Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Коррекция гипосидероза при хирургическом лечении портальной гипертензии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И" МЩЩИНСЮЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ'АКАДЕМИЯ им. И. К. СЕЧЕНО ЗА

т-в-йГ

На правах руковясг 3 2ДК. 616.155.194:616-089:616.12-038.331.1

МКЙ А61В 17/00

ШВДАДЗВ Николай Андреевич

КОРРЕКЦИИ 1ИГОСЩЕР03А ПРИ. ЖРУЮТШЗЖМ л мню: ГОЕГМЬШЙ шгертекзия

Специальность 14.00.27.- "ХИРУИИЯ"

А а 5. ораферат диссертации на соисканиа ученой степени кандидата мздигакских наук

Москва - 1994

л*

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор.Х.А.Мусалатов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А.В.Пугаев, доктор медицинских наук, профессор В.С.Васильев.

Ведущая организация: Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А.Семашко.

. Зашита диссертации состоится "/<2" СМЪЯфл1994 г. в / ^ часов на заседании специализированного совета Д 074.05.09 Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова /Москва, Б.Пироговская, 2/6/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова /Москва, Зубовская пл., д. 1/.

Автореферат разослан " 1994 г.

Учений секретарь специализированного совета

Д 074.05.09 доктор медицинских наук,

профессор В.И.Тельпухов

Актуальность темы. Поиск альтернативных гемотрансфузиям методов лечения постгеморрагической анемии стал особенно необходимым при расширении возможностей хирургического лечения больных с портальной гипертензией. Чаще всего эти пациенты страдают от повторяющихся тяжелых кровотечений, вызывающих анемизашю Д!али-ора М.Д. с соавт., 1986 г./. В последнее время усугубляются сложности обеспечения донорской кровью, остается.высоким риск развития вирусного гепатита /Алексеев Г.А. 1985 г., Идельсон Л.И. 1985г/, с каждым годом растет опасность гемотрансфузионной передачи синдрома приобретенного иммуннодефилита /ПокроЕский Б.Ч., 1989 г./.

С другой стороны сообщения об анализе эффективности коррекции кровопотери у пациентов с портальной гипертензией далеко не однозначны, в частности имеются данные о недостаточности терапевтического воздействия донорской крови на гомеостаз больных с циррозом печени и внепеченочной портальной гипертензией /Ерамишан-пев А.К. с соавт., 1986 г., Демьянов А.Н., 1987 г./. Применение же альтернативных методов лечения пока не обосновано. В этой связи привлекает внимание проблема нарушения обмена железа у пациентов с синдромом портальной гипертензии, в частности при циррозе печени, что объясняет рефрактерность этих пациентов к лечению гемотрансфузиями /Богомолова, 1974 г., Максимов В.А., 1983 г., МММа^с соавт., 1983 г./.

Особенности обмена железа у пациентов с внепеченочной портальной гипертензией не нашли своего отражения в литературе.

Остаются неизученными и тканевые депо этого макроэлемента, являющиеся факторами, определяющими резервные возможности гемо-поэза в условиях геморрагия /Петров В.Н., 1983 г., Щедруноз В.Н* с соавт., 1989 г./.

Из-за того, что у пациентов с портальной гипертензией» связана лч она с циррозом печени, или обусловлена патологией воротной

вены, глубоко нарушены нормальные отношения систем артериального и портального кровотока в печени, ухудшены условия функции кишечника и редуцирован портальный кровоток /Пашора И .Д. с соавт., 1585 г./, обычные, принятые в гематологической клинике тесты при гигясидерозе могут иметь нетипичные значения, однако особенности сидерогракмы при нарушениях обмена железа в этих случаях не изучены.

Не решенным остается вопрос и о значении отдельных методов лабораторной диагностики в оценке тканевых депо железа /¿(икакН^ 964 г p0WP.fiс соавт,, 1974 г., и/оги^ОоЛМ„ 1982 г./.

Несмотря на повышенный интерес исследователей к функции селезенки /Цацакида К.Н. с соавт., 1988г., Шумаков В.И. с соавт., 1988 х Коршунов И.Б.. 1939 г. и др./, вопросы, связанные с участием этого с гана в обмене железа при патологии портального кровотока, пока не рзаены.

В последние годы установлено, что гипосидероз оказывает неблагс пркятное влияние на дрятельность мыши, состояние иммунитета системы крозообращенкя, замедляет репаративные процессы, что может обусловливать более тяжелое течение послеоперационного периода с нарушенным обменом железа /Мамедов Л.А., 1988 г., Кузнецов В.Д. с соавт., 1939 г., Риъ&кС., 1984 г./.

Однако особенности патогенеза этих явлений у больных с портальной гипертензией пока не изучены.

