Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Ларингеальная маска при многокомпонентной анестезии у офтальмологических больных

На правах рукописи

Юсифов Гамза Бахрам оглы.

Ларингеальная маска при многокомпонентной анестезии у офтальмологических больных

14.01.20 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о ОЕВ 2011

Москва-2011

4853871

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Молчанов Игорь Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Свиридов Сергей Викторович

Ведущее учреждение: Научно- исследовательский институт скорой помощи им.Н.В.Склифосовского.

диссертационного совета Д.2(И.и40.11 в Первом «Московском государственном медицинском университете им.И.М.Сеченова» по адресу: 119994, Москва, ул. Трубецкая, дом. 8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в центральной научной медицинской библиотеке Первого МГМУ им.И.М.Сеченова (117998, Москва, Нахимовский пр.49)

доктор медицинских наук, профессор Кожевников Владимир Андреевич

Защита состоится «.

года в_часов на заседании

Автореферат разослан 2011 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета д.м.н., профессор

Тельпухов Владимир Иванович

Актуальность проблемы.

Современная концепция обезболивания при выполнении оперативных вмешательств в офтальмологии предусматривает четкий дифференцированный подход к выбору методов и компонентов анестезиологического обеспечения [ Н.Е.Буров, 2000; В.Д.Захаров, 2003]. В ряде клинических ситуаций для проведения операций достаточно аппликационной анестезии местными анестетиками, а при выполнении расширенных и травматичных операций уже требуется общее обезболивание [Н.Е.Буров, 2000; Дж.Э. Морган., 2003; Ф.С.Глумчер, 2007]. При этом на этапах операции важно предотвратить или не допустить повышения у пациентов внутриглазного давления (ВГД), что является ключевой задачей, анестезиологического обеспечения. Существует много подходов для стратегического решения данной проблемы. Во-первых, необходимо исключить из применения те анестетики и мышечные релаксанты, которые самостоятельно могут способствовать повышению ВГД. Во-вторых, не допускать повышения РаССЬ во время анестезии, т.к. любое проявление гиперкарбии или гипоксии также будет способствовать и поддерживать повышение ВГД [И.Б.Бондарева, 2001; Дж.Э. Морган., 2003; И.А.Горбунов, 2006; Ф.С.Глумчер, 2007].

Наиболее распространенным методом анестезиологического обеспечения продолжительных и травматичных офтальмохирургических операций является общая анестезия (ОА) [Н.Е.Буров, 2000; И.Б.Бондарева, 2001; В.Д.Захаров, 2003]. При этом, как отмечают большинство исследователей, наиболее проблемными этапами ОА являются интубация трахеи, когда высока вероятность гипертензии и повышение ВГД, а также этап пробуждения, когда восстановление рефлексов с верхних дыхательных путей опережает восстановление адекватного сознания и задерживает экстубацию трахеи.

В последние годы обсуждается возможность применения при анестезиологическом обеспечении обширных офтальмохирургических

3

операций ларингеальной маски (ЛМ) для поддержания адекватного газообмена взамен интубации трахеи [ У.МуЫ е1 а1., 1995; О.МюЬаЬка. е1 а1„ 1998; Н.К.ЕкгБсЫ^ е1 а1„ 2001; Н.иЛУе1§1 е1 а1„ 2003; М.Ьапёе, 2007].

Методические основы и тактические схемы ОА с применением ЛМ в офтальмологической практике окончательно не разработаны и требуют дальнейшего совершенствования, что определило актуальность, цель и задачи исследования.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения офтальмохирургических больных за счет оптимизации вариантов анестезиологического обеспечения с использованием ларингеальной маски во время оперативных вмешательств.

Задачи исследования 1. Провести сравнительную оценку различных методов анестезиологического обеспечения хирургических операций в офтальмологии с применением ларингеальной маски.

2. Определить оптимальные дозы гипнотиков, анестетиков и наркотических анальгетиков для достижения адекватной анестезии на фоне ларингеальной маски во время обширных офтальмологических операций.

3. Изучить динамику показателя внутриглазного давления в зависимости от выбранного вида обезболивания.

4. Изучить влияние, предложенных вариантов анестезии, на состояние параметров кровообращения и центральной гемодинамики, кислотно-основного состояния и электролитов плазмы крови.

