Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Клинико-психофизиологические характеристики профессиональных стрессогенных нагрузок у врачей скорой помощи

ЫЫ4605624 На правах рукописи

ПАВЛОВ Денис Геннадьевич

КЛИНИКО-ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ СТРЕСС01 ЕННЫХ НАГРУЗОК У ВРАЧЕЙ

СКОРОЙ ПОМОЩИ

14.03.03 - патологическая физиология 19.00.02 - психофизиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1 0 ™ 2010 2010

004605624

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор

Дергунов Анатолий Владимирович,

доктор медицинских наук Белов Василий Георгиевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Колчев Александр Иванович,

доктор медицинских наук профессор Кулганов Владимир Александрович.

Ведущая организация -

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится 16 июня 2010 года в 14.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.03 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан Об мая 2010 года.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Дергунов Анатолий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Проблема медицинского обеспечения эффективной работоспособности человека в условиях стресса остается актуальной уже многие годы (Цыган В.Н., 1992; Березин А.Е., 1998; Медведев И.Б., 1998; Баевский P.M., 2000). Более того, потребность в быстром принятии решения в условиях стресса не снижается, но нарастает (Цыган В.Н., 1995; Меерсон Т.Н., 1998; Лебедев A.A., 2001; Белов В.Г., 2002; Белов В.В., 2004; Парфенов Ю.А., 2008), поскольку сохраняются объективные условия, требующие напряженной активности человека в затрудненных условиях при сохранении качества выполнения такой деятельности.

Реакция человека на информационные и физические нагрузки предопределяется величиной и длительностью нагрузки, индивидуально-типологическими особенностями и состоянием организма на момент воздействия (Цыган В.Н., 1992; Бендюков М.А., 1994; Бодров В.А., 1994; Сыркин Л.Д., 2009).

Особенностью стрессогенных нагрузок, связанных с профессиональной деятельностью врачей скорой помощи, является требование длительного сохранения работоспособности и принятия эффективных решений. Известно, что подобные условия жизни (Levenson .(., Bemis С., 1991; Щербатых Ю.В., 2005), усиленные личностными особенностями (Fernando S., 1991; Шаляпина В.Г., 1996; Коржова Е.Ю., 1997); Gerrard М. е.а., 2000), возрастом (Фельдштейн H.H., 1995; Мельникова И.А., 2005) и неэффективными стратегиями выхода из проблемных ситуаций (Lazarus R.S., 1993, Туманов Н.В., 2008) играют значительную роль в формировании болезней адаптации (Баевский P.M., Берсенева А.П., 1997; Березин Ф.Б., 1988; Медведев В.И., 1994; Васильева H.H., Филатов В.Ф., 2001). В настоящее время показано также, что уровень здоровья становится более зависимым от качества среды обитания (Василевский H.H., 1993; Карвасарский Б.Д., 2005; Кулганов В.А., 2005; Лебедев В.И., 2005; Осадчий И.И., 2009). Любые нагрузки, превышающие адаптивные возможности здорового человека, вызывают различные психофизиологические дисфункции всех систем организма (Апанасенко Г.Л., 1975; Цыган В.Н., 1994; Павлов Н.Г., 2000; Медведев В.И., 2008).

Профессиональные стрессорные воздействия требуют особого внимания у специалистов помогающих профессий, и прежде всего, врачей скорой помощи, профессиональная деятельность которых связана с депривацией сна и работой в условиях хронического стресса (Леутин В.П., 1998; Багель И.М., 1998; Васильева Н.В., 1999, Лурия А.Р., 2002; Агаджанян В.Г., 2004; Лобанок Л.М., 2005).

При обследовании больших популяций людей была выявлена прямая зависимость между нарушением цикла сон-бодрствование и частотой хронических заболеваний (Athuis M. D.,Fredman L. и др., 1998, Kripke M.G., Conn С. А. и др., 1990). Довольно часто у лиц, занятых в профессиях повышенного напряжения, встречаются функциональные расстройства вегетативной нервной системы (Литвинова Т.Н., 1995, Ковалева Л.И. и др., 1992).

