Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике повреждений плечевого сустава
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.22
Оглавление диссертации Салтыкова, Виктория Геннадиевна :: 2003 :: Москва
Список сокращений.
Введение.
Гпава 1. Обзор литературы.
Глава 2. Материал и методы исследования.
2.1. Характеристика обследованных больных.
2.2. Методика ультразвукового исследования.
2.3. Методы анализа данных.
2.4. Воспроизводимость показателей исследования.
Глава 3. Эхографическая картина неизмененного плечевого сустава и окружающих его тканей.
3.1. Плече-лопаточный сустав.
3.1.1. Плечевая кость и гиалиновый хрящ.
3.1.2. Хрящевая губа.
3.1.3. Мышцы, составляющие ротаторную манжету плеча.
3.1.4. Мышцы и сухожилия, не составляющие ротаторную манжету.
3.1.5. Синовиальные сумки плечевого сустава суставные карманы и синовиальная оболочка.
3.2. Ключично-акромиальный сустав.
Глава 4. Эхография плечевого сустава и окружающих его тканей при острых повреждениях.
4.1. Повреждение костных и хрящевых структур плечевого сустава.
4.2. Разрывы сухожилий, составляющих ротаторную манжету
4.3. Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча
4.4. Повреждение ключично-акромиального сустава.
Гпава 5. Эхография структур плечевого сустава при застарелых повреждениях.
5.1. Привычный вывих плеча.
5.1.1. Повреждения костно-хрящевых структур плече-лопаточного сустава.
5.1.2. Застарелое повреждение сухожилий ротаторной манжеты.
5.2. Импинджмент-синдром.
5.3. Состояние сухожилий после оперативного лечения.
5.4. Посттравматическое воспаление параартикулярных структур.
5.4.1. Бурсит и синовит плечевого сустава.
5.4.2. Тендинит ротаторной манжеты и длинной головки двуглавой мышцы плеча.
5.4.3. Кальцифицирующий тендинит ротаторной манжеты и длинной головки двуглавой мышцы плеча.
Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Салтыкова, Виктория Геннадиевна, автореферат
Актуальность проблемы:
Плечевой сустав представляет собой типичное многоосное шаровидное сочленение, отличается большой подвижностью и позволяет обеспечить функционирование всей верхней конечности [4, 5, 24, 32, 35]. Этот сустав обладает обширным связочным и мышечным аппаратом. Мышцы, сухожилия и связки обусловливают стабильность плечевого сустава и удерживают плечевую кость в правильном положении в суставной впадине лопатки, противодействуя силе тяжести [4, 24]. Сухожилия тесно прилегают к суставной капсуле, местами плотно срастаясь с ней. При систематических нагрузках механическая прочность элементов сустава оказывается недостаточной. Все больше нагрузка падает на окружающие и укрепляющие сустав мышцы. Из-за тесной близости разнообразных структур многие повреждения и заболевания имеют сходную симптоматику, что затрудняет дифференциальную диагностику. Проблемы диагностики и лечения по-прежнему привлекают внимание, поскольку результаты до настоящего времени не могут быть признаны удовлетворительными.
Несмотря на давнее и широкое внедрение метода ультразвуковой диагностики в медицинскую практику применение его в таком разделе, как травматология и ортопедия в нашей стране практически не используется. Однако, возможность выявления изменений со стороны прилежащих к костям мягкотканных структур, способных эффективно пропускать ультразвуковые сигналы привели к развитию ортопедической эхографии. Одним из важных объектов интереса ортопедической эхографии стали крупные суставы.
По мнению ряда авторов [17, 19, 47, 129, 164, 169, 205, 216] ультразвуковое сканирование достаточно успешно применяется при диагностике повреждений мягкотканных элементов суставов. Эхография является не дорогим, доступным, быстрым, неинвазивным методом исследования, не связанным с ионизирующим излучением. Решающим преимуществом ультразвуковой диагностики плечевого сустава является возможность исследования его в режиме реального времени, а так же возможность проведения динамического исследования. Во многих случаях только динамическое наблюдение позволяет подтвердить правильность лечебной тактики. Однако имеются спорные вопросы относительно роли ультразвукового исследования в диагностике заболеваний плечевого сустава, как правило, зависящие во многом от опыта исследователя. Это является большим недостатком, ибо ортопедически грамотная интерпретация полученных данных является сложной задачей. К тому же, в отечественных медицинских изданиях отсутствует четкая информация об эхографической картине компонентов плечевого сустава в норме и при его травматических повреждениях, что вместе взятое и побудило нас провести это исследование.
Цель работы:
Определение диагностических возможностей ультразвуковых методов исследования в комплексной оценке повреждений структур плечевого сустава.
Задачи исследования:
1. Разработать ультразвуковую семиотику структур неизмененного плечевого сустава.
2. Разработать ультразвуковую семиотику повреждений сухожильно-мышечного и костно-хрящевого аппарата плечевого сустава.
3. Оценить возможность применения высокоразрешающего ультразвукового исследования для диагностики разрывов мышечных и сухожильных волокон и дифференцировки внутрисухожильных повреждений от патологических изменений окружающих структур.
4. Сопоставить диагностические возможности серошкальной эхографии, рентгенографии и компьютерной томографии в диагностике травматических повреждений плечевого сустава.
5. Оценить значение допплеровских методик в диагностике острых и застарелых разрывов и посттравматических воспалений параартикулярных структур плечевого сустава.
Научная новизна работы:
Впервые обобщены возможности ультразвуковой диагностики острых и застарелых повреждений плечевого сустава.
Впервые на группе добровольцев с анамнестическим и клиническим подтверждением отсутствия патологии плечевого сустава детально изучена, систематизирована и подробно описана ультразвуковая семиотика неизмененных структур плечевого сустава, таких как гиалиновый хрящ и суставная хрящевая губа, кортикальная пластина плечевой кости, ротаторная манжета, сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча.
Впервые подробно описана эхографическая семиотика острых и застарелых повреждений сухожилий надостной, подостной, подлопаточной мышц, сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, повреждений гиалинового хряща, состояния сухожилий после оперативного лечения, полных и частичных разрывов ключично-акромиального сустава.
Впервые разработаны и описаны оригинальные методики исследования отдельных структур плечевого сустава и дифференциальная диагностика повреждений его капсульно-связочного аппарата.
Впервые предложены количественные критерии оценки толщины гиалинового хряща, ротаторной манжеты плеча, сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, параартикулярных синовиальных сумок и суставных карманов в норме и при его повреждениях.
Впервые проведена сравнительная характеристика количественных параметров неизмененных параартикулярных структур и при их острых и застарелых повреждениях.
Впервые, на основе применения режимов цветового и энергетического картирования, определено значение допплеровских методик исследования в дифференциальной диагностике острых и застарелых повреждений плечевого сустава.
Впервые проведена сравнительная оценка данных различных методов диагностики: рентгенографии, артрографии, компьютерной томографии и эхографии. На основании проведенного анализа изучены возможности этих методов при повреждениях и заболеваниях плечевого сустава.
Практическая значимость работы:
Внедренный в практику эффективный, экономичный, доступный комплексный метод ультразвуковой диагностики ранних, трудно диагностируемых поражений сухожильно-мышечного компонента плечевого сустава, позволяет помочь клиницистам в выборе наиболее рациональной тактики лечения пациентов с данной патологией.
Разработанная ультразвуковая семиотика неизмененного плечевого сустава и его повреждений позволяет проводить дифференциальную диагностику повреждений сустава, что существенно повышает точность как скрининговой, так и нозологической диагностики.
Использование в практике разработанной эхографической семиотики неизмененного мягкотканного компонента плечевого сустава и его повреждений позволяет минимизировать количество исследований, проводимых больному с повреждением сустава, избежать излишней лучевой нагрузки на больного, уменьшить затраты на его обследование и тем самым повысить диагностическую эффективность проводимых исследований.
Положения, выносимые на защиту:
1.Комплексное ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом для диагностики острых и застарелых повреждений сухожильно-мышечного и костно-хрящевого аппарата плечевого сустава.
2.Серошкальная эхография является более информативным методом обследования пациентов с травматическим повреждением мягкотканного компонента плечевого сустава, чем рентгенография и компьютерная томография, и на начальном этапе обследования может служить методом дифференциальной диагностики между повреждением и заболеванием структур плечевого сустава.
