Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:КРИОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВАЗАПРОСТАНА
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.17
Автореферат диссертации по медицине на тему КРИОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВАЗАПРОСТАНА
На правах рукописи
Степанянц Николай Георгиевич
КРИОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВАЗАПРОСТАНА
14.01.17 - хирургия, 14.01.12 - онкология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва —2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор ЯРЕМА Владимир Иванович Официальные оппоненты:
ЯКОВЕНКО Игорь Юрьевич доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой общей хирургии;
МЕРКУЛОВ Игорь Александрович доктор медицинских наук, ФГУЗ ФНКЦ ФМБА России, руководитель онкологического центра.
Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.
Защита состоится «02» октября 2012 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздравсоцразвития России, по адресу 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.
Автореферат разослан^ » 2012 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета Данилевская Олеся Васильевна
^о-.лятжля :УД/ РСГВЕННЛЯ
1" _ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. В структуре онкологической заболеваемости России доля злокачественных опухолей кожи составляет 11,012,0%, у женщин они занимают второе место после рака молочной железы, у мужчин - третье после злокачественных новообразований легких и желудка (Пачес А.И., 2000; Чиссов В.И. и др., 2004).
Среди опухолей кожи доля базапьноклеточного рака, заболеваемость которым в последнее десятилетие неуклонно увеличивается, достигает почти 90,0% (Снарская Е.С., 2003; Сельчук В.Ю., 2010; Сго\узоп А.Н, 2006).
Основные методы лечения злокачественных опухолей кожи - это лучевая терапия и хирургическое лечение. Применение лазерной коагуляции, фотодинамической терапии и криодеструкции проводится при наличии соответствующего оборудования и целесообразно у соматически отягощенных пациентов (Заричанский В.А., 2009).
Лучевое лечение остается наиболее часто применяемым при лечении базально-клеточного рака кожи, хотя облучение опухоли без учета ее свойств и индивидуальных особенностей больного не способствует достижению оптимальных результатов (Неклюдова М.В., 2004).
В зависимости от используемых методов лечения частота рецидивного базальноклеточного рака кожи варьирует от 4,8 до 80,0% (Савельева А.Е., 2006; СЬакгаЬайу А., е1 а1., 2004).
После хирургического иссечения процент рецидивов может достигать 21%, причем результаты лечения не всегда удовлетворяют в косметическом отношении, особенно при локализации опухоли в области головы и шеи (Сагаташко Ь. а1„ 1988).
Во время проведения лучевой терапии при локализации новообразования в области внутреннего или наружного угла глаза, на носу, на ушной раковине, в заушной области нельзя достигнуть равномерного распределения облучения из-за неровностей рельефа облучаемой поверхности, что отражается на
результатах лечения. При этих локализациях процент рецидивов после короткофокусной рентгенотерапии достигает 11-27% (Goepfert H., et al., 1982).
Основная масса пациентов, страдающих базально-клеточным раком, -люди пожилого и старческого возраста, которым целесообразно проведение наименее травматичных способов лечения, одним из которых является криодеструкция (Ярема В.И., Янушевич О.О., 2010).
Основное преимущество криохирургии в онкологии в том, что этот метод разрушения злокачественной опухоли абсолютно абластичен, легче переносится пациентами и дает неплохие косметические результаты. К недостаткам криодеструкции можно отнести длительные сроки отторжения крионекроза и эпителизации раны, а при определенном расположении опухоли (щека, веко и др.) после рубцевания происходит деформация соседних анатомических областей (Незнамов А.Н., 2011).
Косметические дефекты, локализующиеся на голове и особенно на лице, приносят психо-эмоциональные страдания (Адамская М.А., 2002; Барденштейн Л.М., 2011; Goldberg G.F., 2004).
Изложенные выше обстоятельства определили выбор темы, цель и основные направления исследования.
Цель исследования
Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения базально-клеточного рака кожи после криогенного воздействия на опухоль.
Задачи исследования
1. Провести анализ результатов криодеструкции и определить показания к хирургическому лечению в зависимости от локализации опухоли.
2. Разработать методику и применить в клинике терапию вазапростаном у больных после криодеструкции базально-клеточного рака кожи.
3. Оценить результаты применения вазапростана на фоне криогенного воздействия у больных с базально-клеточным раком кожи.
4. Оценить результаты хирургического лечения базально-клеточного рака кожи лица у больных с локализацией опухоли в височной области, в области щеки.
Научная новизна
На основании анализа результатов лечения базально-клеточного рака кожи разработан алгоритм выбора метода лечения в зависимости от локализации опухоли.
Определены показания к хирургическому лечению базально-клеточного рака кожи головы.
Разработана и внедрена в клиническую практику методика стимуляции репаративных процессов в зоне криогенного воздействия препаратом «Вазапростан».
Проведен клинико-морфологический анализ результатов стимуляции репаративной регенерации тканей препаратом «Вазапростан» в зоне криогенного воздействия на опухоль.
Оценены результаты хирургического лечения базально-клеточного рака кожи лица у больных с локализацией опухоли в анатомически неблагоприятных для криодеструкции областях.
Практическая значимость
У больных с базально-клеточным раком кожи разработано оптимальное планирование вида лечебного воздействия в зависимости от локализации и размеров опухоли.
Определены показания и противопоказания к использованию криохирургического лечения.
Определены показания и противопоказания к различным вариантам хирургического лечения с разработкой принципов индивидуального планирования при выборе варианта замещения операционного дефекта.
Проведено морфологическое обоснование стимуляции репаративных
процессов в зоне криогенного воздействия на фоне применения препарата «Вазапростан».
Разработанные подходы и внедренная в клиническую практику методика стимуляции репаративных процессов в зоне криогенного воздействия препаратом «Вазапростан» позволили у большинства больных получить хорошие функциональные и косметические результаты.
Полученные результаты оптимизируют комплексный подход к лечению больных с базально-клеточным раком кожи.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Одним из методов выбора при лечении базально-клеточного-рака кожи у соматически отягощенных больных следует считать криогенное воздействие.
2. По данным клинических и морфологических исследований использование вазапростана у больных, которым в качестве метода лечения применялась криодеструкция, в послеоперационном периоде позволило за счет стимуляции репаративных процессов ускорить процессы заживления послеоперационных ран.
3. При локализации опухоли на щеке и височной области следует отдавать предпочтение хирургическому вмешательству.
4. Использование дифференцированного подхода к методу лечебного воздействия позволяет снизить число послеоперационных осложнений.
Внедрение результатов исследования
Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение в хирургических отделениях Городской клинической больницы № 40 ДЗМ.
Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе в лекционном материале, семинарских занятиях со студентами,
интернами, ординаторами и аспирантами на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Апробация материалов диссертации
Результаты исследований доложены и обсуждены на:
научно-практической конференции «Новейшие технологии в клиническую медицину», Москва, 2009;
- IV Съезде лимфологов России (Москва, 15-17 сентября 2011);
- V совместной научно-практической конференции ДЗ г. Москвы, управления здравоохранения BAO, ГКБ № 54, кафедр госпитальной хирургии л/ф и медицины катастроф МГМСУ, Москва, 2011;
- Апробация диссертации состоялась на заседании кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета и кафедры производственной и клинической трансфузиологии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ им А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России, 14 июня 2012 года.
Степень личного участия в работе
Личное участие автора в работе составляет более 80%. Сбор данных литературы по теме диссертации, создание электронной базы данных клинического материала и ее анализ, наблюдение включенных в исследование пациентов, лечебные вмешательства, а также написание научных статей и выступление с докладами на конференциях и съездах выполнены автором лично.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы, 1 из них - в журнале, входящем в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».
Объем н структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 147 отечественных и 74 иностранных работ. Текст диссертации изложен на 134 страницах машинописи, иллюстрирован 13 таблицами и 21 рисунком и 3 диаграммами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Результаты исследования
Работа основана на анализе результатов лечения 120 больных с базально-клеточным раком кожи, находившихся на лечении в ГКБ № 40 г. Москвы, за период с 2006 по 2011 гг. Все пациенты были разделены на 2 группы:
Группа 1 (основная) - 60 человек - составили пациенты с базально-клеточным раком кожи, которым проведено хирургическое и криохирургическое лечение с применением вазапростана;
Группа II (группа сравнения) - 60 человек, которым проведено стандартное криохирургическое лечение базально-клеточного рака кожи.
Распределение больных по возрасту представлено на рисунке 1.
?о 60
50 + 40 зо 20 10 о
1 1
... ... - и
ЧИС.1С
* группа 1 и группа 2
до 5 0
51-60
61-70
71-80
В1-90 волге 90
Рис. 1. Распределение больных базально-клеточным раком кожи
по возрасту
Основная масса пациентов была в возрасте старше 70 лет - 95 (79%) человек. Среди всех обратившихся пациентов женщин было 47 (36,7%) и мужчин - 73 (63,3%). Средний возраст больных составил 74,5±0,9 года.
Таким образом, можно говорить о существенном преобладании пациентов пожилого и старческого возраста.