Одним из объективных параметров состояния организма является вариабельность ритма сердца, в значительной мере находящаяся под влиянием центральных регуляторных механизмов (Myrtek M., 2004; Crucial G.P., 2000; Шемеровский K.A., 1996; Фролова Н.Л., 2006). Спектральный анализ ритма сердца в настоящее время считается одним из эффективных методов описания симпатических и парасимпатических влияний на синусовый узел. Прогностичность данного анализа повышается при оценке переходных состояний. При воздействии острого или хронического стресса нарушения вариабельности кардиоритма сопровождаются снижением функциональных возможностей и резервов организма. Это приводит к изменению интеллектуальных возможностей и эмоционального реагирования человека, например, к повышению уровня тревожности, что, в свою очередь затрудняет объективную оценку сложившейся экстремальной ситуации. Психоэмоциональное и физическое перенапряжение ведет к снижению внимания и равнодушию к исполняемой деятельности. Это закономерная защитная реакция человеческого организма от чрезмерных эмоциональных и физических стрессорных воздействий, существенно затрудняющая выполнение профессиональной деятельности. Сочетание всех этих факторов ухудшает качество жизни и ведет к психосоматическим, а впоследствии к хроническим соматическим заболеваниям у врачей скорой помощи.

Психофизиологический анализ состояния людей с успешной деятельностью в условиях стресса свидетельствует о существенной симпатической активации при эффективном выполнении интеллектуальных операций (Апанасенко Г.Л., 1975). Однако подобная эффективная деятельность истощает резервы организма и, как правило, неадекватна его адаптационным возможностям.

На основании вышесказанного была определена цель настоящего исследования.

Цель исследования. Изучить патофизиологические механизмы и кли-нико-психофизиологические характеристики интегративных нарушений хронотипа при профессиональных стрессогенных нагрузках у врачей скорой помощи.

Задачи исследования.

1. Выявить динамику клинико-психофизиологических параметров при профессиональных стрессогенных нагрузках в течение смены на примере врачей станции скорой помощи и врачей санатория.

2. Описать возрастные и гендерносггецифические особенности кли-нико-психофизиологического обеспечения работоспособности врачей скорой помощи в условиях психоэмоционального напряжения.

3. Изучить суточные биоритмы интегральных показателей физиологических и психофизиологических функций и оценить хронотип у врачей скорой помощи с разным уровнем здоровья.

4. Изучить особенности пространственно-временной организации восприятия хронотопа у врачей скорой помощи и оценить их роль в патоге> незе стрессового патологического десинхроноза.

Научная новизна работы. Впервые обобщены и систематизированы особенности временной организации физиологических функций у врачей скорой помощи со стрессовым патологическим десинхронозом - важным патогенетическим звеном доклинических нарушений здоровья. Расширены представления о межсистемном патологическом десинхронозе у врачей скорой помощи новыми знаниями о сопряженных изменениях пространственных и временных единиц восприятия хронотопа, электроэнцефалографических, психофизиологических показателей. Дополнены представления о межсистемном патологическом десинхронозе у врачей скорой помощи новыми знаниями о сопутствующих изменениях вариабельности сердечного ритма, изменениями микроциркуляции и показателей системы гемостаза в период дежурства для более глубокого понимания патогенеза развития доклинических нарушений здоровья.

Практическая значимость работы. Получены данные о специфике континуальных сдвигов клинико-психофизиологических параметров у врачей скорой помощи, работающих в условиях десинхроноза и перенапряжения. Подобран и обоснован набор методик для мониторинга состояния дезадаптации у врачей скорой помощи с патологическим десинхронозом. Определена информативность показателей клинико-физиологических методик и психофизиологических тестов для комплексной оценки пространственно-временных отношений, организации физиологических функций и хронотипа при профессиональных стрессогенных нагрузках у врачей скорой помощи.

В целом полученные данные позволяют более эффективно оценивать картину происходящих функциональных психофизиологических и патофизиологических изменений у врачей скорой помощи при фоновых измерениях и стрессогенных нагрузках. Практическая значимость работы заключается также в том, что на основе ее результатов может быть решена проблема повышения эффективности мероприятий клинико-психофизиологического сопровождения врачей скорой помощи, подверженных расстройствам хро-ноадаптации в целях их быстрейшей реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Важным звеном патогенеза профессионального стресса у врачей скорой помощи "является стрессовый межсистемный патологический десинхроноз.