Постановка вопроса о значимости гипосидероза требует выработки методических подходов к его коррекции. Предложенные рекомендации не учитывают своеобразия гомеостаза пациентов с портальной гипертензией, ;:е однозначно отношение к лечебным гемотрансфузиям /Идель-сон Л.И„, 1985 г., Демьянов А.'Л., 1987 г.,РькфС.ъ соавт., 1976 г.

Требует опенки в клинических условиях каждый из имеющихся методов. коррекции нарушенного обмена железа в связи с результатами ведения послеоперационного периода.

Цель и задачи исследования.Цельр нашей работы явилось изучение особенностей нарушения обмена железа у больных с синдромом портальной гипертензии, определение клинического значения гипоси-дероза и выработка эффективного метода его коррекции. Для выполнения этой цели были поставлены следующие задачи:

1/ Изучить особенности обмена железа у пациентов с циррозом печени, осложненным внутрипеченочной портальной гипертензией и внепеченочной портальной гипертензией при различном состоянии функции кроветворения и установить влияние на процессы обмена железа перенесенной спленэктомии.

2/ Выяснить на основе•сравнительного исследования оптимальный способ коррекции гипосидероза на основе использования железосодержащего препарата, неспецифических гепатотропных средств и гемо-трансфузий, опенив динамику показателей сидерограммы и гемэграммы в до- и послеоперационном периоде при использовании каждого из методов лечения.

3/ Установить характер взаимосвязей состояния обмена железа и гемопоэтической функции с частотой развития и характером послеоперационных осложнений у больных с синдромом портальной гипертензии.

Научная новизна. Впервые изучены особенности нарушений обмена железа у больных циррозом печени с внутрипеченочной портальной гипертензией и внепеченочной портальной гипертензией, выявлены ранее неизвестные корреляции уровня ряда показателей сидерограммы.

( Установлены наиболее информативные тесты для оценки тканевых депо железа. Показано, что существенные изменения обмена железа наблюдаются как при наличии, так и в отсутствие железодефи-питной анемии.

Продемонстрирована роль перенесенной спленэктомии в развитии тяжело коррегируемэго гипосидероза у больных портальной гипертензией. Установлена связь гипосидероза с увеличением частоты после-

- е -

операционных осложнений.

Показана необходимость обязательного систематического лечения гипосидероза у пациентов с портальной гипертензией, которым планируется операция, с использованием высоких доз железосодержащего препарата феррум-лек как до операции, так и после нее.

Практическая значимость. Выполненные нами исследования доказали важность и широкую распространенность нарушений обмена железа у больных с портальной гипертензией. .

Показана связь некоррелированного гипосидероза с увеличением послеоперационных гнойно-септических осложнений и сердечно-сосудистой недостаточности. Коррекция гипосидероза способствует уменьшению числа осложнений.

Предложен безопасный и эффективный метод коррекции гипосидероза и гипохромной анемии - высокие дозы препарата феррум-лек.

Установлено, что гемотрансфузии не улучшают лечебного аффекта применения феррум-лек.

Выработаны практические рекомендации по выбору конкретных тестов для определения степени тяжести гипосидероза и оценки наличия тканевых депо.

Апробация материалов диссертации. Материалы исследования доложены и обсувдены на межкафедральной научной конференции кафедры хирургии, травматологии и ортопедии медико-профилактического факультета ММА им. И.М.Сеченова и кафедры клинической ангиологии ММСИ им. Н.А.Семашко /г.Москва, 1994 г./. Разработанная методика коррекции гипосидероза использовалась в отделении хирургии портальной гипертензии ГКБ № 20 и ШВ № 1 г. Москвы.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя; включает 144 страницы машинописного текста, 15 рисунков и 26 таблиц. В библиографию включена 134 работ отечественных и 122 зарубежных авторов.

- 7 -

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Б работе представлен материал, полученный при обследовании 94 пациентов с портальной гипертензией, находившихся на лечении в отделении портальной гипертензии НЦХ РАМН на базе городской клинической больницы № 20.

Среди обследованных больных 48 страдали циррозом печени /ЦП/ и у 46 была диагностирована внепеченочная портальная гипертензия /ВПГ/, обусловленная патологией ствола и крупных ветвей воротной вены.

Все пациенты по состоянию функции печени были распределены на три группы, согласно классификации Чайлда. Данные о возрасте, поле и функциональному состоянию больных представлены в таблице № 1.