Научная новизна

Определены показания для применения ларингеальной маски, как способа поддержания проходимости дыхательных путей и ингаляционной анестезии севораном при проведении обширных операций в офтальмологии.

Обоснована целесообразность отказа от применения миорелаксантов в анестезиологическом пособии обширных операциях в офтальмологии, позволяющего предотвратить повышение внутриглазного давления.

Практическая значимость и пути реализации работы.

Практическому здравоохранению предложен подход оптимального анестезиологического обеспечения обширных хирургических операций в офтальмологии.

Предлагаемая тактика анестезии без использования миорелаксантов и интубации трахеи позволяет выполнять операции у офтальмологических пациентов с исходно повышенным (или высоким) внутриглазным давлением.

Апробация работы

Материалы, используемые в диссертационной работе, доложены на совместной научной конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, отделений анестезиологии и реанимации КБ №83 ФМБА России, центрального госпиталя ГУВД г.Москвы, городской клинической больницы №50, центрального клинического госпиталя ФСБ от 25 июня 2010 года.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты диссертационной работы используются в лечебной работе отделении анестезиологии и реанимации МНИИ ГБ им. Гельмгольца Минздравсоцразвития России.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами, 11 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 176 источников (43 отечественных и 133 зарубежных).

Основные положения, выносимые на защиту

При проведении анестезии у офтальмологических больных с повышенным внутриглазным давлением целесообразно отказаться от применения интубации трахеи и введения миорелаксантов.

В офтальмологических операциях сочетанная анестезия с применением JIM без применения миорелаксантов имеет преимущества перед сочетанной анестезией на фоне ЛМ с применением миорелаксантов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ. 1. Общая характеристика клинического материала и методов исследования.

Работа выполнена на базе ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России за период 2008- 2010 гг. Проанализированы результаты лечения 73 больных, которым были выполнены различные по объему офтальмологические оперативные вмешательства.

Распределение больных по полу, возрасту, массе тела и степени операционно-анестезиологического риска представлены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1

Распределение пациентов по полу.

Пол Группа 1 Группа 2 Р

Жен. 18 (46,2%) 16 (45,7%) 0,949

Муж. 20 (45,5%) 19 (54,3%)

Итого: 38 35 73

Всего:

Таблица 2

Распределение пациентов по возрасту, массе тела, степени операционного риска и длительности анестезии.

Группа 1 Группа 2 Р

Возраст (лет) 35,5 [31,4; 43,2] 47,0 [36,6; 46,2] 0,249

Масса тела (кг) 80,0 [72,9; 97,2] 82,0 [76,6; 87,2] 0,302

Степень анестезиологического риска (по АБА) 2,0 [1,7; 2,0] 2,0 [1,8; 2,1] 0,862

Длительность анестезии (мин) 82,5 [79,0; 103,4] 100 [91,7; 105,3] 0,052

В зависимости от выбора метода анестезиологического пособия все пациенты случайным образом (с помощью таблицы случайных чисел) были разделены на две группы. У пациентов первой группы (п=38) выполнена сбалансированная внутривенная и ингаляционная анестезия с использованием JIM и сохранением самостоятельного дыхания пациентов без введение миорелаксантов. У больных второй группы (п=35) осуществлялась ИВЛ в принудительном режиме с последующим (по окончании операции) переходом на вспомогательную вентиляцию легких через JIM с введением антидеполяризующего релаксанта.

Объем оперативных вмешательств представлен в таблице 3.

Таблица 3

Офтальмологические состояния, послужившие причиной оперативного вмешательства.

Группа 1 Группа 2

Отслойка сетчатки 16(42,1%) 20(57,1%)

Миопия 5 (13,2%) 4(11,4%)

Диабетическая ретинопатия 7(18,4%) 2 (5,7%)

Гемофтальм 1 (2,6%) 2 (5,7%)

Косоглазие 5 (13,2%) 0(0,0%)

Глаукома 1 (2,6%) 2 (5,7%)

Инородное тело 1 (2,6%) 0 (0,0%)

Катаракта 1 (2,6%) 2 (5,7%)

Макулярный разрыв 1 (2,7%) 0 (0,0%)

Пальпебральный синдром 0 (0,0%) 1 (2,2%)

Состояние после проникающего ранения роговицы 0 (0,0%) 2 (5,7%)

Большинство операций выполнено по поводу отслойки сетчатки и миопии высокой степени.

