Концептуальные основы исследований качества жизни в офтальмологии

Гущин, Александр Владимирович

Диссертации по медицине → Социология медицины

Автореферат и диссертация по медицине (14.02.05) на тему:Концептуальные основы исследований качества жизни в офтальмологии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Гущин, Александр Владимирович Волгоград 2013 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.02.05

Автореферат диссертации по медицине на тему Концептуальные основы исследований качества жизни в офтальмологии

На правах рукописи

Гущин Александр Владимирович

Концептуальные основы исследований качества жизни в офтальмологии

14.02.05 — социология медицины

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Волгоград-2013

005534454

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения

Российской Федерации

Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор ПЕТРАЕВСКИЙ Алексей Владимирович

Официальные оппоненты: ФОКИН Виктор Петрович Доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач России, директор Волгоградского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.С.Н.Федорова Минздрава России, г. Волгоград

АСТАФЬЕВА Наталья Григорьевна Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической иммунологии и аллергологии, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г.Саратов.

ЕФИМЕНКО Светлана Алексеевна Доктор социологических наук, профессор, зам. директора по научной работе, НИИ социологии медицины, экономики здравоохранения и медицинского страхования, г.Москва

Ведущая организация ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России

Защита состоится «26 » октября 2013 г. в 12. 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, ауд.4-07.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан« » _2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, профессор

Актуальность темы исследования. В настоящее время во многих научных и популярных средствах информации по различным поводам все чаще звучат термины «качество жизни» и «связанное со здоровьем качество жизни». Однако до сих пор их содержание остается довольно расплывчатым, разные авторы порой понимают значение этих терминов по-разному. Важно произвести разделение и конкретизацию смыслового содержания понятия «качество жизни».

Социология медицины работает, главным образом, с теми аспектами качества жизни, которые связаны со здоровьем и которые получили общее наименование «связанное со здоровьем качество жизни» (СЗКЖ, HRQoL). Содержание этого понятия можно представить как зону пересечения областей двух определений, данных Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) для качества жизни: «восприятие индивидуумами своего положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей той среды, в которой они живут, в неразрывной связи с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами»' и для здоровья: «полное физическое, психологическое и социальное благополучие человека, а не просто отсутствие заболевания».

Такое определение связанного со здоровьем качества жизни в случае наличия определенного типа патологии приводит к тому, что появляется необходимость исследовать некоторое множество факторов, определяющих это качество жизни в условиях воздействия множества факторов, связанных с конкретной патологией. Актуальность применения указанных медико-социологических методик исследования эффективности лечебного процесса в такой узкой медицинской специальности, как офтальмология, определяется значительным распространением в нашей стране патологии зрительного анализатора, которое выражается, например, ростом распространенности слабовидения в России с 13,6 до 17,0, а слепоты - с 7,0 до 7,8 на 10 ООО населения (Либман Е.С., 2004). Офтальмология, ставит своей задачей диагностику и лечение самых разнообразных

1 The World Health Organization Quality of Life Assessment (WHOQOL): development and general psychometric properties. // Soc. Sci. Med. -1998. -N. 46(12). -p. 1569-1585.

глазных заболеваний. Согласно данным ВОЗ, основными причинами слепоты являются глаукома, катаракта, патология глазного дна различного генеза и детская офтальмопатология2. Необходимо отметить, что при использовании такого метода оценки ущерба от глазных заболеваний, как количество лет жизни с поправкой на ее качество (ЛПК, QALY), группа глазных заболеваний, возникающих в детстве выходит на одно из первых мест по значимости (Wittenborn J.S. et al., 2013). Именно на перечисленные выше виды глазной патологии, с учетом всей меры различий в их этиологии, патогенезе, течении и исходах, в настоящей работе было обращено особое внимание. Для лечения каждого из наиболее распространенных глазных заболеваний в настоящее время могут применяться несколько различных медицинских технологий, что актуализирует практическую проблему комплексного сравнительного анализа их эффективности (напр. Kaplan R.M. et al., 2011; DeKarlo D.K. et al., 2012; Groessl E.J. et al., 2012; Wu P. et al., 2012; Paz S.H. et al., 2013).

Необходимо подчеркнуть, что лечение в современных условиях — это социальный процесс, проходящий с участием, такого общественного института, как система здравоохранения через посредство агентов - врачей-специалистов. Нынешняя потребность в характеристике связанного со здоровьем качества жизни связана с потребностью современного общества в комплексной количественной оценке всех компонентов здоровья, понимаемого в соответствии с приведенным выше определением ВОЗ, в оценке, которая соответствовала бы современной ситуации — переходу от патерналистской модели отношений врача и пациента к более мутуалистичным моделям таких отношений (напр. Emanuel E.J., Emanuel L.J., 1994; Taylor К., 2009; Kon A.A., 2010; Kalliainen L.K., Lichtman D.M, 2010). Все более широкое распространение подобных моделей определяет потребность в формализации социологических характеристик сторон лечебного процесса. Такими характеристиками может быть связанное со здоровьем качество жизни для пациента и набор характеристик профессиональной роли для врача (Lee Y.Y, Lin J.L, 2010).

2 Bulletin of the World Health Organization. -2004. -N.82 (11). -p. 844-851.

Представленные соображения диктуют необходимость сопоставления данных о связанном со здоровьем качестве жизни пациентов, как характеристики имплементации ими социальной роли больного, с данными, характеризующими эффективность выполнения врачами их профессиональной роли (Nagl М., Farm Е., 2012). Только результаты такого сопоставления могут сделать показатель связанного со здоровьем качества жизни пациентов пригодным для практического использования при оценке эффективности тех или иных элементов системы здравоохранения.

Таким образом, потребность в комплексном изучении особенностей динамики связанного со здоровьем качества жизни в группах лиц, страдающих патологией зрительного анализатора и получающих различное лечение, наряду с недостаточной освещенностью в доступной литературе данной проблемы определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования: обоснование требований к профессиональной роли врача как агента оптимизации связанного со здоровьем качества жизни офтальмологических пациентов и разработка практических рекомендаций по их реализации.

Данная цель достигается при решении следующих исследовательских

задач:

• проанализировать доступную литературу по теме исследования для определения степени разработанности проблемы и получения информации о сравнительной эффективности различных социологических инструментов, которые могут быть применены в настоящей работе;

• апробировать исследовательский инструментарий и показать его пригодность для целей данного исследования в конкретных условиях;

• произвести отбор групп респондентов, представляющих стороны лечебно-диагностического процесса в офтальмологии и выполнить полевые социологические исследования в выделенных группах;

• проанализировать профиль связанного со здоровьем качества жизни пациентов с основными видами патологии зрительного анализатора;

• определить основные характеристики профессионального и социально-экономического статуса врачей-офтальмологов;

• эксплицировать матрицу взаимосвязей характеристик качества жизни офтальмологических пациентов и профессионального статуса врачей-офтальмологов в рамках лечебно-диагностического процесса;

• выработать практически применимые методы использования характеристик связанного со здоровьем качества жизни при определении исходов лечения в офтальмологии.

Объект исследования: система офтальмологической медицинской помощи.

Предмет исследования: качество жизни офтальмологических пациентов, связанное со здоровьем.

Гипотеза исследования. Основной сферой работы системы здравоохранения является лечебно-диагностическая деятельность, предупреждение и лечение различных видов патологии, а результатом этой работы — сокращение социальных проявлений патологии, которое проявляется в снижении заболеваемости, увеличении продолжительности жизни и т.д. Совершенствование данной системы требует наличия эффективного механизма контроля ее работы. На протяжении длительного времени критерием успеха лечения являлась, главным образом, выраженность изменений тех физических характеристик организма, состояние которых расценивалось как проявление патологии.

Однако современное понимание здоровья, соответствующее приведенному выше определению ВОЗ, требует более широких оценок эффективности медицинских вмешательств, оценок, которые учитывали бы состояние целого спектра факторов, определяющих полноту социальной интеграции индивида. Таким средством оценки могут служить показатели связанного со здоровьем качества жизни. Установление закономерностей динамики этого показателя в группах пациентов с различными типами патологии может способствовать построению комплексной картины, характеризующей различные, порой косвенные и неочевидные, механизмы воздействия медицинских процедур. В области офтальмологии, согласно данным литературы, наиболее социально-значимыми по распространенности и по критерию ЛПК (ОАЬУ) заболеваниями являются

катаракта, глаукома, заболевания сетчатки различного генеза и группа заболеваний, развивающихся в детском и подростковом возрасте.

С другой стороны, важнейшей чертой социальной роли больного является повышенная зависимость от социума, в частности, от агентов системы здравоохранения - врачей. Это определяет необходимость медико-социологического анализа профессионального и социально-экономического статуса врачей как стороны лечебного процесса. Только соотнесение социологических данных об обеих сторонах лечебного процесса в любой области медицины способно сделать информацию о качестве жизни пациентов практически применимой, предоставить материал для выводов об эффективности деятельности системы здравоохранения в данной области и о возможных мерах по ее совершенствованию.

Научная новизна исследования состоит в концептуальной разработке целостной системы повышения связанного со здоровьем качества жизни офтальмологических пациентов, сочетающей на интегративной основе клинические и социальные методы.

Диссертантом проведен компаративный анализ основных компонентов качества жизни пациентов офтальмологической практики, представляющих различные клинико-социальные группы и разработаны рекомендации по его системной оптимизации.

В рамках настоящего исследования, впервые осуществлено комплексное исследование медико-социальных компонентов профессиональной роли врачей-офтальмологов как агентов влияния на уровень качества жизни пациентов. Полученные данные интерпретированы в терминах концепции качества жизни, что позволило предложить новое направление ее развития.

Доказано влияние социально-ролевой среды на изменения качества жизни пациентов офтальмологической практики, проведены социологические измерения данного влияния и установлены его корреляции с клиническими методами лечения.

разработана практически применимая методика измерения показателей качества жизни офтальмологических пациентов и определены пути их оптимизации.

В перечень факторов эффективности лечения офтальмологических пациентов введены факторы социализирующего влияния профессиональной роли врача, что позволило рекомендовать новую методику оценки связанного со здоровьем качества жизни не только при различных видах офтальмопатологии, но и при других нозологиях.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. С применением методологии социологии медицины возможно выполнение комплексных оценок деятельности лечебных учреждений по результатам сопоставления с помощью корреляционного и вариационного анализа данных о связанном со здоровьем качестве жизни пациентов и о характеристиках профессиональной роли врачей. Такие данные могут быть получены с применением социологических методов в рамках предметного поля социологии медицины.

2. Для больных с таким наиболее распространенным среди взрослых глазным заболеванием, как катаракта, характерно наличие критического значения остроты зрения, в пределах 0,5-0,2, которое связано с существенным снижением связанного со здоровьем качества жизни. Результаты сравнительного анализа применяющихся в настоящее время методов лечения данного заболевания свидетельствуют, что наилучшее качество жизни в позднем послеоперационном периоде было отмечено у тех пациентов, которым выполнялась факоэмульсификация с установкой псевдоаккомодационных интраокулярных линз. Эти факты требуют такой корректировки алгоритмов лечения и диспансеризации, которая предусматривала бы проведение лечения до достижения пороговых значений остроты зрения.