Таблица № 1

Данные о поле, возрасте и состоянии функции печени больных циррозом печени и внепеченочной портальной гипертензией

Показа- Число п л возрастные группы_классы

тель боль—--- до до до до

ных м я 20 30 40 50 50 и А В С Диагноз_старше_

Цирроз

печени 48 33 15 5 8 24 7 4 21 27

Внепеченочная портальная гипертензия 46 21 25 3 9 17 12 5 46 -

ВСЕГО 94 54 40 8 17 41 19 9 67 27

Возраст больных колебался от 16 до 62 лет. По средневозрастному уровню группы больных с ЦП и ВПГ оказались сопоставимы /35,7 года при ВПГ и 39,9 при ЦП/. В основу диагноза портальной гипертензии были положены критерии, выработанные в клинике. Степень выраженности варикозных вен кардиоэзофагальной зоны оценивали по принятой в клинике классификации.

Подавлявшее большинство обследованных пациентов /70/ поступили в клинику в связи с ранее перенесенным /36 больных/ или продолжающимся кровотечением /34 больных/. Таким образом, главным этиологическим фактором анемии, выявленной у 70 пациентов, были рецидивы гастродуоденальных кровотечений. То есть анемия была постгеморрагической. Последующее изучение гемограммы с учетом цветного показателя и морфологии эритроцитов позволили установить ее гипохромный характер.

У 30 пациентов в разные сроки до поступления / 3 до 25 лет/ была выполнена соленэктомия. Кроме того, отдельно регистрировали частоту скрытых кровотечений - причины гипохромных анемий.

Гастроскопии подвергнуто 92 пациента, при этом у 22 с ШГ и 9 с ЦП выявлены множественные эрозии в пищеводе и желудке.

Все больные в клинике оперированы в плановом порядке. /Табл. 2/

Таблица № 2 •

Характер операций, выполненных у больных с ЦП и ЕПГ

Вид операции Группа больных Прошивание ВРШ и карщии CPA МКА ПВИГ ПКА1/

Больные с ЦП 302/ 8 1 8 3

Больные ШГ 313/ 2 8 1 2

ВСЕГО 61 10 9 9 5

Примечание: 1/ ВРВП - варикознорасширенные вены пищевода, CPA - спленоренальный ана стомоз, МКА -мезентерикокавальный анастомоз, ПЕШ - пери-тонеовенозное шунтирование, ПКА - портокаваль-ный анастомоз;

2/ у 10 в сочетании со спленэктомней;

3/ то ке У 5.

Определение состояния обмена железа проводили всем поступавшим больным с портальной гипртензией, однако в итоговый протокол ' включали лишь тех, кто прошел курс предоперационной подготовки и послеоперационного лечения одним из изучавшихся способов.

Для определения эффективности избранных методов лечения были сформированы две контрольные группы среди пациентов с Ц11 и БПГ. В основу принципа формирования выборки было положено соответствие по основным клиническим, критериям, включая показатель Чайлда. Эти группы в дальнейшем обозначаютя как "Группа А". Среди пациентов с ЦП она насчитывает 12 больных, с ВПГ - также 12. Отличие этих двух групп от опытных состоит в том,что эти пациенты при поступлении не имели признаков анемии, что позволило в плане предоперационной подготовки не назначать, исходя из общепринятых показаний, препараты железа. Показаний для гемотрансфу-зии не было.

Остальные 70 больных, будучи сопоставимыми по основным клиническим параметрам /см.табл. 1 и 3/ методом рандомизации, распределялись в 6 опытных групп /по 3 в каждой нозологической группе/. Кавдую из них обозначали буквой, в соответствии с выбранной методикой лечения.

Таблица Л 3

Характеристика контрольных и опытных групп.

Бнепеченочная пор-

Диагноз _Цирроз печени_тальная гипертензия

„/_ класс по д, н„ „ _/. класс по в г/л Чайлду нв в г/л Чайлду

ABC ABC

Группа А 12 125.3 7 12 - - 12 128,3±4,9 12 - -

Группа Б 12 86.5 ±5.5 3 9 - 12 80,2*6,3 12 - -

Группа Б 11 87,2 ±7.3 2 о _ 11 80,0£6,5 11 - -

Группа Г 13 83.6 ±8.9 4 9 - 11 82.0+7,5 11 -

ВСЕГО 48 21 27 - 46 46 - -

Примечание: показатели гемоглобина групп Б,В и Г как с ЦП, так • и с ВПГ не имеют достоверных отличий мелщу собой, но достогерно отличаются от показателей доноров и

показателей группы А.

- 10 -

У пациентов контрольных групп /"А"/ назначались неспешфи-ческие общеукрепляющие препараты, не содержащие железа.

Программу коррекции гипосидероза строили, исходя из известных

положений, состоящих в приоритете назначенияпрепаратов железа, ге-мотрансфузий, витаминных и гепатотропных препаратов. Однако, учитывая особенности контингента пациентов, подвергнутых обследованию, были применены нетрадиционные методики лечения.