Критерии исключения из исследования:

• больные с высоким риском регургитации;

• пациенты с ожирением 3-4 степени;

• больные с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и с гастроэзофагальным рефлюксом;

У большинства хирургических больных выявлены сопутствующие заболевания, общий спектр которых представлен в таблице 4.

Таблица 4

Распределение пациентов по сопутствующей патологии

Группа 1 Группа 2

Гипертоническая болезнь, I- II- III стадия 17 (44,7%) 16 (45,2%)

ИБС 13 (34,2% 12 (14,3%)

Ожирение I-II степени 3 (7,9%) 5 (14,3%)

Патология почек (пиелонефрит, гломерулонефрит) 2 (5,3%) 1 (2,6%)

Патология дыхательной системы (хр.бронхит, бронхиальная астма) 2 (5,3%) 12 (34,3%)

Патология щитовидной железы (диффузный токсический зоб, гипотиреоз, аутоимунный тиреоидит) 4 (10,5%) 1 (2,8%)

Сахарный диабет, II тип 8 (21,1%) 4(11,4%)

До госпитализации в клинику всем пациентам на поликлиническом уровне проводилось обследование по стандартной методике, включающей: общий и биохимический анализ крови; исследование свертывающей системы крови; уровень глюкозы; определение группы крови и резус-фактора; определение ИЛУ; маркеров ВИЧ и гепатитов; ЭКГ- исследование; всем выполнялась рентгенография грудной клетки и придаточных пазух носа; также до операции проводились консультации терапевта, оториноларинголога, стоматолога и анестезиолога. Непосредственно в стационаре проводилось непосредственно офтальмологическое обследование: визометрия, авторефрактометрия, тонометрия, периметрия,

биомикроскопия, офтальмоскопия, ультразвуковое исследование, оптическая когерентная томография сетчатки, флуоресцентная ангиография глазного дна.

В обеих группах больных с целью предоперационного устранения тревоги и бессонницы на ночь назначался фенобарбитал в дозе 0,05-0,1 г. За 30 минут до начала операции внутримышечно назначались:

• седуксен (0,5%) в дозе 0,04-0,2 мг/кг, до получения легкой седации;

• атропин - 0,1% в дозе 0,01мг/кг. При наличии противопоказаний (глаукома, повышенное ВГД ) введение атропина не проводилось;

• трамадола гидрохлорид (трамал) - 5% в дозе 0,5-1,0 мг/кг;

Методика анестезии у пациентов первой группы.

После проведения премедикации и поступления в операционную проводилась индукция в наркоз по следующей методике. Вначале с целью нейровегетативной защиты внутривенно вводили дроперидол в средней дозе 0,029 ± 0,004мг/кг, далее наркотический анальгетик фентанил в дозе 1,305±0,070 мкг/кг. С целью устранения глоточно-гортанного рефлекса внутривенно вводили пропофол в дозе 1,050+0,119 мг/кг. Гипнотический эффект достигался введением тиопентала-натрия -1,527±0,239 мг/кг. У всех пациентов выполнялась местная анестезия глотки раствором лидокаина с последующей установкой JIM. Также проводилась вспомогательная ИВЛ в режиме CPAP (самостоятельное дыхание с постоянным положительным давлением на выдохе). ИВЛ осуществлялась по полузакрытому контуру с помощью аппаратов Dräger Fabius GS, Dräger Primus, Dräger Fabius Trio (Германия).

Поддержание анестезии осуществлялось внутривенным дробным введением тиопентала-натрия в дозе 1,633±0,196 мг/кг/час. У пациентов, которым введение барбитуратов было не желательно гипнотический эффект анестезии поддерживали дробным введением пропофола в дозах 2,08 ± 0,23 мг/кг/ч, дроперидола в дозе 0,029±0,004 мг/кг/ч и фентанила в дозе 0,83 ± 0,06 мкг/кг/час. В тех клинических ситуациях, когда в стекловидное тело

9

глазного яблока планировалось введение офтальмологических газов ингаляция NiO с кислородом не проводилась. В этих случаях использовался ингаляционный анестетик севоран.

По окончании операции, восстановления адекватного самостоятельного дыхания и мышечного тонуса JIM удалялась.

