Крипторхизм: исходы и их профилактика

Латышев, Олег Юрьевич

Диссертации по медицине → Эндокринология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Крипторхизм: исходы и их профилактика

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Латышев, Олег Юрьевич Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Крипторхизм: исходы и их профилактика

На правах рукописи

ЛАТЫШЕВ Олег Юрьевич

КРИПТОРХИЗМ: ИСХОДЫ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА

14.00.03 - эндокринология 14.00.35 - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

003462718

Работа выполнена на кафедре эндокринологии детского и подросткового возраста и в отделе детской хирургии НИЦ ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор КАСАТКИНА ЭЛЬВИРА ПЕТРОВНА

Доктор медицинских наук, профессор ОКУЛОВ АЛЕКСЕИ БОРИСОВИЧ

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Гельдт Вадим Георгиевич Доктор медицинских наук Вол еводз Натал ья Ни китичн а

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится « /В » ///^гл 2009г. в «/О» часов на заседании диссертационного совета Д.208.071.05 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментально библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19).

Автореферат разослан « » Я 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Чудных С.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Крипторхизм (kiyptos - скрытый, orchis - яичко) - аномалия положения яичка вследствие нарушения его миграции во внутриутробном периоде из брюшной полости в мошонку. В последние годы отмечается рост интереса исследователей, как к крипторхизму, так и к другим заболевания репродуктивной системы, манифестирующим в детском возрасте (гипоспадия, варикоцеле, пахово-мошоночная грыжа, сперматоцеле, нарушения половой дифференцировки и др.). Это обусловлено высоким риском развития в данной группе пациентов во взрослом возрасте бесплодия, эректильной дисфункции, гипогонадизма и рака яичка (Матковская А.Н., 1972, Окулов A.B., 1987, 2006, Hutson J.M., 2004, Lee P.A., 2002). Крипторхизм - наиболее часто встречающаяся аномалия урогенитального тракта у мальчиков. По данным исследований заболеваемость среди новорожденных мальчиков колеблется от 1,6 до 9,0 %. Несмотря на проводимое лечение, 40 % пациентов с двусторонним и 10 % с односторонним крипторхизмом страдают бесплодием. Вероятность развития рака яичка при крипторхизме в 5-10 раз выше по сравнению с этим показателем в популяции. Принимая во внимание высокую распространенность и выраженные отрицательные отдаленные последствия, крипторхизм рассматривают как социально значимое заболевание, оказывающее существенное влияние, как на здоровье отдельного человека, так и на демографическую ситуацию в целом. Медико-социальная острота проблемы определяет интенсивные научные поиски причин, ключевых звеньев патогенеза заболевания и его осложнений, диктует необходимость выделения уже в детском и подростковом возрасте групп риска развития осложнений и определения тактики превентивной терапии. В настоящее время остаются малоизученными вопросы, касающиеся влияния одностороннего варианта заболевания на репродуктивную функцию, состояния андрогенной функции и патогенетических механизмов развития осложнений. Отсутствие четких представлений о возрасте возникновения, механизмах развития и, главное, о подходах к профилактике осложнений крипторхизма определяет актуальность исследуемой темы.

Цель работы:

Оптимизировать систему профилактики осложнений крипторхизма на основании оценки эндокринной, сперматогенной функции и распространенности предикторов тестикулярного рака у пациентов, оперированных по поводу крипторхизма.

Основные задачи исследования:

1. Изучить состояние андрогенной функции яичек у пациентов с крипторхизмом в анамнезе.

2. Оценить состояние сперматогенной функции гонад у пациентов, оперированных по поводу крипторхизма в детском возрасте.

3. Изучить особенности паренхиматозных и сосудистых изменений яичек пациентов, оперированных по поводу крипторхизма, по данным ультразвукового исследования органов мошонки.

4. Установить распространенность предикторов тестикулярного рака у пациентов, оперированных по поводу крипторхизма в детском возрасте.

5. Оценить сроки проведения оперативного лечения пациентов с крипторхизмом.

6. Разработать рекомендации по оптимизации профилактических мероприятий, направленных на снижение риска неблагоприятных исходов крипторхизма.

Научная новизна

В работе впервые проведено комплексное исследование влияния крипторхизма на репродуктивную функцию у подростков и молодых взрослых. Доказано, что изменения андрогенной, сперматогенной функции, а также предикторы тестикулярного рака могут выявляться, начиная с подросткового возраста.

Доказано, что двусторонний крипторхизм является фактором риска снижения андрогенной функции. Выявлено, что у пациентов с двусторонним крипторхизмом достоверно чаще диагностируются нарушения полового развития и имеют место гормональные признаки (повышение ЛГ и индекса ЛГ/Т) компенсированного снижения функции клеток Лейдига.

В работе установлено, что «гормональный» метод и ультразвуковое исследование органов мошонки могут быть использованы для предварительной оценки репродуктивной функции, начиная с подросткового возраста. Показано, что односторонний вариант заболевания также как и двусторонний приводит к снижению сперматогенной функции. Установлена возможность участия нескольких факторов (повреждение тестикулярной ткани, патология придатка, сопутствующие урологические заболевания) в снижении репродуктивной функции.

Изучены функциональные особенности гипофизарно-гонадной системы в отдаленном периоде после оперативного лечения крипторхизма. На основании функциональной пробы с аналогом ЛГРГ установлены достаточные резервные возможности гипофиза, обеспечивающие поддержание нормального уровня половых гормонов, по крайней мере, у пациентов молодого возраста.

Впервые проведено изучение распространенности всех видов тестикулярного литиаза у пациентов, подвергнутых орхиопексии в детском возрасте. Выявлена высокая частота (13,2 %) основных предикторов рака яичка (тестикулярный микро- и макролитиаз). Установлена тесная взаимосвязь крипторхизма и

интратестикулярного литиаза.

Доказано, что в патогенезе осложнений заболевания ведущее значение имеет нарушение формирования тестикулярной ткани (дисгенезия) в период внутриутробного развития.

Практическая значимость работы

На основании проведенного исследования предложен комплекс профилактических мер, направленный на снижение риска развитая осложнений крипторхизма. Профилактика осложнений крипторхизма предусматривает: своевременное проведение оперативного лечения; выделение уже в детском возрасте групп риска по развитию бесплодия, гипоандрогении, тестикулярного рака и определения тактики последующего ведения. Для предварительной оценки сперматогенной функции и формирования группы риска по репродуктивным нарушениям можно использовать гормональные показатели (уровень ФСГ) и данные ультразвукового исследования гонад. Группу риска по нарушению андрогенной функции составляют пациенты с двусторонним

вариантом заболевания. С целью раннего выявления тестикулярного рака предлагается использовать такой ультразвуковой показатель как интратестикулярный литиаз.

Реализация результатов исследования (внедрение результатов исследования в практику)

Разработанные алгоритмы профилактики осложнений крипторхизма внедрены в практику работы отделений эндокринологии и плановой хирургии Тушинской детской городской больницы департамента здравоохранения г. Москвы, ДКДЦ ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова», 140 детской поликлиники г. Москвы.

Полученные данные используются в педагогическом процессе при обучении курсантов на циклах повышения квалификации по эндокринологии детского и подросткового возраста и сертификационных циклов по детской хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр эндокринологии детского и подросткового возраста, эндокринологии, диабетологии с курсом эндокринной хирургии, анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста, педиатрии, детской хирургии, отдела детской хирургии НИЦ ГОУ ДПО РМАПО; ФГУ «ЭНЦ Росмедгехнологий», коллектива Тушинской детской городской больницы 30.06.08.

Материалы диссертации доложены на Y Всероссийской научно-практической конференции «Задачи детской эндокринологии в реализации национального проекта «Здоровье» Москва 2007 г., Всероссийских научных конференциях молодых эндокринологов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» ФГУ «ЭНЦ Росмедгехнологий» 2006 и 2007 г.г., 5-м Российском научном Форуме «Мужское здоровье и долголетие», Москва, 2007 г., на заседании секции детских хирургов Москвы, 2008 г.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 143 страницах компьютерного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 7 рисунками. Библиография содержит 159 источников, из них 20 отечественных и 139 иностранных.

Положения, выносимые на защиту

1. Пациенты с двусторонним крипторхизмом представляют группу риска по нарушению андрогенной функции

2. Репродуктивные нарушения у пациентов с крипторхизмом проявляются рано и выявляются по данным гормонального исследования, начиная с пубертатного возраста.

3. Пациенты с крипторхизмом составляют группу риска по развитию тестикулярного рака.

4. Одним из патогенетических механизмов развития крипторхизма и его осложнений является тестикулярная дисгенезия.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Исследование выполнено на клинической базе кафедры эндокринологии детского и подросткового возраста и отдела детской хирургии НИЦ ГОУ ДПО РМАПО - эндокринологическом отделении Тушинской детской городской больницы.

С целью уточнения сроков проведения оперативного вмешательства проведен ретроспективный анализ историй болезни 608 пациентов, оперированных по поводу крипторхизма в Тушинской детской городской больницы с 1996 по 2005г.

Для изучения распространенности поздних осложнений крипторхизма проведено клиническое, гормональное и инструментальное исследование 52 подростков и молодых взрослых в отдаленном периоде после оперативного лечения заболевания. Средний возраст пациентов составил 15,64±2,41 лет, средний срок оперативного вмешательства 7,03±3,55 лет. Из них с односторонним крипторхизмом в анамнезе 34 пациента (средний

возраст 15,82±2,0 средний срок оперативного лечения- 7,77±3,93), с двусторонним крипторхизмом 18 (средний возраст 17,08±2,35, средний срок оперативного лечения 7,09±3,96). Контрольную группу составили 106 пациентов: из них у 23 проведено клинико-гормональное обследование и у 83 -ультразвуковое исследование органов мошонки. Все пациенты, которым проведена сравнительная оценка андрогенной и сперматогенной функций, достигли IV-V стадии полового развития по шкале Tanner.