При отсутствии гипохромной анемии /группы А/ и ярких, достоверных признаков гипосидероза /по клинической симптоматике/ ' назначали лишь неспецифические препараты, включая витамины и стимуляторы.

При анемии и выраженном гипосидероэе в обязательном порядке применяли кровь или железосодержащий препарат..

Во всех случаях опытных групп /Б, В, и Г/ согласно упомянутым выше положениям имелись показания к гемотрансфузиям /выраженное малокровие/ и обязательному парентеральному назначение препаратов железа /влраженный гипосидероз и нарушение всасывания в кишечнике, связанное с портальной гипертензией и венозным застоем в кишечнике/. Дополнительным показанием к парентеральной терапии было ограничение в диете, связанное с печеночноклеточной недостаточночтью у ряда пациентов с циррозом печени /ограничение поступления геминового железа/.

Среди железосодержащих препаратов предпочтение отдано одному из наиболее аффективных и имеющих минимальное побочное действие препарату феррум-лек, содержащему в 100 мг комплекса трехвалентного железа с мальтозой. Относительно высокие дозы рассчитаны, исходя из рекомендованных критериев интенсивного курса в 15-20 инъекций в общей дозе, определяемой по формуле: А = Масса тела х [166,7 - Нв /в г/л/] х 0,004 , где А - общее число ампул.

- 11 -

У пациентов опытных групп лечение проводили в трех вариантах методики.

Пациентам групп Б /по 12 человек с ЦП и ШГ/ для коррекции выраженной анемии проводили гемотрансфузии до стабилизации показателей гемоглобина и числа эритроцитов /как правило, большая часть крови переливалась в первые сутки по поступлении и во время операции/. Средний общий объем гемотрансфузии составил 2063,2 ± 161,5 мл для больных с ЦП и 2184,5 1 179,6 мл для пациентов с ВПГ.

Пациентам групп В, в которые вошло по 11 больных с ЦП и ШГ до- и послеоперационную коррекцию анемии и гипосидероза проводили препаратом феррум-лек. Несмотря на значительное снижение показателей гемоглобина /соответственно, 86,5 и 83,0 г/л в среднем/, в группу включались пациенты без абсолютных показаний к гемотранс-фузии /стабильная гемодинамика при применении плазмозаместителей, гематокрит 30 % и более/. Лечение до и после операции этих пациентов проводилось, как указывалось, . препаратом феррум-лек. Дозу рассчитывали исходя из приведенной выше формулы. Как правило, на курс до опраши вводили ежедневно внутривенно ка~ пельно по 5 мл препарата, содержащего 100 мг комплекса железа, всего 10 инъекций. В послеоперационном периоде курс составлял 5 ежедневных инъекций в той же дозе. Общая суммарная доза, таким образом, составляла 75 млАбОО мг активного начала/. Осложнений при применении препарата не отметили.

Обеим группам Г /13 больных с Ш1 и 11 с ВПГ/ лечение проводили комбинированным применением препарата феррум-лек, как это было о описано выше с назначением гемотрансфузий при наличии показателей гемоглобина менее 90-100 г/л. Общая сумма гемотрансфузмй /до операции/ для каждой групп Г составила при ЦП 1090 £ 76,0 и при ШГ 744,5 ± 95,4 мл.

для оценки состояния кроветворения у всех пациентов определяли количество эритроцитов, их морфологии /наличия микроцитов, ани-зоштоза. клеток теней, анулопитов/, уровень гемоглобина и цветной показатель.

Тесты, использованные для оценки обмена железа /сидерограмма/, включали следующие методика.

Концентрацию сывороточного ферритина /СФ/ определяли у 89 /9А,Ч%/ больных, концентрацию сывороточного железа /СЖ/, общую аедезосвязывающую способность сыворотки / ОЕСС / и латентную желе-зосвязыващую способность сыворотки / ЛЯСС / - у 94 Солышх.Исследование проводили радиоиммунным способом с применением коммерческих наборов фирмы "СО" /франция/ и " /АаЛ^^мгчЖ/ФРГ/. Измерение проводили на автоматическом счетчике фирмы и Тг-аХО/" -Ем'Орл« /Голландия/, снабженным микропроцессором для обработки радиоиммунологических проб.

Забор крови осуществляли из вены при поступлении в клинику, перед операцией и на 1-е, 3-к и 14-е сутки после операции у 94 больных.

Для уточнения характера дефицита железа у пациентов с гипо-сидерозом и уточнения значимости отдельных сывороточных тестов в диагностике тканевого дефицита железа была использована методика ладараскопической и интраопераыяонной биопсии печени и селезенки у пациентов при различных методах лечения. В работе был произведен забор 32 биоптатов печени в 23 биоптатов селезенки. При исследовании осложнений не получено.

