Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Комплексная восстановительная терапия хронического простатита с использованием иммуномодуляторов и низкочастотного ультразвука

На правах рукописи

НШ11ИЦИ

□03450241

Ульяновский Иван Алексеевич

КОМПЛЕКСНАЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОСТАТИТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИММУПОМОДУЛЯТОРОВ И НИЗКОЧАСТОТНОГО УЛЬТРАЗВУ КА

14.00.51

«Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 0КТ2{]

Москва-2008

Работа выполнена в ФГУ «Научно-исследовательский институт урологии Росздрава» и в ГУЗ «Городская поликлиника № 75», г.Москва

Научный руководитель: Доктор медицинских наук

Чернышев Игорь Владиславович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Машков Олег Алексеевич Сафаров Равшан Мухитдинович

Ведущая организация:

ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава».

о о час.

Защита диссертации состоится < На заседании диссертационного совета Д. 208.С01.02 при ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский испытательный институт медицинской техники» по адресу: 129301, Москва, ул.Касаткина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский испытательный институт медицинской техники» по адресу: 129301, Москва, ул.Касаткина, 3

Автореферат разослан « ^ »

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук

Цыганова Т.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Хронический простатЕ1т(ХП) является довольно частым заболеванием половых органов у мужчин, лечение которого представляет значительные трудности из-за длительного рецидивирующего течения, многообразия этиологических факторов и патогенетических механизмов развития заболевания с вовлечением в патологический процесс нескольких систем организма - урогенитальной, эндокринной, сосудистой и иммунной с прогрессирующим ухудшением состояния больных, которое нередко завершается выраженными психо-эмоциональными, социальными и сексуальными расстройствами, нарушением мочеиспускания, а зачастую и развитием бесплодия. По данным ряда авторов распространенность ХП варьирует в разных странах от 35 до 45% среди наиболее трудоспособной части мужчин. В последние годы по данным эпидемиологических исследований в разных странах отмечается тенденция к росту заболеваемости ХП среди более молодого контингента (20-30 лет) мужской популяции с преобладанием стертых форм, трудно поддающихся дифференциальной диагностике и этиопатогенетическому направленному лечению. Поэтому медико-социальную значимость данного заболевания трудно переоценить (Лопаткин H.A., 1998; Лоран О.Б., Сегал A.C., 2002; Щетинин В.В., Зотов Е.А., 2003; Молочков В.А., Ильин И.И., 2004; Nickel J.C., 2000; Takushima A., Asoto П., 2002).

Лечение ХП представляет значительные трудности в связи с многообразием патогенетических механизмов развития заболевания, а применяемые в настоящее время препараты далеко не всегда обеспечивают хорошую клиническую эффективность. Большинство современных методов лечения ХП, включающих различные противовоспалительные антибактериальные, симптоматические, обезболивающие препараты и различные физические методы, не обеспечивают необходимого терапевтического эффекта, что

побуждает многих исследователей к поиску новых, более эффективных средств, включая и низкочастотный ультразвук (НУЗ). Все методы направлены на купирование воспалительного процесса, элиминацию бактериальной флоры, восстановление микроциркуляцш и обмена веществ в железистых тканях простаты с коррекцией показателей иммунитета (Неймарк А.И., Яковец Я. В., 2004; Карпухин И.В. и др., 2005; Окай а М. ег а1, 1999; РпаНуЕ., 2004).

В настоящее время известно, что ПУЗ оказывает противоотечное и противовоспалительное действие, нормализует микроциркуляцию крови, стимулируя обменные процессы с ускорением процессов регенерации и метаболизма в воспаленных тканях. Наряду с этим, следует отметить, что влияние НУЗ в сочетании с иммуномодуляторами на купирование воспалительного процесса при ХП недостаточно изучено, а данные литературы носят противоречивый и разрозненный характер. Кроме того, при ХП значение микробного фактора возрастает, вследствие нарушения привычного состава резидентной микрофлоры организма, в особенности при обострении воспалительного процесса простаты. Известно, что снижение иммунологических реакций способствует активизации ряда резидентных бактерий организма, что может в свою очередь привести к осложнению и усугублению ХП. Поэтому нормализация микрофлоры простаты и коррекция ряда иммунологических показателей организма с точки зрения более эффективного лечения ХП может иметь важное научно-практическое значение. Несмотря на всевозрастающее внимание урологов к применению иммуномодуляторов при лечении ХП, информация по данной проблеме недостаточна и фрагментарна. В частности, нет сравнительного анализа по эффективности различных иммунологических препаратов в отношении коррекции ряда показателей иммунитета при простатитах, что вызывает необходимость проведения дополнительных научных разработок.

В связи с изложенным представилось интересным изучить возможность ускорения восстановительных процессов при ХП с использованием НУЗ в

сочетании с иммуномодуляторами цшслофероном и вифсроном, «по способствует более эффективному купированию патологического процесса в тканях простаты с нормализацией микрофлоры и ряда показателей иммунитета.

Цель исследования

Разработать концепцию применения комплексного метода, с использованием НУЗ и иммуномодуляторов циклоферона и виферона, способствующего более эффективной реабилитации больных ХП.

Задачи исследования

1. Разработать оптимальный режим комплексного использования НУЗ в сочетании с иммуномодуляторами циклофероном и вяфероном с целью ускорения репаративяо-регенеративных процессов при лечении ХП.

2. Провести сравнительную оценку эффективности комплексной терапии с использованием иммуномодуляторов и НУЗ при ХП.

3. Изучить роль иммуномодуляторов циклоферона и виферона в сочетании с НУЗ при коррекции иммунологических показателей у больных ХП.

