Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Комплексное лечение больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с использованием СКЭНАР-терапии

На правах рукописи

КОЧУРОВА ИННА АРКАДЬЕВНА

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СКЭНАР-ТЕРАПИИ

14.00.05 - внутренние болезни

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура, спортивная медицина, физиотерапия и курортология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные руководители: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Циммерман Яков Саулович; доктор медицинских наук, профессор Владимирский Евгений Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Головской Борис Васильевич доктор медицинских наук, профессор Федоров Андрей Алексеевич

Ведущая организация - Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова (С.Петербург).

Защита состоится «¡9 »¿2Ау^з*42005 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.067.03. при Государственном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (614990, г.Пермь, ул.Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медицинской академии по адресу: 614000, г.Пермь, ул. Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан «'Л ^/И/Т^ПХ^2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Л.П.Котельникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Повышение эффективности лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК) по-прежнему является актуальной медикосоциальной и медикоэкономической проблемой в связи с широкой распространенностью заболевания, значительным увеличением частоты его осложненных форм и связанных с ними оперативных вмешательств, а также с неуклонным ростом затрат на лечение, достигающим в разных странах от 700 млн до 3,1 млрд долларов в год (Deltenre M.A.L., 1997; Охлобысган А.В., 2001; Laine L., 2002). По данным МЗ РФ, в России за последние годы доля больных с впервые выявленной ЯБ ДПК возросла с 18% до 26%, а под диспансерным наблюдением с ЯБ ДПК находится около 3 млн. человек.

Несмотря на большое число отечественных и зарубежных работ, посвященных этой проблеме, многие вопросы этиологии, патогенеза ЯБ и связанные с ними методологические подходы к лечению остаются спорными и не до конца ясными. Современные представления о патогенезе язвообразования как о местном дисбалансе между факторами «защиты» и «агрессии», ведущими из которых являются гиперсекреция соляной кислоты и инфекция Helicobacter pylori (Hp), представляются несколько упрощенными (В.Д.Пасечников, 1999; Я.С.Циммерман, 2000; А.А.Шептулин, 2004). Выдвинутая в 1994 г. проф. Я.С.Циммерманом оригинальная концепция патогенеза рассматривает ЯБ как системное гастроэнтерологическое заболевание, в развитии которого основное значение имеют нарушения адаптивных регулирующих систем организма на различных уровнях, а Hp-инфекция и кислотно-пептическая агрессия играют роль важных, но действующих преимущественно местно, факторов патогенеза. Необходимо отметить, что предложенная концепция патогенеза ЯБ не только не противоречит существующим представлениям о местных механизмах язвообразования, но в значительной мере опирается на них. Исходя из этой концепции, терапия ЯБ не должна ограничиваться лишь воздействием на местные факторы ульцерогенеза, а включать также методы, восстанавливающие нарушенные механизмы адаптивной регуляции и саморегуляции на различных уровнях, что может повысить эффективность современной терапии ЯБ.

РОС. национальная

БИБЛИОТЕКА С. Петеру кг «•"IS»»'

В связи с этим продолжается поиск и разработка новых вариантов комплексного лечения больных ЯБ ДПК с воздействием как на местные, так и на общие механизмы язвообразования. В частности, определенный интерес представляет возможность применения в комплексном лечении ЯБ ДПК нового физиотерапевтического метода - СКЭНАР-терапии (самоконтролируемой энергонейроадаптивной регуляции), - представляющего собой разновидность низкочастотной электроимпульсной терапии с биологической обратной связью. Импульсные токи, использующиеся в методе СКЭНАР-терапии, приближаются по форме сигнала к потенциалам действия нервных волокон и относятся к еложномодулированным резонансным воздействиям, способным к постоянным изменениям амплитудно-частотных параметров импульса в соответствии с индивидуальной ответной реакцией организма пациента (Я.З.Гринберг, 1997, 1999; А.Н.Ревенко, 1998; В.Ю.Гуляев, 2001).

В формировании лечебных эффектов СКЭНАР-терапии принимают участие как местные сегментарно-рефлекторные механизмы, так и общие неспецифические реакции организма (С.А.Чебкасов, Ю.И.Берешполова, 2001). Показанием к СКЭНАР-терапии являются различные заболевания, протекающие с нарушением адаптационных процессов. Среди работ, раскрывающих различные аспекты лечебного применения этого метода, имеются отдельные исследования, указывающие на возможность успешного его использования в комплексной терапии эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны (Н.Н.Хазова, 2002; П.П.Ляшедько, 1997,1998).

Цель исследования. Изучить механизм действия и оценить эффективность различных схем медикаментозного лечения ЯБ ДПК с включением СКЭНАР-терапии.

Основные задачи исследования:

1. Изучить механизм и характер лечебного эффекта СКЭНАР-терапии при ЯБ ДПК путем однократного воздействия и курсовой монотерапии.

2. Выяснить эффективность антисекреторной терапии ЯБ ДПК с использованием ингибиторов протонной помпы (омепразол) и СКЭНАР-терапии.

3. Оценить эффект «тройной» схемы эрадикационной терапии (омепразол, кларитромицин, амоксициллин) при ЯБ ДПК с включением СКЭНАР-терапии.

4. Сопоставить клинический эффект различных схем медикаментозного лечения больных ЯБ ДПК в сочетании со СКЭНАР-терапией и без нее на основании ближайших и отдаленных (через 6 и 12 мес) результатов лечения.

Научная новизна

Впервые при однократном воздействии и в ходе курсовой СКЭНАР-монотерапии изучены основные механизмы ее лечебного действия при ЯБ ДПК.

Представлена сравнительная оценка эффективности и механизма действия сочетанного медикаментозного лечения ЯБ ДПК современными антисекреторными (омепразол) и антигеликобактерными (амоксициллин, кларитромицин) средствами в сочетании со СКЭНАР-терапией и без нее.

Обоснована целесообразность включения в комплексное медикаментозное лечение ЯБ ДПК СКЭНАР-терапии для улучшения ближайших и отдаленных результатов.

Практическое значение работы. Представлены доказательства эффективности включения в комплексное медикаментозное лечение ЯБ ДПК курса СКЭНАР-терапии, улучшающей его ближайшие и отдаленные результаты.

Выработаны показания, методика и режим применения СКЭНАР-терапии при ее сочетании с современными методами медикаментозного лечения ЯБ ДПК.

На защиту вынесены следующие основные положения:

1. В механизме лечебного действия СКЭНАР-монотерапии ЯБ ДПК установлена ее способность нормализовать моторные дисфункции желудка, уменьшать активность хронического гастрита, ассоциированного с ЯБ, угнетать процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ), нивелировать степень вегетативных и психоэмоциональных нарушений и оказывать модулирующий эффект на состояние церебральной гемодинамики.

2. Включение СКЭНАР-терапии в современный комплекс медикаментозного лечения ЯБ ДПК способствует более быстрому купированию болевого; диспепсического и астеновегетативного синдромов и рубцеванию язвенного

дефекта в более короткие сроки, а также оказывает положительное влияние на дальнейшее течение заболевания.

3. Комплексное лечение ЯБ ДПК современными медикаментозными средствами в сочетании со СКЭНАР-терапией существенно улучшает непосредственные и отдаленные ее результаты.

Внедрение в практику. Результаты исследования и выводы работы внедрены в практику гастроэнтерологического и физиотерапевтического отделений ГКБ №2 г.Перми, терапевтического отделения МСЧ №2 г.Перми; используются для преподавания на кафедре факультетской терапии, клинической фармакологии и физиотерапии Пермской государственной медицинской академии, а также на циклах усовершенствования врачей по физиотерапии 111 МА.