Всем пациентам проводилось стандартное клиническое обследование: сбор анамнеза, оценка объективного статуса пациентов, многофункциональное клинико-диагностическое обследование, с цитологической и интраоперационной гистологической верификацией диагноза, при котором забор материала проводился после криофиксации опухоли.
У 53 (88,3%) пациентов основной группы течение основного заболевания отягощалось наличием различной компенсированной сопутствующей патологии.
Всем больным, которым планировалась криодеструкция, перед началом лечения проводилось измерение размеров первичного очага.
Затем эти пациенты распределялись по группам (основная и группа сравнения) с учетом размера опухоли, и соответственно выбирался нужный диаметр тубуса для проведения самой процедуры.
По локализации патологического очага распределение больных показано на рисунке 2.
■ кожа верхней конечности
шкожи нижней конечности
Я кожа слины
п кожа грудной стенки
В кожа шеи
кожа волосистой части головы
кожа височной области кожа носа кожа шрки кожа лба
кожа ушной раковины
Рис. 2. Распределение больных по локализации опухоли
Преобладала локализация новообразования (в 48 случаях) в области головы. Наименьшее количество составили опухоли, локализующиеся на коже верхней конечности (1 человек).
Учитывая наш многолетний опыт криохирургии и анализа результатов лечения опухолей кожи головы и шеи, нами установлено, что криодеструкция является не только методом выбора, но и оптимальным видом лечения для большинства соматически отягощенных больных раком кожи. На основании 10-летнего опыта лечения первичного и рецидивного базально-клеточного рака с применением криохирургии и анализа эффективности различных методов лечения нами установлено, что причинами неудовлетворительных результатов лечения в основном являются: поздняя обращаемость больных в медицинские учреждения, низкий уровень осведомленности о методах лечения базально-клеточного рака и его рецидивов, а также широкое применение таких методов лечения, как лазерная деструкция, криодеструкция, фотодинамическая терапия и электрокоагуляция в неонкологических медицинских учреждениях без должной оценки полученных результатов и динамического наблюдения за больными.
Таким образом, методы лечения у исследуемых больных были представлены криодеструкцией опухоли - 110 человек, а также хирургическим иссечением опухоли у 10 человек. При проведении лечения больных с базально-клеточным раком кожи головы мы придерживались принципа одномоментного хирургического вмешательства.
Все криохирургические вмешательства выполнялись под местным обезболиванием. Во всех случаях криохирургического лечения использован тубусный метод с минимум трехкратным циклом замораживания тканей. Диаметр тубуса подбирался соответственно размеру опухоли с перекрытием ее на 2-3 мм. Суммарное время экспозиции в зависимости от размеров опухоли 2-3 мин. При опухолях более 5 см в диаметре (6 пациентов) использовалась методика «олимпийских колец».
Для решения поставленной задачи нами использован азот жидкий, особой чистоты (ГОСТ № 9293-74) - производитель и поставщик ООО КРИОЛАБ.
В среднем сроки отторжения крионекроза и эпителизации ран составили 42,3±1,4 суток.
В качестве препарата, действие которого направлено на ускорение регенеративных процессов в ране путем общего воздействия на организм, нами выбран препарат «Вазапростан».
В состав препарата входит ПГЕ1 (альпростаднл по международной классификации INN) в смеси с альфа-циклодекстрином. Препарат улучшает микроциркуляцию Ii периферическое кровоснабжение. оказывает вазопротекторное действие, вызывает расслабление гладкомышечных волокон, оказывает сосудорасширяющее действие, уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление без изменения артериального давления. При этом отмечается рефлекторное увеличение сердечного выброса и частоты сердечных сокращений. Препарат способствует повышению эластичности эритроцитов, уменьшает агрегацию тромбоцитов и активность нейтрофилов, повышает фибринолигическую активность крови.
Внутривенная инфузия Вазапростана проводилась начиная со 2 суток от момента хирургического лечения в дозировке 40 мкг алпростадила на 200 мл физиологического раствора в течение 2 часов ежедневно в течение 10 дней.
Клинически раньше отмечены субъективные улучшения в состоянии больного и в области послеоперационной раны в основной группе, где применялся вазапростан.
При анализе результатов криодеструкции нами получены следующие данные:
Клинически раньше отмечены субъективные улучшения в состоянии больных и в области послеоперационной раны в основной группе, где применялся вазапростан в послеоперационном периоде.
По данным таблицы видно, что субъективные улучшения в состоянии больных выражались в более раннем купировании локальных болей и
составили в основной группе 1,98±0,5 суток, при этом в группе сравнения -3,29±0,3 суток.
Пациенты основной группы исследования отмечали снижение и прекращение головных болей и общей слабости в более ранние сроки, после проведенной криодеструкции опухолей, локализующихся на коже головы, в сравнении с контрольной группой исследования. Средние сроки купирования симптомов в основой группе исследования составили 2,77±0,6 и 4,4±0,5 суток, тогда как в контрольной группе исследования - 3,5±0,2 и 5,3±0,2 суток соответственно.
Так же положительные тенденции отмечены в течении раннего послеоперационного периода, проявлением чего было снижение отека окружающих тканей.
В контрольной группе исследования в среднем уменьшение локального отек отмечено на 5,87±0,2 суток, тогда как в основной - 3,77±0,5 сутки.
В обеих группах анализировались результаты скорости заживления идентичных по размеру опухолей.
При проведении анализа репаративных процессов криохирургических ран основной и контрольной групп исследования на различных сроках эпителизации получены следующие данные:
Основываясь на клинических данных течения репаративных процессов, отмечено достоверное уменьшение сроков отторжения крионекроза в основной группе исследования в сравнении с контрольной. Оценивались одинаковые по размеру очаги крионекроза.
Полная эпителизация раны проходила в амбулаторных условиях после выписки пациента.
При этом средние сроки эпителизации ран в основной группе пациентов составили 38,6±1,2 дня, а в контрольной группе - 42,3±1,4 суток соответственно.
Положительное влияние препарата вазапростан на процессы репарации и регенерации нашло отражение при исследовании гистологического материала
идентичных по срокам возникновения гранулирующих ран в основной и контрольной группах исследования.
Так, при гистологическом исследовании биопсийного материала гранулирующих ран, выполненном на 16-е сутки течения послеоперационного периода, в группе сравнения отмечаются деструктивные и дистрофические изменения многослойного плоского ороговевающего эпителия и разрастания незрелой грануляционной ткани с выраженной воспалительной (лимфо-макрофагальной с примесью лейкоцитов) инфильтрацией, очагами кровоизлияний (рис. 3).
Рис. 3. Деструктивные и дистрофические изменения многослойного
плоского ороговевающего эпителия и разрастание незрелой грануляционной ткани с выраженной воспалительной (лимфо-макрофагальной с примесью лейкоцитов) инфильтрацией, очагами кровоизлияний. Ув. х 200
При этом в основной группе исследования морфологические изменения гранулирующих ран характеризуются выраженной пролиферацией с формированием акантотических тяжей многослойного плоского ороговевающего эпителия и разрастанием созревающей грануляционной ткани с обилием сосудов и слабо выраженной лимфо-макрофагальной инфильтрацией (рис. 4).
^ у1 - ^ • " . • '
; ' > -
«
л
^ ж #:
* £
Рис. 4. Выраженная пролиферация с формированием акантотических тяжей многослойного плоского ороговевающего эпителия и разрастанием созревающей грануляционной ткани с обилием сосудов и слабо выраженной лимфо-макрофагальной инфильтрацией. Ув. х 200
Гистологические исследования проводились у 16 больных. Результаты морфологического анализа заживления ран позволяют констатировать позитивные тенденции в течении процессов организации ткани у больных основной группы, получавших в комплексном лечении вазапростан.
Отмечено более раннее отторжение некротизированных тканей, ускорение формирования, дифференцировки и созревания грануляций.
Анатомические особенности лица таковы, что даже небольшие по объему очаги базально-клеточного рака кожи вынуждают к проведению расширенных криодеструкций. Выполнение операций такого объема приводит к образованию обширных крионекрозов мягких тканей, что после рубцевания раны влечет за собой деформацию отдельных участков лица.
У 6 пациентов группы сравнения, получивших криохирургическое лечение, после рубцевания раны происходила деформация отдельных участков лица, что потребовало повторных оперативных вмешательств. В результате Рубцовых контрактур возникло смещение близлежащих тканей с образованием деформаций век, крыльев носа, углов рта, губ. При анализе данной проблемы стало ясно, что деформацию и выворот нижнего века вызывают рубцы,
сформировавшиеся после криодеструкции опухолей 2 и более см в диаметре с локализацией на скуловой области и на щеке. Поэтому 10 пациентам основной группы было произведено хирургическое лечение в объеме иссечения опухоли, отступя от краев 0,5-1,0 см. 5 новообразований локализовались на щеке и 5 - на височной области.
У 7 пациентов устранение операционного дефекта проводилось пластикой местными тканями и у 3 — свободным кожным лоскутом (все при локализации дефекта на височной области).
Необходимо отметить, что анализ этиологических факторов возникновения нагноений послеоперационных ран в основной и группе сравнения не выявил каких-либо нарушений в соблюдении рекомендаций по уходу за раневой поверхностью.