Андрогенная функция оценивалась на основании стадии полового развития по шкале Tanner (п=52) и по результатам гормонального исследования. Гормональное исследование включало определение: JIT, Т, Инд. св. т. и индекса ЛГ/Т (п=46).

Анализ репродуктивной функции проведен по уровню ФСГ (п=46) и по данным ультразвукового исследования органов мошонки и предстательной железы (п=53).

С целью анализа резервных возможностей гипофиза проведена функциональная проба с аналогом ЛГРГ (диферелин 0.1) с определением уровня гонадотропных гормонов гипофиза до, через 1 и 4 часа после введения препарата (п=34). Проведен анализ таких показателей как максимальный уровень ЛГ и ФСГ после стимуляции, Д JIT и Д ФСГ (разница между базальным и максимальным уровнем ЛГ и ФСГ).

Гормональные исследования проводились

хемилюминисцентным методом на аппаратах VITROS Eci компании Johnson-Jonson и ELECSYS 20/10 компании Roche Diagnostics Gmbh. Эхография органов мошонки выполнялась на аппарате Technos MP (Esaote S.p.A., Италия) линейным датчиком с частотой 12,5 МГц по общепринятой методике (к.м.н. Лаврова Т.Р., Дерюгина Н.М.).

Статистическая обработка результатов проведена с использованием компьютерной программы Biostat© (ИД «Практика», Москва). Для сравнения количественных признаков при нормальном распределении совокупности применялся критерий Стьюдента. В этих случаях количественные показатели представлялись средними арифметическими значениями и их стандартными отклонениями (M±SD). При сравнении количественных признаков при ассиметричном распределении совокупности использовался непараметрический критерий Манна-Уитни, а данные представлялись в виде медианы (Me). Различия

качественных признаков анализировали с помощью критерия 2 (хи-квадрат) и критерия Фишера. Корреляционный анализ проведен по методу Пирсона (г). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Андрогенная функция яичек у пациентов с крипторхизмом

Одной из нерешенных на сегодняшний день является проблема состояния андрогенной функции у пациентов с крипторхизмом. С целью изучения андрогенной функции яичек проведена оценка полового развития у 52 пациентов (средний возраст 15,5±2,4 года), оперированных по поводу крипторхизма в детском возрасте. Анализ показал, что практически все пациенты (94,2 %) с крипторхизмом в анамнезе в возрасте старше 14-ти лет имели разной степени выраженности вторичные половые признаки. Содержание тестостерона и его свободной фракции во всех, за исключением одного наблюдения, находилось в пределах нормальных для возраста значений. Кроме того, содержание тестостерона у пациентов с крипторхизмом, как с односторонней (16,37 нмоль/л, р=0,48), так и с двусторонней (18,82 нмоль/л, р=0,53) формой не отличалось от этого показателя в контрольной группе (17,39 нмоль/л). Содержание ЛГ, регулирующего синтез и секрецию тестостерона клетками Лейдига, также практически у всех пациентов не выходило за пределы нормальных значений.

Однако в ходе исследования получены данные, подтверждающие негативное влияние двустороннего крипторхизма на андрогенную функцию яичек. Во-первых, если все пациенты с односторонним крипторхизмом своевременно вступили в период полового созревания, то у 3 из 18 пациентов с двусторонним крипторхизмом в анамнезе выявлена задержка полового развития. Во-вторых, медиана ЛГ в группе пациентов с двусторонним крипторхизмом (4,64 мМЕ/мл) практически в два раза превышает этот показатель среди пациентов с односторонним крипторхизмом (2,39 мМЕ/мл, р=0,001) и в 1,5 раза с группой сравнения (3,06 мМЕ/мл, р=0,009). Индекс ЛГУТ также достоверно выше в группе пациентов с двусторонним крипторхизмом (0,24) по сравнению с односторонним крипторхизмом (0,16, р=0,016) и здоровыми подростками из группы контроля (0,17, р=0,032). Как Ж, так и индекс ЛГ/Т отражают степень функциональной активности гонадотрофных клеток гипофиза, необходимую для поддержания

нормального уровня тестостерона в организме. Следовательно, повышение этих показателей отражает компенсаторную реакцию клеток гипофиза в ответ на снижение функциональной активности клеток Лейдига в яичках пациентов с двусторонним крипторхизмом. Данные, подтверждающие негативное влияние двустороннего крипторхизма на андрогенную функцию, получены и при исследовании функциональных возможностей гипофиза. Для оценки гипоталамо-гипофизарной системы проведена проба с аналогом ЛГРГ. В исследование не выявлено снижения функциональных резервов гипофиза, во всех наблюдениях отмечено достаточное повышение уровня ЛГ в ответ на стимуляцию диферелином. Однако установлена тенденция к более выраженной ответной реакции на введение стимулирующего препарата у пациентов с двусторонним (ЛГмак. 40,4 мМЕ/мл, ДЛГ 38,25 мМЕ/мл) по сравнению с односторонним крипторхизмом (ЛГмак. 30,4 мМЕ/мл, ДЛГ 27,22, р= 0,07 и р=0,09), что отражает компенсаторную реакцию клеток гипофиза в ответ на снижение секреции тестостерона в яичках.

Сперматогенная функция яичек у пациентов с крипторхизмом в анамнезе.

Идентификация нарушений сперматогенеза у подростков и молодых взрослых вызывает наибольшие трудности. Учитывая цель исследования - раннее выявление нарушений репродуктивной функции, оценка сперматогенеза проведена с использованием «гормонального метода». Изучено содержание базального и стимулированного уровня ФСГ.

По данным исследования повышенный уровень ФСГ имел место у 17,3 % пациентов с крипторхизмом в анамнезе. При этом у всех здоровых подростков контрольной группы содержание ФСГ находилось в пределах возрастной нормы. Следовательно, практически у 17 % пациентов, оперированных по поводу крипторхизма, уже в молодом возрасте выявлены гормональные признаки секреторного бесплодия.

Сравнительный анализ среднего содержания ФСГ подтвердил, что крипторхизм является значимым фактором риска снижения репродуктивной функции. В ходе исследования установлено, что уровень ФСГ в группе пациентов с крипторхизмом (5,17 мМЕ/мл) в 1,7 раза выше этого показателя в контрольной группе (2,89 мМЕ/мл, р-0,000).

Согласно нашим данным, двусторонний крипторхизм является более значимым фактором риска снижения сперматогенной функции по сравнению с односторонним поражением. Так, повышенный уровень ФСГ среди пациентов с двусторонним крипторхизмом выявляется достоверно чаще (50 %), чем в группе пациентов с односторонним поражением (5,8 %, р=0,021).

Более выраженное негативное влияние двустороннего крипторхизма на сперматогенную функцию подтверждается и тем, что содержание ФСГ в группе пациентов с двусторонним крипторхизмом (9,79 мМЕ/мл) практически в 2 раза выше, чем в группе пациентов с односторонним крипторхизмом (4,04 мМЕ/мл, р=0,001), и в четыре раза превышает этот показатель в группе сравнения (2,89 мМЕ/мл, р=0,000). Кроме того, большее значение двустороннего варианта заболевания в развитии бесплодия подтверждено при проведении пробы с диферелином. Установлено, что максимальный уровень и Д ФСГ в ходе пробы с диферелином достоверно выше в группе пациентов с двусторонним крипторхизмом (ФСГ мак. 17,4, Д ФСГ 9,64 мМЕ/мл) по сравнению с односторонним крипторхизмом (ФСГ 9,42, Д ФСГ 5,59 мМЕ/мл, р=0,008 и р=0,01 соответственно).

На сегодняшний день не решенным остается вопрос о влиянии одностороннего крипторхизма на сперматогенную функцию яичек (Lee P.A.,Miller K.D.,2001). В части работ показано, что распространенность бесплодия при одностороннем крипторхизме сопоставима с частотой бесплодия в популяции. В ходе исследования получены данные, позволяющие говорить о негативном влиянии односторонней формы заболевания на сперматогенез. Несмотря на то, в группе пациентов с односторонним крипторхизмом по данным гормонального исследования имеет место только тенденция (р=0Д 1) к большей частоте случаев повышенного ФСГ по сравнению с группой контроля, медиана ФСГ практически в 1,5 выше среди пациентов с односторонним крипторхизмом (4,16 мМЕ/мл) по сравнению с этим показателем в контрольной группе (2,89 мМЕ/мл,р=0,022). Кроме того, установлена высокая частота гипотрофии яичка в группе пациентов с односторонним крипторхизмом (70 %). Учитывая, что объем яичка определяется, главным образом, сперматогенной его частью, высокая частота гипотрофии оперированного яичка определяет снижение сперматогенной функции у этих пациентов.

Также по данным корреляционного анализа в группе пациентов с односторонним крипторхизмом выявлена сильная обратная взаимосвязь между объемом оперированной гонады и содержанием как базального (г= -0,63, р=0,000) так и стимулированного уровня ФСГ (г=-0,67, р=0,007). Другими словами, чем меньше объем оперированного яичка, тем выше уровень как базального, так и стимулированного ФСГ и, следовательно, выше риск снижения сперматогенной функции у пациентов с односторонним крипторхизмом.

В качестве второго метода, позволяющего оценить репродуктивную функцию, применено ультразвуковое исследование мошонки. Ультразвуковое исследование является неинвазивным, информативным и безопасным методом оценки состояния органов мошонки, что делает его использование актуальным в комплексной оценке репродуктивного здоровья, особенно среди пациентов молодого возраста. Проведено ультразвуковое исследование органов мошонки у 53 пациентов. Всего исследовано 67 не опущенных яичек, в 4 наблюдениях выявлена атрофия гонады.