Апробация работы. Основные положения работы докладывались на IV Съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2004); XXXI научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва, 2003); V Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2003» (Санкт-Петербург, 2003); XXV и XXVIII межрегиональных научно-практических конференциях «СКЭНАР-терапия и СКЭНАР-экспертиза» (Екатеринбург, 2002; 2003); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной юбилею проф. Л.Г.Фоминой (Челябинск, 2003); межрегиональной конференции «Актуальные вопросы курортологии» (Пермь, 2004); областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы физиотерапии» (Пермь, 2004); XXXII Всероссийской научной конференции «Роль ошибок природы, цивилизации и медицины в болезнях органов пищеварения, перспективы гастроэнтерологии» (Смоленск, 2004); межрегиональной конференции «Современные тенденции развития гастроэнтерологии» (Ижевск, 2004); межрегиональной научной конференции, посвященной 60-летию Челябинского научно-практического общества врачей-терапевтов (Челябинск, 2004); заседаниях научно-практических ассоциаций гастроэнтерологов и физиотерапевтов г.Перми (Пермь, 2003; 2004).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 статьи, б

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 225 страницах машинописного текста, содержит 16 рисунков, 69 таблиц (163 страницы текста, 62 страницы приложения); состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 280 источников, в том числе 198 отечественных и 82 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных и методы обследования

Обследовано 103 больных (69 мужчин и 34 женщины) с клиническими и эндоскопическими признаками рецидива ЯБ ДПК, в возрасте от 16 до 55 лет (средний возраст 27,1±1,3 года). У 31,1% больных ЯБ ДПК была выявлена впервые. У остальных наблюдалось преимущественно рецидивирующее течение заболевания с частотой обострений 1-2 раза в год (64,8%) и длительностью язвенного анамнеза от 3 до 10 лет. Среди «факторов риска» необходимо отметить нерегулярное питание (65%), курение (61%), наследственную отягощенность по ЯБ (42,7%). У 94,7% исходно выявлено присутствие в СОЖ Hp (по данным уреазного экспресс-теста). Средний размер язв ДПК составил 0,76±0,03 см. У 10,7% больных выявлены двойные («зеркальные») язвы луковицы ДПК. Из исследования исключались осложненные формы ЯБ ДПК, а также больные, принимающие глюкокортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, предшествующими хирургическими вмешательствами на желудочно-кишечном тракте и в возрасте до 16 и старше 55 лет. Методом «случайной выборки» все больные были разделены на 4 группы, репрезентативные по основным клинико-функциональным показателям.

В первой группе (п=28) проводили СКЭНАР-монотерапию с помощью аппаратов серии «СКЭНАР-97.1» и «СКЭНЛР-97.4.». Предварительно у 16 больных этой группы было изучено влияние однократной процедуры СКЭНАР-терапии на основные параметры секреторной и моторной функций желудка, а также вегетативного статуса. Для курсовой СКЭНАР-монотерапии (на курс 10

процедур) все больные I группы были разделены на 2 подгруппы, по 14 человек каждая, в зависимости от методики СКЭНАР-терапии. Были использованы 2 методики: 1) «Эпигастральная» (сегментарно-рефлекторная) методика, при которой воздействие импульсными токами от аппарата СКЭНАР осуществляли последовательно на область эпигастрия, лабильно, в непрерывном режиме, с частотой 59,3 Гц, с постепенным увеличением силы тока до появления отчетливой безболезненной вибрации под электродом; экспозиция 5 мин (вводный режим); затем переходили на индивидуально-дозированный режим работы, «лабильно-стабильно» с легкой компрессией, время воздействия определялось автоматически (в среднем, около 10 мин). После «обработки» собственно эпигастральной области воздействие осуществляли на области сегментарных рефлекторных зон (паравертебрально на уровне Тун-Тхц); начинали также с непрерывного режима работы с частотой 120 Гц в течение 5 мин, переходя затем на индивидуально-дозированный режим работы. Общее время (экспозиция) электропроцедуры составляло 30 мин; на курс 10-12 процедур ежедневно, кроме выходных дней.

2) «Трансцеребральная» методика (общего действия). Воздействовали на кожу волосистой части головы (лобно-височно-теменные зоны) с применением выносного гребенчатого электрода. Использовали сочетание двух режимов работы аппарата: непрерывного с частотой 59,3 Гц, лабильно, до появления ощущений безболезненной вибрации под электродом; экспозиция 15 мин; и индивидуально-дозированного с автоматическим подбором параметров воздействия, с последовательной «обработкой» лобно-височных и шейно-воротниковой областей; экспозиция подбиралась автоматически (в среднем до 15 мин). Общее время процедуры составило 30 мин; на курс 10-12 ежедневных процедур

Больные второй группы (п=22) получали комплексное лечение, включающее антисекреторный препарат из группы ингибиторов «протонной помпы» (омепразол 40 мг/сут, в течение 2 недель) и СКЭНАР-терапию, а третьей группы (п=28) - сочетание «тройной» 7-дневной схемы эрадикационной терапии (омепразол 40 мг/сут, кларитромицин 1,0 г/сут, амоксициллин 2,0 г/сут) и СКЭНАР-терапию. В этих группах применяли последовательно обе методики СКЭНАР-терапии через день, воздействуя как на область эпигастрия по сегментарно-рефлекторной методике, так и трансцеребралыю - по методике 8

общего действия, которые дополняли друг друга. Контрольную группу составили 25 больных, получавших в течение 7 дней «тройную» схему противоязвенной (эрадикационной) терапии без СКЭНАР-терапии или использования других физиотерапевтических методов.

Секреторную функцию желудка изучали методом внутрижелудочной экспресс рН-метрии на ацидогастрографе «ИКЖ-2». Проводили непрерывную регистрацию уровня рН на всем протяжении желудка (30 см), через каждый 1 см, что позволило определить размеры кислотопродуцирующей и кислотонейтрализующей зон и провести топографическую рН-метрию (Я.С.Циммерман, Ю.Б.Будник, 1998).

Моторную функцию желудка изучали методом электрогастрографии (ЭГТ) на аппарате «ЭГС-4М» с вариационно-статистическим анализом электро-гастрограмм (Я.С.Циммерман и соавт., 1972,1975).

Для определения контаминации СОЖ Нр использовали три метода: уреазный экспресс-метод (С.К.Уеш^ и соавт., 1990), уреазный дыхательный тест (ХЕЛИК-тест) и морфологическое исследование биоптатов из фундального и антрального отделов СОЖ (при окраске метиленовым синим). Одновременно, с целью оценки активности и выраженности хронического гастрита (ХГ), ассоциированного с ЯБ ДПК, биоптаты окрашивали гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином по ван Гизону. При этом пользовались методом парциальной оценки контаминации СОЖ Нр (Л.И.Аруин, В.А.Исаков, 1995) и «Визуально-аналоговой шкалой морфологических изменений СОЖ» (М^хоп, 1996; Л.И.Аруин, 1997).

Активность процессов ПОЛ оценивали по содержанию малоиового диальдегида (МДА) в плазме крови и эритроцитах (И.Д.Стальная и соавт., 1977), а антиоксидантную активность (АОА) плазмы и эритроцитов - по степени ингибирования ПОЛ в стандартной окисляющей системе суспензии липопротеидов яичного желтка (Е.Б.Спектор, 1984).

Состояние ВНС изучали методом кардиоинтервалографии - КИГ (А.М.Вейн и соавт., 1991) с оценкой вегетативного тонуса (ВТ) при помощи специальной таблицы-опросника (А.Д.Соловьева, 1981), вегетативной реактивности (ВР), исследуемой при проведении «вагусных проб» (глазосердечной - ГСП,

9

синокаротидной - СКП, солярной - СП) и вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) с помощью ортоклиностатической пробы с вычислением ряда специальных индексов (А.М.Вейн, 1984). Гомеостатические и адаптационные возможности организма оценивали также по данным анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) с обработкой данных во временной и частотной областях, в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов и Северо-Американского общества по электростимуляции и электрофизиологии (1996). Исследование ВРС проводили в состоянии покоя, во время активной ортостатической пробы (АОП), а также на 7-12 мин восстановительного периода.

Состояние психоэмоциональной сферы у больных ЯБ ДПК изучали с использованием Гиссенского опросника соматических жалоб, адаптированного в психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева, шкал личностной и реактивной тревожности Спилбергера-Ханина, методики САН («самочувствие -активность - настроение»), а также метода цветовых выборов (M.Lusher, 1961; Л.Н.Собчик, 1990).

Церебральную гемодинамику исследовали методом тетраполярной компьютерной реоэнцефалографии (РЭГ), сканируя в FM-отведении бассейн внутренней сонной артерии (ВСА) и в ОМ-отведении бассейн позвоночных артерий. При интерпретации данных РЭГ пользовались алгоритмом и принципами, разработанными Х.Х.Яруллиным (1983), Ю.Т.Пушкарем (1986) и М.А.Ронкиным (1997).

Все исследования проводили в динамике, до и после курса лечения. ФГС-контроль осуществляли через 2 недели лечения, а затем еженедельно вплоть до полного рубцевания язвенного дефекта. Эффективность эрадикации Нр в группах больных, получавших антигеликобактерную терапию, оценивали через месяц после ее завершения, а в остальных группах - непосредственно после окончания курса лечения. Отдаленные результаты лечения рецидива ЯБ ДПК изучали во всех группах через 6 и 12 месяцев. При этом учитывали рецидивы язвы, подтвержденные эндоскопически, сохранение контаминации СОЖ Нр (по данным ю

уреазного экспресс-метода), а также признаки клинического ухудшения (появление болевого и диспепсического синдромов).