Отдельного внимания заслуживает выбор метода хирургического лечения базальноклеточного рака кожи головы с локализацией первичной опухоли в височной области (проекции прохождения височной артерии).
При проведении криодеструкции нами отмечено 2 случая кровотечений из раны (3,3%), что обусловлено прохождением в этой зоне височной артерии. Причина, как правило, состояла в аррозии стенки сосуда на фоне некроза и отторжения тканей, подвергшихся криовоздействию.
При развитии кровотечений пациентам требовалась госпитализация в отделение, проведена некрэктомия, прошивание сосуда, с дальнейшими перевязками раны с левомеколем до полной эпителизации.
Принимая во внимание то, что основную массу пациентов, страдающих базально-клеточным раком кожи, составляют больные пожилого и старческого возраста, терапевтический статус которых отягощен сопутствующими заболеваниями, даже немассивные кровопотери могут привести к фатальному исходу.
Поэтому при данной локализации опухоли у больных, отнесенных в основную группу, нами изначально планировалось и проводилось хирургическое лечение в объеме иссечения опухолей с пластикой
образовавшихся дефектов мягких тканей свободным и перемещенным кожными лоскутами.
План операции составлялся заранее, и во время операции от него не отступали, так как инфильтрация местным анестетиком и зияние раны вследствие сокращения мышц значительно изменяет соотношение тканей.
При планировании пластической операции с использованием местных тканей учитывалось, что заимствование тканей не должно вызывать деформацию и смещение соседних органов.
При местно пластических операциях учитывалось также образование дополнительных рубцов, которые располагались по ходу естественных складок кожи лица. Такие рубцы менее заметны.
Анализ результатов лечения пациентов основной группы не выявил ни одного случая развития осложнений, связанных с кровотечением или рубцовой деформацией. Ранние послеоперационные осложнения представлены на рис. 5.
Отдаленные результаты лечения больных оценивались амбулаторно, спустя 6-12 месяцев после проведенного лечения. Оценку результатов лечения проводили на основании клинического обследования.
Удовлетворительным отдаленный результат лечения мы считали в случае
1
Ш кровотечение И нагноение
Рис. 5. Ранние послеоперационные осложнения
достижения стойкого заживления раны, при этом рубцовые изменения в зоне воздействия были незначительными, не приводящими к каким-либо функциональным и косметическим нарушениям.
Все 4 случая, результатов лечения которых были расценены как неудовлетворительные, приходились на контрольную группу исследования и были обусловлены Рубцовыми деформациями лица.
Хирургическая коррекция рубцовых деформаций проводилась под местной анестезией в амбулаторных условиях и заключалась в рассечении рубцовых тканей в поперечной плоскости и ушивании образовавшихся дефектов в продольной плоскости.
В основной группе исследования неудовлетворительных результатов лечения зафиксировано не было.
Необходимо отметить, что, по данным анализа отдаленных результатов лечения, неудовлетворительный результат в виде рецидивирования базапьно-клеточного рака кожи в зоне рубца не отмечен ни в основной группе, ни в группе сравнения, спустя 12-36 месяцев после проведенного лечения (при анализе 10-летнего опыта работы рецидивы после криодеструкции у нас составили 1,5%).
Летальных исходов в обеих группах исследования не было.
Продолжительность стационарного лечения больных основной группы составила 14,9±0,5 дня. Продолжительность же лечения в стационаре аналогичных больных группы сравнения составила 16±0,4 койко-дней.
Продолжительность стационарного и амбулаторного лечения составила в основной группе 39±2,1 дней и в группе сравнения - 43±3,7 дня.
Таким образом, использование вазапростана как компонента комплексного и хирургического лечения при определенных локализациях базально-клеточного рака кожи сократило сроки стационарного лечения на 1,1 ±0,1 койко-дня и на 4,0±1,1 дня сократило сроки амбулаторного лечения послеоперационных ран. А использование дифференцированного подхода к выбору метода лечения позволило избежать ранних и отсроченных послеоперационных осложнений.
ВЫВОДЫ
1. Проведен анализ результатов криодеструкции базапьно-клеточного рака кожи и определены показания к хирургическому лечению в зависимости от локализации опухоли.
2. Разработана и применена в клинике методика лечения вазапростаном больных после криодеструкции базапьно-клеточного рака кожи.
3. Использование вазапростана, как компонента комплексного лечения базально-клеточного рака кожи, сократило сроки стационарного лечения на 1,1*0,1 койко-день и на 4,0±1,1 дня сократило сроки лечения в целом.
4. Использование хирургических вмешательств при лечении базально-клеточного рака кожи с локализацией опухоли на коже височной области и щеки позволило избежать ранних и поздних осложнений, характерных для криодеструкции.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У соматически отягощенных больных методом выбора следует считать криогенное лечение; при размере опухоли более 5 см следует применять методику «олимпийских колец».
2. При локализации опухоли на щеке целесообразно отдавать предпочтение хирургическому вмешательству, которое не вызывает в последствии рубцовой деформации лица.
3. При локализации опухоли в височной области во избежание таких осложнений как кровотечение из височной артерии также следует предпочесть хирургическое иссечение опухоли с пластикой местными тканями или свободным кожным лоскутом.
4. Для ускорения эпителизации ран после криодеструкции рекомендовано использование вазапростана в дозе 40 мкг однократно ежедневно в течение 10 дней, начиная со вторых суток от момента криодеструкии.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Ярема В.И., Степанянц Н.Г., Степанянц Г.Р., Незнамов А.Н. Криодеструкция в лечении злокачественных опухолей головы и шеи // Хирург. -2009.-№ 8.-С. 38-41.
2. Ярема В.И., Степанянц Н.Г. Высокие диагностические возможности биоимпедансного анализа // Мат. научно-практической конференции «Новейшие технологии в клиническую практику». - М., 2009. - С. 231-238.
3. Степанянц Г.Р., Брежнев В.Ф., Степанянц Н.Г., Незнамов А.Н., Саранцева К.А. Криодеструкция опухолей головы и шеи // Мат. V совместной научно-практической конференции ДЗ г. Москвы, управления здравоохранения ВАО, ГКБ № 54, кафедр госпитальной хирургии л/ф и медицины катастроф МГМСУ / В.И. Нахаев. — М., 2011. - С. 139-146.
2012092430
Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 203. Тираж 100 экз.
2012092430
Оглавление диссертации Степанянц, Николай Георгиевич :: 2012 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1 Эпидемиология базально-клеточного рака кожи.
1.2 Факторы риска развития базально-клеточного рака кожи.
1.3 Клиническая картина базально-клеточного рака кожи.
1.4 Методы лечения базальноклеточного рака кожи.
1.5 Краткие данные о процессе репарации кожных ран.
1.6 Особенности заживления криохирургических ран.
1.7 Применение стимуляторов регенерации в лечении ран.
ГЛАВА II.
ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений.
2.2 Методы исследования
2.2.1 Критерии оценки течения патологического процесса.
2.2.2 Морфологические методы исследования.
2.3 Методы лечения
2.3.1. Общая характеристика криологического метода.
2.3.2. Общая характеристика хирургического метода.
2.4 Методика статистической обработки результатов исследований.
ГЛАВА III.
ПРИЧИНЫ НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА И
ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ «ВАЗАПРОСТАНА»
Основные причины неудовлетворительных результатов лечения базально-клеточного рака.
Использование криохирургического лечения.
Обоснование использования «Вазапростана»
Использование хирургического лечения при локализациях опухоли в области щеки
ГЛАВА IV.
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ
БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Степанянц, Николай Георгиевич, автореферат
Актуальность исследования. В структуре онкологической заболеваемости России доля злокачественных опухолей кожи составляет 11,0-12,0%, у женщин они занимают второе место после рака молочной железы, у мужчин - третье после злокачественных новообразований легких и желудка (Пачес А.И., 2000; Чиссов В.И. и др., 2004).
Среди опухолей кожи доля базальноклеточного рака, заболеваемость которым в последнее десятилетие неуклонно увеличивается, достигает почти 90,0% (Снарская Е.С., 2003; Сельчук В.Ю., 2010; Crowson A.N., 2006).
Основные методы лечения злокачественных опухолей кожи - это лучевая терапия и хирургическое лечение. Применение лазерной коагуляции, фотодинамической терапии и криодеструкции проводится при наличии соответствующего оборудования и целесообразно у соматически отягощенных пациентов (Заричанский В.А., 2009).
Лучевое лечение остается наиболее часто применяемым при лечении базально-клеточного рака кожи, хотя облучение опухоли без учета ее свойств и индивидуальных особенностей больного не способствует достижению оптимальных результатов (Неклюдова М.В., 2004).
В зависимости от используемых методов лечения частота рецидивного базальноклеточного рака кожи варьирует от 4,8 до 80,0% (Савельева А.Е., 2006; Chakrabarty A., et al., 2004).
После хирургического иссечения процент рецидивов может достигать 21%, причем результаты лечения не всегда удовлетворяют в косметическом отношении, особенно при локализации опухоли в области головы и шеи (Caramaniko L. et al., 1988).