3.Использование критериев допплеровских методик исследования позволяет дифференцировать острые и застарелые повреждения и воспалительные процессы.
Реализация работы:
Изложенные в работе положения о диагностической значимости ультразвукового метода исследования используются:
- при чтении лекций, проведении семинарских и практических занятий на циклах тематического усовершенствования кафедры ультразвуковой диагностики Российской Медицинской Академии последипломного образования;
-10- в практике работы отделения лучевой диагностики ГУН ЦИТО им.
Н.Н.Приорова, г. Москвы;
- в практике работы отделения ультразвуковой диагностики ДКБ № 38 ФУ
Медбиоэкстрем МЗ РФ, г. Москвы
Публикации и апробация работы:
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
- IV Конгрессе Российского артроскопического Общества. Москва, 18-20 сентября 2001 г. (ГУН ЦИТО им. Н. Н. Приорова).
- Научно-практической конференции, посвященной 198 годовщине со дня рождения X. А. Допплера, «Допплеровские технологии в 21 веке». Москва, 3 декабря
2001 г. (Главный клинический госпиталь им. акад. Н. Н. Бурденко)
- Научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины». Москва, 6-7 декабря 2001 г. (Объединенная больница с поликлиникой Медицинского центра Управления делами Президента РФ).
- Международной конференции по ультразвуковой диагностике, приуроченной к 10-летию кафедры ультразвуковой диагностики РМАПО. Москва, 17-19 апреля
2002 г.
- IX Международной конференции «Современное состояние неинвазивной диагностики в медицине». Сочи, 17-19 мая 2002 г. (Клинический санаторий им. Ф. Э. Дзержинского ФСБ РФ).
- совместной научной конференции кафедр ультразвуковой диагностики Российской Медицинской Академии последипломного образования и сотрудников Госпиталя ГУВД г. Москвы 15 октября 2002 г.
- Первой Международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века». Испания, Бенидорм, 2-9 ноября 2002 г.
- заседании Московского городского общества специалистов ультразвуковой диагностики. Москва, 26 декабря 2002 г.
- заседании проблемной комиссии ГУН ЦИТО им. H.H. Приорова 3 марта 2003 г. Диссертация рекомендована к защите на Ученом Совете ГУН ЦИТО им. H.H. Приорова.
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.
Объем и структура работы:
Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 60 рисунками и 22 таблицами. Указатель литературы включает 219 источников, из них 44 отечественных и 175 иностранных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике повреждений плечевого сустава"
ВЫВОДЫ
1. Комплексное ультразвуковое исследование является информативным методом для диагностики острых и хронических повреждений сухожильно-мышечного и костно-хрящевого аппарата плечевого сустава.
2. Предложенные критерии параметров толщины сухожилий ротаторной манжеты в норме и при разрывах позволяют дифференцировать полные и частичные повреждения и воспалительные заболевания сухожилий ротаторной манжеты (чувствительность - 87,8%, специфичность - 92,6%)
3. Предложенные эхографические критерии толщины и структуры неизмененного гиалинового хряща суставной поверхности и кортикального слоя головки плечевой кости позволяют эхографически выявить их повреждение, не проводя дополнительных методов исследования (чувствительность - 91,3%, специфичность - 98,5%)
4. Серошкальная эхография является более информативным методом обследования пациентов с травматическим повреждением мягкотканного компонента плечевого сустава, чем рентгенография и компьютерная томография, и на начальном этапе обследования может служить методом дифференциальной диагностики между повреждением и заболеванием структур плечевого сустава.
5. Преимуществами высокоразрешающей ультразвуковой диагностики, перед рентгенографией и компьютерной томографией, являются подтверждение наличия разрыва мышечных и сухожильных тканей в сомнительных клинических случаях и возможность отличия внутрисухожильных повреждений от патологических изменений окружающих структур. б. Использование критериев допплеровских методик исследования в дифференциальной диагностике острых и застарелых воспалительных процессов повышает чувствительность эхографии при цветовом допплеровском картировании с импульсной допплерографией на 38%, при энергетическом допплеровском исследовании на 43%.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В работе подробно описано исследование неизмененного плече-лопаточного и ключично-акромиального суставов, как несущих на себе наиболее мощную нагрузку и чаще всего подвергающихся травматическому повреждению. До сих пор повреждения мышечно-связочного аппарата относят к трудно диагностируемым, несмотря на высокую частоту встречаемости. Если грубые повреждения, такие как ранения, переломы и вывихи, в какой-то степени изучены, то малые, не сопровождающиеся выраженными болями, ускользают из поля зрения специалистов. Удельный вес неустановленных случаев повреждения сухожильно-мышечного аппарата остается высоким и составляет около 20%-45% [20, 25, 41, 43]. В большинстве случаев диагностические ошибки возникают вследствие применения общепринятых методов оценки структурных изменений в опорно-двигательном аппарате, т.е. различными модификациями рентгенологического исследования.
Все исследования начинались с эхографической оценки костно-хрящевых структур. Плечевая кость эхографически визуализировалась у всех пациентов, в 100% случаев. Поверхность кости была полностью обследована во всех плоскостях. Кортикальный слой кости на эхограмме выглядел, как тонкая гиперэхогенная полоса. Контур кортикального слоя плечевой кости ровный, четкий в 100%. Эхогенность -гиперэхогенный. За кортикальным слоем в 100% случаев определяется четкая акустическая тень. Структура кортикального слоя - однородна. Толщина колебалась в размерах от 0,8 мм до 1,4 мм, и в среднем составляет 1,2 ± 0,2 мм. Во всех проекциях показатели толщины кортикального слоя кости у ка>'<дого из пациентов были одинаковы в симметричных участках.
У всех пациентов справа и слева непосредственно над кортикальным слоем головки плечевой кости визуализировалась хорошо определяемая гипоэхогенная полоска суставного гиалинового хряща, покрывающая ее субхондральную часть.
По данным ряда зарубежных авторов [60, 125, 133, 163] известно, что визуализация хрящевой губы сустава вызывает при исследовании ряд трудностей. Из-за анатомической особенности строения плече-лопаточного сустава мы в своей работе тоже столкнулись с затруднениями в исследовании переднего отдела хрящевой губы. Задний отдел хрящевой губы более доступен для визуализации. Но, несмотря на это, нами были сформулированы четкие критерии эхографической картины неизмененной и поврежденной хрящевой губы, описания которой в литературных данных мы не обнаружили. На эхограмме в норме она имела вид гиперэхогенного равнобедренного треугольника с ровным четким контуром. При повреждении контур губы деформировался, структура ткани становилась неоднородна, в некоторых случаях ткань определялась фрагментами. Подобные изменения заднего отдела хрящевой губы описывали в своих работах Еськин H.A. [17], Middleton W.D. et al. [158], Schydlowsky P. [187].
Следующим этапом исследования являлась оценка состояния сухожильно-мышечного компонентов плечевого сустава.
Проведя исследование плечевых суставов у пациентов контрольной группы нами было установлено, что ротаторная манжета была четко отграничена от окружающих ее структур тонкой гиперэхогенной линией. Структура ротаторной манжеты в 95,8% - однородна, изоэхогенна, толщина справа и слева симметрична.
Форма сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в передней поперечной проекции в 92,5% была в виде эллипса, 7,5% - округлая. Контур сухожилия во всех суставах - четкий, ровный, структура - однородна.
Дельтовидная мышца эхографически выглядела как волокнистая структура пониженной эхогенности с тонкими гиперэхогенными полосками. Тонкие внутримышечные гиперэхогенные линии представляют собой перимизий. Они лучше в^его видны при продольном сканировании параллельно длинной оси мышцы. Сверху и снизу на эхограмме мышечная ткань отграничена от соседних структур тонкой гиперэхогенной полосой - фасцией.
В неизмененных плечевых суставах в 100% визуализировалась капсула сустава и ее карманы, которые плавно переходили в периартикулярные связки и мышцы и имели вид тонких гиперэхогенных листков, плотно прилегающих друг к другу. Синовиальная оболочка в неизмененном плечевом суставе ни в одном случае не была отдифференцирована от капсулы сустава. Отечественные исследователи [12, 13, 17, 19] в своих работах представляли краткую эхографическую характеристику неизмененного плечевого сустава, не затрагивая вопросов сложности визуализации отдельных суставных структур.