негативных симптомов в общем психологическом фоне. Любое лечение этой патологии приводит к снижению качества жизни, о чем свидетельствует наибольший общий балл офтальмоспецифического опросника МЕ1-\Т<3 среди первичных пациентов (79,5). Среди методов лечения наиболее предпочтительным представляется лазерное лечение (78,3), а наименее предпочтительным - хирургическое (68,4).

4. В случае глаукомы, наиболее выигрышным с точки зрения качества жизни также является неинвазивный лазерно-хирургический метод лечения (81,6) и/или консервативное лечение современными препаратами (78,8). Была обнаружена сильная обратная зависимость уровня качества жизни от стадии заболевания (Р=0,33), имеющая нелинейный характер, и особенно выраженная, начиная с III стадии заболевания.

5. Группа глазных заболеваний, развивающаяся в детском и подростковом периоде, характеризуется наиболее неблагоприятными последствиями в отношении социальной адаптации при возникновении в возрасте до 1 года. Негативное влияние на социальную интеграцию отмечено у большинства слепых и слабовидящих детей и подростков (56% мальчиков и 71% девочек). Имеется достоверная связь этих нарушений и выраженности поражения зрительного анализатора, поскольку выраженность социальной дезадаптации достоверно больше среди слепых, чем среди слабовидящих (р<0,05). Кроме того, отмечено статистически достоверное снижение качества жизни родителей больных детей и подростков в доменах, характеризующих психологическое состояние респондентов и их окружение.

6. Среди особенностей, влияющих на качество исполнения врачами-офтальмологами своей профессиональной роли, наиболее комплементарными к качеству жизни пациентов оказались такие характеристики, как психологическое благополучие (1=0,58), удовлетворенность профессиональным статусом (1=0,6) и уровень инновационной активности (г=0,56). Достоверно дискомплементарным был уровень производственной конфликтности (г=-0,36).

7. Среди мотивов профессионального выбора врачей, наиболее комплементарными к качеству жизни пациентов оказались такие мотивы, как личная склонность (F=65,4) и мотив экономической заинтересованности (F=42,l), а наименее мотивы престижа и легкости освоения профессии (соответственно 12,3 и 15,7).

8. На основании результатов, полученных в рамках настоящего исследования, были выведены регрессионные уравнения, связывающие показатель качества жизни офтальмологических пациентов с функциональными характеристиками зрительного анализатора, с видом проводимого лечения и с основными характеристиками профессиональной роли врачей-специалистов.

Методология исследования. Исследование выполнено в методологическом поле социологии медицины. В основу исследования легли основные принципы этой науки, изложенные акад. РАМН А.В.Решетниковым (2002). Базу исследования составили принципы медицинского права, концепция связанного со здоровьем качества жизни, представления об эволюции моделей взаимоотношения врача и пациента, характеристики нормативов оказания медицинской помощи в сфере офтальмологии.

Исходной методологической посылкой настоящей работы стали принципы исследования связанного со здоровьем качества жизни, понимаемого согласно определению Всемирной организации здравоохранения.

Второй методологической посылкой стала теория социальных и профессиональных ролей в приложении к сторонам лечебного процесса в офтальмологии.

В работе использованы методы офтальмологии (визометрия, периметрия, рефрактометрия) и социологии (анкетирование, интервью, опрос экспертов). Офтальмологические обследования выполнялись по общепринятой методике. Социологическое анкетирование выполнялось по схеме контролируемого исследования с участием исследуемой группы пациентов с наиболее распространенными видами глазной патологии и группы врачей-офтальмологов из стационарных и поликлинических лечебных учреждений. Контрольные группы

были составлены, соответственно, из подобранных по возрасту лиц без глазной патологии и врачей различных специальностей.

Теоретическая и практическая значимость исследования заключается в построении комплексного профиля связанного со здоровьем качества жизни офтальмологических пациентов с наиболее распространенными видами глазной патологии, а также в установлении его зависимости от характеристик социально-экономического и профессионального статуса врачей-офтальмологов. Эта информация была использована для создания практически применимого способа оценки качества лечебной работы по характеристикам динамики связанного со здоровьем качества жизни пациентов.

Результаты исследования могут быть использованы при разработке программ сравнительного исследования эффективности различных технологий лечения и диагностики в различных социально-экономических условиях.

Апробация работы проходила на научных форумах различных уровней (Самара, 2002; Саратов, 2002; Нальчик, 2002; Москва, 2003, 2006, 2012; Волгоград, 2002 - 2013; Уфа, 2012). Автором выпущена монография «Качество жизни как оценочный критерий в медицине (на примере офтальмологии)», опубликованы 45 научных работ, из них 14 - в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией, а также сделано 5 изобретений, защищенных Патентами РФ.

Структура диссертации. Диссертация построена по классической схеме и состоит из введения, семи глав (19 параграфов), заключения и списка литературы (491 источник: 59 отечественных и 432 иностранных). Объем работы 310 стр.

Основное содержание работы.

Во Введении диссертант формулирует цели и задачи исследования, представляет положения, выносимые на защиту, обосновывает теоретическую и практическую значимость, а также новизну исследования.

Глава I «Роль и место исследований качества жизни в офтальмологии» представляет собой обзор литературы и состоит из 4 параграфов. Параграф 1.1 «Теоретические представления о связанном со здоровьем качестве жизни»

содержит обзор концептуального аппарата, связанного с понятием «качество жизни», прослеживается эволюция определений этого понятия в литературе, делается попытка классификации исследований, посвященных качеству жизни участников лечебного процесса.

В §1.2 «Сравнительные характеристики методов исследования качества жизни в медицине» в форме таблицы представлены наиболее распространенные в настоящее время инструменты для исследования качества жизни с их краткими характеристиками и со ссылками на исследования, в которых эти инструменты применялись. На основании анализа этой таблицы выполнена классификация исследовательских инструментов, произведено сравнение их достоинств и недостатков.

Особое внимание было уделено применению методов оценки качества жизни в сфере офтальмологии, чему был посвящен §1.3 «Исследования качества жизни в офтальмологии». В данном параграфе показано, что имеется достаточно быстрый рост количества исследований, посвященных проблеме исследования связанного со здоровьем качества жизни офтальмологических пациентов, что свидетельствует о растущем интересе к данной проблеме мировой научной общественности. В этих исследованиях широко использовались несколько социологических инструментов, эффективность которых была подтверждена, а результаты их применения могут рассматриваться как достаточно достоверные.

Рассмотрению данных литературы о влиянии организации лечебного процесса и социологических характеристик второй его стороны - врачей-специалистов был посвящен §1.4 «Влияние характеристик лечебного процесса в офтальмологии на качество жизни его участников». В данном параграфе был дан обзор исследований, посвященных выяснению зависимости особенностей лечебного процесса, как процесса коммуникации двух неравных сторон, и качества жизни его участников.

Данные, представленные в гл. I позволили диссертанту сформулировать общие выводы о сферах применимости понятия о качестве жизни в сфере офтальмологии, о возможностях использования в этой области различных инструментов исследования связанного со здоровьем качества жизни, их

достоинствах и недостатках, определяющих возможности их применения в настоящем исследовании.

В главе П «Материалы и методы исследования» дано описание исследовательского поля, а также состава исследуемых групп респондентов-участников лечебного процесса в офтальмологии: пациентов (§2.1) и врачей (§2.2). В §2.3 представлено подробное описание использованных в данной работе социологических методов исследования.

Глава Ш была посвящена качеству жизни слепых и слабовидящих детей и подростков, а также их ближайших родственников. В §3.1. «Качество жизни родителей слепых и слабовидящих детей и подростков» автором было показано, что в исследуемой группе качество жизни по физической сфере оценивалось респондентами как плохое в 26,7 %, среднее - в 42,2 %, хорошее - в 31,1 %. Показатель качества жизни по психологической сфере как плохой был оценен 21,6 % обследуемыми, средний уровень определялся у 48,3 %, хороший - у 30,1 %. Подробные результаты анкетирования приведены в табл. 1.

Таблица 1.

Результаты исследования СЗКЖ у родителей слепых и слабовидящих детей и подростков и представителей контрольной группы

Домены опросника Результаты исследования СЗКЖ в контрольной группе Результаты исследования СЗКЖ в исследуемой группе

Физическое здоровье 85,7 82,1

Психологическое состояние 79,4 67,2*

Окружающая среда 83,0 78,6

Социальные отношения 87,5 71,7*

Примечание: значения, отмеченные знаком (*) достоверно (р<0,05) отличаются от аналогичных значений в контрольной группе.

Данные, представленные в таблице 1, свидетельствуют о статистически достоверном снижении качества жизни представителей исследуемой группы в

доменах, характеризующих психологическое состояние респондентов и их окружение. •

Это можно объяснить тем, что наличие в семье ребенка с такой тяжелой, ограничивающей возможности межличностного общения патологией, как слепота или слабовидение, неизбежно затрачивают больше усилий для содержания детей и компенсации их недостатков, что не может не отражаться на возможностях таких родителей в области поддержания психологически комфортного окружения. Те же факторы не могут не оказывать стрессорного влияния на психологический фон личности, снижая его и даже приводя к развитию тревожно-депрессивных расстройств.

Параграф 3.2 «Качество жизни детей и подростков с нарушениями функционирования зрительного анализатора вследствие миопии высокой степени» содержит данные, говорящие о том, что имеется статистически значимое снижение показателя связанного со зрением качества жизни у больных всех подгрупп, по сравнению с контрольной группой. Этот факт является достаточно предсказуемым и связан со снижением функциональных возможностей зрительного анализатора при миопии высокой степени. Более подробный анализ факторов, влияющих на качество жизни больных, был проведен на основании данных об ответах больных на отдельные вопросы анкеты. Диссертант пришел к выводу о том, что снижение общего показателя качества жизни в рассматриваемой группе больных касается почти всех сфер функционирования зрительного анализатора. Больные испытывают затруднения при зрительной работе. Снижение остроты зрения вызывает у них депрессию, они считают, что их качество жизни снижено именно из-за нарушений функционирования зрительного анализатора.

В § 3.3 «Качество жизни детей и подростков с нарушениями функционирования зрительного анализатора вследствие косоглазия (страбизма) и связанных с ним заболеваний» было отмечено, что рассматриваемая патология также вызывает достаточно выраженное снижение показателя связанного со здоровьем качества жизни. Это можно связать с монокулярным характером зрения, который особенно заметен в ситуациях,

связанных с ориентированием в пространстве, координацией своих движений. Пациенты высказывают неудовлетворенность своим зрением.

