Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Клинико-рентгенологическая диагностика воспалительных заболеваний решетчатого лабиринта

Р Г 5 ОД 2 9 ДПР 1395

На правах рукописи

БОНДАРУК ВИКТОР ВАСИЛЬЕВИЧ

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ РЕШЕТЧАТОГО ЛАБИРИНТА

14.00.04.— болезни уха, горла и носа

АВТО РЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1996 г.-

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук

профессор А. С. Киселев.

Научный консультант: доктор медицинских наук

профессор В. М. Черемисин.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор М. Я. Козлов, доктор медицинских наук профессор В. И. Линьков.

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени И. П. Павлова.

Защита диссертации состоится 20 мая 1996 года в 14 час. на заседании диссертационного совета Д 106.03.03 при Военно-медицинской академии по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан апреля 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор А. С. Киселев.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Острые и хронические параназаль-пые синунты относятся к числу наиболее частых заболеваний верхних дыхательных путей. По данным литературы, больные с такой патологией составляют около 1/3 от общего числа госпитализированных в отоларингологические стационары (Е. А. Евдощенко с соавт., 1976; В. Т. Паль-чун с соавт., 1982; М. Я. Козлов, 1985; Л. Г. Шаптурон, 1988; И. Л. Кручинипа, 1989; М. С. Плужников с соавт., 1990; И. Б. Солдатов, 1990; С. 3. Пискунов, Г. 3. Пискунов, 1991; Л. Б. Дайняк, 1994).

Отмечается ежегодный прирост хронических заболевании околоносовых пазух на 1,5—2,0% (М. С. Плужников с соавт., 1990; С. 3. Пискунов, 1992). При этом очаги воспаления в околоносовых пазухах могут являться источником инфекционной сенсибилизации нижележащих дыхательных путей и легких, причиной тяжелых орбитальных и внутричерепных осложнений (В. И. Воячек, 1953; К. Л. Хилов, 1960; Н. С. Благовещенская с соавт., 1986; 10. К. Ревской, 1990; С. 3. Пискунов, Г. 3. Пискунов, 1991; А. А. Ланцов с соавт., 1994; И. Б. Солдатов с соавт., 1994; А. С. Киселев с соавт., 1994).

Частота поражений решетчатых лабиринтов при заболеваниях околоносовых пазух занимает одно из первых мест (10. И. Гладуш, 1983; С. 3. Пискунов, Г. 3. Пискунов,1992; А. С. Киселев с соавт., 1994). При этом остается невыясненной частота латентных синуитов. Несмотря па то, что вопросам диагностики хронических синуитов посвящено большое количество исследований, распознавание хронических этмои-дитов представляет собой довольно сложную задачу (С. 3. Пискунов с соавт., 1991; М. С. Плужников с соавт., 1990; Ю. М. Овчинников, 1995).

Применяемые для этой цели тесты неравнозначны по своей диагностической ценности, и ни один метод или крн-

терий сам по себе не может служить основанием(для постановки диагноза.

Основой диагностики синуитов является рентгенологический метод исследования, который наиболее информативен для передней группы околоносовых пазух.

Изменения функционального состояния реснитчатых клеток мерцательного эпителия слизистой носа при патологии околоносовых пазух не изучалось, хотя этот показатель может отображать распространенность патологического процесса.

По данным Л. Б. Дайняк (1994), частота поражений решетчатых лабиринтов при заболевании околоносовых пазух колеблется от 1,8 до 13°/о. Между тем, по патологоанатоми-ческим данным М. Ф. Кажлаева (1928), Ф. М. Цытовпча (1934) и Л. В. Неймана (1948), основанным на серийных аутопсиях, частота поражений решетчатых лабиринтов была установлена в 50—60 % случаев. Подобное расхождение между клиническим?! данными и патологоанатомическими объясняется трудностями прижизненной диагностики.

