Автореферат и диссертация по медицине (14.00.45) на тему:Клинико-психологическая характеристика терапевтических установок, формируемых в процессе лечения больных алкоголизмом

1 П 91 •

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР НАРКОЛОГИИ МЗ РФ

На правах рукописи УДК 616.89-008.441.13-036-07-08 + 615.851

КУРЫШОВ Владимир Николаевич

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ УСТАНОВОК, ФОРМИРУЕМЫХ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ

(Наркология — 14.00.45; Психиатрия — 14.00.18)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА— 1992

Работа 'выполнена в Государственном научном центре наркологии МЗ РФ.

Научный руководитель: -кандидат медицинских наук Ю. В. Валентин

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Н. Н. Иванец

Доктор медицинских наук А. Л. Игонин Кандидат медицинских наук Л. М. Савченко

Ведущее учреждение: Российский Университет Дружбы Народов.

в «___ _______________________ _____,____________г__________ _______

(Д074.50.01) при Государственном ¡научном центре наркологии МЗ РФ ло адресу: '119034 г. Москва, Малый Могильцевский пер., д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦН МЗ РФ.

Ученый секретарь ■Специализированного Совета,

Официальные оппоненты:

Автореферат разослан « __1992 г.

кандидат биологических наук

О. Ф. Львова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования. Проблема повышения ■ эффективности лечения алкоголизма - одна из более актуальных. Интенсивно развиваются психотерапевтические и реабилитационные методы лечения, при этом психотерапия рассматривается как стержень вс^го курса лечения больных алкоголизмом.

В настоящее время большинство исследователей признает тот факт, что для лечебно-реабилитационного процесса важное значение имеют мотивационние факторы, в частности, формирование основных терапевтически значимых установок (Сурнов К. Г. , 1982; Гузиков Б. М. , Мейроян А. А. , 1987; Братусь Б. С. , 1938; Клочкова Да, 1989; Miller V.R., 1985,1987; Musholt D. М. , 1988; Scott Е. М. , Moore Laurie, 1930).

Под терапевтическими установками понимаются установки, формируемые в процессе лечения больных алкоголизмом. Формирование основных терапевтических установок является одной из важнейших целей соответствующих этапов лечения, а степень их сформированное™ может рассматриваться в качестве критерия его эффективности. Вместе с тем, исследования, посвященные этой актуальной теме малочисленны, выполнены на разнородном клиническом материале, мало сопоставимы и противоречивы, фиксируют многочисленные трудности изучения и формирования терапевтичес!сих установок (Мартынеико Л. А. , Лндрух Г. П. , 198С; HJllemarid В. et al. , 1986).

На сегодняшний день нет единого клинико-психологического описания терапевтических установок, отсутствует клинический инструмент для их диагностики и кванти^ицированной сценки, не проведен корректный сравнительный анализ использования различ-

них психотерапевтических методов с данной целью. В конечном итоге все ото препятствует повышению эффективности лечения больных алкоголизмом, что и обуславливает необходимость в проведении настоящего исследования. ,

Цель и задачи нсс^доаднмя^ Целью данной работы стоила кли-нико-психологическая оценка и диагностика терапевтических установок у больных алкоголизмом на различных этапах лечебного процесса. В синаи с этим задачами нашего исследования явились:

1. Выявить основные установки на различных этапах терапии больных алкоголизмом: на этапе начала лечении, этапе активной противоалкогольной терапии и завершающем этапе.

2. Описать клинические варианты основных этапных терапевтических установок у болышх гижоголизмом.

3. Выявить характер взаимосвязи различных типов терапевтических установок, формируемых у больных алкоголизмом в ходе лечебного процесса

4. Описать динамику терапевтических установок у больных алкоголизмом в процессе лечения.

5. Разработать клинический инструмент для диагностики и квантифицированной опенки терапевтических установок у оольнцх ¿^¡КО! олиамом.

6. Проанализировать Э'М'КТИвносп (|огм!1[>о;1ания основнц; типов терапевтических уставов»!'.' у больных алкоголизмом при использовании различных методов П'.ч'.хотераиии.

Материалы и методы исследования. Данная работа основана Н^ изучении 526 больных алкоголизмом мужского пола, находившихся п период 1988-1991 годов на стационарном лечении в клинических отделениях Центра наркологии (35? пациентов); 17-ой наркологической больнице (82 пациента); 1-ом наркологическом диспансере %

(40 пациентов) и 13-ой психиатрической больнице (47 пациентов) г.Москвы. Больные, у которых алкоголизм развился на фоне психического заболевания, в исследование не включались.

В соответствии с поставленными задачами из общего числа больных было наделено 2 группы. Основную группу ссстапили пациенты (207 человек), которым формирование основных этапных терапевтических установок проводилось с использованием, помимо индивидуальной рациональной психотерапии, различных психотерапевтических методов. Контрольную группу составили сопоставимые с первой 1 ПО пациентов. В ней использовалась для формирования основных этапных терапевтических установок только индивидуальная рациональная психотерапия. Кроме того, с целью стандартизации и валидипации созданного нами теста для оценки терапевтических установок (ТТУ), было обследовано дополнительно 169 пациентов.