Глава IV данного диссертационного исследования была посвящена связанному со здоровьем качеству жизни больных катарактой. В §4.1 данной главы дан анализ результатов исследования качества жизни у офтальмологических пациентов с патологией хрусталика. Автором было показано, что из всех доменов опросника связанного со здоровьем качества жизни наибольшее влияние данная патология имела на домен, относящийся к психологическому благополучию опрашиваемых.

Представленные в рассматриваемом параграфе данные свидетельствуют о том, что выраженность отрицательных элементов психологического фона, таких, как симптомы повышенной тревожности и склонности к депрессии, в исследуемой группе респондентов-больных катарактой увеличен более чем в 2 раза в сравнении с контрольной группой. Эти изменения неизбежно сказываются на выраженности положительных эмоций респондентов. Для больных катарактой было характерно достаточно сильно выраженное, статистически достоверное снижение выраженности этих сторон психологического спектра.

В данном параграфе приводится графическая иллюстрация влияния снижения остроты зрения, которое является основным симптомом катаракты, на позитивные и негативные компоненты психологического фона респондентов (рис. 1).

Рис. 1. Связь выраженности катаракты и компонентов психологического фона

респондентов.

Обращает на себя внимание довольно заметное возрастание зависимости состояния психологического фона респондентов от их остроты зрения с минимальной (0,2-0,3), которая наблюдается при относительно сохранных функциях зрительного анализатора до максимальной (0,4-0,7), которая соответствовала достаточно выраженной катаракте. Т.о., чем ниже острота зрения, тем большее влияние она начинает оказывать на психологическое состояние больных катарактой. Кроме того, этот процесс не линеен. По достижении значений остроты зрения 0,50,4 можно наблюдать достаточно резкое повышение влияния остроты зрения на отрицательные психологические проявления в психологическом спектре респондентов. В то же время, положительные компоненты психологического фона больных катарактой по мере снижения остроты зрения уменьшаются более линейно, без резких колебаний.

Более наглядно представить природу условий, влияющих на общие результаты опросов больных катарактой можно, применяя метод факторного анализа. Результаты этого анализа представлены в табл. 2.

Таблица 2.

Результаты факторного анализа данных, полученных при опросе больных

катарактой.

Факторы Объясняемая фактором изменчивость

Visus 0,37

Половозрастной фактор 0,1

Visus + половозрастной фактор 0,44

Visus + половозрастной фактор + интерокулярная асимметрия 0,56

Полученные данные свидетельствуют, что главным фактором, объясняющим наибольшую долю изменчивости, является острота зрения респондентов. При объединении этого фактора с половозрастным, его предсказательная сила увеличивается почти на 0,1. Интеграция в факторную структуру асимметрии остроты зрения между двумя плазами добавляет еще 0,1 к значимости выделенных факторов, которые начинают объяснять большую часть

наблюдаемой изменчивости показателя связанного со здоровьем качества жизни больных катарактой. Т.о., диссертант приходит к выводу о том, что острота зрения является основным фактором, определяющим связанное со здоровьем качество жизни выделенной группы офтальмологических пациентов.

В §4.2 «Влияние лечебных мероприятий на связанное со здоровьем качество жизни больных катарактой» автор производит сравнение доступных в настоящее время технологий лечения данного заболевания по такому критерию, как связанное со здоровьем качество жизни пациентов. Основные результаты анализа были сведены в табл. 3.

Таблица 3.

Общие результаты опроса респондентов, которым были произведены различные

виды хирургического лечения, общий балл.

Домены опросника Вид хирургического лечения

Экстракапсу лярная экстракция катаракты + жесткий искусственн ый хрусталик Факоэмульсифи кация катаракты + гибкий искусственный хрусталик Факоэмульсифика ция катаракты + псевдоаккомодиру ющий искусственный хрусталик

До операции

Физическое состояние 73,8 (17,8) 75,6(16,4) 74,1 (12,4)

Психологическое благополучие 70,3 (15,5)* 71,2 (14,3)* 70,5(11,1)*

Социальные связи 64,8 (12,3)* 62,1 (14,9)* 63,6(13,6)*

Состояние окружающей среды 65,0 (14,6) 67,9(16,8) 62,8(16,1)

Через 6 месяцев после операции

Физическое состояние 75,2 (16,0) 77,4(17,1) 76,7(13,5)

Психологическое благополучие 79,5 (16,4)л 80,9 (15,5)л 85,0 (14,1)л#&

Социальные связи 71,1 (15,2)л 72,4 (14,0)л 75,3 (12,0)л

Состояние окружающей среды 67,5 (16,1) 66,4(17,1) 67,1 (11,9)

Условные обозначения: *-различие между показателем в контрольной и

исследуемой группе статистически достоверно (р<0,05); л-различие между до- и послеоперационным значением статистически достоверно (р<0,05); # - различие

между показателем и данными подгруппы 1 статистически достоверно (р<0,05); & -различие между показателем и данными подгруппы 2 статистически достоверно по Т-критерию Вилкоксона (р<0.05).

Таким образом, наиболее предпочтительной, с точки зрения послеоперационного качества жизни пациентов, является технология лечения, предусматривающая наиболее быстрое и полное восстановление естественных условий работы зрительного анализатора, которой на сегодняшний день является факоэмульсификация с установкой псевдоаккомодирующего искусственного хрусталика.

Глава V данного диссертационного исследования была посвящена связанному со здоровьем качеству жизни у больных глаукомой. В §5.1 «Общие характеристики связанного со здоровьем качества жизни у больных глаукомой» рассмотрены механизмы влияния симптомов данного заболевания на различные аспекты связанного со здоровьем качества жизни пациентов. Так, в группе больных с впервые выявленной глаукомой были отмечены незначительные нарушения во всех доменах опросника, кроме доменов «подвижность» и «боль/дискомфорт». Процент пациентов, отметивших отсутствие нарушений в сфере «подвижность» составил немногим менее 40%, а в сфере «боль/дискомфорт» - 70,1%. Небольшие нарушения, которые касались сферы самообслуживания отметили около 55,2% респондентов; нарушения в сфере повседневной активности — 42%; проявления тревоги и депрессии зафиксировали около 50% опрошенных. Т.о., такое тяжелое, хроническое заболевание, как глаукома в той или иной степени затрагивает практически все аспекты жизнедеятельности пациентов и снижает их качество жизни.

В параграфе 5.2 «Сравнительная эффективность различных методов лечения глаукомы по данным о связанном со здоровьем качестве жизни пациентов» диссертант предлагает использовать такой комплексный показатель, как качество жизни пациентов для вынесения суждений об эффективности различных методов лечения глаукомы. У респондентов, лечившихся консервативно, как и у первичных пациентов, отмечался наибольший процент умеренных нарушений по всем доменам опросника, кроме домена «подвижность» и «боль/дискомфорт».

Респондентов, у которых отсутствовали отличия от контрольной группы в домене «подвижность» было немногим менее 43%, а в домене «боль/дискомфорт» -55,7%. Последний показатель был достоверно ниже (р<0,05), чем соответствующее значение в группе респондентов с впервые выявленной глаукомой. В домене «самообслуживание» умеренно выраженные нарушения были зафиксированы в 55,1% случаев; в домене «повседневная активность» - в 51,9%; симптомы тревоги и депрессии были более заметны в 42,3% случаев.

Более выраженными были различия в подгруппе респондентов, лечивших глаукому с помощью лазерной хирургии. В этой подгруппе имелось статистически достоверное увеличение процента респондентов, которые были удовлетворены тем, как они справляются с повседневными делами (37,93%), своими ощущениями боли/дискомфорта (77,6%) и тревоги/депрессии (44,83%) по сравнению с теми больными, которые получали получающих консервативное лечение. Это приводит автора к заключению о том, что такой метод лечения глаукомы является предпочтительным по данным о связанном со здоровьем качестве жизни.

Респонденты, лечившиеся по поводу глаукомы с помощью традиционной «ножевой» хирургии отмечали некоторое снижение связанного со здоровьем качества жизни по сравнению с описанной выше группой больных. Так, пациенты, получившее хирургическое лечение, были менее удовлетворены состоянием своей подвижности (41,2%) и способности к уходу за собой (41,75%). Меньшее их количество отметили отсутствие боли/дискомфорта (60,82%). Такие данные автор объясняет тем, что представители этой подгруппы имели, в среднем, более позднюю стадию заболевания, связанную с большим ограничением функциональных возможностей зрительного анализатора и принадлежали к более старшей возрастной группе, чем те, кто пользуется другими видами антиглаукомной терапии.

Так же, как и в группе пациентов с катарактой, для группы больных глаукомой автором была сделана попытка ранжирования факторов, влияющих на связанное со здоровьем качество жизни респондентов. Для этого использовался факторный анализ (Я2). Результаты этого анализа приведены в табл. 4.

Таблица 4.

Результаты факторного анализа данных, полученных при опросе больных глаукомой.

Факторы Объясняемая фактором изменчивость

Visus 0,12

Стадия заболевания 0,35

Характер лечения 0,18

Половозрастной фактор 0,09

Стадия глаукомы+острота зрения+половозрастной фактор 0,45

Стадия глаукомы+острота зрения+половозрастной фактор +характер лечения 0,59

Наибольшая доля объясненной внутригрупповой изменчивости (0,35), а, следовательно, и наибольшая значимость, приходится на такой фактор, как стадия глаукомы. На втором месте по значимости находится фактор характера проводимого лечения (0,18). Лишь на 0,12 внутригрупповую изменчивость объясняет острота зрения респондентов; на 0,09 — половозрастной фактор. Объединение перечисленных факторов объясняет большую часть (0,59) внутригрупповой изменчивости связанного со здоровьем качества жизни респондентов. Описанная факторная структура довольно значительно отличается от аналогичной структуры в группе больных катарактой (табл. 2). Это различие автор связывает, прежде всего, с различием симптоматики рассматриваемых заболеваний, а также с различием связанной с ними терапевтической тактики, которая в случае катаракты обычно предусматривает одномоментное хирургическое вмешательство, а в случае глаукомы - длительную, многоэтапную терапию.

Глава VI настоящего исследования была посвящена связанному со здоровьем качеству жизни больных с патологией сетчатки различного генеза.

Параграф 6.1. «Связанное со здоровьем качество жизни у больных с впервые диагностированной патологией сетчатки» посвящен рассмотрению механизмов влияния симптомов данной группы заболеваний на различные аспекты

связанного со здоровьем качества жизни пациентов. Из представленных в данном параграфе данных можно заключить, что для группы больных впервые выявленными заболеваниями сетчатки характерны умеренные нарушения во всех доменах опросника качества жизни, кроме домена, посвященного ощущениям боли и дискомфорта. Так, процент пациентов с заболеваниями сетчатки, отметивших отсутствие нарушений в сфере подвижности составил немногим более 31%; в сфере ухода за собой — 23,8%; в сфере повседневной активности — 25%; в сфере тревожности и депрессии — 38%, тогда как об отсутствии ощущений боли и дискомфорта заявили 78,8% опрошенных. Об умеренных нарушениях в сфере подвижности заявили 60% респондентов; в сфере ухода за собой — около 55%; в сфере повседневной деятельности — 52%; в сфере тревоги и депрессии — около 43%, а в сфере боли/дискомфорта - лишь 19%. Приведенные результаты достоверно отличались от результатов контрольной группы во всех доменах, кроме домена «боль/дискомфорт». Это свидетельствует о достаточно глубоком влиянии патологии сетчатки на связанное со здоровьем качество жизни респондентов и определяет возможность использования этого показателя для выполнения сравнительного анализа различных методов лечения данной патологии.