2. Сохранение работоспособности в условиях десинхроноза и психоэмоциональной нагрузки у врачей скорой помощи происходит за счет напряжения адаптационных механизмов, выражающихся в повышении уровня тревожности, изменении субъективного времени, росте систолического давления, преобладании симпатических влияний в регуляции ритма сердца, ухудшении общего самочувствия.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2006); международной научно-практической конференции «Психолого-социальная работа в современном обществе» (Санкт-Петербург, 2009); итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии «Морфология и физиология» (Санкт-Петербург, 2009); итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии «Морфология и физиология» (Санкт-Петербург, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 2 статьи в журналах, рецензируемых ВАК.

Структура и объем работы. Работа состоит из введения, аналитического обзора литературы, характеризующего состояние проблемы, главы с описанием методик исследования и характеристикой обследованного контингента, главы с материалами самостоятельных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций; всего ¡60 страниц, 15 таблиц, 23 рисунка, 8 приложений, 176 источников литературы, в том числе 51 - на иностранном языке.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Набор экспериментального материала проводился с 2005 г. по 2009 г.

В работе осуществлялась оценка клинико-психофизиологических параметров у врачей двух групп: 1-я - врачи скорой помощи - 84 человека, 20 мужчин, 64 женщины, средний возраст 39,3±10,9 лет; 2-я - группа сравнения для описания влияния напряжения на клинико-психофизиологические показатели - врачи санатория с лечением «Заря» - 97 человек, 31 мужчина, 66 женщин, средний возраст — 47,2±11,3 лет.

Исследование включало следующие направления:

Работу с медицинской документацией, сбор анамнеза, оценку клинико-физиологических показателей: жалобы, осмотр, общеклинические анализы; исследование микроциркуляции (ультразвуковым портативным допплеро-графом ММ-Д-Ф фирмы «МИНИМАКС»); гемостаза методом электрокоагу-лографии и агрегатометрии тромбоцитов (агрегометр класса Solar (Белоруссия); исследование вариабельности кардиоритма у врачей проводилось на аппаратно-программном комплексе «Варикард 2.51»; исследование биоэлектрической активности головного мозга проводилось методом электроэнцефалографии.

Оценку психофизиологических функций проводили с помощью: методики оценки психоэмоционального состояния; самочувствия, активности, настроения; компьютерного варианта теста М. Люшера; методики компьютерной психодиагностики «странник» (оценка когнитивных и волевых функций психики); исследование по опроснику SF-36 «Качество жизни».

Хрономедицинские методы исследования включали: ауторитмомет-рию, косинор-анализ ритмов с неизвестным периодом при неравноотстоящих наблюдениях (компьютерная программа «Rhythm»); оценку хронотипа по анкете Эстберга.

Статистическая обработка материала. Для статистической обработки исходных данных, полученных в ходе проведения исследования, использовался комплекс одномерных (расчет параметров вариации признаков, t-критерий Стьюдента; критерий Колмогорова-Смирнова для одной выборки; U-критерий Манна-Уитни; Н-критерий Краскала-Уоллеса) и многомерных (корреляционный, дисперсионный, факторный, регрессионный анализы) методов анализа данных по стандартным программам для ПК («Statistica 6.0»),

Обоснованность и достоверность результатов исследования: обеспечена изучением и анализом научных источников по проблеме исследования, репрезентативным объемом выборки, применением методов, соответствующих цели и задачам исследования, адекватным возрастным периодам, использованием инструментальных методов измерения изучаемых параметров, применением методов статистической обработки результатов.

Результаты исследования и их обсуждение.

Анализ амбулаторных карт позволил сравнить наличие хронических психосоматических заболеваний у врачей с разным режимом работы. По отчетам обследуемых добровольцев все выявленные физиологические дисфункции находились вне стадии обострения.

В таблице I приведены сравнительные данные относительно наличия или отсутствия хронических заболеваний врачей двух групп. В процессе исследования выявлены достоверные различия (р<0,05, t-критерий Стьюдента) частоты встречаемости хронической патологии между контрольной и опытной группой.