Среди обследованных как в основной, тик и контрольной группах большинство больных составила возрастная группа от 31 до 45 лет (52,22 и 56,62 соответственно), преобладали лица со средним образованием. Основную часть пациентов составили больные со 2-ой развернутой стадией заболевания (84,51 в !-ой группе, 86,02 - во 2-ой), его длительность в большинстве случаев была 11-15 лет (соответственно 40,32 и 46,62). 'кипе всего регистрировалась псевдозапойная форм;! злоупотребления алкого-лем(75,32 и 77,32), преобладал средний темп прогроднентности заболевания (83,12 и 84,02). У большинства больных выявлялись неустойчивые и синтонные черты характера (53,12 и 57,62). Чаще всего у пациентов отм<?ча/ись умеренно выраженные изменения Личности по алкогольному типу (86,92 и 02,62), более чем у половины пациентов выявлялись сомато-негрологические расстройства

(74,3% и 70,6%).

Методами исследования служили клинико-психопатологический, клн.чико-психологический, статистический, катамнестический. Оценка клинических проявлений алкоголизма проводилась в соответствии с традиционными критериями (Стрельчук И. Е , 1973; Ка-чаев А. К. , Иванец К Н. , 1976; Иванец Е Н. , Игонин А. Л. , 1983). Анализ структуры характера осуществлялся на основании тщательного и разностороннего изучения анамнестических сведений с учетом данных экспериментально-психологического обследования (1«МгЧ). Классификация характерологических особенностей проводилась с использованием принципов, принятых в классификации акцентуаций характера (Личко А. Е. , 1983; Леонгард К, 1989) и типологии, применяемой в исследовании алкоголизма (Иванец Н.Н., Игонин А. Л. , 1983; Савченко Л. М. , Трубчанинова 0.11, 1984).

При формализации полученных данных использовалась специально разработанная для этих целей карта обследования наркологического Сольного, состоящая из 164 пунктов.

С целью квалификации терапевтических установок на основе экспертных оценок был специально разработан клинический опросник, первоначально состоящий из 179 утверждений, отражающих мотивацию больных на лечение, трезвость и достижение позитивных социально-значимых целей в жизни. Обгективизация и клинико-пси-хологическая дифференциация утверждений в их взаимосвязи с различными мотивационными образованиями больных алкоголизмом осуществлялась путем экспертных клинических оценок. В дальнейшем на основе опросника, после его валидизации и стандартизации на 526 больных алкоголизмом, был создан тест для оценки терапевтических установок (ТТУ), состояний из 8Г наиболее значимых утверждений - мотивировок. ТТУ включает различные шкалы, позволя-

ющне квалифицировать клиничеааге варианты основных этапных терапевтических установок и определить удельный вес позити ак ценностных и ситуационных мотивировок, а тага® негативных мотивировок. Обработка результатов проводится по ключу. Баллы по каждой шкале суммируется и делятся на количество утверждений, относящихся к конкретной шкале, что дает возможность проводить квалифицированную оценку терапевтических установок. ТТУ становится более чувствительным при введении специальных диагностических коэффициентов. Обследование с помощью данного теста проводилось дважды: до начала этапа активной противоалкогольной терапии и по его завершении. Создана оригинальная компьютерная версия теста, позволяющая максимально упростить' и убыстрить процесс обследования с его помощью.

Длительность катамнестического наблюдения составила не менее 1 года, в большинстве случаев от 1 до 3 лет.

Полученные данные подвергнулись математической статистической обработке с использованием многофакторного анализа с по-мопфю ЭВМ

Научная новизна работы. Впервые приводится развернутое клинико-психопатологическое описание структуры основных этапных терапевтических установок у больных алкоголизмом. Дается сравнительный анализ особенностей когнитивных, аффективных I! поведенческих компонентов внешних, промежуточных и внутренних клинических вариантов установок на получение помощи и лечение, трезвость и достижение позитивных социально-значимых целей в .таз ни.

Создан, стандарт"?.чрован и змнднзлровгш диагностический инструмент для оценки терапевтических установок (ТТУ), позволяющий квалифицировать и ккчнтифицировать различные клинические

варианты основных этапных терипегличееких установок и их динамику в ходе- лечебного процесса. Проведено сравнительное изучение эффективности формирования отдельных типов терапевтических установок с помощью различных психотерапевтических методов. Показано, что данные ТТУ имеют не только диагностическое значение, но и могут быть использованы в качестве прогностического критерия длительности терапевтических ремиссий.

Практическая значимость работы. Определены клинические параметры, позволяющие успешно оценивать сформированность основных этапных терапевтических установок у больных алкоголизмом мужчин.