Математическая обработка результатов лабораторных исследований проводилось в отделе НЦХ ка ЭШ СМ-4 с применением, как правило, непараметрических критериев, а также точного критерия Фишера. Результаты считали достоверными при вероятности ошибки менее /Р 4 0,05/. Однако для характеристики достоверности результатов, полученных ЭВМ, приводили расчетные величины вероятности ои-чбок и менее 0.С5.

- 13 -

Проведенные исследования показали, что у пациентов с циррозом печени, осложненным портальной гипертензией, как правило, имеется более или менее выраженный гипосидероз, причем степень его тяжести не строго коррелирует с явлениями анемии, т.е. поизнаки выраженного нарушения обмена железа имели место как у пациентов без анемии, так и с таковой. Причем, сдвиги отдельных показателей сидерограммы у пациентов с гипохромной анемией не отличались практически /за исключением показателя ЛЖСС/ от таковых у больных без анемии.

Подбор пациентов, хорошо сопоставимых по основным клинико-анамнестическим и функциональным критериям, позволяет утверждать, что у пациентов с циррозом печени, осложненным портальной гипертензией, имеется выраженный гипосидероз даже в отсутствии гипохромной анемии.

При анализе результатов исследования основных параметров сидерограммы у больных о циррозом печени помимо снижения сывороточного железа был отмечен ряд изменений, не свойственных ги- . похромным анемиям и скрытому гппосидерозу у пациентов без заболеваний печени.

Так несмотря на существенное снижение содержания железа в сыворотке и уровня сывороточного ферритина, были значительно снижены показатели ОЖСС и ЛЖСС. В то же время известно, что как правило, адекватной реакцией на снижение показателей сидеремии является повышение ЛЖСС и особенно ОЖСС, что отражает компенсаторное увеличение способности плазмы к связыванию железа и сни-относительного насыщения транспортных белков железом. У больных циррозом печени, таким образом обычных компенсаторных сдвигов ' не проходит, что позволяет предполагать трудность компенсации обмена макроэлемента.

Глубину выявленного биохимическими тестами дефицита железа удалось подтвердить на основе исслепования бкоптатов печени п

селезенки у больных, не получавших железосодержащих препаратов. Как выяснилось, у пациентов с лабораторными данными, соответствующими гипосидерозу, тканевые депо в форме гемосидериновых гранул отсутствуют, что соответствует состоянию тканевого дефицита железа

Особенностью пациентов с ВПГ явилось то, что у них на фоне истинного гипосидероза /выразившегося как в снижении СЖ, так и значительном уменьшении показателя железа, связанного с Феррити-ном и трансЛеррином/, было снижено содержание СФ. Причем, несмотря на явный гипосидероз, повышения ОЖСС не только не было /что наблюдается у общехирургических больных, как правило/, но и обнаружено значительное снижение среднего показателя до 3056,0 мкг/мл в группе Г и 3092 мкг/мл в группе А. Снижение уровня ЛЖСС было меньшим, .что позволяет сделать вывод о снижении емкости плазмы в отношении поглощения железа из-за относительного насыщения транспортных белков.

При биопсийном исследовании тканевых депо в селезенке и печени и при ШГ и при ТЩ был подтвержден тканевой дефицит яелеза При сопоставлении показателей сидерограмм больных с ЦП и ВПГ выяснилось, что в обеих ситуациях выявляется истинный гтшосидероз При этом уровень СЖ и железа, связанного с ферритином и трансфер-рином, при БПГ в 1,5-2 раза.выше, чем при ЦП. Такое соотношение сохраняется и при сопоставлении показателей СФ в Целом по группам больных с ЦП и ШГ.

Однако в отсутствие тканевых запасов железа уровень феррити-на как при ЦП, так и при ШГ. примерно одинаков. При наличии депс макроэлемента - содержание СФ при ШГ намного выше, чем при ЦП.

7 всех пациентов , несмотря на выраженный гипосидероз, показатели ОЖСС и ЛЖСС были снижены, что существенно отличает их от контингента "обшехирургнческого профиля".

Выявленные патологические сдвиги показателей с ид ерограммы при истинном дефиците железа, которые отличны от известных в

- 15 - .

литературе, дают возможность предполагать особенные черты патогенеза гипосидероза у пациентов с ЦП и ВПГ.

Имеются в определенной степени сходные механизмы нарушения .всасывания железа, связанные с изменением секреторной функции желудка, изменением процессов метаболизма и всасывания в кшеч-ной стенке, вызванные явлениями венозного застоя и явлениями дистрофии в кишечном эпителии. С другой стороны, этот дефишт "накопления" усугубляют процессы дистрофии, свойственные в большей степени ЦП. Однако нельзя исключить и то обстоятельство, что печень с редуцированным портальным кровотоком, являющимся источником сорбированных в кишечнике продуктов, в том числе и минералов, не эффективно участвует в процессах усвоения железа - связывания с транспортными белками и фиксации в тканевых депо.