Следовательно, дальнейшее усовершенствование существующих и разработка новых методов диагностики заболеваний решетчатого лабиринта продолжает оставаться актуальной проблемой и имеет большое практическое значение. Приведенные обстоятельства определили цель и задачи нашего исследования.

Цель работы. Целью настоящей работы явилось повышение эффективности диагностики этмоиднтов на основании усовершенствования клинпко-рснтгепологических методов обследования, учитывающих конституциональные особенности строения головы и функциональное состояние реснитчатых клеток мерцательного эпителия слизистой оболочки носа.

Задачи исследования. Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

— Установить частоту латентных этмоиднтов на основании анализа серийных компьютерных томограмм головы.

— Оценить информативную ценность рентгенограмм околоносовых пазух, выполненных в стандартной носоподборо-

дочной проекции для оценки состояния решетчатого лабиринта.

— Усовершенствовать методику прицельной рентгенографии решетчатого лабиркита на основании учета конституциональных особенностей строения головы (черепа).

— Определить функциональную активность реснитчатых клеток мерцательного эпителия слизистой оболочки различных отделов полости носа у здоровых лиц и пациентов с эт-моидигом и верхнечелюстным синуитом.

Научная новизна.

— Установлено, что воспалительные поражения решетчатого лабиринта встречаются не менее чем у 1/3 обследуемых больных, страдающих стойкими немотивированными головными болями.

— Показано на большом количестве рентгенограмм (400), что носоподбородочная укладка, которая наиболее часто используется в практической рентгенологии для оценки состояния околопосовых пазух не позволяет более чем в 2/3 случаев сделать правильное заключение о состоянии решетчатого лабиринта.

— Установлена зависимость оптимального изображения решетчатого лабиринта (при различных конституциональных особенностях строения черепа) от угла поворота головы при выполнении прицельной рентгенографии решетчатого лабиринта.

— Усовершенствован метод прицельной рентгенографии решетчатого лабиринта, учитывающий конституциональные особенности строения головы н позволяющий не менее чем в 80% случаев получать информативные рентгенограммы.

— Впервые предложена для клинической практики новая ринологпческая методика оценки функционального состояния мукоцилнарного транспортного аппарата слизистой оболочки носа на основании определения процентного содерл^аиия реснитчатых клеток с подвижными ресничками в ее соскобах.

— Впервые установлены количественные показате; функциональной активности реснитчатых клеток мерц тельного эпителия слизистой оболочки различных отделе носа при этмоидите, верхнечелюстном синунте и искривл нин перегородки носа.

Практическая значимость.

— Выявленный высокий процент латентных эгмоидитс в группе больных, страдающих упорными головными б' лями, требует проведения тщательного диагностичсско! поиска и высокой настороженности врачей к данному заб< леванию. Проводя компыогернотомографическое исследи ванне головы этим больным, необходимо оценивать и а стояние околоносовых пазух. Ранняя диагностика латен ных этмоидитов позволяет избежать серьезных осложненн благодаря своевременно начатому адекватному леченнз

— Исследования показали недостаточную информагш ность рентгенограмм околоносовых пазух, полученных пр использовании носоподбородочной укладки для оценки С( стояния решетчатого лабиринта и доказали необходимое! использования прицельной рентгенографии для этой о( ласти.

— Использование индивидуальных размеров головы ширины переносицы при проведении прицельной рентген» графин решетчатых лабиринтов позволяет улучшить дна] ностику этмоидитов.

— Выявленные различия функциональной активност реснитчатых клеток мерцательного эпителия слизнсто оболочки нижней и средней носовых раковин, позволяс определять распространенность воспалительного процесс в околоносовых пазухах.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования используются в лечебно-диаг ностической работе ЛОР клиники и каферы рентгенологи и радиологии ВМедА, в ЛОР отделении больницы № 2 Санкт-Петербурга. Основные положения настоящей рг боты включены в учебный процесс на этих кафедрах. *

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуж-ны па пленарных, и секционных заседаниях Санкт-Петер-ргского научного медицинского общества огорииоларпн-логов (1994, 1995), па клинической конференции ВмедА: ^ктуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» 995), па итоговой конференции военно-научного обще-ва курсантов и слушателей академии (1995), па 43-й ероесийской конференции молодых ученых оторннола-нгологов (1996).