Предлагается несложный, доступный способ, позволяющий адекватно квалифицировать и квантифицировать имеющиеся у больного терапевтические установки, выявить их динамику в ходе лечебного процесса, проследить эффективность проводимого лечения и сделать прогноз в отношении будущей терапевтической ремиссии. Выявлены наиболее оптимальные психотерапевтические методы и их комбинации для формирования различных типов основных этапных терапевтических установок у больных алкоголизмом. По результатам работы оформлено рационализаторское предложение.

Апробация работы и публикация результатов исследования. Результаты проведенных исследований были доложены на конференции молодых ученых.ГПЦН МЗ РФ (-Москва, 1989), на межотделенческой клинической конференции ГНЦН МЗ РФ (Москва, 1990), на заседании проблемной комиссии по наркологии ГНЦН МЗ РФ (Москва, 1991, 1992). По материалам настоящего исследования опубликованы в печати о1 статьи, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на

страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав (1-ая - обзор литературы, 2-ая - материалы и методы исследования, 3-я - клинико-психологическая характеристика терапевтических установок у больных алкоголизмом, 4-ая - изучение э(Активности 'формирования основных этапных терапевтических установок у больных алкоголизмом), заключения, выводов и библиографического указателя. "абота проиллюстрирована таблицами. Список цитируемой литературы включает ¿ОС работы, из них отечественных авторов и зарубежных.

Результаты исследования. В своем исследовании ми опирались на данные, полученные б отечественных исследованиях мотивации и мотивационных образований (Узнадзе Д. II , 1966; Люитьез А.Е , 1971; Лсмолов А. Г. , 1975; Гульдан а Е , 1935, 1986; Васильев И. А. , Магомед-Зминов II !Ч , 1991 и др.). Усчанонса рассматривалась нами как устойчивое мотивационное образование, продрасяо-' ложенность (готовность) к определс-ншл» дсйегьилм, формирующее/» на основе продпествугсгго опыта в конкретной деятелмюсти и направляющее поведение человека в условиях гайора. При анализе терапевтических установок мы исходили из того, что они являются моментами единого терапевтического процесса и в связи о этим обладают внутренней органической г.заимосвязьа ' Терапевтические установки рассматривали как систему последовательных, трехэтап-ных, тесно 'взаимосвязанных мелзу собой и рзаимообуславливаидих друг друга мотивационных образований, основными из которых являются установки: 1) на получение помоши и лечение; 2) трезвость; 3) на достидоние позитивных социально-значимых целей в лизни.

На начальном этапе работы были выделены исключительно по клиническим критериям (оценка врачей-экспертов, сведения

родственников, самоотчеты больных) группы больных алкоголизмом с различными клиническими вариантами указанных типов терапевтических установок. Они дифференцировались по степени их сформи-рованности и интегрированности в ядро личности и обозначались в соответствии с существующими эмпирическими представлениями как внешние, промежуточные и внутренние. При Енешнем клиническом варианте установок они были ситуационно-обусловлены, фрагментарны, неспалны с основными личностными ценностями, не воспроизводились регулярно в спонтанном поведении больных и, как правило, редуцировались при прекращении действия внешних индуцирующих их факторов. При промежуточном варианте установок они в большей степени осознавались и принимались пациентами, но их реализация не осуществлялась автоматически, а связывалась с какими-либо дополнительными условиями (определенные жизненные события, поведение родственников, состояние здоровья). Внутренний клинический вариант установок характеризовался их полным принятием пациентом с подавлением конкурирующих мотивов, фиксацией в структуре личности и интегрированностью в ее ценностно-смысловое ядро. Они автоматически воспроизводились в спонтанной активности Сольных, хорошо осознавались'и, как правило, были связаны с несколькими мотивами.

Мы рассматривали установки не как неосознаваемые и внешне не проявляющие себя' мотивационные образования, а, напротив, стремились определить их клинические проявления в когнитивной, аффективной сферах и поведении больных. Еыла выделена и описана клинико-психологическая структура каждого клинического варианта основных этапных терапевтических установок, включаюшдл когнитивные, аффективные и поведенческие компоненты. Проведенный сравнительный анализ установок по их компонентам показал нали-

чие качественного своеобразия выделенных клинических вариантов терапевтических установок. Наиболее характерным в суммарном виде для больных с внешними вариантами терапевтических уст говок всех типов в когнитивной сф^ре является следующее: тенденция к объяснению епо^го гм.янстиа внешними, второстепенными причинами; противоречивые отношения в признании у себя алкогольных проблем; некритичность в отношении к своей болезни; регулярные появления сомнений в возможности и необходимости полной трезвости; неверие в реальность для себя отказаться от спиртного; наличие общих рассуждений и мало чем реально подтверждаемых