Статистическую обработку данных осуществляли с использованием стандартных методов медицинской статистики с помощью пакетов программ Microsoft Excel for Windows (7.0) и Biostatistica (5,0). Достоверность различия средних величин оценивали с помощью критерия Стьюдента; в группах с малым количеством наблюдений использовали непараметрические методы (парный критерий Вилкоксона). С помощью корреляционного анализа определяли наличие зависимости между количественными признаками и измеряли силу их влияния. Для оценки наличия и силы связи качественных признаков использовали статистический критерий хи2, а также скорректированный коэффициент сопряженности (информативности) Пирсона. При этом применяли авторскую программу «SocioStat» (В.С.Шелудько, 2001).

Результаты исследования и их обсуждение На первом этапе исследования у 16 больных ЯБ ДНК изучали клинико-функциональные эффекты СКЭНАР-терапии при ее однократном воздействии. Результатам этого этапа исследований уделяли особое внимание, поскольку именно они дают представление о некоторых механизмах лечебного действия СКЭНАР-терапии, прежде всего о характере ее влияния на секреторную и моторную функции желудка, а также на состояние ВНС. Установлено, что однократное воздействие СКЭНАР-терапии, не влияя существенно на секреторную активность желудка (р=0,063), способно вместе с тем оказывать ингибирующее действие на желудочную моторику при исходном гиперкинезе (р=0,023) и улучшать координацию деятельности гладкой мускулатуры желудка, устраняя явления дискинеза. Кроме того, отмечено вегетотропное влияние СКЭНАР-терапии, проявляющееся нормализацией показателей BP, уменьшением избыточного парасимпатического компонента в ВОД и стабилизацией амплитуды размаха парасимпатических реакций (р<0,02).

На втором этапе исследования изучали клинические эффекты и механизмы действия различных схем лечения ЯБ ДПК с включением СКЭНАР-терапии и без

п

нее. Одним из важных критериев эффективности проводимой терапии являются сроки купирования болевого и диспепсического синдромов, а также объективных клинических симптомов рецидива ЯБ ДПК (табл. 1). В группах с применением СКЭНАР-терапии существенное уменьшение эпигастральных болей наблюдалось уже на 2 сутки от начала лечения (после 1-2 процедур). Анальгезирующий эффект СКЭНАР-терапии объясняется, по-видимому, ее способностью устранять лежащую в основе болевого синдрома при ЯБ ДПК желудочную дисмоторику, что было доказано при однократном воздействии СКЭНАР-терапии.

Таблица 1. Сроки купирования основных клинических проявлений рецидива ЯБ ДПК (в

днях)

Симптомы I группа (п=28) II группа (п=22) III группа (п=28) Контроль (п=25)

Боль 2,3±0,2 р-0,001 PI.2=0,320 2,1 ±0,3 р=0,004 р2 3=0,059 3,4±0,3 рЧ>,009 5,6±0,2

Диспепсия 3,5±0,2 р-0,023 Pi.j-0,0 40 P!.J=0,001 2,4±0,3 р-0,006 рг.з=0,019 4,8±0,3 р=0,075 53±0,5

Пальпаторная болезненность в эпигастрии 4,3±0,3 р=0,019 Р,-2-0,274 р,.3=0,073 4,8±0,3 р=0,009 р2.з=0Д24 5,2±0,5 р=0,050 6,5±0,5

С-м Менделя 2,5±0,3 р=0,001 р,.2-0,342 р, .3=0,010 2,6±0,7 р=0,001 Р2-з=0,013 3,8±0,4 р=0,001 5,6±0,4

Астено- вегетативный синдром 5,1± 0,2 р=0,014 р ,.2-0,042 р,.з=0,830 4,б±о,1 р=о,ооб p2.j=0,038 6,1± 0,7 р=0,023 9,2±0,4

Примечание: критерий достоверности «р» вычислен в сравнении с группой контроля; ри2 - достоверность различия показателей в I и II группах; р; 3 - достоверность различия показателей в I и III группах; pj 3 -достоверность различия показателей во II и III группах.

Наиболее быстрое купирование болевого и диспепсического синдромов у больных ЯБ ДПК в фазе рецидива получено во II группе на фоне антисекреторной терапии омепразолом в сочетании со СКЭНАР-терапией (через 2,1±0,3 и 2,4±0,3 дня соответственно). В контрольной группе на 2-3 дня позднее происходило купирование болевого синдрома, дольше (на 3-5 дней) сохранялись астеновегетативные явления и более продолжительными были сроки ликвидации объективных клинических симптомов рецидива заболевания (табл. 1).

Важнейшим показателем эффективности лечения является рубцевание язвенного дефекта, которое было достигнуто в течение 3 недель в I группе у 23 больных (82,1%), во П - у 20 (90,9%), в Ш - у 28 (100%) и в IV - у 19 больных (76%). Таким образом, наиболее высокий язвозаживляющий эффект отмечен на фоне комплексного медикаментозного лечения по 7-дневной «тройной» схеме эрадикации Нр в сочетании со СКЭНАР-терапией: через 2 и 3 недели у 64,3% и 100% больных соответственно (против 48% и 76 % в группе контроля на фоне I аналогичной комбинации без СКЭНАР-терапии). При этом у части больных, в отличие от контрольной группы, отмечалась эпителизация язвенного дефекта без ( образования грубого соединительно-тканного рубца. На фоне лечения у

большинства больных диффузный хронический гастрит трансформировался в очаговый, а у небольшой части из них (6,4%) определялась нормальная СОЖ.

При сравнении эффективности эпигастральной и трансцеребральной методик СКЭНАР-терапии оказалось, что эпигастральная методика в более короткие сроки купирует симптом локальной пальпаторной болезненности в эпигастрии (через 3,8±0,3 дня против 4,7±0,2, р=0,045) и симптом Менделя (через 1,8±0,4 дня против 3,2±0,3, р=0,031), а трансцеребральная - быстрее ликвидирует астеновегетативные проявления рецидива ЯБ ДПК (через 3,3±0,3 дня против 6,9±0,1, р=0,002), а также сокращает сроки рубцевания язвы (р=0,05). На основании изученных на этом этапе исследования механизмов терапевтического действия СКЭНАР-терапии, мы сочли целесообразным в дальнейшем, во II и III группах, использовать положительные эффекты обеих методик для повышения эффективности терапии, поскольку они дополняют друг друга.

При исследовании секреторной функции желудка после завершения курса

I

лечения во II, III, и IV группах, где применялся в комплексной терапии блокатор протонной помпы париетальных клеток желудка омепразол, наблюдалось значительное повышение уровня рН во всех отделах и сужение зоны максимальной кислотности желудка (р<0,005), а у пациентов I группы (без антисекреторных средств) наблюдалась лишь умеренная тенденция к снижению кислотности в антрапьном отделе (р<0,05), что, вероятно, связано с естественным

переходом острой фазы рецидива ЯБ ДПК в подострую, а затем - в фазу неполной или полной ремиссии за счет мобилизации механизмов саногенеза.

При изучении влияния различных схем лечения на моторную функцию желудка удалось установить, что традиционная терапия рецидива ЯБ ДПК антисекреторными и антигеликобактерными средствами (контроль) не влияет на исходно сниженную моторику (р>0,05) и оказывает лишь слабо выраженный положительный эффект при исходном гиперкинезе. Включение в комплексное медикаментозное лечение рецидива ЯБ ДПК СКЭНАР-терапии приводит к < нормализации большинства исходно нарушенных показателей желудочной моторики (р<0,05), существенно снижая исходно повышенную среднюю («преобладающую») частоту (F) и амплитуду (Аср) «моторных осцилляций», а также суммарную мощность биопотенциалов желудка (£М), и способствует нормализации вариационных кривых амплитуд (BKA). Это является важным условием быстрого купирования болевого и диспепсического синдромов, а также одним из механизмов саногенеза, способствующего процессам репарации. Исходно нормальные показатели ЭГГ после курсового лечения антисекреторными и антигеликобактерными средствами и ее сочетании со СКЭНАР-тералией, существенно не меняются (р>0,05).