Публикации. По теме диссертации имеется 4 публика-и и материалах конференций.

Объем и структура работы. Диссертация изложена па 5 страницах машинописного текста, состоит из введения, гп глав, заключения, выводов, практических рекомендаций списка литературы. Текст иллюстрирован 30 рисунками и таблицами. Список литературы изложен на 22 страницах содержит 185 источников (137 отечественных и 48 зарубеж-х авторов).

Основные положения, выносимые на защиту.

— Оценка срезов решетчатого лабиринта при КТ-псследо-ннп головы позволяет повысить эффективность КТ-диагнос-ш при определении этиологии головных болей.

— Информативность рентгенограмм околоносовых пазух юсоподбородочной проекции не позволяет более чем в 2/3 учаев сделать правильный вывод о состоянии решетчатого бирипта, что связано с проекционным наслоением костей, рмирующих наружный нос.

— При применении прицельных рентгенологических укла-< для решетчатого лабиринта должны учитываться кон-1туцпоналы1ые особенности строения головы (черепа).

— Определение функциональной активности реснитчатых еток мерцательного эпителия слизистой оболочки нижней ■редпей носовых раковин может служить критерием нали-I патологического процесса п пазухах.

СОДЕРЖАНИЕ работы

Материалы и методы исследования.

Для выполнения поставленной цели в работе были ис пользованы результаты КТ-исследования головы 656 панд ентов, которым проводилось это исследование не по ЛО! показаниям па кафедре рентгенологии н радиологин Военис медицинской академии в 1994 году. Ретроспективно оценив • л KT головы, а также проводили анализ анамнеза, жало больных и причин, побудивших прибегнуть к этому исследс ваншо па основании данных, указанных в заявках на КГ исследование.

В ходе работы проанализировано 400 рентгенограмм, ;к лученных при рентгенографии околоносовых пазух в носе подбородочной укладке. Данный материал был взят нз aj хнпа рентгенологического кабинета клиники отоларииготе гни ВМедА.

Исследование влияния индивидуальных размеров голов иа угол поворота ее при прицельной рентгенографии реше чатого лабиринта было проведено у 72 человек. Они был разделены на мезоцефалов—30 человек (41,7%), брахнш фалов — 25 человек (34,7%), долихоцефалов—17 челове (23,6%).

Определение функциональной активности реснитчать клеток мерцательного эпителия слизистой оболочки но< было проведено у 116 человек. Основную массу обследова ных составили лица возрастной группы 20—40 лет, при эте женщин было 48 человек (41,4%), а мужчин 68—(58,6%). В( обследованные были разделены на 4 группы: 1 группа—ко трольная; 2 группа — больные с этмоидитом; 3 группа-больные с изолированным гнойным верхнечелюстным сину том; 4 группа — больные с искривлением перегородки нос Первую, контрольную, группу обследованных составн. 26 человек (22,4%), которые не предъявляли жалоб на заб левапие ЛОР органов и при эндоскопии последних патолог] не была выявлена.

Вторую группу обследованных составили 46 челов< (39,6%), у которых при клиническом обследовании было bi

б

явлено воспаление в клетках решетчатого лабиринта, как правило, сочетающегося с воспалительным процессом в других околоносовых пазухах.

Третью группу' обследованных составили. 14 больных (12,1%), у которых имелся изолированный гнойный верхнечелюстной синуит, при этом патология в других пазухах исключалась рентгенологическими методами исследования.

Четвертую группу обследованных составили 30 больных (21,9%) с искривлением перегородки носа, которые поступили в клшшку для оперативного лечения. Данная группа была разделена на две подгруппы: 16' человек с искривлением перегородки носа в костном отделе и 14 человек с искривлением перегородки носа в хрящевом отделе.