Эхография сухожильно-мышечного аппарата плечевого сустава при острых повреждениях
У всех 32 (100%) больных второй группы исследование начиналось с оценки состояния костно-хрящевых структур плечевого сустава. Дефект головки хорошо визуализируется в передней и боковой поперечных проекциях, при ротации руки внутрь. Эхографически повреждение Хилл-Сакса выглядит в виде деформированного контура кортикального слоя головки плечевой кости в верхнелатеральной части, либо в верхне-задне-латеральной части. Структура кортикального слоя неоднородна, с множественными мелкими гипо- и гиперэхогенными включениями. Толщина гиалинового хряща - неравномерная и составляет 0,9 - 1,1 мм, вплоть до ее полного отсутствия в верхне-латеральной части головки плеча. Структура гиалинового хряща в поврежденном участке -неоднородна, с участками повышенной эхогенности. Чувствительность метода составила 100%, специфичность - 75%.
Ряд зарубежных исследователей [111, 162, 179] предлагал использовать для диагностики повреждения хрящевой губы и ротаторной манжеты КТ и КТ-артрографию, как наиболее информативные методики. Однако, из нашего клинического опыта выявлено, что близкое прилегание костных структур вызывает появление артефактов, присущих рентгеновской компьютерной томографии (рентгеновские тени), что приводит к значительным трудностям при интерпретации компьютерных томограмм и низкую их информативность при повреждении мягких тканей. Учитывая дороговизну исследования, инвазивность методики и невозможность выполнения этих исследований в условиях районных больниц, несмотря на достоверность и точность выявления костно-хрящевой патологии, мы считаем, что КТ и КТ-артрография не могут быть методиками выбора в диагностике острых и застарелых повреждений плечевого сустава.
За последние годы в зарубежной литературе появилось много сообщений по результатам использования ультразвукового сканирования плечевого сустава при повреждениях ротаторной манжеты. Эти данные достаточно разноречивы. Так некоторые авторы [81, 120] очень сдержанно высказываются о положительных результатах использования этого метода. Они считают, что визуализация аномальных областей достаточно субъективна и во многом зависит от опыта исследователя. В то же время [17, 168, 201] дают высокую оценку выявления различных патологических изменений при травмах и заболеваниях мягкотканного компонента плечевого сустава.
В процессе нашей работы были обследованы пациенты с первичным острым вывихом плечевого сустава с наличием полного или частичного разрыва ротаторной манжеты плеча. При полном разрыве ротаторной манжеты ткань сухожилий ротаторной манжеты не визуализируется в обычном месте (в передней поперечной проекции между кортикальным слоем головки плечевой кости, расположенной на эхограмме снизу, и нижним краем дельтовидной мышцы сверху) из-за полного ее разрыва и сокращения волокон под акромионом. Дефект, созданный разрывом, на эхограммах в 42,8% случаев заполнялся анэхогенным содержимым, а в 57,2% случаев глубокой (нижней) порцией дельтовидной мышцы, плотно прилегающей к головке плечевой кости. Чувствительность этих признаков составила 100%, специфичность - 100%. Частичный разрыв ротаторной манжеты эхографически характеризуется локальной прерывистостью волокон сухожилий ротаторной манжеты, обычно с включениями анэхогенных участков различных размеров, образованных неравномерной степенью сокращения его разорванных краев и уменьшением толщины манжеты на 3 мм. При исследовании в режиме цветового допплеровского картирования вокруг места частичного разрыва ротаторной манжеты, в ее структуре, в 73,6% случаев определялось повышение васкуляризации, а в режиме энергетического допплера - в 89, 3%. Чувствительность комплекса признаков составила - 88,7%, специфичность - 97,2%. Полученные результаты совпадают с данными [194, 211], а исследованиях которых при разрывах сухожилий ротаторной манжеты плеча чувствительность и специфичность метода ультразвуковой диагностики составила 100% и 86% соответственно
Характерным признаком полного разрыва сухожилия т. biceps является отсутствие визуализации этого сухожилия внутри или медиальнее межбугорковой борозды при переднем поперечном сканировании. Наличие анэхогенного содержимого в синовиальном ложе сухожилия длинной головки m.biceps в количестве 1,5 мм - 3 мм не является достоверным признаком повреждения этого сухожилия. Наличие же большого количества анэхогенного содержимого, Змм и более, является достоверным признаком повреждения сухожилия лишь в совокупности с другими признаками повреждения его структуры.
Частичный разрыв сухожилия т. biceps может быть продольный или поперечный. Поперечный частичный разрыв характеризуется строго локальной зоной сниженной эхогенности без увеличения диаметра сухожилия. Чувствительность метода ультразвуковой диагностики составила 82%, специфичность - 95%.
Функция ключично-акромиального сустава заключается в поднятии и отведении руки. Стабильность этого сустава обеспечивается двумя связками: ключично-акромиальной и клювовидно-ключичной [24, 35]. При вывихе ключично-акромиального сустава происходит полный разрыв капсулы сустава, ключично-акромиальной и ключично-клювовидной связки [4, 8, 23, 33].
Согласно классификации Tossy был рассчитан ключично-акромиальный индекс, который является отношением ширины акромиально-ключичного сустава неповрежденной стороны к ширине этого сустава с поврежденной стороны. В 24 исследуемых суставах индекс был равен 1, в 3 суставах - 0,5, в 5 суставах - < 0,3.
При разрывах ключично-акромиальной и ключично-клювовидной связок над суставом выявлялись прерывистые гиперэхогенные линейные структуры с заполнением дефекта неоднородными содержимым пониженной эхогенности. При этом дистальный конец ключицы смещался вверх по отношению к акромиону. В результате этого формировался эхографический симптом «ступени». Эти изменения были расценены как полный разрыв связок ключично-акромиального сустава. Чувствительность метода ультразвуковой диагностики при полном разрыве ключично-акромиального сустава составила 100%.
Эхография структур плечевого сустава при застарелых повреждениях
Привычный вывих плеча. Эхографическими признаками повреждения головки плечевой кости при хронических рецидивирующих повреждениях являлись истончение гиалинового хряща до 1,1 мм, деформация контура кортикального слоя, участки вдавления на верхне-латеральной части головки. Чувствительность метода ультразвуковой диагностики составила 100%, специфичность - 82%.
Часто при вывихе плечевого сустава происходит повреждение хрящевой губы, которое эхографически выглядит в виде треугольника с неровным контуром, либо в виде фрагментированной ткани диффузно неоднородной структуры, умеренно гиперэхогенной, с мелкими гипо- и анэхогенными включениями.
Застарелые полные разрывы сухожилий выглядят в виде тяжа умеренно повышенной эхогенности, толщиной 2-3 мм, с четким неровным контуром в месте локализации ротаторной манжеты на поврежденной стороне.
Длительно существующие застарелые частичные разрывы могут выглядеть как диффузное истончение сухожилия. Тогда как средняя толщина сухожилий ротаторной манжеты составляет 5-10 мм, у отдельного больного толщина ротаторной манжеты должна быть одинаковой справа и слева. Колебания размера, превышающие 3 мм, следует рассматривать как патологические. Вторичные признаки разрыва сухожилий ротаторной манжеты могут включать в себя исчезновение выпуклого края сухожилия, образование грыжи субакромиально-субдельтовидной сумки, при котором происходит выпячивание сумки в дефект, усиление эхогенности хрящевой поверхности.
Импинджмент-синдром, или синдром соударения, возникает из-за соударения большого бугорка плечевой кости с задне-верхним краем акромиона и ущемлением между этими костными структурами сухожилия надостной мышцы и субакромиальной бурсы. Поражение может проявляться частичным разрывом ротаторной манжеты, изменением задне-верхней части хрящевой губы или суставной поверхности лопатки, дефектом задне-латеральной области головки плеча. Основным эхографическим признаком, выявленным нами при импинджмент-синдроме у всех больных третьей группы, что составило 100%, являлась неоднородность структуры сухожилий ротаторной манжеты и, в частности, порции сухожилия надостной мышцы.
