Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Комплексный озоно-ультразвуковой метод лечения больных генитальным кандидозом

На правах рукописи

□034688ЭБ

Полянская Ирина Борисовна

Комплексный озоно-ультразвуковой метод лечения больных генитальным кандидозом

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

| [■. '' \ м

Омск-2009

003468896

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМТН Летучих Анна Александровна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Клинышкова Татьяна Владимировна

Доцент, кандидат медицинских наук, заведующий гинекологическим отделением МУЗ «Клинический Родильный дом №1» Лихачев Андрей Владимирович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится аЗ » дШС^ТШ г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (644043, Россия, г. Омск, ул. Ленина 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (644043, Россия, г. Омск, ул. Ленина 12).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.К. Федотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Генитальный кандидоз (ГК) в настоящее время является наиболее частым воспалительным заболеванием в гинекологической практике. Необычайно широкая его распространенность, тенденция к росту частоты и рецидивов, длительное течение и устойчивость к терапии может свидетельствовать о недостаточной эффективности этиотропного лечения (Прилепская В.Н. 2006, Сергеев А.Ю. 2008). Проводимое в настоящее время преимущественно местное лечение ГК имеет низкую комплаентность, так как его трудно выполнять пациенткам из-за низкой эстетичности и большой затраты времени. Затруднена и объективная оценка результатов лечения врачом, так как нет полной уверенности в проведении пациентками полноценного курса терапии (Тихомиров A.JI. 2007, Михайлов A.B. 2007).

Все выше перечисленное указывает на необходимость разработки, наряду с известными методами лечения, современных, которые должны, с одной стороны, учитывать системный подход при лечении ГК, а с другой стороны - повысить эффективность местной терапии путем усиления воздействия на патологический очаг высокоэффективных противогрибковых препаратов.

В связи с несомненной актуальностью вопроса профилактики и лечения ГК, разработка нового современного метода эндовагинального воздействия НчУЗ через промежуточные озонсодержащие лекарственные вещества, представляет большой практический и научный интерес.

Цель исследования. Повысить эффективность лечения больных хроническим генитальным кандидозом путем разработки нового современного метода с использованием низкочастотного ультразвука в сочетании с озонсодержащими лекарственными веществами на фоне приема флуконазола.

Задачи исследования.

1. Изучить эффективность традиционного метода лечения больных острым генитальным кандидозом.

2. Изучить эффективность комплексного озоно-ультразвукового метода лечения больных острым генитальным кандидозом.

3. Изучить эффективность традиционного метода лечения больных хроническим генитальным кандидозом.

4. Изучить эффективность комплексного озоно-ультразвукового метода лечения больных хроническим генитальным кандидозом.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных генитальным кандидозом с использованием комплексного озоно-ультразвукового метода лечения.

Научная новизна. Научно обоснован, разработан и внедрен метод комплексного лечения больных генитальным кандидозом с использо-

ванием низкочастотного ультразвука и озонсодержащих лекарственных веществ в сочетании с флуконазолом.

Результатами клинико-лабораторных исследований проведенных у больных генитальным кандидозом до и после лечения доказаны преимущества сочетанного применения низкочастотного ультразвука и озонсодержащих лекарственных веществ по сравнению с традиционными методами лечения.

Новый подход и разработанная современная методика лечения больных генитальным кандидозом сокращают сроки лечения, уменьшают число рецидивов заболевания, уменьшают медикаментозную нагрузку на организм и позволяют обосновать динамический контроль у пациентов групп риска.

Практическая значимость. Внедрение в клиническую практику нового современного метода лечения генитального кандидоза, позволило сократить продолжительность лечения, снизить количество рецидивов, увеличить периоды ремиссии, восстановить биоценоз влагалища, улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения и повысить качество жизни пациенток. Метод прост в исполнении, высокоэффективен, экономичен, что дает основание считать этот метод целесообразным для широкого внедрения в клиническую практику. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Включение в комплекс лечебных мероприятий озоно-ультразвуковой терапии повышает результаты лечения больных хроническим генитальным кандидозом и обеспечивает стойкое восстановление флоры влагалища и кольпоскопических картин.

2. Использование озоно-ультразвукового метода в комплексном лечении больных ГК способствует быстрому восстановлению биоценоза влагалища, оказывает местное фунгицидное, противовоспалительное, бактерицидное действие, улучшает менструальную функцию, стимулирует местный иммунитет.

3. Новый подход к комплексному лечению больных генитальным кандидозом с использованием низкочастотного ультразвука в сочетании с озонсодержащими лекарственными веществами позволяет сократить сроки лечения в острой стадии в 1,9 раза, в хронической - в 1,2 раза; уменьшить число рецидивов заболевания до 88,8% в хроническую стадию, до 95% - в острую, снизить медикаментозную нагрузку на организм больных.

Внедрение результатов исследования в практику. Предложенный современный метод лечения больных ГК внедрен в работу женской консультации родильного дома №6 и в работу гинекологического отделения Омской городской клинической больницы №1. Материалы работы внедрены в педагогический процесс при проведении семинаров и лекций для студентов V и VI курсов лечебного факультета Омской медицинской академии, а также курсантов центра повышения квали-

фикации средних медицинских работников и врачей г. Омска и Омской области.