4 Изучить влияние НУЗ в сочетании с иммуномодуляторами на процессы нормализации микрофлоры и элиминации патогенной флоры из тканей воспаленной простаты.

5. Обосновать целесообразность использования НУЗ в сочетании с иммуномодуляторами циклофероном и вифероном при лечении больных ХП.

Научная новизна

Впервые разработан и апробирован принципиально новый подход по реабилитации больных, страдающих ХП, с использованием НУЗ и иммуномодуляторов циклоферона и виферона.

Впервые изучены особенности иммунного статуса в корреляционной взаимосвязи с микрофлорой простаты в динамике при комплексном лечении больных ХП с использованием НУЗ и иммуномодуляторов циклоферона и

виферона. Уточнены характер и степень нарушений иммунного статуса, разработан метод комплексного лечения больных ХП с обоснованием клинической эффективности при применении НУЗ в сочетании с иммуномодудяторами.

Дана сравнительная характеристика лечебного действия НУЗ и иммуномодуляторов циклоферона и виферона при их комплексном применении у больных ХП. Обосновано преимущество применения НУЗ и иммуномодуляторов циклоферона и виферона при комплексном восстановительном лечении больных ХП.

Практическая значимость работы Разработанная новая методика восстановительного лечения больных ХП с использованием фактора физического воздействия (НУЗ) и иммуномодуляторов (циклоферон и виферон) способствовала более эффективному купированию патологического процесса в воспаленных тканях простаты. Определены оптимальные параметры комплексного воздействия НУЗ и иммуномдуляторов при лечении больных ХП. Сравнительные результаты исследования позволили рекомендовать метод комплексной восстановительной терапии с использованием НУЗ и иммуномодуляторов при лечении больных ХП. Значимость работы для практического здравоохранения заключается в том, что в условиях поликлиники возможно применение предлагаемого метода комплексного лечения ХП, что будет способствовать сокращению сроков реабилитации больных. Метод прост, весьма доступен и экономически выгоден.

Основные положения, выносимые на защиту

Разработана и апробирована принципиально новая концепция по реабилитации больных, страдающих ХП. Впервые изучена сравнительная эффективность нового способа комплексного лечения больных, страдающих ХП, с использованием НУЗ и иммуномодуляторов.

Установлено преимущество предлагаемого способа лечения ХП, который существенно ускоряет репаративно-рсгенеративные процессы в воспаленных тканях простаты с одновременной коррекцией ряда показателей иммунитета. Сравнительный анализ предлагаемого метода выявил выраженный противовоспалительный и антибактериальный эффект, что обосновывает его применение для более успешного лечения ХП и позволяет рекомендовать для внедрения в практику здравоохранения в качестве метода выбора при комплексной терапии простатитов.

Внедрение в практику Результаты исследования и разработанные на их основе рекомендации внедрены в практическую деятельность ряда поликлиник г.Москвы (поликлиники Лг°№ 30, 75).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международных конференциях по вопросам реабилитации в медицине (г.Ереван, 2007, г.Ташкент, 2007, Москва, 2008). Апробация диссертации прошла на объединенной научно-практической конференции сотрудников института проблем здорозья и медицинских технологий АМТН и на заседании научно-методического совета ФГУ ВНИИИМТ 10.09.2008 года.

Публикации

По теме диссертационной работы опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 - в материалах Международных конференций и 4 - в виде статей в медицинских журналах.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 123 страницах компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, главы с обсуждением результатов исследования и заключением, выводами и практическими рекомендациями. Работа иллюстррована 12 таблицами и 7

рисунками. Библиография вкгаочает 163 источника, из которых 62 -иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач в рамках настоящей диссертации проведено обследование и лечение 126 больных хроническим простатитом (ХП), обратившихся за лечением в Московскую городскую поликлинику № 75. Возраст обследованных пациентов колебался в пределах 20-69 лет (средний возраст больных составлял 53 ± 5 лет).

Пациенты группы наблюдения отбирались по следующим критериям:

1. Возраст больных в пределах 20-69 лет;

2. Продолжительность заболевания не более 10 лет;

3. Наличие в амбулаторной карте жалоб, данных анамнеза заболевания и жизни, принятого в прошлом лечения;

4.Наличие результатов ультразвукового исследования ПЖ, пальцевого ректального исследования консистенции ПЖ, микроскопического и бактериологического исследований трехстаканной пробы мочи, секрета ПЖ, исследования уровня простатоспецифического антигена (ПСА) в крови.

Из группы наблюдения исключали тех больных простатитом, у которых отмечались различного рода сопутствующие заболевания: острые процессы воспаления со стороны нижних и верхних мочевых путей; опухолевые процессы ПЖ, а также при уровне общего ПСА более 10 нг/мл.; выраженная сопутствующая патология со стороны эндокринной, сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

Среди обследованного контингента пациентов подавляющее большинство составили лица активного образа жизни. Среди сопутствующих заболеваний в анамнезе у пациентов отмечены заболевания опорно-двигательного аппарата (у 25 пациентов, 19,8%), периферической нервной

системы (у 45 пациентов, 35,7%), заболевания желудочно-кишечного тракта (у 39 пациентов, 30,9%).

В результате клинического обследования, включавшего сбор жалоб и анамнеза, мануальное исследование, лабораторные и инструментальные методы исследования функциональной активности предстательной железы были выделены больные с хроническим простатитом - ХП (категория 2 в соответствии с классификацией Н.А.Лопаткина).