Эндоскопия ЛОР органов включала проведение передней и задней риноскопии, фарингоскопии, непрямой ларингоскопии, отоскопии.

При передней риноскопии особое внимание уделялось состоянию слизистой оболочки носовых раковин, проходимости носовых ходов, характеру и локализации выделений. При задней риноскопии оценивалось состояние задних концов средних и нижних носовых раковин, наличие патологического отделяемого.

Для изучения функционального состояния полости носа оценивали респираторную, обонятельную и транспортную функции мерцательного эпителия.

Прн изучении респираторной функции оценивалась асимметрия носового дыхания, при помощи зеркала Глятцеля, пробы с пушинкой предложенной В. И. Воячеком (1934), а также в отдельных случаях выполнялась компьютерная риноманометрия.

Для качественного определения обонятельной функции поса пользовались методом, предложенным В. И. Воячеком (1934).

Транспортная функция мерцательного эпителия оценивалась при помощи сахаринового геста, предложенного С. РиЬе11 (1981). Сахарин наносился на нижнюю носовую раковину, отступая на 0,5—1 см от ее переднего края. В течение всего времени исследования обследуемый держал голову прямо и ежемппутпо выполнял глотательные движе-

ни 1. Время от начала нанесения сахарина на слизистую обо лочку носа до мрмента появления сладкого вкуса в ротоглотке хронометрировал сам больной.

Всем больным было выполнено углубленное рентгенологическое обследование. Оно включало в себя, кроме рентгенографии околоносовых пазух в носоподбородочном проекции, прицельные снимки правого и левого решетчатого лабиринта по Я. А. Фастовскому (1958) с учетом конституциональных особенностей строения головы (черепа), а также по показаниям, рентгенографию клиновидной пазухи в передне-аксиальной н боковой проекциях. В ряде случаев прибегали к проведению КТ и МРТ исследований околоносовых пазух.

При выполнении оперативных вмешательств для вери фикашш патологии околоносовых пазух производили гистологическое исследование слизистой оболочки оперируемой пазухи.

При оценке влияния индивидуальных особенностей строения головы, на угол ее поворота в укладке по Я. А. Фастовскому, проводили измерение продольного и поперечного размеров головы, а также ширины переносицы. Продольный размер измеряли от точки глабелла до точки опистокранион.

Глабелла (glabella)—наиболее передняя точка лобной кости, находящаяся в срединной плоскости при положении черепа во франкфуртской горизонтали.

Опистокранион (opisthokranion) —точка на затылочной кости в срединной плоскости, наиболее далеко отступающая от глабелла.

Поперечный размер определяли между точками эурнон левой и правой стороны головы.

Эурнон (eurion)—наиболее удаленная от срединной плоскости точка на латеральной поверхности головы, может находится нлн на теменной, пли на височной кости.

Статистическую обработку результатов исследования производили на компьютере с использованием прикладных программ. Определялись среднестатистические значения и их квадратическая ошибка, а также критерий достоверности полученных результатов между группами обследованных (р).

Методика определения наиболее оптимального угла поворота головы при прицельной рентгенографии решетчатых лабиринтов

Учитывая форму головы пациентов, осуществляли коррекцию угла поворота ее при прицельной рентгенографии решетчатого лабиринта в укладке, предложенной Я. Л. Фастовским (1958).

. Углы поворота головы устанавливались следующим образом. Выполняли два снимка того решетчатого лабиринта в котором предполагались воспалительные изменения: 1-й снимок стандартный — угол поворота головы 15 градусов, 2-й снимок выполнялся с согласия пациента при угле поворота головы, который, по нашим краниометрическим расчетам, мог быть оптимальным. Для противоположного решетчатого лабиринта выполнялся снимок с углом поворота головы, отличающимся от первых двух на 5, 10 градусов в большую или меньшую сторону. Шаг изменения угла поворота головы был 5 градусов.

