8. The controversy of short porous-surfaced implants and sinus lift with conventional implants in upper jaw / Clinical Oral Implants Research. - 2010. - Vol. 21, № 10. - P. 10981099. (Соавторы V. Nikolsky, A. Maksyutov, L. Nikolskaya, G. Nikolskaya, L. Veldyaksova).

9. Ортопедическое лечение больных с отсутствием зубов при помощи коротких пористых имплантатов. - Киров: КОГУЗ МИАЦ, 2010. - 144 с. (В.Ю. Никольский, Л.В. Вельдяксова).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ

1. Конструкция жевательной поверхности искусственной коронки. - Удостоверение на рационализаторское предложение № 137, принятое Самарским государственным медицинским университетом от 30.03.2011 г.

Подписано в печать 4.05.2011 г. Формат 84x60 1/16. Объем 1,75 п.л. Бумага офсетная. Печать оперативная. Тираж 100 экз. Зак. № 1406.

Отпечатано в ООО «Типография ДСМ», 443070, г. Самара, ул. Верхне-Карьерная, За.

Актуальность исследования.

Всестороннее научное обоснование и достоверно высокая клиническая эффективность обеспечили дентальной имплантации место неотъемлемой части врачебного арсенала ортопедической стоматологии (Миргазизов М.З., 1993, 2003; Олесова В.Н., 1993, 2006; Кулаков A.A., 1997, 2006; Лосев Ф.Ф., 2000; Безруков В.М., 2002; Тлустенко В.П., 2002; Федяев И.М., 2002; Никитин A.A., 2003; Робустова Т.Г., 2003; Иванов С.Ю., 2004; Linkow L.I., 2000). Протезирование с опорой на дентальные имплантаты стало считаться «золотым стандартом» ортопедического лечения больных с отсутствием зубов (Worthington Р., 1998).

Однако если удаленный зуб своевременно не возмещается путем протезирования, то это ведет к вторичным нарушениям в зубочелюстной системе, которые затрудняют выполнение дентальной имплантации и ухудшают ее прогноз (Матвеева А.Н., 1993; Кулаков A.A., 1997; Лосев Ф.Ф., 2001; Шарин А.Н., 2004). Самым значимым патологическим изменением после удаления зубов является атрофия альвеолярного отростка челюстей - она же становится и главной проблемой, которая ограничивает применение внутрикостных дентальных имплантатов (Кулаков A.A., 2003; Jensen J., 1994).

Основными вариантами имплантологической стратегии у больных с выраженной атрофией являются следующие методы лечения: 1) операции, направленные на увеличения объема альвеолярных отростков челюстей; 2) применение специальных видов имплантатов - таких как субпериостальные, трансмандибулярные и т.п., а также специальные варианты установки имплантатов; 3) протезирование с опорой на обычные имплантаты, установленные в межментальной области; 4) применение коротких осесимметричных имплантатов, в частности винтовых (Кулаков A.A., 2003;

Угрин М.М., 2007; Федяев И.М., 2008-6; Worthington P., 1998). Анализ литературных данных показывает, что невозможно определить достоверно и бесспорно наилучший из перечисленных вариантов (Stellingsma С., 2004).

В течение последних лет все большее число специалистов склоняется к мнению о том, что при дентальной имплантации у больных с выраженной костной атрофией следует стремиться к облегчению лечебного процесса, уменьшая его травматичность и длительность (Fortin Т., 2006; Simion M., 2008; Sliwowski К., 2008; Felice P., 2009-b).

Исторически считалось, что использование имплантатов уменьшенной длины связано с ухудшением результатов зубного протезирования, однако современные исследования опровергают этот вывод (Malo Р., 2007). Считается, что короткие имплантаты нужно рассматривать как целесообразную альтернативу костнопластическим операциям (Das Naves F.D., 2006; Baumann, 2009). Зубное протезирование с опорой на короткие имплантаты у больных с выраженной костной атрофией имеет много потенциальных преимуществ как для врача, так и для пациента (Fugazzoto P.A., 2008).

Появляются данные, что применительно к осесимметричным дентальным имплантатам длиной 7 мм и менее наилучшие исходы лечения достигаются при помощи имплантатов с поверхностной пористостью (Hagi D., 2004). Предпосылкой их высокой клинической эффективности является структура поверхности, обеспечивающая врастание костной ткани (Pilliar R.M., 2009).

Исходя из выше изложенного, ортопедическое лечение больных с отсутствием зубов и выраженной атрофией челюстных костей при помощи коротких имплантатов с пористой поверхностью является актуальной и значимой научной задачей. Решению этой задачи посвящено данное диссертационное исследование.