Ведущим этиологическим фактором у пациентов с ХБП была выявлена следующая флора: Staphyloc. Epydermidis - у 33 пациентов, Staphyloc. Saprophyticus - у 24 пациентов, Staphylococcus aureus - у 12 больных, Кишечная палочка - у 41 пациента. У 73 пациенгов(57,9%) была отмечена микст-инфекция, преимущественно в сочетании Кишечной палочки с Staphyloc. Epydermidis и Staphyloc. Saprophyticus, а также были обнаружены Chlamidia trachomatis - у 27, Ureaplasma urealyticus - у 15 и Trichomonades - у 13 больных. Сочетание Chlamidia trachomatis с Trichomonades было выявлено у 11 больных, а их ассоциации с бактериальной флорой - у 23 пациентов. В выборку пациентов наблюдаемой группы были включены больные, у которых при проведении трехстаканной пробы мочи выявлялась лейкоцитурия в третьей порции при ее отсутствии в первой и второй.

Чаще всего больные жаловались на боль, нарушения при мочеиспускании и ухудшение половой функции, что соответствует представлениям об особенностях патогенетических проявлений простатита, составляющих клиническую картину заболевания.

Пациенты с ХП методом случайной выборки были подразделены на 2 группы: 86 пациентов составили основную группу наблюдения, в комплекс лечения которой, наряду с базисной медикаментозной терапией, включали комбинированную ультразвуковую(УЗ) терапию в сочетании с препаратами-иммуномодуляторами вифероном и циклофероном; и 40 пациентов - группу сравнения, получавшую только традиционное лечение

(базисная медикаментозная терапия). По основным клиническим, функциональным и лабораторным показателям обе обследованные группы больных были сопоставимы. Распределение больных по группам представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по группам

Категория простатита Форма простатита Группы наблюдения Число пациентов %

2 ХП Основная фуппа 86 68,25

Группа сравнения 40 31,75

Всего 126 100

Выбор необходимых методов исследования осуществляли с учётом следующих задач: диагностика ХП; верификации основных синдромов у болыых с ХП; контроль за ходом комплексного лечения пациентов с ХП; выяснение лечебного эффекта в результате комплексного применения УЗ-тераоии в сочетании с иммуномодуляторами вифероном и циклофероном у пациентов с ХП; сравнительная оценка эффективности метода комбинированной терапии у пациентов с ХП основной группы и группы

сравнения (контроля).

Наряду с анамнезом и общеклиническим обследованием, верификацию

диагноза ХП осуществляли с использованием лабораторных и инструментальных методов исследования. Для определения эффективности метода комбинированной терапии в схеме восстановительного лечения больных с ХП нами были проведены различные исследования до и после курса восстановительного лечения. При обследовании больных с ХП основными симптомами были боль и нарушения мочеиспускания, нарушения половой функции и вегетативные симптомы. Субъективный статус пациентов

оценивали с помощью системы суммарной оценки симптомов хронического простатита До и после лечения пациенты заполняли анкеты, которые после курса терапии были подвергнуты тщательному анализу. Проводился подсчёт набранных баллов по основным группам вопросов: боли (парестезии), дизурии, простатореи и качества жизни.

Для больных с ХП определяли индекс симптоматики простатита - сумму баллов, отражающих боль, дизурию и простаторею, наряду с бактериологическим подтверждением возбудителя (или возбудителей), что позволяло установить клинический диагноз хронического бактериального простатита. Выявляли следующие нарушения половой функции: ослабление эрекции, укорочение продолжительности полового акта, сглаженный оргазм, ускоренный и болезненный оргазм или эрекция и бесплодие в браке по трехбальной шкале. Кроме того, состояние копулятивной дисфункции определяли по вопросам для оценки у больных ХП. Оценку степени указанных нарушений половой функции производили до и после курса комбинировашюй терапии у больных основной группы в сравнительном плане.

Объективные обследования включали: трансабдоминальное ультразвуковое исследование мочевого пузыря и предстательной железы, которые выполняли в сагитальной, продольной и фронтальной проекциях на ультразвуковом аппарате фирмы «Kontron» Франция. Объем предстательной железы определяли по формуле: V=0,542 х а х b х с, где V — объем предстательной железы, а - сагиттальный, b - продольный и с фронтальный размеры ПЖ; пальцевое ректальное исследование ГОК с оценкой величины, формы и консистенции. Трансректальное УЗ-исследование проводилось с помощью ультразвукового сканера «Technos Esaole» (Япония) с использованием комбинированного ректально-вагинального датчика 7,5 мГц.

Лабораторные методы исследования включали мазок из уретры, классический анализ крови и мочи, трехстаканную пробу, оценку секрета простаты и простатоспецифического антигена ПСА.

Возбудителей бактериального простатита выявляли микробиологическим исследованием секрета ПЖ и трех порций мочи. Микробиологические исследования включали посев 1-й порции мочи и секрета простаты культуральвым методом, а также полимеразную цепную реакцию. Диагностику уреаллазм, хламидий и микоплазм проводили с помощью стандартного метода ПЦР. С целью определения ряда показателей иммунитета исследовали активность макрофагов, уровень лизоцима и интерферона. Определяли также содержание Т- и В-лимфоцитов в сыворотке, иммуноглобулинов классов А, М и в в крови и в секрете простаты, что характеризовало состояние локальной резистентности организма. Количественное определение указанных иммуноглобулинов проводили с использованием методики радиальной иммунодиффузии в агаре, предложенной МапсЫш & с соавторами (1965 г.). Факторы клеточного и гуморального звеньев иммунитета исследовали до и после проведения лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с ХП.