В последующем рентгенограммы одного пациента сравнивались между собой и выбирался наиболее информативный снимок, что позволяло установить оптимальный угол поворота головы для данного пациента.

Критериями, по которым отбирали наилучший снимок, были отсутствие проекционного наслоения одного решетчатого лабиринта на другой и полное выведение исследуемого решетчатого лабиринта из-под тени лобного отростка верхней челюсти и носовых костей.

Методика определения функциональной активности реснитчатых клеток мерцательного эпителия слизистой оболочки носа-

Определение показателя функциональной активности реснитчатых клеток мерцательного эпителия слизистой оболочки носа проводилось на основании определения количества реснитчатых клеток с подвижными ресничками и неподвижными, которое затем выражалось в процентах- Больным проводилось исследование в первой половине дня. Перед исследованием в этот день пациенты эндоназалыю не принимали лекарственных препаратов для исключения любого влияния на клетки сериального эпителия.

Непосредственно перед забором материала всем пациентам с предполагаемого места исследования осторожно удалялся избыток слизи или патологическое отделяемое ватным тампоном, смоченным в физиологическом растворе. После этого при помощи ушной кюретки выполняется соскоб с поверхности нижней носовой раковины. Материал стряхивался на предметное стекло с двумя каплями физиологического раствора. Полученный материал накрывался покровным стеклом. Сразу после забора материала проводилась микроскопия с помощью светового микроскопа под иммерсией.

Производился подсчет реснитчатых клеток, которые имели четкие границы, округлую или овальноцнлпндрическую форму, при этом клетки с поврежденной цитоплазматической мембраной не учитывались. Отдельно подсчитывались клетки с подвижными и неподвижными ресничками. Просмотр препарата проводился по линии меандра. Из полученной суммы подсчитанных клеток определялось процентное содержание функционально активных реснитчатых клеток (у которых наблюдалось движение ресничек).

После этого выполнялся соскоб из поверхности средней носовой раковины и анологичным образом определялась функциональная активность реснитчатых клеток.

Результаты исследования и их обсуждение

С целью установления частоты латентных этмоиднтов был проведен ретроспективный анализ компьютерных томограмм головы больных, которые подвергались этому исследованию не по ЛОР показаниям- Материалом для исследования служили архивные КТ-граммы головы, больных которым было проведено КТ-исследование на кафедре рентгенологии и радиологии ВМедА- Проанализированы компьютерные томограммы головы, выполненные за весь период 1994 года. Таких компьютерных томограмм оказалось 656, из них только в 238 исследованиях были отображены структуры решетчатого лабиринта, что дало возможность по ним определить состояние исследуемого анатомического образования.

Литературные данные свидетельствуют (М- С. Плужников, Г. В. Лавренова, 1990; С- В. Кузнецов, 1993), что при КТ-исследованпи из-за небольшой толщины здоровая слизистая

оболочка, выстилающая пазухи, не видна. Поэтому, даже при отсутствии клинических симптомов ее визуализация может быть ранним признаком поражения синусов или результатом стойких изменений после перенесенных заболеваний- Быт проведен анализ 238 имеющихся компьютерных томограмм, захватывающих область решетчатых лабиринтов, в результате которого выявлено 79 томограмм с признаками этмоидита.

Основными жалобами пациентов, с установленным этмои-дитом, были головная боль (93,5%) и некоррегируемое снижение зрения (6,5%). Ни у одного из пациентов жалоб на состояние ЛОР органов не было. Следовательно, выявленные зтмонднты протекали латентно.

Обнаруженный высокий процент латентных эгмоидитов (33,2%) у больных с жалобами на головную боль и снижение зрения, которые не имеют видимой причины, говорит о распространенности этого заболевания.

Поскольку латентные синуиты протекают бессимптомно, только высокая настороженность отоларингологов позволяет выявлению этой патологии на ранних стадиях, что существенно будет влиять на исход заболевания.