Такому анализу посвящен §6.2 «Сравнительная эффективность различных методов лечения патологии глазного дна по данным о связанном со здоровьем качестве жизни пациентов». Для данной группы больных характерен наибольший удельный вес нарушений во всех доменах опросника, кроме домена, связанного с ощущениями боли и дискомфорта. Необходимо отметить отсутствие достоверных различий (р>0,05) в результатах опроса между представителями групп больных с впервые выявленным заболеванием сетчатки и больных, получающих консервативное лечение, что свидетельствует о том, что консервативная терапия данной патологии не улучшает связанного со здоровьем качества жизни больных.

В то же время, в группе больных с заболеваниями глазного дна, получивших лазерное лечение было отмечено улучшение показателей связанного со здоровьем качества жизни, главным образом, за счет более высоких показателей в доменах, связанных с оценками респондентами эффективности выполнения повседневных задач и за счет меньшей выраженности проявлений тревоги и депрессии по

сравнению с группой больных, получающих консервативное лечение. Так, в домене, посвященном- самообслуживанию, процент респондентов, отметивших отсутствие нарушений, составил 35%; в домене, связанном с эффективностью выполнения повседневной работы — 38%; симптомы тревожности и депрессии отметили 45%. Уменьшение выраженности проявлений тревоги и депрессии в сравнении с рассмотренными выше группами опрошенных было статистически достоверным (р<0,05).

В сравнении с рассмотренными ранее группами респондентов, в группе больных, получивших хирургическое лечение, показатели связанного со здоровьем качества жизни были несколько ниже. Так, представители этой подгруппы ниже оценили свою подвижность (удовлетворены только 26,6%) и способность к уходу за собой (удовлетворены только 25%). В данной группе респондентов чаще звучали жалобы на боль и дискомфорт (отсутствие этих симптомов отметили лишь 67% респондентов). Меньшее количество представителей данной подгруппы отметило отсутствие боли/дискомфорта (60,82%). По мнению автора, эти факты могут быть объяснены как тем, что средний возраст представителей этой подгруппы был достоверно выше, чем средний возраст респондентов из сравниваемых подгрупп, так и тем, что хирургическое лечение заболеваний сетчатки, как правило, производится в тяжелых случаях, связанных со значительным снижением функциональных возможностей органа зрения и/или с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Выполненный корреляционный анализ позволил автору заключить, что зависимость интегральных показателей связанного со здоровьем качества жизни от остроты зрения увеличивается при снижении остроты зрения респондентов с 1,0 до

0,2. В этом диапазоне значений остроты зрения коэффициент корреляции возрастает с 0,35 до 0,78. Дальнейшее снижение остроты зрения не сопровождается увеличением коэффициента корреляции, который колеблется при этом около значения 0,7.

В данной главе также были представлены результаты детального анализа влияния степени снижения остроты зрения больных на те сферы психологического фона, в которых были выявлены статистически значимые отличия от контрольной

группы. Отмечена разная степень зависимости выраженности связи позитивных и негативных компонентов психического фона респондентов от остроты зрения. Для позитивных симптомов была характерна относительно слабая связь с выраженностью офтальмопатологии (0,28-0,47), остававшаяся практически неизменной на фоне прогрессирования заболевания (снижения остроты зрения). В то же время, для негативных компонентов психического фона была характерна более тесная связь с остротой зрения с тенденцией к нарастанию по мере прогрессирования заболевания. Так, корреляционная зависимость отрицательных компонентов психического фона респондентов изменялась с -0,28 у респондентов с относительно сохранной остротой зрения (выше 0,8) до -0,8 у тех опрошенных, у которых острота зрения была ниже 0,3.

В группе пациентов с заболеваниями сетчатки, как и в других группах респондентов, был выполнен факторный анализ для ранжирования факторов, влияющих на связанное со здоровьем качество жизни больных (табл. 5).

Таблица 5.

Результаты факторного анализа данных, полученных при опросе больных с

патологией сетчатки.

Факторы Объясняемая фактором изменчивость

У^иэ 0,25

Тип лечения 0,13

Половозрастной фактор 0,17

У1зи5+ половозрастной фактор 0,49

У18ш+ половозрастной фактор+тип лечения 0,58

Представленные в табл. 5 данные свидетельствуют, что для группы пациентов с патологией сетчатки в наибольшей степени внутригрупповую изменчивость показателя связанного со здоровьем качества жизни объясняет такой фактор, как острота зрения (0,25). Следующий по значимости фактор — половозрастная характеристика респондентов (0,17). Третье место по значимости в факторной структуре занимает тип проводимого лечения (0,13). Совместно,

перечисленные факторы объясняют большую часть (0,58) внутригрупповой изменчивости исследуемого признака.

Глава VII «Характеристики профессиональной роли врачей-офтальмологов» посвящена анализу того, как врачи-офтальмологи оценивали такие компоненты своей профессиональной роли, как психологическое состояние, микросоциальные связи, характеристики профессионального и экономического статуса. Непосредственному изложению результатов опроса респондентов был посвящен §7.1 «Результаты опросов».

Наиболее высокие оценки психологического благополучия были отмечены среди офтальмохирургов (43 балла из 55 возможных), а наименьшие — у офтальмологов-пенсионеров (31 балл). Показатели психологического благополучия будущих офтальмологов — студентов медицинского ВУЗа и офтальмологов-пенсионеров достоверно не отличаются от показателей контрольной группы врачей других специальностей. При этом имеется статистически достоверное снижение уровня психологического благополучия в подгруппе офтальмологов-терапевтов и увеличение этого уровня в подгруппе офтальмохирургов. Наилучший психологический фон в подгруппе офтальмохирургов, по мнению диссертанта, связан с половозрастным составом данной подгруппы, который характеризовался преобладанием мужчин среднего возраста.

В области профессионального статуса, среди врачей-офтальмологов были выявлены многочисленные отличия от контрольной группы врачей. Так, в подгруппе офтальмологов-терапевтов достоверно меньше, чем представители контрольной группы меняли место работы, однако их меньше устраивали рабочий график, расположение места работы, уровень заработной платы, возможности карьерного роста, приобретения новых профессиональных навыков и умений. Закономерным на этом фоне выглядит то, что респонденты из данной подгруппы реже думали о работе во внеслужебное время, чем представители контрольной группы. Несмотря на это, отношения с коллегами в рассматриваемой подгруппе были в среднем лучше, чем в референтной популяции.

В подгруппе офтальмохирургов было отмечено достоверное превышение значений контрольной группы при ответах на вопросы об удовлетворенности

рабочим графиком, уровнем социальных гарантий, доступностью места работы и уровнем заработной платы. Представители данной подгруппы отмечают также лучшие возможности для приобретения новых знаний и умений, большую ответственность на работе и высокую оценку важности их работы со стороны социального окружения. При этом, в данной подгруппе было отмечена более низкая частота смены мест работы и меньшие возможности для карьерного роста (как и в подгруппе офтальмологов-терапевтов).

Распределение удельного веса причин конфликтов с пациентами в группах офтальмологов-терапевтов и офтальмохирургов приведено на рис. 2.

□ Другое

□ Недостатки коммуникации

■ Врачебные ошибки

@ Необоснованные ожидания пациентов

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

■1 ни ШмШШ ¡1 шНВ ЩШШЩ 111 1111

Офтальмологи- Офгальмохирурги

терапевты

Подгруппы офтальмологов

Рис. 2. Причины конфликтов с пациентами в исследованных подгруппах

офтальмологов, %.

Из представленного рисунка видно, что в обеих подгруппах респондентов большинство респондентов отметило завышенные ожидания пациентов как основную причину возникновения конфликтов. Недостатки коммуникации в этом списке идут на втором месте. Среди офтальмолологов-терапевтов эта причина конфликтов отмечается существенно чаще, чем среди офтальмохирургов. Врачебные ошибки признаются врачами значительно реже. Больший удельный вес эта причина конфликтов имеет среди офтальмохирургов.

Важным фактором профессионального статуса является мотивация выбора профессии. В настоящем исследовании сделана попытка проследить динамику приоритетов в области мотивации профессионального выбора. Для этого, вопросы о такой мотивации задавались студентам старших курсов медВУЗа, практикующим офтальмологам и офтальмологам-пенсионерам. У современных студентов старших курсов ВУЗа основными мотивами профессионального выбора являются легкость трудоустройства (как приоритет отметили 34% опрошенных), финансовая заинтересованность (29%) и престиж профессии (23%).

В среде офтальмологов-терапевтов наиболее значимыми факторами выбора профессии стали финансовые мотивы (26%), личная склонность (24%) и возможность трудоустройства (19%).

В подгруппе офтальмохирургов наибольшее количество респондентов выбрали профессию офтальмолога по личной склонности. На втором месте среди причин профессионального выбора располагался открытый пункт «другое», на третьем — финансовые факторы, на четвертом - профессиональная безопасность, на пятом — престиж профессии, на шестом — возможность трудоустройства по данной профессии и на седьмом месте — предполагаемая легкость в освоении специальности. Необходимо отметить, что 67% респондентов при ответе на данный вопрос выбрали 2 и более варианта ответов, тогда, как 1 вариант ответа выбрали лишь 33% опрошенных.

Среди офтальмологов-пенсионеров 33% опрошенных отметили пункт «другое», 28% - личную склонность и 19% - возможность трудоустройства.

Что касается субъективной оценки своего экономического статуса со стороны респондентов, то этот уровень оказался достоверно отличным от контрольной группы лишь в исследуемой подгруппе офтальмологов-терапевтов. Среди представителей этой подгруппы 55% респондентов оценили свой экономический статус как «ниже среднего». В других подгруппах респондентов достоверных отличий от соответствующих контрольных групп по данному показателю зафиксировано не было.

Параграф 7.2 «Удовлетворенность больных с глазными заболеваниями медицинской помощью как внешняя характеристика качества исполнения

врачами-офтальмологами своей профессиональной роли» был посвящен установлению связей субъективных и объективных оценок качества выполнения врачами-офтальмологами своей профессиональной роли.