Установлено, что чем тяжелее патология, тем вероятнее, что она будет именно у врачей скорой помощи. Наличие большого числа психосоматических патологий, таких как вегето-сосудистая дистония, гипертоническая болезнь 1-П степени, гастрит, дискинезия желчевыводящих протоков, язва желудка и язва 12-перстной кишки во всех четырех возрастных подгруппах врачей скорой помощи можно расценить как нарушение механизмов саморегуляции вследствие расстройства хронотипа.

Нарастание патологии с возрастом можно расценить как нарушение механизмов саморегуляции, повышенную стрессогенность выбранной профессии, когда необходимо профессионально отвечать за жизнь и здоровье других людей.

Таблица 1

Специфика хронических заболеваний врачей скорой помощи и санатория (% _от общего числа испытуемых)___

■ ^КОраЯ ПОМОЩЬ Санаторий

I II III IV 1 II III IV

Дисфункции

Вегето-

сосудистая 98,0 82,2 91,5 87,4 31,3* 49,0* 12,0* 9,0*

дистония

Гипертониче-

ская болезнь I- 36,0 39,0 71,2. 83,0 12,0* 15,5* 30,0* 71,0*

II степени

Гастрит 59,0 63,4 89,7 89,0 7,0* 8,0* 12,6* 26,0*

Дискинезия

желчевыво- 89,0 73,3 89,0 94,0 7,0* 9,0* 31,7* 32,0*

дящих прото-

ков

Язвы желудка и

12-перстной 2,0 12,0 13,7 8,0 7,0 25,0 13,0 13,0

кишки

Примечание: 1,1!, HI, IV - группы испытуемых, распределенных по возрастным показателям и стажу работы: I группа: возраст 22 - 35 лет; рабочий стаж 5-15 лет; II группа: возраст 36 - 45 лет; рабочий стаж 16-25 лет; III группа: возраст 46 - 56 лет; рабочий стаж 26-35 лет; IV группа: возраст более 56 лет; рабочий стаж более 36 лет; * - значимое отличие исследуемого параметра врачей санатория от аналогичного врачей скорой помощи (р<0,05) (t-критерий Стьюдента).

Сравнительная динамика клинико-психофизиологических параметров в начале и кот(е дневной смены обследуемых врачей.

Исследование динамики клинико-психофизиологических параметров выявило следующие закономерности: у врачей санатория отсутствуют достоверные изменения в течение дежурства, тогда как у их коллег, работающих на скорой помощи, эти изменения значимы (табл. 2).

Таблица 2

Изменение психофизиологических параметров в начале и в конце дежурства

Начало дежурства Конец дежурства

Исследуемые параметры Врачи санатория Врачи скорой помощи Врачи санатория Врачи скорой помощи

САН 1,1±0,6 0,9±0,3 -0,3±0.3 -1,5±0,9*°

Реактивная тревожность (баллы) 37,3±1,7 51,9+1,3 44,8±2,5 61,2 + 0,8°*

Индивидуальная минута (секунды) 52,9±15:2 38,9 + 2,6 54,7± 13,6 28,8 ±2,1*°

Ариф мегический счет (секунды) 7,6±2,0 3,8 ± 0,3 7,8±3,4 8,6 + 0,9*

Систолическое артериальное давление (мм рт. столба) 123,5±7,5 125,5 ± 1,4 126,6±6,2 145,6 + 2,7*°

Диастолическое артериальное давление (мм рт. столба) 70,б±7,3 74,0 ± 1,1 78,5±5,5 86,0 ± 1,7*

Частота сердеч-ных сокращений (удары в минуту) 75,4±6,3 75,0 ± 1,1 77,4±9,8 92,8 +2,3*°°

Примечание: * - значимое отличие исследуемого параметра до и после дежурства внутри одной и той же группы врачей (р<0,05);0 - значимое отличие исследуемого параметра в одно и то же время между группами врачей (р<0,05) (¡-критерий Стьюдента). Два значка одного вида обозначают различия с р<0,001.

Самонаблюдение врачей санатория показывает, что изменение психологических параметров не достоверно (табл. 3). До начала смены врачи санатория чувствовали себя отдохнувшими, в хорошем настроении, с радостью шли на контакт и повторное обследование, были активны и жизнерадостны. Некоторые отмечали небольшую усталость, что является предсказуемым, так как профессия врача связана с повышенной стрессогенностью.