Основным рентгенологическим критерием сипуитов является изменение пневматизащш околоносовых пазух- С целью выявления диагностической ценности рентгенограмм, полученных при использовании носоподбородочной укладки, был проведен анализ 400 таких рентгенограмм для оценки состояния решетчатого лабиринта- Отбор материала для исследования носил случайный характер, использовались архивные снимки, выполненные в рентгенологическом кабинете кафедры оториноларингологии ВМедА в 1993—1994 годах-

По результатам анализа рентгенограмм установлено, что более чем в 2/3 случаев достоверно определить состояние клеток решетчатотого лабиринта не представляется возможным из-за проекционного наслоения костей, формирующих наружный нос- Следовательно для исследования этой сложной анатомической структуры необходимо использовать специальные укладки-

В настоящее время этой цели наиболее отвечает укладка Я. А. Фастовского (1958), предложенная для прицельной рентгенографии решетчатого лабиринта- К сожалению, даже при ее использовании рентгенограммы не всегда оказываются

достаточно информативные- В одних случаях это связано с проекционным наслоением одного решетчатого лабиринта на другой, в других — наблюдается неполное выведение решетчатого лабиринта из-под тени лобного отростка верхней челюсти и носовых костей.

Причину этих недостатков мы связали с тем, что данная укладка стабильна для всех обследуемых (угол поворота головы составляет 15 градусов), а следовательно, не учитывает индивидуальные размеры головы.

Анализ литературы показал, что размеры решетчатого лабиринта зависят от конституциональной формы черепа (долихоцефал, мезоцефал, брахицефал). Это послужило основанием для проведения исследований, с целью определения зависимости оптимального угла поворота головы, при прицельной рентгенографии решетчатого лабиринта в укладке по Я. А.Фа-стовскому, учитывающей конституциональные особенности формы головы (черепа). Проведенное исследование позволило сделать вывод о том, что оптимальный угол поворота головы изменяется в пределах от 10 до 25 градусов. Так у долихоцефалов оптимальное отображение структур решетчатого лабиринта было при угле поворота головы на 10° у 37,5% обследуемых, при угле 15° у 50,0% и при угле 20° только у 12,5%. У мезоцефалов оптимальное отображение структур решетчатого лабиринта было при угле поворота головы на 10° уже лишь у 8,3% обследуемых, при угле 15° у 66,6% и при угле 20° только у 25,1%. У брахицефалов оптимальное отображение структур решетчатого лабиринта было при угле поворота головы на 15° и наблюдалось у 50% обследуемых, при угле 20° у 33,4% и при угле 25° у 16,6%, угол поворота головы па 10° не был оптимальным ни у одного обследуемого с этой формой головы. Таким образом влияние формы головы (черепа) па угол поворота ее при прицельной рентгенографии решетчатых лабиринтов носит относительный характер и лишь показывает имеющуюся тенденцию изменения угла от размеров головы (черепа). Выявлено, что угол поворота головы на 15 градусов в большинстве случаев является оптимальным для всех форм головы (черепа) и в среднем встречается у 60% обследуемых.

В последующем был продолжен поиск показателя, который смог бы конкретно определить наиболее оптимальный угол

поворота головы у обследуемого пациента. С этой целью исследовали взаимосвязь ширины переносицы (расстояние между внутренними углами глазных щелей), межзрачкового расстояния и угла поворота головы при прицельной рентгенографии решетчатого лабиринта. Разделяя пациентов па группы, в зависимости от значения поперечного и продольного размера головы (черепа) и измеряя межзрачковое расстояние, ширину переносицы, производили определение наиболее оптимального угла. Было выявлено:

— межзрачковое расстояние меняется незначительно;

— ширина переносицы оказалась более подверженной к изменениям, а следовательно, смогла влиять на угол поворота головы.

В результате одновременного определения конституциональной формы головы (черепа), ширины переносицы и оптимального угла поворота головы у конкретного пациента была установлена взаимосвязь этих показателей, которая позволяет у 80% обследуемых точно определить угол поворота головы при прицельной рентгенографии решетчатого лабиринта. По Я. А. Фасговскому угол в 15 градусов оптимален у 64% обследуемых.