с

декларативных заявлениях о будущем; ограничение основных своих целей на будущее ликвидацией последствий злоупотребления алкоголем; восприятие жизни без спиртного как скучной, неинтересной; недостаточный уровень рефлексии. В аффективной сфере преобладали частые колебания настроения нередко с дистимическим или дисфорическим оттенком; эмоционально окрашенные отрицательные переживания на протяжении всего периода лечения; чувство сожаления, скуки, утраты чего-то важного. Поведение таких пациентов включало в себя тяготение пребыванием в стационаре; пассивное включение в лечебный процесс; скрытую оппозицию к требованиям лечебного режима; нежелание сотрудничества с врачом и медицинским персоналом; тяготение к пациентам с аналогичными ваглядами; ' обсуждение в их кругу алкогольной тематики, в том числе опыта в применении способов, позволяющих продолжать употребление алкоголя поело лечения "без вреда для здоровья"; незаинтересованное отношение к лечению; Стремление поскорее забыть о том, что было связано с лечением; попытки продемонстрировать свои силы и возможности; неспособность к преодолению препятствий на пути к цели.

3-1492

В суммарном виде наиболее характерным для больных с промежуточными вариантами терапевтических установок всех типов в когнитивной сфере является следующее: в основном полное признание у себя алкогольных проблем; частичная критика к своему состоянию; недостаточное понимание'собственной роли в лечебном процессе; редкие колебания в возможности отказаться от спиртного ; отсутотвие надежды только на собственные силы; нередко жесткое ограничение срока предполагаемой трезвости; увязывание своей трезвости с определенными жизненными обстоятельствами; сомнение в отношении полноценности жизни при полном отказе от спиртного; понимание необходимости изменения своей жизни, но наличие сомнений, что это получится; увязывание своих успехов с определенными жизненными обстоятельствами; принципиальная способность отрефлексировать собственное намерение у большинства пациентов. В аффективной сфере - переживание стыда за проашое; кратковременные субдепрессивные состояния на фоне легкой эмоциональной неустойчивости, усиливающиеся при обсуждении своих возможностей жить в трезвости;-эпизодические переживания неуверенности, тревоги и опасений за свою будущую жизнь. Поведение таких пациентов включало в себя периодический поиск внешней г.омощ1 со стороны врнча и медицинского итрсонала; включенность в лечебный процесс; готовность к выполнению разнообразных обследований и лечебных процедур"; в большинстве случае предпочтение общения с положительными лидерами; поиск советов по поддержанию трезвости, стремление "подстраховаться": повышенная зависимость от врача и от желания и мнений родственников и значимого окружения; ожидание готовых советов по поведению и действиям в различных ситуациях; затруднение при принятии самостоятельных решений.

Наиболее характерным в суммарном виде для больных с в> ренними вариантами терапевтических установок всех типов в ,<ог-нитивной сфере является следующее: осознание наличия болезни и в связи с этим необходимости лечения; принятие личной ответственности за успех лечения; понимание невозможности "одномоментного " излечения; заинтересованность в применении радикальным методов терапии; возможность формирования у большинства пациентов полной убежденности в необходимости отказа от спиртного на всю оставшуюся жизнь в связи с наличием заболевания -алкоголизма; понимания , что трезвость в основном зависит только от самого человека,, "а не от внешних факторов и обстоятельств, твердого отстаивания своих трезвеннических убеждений; существование конкретных реально осуществимых планов на будущее;. понимание необходимости самосовершенствания; осознание возможности полноценной, комфортной жизни без спиртного; высокая степень рефлексии собственных намерений. В аффективной сфере - переживание вины и стыда за собственное алкогольное поведение на начальном этапе, в дальнейшем стабильность настроения, ощущение "облегчения", уверенности в своих возможностях, чувство приподнятости, прилива сил на завершающем этапе лечения. Поведение таких пациентов характеризовало активное включение в лечебный процесс, хороший глубокий контакт с врачом; оказывание содействия медицинскому персоналу в работе с другими пациентами; проявление повышенного интереса к освоению навыков психической саморегуляции и борьбы с патологическим влечением к алкоголю; тяготение к позитивно настроенным пациентам; активное обсуждение необходимости трезвости с другими пациентами; " за интересованность в продолжительном и постоянном контакте с сотрудниками отделения после выписки; проявление намерений участ-

вовать в работе клуба "бывших пациентов"; в дальнейшем отчетливое стремление к приобретению личностной автономии.

Традиционная задача нарколога в процессе терапии больных алкоголизмом заключается в том, чтобы способствовать трансформации внешних вариантов терапевтических установок во внутренние. Но, для определения того, достигнута ли данная цель, необходимо располагать способом качественной и количественной оценки имеющихся у больного терапевтических установок.

Для решения данной задачи мы выбрали путь построения математически выверенного, стандартизованного и валидизированного клинического опросника, содержащего высказывания, которые отражают установки определенного типа, квалифицированные как таковые экспертами-клиницистами и психологами. В психологическом отношении формулировки были разделены нами на имеющие ситуативное или ценностно-смысловое содержание. В свою очередь ценностно-смысловые и ситуативные формулировки-мотивировки были распределены по векторам позитивного и негативного отношения пациента к их основно.'.:;.' содержанию. Йам .удалось установить на репрезентативном материале принадлежность определенного типа мотивировок к определенному типу и варианту терапевтических установок у Сольных алкоголизмом.