Результаты исследования показали, что средний объем оперированных гонад (8,13±3,7) практически в 1,5 раза меньше чем объем самостоятельно опустившихся яичек (14,41±3,95, р=0,000). Учитывая, что объем гонады в основном определяется размерами ее сперматогенной части, установленное снижение объема оперированных гонад по сравнению с самостоятельно опустившимися яичками может рассматриваться как подтверждение риска снижения сперматогенной функции.

По данным ультразвукового исследования, в 40 % случаев выявлены изменения контура оперированного яичка, что вероятно обусловлено негативным влиянием оперативного вмешательства на состояние гонады. При этом тестикулярный контур самостоятельно опустившихся гонад не был изменен ни в одном наблюдении.

Помимо снижения объема, анализ данных ультразвукового исследования показал, что практически в половине оперированных гонад отмечается снижение эхогенности тестикулярной ткани (50,7 %). При этом среди самостоятельно опустившихся яичек снижение эхогенности тестикулярной ткани не выявлено ни в одном наблюдении (р=0,000).

В последнее время большое значение в реализации репродуктивной функции отводится состоянию придатка. Предполагается, что именно в придатке под влиянием группы специфических белков, секретируемых эпителиальными клетками, происходит накопление и окончательное созревание сперматозоидов. На сегодняшний день практически нет данных о том, какие функции придатка и, следовательно, этапы созревания сперматозоидов нарушены у мужчин, оперированных в детстве по поводу крипторхизма. По результатам исследования установлена высокая частота патологических изменений придатка яичка у пациентов с крипторхизмом в анамнезе. Так, 43 % не опущенных яичек имели патологические изменения придатка. Интересно, что среди самостоятельно опустившихся гонад изменения придатка выявлены в таком же количестве (37 %, р=0,85). Высокая частота патологических изменений придатка позволяет предполагать существенный риск снижения репродуктивной функции. При этом в снижение репродуктивной функции будут принимать участие другие механизмы, отличающиеся от механизмов, связанных с повреждением непосредственно ткани яичка.

Хорошо известно, что варикоцеле занимает ведущее место в структуре причин мужского бесплодия. Формирование варикоцеле у пациентов с крипторхизмом в анамнезе значительно повышает риск снижения сперматогенной функции. Особенно значение имеет варикоцеле у пациентов с односторонним крипторхизмом. Так как в этой группе пациентов частота бесплодия лишь незначительно превышает популяционную, присутствие дополнительных факторов риска (варикоцеле, сперматоцеле) несомненно ухудшает репродуктивный прогноз. Кроме того, выявление у пациента с крипторхизмом в анамнезе дополнительных факторов риска, в частности варикоцеле, ставит вопрос о целесообразности хирургического лечения этой патологии в целях улучшения фертильности.

По данным проведенного исследования распространенность варикоцеле среди пациентов, оперированных по поводу крипторхизма, составила 22,6 %. Не выявлено различий в частоте встречаемости варикоцеле между пациентами с односторонним (22,2%) и двусторонним крипторхизмом (22,8%). Во всех случаях вне зависимости от формы крипторхизма (правосторонний или левосторонний) расширение вен семенного канатика выявлено

слева. В одном наблюдении отмечалось двусторонне варикоцеле. Таким образом, можно предполагать, что развитие варикоцеле не имеет связи с проведенным оперативным лечением.

Помимо варикоцеле, у 5,6 % пациентов по данным ультразвукового исследования выявлено сперматоцеле. Сперматоцеле так же служит дополнительным фактором риска снижения репродуктивной функции и требует хирургической коррекции.

Так же установлена высокая распространенность гидроцеле. Скопления жидкости в мошонке выявлено у 11, 3 % пациентов. Необходимо отметить, что в большинстве случаев гидроцеле выявляется у пациентов с двусторонним крипторхизмом (5 из 6 случаев) и только в одном наблюдении гидроцеле выявлено при одностороннем крипторхизме.

Крипторхизм и тестикулярныйрак.

Накопившиеся в последние годы данные показывают, что крипторхизм служит ведущим фактором риска развития рака яичка. К основным задачам лечения пациентов с крипторхизмом относится профилактика развития тестикулярного рака. Первым шагом в профилактике тестикулярного рака у пациентов с крипторхизмом является своевременное лечение заболевания. Результаты исследований, полученные в последнее время, подтверждают, что оперативное лечение в раннем возрасте достоверно снижает риск тестикулярного рака. Кроме того, низведение гонад в мошонку делает их доступными пальпации, что позволяет диагностировать рак яичка в более ранние сроки. Несмотря на все вышесказанное, требуется разработка новых методов профилактики тестикулярного рака у пациентов с крипторхизмом.

В последние годы отмечен высокий интерес к интратестикулярным кальцинатам, как ранним предикторам развития тестикулярного рака. Предполагается, что тестикулярный микро- и макролитиаз служат ранними маркерами развития рака яичка. Значение интратестикулярного литиаза как онкомаркера повышается при его сочетании с другими факторами риска рака яичка: крипторхизмом, гипотрофией гонады, гипогонадизмом, снижением сперматогенеза.

В исследовании изучена распространенность интратестикулярных кальцинатов у пациентов с крипторхизмом в анамнезе.

Установлено, что распространенность интратестикулярного литиаза у пациентов с крипторхизмом составляет 13,1 %. При этом на долю тестикулярного микролитиаза приходиться 11,3 % и в 1,8 % случаев встречается тестикулярный макролитиаз. Сравнительный анализ показал, что распространенность интратестикулярного литиаза у пациентов с крипторхизмом практически в 10 раз превышает этот показатель, установленный при исследовании здоровых детей (1,2 %, р=0,019). Распространенность наиболее изученного предиктора рака яичка -тестикулярного микролитиаза (11,3%) также превышает частоту этого состояния в популяции, известную как по данным литературы (0,68-9%) так и по результатам собственного исследования здоровых детей и подростков (1,2 %, р=0,04).

Отмечено, что практически во всех наблюдениях интратестикулярный литиаз сочетался со снижением эхогенности тестикулярной ткани и с гипотрофией пораженного яичка. Кроме того, в 2 из 6-ти наблюдений тестикулярный микролитиаз сочетался с гормональными признаками нарушения сперматогенной функции (повышение уровня ФСГ). В одном наблюдении у пациента с тестикулярным микролитиазом отмечено снижение андрогенной функции. Необходимо отметить, что при одностороннем крипторхизме в большинстве наблюдений тестикулярный микролитиаз носил двусторонний характер (2 из 3 наблюдений). Так же у одного пациента с односторонним крипторхизмом микролиты обнаружены в самостоятельно опустившемся яичке.

Сроки проведения оперативного лечения у пациентов с крипторхизмом

Данные исследований показывают, что возраст проведения оперативного лечения является основным фактором риска развития осложнений крипторхизма. В течение последнего времени отмечается тенденция к снижению возраста проведения оперативного лечения. В работе изучены сроки проведения оперативного лечения 608 пациентов за период с 1996 по 2005 г. Исследование показало, что только 30 % пациентов получают оперативное лечение в декретированные сроки. Кроме анализа

возрастной структуры оперативного лечения за 10-ти летний период, проведено сравнение сроков оперативного лечения между 1996 и 2005 годами. Так, если в 1996 году в декретированные сроки пролечено 23,5 % детей, то в 2005 году в этом возрастном промежутке оперировано 38,7 % мальчиков (р=0,36). Сравнительный анализ сроков оперативного лечения между 1996 и 2005 годом показал, что отмечается положительная тенденция к снижению возраста проведения оперативного лечения, однако большинство пациентов получает оперативное лечение в возрасте старше 2-х лет, что определяет высокий риск развития осложнений.

Патогенетические механизмы развития осложнений крипторхизма.

На сегодняшний день остаются не уточненными механизмы развития специфических осложнений крипторхизма: бесплодия, тестикулярного рака и гипогонадизма. Предполагается два возможных патогенетических механизма развития неблагоприятных исходов заболевания: воздействие неадекватно высоких температур на яичко, расположенное вне мошонки, и первичное нарушение формирования тестикулярной ткани во время внутриутробного развития. Возможно и сочетание двух механизмов. Согласно предложению ЗкаккеЬаек е1 а1. крипторхизм рассматривают в качестве одного из компонентов «синдрома тестикулярной дисгенезии». В этот синдром наряду с крипторхизмом включены такие состояния как гипоспадия, рак яичка и нарушения сперматогенеза. Предполагается, что в основе всех этих заболеваний лежит нарушение развития тестикулярной ткани (дисгенезия) на этапе внутриутробного развития, обусловленное сочетанием генетической предрасположенности и воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды (дизрапторов). В ходе исследования получены данные, подтверждающие первичный характер повреждения тестикулярной ткани (дисгенезии) на этапе внутриутробного развития при крипторхизме. По данным ультразвукового исследования установлена высокая распространенность интратестикулярных кальцинатов. Предполагается, что в основе их развития лежит отложение кристаллов солей кальция в дегенерированных эпителиальных клетках семенных канальцев. Кроме того, существует гипотеза, что микролиты образуются вследствие мультифокальной дисфункции клеток Сертоли на ранней стадии

развития яичка. Интерес представляет характер расположение тестикулярных капьцинатов. Отмечено, что при одностороннем крипторхизме микрокальцинаты, как правило, выявлялись и в контрлатеральном самостоятельно опустившемся яичке. В одном наблюдении микролиты определялись в самостоятельно опустившемся яичке. Выявление микролитов в условно здоровых, самостоятельно опустившихся яичках подтверждает, что повреждение гонад происходит еще на этапе внутриутробного развития.

Во-вторых, установлена высокая частота патологии придатка яичка. При этом отмечено, что частота повреждений придатка в условно здоровом яичке не отличается от распространенности патологических изменений придатка на пораженной стороне. Эти данные также подтверждают, что патологические изменения тестикул происходят еще на этапе внутриутробного развития.