Использование обнаруженного влияния индивидуальных размеров головы и ширины переносицы, дало возможность определения оптимального угла поворота головы при прицельной рентгенографии решетчатого лабиринта, что способствует улучшению информативности рентгенологического исследования решетчатого лабиринта.

Для выявления степени нарушения мукоцилиарной транспортной системы была предложена методика оценки функционального состояния реснитчатых клеток мерцательного эпителия слизистой оболочки носа. Она заключалась в том, что при микроскопии соскоба слизистой оболочки носа определялось процентное соотношение реснитчатых клеток с подвижными ресничками относительно всех реснитчатых клеток.

Проведено определение функциональной активности реснитчатых клеток мерцательного эпителия слизистой оболочки носа контрольной группы, в которую входили лица, не предъявлявшие жалоб на заболевание ЛОР органов и которые в течение прошедших 4 педель не болели острыми респираторными заболеваниями. По результатам исследования 26

лиц выявлено, что среднестатическое значение функциональной активности реснитчатых клеток на слизистой оболочке средних и нижних носовых раковин практически одинаково и составляет 78,9% и 78,1%.

При исследовании этого показателя у больных с изолированным острым верхнечелюстным синуитом (14 челоиек) было обнаружено, что данный показатель значительно отличался от группы здоровых лиц и составлял 2,1% на слизистой оболочке нижней носовой раковины и 42,6% на слизистой оболочке средней носовой раковины. Как видим, функциональная активность реснитчатых клеток при остром гнойном изолированном верхнечелюстном синуите практически отсутствовала па слизистой оболочке нижней носовой раковины и в 2 раза снижена на слизистой оболочке средней носовой раковнны относительно контрольной группы.

Результаты исследования этого показателя в группе больных с воспалением в клетках решетчатого лабиринта показали, что он также приближается к нулю на слизистой оболочке нижней носовой раковины и в среднем равен 4,0%, максимально низкий среди всех групп обследованных на слизистой оболочке средней носовой раковины—21,8%. Показатель функциональной активности реснитчатых клеток мерцательного эпителия на слизистой оболочке средней носовой раковины у больных с воспалением в клетках решетчатого эпителия статистически достоверно (р-<0,001) отличается от такого же показателя у больных с изолированным верхнечелюстным синуитом и здоровых лиц.

Проведенное исследование в группе больных с искривлением перегородки носа показало, что функциональная активность реснитчатых клеток на слизистой оболочке нижних носовых раковин со стороны искривления неодинаково снижена относительно контрольной группы. Так у больных с искривлением перегородки поса в костном отделе этот показатель в среднем составил 63,0%, а у больных с искривлением перегородки носа в хрящевом отделе — только в 35,7%. Такая большая разница этого показателя у больных с искривлением перегородки носа в разных отделах, повидимому связана с тем, что искривление в хрящевом отделе вызывает раздражение слнзнстой оболочки латеральной стенки носа, именно в передних отделах, где выполнялся забор материала. При искривлении в костном отделе раздражение слизистой обо-

лочки происходит дальше того места, где выполнялся соскоб слизистой оболочки для исследования.

Снижение значений функциональной активности реснитчатых клеток слизистой оболочки ннжних носовых раковин на противоположной стороне искривлению перегородки носа, характеризует патологические изменения, которые возникают в результате асимметрии носового дыхания.