Представленные в данном параграфе данные свидетельствуют, что пациенты офтальмологических стационаров чаще, чем представители контрольной группы и чем пациенты поликлинических глазных учреждений получают информацию об их заболевании в понятной для них форме. Кроме того, пациенты офтальмологического профиля отмечают больший психологический комфорт при общении с врачами, по сравнению с представителями контрольной группы. Диссертант связывает это с тем, что представители исследуемой группы меньше, чем следовало ожидать, исходя из данных контроля, желают увеличения своего участия в процессе принятия медицинских решений. Автор подчеркивает, что такая ситуация наблюдалась только среди пациентов офтальмологических стационаров (хирургических больных), тогда, как терапевтические больные не отличались по данному признаку от контрольной группы.

В то же время, большинство офтальмохирургических больных отметили существенную выраженность болевых ощущений, сопровождавших диагностику и лечение, тогда как среди пациентов глазных поликлиник доля таких ответов респондентов была существенно ниже. Следует отметить, что офтальмохирургические больные считали, что врачи-офтальмохирурги, в среднем, лучше купируют боль, чем врачи других специальностей. Еще одним отличием от врачей других специальностей пациенты считали то, что офтальмологи, в среднем, более понятно и подробно объясняют пациентам свои назначения, особенно в части возможных побочных эффектов назначаемой терапии.

Параграф 7.3. «Анализ особенностей социальной и профессиональной роли врачей-офтальмологов» был посвящен выяснению структуры связей между различными аспектами качества жизни участников лечебного процесса в офтальмологии. Общую концепцию этого анализа иллюстрирует рис. 3.

Рис. 3. Структура анализа качества жизни участников лечебного процесса в

офтальмологии.

В данном параграфе были представлены данные, свидетельствующие о существовании сильной, статистически достоверной связи между характеристиками качества жизни участников лечебного процесса в офтальмологии.

Детальное рассмотрение корреляционной матрицы, характеризующей связь между собой отдельных компонентов, представленных на рис. 3, приведено в табл. 6.

Таблица 6.

Корреляции между показателями связанного со здоровьем качества жизни офтальмологических пациентов и характеристиками профессионального статуса

врачей-офтальмологов.

Подгруппа Наименования блоков опросника для врачей Коэффициент корреляции

Офтальмологи-терапевты и их пациенты Психологическое благополучие 0,24

Оценка окружающей среды 0,12*

Профессиональный статус 0,21

Инновационная активность 0,15

Конфликтность -0,13

Экономический статус 0,25

Офтальмохирурги и их пациенты Психологическое благополучие 0,27

Оценка окружающей среды 0,24

Профессиональный статус 0,28

Инновационная активность 0,27

Конфликтность -0,11

Экономический статус 0,1*

Примечание: * - корреляция статистически недостоверна (р>0.05).

Можно отметить относительно выраженную связь между психологическим статусом офтальмологов и оценками, которые пациенты давали качеству медицинского обслуживания. Большая выраженность этой связи была характерна для подгруппы офтальмохирургических пациентов. Также необходимо указать на существование статистически достоверной связи между оценками врачами своего профессионального статуса и оценками качества лечения со стороны пациентов.

Необходимо особо отметить наличие достаточно выраженной и статистически достоверной связи между оценками инновационной составляющей в деятельности врачей и качеством их профессиональной деятельности. Диссертант объясняет это тем, что высокая инновационная активность в профессиональной области присуща тем специалистам, которые, с одной стороны, имеют достаточно высокий профессиональный статус и уровень профессиональных компетенций, а с другой стороны, отличаются достаточно сильной психологической мотивацией к повышению качества своей профессиональной деятельности. Эти особенности не могут не быть оценены потребителями медицинских услуг.

Интересные результаты были получены при анализе связи оценок врачами своего экономического статуса и оценок пациентами качества оказываемых им медицинских услуг. Отмечено, что достоверной связь этих оценок была только у работников поликлинического звена офтальмологической помощи, в то время, как у врачей, работавших в стационарах, преимущественно хирургов, достоверной связи выявлено не было. Это приводит диссертанта к заключению о связи этих различий с отмеченным в §7.2 различием в оценках работниками этих звеньев офтальмологической помощи своего экономического состояния и о наличии дисбаланса в распределении материальных ресурсов между этими звеньями.

Необходимо уделить внимание также связи факторов, определяющих профессиональный выбор врачей-офтальмологов и степени удовлетворенности потребителей их услуг - пациентов.

Диссертант показал, что связь количественного показателя успеваемости — среднего балла за время обучения в ВУЗе и показателя удовлетворенности пациентов была относительно слабой (г Спирмена = 0,19), однако дисперсионный анализ отличий показателя удовлетворенности пациентов врачей-офтальмологов,

отметивших различные причины выбора данной профессии, от средних значений дал достаточно интересные результаты, представленные в табл. 7.

Таблица 7.

Сравнительная характеристика различных мотивов профессионального выбора

врачей-офтальмологов.

Преобладающий мотив профессионального выбора Отличие показателя удовлетворенности пациентов от среднегруппового значения, Р-критерий

Престиж 12,3

Легкость освоения 15,7

Безопасность 27,4

Социальные обстоятельства 14,8

Личная склонность 65,4*

Финансовые 42,1*

Примечание: значения, отмеченные * статистически достоверны (р<0,05).

Из данных, представленных в табл. 7, автор делает вывод о том, что наилучшие, достоверно отличные от среднего, показатели удовлетворенности пациентов отмечаются у тех врачей, которые избрали профессию офтальмолога по личной склонности. Кроме того, можно отметить меньшее, но также достоверное улучшение показателя удовлетворенности пациентов тех офтальмологов, которые признают наличие финансовой заинтересованности, как фактор в выборе профессии.

Достаточно предсказуемым было и достоверное (I Стьюдента = 5,7; р<0,05) отличие уровня удовлетворенности лечением у пациентов тех врачей, которые желали бы изменить профессию и тех, которые не имеют такого намерения. Показатели первой подгруппы пациентов были достоверно ниже показателей второй подгруппы.

Также в данной главе автор выполнил обобщающий регрессионный анализ данных о связанном со здоровьем качестве жизни пациентов с офтальмологической

патологией. В результате этого анализа для каждого из рассматриваемых в данной работе видов глазных заболеваний были получены уравнения регрессии, однозначно характеризующие связь между качеством жизни пациентов и функциональным состоянием зрительного анализатора, видом проводимого лечения, а также основными характеристиками профессиональной роли врачей-офтальмологов.

Для пациентов с катарактой регрессионное уравнение связанного со здоровьем качества жизни имело вид:

СЗКЖ= У*19.84+ДОВ2 *0,03+ДОВ4*0,05+ДС)В5*0,04-

ДОВ6*0,02+ДС)В7*0,06+ДОВ8*0,01+ДОВ9 *0,02+ВЛ*11,67+34,25,

где У-острота зрения; ДОВ2..ДОВ9 - баллы по доменам опросника для врачей; ВЛ — вид лечения, который обозначался, как 1-экстракапсулярная экстракция катаракты с жесткой ИОЛ; 2-факоэмульсификация с гибкой ИОЛ; 3-факоэмульсификация с псевдоаккомодационной ИОЛ.

Для пациентов с глаукомой регрессионное уравнение связанного со здоровьем качества жизни имело вид:

СЗКЖ= V* 7.13-СГ*6. 77+ДОВ2 *0,03 +ДОВ4 *0,05+ДОВ5 *0,05-

Д0вб*0,01+Д0в7*0,04+Д0в8*0,01+Д0в9*0,07+Бл*16,53+57,86,

где У-острота зрения; СГ-стадия глаукомы; ДОВ2..ДОВ9 - баллы по доменам опросника для врачей; ВЛ — вид лечения, который обозначался, как 1-консервативное лечение; 2-хирургическое лечение; 3-лазерное лечение.

Для пациентов с патологией сетчатки регрессионное уравнение связанного со здоровьем качества жизни имело вид:

СЗКЖ= У*8,7+ДОВ2 "0,04+Д0в4*0,05+Д0в5*0,03-

Д0вб*0,02+Д0в7*0,05+Д0в8*0,01+Д0в9*0,02+Бл*8,12+56,29,

где У-острота зрения; ДОВ2..ДОВ9 - баллы по доменам опросника для

врачей; ВЛ — вид лечения, который обозначался, как 1-консервативное лечение; 2-хирургическое лечение; 3-лазерное лечение.

Для пациентов с глазными заболеваниями, возникшими в детском и подростковом возрасте, регрессионное уравнение связанного со здоровьем качества жизни имело вид:

СЗКЖ= УЧ 45+ДОВ2 *0,05+Д0в4*0,07+Д0в5*0,01-

ДОВ6*0,04+ДО В 7*0,03 +ДОВ8 *0,02 +ДОВ9 *0,О1 +ВЛ*21,74+41,37,

где У-острота зрения; ДОВ2..ДОВ9 - баллы по доменам опросника для врачей; ВЛ - вид лечения, который обозначался, как 1-консервативное лечение; 2-хирургическое лечение.

Представленные уравнения могут составлять основу для практически применимого метода расчета связанного со здоровьем качества жизни респондентов по имеющимся данным о состоянии органа зрения, проводимом лечении и характеристиках профессиональной роли врачей. Кроме того, эти уравнения иллюстрируют сравнительный вес перечисленных факторов в общем индексе связанного со здоровьем качества жизни офтальмологических пациентов.

В Заключении автор приводит результаты обобщающего компаративного анализа благоприятности для больных различных методов исследования в выделенных группах глазных заболеваний по значениям связанного со здоровьем качества жизни. В качестве критерия для определения степени такой благоприятности можно использовать среднюю степень достоверности различий между итоговыми показателями использованных в настоящем исследовании социологических инструментов. Результаты такого анализа представлены в табл. 8. В данный анализ включались только данные последовательных опросов одних и тех же больных до и после соответствующего лечения. К полученным результатам искусственно добавлялся знак «-» в случае, если связанное со здоровеем качество жизни больных до лечения было лучше, чем после него.

Таблица 8.

Степень благоприятности для офтальмологических больных лечения различного

типа, р-критерий.

Заболевание Сфера качества жизни Вид лечения

Консерват ивное Лазерное Хирургиче ское

Катаракта Общее состояние здоровья - - 0,002

Психологическое благополучие - - 0,0012

Состояние зрительных функций - - 0,0004

Глаукома Общее состояние здоровья -0,058 0,045 0,11

Психологическое благополучие -0,034 0,25 0,15

Состояние зрительных функций -0,043 0,06 -0,033

Заболевания сетчатки Общее состояние здоровья 0,17 0,041 0,09

Психологическое благополучие 0,08 0,075 -0,037

Состояние зрительных функций 0,07 0,022 0,009

Представленные результаты анализа свидетельствуют о наличии достоверного положительного эффекта хирургического лечения во всех изучаемых в рамках настоящего исследования сферах качества жизни в группе больных катарактой. Наибольший положительный эффект наблюдался, как и следовало ожидать, в сфере состояния зрительных функций.