Иная ситуация наблюдается у врачей скорой помощи. До суточного дежурства исследуемые параметры к у них были почти такими же, как и у врачей санатория до дневной смены. Добровольцы среди врачей скорой помощи отмечали бодрость, приподнятое настроение, готовность идти на кон-

такт и обследование. Они ощущали себя здоровыми и полными сил. Понимали важность проводимого исследования, сами подходили и напоминали о себе.

После суточного дежурства все без исключения врачи скорой помощи отмечали большую усталость, вялость, нежелание идти на контакт, апатию

или сдерживаемую раздражительность.

Таблица 3

___Оценка метода самонаблюдения врачей__

Утверждения До смены После смены

Врачи санатория Врачи скорой помощи Врачи санатория Врачи скорой помощи

Чувствую себя усталым(ой) - ] -1 0 1*

Чувствую себя вялым(ой) - 1 -1 - 1 0*

Чувствую себя хорошо 1 1 1 0*

Хочется спать - 1 -1 -1 1*

Кажется, что я заболел(а) - 1 -1 -1 -1

Чувствую себя свежим(ей) 1 1 1 -1*

Мне душно - 1 -1 -1 - 1

Чувствую общее недомогание — 1 - 1 - 1 - 1

Примечание: * - значимое отличие исследуемого параметра до и после дежурства внутри одной и той же группы врачей (р<0,05)

Дисперсионный анализ подтвердил качественные результаты, обнаружив влияние независимой переменной «группа» врачей на зависимую переменную «индивидуальная минута» (Р=88,622, р=0,000).

Об этом же свидетельствовал и дисперсионный анализ, демонстрируя влияние независимой переменной «группа» врачей на зависимые переменные «систолическое давление» (Р=10,111, р=0,002), «диастолическое давление» (Р=13,155, р=0,000).

Однако поскольку ухудшение есть в каждой группе, то дисперсионный анализ не обнаруживает влияние независимой переменной «фактор группы» на зависимую переменную, отражающую самочувствие врачей.

Дисперсионный анализ подтвердил качественные результаты, обнаружив влияние независимой переменной «группа» врачей на зависимую переменную «реактивная тревожность» (Р=87,562, р=0,000).

Таким образом, комплексная оценка динамики психофизиологических показателей врачей санатория признается удовлетворительной и не расценивается как «функциональное перенапряжение», так как отсутствует фоновое первичное напряжение перед рабочей сменой и отличия психофизиологических исследуемых параметров после дневного приема пациентов не достоверны и не выходят за границы нормы. Иная ситуация отмечается для вра-

чей скорой помощи, у которых, с одной стороны, ряд показателей не отличается в начале смены от таковых у врачей санатория, но арифметический счет существенно лучше, чем у их коллег. Однако в конце смены мы видим достоверное ухудшение практически всех показателей и соответствие устного счета этому же параметру у врачей санатория.

Гендерные и возрастные особенности динамики клинико-психофизиологических показателей у врачей скорой помощи (табл. 4).

Для этого анализа были выбраны врачи скорой помощи - 84 человека, 20 мужчин (средний возраст 35,5±8,4 года), 64 женщины (средний возраст 36,2±7,8 лет). Врачи были разделены по возрастному признаку. Из 84 добровольцев в первую группу второй выборки вошли сотрудники 22-40 лет (41 человек), во вторую группу вошли остальные исследуемые 43 добровольца.

Таблица 4

Тендерные особенности динамика психофизиологических параметров у со___трудников скорой помощи____

Исследуемые параметры До дежурства После дежурства

мужчины женщины мужчины женщины

САН (баллы) 0,9±0,8 0,9±0,8 0,2±1,1 -0,6±1,3

Реактивная тревожность (баллы) 46,3±7,5 **53,7±9,0* $8,7±6,4 59,9±б,4

Индекс напряжения (баллы) 108,0±93,0 **172,1±88,4* 282,5±96,9 200,5±93,9°

Индивидуальная минута (секунды) 48,1±10,3 **35,4±14,3* 35,8±7,6 24,5±9,8°

Арифметический счет (секунды) 3,5±2,3 **4,1±1,5* 6,5±2,5 9,9±4,6°

Систолическое артериальное давление (мм рт. столба) 127,0±6,8 12 7,1 ±9,4 137,3±6,6 144,1±14,Г

