Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Комплексная терапия военнослужащих, больных хронической язвенной пиодермией, с учетом этиологических особенностей

^ и

На правах рукописи ^^ Шубин Лев Леонидович

КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ, БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ЯЗВЕННОЙ ПИОДЕРМИЕЙ, С УЧЕТОМ ЭТИОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ

14.00.11 - кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Т.А. Главинская

Научный консультант:

доктор биологических, наук, профессор Г.К. Дегтева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор В.И. Самцов доктор медицинских наук С.И. Данилов

Ведущее учреждение - Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт МЗ РФ.

Защита состоится ^199^тода в ча-

сов на заседании диссертационного -совета Д 106.03.05 в Военно-медицинской академии ( 194044, г. С.- Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан 199 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор_Ю.И.Ляшенко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема хронических пиодермий остается одной из актуальных в дерматологии, что подтверждается возрастающим числом больных с этой патологией, а также трудностью их лечения и длительной нетрудоспособностью (Бабинцев В.Г., 1984; Каламкарян A.A., Балтабаев М.К., 1987; Каламкарян A.A., Архангельская Е.И., Глухенький Б.Т., 1995).

Пиодермиты представляют группу многообразных по клиническим проявлениям поражений кожи, занимающих по частоте одно из первых мест среди дерматозов (Федоровская Р.Ф. и соавт., 1979; Гнедин А.Н. 1980; Коган А.И., 1980, Родионов А.Н., 1992). Наиболее распространенными из них являются гнойничковые заболевания кожи, имеющие стафилококковую и стрептококковую природу. При этом глубокие формы стафилодер-мий, протекающие нередко с серьезными осложнениями составляют более 70% заболеваний пиодермитами (Шапошников O.K., Старч'енко М.Е., 1987). Они часто принимают хроническое, рецидивирующее течение, требуют продолжительной терапии, которая не всегда приводит к желаемому результату (Бухарович A.M., 1983; Быстрицкая Т.Ф., 1991).

Особые трудности в терапевтическом плане представляют язвенные формы хронических пиодермий, в частности, при их локализации на коже голеней, что обусловлено анатомическими и патофизиологическими особенностям заболевания и отсутствием тенденции к самостоятельному заживлению. В структуре пиодермий хронические язвенные формы составляют 5-6% (Патканьян К.Г., 1951).

Наиболее часто данная патология наблюдается у военнослужащих срочной службы, что, по-видимому, связано с особыми условиями военного труда и быта (Коган А.И., 1979; Заерко В.В., 1986; Сиухин В.И., 1986).

В настоящее время заметно возрос интерес исследователей к использованию в целях улучшения процессов регенерации различных физических факторов, способствующих повышению неспецифической резистентности организма, улучшающих микроциркуляцию в мягких тканях (Проценко Н.В. и соавт.,1987). В практической медицине, преимущественно в хирургии и терапии, находит применение низкоинтенсивное лазерное излучение (Чувилкин А.В., 1982; Скобелкин O.K., 1990), а также облучение раневого дефекта некогерентным монохроматическим красным светом (Лапшина С.В., Авалиани В.В., 1986;Онучин П.Г., 1992; Гречко В.И., 1993).

Однако вопрос об использовании в клинике кожных болезней источников обычного света для ускорения процессов заживления при язвенных формах хронических пиодермий остается невыясненным. Интерес к этому методу связан с простотой использования, не требующего дорогостоящей аппаратуры, отсутствием какого-либо вредного воздействия на больного и медицинский персонал, возможностью применения как в стационарных, амбулаторных, так и в полевых условиях.

В последние десятилетия проявился интерес к изучению этиологии и патогенеза хронических язвенных пиодермий, появились сообщения, в которых рассматривается этиология хронических гнойных поражений кожи и подкожной клетчатки с позиции микробных ассоциаций (Базыка А.П. с соавт., 1975; Коган А.И., 1979). Однако данные о микрофлоре язв у больных молодого возраста хроническими язвенными пиодермиям встречаются в литературе редко.

Практически неизученным остаются особенности иммунного статуса у больных молодого возраста (18-20 лет) при хронических язвенных пиодер-миях. Большинство авторов проводило изучение состояния клеточного и гуморального иммунитета при хронической пиодермии в общей популяции, недиференцированно (Федоровская Р.Ф. с соавт., 1974; Бабинцев В.Г., 1984; Сосновский А.Т. с соавт., 1984; Asghar S. et al 1984; Su W.P.D. et al.,

1986). Преимущественная заболеваемость язвенными формами хронических пиодермий лиц молодого возраста, военнослужащих срочной службы придает проблеме и социальное значение.

Цель исследования. Целью настоящей работы является оптимизация способов лечения хронических язвенных пиодермий у военнослужащих срочной службы с учетом этиологических особенностей и механизмов развития заболевания.

Задачи исследования:

Изучить качественные и количественные особенности симбионтной микрофлоры язв у больных хроническими язвенными пиодермиями.

Оценить состояние иммунного статуса и неспецифической резистентности организма с целью определения целесообразности проведения имму-нокоррекции.

Разработать способ лечения хронических язвенных пиодермий с применением некогерентного красного света (НКС).

Установить показания к применению разработанного комплексного метода лечения- и сопоставить полученные результаты лечения хронических язвенных пиодермий с традиционными методами.

Научная новизна. Впервые в комплексном лечении больных язвенными формами хронических пиодермий применен некогерентный монохроматический красный свет, показана его более высокая терапевтическая эффективность на основании клинических данных, сроков появления грануляционной ткани, начала рубцевания, скорости уменьшения кожного дефекта, иммунологических данных и сроков лечения. Получено положительное решение на изобретение №'94-016146 / 14 016146 от 23.09.94.

Установлено, что у военнослужащих срочной службы больных хронической язвенной пиодермией имеются выраженные нарушения неспецифической резистентности организма: снижение содержания Сз и С4 фракций комплемента; фагоцитоза спонтанного и индуцированного; функциональ-

ного резерва фагоцитарной системы при незначительных изменениях клеточного звена иммунитета, преимущественно при осложненных формах процесса и большой продолжительности заболевания.

Впервые показано, что микрофлора язв у военнослужащих срочной службы больных хроническими язвенными пиодермиями голеней представлена симбиозом патогенных стафилококков и грибов рода хандида.

Практическая значимость. Разработано и внедрено комплексное лечение хронических язвенных пиодермии с применением ИКС , позволяющее сократить сроки лечения.

Рекомендовано проведение противокандидозной терапии у больных с длительно незаживающими и рецидивирующими язвенными пиодермиями.

Предложенный способ лечения может быть использован в ОМедБ и кожно-венерическом отделении госпиталей.

Основные положения выносимые на защиту:

Микрофлора язв больных хроническими язвенными пиодермиями представлена симбиозом патогенных стафилококков и грибов рода кандида.

У больных хроническими язвенными пиодермиями молодого возраста нет статистически достоверных изменений Т- и В- систем иммунитета. Выявлено снижение показателей неспецифической резистентности организма.

Комплексное лечение с применением НКС приводит к сокращении: сроков лечения.

Внедрение в практику. По материалам работы оформлено и полученс положительное решение на изобретение № 94-016146/14016146 от 23.09.94.

Разработанный способ лечения хронических язвенных пиодермии используется в кожно-венерологическом отделении ОМедБ и кожно-венерологическом отделении госпиталя.

Апробация материалов исследований и публикации. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на XXV научно-практической конференции врачей, г. Нижний Новгород, 1994; заседании ученого совета

научно-исследовательского кожно-венерологического института и научного общества дерматовенерологов г.Н.Новгорода, 1997.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, который содержит 147 отечественных и 86 иностранных источников.

Работа иллюстрирована 12 таблицами и 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований. Под наблюдением и клинико-лабораторным обследованием в период с 1991 по 1995 год находилось 103 больных хроническими язвенными пиодермиями нижних конечностей. Все больные были 18-20 летнего возраста, мужчины, военнослужащие срочной службы, призванные из разных регионов России и имеющие разные военные профессии.

В соответствии с поставленными задачами у больных хроническими язвенными пиодермиями кроме традиционных общих анализов крови и мочи, комплекса серологических реакций, определения гликемии проводились следующие исследования:

Микробиологическое исследование посевов-отпечатков с поверхности пиококковых язв голени.

Изучение аэробной микрофлоры с поверхности язв голени производили с помощью бакпечаток, заполненных 5% кровяным агаром по методике H.H. Клемпарской, Г.А. Шальновон (1966). Изучали характер роста и подсчитывали количество колоний, выросших на питательной среде. Рассчитывали число колонийобразуюших единиц (КОЕ) на 1 см2 поверхности.Выделенные микроорганизмы идентифицировали по морфологическим и культурально-биохимическим признакам (Хоулт Дж., 1980).

z *■

Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам проводили с помощью стандартных дисков, пропитанных антибиотиками. В работе использовали диски с пенициллином, ампициллином, цефалекси-ном, эритромицином, гентамицином, стрептомицином, неомицином, оле-\ андомицином, левомицетином, тетрациклином, линкомицином, канами-

цином, карбенициллином, фузидином.

Результаты бактериологического исследования микрофлоры язв у больных хроническими язвенными пиодермиями, локализующимися на голенях, подвергнуты анализу в сопоставлении с данными бактериологического обследования контрольной группы здоровых. В свою очередь контрольная группа была представлена двумя группами здоровых военнослужащих: призывники (34 человека) и военнослужащие срочной службы (33 человека). Бактериологическому исследованию была подвергнута микрофлора, выделенная с кожи передней поверхности голени.

Изучение состояния иммунного статуса.

Оценка состояния иммунного статуса проводилась в соответствии с методическими рекомендациями «Оценка иммунного статуса» (М.,1984) и включала следующие показатели: Т-лимфоциты, Т-активные лимфоциты, теофиллинустойчивые лимфоциты (Т-хелперы), теофиллинчувствительные лимфоциты (Т-супрессоры), отношение Т-хелперов к Т-супрессорам, В-лимфоциты, концентрацию сывороточных иммуноглобулинов А, М, G, фагоцитарную активность нейтрофильных лейкоцитов.

Определение Т-лимфоцитов методом спонтанного розеткообразова-ния с эритроцитами барана проводили по М. Jondal et al.(1972).

Т-активные лимфоциты определяли по методу R.H.Kerman et al. (1976).

Определение теофиллинчувствитеяьности Т-лимфоцитов осуществляли методом, описанным Г. Фримелем (1987).

Для оценки функциональной способности В-системы иммунитета использовано определение В-лимфоцитов (ЕАС - РОК) по M.Jondal et al

(1972), а также определение в сыворотке крови иммуноглобулинов А, М, б методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле по О.Мапагп е1 а1 (1965).

Фагоцитарную активность нейтрофилов крови определяли методом хемолюминесценции.

Количественное определение Сз и С.1 фракций комплемента проводили методом кинетической нефелометрии. Исследуемую сыворотку крови изучали с помощью иммунохимического анализатора Еггеу фирмы Весшап.

Изучение иммунного статуса также проводили у здоровых военнослужащих срочной службы (45 человек) , имеющих аналогичные военные профессии. За состоянием здоровья группы физиологического контроля проводилось динамическое наблюдение в течение одного месяца до обследования. Лица, не предъявлявшие жалоб на момент обследования и имеющие уровень лейкоцитов в крови в пределах нормы, считались практически здоровыми. При анализе иммунологических показателей были рассчитаны средние показатели для возраста 18-20 лет. Полученные данные нами были использованы для оценки состояния иммунного статуса у военнослужащих, больных хроническими язвенными пиодермиями.

Статистическую обработку полученных результатов проводили на ПЭВМ ДВК-3 с помощью пакета статистических программ МЕ05Т, разработанного на курсе информатики Нижегородской медицинской академии. Были рассчитаны выборочные показатели: величина средней, дисперсия, среднеквадратическое отклонение, ошибка выборочной средней и др. Каждая выборочная проверялась на близость к нормальному распределению. В зависимости от результата проверки дальнейшую обработку выполняли по критерию Стьюдента (в случае нормального распределения) или критерию Вилкоксона-Манна-Уитни ( в случае распределения, отличного от нормы). 5з. '233

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клиническая характеристика бальных

Результатами проведенных исследований установлено, что хронические язвенные пиодермии нижних конечностей у военнослужащих срочной службы чаще всего (54,4% случаев) наблюдались во втором периоде службы (от 6 до 12 месяцев) вследствие дизадаптации организма. Среди больных преобладали военнослужащие следующих профессий: механики-водители - 29,1%, водители - 17,4%, военнослужащие МВД - 15,5%.

Согласно анамнестическим данным, причиной возникновения хронических язвенных пиодермий голени были микротравмы (ссадины, потертости), воспалительный инфильтрат, импетиго, эктима, фурункул, 3,9% больных причину указать не смогли.

У 69,9% больных заболевание начиналось в зимне-весенние месяцы, что, по всей вероятности, связано с состоянием гиповитаминоза, частыми переохлаждениями, способствующими снижению защитных сил организма.

Средняя длительность существования язв у больных до поступления в кожно-венерологическое отделение ОМедБ составляла 2,4 месяца, достигая у отдельных больных 4-5 месяцев.

Хронические пиококковые язвы у больных локализовались чаще на коже более травмируемой передней поверхности голени (64,1%) в ее нижней трети (67,9%). Левая голень поражалась несколько чаще, чем правая.

У большинства больных (65%) на коже голеней наблюдалось по одному язвенному дефекту, у 12,7% отмечены множественные язвенные дефекты (3-4 язвы и более). У 10,3 % больных язвы были осложнены параязвенной экземой. Размеры язв варьировали от 0,25 см2 до 27 см2.

Характер клинической картины хронических язвенных пиодермий голени зависел от фазы развития и характеризовался целым рядом призна-

ков, которые позволяли в каждом отдельном случае различать эти фазы развития.

Результаты исследований аэробной микрофлоры язв у больных хроническими язвенными пиодермиями

У больных хроническими язвенными пиодермиями голеней с поверхности язв были выделены следующие микроорганизмы: Staphylococcus aureus, S. epidermidis и грибы рода Candida. Общая микробная обсеменен-ность составила в среднем 12,2 ±2,6 колонийобразующих единиц (КОЕ) на 1см2 .

Стафилококки в ассоциации с грибами рода кандида выявлены у 66,6% больных. В монокультуре стафилококки выделены у 16,7% больных, грибы рода кандида также выделены у 16,7% исследуемых.

98% золотистых стафилококков и 82% эпидермальных стафилококков, выделенные с поверхности пиококковых язв голени, обладали гемолитической активностью. Среди грибов рода кандида с гемолитическими свойствами было 69,2% штаммов.

Выделенные культуры стафилококков характеризовались множественной антибиотикоустойчивостью (83% штаммов). Наиболее часто культуры стафилококков были устойчивы к пенициллину, ампициллину, кар-бенициллину, тетрациклину, эритромицину, олеандомицину. Эффективно-действующими на стафилококки были следующие антибактериальные препараты: фузидин, гентамицин, канамицин, линкомицин, цефалексин (таблица 1).

ЗГ*

(Таблица 1)

Отношение стафилококков, выделенных от больных хроническими язвенными пиодермиямм, к антибиотикам

Антибиотики Количество устойчивых штаммов,%

Пенициллин 100,0

Ампициллин 90,9

Карбенициллин 86,4

' Тетрациклин 79,5

Эритромицин 68,2

Олеандомицин 63,6

Левомицетин 59,1

Неомицин 54,5

Стрептомицин 45,5

Канамицин 20,5

Цефалексин 18,2

Линкомицин 15,9

Гентамицин 13,6

Фузидин 9,0

В контрольной группе, представленной здоровыми призывниками, при бактериологическом исследовании микрофлоры кожи передней поверхности голени установлено, что аэробная микрофлора представлена следующими видами микроорганизмов: S.aureus, S.epidermidis и грибами рода Candida. У 85,7% обследованных призывников выявлены грибы рода кандида, из них у 57,1% этот микроорганизм выделялся в монокультуре, а у 28,6% - в ассоциации со стафилококками. Монокультура стафилококков была выделена у 14,3% обследуемых.

Общая микробная обсемененность кожи голени призывников составила 2,3±0,7 КОЕ на 1см2.

Таким образом, у призывников с исследуемого участка кожи голени выделялись в основном грибы рода кандида (85,7%).

Во второй контрольной группе, представленной здоровыми военнослужащими срочной службы, изучение результатов бактериологического исследования микрофлоры кожи голени показало, что в состав аэробной микрофлоры входят следующие виды микроорганизмов: S. aureus, S. epi-dermidis, Str.pyogenes, Bacillus species, Candida species.

Так же как и у призывников, у большинства военнослужащих (87%) на коже голени преобладали грибы рода кандида, у 17,4% эти микроорганизмы выделены в виде монокультуры. Стрептококки и бациллы встречались в ассоциации со стафилококками и грибами рода кандида у 4,3% военнослужащих.

Степень микробной обсемененностьи кожи голени у обследуемых военнослужащих срочной службы составила 7,0 ± 1,9 КОЕ на 1 см2 кожи.

Из приведенных данных следует, что у военнослужащих срочной службы общая микробная обсемененность кожи голени выше в 3,3 раза (р<£ 0,05) по сравнению с призывниками, причем обсемененность возросла за счет увеличения количества стафилококков. Кроме того, у военнослужащих в большем проценте случаев с поверхности исследуемого участка кожи голени выделяются ассоциации стафилококков и грибов рода кандида, что, по-видимому, может явиться одной из предпосылок к развитию пио-кокковых заболеваний кожи.

Анализ полученных результатов указал также на увеличение процента военнослужащих, носителей стафилококков (82,6%), по сравнению с призывниками (42,9%).

Увеличение средних показателей количества микроорганизмов на 1см2 кожи голени здоровых военнослужащих по сравнению с призывниками

свидетельствует о влиянии условий труда и быта военнослужащих на степень микробной обсемененности.

Несомненно, что при определенных неблагоприятных для человека условиях (переохлаждение, длительное пребывание в сапогах, потертости, ушибы , гиповитаминоз и др. ) микроорганизмы, населяющие кожу голеней, могут стать причиной хронических язвенных пиодермии.

Результаты исследований показателей иммунного статуса

При изучении иммунологических показателей у больных хроническими язвенными пиодермиями военнослужащих срочной службы не выявлено статистически достоверных изменений показателей Т- и В-лимфоцитов (р>0,05): Т-лимфоциты - 60,4±0,63%, в контроле - 59,8±1,3%; Т-активные лимфоциты - 47,б±0,73%, в контроле - 50,311,7%; ТФУ - 48,610,78%, в контроле 46,011,6%; ТФЧ-15,5+0,41% ,в контроле - 14,510,84%; В- лимфоциты -13,410,36%, в контроле-13,910,79%.

Содержание основных классов иммуноглобулинов также не отличалось от показателей группы контроля (р>0,05): 1е М- 3,310,1 г/л, в контроле - 3,410,27 г/л; ^ в -9,3+0,3 г/л, в контроле - 9,4+0,19 г/л; 1§А-1,2±0,04г/л, в контроле - 1,110,06 г/л.

У больных хроническими язвенными пиодермиями установлено снижение факторов неспецифической резистентности организма (р<0,05). Так, содержание Сз фракции комплемента составило 81,8+2,3 мг/дл, в контроле - 129,513,68 мг/дл; Сд- 15,5 10,47мг/дл, в контроле - 23,9+0,78 мг/дл; фагоцитоз спонтанный - 283,9130,1, в контроле - 564,0+56,4; фагоцитоз индуцированный - 1266,2+138,1, в контроле 3780,01539,9.

Отсутствие существенных изменений иммунологических показателей у военнослужащих срочной службы больных хроническими язвенными пиодермиями возможно связано с относительно непродолжительным течением

заболевания (от 2 до 5 месяцев, в среднем 2,4 месяца), отсутствием сопутствующей патологии, а также возрастной особенностью обследуемого контингента (18-20 лет).

Изменения показателей гуморального и клеточного иммунитета наблюдаются у больных хроническими пиодермиями с длительностью заболевания более трех лет (С. А. Масюкова,1993).

По-видимому, в патогенезе хронических язвенных пиодермии у военнослужащих срочной службы значительную роль играет снижение факторов неспецифической резистентности организма.

Результаты комплексного лечения больных с применением некогерентного

красного света

Разработанное нами комплексное лечение с использованием НКС проведено 103 больным хроническими язвенными пиодермиями нижних конечностей (основная группа). В порядке контроля 43 больным осуществляли лечение аналогичными традиционными средствами, но без воздействия НКС (контрольная группа).

Общее лечение начинали с назначения антибиотиков. Выбор препарата основывался на результатах изучения чувствительности выделенной культуры микроорганизмов к антибиотикам. Антибактериальную терапию проводили одним курсом в течение 5-7 дней. При выделении с поверхности пиококковой язвы грибов рода кандида назначали противогрибковые препараты: нистатин по 500 ООО ЕД или леворин по 500 000 ЕД 4 раза в день в течение 7-10 дней.

Гипосенсибилизирующую терапию проводили тавегилом, супрасти-ном, димедролом, диазолином, глюконатом кальция в виде 10-15 - дневного курса.

Витаминотерапия осуществлялась препаратами: 6% раствором тиамина бромида, 5% раствором пиридоксина гидрохлорида, 5% раствором аскорбиновой кислоты. На курс 10-15 инъекций каждого.

Для стимуляции неспецифических факторов защиты организма назначались следующие препараты: алоэ по 1 мл подкожно, на курс 30 инъекций; ФиБС по 1 мл подкожно, на курс 30 инъекций; общее облучение ультрафиолетовыми лучами в субэритемной дозе, на курс 15 процедур.

Наружное лечение больных основной группы проводили с использованием НКС. Для облучения язв голени был применен диапроектор марки «Этюд-2с». Источником света служила лампа накаливания мощностью 100 Вт, перед которой устанавливали специальный светофильтр типа КС-10 для выделения широкополосного света длиной волны 600-850 нм . Мощность светового потока на выходе составила 1,8-2,0 мВт/см2 .Расстояние от источника света до поверхности язвы составляло 5 см.

Перед облучением НКС проводили обработку язвы 3% раствором перекиси водорода, затем обрабатывали 1% раствором метиленового синего в качестве фотосенсибилизатора и приступали к облучению. Ежедневные сеансы НКС продолжительностью 15 минут начинали на следующий день после поступления больного. При наличии нескольких язв облучение проводили последовательно. Световое воздействие осуществляли до полного рубцевания язв.

В первые 6-7 дней после светового воздействия на язву накладывали повязки с левосином с целью ликвидации микробной флоры, а при выявлении грибов рода кандида применяли крем кандид.

Использование левосина наряду с облучением язв НКС способствовало полному очищению язвенной поверхности от гноя и некротических масс. Уменьшалось отечность краев язвы и окружающих тканей.

В последующем проводили только облучение язвы НКС с предварительной обработкой 1% раствором метиленовой сини, накладывали асептическую повязку с целью предохранения поверхности язвы от травмиро-

вания. Через 6-7 сеансов светового воздействия появлялся активный рост грануляций и рубцевание с краев язвы.

Использование НКС предупреждало возникновение в процессе лечения вторичных воспалительных явлений вокруг язвы (параязвенной экземы).

Лечение больных контрольной группы проводили традиционными методами без воздействия НКС. В деструктивной фазе язвенного процесса применяли 3% раствор перекиси водорода для обработки гнойной поверхности. Накладывали повязки с левосином и кремом кандид. Для скорейшего очищения раны от некротических тканей применяли протеолитические ферменты: трипсин, химогрипсин, ируксол. Ферменты непосредственно наносили на язву. Накладывали повязки с антисептиками: диоксидином, хлоргексидином, резорцином.

В фазе репарации назначали мази с антибиотиками для подавления инфекции: синтомициновая, эритромициновая, гентамициновая, тетрацик-линовая, линкомициновая и другие. С целью стимулирования роста грануляций назначали метилурациловую мазь, солкосерил в виде мази или желе. В процессе рубцевания применяли мазь каланхоэ, масло шиповника, обле-пиховое масло.

Эффективность лечебных мероприятий, проводимых в обеих группах больных, оценивали по скорости уменьшения кожного дефекта, срокам появления грануляционной ткани, началу рубцевания и полному заживлению язв ( таблица 2).

Из приведенной таблицы следует, что полное очищение язв от гнойного содержимого и некротических масс в основной группе происходило за 4,9±0,5 дней, а в контрольной группе больных - за 12,1 ±2,2 (р < 0,05). Появление грануляционной ткани также отмечалось в значительно ранние сроки по сравнению с контролем: на 5,8±1,2 сутки - в основной группе и на 14,0±1,5 сутки - в контрольной группе больных (р <0,05).

Полное заживление язвы с образованием плоского, гладкого рубца, соответствующего по величине и форме бывшей язве, наступало в основной группе на 32±2 день, а в контрольной группе - на 45±5 день (р<0,05).

Таблица 2

Результаты лечения хронических пиококковых язв голени с применением НКС (Х±Ш;)

Характер патологического процесса Группа больных Число больных (п) Сроки (в днях)

Очищение язв Появление грануляций Начало рубцевания Полное заживление

Пиокок-ковые язвы Основная 103 4,9+0,5» 5,8±1,2* 8,6+2,7* 32+2,0*

Контрольная 43 12,1+2,2 14,0+1,5 16,5+2,3 45+5,0

х - р< 0,05 статистически достоверно по сравнению с контрольной группой

Полученные результаты лечения свидетельствуют о высокой терапевтической эффективности НКС в комплексном лечении хронических язвенных пиодермий.

Побочных реакций от применения НКС не выявлено.

Показаниями к применениюНКС являются язвенные формы хронических пиодермий, находящиеся в любой фазе воспалительного процесса.

После проведения лечения у больных основной и контрольных групп осуществлено исследование фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов и содержание Сз, С4 фракций комплемента, патологически измененных до начала терапии. Анализ полученных результатов показал, что в процессе лечения происходит нормализация указанных факторов неспецифической резистентности организма.

Результатом комплексного, с применением НКС, лечения больных хроническими язвенными пиодермиями нижних конечностей явилось полное выздоровление 99 человек (96,1%), с улучшением выписано 4 человека.

Рецидив заболевания возник у 3 больных после травмирования области рубца (динамическое наблюдение осуществлялось на протяжении 0,5 -1,5 лет).

Таким образом, применение НКС в комплексном лечении больных хронической язвенной пиодермией сокращает сроки лечения по сравнению с традиционными методами, не требует дорогостоящих препаратов для наружного лечения. Полное выздоровление больных способствует возвращению в строй физически здоровых молодых людей в достаточно короткие сроки.

ВЫВОДЫ

1.На основании клинико-лабораторного обследования 103 военнослужащих срочной службы, больных хронической язвенной пиодермией голеней, впервые выявлен симбиоз патогенных стафилококков и грибов рода кандида в содержимом язв, что указывает на возрастание роли сим-бионтной микрофлоры в этиологии хронических язвенных пиодермий.

2. У военнослужащих срочной службы, больных хронической язвенной пиодермией, установлены изменения показателей неспецифической резистентности организма: снижение содержание Сз и О фракций комплемента, снижение фагоцитарной активности нейгрофильных лейкоцитов (фагоцитоза спонтанного и фагоцитоза индуцированного). Показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета не претерпевают существенных изменений.

3. Впервые разработана и применена методика комплексного лечения хронической язвенной пиодермии, включающая кроме традиционной антимикробной и витаминотерапии антикандидозные средства и облучение

поверхности язв некогерентным красным светом. Применение некогерентного красного света показано в любой фазе воспалительного процесса.

4. Использование некогерентного красного света не вызывает побочных явлений, сокращает сроки заживления хронических язв голеней с 45±5 дней до 32+2,0 дней (р<0,05) и обеспечивает полное клиническое выздоровление у 96,1% больных. Метод лечения некогерентным красным светом является доступным, не требует дорогостоящей аппаратуры и препаратов, легко воспроизводим в условиях части.

5. Преобладание заболеваемости хронической язвенной пиодермией военнослужащих второго периода службы (54,4%), в период дизадаптации (6-12 месяцев от начала службы) позволяет рекомендовать проведение дополнительных профилактических мероприятий в это время (витаминизация, ультрафиолетовое облучение в субэритемной дозе и др.).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обнаружение в содержимом язв у больных хроническими язвенными пиодермиями симбиоза патогенных стафилококков и грибов рода кандида позволяет рекомендовать проведение комплексной антикандидозной и антибактериальной терапии.

2. Высокий терапевтический эффект, сокращение сроков заживления язв, хорошая переносимость и доступность применения некогерентного красного света позволяет рекомендовать его в комплексном лечении хронических язвенных пиодермий, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

3. В целях профилактики возникновения хронических язвенных пиодермий у военнослужащих в период адаптации к условиям службы целесообразно проведение мероприятий, направленных на повышение неспецифической резистентности организма.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шубин Л.Л., Лебедев В.А., Кокорев В.К., Кочетова В.Н. Об изменениях неспецифических факторов защиты организма и нарушениях белкового обмена у военнослужащих с хроническими пиококковыми язвами голени// Сб. Научных трудов. Материалы XXV научно-практ. конф. врачей .Н.Новгород, 1994.-С. 129-130.

2. Бродников М.М., Мусатов С.Л., Река Ф.В., Шубин Л.Л. К вопросу создания лечебно-диагностического комплекса в соединении на базе ОМедБ //Военно-мед. Журн.-1994,- №7.-С.22.

3. Шубин Л.Л., Шубина З.В. Способ.лечения хронических пиококко-вых язв голени / Положительное решение на изобретение №94-016146/14 от 23.09.94.

4. Шубин Л.Л., Жарикова Н.Ю., Крысанова Е.А., Пятова Е.Д. Состояние иммунного статуса у военнослужащих срочной службы //Военно-мед.журн. 1996.-№1. - С.58.

5. Шубин Л.Л. , Дегтева Г.К. Микробная флора язв у больных хроническими язвенными пиодермиями нижних конечностей //Нижегородский мед. Журн,- 1996.-№1.-С. 55-57.

Подписано к печати (У.у

Формат 60 х84 _Объем^'/Уп._

Типография ВМедА