Во время проведения лучевой терапии при локализации новообразования в области внутреннего или наружного угла глаза, на носу, на ушной раковине, в заушной области нельзя достигнуть равномерного распределения облучения из-за неровностей рельефа облучаемой поверхности, что отражается на результатах лечения. При этих локализациях процент рецидивов после короткофокусной рентгенотерапии достигает 11-27% (Goepfert Н., et al., 1982).
Основная масса пациентов, страдающих базально-клеточным раком, - люди пожилого и старческого возраста, которым целесообразно проведение наименее травматичных способов лечения, одним из которых является криодеструкция (Ярема В.И., Янушевич О.О., 2010).
Основное преимущество криохирургии в онкологии в том, что этот метод разрушения злокачественной опухоли абсолютно абластичен, легче переносится пациентами и дает неплохие косметические результаты. К недостаткам криодеструкции можно отнести длительные сроки отторжения крионекроза и эпителизации раны, а при определенном расположении опухоли (щека, веко и др.) после рубцевания происходит деформация соседних анатомических областей (Незнамов А.Н., 2011).
Косметические дефекты, локализующиеся на голове и особенно на лице, приносят психо-эмоциональные страдания (Адамская М.А., 2002; Барденштейн Л.М., 2011; Goldberg G.F., 2004).
Изложенные выше обстоятельства определили выбор темы, цель и основные направления исследования.
Цель исследования
Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения базально-клеточного рака кожи после криогенного воздействия на опухоль.
Задачи исследования
1. Провести анализ результатов криодеструкции и определить показания к хирургическому лечению в зависимости от локализации опухоли.
2. Разработать методику и применить в клинике терапию вазапростаном у больных после криодеструкции базально-клеточного рака кожи.
3. Оценить результаты применения вазапростана на фоне криогенного воздействия у больных с базально-клеточным раком кожи.
4. Оценить результаты хирургического лечения базально-клеточного рака кожи лица у больных с локализацией опухоли в височной области, в области щеки.
Научная новизна
На основании анализа результатов лечения базально-клеточного рака кожи разработан алгоритм выбора метода лечения в зависимости от локализации опухоли.
Определены показания к хирургическому лечению базально-клеточного рака кожи головы.
Разработана и внедрена в клиническую практику методика стимуляции репаративных процессов в зоне криогенного воздействия препаратом «Вазапростан».
Проведен клинико-морфологический анализ результатов стимуляции репаративной регенерации тканей препаратом «Вазапростан» в зоне криогенного воздействия на опухоль.
Оценены результаты хирургического лечения базально-клеточного рака кожи лица у больных с локализацией опухоли в анатомически неблагоприятных для криодеструкции областях.
Практическая значимость
У больных с базально-клеточным раком кожи разработано оптимальное планирование вида лечебного воздействия в зависимости от локализации и размеров опухоли.
Определены показания и противопоказания к использованию криохирургического лечения.
Определены показания и противопоказания к различным вариантам хирургического лечения с разработкой принципов индивидуального планирования при выборе варианта замещения операционного дефекта.
Проведено морфологическое обоснование стимуляции репаративных процессов в зоне криогенного воздействия на фоне применения препарата «Вазапростан».
Разработанные подходы и внедренная в клиническую практику методика стимуляции репаративных процессов в зоне криогенного воздействия препаратом «Вазапростан» позволили у большинства больных получить хорошие функциональные и косметические результаты.
Полученные результаты оптимизируют комплексный подход к лечению больных с базально-клеточным раком кожи.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Одним из методов выбора при лечении базально-клеточного-рака кожи у соматически отягощенных больных следует считать криогенное воздействие.
2. По данным клинических и морфологических исследований использование вазапростана у больных, которым в качестве метода лечения применялась криодеструкция, в послеоперационном периоде позволило за счет стимуляции репаративных процессов ускорить процессы заживления послеоперационных ран.
3. При локализации опухоли на щеке и височной области следует отдавать предпочтение хирургическому вмешательству.
4. Использование дифференцированного подхода к методу лечебного воздействия позволяет снизить число послеоперационных осложнений.
Внедрение результатов исследования
Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение в хирургических отделениях Городской клинической больницы № 40 ДЗМ.
Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе в лекционном материале, семинарских занятиях со студентами, интернами, ординаторами и аспирантами на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Апробация материалов диссертации
Результаты исследований доложены и обсуждены на:
- научно-практической конференции «Новейшие технологии в клиническую медицину», Москва, 2009;
- IV Съезде лимфологов России (Москва, 15-17 сентября 2011);
- V совместной научно-практической конференции ДЗ г. Москвы, управления здравоохранения BAO, ГКБ № 54, кафедр госпитальной хирургии л/ф и медицины катастроф МГМСУ, Москва, 2011;
- Апробация диссертации состоялась на заседании кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета и кафедры производственной и клинической трансфузиологии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ им А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России, 14 июня 2012 года.
Степень личного участия в работе
Личное участие автора в работе составляет более 80%. Сбор данных литературы по теме диссертации, создание электронной базы данных клинического материала и ее анализ, наблюдение включенных в исследование пациентов, лечебные вмешательства, а также написание научных статей и выступление с докладами на конференциях и съездах выполнены автором лично.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы, 1 из них - в журнале, входящем в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 147 отечественных и 74 иностранных работ. Текст диссертации изложен на 134 страницах машинописи, иллюстрирован 13 таблицами, 21 рисунком и 4 диаграммами.
Заключение диссертационного исследования на тему "КРИОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВАЗАПРОСТАНА"
ВЫВОДЫ
1. Проведен анализ результатов криодеструкции базально-клеточного рака кожи и определены показания к хирургическому лечению в зависимости от локализации опухоли.
2. Разработана и применена в клинике методика лечения вазапростаном больных после криодеструкции базально-клеточного рака кожи.
3. Использование вазапростана, как компонента комплексного лечения базально-клеточного рака кожи, сократило сроки стационарного лечения на 1,1±0,1 койко-день и на 4,0±1,1 дня сократило сроки лечения в целом.
4. Использование хирургических вмешательств при лечении базально-клеточного рака кожи с локализацией опухоли на коже височной области и щеки позволило избежать ранних и поздних осложнений, характерных для криодеструкции.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У соматически отягощенных больных методом выбора следует считать криогенное лечение; при размере опухоли более 5 см следует применять методику «олимпийских колец».
2. При локализации опухоли на щеке целесообразно отдавать предпочтение хирургическому вмешательству, которое не вызывает в последствии рубцовой деформации лица.
3. При локализации опухоли в височной области во избежание таких осложнений как кровотечение из височной артерии также следует предпочесть хирургическое иссечение опухоли с пластикой местными тканями или свободным кожным лоскутом.
4. Для ускорения эпителизации ран после криодеструкции рекомендовано использование вазапростана в дозе 40 мкг однократно ежедневно в течение 10 дней, начиная со вторых суток от момента криодеструкии.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Степанянц, Николай Георгиевич
1. ОТЕЧЕСТВЕННАЯ ЛИТЕРА ТУРА
2. Авдеев С.Н., Науменко Ж.К., Неклюдова Г.В. и др. Применение ингаляций оксида азота при первичной легочной гипертензии // Рус. мед. журн. -2001.-Т9,№ 1.-С. 35.
3. Айвазов А.Г. Совершенствование методов диагностики и лечения базально-клеточного рака кожи: дис. канд. мед. наук. Тверь, 2002.-С. 120.
4. Айропетян A.M. Оценка эффективности криогенного хирургического и лучевого методов при лечении злокачественных новообразованиях кожи головы и шеи: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Ереван. -1989.-С. 21.
5. Аксель Е.М., Двойрин В.В., Трапезников H.H. Статистика злокачественных новообразований в России и некоторых других странах СНГ. -М., 2003.-С. 299.
6. Алиев Д. А. Практические операции при раке и меланоме кожи: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1977.
7. Алтуфьев В.А., Коршунов А.И. II Пролиферативные заболевания кожи. -М., 1991.-С. 77-78.
8. Анищенко КС., Важенын A.B. Плоскоклеточный рак кожи: клиника, диагностика, лечение. Челябинск, 2000.
9. Апатенко А.К. Эпителиальные опухоли и пороки развития кожи. М., Медицина.- 1973.
10. Аргун В.М., Щебетенко Ю.Е. Некоторые вопросы выбора тактики лечения больных раком кожи // Всесоюзный онкол. науч. центр АМН СССР. М, 1984. - Вып. 9. - С. 169-174.
11. Аронский А.К, Мередова Г.С. Факторы, способствующие возникновению рака кожи // Республик, науч. конф. онкологов Туркестана. Тез. Докл. Ашхабад. - 1980. - С. 125-128.
12. Странадко Е.Ф., Скобелкин O.K., Астраханкина Т.А. Анализ непосредственных результатов фотодинамической терапии злокачественных новообразований, Новые достижения лазерной медицины. Москва-Санкт-Петербург, 1993. С. 218-220
13. Ашмарин Ю.Я., Бекренев И.П. Некоторые вопросы диагностики и лечения новообразований кожи // Актуальные вопросы клинической онкологии. Тез. докл. науч. конф. М., 1982. - С. 165-168.