Схема медикаментозной терапии была обусловлена этиологией простатита (бактериальный или абактериальный). У больных с ХБП антибиотики назначали целенаправленно после антибиотикограммы по схеме в зависимости от степени и уровня микробного обсеменения секрета ПЖ возбудителями. При сочетании бактериальной флоры секрета ПЖ с атипичными микроорганизмами (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы), а также при их моноинфицировании использовали препараты из группы фторхинолонов (левофлоксацин, таваник по 500 мг/сутки, курс - до 10-14 суток). Комплексное лечение больных основной группы заключалось в следующем: на фоне традиционной терапии, включающей перорально антибиотики направленного действия (после результатов соответствующей антибиотикограммы), простатилен внутримышечно по 5 мг. через день № 12 и ректальные вифероновые свечи на ночь ежедневно № 20. Кроме того, дополнительно назначали иммуномодулятор циклоферон перорально по 0,15 гр. № 20 и УЗ-терапию, осуществлявшаяся в импульсном режиме Юме при интенсивности звукового потока 0,4вт/1см2. Продолжительность процедуры составляла 6-7 минут, на курс лечения назначали

10-12 сеансов, проводимых через день. Интенсивность ультразвуковых колебаний составляла в первых 3-х процедурах 0,2 Вт/см2, а в последующих - 0,4 Вт/см2.

Для оценки эффективности проведенных мероприятий учитывали динамику комплекса клинических, лабораторных, инструментальных и психофизиологических показателей в процессе курса восстановительного лечения. Оценку результатов осуществляли по динамике купирования болевого синдрома, отека ПЖ, признаков дизурии и половой дисфункции, снижению частоты инфицирования секрета ПЖ, улучшению скорости мочеиспускания, данным ультразвукового исследования ПЖ.

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью пакета прикладных программ "Statistica" 5.0, "Microsoft Word и Exel" 7.0. Для анализа динамики изменений показателей в вариационных рядах вычисляли среднюю арифметическую величину(М), средне-хвадратическое отклонение^) и стандартную средне-арифметическую ошибку(ш). Определение показателя существенной достоверной разницы между двумя средними арифметическими показателями и их стандартными ошибками проводили с помощью непарного критерия Стьюдента(1). При этом различия сравниваемых показателей принимались за достоверные при достижении уровня значимости Р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Как уже отмечалось, наблюдаемые нами больные с целью сравнительной оценки эффективности комбинированной терапии ХП были подразделены на 2 сопоставимые по клинико-лабораторным признакам группы: 1, основную (86 пациентов) и 2, контрольную (40 пациентов). В результате проведенного комплексного лечения больных основной группы, получавших наряду с базовой терапией иммуномодуляторы и УЗ, положительный эффект по клинико-лабораторным показателям в сравнительном плане был получен у более чем 90% пациентов. Так, было

отмечено улучшение лейкоформулы с тенденцией приближения показателей к физиологической норме у больных основной группы. При традиционном лечении эти показатели были менее выражены и поддавались коррекции несколько хуже (табл. 2).

Таблица 2

Лейкоформула больных ХП до и после комплексного лечения(М±т)

Показатели Больные ХП

1 2 3 4

Норма До лечения Традиц. леч. Компл. леч.

Лейкоциты 7,10 ±032 9,10 ±0,25*' 8,90 ±03^ 7,60±0,22*2

Нейтрофилы 4,8 ±2,3 5,4 ±0,2*' 5,1 ±03*2 4,9 ± 2,4"2

Лимфоциты 22,3 ±2,3 29,9 ± 1,2+1 273 ±13*2 24,3 ±2,2 42

Эозииофилы 2,3 ± 0,2 3,6 ±0,3*' 2,9 ± ОД*2 2,5 АО,*2

Моноциты 0,11 ±0,02 0,32 ± 0,02*' 0,21 ± 0,03** 0,15±0,03*2

Примечание: здесь и в последующих таблицах * отмечены достоверные отличия средних арифметических (р < 0,05); цифры рядом со звездочкой - по отношению к показателям какой группы эти различия

При изучении В-системы иммунитета наблюдалось уменьшение процентного и абсолютного содержания СП22-лимфоцитон, повышение в сыворотке крови концентрации Iи 1§А, однако, содержание практически не изменилось. Комплексная терапия способствовала нормализации этих показателей в значительно короткие сроки по сравнению с контролем. Кроме того, у больных ХП было выявлено снижение фагоцитарной и функциональной активности нейтрофилов, которые также удалось частично скорригировать и приблизить к показателям физиологической нормы. При этом более успешная и эффективная коррекция отмечалась при применении комплексной терапии (табл. 3).

Таблица 3

Состояние песпецифических факторов защиты у больных ХП до и после комплексного лечения(М±т)

№ Показатели нейтро-фнлов Ед.изме-решш 1 2 3 4

Норма Больные ХП

До лечения Традшьлеч. Компл.леч.

1 Фагоцитарная активность ФП % 70,5 ±3,9 39,6 ± 3,2*' 56,5 ± 4Д*2 64,3 ±3,1^

ФЧ абс. 7,1 ±0,2 4,3 ±0,3*' 5,7 ±0,2 42 6,5 ±0,3*2

ИАФ а ос. 5,0 ±0,2 1,7 ±0,б*1 3,6 ¿0,07** 4,3 ± 0,05*г

2 Функциональная активность нет % 9,8 ±0,9 6,9 ± 1,1-1 7,8 ± 0,9 42 8,4 ±

При исследовании секрета предстательной железы больных ХП было обнаружено значительное повышение концентрации 1§0 с одновременным снижением содержания 1ц А и ь'^А (табл. 4).

Таблица 4

Концентрация иммуноглобулинов в секрете предстательной железы больных ХП до и после комплексного лечепия(М±т)

№ Пока- Ед. изме- 1 2 3 4

затели р«шя Норма Пацпснты с ХП

До лечения Традиц.леч. Компл. леч.