Публикации. По материалам настоящей работы опубликовано 10 печатных работ. Получено рационализаторское предложение № 017-/НПФ-"ММ" «Способ лечения генитального кандидоза у женщин и устройство для его осуществления» от 07.08.2001г. Получен патент на изобретение №2198662 «Способ контрацепции» и патент на полезную модель №69405 «Многофункциональный низкотемпературный газовый стерилизатор». Разработаны и опубликованы методические рекомендации «Ультразвуковые технологии лечения в акушерстве и гинекологии» Омск, 2007,64с.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании ассоциации акушеров-гинекологов Омской области (г. Омск, 2005), на заседании врачей акушеров-гинекологов факультета усовершенствования г. Омска и Омской области (г. Омск,2006), межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, акушерства и гинекологии №2, факультета усовершенствования врачей г. Омска и Омской области и кафедры общей хирургии и кафедры детской хирургии ОмГМА (г. Омск,2007); на Российском конгрессе «Генитальные инфекции и патология шейки матки» (г. Москва,2004).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 196 страницах компьютерного текста (162 основной текст) и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и предложений, иллюстрирована 22 таблицами, 30 рисунками, 1 графиком и 1 схемой.

Библиографический указатель содержит 352 работ, из них 258 отечественных и 94 иностранных.

Автор считает своим приятным долгом выразить признательность и благодарность за научное консультирование медико-технического раздела данной диссертационной работы, автору озоно-ультразвукового комплекса «Гинетон-ММ/ОЗ» и разработчику медицинских технологий «Гинетон» академику РАМТН, кандидату технических наук Педдеру В.В.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Клинический раздел представлен материалами работы, проведенной за период работы 2001 - 2005г.г. на базе женской консультации РД№6 г. Омска и обобщает результаты комплексного обследования, лечения и динамического наблюдения 188 больных ГК. Все исследования проведены с учетом положения «Об юридических и этических

принципах медико-биологических исследований у человека» Бюл. ВАГ Мин. Образ. России.-№3,-2002,-С.73-75.

В зависимости от характера лечения все больные были разделены на 4 клинические группы:

I - Основная группа - 38 больных острым генитальным кандидо-зом, которым проводилось лечение с применением НЧУЗ в сочетании с озонсодержащими лекарственными веществами на фоне приема 150 мг флуконазола.

IA - Контрольная группа - 34 больных острым генитальным кан-дидозом, леченных традиционным методом с использованием флуконазола 150 мг и санацией вагинальной флоры.

II - Основная группа - 60 больных хроническим генитальным кандидозом, которые получали лечение с применением НЧУЗ в сочетании с озонсодержащими лекарственными веществами на фоне приема 150 мг флуконазола.

IIA - Контрольная группа - 56 больных хроническим генитальным кандидозом, леченных традиционным методом с использованием флуконазола 150 мг и санацией вагинальной флоры.

Выполненная работа не ущемляла права и не подвергала опасности благополучия субъектов в соответствии с требованиями биомедицинской этики, утвержденными Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (2000).

Согласно протоколу критериями включения для всех групп явилось: добровольное осведомленное согласие пациентки на участие, наличие клинических симптомов, подтвержденных результатами микроскопического и микробиологического исследования. Критерии исключения: беременность и лактация, воспалительный процесс специфической этиологии.

Оценка эффективности проводилась на основе динамики следующих показателей: 1) жалоб и оценки самочувствия пациентками до лечения, через 5, 7, 10 дней, а также через 2,6 и 12 месяцев после окончания лечения; 2) результатов объективного осмотра; 3) данных бакте-риоскопического и бактериологического исследования; 4) кольпоско-пии и др.

Традиционное лечение включало комбинированную терапию ан-тимикотиками местного и системного действия. В современных зарубежных и отечественных рекомендациях, регламентирующих ведение пациентов с урогенитальными инфекционными заболеваниями, в перечне антимикотических препаратов системного действия указан флу-коназол. Руководство ВОЗ по ведению больных (2008 г.), из системных антимикотиков, относящихся к препаратам первого выбора, относит лишь флуконазол в дозировке 150 мг перорально однократно при остром ГК, а при хроническом ГК - 150 мг дважды с интервалом 3 дня,

затем противорецидивное лечение еженедельно 150 мг флуконазола в течение 6 месяцев. Мы использовали флуконазол в той же дозировке и кратности применения. Среди препаратов местной терапии рекомендуется клотримазол в форме вагинальных таблеток в дозе 100 мг в течение 7 дней. В IA группе и IIA группе из препаратов местного лечения использовали клотримазол 100 мг ежедневно в течение 7-14 дней.

Для осуществления воздействия НЧУЗ в сочетании с озонсодер-жащими лекарственными препаратами использовался серийновыпус-каемый аппарат ультразвуковой гинекологический «ГИНЕТОН-2» и специальный инструментарий (волноводы-инструменты, влагалищный расширитель-ограничитель), позволяющий избежать термомеханического повреждения тканей влагалища во время проведения лечения, а также аппарат для газовой озонотерапии «ОЗОТРОН» серийного выпуска.

Разработанная озоно-ультразвуковая технология лечения больных генитальным кандидозом предусматривает поэтапное озвучивание влагалища и шейки матки и состоит из четырёх этапов. Лечение проводилось в специально оборудованном гинекологическом кабинете.

Первый этап - озоно-ультразвуковая обработка наружных половых органов с целью их санации. Больную располагали на гинекологическом кресле в положении Тренделенбурга. Этот этап осуществляли путем озвучивания отграниченной от окружающей среды вульвы через промежуточный, предварительно озонированный 0,9% физиологический раствор.

Второй этап - озоно-ультразвуковая обработка влагалища и влагалищной части шейки матки с целью их санации через промежуточный раствор. При этом в полость влагалища вводят перфорированный влагалищный расширитель-ограничитель, влагалище заполняют 0,9% физиологическим раствором и проводят через расширитель ограничитель волновод. Затем включают ультразвуковой генератор и осуществляют санацию влагалища и влагалищной части шейки матки в течение 60-90 секунд. После окончания процесса озвучивания, отработанный раствор из влагалища эвакуируют.