Активность процессов ПОЛ исходно оценивали у 22 больных ЯБ ДПК. Высокое содержание МДА, превышающее норму в 1,3 раза в эритроцитах и в 1,5 раза в плазме крови, было отмечено у большинства обследованных Существенное снижение АОА плазмы крови выявили у 50% больных, а эритроцитов - у 66,7%. Курс СКЭНАР-терапии обеспечил снижение концентрации МДА в плазме крови и эритроцитах (р=0,028 и р=0,019) и повышение соответствующих показателей АОА (р=0,009 и р=0,01). В то же время, в группе контроля, отсутствовала динамика АОА (р=0,129 и р=0,254), а содержание МДА даже увеличилось (р=0,042 и р=0,036).

Проведено морфологическое исследование 56 биоптатов фундального и антрального отделов СОЖ. При этом у всех обследованных до лечения были выявлены признаки ХГ, ассоциированного с ЯБ ДПК. Преобладала легкая или 14

умеренная активность воспалительного процесса в СОЖ (у 48,2% и у 46,4% соответственно в антральном отделе и у 50,0% и у 44,6% - в теле желудка) Выраженность хронического воспалительного процесса в большинстве случаев была умеренной (в 55,4% случаев). Наличие Нр-инфекции было обнаружено у 78,6% больных ЯБ ДПК (по данным гистологического исследования биоптатов), и у 94,7% и 91,7% больных (по данным быстрого уреазного и дыхательного ХЕЛИК-теста). Эрадикация Нр в I и II группах, как и следовало ожидать, отсутствовала. Вместе с тем, в этих группах после лечения отмечено уменьшение числа больных с умеренной активностью антрального ХГ с 50% до 12,5%, а фундального - с 50% до 25%. В меньшей степени снизилась выраженность лимфоплазмоцитарной инфильтрации СОЖ. Наиболее эффективным в отношении эрадикации Нр оказалось комплексное лечение, сочетающее 7-дневную «тройную» схему эрадикации Нр (III группа) и СКЭНАР-терапию, которое обеспечило не только высокий эффект эрадикации Нр (86,7% случаев), но и способствовало значительному снижению активности и выраженности ХГ спустя месяц после завершения курса лечения (хи2=49,94, Рсопр=0,614).

При сопоставлении частоты рубцевания язв и частоты эрадикации Нр в группах с применением СКЭНАР-терапии отмечено отчетливое несоответствие этих показателей. Так, у пациентов I и II групп, получавших соответственно СКЭНАР-монотерапию и ее сочетание с омепразолом, где эрадикация Нр не проводилась, частота рубцевания язвенного дефекта в течение 3 недель, тем не менее, достигала 82,1% и 90,9% соответственно и существенно (р<0,05) превышала аналогичный показатель в группе контроля (76%). В то же время, при использовании СКЭНАР-терапии в сочетании с «тройной» антигеликобактерной схемой лечения (III группа) рубцевание язвенного дефекта в течение 3 недель наступило у 100% обследованных, а эрадикация Нр в этой группе больных составила 86,7%. Лишь при лечении пациентов группы контроля, получавших «тройную» схему антигеликобактерной терапии (без СКЭНАР-терапии), разница между этими показателями оказалась несущественной: 76% и 76,9% соответственно. Полученные данные свидетельствуют о том, что эрадикация Нр

не является обязательным условием рубцевания язвенного дефекта и наступления ремиссии ЯБ ДПК.

Вегетативный статус исследовали у 103 больных ЯБ ДПК, в том числе у 46 из них изучали ВРС с обработкой результатов во временнбй и частотной областях. Исходно у 21,3% преобладал тонус симпатической нервной системы (СНС), а у 61,2% - парасимпатической нервной системы (ПНС), при этом в 30,1% случаев наблюдалось его значительное повышение. Исходно извращенная ВР отмечена в 47,6% случаев в ГСП, в 49,5% - в СКП и в 25,2% - в СП, а исходно избыточная -в 14,6%, 12,6% и 11,7% случаев соответственно (табл. 2).

Таблица 2. Динамика исходно измененной вегетативной реактивности (ВР) у больных ЯБ ДПК _на фоне различных схем лечения с применением СКЭНАР-терапии_

1руп па Исходно извращенная ВР Исходно избыточная ВР

ГСП СКП СП ГСП СКП СП

I 2.2±0.5 -1,9±0,7 п=17;р=0,001 1.1±0.4 -2,7±0,6 п=17,р=0,001 3.0±0,0 -1,5±1,5 п=2; р=0,205 -11.0*1.0 -5,0±1,0 п=4; р-0,074 -11.0±1.0 -5,0±1,0 п»5; р=0,074 -11.0±1.0 -5,0±1,0 п=3; р=0,074

II 1,8±0.8 -3,0±0,7 п=9; р=0,012 2,4±0,7 -2,3±0,4 п=7; р=0,031 4.1±1,3 1,2±0,9 п=11;р=0,059 -10,5*1,5 -4,5±1,5 п=2; р=0,169 -10.5±0.9 -3,8±1,4 п=4; р=0,003 -10.5±1.5 -4,5±1,5 п=2; р-0,169

III 1,0±0.4 -3,6±0,9 п=14;р=0,002 0.9±0.4 -2,4±1,0 п=14;р=0,019 5.4±1.0 0,3±1,4 п=9; р=0,018 -9.9±0.9 -5,6±и п-7; р=0,025 -8,5±0,5 0,0±0,0 п=2; р=0,037 -12,3±1.4 -4,5±1,5 п=4; р=0,05б

IV 1.0±0.5 -1,0±0,1 п=9; р=0,016 1,4±Р,7 -0,2±1,0 п=13;р=0,390 5.3±1.4 -3,8±1,4 п=4; р=0,035 -10.5±1.5 -7,5±7,5 п=2; р=0,795 -10.5±1.5 -1,5±1,5 п=2; р-0,156 -10.0±1.0 -9,0±1,7 п=3; р=0,423

Примечание: в числителе - до лечения; в знаменателе - после курса лечения; п - количество больных, р - критерий достоверности.

Чрезмерное напряжение симпатического отдела ВНС в ВОД наблюдалось у 68,9% больных, а компенсаторное повышение парасимпатической активности -практически у всех обследованных (96,1%). При этом чрезмерное напряжение обоих отделов ВНС, как правило, не приводило к нормализации их соотношения при ВОД, о чем свидетельствовала повышенная у 67% больных ортоклиностатаческая разница (ОКР). При анализе данных ВРС у 80,4% обследованных отмечалось снижение показателя общей мощности спектра (ТР), преимущественно за счет уменьшения рефлекторных симпатических влияний (снижение волн низкой частоты, Ы7). Аналогичные изменения нередко наблюдаются у лиц, находящихся длительное время в состоянии психоэмоционального напряжения. В структуре спектральной мощности 16

доминирующими (51,2%) оказались волны очень медленного периода (Уи), отражающие активацию церебральных эрготропных влияний. Важно отметить, что указанные изменения в наибольшей степени были свойственны лицам с длительным «язвенным» анамнезом (г=0,72).

Вегетотропная активность, выявленная при проведении однократной процедуры СКЭНАР-терапии, нашла подтверждение и при курсовом лечении, что проявилось уменьшением избыточного парасимпатического компонента в ВОД (р=0,001), стабилизацией парасимпатических реакций с уменьшением амплитуды их размаха (р=0,034), а также нормализацией исходно извращенных и исходно избыточных вегетативных реакций (табл. 2). При исходно измененной ВР на фоне всех вариантов комплексной медикаментозной терапии с включением СКЭНАР-терапии отмечено восстановление физиологической реакции ВНС на раздражение блуждающего нерва. Наилучшие результаты как при исходно извращенной, так и при исходно избыточной ВР были получены в III группе больных (при проведении всех трех вагусных проб). Сочетание антисекреторной терапии омепразолом со СКЭНАР-терапией (II группа) позволило усилить положительное влияние последней на большинство исходно повышенных показателей ортостатической пробы (уменьшение ОУ на 46,6% , а СОУ на 44,5%). В то же время, курс лечения антисекреторными и антигеликобактерными средствами без применения СКЭНАР-терапии (группа контроля) не оказал значимого влияния на показатели ВР и ВОД (р>0,05). В процессе лечения с применением метода СКЭНАР-терапии произошло уменьшение напряженности регуляторных механизмов, что нашло отражение в увеличении ТР, преимущественно за счет волн Ш\ Кроме того, почти в 2 раза уменьшились амплитуда и процентный вклад волн У1Л7, что коррелировало со снижением эмоциональной напряженности и тревоги (г=0,58). По-видимому, состояние психоэмоционального напряжения в период обострения ЯБ ДПК первоначально проявляется относительным увеличением симпатоадреналовой активности, а по мере ее истощения ВОД осуществляется все в большей степени за счет церебральных эрготропных и гуморально-метаболических влияний. Трансцеребральная методика СКЭНАР-терапии, обладая нейротропной направленностью действия, оказалась более

17

эффективной, по сравнению с воздействием на область эпигастрия, в отношении ее влияния на целый ряд показателей вегетативного статуса: ИН (р=0,041), ИВР (р=0,013), ВПР (р=0,007), ИЦ (р=0,016), СОРС (р=0,035).