Учитывая существенные значение селезенки в поддержании го-меостаза и обмена железа вчастности , отдельно проанализированы показатели гемоглобина, эритроцитов и основных показателей скде-рограммы у пациентов, перенесших ранее спленэктомию.

Было обследовано 12 пациентов с ВПГ и 18 о ВД. Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что с ЦП и ВПГ, не имеющих селезенки, состояние эритрона не существенно отлично от такового больных с сохранной селезенкой, а так же между погруппамя пациентов с ЦП и ЕПГ, перенесших спленэктомию. Лишь степей» гипо-хромтш у пациентов с ВПГ была меньше. Кроме того, несколько меньшее количество пациентов с ВПГ имели субнормальные показатели уровня гемоглобина /разница недостоверна/.

Более выраженными были изменения свдерограммы, причем основные тенденции были идентичны как у пациентов с ЦП, так и с ЕПГ.

Показатели ОКСС, ЛЕСС, С$ имели субнормальный уровень, несколько более высокий при ЖГ /разница достоверна/. Показатели СФ у полоешш больных с ВПГ были нормальны и в 2 случае выше, чем в группе здоровых лиц.

- 16 -

Вместе с тем, уровень железа сыворотки был значительно снижен в обеих группах приблизительно в одинаковой степени /менее 50 мкг/л/.

Приведенные факты позволяют сделать вывод о том, что практически у всех пациентов /ЦП и ВПГ/, перенесших спленэктомию, имеет ся выраженнве снижение уровня сывороточного железа на фоне субнормальных показателей ОЖСС и ЛЖСС по отношению к больным с сохранной селезенкой.

Это обстоятельство позволяет сделать вывод о весьма существенном значении селезенки в поддержании оптимального обмена железа в условиях патологии.

Таким образом, для пациентов портальной гипертензией свойственны выпаженные изменения обмена железа, выражающиеся в абсолютном гипосидерозе, сопровождавшемся отсутствием тканевых запасов, снижении уровня ферритина сыворотки и снижении обшей и латентной железосЕязываацей способности сыворотки крови. Указанные изменения больше выражены у пациентов с ЦП по сравнению с больными ВПГ и наблюдаются как у пациентов с анемией, так и без нее

Следствием выявленных нарушений обмена железа у пациентов с Щ1 и ВПГ стало стремление выработать методику оптимальной компенсации как гипохромноЯ анемии, так и гипосидероза.

Как показали исследования, применение неспецифических мероприятий в группе А как при ЦП так и ВПГ не дало статистически значимой положительной динамики показателей сидетограмм, даже у пациентов без анемия я относительно сохоанныч гомеостазом /большая часть пациентов ^^ соответствовала классу А по Чайлду/.

Применение препаратов крови, компенсируя в определенной мес анемию, дало очень незначительный эффект коррекции обмена железа как прп ЦП. так и при БПГ.В обеих группах геиотранс*узи:т оказали!

пособными поднять /но не до нормальных показателей/ уровень сы-ороточного железа при циррозе печени и совсем незначительно при ОТ /соответственно 94% и 5%/. Сывороточный ферритин при Ш увенчивался всреднем на 25.8%, а у пациентов с ВПГ отмечалось даже нижение сывороточного ферритина в среднем на 25%, Изменения ос-альных показателей были минимальными и статистически недостовер-ыми.

Лишь применение железосодержащего препарата феррум-лек поз-юлило коррегировать до субнормальных цифр основные показатели идерограммы /показатели сывороточного железа и ферритина/, обус-:овив формирование тканевых депо, на фоне умеренного повышения ЯСС /на 11,9$ при ЦП и 14% при ВПГ/, при сохранении или незна-гательном снижении ЛЕСС, что отражает процесс насыщения плазменных Транспотных систем макроэлементов.

Применение комбинации введения препарата феррум-лех с гемо-ррансфузиями не улучшило, а по ряду показателей несколько ухудшило результаты коррекции нарушений обмена железа, что мы связываем ! дополнительной функциональной нагрузкой на печень, связанной ; аллотрансфузией /трансплантацией/ и ухудшением способности к утилизации железа.

Специального рассмотрения заслуживает яркий гемостимулиру-ощий эффект высоких доз препарата феррум-лек, превосходящий по выраженности все другие, подвергшиеся изучению. За время предоперационной подготовка пациентов с ВПГ прирост показателя гемоглобина, напюшер, составил от 46 до 53%, а увеличение числа эритроцитов до 9,6719^, что ' вкупе обеспечивало коррекцию гипо-хромии. Близкие по значению тенденция выявлены и при лечении пациентов с циррозом печени.