14. Ахмедов Б.П. Скрининг рака кожи // Соврем, онкол. 2000. - № 4. - Т.4.-С. 199.
15. Балюзек Ф.В., Балюзек М.Ф. и др. Медицинская лазерология. СПб: НПО «Мир и семья», ООО Интерляйн». 2000. - С. 6-72.
16. Барденштейн Л.М., Курашов A.C. Дистимия: нозологическое положение, клиника, прогноз. // Депрессии и коморбидные расстройства
17. Под ред. А.Б. Смулевича,-М., 1997.
18. Барденштейн Л.М., Панин М.Г., Климов Б.А., Михайлова В.В. Психологическая оценка больных с врожденными и приобретенными челюстно-лицевыми деформациями в до- и послеоперационном периодах./ Стоматология, №5, 1997. С.35-3 9.
19. Беренбейн Б.А., Малишевская И.П. Пролиферативные заболевания кожи.-М., 1991.-С. 271.
20. Беренбейн Б.А., Теодор И.Л., Шатохина СИ. и др. Цитоморфологический метод диагностики эпителиальных новообразований кожи: Метод, рек. МЗ РСФСР. М., 1989. - С. 13.
21. Беренбейн Б.А., Лезвинская Е.М., Краснощекова Н.Ю., ИлъинскаяТ.Б. Синдром Горлина-Гольтца // Вестн. дерматол. 1993. - № 5. -С. 63-67.
22. Берштейн Л.М. Гормональный канцерогенез. СПб: Наука. - 2000. - С. 199.
23. Блохин H.H., Трапезников H.H., Алиев Д.А. Пластические операции при злокачественных опухолях кожи. М.: Медицина. - 1979. - С. 207.
24. Беренбейн Б.А., Белецкая Л.В., Коган М.Г. Комплексное лечение множественных и рецидивирующих базалиом: Метод, рек. М., 1983.
25. Борисова СВ. Совершенствование диспансеризации больных базально-клеточным раком кожи (клинико-эпидемиологическое исследование): Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1998.
26. Богатырева И.И. Дифференциальная диагностика и клинико-морфологические параллели при базалиоме (базально-клеточном раке) иметатипическом раке кожи: Дис. канд. мед. наук. М., 1984.-С. 124.
27. Бекренев И.П., Найденов Ю.Н. Диагностические критерии базалиом. Клиническая диагностика: состояние, возможности, перспективы. Тез. докл. науч.-практ. конф. (8-9 декабря 1988). М., 1988. - С.233-234.
28. Будяк В.А., Залкинд П.Р., Соловей П.Ф. Эффективность некоторых методов лечения первичных злокачественных эпителиальных опухолей кожи // Клин. хир. 1989. - № 5. - С. 21-24.
29. Вавилов A.M. Опухоли кожи // Рус. мед. журн. 2001. - Т. 9. - № 3-4,.
30. Важенин A.B., Бехтерева Е.И., Бехтерева С.А., Гюлов Х.Я. Очерки первичной множественности злокачественных опухолей. Челябинск. -2000.-С. 313.
31. Ванин А.Ф. Оксид азота универсальный регулятор биологических процессов. Сб. мат. науч.-практ. конф. «NO-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения оксида азота в медицине». - М, 2001.
32. Ванин А.Ф. Оксид азота в биологии: история, состояние и перспективы исследований // Биохимия. 1998. - Т. 63, вып. 7. - С. 867-869.
33. Ванин А.Ф. Оксид азота универсальный регулятор биологических процессов // Мат. конф. NO-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине. - М., 2001. - С. 22-27.
34. Венкеи Т., Шугар Я. Злокачественные опухоли кожи. Будапешт, 1962.-С. 341.1.l
35. Buxepm A.M. Атлас диагностических биопсий кожи. М.: Медицина. -1973.-С. 253.
36. Втюрин Б.М. Внутритканевая лучевая терапия больных с опухолями головы и шеи. Сб. науч. трудов «Опухоли головы и шеи». М., 1987.-С. 58-65.
37. Виноградов В.М., Филатова A.M., Ладанова Т.В. и др. Сб. тез. «Радиология 2000». Лучевая терапия и лучевая диагностика на пороге третьего тысячелетия. М., 2000. - С. 108-110.
38. Гарбузов М.И., Воробьев Ю.И. Многократно расщепленный курс дистанционной гамматерапии у больных с распространенными опухолями головы и шеи // Радиобиол. и радиотерапия. - 1983. -№3.-С. 213-218.
39. Гармонов A.A., Дубенскш В.В. Метаболические и иммунные нарушения у больных базально-клеточным раком кожи и их лечение с помощью радиоволновой хирургии и интерферона // Рос. журн. кожн. и венер. болезней. 2003. - № 3. - С. 8-13.
40. Гистологическая классификация опухолей кожи // Междунар. гистол. классиф. опухолей. Женева: ВОЗ. 1980. - Т. 94, №12,-С. 9.
41. Глазунова ЗД. Цитоморфологическая характеристика базалиом // Лаб. дело. 1986. -№2. - С. 78-81.
42. Геришнович М.Л., Филов В.А., Акимов М.А., Акимов A.A. Введение в фармакотерапию злокачественных опухолей. СПб: Сотис. 1999. -С.
43. Гейниц A.B. Фотодинамическая терапия в лечебной практике //Леч. врач. 2005. - № 2. - С. 74-75
44. Гейниц A.B. Опыт применения СОг-лазера и оптико-механических сканеров при дермабразии // Вестн. новых мед. технологий. 2001. -Т. 8.-№4.-С. 57-59
45. Демичев Н.П. Современные принципы криохирургического лечения костных опухолей // Мед. криология. 2004. - Вып. 5. - С. 125-127.
46. Дворкина СЮ. Новый вариант фото динамической терапии местнораспространенных злокачественных новообразований (Новые технологии в клинической практике). М, 1999. - С. 70-72.
47. Данилин H.A., Маренич В.Ф., Кудряев КВ., Донецкая СВ. Лазерное излучение в лечении доброкачественных экзофитных образований кожи., Мат. Междунар. конгр. «Лазер и здоровье». - М., 1999. -С. 44.
48. Денисов Л.Е., Курдина М.И. Потекаев., Н.С, Володин В.Д. Активное выявление злокачественных новообразований кожи. М., 1995.
49. Даниель-Бек КВ., Колобяков A.A. Злокачественные опухоли кожи и мягких тканей. М.: Медицина. - 1979. - С. 184.
50. Дойкова Н.Г., Черный А.П., Чипышева Т.А., Гелыитейн В.К Особенности инвазии базально-клеточного рака кожи. Арх. патол. -2000. №3.-С. 29-33.
51. Дубенский В.В., Редъко Р.В., Гармонов A.A. Новообразования кожи в практике дерматовенеролога. Тверь, Триада. - 2002 г.
52. Ежова М.Н., Третьякова Е.И. Клинико-морфологические особенности базально-клеточного рака кожи у жителей Московской области и результаты его лечения // Рос. журн. кожн. и венер. болезней.1998.-№4. С. 17-21.
53. Ежова М.Н., Снарская Е.С. Базалиома кожи (особенности клинической картины и лечение): Пособие для врачей. М., 2003.
54. Журавель ВТ. К вопросу о лечении больных базально-клеточным и плоскоклеточным раком кожи // Рос. журн. кожн. и венер. болезней.1999. -№ 3. С. 4-7.
55. Зудин A.M. Лечение трофических дефектов нижних конечностей новые возможности (ММА им. И.М.Сеченова, ЦКБ № 2 ОАО «РЖД»). Доклад. Протокол 2599-го заседания Московского общества хирургов от 21.12.2006.
56. Избранные лекции по клинической онкологии. Под ред. Чиссова В.И., Дарьяловой СЛ. М., 2000. - С. 735.
57. Ибрагимов С.А., Салямов Ю.К., Шарипов Р.К. О результатах лечения рака кожи ранних стадий. Акт. вопр. онкол. и рентгенол. Мат. межобл. научн.-практич. конф. Самарканд. - 1981. - С. 84-85.
58. Канцерогенез: К 50-летию Рос. онкол. науч. центра им. Н.Н.Блохина Рос. АМН. Под ред. ЗаридзеД.Г. М.: Науч. мир, 2000. - С. 418.
59. Кабисов Р.К., Соколов В.В., Шехтер А.Б. и др. Первый опыт применения экзогенной NO-терапии для лечения послеоперационных ран и лучевых реакций у онкологических больных // Рос. онкол. журн. -2000. №1.- С.24.29.
60. Каламкарян A.A., Капкин В.В., Богатырева ИИ. и др. Синдром Горлина // Вестн. дерматол. 1983. - № 1. - С. 4-8.
61. Козлов В.К, Терман O.A., Странадко Е.Ф. Гемоциркуляция в базально-клеточной карциноме при фото динамической терапии // Лазер, мед.-Т. 1,вып2.-1998.