Диастолическое артериальное давление (мм рт. столба) 75,7±5,9 71,5±5,6 83,9±7,1 89,1±7,2°

Частота сердечных сокращений (удары в минуту) 76,0±7,7 77,4±9,9 87,6±8,4 92,8± 11,5°

Сердечная вариабельность (секунды) 0,015±0,008 0,01б±0,012 0,010±0,009 0,012±0,003

Примечание:* - значимое отличие исследуемого параметра до дежурства между мужчинами и женщинами (р<0,05); ° - значимое отличие исследуемого параметра после дежурства между мужчинами и женщинами (р<0,05); ** - значимое отличие исследуемого параметра после дежурства внутри каждой группы по сравнению с параметрами до дежурства (р<0,05)

Сравнительная тендерная динамика показывает: до дежурства в фоне женщины более напряжены. К концу рабочей смены их реактивная тревож-

ность приближается к мужскому показателю. Индекс напряжения у мужчин в конце смены выше, чем у женщин, что может г оворить о внутреннем большем напряжении механизмов адаптации, вследствие чего сохраняется возможность эффективной интеллектуальной деятельности при стрессорной профессиональной нагрузке.

Анализ частоты сердечных сокращений показывает, что в более молодой группе до суточного дежурства ЧСС имеет тенденцию к уменьшению (р>0,05), по сравнению со старшей группе, но не выходит за пределы возрастной нормы (табл. 5). Эта тенденция сохраняется при измерении частоты сердечных сокращений после суточного дежурства в обеих группах. Частоту сердечных сокращений в более старшей группе можно назвать пограничной с нормой, что показывает небольшое напряжение этого звена при стрессорном прессинге.

Таблица 5

Возрастные особенности динамики психофизиологических параметров у сотрудников скорой помощи

Исследуемые параметры До дежурства После дежурства

22-40 лет 41-62 лег 22-40 лет 41-62 лет

САН (баллы) 1,0±0,7 0,5±0,7 **-0,6±1,4 -0,1±1,2

Реактивная тревожность (баллы) 47,4±6,2 57,1±9,5* **57,2±5,6 62,65±1,8°

Индекс напряжения (баллы) 126,4±60,4 142,0±95,8* **141,4±30,5 **157,8±90,8°

Индивидуальная минута (секунды) 45,7±11,8 29,1± 14,1* **33,1±10,0 25,9±11,4°

Арифметический счет (секунды) ЗД±1,1 9,3±5,9* **6,5±3,3 10,6*4,9°

Систолическое артериальное давление (мм рт. столба) 125,3±6,3 145,3±17,6* 137,8±8,4 150,0±1,8°

Диастолическое артериальное давление (мм рт. столба) 77,3±П,6 84,0±11,5 85,3±9,1 88.3±7,1

Частота сердечных сокращений (удары в минуту) 74,6±7,9 91,3±12,8* **89,7±12,1 95,8±8,9

Сердечная вариабельность (секунды) 0,014±0,008 0,009±0,005* **0,007±0,005 0,005±0,003

Примечание:* - значимое отличие исследуемого параметра до дежурства между двумя возрастными группами (р<0,05); ° - значимое отличие исследуемого параметра после дежурства между двумя возрастными группами (р<0,05); ** - значимое отличие исследуемого параметра после дежурства внутри каждой группы по сравнению с параметрами до дежурства (р<0,05)

После суточного дежурства выявлена тенденция к ухудшению показателей сердечной вариабельности в каждой группе (р>0,05). Однако показатели у второй группы до суточного дежурства достоверно (р<0,05) хуже, чем у более молодых сотрудников. Это говорит о фоновом напряжении и состоянии предрабочей настройке, чего нет у сотрудников из более молодой группе.

После суточного дежурства достоверно (р<0,05) ухудшаются показатели тревожности, индивидуального времени, скорости арифметического счега и систолического давления у врачей второй группы по сравнению с первой группой.

Таким образом, в течение рабочей вахты выявлена и показана тендерная и возрастная специфика в реакции на длительное стрессорное воздействие, влияющая на эффективность интеллектуальной деятельности и отражающая напряжение механизмов адаптации у врачей скорой помощи.