Очень важным в клиническом отношении является факт более высокой устойчивости пациентов как с ИП, так и ШГ, получавших препараты железа, к послеоперационному снижению показателей красной

крови и менее выраженные изменения сидерограммы.

Так при назначении неспецифической терапии или гемотрансфузий у всех пациентов не удавалось к моменту операции улучшить показатели обмена железа, из-за чего, по-еидимому, группах А и Б к 3-м суткам наСлвдалось существенное ухудшение как показателей красной крови, так и осное'ных показателей сидерограммы. При этом дальнейшее наблюдение до 14-го дня не выявило не только нормализации показателей, но и показало сохранение анемии и выраженного гипосидероза на уровне ниже доонерационного.

Назначение препаратов железа обеспечивало выраженный лечебный эффект в период предоперационной подготовки, особенно при монотерапия. В дальнейшем послеоперационное снижение показателей гемограммы и сидерограммы к 3-м суткам носило гораздо более умеренный характер, при этом продолжение лечения позволило достигнуть дооперашонного уровня гемотологических показателей к 12-м суткам после операции, как у пациентов с ЦП. так и БПГ.

Следует отметить, что так же, как и в предоперационной подготовке, так и при лечении после операции не было выявлено преимуществ добавления к терапии феррум-лек гемотрансфузий. Это относится как к оценкам динамики показателей гемоглобина и числа эритроцитов, так и сидерограммы. Более того, ряд показателей послед ней имели худшую динамику, чем при монотерапии /это относится к уровню сывороточного железа и обжего, связанного с йерритином и трансферрином/, особенно к концу периода наблюдения.

Таким образом, при сопоставлении показателей, характеризующих эффктивность терапии железодейицитной анемии и гипосидероза у пациентов с ЦП и с БПГ, оказалось, что статистически значим и стойким эффектом обладают методики, предусматривающие включение железосодержащего препарата феррум-лек в высоких дозах.

Печение неспецифическими гепатотропнымя витаминными препаратами не улучшает показателей гемограмм и сидерограммы. даже у пациентов с сохранной функцией печени и не имевших кровотечений. Использование гемотрансфузий позволяет стабилизировать показатели красной крови, однако не оптимизирует и даже ухудшает уровень основных параметров сидерограммы.

Напротив, введение высоких доз феррум-лек, очевидно, оптимизирует не только показатели красной крови, но и резко повышает основные показатели с идеограммы, в ряде случаев нормализуя их или обеспечивая их улучшение.

Добавление к введению феррум-лек гемотрансфузий не улучшает результатов лечения анемии и гипосидероза.

Важным преимуществом терапии препаратами железа является то, что она не только улучшает обмен железа и состояние красной кроЕИ до операции, но и позволяет удерживать основные параметры на более высоком уровне в раннем послеоперационном периоде, обеспечивая оптимизацию показателей к концу 2-й недели, вплоть до нормализации ряда важных показателей /ЭЖСС, ЛЖСС и СФ при ВПГ; достижение или превышение дооперапионного уровня этих показателей при ЦП/.

Сопоставляя особенности клинического статуса пациентов с различными степенями нарушения обмена железа, мы пришли к выводу, что достаточно ранними и достоверными признаками гипосидероза среди прочих можно считать такие клинические признаки, как головокружение, мышечная слабость и сухость кожи. Ангулярный стоматит, выпадение волос и дисфагия являются проявлением выраженного дефицита железа, по-видимому, с исчерпанием тканевых депо.

Учет частоты послеоперационных осложнений позволил выявить определенные различия в их частоте как среди пациентов с ЦП и ВПГ, так и в группах, получавших препараты железа и не получавших их.

В целом, частота тяжелых осложнений была выше у больных с ЦП. причем печеночно-клеточная недостаточность у них встретилась в 10

наблюдениях и ни разу у больных с ВПГ, асиит-пзритонит при ЦП вы явлен в 4 случаях, а при ВПГ - только в 1. На треть чаше у больн с ЦП встречалась сердечно-сосудистая недостаточность /12 против Вместе с тем, тромбоз портальной системы встретился толькоьпри Е /у 5 пациентов/.

При циррозе печени у пациентов с коррегировавшимся обменом леза нагноения послеоперашпшой раны встретились в 2 случаях не 24 больных, а у пациентов, не получавших лечения феррум-лек, этс осложнение отмечено 7 раа, на такое з?.е количество больных. Достс верно отличается и количество послеоперационных пневмоний - 5 и соответственно, в группах по 24 человека. Также отмечено очевщц различие в частоте развития экссудативного плеврита /3 и ни одне соответственно/ и сердечно-сосудистой недостаточности /8 и 4, сс ветственно, у" больных, не получавших и получавших препарат желе;

Близкие по смыслу закономерности выявлены и в отношении бои ных с ВПГ. У них также достоверно чаще развивались дыхательные 1 гнойные послеоперационные осложнения в группах, где не проводил! коррекция пшосидероза /нагноение раны, соответственно, в 7 и 4 наблюдениях; пневмония - 5 и 3/. Аналогичные соотношения были В1 явлены в отношении экссудативного плеврита и сердечно-сосудисто: недостаточности.