Кроме того, в ходе исследования установлены, что пациенты с односторонним крипторхизмом имеют гормональные признаки снижения сперматогенной функции, несмотря на то, что одна гонада своевременно опустилась мошонку и не подвергалась воздействию высокой температуры.

По данным функциональной пробы с аналогом ЛГРГ, не выявлено нарушений функциональной активности гипофиза, что подтверждает первичность повреждения тестикулярной ткани.

Также установлена прямая корреляционная взаимосвязь между базальными и стимулированными уровнями ЛГ и ФСГ, что позволяет предполагать параллельное снижение сперматогенной и андрогенной функции яичек, обусловленное одновременным повреждением «андрогенной» и «сперматогенной» частей яичка на раннем этапе развития.

Профилактика осложнений у пациентов с крипторхизмом.

Результаты проведенного исследования подтверждают ведущее значение крипторхизма как фактора риска бесплодия, тестикулярного рака и гипоандрогении. Так, в ходе исследования установлено, что около 17 % пациентов, оперированных по поводу крипторхизма, уже в молодом возрасте имеют гормональные маркеры бесплодия. Также доказано, что двусторонний крипторхизмом приводит к снижению функции клеток Лейдига. Установлена высокая распространенность (13%) интратестикулярного литиаза - предиктора развития рака яичка.

Основной целью лечения заболевания является снижение риска формирования бесплодия и тестикулярного рака. Высокий риск развития, несмотря на проведенное лечение, неблагоприятных исходов заболевания определяет необходимость разработки новых подходов к профилактике осложнений у пациентов с крипторхизмом. Проведенный анализ историй болезни 608 и клинико-лабораторное обследование более 50 пациентов, оперированных по поводу крипторхизма, позволил разработать программу профилактики основных осложнений заболевания (бесплодие, рак яичка, гипоандрогения). Профилактические мероприятия подразумевают, во-первых, своевременное проведение оперативного лечения (рис.1), во-вторых диспансерное наблюдение пациентов в послеоперационном периоде (рис.2,3,4). Основная задача диспансерного наблюдения состоит в раннем выявлении из большой когорты пациентов с крипторхизмом тех, кто имеет максимальный риск развития бесплодия, тестикулярного рака или гипоандрогении. Раннее выявление осложнений заболевания позволит улучшить прогноз у пациентов с крипторхизмом.

ВЫВОДЫ

1. На сегодняшний день сроки проведения оперативного лечения у большинства наблюдаемых нами пациентов с крипторхизмом превышают установленные нормативные показатели. Так, медиана возраста проведения оперативного лечения составляет 5 лет и только у 30 % пациентов орхиопексия проводится до 2-х летнего возраста.

2. Двусторонний крипторхизм является фактором риска снижения андрогенной функции яичек, о чем свидетельствует более высокий (в 1,5 раза) уровень ЛГ и индекс ЛГ/Т у пациентов с двусторонним вариантом заболевания по сравнению с подростками, как с односторонним вариантом заболевания, так и без крипторхизма, при сопоставимом у них уровне тестостерона.

3. В целом у 17 % подростков и молодых взрослых, оперированных по поводу крипторхизма, имеют место гормональные признаки (в виде повышения ФСГ) нарушения сперматогенной функции яичек. При этом снижение сперматогенной функции яичек наблюдается как у пациентов с

двусторонним (в 50 % случаев), так и с односторонним (в 5,8 % случаев) вариантом заболевания.

4. Распространенность предикторов рака яичка (тестикулярный микро- и макролитиаз) у пациентов с крипторхизмом практически в 5-10 раз превышает популяционный показатель и составляет 13,2 %. При этом тестикулярный микролитиаз выявляется в 11,3 %, а тестикулярный макролитиаз - в 1,8 % случаев.

5. Одним из патогенетических механизмов формирования крипторхизма и его осложнений является первичное поражение (дисгенезия) тестикулярной ткани в период внутриутробного развития, что подтверждается присутствием тестикулярного микролитиаза в самостоятельно опустившихся яичках (в 5,7 % случаев); одинаковой частотой поражения придатков оперированных и самостоятельно опустившихся яичек (43 % и 37 % соответственно); наличием сохранной отрицательной обратной связи в гипофизарно-гонадной системе у всех пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам с крипторхизмом по достижении 14-ти летнего возраста должна бьггь проведена оценка полового развития по шкале Tanner. При выявлении задержки полового развития для уточнения причины проводят дополнительное обследование (костный возраст, гормональный профиль, функциональная проба с аналогами ЛГРГ)-

2. У пациентов с крипторхизмом в анамнезе, достигших конечных стадий полового развития, необходимо проводить оценку андрогенной функции по содержанию тестостерона, его свободной фракции, ЛГ, индекса ЛГ/Т. При выявлении компенсированного гипергонадотропного гипогонадизма (повышенный уровень ЛГ при нормальном содержании Т) проводится ежегодное определение уровня тестостерона.

3. По достижении конечных стадий полового развития выполняют предварительное исследование репродуктивной функции на основании уровня ФСГ и данных ультразвукового исследования. При выявлении повышенного уровня ФСГ и/или ультразвуковых признаков снижения сперматогенной функции (гипотрофия яичка, снижение эхогенности тестикулярной ткани, патологические

изменения придатка) пациент должен наблюдаться в группе повышенного риска по развитию бесплодия.

4. В случае диагностики заболеваний ухудшающих репродуктивный прогноз (варикоцеле, сперматоцеле, гидроцеле) проводится лечение сопутствующей патологии.

5.Ультразвуковое исследование с использованием высокочастотных датчиков должно быть включено в схему диспансерного наблюдения пациентов, оперированных по поводу крипторхизма.

7. Необходимо внедрить в практику педиатров, детских эндокринологов, хирургов, андрологов алгоритм, обеспечивающий своевременное проведение оперативного лечения пациентов с крипторхизмом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сроки оперативного лечения пациентов с крипторхизмом / О.Ю. Латышев, Л.Н. Самсонова, А.Б. Окулов, Э.П. Касаткина // Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов. -Москва. - 30 октября -2 ноября 2006. - С.512.

2.Функциональное состояние гипофизарно-гонадной системы у пациентов с крипторхизмом в анамнезе / О.ЮЛатышев, Л.Н. Самсонова, Э.П. Касаткина // Материалы городской научно-практической конференции «Эндокринологические аспекты в педиатрии».- Москва. -23-24 ноября 2006. - С. 18.

3. Крипторхизм: сроки оперативного лечения / О.Ю.Латышев, Л.Н. Самсонова, А.Б. Окулов, Э.П. Касаткина // Материалы городской научно-практической конференции «Эндокринологические аспекты в педиатрии»,- Москва. -23-24 ноября 2006.-С. 19.

4. Функция клеток Лейдига у пациентов с крипторхизмом в анамнезе / О.Ю.Латышев, Л.Н. Самсонова, А.Б. Окулов, Э.П. Касаткина // Материалы II городской научно-практической

конференции «Эндокринологические аспекты в педиатрии».-Москва. -14-15 ноября 2007. - С. 12-13.

5. Лечение крипторхизма у детей / К.К. Мираков, О.Ю. Латышев, А.Б. Окулов, Л.Н. Самсонова, Л.Ф. Курило, И.Г. Коломина // Тез. Научных трудов Международного конгресса по андрологии. -Сочи, Дагомыс. - 24-26 мая 2006. - С. 17.

6. Первый шаг / О.Ю. Латышев // Диабет. Образ жизни. -2006. -№4.- С. 52-55.

7. Крипторхизм: диагностика, последствия, лечение / О.Ю. Латышев // Диабет. Образ жизни. -2006. - №4,- С. 52-55.

8. Ультразвуковая оценка яичек у пациентов, оперированных в детстве по поводу крипторхизма / О.Ю. Латышев, Т.Р. Лаврова, Л.Н. Самсонова, Э.П. Касаткина // Материалы XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва. -

2006. -С.389-390.

9. Дискуссионные вопросы диагностики и лечения крипторхизма у детей / А.Б. Окулов, К.К Мираков, Д.Н. Бровин, О.Ю. Латышев, Л.Н. Самсонова, Л.Ф. Курило, И.Г. Коломина // Материалы II городской научно-практической конференции «Эндокринологические аспекты в педиатрии».- Москва. -14-15 ноября 2007.-С. 17.

10. Крипторхизм и тестикулярный микролитиаз / О.Ю Латышев, Л.Н. Самсонова, Т.Р. Лаврова, В.Ф. Смирнов, А.Б. Окулов, М.И. Пыков, Э.П. Касаткина // Андрология и генитальная хирургия. -

2007.-№ 3. - С. 21-25.

11.Тестикулярный микролитиаз у детей: распространенность при заболеваниях репродуктивной системы, ультразвуковая оценка / Т.Р.Лаврова, М.И. Пыков, В.Ф. Смирнов, О.Ю. Латышев, Н.М. Дерюгина, Л.Н. Самсонова, А.Б. Окулов, O.A. Вороненко, Э.П. Касаткина // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2007.-№3,-С. 62-74.

12. Крипторхизм и тестикулярный микролитиаз / О.Ю.Латышев, Т.Р. Лаврова, Л.Н. Самсонова, Г.Ф. Окминян, А.Б. Окулов, Э.П. Касаткина // Материалы 5-го Российского научного Форума «Мужское здоровье и долголетие». - Москва. -20-22 февраля 2007. -С. 60.

13. Сперматогенная функция яичек у пациентов с односторонним крипторхизмом / ОЛОЛатышев, Л.Н. Самсонова, Т.Р. Лаврова, А.Б. Окулов, Э.П. Касаткина // Материалы Всероссийской научно-

практической конференции «Задачи детской эндокринологии в реализации национального проекта «Здоровье». - Уфа.- 3-4 июня 2008.-С. 68.