Цель исследования: разработка и обоснование эффективной системы ортопедического лечения больных с отсутствием зубов и атрофией челюстных костей короткими имплантатами с пористой поверхностью.

Задачи исследования:

1. Разработать принципы планирования ортопедического лечения больных с отсутствием зубов и атрофией челюстных костей при помощи коротких дентальных имплантатов с пористой поверхностностью.

2. Изучить в сравнительном аспекте результаты установки коротких поверхностно-пористых дентальных имплантатов и винтовых имплантатов при аналогичном дефиците костной ткани.

3. Определить критерии ортопедической оценки дентальной имплантации, выполненной с применением имплантатов с пористой поверхностью.

4. Исследовать особенности изготовления и клиническую эффективность различных типов зубных протезов, опирающихся на поверхностно-пористые имплантаты.

5. Проанализировать объективные характеристики функционирующих дентальных имплантатов с пористой поверхностью в зависимости от их длины.

Научная новизна.

Установлено, что при хирургической подготовке к зубному протезированию с использованием коротких поверхностно-пористых имплантатов возникает незначительное количестве ранних послеоперационных осложнений (8,3%) и наблюдается высокий коэффициент остеоинтеграции этих имплантатов спустя 3 месяца после операции (99,35%).

Определено, что главными критерии ортопедической оценки дентальной имплантации, которые свидетельствуют о готовности имплантатов к жевательной нагрузке зубопротезными конструкциями, являются объективная стабильность имплантатов и состояние прилежащей костной ткани. Так, через 3 месяца после установки коротких поверхностно-пористых имплантатов их средняя устойчивость, измеренная методом «Регк^езЪ), была достаточно высокой и составила -3,42±1,06, а потеря маргинального уровня кости характеризовалась как незначительная и определялась, в среднем, 0,17±0,19 мм.

Получены данные, что степень рельефности искусственных коронок создается с учетом угла а и радиуса Я, в которые вписывается жевательный бугорок. Причем высокая функциональная эффективность обеспечивается при условии, что угол а равен не более 90 градусов для премоляров и не более 100 градусов для моляров, а радиус К не превышает сумму двух величин вестибуло-орального размера воссоздаваемого зуба.

Выявлено, что неблагоприятными факторами, которые вызывают необходимость внесения специальных корректив в конструкцию зубного протеза, молено считать рыхлое строение костной ткани, дефицит горизонтальных размеров костной ткани, дефицит высоты костной ткани, обуславливающий необходимость локального поднятия дна гайморовой полости, а также соотношение длины искусственной коронки и имплантата, превышающее 2,0.

Доказана высокая клиническая эффективность зубного протезирования с опорой на короткие поверхностно-пористые имплантаты, иллюстрирующаяся тем, что не выявлено ни одного неблагоприятного исхода лечения при среднестатистическом сроке наблюдения 18,6±4,7 месяцев после нагружения имплантатов.

При контрольных осмотрах через 12 месяцев после фиксации зубных протезов установлено увеличение объективной стабильности поверхностно-пористых имплантатов (в среднем, до -5,32±1,57) и сохранение рентгенологически регистрируемой убыли костной ткани в пределах допустимых значений (в среднем, на уровне 0,27±0,24 мм).

Анализ результатов зубного протезирования в зависимости от длины поверхностно-пористого имплантата (5 или 7 мм), соотношения этой длины с размером искусственной коронки (от менее 1,0 до более 2,0), показал, что при соблюдении разработанных нами принципов планирования ортопедического лечения не зафиксировано статистически значимой разницы для Репо1ез1:-стабильности, ни для сохранения уровня прилежащей костной ткани.

Выявлены статистически достоверные различия (р < 0,05) изменения уровня прилежащей кости в зависимости от типа зубного протеза: при изготовлении ортопедических конструкций только на имплантаты в области нескольких отсутствующих зубов блокированные коронки и мостовидные протезы более предпочтительны, чем одиночные коронки (соответственно 0,20±0,20 и 0,30±0,28 мм убыли кости), а при протезировании мостовидными конструкциями лучше избегать включения в них естественных зубов (0,21±0,19 и 0,42±0,28 мм).

Новыми являются сведения о том, что при любом варианте конструкции зубного через 1 год после начала функционирования коротких поверхностно-пористых имплантатов показатели их объективной стабильности (от -5,14±1,96 до -5,55±1,53) не имеют статистически значимой разницы. При этом даже максимальное годовое значение убыли костной ткани (0,42±0,29 мм) находится в пределах допустимых норм.

Практическая значимость работы.