В группе больных глаукомой картина была более разнородной. Консервативное лечение этого заболевания имело достоверный отрицательный эффект в таких сферах качества жизни больных старшей возрастной группы, как состояние зрительных функций и психологическое благополучие. Отрицательный эффект этого вида лечения на общее состояние здоровья респондентов также был отмечен, но он был недостоверным. Лазерное лечение оказало достоверный положительный эффект на состояние зрительных функций и на общее состояние

здоровья. Хирургическое лечение оказало достоверный отрицательный эффект на состояние зрительных функций больных.

У респондентов-больных заболеваниями сетчатки при использовании консервативных методов лечения не было отмечено достоверных изменений качества жизни. При использовании лазерной хирургии респонденты отмечали достоверное улучшение общего состояния здоровья и состояния зрительных функций. Хирургическое лечение данного класса заболеваний характеризовалось респондентами достоверным снижением психологического благополучия при недостоверных изменениях в других сферах, характеризующих качество жизни. Обобщая можно отметить, что наибольшей благоприятностью для больных отличается лазерное лечение при глаукоме и при заболеваниях сетчатки.

На основании изложенного, в заключении автор предлагает практически применимый, упрощенный способ исследования связанного со здоровьем качества жизни офтальмологических пациентов. Способ состоит в том, что после получения результатов визо- и периметрии выполняется расчет единого, объединяющего офтальмологического индекса качества жизни (ОИКЖ, ОСЮЫ) по формуле:

0<20Ы= (1 -^МАЯ+1/(УРОО+1))/2*100% (1)

где 1^МАК - острота зрения в единицах логарифмической шкалы \ТОО - общая характеристика выраженности дефектов полей зрения в логарифмической нотации, например, в децибелах. Значение ОИКЖ выражается в процентах, 100% соответствует нормальному состоянию зрительного анализатора и отсутствию связанных с ним изменений качества жизни, а 0% соответствует отсутствию зрительных функций и максимальным изменениям качества жизни.

Расчет по формуле (1) проводится в тех случаях, когда результаты исследований зрительного анализатора получены в логарифмической нотации. Однако на практике в подавляющем большинстве случаев используется десятичное представления этих результатов: острота зрения определяется в виде десятичной дроби, а выраженность дефектов полей зрения — в виде суммы градусов по 8 меридианам (для кинетической периметрии по Гольдману) или в виде процента сохранной площади поля зрения (для статической периметрии).

В подобных случаях для использования формулы (1) необходимы некоторые

дополнительные действия. Так, десятичные значения остроты зрения переводятся в единицы 1л^МАК. по известной формуле [6]:

ЬогМАЯ = ю(УА) (2)

где УА- значение остроты зрения в общепринятой десятичной нотации. Общая характеристика полей зрения при использовании кинетической периметрии по Гольдману переводится в логарифмическую нотацию по формуле: FFDD=-fog^0(SwmШшиЛ!? (3)

где БитИ - нормальная сумма градусов по 8 меридианам для выбранных условий обследования; БишТ - сумма градусов, полученная при обследовании данного пациента.

Общая характеристика полей зрения при использовании статической периметрии, выдающей результат в процентах площади сохранного поля зрения и площади скотом, переводится в логарифмическую нотацию по формуле:

УРБОЫоЫУЮО) (4)

где Б - процент сохранной площади поля зрения. Таким образом, для расчета ОИКЖ каждый раз применяются те формулы, которые соответствуют используемым в данном конкретном случае диагностическим методам.

В тех случаях, когда интерес представляет исследование значительно лучше видящего или единственного глаза, в качестве исходных данных можно принимать результаты обследования только этого глаза, т.к. его влияние на общее состояние качества жизни является определяющим. В остальных случаях возможно использование усреднения исходных данных, характеризующих зрительные функции обоих глаз.

выводы

1. В доступной литературе не обнаружено работ, посвященных комплексному медико-социологическому исследованию статуса участников лечебного процесса в офтальмологии. Отсутствуют также описания социологических инструментов, предназначенных для исследования характеристик профессиональной роли врачей-специалистов. В то же время имеется достаточно разнообразный и апробированный инструментарий исследования связанного со здоровьем качества жизни, соответствующий целям настоящего исследования. Разработанная в рамках настоящего исследования модульная анкета для врачей является информативной, удобной в использовании, как для респондентов, так и для социологов, отличается достаточно высокой надежностью (а Кронбаха > 0,8).

2. У взрослых пациентов с катарактой, определяющим фактором, связанным с качеством жизни, является острота зрения. Зависимость позитивных и негативных компонентов психологического фона респондентов от остроты зрения довольно слаба, если последняя находится в диапазоне 0,8-0,5. Выявлено наличие критического значения остроты зрения, в пределах 0,5-0,2, которое связано с существенным повышением выраженности негативного компонента в психологическом фоне респондентов. Наиболее благоприятный результат лечения по критерию связанного со здоровьем качества жизни был отмечен в подгруппе респондентов, которым была выполнена операция ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией псевдоаккомодационной ИОЛ, а наименее благоприятный - среди респондентов, перенесших операцию экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией жесткой ИОЛ.

3. У пациентов, страдающих глаукомой, стадия течения заболевания объясняет 35% изменчивости общего показателя связанного со здоровьем качества жизни. Отмечено резкое и практически линейное возрастание связи стадии развития заболевания и общих оценок респондентами состояния своего здоровья по мере прогрессирования заболевания. Причиной этого является сужение полей зрения, что по мере прогрессирования заболевания выходит для больных на первый план и начинает играть все более важную роль в общей оценке состояния здоровья. Выявлено статистически значимое (р<0,05) негативное влияние консервативного

лечения глаукомы на связанное со здоровьем качество жизни. Наилучшим методом лечения глаукомы по критерию связанного со здоровьем качества жизни может быть признана лазерная хирургия.

4. Среди больных с заболеваниями глазного дна различной природы, фактором, определяющим связанное со здоровьем качество жизни, является острота зрения респондента (объясняет 25% изменчивости общего показателя КЖ). Обнаружено линейное возрастание силы связи остроты зрения больных и общих оценок ими состояния своего здоровья по мере прогрессирования заболевания. Выявлены достоверно различные степени зависимости выраженности связи позитивных и негативных компонентов психического фона респондентов от остроты зрения. Показано, что любое лечение патологии глазного дна приводит к снижению качества жизни, о чем свидетельствует наибольший общий балл ОТЛ-УБО среди первичных пациентов (79,5). Среди методов лечения предпочтительным представляется лазерное лечение (78,3), наименее предпочтительным -хирургическое (68,4).

5. Анализ связи характера социальных отношений со степенью и временем возникновения нарушений в работе зрительного анализатора показал, что слепые дети и подростки с врожденной слепотой характеризуются наличием большего количества проблем в отношениях с обществом, чем слабовидящие или слепые, у которых слепота возникла в период после 1 года. У большинства слепых и слабовидящих детей и подростков (56% мальчиков и 71% девочек) отмечено, что их заболевание оказывает влияние на их отношения с окружающими. Слепые подростки, в сравнении со слабовидящими, чаще сообщают об этом (соответственно, 84% и 56%; р<0,05). Также, чаще сообщают о таком влиянии дети и подростки с врожденными нарушениями функционирования зрительного анализатора, по сравнению с теми, у кого эти нарушения носили приобретенный характер (соответственно, 76% и 54%; р<0,05). Отмечено снижение качества жизни родителей больных детей и подростков в доменах, характеризующих психологическое состояние респондентов и их окружение.

6. Обобщение результатов исследования связанного со здоровьем качества жизни офтальмологических пациентов дало возможность вывести обобщенную

формулу вида 0()0Ы = (1~^МАК+1/(УРОП+1))/2 *100%, с достаточно высокой точностью связывающую исследуемый показатель с основными функциональными характеристиками зрительного анализатора.

7. Различные характеристики профессиональной роли врачей по-разному связаны с качеством жизни пациентов. Так, наиболее комплементарными к качеству жизни пациентов оказались такие характеристики, как психологическое благополучие (г=0,58), удовлетворенность профессиональным статусом (г=0,6) и уровень инновационной активности (г=0,56). Достоверно дискомплементарным был уровень производственной конфликтности (г=-0,3б). Именно эти факторы целесообразно учитывать при оценке полноты имплементации врачом своей профессиональной роли и при комплексной оценке уровня лечебного учреждения. Не обнаружено связи между оценками врачами своего социального окружения и качеством жизни пациентов.

8. Обнаружено влияние мотивации профессионального выбора врачей на результаты их работы, оцениваемые по связанному со здоровьем качеству жизни пациентов. Так, наиболее комплементарными к качеству жизни пациентов оказались такие мотивы, как личная склонность (Р=65,4) и мотив экономической заинтересованности (Р=42,1), а наименее - мотивы престижа и легкости освоения профессии (соответственно 12,3 и 15,7).

9. Были составлены регрессионные уравнения, наглядно определяющие вклад функционального состояния органа зрения, используемых при лечении офтальмопатологии медицинских технологий и полноты интериоризации врачами-специалистами своей профессиональной роли в показатель связанного со здоровьем качества жизни офтальмологических пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Органам законодательной власти в нормативных и законодательных актах, связанных с медициной и социальным обеспечением, следует ограничить прямое использование физиологических характеристик человеческого организма, заменив их на характеристики связанного со здоровьем качества жизни. Вместо этих характеристик следует как можно шире использовать характеристики связанного со здоровьем качества жизни, как более точно описывающие истинное значение тех или иных изменений физиологического состояния человека.

2. Органам управления здравоохранением следует более широко использовать методы исследования связанного со здоровьем качества жизни с использованием описанных в настоящей работе практических методов для оценки эффективности проводимых лечебно-диагностических мероприятий, а также для сравнительного исследования различных способов лечения и диагностики.

3. Для успешной реализации приведенных выше положений органам управления здравоохранением необходимо произвести стандартизацию методик исследования связанного со здоровьем качества жизни пациентов для различных узких медицинских специальностей, с подбором таких весовых коэффициентов для их результатов, которые отражали бы реальную значимость той или иной патологии и обеспечивали бы сравнимость получаемых результатов.

4. При сравнительной оценке эффективности функционирования различных лечебных учреждений органами здравоохранения необходимо использовать разработанные в данном исследовании методы оценки профессиональной роли врачей в связи с качеством оказываемых ими услуг, поскольку это обеспечит более рациональное использование кадрового потенциала в системе здравоохранения.

По материалам исследования опубликованы следующие научные работы: Монография:

1. Гущин A.B. Качество жизни как оценочный критерий в медицине (на примере офтальмологии). / А.В.Гущин, А.В.Петраевский. -Волгоград: Изд-воВолгГМУ, 2013. -14,18 п.л.

Статьи в журналах Перечня ВАК:

2. Гущин A.B. Метод определения связанного со здоровьем качества жизни офтальмологических пациентов / А.В.Гущин // Российский офтальмологический журнал -2013.-№3. -0,4 п.л.