Первая стадия импинджмент-синдрома на эхограмме выглядела как утолщение сухожилия надостной мышцы без нарушения линии его контуров. В субакромиальной или субдельтовидной сумках определялось увеличенное, более 2 мм, количество анэхогенного содержимого с мелкими гиперэхогенными включениями, вероятно за счёт воспаления и отёка.
Во второй стадии дегенерация сухожилий ротаторной манжеты продолжается и приводит к фиброзу очагов воспаления и надрывам волокон сухожилий [4, 32]. На эхограмме в структуре сухожилий выявляются участки повышенной эхогенности с неровным контуром, которые отсутствуют на здоровой стороне. Визуализируется нечеткость контуров сухожилия и субакромиальный или субдельтовидный бурсит. Иногда при ультразвуковом исследовании выявляется остеофит на латеральном крае акромиона (наличие которого было подтверждено рентгенологически). Во время проведения функциональной пробы с отведением плеча в положении внутренней ротации выявляется ущемление сухожилия т.эиргазр'таШз и расширенной поддельтовидной синовиальной сумки между большим бугорком головки плечевой кости и акромионом.
Состояние ротаторной манжеты после оперативного лечения. У больных с рецидивирующей послеоперационной нестабильностью в 80% форма контура головки плечевой кости была неровная в верхнем отделе, ближе к межбугорковой борозде и в верхне-латеральном отделе, с участками вдавления. Структура кортикального слоя головки в измененном участке во всех случаях неоднородна. Толщина гиалинового хряща - 1,1 мм ± 0,8 мм. Структура гиалинового хряща умеренно неоднородна, с участками повышенной эхогенности.
Таким образом, повреждение Хилла-Сакса у больных с послеоперационной рецидивирующей нестабильностью плечевого сустава эхографически было диагностировано с чувствительностью 87,5%.
Согласно нашему клиническому опыту, сухожилия ротаторной манжеты, которые ранее были восстановлены сшиванием, могут иметь мелкие гиперэхогенные включения внутри себя - шовный материал. Во время операции часто резецируется субакромиально-субдельтовидная сумка, что приводит к исчезновению гиперэхогенной околосумочной жировой полоски. При реплантации сухожилия надостной мышцы хирургом создается характерный канал в проекции большого бугорка или в головке плечевой кости. Сухожилие реплантируется в этот канал, с помощью шовного материала или винта, которые видны при эхографии как гиперэхогенные структуры с дорсальным усилением ультразвукового сигнала.
Бурсит и синовит плечевого сустава. Характерной эхографической чертой поддельтовидного бурсита, при сканировании в передней поперечной и продольной проекции является: расширение поддельтовидной сумки, расположенной между дельтовидной мышцей и сухожилиями ротаторной манжеты; скопление в ней анэхогенного содержимого; распространение расширенной поддельтовидной синовиальной сумки между дельтовидной мышцей и межбугорковой бороздой плечевой кости, отделенной от сухожилия длинной головки m.biceps и его влагалища поперечной связкой плеча; заполнение поддельтовидной синовиальной сумки анэхогенным содержимым, заполнение содержимым латерального отдела поддельтовидной сумки, расположенного между m. deltoideus и диафизом плечевой кости.
-143В 57,1% случаев бурсит сопровождался равномерным утолщением синовиальной оболочки, в 23,8% - неравномерным разрастанием ее ворсин. При проведении исследования с использованием режимов цветового и энергетического допплеровского картирования в 73% на эхограмме определялась повышенная васкуляризация мягких тканей, окружающих синовиальные сумки поврежденного плечевого сустава. В 46% - сосудистые сигналы регистрировались в утолщенной синовиальной оболочке. В режиме импульсноволновой допплерогафии во всех случаях в сосудах регистрировался артериальный кровоток с низким периферическим сопротивлением (RI = 0,45).
Эхографическими признаками тендинита ротаторной манжеты и длинной головки двуглавой мышцы плеча являлись: увеличение толщины сухожилий ротаторной манжеты и длинной головки двуглавой мышцы плеча по сравнению со здоровым плечом; снижение эхогенности ткани сухожилий; скопление анэхогенного содержимого вокруг сухожилий; повышенние васкуляризации ткани сухожилий ротаторной манжеты и длинной головки двуглавой мышцы плеча.
Структура сухожилий манжеты в 71% была диффузно неоднородна, в 28,5% -однородна. Эхогенность ротаторной манжеты в 52,4% - снижена. При включении режима цветового и энергетического допплеровского картирования на эхограмме у 34,6% определялась повышенная васкуляризация мягких тканей, окружающих плечевой сустав, с преимущественным усилением кровотока в сухожилиях ротаторной манжеты. В 46,2% выявлялась повышенная васкуляризация тканей в проекции ротаторной манжеты и по ходу сухожилия длинной головки m.biceps. При включении режима импульсноволновой допплерографии в сосудах регистрировался артериальный кровоток с низким периферическим сопротивлением (Rl=0,54). Комбинация всех перечисленных эхографических признаков позволила получить чувствительность - 78,6% и специфичность - 90,1%.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2003 года, Салтыкова, Виктория Геннадиевна
1. Абдрахманов А.Х., Орловский Н.Б. О хирургическом лечении плече-лопаточных повреждений надостной мышцы // Ортопедия и травматология, 1980, №7. С. 37-39.
2. Арнольд А., Бахманн Х.Е., Грубер Г.М., Конерманн В., Юберле Ф. Экстрокорпоральная ударно-волновая терапия и ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата. Методические рекомендации. М., 1998. 103 с.
3. Архипов C.B. Магнитно-резонансная томография при заболевании ротаторной манжеты плеча // Сборник материалов Второго Конгресса Российского Артроскопического общества. М., 1997. с.52
4. Архипов C.B. Посттравматическая нестабильность, заболевание ротаторной манжеты плечевого сустава у спортсменов и лиц физического труда / Диссертация . докт. мед. наук. М., ГУН ЦИТО им. Н.Н.Приорова. 1998. 345 с.
5. Ахмедзянов Р.Б. Так называемый патологический повторяющийся вывих плеча. Технический прогресс в медицине. Куйбышев, 1976. с.112-115
6. Беленков Ю.Н., Терновой С.К., Беличенко О.И. Клиническое применение магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением. М.: «Видар», 1996. С. 9-59
7. Благодатский М.Д., Мейерович С.И. О классификации, диагнозе и принципах терапии плече-лопаточного периартрита // Ортопедия, травматология и протезирование. 1980, №10. С.47-48
8. Вайнштейн В.Г. Привычный вывих в плечевом суставе // «Вестник хирургии». 1980, №11. С. 88-93-1459. Вейсман Ю.А., Матинсон Ю.А. Рентгенологическая диагностика вывихаплеча. // IV Всероссийский съезд травматологов-ортопедов. Куйбышев.1984. С. 211-212
9. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. М.: Изд. «Медиа Сфера», 2001. 392 с.
10. ГланцС. Медико-биологическая статистика. М: «Практика», 1999. 457с.
11. Горбатенко С.А., Велиев И.А., Еськин H.A., Хондкарян Г.Ш. Ультрасонографическая семиотика заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Сборник работ к 70-летию ЦИТО. М. 1991. С. 135-140
12. Доэрти М., Доэрти Д. Клиническая диагностика болезней суставов. Минск. 1993. С. 7-74
13. Еськин H.A. Функциональное состояние мягких тканей при нестабильности плечевого сустава // X юбилейная регионарная научно-методическая конференция по проблеме физического воспитания и СМ на Севере. Архангельск. 1990. С. 196-197
14. М.: ГУН ЦИТО им. Н.Н.Приорова. 2001. 300 с.
15. Зубарев A.B. Диагностический ультразвук. Костно-мышечная система. Практическое руководство. М.: «Фирма Стром». 2002. 136 с.
16. Зулкарнеев P.P. Повреждение сухожилия двуглавой мышцы плеча: клиника, патоанатомия, диагностика, лечение. Дисс. канд. мед. Наук. Казань. 1998. 167 с.
17. Каплан A.B. Вывихи плеча. Закрытые повреждения костей и суставов. М.:Медицина. 1967. С. 131-137
18. Каплан A.B. Травматология пожилого возраста. М.: Медицина. 1977. 350 с.