Психоэмоциональный статус изучали у 96 больных ЯБ ДИК в фазе рецидива. Состояние психоэмоциональной сферы у большинства обследованных существенно отличалось от нормы и характеризовалось высоким уровнем реактивной (30,2%) и личностной (35,4%) тревожности, плохим самочувствием (55,2%), сниженной активностью (77,4%) и подавленным настроением (62,5%). Значительное количество больных характеризовалось низкой эмоциональной устойчивостью (22,9%), а в состоянии стресса различной интенсивности находились 65,6% обследованных. Применение трансцеребральной методики СКЭНАР-терапии в лечении рецидива ЯБ ДПК сопровождалось 2-кратным уменьшением выраженности и интенсивности стресса (р=0,035), снижением высокого уровня реактивной тревожности (р<0,05), улучшением самочувствия, активности и настроения (табл.3). При этом наилучшие результаты были получены на фоне комплексной антисекреторной терапии омепразолом и СКЭНАР-терапии (II группа): прирост показателей самочувствия, активности, настроения составил 49,6%, 52,9% и 43,3% соответственно (табл.3).

Таблица 3. Динамика исходно сниженных показателей теста САН у больных ЯБ ДПК в фазе

рецидива на фоне курса СКЭНАР-терапии с использованием различных схем лечения

Показатели теста САН Группа больных Р*

I группа (п=28) II группа (п=22) Шгруппа (п=26) IV группа (п=20)

Самочувствие (норма 5,0-5,5 баллов) 3.58+0.48 5,12+0,28 +43,0% п=16; р=0,001 3.51 ±0.08 5,25+0,09 +49,6% п=12; р=0,001 3.63+0.08 4,76+0,14 +31,1% п=14; р=0,001 3.44+0.09 4,02+0,21 +16,9% п=11; р=0,022 рм=0,001 рг^=0,001 рз-4=0,024

Активность (норма 5,0-5,5 баллов) 3.72±0.12 5,03±0,10 +35,2% п=24; р=0,002 3.48+0.08 5,32+0,28 +52,9% п=18; р=0,001 3.66+0.06 5,29+0,20 +44,5% п=18; р=0,001 3.62+0.10 3,97+0,09 +9,7% п=14; р=0,070 рм=0,001 Рг^=0,004 рз-4=0,003

Настроение (норма 5,0-5,5 баллов) 3.53±0.09 4,86±0,08 +37,7% п=23; р=0,001 3.58+0.48 5,12+0,28 +43,0% п=13; р=0,001 3.72+0.06 4,83+0,09 +29,8% п=14; р-0,002 3.78+0.10 3,82+0,08 +1,1% п=10;р=0,076 рм=0,001 рг^=0,035 Рз4=0,004

Примечание, в числителе - до лечения, в знаменателе - после курса лечения, р - критерий достоверности различий внутри каждой группы до и после лечения; критерий достоверности р* вычислен в сравнении с группой контроля; Ры - достоверность различия показателей после лечения в I и IV группах; рг_< - во II и IV группах; рл - в III и ГУ группах.

По данным Гиссенского соматического опросника, курс лечения по трансцеребральной методике СКЭНАР-терапии привел к уменьшению показателя суммарной оценки по шкале «давление жалоб», отражающей количественную и

качественную характеристику жалоб, выявленных у больных до лечения (р=0,042), что коррелировало со снижением уровня реактивной тревожности (г=0,52). В группе контроля отмечена существенно менее отчетливая положительная динамика психоэмоционального статуса.

Состояние церебральной гемодинамики исследовали у 89 больных ЯБ ДПК в фазе рецидива. Исходно у большинства из них выявлены различные нарушения кровенаполнения сосудистого русла, обусловленные разнонаправленными изменениями тонуса артерий, из которых наиболее часто встречался гипертонус артерий среднего и мелкого калибров: у 65,2% обследованных в правом каротидном бассейне, у 42,7% - в левом. Аналогичные изменения наблюдались и в сосудах вертебробазилярного бассейна. Выявленные особенности сосудистого тонуса подтверждали и визуальные изменения РЭГ: смещение дикротического зубца кверху, выпуклость катакроты, платообразная вершина 1фивой. В бассейне ВСА исходно отмечено уменьшение величины объемного пульсового кровотока справа у 40,4% обследованных, а слева - у 20,2%; в вертебробазилярном бассейне аналогичные изменения наблюдались в 36,0% и 18,0% случаев соответственно. Коэффициент асимметрии (КА), отражающий неравномерность кровенаполнения сосудистого русла между полушариями головного мозга, был повышен у 44,9% больных в бассейне ВСА и у 48,3% - в вертебробазилярном бассейне. Повышение межамплитудного коэффициента (МК) выявлено у 46,1% обследованных справа и у 22,5% - слева в бассейне ВСА, а в вертебробазилярном бассейне - у 42,7 и 23,6% больных соответственно, что указывает на наличие у них существенного затруднения венозного оттока по дефицитному типу, вплоть до выраженного венозного застоя. Выявленные закономерности интракраниальной церебральной гемодинамики у больных ЯБ ДПК подтверждают наличие более глубоких нарушений в правом полушарии мозга, что, вероятно, может быть связано с особенностями функциональной специализации правого полушария, при поражении которого, как известно, в существенной степени доминируют эмоциональные и вегетативные нарушения. Известно, что нарушения мозгового гомеостаза и сопутствующие им изменения церебральной гемодинамики, нередко сопровождаются расстройствами в вегетативной и психоэмоциональной сферах, что приводит к нарушениям механизмов регуляции и снижает адаптивные возможности организма в целом.

При сопоставлении результатов РЭГ и вегетативного статуса методом корреляционного анализа выявлена статистически значимая прямая зависимость

между некоторыми показателями РЭГ, с одной стороны, и показателями КИГ - с другой: в частности, между КА РЭГ и индексом напряжения регуляторных систем - ИН (г=0,529); МК и показателями ВОД - ОУ, СОУ и ОКР (г=0,402; г=0,399 и 1=0,387 соответственно), между величиной Vm, дающей представление о состоянии тонуса артерий среднего и мелкого калибров, и индексом вегетативного равновесия - ИВР (г=0,417). При корреляционном анализе показателей РЭГ и психоэмоционального статуса выявлена прямая зависимость между КА и уровнем реактивной тревожности (г=0,493), а также обратная зависимость между величиной МК и уровнем эмоциональной устойчивости (г= -0,315). Полученные результаты подтверждают предположение о том, что показатели вегетативного, психоэмоционального статусов и РЭГ взаимосвязаны и могут свидетельствовать об участии в патогенезе ЯБ ДИК нарушений центральных механизмов регуляции, снижающих адаптивные возможности организма.

В процессе комплексного лечения с применением СКЭНАР-терапии по трансцеребральной методике (во П и III группах) наблюдался прирост исходно сниженных амплитудных показателей реограммы, что отражает существенное уменьшение гипоперфузии в обоих полушариях головного мозга (р<0,05). Одновременно во всех основных группах уменьшилась избыточная разница кровенаполнения между полушариями головного мозга, особенно ярко выраженная между системами левой и правой ВСА, где КА практически достиг нормы (р<0,01). Во всех группах с применением СКЭНАР-терапии выявлено существенное уменьшение гипертонуса артерий распределения и сопротивления в обоих отведениях (р<0,05), а также отмечена оптимизация венозного оттока (р<0,05). Влияние курсового лечения без СКЭНАР-терапии (группа контроля) на показатели церебральной гемодинамики не сопровождалось статистически достоверными сдвигами, что подтверждает отсутствие цереброваскулярной активности у антисекреторных и антигеликобактерных средств.

На заключительном этапе исследования была проведена оценка отдаленных результатов лечения. Рецидивы ЯБ ДИК в течение первого года наблюдения отмечены во всех группах обследованных, кроме III". Образование язвенного дефекта, подтвержденного эндоскопически, наблюдалось в Iй группе у 11,8% больных, во IIй - у 13,3% и у 18,8% обследованных группы контроля. Вместе с тем, не было выявлено четкого соответствия между частотой истинных рецидивов ЯБ ДИК, сопровождающихся образованием язвенного дефекта, и появлением

клинических признаков обострения заболевания, которые в ряде случаев могут являться манифестацией активного ХГ, ассоциированного с ЯБ.