Методика анестезии у пациентов второй группы

После проведения премедикации индукция в наркоз выполнялась внутривенным последовательным введением анестетиков и анальгетиков: бензодиазепина седуксена в дозе 0,045±0,010 мг/кг, нейролептика дроперидола - 0,075±0,017 мг/кг, наркотического анальгетика фентанила в дозе 1,265±0,061 мкг/кг. Аналогичного пациентам первой группы для устранения глоточно-гортанного рефлекса вводился пропофол в/в в дозе 0,71 ± 0,08 мг/кг. Гипнотический эффект достигался болюсным введением тиопентала-натрия в дозе 1,63 ±0,19 мг/кг.

По достижении хирургической стадии наркоза устанавливали ЛМ по методике A.Brain. Перед ее установкой ЛМ вводился недеполяризующий релаксант ардуан в дозе 0,041 + 0,002 мг/кг. Методика установки ЛМ и проведение ИВЛ была аналогичной таковой у пациентов первой группы.

После установки ЛМ пациентов переводили на принудительный (контролируемый) режим ИВЛ (в режиме IPPV - перемежающаяся искусственная вентиляция). ИВЛ проводили по полузакрытому контуру аппаратами Dräger Fabius GS, Dräger Primus, или Dräger Fabius Trio (Германия).

Поддержание гипнотического эффекта выполнялось внутривенным дробным введением тиопентала-натрия -1,555±0,158 мг/кг/ч. У пациентов, которым введение барбитуратов было противопоказано гипнотический эффект поддерживался введением пропофола в дозе 2,0 ± 0,18 мг/кг/ч. Миорелаксация выполнялась ардуаном в дозе 0,045±0,010 мг/кг. В качестве нейровегетативной защиты, по показаниям, вводили дроперидол в средней дозе - 0,16 ± 0,10 мг/кг/ч. Поддержание анальгетического эффекта анестезии

10

обеспечивали фентанилом в дозе 0,78 ± 0,04 мкг/кг/ч. Аналогично пациентам предыдущей группы, когда в стекловидное тело глазного яблока вводились офтальмологические газы нами использовался севоран (МАК 0,7). По окончании операции JIM удалялась. Адекватность анестезии оценивалась с учетом:

• клинической картины;

• мышечного тонуса;

• характера дыхания;

• времени пробуждения после окончание операции;

• показателей центральной гемодинамики и кровообращения: частоты сердечных сокращений (ЧСС), систолического артериального давления (АДсист.), диастолического артериального давления (АДдиаст.); минутного объема сердца (МОС); сердечного индекса (СИ); общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС).

Ударный объем сердца (УО) вычисляли по формуле Старра: У О = (90,97 + 0,54 * ПД - 0,57 * АДД -0,61 * В) К

где: К- коэффициент соответствия (1,25-первый период зрелого возраста-18-30 лет; 1,55-второй период зрелого возраста-30-60 лет; 1,7-пожилой возраст - более 60 лет;

• ПД - пульсовое давление; •В - возраст в годах

Минутный объем сердца (МОС) вычислялся по формуле:

мос=УО^сс 1000

Сердечный индекс (СИ) вычислялся по формуле:

™ мое

JJUT где ПИТ - площадь поверхности тела, вычисляемая по формуле ППТ = 0,01787*М°'4838 *H0S м _ масса твла (кг). ц_рост (сму

Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) вычислялось по формуле:

ппгг_ст^лт ~ мок 1000

где: 1330 - коэффициент перевода мм ртутного столба в дин/см2. 60 — число секунд в минуте

• показатели кислотно-основного состояния (КОС) и электролитов в плазме крови определяли на газоанализаторе АВЬ-77(Дания). Оценивали: парциальное давление кислорода артериальной крови (PaOi), парциальное давление углекислого газа артериальной крови (РаС02), рН и BE.