Третий этап - озоно-ультразвуковая обработка влагалища и влагалищной части шейки матки с целью их вторичной санации с применением озонированной 10-20% масляной эмульсией типа "масло в воде". Через перфорированный влагалищный расширитель-ограничитель, влагалище заполняют озонированной 10-20% масляной эмульсией типа "масло в воде" и проводят через расширитель ограничитель волновод. Затем включают ультразвуковой генератор и осуществляют санацию влагалища и влагалищной части шейки матки в течение 60-90 секунд. После окончания процесса озвучивания, отработанный раствор из влагалища эвакуируют.

Четвертый этап - ультразвуковая импрегнация промежуточного раствора лактобактерина в ткани влагалища и влагалищной части шейки матки с целью коррегирования и восстановления биоценоза влагалища. В качестве промежуточного раствора используют стандартную дозу лактобактерина (5 доз) растворенного в 0,9% физиологическом растворе. Через перфорированный расширитель-ограничитель влагалище заполняют предварительно приготовленным раствором лактобактерина, вводят в полость влагалища волновод-инструмент, включают ультразвуковой генератор и производят озвучивание влагалища и влагалищной части шейки матки через промежуточный раствор лактобактерина в течение 30-60 секунд. После отключения ультразвука, отработанный раствор лактобактерина из влагалища эвакуируют.

Комплексное обследование больных включало: микроскопию, культуральную диагностику отделяемого влагалища и шейки матки, полимеразную цепную реакцию (ПЦР), рН-метрию отделяемого влагалища, простую и расширенную кольпоскопию, изучение тестов функциональной диагностики, иммунологическое исследование, статистическая обработка полученных результатов.

Бактериоскопическое исследование проводилось для определения микробного содержимого влагалища и отделяемого цервикального канала. Мазки брались из бокового свода влагалища, цервикального канала и уретры, окрашивались по Граму.

Бактериологическое исследование влагалищного содержимого и цервикального канала проводилось согласно Приказу Министерства здравоохранения СССР №535 от 22.04.85.

Определение реакции содержимого влагалища (р-Н м е т р и я) проводили с использованием универсальной индикаторной бумаги (рНуёпоп, ЬурЬап, США) с эталонной шкалой от 4,3 до 6,1.

Кольпоскопическое исследование включало простую и расширенную кольпоскопию, которые проводились в динамике, что позволило установить и конкретизировать характер изменений эпителия влагалища и влагалищной части шейки матки в процессе лечения. Оценка кольпоскопической картины производилась согласно Международной классификации кольпоскопических терминов, обновленной Международной ассоциацией по патологии шейки матки и кольпоскопии в Барселоне, 2003г.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) относится к молекулярным методам диагностики и является дополнительным ориентировочным диагностическим методом при кандидозной инфекции.

Эндокринная функция яичников изучалась с помощью тестов функциональной диагностики: оценки кривых базаль-ных температур, кольпоцитологического исследования с подсчетом ИС и КПИ на 8-10, 14-16 и 19-21 дни менструального цикла. Об эндокрин-

ной функции яичников косвенно судили также по состоянию менструальной и репродуктивной функциям.

Иммунологические показатели влагалищного содержимого проводилось с целью изучения клеточного звена иммунитета у больных ГК до и после лечения. Из показателей местного иммунитета исследовали: slgA, лизоцим, лактоферрин.

Статистическая обработка. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ «Microsoft Excel 2003», «Primer of biostatistics 4.03» по каждому признаку в сравниваемых группах. Определялись: средняя арифметическая величина (М), ошибка средней арифметической (ш) и стандартное отклонение (5). Визуализация распределения параметров в группах проводилась с помощью, круговых диаграмм, линейных графиков. Оценка разности между генеральными долями (частотами), осуществлялась с помощью параметрического t-критерия Стьюдента. Достоверным принималось различие при р<0,05 и менее.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Все пациентки с генитальным кандидозом находились в репродуктивном периоде от 18 до 54 лет; средний возраст составил 24,81±1,23 года, преимущественно незамужних, ведущих активную половую жизнь. Для больных ГК характерно раннее начало половой жизни, средний возраст - 16,8±2,5 лет.

Основной жалобой пациенток (81,9%) являются зуд и жжение, на втором месте (75,5%) - бели, которые часто имеют творожистый характер. При этом, почти у половины женщин (40,5%) имели место признаки вагинита. У четверти больных (15,2%) отмечено болезненное и затрудненное половое сношение и боли (5,2%) в области вульвы, влагалища, внизу живота, в области поясницы. При сопоставлении клинической картины ГК с видовым составом грибов Candida у пациенток выявлены некоторые особенности субъективных и объективных проявлений заболевания. Большинство больных с С. albicans предъявляли жалобы на зуд и жжение, а с С. tropicalis аналогичных жалоб не предъявляли. Вагинальные выделения у больных с С. albicans в 75,6% имели творожистый характер, и в 64,8% отмечалась резкая выраженность гиперемии слизистой оболочки влагалища. У больных с С. tropicalis в 100% выделения носили сливкообразный характер, а выраженность гиперемии слизистой оболочки влагалища носила умеренный характер в 75% случаев.

Длительность заболевания ГК к моменту обследования и лечения составляла от нескольких дней при острой стадии (38,35%), до нескольких лет при хронической стадии заболевания (61,7%). Упорное течение с частыми рецидивами наблюдалось, главным образом, в "за-

пущенных" случаях (7,9%), осложненных гинекологическими или соматическими заболеваниями.

У обследованных больных отмечена высокая частота (37,2%) детских инфекционных заболеваний (ветряная оспа, краснуха, корь и др.), хронических экстрагенитальных заболеваний (89,2%), среди которых на первом месте - заболевания пищеварительного тракта, что, по-видимому, влияет на состояние иммунной системы и создает неблагоприятный преморбидный фон, что способствует хронизации процесса.