14. Профилактика осложнений у пациентов с крипторхизмом / О.Ю.Латышев, Л.Н. Самсонова, Т.Р. Лаврова, Э.П. Касаткина, К.К. Мираков, А.Б. Окулов // Детская эндокринная хирургия: Российский сборник научных трудов с международным участием / Под редакцией чл.-корр. РАМН проф. П.В. Глыбочко, чл.-корр. РАМН, проф. В.Г. Полякова, проф. А.Б. Окулова, проф. Д.А. Морозова. - Саратов: Изд-во СГМУ. 2008. - С.154-160.

15. Крипторхизм: этиология, патогенез, современные представления о механизме опускания гонад / О.Ю. Латышев, Л.Н.Самсонова, К.К. Мираков, Окулов А.Б., Касаткина Э.П. // Андрология и генитальная хирургия. -2008.- № 2. - С. 21-26.

Список сокращений

ГиперГГ гипергонадотропный гипогонадизм

Гипо ГГ гипогонадотропный гипогонадизм

Инд. св. т. индекс свободного тестостерона

ЛГРГ гонадотропин релизинг гормон

ЛГ лютеинизирующий гормон

Т тестостерон

ФСГ фолликулостимулирующий гормон

Рис.1. Оперативное леченые пациентов с крипторхюмом.

Рис.2.Профилактика тестикулярного рака

Рис. ЗПрофшшктика бесплодия

Рис.4 Профилактика гипоандрогепии.

Российская медицинская академия последипломного образования

123995, Москва, Баррикадная ул., д.2/1 Типография РМАПО Подписано в печать16.02.2009 Заказ № 15 тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Латышев, Олег Юрьевич :: 2009 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.5

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.11

1.1. Крипторхизм: распространенность, этиология и патогенез.11

1.2. Андрогенная функция яичек у пациентов с крипторхизмом.18

1.3. Репродуктивная функция у пациентов, оперированных по поводу крипторхизма.24

1.4. Крипторхизм как фактор риска рака яичка.33

1.5 Патогенетические механизмы развития осложнений крипторхизма.40

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННОЙ ГРУППЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика обследованной группы пациентов .44

2.2. Методы исследования.49

2.3. Статистические методы.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Сроки оперативного лечения пациентов с крипторхизмом.52

3.2.Андрогенная функция яичек у подростков и молодых взрослых, оперированных по поводу крипторхизма в поздние сроки.54

3.3.Репродуктивная функция у подростков и молодых взрослых, оперированных по поводу крипторхизма .68-85 З.ЗЛ.Сперматогенная функция яичек по данным гормонального обследования.69

3.3.2.Оценка репродуктивной функции по данным ультразвукового исследования органов мошонки.74

3.4.Оценка риска рака яичка у пациентов молодого возраста с крипторхизмом в анамнезе.85

3.5. Профилактика осложнений у пациентов с крипторхизмом

Введение диссертации по теме "Эндокринология", Латышев, Олег Юрьевич, автореферат

Крипторхизм является одной из актуальных и высокозначимых медико-социальных проблем современного здравоохранения. Несмотря на длительную историю изучения этого заболевания многие вопросы этиологии, патогенеза, лечения и реабилитации пациентов остаются не уточненными. Медико-социальная значимость заболевания обусловлена, во-первых, высокой его распространенностью и продолжающимся ростом заболеваемости в популяции. Во-вторых, актуальность этой проблемы определяется существенным негативным влиянием заболевания на мужское здоровье. Крипторхизм является ведущим фактором риска рака яичка и мужского бесплодия, а так же может приводить к снижению андрогенной функции. Бесплодие рассматривается в качестве основного и наиболее изученного осложнения крипторхизма. Необходимо отметить, что между всеми осложнениями заболевания существует прямая взаимосвязь. Так же предполагается, что в основе развития всех осложнений заболевания лежит общий механизм - нарушение развития тестикулярной ткани на ранних этапах развития. Принимая во внимание высокую распространенность и выраженные отрицательные отдаленные последствия, крипторхизм необходимо рассматривать как социально значимое заболевание, оказывающее существенное влияние, как на здоровье отдельного человека, так и на демографическую ситуацию в целом [14, 15, 16, 80].

При этом окончательно не решенным остается вопрос влияния одностороннего кипторхиза на репродуктивное здоровье. Также требует решения проблема воздействия не правильного положения гонад на секрецию тестостерона. Продолжают обсуждаться патогенетические механизмы развития осложнений заболевания.

На сегодняшний день не вызывает сомнений, что в большинстве случаев поражение репродуктивной системы, приводящее к мужскому бесплодию, происходит в детском возрасте, а часто носит и врожденный характер. Среди ведущих причин мужского бесплодия рассматриваются такие заболевания детского и подросткового возраста как: крипторхизм, варикоцеле, водянка оболочек яичка и семенного канатика, гипоспадия и др. Хирургическое и консервативное лечение этих патологических состояний осуществляется в детском и подростковом возрасте. Репродуктивное здоровье пациентов, пролеченных в детском и подростковом возрасте, во многом будет зависеть не только от проведенного лечения, но и от последующего диспансерного наблюдения.

Цель исследования:

Основные задачи исследования:

1. Изучить состояние андрогенной функции яичек у пациентов с крипторхизмом в анамнезе.

3. Изучить особенности паренхиматозных и сосудистых изменений яичек пациентов, оперированных по поводу крипторхизма, на основании данных ультразвукового исследования органов мошонки.

5. Оценить сроки проведения оперативного лечения пациентов с крипторхизмом.

Научная новизна:

Показано, что односторонний вариант заболевания также как и двусторонний приводит к снижению сперматогенной функции. Установлена возможность участия нескольких факторов (повреждение тестикулярной ткани, патология придатка, сопутствующие урологические заболевания) в снижении репродуктивной функции.

Впервые проведено изучение распространенности всех видов тестикулярного литиаза у пациентов, подвергнутых орхиопексии в детском возрасте. Выявлена высокая частота (13,1 %) основных предикторов рака яичка (тестикулярный микро- и макролитиаз). Установлена тесная взаимосвязь крипторхизма и интратестикулярного литиаза.

Практическая значимость работы

На основании проведенного исследования предложен комплекс профилактических мер, направленный на снижение риска развития осложнений крипторхизма. Профилактика осложнений крипторхизма предусматривает: своевременное проведение оперативного лечения; выделение уже в детском возрасте групп риска по развитию бесплодия, гипоандрогении, тестикулярного рака и определения тактики последующего ведения. Для предварительной оценки сперматогенной функции и формирования группы риска по репродуктивным нарушениям можно использовать гормональные показатели (уровень ФСГ) и данные ультразвукового исследования гонад. Группу риска по нарушению андрогенной функции составляют пациенты с двусторонним вариантом заболевания. С целью раннего выявления тестикулярного рака предлагается использовать такой ультразвуковой показатель как интратестикулярный литиаз.

Личный вклад автора.

Личный вклад соискателя выражался в планировании и реализации всех этапов научно-исследовательской работы: отборе участников исследования, разработке и выполнении комплекса обследований, оформления необходимой документации. Автор выполнил работу по анализу, количественной оценке, систематизации, классификации и статистической обработке материалов. Оформил полученные результаты в самостоятельный, законченный труд, в котором предложено решение задач, имеющих существенное значение для эндокринологии детского и подросткового возраста и детской хирургии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Пациенты с двусторонним крипторхизмом представляют группу риска по нарушению андрогенной функции

3. Пациенты с крипторхизмом составляют группу высокого риска по развитию тестикулярного рака.

Внедрение в практику:

Разработанные алгоритмы профилактики осложнений крипторхизма внедрены в практику работы отделений эндокринологии и плановой хирургии Тушинской детской городской больницы департамента здравоохранения г. Москвы, ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова», 140 детской поликлиники г. Москвы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр эндокринологии детского и подросткового возраста, анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста, педиатрии, детской хирургии, отдела детской хирургии НИЦ ГОУ ДПО РМАПО; ФГУ «ЭНЦ Росмедтехнологий», коллектива Тушинской детской городской больницы 30.06.08.

Материалы диссертации доложены на V Всероссийской научно-практической конференции «Задачи детской эндокринологии в реализации национального проекта «Здоровье» Москва 2007 г., Всероссийских научных конференциях молодых эндокринологов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» ФГУ «ЭНЦ Росмедтехнологий» 2006 и 2007 г.г., 5-м Российском научном Форуме «Мужское здоровье и долголетие», Москва, 2007 г., на заседании секции детских хирургов Москвы, 2008 г.

Заключение диссертационного исследования на тему "Крипторхизм: исходы и их профилактика"

ВЫВОДЫ:

1. На сегодняшний день сроки проведения оперативного лечения у большинства наблюдаемых нами пациентов с крипторхизмом превышает установленные нормативные показатели. Так, медиана возраста проведения оперативного лечения составляет 5 лет и только у 30 % пациентов орхиопексия проводится до 2-х летнего возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам с крипторхизмом по достижении 14-ти летнего возраста должна быть проведена оценка полового развития по шкале Tanner. Для уточнения причины нарушения полового развития проводят дополнительное обследование (костный возраст, гормональный профиль, функциональная проба с аналогами ЛГРГ).

2. У пациентов с крипторхизмом, достигших конечных стадий полового развития, необходимо проводить оценку андрогенной функции по содержанию тестостерона, его свободной фракции, ЛГ, индекса ЛГ/Т. При выявлении компенсированного гипергонадотропного гипогонадизма (повышенный уровень ЛГ при нормальном содержании Т) проводится ежегодное определение уровня тестостерона.