Внутриглазное давление определялось с помощью тонометра Маклокова. Исследование проводилось в несколько этапов: перед проведением индукции в наркоз и в период поддержания анестезии. Этапы исследования. Показатели ЦГД и кровообращения, КОС, электролитов в плазме крови, ВГД исследовались на следующих этапах:

1-й этап - перед проведением вводного наркоза;

2-ой этап - через 15-20 минут после индукции и начала операции; Статистическая обработка результатов исследования проводилась с

помощью программы Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc.). Качественные признаки описывали с помощью абсолютных и относительных (%) показателей. Количественные - с помощью медианы (Me) и 95% доверительного интервала (ДИ) (Me [-95%ДИ; +95%ДИ]). Описание дозировок анестезиологических препаратов представлялось как: М ± s, где М - среднее, s - стандартная ошибка среднего. Для оценки статистической достоверности различий между группами определяли следующие параметры: количественные показатели, две независимые группы - метод Манна-Уитни; количественные показатели, две зависимые группы - метод Вилкоксона; качественные показатели - метод хи-квадрат, при

необходимости - метод Фишера. Уровень достоверности был принят, как достаточный при р < 0,05. При проведении корреляционного анализа использовали г-корреляцию Спирмана. При этом принято, что если модуль значения корреляции:

| г | < 0,25 -корреляция слабая; 0,25< | г | < 0,75 -корреляция умеренная; | г | > 0,75 -корреляция сильная.

2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ.

2.1. Сравнительная оценка доз гипнотиков и общих анестетиков для достижения адекватной анестезии у пациентов 1-й и 2-й группы.

У пациентов 1-ой группы для проведения индукции требовались большие дозы пропофола (1,050±0,119 мг/кг по сравнению с 0,712±0,081 мг/кг во второй группе), достоверно меньшего количество дроперидола (0,029 ±0,004 мг/кг по сравнению с 0,075±0,017 мг/кг во второй группе). (Таблица 5)

Таблица 5

Дозы препаратов, применяемые на стадии индукции у пациентов

обследованных групп.

1-я группа 2-я группа

М±э М±в

Ардуан, мг/кг 0,041 ±0,002

Дроперидол, мг/кг 0,029 ±0,004 0,075±0,017*

Пропофол, мг/кг 1,050±0,119 0,712±0,081*

Тиопентал натрия, мг/кг 1,527±0,239 1,633±0,196

Фентанил, мкг/кг 1,305+0,070 1,265+0,061

Седуксен, мг/кг/ч 0,045±0,010

* р< 0,05 между группами.

Для стадии поддержания анестезии картина была аналогична: средние дозы пропофола в 1-ой группе 2,081 ±0,228 мг/кг/ч по сравнению с 2,008+0,184 мг/кг/ч во 2-ой, В 1-ой группе для поддержания анестезии требовалось меньшее количество дроперидола по сравнению со 2-ой группой - 0,029±0,004 мг/кг/ч против 0,166±0,106 мг/кг/ч.

Общий расход анестетиков в группах сравнения представлен в таблице 6.

Таблица б

Дозы препаратов применяемые на стадии поддержания анестезии.

1-я группа 2-я группа

M±s M±s

Ардуан, мг/кг 0,041+0,002

Пропофол, мг/кг/ч 2,081 ±0,228 2,008+0,184*

Тиопентал натрия, мг/кг/ч 1,633±0,196 1,555±0,158

Фентанил, мкг/кг/ч 0,835+0,061 0,784±0,043

Дроперидол, мг/кг/ч 0,029±0,004 0,166±0,106*

Севоран МАК 0,7 0,7

Закисно-кислородная 2:1 2:1

смесь

*-р< 0,05 между группами

Таким образом, при сбалансированной внутривенной и ингаляционной анестезии во время офтальмологических операций при использовании JIM у больных 1-ой группы по сравнению со 2-ой группой потребовались большие дозы пропофола: на 32,2% на этапе индукции, на 7,8% на этапе поддержания анестезии, а также меньшая доза дроперидола: на 17,2% на этапе индукции, и 121,3% на этапе поддержания. Увеличение дозы пропофола связано с наличием у него миорелаксирующей активности, что позволяет использовать ЛМ без применения миорелаксантов. Использование миорелаксантов, по видимому, потребовало большего расхода нейролептика дроперидола для коррекции АДсист. [ Дж.Э. Морган, 1998;А.Р.Эйткенхед, Г.Смит, 1999].

2.2. Сравнительная оценка параметров ЦГД и кровообращения, КОС, электролитов крови у пациентов 1-ой и 2-ой групп.

Даинамика показателей кровообращения и ЦГД у обследованных пациентов представлены в таблице 7 и на рис. 1.