1 мкг/мл 44,9 ±6,8 25,2 ±2,8*' 29,3 ± 3,2** 35,34±3,1*1

2 № мкг/мл 39,2 ± 3,7 493 ±3,5*' 46,1 ±3,9** 42,1 ± 4,I*2

3. 1&А мкг/мл 27,1 ±3,8 16,3 ±3,3** 20,9 ±23** 23,9 ±1,2*"

Проведенная комплексная терапия способствовала повышению в крови пациентов содержание СРЗ, СВ4 и СБ25 - лимфоцитов почти до уровня нормы (по сравнению с показателями здоровых доноров). В отношении В-системы иммунитета было показано некоторое улучшение показателей СБ22-лимфоцитов (не доходя до уровня нормы здоровых доноров), при этом несколько снижается уровень СШб-клеток, не влияя на содержание лейкоцитов и лейкоформулу. Концентрация 1§А и в крови осталась почти на таком же уровне, что и до лечения. Уровень сывороточного имел тенденцию к увеличению, но до нормальных показателей не достигал. После проведенной комплексной терапии показатели фагоцитарной и функциональной активности нейтрофилов(ФП, ФЧ, ИАФ) повышались, однако, не доходили до уровня физиологической нормы (табл. 3). В то же время было отмечено, что уровень и э!^ секрета предстательной железы остался на уровне начала лечения, однако, и при этом наблюдалась тенденция к нормализации показателей.Таким образом, лишь некоторые из исследованных показателей иммунного статуса под влиянием комплексной терапии подвергались определенной коррекции в сторону показателей физиологической нормы здоровых лиц (табл. 4).

Улучшение показателей иммунитета при комбинированном лечении способствовало нормализации микрофлоры простаты с элиминацией из воспаленной железы представителей патогенной флоры, что обеспечивало успешную регенерацию пораженных тканей ПЖ. В случае же традиционного лечения качественный и количественный состав микрофлоры претерпевал менее выраженные изменения, что особеноо было показательно в отношении аэробной флоры. При анализе результатов клинического обследования больных ХП после комплексного лечения установлено, что все клинические проявления хронического воспаления в предстательной железе значительно уменьшились по сравнению с аналогичными показателями у пациентов контрольной группы, лечившихся традиционными методами, но все еще оставались на достаточно высоком уровне. Так, болевой синдром сохранился у 39,1% пациентов,

дизурические расстройства наблюдались у 30,4% больных, уменьшившись более, чем в два раза, простаторея уменьшилась у пациентов основной группы да 12,4%, нарушение эректидьной функции - до 19,7% случаев. Преждевременная эякуляции отмечена у 15,1% пациентов основной группы против 26,1% контрольной. Весьма важным показателем с нашей точки зрения является снижение работоспособности у пациентов с ХП. Поэтому улучшению процента работоспособности среди пациентов с ХП придается немаловажное значение. У пациентов основной группы более, чем в три раза было отмечено улучшение трудоспособности, против двухкратного улучшения у пациентов контрольной группы (табл. 5).

Таблица 5

Клинические проявления у больных ХП до и после комплексного лечения в %.

Симптомы Пацишты с ХП

До лечения Традиц. лея. Компл. леч.

Боль 90,5% 59Д% 39Д%

Дизурия Ц9% 4М% 30,4%

Простаторся 33,8% 17,4% 124%

Нарушение эректилыгой функции 43,2% 27,7% 19,7%

Преждевременная эякуляция 35Д% 26Д% 15Д%

Снижение трудоспособности 60,8% 32,1% 20,1%

При сравнении результатов пальцевого ректального исследования предстательной железы у больных с ХП до и после комплексной терапии установлено улучшение характеристик железы, однако у значительного числа пациентов все же были выявлены воспалительные изменения железы после проведенного лечения: болезненность отмечалась у 34,8% больных, пастоз-ность железы - у 39,1% пациентов, увеличение в размерах (одной или обеих долей) наблюдалась в 21,7% случаев, сглаженность междолевой борозды - у 26,1% пациентов. Однако эти показатели в основной группе были значительно лучше, чем у больных контрольной группы (таб. 6).

Таблица 6

Характеристики предстательной железы при пальцевом ректальном исследовании у больных ХП до и после комплексного лечения

Характеристики (симптомы) ПЖ Пациенты с ХП

До лечения Традиц.лсч. Компл.леч.

Болезненность 89,2% 54,1% 34,8%

Пастозность 743% 49,3% 39,1%

Увеличение в размерах 67,6% 31,7% 21,7%

Сглаженность междолевон борозды 743% 36,7% 26,1%

При исследовании болевого синдрома и общего самочувствия у пациентов основной группы выявлена значительная эффективность в процентном соотношении, что была выражена по четырехбальной шкале. Наиботыгие баллы - 3 и 4 были отмечены более, чем у половины пациентов (6^,2%), основной группы. У остальных пациентов основной группы болевой синдром и улучшение общего самочувствия были менее выражены, что определялись в 1 и 2 балла по 4-х бальной шкале, выраженное в процентах.

На основании результатов проведенных исследований было установлено, что комплексная терапия по разработанной нами методике с использованием иммуномодуляторов и низкочастотного ультразвука в определенной степени улучшала ряд показателей нгспецифической реактивности организма. Наблюдалось, в частности, значительное увеличение лизоцимной и интерфероновой активности в сыворотке пациентов, страдавших ХП. Подтверждено также увеличение активности нейтрофилов, что, по-видимому, могло быть следствием активизации макрофагальных клеток. Сочетанное действие ультразвука и иммуномодулятора циклоферояа способствовало активации макрофагальных клеток и нейтрофилов за счет стимуляции функций Т-лимфоцитов, интерферона и интерлейкинов (Рис. 1).