3. По достижении конечных стадий полового развития выполняют предварительное исследование репродуктивной функции на основании определения уровня ФСГ и данных ультразвукового исследования. При выявлении повышенного уровня ФСГ и/или ультразвуковых признаков снижения сперматогенной функции (гипотрофия яичка, снижение эхогенности тестикулярной ткани, патологические изменения придатка) пациент должен наблюдаться в группе повышенного риска по развитию бесплодия.

6. При выявлении по данным УЗИ тестикулярного микро- или макролитиаза требуется включение этих пациентов в группу наиболее высокого риска развития опухоли яичка. Пациенты с тестикулярным микро- и макролитиазом нуждаются в ежегодном ультразвуковом исследовании органов мошонки. 7. Необходимо внедрить в практику педиатров, детских эндокринологов, хирургов, андрологов алгоритм, обеспечивающий своевременное проведение оперативного лечения пациентов с крипторхизмом.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Латышев, Олег Юрьевич

1. Баринова Е.В. Исследование кровотока в органах мошонки после одностороннего крипторхизма // 14-я Российская студенческая научная конференция: Тез. докл. Саратов, 2007. - с. 144.

2. Васюкова Е.А., Касаткина Э.П., Чуваков Г.И. и др. Отдаленные результаты лечения крипторхизма // Вопросы охраны материнства и детства. 1982. № 2. - с. 35-39.

3. Васюкова Е.А., Касаткина Э.П., Матковская А.Н. и др. Некоторые медико-биологические аспекты крипторхизма// Педиатрия. 1980. -№ 6. - с. 16-18.

4. Дедов И.И. Половое развитие детей: норма и патология / И.И.Дедов, Т. В. Семичева, В.А. Петеркова. М.: Колорит студио, 2002.-232 с.

5. Диагностика и лечение крипторхизма у детей. Учебное пособие для интернов, ординаторов, врачей/ А.Б. Окулов, К.К. Мираков, Л.Ф. Курило и др. М.: РИО МГМСУ, 2005. - 45с.

6. Ерохин А.П. Крипторхизм / А.П. Ерохин, С.И. Воложин. М: Медгиз, 1995. -344с.

7. Кураева Т.Л. Клинико-патогенетические аспекты крипторхизма и анорхизма у детей: Дисс. канд. мед. наук. М., 1978. -202с.

8. Матковская А.Н. Патогенез, клиника и терапия крипторхизма: Дисс. . канд. мед. наук. -М., 1972,- 188с.

9. Морозов Д.А., Богомолов Н.В., Никитина А.С. Диагностика мезенхимальных нарушений при одностороннем крипторхизме // Детская хирургия. 2007. № 3. - с.22-30.

10. Ю.Морозов Д.А., Городков С.Д., Никитина А.С., Тихонова И.А. Орхиопексия при одностороннем крипторхизме: отдаленные результаты // Детская хирургия. 2007.№ 4. - с. 12-14.

11. Окулов А.Б., Негмаджанов Б.Б. Хирургические болезни репродуктивной системы и секстрансформационные операции. М.: Медицина, 2000. 300 с.

12. Рачков Е.Б. Местная гормонотерапия и лапароскопия в диагностике и лечении крипторхизма у детей: Автореф. . канд. мед. наук. — Архангельск, 2001. 18 с.

13. Румянцева Г.Н., Юсуфов А.А., Иванова О.В., Карташев В.Н. Внешние стигмы дисэмбриогенеза, аномалии мочеполовой и сердечно-сосудистой систем у детей с крипторхизмом. // Детская хирургия. 2005. № 6. - с. 4347.

14. Румянцева Г.Н., Карташев В.Н., Юсуфов А.А. Выбор объективных критериев для оценки результатов оперативного лечения детей с различными формами крипторхизма. // Детская хирургия. -2003.- № 5.- с. 35-38.

15. Савченко A.JL, Тарасов А.А., Подгорный А.Н., Степанов В.Н., Киселев И.Г. Врожденный крипторхизм в структуре оперативных вмешательств у детей // Форум мужское здоровье и долголетие: Тез. докл. М., 2007. -с.83.

16. Скородок Л.М. О патогенезе двусторонней ретенции яичек у детей // Педиатрия. 1980. - № 6. - с. 18-22.

17. Скородок Л.М., Савченко О.Н. Нарушение полового развития у мальчиков. М.: Медицина, 1984. - 240 с.

18. Чуваков Г.И. Гонадотропная функция гипоталамо-гипофизарной системы у больных, леченных по поводу крипторхизиа // Труды научной конференции молодых ученых ЦОЛИУв. -1981.-е. 44-47.

19. American Academy of Pediatrics. Timing of elective surgery on genitalia of male children with particular reference to the risk, benefits, and psychological effects of surgery and anesthesia. Pediatrics, 97:590,1996

20. Aoki A, Fawcett D.W. Is there feedbac from the seminiferous tubules affecting activity of the Leyding cell? II Biology of Reproduction. 1978. -Vol. 19. - P. 144-158.

21. Bach A.M., Hann L.E., Shi W.T., Yoo H.H., Giess C.S., Sheinfeld J. et al. Testicular microlithiasis: what is its association with testicular cancer?// Radiology. 2001. - Vol. 220. -P. 70-75.

22. Backus M.L., Mack L.A., Middleton W.D., King B.F., Winter T.C., True L.D. Testicular microlithiasis: imaging appearances and pathologic correlation // Radiology. -1994. Vol. 192. - P. 781-785.

23. Baker M.L., Hutson J.M. Serum levels of mullerian inhibiting substance in boys throughout puberty and in the first two years of life // Journal of Clinical Endocrinology Metabolism. 1993. - Vol. 76(1). - P. 245-247.

24. Bartlett J.E., Lee S.M., Mishina Y., Behringer R.R., Yang N., Wolf J., Temelcos C. and Hutson J.M. Gubernacular development in Mullerian inhibiting substance receptor-deficient mice // BJU International. 2002. -Vol.89. - 113-118.

25. Beasley S.W., Hutson J.M. Effect of division of genitofemoral nerve on testicular descent in the rat // The Australian and New Zealand journal of surgery. 1987.-Vol. 57.-P. 49-51.

26. Berkowitz G.S., Lapinski R.H., Dolgin S.E., Gazella J.G., Bodian C.A., Holzman I.R. Prevalence and natural history of cryptorchidism // Pediatrics. -1993.-Vol. 92.-P. 44-49.

27. Brazao C.A.D., Pierik F.H., Erenpreiss Y., de Jong F.H., Dohle G.R., Weber R.F.A. The effect of cryptorchidism on inhibin В in a subfertile population // Clinical Endocrinology (Oxf). 2003. - Vol. 59. - P. 136-141.

28. Bruno В., Francavilla S., Properzi G., Martini M., Fabbrini A. Hormonal and seminal parameters in infertile men // Andrologia. 1986. - Vol. 18. - P. 595600.

29. Bushby L.H., Miller F.N.A.C., Rosairo S., Clarke J.L., Sidhu P.S. Scrotal calcification: ultrasound appearances, distribution and aetiology // The British journal of radiology. 2002. - Vol. 75. - P. 283-288.

30. Cendron M., Keating M.A., Huff D.S., et al. Cryptorchidism, orchidopexy and infertility : A critical long-term retrospective analysis // The Journal of urology. 1989.-Vol. 142.-P. 559.

31. Chilvers С., Dudley N.E., Gough M.H., Jacson M.B., Pike M.C. Undescended testis: the effect of treatment on subsequent risk of subfertility and malignancy //Journal of Pediatric Surgery. 1986. - Vol. 21(8). - P. 691-696.

32. Clarnette T.D., Sugita Y., Hutson J.M. Genital anomalies in human and animal models reveal the mechanisms and hormones governing testicular descent // British Journal of Urology. 1997. - Vol. 79. - P. 99-112.

33. Coley B.D. Resolving testicular microlithiasis in 12-years-old boy // J Ultrasound Med. 2005. - Vol. 24. - P. 1445-1448.

34. Cortes D., Thorup J.M., Visfeldt J. Cryptorchidism: aspects of fertility and neoplasms // Horm Res. 2001. - Vol. 55. - P. 21-27.

35. Coughlin M.T., Bellinger M.F., Lee P.A. Age at unilateral orchiopexy: effect on hormone levels and sperm count in adulthood // The Journal of urology. -1999. Vol. 162. - P. 986-989.

36. Coughlin M.T., Oleary L.A., Songer N.J., Bellinger M.F., LaPorte R.E., Lee A.P. Time to conception after orchidopexy: evidence for subfertility? // Fertility and Sterility. 1997. - Vol. 67. -P.742-746.

37. Crespo Chozas D., Alonso Blanco M., Yturriaga Matarranz R., Barrio Castellanos R. The evaluation of gonadal function in postpubertal patients treated for cryptorchidism in childhood // Anales espanoles de pediatria. -1999.-Vol. 50(1).-P. 33-38.

38. DeirAcqua A., Toma P., Oddone M., Ciccone M.A., Marsili E., Derchi L.E. Testicular microlitiasis: US findings in six pediatric cases and literature review // European radiology. 1999. - Vol. 9(5). - P.940-944.

39. Fallon В., Kennedy T.J. Long-term follow-up of fertility in cryptorchid patients //Urology. 1985. - Vol. 25. -P. 502.

40. Ferlin A., Simonato M., Bartoloni L., Rizzo G., Bettella A., Dottorini Т., Dallapiccola В., Foresta C. The INSL3-LGR8/GREAT ligand-receptor pair inhuman cryptorchidism // European Journal of Pediatric Surgery. 2003. - Vol. 88.-P. 4273-4279.

41. Fonkalsrud E.W. Incidence of testicular maldescent. In: Fonkalsrud E.W., Mengel W. (eds) The Undescent Testis // Year Book Medical, Chicago. -1981. P. 42-45.

42. Forest MG. Diagnosis and treatment of disorders of sexual development. In: Endocrinology—DeGroot LJ, Jameson JL, eds. (2006) Elsevier Saunders. 2779-2829.)