На этапе поддержания анестезии у больных в 1-ой и 2-ой группах отмечалось практически равное повышение ЧСС от исходных величин -(107,3 [104,8; 115,6]% и 107,5 [105,9; 120,4]%, соответственно.

Таблица 7

Динамика показателей ЦГД и кровообращения у пациентов 1-ой и 2-ой групп (в % к исходному) на стадии поддержания анестезии.

Группа 1 Группа 2 Р

ЧСС, уд. в 1 мин. 107,3 [104,8; 115,6]'* 107,5 [105,9; 120,4]'* 0,385

АДсист., мм.рт.ст. 96,1 [92,3; 102,2] 113,8 [105,5; 116,3]'* 0,0012*

АДциаст, мм.рт.ст. 100,0 [99,3; 107,7] 109,8 [105,4; 114,7] '* 0,0192*

МОС, л/мин 97,6 [93,0; 111,8] 111,8 [102,3; 119,7] 0,234

СИ, мл/м2 97,6 [93,0; 111,8] 112,9 [102,2; 120,0] 0,285

опсс, дин/с/см'5 107,2 [95,6; 114,5] 99,5 [94,9; 111,9] 0,816

* статистически достоверны различия до и во время анестезии (метод Вилкоксона) "* статистически достоверны различия между группами (метод Манн-Уитни)

120 100

САД

ДАД

ш 1 группа

Ш2 группа

" статистически достоверны различия между группами (метод Манн-Уитни)

Рисунок 1. Сравнительные показатели ЦГД и кровообращения у пациентов

1-ой и 2-ой групп на стадии поддержания анестезии.

У пациентов 1-ой группы на протяжении анестезии значения АДсист. достоверно не изменялось по сравнению с больными, вошедшими во 2-ю группу исследования, где наблюдалось повышение АДсист. (111,3 [105,5 ; 116,3]%) (р<0,01). Аналогичная картина отмечалось и в динамики АДциаст. (109,8 [105,4; 114,5]% от исходного уровня во 2-й группе, р<0,05). Изменения МОК, СИ, ОПСС в обеих группах не достигали статистически достоверных различий.

Анализируя значение показателей КОС и кислородного снабжения на этапе поддержания анестезии, можно отметить достоверно большую величину Ра02 у пациентов 1-ой группы (119,0 [108,6 ; 134,8] против 103,5 [94,3 ; 111,7] мм рт. ст.). Значимых различия в величине Fi02, pH, РаС02, AB/SBC, Hct, Hb, Baro, BE/SBE выявлено не было. Различия в величине Ра02 можно объяснить переводом пациентов на вспомогательную ИВЛ с восстановлением спонтанного дыхания после установки ларингеальной маски у пациентов 1-й группы, в то время, как пациенты 2-ой группы находились на контролируемом (принудительном) дыхании в течение всего операционного периода.

Таблица В

КОС, кислородное снабжение у пациентов 1-ой и 2-ой групп.

Группа 1 Группа 2 Р

FÍO2, % 0,36 [0,35 0,41] 0,41 [0,37; 0,41] 0,161

pH 7,4 [7,4; 7,5] 7,4 [7,4; 7,4] 0,855

раС02, мм.рт.ст. 35,0 [26,7; 46,6] 35,0 [33,4; 37,6;] 0,822

раОг, мм.рт.ст. 119,0 [108,6; 134,8] 103,5 [94,3; 111,7] 0,031*

AB/SBC, ммоль/л 23,4 [23,0; 23,4] 23,4 [23,4; 24,1] 0,286

Hct, % 39,0 [36,6; 41,8] 40,0 [37,3; 40,0] 0,603

Hb, мг/л 127,0 [119,0; 135,9] 130,0[120,9; 137,2] 0,603

Baro 755,0 [752,2; 757,2] 755,0 [752,2 ; 757,8] 0,874

BE/SBE, ммоль/л 1,7 [0,9; 2,5] 1,5 [0,5; 2,2] 0,399

" - различия между группами статистически достоверны (метод Манн-Уитни)

2.3. Сравнительная опенка динамики ВГД у пациентов 1-ой и 2-ой групп.