62. Кондратьева А.П. Основные направления современной лучевой терапии злокачественных опухолей // Современная онкология. 2003. - Т. 5, № 2. с. 47-49.
63. Краевский H.A., Смольянников A.B., Саркисов Д.С. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. Рук. для врачей. Изд. 4-е. М.: Медицина. - 1993. - С. 28-34
64. Крылов А.Ю., Шулутко A.M., Чирикова Е.Г., Османов Э.Г. Применение экзогенной NO-терапии для лечения гипертензивноишемических язв нижних конечностей (синдром Марторелла-1) // Рос. мед. журн. 2001. -№2.-С. 23-25.
65. Коган М.Г. Совершенствование методов лечения множественных базалиом кожи на основании изучения их иммуноморфологических особенностей: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1984.
66. Кочнева Е.В., Привалов В. А. Фото динамическая терапия в онкологической практике // Лаз. мед. 2005. - № 9. - С. 7-13.
67. Курдина М.И. Рак кожи и предраковые дерматозы // Рос. журн. кож. и венер. болезней. 1999. - № 6. - С. 12 -24
68. Кусов В В. Пролиферативные заболевания кожи. М., 1991. - С. 67-71.
69. Кусов В.В. Изучение некоторых причин развития и усовершенствование методов лечения рецидивов базалиомы кожи. Дис. канд. мед. наук. М., 1990.-С. 143.
70. Ламоткин И. А. Атлас Опухоли и опухолеподобные образования кожи. М. 2006.
71. Малишевская Н.П. Ошибки в клинической диагностике злокачественных новообразований кожи: Пособие для врачей. -Екатеринбург. 1999.
72. Марков Х.М. Окись азота и окись углерода новый класс сигнальных молекул. Успехи физиологических наук. - 1996. - Т. 27, № 4. - С. 30-44.
73. Маркичев H.A., Елисеенко В.И., Алексеев Ю. В., Армичев A.A. Фотодинамическая терапия базально-клеточного рака кожи с применением фотосенсибилизатора хлоринового ряда // Лаз. мед. 2005. - № 1.-С. 16-20.
74. Мат. IV Всерос. науч.-практ. конф. «Отечественные противоопухолевыепрепараты», Москва, 16-18 марта 2005 г. Раздел «Фотодинамическая терапия злокачественных новообразований».
75. Мехеда JT.B. Возможности цитологического метода исследования в диагностики злокачественных опухолей. В сб. Актуальные вопросы комбинированного и комплексного лечения при злокачественных новообразованиях. М, 1993. - С. 30-31.
76. Москалик К.Г., Козлов А.П. Современное состояние и перспективы применения лазеров в онкологии // Вопр. онкол. 1987. - № 2. - С. 3-11.
77. Неклюдова М.В. Хирургическое лечение рецидивов базально-клеточного рака кожи лица и волосистой части головы: Дис. канд. мед. наук. 2004
78. Новикова З.И. Эффективность лазерной хирургии при базалиомах. Вестник последипломного медицинского образования. Спец. выпуск. -М, 1999.
79. Новиков В.И, Карандашов В.И., Сидорович ИГ. Иммунотерапия при злокачественных новообразованиях. М.: Медицина. - 1999. - С. 135.
80. Олъзеев ИС. Экзогенный оксид азота в комплексном хирургическом лечении флегмонозно-некротической рожи: Дис. канд. мед. наук: 14.00.27.-М, 2004.-С. 108.
81. Опорова Н.И Первично-множественные опухоли головы и шеи: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1987.
82. Остова НА., Новиков, Г.А., Прохоров Б.М. Хронический болевой синдром в онкологии. М.: Медицина. 1998 г., С. 183.
83. Организационные технологии взаимодействия кожно-венерологической и онкологической служб по оказанию специализированной помощи больным с предопухолевой и злокачественной патологией кожи: Метод, указания. М., 2003.
84. Османов Э.Г Оперативно «плазменные» технологии при лечении деструктивных форм рожи у лиц преклонного возраста // X Между-нар. науч.-практ. конф. «Пожилой больной. Качество жизни»: Сборн. научных трудов. - Москва. - 28-30.ГХ.2005г. - С. 84.
85. Османов Э.Г Технология «плазменного скальпеля» при выполнении ампутации у пожилых больных // X Междунар. науч.-практ. конф. «Пожилой больной. Качество жизни»: сборн. науч. трудов. Москва, 28-30.1Х.2005г.-С. 74.
86. Османов Э.Г., Рустамова С.Н., Казарян A.M. и др. Плазменные технологии в гнойной хирургии // Москва: Рук. Депонир. в ГЦНМБ. № Д-27557. 22.X1I.2004. - 35 с.
87. Османов Э.Г, Шулутко A.M. Комбинированные плазменные технологии в комплексном лечении трофических язв // Междунар. хир. конгресс «Новые технологии в хирургии»: Сборн. науч. трудов. -Ростов-на-Дону,5.7.Х.2005. С. 311.
88. Османов Э.Г, Анчиков Г.Ю., Османов ММ., Дукоян С.А. Плазменные технологии в неотложной терапии острого варикотромбофлебита нижних конечностей // Мат. Всерос. науч. форума «Хирургия 2005»: Сборн. науч. трудов. М., 31.Х. - З.Х1.2005г. - С. 123-124.
89. Османов Э.Г. Высокоэнергетические плазменные технологии в хирургии гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей // Сборн. стат.: «Инновационные технологии в медицине»: Под ред. проф. A.M.Земского. Воронеж, 2005. - С. 100-103.
90. Османов Э.Г., Дукоян С.А. Плазменный поток как способ профилактики осложнений острого тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей // VI Конф. ассоциации флебологов России: Сборн. науч. трудов. Москва, 23-25.V.2006. - С. 74.
91. Пальцев М.А, Потекаев Н.Н., Казанцева И.А. и др. Клинико-морфологическая диагностика заболеваний кожи (атлас) М.: Медицина.- 2004. С. 432.
92. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека: Справ, рук./ Под ред. Краевского Н.А., Смолъянникова А.В., Саркисова Д.С. М.:1. Медицина. 1982.-С. 512.
93. Патология кожи: В 2т. / Под ред. Мордовцева В.Н., Цветковой Г.М. М.: Медицина. 1993. - С. 546.
94. Пачес А.И. Дифференциальный подход к выбору тактики лечения злокачественных опухолей головы и шеи основных локализаций. Сб. научных трудов «Опухоли головы и шеи». М., 1993. - С. 50-61.
95. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. 4-е изд. М.: Медицина, 2000. 479.
96. Петров СВ. Гистогенез и диагностика эпителиальных опухолей кожи: Дис. канд. мед. наук. Казань, 1994.
97. Приходъко С.Г., Мартюнюк В.В., Иржанов СИ., Новикова А.И. Клинико-морфологические особенности базально-клеточного рака головы и шеи // Вопр. онкол. 1987. - № 9. - С. 98-99.
98. Решетников A.B., Залевский И.Д. «Фотодинамическая терапия рака с использованием фотосенсибилизатора «Радахлорин» и лазерных диодных модулей ML 500 SP (662 нм) и SUNNY (PDT - 662) М, 2002,-С. 15.
99. Романко Ю.С. Фото динамическая терапия базально-клеточного рака кожи (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дис. д-ра мед. наук. Обнинск, 2005.
100. Рындин В.Д., Петровичев H.H., Красницкий Ю.Н., Стилиди И.С Длительное рецидивирующие течение базалиомы с метастазом в легкое //Клин, мед. 1988.-Т. 66, № 12. - С. 101-103.
101. Рябов М.В., Странадко Е.Ф., Волкова H.H. Фото динамическая терапия местно-распространенного базально-клеточного рака кожи //Лазер, мед. -2002.-№ 1.-С. 18-25.
102. Снайдер С.Х., Бредт Д. С. Биологическая роль окиси азота. В мире науки. - 1992. - № 7. - С. 15-24.
103. Снарская Е. С, Молочков В. Базалиома. М., 2003.
104. Снарская Е.С. Иммунологические аспекты патогенеза, дифференциальной диагностики и иммунотерапия язвенной разновидности базально-клеточного и метатипического рака: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М, 2005.
105. Справочник по онкологии. Под ред. Трапезникова КН., Поддубнои КВ.,4.е изд., перераб. и доп. М.: Каппа. - 1996. - С. 624.
106. Состояние онкологической помощи населению России в 2000 г.: Под ред. Чиссова В. К- М., 2001. С. 192.
107. Состояние онкологической помощи населению России в 2004 г:, под ред. Чиссова B.K. М, 2005. - С. 175.
108. Старинский В.В. и др // Рос. онкол. журн. 2002. - № 3. - С. 39-44.
109. Странадко Е.Ф. Механизмы действия фото динамической терапии // Рос. онкол. журн. 2000. - № 4. - С. 52-56.
110. Странадко Е.Ф., Скобелкин O.K., Ворожцов Г.И. Пятилетний опыт клинического применения фотодинамической терапии // Лаз. мед. -1998. № 2. - С. 13-18.
111. Странадко Е.Ф., Астраханкина Т.А. «Фотодинамическая терапия рака кожи».-М., 1996.-С. 11.