43. Ganem J.P., Workman K.R., Shaban S.F. Testicular microlithiasis is associated with testicular pathology // The Journal of urology. 1999. - Vol. 53. - P. 209-213.

44. Gendrel D., Roger M., Job J.C. Plasma gonadotropin and testosterone values in infants with cryptorchidism // The Journal of pediatrics. 1980. - Vol. 97. -P. 217-220.

45. Giagulli V.A., Vermeulen A. Leydig cell function in infertile men with idiopatic oligospermic infertility // Journal of Clinical Endocrinology Metabolism. 1988. - Vol. 66. -P. 62-67.

46. Giwercman A., Grindssted J., Hansen В., Jensen O.M., Skakkebaek N.E. Testicular cancer risk in boys with maldescended testis: a cohort study // The Journal of urology. 1987. - Vol. 138(5). - P. 1214-1216.

47. Giwercman A., Muller J., Skakkebaek N.E. Prevalence of carcinoma in situ and other histopathological abnormalities in testes from 399 men who died suddenly and unexpectedly // The Journal of urology. 1991. Vol. 145. - P. 77-80.

48. Glass A.R., Vigersky R.A. Ley ding cell function in idiopatic oligospermia // Fertility and Sterility. 1980. - Vol. 34. - P. 144-148.

49. Goncalves J., Rocha Т., Vale et al. Delineation of genetic basis of azoospermia // European journal of human genetics. 1996. - Vol. 4. - P. 21.

50. Gorlov I.P., Kamat A., Bogatcheva N.V., Jones E., Lamb D.J., Truong A., Bishop C.E., McElreavey K., Agoulnik A.I. Mutation of the GREAT gene cause cryptorchidism // Hum. Mol. Genet. 2002. - Vol. 11. - P. 2309 - 2318.

51. Greulich W.W., Pyle S.I. Radiographic atlas of skeletal development of the hand and wrist. 2nd Ed Stanford / Stanford University Press, 1995- p.

52. Hadziselimovic F. Cryhtorchidism, managerment and implication. Springer, Berlin Heidelberg New York. 1983.

53. Hadziselimovic F., Herzog B. The development and descent of the epididymis //European Journal of Pediatric Surgery. 1993. - Vol. 152. - P. 6-9.

54. Hadziselimovic F., Thommen L., Girard J., Herzog B. Significance of postnatal gonadotropin surge for testicular development in normal and cryptorchid testis // The Journal of urology. 1986. - Vol. 136. -P. 274-276.

55. Hedinger E. Histopatological of undescended testis // European Journal of Pediatric Surgery. 1982. - Vol. 139. - P. 266-271.

56. Heinemann V., Frey U., Linke J., Dieckmann K.P. Testicular microlithiasis -one case and four points to note // Scandinavian journal of urology and nephrology. 2003. - Vol. 37. -P. 515-518.

57. Hoei-Hansen C.E, Rajpert-De Meyts E., Daugaard. G., Skakkebaek N.E. Carcinoma in situ testis, the progenitor of testicular germ cell tumours: a clinical review // Annals of oncology. 2005. - Vol. 16. - P. 863-868.

58. Holm M., Lenz S., De Meyts E.R., Shakkebaek N.E. Microcalcifications and carcinoma in situ of the testis // BJU International. 2001. - Vol. 87. - P. 144-149.

59. Huff D.S., Hadziselimovic F., Snyder H.M. 1П, Blyth В., Ducket J.W. Early postnatal testicular maldevelopment in cryptorchidism // The Journal of urology. 1991. - Vol. 146. - P. 624-626.

60. Huff D.S, Hadziselimovic F., Snyder H.M. Ill, Blythe В., Ducket J.W. Histologic maldevelopment of unilateral cryptorchid testes and their descended partners // European journal of pediatrics. 1993. - Vol. 152. - P. 11-14.

61. Huff D.S, Hadziselimovic F., Snyder H.M III, Ducket J.W., Keating M.A. Postnatal testicular maldevelopment in unilateral cryptorchidism // The Journal of urology. 1989. - Vol. 142! - P. 546-548.

62. Hutson J.M. A biphasic model for the hormonal control of testicular descent // Lancet. 1985.-Vol. 2.-P. 419-421.

63. Hutson J.M., Beasley S.W. Annotation. The mechanism of testicular descent // Australianpaediatricjournal. 1987.-Vol. 23.-P. 215-216.

64. Hutson J.M., Chow C.W., Ng W.D. Persistent mullerian duct syndrome with transverse testicular descent // Pediatric surgery international. 1987. - Vol. 2. -P. 242-246.

65. Hutson J.M., Donahoe P.K. The hormonal control of testicular descent // Endocrine reviews. 1986. - Vol. 7. - P. 270-283.

66. Hutson J.M., Hasthorpe S., Heyns C.F. Anatomical and functional aspects of testicular descent and cryptorchidism // Endocrine reviews. 1997. - Vol. 18. -P. 259-280.

67. Hutson J.M., Terada M., Zhou В., Williams M.P.L. Normal testicular descent and the aetiology of cryptorchidism // Advances in anatomy, embryology, and cell biology. 1995. - Vol. 132. -P. 1-56.

68. Hutson J.M., Hasthorpe S. Testicular descent and cryptorchidism: the state of the art in 2004 // European Journal of Pediatric Surgery. 2005. - Vol. 40. - P. 297-302.

69. Hutson J.M. Testicular feminization: a model for testicular descent in mice and men // European Journal of Pediatric Surgery. 1986. - Vol. 21. - P. 195— 198.

70. John Radcliffe Hospital Study Group Cryptorchidism: an apparent substantial increase since 1960 // British Medical Journal. 1986. - Vol. 293. - P. 14011404.

71. Kojima Y., Hayashi Y., Mizuno K., Kurokawa S., Nakane A., Maruyama Т., Sasahi S., Kohri K. Future treatment strategies for cryptorchidism to improve spermatogenesis //Hinyokika Kiyo. 2007. - Vol. 53(7). - P. 517-522.

72. Kubota Y., Nef S., Farmer P.J. Fetal Leydig insulin-like hormone and gubernacular development and testicular descent // The Journal of urology. -2001.-Vol. 165.-P. 1673-1675.

73. Kubota Y., Temelcos C., Bathgate R.A., Smith K.J., Scott D., Zhao C., Hutson J.M. The role of insulin 3, testosterone, Mullerian inhibiting substance and relaxin in rat gubernacular growth // Molecular human reproduction. 2002. — Vol. 8. - P. 900-905.

74. Kumar D., Bremmer D.N., Brown P.W. Fertility after orchidopexy for cryptorchidism: A new approach to assessment // British Journal of Urology. — 1989.-Vol. 64.-P. 516.

75. Lee P.A., Coughlin M.T. Leydig cell function after cryptorchidism: evidence of the beneficial results of early surgery // Urology. 2002. - Vol. 167. - P. 1824-1827.

76. Lee P.A., Coughlin M.T.: Fertility after bilateral cryptorchidism: Evaluation by paternity, hormone and semen data // Hormone Research. 2001. - Vol. 55. -P. 28-32.

77. Lee P.A., Oleary L.A., Songer N.J., et al. Paternity after Bilateral Cryptorchidism: A Controlled Study // Archives of Pediatrics and adolescent medicine.-1997.-Vol. 151.-P. 260.

78. Lee P.A., Oleary L.A., Songer N.J., et al. Paternity after Unilateral Cryptorchidism: A Controlled Study // Pediatrics. 1996. - Vol. 98. - P. 676.

79. Lee P. A., Hutson J.M. Effect of androgens on the cranial suspensory ligament and ovarian position // The Anatomical Record. 1999. - Vol. 255. - P. 306315.

80. Lipshultz L.I., Caminos-Tores R., Greenspan C.S., et al. Testicular function after orchidopexy for unilateral undescended testis // New England Journal of Medicine. 1996. - Vol. 295. - P. 15.

81. Mandat K.M., Wieczorkiewiecz В., Gubata-Kacata M., et al. Semen analysis of patients who had orchidopexy in childhood // European Journal of Pediatric Surgery. 1994. - Vol. 4. - P. 49.

82. Martin В., Tubiana J.M. Significance of scrotal calcification detected by sonography // Journal of Clinical Ultrasound. 1988. - Vol. 16. - P. 545-552.

83. Miller F.N.A.C., Sidhu P.S. Does testicular microlithiasis matter? A review // Clinical Radiology. 2002. - Vol. 57. - P. 883-890.

84. Miller F.N.A.C., Rosario S., Clarke J.L., Sriprasad S., Muir G.H., Sidhu P.S. Testicular calcification and microlithiasis: association with primary intra-testicular malignancy in 3, 477 patients // European radiology. 2007. - Vol. 17.-P. 363-369.

85. Moller H., Cortes D., Engholm G., Thorup J. Risk of testicular cancer with cryptorchidism and with testicular biopsy: cohort study // British Medical Journal. 1988. - Vol. 317. - P. 729.

86. Moore C.R., Oslund J.K. Experimental studies on sheep testes // Amer Soc Zool Anat Rec. 1923. - Vol. 26. - P. 343.

87. Nef S., Parada L. Cryptorchidism in mice mutant from INSL3 // Nature genetics. 1999. - Vol. 22. - P. 295-299.

88. Nef S., Parada L.F. 2000 Hormones in male sexual development // Geneses and development. 2000. - Vol. 14. - P. 3075-3086.

89. Nef S., Shipman T. and Parada L.F. A molecular basis for estrogen-induced cryptorchidism // Development biology. 2000. - Vol. 224. - P. 354-361.

90. Nicolas F., Dubois R., Laboures S., Dobat H., Canterino I., Rouvere O. Testicular microlithiasis and cryptorchidism: ultrasound analysis after orchidopexy // Progress in Urology. 2001. - Vol. 11(2). - P. 357-361.