Разработанный в процессе данной работы тест для оценки терапевтических установок включает"" шкалы позитивных ценностных мотивировок, позитивных ситуационных мотивировок, негативных мотивировок, относящиеся к трем основным блокам: получение помощи и лечение, трезвость, достижение позитивных социально-значимых целей в жизни и отражающие соответственно установки того или иного типа. С целью возможности определить наиболее грубые элементы неискренности со стороны больных, обследуемых с по-

мощью ТТУ, в него введена шкала лжи (L) из теста MMPI, хотя методически данный шаг не является безупречным. Мотивировки-утверждения, отражающее основные этапные терапевтические установ-

• »

ки,а также утверждения из шкалы лжи размешены в тексте теста в произвольном порядке. Испытуемый на регистрационном бланке рядом с номером соответствующего утверждения отмечает кружком (в)-верно или (н)-неверно. Обработка результатов проводится по ключу. Баллы"по каждой шкале суммируются и делятся на количество утверждений, относящихся к конкретной шкале, что дает возможность проводить квалифицированную оценку установок, позволяет квалифицировать варианты этапных терапевтических установок, определить удельный вес позитивных ценностных и ситуационных мотивировок, а также негативных мотивировок. Для удобства восприятия значения пропорций переведены в целые числа (условные баллы). Максимально возможное количество условных баллов кавдой оценочной шкалы равно 100. Исследование проводится при соблюдении принципа добровольности.

Результаты проведенного нами тестирования с помощью ТТУ показали, что оценки полученные в ходе обследования соответствуют выделенным клинически основным вариантам терапевтических установок у сольных алкоголизмом (внешний, промежуточный и внутренний). При этом определенному варианту каждого типа те-ралеитичсгких установок свойствен» конкретная структура мотивировок; так при внутренних вариантах любого типа установок наблюд.чются большие показатели позитивных оценочных шкал с преобладанием ценностных мотивировок и небольшие показатели по шкалам негативных мотивировок в отличие от внешних установок (табл. 1).

ТТУ становится более чувствительным при введении специаль-

Таблица 1.

УСРЕДНЕННЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ТТУ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ ОСНОВНЫХ ТИШВ ЭТАПНЫХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ УСТАНОВОК в условных баллах).

Типы и клинические варианты установок Оценочные шкалы К1

МС Ценност ЛИВИРОЫ Ситуац. 5И Негатив

1. ЛЕЧЕНИЕ: ей внешние б. промежуточные в. внутренние 42+5,2 57+8,8 80+13,2 50+5,4 64+7,6 80+7,4 65+10,3 49+5,7 33+9,3 1,42+0,6 2,55+0,4 4,85+0,9 0,64+0,3 1,15+0,4 2,51+0,31'

2. ТРЕЗВОСТЬ:. а. внешние О. промежуточные в. внутренние 47+7,3 63+7,7 84+10,3 35+10,1 55+8,9 65+9,9 69+7,2 55+5,7 38+10,3 1,17+0,13 2,13+0,7 4,54+0,5 0,67+0,3 1,14+0,2 2,3|0,35

3. СОЦИАЛЬНЫЕ ЦЕЛИ а внешние б. промежуточные в. внутренние 50+10,4 73+12,6 86+10,4 49+7,1 62+5,9 77+8,1 55+10,6 35+9,4 20+5,6 1,8+0,03 4,6510,24 8,52+1,31 0,9+0,01 2,2+0,3 4,43+0,7

Обиэя терапевтическая направленность (ОТН): при внешних вариантах: Кс.-1,43+0,3 Кс^,-0,72+0,2; при промежуточных вариантах: Кс^.-2,74+0,9 Кс^-1,43+0,4; при внутренних вариантах: Кс.^-4,98+0,37 Кс^-2,89+0,43.

них диагностических коэффициентов: К^-отновение показателей позитивных мотивировок к ' негативным по каждому типу установок; К^- отношение показателей позитивных ценностных мотивировок к негативным по каждому типу установок; Кс^- отношение суммарных показателей позитивных мотивировок к негативным по всем типам установок; Ко, - отношение суммарных показателей позитивгых ценностных мотивировок к негативным по всем типам устаногок. При этом суммарные коэффициенты и Кл;^ характеризуют общую терапевтическую направленность (ОТН) пациента. Усредненные показатели ОТН по ноем штанным т-ранентнческим установкам при наличии их внутреннего клинического варианта в несколько раз превышает те же показатели по сравнению с внешним клиническим вариантом (табл. 1).