Особенности временной организации физиологических функций и пространственно-временного восприятия хронотопа у врачей скорой помощи.

При анализе спектра биоритмов физиологических функций в период дежурства у врачей скорой помощи (табл. 6) установлено, что доля достоверных частот суточных ритмов физиологических функций уменьшилась сравнительно с периодом отдыха в 1,5 раза и составляет 42,8 % против 65,7%. Доля достоверных циркадианных частот снижена в 1,6 раза до 45,8% относительно 72,4% в период дежурства.

Таблица 6

Спектр биоритмов показателей физиологических функций у врачей скорой

помощи

Синусоиды ритмов: САД, ДАД, ПАД, Ср.АД, справа и слева, ЧСС, 1° акси.пяршя справа, слева, ИМ» Достоверные ритмы % Недостоверные ритмы %

Всего ультра-дианные циркзди-анные инфради-анные

Период отдыха 65,7 13,6 72,4 14,0 34,3

Период дежурства 42,8 36,1 45,8 18,1 57,2

В общем спектре частот временной организации физиологических функций значительно, в 2,7 раза увеличена доля ультрадианных до 36,1%, что свидетельствует о напряжении в системе временной организации физиологических функций у врачей скорой помощи в периоды дежурств и ограничивает эффективность механизмов адаптации. Снижение адаптивных возможностей подтверждено укорочением мезора индивидуальной минуты до 50 сек, против периода отдыха (56,6 сек). При анализе параметров ритмов физиологических функций в период дежурств у врачей скорой помощи срав-

нительно с периодом отдыха выявлена тенденция к уменьшению амплитуд показателей САД, ЧСС, ИМ, тенденция к увеличению мезора ДАД, ЧСС и к снижению мезора ИМ. В период дежурств выявилась асинфазность ритмов сопряженных систем: ЧСС и аксиллярной 1°, ЧСС и САД. Увеличена зона блуждания акрофаз этих ритмов по оси времени (от 3 до 6 часов) и несоответствие их положения хронотипу. У врачей скорой помощи установлено преобладание лиц с индифферентным, и меньше доля лиц со слабо выраженным утренним хронотипом. В пред- и пострабочем периоде у врачей скорой помощи выявлено достоверное (р=0,01) возрастание вегетативного индекса Кердо (ВИК) до 17,71±2,16 и 16,6±1,91 соответственно, сравнительно с периодом отдыха (7,71±1,8), что отражает повышение активности симпатической нервной системы.

При описательном анализе мезоров ритмов показателей физиологических функций (табл.7) выявлено, что средние значения всех анализируемых показателей достоверно различаются в период дежурств у врачей скорой помощи относительно отдыха, т.е., держатся в довольно узком интервале, свидетельствующем, что они являются объектами гомеостатического регулирования.

Выявлено усиление вариабельности коэффициентов асимметрии и эксцесса в период дежурства относительно отдыха вплоть до изменений на отрицательный характер значений, что указывает на адаптационно-приспособительный характер этой динамики при эмоциональном напряжении. В период дежурства у врачей скорой помощи установлено изменение режима управления отдельных показателей (ДАД и ИМ) на детерминированный, что может быть расценено как проявление усиления напряжения механизмов регуляции.

Таблица 7

Динамика мезоров физиологических функций в периоды

_ деятельности _ _

САД ДАД ЧСС Темп. акс. ИМ

Средние значения отдых 107,99 69,49 78,00 36,44 56,63

дежурство 110,52 74,44 83,245 36,49 50,52

Коэффициент вариации отдых 0,082 0,090 0.112 0,006 0,115

дежурство 0,092 0,164 0,092 0,0089 0,188

Эксцесс отдых 0,593 -0,863 2,697 -0,709 2,824

дежурство 0,476 0,423 -0,356 -1,058 0,935

Асимметричность отдых 0,405 -0,074 0,933 -0,274 -0,018

дежурство -0,567 -0,196 -0,347 -0,078 -0,167

Коэффициент управления отдых 0,119 0,103 0,158 0,067 0,117

дежурство 0,135 0,759 0,243 0,0861 0,821

В этот период у врачей скорой помощи отмечено снижение средних значений баллов теста САН до 3,5-4,0 баллов. Исходя из выше описанных результатов исследования, в период дежурства у врачей скорой помощи выяв-

лено нарушение архитектоники циркадианной системы с возрастанием доли ультра-и инфрадианной ритмики и изменением режима управления отдельных показателей на детерминированный, т.е., признаки понижения устойчивости и гармоничности временной организации биосистемы и усиления напряжения механизмов регуляции в период эмоционального напряжения. Однако, в то же время, усиление вариабельности коэффициентов асимметрии и эксцесса указывает на адаптационно-приспособительный характер динамики ритмов.