Таким образом, проведенные исследования выявили достаточно частую встречаемость латентных этмоидитов в группе больных с жалобами на головную боль, что должно повысить настороженность практикующих ЛОР врачей к данной патологии. Низкая информативность рентгенограмм околоносовых пазух, полученных при использовании стандартной носопод-бородочной проекции для оценки состояния клеток решетчатого лабиринта, требует применения специальных рентгенологических укладок при его исследовании. Практическое использование установленной нами зависимости индивидуальных размеров головы, для определения оптимальиого_ угла ее поворота при проведении прицельной рентгенографии решетчатых лабиринтов, существенно повышает диагностическую ценность этого метода. Исследование показателя функциональной активности реснитчатых клеток слизистой оболочки нижних и средних носовых раковин может быть дополнительным объективным критерием дифференциальной диагностики локализации воспалительного поражения околоносовых пазух, а также может быть использовано для оценки функциональных нарушений мерцательного эпителия слизистой оболочки носа, вызванных искривлением перегородки носа.

ВЫВОДЫ

1. Латентный эгмоидит выявляется у 1/3 (33,2%) больных с жалобами на упорные головные боли и иекоррегируемое снижение остроты зрения, которые не могут быть объяснены патологией внутренних органов и глаза.

2. Рентгенограммы околоносовых пазух, выполненные в стандартной иосоподбородочпой укладке, у 2/3 (68,2%) обследуемых не являются достаточно информативными для оценки состояния решетчатого лабиринта.

3. Прицельная рентгенография, является методом выбора при рентгенологическом исследовании решетчатого лабиринта. Для ее проведения наиболее оптимальной является укладка по Я- А. Фастовскому, в разработанной нами модификации учитывающей, конституциональные особенности строения головы (черепа).

4. Учет индивидуальных размеров головы и ширины переносицы при проведении прицельной рентгенографии решетчатых лабиринтов позволяет получить наиболее информативные рентгенограммы у 80% обследуемых.

5. При воспалении решетчатых лабиринтов и верхнечелюстных пазух происходит практически полное нарушение функциональной активности реснитчатых клеток слизистой оболочки нижних носовых раковшг.

6. Показатель функциональной активности реснитчатых клеток мерцательного эпителия слизистой оболочки средних носовых раковин более снижен у больных с этмоидитом (21,8%), чем у больных с изолированным верхнечелюстным сииуитом (42,6%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методика КТ-исследования головы, в случае немотивированных головных болей ц снижения остроты зрения, должна обязательно включать выполнение поперечных срезов, проходящих через клетки решетчатых лабиринтов и оценку его слизистой оболочки.

2. При выполнении прицельной рентгенографии решетчатых лабиринтов, для улучшения их визуализации угол поворота головы следует "определять в соответствии с конституциональной формой головы (черепа) и в зависимости от ширины переносицы, что представлено в ниже приведенной

таблице:

Определение оптимального угла поворота головы при прицельной рентгенографии решетчатых лабиринтов в зависимости от ширины переносицы и конституциональной формы головы

Угол поворота ГОЛОВЫ Ширина переносицы в мм

Долихоцефал Мезоцефал Брахицефал

10° < 33 <34 —

15° 33-34 34 — 36 < 36

20° > 34 > 36 36—37

25" — — >37

3. Одним из критериев дифференциальной диагностики распространенности воспалительного процесса в околоносовых пазухах является показатель функциональной активности реснитчатых клеток мерцательного эпителия слизистой оболочки нижних и средних носовых раковин.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Бондарук В. В. К вопросу о функциональном состоянии клеток мерцательного эпителия слизистой оболочки носа // Тез. докл. итоговой конференции воемо-научного общества курсантов и слушателей академии, — СПб.: Ь. и.,

т1 Бондарук В. В. Компьютерная томография воспалительных заболеваний решетчатого лабиринта // Тез. докл. итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей академии. — СПб.: Б. и., 1995 —С. 109.

3 Бондарук В В. К вопросу о рентгенодиагностике заболеваний решетчатого лабиринта // Тез. докл Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. — 10.: £>. и.,

1994 "Бондарук В. В., в соавт. Функциональное состояние клеток мерцательного эпителия слизистой оболочки носа при синуитах II Избранные вопросы оториноларингологии и ло-гопатологаи: Тез. докл. 43-й Всероссийской конференции молодых ученых-оториноларингологов, —СПб.: Сильван,

1996,— С. 49.