При анализе репродуктивной функции выявлен высокий процент (79,4%) женщин, имевших беременности в анамнезе; однако лишь у 39,4% беременность закончилась родами. В остальных случаях, не закончившихся родами: у 56,3% больных были искусственные аборты, самопроизвольные выкидыши у 5,0% больных. Бесплодие было у 6,0% больных; 5,9% - были оперированы по поводу внематочной беременности.

Изучение анамнестических данных больных ГК, показало, что гормональной контрацепцией пользовались более четверти (28,0%) больных, с этой же частотой использовали внутриматочную контрацепцию.

Изучение провоцирующего фактора начала заболевания показало, что подавляющее большинство больных (70,0%) генитальным канди-дозом в I и II группах не могут четко определить провоцирующий фактор, лишь около 10% указали на половой путь инфицирования.

С целью выяснения этиологии заболевания проводились бак-териоскопическое и бактериологическое исследования. Культуральной диагностике всегда предшествовала микроскопия окрашенных по Гра-му или метиленовой синью мазков содержимого влагалища и церви-кального канала. Критерием определения этиологической значимости микроорганизмов при воспалительном процессе являлся высокий титр возбудителя (>105 КОЕ/мл). При этом использовались следующие критерии степени обсемененности материала: в большом количестве (более 100 микроорганизмов в поле зрения микроскопа), в умеренном количестве (20-100 микробных тел в поле зрения), в малом количестве (520 микробных тел в поле зрения), единичные (0-5 микробных тел в поле зрения) и отсутствие микрофлоры. Об инвазивности грибковой флоры свидетельствовало наличие почкующихся дрожжевых клеток, элементов мицелия и псевдомицелия. Специфическая этиология исключалась после проведения бактериологического исследования.

При анализе микробной флоры влагалища установлено, что возбудителем ГК у большинства пациенток являлись С.а1Ысаш - у 102(85%), у 11(9,2%) женщин идентифицированы С.й-оркаПБ, у 5(4,2%) - С^1аЪпйа, у 2(1,7%) - С. Сгадеь

Изучение видового и количественного состава микрофлоры позволило выделить 3 группы пациенток с характерными особенностями вагинального микроценоза: 1-я группа - бессимптомное кандиданоси-тельство: клинические проявления заболевания отсутствуют. Как правило, у таких женщин не было оснований для клинического диагноза ГК и это явилось критерием исключения; 2 группа - истинный канди-доз: грибы выступают в роли моновозбудителя, вызывая клинически выраженную картину генитального кандидоза; 3 группа - сочетание генитального кандидоза и бактериального вагиноза (БВ): дрожжепо-добные грибы участвуют в иолимикробных ассоциациях как возбудители заболевания.

Анализ полученных результатов показал, что большинство пациенток - 71(59,2%) имели истинный ГК, сочетание генитального кандидоза и бактериального вагиноза было выявлено у 49 (40,8%) пациенток.

У большинства больных (128 (68,0±3,29%)) основной группы и группы сравнения были выявлены полимикробные ассоциации с преобладанием условно-патогенных и патогенных микроорганизмов в различных сочетаниях (рис. 1, рис. 2).

□ (основная В 1А контрольная

Ы>-г

(Г

. # ^ V Ж

Рис. 1. Микробный пейзаж влагалища, больных острым ГК

После определения видового состава микрофлоры влагалища была определена чувствительность её к антимикотикам у больных основных и контрольных групп. Выделенные штаммы грибов были чувствительны к флуконазолу, интраконазолу, клотримазолу, нистатину.

Мы установили, что диагностическая ценность ПЦР повышается при сочетании с культуральным и бактериоскопическим методами, в связи с чем мы изучили её показатели.

□ II основная в IIA контрольная

Рис. 2. Микробный пейзаж влагалища, больных хроническим ГК

Метод ПЦР был проведен у 53 больных ГК всех групп. С помощью ПЦР проводилась идентификация клинических штаммов грибов Candida. Исследование показало, что у 45 (100%) больных ГК был выделен вид С.albicans.

Кольпоскопическое исследование проводилось с помощью коль-поскопа, производства ЛГЮ «Красногвардеец» со стандартным увеличением 15 и 20 раз. При простой кольпоскопии осуществлялся осмотр шейки матки при стандартном увеличении без использования медикаментозных средств. При расширенной кольпоскопии проводились эпителиальные и сосудистые тесты с использованием 3% раствора уксусной кислоты и 2% раствора Люголя (проба Шиллера).

При расширенной кольпоскопии многослойный плоский эпителий (МПЭ) визуализировался у 55% женщин основной группы и у 67,6% контрольной (р<0,05). В контрольной группе патология экзоцервикса, представленная эктропионом диагностирована только в 2,9% случаях, так же диагностирована пестрая картина с характерной крапчатостыо йоднегативных и йодпозитивных участков у 30,2% пациенток. В основной группе обнаружены у 32,4% пациенток патологические изменения шейки: эктропион (4,5%), «крапчатость» (признак воспаления) -у 27,9% пациенток. С помощью кольпоскопии мы выявляли клиниче-

ски малосимптомные формы Г'К, что позволяло эндоскопически контролировать процесс лечения.

Функциональное состояние яичников было изучено у 110 больных ГК; до лечения ановуляторный цикл выявлен у 22 (20,0%) больных; у 58 (52,7%) обследованных наблюдается неизмененный двухфазный цикл и у 30 (27,2%) пациенток менструальный цикл с недостаточностью второй фазы (р<0,05).

Изучение факторов местного иммунитета влагалища было проведено у 53 больных на содержание противогрибковых факторов, синтезируемых слизистой влагалища - лактоферрина, лизоцима, секреторного иммуноглобулина (slgA) методом иммуноферментного анализа (ИФА) (тест-системы «Лактоферрин-стрип» производство ЗАО «Вектор-Еест», г. Новосибирск). У больных острым ГК до лечения в цервикальной слизи уровень лактоферрина и лизоцима повышен в 2 раза (р<0,05) в сравнении с группой контроля. Мы полагаем, что повышение показателей связано с прогрессированием процесса местной воспалительной реакции. Статистически значимых различий уровня лизоцима и секреторного иммуноглобулина (slgA) в обследуемых группах не выявлено.