112. Странадко Е.Ф., Маркичев H.A., Рябов М.В «Фотодинамическая терапия в лечении злокачественных новообразований различных локализаций»: Пособие для врачей. М., 1999. - С. 22.
113. Странадко Е.Ф., Залевский К.Д., Рябов М.В. «Лазерные установки для ФДТ с производными хлорина Е6». Мат. междунар. конф. «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века». СПб, 21-22 июня 2001.-С. 437-439.
114. Странадко Е.Ф., Мешков В.М., Рябов М.В. «Опыт клинического применения производного хлорина Ев для паллиативной фотодинамической терапии» Мат. междунар. конф. «Лазерные иинформационные технологии в медицине XXI века, СПб, 21-22 июня 2001.-С. 441-443.
115. Странадко Е.Ф. Исторический очерк развития фотодинамической терапии // Лазер, мед. 2002. - Т. 6, № 1. - С. 4-8.
116. Странадко Е.Ф. Механизмы действия фото динамической терапии // Рос. онкол. журн. 2000 . - № 4. - С. 52-56.
117. Странадко Е.Ф. Роль фотодинамической терапии в лечении злокачественных опухолей головы и шеи. Высокие технологии в онкологии. 2000. - Т. 2. - С. 323-325.
118. Странадко Е.Ф. Современные возможности, проблемы перспективы фотодинамической терапии в онкологии // Лазер-маркет. -1993.-№7-8.-С. 22-23.
119. Странадко Е.Ф. Первый опыт фото динамической терапии рака в России. В кн.: "Лазерная и магнитная терапия в экспериментальных и клинических исследованиях". Обнинск, 1993. С. 69-71.
120. Странадко Е.Ф. Экспериментально-клиническая разработка, метода лазерной фотодинамической терапии злокачественных опухолей с использованием отечественных фотосенсибилизаторов первого и второго поколения// Лазер-маркет. 1994 .-№ 11-12.-С. 20-26.
121. Черенков В.Г. Клиническая онкология: Руководство для врачей и студентов. М., 2005. - С. 365.
122. Чупров КН. Базально-клеточный рак кожи (Арх. патол. 2007. -Т. 69, №6.-С. 52-55.
123. Чиссов В.И., Даръялова C.JI. Избранные лекции по клинической онкологии. М, 2000.
124. Чирикова Е.Г. Плазмодинамическая санация оксидом азота (NO) в комплексном лечении трофических язв венозной этиологии. Дис. канд. мед. наук. М., 2002. - С. 134.
125. Хлебникова А.Н., Казанцева И.А. Гистологические варианты базально-клеточного рака кожи // Рос. журн. кож. и венер. болезней. -2000.-№2.-С. 4-8.
126. Худолей В.В. Канцерогены: характеристики, закономерности, механизмы действия. СПб.: НИИ химии СПбГУ, 1999 г. С. 419.
127. Шенталъ В.В., Пустынский КН., Ткачев СИ. и др. Современные возможности криогенного лечения рака кожи.
128. Шенталъ B.B. и др. Лечение распространенных форм рака мягких тканей лица лучевым методом в комбинации с криовоздействием. Сб. научных трудов " Опухоли головы и шеи". М., 1991. - С. 156-158.
129. Шенталъ В.В. и др. Метастазы базально-клеточного рака кожи области головы и шеи. Сб. научных трудов " Опухоли головы и шеи". М., 1993.-С. 6-80.
130. Шенталъ В.В., Пустынский КН., Малаев С.Г. Рак кожи // Мед. помощь. 2000. - № 4. - С. 6-10.
131. Шехтер А.Б., Кабисое Р.К., Пекшее A.B. и др. Экспериментально-клиническое обоснование плазмодинамической терапии ран оксидом азота. Бюл. экспер. биол. и мед. 1998. - С. 15.
132. Шулутко A.M., Казарян A.M., Османов Э.Г и др. Воздушно-плазменные потоки оксида азота в хирургии // М.: Рук. Депонир. в ГЦНМБ. № Д-27556. - 22.XI.2004. - 14 с.
133. Шулутко A.M., Османов Э.Г, Антропова Н.В., Анчиков Г.Ю. Аргоновый плазменный поток в комплексном лечении различных форм рожи // Хир. 2006. - № 3. - С. 59-62.
134. Шулутко A.M., Османов Э.Г, Крылов А.Ю. и др. Применение энергии плазменного потока в комплексном лечении больных острым тромбофлебитом поверхностных вен нижних конечностей // Рос. мед.журн.-2006.-№3 .-С. 11-13.
135. Шулутко A.M., Османов Э.Г. Неотложная терапия некротизирующих фасциитов // Науч.-практ. конф., поев. 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского: Сборн. науч. трудов. СПб, 2006. С. 373-377.
136. Шулутко A.M., Османов Э.Г. Использование плазменных технологий в лечении обширных гнойно-некротических поражений мягких тканей // Хир. 2006. - № 11. - С. 40-43.
137. Юсупова Ж.М. Дерматологические аспекты применения лазерных технологий в амбулаторном хирургическом лечении базально-клеточного рака кожи: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2004.
138. Ярославцева-Исаева Е.В., Каплан М.А. Фото динамическая терапия базально-клеточного рака кожи с локальным введением фотосенсибилизатора // Лазер, мед. 2004. - № 1-2. - С. 8-14.1. ЗАРУБЕЖНАЯ ЛИТЕРАТУРА
139. Atlas of cancer of the skin. Edited by Gunter Burg M.D. Churchill Livingstone, 2002.
140. Arodt K. Presidential address: the American Society for Laser Medicine and Surgery-past, present and mture // Laser surg. Med. 1987. - Vol. 45. Jf25.- P. 387-390.
141. Assreuy J., Cunha F.D., Liew F. Y. Feedback inhibition of nitric oxide syn thase activity by nitric oxide // Brit. J. Pharmacol. 1993, Mar. - Vol. 108(3).-P. 833-837.
142. Bachmann S., Mundel P. Nitric oxide in the kidney: synthesis, localization and function //Am. J. Kidney Dis. 1994, Jul. - Vol. 24 (1). - P. 112-129.
143. BankK, Aynedjian H.S. Role of EDRF (nitric oxide) in diabetic renal hyperfiltration // Kidney int. 1993, Jun. - Vol. 43. - P. 1306-1312.
144. Basal Cell Carcinoma. Dermatology. Braun-Falco, G.Plewig, H.H.Wolff, R.K.Winkelmann. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 1991.
145. Basal cell carcinoma in chronic arsenicism occurring in Queensland, Australia, after ingestion of asthma medication. Waranya Boonchai, MD, Adele Green, MBBS, PhD, Jack Ng, PhD, Anthony Dicker, MBBS, and Georgia Chenevix
146. Trench, PhD Brisbane, Queensland, Australia. J. of the American Academy of Dermatology. October 2000. Vol. 43. - N 4.
147. Beausang E., Floyd H, Dunn K. W. et al. A new quantitative scale for clinical scar assessment. Plait. Recoratr. Surg. 102: 1954,1998.
148. Berman В., Flares F. Recurrence rates of excised keloids treated with postoperative triamcinolone acctonide injections of incerferon alfa-Sbinjections. J. Am. Acad, dennalol. 37: 755, 1997.
149. Berman В., Bieley H.C Adjunct therapies to surgical management of keloids. Dermatol. Surg. 22: 126, 1996.
150. Boyce D.E., Bantick G., Murison M.S. The use of ADCON-T/N glycosami-noglycan gel in the revision of tethered scars. Br. J. Plast. Surg. 53: 403,2000.
151. Boring C.C, Squires T.S., TongA. Cancer Statistics. 1991.
152. Cancer Facts and Figures, 2004, American Cancer Society.
153. Christenson I.J., Borrowman T.A., Vachon CM. et al. JAMA, 2005, 294 (6), P. 681-690
154. Chinthalapally V. Rao, Nitric oxide signaling in colon cancer chemopre-vention,Mutation Research 2004 555: 107-119.
155. Chang P., Laubenlhal K.N. Lewis R.W. et al. Prospective, randomized study of the efficacy of pressure garment therapy in patients with burns. J. Bum Corf RehalnL 16:473, 1995.
156. Channick R.N., Newhart J. W., Johnson F. W. et al. Pulsed delivery of inhaled nitric oxide to patients with primary pulmonary hypertension. An ambulatoiy delivery system and initial clinical tests // Chest, 1996; 109: 1545-9.
157. Davey R.B., Wallis K.A., Bowering K. Adhesive contact media: An update on graft fixation and burn scar management. Burns 17: 313,1991.
158. Dixon A. Y., Lee S.H., McGregor P.H. Factors predictive of recurrence of basal cell carcinoma. Am. J. Dermatopathol. 1989,11: 222-232.
159. Goldberg L.H. Basal cell carcinoma // Lancet, 1996. Vol. 347, Issue 2002. P. 6 Identification of a plant nitric oxide synthase gene involved in hormonal signaling, Guo FQ, Okamoto M, Crawford NM, 302 (5642): 100-3, Oct 3,2003, 63-667.