19. Каплан A.B., Свердлов Ю.М. Произвольные вывихи и подвывихи плеча // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. М. 1972, № 4. С.40-42
20. Кованов В.В., Навроцкая В.В., Андреев И.Д. Топографическая анатомия верхней конечности // Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Под ред. Кованова В.В. М.: Медицина. 1985. С. 4-35
21. Краснов А.Ф., Ахмедзянов Р.Б. Вывихи плеча. М.:Медицина. 1982. 160с.
22. Краснов А.Ф. Оперативное лечение привычного вывиха плеча // Хирургия. 1970, №9. С.85-89
23. Крупко И.Л. Руководство по травматологии. Л: Медицина, 1975, т.2, с. 200 -222-14728. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика. Минск. «Наука и техника» 1978.511 с.
24. Матисон Ю.А., Сосаар В.Б. Новые направления в лечении привычного вывиха плеча. Куйбышев 1984. С. 211-212
25. Миронова З.С., Богуцкая Е.С. Состояние мягких тканей пле^еь ю сустава в норме и при привычном вывихе плечевой когти // Ортопедия, травматология и протезирование. М. 1978. С. 30-34
26. Миронов С.П. Посттравматические деформации и контрактуры крупных суставов у детей и подростков и их лечение // Автореферат дисс. докт. мед.наук. М., 1984. 37 с.
27. Миронов С.П., Архипов C.B. Атлас артроскопической хирургии плечевого сустава. М.: «ЛЕСАРарт». 2002. С. 27-63
28. Новаченко Н.П. Руководство по ортопедии и травматологии. М.: Медицина. 1968. Т. 2. С. 446-462
29. Новожилов Д.А. Привычный вывих плеча // Руководство по ортопедии и травматологии. Т.З. / Под редакцией Н.П.Новаченко. М.: Медицина, 1968. С.409-410
30. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. М.: Медицина. 1985. 671 с.
31. Прудников O.E. Оперативное лечение поражений вращающей манжеты плеча II Автореферат дисс. канд. мед. Наук. Новосибирск. НИИ травматологии и ортопедии. 1990. 19 с.
32. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. М.: Медицина. 1964. Т. 1.
33. Свердлов Ю.М. Травматические вывихи плеча и их лечение. М.: Медицина. 1978. 200 с.
34. Симон P.P., Кенигскнехт С.Дж. Неотложная ортопедия. Конечности. М.: Медицина. 1998, с. 69-73, 222-249, 465-493
35. Скороглядов А.В., Тектуманидзе О.В. Плече-лопаточный периартрит // Советская медицина. 1986. №3, с. 56-59
36. Тяжлов А.А. Классификация нестабильности плечевого сустава // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова.1999, №4, с.13-17
37. Черкес-Заде Д.И., Берглезов М.А., Азизов М.Ж., Каменев Ю.Ф., Цыкунов М.Б. Лечение привычного вывиха плеча. Батуми. 1991. 196 с.
38. Ahovuo J., Paavolainen P., Slatis P. Diagnostic value of sonography in lesions of the biceps tendon //Clin Orthop. 1986. V. 202, p. 184-188
39. Ahovuo J., Paavolainen P., Bjorkenheim J.M. Ultrasonography in lesions of the rotator cuff and biceps tendon //Acta Radiol. 1989. V. 30.1 3, p.253-255.
40. Ahovuo J., Paavolainen P., Homstrom T. Ultrasonography of the tendons of the shoulder//Eur J. Radiol. 1989. V. 9.11, p. 17-21
41. Aliabadi P. Imaging evaluation of rotator cuff tears // Rheum Dis Clin North Am. 1991. V. 17. 1 3, p. 795-797
42. Arslan G., Apaydin A., Kabaalioglu A., Sindel T., Luleci E. Sonographicaliy detected subacromial/subdeltoid bursal effusion and biceps tendon sheath fluid: reliable signs of rotator cuff tear? // J. Clin Ultrasound. 1999. V. 27. 1 6, p. 335339
43. Augereau B. Rupture of the rotator cuff // Rev Prat. 1990. V. 11; 40. 1 11, p. 1009-1014
44. Bagnolesi P., Romagnoli C., Cilotti A., Lencioni R., Pinto F., Bartolozzi C. The significance of echographic signs in pathology of the rotator cuff // Radiol Med (Torino). 1991. V. 82.1 6, p. 761-765
45. Benson C.B. Sonography of the musculoskeletal system // Rheum Dis Clin North Am. 1991. V. 17.1 3, p. 487-504
46. Berbig R., Weishaupt D., Prim J., Shahin O. Primary anterior shoulder dislocation and rotator cuff tears // J. Shoulder Elbow Surg. 1999. V. 8. 1 3, p. 220-225
47. Bernageau J. Imaging of the shoulder in orthopedic pathology // Rev Prat. 1990. V. 11,40. 1 11, p. 983-992
48. Bernageau J., Bardin T., Goutallier D., Voisin M.C., Bard M. Magnetic resonance imaging findings in shoulders of hemodialyzed patients // Clin Orthop. 1994.1 304, p. 91-96
49. Bohndorf K., Kilcoyne R.F.Traumatic injuries: imaging of peripheral musculoskeletal injuries. Eur Radiol. 2002. V. 12.17, p.1605-1616
50. Brenneke S.L., Morgan C.J. Evaluation of ultrasonography as a diagnostic technique in the assessment of rotator cuff tendon tears // Am J. Sports Med. 1992. V. 20.1 3, p. 287-289
51. Bretzke C.A., Crass J.R., Craig E.V., Feinberg S.B. Ultrasonography of the rotator cuff. Normal and pathologic anatomy // Invest Radiol. 1985. V. 20.1 3, p. 311-315
52. Brox J.I., Bohmer A.S., Ljunggren A.E., Staff P.H. Treatment of chronic shoulder tendinitis // Tidsskr Nor Laegeforen. 1994. V. 20, 114.1 5, p. 575-577
53. Cammerer U., Habermeyer P., Plenk A., Huber R. Ultrasound assessment of reconstructed rotator cuffs // Unfallchirurg. 1992. V. 95.112, p. 608-612
54. Campeau N.G., Lewis B.D. Ultrasound appearance of synovial osteochondromatosis of the shoulder // Mayo Clin Proc. 1998. V. 73. 1 11, p. 1079-1081
55. Casser H.R., Sulimma H., Straub A., Paus R. Sources of error in sonographic diagnosis of the rotator cuff// Ultraschall Med. 1991. V. 12.1 6, p. 256-262
56. Chiodi E., Morini G. Chronic shoulder pain. Ultrasonography versus surgery // Radiol Med (Torino). 1995. V. 89.1 5, p. 600-603
57. Chiodi E., Morini G. Lesions of the rotatory cuff: diagnostic validity of echography. Surgical findings // Radiol Med (Torino). 1994. V. 88. 1 6. p. 733735
58. Chiou H.J., Chou Y.H., Wu J.J., Hsu C.C., Tiu C.M., Chang C.Y., Yu C. Alternative and effective treatment of shoulder ganglion cyst: ultrasonographically guided aspiration // J Ultrasound Med. 1999. V. 18. 1 8, p. 531-535
59. Cicak N., Matasovic T., Baj'raktarevic T. Ultrasonographic guidance of needle placement for shoulder arthrography // J. Ultrasound Med. 1992. V. 11. 1 4, p. 135-137
60. Coari G., Paoletti F., lagnocco A. Shoulder involvement in rheumatic diseases. Sonographic findings // J. Rheumatol. 1999. V. 26.1 3, p. 668-673
61. Collins R.A., Gristina A.G., Carter R.E., Webb L.X., Voytek A. Ultrasonography of the shoulder. Static and dynamic imaging // Orthop. Clin. North. Am. 1987. V.18.1 3, p. 351-360
62. Crass J.R., Craig E.V., Thompson R.C., Feinberg S.B. Ultrasonography of the rotator cuff: surgical correlation // J. Clin Ultrasound. 1984. V. 12.1 8. p. 487-491
63. Crass J.R., Craig E.V., Bretzke C., Feinberg S.B. Ultrasonography of the rotator cuff// Radiographics. 1985. V. 5.1 6, p. 941-953
64. Crass J.R., Craig E.V., Feinberg S.B. Sonography of the postoperative rotator cuff IIAJR Am J. Roentgenol. 1986. V. 146.1 3, p. 561-564