Распределение, объективизированных с помощью ТТУ терапевтических установок, показало, что на начальном этапе лечения чащэ всего у пациентов обеих групп диагностировался внешний клинический вариант терапевтических установок, на примере установок на трезвость, по этому параметру нет существенных различий' между больными основной (35,22) и контрольной (38,02) групп. При этом была выявлена тесная внутренняя взаимосвязь и взаимообуславливаемость друг друга, диагностируемых с помощью ТТУ и оцененных клинически, основных этапных терапевтических установок у больных алкоголизмом: так при первоначальном обследовании внутренний вариант установок на трезвость определялся у пациентов имевших аналогичные варианты установок на получение помощи и лечение, и наоборот, при внешнем варианте установок на трезвость у пациентов имелся внешний вариант установок на получение помощи и лечение.

Нами проведено изучение влияния ряда параметров на харак-

тер терапевтических установок у больных алкоголизмом. Так, у пациентов с высшим образованием внутренний клинический вариант терапевтических установок ( на примере установки на получение помощи и лечение) отмечался в 49,32 случаев, в то же время у пациентов с неполным средним образованием он регистрировался только в 28,ОХ случаев. При сравнении двух качественно отличающихся друг от друга групп пациентов с астеническими и исте-ро-возбудимыми чертами характера выяснено, что внутренний клинический вариант терапевтических установок (на примере установок на трезвость) диагностируется у пациентов астенического круга в 31,22 случаев, а у пациентов истеро-возбудимого круга аналогичный вариант установок регистрировался лишь в 15,22 случаев. Обнаружено, что у пациентов, имевших 1 госпитализацию внутренний клинический вариант терапевтических установок ( на примере установок на получение помощи и лечение) выявлялся в 35,52 случаев, в то же время, у пациентов, имевших свыше 3 госпитализаций он регистрировапся лишь в 13,72 случаев. При наличии у повторных пациентов ремиссии продолжительностью 1 год и более внутренний клинический вариант терапевтических установок (на примере установок на трезвость) диагностировался в 42,82 случаев, • а у пациентов с ремиссиями до 6 месяцев аналогичный вариант установок выявлялся лишь в 20,02 случаев. Прослеживается прямая зависимость между степенью изменения личности по алкогольному типу и терапевтическими установками: у пациентов с умеренно выраженными изменениями личности по алкогольному типу внутренний вариант терапевтических установок (на примере установок на получение помощи и лечение) выявлялся в 42,12 случаев, а у пациентов со значительно выраженными изменениями личности этот вариант установок диагностировался лишь в 14.6? случаев, а

при наличии алкогольной деградации личности он вообще отсутствовал. В случае сомато-неврологических расстройств внутренний клинический вариант .установок на получение помощи и лечение выявлялся в 48,57. наблюдений, в то же время аналогичный вариант установок данного типа у пациентов в целом отмечался лишь в 22,52 случаев.

По критерию сформированное^ основных этапных терапевтических установок нами проводилось исследование эффективности различных психотерапевтических методов, применяемых с этой целью: индивидуальной рациональной психотерапии, групповой дискуссионный психотерапии, групповой дискуссионной психотерапии в сочетании с СПТ, системной интервенции, суггестивных методов, экзистенциального анализа, техники психотерапевтического марафона При этом мы исходили из сложившегося и реально существующего нзбора наиболее широко применяемых в нашей клинической практике психотерапевтических методов.

Из психотерапевтических методов, используемых нами для формирования установок на получение помощи и лечение, согласно экспертным клиническим оценкам и данным полученным с помощью ТТУ, достаточно успешным оказался метод системной интервенции. У большинства пациентов системная интервенция проводилась до госпитализации или при возникновении критических ситуаций и отказе от терапии в первые дни лечения. Не менее удовлетворительные результаты при формировании установок на получение помощи и лечение получены при использовании уже в стационаре групповой •дискуссионной психотерапии в малых группах больных алкоголизмом. Следует отметить, что метод системной интервенции позволяет сформировать внутренний вариант установок на получение помощи и лечение в значительно более короткие сроки, ориентируясь

при этом на компоненте "получение помощи". Групповая дискуссионная психотерапия, проводимая з стационаре, как бы завершает формирование:д1ервой части установок "на получение помощи" и акцентируется на'второй части установок - "лечение", требующей кропотливой работы по аутоидентификации себя пациентами, как больных алкоголизмом и только на этой основе преодоления болезни. При применении комбинации двух названных психотерапевтических методов внутренний вариант установок на получение помощи и лечение определялся в 84,0% случаев.