Определено, что при среднем сроке наблюдения 18,6±4,7 месяцев после включения имплантатов в функцию итоговая клиническая эффективность ортопедического лечения больных с отсутствием зубов и выраженной атрофией челюстных костей при помощи коротких имплантатов с пористой поверхностью оказалась достаточно высокой (98,61%). Это позволило добиться снижения на 88,05% относительного риска неблагоприятного исхода лечения по сравнению с применением в аналогичных клинических условиях протезирования с использованием винтовых имплантатов.

Разработаны принципы планирования зубопротезных конструкций, опирающихся на имготантаты с пористой поверхностностью, с учетом особенностей местного статуса пациента, из которых главными показателями являются исходная высота костной ткани на верхней и нижней челюстях и характер дефекта зубного ряда.

Изучены особенности техники введения поверхностно-пористых дентальных имплантатов длиной 5 и 7 мм, позволяющие устанавливать их при вертикальном размере костной ткани на верхней челюсти в пределах от 4 до 10 мм и на нижней челюсти - в интервале от 6 до 10 мм.

Установлено, что применение коротких дентальных имплантатов с пористой поверхностью на этапе хирургической подготовки полости рта к протезированию позволило снизить на 54,6% относительный риск ранних послеоперационных осложнений и привело снижению на 85,22% риска неблагоприятного исхода хирургического этапа имплантологического лечения.

Подробно разработаны основные правила и принципиальные особенности клинико-лабораторных этапов изготовления зубопротезных конструкций с опорой на короткие поверхностно-пористые имплантаты, начиная от получения оттиска и заканчивая вариантами фиксации зубных протезов к имплантатам.

Выявлено, что при ортопедическом лечении больных с отсутствием зубов и выраженной атрофией челюстей при помощи коротких имплантатов с пористой поверхностью в течение первого года после фиксации зубных протезов наблюдалось лишь 2,8% местных купируемых осложнений, что характеризовалось снижением относительного риска их возникновения на 64,1% по сравнению с винтовыми имплантатами.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Система ортопедического лечения больных с отсутствием зубов и выраженной атрофией челюстных костей при помощи коротких имплантатов с пористой поверхностью, включая принципы планирования, технику хирургических вмешательств и клинико-лабораторные этапы изготовления зубных протезов.

2. Ортопедическая оценка дентальной имплантации и динамический контроль функционирующих зубопротезных конструкций с использованием измерения объективной стабильности имплантатов и рентгенологического измерения уровня окружающей кости.

3. Клиническая эффективность коротких поверхностно-пористых дентальных имплантатов при ортопедическом лечении больных с отсутствием зубов и выраженной костной атрофией в зависимости от типа зубного протеза, длины имплантата и соотношения длины коронки и имплантата.

Внедрение результатов исследования.

Внедрение результатов исследования осуществлено на уровне Приволжского федерального округа РФ: в клиническую работу ОАО «Поволжский специализированный реабилитационный стоматологический центр» (г. Самара) и ООО «Клиника доктора Кравченко» (г. Самара) и в поликлиническом отделении клиники Кировской государственной медицинской академии (г. Киров), а также в учебный процесс на стоматологическом факультете Кировской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры стоматологии Кировской государственной медицинской академии (2010 и 2011) и на следующих научных форумах: XI Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов, 2010), научно-практическая конференция

Современные технологии зубного протезирования. Хирургические и ортопедические аспекты изготовления протезов с опорой на дентальные имплантаты» (Киров, 2010), XIII Всероссийский Конгресс с международным участием «Стоматология XXI века» (Самара, 2010) и XIX конгресс Европейской ассоциации остеоинтеграции (Глазго, 2010).

Первичная апробация работы состоялась 20 января 2011 года в ГОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития России (протокол № 1).

Повторная апробация работы состоялась 3 февраля 2011 года в ГОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России (протокол № 3).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе три статьи в периодических изданиях, рекомендованных ВАК, одна монография и четыре публикации в зарубежных рецензируемых журналах.

Связь исследования с проблемными планами.

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Росздрава».

Номер государственной регистрации темы диссертационного исследования 01201151920.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы, характеризующей материал и методы исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 164 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 15 таблицами и 60 рисунками. Указатель литературы содержит 205 источников, из них 35 отечественных и 170 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Итоговая клиническая эффективность системы ортопедического лечения больных с отсутствием зубов и выраженной атрофией челюстных костей при помощи коротких имплантатов с пористой поверхностью является достоверно высокой (98,61%) при среднем сроке наблюдения 18,6±4,7 месяцев после включения имплантатов в функцию. Поверхностно-пористые имплантаты обеспечивают снижение на 88,05% относительного риска неблагоприятного исхода лечения по сравнению с применением в аналогичных клинических условиях винтовых имплантатов.