65. Crass J.R., Craig E.V., Feinberg S.B. The hyperextended internal rotation view in rotator cuff ultrasonography II J. Clin Ultrasound. 1987. V. 15.1 6, p. 416-420
66. Crass J.R., Craig E.V., Feinberg S.B. Clinical significance of sonographic findings in the abnormal but intact rotator cuff: a preliminary report // J. Clin Ultrasound. 1988. V. 16.1 9, p. 625-634
67. Crass J.R., Craig E.V. Noninvasive imaging of the rotator cuff // Orthopedics. 1988. V.11.1 1, p. 57-64
68. Crass J.R., Craig E.V., Feinberg S.B. Ultrasonography of rotator cuff tears: a review of 500 diagnostic studies // J. Clin Ultrasound. 1988. V. 16. 1 5, p. 313327
69. D'Alimonte P., Spina V., Calandra Buonaura P. Echography in diseases of the rotator cuff// Radiol Med (Torino). 1993. V. 85.1 5 Suppl. 1, p. 186-194
70. D'Erme M., De Cupis V., De Maria M., Barbiera F., Maceroni P., Lasagni M.P. Echography, magnetic resonance and double-contrast arthrography of the rotator cuff. A prospective study in 30 patients // Radiol Med (Torino). 1993. V. 86.1 1,2, p. 72-80
71. Drakeford M.K., Quinn M.J., Simpson SL, Pettine K.A. A comparative study of ultrasonography and arthrography in evaluation of the rotator cuff// Clin Orthop. 1990. 1 253, p. 118-122
72. Demaziere A., Wiley A.M. Primary chest wall tumor appearing as frozen shoulder. Review and case presentations // J. Rheumatol. 1991. V. 18(6), p. 911-914
73. Emamian S.A., Jensen D.B. Ultrasonography of the rotator cuff of the shoulder // Ugeskr Laeger. 1992. V. 16, 154.1 12, p. 766-770
74. Fabis J., Zwierzchowski H. The importance of medical history taking in diagnosis of shoulder arthropathy // Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol. 1996. V. 61.1 1, p. 5-9
75. Fabis J., Zwierzchowski H. Analysis of clinical symptoms in shoulder arthropathy// Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol. 1996. V. 61.1 2, p. 133-137
76. Fabis J., Kowalska A. The value of radiological examination in the diagnosis of rotator cuff tear // Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol. 1999. V. 64.1 4, p. 447-452
77. Farm P.U., Jaroma H., Soimakallio S. Rotator cuff calcifications: treatment with US-guided technique // Radiology. 1995. V. 195.1 3, p. 841-843
78. Fernandes M.S., Pinto A.C. Ultrasonographic diagnosis of the pathology of the rotator cuff and subacromial bursa: criteria // Acta Med Port. 1994. V. 7. 1 4, p. 211-220
79. Fermand M., Hassen C.S., Ariche L., Samuel P., Postel J.M., Blanchard J.P., Goldberg D. Ultrasound investigation of the rotator cuff after computed arthrotomography coupled to bursography // Joint Bone Spine. 2000. V. 67. 1 4, p. 310-314
80. Furtschegger A., Resch H. Value of ultrasonography in preoperative diagnosis of rotator cuff tears and postoperative follow-up // Eur J. Radiol. 1988. V. 8. 1 2, p. 69-75
81. Gachter A., Seelig W. Arthroscopy of the shoulder joint // Arthroscopy. 1992. V. 8.11, p. 89-97
82. Gardellin G., Perin B. Ultrasonics of the shoulder. Diagnostic possibilities in lesions of the rotator cuff// Radiol Med (Torino). 1987. V. 74.1 5, p. 404-407
83. Gartner J, Heyer A. Calcific tendinitis of the shoulder II Orthopade. 1995. V. 24. 1 3, p. 284-302
84. Gazielly D.F., Gleyze P., Montagnon C. Functional and anatomical results after rotator cuff repair // Clin Orthop. 1994.1 304, p.43-53
85. Gohlke F., Lippert M.J., Keck 0. Instability and impingement of the shoulder of the high performance athlete in overhead stress // Sportverletz Sportschaden. 1993. V. 7.13, p.115-121
86. Gold R.H., Seeger L.L., Yao L. Imaging shoulder impingement // Skeletal Radiol. 1993. V. 22.1 8, p. 555-561
87. Goutallier D., Bernageau J. Examination of the non-injured shoulder // Orthopade. 1991. V. 20.1 5, p. 295-301
88. Gratz S., Koster G., Behr T., Vosshenrich R., Grabbe E., Becker W. Arthros>o,.itigraphy in suspected rotator cuff rupture // Nuklearmedizin. 1998.V. 37. 1 8, p. 272-278
89. Grechenig W, Clement H, Fankhauser F, Mayr J, Fellinger M, Peicha G. Ultrasound diagnosis in shoulder trauma // Orthopade. 2002. V. 31. 13, p. 250254
90. Green A., Norris T.R. Imaging techniques for glenohumeral arthritis and glenohumeral arthroplasty // Clin Orthop. 1994.1 307, p.7-17
91. Guckel C., Nidecker A. Diagnosis of tears in rotator-cuff-injuries // Eur J. Radiol. 1997. V. 25.1.3, p. 168-176
92. Habermeyer P., Lehmann L., Lichtenberg S. Rotator cuff tears: diagnosis and therapy // Orthopade. 2000. V. 29.1 3, p. 196-208
93. Bone Joint Surg Am. 1986. V. 68.1 6, p. 950-951
94. Hammond I. Unsuspected humeral head fracture diagnosed by ultrasound // J. Ultrasound Med. 1991. V. 10.1 8, p.422
95. Hannesschlager G., Riedelberger W., Neumuller H., Schwarzl G. Computed tomography of the rotator cuff-a comparison with other imaging technics // Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Nuklearmed. 1989. V. 150.1 6, p. 643-649
96. Harryman D.T 2d, Mack L.A., Wang K.Y., Jackins S.E., Richardson M.L., Matsen F.A. 3d. Repairs of the rotator cuff. Correlation of functional results with integrity of the cuff//J. Bone Joint Surg Am. 1991. V. 73.1 7, p. 982-989
97. Hawkins R.J., Kennedy J.C. Impingement syndrome in athletes // Am J. Sports Med. 1980. V. 8.1 3, p. 151-158
98. Hedtmann A., Fett H. So-called humero-scapular periarthropathy-classification and analysis based on 1,266 cases // Z. Orthop Ihre Grenzgeb. 1989. V. 127. 1 6, p. 643-649
99. Hedtmann A., Fett H. Ultrasonography of the shoulder in subacromial syndromes with disorders and injuries of the rotator cuff // Orthopade. 1995. V. 24.1 6, p. 498-508
100. Hedtmann A, Fett H. Ultrasound diagnosis of the rotator cuff // Orthopade. 2002. V. 31. 13, p.236-246
101. Hinzmann J., Behrend R., Heise U. Sonographic assessment of typical lesions in shoulder dislocation // Z. Orthop Ihre Grenzgeb. 1988. V. 126. 1 5, p. 570-573
102. Hodler J., Gerber C., Terrier F. Sonography of the rotator cuff. // Schweiz Z Sportmed. 1987. V. 35.11, p. 5-11
103. Hodler J., Fretz C.J., Terrier F., Gerber C. Rotator cuff tears: correlation of sonographic and surgical findings // Radiology. 1988. V. 169.1 3, p. 791-794
104. Hodler J., Terrier F., Gerber C. Sonography of the shoulder // Ther Umsch. 1989. V. 46.13, p. 158-163
105. Hodler J., Terrier B., von Schulthess GK, Fuchs WA. MRI and sonography of the shoulder//Clin Radiol. 1991. V. 43.1 5, p. 323-327
106. Holsbeeck M., Introcaso J.H. Muskuloskeletal ultrasound // Mosby-Year Book. 1991. p. 265-284
107. Jakobeit C, Winiarski B, Jakobeit S, Welp L, Spelsberg G. Ultrasound-guided, high-energy extracorporeal shock-wave treatment of symptomatic calcareous tendinopathy of the shoulder. ANZ J. Surg. 2002. V. 72.1 7, p. 496-500