При оперативном вмешательстве на глазном яблоке (удаление катаракты, операции при повреждениях роговицы, пересадка роговицы, периферическая иридэктомия, удаление инородного тела глаза, операции при разрыве оболочек глазного яблока, имплантация искусственного хрусталика, трабекулэктомия, витрэктомия) очень важен контроль за ВГД. Умеренное понижение ВГД улучшает операционные условия. Следует учитывать, что при нарушении целостности оболочек глазного яблока, что происходит при некоторых офтальмологических операциях или проникающих ранениях глаза ВГД сравнивается с атмосферным. В этом случае любой фактор, повышающий ВГД, будет стремиться уменьшить объем содержимого глаза за счет оттока водянистой влаги или выталкивания стекловидного тела через дефект. Последнее является серьезным осложнением, способным вызвать необратимое ухудшение зрения [А.Р.Эйткенхед, Г.Смит, 1998; Дж.Э.Морган, 2003; Дж.Полларда, 2006].

В 1-ой группе офтальмохирургических пациентов, в среднем, отмечалось умеренное снижение ВГД от первоначального уровня 93,2 [87,5; 93,5]%, во второй группе пациентов ВГД не изменялось - 100,0 [99,6; 106,9]% различия достигли статистически значимого уровня (р<0,01). Результаты измерения ВГД на интраоперационном этапе представлены в таблице 9 и на рисунке 2.

Таблица 9

Показатели ВГД у пациентов 1-ой и 2-ой групп (в % к исходному) на этапе поддержания анестезии.

Группа 1 Группа 2 Р

ВГД 93,2 [87,5; 93,5] 100,0 [99,6 ; 106,9] <0,01*

* - различия между группами статистически достоверны (метод Манн-Уитни)

104.0 102,0 100,0 98,0 96,0 94,0 92,0 90,0 88,0 86,0 84,0

□ Группа 1 ЭГруппа 2

* - различия между группами статистически достоверны (метод Манн-Уитни)

Рисунок 2. Сравнительный анализ уровня ВГД у пациентов 1-ой и 2-ой групп во время анестезии.

Повышение ВГД на этапе операции не отмечалось ни у одного больного в первой группе и наблюдалось у 15 (42,9%) пациентов во второй группе (р<0,01) (Рисунок 3).

100% 80% 60% 40% 20% о%

Группа! Группа 2

ЕЭ8ГД не увеличен ^увеличение ВГД

* - различия между группами статистически достоверны (метод хи-квадрат)

Рисунок 3. Повышение ВГД на стадии поддержания анестезии.

Известно, что при ряде офтальмохирургических вмешательств даже небольшое (в пределах 2-3 мм.рт.ст.) повышение ВГД может существенно затруднить работу хирурга и привести к интраоперационным осложнениям (выпадение внутриглазных структур в операционной разрез, гемофтальм, гифема). В нашем исследовании у больных 2-ой группы отмечается тенденция к повышению ВГД и несмотря на то, что у всех оно оставалось в пределах физиологических значенбий, выбор анестезиологического пособия, не увеличивающего ВГД, является предпочтительным [ В.Д.Захаров, 2003].

По данным литературы недеполяризирующие миорелаксанты не вызывают непосредственно повышения ВГД [Дж.Э.Морган, 2003]. Полученные нами результаты можно объяснить более гладким течением операционного периода в той группе пацинтов, где анестезия проводилась без миорелаксангов. Это, в частности, подтверждается корреляцией динамики АДсист. и ВГД в группе, где анестезия проводилась с применением миорелаксантов. Так же следует отметить, что снижение Ра02, наблюдаемое у пациентов 2-ой группы является одним из факторов, приводящих к повышению ВГД.

Таким образом, поставленные нами задачи исследования были выполнены.

Резюмируя, можно отметить, что применение многокомпонентной анестезии без использования миорелаксантов при обеспечении проходимости дыхательных путей с помощью JIM во время офтальмохирургических вмешательствах является перспективным и требует дальнейшего развития.

Выводы

1.Методика общей анестезии с сохранением самостоятельного дыхания пациента через ларингеальную маску является оптимальным методом анестезиологического обеспечения при проведении расширенных офтальмологических операций у больных с

сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями и повышенным внутриглазным давлением.