2. Поверхностно-пористые дентальные имплантаты длиной 5 и 7 мм являются рациональным вариантом лечебной тактики при планировании зубного протезирования у больных с вертикальным размером костной ткани на верхней челюсти в пределах от 4 до 10 мм и на нижней челюсти в интервале от 6 до 10 мм. При отсутствии от одного до трех зубов особенности имплантатов с пористой поверхностью позволяют устанавливать их по количеству отсутствующих зубов, а при отсутствии четырех и более зубов целесообразно планировать изготовление мостовидных протезов с расчетом, чтобы количество имплантатов было больше половины количества искусственных зубов в этом протезе.

3. По результатам хирургической подготовки к зубному протезированию у больных с выраженной атрофией челюстных костей через 3 месяца после операции короткие имплантаты с пористой поверхностью демонстрируют более высокий коэффициент остеоинтеграции (99,35%) по сравнению с винтовыми имплантатами (95,60%), что соответствует 85,22% снижения относительного риска неблагоприятного лечебного результата.

4. Главные критерии ортопедической оценки дентальной имплантации включают в себя определение объективной стабильности имплантата и рентгенологическая оценка уровня прилежащей костной ткани. При поступлении к врачу-ортопеду больных с короткими поверхностнопористыми имплантатами средние значения этих показателей равнялись соответственно -3,42±1,06 и 0,17±0,19 мм, что является высокой степенью стабильности и готовности стать опорой зубопротезной конструкции.

5. Степень рельефности искусственных коронок создается с учетом угла а и радиуса II, в которые вписывается жевательный бугорок. При сроках наблюдения от 12 до 27 месяцев после фиксации зубных протезов отсутствуют отторжения поверхностно-пористых имплантатов. Исследование сохранения уровня прилежащей кости показывает предпочтительность искусственных коронок, соединяющих рядом стоящие имплантатов, и мостовидных протезов с опорой только на имплантаты.

6. Объективная стабильность имплантатов и изменение уровня прилежащей кости не зависит ни от длины поверхностно-пористых имплантатов (соответственно -5,29±1-,66 и 0,31±0,28 мм для имплантатов длиной 5 мм против -5,33±1,55 и 0,26±0,23 мм при длине 7 мм), ни от соотношения длины искусственной коронки и имплантата с поверхностной пористостью (соответственно -5,37±1,59 и 0,25±0,23 мм для соотношений от 1,0 до 1,4 против -5,27±1,52 и 0,31±0,26 мм для соотношений от 1,5 до 1,9).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии у больного беззубого участка челюсти с высотой костной ткани от 8 до 10 мм нужно выполнять зубное протезирование с использованием коротких дентальных имплантатов с пористой поверхностью длиной 7 мм.

2. При вертикальном размере кости, равном 6 или 7 мм, следует устанавливать короткие поверхностно-пористые имплантаты длиной 5 мм.

3. Если у больного на верхней челюсти имеется 4 или 5 мм высоты костной ткани рекомендуется введение пористого имплантата длиной 5 мм при помощи закрытого синуслифтинга, выполняемого посредством остеотомов, с поднятием дна верхнечелюстной пазухи на 1-2 мм.

4. При отсутствии одного, двух или трех зубов необходимо устанавливать имплантаты с пористой поверхностью по количеству отсутствующих зубов.

7. При отсутствии четырех и более зубов нужно изготавливать мостовидные протезы, опирающиеся на поверхностно-пористые имплантаты, с расчетом, чтобы количество имплантатов было больше половины количества искусственных зубов в этом протезе.

8. При возмещении двух или трех отсутствующих зубов в неблагоприятных условиях целесообразно соединять рядом стоящие имплантаты единой ортопедической конструкцией.

9. Если у пациента беззубые участки челюстных костей характеризуются сочетанием различной степени костной атрофии, то рекомендуется одновременно использовать короткие имплантаты с пористой поверхностью и винтовые имплантаты обычной длины.

10. При позиционировании оттискных трансферов и абатментов целесообразно осуществлять дополнительную проверку точности этих процедур, в том числе при помощи рентгенологического контроля.

11. Моделировать искусственные коронки нужно, вписывая жевательный бугорок в угол а и радиус Я, причем угол а должен быть не более 90° для премоляров и не более 100° для моляров, а радиус К не должен превышать сумму двух величин вестибуло-орального размера зуба.

12. При возмещении одиночно отсутствующих зубов в неблагоприятных условиях, таких как низкая плотность костной ткани (3-й и 4-й типы) и соотношение длины коронки и имплантата более 2,0, следует уменьшать площадь жевательной поверхности искусственной коронки и ее степень ее рельефности.