108. Jacobson J.A. Musculoskeletal sonography and MR imaging. A role for both imaging methods // Radiol Clin North Am. 1999. V. 37.1 4, p. 713-735-157129. Jacobson J.A. van Holsbeeck M.T. Musculoskeletal ultrasonography / Orthop
109. Clin North Am 29. 1998. p. 135-167
110. Jerosch J., Marquardt M. Sonographie diagnosis in shoulder joint instability. Possibilities and limitations // Orthopäde. 1993. V. 22.1 5, p. 294-300
111. Jantsch S., Zenz P., Schwagerl W. Radiologic and sonographic screening study of shoulder joints of patients with rheumatoid arthritis // Z. Gesamte Inn Med. 1991. V. 46.1 14, p. 512-517
112. King L.J., Healy J.C. Imaging of the painful shoulder// Man Ther. 1999. V. 4.1 1, p. 11-18
113. King L.J., Healy J.C., Baird P. Imaging of the rotator cuff and biceps tendon II J. R. Army Med Corps. 1999. V. 145.1 3, p.125-131
114. Konermann W., Gruber G. Standard ultrasound sections of the upper extremity-shoulder and elbow joint // Ultraschall Med. 1998. V. 19. 1 3, p.130-138
115. Kujat R., Wippermann B.W., Gebel M. Sonography of the shoulder in rotator cuff defects. Technic and clinical value // Unfallchirurg. 1986. V. 89.1 9, p. 398401
116. Kumagai H., Ito H., Kubo A. Sonographic findings of rotator cuff tears: correlation with MR imaging // Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi. 1994. V. 25;54.1 6, p.459-464
117. Labanauskaite G. Usefulness of ultrasonography in the diagnosis of rotator cuff tears. Medicina, Kaunas. 2002. V. 38.12, p. 131-134-158139. Lawson T.L., Middleton W.D. MRI and ultrasound evaluation of the shoulder//
118. Acta Orthop Belg. 1991; V. 57 Suppl 1, p. 62-69
119. Lee H.S., Joo K.B., Park C.K., Kim Y.S., Jeong W.K., Kim Y.S., Park D.W., Kim S.I., Park T.S. Sonography of the shoulder after arthrography (arthrosonography): preliminaryresults // J. Clin. Ultrasound 2002. V. 30. 1 1, p.23-32
120. Leoni A., Cerofolini E., Bertolani M., Spina V., Calandra Buonaura P., Romagnoli R. Rotator cuff lesions: evaluation with RM and US // Radiol Med (Torino). 1989. V.78.1 3, p. 158-165
121. Levy H.J., Gardner R.D., Lemak L.J. Arthroscopic subacromial decompression in the treatment of full-thickness rotator cuff tears // Arthroscopy. 1991.V. 7.11, p.8-13
122. Lick-Schiffer W. Ultrasound examination of the shoulder joint // Wien Med Wochenschr. 1996. V. 146.1 6-7, p. 121-123
123. Lill H., Verheyden P., Korner J., Hepp P., Josten C. Conservative treatment after first traumatic shoulder dislocation // Chirurg. 1998. V. 69. 1 11, p. 12301237
124. Long C.D., Nyland T.G. Ultrasonographic evaluation of the shoulder // Radiol Ultrasound. 1999. V.40.1 4, p. 372-379
125. Luzsa G. Ultrasonic examination of the shoulder joint // Orv Hetil. 1991. V. 6;132.1 40, p. 2205-2208
126. Lyons A.R., Tomlinson J.E. Clinical diagnosis of tears of the rotator cuff // J. Bone Joint Surg Br. 1992. V. 74.1 3, p. 414-415
127. Mack L.A., Matsen F.A. 3d, Kilcoyne R.F., Davies P.K., Sickler M.E. US evaluation of the rotator cuff// Radiology. 1985. V.157.110, p. 205-209
128. Mack L.A, Gannon M.K., Kilcoyne R.F., Matsen R.A. 3d. Sonographic evaluation of the rotator cuff. Accuracy in patients without prior surgery // Clin Orthop. 1988.1 234, p.21-27
129. Mack L.A., Nyberg D.A., Matsen F.A. 3d. Sonographic evaluation of the rotator cuff II Radiol Clin North Am. 1988. V. 26.11, p. 161-177
130. Mack L.A., Nyberg D.A., Matsen F.R., Kilcoyne R.F., Harvey D. Sonography of the postoperative shoulder // AJR Am J. Roentgenol. 1988 V. 150. 15, p. 1089-1093
131. Malvestiti 0., Mariani C., Scorsolini A., Ratti F., Ferraris G., Columbaro G. Subacromial impingement syndrome and rotator cuff tear. Ultrasonography of 140 cases. Radiol Med. 1997. V. 94.11-2, p. 37-42
132. Marenzi R., Uffredi S., Martinetti M., Tonella M.C, De Ruvo F., Malinverni A.F. Differential diagnosis of pathological and pseudo-pathological shoulder. Clinico-ultrasonographic findings // Minerva Med. 1994. V. 85.110, p. 515-520
133. Martino F., Mocci A., Rizzo A., Dicandia V., Strada A., Macarini L., Rotondo A., Angelelli G. Echography of the supraspinatus tendon: forced passive adduction maneuver// Radiol Med (Torino). 1998. V. 95.1 4, p. 298-302
134. Masala S., Fanucci E., Maiotti M., Nardocci M., Gaudioso C., Apruzzese A., Di Mario M., Simonetti G. Impingement syndrome of the shoulder. Clinical data and radiologic findings II Radiol Med (Torino). 1995. V. 89.11-2, p. 18-21
135. Masciocchi C., Barile A., Fascetti E., Gallucci M., Beomonte Zobel B., Laconi M.M., Passariello R. Magnetic resonance of the shoulder: technic, anatomy ana clinical results // Radiol Med (Torino). 1989. V. 78.1 5, p. 485-491
136. Ultrasonography of the rotator cuff: technique and normal anatomy // J.
137. Ultrasound Med. 1984. V. 3.112, p. 549-551
138. Middleton W.D., Edelstein G., Reinus W.R., Melson G.L., Totty W.G., Murphy W.A. Sonographic detection of rotator cuff tears // AJR Am J. Roentgenol. 1985. V.144. 1 2, p. 349-353
139. Middleton W.D., Reinus W.R, Totty W.G., Melson C.L., Murphy W.A. Ultrasonographic evaluation of the rotator cuff and biceps tendon // J. Bone Joint Surg Am. 1986. V. 68.1 3, p.440-450
140. Middleton W.D., Reinus W.R., Melson G.L., Totty W.G., Murphy W.A. Pitfalls of rotator cuff sonography // AJR Am J. Roentgenol. 1986. V. 146. 1 3, p. 555560
141. Middleton W.D. Status of rotator cuff sonography // Radiology. 1989. V. 173.12, p. 307-309
142. Middleton W.D. Ultrasonography of the shoulder // Radiol Clin North Am. 1992. V. 30.1 5, p. 927-940
143. Middleton W.D. Ultrasonography of rotator cuff pathology // Top Magn Reson Imaging. 1994. V.6.1 2, p. 133-138
144. Milbradt H., Rosenthal H. Sonography of the shoulder joint. Study technic, sonomorphology and diagnostic significance // Radiologe.1988. V. 28.1 2, p. 6168
145. Miller C.L., Karasick D., Kurtz A.B., Fenlin J.M. Jr. Limited sensitivity of ultrasound for the detection of rotator cuff tears // Skeletal Radiol. 1989. V. 18.13, p. 179-183
146. Misamore G.W, Woodward C. Evaluation of degenerative lesions of the rotator cuff. A comparison of arthrography and ultrasonography // J. Bone Joint Surg Am. 1991. V. 73.1 5, p. 704-706
147. Neer C.S. Four-segment classification of proximal humeral fractures: purpose and reliable use // J. Shoulder Elbow Surg. 2002. V. 11.1 4, p. 389-400
148. Nottage W.M. Arthroscopic anatomy of the glenohumeral joint and subacromial bursa // Orthop Clin North Am. 1995. V. 24.1 1, p. 27-32
149. Pattee G.A., Snyder S.J. Sonographic evaluation of the rotator cuff: correlation with arthroscopy //Arthroscopy. 1988. V. 4.1 1, p. 15-20
150. Pavlov H., Warren R.F., Weiss C.B. Jr, Dines D.M. The roentgenographic evaluation of anterior shoulder instability. Clin Orthop. 1985. V. 194: p. 153-158.