91. Nieschlag E, Behre H.M. Male infertility due to testicular dysfunction. In Templeton A.A, Drife J.O. (eds): Infertility. London, Springer-Verlag, 1992.

92. Nieschlag E., Wickings E.J., Mauss J. Endocrine testicular function in vivo and in vitro in infertile men // Acta Endocrinologica (copenli). 1979. -Vol. 90.-P. 544-551.

93. Okuyama A., ItataniIT., Mizutani S., Sonoda Т., Aono Т., Matsumoto K. Pituitary and gonadal function in prepubertal and pubertal cryptorchidism // Acta Endocrinologica (Copenh). 1980.- Vol. 95(4).-P. 553-559.

94. Okuyama A., Nonomura N., Nakamura M., et al. Surgical management of undescended testis: Retrospective study of potencial fertility in 247 cases // The Journal of urology. 1989. - Vol. 142. - P. 749.

95. Olesen I.A., Sonne S.B., Hoei-Hansen C.E., Rajpert-DeMeyts E., Shakkebaek N.E. Environment, testicular dysgenesis and carcinoma in situ testis Best Pract Res // Journal of Clinical Endocrinology Metabolism. 2007. -Vol. 21.-P. 462-478.

96. Ong C., Hasthorpe S, Hutson J.M. Germ cell development in the descended and cryptorchid testis and the effects of hormonal manipulation // European Journal of Pediatric Surgery. 2005. - Vol. 21. - P. 240-254.

97. Overbeek P.A., Gorlov I.P., Sutherland R.W., Houston J.B., Harrison W.R., Boettger-Tong H.L., Bishop C.E., Agoulnik A.I. A transgenic insertion causing cryptorchidism in mice // Genesis. 2001. - Vol. 30. - P. 26-35.

98. Park W-H, Hutson J.M. The gubernaculum shows rhythmic contractility and active movement during testicular descent // European Journal of Pediatric Surgery. 1991. - Vol. 26. P. 615-617.

99. Patel M.D., Olcott E. W., Kerschmann R.L., Callen P. W., Gooding G.A. Sonographically detected testicular microlithiasis and testicular carcinoma // Journal of clinical ultrasound. 1993. - Vol. 21. - P. 447-452.

100. Peterson A.C., Bauman J.M., Light D.E., McMann L.P., Costabile R.A. The prevalence of testicular microlithiasis in an asymptomatic population of men 18 to 35 years old // The Journal of urology. 2001. - Vol. 166. - P. 2061-2064.

101. Petterson A., Richiardi L., Nordenskjold A., Keijsen M., Акте O. Age at surgery for undescended testis and risk of testicular cancer // New England Journal of Medicine. 2007. - Vol. 356. - P. 1835-1841.

102. Ravichandran S., Smith R., Cornford P., Fordham M. Surveillance of testicular microlithiasis?: Results of national questionnaire survey // BMC Urology. 2006. - Vol. 6. - P. 8.

103. Rich K.A., Kerr J.B., de Kretser D.M. Evidence for Leyding cell dysfunction in rats with seminiferous tubule damage // Molecular and Cellular Endocrinology. 1979. - Vol. 13. P. 123-135.

104. Riebel Т., Herrmann C., Wit J., Sellin S. Ultrasonographic late results after surgically treated cryptorchidism // Pediatric Radiology. 2000. - Vol. 30(3).-P. 151-155.

105. Roche P.J., Butkus A., Wintour E.M., Tregear G. Structure and expression of Leydig insulin-like peptide mRNA in the sheep // Molecular and Cellular endocrinology. 1996.-Vol. 121.-P. 171-177.

106. Ruder H.J., Loriaux D.L., Sheris R.J., Lipsett M.B. Leyding cell function in men with disoders of spermatogentsis // Journal of Clinical Endocrinology Metabolism. 1974. - Vol. 38. - P. 244-247.

107. Scheiber K., Menardi G., Margerger H., Bartsch G. Late results after surgical treatment of maldescended testes with special regard to exocrine and endocrine testicular function // European Urology. 1981. - Vol. 7(5). - P. 268-273.

108. Scorer C.G. The descent of the testis // Archives of disease in childhood. 1964. - Vol. 39. - P. 605-609.

109. Serter S., Gumus В., Unlu M., Tuncyuren O., Tarhan S., Avvilidiz V., Pabuscn Y. Prevalence of testicular microlithiasis in an asymptomatic population //Scand Journal of urology and nephrology. 2006. - Vol. 40(3). -P. 212-214.

110. Setchell B.P. The Parkes Lecture. Heat and the testis // Journal of reproduction and fertility. 1998. - Vol. 114(2). - P. 179-194.

111. Shakkebaek N.E., Rajpert-De Meyts E., Main K.M. Testicular dysgenesis syndrome: an increasingly common developmental disorder with environmental aspects // Human reproduction. 2001. - Vol. 16. - P. 972-978.

112. Shono Т., Ramm-Anderson S., Hutson J.M. Transabdominal testicular descent is really ovarian ascent // The Journal of urology. 1994. - Vol. 152. -P. 781-784.

113. Sultan C., Paris F., Terouanne В., Balaguer P., Georget V., Poujol N., Jeandel C., Lumbroso S., Nicolas J.C. Disorders linked to insufficient androgen action in male children // Human reproduction. 2001. - Vol. 7. - P. 314-322.

114. Swerdlow A.J., Higgins C.D., Pike M.C. Risk of testicular cancer in cohort of boys with cryptorchidism // British Journal of Medicine. 1997. -Vol. 314(7093).-P. 1507-1511.

115. Schwerk W.B., Scherc W.N., Rodech G Testicular tumors: prospective analysis of real-time US patterns and abdominal staging // Radiology. 1987. -Vol. 164.-P. 369-374.

116. Taskinen S., Hovatta O., Wikstrom S. Early treatment of cryptorchidism, semen end testicular endocrinology // The Journal of urology. 1996. - Vol. 156(1).-P. 82-84.

117. Taskinen S., Lehtinen A., Hovatta O. Prostatic volume in young adults treatment of cryptorchidism in childhood // Scandinavian journal of urology and nephrology. 2006. - Vol. 40(5). - P. 376-379.

118. Taskinen S., Lehtinen A., Hovatta O., Wikstrom S. Ultrasonography and colour Doppler flow in the testes of adult patients after treatment of cryptorchidism // British Journal of Urology. 1996. - Vol. 78(2). - P. 248251.

119. Taskinen S., Wikstrom S. Effect of age at operation, location on testis and preoperative hormonal treatment on testicular growth after cryptorchidism // The Journal of urology. 1997. - Vol. 158(2). - P. 471-473.

120. Teixeira J., Maheswaran S., Donahoe P.K. Mullerian inhibiting substance: an instructive developmental hormone with diagnostic and possible therapeutic applications // Endocrine reviews. 2001. - Vol. 22(5). - P. 657674.

121. Thong M., Lim C., Fatimah H. Undescended testes: incidence in 1,002 consecutive male infants and outcome at 1 year of age // Pediatric surgery international. 1998. - Vol. 13. - P. 37-41.

122. Tran D., Picard J-Y., Vigier В., Berger R., Josso N. Persistence of Mullerian ducts in male rabbits passively immunized against bovine anti-Mullerian hormone during fetal life // Development biology. 1986. - Vol. 116.-P. 160-167.

123. United Kingdom Testicular Cancer Study Group Aetiology of testicular cancer: association with congenital abnormalities, age at puberty, infertility, and exercise // British Medical Journal. 1994. - Vol. 308. - P. 1393-1399.

124. Virtanen H.E., Bjerknes R., Cortes D., Jorgensen N., Rajpert-De Meyts E., Thorsson A., Thorup J., Main K.M. Cryptorchidism: classification, prevalence and long-term consequences // Acta Paediatrica. 2007. - Vol. 96. P. 611-616.

125. Walsh T.J., Dall Era M.A., Croughan M.S., CaiToll P.R., Turek P.J. Prepubertal orchiopexy for cryptorchidism may be associated with lower risk of testicular cancer // The Journal of urology. 2007. - Vol. 178. - P. 14401446.

126. Wensing C.J.G., Colenbrander B. The process of normal and abnormal testicular descent. In: Bierich J.R., Rager K., Ranke M.B. (eds). Maldescensus Testis. Baltimore, Urban and Schwarzenberg, 1997, pp 193197.)

127. Werder E.A., Illig R., Torresani Т., Zachmann M., Baumaur P., Ott F., Prader A. Gonadal function in young adults after surgical treatment of cryptorchidism // Br Med J. 1976. - Vol. 2(6048). - P. 1357-1359.

128. Whitaker R.H. Neoplasia in cryptorchid men // Seminars in urology. -1988.-Vol. 6.-P. 107-109.

129. Yamanaka J., Baker M.L., Metcalfe S.A., Hutson J.M. Serum levels of Mullerian inhibiting substance in boys with cryptorchidism // European Journal of Pediatric Surgery. 1991.-Vol. 26.-P. 621-623.

130. Yamanaka J., Metcalfe S.A., Hutson J.M. etal Testicular descent II. Ontogeny and response to denervation of calcitonin gene-related peptide receptors in neonatal rat gubernaculums // Endocrinology. 1993. - Vol. 132. P. 1-5.

131. Zimmermann S., Steding G., Emmen J.M., Brinkmann A.O., Nayernia K., Holstein A.F., Engel W., Adham I.M. Targeted disruption of the Insl3 gene causes bilateral cryptorchidism // Journal of molecular endocrinology. 1999. -Vol. 13.-P. 681-691.

132. Zimmermann S., Schottler P., Engel W., Adam I.M. Mouse Leydig insulin-like (Ley I-L) gene: structure and expression during testis and ovary development // Molecular Reproduction. 1997. - Vol. 47. - P. 30-38.