В группе больных с хроническим ГК до лечения выявляется иная динамика: уровень slgA и лизоцима достоверно снижен (р<0,05), при этом концентрация лактоферрина оставалась без значимых различий.

МЕТОД ОЗОНО-УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ТЕРАПИИ

Для лечения генитального кандидоза в основной группе больных использовалась установка «Гинетон - ММ/03».

Технические характеристики установки «Гинетон - ММ/03» следующие: частота ультразвуковых колебаний-26,5 кГц; амплитуда ультразвуковых колебаний- 50-60 мкм; концентрация озона в промежуточном лекарственном веществе 0,5-5 мг/л; экспозиции озоно-ультразвукового воздействия 1-5 сек/см2 поверхности очага инфекции. В качестве лекарственного раствора использовали раствор дистиллированной воды и озонсодержащую 10-20% масляную эмульешо типа "масло в воде". В основе механизма лечебного действия вышеуказанных физических гг физико-химических факторов лежат бактерицидггьгй, вирулицидньгй гг фунгицидный эффекты, антиоксидантные, детокси-цирующие, иммунокоррегируюгцие, противоацидозные, оксигенирую-щие и пр. эффекты (Жолобова М.Н. 2000, Зуев В.М. 2004, Качалина Т.С., Гречканев Г.О. 2007). Озон как сильнейший окислитель, а также его производные при прямом контакте с микроорганизмами, в том числе и грибами рода Candida, нарушают целостность оболочек микробных тел, переокисляют фосфолипиды и липопротеиды, реагируют с молекулой ДНК, ингибируют пролиферацию микроорганизмов и пр., являясь причиной их гибели. Методика включает в себя озоно-

ультразвуковую санацию вульвы и влагалища дважды со сменой раствора. Все перечисленные физиотерапевтические процедуры проводили ежедневно по 1 процедуре в день. Курс состоит из 7-14 процедур. Лечение проводили на фоне антифунгалыгой терапии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГЕНИТАЛЬНЫМ КАНДИДОЗОМ

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОЗОНО-УЛЬТРАЗВУКОВОГО МЕТОДА

При оценке лечебного эффекта комплексного воздействия озоно-ультразвуковой терапии, мы обращали внимание на клиническое течение заболевания, характер локальных изменений и динамику лабораторных показателей.

Больные ГК ко 2-4 сеансу лечения отмечали отсутствие жжения и зуда во влагалище и наружных половых органах, уменьшение интенсивности или отсутствие болевого синдрома, уменьшение белей: в I и II основных группах на 2,6±1,88 день терапии (у 88,7% больных), а в контрольных группах на 5,2±1,5 день (у 76,7% больных). После 4-5 сеанса проводимой терапии пациенты отмечали улучшение общего самочувствия, восстановление сна и исчезновение симптомов.

При изучении продолжительности лечения больных ГК было установлено, что у больных 1-й основной группы продолжительность лечения составляет 6,03±1,71 дня, а у больных Н-й группы - 10,02±1,24 дня. Продолжительность лечения с применением традиционных методов у больных 1А контрольной группы составила 11,5±1,24 дня, в то время как у больных ПА контрольной группы - 14,2±1,14 дня. Таким образом, разработанный нами метод озоно-ультразвукового лечения более предпочтителен для больных хроническим ГК и позволяет сократить сроки лечения в 1,78-1,9 раза по сравнению с традиционными методами лечения. Следует отметить, что процент больных в основной группе, получавших лечение НЧУЗ в сочетании с озоном уменьшился в 5,5 раза, тогда как в группе получавшей традиционное лечение - в 2,1 раза. Таким образом, можно сделать заключение о более эффективном воздействии НЧУЗ в сочетании с озоном на нормализацию биоценоза влагалища и укорочение сроков лечения по сравнению с традиционным методом лечения, что особенно отчетливо регистрируется у II основной группы больных хроническим ГК.

Анализ полученных результатов показал, что в процессе лечения больных истинным кандидозом в I основной группе, пролеченной предложенным способом, клинико-лабораторное выздоровление наступило после 7 сеанса лечения у 100% больных, тогда как в 1А контрольной группе больных острым ГК пролеченных традиционным способом, улучшение наступило после 7 сеанса лечения только у 20 (58,8%) больных. У больных хроническим ГК II основной группы,

которым проводилось предложенное нами лечение, клинико-лабораторное выздоровление после 7 сеанса лечения наступило у 96,7% больных, тогда как во IIA контрольной группе, пролеченных традиционным способом, улучшение наступило у 70% больных. После 10 сеанса лечения во IIA контрольной группе у 1 (3,3%) пациентки сохранялись жалобы, а при культуральном исследовании выделялись грибы Candida, что требовало продолжения терапии до 14 дней.

Контроль эффективности лечения у пациенток с сочетанием ГК и БВ показал, что после 5 сеанса лечения озоно-ультразвуковым методом продолжения лечения не требовали пациенты I основной группы, тогда как в IA контрольной группе больных острым ГК в дальнейшем лечении нуждались 11 (36,6%) больных, после 7 сеанса лечения - 2 (6,6%) больных, а после 10 сеанса лечения клинико-лабораторные изменения сохранялись у 1 (3,3%) пациентки, что потребовало продолжения курса лечения до 12 дней. Во II основной группе, больных хроническим ГК, которые получили предложенное нами лечение, клинико-лабораторное выздоровление после 7 сеанса лечения наступило у 93,4% больных, тогда как во IIA контрольной группе, пролеченных традиционным способом, улучшение наступило лишь у 73,4% больных. После 10 сеанса в лечении не нуждались пациенты II основной группы; во НА контрольной группе у 2 (6,6%) пациенток сохранялись жалобы, а при культуральном исследовании выделялись грибы Candida, что требовало продолжения лечения до 14 дней.