151. Peterson L., Renstrdm P. Sports injuries. Their prevention and treatment. Martin Dunitz, London. 1997. 488 p.
152. Porcellini G., Campi F., de Nicolo F., Vottari S., Valbonesi C., Arcangeli E. Rotator cuff rupture in the shoulder impingement syndrome. Echography and arthrography: 2 diagnostic methods compared // Radiol Med. 1994. V. 88.1 5, p. 564-568
153. Nuklearmed. 1986. V. 145.1 3, p. 288-295
154. Read J.W., Perko M. Shoulder ultrasound: diagnostic accuracy for impingement syndrome, rotator cuff tear, and biceps tendon pathology II J. Shoulder Elbow Surg. 1998. V. 7.1 3, p. 264-271
155. Reichelt A. The importance of imaging technics in the diagnosis of sports related periarticular shoulder lesions // Radiologe. 1989. V. 29.1 11, p.541-545
156. Roberts C.S, Galloway K.P., Honaker J.T., Hülse G., Seligson D. Sonography for the office screening of suspected rotator cuff tears: early experience of the orthopedic surgeon // Am J. Orthop. 1998. V. 27. 1 7, p. 503506
157. Rubenthaler F., Wittenberg R.H. Intermediate-term follow-up of surgically managed tendinosis calcarea (calcifying subacromion syndrome-SAS) of the shoulder joint HZ. Orthop Ihre Grenzgeb. 1997. V.135.14, p. 354-359
158. Rupp S., Seil R., Kohn D. Preoperative ultrasonographic mapping of calcium deposits facilitates localization during arthroscopic surgery for calcifying tendinitis of the rotator cuff // Arthroscopy. 1998. V.14.1 5, p. 540-542
159. Sakuragi K. Morphological and clinical study of shoulder joint diseases by ultrasonography // Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi. 1989. V. 63. 1 11, p. 1330-1342
160. Sattler H. Value of arthrosonography of the shoulder in rheumatologic diagnosis. Examination technique, findings and their interpretation // Z. Rheumatol. 1993. V. 52.1 2, p. 90-96
161. Schneider T., Strauss J.M., Hoffstetter I., Jerosch J. Shoulder joint stability after arthroscopic subacromial decompression // Arch Orthop Trauma Surg. 1994. V.113.13, p. 129-133
162. Schydlowsky P., Strandberg C., Galbo H., Krogsgaard M., Jorgensen U. The value of ultrasonography in the diagnosis of labral lesions in patients with anterior shoulder dislocation //Eur J. Ultrasound. 1998. V.8.1 2, p. 107-113
163. Seibold C.J., Mallisee T.A., Erickson S.J., Boynton M.D., Raasch W.G., Timins M.E. Rotator cuff: evaluation with US and MR imaging // Radiographics. 1999. V.19. 1 3, p. 685-705
164. Seitz W.H. Jr, Froimson A.I., Shapiro J.D. Arthroscopy update 1 3. Chronic impingement syndrome. The role of ultrasonography and arthroscopic anterior acromioplasty // Orthop Rev. 1989. V. 18.1 3, p. 364-375
165. Sell S., Konig H., Gutsche I., Kusswetter W. Nuclear magnetic resonance tomography and sonography in diagnosis of lesions of the rotator cuff // Sportverletz Sportschaden. 1992. V.6.11, p. 20-23
166. Sell S., Zacher J., Konig S., Goethe S. Ultrasound in inflammatory rheumatic joint diseases II Ultraschall Med. 1993. V.14.1 2, p. 63-67
167. Shampo M.A., Kyle R.A. Karl Theodore Dussik pioneer in ultrasound // Mayo Clin Proc. 1995. V. 70.1 12, p. 1136
168. Sperner G. Role of the subacromial space on development of the impingement syndrome II Unfallchirurg. 1995. V. 98.1 6, p. 309-319
169. Swen W.A., Jacobs J.W., Algra P.R., Manoliu R.A., Rijkmans J., Willems W.J., Bijlsma J.W. Sonography and magnetic resonance imaging equivalent for the assessment of full-thickness rotator cuff tears // Arthritis Rheum. 1999. V. 42. 1 10, p. 2231-2238
170. Taboury J. Ultrasonography of the shoulder: diagnosis of rupture of tendons of the rotator muscles. II Ann Radiol (Paris). 1992. V. 35.1 3, p. 133-140
171. Taboury J. Ultrasonography of the tendons of the rotator cuffs of the shoulder //Ann Radiol (Paris). 1995. V.38.1 5, p. 275-279
172. Thain L.M., Adler R.S. Sonography of the rotator cuff and biceps tendon: technique, normal anatomy, and pathology II J. Clin Ultrasound. 1999. V. 27. 1 8, p. 446-458
173. Vick C.W., Bell S.A. Rotator cuff tears: diagnosis with sonography // AJR Am J. Roentgenol. 1990. V.154.1 1, p.121-123.
174. Vorwerk D., Heising B., Alzen G., Gunther R.W. Determination of normal values in the assessment of measurements and side differences in the ultrasonic study of the shoulder joint // Ultraschall Med. 1987. V.8. 1 6, p. 250254
175. Wallny T., Wagner U.A., Sommer T., Schmitt O. The biceps-/rotator cuff-index in ultrasound diagnosis of chronic rupture of the rotator cuff // Ultraschall Med. 1997. V.18. 14, p. 174-176
176. Wallny T.A., Theuerkauf I., Schild R.L., Perlick L., Bertelsbeck D.S. The three-dimensional ultrasound evaluation of the rotator cuff-an experimental study//Eur J Ultrasound. 2000. V. 11.1 2, p.135-141
177. Wening J.V., Triebel H.J., Hoist A., Jungbluth K.H. Sonography as a screening method in suspected rupture of the rotator cuff // Unfallchirurgie. 1987. V. 13.1 2, p. 60-63
178. Westhoff B., Wild A., Werner A., Schneider T., Kahl V., Krauspe R. The value of ultrasound after shoulder arthroplasty. Skeletal Radiol. 2002. V. 31. 1 12, p.695-701
179. Wilmanns C., Bonnaire F. Rotktfrcuff alterations resulting from humeral head fractures // Injury. 2002. V. 33.1 9, p.781-789
180. Winter T.C., Richardson M.L., Matsen F.A. Ultrasound of the Shoulder II University of Washington Medical Center. RSNA. May 2, 1996.
181. Wulker N., Kohn D. Routine ultrasound diagnosis of the shoulder. A simplified examination procedure II Ultraschall Med. 1991. V. 12.1 5, p. 228-235
182. Wulker N., Melzer C., Wirth C.J. Shoulder surgery for rotator cuff tears. Ultrasonographic 3-year follow-up of 97 cases // Acta Orthop Scand. 1991. V. 62.1 2, p. 142-147
183. Zanetti M., Hodler J. Ultrasonography and magnetic resonance tomography (MRI) of tendon injuries // Orthopade. 1995 V. 24.1 3, p.200-208
184. Zanetti M., Hodler J. Imaging of degenerative and posttraumatic disease in the shoulder joint with ultrasound // Eur. J. Radiol. 2000. V. 35.1 2, p. 119-125
185. Zehetgruber H., Lang T., Wurnig C. Distinction between supraspinatus, infraspinatus and subscapularis tendon tears with ultrasound in 332 surgically confirmed cases // Ultrasound Med Biol. 2002 V. 28.1 6, p. 711-717
186. Zlatkin M.B., Reicher M.A., Kellerhouse L.E. et al. The painful shoulder: MR imaging of the glenohumeral joint // J. Comput Assist Tomogr. 1988, V.12. 1 6, p. 935- 1001
187. Zlatkin M.B. MRI of the postoperative shoulder//Skeletal Radiol. 2002. V. 31.1 2, p. 63-80