уЕ/мл

норма традиционное комбинированное

лечение лечение

Рис.1. Показатели иммунологической реактивности в крови пациентов с XII в условных Ед. при традиционном и комбинированном лечении (столбики слева направо: макрофаги, лизоцим, интерферон).

В результате комплексного восстановительного лечения ХП с использованием иммуномодуляторов циклоферояа и виферона получены следующие результаты: после курса терапии у больных основной группы по сравнению с контрольной отмечены значительное уменьшение болей и дизурии, улучшение качества жизни. При пальцевом ректальном исследовании предстательной железы исчезли пастозность, болезненность и сглаженность междолевой борозды. Улучшилась работоспособность, нормализовались нарушения по эректильной функции и преждевременной эякуляции. При микроскопическом исследовании секрета предстательной железы, выявлено уменьшение содержания лейкоцитов и амилоидных телец, увеличение количества лецитиновых зерен. При УЗИ предстательной железы установлено уменьшение размеров простаты с положительной динамикой.

При анализе эксприматов из простаты особое внимание уделяли на дипамику патогенных и условно патогенных возбудителей в секрете железы. У пациентов с

абактериальньми формами простатита оценивали динамику атипичных микроорганизмов в соскобе из уретры, выявленных у пациентов. Исследование количества патогенных возбудителей в секрете предстательной железы и соскобе из уретры у больных с простатитом показало, что во всех грушах после окончания курса лечения количество случаев обнаружения микроорганизмов значимо (р<0,05) снизилось. В группе пациентов с острым простатитом под действием комбинированой терапии происходила элиминация микроорганизмов у 89% пациентов, а в контрольной груше - у 68% пациентов. У больных с бактериальной формой хронического неосложненного простатита элиминация микроорганизмов в секрете предстательной железы под действием комбинированной терапии происходила у 75% пациентов (в контрольной груше - у 56%), а снижение возможных причинных инфекционных агентов абактериалыгого (конгестивного) простатита - у 91% пациентов (в контрольной фуппе - у 71%). Изменения показателей микробной элиминации го секрета предстательной железы свидетельствуют о выраженном потенцировании исследованными комбинациями лечебных и физических факторов антибактериального эффекта при комплексной терапии ХП.

Таким образом, эффективность терапии ХП определяется выбором соответствующих препаратов направленного действия, с одной стороны, а с другой - корреляцией ряда показателей неспецифической реактивности организма с помощью ультразвука, виферона и циклоферона, что обеспечивает более успешную регенерацию воспаленных тканей простаты и более выраженным терапевтическим действием лекарственных препаратов. При этом сроки купирования воспалительного патологического процесса в тканях предстательной железы сокращались примерно в 2 раза по сравнению с сравниваемой контрольной группой пациентов, лечившихся традиционными средствами, что свидетельствует о необходимости включения ультразвука в сочетании с иммунокорригирующими препаратами в комплексную терапию при хронических воспалительных процессах предстательной железы.

ВЫВОДЫ

1. Разработан оптимальный режим комплексного использования НУЗ и иммуномодудяторов циклоферона и виферона с целью ускорения репаратишю-регенеративных процессов при лечении ХП.

2.Изучепа роль 1шмуномодуляторов циклоферона и виферона с целью коррекции ряда иммунологических показателей при ХП.

3.Выявлена роль и характер микрофлоры простаты, а также изучен ряд показателей местной резистентности организма у больных с ХП.

4.Изучено влияние НУЗ в сочетании с и м мут юмо дуля то рами на процессы нормализации микрофлоры и элиминации патогенной флоры из тканей воспаленной простаты.

5.Обоснована целесообразность использования НУЗ в сочетании с иммуномодуляторами циклофероном и вифероном при лечении больных ХП по результатам купирования воспалительного процесса в ПЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью оптимизации восстановительного лечения и медицинской реабилитации больных ХП рекомендуется назначение НУЗ-терапии в сочетании с иммуномодуляторами по разработанной схеме. Новый метод НУЗ-терапии в сочетании с иммуномодуляторами вифероном и циклофероном целесообразно назначать больным ХП на фоне противовоспалительного и антибактериального лечения, что ускорит процессы реабилитации.

УЗ-терапця в сочетании с иммуномодуляторами может способствовать эффективному купированию воспалительного процесса в ПЖ с коррекцией ряда иммунологических показателей организма и повышением качества лечения, что позволяет рекомендовать обсуждаемый метод для включения в комплексную терапию при ХП.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ульяновский И.А., Арупонян Б.Н. К вопросу комбинированного лече хронического простатита вифероном и ультразвуком// Журн. Во теоретической и клинической Медицины, 2006,№2,с.19-21.

2. Ульяновский И.А,, Чернышев И.В. Сочетанная иммуносгамулирующ

терапия хронического простатита// Военно-медицинск. Журн., 2007, №4, с.112-115.

3. Ульяновский И.А., Арутюнян Б.Н. Сочетанная терапия хронического простатита в стадии обострения с использованием ультразвука// Труд Межд. конф. «Современные вопросы реабилитации в медицине», Ташкент, 2007, с. 137-138.

4. Ульяновский И.А., Чернышев И.В. К вопросу комплексного лечения хронического простатита с использованием ультразвука// Материалы Межд.конф. по реабилитации в медицине», Ереван, 2007, с.334-335.

5. Абрамян Н.С., Ульяновский И.А. Иммунокоррекция при сочетанном лечении простатита с использованием ультразвука// Журн. Альтернат! ная медицина, 2007, № 7, с.9-12.