3. Гущин A.B. Метод скрининг-тестирования для выявления факторов риска развития глаукомы / А.В.Гущин //Вестник ВалгГМУ. -2013. -№2 (45). -0,5 п.л.

4. Гущин A.B. Метод определения качества эюизни офтальмологических пациентов/А.В.Гущин //Лечебное дело.-2013.-№1.-0,5 п.л..

5. Гущин A.B. Управление юридическими рисками в медицинских учреждениях с различными моделями финансирования (на примере офтальмологии) / А.В.Гущин, В.В.Шкарин //Медицинское право. -2013. -№2(48). 0,4 п.л.

6. Гущин A.B. Социально-правовые проблемы медицинской экспертизы / А.В.Гущн, H.H. Тигишвили // Социальное и пенсионное право. - 2013. - №3. — 0,5 пл.

7. Гущин A.B. Интернет-общение как материал для анализа отношений врача и пациента/А.В.Гущин // Социология медицины. -2012. -№ 1(20). -0,4 пл..

8. Гущин A.B. Поколенческие различия в среде современных российских врачей /

A.В.Гущин, А.А.Кондрашов // Социология медицины. - 2012. -№2(21). -0,4 пл.

9. Гущин A.B. Что является лучшим вариантом для пациента? / А.В.Гущин,

B.В.Шкарин //Биоэтика. -2012. -№ 2(10). -0,3 пл.

10. Гущин A.B. Юридические риски в сфере офтальмологической практики / А.В.Гущин, И.А.Исакова, Т.Г.Ефремова // Медицинское право -2010. -№ 3 (31).-0,6 пл.

11. Гущин A.B. Модели взаимоотношений врача и пациента в офтальмологии/ О.Л.Скотенко, А.В.Гущин //Биоэтика. -2010. -№2(6). -0,5 пл.

12. ГУщин A.B. Новые возможности исследования толерантного ВГДу больных первичной открытоуголъной глаукомой с помощью автоматизированной офтачьмотоносфигмографии /С.В.Балалин, А.В.Гущин //Глаукома. -2003. -Ks 3,-0,5 пл.

13. Гущин A.B. Тоносфигмографический метод оценки компенсации офталыютонуса при 27аукаме / С.В.Балалин, А.В.Гущин // Клиническая офтальмология. - 2002. - Т. 3. -№2. -0,6 п.л.

14. Гущин A.B. Анализ показателей гемодинамики глаза при толерантном и интолерантном офтальмотонусе у больных первичной открытоугольной глаукомой / С.В.Балалин, А.В.Гущин // Офтальмологический журнал - 2001. - №5. —0,5 п.л.

Статьи в научных сборниках:

15. Гущин A.B. Практическое применение данных о связанном со здоровьем качестве жизни офтальмологических пациентов / А.В.Гущин // IV Всероссийской научно-практической конференции «Социология медицины -реформе здравоохранения». Тез. докл. — Волгоград, 2013. -0,3 п.л.

16. Гущин A.B. Возможности использования понятия качества жизни как оценочного критерия в медицине / А.В.Гущин // V Очередной Всероссийский социологический конгресс Социология и общество: глобальные вызовы и региональное развитие. Тез. докл. —Уфа, 2012. -0,4 п.л.

17. Гущин A.B. Поколенческие различия в среде современных российских врачей / А.В.Гущин, А.А.Кондрашов // Социология медицины: наука и практика. Сб. статей. -М.: Изд-во Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова, 2012. -0,2 п.л.

18. Гущин A.B. Удовлетворенность больных с глазными заболеваниями медицинской помощью как характеристика эффективности социальной роли врача-офтальмолога / А.В.Гущин // Гуманитарное образование и медицина: сб. науч. тр.-Т. 65, вып. 1-2. -Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2011. - 0,4 п.л.

19. Гущин A.B. Влияние детской слепоты и слабовидения на характеристики качества жизни ближайшего социального окружения больных / А.В.Гущин // Тез. докл. III Всероссийской научно-практической конференции

«Социология медицины - реформе здравоохранения». — Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2010. - 0,3 п.л.

20. Гущин A.B. Сравнительный анализ первичной слепоты вследствие патологии органа зрения в Волгоградской области и в целом по России за период 1997-2006 гг. / А.В.Гущин // Гуманитарное образование и медицина: сб. науч. тр. - Т. 64, вып. 1-2. -Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2009. - 0,4 п.л.

21. Гущин A.B. Влияние слепоты и слабовидения на психосоциальное развитие в детском и подростковом возрасте / А.В.Гущин // Гуманитарное образование и медицина: сб. науч. тр. - Т. 63, вып. 2. -Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2007. - 0,4 п.л.

22. Гущин A.B. Структура причин обращений в офтальмологическое лечебное учреждение (на примере Волгоградского филиала ФГУ МНТК "Микрохирургия глаза") / А.В.Гущин // Социология медицины - реформе здравоохранения. Матер, конф. -Волгоград, 2007. -0,2 п.л.

23. Гущин A.B. Компьютерная программа для диагностики первичной закрытоугольной глаукомы / С.В.Балалин, А.В.Гущин, И.А.Ремесников // Матер. II Всероссийской конференции с международным участием "Новые информационные технологии в медицине" -Волгоград, 2006. -№ 2.-0,1 п.л.

24. Гущин A.B. Новый метод компьютерной ригидометрии глаза / А.В.Гущин [и др.] // Сб. науч. ст. научно-практической конференции "Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения" — "Федоровские чтения — 2006" на базе ФГУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова Росздрава", -М., 2006. - 0,2 п.л..

25. Гущин А.В.Новый метод компьютерной ригидометрии глаза / А.В.Гущин [и др.] // Сб. матер. VI Западно-Сибирской региональной научно-практической конф. "Новые технологии в офтальмологии", -Новосибирск, 2006, -0,2 п.л.

26. Гущин A.B. Новый метод компьютерной ригидометрии глаза / А.В.Гущин [и др.] // Матер. П Всероссийской конференции с международным участием "Новые информационные технологии в медицине". - Волгоград, 2006. -№ 2. -0,1 п.л.

27. Гущин A.B. Тоносфигмографический метод определения толерантного внутриглазного давления у больных глаукомой / А.В.Гущин [и др.] // Матер. II Всероссийской конференции с международным участием "Новые информационные технологии в медицине" -Волгоград, 2006. -№ 2. -0,1 пл.

28. Гущин A.B. Новый метод дифференциальной тонометрии для исследования внутриглазного давления с учетом ригидности оболочек глаза / А.В.Гущин [и др.] // Сб. науч. тр. научно-практической конференции "Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры", -М., 2006. -т. 2, - 0,2 п.л.

29. Гущин A.B. Ригидность глаза и внутриглазное давление у пациентов с эмметропией и аметропией / Н.В.Фролова, А.В.Гущин // Сб. науч. раб. Всероссийской научной конференции молодых ученых "Актуальные проблемы офтальмологии" на базе ФГУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова Росздрава", -М., 2006. -0,2 п.л.

30. Гущин A.B. Тоносфигмографический метод определения давления цели у больных глаукомой / В.П.Фокин, С.В.Балалин, А.В.Гущин // Сб. науч. тр. IV Международной научно-практической конференции "Офтальмология стран Причерноморья, BSOS-IV", Краснодарский филиал ФГУ "МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова Росздрава". -Краснодар, 2006, -0,2 п.л.

31. Гущин A.B. Применение автоматизированной тоносфигмографии в диагностике и лечении больных первичной глаукомой / Л.Н.Борискина, С.В.Балалин, А.В.Гущин // Матер, науч.-пр. конф. "Современные технологии лечения глаукомы" Федоровские чтения -М., -2003, -0,3 п.л.

32. Гущин A.B. О применимости метода автоматизированной офтальмотоностфигмографии для оценки состояния компенсации внутриглазного давления при глаукоме / А.В.Гущин; Волгоград, мед. акад. -Волгоград, 2003. - 0,5 пл. -Библиогр. 10 назв. -Рус. -Деп. 12.03.2003г. №Д-27311.

33. Гущин A.B. Автоматическая система регистрации и обработки тоносфигмографической информации. Ее значение в оценке компенсации

внутриглазного давления при первичной глаукоме / С.В.Балалин, А.В.Гущин // Всероссйиск. конф. «Брошевские чтения»: Тез. докл. - Самара, 2002. - 0,2 п.л.

34. Гущин A.B. О возможности определения толерантного уровня внутриглазного давления по данным тоносфигмографии / С.В.Балалин,

A.В.Гущин // «Офтальмология в начале XXI века»: Матер, конф. - Саратов, 2002. - Т. 2. - 0,4 п.л.

35. Гущин А.В.Применение реографического индекса переносимости внутриглазного давления / А.В.Гущин // «Медицина в начале нового века: достижения и перспективы»: Матер, конф. - Волгоград, 2002. - 0,1 п.л.

36. Гущин A.B. Опыт клинического применения азота в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой / А.В.Гущин [и др.] // Современные методы лечения в офтальмологии: Сб. науч. статей. - Нальчик, 2002. -0,2 п.л. Полученные Патенты Российской Федерации на изобретения

37. Патент №2319474 "Способ исследования фильтрационной подушки после операции непроникающей глубокой склерэктомии" авт. Фокин В.П., Балалин C.B., Щава А.И., Гущин A.B., Фролова Н.В. Дата приоритета 22.11.2006 г. Дата получения решения о выдаче Патента РФ 27.08.2007 г.

38. Патент №2314015 "Способ дифференциальной тонометрии" авт. Фокин

B.П., Балалин C.B., Гущин A.B. Дата приоритета 21.04.2006 г. Дата получения решения о выдаче Патента РФ 21.05.2007 г.

39. Патент №2290073 "Способ прогнозирования первичной закрытоугстьной глаукомы" авт. Балалин C.B., Ремесников И.А., Гущин A.B. Дата приоритета 17.02.2005 г. Дата получения решения о выдаче Патента РФ 22.06.2006 г.

40. Патент №2286718 "Способ исследования гемодинамики глаза" авт. Гущин A.B., Балалин C.B. Дата приоритета 19.05.2005 г. Дата получения решения о выдаче Патента РФ 19.05.2006 г.

41. Патент №2212866 "Тоносфигмографический метод определения толерантного внутриглазного давления" авт. Балалин C.B., Гущин A.B.

Дата приоритета 26.11.2001г. Дата получения решения о выдаче Патента РФ 2003г.

Малые научные издания:

42. А.В.Гущин Сравнительный анализ методов лечения глаукомы по данным о качестве жизни пациентов. — Волгоград. -2013. -1,4 п.л.

43. А.В.Гущин Качество жизни больных катарактой в зависимости от выраженности заболевания и вида проводимого лечения. - Волгоград. -2012.-1,5 п.л.

44. Характеристики профессиональной роли врачей-офтальмологов и их связь с качеством жизни офтальмологических пациентов. -Волгоград. -2012. -1,1 п.л.