Таким образом, наилучшие результаты лечения, были в группе больных истинным кандидозом II основной группы, пролеченных озо-но-ультразвуковым методом, клинико-лабораторное выздоровление наступило после 10 сеанса лечения у 100% больных, что подтверждает высокую эффективность предложенного метода среди больных хроническим ГК.

Изначально содержание микроорганизмов во всех группах больных находилось в пределах 106 - 107 КОЕ/мл, после санации в тех группах, где применялись озоно-ультразвуковые технологии содержание микроорганизмов уменьшалось на 4 порядка и составляло 102- 103 КОЕ/мл, а в контрольных группах изменения наблюдались менее выраженные, количество микроорганизмов уменьшилось лишь на 2 порядка и составило 104-10 КОЕ/мл, различия достоверны (р<0,05) (рис. 3, рис. 4).

После 7 процедур лечения предложенным методом количество излеченных больных увеличилось в 10,5 в I группе и в 3 раза во II группе. Эффективность лечения больных в 3,8 раза выше в основной группе, где пациентки получали лечение предложенным методом, по сравнению с больными контрольной группы (р<0,001). После 10 процедур лечения рост патогенных и условно-патогенных бактерий отсутствовал у больных в основных группах, где применяли сочетанный

озоно-ультразвуковой метод. Больные контрольных групп, у которых применялись традиционные методы лечения, где после 7-10 процедур высевались микроорганизмы из влагалища и цервикального канала, нуждались в продолжение лечения.

40 30 20 10 0

36-6 (р<0,05) ХЖ.23,3

8®

\

--—,-

/ /

Ж

j?

Ж

Ж

основная

-IA

контрольная

■В 0

Рис. 3. Элиминация грибов рода Candida по результатам печения острого ГК

-II основная -ПА

контрольная

Рис. 4. Элиминация грибов рода Candida по результатам лечения хронического ГК

Важным достоинством комплексного озоно-ультразвукового метода лечения по данным клинического и микробиологического обследования больных генигальным кандидозом, является длительное сохранение его эффекта. Число рецидивов после лечения комплексным озоно-ультразвуковым методом было достоверно меньшим (р<0,05), чем при использовании традиционных препаратов.

Анализ результатов клинико-лабораторного обследования пациентов, проведенного через 2 месяца после завершенного лечения, позволил констатировать полное клиническое выздоровление и микро-

биологическую санацию у 100% больных в I основной группе, у 23 (82,15%) больных IA контрольной группы, а также у 45(91,84%) больных II основной группы и у 34(75,6%) больных IIA контрольной групп.

У 4 (8,16%) больных хроническим ГК II основной группы, пролеченных предложенным способом, у 5 (17,85%) больных острым ГК IA контрольной группы и у 11 (24,4%) больных IIA контрольной группы, пролеченных традиционным способом, вновь появились жалобы на вагинальные бели и зуд, то есть развился рецидив. Кольпоскопическая картина у всех пациенток характеризовалась воспалительными изменениями с гиперемией слизистой влагалища и шейки матки, выраженным сосудистым рисунком, после нанесения раствора Люголя - йод-пестрая картина диффузного кольпита.

Таблица 1

Бактериологическое исследование больных хроническим ГК при лечении ОУЗМв разные сроки лечения (ОУЗМ- озоно-ультразвуковой метод, ТМ- традиционный метод)

Вид Candid; (>Ю4КОЕ/мл) До лечения (%) 7 сутки (%) 14 сутки (%) Через 2 месяца (%) Через 6 месяцев (%) Через 1 год (%)

ОУЗГ* ТМ ОУЗМ гм ОУЗМ гм ОУЗМ ТМ ОУЗМ ТМ ОУЗ ТМ

С. albicans 76,6* 80* 13,3' 23,3' - 3,3* 6,7' 26,5' 4,2' 20,0' 2,2' 12,2*

С. glabrata 6,6' 6,6' - 3,3' - - - 2,2 - 2,8* - 9,7'

С. crusei 3,3 3,4' - 3,3 - 3,3 2,2 2,2' 2,1 5,7' - 4,9

C.tropicalis 13,3 10 - -

Примечание: * - достоверность различий р <0,05).

Культуральное исследование на видовую принадлежность (табл. 1) выделяемых штаммов грибов рода Candida показало, что у 5 (20%) больных острым ГК в IA контрольной группе, у 3 (6,7%) больных хроническим ГК II основной и у 9 (26,5%) больных IIA контрольной группах возбудителем заболевания является С. albicans с колонизацией более 105 КОЕ/мл. В других случаях у 1(2,2%) больных II основной и у 2(4,4%) больных IIA контрольной группах возбудителем ГК явилась Candida non-albicans (С. glabrata, С. crusei).

Анализ результатов обследования, проведенного через 6 месяцев после окончания лечения, позволил диагностировать полное клиническое выздоровление и микробиологическую санацию у больных острым ГК: в I основной группе - у 29 (96,67%) пролеченных, у 23 (82,15%) больных IA контрольной группы, у 42 (93,4%) больных II основной и у 35(77,7%) IIA контрольной групп. Рецидив заболевания возник у 1 (3,3%) пациентки I основной группы. В IA контрольной группе рецидив заболевания развился у 5 (17,85%) больных вследствие неадекватности проведенной терапии. Рецидив заболевания развился у

3 (6,6%) больных II основной и у 10(22,2%) НА контрольной группы. Причиной неудачной терапии больных хроническим ГК НА контрольной группы послужило несоблюдение схемы лечения 5(50%) пациентками, у 3 (30%) выявлена резистентность грибов рода Candida к применяемым препаратам, которыми больные неоднократно лечились и имели давность заболевания от 3 до 7 лет. У них ГК принял хроническое рецидивирующее течение, сопровождающийся частыми обострениями.