6. Ульяновский И.А. О возможности лечения хронического простатита с использованием иммуномодуляторов и ультразвука// Журн.Здравоохр-нсние Таджикистана, 2008, № 1, с.47-51.

7 Ульяновский И.А., Арутюнян Б.Н. К вопросу о восстановительной терапии больных хроническим простатитом с использованием ультразвука и иммуномодуляторов// Труды Юбилейной конференции, посвященной 15-летию Российской Академии медико-технических наук. М.

2008, с.312-314.

Форггат А 5

Бу;лзтг офсетная N1-30 г/к2 Усл. тга. л," г Тирж юо зхз. Заказ № ез

Отаетгггьо в РИС- МГТ/1СУ

Изд, дицекзкг ИД /-гй 1X993 от (М ,0о.1» 1 года Москва, 102473, Делегатская ул., 20/1

Актуальность проблемы. Хронический простатит (ХП) является довольно частым заболеванием половых органов у мужчин начиная с 40-летнего возраста, лечение которого представляет значительные трудности в связи с длительным рецидивирующим течением, многообразием этиологических факторов и патогенетических механизмов развития заболевания с вовлечением в патологический процесс нескольких систем организма — урогенитальной, эндокринной, сосудистой и иммунной. По данным ряда авторов распространенность ХП варьирует в разных странах от 35 до 45% среди наиболее трудоспособной части мужчин, что имеет не только медицинское, но и социальное значение. В последние годы по данным эпидемиологических исследований в разных странах отмечается тенденция к росту заболеваемости ХП среди более молодого контингента (25-30 лет) мужской популяции с преобладанием стертых форм, трудно поддающихся дифференциальной диагностике и этиопатогенетическому направленному лечению (Лопаткин Н.А., 1998; Лоран О.Б., Сегал А.С., 2002; Щетинин В.В., Зотов Е.А., 2003; Лядов К.В., Рудаков Б.Э., 2003; Nickel J.C., 2000; Wenninger К., Heiman J. Et al., 2004).

Хронический простатит характеризуется длительным, рецидивирующим течением, прогрессирующим ухудшением состояния больных, которое нередко завершается выраженными психо-эмоциональными, социальными и сексуальными расстройствами, нарушением мочеиспускания, а зачастую и развитием бесплодия. Поэтому медико-социальную значимость данного заболевания трудно переоценить [118, 119].

Предстательная железа вместе со своим секреторным аппаратом у мужчин является своего рода барьером на пути уретрогенных инфекций. Известно, что в развитии хронического простатита микробный фактор играет значительную роль только в начальной фазе его развития, тогда как в дальнейшем роль инфекции снижается, а ведущее место в патогенезе занимают процессы аллергии и аутоагрессии [80]. Несмотря на то, что впервые ХП как самостоятельное заболевание был описан в конце 19 века, и на протяжении последних 100 лет не прекращались попытки ученых распознать его природу и разработать адекватные методы лечения, ХБП все еще остается для многих исследователей до настоящего времени «загадочной» болезнью (89, 105, 122).

Так, до настоящего времени малоизученными остаются степень и характер нарушений системной и местной резистентности у больных ХП в развитии и течении данного заболевания [97, 168].

Лечение ХП представляет значительные трудности в связи с многообразием патогенетических механизмов развития заболевания, а применяемые в настоящее время препараты далеко не всегда обеспечивают хорошую клиническую эффективность [109, 110, 139, 191, 192, 273,274].

Большинство современных методов лечения ХП, включающих различные противовоспалительные антибактериальные, симптоматические, обезболивающие препараты и различные физиотерапевтические методы, не обеспечивают необходимого терапевтического эффекта, что побуждает многих исследователей к поиску новых, более эффективных средств, включая и низкочастотный ультразвук (НУЗ). Все методы направленны на купирование воспалительного процесса, элиминацию бактериальной флоры, восстановление микроциркуляции и обмена веществ в железистых тканях простаты с коррекцией показателей иммунитета (Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., 2003; Карпухин И.В. и др., 2005; Roberts O.R. et al., 1997; Shoskes D.A., Moody A.M., 1999).

В настоящее время известно, что НУЗ оказывает противовоспалительное и противоотечное действие, нормализует микроциркуляцию крови, снижает проницаемость сосудистой стенки,стимулируя обменные процессы. При этом повышается уровень кислорода в крови и тканях, ускоряются процессы регенерации и метаболизма в воспаленных тканях при самых различных заболеваниях.

Наряду с этим, следует 'отметить, что влияние НУЗ в сочетании с иммуномодуляторами на купирование воспалительного процесса при ХП недостаточно изучено, а имеющиеся в литературе данные носят противоречивый и разрозненный характер. Кроме того, при ХП значение микробного фактора возрастает, вследствие нарушения привычного состава резидентной микрофлоры организма, в особенности при обострении воспалительного процесса простаты. Наряду с этим, недостаточно изучены иммунологические аспекты местной и общей реактивности организма при ХП. Известно, что снижение иммунологических реакций способствует активизации ряда резидентных бактерий организма, что может в свою очередь привести к осложнению и усугублению ХП. Поэтому нормализация микрофлоры простаты и коррекция ряда иммунологических показателей организма с точки зрения лечения ХП может иметь важное научно-практическое значение. Несмотря на всевозрастающее внимание урологов к применению иммуномодуляторов при лечении воспалительных процессов урогенитального тракта, информация по данной проблеме недостаточна и фрагментарна. В частности, нет сравнительного анализа по эффективности различных иммунологических препаратов в отношении коррекции ряда показателей иммунитета при простатитах, что вызывает необходимость к проведению дополнительных научных разработок.