160. Glover G., BendickP., Link W. The plasma scalpel: a new thermal knife // Laser Surg. Med. 1982. -Vol. 3. -Nl. - P. 101-106.
161. Jako J. Lasers in medicine and surgery // Laser. Bologna, 1986. P. 5-16.
162. Jamamoto H., Ooya K, Matsuda K. JAG Lazer effect on acid resistance oftooch enamel //Laser dent. res. 1984. - N 53. - P. 1093-1098.
163. Jori G, Tonlorenzi D. Photodynamic therapy for the treatment of microbial infections. Photodynamic News. 1999. - Vol. 2, N. 1. - P. 2-3.
164. Identification of a plant nitric oxide synthase gene involved in hormonal signaling, GuoF.Q., Okamoto M., Crawford MM., 302 (5642): 100-3, Oct 3,2003.
165. Ignarro L, Murad F. Nitric oxide: Bichemisty, Molecular Biology and Therapeutic Implications. Adv. Pharmacol. - 1995. - Vol. 34.
166. Ignarro L.J. Biological actions and properties of endothelium-derived nitric oxide formed and released from artery and vein // Circ. Res., 1989; 65: 1-21
167. Fitzpatrick R.E. Treatment of inflamed hypertrophic scars using intrale-sional &FU. Dermatol. Sterg. 25: 224,1999.
168. Fleming ID., Amonette R., Monaghan T., Fleming M.D. II Cancer. -1995. -Vol. 75 (suppl. 2). P. 699-704.
169. Furchgott R.F., Jothianandan D. Endothelium-dependent and-independent vasodilatation involving cyclic GMP: relaxation induced by nitric oxide, carbon monoxide and light. Blood Vessels, 1991,28.
170. Jackson R., Adams R. Horrifying basal cell carcinoma: A study of 33 cases and a comparison with 435 non-horror cases and a report on four metastatic cases // J. Surg. Oncol. 1973. - P. 115.
171. Jackson B.A., Shelton A. J., McDaniel D.H. Pilot study evaluating topical onion extract as treatment for postsurgical scars. Dermalol Surg. 25: 267, 1999.
172. Haiahap M. Surgical Techniques far Cutaneous Scar Revision, New York: Marcel Dekker, 1999.
173. Kam P.C., Govender G. Nitric oxide: basic science and clinical applications // Anaesthesia. 1994, Jun. -Vol. 49 (6). - P. 515-521.
174. Kruger K., Almquist E. IILaser. Surg. Med. 1985. - Vol. 5. -P. 55-60.
175. Koh E., Niimura J., Nakamura T. et al. Long-term inhalation of nitric oxide for a patient with primary pulmonary hypertension // Jpn. Circ. J., 1998; 62: 940-2.
176. Leoro F., Caro R.de, Caro G.de, Ninfo V. Eyelid basal cell carcinoma with intracranial extension // Ophthalm. Plast. Reconstr. Surg. 1998. -Vol. 14, N1.-P. 50-56.
177. Lowenstein C.J., Dinerman J.L., Snyde S.H. Nitric oxide, a physiological messenger: Ann. Intern. Med. 1994. - Vol. 120. - P. 227-237.
178. Lowe L., Rapini R.P. Never variants and simulants of basal cell carcinoma //J. dermatol. surg. Oncol. 1991. - Vol. 17, Issue 8. - P. 641-648.
179. Mackie P.M. Skin cancer. London, Martin Dunits, 2006.
180. Malignant skin tumours. Edited by Anthony J. J. Emmett, Michael G.E. 0,Rourke. Churchill Livingstone. - 1991.
181. Margo C Basal cell carcinoma of the eyelid and periocular skin / CMargo, K.Waltz // Ophthalmology. 1993. - Vol. 38, № 2. - P. 169-192.
182. McCormack C J., Kelly J. W., Dorevitch A.P. Differences in age and body site distribution of the histological subtypes of basal cell carcinoma. A possible indicator of differing causes // Arch. Dermatol. 1997. - Vol. 133, № 5. -P. 593596.
183. Moncada S. Nitric oxide gas: mediator, modulator and pathophysiological entity. L. Lab. Clin. Med. - 1992.-Vol. 120. - P. 187-191.
184. Moncada S., Palmer R.U., Higgs E.A. Nitric oxide: physiology, pathophysiology and pharmacology. Pharmacol, rev. Vol. 43. - P. 109-142.
185. Nakaki T. Physiological and clinical significance of nitric oxide // Keyo J. Med. 1994, Mar. - Vol. 43 (1). - P. 15-26
186. Nitric oxide and nitric oxide synthase activity in plants, del Rio L.A., Cor-pas F.J., Barroso J.B., 65 (7):783-92, Apr, 2004, Phytochemistry.
187. Nitric oxide modulates fracture healing, Diwan A.D., Wang M.X., Jang D. et al., 15 (2):342-51, Feb 2000, J Bone Miner Res.
188. Nedelec B., Ghahary A., Scott P., Tredget E. Control of wound contraction: Basic and clinical features. Hand Clin. 16: 289,2000.
189. Norris. J.E. C Superficial X-ray therapy in keloid management: A retrospective study of 24 cases and literature review. Plasl. Reconstr. Surg. 95: 1051. 1995.
190. Pass H.I. Photodynamic therapy in oncology: mechanisms and clinical // Ibid, 1993. Vol. 85, № 6. - P. 443-156.
191. Pittet B., Rubbia-Brandt L., Desmoulieve A. et al. Effect of gamma interferon on the clinical and biological evolution of hypertrophic scars and Dupuytren's distease: An open pilot study. Plast. Reconstr. Surg. 93: 1224,1999.
192. Randle H. W. Basal cell carcinoma. Identification and treatment of the high-risk patient// Derm. Surg. 1996. - Vol. 22, N 3. - P. 255-261.
193. Ramachandran S., Fryer A.A., Lovatt T. et al. The rate of increasein thenumbers of primarysporadic basalcell carcinomas during follow up is associated with age at first presentation // Carcinogenesis. 2002. Vol. - 23. -P. 2051-2054.
194. Rodrigo J.P., Suarez C Otolaryngol. Head Neck Surg 1998; 118:2: 272-275.
195. Scanlon E.F. et al. 1980, Paver K et al. 1973, von Domarus H., Lo J.S. et al. 1991, Snow S.N. 199 Goldberg L.H. Basal cell carcinoma // Lancet. 1996. -Vol. 347, Issue 2002. - P. 663-667.
196. Silverman M.K., Kopf A.W., Grin CM. et al. Reccurrence rates of treated basal cell carcinomas. Overview. J. Dermatol. Surg. Oncol. -1991.-Vol. 17.P. 713-718.
197. Shekhter A.B., Milovanova Z.P., Rudenko T.G. et al. The effect of nitric oxyde on healing of wounds. Virchow Archiv 1999; 435: 3: 225.
198. Stallmeyer B., Kampfer H., Kolb N. et al. The function of nitric oxide in wound repair: inhibition of inducible NO-synthase severely impairs wound reepitalization. J Invest Dermat 1999; 113:6: 1090-1098.
199. Sheckter A.B., Pekshev A. W., Perov Y.L, Milovanova Z.P. The effect of nitrogen oxide on healing of wounds // Virchow Archiv. 1999. - Vol. 435, №3.-P.225.
200. Shamanm V., wr Hansen H., Lavergne D. et al. // J. Natl. Cancer Inst. -1996.-Vol. 19.-P. 802-811.
201. Silverman M.K., Kopf A. W., Crin CM., Bart R.S. II J. Dermatol. Surg. Oncol. 1991. - Vol. 17. - P. 720-726.
202. Sitbon O., Brenot F., Denjean A. et al. Inhaled nitric oxide as a screening vasodilator agent in primary pulmonary hypertension // Am. J. Respir. Crit
203. Care Med. 1995.-Vol. 151. - P. 380-389
204. Sitbon O., Humbert M., JagotJ. et al. Inhaled nitric oxide as a screening agent for safely identifying responders to oral calcium-channel blockers in primary pulmonary hypertension // Eur. Respir. J, 1998; 12: 265-70.
205. Spenser J.M. Treatment of Skin Disease. Comprehensive Therapeutic Strategies / Eds M. Lebwohl et al. London, 2002. - P. 78-82.
206. O'Kane S., Ferguson M. W. Transforming growlli factor beta s and wound healing. Int. Btocliem. Cell Rial. 29: 63. 1997.
207. Tomas P. Habit clinical Dermatologi. 3-dEd, New-York, Paris, 1995.
208. Tyrone J. W., Marcus JR., Bonomo S.R. et al. Transformingg Tow the factor beta 3 promotes fascjal wound healing in new animal model. Arch. Surg. 135:1154,2000.
209. Wilson B.D., Mang T.S., Stoll H. et al. // Arch. Dermatol. 1992. - Vol. 128.-P. 1597-1601.
210. WeimingXu, Lizhi Liu, Ian G. Charles, Microencapsulated iNOS-expressing cells cause tumor suppression in mice, FASEB J, (2002) 16,213-215.