45. А.В.Гущин Роль и место исследований качества жизни в офтальмологии. -Волгоград. -2011. -1,2 п.л.

Гущин Александр Владимирович Концептуальные основы исследований качества жизни в офтальмологии

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано к печати 16.09.2013г. Формат 60x84/16. Бумага типографская. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 1,5. Т. 100 экз.

Копировальный центр ООО «Эстамп & К» Г. Волгоград, ул. Мира, 11

Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Гущин, Александр Владимирович

На правах рукописи

5201351742

Гущин Александр Владимирович

Концептуальные основы исследований качества жизни в офтальмологии

14.02.05 - социология медицины

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Волгоград - 2013

Оглавление

Введение.........................................................................................................................................4

Глава I. Роль и место исследований качества жизни в офтальмологии.................................14

1.1 Теоретические представления о связанном со здоровьем качестве жизни.................14

1.2 Сравнительные характеристики методов исследования качества жизни в медицине29

1.3 Исследования качества жизни в офтальмологии...........................................................39

1.4 Влияние характеристик лечебного процесса в офтальмологии на качество жизни его участников................................................................................................................................50

Глава II Материалы и методы исследования............................................................................80

2.1. Характеристика исследуемых групп пациентов с глазной патологией......................81

2.2. Характеристика исследуемых групп врачей-офтальмологов......................................83

2.3. Методы исследования......................................................................................................84

Глава III. Качество жизни слепых и слабовидящих детей и подростков и их родителей.. 102

3.1. Качество жизни родителей слепых и слабовидящих детей и подростков................102

3.2. Качество жизни детей и подростков с нарушениями функционирования зрительного анализатора вследствие миопии высокой степени.............................................................104

3.3. Качество жизни детей и подростков с нарушениями функционирования зрительного анализатора вследствие косоглазия (страбизма) и связанных с ним заболеваний.........110

3.4. Качество жизни детей и подростков с нарушениями функционирования зрительного анализатора вследствие врожденной патологии органа зрения.......................................116

Глава IV. Связанное со здоровьем качество жизни больных катарактой............................123

4.1. Результаты исследования качества жизни больных с катарактой............................124

4.2 Влияние лечебных мероприятий на связанное со здоровьем качество жизни больных

катарактой..............................................................................................................................135

Глава V. Связанное со здоровьем качество жизни больных глаукомой..............................146

5.1 Общие характеристики связанного со здоровьем качества жизни у больных глаукомой...............................................................................................................................147

5.2 Сравнительная эффективность различных методов лечения глаукомы по данным о связанном со здоровьем качестве жизни пациентов..........................................................156

Глава VI. Качество жизни больных с патологией сетчатки.................................................166

6.1. Связанное со здоровьем качество жизни у больных с впервые диагностированной

патологией сетчатки..............................................................................................................169

6.2 Сравнительная эффективность различных методов лечения патологии глазного дна

по данным о связанном со здоровьем качестве жизни пациентов...................................177

Глава VII. Характеристики профессиональной роли врачей-офтальмологов.....................187

7.1. Результаты опросов........................................................................................................188

7.2. Удовлетворенность больных с глазными заболеваниями медицинской помощью как внешняя характеристика качества исполнения врачами-офтальмологами своей профессиональной роли........................................................................................................233

7.3. Анализ особенностей социальной и профессиональной роли врачей-офтальмологов. .................................................................................................................................................239

Заключение.................................................................................................................................250

Выводы.......................................................................................................................................258

Практические рекомендации....................................................................................................262

Список использованных источников.......................................................................................263

Список сокращений...................................................................................................................309

Введение

Социология медицины работает, главным образом, с теми аспектами качества жизни, которые связаны со здоровьем и которые получили общее наименование «связанное со здоровьем качество жизни» (СЗКЖ, HRQoL). Содержание этого понятия можно представить как зону пересечения областей двух определений, данных Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) для качества жизни: «восприятие индивидуумами своего положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей той среды, в которой они живут, в неразрывной связи с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами»1 и для здоровья: «полное физическое, психологическое и социальное благополучие человека, а не просто отсутствие заболевания».

1 The World Health Organization Quality of Life Assessment (WHOQOL): development and general psychometric properties. // Soc. Sei. Med. - 1998. -N. 46(12). -p. 1569-1585.

слабовидения в России с 13,6 до 17,0, а слепоты - с 7,0 до 7,8 на 10 ООО населения (Либман Е.С., 2004). Офтальмология, ставит своей задачей диагностику и лечение самых разнообразных глазных заболеваний. Согласно данным ВОЗ, основными причинами слепоты являются глаукома, катаракта, патология глазного дна различного генеза и детская офтальмопатология2. Необходимо отметить, что при использовании такого метода оценки ущерба от глазных заболеваний, как количество лет жизни с поправкой на ее качество (ЛПК, QALY), группа глазных заболеваний, возникающих в детстве выходит на одно из первых мест по значимости (Wittenborn J.S. et al., 2013). Именно на перечисленные выше виды глазной патологии, с учетом всей меры различий в их этиологии, патогенезе, течении и исходах, в настоящей работе было обращено особое внимание. Для лечения каждого из наиболее распространенных глазных заболеваний в настоящее время могут применяться несколько различных медицинских технологий, что актуализирует практическую проблему комплексного сравнительного анализа их эффективности (напр. Kaplan R.M. et al., 2011; DeKarlo D.K. et al., 2012; Groessl EJ. et al., 2012; Wu P. et al., 2012; Paz S.H. et al., 2013).

Необходимо подчеркнуть, что лечение в современных условиях - это социальный процесс, проходящий с участием, такого общественного института, как система здравоохранения через посредство агентов - врачей-специалистов. Нынешняя потребность в характеристике связанного со здоровьем качества жизни связана с потребностью современного общества в комплексной количественной оценке всех компонентов здоровья, понимаемого в соответствии с приведенным выше определением ВОЗ, в оценке, которая соответствовала бы современной ситуации - переходу от патерналистской модели отношений врача и пациента к более мутуалистичным моделям таких отношений (напр. Emanuel E.J., Emanuel L.J., 1994; Taylor К., 2009; Kon A.A., 2010; Kalliainen L.K., Lichtman D.M, 2010).

2 Bulletin of the World Health Organization. -2004. -N.82 (11). -p. 844-851.

Все более широкое распространение подобных моделей определяет потребность в формализации социологических характеристик сторон лечебного процесса. Такими характеристиками может быть связанное со здоровьем качество жизни для пациента и набор характеристик профессиональной роли для врача (Lee Y.Y, Lin J.L, 2010).

Представленные соображения диктуют необходимость сопоставления данных о связанном со здоровьем качестве жизни пациентов, как характеристики имплементации ими социальной роли больного, с данными, характеризующими эффективность выполнения врачами их профессиональной роли (Nagl M., Farin Е., 2012). Только результаты такого сопоставления могут сделать показатель связанного со здоровьем качества жизни пациентов пригодным для практического использования при оценке эффективности тех или иных элементов системы здравоохранения.

Данная цель достигается при решении следующих исследовательских задач:

проанализировать доступную литературу по теме исследования для определения степени разработанности проблемы и получения информации о сравнительной эффективности различных социологических инструментов, которые могут быть применены в настоящей работе;

апробировать исследовательский инструментарий и показать его

пригодность для целей данного исследования в конкретных условиях;

произвести отбор групп респондентов, представляющих стороны лечебно-диагностического процесса в офтальмологии и выполнить полевые социологические исследования в выделенных группах;

проанализировать профиль связанного со здоровьем качества жизни пациентов с основными видами патологии зрительного анализатора;

определить основные характеристики профессионального и социально-экономического статуса врачей-офтальмологов;

эксплицировать матрицу взаимосвязей характеристик качества жизни офтальмологических пациентов и профессионального статуса врачей-офтальмологов в рамках лечебно-диагностического процесса;

выработать практически применимые методы использования характеристик связанного со здоровьем качества жизни при определении исходов лечения в офтальмологии.

Объект исследования: система офтальмологической медицинской помощи.

Предмет исследования: качество жизни офтальмологических пациентов, связанное со здоровьем.

Гипотеза исследования. Основной сферой работы системы здравоохранения является лечебно-диагностическая деятельность, предупреждение и лечение различных видов патологии, а результатом этой работы - сокращение социальных проявлений патологии, которое проявляется в снижении заболеваемости, увеличении продолжительности жизни и т.д. Совершенствование данной системы требует наличия эффективного механизма контроля ее работы. На протяжении длительного времени критерием успеха лечения являлась, главным образом, выраженность изменений тех физических характеристик организма, состояние которых расценивалось как проявление патологии.

Однако современное понимание здоровья, соответствующее

приведенному выше определению ВОЗ, требует более широких оценок

эффективности медицинских вмешательств, оценок, которые учитывали бы

состояние целого спектра факторов, определяющих полноту социальной интеграции индивида. Таким средством оценки могут служить показатели связанного со здоровьем качества жизни. Установление закономерностей динамики этого показателя в группах пациентов с различными типами патологии может способствовать построению комплексной картины, характеризующей различные, порой косвенные и неочевидные, механизмы воздействия медицинских процедур. В области офтальмологии, согласно данным литературы, наиболее социально-значимыми по распространенности и по критерию ЛПК ((^АЬУ) заболеваниями являются катаракта, глаукома, заболевания сетчатки различного генеза и группа заболеваний, развивающихся в детском и подростковом возрасте.

В рамках настоящего исследования, впервые осуществлено

комплексное исследование медико-социальных компонентов профессиональной роли врачей-офтальмологов как агентов влияния на уровень качества жизни пациентов. Полученные данные интерпретированы в терминах концепции качества жизни, что позволило предложить новое направление ее развития.

Впервые проведен анализ оказания офтальмологической медицинской помощи по критерию комплементарности а) показателей качества жизни пациентов, б) эффективности лечебных стратегий и в) профессионально-ролевого влияния на статус пациента врачей-офтальмологов. По результатам данного анализа разработана практически применимая методика измерения показателей качества жизни офтальмологических пациентов и определены пути их оптимизации.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

методов в рамках предметного поля социологии медицины.

3. У пациентов с патологией сетчатки показатель связанного со здоровьем качества жизни достоверно (р<0,05) ниже, чем в контрольной группе, главным образом, вследствие значительного нарастания выраженности негативных симптомов в общем психологическом фоне. Любое лечение этой патологии приводит к снижению качества жизни, о чем свидетельствует наибольший общий балл офтальмоспецифического опросника КЕЬУБС) среди первичных пациентов (79,5). Среди методов лечения наиболее предпочтительным представляется лазерное лечение (78,3), а наименее предпочтительным - хирургическое (68,4).

4. В случае

Автореферат и диссертация по медицине (14.02.05) на тему:Концептуальные основы исследований качества жизни в офтальмологии

Автореферат диссертации по медицине на тему Концептуальные основы исследований качества жизни в офтальмологии

Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Гущин, Александр Владимирович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций