Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Комплексная оценка противоаритмических средств при лечении ишемической болезни сердца

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ имени Н. А. СЕМАШКО

На правах рукописи УДК 616.12-005.4-006:616.12-008318-085-22

ГОРШКОВ Владимир Александрович

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.00.06 - Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1991

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте имени Н.А.Семашко .

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор З.К.Орлов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Н.В.Каверина, доктор медицинских наук, профессор А.И.Борисенко, доктор медицинских наук, профессор 3.И.Померанцев.

Ведущая организация: Московская медицинская Академия имени И.М.Сеченова.

Защита диссертации состоится "//" 2992 г.

на заседании Специализированного совета Д 084.08.01 при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им.H.A.Семашко (103473, Москва, ул.Делегатская, Д.20/1).

С диссертацией моано ознакомиться в библиотеке ШСй (г.Москва, ул.Зучетича, д.10а).

Автореферат разослан " //" 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор Л.Л.Кириченко

— .71

Г: М Г

I I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ I

мгг^гАкг,уа1ьность проблемы. Наиболее актуальной проблемой теоретической и практической кардиологии является дальнейшее клиническое изучение средств патогенетической терапии ишемической болезни сердца (ИБС).

Достигнутый в настоящее время прогресс в области прогивоариг-мического лечения (многочисленные медикаменты, электроимпульсная терапия, оперативные вмешательства), с одной стороны, позволяют устранить большую часть аритмий, а, с другой - являются источником ряда проблем. Иротявоаритмическое лечение остается эмпирическим и симптоматическим. Учитывая такой подход к терапии и опасность осложнений при ее проведении, показания к назначению анги-аритмических средств должны быть четко определены и ограничены действительной целесообразностью. Поэтому и сегодня стоит вопрос о применении таких антиаришических средств, которые были бы высокоэффективны в борьбе с внезапной сердечной смертью. Таким образом, целью антиаригаического лечения считается не только значимое сникение частоты различных форм нарушений ритма, а профилактика внезапной смерти.

В настоящее время ни один из существующих антиаритмических препаратов не является "идеальным". Ведущие требования "идеального" остаются: высокая антиаритмическая эффективность, отсутствие отрицательного влияния на сократимость миокарда, хронотропную и насосную функцию сердца и серьезных осложнений при длительном применении.

В связи с этим, клиницистов привлекают антиаритмические препараты, относящиеся к классу блокаторов на-каналов (Каверина, 1986; Чазов, 1991). Антиаритглическими препаратах™ выбора, в ост-

рой фазе инфаркта миокарда (ИМ), являются вещества из группы местных анестетиков, благодаря их высокой активности и незначительному карда оцеп рес сивному и гипотензивному действию.

Одним из механизмов, лежащих в основе нормализации ритма сердца, является улучшение кровоснабжения и функционального состояния очага ишемии миокарда. Однако, эта перспективная проблема в целом мало изучена.

Для точной диагностики слоеных: нарушений ритма и проводимости сердца, расширяющей возможности подбора адекватной медикаментозной терапии, актуально изучение изменений электрофизиологических параметров проводящей системы сердца.в различных стадиях Ш и при хронической форме ИБС, с учетом возможного влияния антиаритмических препаратов мембраностабшшзирующего действия на автоматизм, проводимость и сократимость. .

В настоящее время имеются противоречивые данные о фармако-динамике мембраностабилизирующих средств у больных ИБС, их эффективности при разных видах аритмий и особенно при желудочковых нарушениях ритма. Различна оценка антиаритмической активности препаратов в профилактике внезапной смерти.с учетом достаточной безопасности при их .длительном приеме.

Особенно важно решение вопросов лечения больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца и проявлениями сердечной недос-■таточности, так как большинство противоаритмиче ских препаратов обладает кардиодепрессивным действием, а целесообразность назначения блокаторов на-каналов таким больным в литературе не обоснована.

Все изложенное объясняет актуальность поиска и комплексного изучения эффективности новых противоаритмических препаратов, а также определения возможности использования их в комплексной те-

рапии больных ИБС с нарушениями ритма сердца.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является повышение эффективности применения различных антиаритмических препаратов, дальнейшее совершенствование методов лечения (Зольных с аритмиями сердца с уточнением показаний к применению их с лечебной и профилактической целью в зависимости от стадии заболевания.

Для достякения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Уточнить показания, эффективность и провести сравнительный анализ антиаритмической активности мембраностабилизирущих средств (подгруппа 1В) при различных нарушениях ритма, детализировать критерии эффективности антиаритмической терапии методом острого лекарственного геста.

2. Изучить особенности воздействия отдельных препаратов из группы местных анестетиков на внутрисердечную и центральную гемодинамику, сократительную способность миокарда и коронарный кровоток у больных ишемической болезнью сердца.

3. Уточнить особенности нарушений функции автоматизма, возбудимости, проводимости у больных в острой стации инфаркта мио-харца и их трансформацию под действием местных анестетиков.

4. Проанализировать эффективность парентерального введения лембраностабилизирующих средств с целью ограничения зоны повреждения сердечной мышцы.

5. Исследовать воздействие препаратов из группы местных шестетиков на системы регуляции агрегатного состояния крови с детализацией механизма их воздействия.

6. Уточнить влияние препаратов из группы местных анестетиков [а клиническое течение инфаркта миокарда.

7. Провести сравнительное изучение эффективности новых и

известных противоаритмических средств (подгруппа IA и 1С) при различных нарушениях ритма сердца.

8. Определить влияние блокаторов iia-каналов на центральную гемодинамику, агрегацию тромбоцитов и элекгрофизиологические параметры сердца по данным Чп Э£И у больных шемической болезнью сердца.

9. Оценить информативность различных методов выявления нарушений ритма и проводимости.

Научная новизна состоит в том, что с помощью комплекса вы-сокоянформативных методов исследования (чреспшцеводного ЭФИ и многосуточного мониторирования ЭКГ) у больных в остром периоде Ш, выявлены признаки нарушения функционального состояния 11СС, выражающиеся в нарушении функции синусового узла; снижении функциональных показателей атриовенгрикулярного соединения, возникновении уязвимости предсердий и в установлении частоты и характера аритмий в остром периоде инфаркта миокарда. На новом методическом уровне прослежена динамика нарушений ритма и проводимости в течение 3-5 суток. Проведен сравнительный анализ антиаритмического эффекта местных анестетиков (дицокаина, пиромекаина, три-мекаина и мекситила) в остром периоде ИМ. Оценена эффективность вышеназванных препаратов в купировании желудочковых экстрасистол высоких градаций и на достаточно:.! числе клинических наблюдений получены достоверные сведения о их высокой активности. Установлено, что активность лидокаина, пиромекаина и трямекаина не зависит от форм ИБС, но снижается при выраженной острой сердечной недостаточности. Получены новые данные о влиянии пиромекаяна, трямекаина и лидокаина на карциогемодинамику и электрофизиологическое свойства сердца, лидокаина и мекситила - на коронарный кровоток, пиромекаина и лидокаина - на формирование принекротическо*

зоны у больных острым ИМ. Впервые установлено, что лидокаин снижает агрегацию тромбоцитов, увеличивает концентрацию простацик-лина и уменьшает - тромбоксана. Доказано, что длительное введение пиромекаина и лидокаина не оказывает отрицательного воздействия на периинфарктную зону. Выявлены некоторые стороны механизма действия местных анестетиков у больных ИБС.

Впервые детально проанализирован антиаритмический эффект ха-нипэка, ритмидазола и боннекора при различных видах аритмий.Уточнена зозмояность прогнозирования действия препаратов при их курсовом применении по данным острого лекарственного геста. Изучена сравнительная эффективность блокаторов ца+-каналов и доказано, что они помогают в основном одним и тем. ке больным. Показано, что при желудочковых нарушениях ритма, в том числе 2Э высоких градаций, наиболее эффективны этацизин и боннекор, менее эффективны неогилуритмал и пальпитин, а при суправентрикулярных - хинипэк. .

Уточнены показания к применен™ ряда новых антиаритмических средств, некоторые из которых пока еще не вошли в широкую клиническую практику и предложены целесообразные препараты при злокачественных нарушениях ритма высоких градаций для профилактики "внезапной" смерти больных ИБС.

В результате проведенного исследования впервые показано,что боннекор и ритмидазол незначительно влияют на сократительную ■ функцию сердца, не изменяют коронарный кровоток и потребление О^ миокардом и могут использоваться в терапии больных ИБС, включая ОШ.

Практическая значимость работы. Апробированный способ комплексного обследования больных ИБС,, включая острый Ш, сочетающий метод чреспищеводного ЭФИ с усиленной ЭКГ предсердного комплекса и мониторирования ЭКГ, позволяет точнее определять нарушения рит-

ма и проводимости сердца, оценивать их характер, прогностическую значимость и оперативно учитывать эти данные в лечебном процессе. Выявленная высокая частота нарушений ритма,прежде всего ЖЭ высоких градаций, свидетельствует о необходимости применения анги-аритмических средств у больных М. Высокая эффективность,в том числе у лиц с повышенным риском внезапной смерти, малое число побочных реакций, кратковременное влияние на сократительную и насосную функцию левого желудочка, проводящую систему сердца, позволяют рекомендовать местные анестетики для лечения самого тяжелого контингента кардиологических больных, в том числе с острым ИМ. Показана принципиальная возможность замены зарубеаных средств мекситила и лидокаина отечественными препаратами пиромекаином и тримекаином.

Видоизмененная методика проведения острого лекарственного теста с прогнозированием эффективности препарата при курсовом приеме позволяет сократить время подбора адекватной антиаритмической терапии и уменьшить сроки лечения. Уточнены критерии оценки эффективности антиаритмической терапии. Полученные данные позволяют использовать в качестве средств неотложной терапии при купировании частой ЖЭ и других "жизнеугрокающих" видов аритмии, парентеральную форму боннекора, а при суправентрякулярных аритмиях - хинипэк. При динамическом клиническом и инструментальном контроле антиаригмические препараты, относящиеся к классу блокаторов Иа+-каналов, могут быть применены у больных АУ-блокадой I степени, блокадами ножек пучка Гиса, недостаточностью кровообращения 1-П стадии.

На основании, полученных данных разработана тактика лечения аритмий у больных ИБС современными дикаментозными средствами.

Апробация работы. Основные результаты доложены на научных

конференциях ММСИ игл.Н.А.Семашко (1979-1990 г.г.), научной конференции Института клинической и экспериментальной кардиологии имени М.Д.цинамдзгвищвили (цхалтубо, 1980), Советско-Венгерском симпозиуме "Применение препарата лидокаина в медицинской практике" (Москва, 1980), Всесоюзном симпозиуме (Калининград, 1981).научно-практической конференции Лечебного управления АН СССР (Москва, 1982), пленуме Союзной проблемной комиссии "Недостаточность кровообращения и нарушения ритма сердца" (Каунас, 1983), научно-практической конференции "Диагностика и лечение ИБС" Лечебного управления АН СССР (Москва, 1983), Советско-Венгерском симпозиуме "Новые венгерские препараты, применяемые в кардиологической практике" (Москва, 1984), Всесоюзном совещании "Новые аспекты применения современных местных анестетиков" (Смоленск, 1985), Международном симпозиуме "Применение препарата неогилуритмал в клинической практике" (Москва, 1985), Международной конференции по актуальным вопросам кардиологии (Тбилиси, 1985), II Всесоюзном рабочем совещании "Елокаторы ионных каналов в возбудимых мембранах.Связь структуры с антиаритмической активностью" (Путцино, 1986), опубликованы в материалах ЯД Международного конгресса по электрокардио-лэгии (Вашингтон, 1986), Х1У Международном Конгрессе по электрокардиологии (Берлин, 1987), Международном симпозиуме "Боннекор" (Дрезден, 1988; Москва, 1989), заседании секции клинической фармакологии Московского городского общества терапевтов (1984),секции неотложной терапии Московского городского общества терапевтов (1985), секции геронтологии (1986), заседании'Московского городского научного кардиологического общества (1986, 1987), секции электрокардиографии и других инструментальных методов исследования научного терапевтического общества г.Москвы в 1986(16.05) и в 1987 (16.01; 15.05).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедра терапии факультета усовершенствования врачей Ы.1СИ имени Н.А.Семашко, Научно-исследовательского Института транспланталэ-гии и искусственных органов Ш СССР и ЗНИЦ профилактической медицины ;лз ссср.

Внедрение. Метод оценки антяаритмических препаратов и разработанная дифференцированная схема подбора антиаритмической терапии внедрена в клиническую практику кафедры терапии ФУВ ММСИ, в городской клинической больнице 3 52 г.Москвы, НИИ трансплантологии и искусственных органов ¡.13 СССР и поликлинике Л 173 Хорошевского района г.Москвы.

Разработаны методические рекомендации МЗ PCÜCP по кардиологии (1989), получено авторское свидетельство .'Я03П6 от 22.111 ЛЭ83, рационализаторское предложение i; III, 1981 г. и инструкция по применению пиромекаина (регистрационный номер 64/228,25973/636/ 10).

По результатам клинического изучения лидокаина, пиромекаина, тримекаина, этацизина, боннекора, пальпитина, хинипэка представлены отчеты в Фармакологический комитет ¿13 СССР и препараты разрешены к широкому медицинскому применению.

Полученные результаты используются в учебном процессе усовершенствования врачей-курсантов на кафедре терапии ФУЗ 1ЛЛСИ им.Н.А.Семашко.

Публикации. По теме диссертации опубликована 41 работа,в том числе I методические рекомендации i.13 PCjCP.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, 5 глав, вюшчаюищх обзор литературы, описание материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Материал из-

ло&ен на страницах машинописи, иллюстрирован таблицами. Список литература содержит 543 источников, в том числе 326 отечественных и 217 иностранных.

2. МАТЕРИАЛЫ И ШТОДЫ

3 I979-I99I г.г. на клинической базе (52 ГКБ г.Москва) кафедры терапии факультета усовершенствования врачей ШСИ имени Н.А.Семашко наблюдали 665 больных с нарушениями сердечного ритма (495 мужчин и 170 женщин) в возрасте от 32 до 89 лет. Причиной развития нарушений ритма и проводимости явилась ишемическая болезнь сердца: острый Ш - 280 человек (42$); постинфарктный кардиосклероз - 146 человек (22/0; атерэсклэротическяй кардиосклероз - 239 (36$). Среди факторов риска ИБС наиболее часто имели .место: артериальная гяпертзнзия, нарушения углеводного я липядно-го обмена и прение (у 72% больных). Клинические признаки недостаточности кровообращения наблюдались у 146 (22$») больных.

Клиническую эффективность местных анестетиков оценивали в группе больных, состоящей из 455 человек, из них острый Ш диагностирован у 280 пациентов, у 175 - .другие формы ИБС. Диагноз 0Ж1 ставили на основании критериев экспертов ВОЗ (1976). Инфаркт миокарда - у 197 лиц (70,4$) был первичным и у 83 (29,6$) - повторным. 73,5/» больных госпитализированы не позяе 12 часов от начала заболевания (в среднем через 3,5±0,5 часа). У большинства (223 человека - 79,65») установлен крупноочаговый Ш. 3 исследование не-включены больные с отеком легких, кардиогенным шоком, полной поперечной блокадой.

У 175 больных с атеросклеротическим и постинфарктным кардиосклерозом давность заболевания была от 2 до 5 лэт. Инфаркт в анамнезе у 22,8% обследованных. 24 (13,7$) пациента имели хрони-

ческую недостаточность кровообращения I-П стадии.

Сравнительное изучение эффективности новых и известных про-тивоаритмических препаратов (новокаинашд, э.тмозин, этацизин, боннекор, пальпитин, ритмилен, норпейс, ритмидазол, неогилурит-мал, хинипэк) выполнено при обследовании и лечении 210 больных (155 мукчян и 55 аенщин) в возрасте от 39 до 78 лет (в среднем 57 лет). У всех вольных, находящихся под наблюдением, диагностирована ИБС. Признаки недостаточности кровообращения I-П ст. выявлены у 37 пациентов. Из исследования исключены больные нестабильной стенокардией, ОИМ, а такне пациенты, принимавшие в течение предшествующих 2 недель сердечные гликозиды и в течение 3-4 месяцев - кордарон. Контрольную группу больных, получавших плацебо, составили 21 человек. По полу и возрасту основная и контрольная группа существенно не отличались.

Нарушения ритма оценивались согласно классификации B.iown, M.Wolf (1971).

Подбор антиаритмических препаратов с оценкой их. эффективности проводился методами острого лекарственного теста (ОПТ) или коротких курсов лечения. Программа изучения состояла из следующих этапов:

- контрольное суточное мониторирование ЭКГ на фоне отмены антиаришических средств;

- повторное мониторирование в контрольной группе с плацебо;

- серия ОЛТ у больных со стабильной аритмией более 30 эктопических комплексов в час. (ШТ проводили в случайной последовательности у пациентов 'без резких спонтанных колебаний аритмий под контролем 24-часового мониторирования ЭКГ (но не pese., чем через сутки после предыдущего) при условии восстановления исходной частоты нарушений ритма;

- оценка результатов ОЛТ и назначение наиболее эффективного препарата в виде курсового лечения;

- при выраженном спонтанном колебании частоты аритмии эффективность препаратов изучали с помощью коротких курсов лечения.

При проведении ОПТ использовали следующие дозы препаратов: лидокаин - 80-120 мг в/в, пиромекаин - 100 мг в/в, тримекаин -

120 мг в/в, мекситил - 250 мг в/в, новокаянамид - 1000 мг, этмозин - 300 мг, эгацизин - 75-100 мг, боннекор - 75-100 мг и в/в 0,4-0,8 мг/кг, неогилуритмал - 40 мг, пальпитин, норпейс и ритмигел - 300 мг, хинипэк - 300 мг, ритмядазол - 75 мг в/в.

Результат СИТ считали положительным, если в течение 3 часов с момента приема препарата отмечалось уменьшение числа экстрасистол (одиночных более чем на 75$, а парных - более чем на 90$ от исходного уровня) при полном исчезновении пароксизмов эктопических тахикардий я.продолжительности эффекта не менее I часа. Парентеральные формы антиаритмических средств назначались при исходной частоте экстрасистолии не менее 10 в I мин. Результат считался положительным при начало эффекта в течение 5 мин пос^е введения. Используемые критерии эффективности ангяаритмяческой терапии, как в ОЛТ, так и при коротких 7-дневных курсах лечения, являются наиболее обоснованными (Мазур, Morganroth). Проведенное сопоставление результатов QJIT и курсового лечения показало, что при желудочковых нарушениях ритма совпадение отмечено в 93$ случаев, при супразентрикулярной экстрасистолии - в 95$. Качество прогнозирования результатов курсового лечения по данным ОЛТ составило по критерию чувствительности 100$, а специфичности - 80$.

ЭКГ исследования проводили в 12 общепринятых отведениях. Для диагностики нарушений ритма сердца и оценки эффективности ангиаритмической терапии использовали программированный монитор

"Cardiocassette-2" фирмы "Cardiodine" (США), а такие системы "Medilog eg с analyser í.íA-14" и "Mediiog4530" фирмы "Oxford" (Великобритания) . 24-часовая запись анализировалась на специализированной ЭВМ. Автоматически подочитывалась частота сердечных сокращений, количество желудочковых и суправентрикулярных эктопических комплексов и пароксизмальных тахикардии за каждый час и за сутки. Зсе результаты протоколировались в виде резюме, цифровых распечаток, графических изображений.

У больных ИГЛ для определения динамики st-t сегментов ЭКГ использовался метод P.R.Maroko и E.Braurawald (1973), основанный на записи 35 прекардиальных отведений.

Чреспищеводное электрофизиологическое исследование производилось с применением двухполюсного электрода ПЭДСП-2 (СССР). Стимуляция левого предсердия осуществлялась при помощи чреспищевод-ного кардиостимулятора ЭКСП-Д (СССР) с подключением к нему командных универсальных кардиостимуляторов vhs-20 "Biotronic" (SPГ) идя ЭКСК-04 (СССР). Запись осуществлялась на универсальном самописце i*:ingograf-81 "Siemens-Elema" (SPP). Синхронно регистрировались 3 стандартных (I, II, Ш) и 3 грудных (vT, У2_з) отведения ЭКГ. Отведение vT усиливали до 2-3 см/ш для отчетливого выделения, вызванного стимулом зубца Р. Протол Чп ЭФИ унифицирован В.С.Шерашо-вы.! и Г.В.Кесаревым. Полостная регистрация элекгрограмыы пучка Гиса выполнялась на полиграфе "Mingograf-82".

Внутрисердечная гемодинамика определялась методом катетеризации полостей сердца термодилюционно. Коронарный кровоток определяли методом непрерывной термодилюции в коронарном синусе специальными катетерами Ganz (модель ccs-7 U-90a или ccs-7 U-90b с термисторами "v/.ïï.Labs Cali" при помощи флоуметра СР-ЗОО (США) с регистрировали на самописце "Omnu Scribe". Показатели давления

в полостях измеряли электроманомегром "s tat ham Р23 Db" (США.). Сердечный выброс определяли методом Фика.

Показатели центральной гемо,динамики оценивались методами: эхокардиографии на аппарате "Echovien 80Cl" фирмы Picker (США) по общепринятой методике (Мухарлямов, 1987) я интегральной реог-рафии с помощью реографической приставки 4РГ-1 на аппарате "И1п-gograph-34" по методице М.И.Тищенко с соавт. (1973).

Плазменные показатели гемостаза - рекальцификация плазмы (Ш) определяли по методу Bergerhof-Roka; толерантность плазмы к гепарину (ТПГ) по Poller; фибриноген плазмы по Р.А.Рутберг; продукты деградадии фибриноген-фибрина с помощью наборов фирмы "Boehringer-Maimkeim" (ФРГ) на стеклянных пластинках, антитром-бин-411 (АТ-Ш) с помощью наборов фирмы "sigma" (США), определяли 12 констант на тромбоэластографе ШШ-4-02 (СССР). Тромбоцитар-ные показатели гемостаза - индуцированная агрегация тромбоцитов по Born-о'Brein на агрегатометре фирмы "Sienco" (США) с индукторами АДФ и адреналином фирмы "Serva" (США), в стандартных разведениях и ристомицином в разведении 10 мг/мл, количество тромбоцитов в плазме по Г.Ф.Березанцевой-М.Г.Шубич.

Состояние сосудистого звена гемостаза - определение проста-циклина и тромбоксана по их стойким метаболитам 6-кето etfi и TxBg методом радиоиммунологического анализа с помощью наборов фирмы "seragen" (США).

цифровые результаты исследования сгруппированы, обработаны методами вариационной статистики, достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента. Кроме того, использовался парный не-параметрическяй Т-критерий Вилкоксона.

Обработну данных проводили на программируемом персональном МИНИ-ЭВМ "Hewlett Packaxd-97".

3. РЕЗУЛЬТАТЫ иссадоаднш И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Злияние. местных анестетиков на клиническое течение острого иншаркта миокарда. Для оценки воздействия местных анестетиков обследовано 75 больных в остром периоде Ш в возрасте 37-69 лет, в том числе с трансмуральнш (29) и крупноочаговым (46 больных) инфарктом миокарда, 72% больных госпитализированы в первые 12 часов ОИМ.

Методом случайной выборки в первую группу (основную) вошли 50 больных, у которых проводили базисную терапию с внутривенным введением одного из местных анестетиков. Во вторую группу (сравнения) включена 25 больных, которые кроме базисной терапий получали поляризующую смесь.

Показатели возраста, наличия инфарктов и артериальной гипер-тензии в анамнезе, течения стенокардии в этих группах были идентичны, так же как одинаковый размер и локализация ИМ: передняя стенка (66$ и 60/2), задняя - (34% и 40%). Это позволило в дальнейшем проводить сравнительный анализ.

Анализ частоты регистрации аритмии показал, что в первые сутки ОШ различные виды аритмий наблюдались практически у всех больных с выраженной индивидуальной вариабельностью. Наиболее часто выявлялась ЕЭ (96%), в том числе частая - у 72% больных. Крайне вакно, что ЕЭ высоких градаций зафиксирована у 84% больных в перные 6 часов Ш, полдтопные - у 52%, групповые - у 64$, ранние - у 68% больных. Важен факт сочетания двух и даже трех видов различных градаций ЖЭ, выявленный у четверти пациентов. Количественный анализ установил, что в первые сутки заболевания у одного больного зарегистрировано в среднем 3555±353 ЕЭ, при этом среднее количество групповых - 249±29, ранних - 292±49. Ко-

личество суправентрикулярных экстрасястол такие оказалось очень высок®,1 я составило в среднем на одного Зольного 4440*1970. Зги данные совпадают с результатами исследований И.Н.Меркуловой с соавт. (1987), М.М.Пирназарова (1989).

У больных основной группы, получавших местные анестетики с первых часов Ш, наблюдается снижение частоты ЖЭ (выявлялись исходно у 81$ больных). В первые сутки Ш у больных зарегистрировано в среднем на одного больного 1813*230 ЖЭ. При этом высокие градации дЭ выявлялись у 66$ больных, лолитопные - у 48$, группо-вык - у 56$, ранние - у 62$ и только у 38$ больных зафиксирована келудочковая аллоригмия. По итогам вторых я третьих суток наблюдения среднее количество &Э на одного больного уменьшается до 613*145 и 115*40, соответственно. Частота групповых ЖЭ снизилась с 146*26 до (17*11 и 8*4), ранних с 176*28 до (36*13 и 7*3 ЖЭ), соответственно. Частота регистрации ЖЭ высоких градаций уменьшилась в 2 раза на вторые сутки и в 3 раза на третьи сутки наблюдения, а желудочковая аллоритмия почти в 4 раза. При надкелудочко-вых аритмиях эффект местных анестетиков был минимальный.

Таким образом, на фоне базисной терапии с пряг,мнением анестетиков в течение трех суток наблюдается снижение количества ЛЭ, в том числе ее высоких градаций (р <0,05).

Проведенный сравнительный анализ клинического течения базировался на изучении наиболее существенных ослогшений острого периода ИМ. Частота развития недостаточности кровообращения П стадии у больных, леченных местными анестетиками, наблюдалась соответственно у 17 (34$) пациентов, что несколько меньше, чем в группе сравнения - у 13 (52$). По частоте развития отека легких, ду-блокадк П-Ш степени, внутрижелудочковых блокад и рецидивов ИМ сравниваемые группы между собой не отличались. Выявлено отсутст-

вие отрицательного влияния анестетиков на сократимость и проводимость миокарда у больных ОИМ. Отмечалось значительное уменьшение частоты дароксизмальной желудочковой тахикардии в группе леченных местными анестетиками (18%) относительно группы сравнения (32*)•

У больных острым инфарктом миокарда мы изучали наличие обезболивающего эффекта при лечении лидокаином и пиромекаином. Длительность и интенсивность болевых ощущений в остром периоде ИГЛ под влиянием лидокаина и пиромекаина значительно не изменялась, хотя в некоторых случаях боль за грудиной несколько уменьшалась, что, по-видимому, связано с мегноанестезиругащим свойством препаратов.

Эффективность местных анестетиков у больных, ИБС с желудочковыми и супоавенгрикулярными нарушениями ритма. Местные анестетики в целом были эффективны у 64$ больных. Приведенные данные свидетельствуют, что как лидокаин, пиромекаин, триыекаин, так и мекси-тил при внутривенном введении являются достаточно активными при лечении желудочковых нарушений ритма. Из 308 зафиксированных эпизодов ЖЭ положительный результат получен в 224 случаях (72,7$). Обращает на себя внимание высокий процент с полным купированием ЖЭ (148 случаев - 48$), в том числе и при прогностически неблагоприятных нарушениях ритма. ¡Минимальная антиаритмическая активность отмечена при редких монотопных экстрасистолах {25%). 3 купировании пароксизмов желудочковой тахикардии был получен также высокий положительный результат: хороший эффект достигнут у 57 больных. Курсовое назначение препарата позволило уменьшить продолжительность и урецить частоту; пароксизмов.

Эффективность препаратов при наджелудочковых аритмиях несколько ниже: полное подавление аритмии наблюдалось лишь у 43,2$

Таблица

Ангиаритмяческая эффективность местных анестетиков у больных острым инфарктом

миокарда.

! Лидокаин_! Пиромекаин_! Тримекаин_! Мекситил_

Вид нарушения ! Коли* ПолокМ ЭффеЫ Коли-! Поло-! Эффей Колй4 Поло-! Эффек- i КолЫ Поло-! Эффек-ритма сердца !чес5-!тель- !тив- !чест-¡житель-} тяв-!чест4китшь4тив- !чесзЯкитаЫтив-

!во !ный !ность!во !ный !ность!во !ный !ность !во !ный !ность

Желудочковая экстрасистолия, в т.ч. сложные . градации 201 94 148 70 73,6 74,5 96 32 70 25 72,9 78,1 118 77 77 60 65,2 77,9 53 30 38 22 71,7 73 „3

Желудочковая пароксизмальная тахикардия 26 16 61,5 8 6 75,0 35 24 68,6 12 8 66,7

Надкелудочковая экстрасистолия 53 8 15,1 17 3 17,6 70 17 24,3 13 5 38,5

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия . 8 I - 6 I 16,7 18 2 - 13 I -

Пароксизмы мерцательной аритмии ' 19 2 10,5 7 - - 43 7 16,3 13 3 26,0

больных. Н0 следует применять анестетики с целью купирования пароксизмов мерцания предсердий и наджелудочковой тахикардии (11,6$ и 31,8$ соответственно). Результаты нашего исследования подтверждают выраженные антиаритмические свойства анестетиков, выявленные в эксперименте (Прянишникова и др., 1986).

Эффективность лидокаина, пиромекаина, тримекаина и мекситила в группах ОШ и ИБС существенно не отличаются. Положительный эффект препаратов дря ЯЭ наблюдался у 73,6$ (лидокаин) - 65,2$ (триыекаин) больных, при' желудочковой тахикардия - у 75$ (пиро-мекаян) - 61,5/5 (лидокаин), при наджелудочковой экстрасистолия -у 38,5$ (мекситил) - 15,1$ (лидокаин) больных (табл. ).

Важным является вопрос о действии антиарлтмических средств у больных (Ш в зависимости от длительности заболевания. Известно, что препараты, эффективные в поздней стадии Ш, могут не только не предотвращать аритмий, но даже способствовать их развитию в первые часы после перекрытия коронарной окклюзии (Розенштраух, 1982). Что касается эффективности местных анестетиков,•то количество больных с положительны!,! эффектом в раннем периоде (первые 6 часов Ш) было а 1,4-1,5 раза меньше по сравнению с поздним, хотя данные различия были статистически недостоверными. Несмотря на снижение антиаритмического действия в раннем периоде острой стации ИМ, эффективность анестетиков в этот период остается достаточно высокой (57$). С .другой стороны, именно в это время у больных ИМ наблюдается наибольшая частота желудочковой аритмии и фибрилляции желудочков. В связи с этим местные анестетики следует назначать с первых часов Ш.

Выявлено, что у больных ИМ с острой сердечной недостаточностью П-Ш степени ангиаригмическое действие наблюдалось у 50$ больных, а у больных без недостаточности кровообращения - 87$

(p< 0,u5). 3 то не время при хронических нарушениях внугрисер-дечной и системной гемодинамики отмечается высокая (78$) активность анестетиков при желудочковой аритмии.

По результатам длительной записи ЭКГ выявлено, что при внутривенном болюсном введении 100-200 мг одного из изучаемых анестетиков зачастую эффект имел место уже в течение 1-5 минут после введения и был весьма кратковременным (не превышал 20 минут). Однако у мекситила, эффективно - 5-6 часов. Повторный болюс приводил к ликвидации аритмии, но не более, чем на один час. При внутривенном капельном введении эффект наступал через 7-10 минут, сохраняясь после окончания зведения более 2-3 часов. Быстрота активного действия, а также быстрота инактивации являются существенным положительным качеством анестетиков. Применяя препараты у больных в остром периоде 1'Ы, важно быстро, в течение нескольких минут, получить антиарятмическое действие, а при возникновении нежелательных побочных реакций отмена анестетика способствует быстрой нормализация состояния больного.

Влияние местных анестетиков на центральную гемодинамику, сократительную функцию миокарда и коронарный кровоток. Выбор ан-тяаритшческого средства у больных ЕЛ во многом определяется его влияшем на сократительную функцию миокарда левого яелудочка и центральную гемодинамику (Lown, 1967).

Мониторинг АД и ЧСС после болюсного введения местных анестетиков зафиксировал в течение 5-10 минут повышение АД в среднем на 7-8$ (р>< 0,05) с плавным зозвратом к исходному уровню к 30 минуте. Влияние на частоту синусового ритма выражено незначительно. В первые о минут пульс учащался на 3-4$, а к 30 минуте уре-аатся на 1,5-3,5$, что выгодно отлетает анестетики от большинства антиарятмическш: препаратов.

По данным эхокардиографического исследования максимальный эффект зарегистрирован через 10 минут я состоял в увеличении сисголо-чиастолических размеров левого желудочка на 5-6% и его объемов на 10-12%.наряду с некоторым увеличением сердечного выброса. Статистически значимых изменений показателей сократительной и насосной функции левого желудочка - Ш, %аз и не выявлено. Итак, отмечается кратковременный незначительный отрицательный инотропный эффект. Этот вывод подтверждается и данными зондирования больных ОИМ, т.к. в первые.минуты наблюдается повышение конечного диастолического давления в легочной артерии на 13%, тенденция к уменьшению СИ на 6% и индекса ударной работы левого желудочка на 3%.

Учитывая разноречивые данные литературы о влиянии анестетиков на контрактильность миокарда, проведен более детальный анализ полученных данных в зависимости от исходного состояния гемодинамики. У больных ИМ с исходно нормальным СИ отмечено преходящее умеренное снижение сократительной функции левого келудочка.

У больных Ш с низким СИ (менее 2 л/мин/м^) исходные значения ЗДО не отличались от соответствующих данных контрольной группы, а показатели сократительной функции были резко снижены. После введения анестетика уреаение ритма сопровождалось выраженным увеличением ¡{ДО, что способствовало увеличению контрактильности миокарда. Об этом свидетельствовал прирост ФИ на 19% (р <0,05) и увеличение ударного индекса (УИ) на 49%, СИ на 43% (р <0,01). Увеличение сердечного выброса, возможно, связано с увеличением исходно низкого венозного возврата. Полученные данные соответствуют экспериментальным (Закусов и др., 1983).

У больных ИБС исходное состояние гемодинамики характеризуется умеренным снижением ударного выброса, а также более высоким1

Влияние парентеральной формы мекситила и лидокаина сердечной гемодинамики и коронарного кровотока.

' Таблица на показатели внутря.-.

Показатели ! Мекситил 1 .. . . ■ ! Лидокаин' ( .

! До......г_ ! Посла ! До ! Ппсле

ЧСС, уд/мин 78±2,3 82*5,6 ' 79,62*1^4 ^ 80,0*3,4

Щ), мл 178±37 179*42 ' 141, С—II ' 144,0*13

КСО, мл. 95±36 98-37 64,87*4,7 •67,37*8,3

т, % 55±7,6 55*6,3 66,37*1,0.. ■■•• •63,12*2,1

СИ л/мин/м2 4,87±0,52 4,39*0,48 3,31*0,3 • .'3,05*0,6

МО, л/мин 6,8±0,7 6,2*0,696 6,4:2-1,1 .. '5,92*0,8

УО, мл 83,75±8,8 80,0*6,8 79,37*7,2 '73,87*4,5

НЕД, мм рт.ст. 16,5±1,9 14,75*1,4 .14,0*0,7 13*5*0,9

АД(ср.), мм рт.ст. 74,4±2,2 74,37*2,9 95,0*7,6 95,5*8,2

ДЛА(ср.) ,глм рт.ст. 16,6-1,53 19,86*1,42 19,57*1,7 . '20,4*2,4

ККС, мл/мин 173,6±20 229,25*22 • 178-10,7 208,1*11,0

АВР 02, об.% 62,3*2,84 76,9*0,53 63,4*1,20 _ 28^2-1,11

то2, мл/мин 19,65*1,77 23,91*2,5 18,07*0,7 '21,4120,2 *

64,3*1,2 66,5*0,6 * 65,2-0,9' . ; "66,78*0,6 *

Примечание: х - р <- 0,05 »

конечно-диастолическям я средним дазленяегл в легочной артерии. Кроме того, выявлены более высокие объемные характеристики левого желудочка.

Показатели сократительной функция Ж и минутного объема не отличались от контрольных

Под влиянием как мексятяла, так и лядокаина происходило умеренное повышение систолического, дкастолнческого я среднего давления в аортз. Через 13 минут после инъекции мексктила конечное диастолическое давление в легочной артерии возраслоша 23$, а систолическое и среднее - на 17-13$. На фоне лядокаяна данные показатели зозрасля, но в меньшей степени (3$, 2$ и 4$ соответственно) . Лядокаин и мексзгял вызывали увеличение объемов Ш, (ДДО и КС0) я наблюдалась тенденция к уменьшению ;.10С, СП л Т.'.. Однако к 5-Ю мин от введения препаратов отмечалась нормализация этих показателей, что свидетельствует об отсутствии существенного кар-цяоделрзссявнэго действия (табл.).

Оплачено одновременное повышение врозогока в коронарном синусе на фоне повышения давления как в аорте, так и в легочной артерии. Коронарный кровоток возрастает адекватно с потреблением кислорода миокардом(при постоянной артерловенэзнэй разнице для сердца по кислороду).

кислород, потребляемый миокардом, идет на обеспечение его базалыюго обмена, расходуется на напряженно и выполнение внешней работы (эффект Эенна) (К1ооке, 1976; Джонсон, 1962). Величина потребляемого 02 зависит от ряда геглодлпашческш; фактороз систолического я конечно-дяастолячэского давления, наппячогшя стенка левого колудочка, частоты сердечных сокращений ;: др.. СкИпаЬег et а1., 1981). Во время введения нэстнш: ааостзтппоз

наблюдаются сдонные взаимоотношения указанных факторов, когда увеличение одних (ЧСС) способствует повышению потребления Og .миокардом, з то врокя как уменьщеняе других (конечно-диастоли-ческого давления, ударного и минутного объемов) ведет к его снижению (steven et al., IS78). Сократительное состояние левого ке-лудочка (шах dp/dt, пах dp/dt/р ) практически не язмэняется и его влияние на изучаемые показатели, по-видимому, невелико (Paley et al., 1978). Поскольку увеличение ЧСС составляет 5-6í2, а показатели второй группы снижаются на 1-255, то суммарным эффектен явилось увеличение коронарного кровотока л потребления Og миокардо.м.

13 свою очередь, увеличение коронарного кровотока зодет к повышению активности метаболизма, о чем свидетельствует корреляционная зависал ос гь КХ с MVO2 (г = 0,7), a raí-reo 1: активации сигшато-адроналовоЁ. системы, которая и дает четкий коронаролп-тичоский (дялятярующлй) эффзкт (Toda, 1981).

Дяияниэ. местных анестетиков на состояние пэинекрогнческоц зоны больных острым инйаоктом миокарда.

бдительная внутривенная инфузпя ладокаяна и лирэмокаина у больных 0.-Í.Í епэсобстзуст уаекшеншэ суммарного подьема сегмента ST (¿ST) и количества информативных отведений с подъемом сегмента ST (nST ), что говорит о положительном влгании препаратов на перлинфарктнув зону. lía третьи сутки лечения ляцокаяном и диромокаанo:r,Jsis уиэяьшалась по сравнению с исходной золичяаой соотзотстзеннэ на 32,3$ и 2В,7% (з контрольной подгруппе - на 10,5;.'; р< O.OI.nST в контрольной подгруппе начинало уменьшаться только через 48 часов лечения, у больных, леченных лядокаином пиромекаином - уке через сутки икфузия препаратов.

Экспериментальные исследования L.Gould с соавт. (1974), H.Boudoulas с соавт. (1978) выявили способность лидокаина ограничивать размеры инфаркта миокарда за счет улучшения коронарного кровотока. Положительное действие лидокаина авторами объясняется тем, что з острой стадии ИГЛ препарат нормализует уменьшенное кровоснабжение миокарда. Поэтому, по мнению автора, весьма целесообразно назначение лидокаина больным OIL" не. только для предупреждения аритмий, но и в целях усиления коронарного кровотока.

Полученные наш результаты применения лидокаина я пнромекад-на у больных 0/Ы позволяют считать, что данные препараты оказывают положительное влияние на суммарна^ поцьем сегмента ST, что может свидетельствовать об уменьшении периинфарктной зоны.

Влияние местных анестетиков на электрокардиографические и элекгротиззологические показатели в острой Фазе инфаркта миокарда. Неблагоприятное влияние ряда антиаритмичоских'средств на проводящую систему сердца делает проблему их выбора весьма сложной (Ыазур, 1988) и одновременно, актуальной.

Анализ электрокардиограммы, показателей чроспищеводнсго ЗЖ и электрограммы пучка Гиса выявил, что в условиях ОйТ ЧСС незначительно увеличивалась при внутривенном введении местных анестетиков, что соответствуем данным литературы. Показатели автоматизма синусового узла(ЗВ^С7 и 1Ш->СУ)измешш1сь незначительно вне зависимости от использованного препарата, отражая незначительное ускорение автоматизма С/ у больных без его дисфункции з остром периоде ;L1.

Изменения at проводимости по данным колебания .длительности интервала PQ были минимальны. Под действием пяромекаина и трямо-каина длительность интервала pq незначительно уменьшалась." Ляцо-

каин и мекситил ее увеличивали, однако эти изменения не превышали 20 мс и не были статистически значимыми. В то же время важны изменения стандартизованного показателя АУ проводимости, отражающего частоту сокращений предсердий, при которой достигается функциональная ¿V блокада П степени I типа 3:2 (точка Венкебаха - тЗХ Показано, что у больных в остром периоде Ш без нарушения АУ проводимости все изученные препараты минимально изменяют тВ, повышая пределы функциональной АУ проводимости. На фоне частой диагностической стимуляции предсердий не был? обнаружено появления блокад ветвей пучка Гиса или снижения ЧСС, при которой блокады ветвей пучка Гиса были выявлены до лечения антиаритмиками. Полученные данные в целом указывают на отсутствие негативного воздействия на нормальную ау и Гис-Пуркинье проводимость. Это согласуется с литературными данными. Изменения ¿V проведения в редких случаях были вариабельны и весьма незначительны.

Изменения внугрипредсердной проводимости по данным измерения .длительности зубца Р во П ст. отведении были минимальными и не выходили за пределы нормальных значений.

Величины рефрактерных периодов под действием анестетиков имели тенденцию к уменьшению. В то же время выявленное повышение возбудимости миокарда предсердий было заметно лишь на уровне изменения показателя, т.к. ни в одном случае увеличение риска развития мерцательной аритмии выявлено не было.

Изменения показателей электрограшы пучка Гиса, тлевшие место у отдельных больных, по всей видимости, связаны с индивидуальными особенностями влияния анестетика на ионные токи мембран. Известно, что в остром периоде Ш действие препаратов группы местных анестетиков на основные функции проводящей системы сердца существенно не различается. Они не замедляют проведение импульса

по предсердио-желудочковому соединению (интервал А-Н) и системе Гис-Пуркинье, уменьшает продолжительность потенциала действия (укорачивает интервал <3т). Препараты группы 1В можно использовать .для коррекции аритмий у больных с блокадами ножек пучка Гиса я даже с ат блокадой I степени.

В экспершентальных работах показано, что лидокаин в концентрациях, достаточных .для блокада проведения в частично деполяризованных клетках миокарда, практически не влияет на проводимость в нормально поляризованных участках миокарда. Поэтому лидокаин при купировании аритмий практически не вызывает нарушения проведения в других волокнах. Это объясняет отсутствие выраженного влияния анестетиков на внутрипредсерцную, ¿V и внутряжелуцочковую проводимость.

При изучении влияния мекситяла на толерантность к нагрузке (И1С) у больных ИБС отмечено достоверное повышение частоты стимуляции, при которой тест считался положительным, на 10,8$ при курсовом применения препарата.

В литературе описаны случаи проявления антиангинозного эффекта мекситила и лидокаина (Сеплаки, 1980). В эксперименте было показано, что при возобновлении коронарного кровотока после острой ишемии миокарда показатели сократительной функции мяо-карда под действием анестетика быстро восстанавливались за счет антиишемического действия, в отличие от контроля.

Влияние местных анестетиков на гемостаз. Изучение свертывающей и противосвертывающей систем крови показало, что до начала лечения анестетиками у больных ИБС отмечались признаки выраженной гиперкоагуляции: значительно было укорочено время толерантности плазмы к гепарину (5,55*46,1 при норне 8,30-48,5), увеличено содержание тромбоцитов в I см3 (383000*10600 при норме

275000-20000), укорочено время реакции и на ТЭГ (2,67*9,01 при норме 5,12*50,4), скорость свертывания К (2,07*27,03 при норме 3,06*31,4), времени синерезиса Си (15,12*33,0 при норме 16,54* 66), уменьшено тотальное время свертывания крови Т (17,54*47,0 при норме 22,12*96); были увеличены по сравнению с нормой индекс синерезиса Си и угол ¡А ; значительно снижена фибринолитическая активность крови - МК (9,44*1,31 при норме 19,7*0,33).

После лечения лидокаином рекальфикация плазмы и толерантность плазмы к гепарину остались неизменными. Количество тромбоцитов снизилось (250625*23258); время реакции н и скорость свертывания крови К удлинились, хотя и не достигли нормы; значительно уменьшилась максимальная амплитуда сгустка Е (103,6*12,4 при норме 53,5*2,3) и эластичность сгустка Е (103,6*12,4 при норме 134*11,1), несколько укоротились показатели 4 и I тромбоэласто-граммы, уменьшился индекс синерезиса, что указывает на уменьшение активности свертывающей системы крови. Одновременно с этим значительно увеличилась ФАК (23,26*1,38).

Исследование агрегирующей способности тромбоцитов показало, что после курса лечения АГТ при использовании в качестве индуктора Аду 10""% интенсивность агрегации (1а) снизилась с 46,7* 2,51 до 23,0*2,04 отн.% (р < 0,001); время агрегации ^а) уменьшилось с 5,8*0,34 до 3,6*0,38 мин (р с 0,01). Дезагрегирующая активность стала носить обратимый характер: интенсивность дезагрегации (1а) стала равной 12,0*0,44 отн.% и время дезагрегации ^а) - 7*1,01 мин. При использовании в качестве индуктора Адр 10~°:л была выявлена достаточная АГГ, а ДАГТ отсутствовала. После лечения лидокаином достоверно снизилась 1а - с 39,5*3,20 до 14,5± 1,32 отн.& (р <0,001); ta уменьшилось с 6,0*0,30 до 3,10*0,34 мин (р< 0,05) АГТ стала обратимой. Все эти изменения указывают

на снижение агрегирующей и возрастание дезагрегирующей активности тромбоцитов у лиц, получавших лицокаян.

Анализ сосудистого звена гемостаза показал, что уровень стойких мотабофцов громбоксака- (йоВ^') был рысоким, -составляя 1989,3*162,04,сг/мл, а просгациклянов <6-кего ГГО^) 244,8*23,51, пг/мл.- После' лечешй':,"МДйкаином"уройёнь ;ЙсВ2' в среднем снижался до 627,8*33,31 пг/мл-(р < 0,01), а уровень б-кето'Ш^ в среднем увеличивался до 359,6-21,73 пг/мл (р < 0,05) "

3 контрольной группе больных уровень метаболитов был равен: ТхВз - 1710-130,6 пг/мл; 6-кёто ЖР^ - 245,0*26,84 пг/мл.

Применение пяромекаина существенных различий в показателях коагулограммы не вызывало: индексы и и ФАК увеличились, константы Е и Рс уменьшились.

При оценке влияния пиромекаина на показатели троыбоцитарно-го звена гемостаза было получено достоверное снижение агрегирующей и увеличение дезагрегирующей актизносги тромбоцитов. При ис-

ч

пользований в качестве индуктора АДФ 10 ЧЛ интенсивность агрегации снизилась с 64,1*5,47 до 37,20*4,92 отн.% (р с 0,001), при концентрации АДФ-ЭЛ 1а - уменьшилась с 43,61*3,4 до 29,52*1,3 отв.% (р С 0,001), время агрегации стало меньше почти на 30% и ta снизилось с 9,4-1,26 до 6,2-0,84 мин (р < 0,05), агрегация была обратимой и достоверно увеличилась дезагрегация (р< 0,001).

о

При использовании в качестве индуктора Адр 10 М 1а была дос-

■ ............с;

таточной,, но агрегация была необратимой, в концентрации 10 агрегатограмма носата необратимый характер. После курсового лечения пиромекаином агрегация тромбоцитов снизилась с 58,33*5,16 до 32,85*2,81 .отн.% (р < 0,001), хотя агрегатограмма оставалась необратимой. Значительно увеличилась дезагрегирующая активность тромбоцитов при концентрации Адр ПГ^Л. Агрегатограмма стала но-

сить обратимый характер.

Полученные нами данные указывают на снижение агрегирующей и возрастание антиагрегирующей активности тромбоцитов у больных ЖС под влиянием препаратов. При этом установлено, что лицокаин оказывает более выраженный янгибирующий эффект, чем пиромекаин. 3 свою очередь, лидокаин увеличивает концентрацию простациклина и уменьшает - тромбоксана, что является важным в профилактике ИМ и развитии внезапной смерти.

Эффективность блокаторов Ня.+-каналов (хинипэка, нрвокаинами-да. ритмилена,. нррпейса, пальпитина,. боннекора. этацизина,, этмо-зина. ритмидазола. неогилуритаала) при нарушениях ритма сердца. Сравнительный анализ показал, что наиболее активны отечественные препараты этацизин и боннекор, устранявшие желудочковую аритмию у 79$ и 73,7/1! больных. Такая же высокая антиаритмическая эффективность препаратов фенотиазидного ряда была показана в исследованиях З.И.Мамаева (1990), Л.И.Ольбинской и др. (1990). Остальные исследованные препараты этой группы (неогилуритмал, пальпитин, норпейс, ритмилен) проявили примерно одинаковую активность в прег-делах от 55$ до 63,5$. Антиаритмический эффект этмозина, новокаи-намида и ритмидазола оказался наименьшим (33,3$, 50$ и 53$, соответственно). Наш данные не совпадают с результатами других исследователей (Шугушев, 1985; Хапзэоп, 1977), что мож-

но объяснить использованием в.нашей работе более объективных критериев оценки эффективности.

Об истинной сравнительной эффективности препаратов можно говорить лишь при исследовании их у больных одной и той же группы.По данным ОЯТ в однородной группе антиаритмическая активность прошра-тов дизопирашдного ряда составила: пальпитин - 64,7$ случат, норпейс - 58,8$ и ритмилен - 52,9$. У всех больных отмечен высокий

процент совпадения результатов антиаритмической терапии (как положительных, так и отрицательных). Эффективность пальпятина, этацизина и этмозина при желудочковых нарушениях ритма составила соответственно: 64,2$, 80,0$ и 45,8$. Достоверные различия определялись только между эффективностью этацизина и этмозина.

Сравнительная эффективность препаратов фзнотиазкдного ряда в однородной группе убедительно доказала, что положительный эффект при приеме этмозина наблюдался у 58,3$, боннекора - у 75$ и этацизина - у 83,3$ больных. Достоверные различии по критерию .двух последних препаратов получены при сопоставлении с эффективностью этмозина.

Существенными достоинствами этацизина я боннекора являются их способность к подавлению "кизнеугрожающих" аритмий и быстрота наступления антиаритмического действия, что указывает на возможность их использования для вторичной профилактики ИБС (Курбанов, 1987; Шмаев, 1990; Солодухина, 1991).

При супразентрикулярных аритмиях у больных ИБС таблети'рован-ные блокаторы Иа+-каналов менее эффективны, чем при желудочковых. Наиболее действенным оказался хинипэк, который помог в 85,7$ случаев. Несколько менее активен этацязин (61$). Еще реже помогал неогилуритмал и боннекор (соответственно 53$ и 50$). Наименее эффективными оказались новокаинамид, ритмидазол и этмозин. И, наконец, плацебо было эффективно в 5$ случаев. Сравнение эффективности блокаторов ка+-каналэв у одних и тех же пациентов с супра-вентрикулярными паруиениями ритма подтвердило закономерность полученных при 1£Э.

Препаратом '-'выбора" при пароксизмах мерцательной аритмия является хинипэк, он восстанавливал синусовый ритм в 86,4$ случаев, из них в 73,1$ эффект был выражении:.! и стойким.

Влияние блокаторов Кд^-каналов на центральную гемодинамику, сократительную.функцию миокарда и ко.вонарный кровоток. Б .литературе имеются противоречивые сведения о влиянии широко применяемых препаратов на центральную гемодинамику и сократимость миокарда. Влияние новых препаратов изучено лишь экспериментально. 3 целом, по группам АД систолическое и дластолическое в процессе лечения но изменялось, что согласуется с данными других авторов (Шпектор, 1937; Куракина, 1989; ¡Ламаев, 1990; Солэдухина, 1991; Кауегхпа et а1., 1985). 3 условиях ОДТ, под влиянием боннекора, палыштина и неогилуритмала, отмечено кратковременное снижение показателей контрактильности миокарда и насосной функции сердца: ФИ, Ус:Г.

Под влиянием боннекора и неогилуритмала объемные характеристики левого, желудочка (КСО и КДО) увеличились, а на фоне этацизи-на и палыштина конечно-диастолический и конечно-систолический размеры ЛЖ не изменились. Имевшее место увеличение СИ, по всей видимости, связано с злпянием неогилуритмала, этацизина и паль-питина на ЧСС. Учащение ритма сердца на фоне существенно не изменившегося ударного объема сердца, вероятно, является причиной увеличения сердечного индекса (табл. ).

Налш данные подтверждают наличие связи между исходным состоянием внутрисердечной гемодинамики и изменением контрактильности под влиянием препаратов. Уменьшение ЧсТ, свидетельствующее о снижении контрактильных свойств миокарда(Комаров, Ольбинская, 1978), было найдено у больных с выраженным исходным увеличением КДР и КС?. У подавляющего большинства из них КДР был больше 6,0

см. Почти в половине случаез 1\ЦС был также значительно увели-

«

чен и превышал о,0 см. Среди больных, у которых снижение после приема блокаторов иа+-каналов не выявлено, значение КДР я

й

Таблица

Влияние блокаторов иа+-каналов на показатели центральной гемодинамики . по данным эхокарциографии.

Показатели !

Неогилуритмал !__Эт:

до ! после' I" лечения '. лечения!

ацизин

! ппс.

до ! после ! лечения! лечения!

Паяьпитин ! --г~г

до

после !

Бпннекор

до

после

лечения '.лечения! лечения! лечения

ВДР (см) 5,97+ 0,37 6.05+ 0|31 5,74± 0,17 5,84± 0,17 5,94+ 0,18 5 870,20 5,490,3 5,7* 0,5

КСР (см) 4,770,4 4,9± 0,33 4,61± о;15 4,56± 0,14 4 7± О/13 4 7+ 0|15 3,97± 0,34 4,31± о! 41

вдо (мм) 188,4± 27,1 192,1± 24,01 173,5± 12,25 167,5± 11,57 180,212,5 178,5± 13,8 148,5± 30,1 161,1± 4,9

КСО (мм)- 121,4± 25,1 122.0± 18,5 Ю1± 8,13 98.87± 8.5 104,7± 6,8 105,4± 7,7 70± 14,45 84.8± 1817

УО (мл)' 67,0± 5,4 70х0± 7 72,3± 5,§ 68,5± 5,4 75.6± М 72,9± 8,6 89,1± 19,8 76,5± 17,0

% А 8 (%) 0,21+ 0,02 0,20+ 0,02 0,21± 0,01 0,2± 0,01 0,21± 0,01 0,200,01 0,28± 0,03 ж

ФВ % 0,41+ 0,04 0,39± 0,03 0,41± 0,23 0,41± 0,53 0,41± 0,02 0,40+ 0,02 0,53± 0,05 0,47± 0,05 *

^(сек-1) 0,75± 0,06 0,76± 0,09 0,79± 0,05 0,8± 0,05 0,74± 0,04 0,70± 0,04 1,07± 0,16 0,91± , 0,17 *

ЧСС в I мин 64,7± 4,5 74,3+ 2,5 * 64,87± 2,5 73.6± 2,ё * 65 2± 2,6 68.7± 2,й 64.5± 8,03 66 2^ 7,б7

СИ (л/мин) . Примечание: 2,18- 2,72± 0,15 0,24 г х - р< 0,05 2,5± 0,21 2,7± 0,21 2,68± 0,3 2,75-* 0,4 2,68± 0,8 2,6± 0,79

КСР, не превышали, соответственно, 6,0 и 5,0 см. В то же время УО не уменьшился даже в группе больных с исходно увеличенными размерами сердца (вероятно, за счет включения механизма фраяка-Старлинга при дальнейшем увеличении размеров сердца).

Итак, влияние' блокаторов ш+-каналов на сократимость миокарда зависит от исходного состояния внутрисердечной гемодинамики. По данным эхокардиографии угнетающее влияние препаратов, как правило, отмечается у больных с выраженным исходным увеличением размеров левого келудочка, однако, даже в этих случаях отрицательное инотропное действие препаратов проявляется только уменьшением Vcf и не сопровождается снижением УО и ФВ. Зажно также, что ни в одном случае лечения препаратом не наблюдалось прогрессярованшг клинических признаков недостаточности кровообращения.

Данные, полученные при катетеризации полостей сердца, свидетельствуют о том, что применение парентеральных форм боннеко-ра и ригмидазола не оказывает влияния на показатели сократительной функции левого келудочка, коронарного кровотока, потребления миокардом кислорода

Через 10 минут после введения препаратов ФИ и СИ практически не изменились. Несколько уменьшился УО, при сохраненном уровне МОС за счет недостоверного увеличения ЧСС. По-видимому, как бон-некор, так и ритмидазол не стимулируют симпато-адреналовую систему и не повышают уровень катехоламинов. При их применении не выявлено .динамики в показателях'КДО и КСО (табл. ).

Изучаемые ангиаригмики существенно не влияют на обменные процессы в миокарде, что подтверждается неизменным ККС и АВРО2 миокарда.

Из представленных данных следует вывод, что боннекор и ритмидазол не обладают значимым инотропнш или хроногропным эффек-

^ Таблица

Влияние боннекора и ритмидазола на показатели внутрясердечной гемодинамики и ____коронарного кровотока._

Боннекор !_Рятмидазол

Показатели ! Контроль ? До г..... ; После | До { П0сле

ЧСС, уд/мин 78,3*5,5 85.8*5 2 » г 76,3*2,9 73,9*3,1

КДО, мл 120,6*16,3 153,0*12 165,0*13 144,0*21,7 148,0*22,9

КСО, мл 31,6*4,7 73,0*14 81,0*16 60,8*21,7 64,7*18,9

Ш, % 74,8*1,0 59,0*0,08 62,0*0,12 60,4*5,6 63,4*7,4

СИ, л/мин/м^ 4,7*0,3 4,8*0,6 5,5*2,8 3,4*0,4 3,5*0,5

МО, л/мин 6,3*0,72 7,1*1,45 .6,4*0,6 6,6*0,9

УО, мл 88,7-7,3 80,7*3,53 84,3*10,7 80,3*7,4 87,3*11,3

КДЦ, мм рт.ст. 6,5*0,8 16,5*2,38 21,3*2,04 14,0*2,4 14,2*2,4

ДЦ(ср), мм рт.ст. 102,4*7,07 106,7*7,03 108,0*3,7 110,5*4,5

ДЛАСср), мм рт.ст. 3,4*1,1 23,9*2,7 30,5*4,4 24,5*4,5 25,2*4,7

Фаза изгнания 0,245*0,02 0,239*0,03 0,227*0,017 0,230*0,01

ККС, мл/мин 144,1*17 110,2*21,4 108,2*31,2 142,5*20 138,1*20

АВР 02, об.% 86,9*0,35 18,5*2,3 60,7*4,28 '59,7*2,05 63,2*4,3 58,9*4,2

МТО2,мл/мин 12,3*8,37 11,9*5,35 16,5*3,1 16,4*2,7

КУ02> об 66,5*2,4 65,5*0,6 63,4*1,2 63,0*0,4 61,2*0,2

том на сердце, а также на тонус коронарных сосудов. Это открывает возможность применения боннекора в клинике с учетом его высокой антиаритмической активности.

Влияние некоторых блокаторов ета+-канадов на электрокардиографические и злекгроЗжзиологяческие показатели у больных ИБС.

Применение пальпитяна, неогялурятмала я ритмидазола в однородных группах больных не вызывало достоверных изменений ЧСС и КВЗ^СУ, что свидетельствует об отсутствии угнетающего действия препаратов на функциональную активность СУ. У больных с .дисфункцией СУ неогилурятмал укорачивал КВШСУ и увеличивал ЧСС. Бонне-кор и этацизин не влияли на ЧСС и увеличивали КЗШСУ на 16,4$ и 20,4$, то есть снижали функциональную активность СУ,

Внугрипредсердная проводимость (зубец Р, интервал Ст-Р), за исключением рягая.дазэла, который ее не изменял, в той яля иной степени замедлялась вплоть до развития внутрипредсердных блокад. Так этацизин увеличивал .длительность зубца Р на 20,5$, боннекор - на 17,6$ и неогилурятмал - на 12,8$. Интервал Ст-Р увеличявал-. ся на 23$, 12,4$ я 18,2$ (соответственно).

Препараты различно воздействовали на возбудямость миокарда левого предсердия (ЭКШП): боннекор и ритмидазол ее не изменяли, неогилурятмал я пальпягш повышали в среднем на 5$ (ЗРШШ стал короче), а этацизин снижал (ЭРШШ увеличился на 6,4$).

Увеличение длятелькостя интервала £-<3, его стандартизованного аналога Ст-<3, показателя функциональной IV проводимости (снижение тВ) свидетельствуют об угнетающем действяя этацизина, пальнятина, неогялуритмала и боннекора на функцию ау проводимости. ¡Лаксямальное и одновременное изменение всех трех функциональных показателей (р-а на 24,7$, Ст-<3 на 25,8$ и тВ на 10,6,$) под действием этацизина дозволяет считать этот препарат самым актив-

нш в угнетении функции AV соединения, что подтверждается также увеличением ОРШЛГ на 14,2%, только при его применении.

• У боннекора средние значения p-q и Ct-q увеличились на 17,2% и 7,8%, а у неогилуритмала на 18% и 15,5%, соответственно, при снижении тВ на 6-8%. Рефрактерные периоды AV соединения (ЭРПАУ и QPÏÏAV) в среднем не изменились. Под действием ритмидазола средние значения p-q, Ct-q и тВ существенно не отличались от исходных, причем .длительность p-q даже уменьшилась на 4,3%. Рефрактерные периода AV узла не изменились.

Ритмидазол влияния на внугрикелудочковую проводимость не оказывал. Увеличение ширины комплекса QRS на 9-13% на фоне приема боннекора, этацизина, неогилуритмала и палышмша, при огсуг-ствии отклонений электрической оси сердца и блокад ножек пучка Гиса свидетельствует о замедлении внугрикелудочковой проводимости.

При курсовом лечении изучаемые препараты различно воздействуют на .длительность интервала. Q-ï: этацизпн увеличивает электрическую систолу желудочкоз, неогилуритмал и пальпитин ее не изменяют, а боннекор и ритмидазол - уменьшают.

Влияние некоторых бдохатооов 1Га+-канаяов на показатели шгаз-мерного^., тромбоцятарнрго и сосудистого звеньев гемостаза. Показатели агрегации тромбоцитов до начала лечения этацизиноы были достаточно высокими как в ответ на аддукцию AJíi, так и лдр, однако в разведении 10~°;,1 индукция АД$ вызывала обраввдую агрегацию. На фоне короткого курса препаратов феногиазидного рядат показатели клеточного гемостаза ухудшались.'Так,'в ответ на индукцию АДФ 10~°М интенсивность-агрегации увеличивалась на 13% (р >0,05), время агрегации возрасло на 61% (р < 0,05) , а на индукцию Ацр -10~?М интенсивность агрегации возрасла на 10% (р > 0,05), а время агрегации увеличилось на 23% (р> 0,05). Агрегация стала не-

обратимой. Выявленные изменения указывали на повышение агрегирующей активности тромбоцитов и угнетение дезагрегирующей.

Было проведено изучение воздействия этацизина на сосудистое звено гемостаза по изучению стойкого метаболита тромбоксана ВД^ и простащшшна 6-кэто ГНУ г*. Под влиянием лечения этацизином отмечено снижение этих показателей, что вызывало активацию тромбоцитов, увеличение их агрегации и исчезновение дезагрегирующей активности.

Влияние неогилурятмала на показатели агрегации тромбоцитов проявлялось в снижения интенсивности агрегации как на индукцию АДФ гак и на 10~°1\1. Что касается временя агрегации, то

зо всех случаях имелась тенденция к укорочению, но ни в одном случае не удалось выявить достоверного изменения этого показателя. Это указывает на го, что хотя неогалуритаая я лидэкаин относятся к группе блокагоров Иа+-каналов, механизм их взаимодействия с каналом несколько отличается (Ходоров, 1383), что возможно и обуславливает их различное влияние на агрегацию тромбоцитов.

3 литературе мы нэ встречали данных о влиянии препарата ди-зопирамидкого ряда на показатели гемостаза. Выявлено, что прием пальпитина приводит к достоверным сдвигам показателей ТЭГ; и, ъ, э, В, Рс и 2>АК, что следует расценивать как понижение свертывающей и повышение противосвартиваадей активности крови. Показатели АГТ после приема препарата при использовании в качестве индуктора .ДФ Ю~°а и *а практически не менялись, однако агрегация стала обратимой, что указывало на повышение ангяагрегирущей активности тромбоцитов. Индукцию Адр вызывало снижение 1а с 48,3* 3,01 до 36,4*2,84 и время агрегация (Ъа) с .5,2*0,64 до 4,68*0,57, указывавшее на снижение функциональней активности тромбоцитов. Изучение сосудистого гемостаза позволило выявить следующие зако-

номерности. У больных ИБС после приема пальпитина выявлено увеличение 6-кето ИГРи с 201,93-13,7 до 242*6,2 пг/мл и отсутствие динамики ТхВ^ (до 450,8-25,9 после 466,9-35,5 пг/мл). По-видимому, у больных ИБС палыштин в большей мере влияет на простадик-линовый механизм, что приводит к частичному снижению функциональной активности тромбоцитов. Поскольку простациклин препятствует не только агрегации тромбоцитов, но и коагуляции плазменных белков, за счет увеличения фибрянолитической активности, выявленное улучшение показателей ТЭГ мо&но объяснить этим действием.

ВЫВОДЫ

1. У больных ИБС нарушения функции автоматизма, проводимости и возбудимости миокарда имеют место более, чем у 96$ больных и

их выявление наиболее полно обеспечивается с помощью сочеганного использования суточного ЭКГ-мониторирования и чресшпцеводного элекгрофизиологического исследования. Тест предсерцной стимуляции позволяет объективизировать изменения толерантности к нагрузке под влиянием ангяаригмяческой терапии,

2. Комплексное клиническое изучение показало, что местные анестетики (лядокаин, гримекаин, пяромекаин, лядокаиноподобный препарат мексятил) обладают высокой протявоаригмической эффективностью у больных ишемической болезнью сердца при парентеральном введении с минимальным побочным действием.

3. Местные анестетики в настоящее время являются препаратами выбора у больных острым инфарктом миокарда при аелудочковой экстрасистолил и желудочковой тахикардия, поскольку они обеспечивают полное подавление желудочковой: эктопической активности в 70/5 случаев, кроме того значительно уменьшая частоту возникновения фибрилляции келудочков.

4. В первые 12 часов, инфаркта миокарда при внутривенном применения отчетливое антяарлтмическое действие местно-акас-тезирующих препаратов проявляется по отношению к "угрожающим" аритмиям (частые, полятопные, групповые и ранние желудочковые экстрасистолы ). При суправентрикулярных нарушениях ритма сердца вышеназванные препараты малоэффективны. Выраженная острая сердечная недостаточность достоверно уменьшает активность препаратов.

о. Местные анестетики в ангиарягмячески эффективных дозах в остром периоде инфаркта миокарда:

а) не влияют на размера левого желудочка, не ухудшают сократительную функцию миокарда: ни клинически, ни по показателям центральной гемодинамики, а у больных с низким сердечным индексом повышают сократительную я насосную функция миокарда левого желудочка;

б) не утнетают функциональную активность синусового узла, проведение возбуждения по АУ соединению, миокарду предсердий и желудочкоз и не оказывают существенного влияния на возбудимость левого предсердия;

в) не оказывают неблагоприятного действия на состояние и эволюцию периинфаркгной зоны (по данным прекордиального электрокардиографического картирования);

г) снижают исходно повышенную агрегацию тромбоцитов, увеличивают концентрацию простациклина и уменьшают концентрацию тром-бокеана.

6. Противоаритмические средства группы 13 высоко эффективны как при лечении пароксизмов желудочковых аритмий, гак и .для профилактики их рецидивов у больных лшемяческой болезнью сердца.

7. У больных шемической болезнью сердца лекарственная терапия аелудочковой аритмии блокатораыи натриевых каналов в целом

высокоэффективна. Наиболее активны препараты фенотяазидного ряда (этацизин и боннекор), а также аймалинового ряда (неогилурятмал), менее эффективны дизопярамяды (пальпитин, ритмилен, норпейс). Ритшдазол, этмозин и новокаинашд хотя я эффективнее плацебо, но их антиаритмическая активность статистически ниже, чем у эта-цизина и боннекора. При этом ригмидазол, этмозин, новокаянамид и дизопирамиды не оказывают положительного действия у больных с отрицательным результатом лечения этацизином и боннекором.

8. Боннекор, пальпитин, неогилурятмал и этацизин в эффективных противоарятмических дозах по воздействию на сократительную функцию миокарда и центральную гемодинамику не способны вызывать существенных нежелательных побочных клинических эффектов в вице отрицательного иногропного и гипотензивного действия.

9. Прелараты-блокаторы натриевых канаюв оказывают различное воздействие на отдельные звенья проводящей системы сердца -этацизин, неогилурятмал и пальпитин обладают выраженным угнетающим влиянием на активность синусового узла, проведение возбуждения по миокарду предсердий и желудочков, ау сосдинени», причем этацизин - несколько больше, чем пальпитин и неогилурятмал. Боннекор, •пальпитин и неогилуритмал не влияют на тест продсердной стимуляции, а этацизин снижает толерантность к нагрузке у больных ЖС.

10. Неогилурятмал к пальпитин не влияют на показатели агрегации тромбоцитов, однако пальпитин увеличивает содержание как простацкклина, так я громбоксана. Этацизин же несколько увеличивает агрегацию тромбоцитов, уменьшая, в большей степени, содержание простациклина, нежели громбоксана.

II; При супразентряхулярных нарушениях ритма максимальная

эффективность выявлена у хинипэка (85,7$), несколько меньшая -у этацизина (67$). Боннекор и неогилуритмал подавляют не более 5С$ суправентрикулярных нарушений ритма у больных ИБС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НШЛЩЦАЦИИ

1. Апробированный в настоящей работе комплекс методик, включающий в себя многосуточное ЭКГ-мониторирование, повторное чрес-пищево.дное электрофизиологическое исследование сердца и динамическое эхокардиографическое исследование может успешно использоваться в повседневной клинической практике дои оценки функционального состояния миокарда, своевременного выявления опасных .для жизни нарушений ритма и проводимости и контроля за эффективностью ангиардтмической терапии у больных ИБС, включая и дольных. в остром периоде инфаркта миокарда.

2. Местные анестетики, обладая высокой ангифибрилляторной и антиаритмической активностью при отсутствии выраженного отрицательного инотропного, дромотропного и гипотензивного действия, в терапевтических дозах являются важнейшим лечебным мероприятием при остром инфаркте миокарда у больных с недостаточностью кровообращения, сниженной конгракгильной функцией миокарда, нарушениями внутрижелудочковой проводимости. Лечение шли следует проводить под динамическим мониторным контролем, что позволяет оперативно оценивать индивидуальную реакцию, подбирать оптимальную дозировку, своевременно выявлять и устранять нежелательные

Эффекты.

3. Учитывая достаточно высокую антяаритмическую эффективность при отсутствии выраженного влияния на ЦГД, показатели ЧП Э©1 и ЗКГ, лечение желудочковых нарушений ритма сердца у больных ИБС при назначении блокаторов Ма+-каналов целесообразно начинать

с терапевтических доз боннекора или неогялуритмала. При неэффективности терапии неогдлуритмалом или боннекором в качестве- средства выбора рекомендуется этацизин, но с обязательным тщательным ЭКГ и реологическим контролем. Противопоказано назначение зтаци-зина при стенокардии Ш и 1У Ж, нарушениях внутрикелудочковой проводимости и ач блокаде П-Ш ст. ■

4. Высокая антиаритмическая эффективность нового отечественного препарата хинипэка у лиц с высоким риском развития мерцания и трепетания предсердий, а такке отсутствие выракенных побочных действий позволяет использовать данный, препарат как с лечебной, так и с профилактической целью у больных ИБС с мерцательной аритмией.

5. Сведения об усовершенствованном методе острого лекарственного теста в подборе .дифференцированной актиарятмической терапии и его взаимосвязь с курсовым приемом препаратов у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями включены в программу подготовки врачей на циклах усовершенствования. Привлечение внимания- практических врачей к данной проблеме способствует улучшению качества лечения ИБС.

6. Ддя внедрения в учебный процесс рекомендуется при проведении практических занятий использовать "Методические разработки по кардиология", г.Москва, изд. МЛСИ, 1989 г.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНИИ ПО ТЕМЕ ДДССЕРТАЩИ

1. К вопросу о клиническом эффекте тримекаина, лидокаина и мекси-гшга при лечения больных шемической болезнью сердца // В сб.: Новые лекарственные средства. - М. - 1982. - с.17-21 / Соавторы: В.В.Смирнов, А.Э.Радзевич, А.Г.Куликова, А.Б.Безпрозванный.

2. Новое антиаритмическое средство. Н.П.-82 // Материалы Ш съезда фармацевтов и фармакологов Литвы. - Каунас. - 1982. - Т.2.

- с.102-104 / Соавторы: Н.Т.Прянишникова, И.В.Чэрнякова.

3. Состояние гемостаза у больных ИБС с желудочковой эксграсясто-лией на фоне лечения лвдокаяном // Сб. АМН. СССР. - М. - 1981.

- с.13-15 / Соавторы: Л.Л.Кириченко, В.А.Ольхин, Е.Ю.Васильева.

4. Клинический эффект лидокаина, пиромекаина, тримекаина и мекси-гила при лечении больных шемической болезнью сердца // Сб. Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии. .- М.,изд-во "Наука". - 1982. - с.92-94 / Соавторы: В.К.Смирнов, А.Г.Куликова, 1.Л.Кириченко.

5. Клиническая шармакокянетика пиромекаина. Однократное внутривенное введение // Химико-фармацевтический курнал. - 1983. - Ш2.

- с.1427-1432 / Соавторы: В.К.Пиотровский, О.С.Рябоконь, В.И. Метелица, В.К.Смирнов, Н.А.Мазур, Н.Т.Прянишникова.

6. Фармакоцинамика лидокаина у больных с нарушениями сердечного ритма // к.Венгерская фармакотерапия. - 1983. - И. - с.3-5/ Соавторы: А.Э.Радзевяч, А.Б.Безпрозванный, В.К.Смирнов, А.К. Нарынский.

7. Применение пиромекаина при аритмиях у больных ишемической болезнью сердца // Новые лекарственные препараты. - 1987. - ЖЕ.

- с.7-10 / Соавторы: В.К.Смирнов, А.К.Нарынский.

8. Лечение нарушений ритма лидокаином, тримекаином и пиромекаином // Сб.научно-практических работ ГУЗ. - М. - 1984. - с.36-39/ Соавтор В.К.Смирнов.

9. Диагностика и лечение нарушений ритма сердца// к.Кардиология.

- 1983. - - с.118-124 / Соавтор

10. Клиническое испытание системы "Анализ МТ" как метод количественной оценки ЭКГ // П-ая Всес.школа по электрокардиологии.

- Киев. - 1980. - а.17-21 / Соавторы: З.Н.Уранов, Д.И.Варла-

мов, В.й.Кулямин.

11. Применение метода острого лекарственного теста для предсказания курсового эффекта антиаригаической терапии //Сб.

I МФВЖ (вопросы кардиологии) - депонировано. - 1986. -с.14-16 / Соавторы: В.К.Смирнов, А.В.Шпектор, З.й.Мамаев.

12. Особенности проводящей системы сердца больных острым инфарктом миокарда // Тезисы XIX Всесоюзного съезда терапевтов. -Ташкент. - 1987. - с.97 / Соавторы: З.С.Щерашов, Г.З.Кесарев.

13. Актуальные вопросы кардиологии (курс лекций) // Методические разработки МЗ №СР. - 1985. - с.1-5 / Соавторы: З.Н.Орлов, В.й.Кулямин.

14. Эффективность пиромекаина при нарушениях ритма сердца // Кардиология. - 1985. - й7. - с.112-114 / Соавторы: В.Н.Орлов, В.И.Метелица, З.К.Пиотровский, С.В.Благодатскшс.

15. Клиническая фармакокинегика пиромекаина. Длительная внутривенная инфузия и связь между антиаритмическш эффектом и концентрацией препарата // Фармакология и токсикология. - 1985,

- - с.83-86 / Соавторы: В.К.Смирнов, В.Й.Метелица, В.К. Пиотровский, Н.Т.Прянганникова.

16. Влияние лидокаина на тромбоцитарный гемостаз // Кардиология.

- 1982. - Т.22. - ]Я2. - с.79-81 / Соавторы: В.Н.Орлов, Л.Л. Кириченко.

17. Применение неогилуритмала .для лечения суправентрикулярных нарушений ритма сердца // Кардиология. - 1986. - Д8. -

с.104-105 / Соавторы: А.В.Шпектор, В.И.Мамаев.

18. Применение неогилуритмала .для лечения желудочковых нарушений ритма сердца // Кардиология. - 1986. - Т.26. - «9. - с.103-105 / Соавторы: А.В.Шпектор, В.И.Мамаев.

19. Сравнительная эффективность неогилуритмала, новокаинамида, дизоппрамида и этацизина при суправентрикулярной экстрасисто-лии //Сов.медицина. - 1986. - М2. - с.96-97 /Соавторы:

A.В.Шпектор, В.И.Мамаев, З.С.Шерашов, Т.И.Куракина.

20. Клиническая эффективность пальдитина при лечении нарушений ритма у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология.

- 1987. - т.27. - й5. - с.39-41 / Соавторы: Т.И.Куракина,

B.С.Шерашов, Ф.В.Соловьева.

21. Сравнительная эффективность неогилуритмала, новокаинамида, этмозина, дизопирамида, этацизина при желудочковых аритмиях // Клиническая медицина. - 1987. - JSI. - с.49-52 /Соавторы:

A.В.Шпектор, В.Й.Мамаев.

22. Клиническая эффективность местного анестетика пиромекаина'в лечении больных ишемической болезнью сердца // Кровообращение, АН Армянской ССР. - 1987. - Т.20. - .Я. - с.26-29 / Соавторы:

B.К.Смирнов, А.К.Нарынекий.

23. Применение пальпитина для лечения нарушений сердечного ритма и его влияние на гемодинамику и проводящую систему сердца // Новые венгерские препараты, применяемые в кардиологической практике. - M. - 1984. - с.43-45 / Соавторы: З.С.Щерашов, З.Я.Иесветов, Т.И.Куракина.

24. Monitoring of conduction system of the heart, in acute myocardial infarction // XIII International Congress on Electrocardiology. - Washington. -' 1986. / Соавторы: Г.В.Кесарев, З.С.Шерашов.

25. Blectrocardiographie Criteria for Differential Selectio of Antiarrhythmic therapy // Proceediga of the 14th International Congress of Electrocardiology. - Berlin. - 1987.

- p.561-563 / Соавторы: В.П.Орлов, А.В.Шпектор, В.С.Шерашов, В.И.Мамаев. '

26. Использование острого лекарственного теста для оценки антиаритмической эффективности неогилуритмала и его влияние на гемодинамику // Сов.медицина. - IS87. - ;Я0. - с.61-64 / Соавторы: В.Н.Несветоз, А.В.Шпектор.

27. Применение неогилуритмала для лечения нарушений ритма сердца и его сравнительная эффективность // В кн.: Симпозиум по нео-гилуритмалу - ¡Л. - 1986. - с.36-51 / Соавторы: В.Н.Орлов, А.З.Шпектор.

28. Сравнительная эффективность антяаритмическях препаратов I класса / Тезисы IX Всесоюзного съезда терапевтов. - Ташкент.

- 1387. - Ï.3. - с.III / Соавторы: З.С.Шерашов, 3.И.Мамаев.

29. Прогнозирование изменений гемодинамики и антиаритмической эффективности неогилуритмала //' Сов.медицина. - 1987. - ЩО.

- с.36-39 / Соавторы: В.Н.Несвегэв, А.З.Ыпекгор,

. 30. Влияние этацизяна на некоторые показатели гемостаза // ж.КаР-диология. - 1988. - jfö. - с.105-107 / Соавторы: В.И.Ыамаев, В.Л.Масенко, Л.Л.Кириченко.

31. Клиническая характеристика некоторых особенностей фармако,динамики пиромекаина при нарушениях сердечного ритма // Новые лекарственные препараты. - М. - 1989. - «Ю. - с.10-14 / Соавторы: В.Н.Несветов, Э.Л.Горцакалян, В.К.Смирнов, А.К.На-рынский.

32. Применение боннекора при ишемической болезни сердца // Сов. медицина. - 1990. - Js6. - с.72-74 / Соавторы: В.Н.Несветов, В.ВЛестухин.

33. Клинико-функциональные аспекты антиаритмической терапии боннекора // Многопрофильная больница - сегодня и з втра: тезисы научно-практической конференции. - М. - 1991. - с.194-195 / Соавторы: В.И.Фомичев, В.В.Смирнов, Ф.В.Соловьева.

34. Клиническое изучение таблетированной формы боннекора при лечении нарушений сердечного ритма у больных ишемической болезнью сердца // Сов.медицина. - 1991, - ¿¿7. - с.45-47 / Соавторы: Г.В.Кесарев, Ф.В.Соловьева.

35. Dar einflud von bonnecor d6i i.V. - Application auf die Kennziffern der zentralen Hämodynamik, die funktion des leitungg-systems und die blutversorgung den Myokards-bei ischämisher Herzkranheit // Symposium Bonnecor. - Dresden.

- 1988. - p.98-102 / Соавторы: V.N.Nesvetow, V.V.Tscheatu-chin, G.V.Keaarev.

ЗБ. Оценка антиаритмической активности пальлигина и кардиогемо-динаыические эффекты его применения // Кардиология. - 1990.

- 16. - с.73-76 / Соавторы: Куракина Т.И., Несветов В.Н.

3?. Platelet aggregation and prostaglandin metabolites in the

blood of patients with ischaemic heart disease during antiarrhythmic trea treatment // V.P.Masenko, b.L.Kirichenko, A.K.Narynski et al. / Cor Vaca. - 1989. - - p.355-364.

38. Differenzietes Herangehen an die Wahl einer antiarrhytIonischen Therapie bei ventrikulären Herzrhytmusstörungen // Symposium über Bonnecor. - Dresden. - 1988. - p,22-27 / Соавторы: V.A.Orlow, V.I.Mamaew, T.X.Kurakina, B.C.Serasow, A.U.Konjachin.

19. Инструкция по применению пиромекаина // Внедрение, регистрированный номер 64/228, 25973/636/10 / В.Н.Орлов, Н.Т.Прянишникова.

,0. Способ профилактики ИБС у больных с желудочковой эксграсисто-лией путем перорального приема лидокаина // Рационализаторское предложение № II, 1981 / Л.1.Кириченко.

II. Ариламидов У-диалкяламиноалкид-./-шзрролдинкарбоновых кислот, как промежуточные продукты для синтеза солей, обладающих про-тлвоардтмической и прогивофибриллярной активностью // Авторское свидетельство # 103116 от 22 марта 1983 г. на изобретение / Соавторы: Н.В.Каверина, Н.Т.Прянишникова, В.И.Метелица, Н.А.Мазур и .др.

Тираж 100 экз. Зак. 9. Ротапринтная ЦНШТЭИ МПС

129855, Москва, И-110-ГСП, Рижская пл.