При сравнительном анализе отдаленных результатов по группам наиболее эффективным оказалось комплексное лечение с применением СКЭНАР-терапии в сочетании с антисекреторными и антигеликобактерными средствами (хи2=9,51; Рюпр =0,779): через 12 месяцев не было отмечено ни одного случая образования язвенного дефекта (по данным ФГС). Кроме того, в течение 6 месяцев после окончания курсового лечения в этой группе больных, по сравнению с группой контроля, гораздо реже возникали рецидивы болевого и диспепсического синдромов (хи2=23,01; Рюпр =0,495). В целом, сочетание традиционной 7-дневной схемы антигеликобактерного лечения и СКЭНАР-терапии не только сокращает частоту рецидивов заболевания в течение первого года наблюдения, но и позволяет уменьшить реинфицирование СОЖ Нр в 1,5 раза (р<0,05). В то же время, СКЭНАР-терапия не обеспечивает элиминацию Нр из СОЖ в течение года после окончания курса лечения, а наличие Нр-инфекции не всегда приводит к рецидиву ЯБ ДПК. Это может свидетельствовать о том, что Нр-инфекция является важным, но не единственным фактором патогенеза ЯБ, и подтверждает полиэтиологическую (мультифакториальную) природу ЯБ ДПК, как системного гастроэнтерологического заболевания. Применение СКЭНАР-терапии оказывает положительное влияние на дальнейшее течение заболевания (его клинические и эндоскопические проявления) преимущественно в течение первых 6 месяцев после завершения курса лечения. В связи с этим представляется целесообразным проведение повторного курса СКЭНАР-терапии с интервалом в 6 месяцев для профилактики рецидивов ЯБ ДПК.

Таким образом, включение в комплексное лечение рецидива ЯБ ДПК современными антисекреторными и антигеликобактерными средствами метода СКЭНАР-терапии позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное медикаментозное лечение ЯБ ДПК в сочетании со СКЭНАР-терапией является новым высокоэффективным методом, улучшающим как его ближайшие, так и отдаленные результаты.

2. В механизмах лечебного эффекта СКЭНАР-терапии имеют значение ее способность нормализовать моторные дисфункции желудка, уменьшать степень

вегетативных и психоэмоциональных нарушений, а также активность хронического гастрита, ассоциированного с ЯБ, подавлять активность процессов перекисного окисления липидов и оказывать модулирующий эффект на состояние церебральной гемодинамики.

3. Включение СКЭНАР-терапии в современные схемы медикаментозного лечения ЯБ ДПК обусловливает ликвидацию болевого, диспепсического и астеновегетативного синдромов в более короткие сроки, высокую язвозаживляющую способность, причем оптимальным является сочетание с эпигастральной и трансцеребральной методик СКЭНАР-терапии.

4. Комплексное лечение ЯБ ДПК с применением «тройной» схемы эрадикации Hp и СКЭНАР-терапии не только обеспечивает достижение высоких непосредственных результатов (рубцевание язвенного дефекта в течение 3х недель у 100% больных), но и существенно улучшает отдаленные результаты, предупреждая рецидивы заболевания в течение первого года наблюдения и в 1,5 раза уменьшая реинфекцию Helicobacter pylori.

5. Для предупреждения возможного рецидива ЯБ ДПК целесообразно проведение повторного курса СКЭНАР-терапии через 6 месяцев после окончания лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включение курса СКЭНАР-терапии (10 процедур ежедневно) в современное медикаментозное лечение ЯБ ДПК антисекреторными и

jJ

антигеликобактерными средствами существенно повышает его эффективность, особенно при впервые выявленном заболевании и коротком «язвенном» анамнезе (до 5 лет).

2. При ЯБ ДПК, ассоциированной с Hp-инфекцией, рекомендуется сочетание СКЭНАР-терапии с 7-дневной «тройной» схемой антигеликобактерного лечения (омепразол 40 мг/сут, амоксициллин 2,0/сут, кларитромицин 1,0/сут).

3. При ЯБ ДПК, не ассоциированной с Hp-инфекцией возможно лечение ингибиторами протонной помпы (омепразол 40 мг/сут, 14 дней) в сочетании со СКЭНАР-терапией.

22

4. Оптимальным способом СКЭНАР-терапии больных ЯБ ДПК является чередование эпигастральной и трансцеребральной методик, отпускаемых через день. Эпигастральная методика предполагает последовательное воздействие на эпигастральную область (в непрерывном режиме с частотой 59,3 Гц) и сегментарные рефлекторные зоны (паравертебрально на уровне Туц-Тхц, с частотой 120 Гц) по 5 минут на каждое поле. В дальнейшем следует перейти на индивидуально-дозированный режим работы, при котором параметры сигнала и экспозиция определяются автоматически. При трансцеребральной методике используется выносной гребенчатый электрод; режим работы: непрерывный с частотой 59,3 Гц, лабильно, экспозиция 15 мин; и с последовательным воздействием на лобно-височные и шейно-воротниковую области; экспозиция до 15 мин. Общее время одной процедуры 30 мин; на курс 10 ежедневных процедур.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Циммерман Я.С. Коррекция моторных дисфункций у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в ходе комплексного лечения с использованием метода СКЭНАР-терапии/ Я.С.Циммерман, И.А.Кочурова //Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2003. - № 2-3: Матер. 5-го СлавяноБалтийского научного форума «Санкт-Петербург - Гастро-2003». - С. 185.

2. Кочурова И. А. Коррекция вегетативных нарушений у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в ходе комплексного лечения с использованием метода СКЭНАР-терапии/ И.А.Кочурова, Я.С.Циммерман, II Эксперимент, и клинич. гастроэнтерол. - 2003. - №5: Матер. 31-й Научной сессии ЦНИИ Гастроэнтерологии. - С. 148-149.

3. Циммерман Я.С. СКЭНАР-терапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: новые подходы к альтернативному немедикаментозному лечению/ Я.С.Циммерман, И.А.Кочурова, Е.В.Владимирский //Эксперимент, и клинич. гастроэнтерол. - 2003. - № 5. - С. 51-55.

4. Циммерман Я. С. Физиотерапевтическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки/ Я.С.Циммерман, И.А.Кочурова, Е.В.Владимирский //Клин. мед. - 2003. - № 7. - С. 8-15.

5. Циммерман Я.С. Эффективность применения СКЭНАР-терапии в лечении обострений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки/ Я.С.Циммерман, И.А.Кочурова //Актуальные вопросы внутренних болезней/ Матер, межрегион, научно-практич. конференции, посвященной юбилею проф. ЛГ.Фоминой. -Челябинск, 2003. - С. 57-59.

6. Кочурова И.А. Влияние курсовой СКЭНАР-терапии на состояние церебральной гемодинамики у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки/ И.А.Кочурова, Я.С.Циммерман II Эксперимент, и клинич. гастроэнтерол. - 2004. - № 1: Матер. IV Съезда НОГР. - С. 185-186.

7. Владимирский Я Влияние СКЭНАР-терапии на состояние вегетативного гомеостаза у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе рецидива/ И.А.Кочурова, Е.В.Владимирский //Актуальные вопросы курортологии/ Матер, межрегион, научно-практич. конференции. - Пермь, 2004. - С. 84-88.

8. Циммерман Я. С. Исследование состояния вегетативного гомеостаза у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки методом кардиоинтервалографии/ Я.С.Циммерман, И.А.Кочурова, Е.В.Владимирский //Современные тенденции развития гастроэнтерологии/ Сб. науч. труд. VI Республиканск. научно-практич. конференции. - Ижевск, 2004. - С. 82-83.

9. Циммерман Я.С. О механизмах терапевтической эффективности СКЭНАР-терапии при рецидиве язвенной болезни двенадцатиперстной кишки/ Я.С.Циммерман, И.А.Кочурова, Е.В.Владимирский //«Ошибки» природы, цивилизации, медицины и болезни органов пищеварения. Перспективы гастроэнтерологии/ Матер. 32-й научной конференции гастроэнтерологов. -Смоленск-Москва, 2004. - С. 265-272.