В целом, по осложнениям, которые мы условно обозначили как таойносептические, распределение частоты случаев развития их у циентов с ЦПи ЕПГ в зависимости от того, получали они феррум-ле или нет, таково: при ЦП - 16 и 7» при ВПГ - 14 и 9 /при численности групп по 24 человека с Ш, и 24 и 22 больных с БОГ/, разница в обоих случаях достоверна / р<0,05/.

Общий учет осложнений у пациентов, получавших и не получав ших феррум-лек, позволило отметить, что у первых их число 41 /2 с ЦП и 20 с ВПГ/. а у вторых - 80 /по 40 больных с ЦП и ВПГ/.

Таким образом, назначение препаратов железа, приводя к улучшению показателей обмена железа в организме пациентов с ЦП и ВПГ, оказывает положительное влияние на частоту послеоперационных осложнений, улучшая результаты хирургического лечения.

Как у пациентов с ЦП, так и при ВПГ наиболее специфичным тестом, хорошо коррелирующим с наличием тканевых депо, является определение уровня сывороточного железа, а определение сывороточного ферритина в данной ситуации имеет второстепенное значение. Необходимо учитывать то обстоятельство, что при отсутствии запасов железа в тканях ОЖСС ниже, а ЛЕСС выше, чем при их наличии.

3 Ы В О Д Ы

1. У больных с портальной гипертензией, обусловленной как циррозом печени, так и внепеченочной портальной гипертензией, отмечаются выраженные нарушзняя обмена железа, выражающиеся в гипо-сидеремии на фоне уменьшения уровня ферритина сыворотки и снижения показателей железосвязыващей ее способности, более выраженные при циррозе печени.

2. Нарушение обмена железа с формированием тканевого дефицита выявляется как при наличии, так и в отсутствие гипохромной анемии.

3. Наиболее целесообразным методом исследования обмена железа у больных с портальной гипертензией являются радяоиммунные методики, среди которых наиболее специфичны тесты сывороточного железа и сывороточного ферритина, позволявшие судить о-состоянии тканевых депо у данной категории больных.

4. Нарушение обмена железа у больных портальной гипертензией способствует увеличению частоты развития послеоперационных гнойно-септических и сердечно-сосудистых осложнений.

- 22 -

5. Оптимальным способом коррекции нарушений обмена нелеза у больных поотальной гипертензией является применение высоких доз препарата феррум-лек.

6. Использование гемотрансфузий не усиливает эффекта феррум-лек в коррекции гипосидероза, а изолированное применение гемотрансфузий не улучшает состояния обмена железа.

7. Адекватная до- и послеоперационная коррекция гипосидероза позволяет снизить число гнойно-септических осложнений и частоту случаев развития острой сердечно-сосудистой недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с наличием у большей части пациентов с портально! гипертензией явлений гипосидероза. целесообразно специально отмечать его ранние клинические проявления: головокружения, мышечную слабость, сухость кожи. Выявление ангулярного стоматита, дисфагш и выпадения волос косвенно указывает на отсутствие тканевых депо железа.

2. Всем больным портальной гипертензией до операции целесообразно проводить исследование состояния обмена железа для обоснования коррегируюшей Терапии и ее контроля,

3. Наилучшим методом диагностики нарушений обмена железа являются радиоиммунные методики, самый чувствительными из которых у данной категории больных являются определение сывороточного железа и сывороточного ферритина.

4. Оптимальным методом коррекции гипосидероза у пациентов

с циррозом печени, осложненным внутрипеченочной портальной гипер тензией и внепеченочной портальной гипертензией, являются высоки дозы препарата феррум-лек, вводимого как до операции, так и до 2 недель послеоперационного периода.

- 23 -

5. Гемотрансфузии не коррегируют гипосидероз в не усиливают эффект железосодержащих препаратов, в связи о чем не должны применяться для лечения гипосидероза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 .К вопросу профилактики послеоперационных осложнений при хирургическом лечении синдрома портальной гипертензии / соавт. К.А.Мусалатовым /. МЕЯ, Р.4, с.18, 1992 г.

2.Лечение нарушений обмена железа у больных с циррозом печени и внепеченочной портальной гипертензией в пред- и послеоперационном периодах / в соавт. Х.А.Нусалатовым/. Н. Д-24217, 04.0734г.