2. Применение ларингеальной маски во время многокомпонентной анестезии с сохранением спонтанного дыхания пациента требует увеличения дозы пропофола, как на этапе индукции (на 32,2%), так и на этапе поддержания анестезии (на 7,8%) с целью обеспечения неподвижности больного на операционном столе при операциях с микрохирургической техникой по сравнению с пациентами контрольной группы, где применялась ИВЛ с миорелаксантами.

3. При многокомпонентной анестезии с использованием JIM и сохранением спонтанного дыхания во время офтальмологической операции у 28 (82,4%) больных первой группы, прослеживается снижение внутриглазного давления с 19,1 до 17,0 мм.рт.ст, напротив у 15 (42,9%) пациентов второй группы внутриглазное давление повышалось в пределах 6-12% от исходных величин.

Снижение ВГД у офтальмологических пациентов является исключительно важным для профилактики грозных интра- и послеоперационных осложнений.

4. Изменения основных параметров центральной гемодинамики (МОС, СИ и ОПСС) в обеих исследуемых группах во время анестезии и операции носили незначительный и недостоверный характер. Во второй группе на этапе поддержания анестезии в сравнении с исходными данными отмечено незначительное, но достоверное повышение АДсист и АДциаст соответственно на 13,8 % и 7,5 % (р<0,05).

Практические рекомендации

1. Использование ларингеальной маски при анестезиологическом обеспечении у больных с сохранением спонтанного дыхания во время офтальмохирургических вмешательств обеспечивает адекватную анестезию, создает надежную проходимость дыхательных путей и удобный доступ проведения операции для хирурга. Данный метод

20

может быть рекомендован при операциях в офтальмологии у лиц с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями в виде ИБС и АГ.

2. Для проведения общей анестезии с использованием JIM и сохранением спонтанного дыхания можем рекомендовать проведение анестезии без миорелаксантов нижеперечисленными препаратами:

• с целью нейровегетативной защиты первично внутривенно вводится дроперидол в дозе 0,029±0,004мг/кг; далее наркотический анальгетик фентанил в дозе 1,305±0,070 мкг/кг. С целью устранения глоточно-гортанного рефлекса необходимо введение пропофола, капельно, в дозе 1,050±0,119 мг/кг. В ряде клинических ситуаций гипнотический эффект может быть усилен внутривенным введением тиопентала-натрия в дозе-1,527±0,239 мг/кг;

• Перед установкой ларингеальной маски необходимо проводить местную анестезию глотки лидокаином;

• Поддержание анестезии обеспечивается капельным в/в введением пропофола-2,081±0,228 мг/кг/ч, дроперидола в дозе 0,029±0,004 мг/кг/ч и фентанила - 0,835±0,061 мкг/кг/час.

3. Предлагаемый метод общей анестезии может рассматриваться, как метод выбора у офтальмологических больных с повышенным ВГД, так как не способствует его повышению.

4. Разработанный нами метод анестезиологического обеспечения рекомендуется для применения у офтальмохирургических больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями такими как ИБС и АГ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Молчанов И.В., Нероев В.В., Сарыгина О.И., Юсифов Г.Б. Применение ларингеальной маски в офтальмологии. // Российский офтальмологический журнал, 2010, том 3, №1, с. 50 - 55.

2. Молчанов И.В., Юсифов Г.Б. Сравнительный анализ комбинированной анестезии при офтальмологических операциях в условиях применения ларингеальной маски с использованием и без использования миорелаксантов. // Вестник интенсивной терапии, 2010, №3, с. 36-39.

3. Юсифов Г.Б. Характеристика комбинированной анестезии при офтальмологических операциях с применением ларингеальной маски без использования миорелаксантов. // Новости анестезиологии и реаниматологии, 2010, №3, с. 36-39.

Список сокращений.

АДциаст. - диастолическое артериальное давление

АДцсист. - систолическое артериальное давление

рОт - напряжение кислорода в капиллярной крови.

рСОт - напряжение углекислоты в капиллярной крови.

ВВЛ - вспомогательная вентиляция легких

ВГД - внутриглазное давление

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КОС - кислотно-основное состояние.

ЛМ - ларингеальная маска

МОС - минутный объем сердца

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

САД - систолическое артериальное давление

СИ - сердечный индекс

ССС - сердечно сосудистая система

УО - ударный объем сердца

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭТТ - эндотрахеальная трубка