Культуральное исследование на видовую принадлежность выделяемых штаммов грибов рода Candida показало, что у 1(3,4%) пациентки I основной группы и у 5(21,7%) больных острым ГК в IA контрольной группе, у 2(4,2%) больных хроническим ГК II основной и у 7(20%) больных IIA контрольной группах возбудителем заболевания является С. albicans с колонизацией 105 - 109 КОЕ/мл. В других случаях у 1(2,1%) больных II основной и у 2(5,7%) IIA контрольной группах возбудителем ГК явилась ассоциация С. albicans и С. crusei, у 1(2,8%) пациентки IIA контрольной группы возбудителем ГК явилась ассоциация С. albicans и С. glabrata. Кольпоскопически диагностированы изменения эпителия, характерные для воспаления.

Стойкий терапевтический эффект (отсутствие рецидивов и хорошее самочувствие) на протяжении года после комплексного лечения ГК наблюдалось в I основной группе у 20 больных острым ГК, то есть в 100%, тогда как в IA контрольной группе, пролеченных традиционным способом, лишь у 20 (86,9±5,4%) из 23 женщин, что значительно уступает по эффективности предложенному озоно-ультразвуковому способу лечения. У 3 (13,04%) больных острым ГК, пролеченных традиционным способом, заболевание приобрело хроническое течение и пациенты были переведены во II основную группу. Они продолжали лечение предложенным комплексным озоно-ультразвуковым методом.

Отсутствие рецидивов в течение года наблюдалось и у больных хроническим ГК: во И основной группе у 43 (95,5±2,2%) из 45 больных, тогда как во НА контрольной группе лишь у 30 (73,1±5,7%) из 41 пациентки пролеченной традиционным способом, что значительно ниже чем в группе пролеченной озоно-ультразвуковым способом. Коль-поскопическая картина характеризовалась отсутствием признаков воспаления. У 11 (26,9%) больных хроническим ГК IIA контрольной группы при рецидиве заболевания вновь проводилось лечение по предложенному нами комплексному озоно-ультразвуковому методу и пациенты были переведены во II основную группу.

Культуральное исследование на видовую принадлежность выделяемых штаммов грибов рода Candida показало, что у 3(13,0%) пациенток больных острым ГК в IA контрольной группе, у 2(4,5%) больных хроническим ГК II основной и у 5(12,2%) больных IIA контрольной

группах возбудителем заболевания является С. albicans с колонизацией 105- Ю9КОЕ/мл. В других случаях у 4(9,7%) IIA контрольной группах возбудителем ГК явилась С. glabrata, у 2(4,9%) - С. crusei.

При кольпоскопии выявлены изменения, характерные для воспалительного процесса: выраженный сосудистый рисунок, после нанесения раствора Люголя - пестрая картина диффузного кольпита.

Изучение функционального состояния яичников по совокупности результатов кривых базальной температуры и кольпоцитологических данных с подсчетом КПИ показало, что после лечения больных II основной группы, предложенным нами методом нормализация функции яичников отмечалась у 4 из 13 пациенток, имеющих нарушения менструального цикла по типу недостаточности второй фазы цикла, такие же изменения выявлены у 4 из 9 пациенток в I основной группе (р<0,05). Повышение гормональной активности яичников, по-видимому, возникает в результате изменения функционального состояния гипоталамуса и гипофиза, в следствие нейро-рефлекторной стимуляции шейки матки НЧУЗ (Гилязутдинова З.Ш., 2006).

После лечения с использованием низкочастотного ультразвука в сочетании с озоном у больных с острым ГК отмечается достоверное снижение содержания уровня лактоферрина и лизоцима, slgA, а у больных хроническим ГК, наоборот, повышение лизоцима и slgA (р<0,05). При использовании традиционных методов лечения у больных 1А-и IIA-контрольных групп достоверных сдвигов в содержании slgA, лактоферрина и лизоцима не отмечено (р<0,05).

Полученные данные указывают на восстановление нарушенных барьерных свойств цервикальной слизи у больных ГК под действием НЧУЗ в сочетании с озоном.

Анализ отдаленных результатов лечения свидетельствует о высокой эффективности предложенного нами комплексного метода лечения. Меньшее количество рецидивов заболевания у больных с острой и, главное, хронической стадией ГК в основных группах объясняется тем, что низкочастотный ультразвук в сочетании с озоном позволяет не только санировать влагалище и восстановить его биоценоз, но и стимулирует местные и общие защитно-приспособительные механизмы по сравнению с традиционными методами лечения больных гени-тальным кандидозом.

ВЫВОДЫ

1. Предложенная и разработанная программа лечения генитального кандидоза с использованием низкочастотного ультразвука в сочетании с озонсодержащими лекарственными веществами на фоне приема флуконазола позволяет добиться сокращения продолжи-

тельности лечения, стойкой ремиссии и уменьшения периода рецидива заболевания.

2. Терапевтический эффект лечения больных генитальным кандидо-зом находится в прямой зависимости от стадии, распространенности воспалительного процесса, функционального состояния яичников, а главное от выбора наиболее рационального современного метода с применением озоно-ультразвукового метода в комплексе с флуконазолом.

3. При применении комплексного озоно-ультразвукового метода лечения полное выздоровление наступает у 97,9% пациенток в острую стадию ГК, после использования традиционных методов лечения в острую стадию ГК выздоровление наблюдалось лишь у 76,0% больных (р<0,05).

4. Применение комплексного озоно-ультразвукового метода при хронической стадии генитального кандидоза повышает эффективность лечения и полное выздоровление наблюдается у 85,62% пациенток, после использования традиционных методов лечения выздоровление наблюдалось у 70,0% больных (р<0,05).