Следующей этапной задачей в процессе психотерапии больных алкоголизмом является формирование установок на трезвость. Из

г

оцениваемых психотерапевтических методов, из нашим данным, для формирования устаноьок на трезвость наиболее оптимальным является применение групповой дискуссионной психотерапии в сочетании с СПТ, что подтверждается данными ТТУ и клиническими оценками, при этом внутренний клинический вариант установок диагностировался в 70,0% случаев, промежуточный - в 23,3%. В то же время, у пациентов с переходной 2-3 стадией заболевания, значительно выраженными изменениями личности по алкогольному типу и признаками алкогольной деградации личности применение групповой дискуссионной психотерапией в сочетании с СПТ для формирования установок на трезвость оказалось относительно неуспешным (внутренний вариант установок в этом случае определялся лишь в 13,3% случаев, промежуточный - 33,3%). Для пациентов с характерологическими особенностями синтонного и неустойчивого круга доста-. точно эффективным для формирования установок на трезвость было использование суггестивных методов (внутренний вариант установок выявлялся при этом в 65,0% случаев, промежуточный - в 25,0%). В относительно краткосрочных лечебных программах для

формирования установок на треавость может 'быть успешно использован метод психотерапевтического марафона (внутренний клинический вариант установок при етом обнаружился в 70,81 случаев, промежуточный - в 20,8%).

На завершающем этапе лечения больных алкоголизмом ведущей задачей становится формирование установок на достижение позитивных социально-значимых целей в жизни. Исходя из наших данных, можно сказать, что это процесс достаточно длительный, начавшись в стационаре, он требует продолжения после выписки пациента Хотя показатели ТТУ, отражающие эти установки оказываются достаточно высокими, при более детальном разборе в процессе групповых психотерапевтических занятий нередко обнаруживается их неустойчивый характер. На приобретение четкой жизненной ориентации пациентами в период госпитализации часто не хватало времени. В конечном итоге это означает, что больной не выводится за психологические рамки болезни, по-настоящему не включается в нормативные жизненные процессы. Сравнительный анализ показал, что наиболее, эффективным при формировании установок на достижение позитивных социально-значимых целей в жиьни может быть использование широко распространенного метода груп- . повой дискуссионной психотерапии (внутренний вариант установок диагностировался при этом в 44,4% случаев, промежуточный'- в 37,0%). У пациентов с высоким образовательным уровнем, с сохранным социальным статусом высоко- эффективно для формирования установок 3-го этапа было исполь?ование экзистенциального ана-' лиза (внутренний вариант установок при этом выявлялся 2 62,9% случаев, промежуточный - в ЯП,5*). В свою очередь, у патентов со средним и невысоким образовательным уровнем, в том числе социально дезадаптированных, применение экзистенциального анализа

оказалось недостаточно эффективным (внутренний вариант установок обнаруживался при этом в 31,22 случаев, промежуточный -37,52).

С помощью ТТУ на^завершающем этапе лечения проведено изучение распределения различных клинических вариантов основных этапных терапевтических установок у пациентов основной и контрольной групп. При этом наиболее выраженная динамика с увеличением оптимальных клинических вариантов ' терапевтических установок произошла на заключительном этапе лечения у пациентов основной группы. В ней для формирования основных этапных терапевтических установок использовались кроме индивидуальной рациональной психотерапии различные психотерапевтические техники. Так, в основной группе внутренние клинические варианты терапевтических установок при повторном обследовании (на примере установки на трезвость) диагностировались в 69,12 случаев (против 25,62 на начальном этапе). А внешние же варианты регистрировались лишь в 7,72 случаев (против 35,22 на начальном этапе). В то же время, у пациентов контрольной группы, где для формирования основных этапных терапевтических установок использовалась только индивидуальная рациональная психотерапия, отмечалась значительно худшая, по сравнению с основной группой, динамика распределения различных клинических вариантов терапевтических установок при повторном обследовании. В этом случае внутренний клинический вариант терапевтических установок (на примере установок на трезвость) диагностировался в 38,02 случаев (против 27,32 на начальном этапе лечения). Внешний вариант терапевтических установок регистрировался в 22,62 случаев (против 38,02 первоначально). Полученные нами данные о структуре клинических вариантов терапектич^ских установок на достижение'"' позитивных

социально-значимых целей в жизни (основная группа: внешние

10,1%, промежуточные - 35,22, внутренние -54,5%; контрольная

группа соответственно - 39,32, 42,62 и 18,02), подтверждают на-

• 1

ши выводы о том, что установки на достижение позитивных соци-

о

ально-значимых целей в жизни в условиях стационара формируются не до конца, что требует продолжения психотерапевтической работы с пациентом и после выписки.

Анализ катамкестических данных со сроком наблюдения от одного до трех лет показывает,что данные ТТУ, отражающие эффективность проводимого лечения,могут быть' использованы для прогноза длительности терапевтических ремиссий. При наличии у боль-них внешних терапевтических установок на трезвость и доетиленне позитивных сициально-вначимых целей и жизни преобладающими (в 68,02 случаев) были непродолжительные терапевтические ремиссии (до б месяцев). В тоже.время, у 50,02 больных с промежуточными вариантами терапевтических установок на трезвость и достижение позитивно-социальных целей в жизни, имели место терапевтические ремиссии год и более. Оснрвная часть пациентов (75,52) с внутренними клиническим вариантами терапевтических установок на трезвость и достижение позитивных социально-значимых целей в жизни имело терапевтические . ремиссии продолжительностью год и более.

выводы:.