В связи с вышеизложенным представлялось интересным изучить возможность ускорения репаративно-регенеративных процессов и воспалительных осложнений при ХП с использованием низкочастотного ультразвука в сочетании с иммуномодуляторами циклофероном и вифероном, что может способствовать более быстрому и эффективному купированию патологического процесса в простате с нормализацией микрофлоры и ряда показателей иммунитета.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать концепцию применения комплексного метода, с использованием НУЗ и иммуномодуляторов циклоферона и виферона, способствующего более эффективной реабилитации больных ХП.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать оптимальный режим комплексного использования НУЗ в сочетании с иммуномодуляторами циклофероном и вифероном с целью ускорения репаративно-регенеративных процессов при лечении ХП.

2. Провести сравнительную оценку эффективности комплексной терапии с использованием иммуномодуляторов и НУЗ при ХП.

3. Изучить роль иммуномодуляторов циклоферона и виферона в сочетании с НУЗ при коррекции иммунологических показателей у больных ХП.

4. Изучить влияние НУЗ в сочетании с иммуномодуляторами на процессы нормализации микрофлоры и элиминации патогенной флоры из тканей воспаленной простаты.

5. Обосновать целесообразность использования НУЗ в сочетании с иммуномодуляторами циклофероном и вифероном при лечении больных ХП.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые разработан и апробирован принципиально новый подход по реабилитации больных, страдающих ХП, с использованием НУЗ и иммуномодуляторов циклоферона и виферона. Изучены особенности иммунного статуса в корреляционной взаимосвязи с микрофлорой простаты в динамике при комплексном лечении больных ХП с использованием НУЗ и иммуномодуляторов циклоферона и виферона. Уточнены характер и степень нарушений иммунного статуса, разработан метод комплексного лечения больных ХП с обоснованием клинической эффективности при применении НУЗ в сочетании с иммуномодуляторами. Дана сравнительная характеристика лечебного действия НУЗ и иммуномодуляторов циклоферона и виферона при их комплексном применении у больных ХП. Обосновано преимущество применения НУЗ и иммуномодуляторов циклоферона и виферона при комплексном восстановительном лечении больных ХП.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Разработанная новая методика восстановительного лечения больных ХП с использованием НУЗ и иммуномодуляторов способствовала более эффективному купированию патологического процесса в воспаленных тканях простаты. Определены оптимальные параметры комплексного воздействия НУЗ и иммуномдуляторов при лечении больных ХП. Сравнительные результаты исследования позволили рекомендовать метод комплексной восстановительной терапии с использованием НУЗ и иммуномодуляторов при лечении больных ХП. Значимость работы для практического здравоохранения заключается в том, что в условиях поликлиники возможно применение предлагаемого метода комплексного лечения ХП, что будет способствовать сокращению сроков реабилитации больных. Метод прост, весьма доступен и экономически выгоден.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ Разработана и апробирована принципиально новая концепция по реабилитации больных, страдающих ХП. Изучена эффективность нового способа лечения больных, страдающих ХП, с использованием НУЗ и иммуномодуляторов. Установлено преимущество предлагаемого способа лечения ХП, который существенно ускоряет репаративно-регенеративные процессы в воспаленных тканях простаты с одновременной коррекцией ряда показателей иммунитета. Сравнительный анализ предлагаемого метода выявил выраженный противовоспалительный и антибактериальный эффект, что обосновывает его применение для более успешного лечения ХП и позволяет рекомендовать для внедрения в практику здравоохранения в качестве метода выбора при комплексной терапии простатитов.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международных конференциях по вопросам реабилитации в медицине (г.Ереван, 2007, г.Ташкент, 2007, Москва, 2008). Апробация диссертации прошла на объединенной научно-практической конференции сотрудников института проблем здоровья и медицинских технологий АМТН и отдела андрологии НИИ урологии Росздрава.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертационной работы опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 - в материалах Международных конференций и 4 - в виде статей в медицинских журналах.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 123 страницах компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, главы с обсуждением результатов исследования и заключением, выводами и практическими рекомендациями. Работа иллюстррована 12 таблицами и 7 рисунками. Библиография включает 163 источника, из которых 62 -иностранных авторов.

выводы

1. Разработан оптимальный режим комплексного использования НУЗ и иммуномодуляторов циклоферона и виферона с целью ускорения репаративно-регенеративных процессов при лечении ХП.

2. Изучена роль иммуномодуляторов циклоферона и виферона с целью коррекции ряда иммунологических показателей при ХП.

3. Выявлена роль и характер микрофлоры простаты, а также изучен ряд показателей местной резистентности организма у больных с ХП.

4. Изучено влияние НУЗ в сочетании с иммуномодуляторами на процессы нормализации микрофлоры и элиминации патогенной флоры из тканей воспаленной простаты.

5. Обоснована целесообразность использования НУЗ в сочетании с иммуномодуляторами циклофероном и вифероном при лечении больных ХП по результатам купирования воспалительного процесса в предстательной железе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью оптимизации восстановительного лечения и медицинской реабилитации больных ХП рекомендуется назначение НУЗ-терапии в сочетании с иммуномодуляторами по разработанной схеме.

Новый метод НУЗ-терапии в сочетании с иммуномодуляторами вифероном и циклофероном целесообразно назначать больным ХП на фоне противовоспалительного и антибактериального лечения для ускорения процессов реабилитации. УЗ-терапия в сочетании с иммуномодуляторами может способствовать эффективному купированию воспалительного процесса в ПЖ с коррекцией ряда иммунологических показателей организма и повышением качества лечения, что позволяет рекомендовать обсуждаемый метод для включения в комплексную терапию при ХП.