5. Использование комплексного воздействия при ГК разработанного нами озоно-ультразвукового метода свидетельствуют о формировании стойкой ремиссии у пациенток основных групп. Рецидивы в острую стадию ГК диагностированы только через 6 месяцев после завершения лечения у 3,4% больных (р<0,05). В хроническую стадию генитального кандидоза в первые два месяца после окончания лечения рецидивы диагностированы в 8,2%, у 6,6% - через 6 месяцев, через год только у 4,5% больных (р<0,05). При традиционном лечении в острую стадию через 2 месяца у 16,9%, через 6 месяцев -17,9%, через год - у 13,0% больных; и у 24,4% больных в первые два месяца, через 6 месяцев - 22,2%, через год - 26,9% в хроническую стадию (р<0,05).

6. Доказана высокая фунгицидная активность комплексного озоно-ультразвукового метода в отношении Candida non-albicans (С. tropicalis, С. glabrata, С. crusei), что обеспечивает наилучший лечебный эффект по сравнению с традиционным лечением, снижая частоту и процент рецидивирования ГК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты проведенных исследований позволяют предложить

следующие практические рекомендации практическому здравоохранению.

1. Для комплексного лечения больных генитальным кандидозом в условиях поликлиники или стационара рекомендуется новый ком-

плексный, патогенетически обоснованный метод с использованием озоно-ультразвуковой энергии, обладающий фунгицидным, бактерицидным, противовоспалительным, десенсибилизирующим и др. свойствами.

2. Указанный метод лечения генитального кандидоза показан пациентам с острым, хроническими и рецидивирующими формами заболевания.

3. Лечение больных генитальным кандидозом предложенным методом осуществляет врач или медицинская сестра, прошедшие специальную подготовку и имеющие сертификат для работы с ультразвуковой и озонгенерирующей аппаратурой.

4. Для контроля за течением генитального кандидоза и выбора режима лечения в комплекс обследования необходимо включать бактериоскопическое, бактериологическое, кольпоскопическое исследования и иммунологическое исследование влагалищного отделяемого.

5. Больные ГК подлежат диспансерному наблюдению: после острого ГК - в течение 1 месяца, после хронического ГК - в течение 6 месяцев. Дифференцированный подход к оценке патогенетических факторов ГК, а также их устранение, индивидуальное наблюдение и комплексная терапия являются действенным методом по профилактике рецидива заболевания.

Изобретения:

1. Способ контрацепции /Приоритетная справка на изобретение №2198662 от 01.04.99. (в соавт. с В.В. Педдером, Е.Г. Галянской)

2. Многофункциональный низкотемпературный газовый стерилизатор/ Патент на полезную модель №69405 от 26.09.2007 (в соавт. С В.В. Педдером, A.B. Педдером).

Рационализаторские предложения:

1. Способ лечения генитального кандидоза у женщин и устройство для его осуществления /Удостоверение на рац. предложение № 017-/НПФ - "ММ" от 07.08.2001г (в соавт. с В.В. Педдером).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Экспериментально-клиническое обоснование применения озоно-ультразвукового метода лечения генитального кандидоза у женщин / A.A. Летучих, В.В. Педдер, И.Б. Полянская, Л.В. Белкина // Биомедицинская технология и приборостроение: сб. научных трудов, Омск, - 2004. - 320с.

2. Сочетанное применение озона и низкочастотного ультразвука в лечении генитального кандидоза / И.Б. Полянская, A.A. Летучих,

Е.Г. Галянская, B.B. Педдер // Российской конгресс «Генитальные инфекции и патология шейки матки», Москва, - 2004 г. - С. 95

3. Возможность коррекции дисбиотических состояний влагалища гинекологических больных (тезисы) // Галянская Е.Г., Педдер

B.В., Полянская, И.Б., Зубрицкая Н.И., Качур И.Г. / Российской конгресс «Генитальные инфекции и патология шейки матки», Москва, -2004 г., С.455.

4. Современные аспекты применения колыюскопии в диагностике генитального кандидоза // Летучих A.A., Педдер В.В., Полянская И.Б. / Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. -Красноярск. - 2005. - выпуск 12. - С. 409-412.

5. Сравнительная характеристика особенностей клиники и лечения генитального кандидоза в зависимости от вида грибов рода Candida //Летучих A.A., Полянская И.Б., Педдер В.В. / Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. — Красноярск, 2005. - выпуск 12. - С. 559.

6. Ультразвуковые технологии лечения в акушерстве и гинекологии. // Летучих A.A., Педдер В.В., Ю.Э. Доброхотова, Полянская И.Б. и др. Метод. Рекомендации. Омск.- 2007,- 64с.

7. Клиническая эффективность комплексного озоно-ультразвукового метода лечения генитального кандидоза // Полянская И.Б. , Летучих A.A., Педдер В.В. / АГ-инфо. Москва, 2007.-№4.-С.37-40.

8. About increasing of efficiency of wave guides for ultrasonic sanitation of wounds and cavities in the organism / V.V. Pedder, LB. Polyanskya [et ai.] // VIII International Siberian Workshop and tutorials EDM'2007. - Novosibirsk, 2007. - P. 366.

9. Перспективный метод лечения генитального кандидоза у женщин / Полянская И.Б. , Летучих A.A., Педдер В.В. // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва, - 2007.-

C.492.

10. Современный подход к профилактике и лечению инфекционных процессов у беременных / Галянская Е.Г., Полянская И.Б. и др. // Ом. науч. вестн. -2008. -№1 (65). -С.26-28.

На правах рукописи

Полянская Ирина Борисовна

Комплексный озоно-ультразвуковой метод лечения больных генитальным кандидозом

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2009

Подписано в печать 16.04.2009 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л. — 1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98