1. Разработана клиническая типология терапевтических установок у больных алкоголизмом, соответствующих основным этапам лечебного процесса, включающая установки на получение помощи и лечение; установки на трезвость; установки на достижение позитивных социально-значимых целей в жизни.

2. Показано, что терапевтические установки представляют

собой систему последовательных, трехэталных, тесно взаимосвязанных между собой и вэаимообуславливающих друг друга мотиваци-онных образований, формируемых в процессе лечения у больных алкоголизмом.

3. Выделены клинические варианты основных этапных терапевтических установок: внешние, промежуточные, внутренние но критериям сформированное™ и интегрировннности в ценностно-смысловое ядро личности. При внешнем варианте, установки ситуационно- обусловлены, имеют формальный характер, не спаяны с основными личностными ценностями, связаны с единичными мотивами поведения, не воспроизводятся в спонтанном поведении больных, с трудом осознаются и вербализуются ими. При промежуточном варианте, установки в большей степени осознаются и принимаются пациентами, но их реализация не осуществляется автоматически, а связывается с какими-либо дополнительными условиями (определенные жизненные события, поведение родственников, состояние здоровья). При.внутреннем клиническом варианте установок, их характеризуют полное принятие пациентом с подавлением конкурирующих мотивов, фиксация в структуре личности и интегрированность в ее ценностно-смысловое ядро, они автоматически воспроизводятся в спонтанной активности, . и как правило, связаны с нескольким! мотивами. Каждый клинический вариант установок сопровождается специфическими проявлениями в когнитивной, ' аффективной сферах и поведении пациентов.

4. С целью объективизации клинических данных разработан, валидиэирован и стандартизирован на репрезентативной выборке больных алкоголизмом мужского пола специальный клинический инструмент для квалификации терапевтических установок у бо.гьных алкоголизмом - тест на терапевтические установки (ЧТУ), гюзво-

ляхлиий идентифишн-овлть и квантифицировсшно оценить различные клинические варианты основных этапных терапевтических установок, их динамику в ходе лечебного процесса

Выявлены корреляционные связи м^яду терапевтическими установками и следующими параметрами: уровнем образования (при более высоком образовательном уровне-внутренние варианть терапевтических установок регистрируются Соле-; часто, чем при низком); типом характерологических особенностей (при наличии астенических черт харгч'.тера внутренние варианты терапевтических установок выявляются намного чаще, чем у Сольных с истеро-возбудимыми чертами характера); количеством предшествующих госпи-

N

тализаций (при наличии 1 госпитализации внутренние клинические варианты терапевтических установок диагностируются значительно чаще, чем при количестве госпитализаций свыше 3-х); степенью изменения личности по алкогольному типу (внутренние клинические варианты терапевтических установок в подавляющем большинстве случаев регистрируйся у пациентов с умеренно выраженными изменениями личности); длительностью предшествующих ремиссий (при наличии в прошлом ремиссий год и Солее внутренние клинические варианты терапевтических установок обнаруживаются значительно чаще, чем при кратковременных ремиссиях).

б. Сравнительное изучение эффективности различных методов психотерапии в формировании основных этапных терапевтических установок показало, что для формирования установок на получение томощи и лечение является метод системной интервенции в сочетав 1ии с последующей групповой дискуссионной психотерапией; для [юрмирования установок на трезвость - групповая дискуссионная ¡сихотерапия в сочетании с С1ГГ, суггестивные мэтсды, техника

юихотерапевтического марафона; для формирования установок на

33

достижение позитивных социально-значимых целей в жизни - групповая дискуссионная психотерапия и экзистенциальный анализ.

7. Показано, что дг!йные ТТУ могут быть использованы в качестве средства прогнозирования длительности терапевтических ремиссий. Так, у пациентов с внутренними клиническими вариантами терапевтических установок на трезвость и достижение позитивных социально-значимых целей в жизни по данным ТТУ и клиническим оценкам в 75,5% случаев отмечались ремиссии год и Солее.

Список работ, онублииовмоолс по теме диссертации:

1. Способ диагностики терапевтических установок у больных алкоголизмом //Актуальные проблемы невропатологии, психиатрии и нейрохирургии - сборник трудов Саратовского медицинского института, посвященный 80-летию кафедры нервных и душевных болезней. - Саратов, СГУ. - 1992.- {солвт. Ю. Р. Валентин).

2. Тераьеьтические установки и степень крм'чнчшя личн^сги у больно/ алкоголизмом //Актуальные прооЛ'-мы невропатологии, исихиагрйи и нейрохирургии - сборник трудов Саратовского медицинского института, посвященный 80-летию кафедры нервных и Душевных болезней. - Саратов, СГУ.- 1992.- о^-/^ соагт. Ю. В. Вален -тик).

3. Клинико-психологическая характеристика установок, формируемых в процессе лечения Сольных алкоголизмом //Вопросы наркологии. - 1992. - принято в печать (соавт. Е В Валентик).