10 .Циммерман Я.С. Влияние курсовой СКЭНАР-терапии на динамику морфологических изменений в слизистой оболочке желудка при рецидиве язвенной болезни двенадцатиперстной кишки/ Я.С.Циммерман, И.А.Кочурова //Матер, научно-практич. конференции, посвященной 60-летию Челябинской областной общественной организации врачей-терапевтов. - Челябинск, 2004. -С. 88-90.

КОЧУРОВА ИННА АРКАДЬЕВНА

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СКЭНАР-ТЕРАПИИ

14.00.05. - внутренние болезни

14.00.51. - восстановительная медицина, лечебная физкультура, спортивная медицина, физиотерапия и курортология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия ПД-11-002 от 15.12.99

Подписано в печать 09.03.2005. Набор компьютерный 1,0 печ.л. Бумага ВХИ Формат 60X100/16. Заказ № 260/2005 Тираж 100 экз.

Отпечатано на ризографе в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ Пермского государственного технического университета 614000, г.Пермь, Комсомольский пр., 29, к.113, т.(3422)198-033

I»

»

РНБ Русский фонд

2005-4 46367

?ШР2И5

1207

Актуальность проблемы. Проблема лечения язвенной болезни (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) продолжает оставаться одной из самых сложных и противоречивых в гастроэнтерологии. Актуальность и социальную значимость поиска эффективных средств и методов лечения рецидива ЯБ ДПК определяют сохраняющийся стабильно высоким уровень заболеваемости ЯБ ДПК, продолжающийся рост числа ее осложненных форм и связанных с ними оперативных вмешательств, а также существенный экономический ущерб, обусловленный возникновением заболевания у лиц наиболее трудоспособного возраста [48, 66, 195, 230, 236, 248].

За последние десятилетия удалось достичь значительных успехов в понимании некоторых аспектов патогенеза и терапии ЯБ ДПК. Сегодня патогенез язвообразования в желудке и ДПК рассматривается с точки зрения дисбаланса между «агрессивными» факторами желудочного содержимого и «защитными» возможностями слизистой оболочки при превалировании первых и ослаблении вторых [19, 264, 267, 268]. Именно на этой концепции базируются современные подходы к противоязвенной медикаментозной терапии, включающей в качестве обязательных компонентов аптисекреторные и антигеликобактерные средства [156, 218, 219, 250, 275, 276]. Реализация принципов современной противоязвенной терапии привела к неоспоримым успехам. Сегодня субтотальное подавление кислой желудочной секреции способно обеспечить рубцевание язвенного дефекта за 4 недели у 93-96% больных ЯБ ДПК и у 69-81% - ЯБ желудка [186]. Использование комбинированных трех- и четырехкомпонентных схем эрадикационной терапии позволило уменьшить количество ранних рецидивов ЯБ с 75-82% до 18-20% (в течение первых 6 месяцев). В целом, за последние 20 лет значительно сократилось число больных со среднетяжелым и тяжелым, часто рецидивирующим и осложненным течением заболевания (с 45,8% в 1977г. до 2,04% в 1997 г.), что во многом связано с применением мощных антисекреторных и антигеликобактерных средств [115, 160, 215, 270, 271, 277].

Вместе с тем, накоплено значительное количество фактов, свидетельствующих о том, что применение препаратов этих двух групп чревато развитием ряда побочных эффектов. Речь идет о вызываемых современными антисекреторными препаратами почти полной редукции желудочной фазы пищеварения, дезорганизации его кишечной фазы, избыточной микробной контаминации желудка и тонкого кишечника, риске развития карциноидной опухоли в желудке и высокой частоте ранних рецидивов (симптом «рикошета») [201, 261]. Что касается антигеликобактерной терапии, то спектр ее негативных последствий также широк, при этом следует учесть возрастающую с каждым годом вторичную (приобретенную) резистентность Helicobacter pylori (Hp) к антибактериальным препаратам, используемым для их эрадикации [67, 169, 217, 175, 206, 227, 246, 253, 265]. Не следует забывать и о Helicobacter pylori-негативных формах ЯБ, частота которых колеблется в разных странах от 1,3% (Япония) до 20-27% (США) [210, 258]. Высказано мнение, что уменьшение абсолютного числа больных с Нр-ассоциированными гастродуоденальными язвами приводит к увеличению относительной частоты Hp-негативных форм [240,263].

Появились новые данные, уточняющие и дополняющие представления о патогенезе ЯБ в ее различных аспектах. В частности, внимание ученых привлекают проблемы иммуноульцерогенеза [4, 153, 183], эндотелиальной дисфункции [108, 231], «окислительного стресса» при ЯБ [121, 134, 173, 179, 193]; активно обсуждается психосоматическая концепция заболевания [25, 81, 91, 106, 182, 184, 222] и др. Полученные в ходе научных исследований факты имеют непосредственное практическое значение. В частности, на базе этих исследований разработаны рекомендации по включению в комплекс лечебных мероприятий фармако препаратов из других фармакологических групп: иммуномодуляторов, стимуляторов ангиогенеза, нейротропных средств (антидепрессантов, ноотропов), направленных на коррекцию выявленных нарушений [4, 91, 180, 183]. Однако добавление к традиционным схемам «тройной» или квадротерапии еще 2-3 фармакологических препаратов не только существенно повышает стоимость лечения, но и вступает в противоречие с постулатом о рациональном использовании лекарственных средств, предполагающем одновременное назначение не более 3-4 препаратов, поскольку в противном случае контролировать их взаимодействие становится весьма проблематичным.

Изложенное выше позволяет констатировать, что проблема терапии язвенной болезни еще далека от окончательного решения. Это может быть связано, с одной стороны, с недостаточной выясненностью ряда патофизиологических аспектов язвообразования, а с другой - с недооценкой роли нарушений общих интегральных механизмов адаптивной регуляции и саморегуляции на различных уровнях в патогенезе ЯБ, как системного заболевания, вовлекающего в патологический процесс весь организм в целом [116, 177, 186, 195].

Взгляд на лечение ЯБ как системного заболевания обосновывает целесообразность включения в комплексную терапию ЯБ физиотерапевтических методов, способных дифференцированно воздействовать на различные стороны патологического процесса, повышая адаптационные возможности организма. Дополнительными «плюсами» физиотерапевтических методов можно считать практически полное отсутствие побочных реакций, возможность сочетанного применения с фармакотерапией, а также относительно невысокую стоимость, что оправдано из экономических соображений [30, 63, 122, 139, 166, 211]. Среди методов физиотерапии, используемых в лечении ЯБ, хорошо зарекомендовали себя импульсные токи, переменное магнитное поле низкой частоты (ПеМП-НЧ), ультразвук (УЗ), а также появившиеся сравнительно недавно методы лазеротерапии, крайне высокочастотной терапии (КВЧ), биорезонансной терапии и т.п.

В последнее время началось активное внедрение в терапевтическую практику нового физиотерапевтического метода, представляющего собой разновидность низкочастотной электроимпульсной терапии с биологической обратной связью, - СКЭНАР-терапии (самоконтролируемая энергонейро-адаптивная регуляция). В аппаратах, применяемых для СКЭНАР-терапии, вырабатываются импульсные токи, приближенные по форме сигнала к биогенным стимулам, и относящиеся к сложномодулированным резонансным воздействиям, способным к постоянным изменениям амплитудно-частотных параметров импульса в соответствии с индивидуальной ответной реакцией организма пациента [40]. Показаниями к СКЭНАР-терапии являются различные заболевания, протекающие с нарушением адаптационных процессов. В настоящее время этот метод с успехом применяется в лечении трофических язв, заболеваний периферической нервной системы, неврозов, ИБС, воспалительно-дистрофических процессов различной локализации, вегетативной дистонии и др. Имеются единичные работы, подтверждающие возможность применения СКЭНАР-терапии при эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденальной зоны.

Мы исходили из концепции патогенеза ЯБ [177], в соответствии с которой в ее развитии принимают участие не только местные факторы патогенеза (ацидопептический и инфекционный), но и нарушения механизмов адаптивной регуляции и саморегуляции на различных уровнях, начиная с гастродуоденальной системы саморегуляции и заканчивая корково-подкорковыми взаимоотношениями. В связи с этим применение СКЭНАР-терапии при рецидиве ЯБ может оказаться патогенетически оправданным, так как в основе ее лечебного действия лежит мобилизация механизмов саногенеза, управления процессами адаптации и восстановления нарушенных функций и тканевых структур.

Для обоснования возможности включения СКЭНАР-терапии в комплексное лечение рецидива ЯБ ДПК должны быть изучены конкретные механизмы лечебного действия СКЭНАР-терапии при рецидиве ЯБ ДПК, в частности, характер ее влияния на кислотообразующую и моторную функции желудка, контаминацию слизистой оболочки желудка (СОЖ) Hp-инфекцией, активность и выраженность ассоциированного с ЯБ хронического гастрита, вегетативный и психоэмоциональный статусы больных, состояние перекисного гомеостаза и церебральной гемодинамики и т.п. В связи с этим целесообразно исследование эффективности лечебного действия СКЭНАР-терапии при рецидиве ЯБ ДПК, прежде всего с позиций ее влияния на основные патогенетические факторы язвообразования. Уточнение этих аспектов и должно явиться обоснованием возможности включения СКЭНАР-терапии в комплексное лечение рецидива ЯБ ДПК для улучшения ближайших и отдаленных результатов. Исходя из изложенного, были сформулированы цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования. Обосновать эффективность и изучить механизм действия различных схем медикаментозного лечения ЯБ ДПК с включением СКЭНАР-терапии.

Основные задачи исследования:

1. Изучить механизм и характер лечебного эффекта СКЭНАР-терапии при ЯБ ДПК путем однократного воздействия и курсовой монотерапии.

2. Выяснить эффективность антисекреторной терапии ЯБ ДПК с использованием ингибиторов протонной помпы (омепразол) и СКЭНАР-терапии.

3. Оценить эффект «тройной» схемы эрадикационной терапии (омепразол, кларитромицин, амоксициллин) при ЯБ ДПК с включением СКЭНАР-терапии.

4. Сопоставить клинический эффект различных схем медикаментозного лечения больных ЯБ ДПК в сочетании со СКЭНАР-терапией и без нее на основании ближайших и отдаленных (через 6 и 12 мес) результатов лечения.

Научная новизна

Впервые при однократном воздействии и в ходе курсовой СКЭНАР-монотерапии изучены основные механизмы ее лечебного действия при ЯБ ДПК.

Представлена сравнительная оценка эффективности и механизма действия сочетанного медикаментозного лечения ЯБ ДПК современными антисекреторными (омепразол) и антигеликобактерными (амоксициллин, кларитромицин) средствами в сочетании со СКЭНАР-терапией и без нее.

Обоснована целесообразность включения в комплексное медикаментозное лечение ЯБ ДПК СКЭНАР-терапии для улучшения ближайших и отдаленных результатов.

Практическое значение работы. Представлены доказательства эффективности включения в комплексное медикаментозное лечение ЯБ ДПК курса СКЭНАР-терапии, улучшающей его ближайшие и отдаленные результаты.

Выработаны показания, методика и режим применения СКЭНАР-терапии при ее сочетании с современными методами медикаментозного лечения ЯБ ДПК.

На основании материалов, представленных в диссертации, на защиту вынесены следующие основные положения:

1. Комплексное лечение ЯБ ДПК современными медикаментозными средствами в сочетании со СКЭНАР-терапией существенно улучшает непосредственные и отдаленные ее результаты.

2. В механизме лечебного действия СКЭНАР-монотерапии ЯБ ДПК установлена ее способность нормализовать моторные дисфункции желудка, уменьшать активность хронического гастрита, ассоциированного с ЯБ, угнетать процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ), нивелировать степень вегетативных и психоэмоциональных нарушений и оказывать модулирующий эффект на состояние церебральной гемодинамики.

3. Включение СКЭНАР-терапии в современный комплекс медикаментозного лечения ЯБ ДПК способствует более быстрому купированию болевого, диспепсического и астеновегетативного синдромов и рубцеванию язвенного дефекта в более короткие сроки, а также оказывает положительное влияние на дальнейшее течение заболевания.

Внедрение в практику. Результаты исследования и выводы работы внедрены в практику гастроэнтерологического и физиотерапевтического отделений ГКБ №2 г.Перми, терапевтического отделения МСЧ №2 г.Перми; используются для преподавания на кафедре факультетской терапии, клинической фармакологии и физиотерапии Пермской государственной медицинской академии, а также на циклах усовершенствования врачей по физиотерапии ПГМА.

Апробация работы. Основные положения работы докладывались на IV Съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2004); XXXI научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва, 2003); V СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2003» (Санкт-Петербург, 2003); XXV и XXVIII межрегиональных научно-практических конференциях «СКЭНАР-терапия и СКЭНАР-экспертиза» (Екатеринбург, 2002;

2003); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной юбилею проф. Л.Г.Фоминой (Челябинск, 2003); межрегиональной конференции «Актуальные вопросы курортологии» (Пермь, 2004); областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы физиотерапии» (Пермь,

2004); XXXII Всероссийской научной конференции «Роль ошибок природы, цивилизации и медицины в болезнях органов пищеварения, перспективы гастроэнтерологии» (Смоленск, 2004); межрегиональной конференции «Современные тенденции развития гастроэнтерологии» (Ижевск, 2004); межрегиональной научной конференции, посвященной 60-летию Челябинского научно-практического общества врачей-терапевтов (Челябинск, 2004); заседаниях научно-практических ассоциаций гастроэнтерологов и физиотерапевтов г.Перми (Пермь, 2003; 2004).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 журнальные статьи.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 225 страницах машинописного текста, содержит 16 рисунков, 69 таблиц (163 страницы текста, 62 страницы приложения); состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 280 источников (198 отечественных, 82 иностранных).

ВЫВОДЫ

1. Комплексное медикаментозное лечение ЯБ ДПК в сочетании со СКЭНАР-терапией является новым высокоэффективным методом, улучшающим как его ближайшие, так и отдаленные результаты.

2. В механизмах лечебного эффекта СКЭНАР-терапии имеют значение ее способность нормализовать моторные дисфункции желудка, уменьшать степень вегетативных и психоэмоциональных нарушений, а также активность хронического гастрита, ассоциированного с ЯБ, подавлять активность процессов перекисного окисления липидов и оказывать модулирующий эффект на состояние церебральной гемодинамики.

3. Включение СКЭНАР-терапии в современные схемы медикаментозного лечения ЯБ ДПК обусловливает ликвидацию болевого, диспепсического и астеновегетативного синдромов в более короткие сроки, высокую язвозаживляющую способность, причем оптимальным является сочетание эпигастральной и трансцеребральной методик СКЭНАР-терапии.

4. Комплексное лечение ЯБ ДПК с применением «тройной» схемы эрадикации Hp и СКЭНАР-терапии не только обеспечивает достижение высоких непосредственных результатов (рубцевание язвенного дефекта в течение 3х недель у 100% больных), но и существенно улучшает отдаленные результаты, предупреждая рецидивы заболевания в течение первого года наблюдения и в 1,5 раза уменьшая реинфекцию Helicobacter pylori.

5. Для предупреждения возможного рецидива ЯБ ДПК целесообразно проведение повторного курса СКЭНАР-терапии через 6 месяцев после окончания лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включение курса СКЭНАР-терапии (10 процедур ежедневно) в современное медикаментозное лечение ЯБ ДПК антисекреторными и антигеликобактерными средствами существенно повышает его эффективность, особенно при впервые выявленном заболевании и коротком «язвенном» анамнезе (до 5 лет).

2. При ЯБ ДПК, ассоциированной с Hp-инфекцией, рекомендуется сочетание СКЭНАР-терапии с 7-дневной «тройной» схемой антигеликобактерного лечения (омепразол 40 мг/сут, амоксициллин 2,0/сут, кларитромицин 1,0/сут).

3. При ЯБ ДПК, не ассоциированной с Hp-инфекцией возможно лечение ингибиторами протонной помпы (омепразол 40 мг/сут, 14 дней) в сочетании со СКЭНАР-терапией.

4. Оптимальным способом СКЭНАР-терапии больных ЯБ ДПК является чередование эпигастральной и трансцеребральной методик, отпускаемых через день. Эпигастральная методика предполагает последовательное воздействие на эпигастральную область (в непрерывном режиме с частотой 59,3 Гц) и сегментарные рефлекторные зоны (паравертебрально на уровне Туц-Тхп, с частотой 120 Гц) по 5 минут на каждое поле. В дальнейшем следует перейти на .индивидуально-дозированный режим работы, при котором параметры сигнала и экспозиция определяются автоматически. При трансцеребральной методике используется выносной гребенчатый электрод; режим работы: непрерывный с частотой 59,3 Гц, лабильно, экспозиция 15 мин; и с последовательным воздействием на лобно-височные и шейно-воротниковую области; экспозиция до 15 мин. Общее время одной процедуры 30 мин; на курс 10 ежедневных процедур.