При проведении дескриптивного анализа временной организации физиологических функций (ВОФФ) у врачей скорой помощи выявлено, что средние величины показателей ВОФФ для всех сезонов сохраняются в довольно узком интервале, сезонные индексы варьируют в пределах от 95% до 106%, что свидетельствуют о том, что данные показатели являются объектами гомеостатического регулирования.

По результатам индивидуального и группового хроноанализа временной организации физиологических и психофизиологических функций врачей скорой помощи распределили на 3 группы в зависимости от качества здоровья.

В 1-ю группу вошли 25% врачей с гармоничной временной организацией физиологических функций, у которых большинство ритмов (72-75%) достоверные, среди которых преобладают циркадианные частоты (65-70%); ритмы сопряженных систем синфазны, мезоры, амплитуды и характеристики акрофаз в пределах нормальных колебаний, положение акрофаз соответствует хронотипу. Результаты анализа в этой группе врачей скорой помощи свидетельствуют об успешной адаптации к трудовому процессу в периоды дежурств.

Во 2-ю группу вошли 42% врачей скорой помощи, у которых отмечалось снижение доли достоверных ритмов ниже 65-60% и снижение доли цир-кадианных ритмов менее 60%, нарушение синфазности ритмов сопряженных систем организма, увеличение или снижение амплитуд ритмов, увеличение зоны блуждания акрофаз - от трех до 6 часов. Результаты обследования в этой группе соответствуют уровню физиологического десинхроноза (ФД). Качественная адаптация у этой группы врачей достигается большими временными и энергетическими затратами, т.е. за счет возрастания напряжения адаптационных механизмов.

В 3-ю группу вошли 33% врачей скорой помощи с выраженными спектральными и параметрическими нарушениями в хроноструктуре циркадианной системы: преобладают недостоверные ритмы (более 50%), в рамках достоверных ритмов снижена доля циркадианных до 50%, увеличена доля ульт-радианных до 25г35 %, мезоры ритмов существенно изменены, ритмы асинхронны вплоть до противофазности, акрофазы не соответствуют хронотипу обследуемых и увеличена зона их блуждания - более 6 часов, снижены пока-

затели теста САН до 2,5 -3,5 баллов. Врачи предъявляют жалобы на снижение работоспособности, памяти, сна, повышенную утомляемость, головные боли. Указанные признаки свидетельствуют о неудовлетворительной адаптации, перенапряжении адаптационных механизмов, и нами расценены как состояние патологического десинхроноза (ПД). По мнению ряда хронобиологов (Хетагурова Л.Г., Салбиев К.Д. (2000), Комаров Ф.И. (2002)), патологический десинхроноз у практически здоровых лиц является проявлением и патогенетической основой доклинических нарушений здоровья.

В период дежурств, связанных с эмоциональным напряжением, снизилось качество здоровья врачей скорой помощи по сравнению с периодом отдыха: с успешной адаптацией - на 18%, с физиологическим десинхроно-зом - на 37% и с патологическим десинхронозом - на 45%. Исходя из этого, в период дежурств в 1,4 и 1,2 раза соответственно снижена доля лиц с успешной адаптацией и физиологическим десинхронозом и в 1,4 раза выше доля лиц с патологическим десинхронозом, т.е., возросла доля лиц с нарушениями адаптации, препятствующими реализации компенсаторно-

приспособительных механизмов. В период стресса у врачей скорой помощи с патологическим десинхронозом - доклиническими нарушениями здоровья, сравнительно с отдыхом, отмечено более выраженное ухудшение спектральных и параметрических характеристик временной организации физиологических функций: более значительное снижение доли достоверных циркадиан-ных ритмов до 45% и увеличение доли ультрадианных ритмов до 37% против 26% в период отдыха, снижение ИМ до 45 сек. Таким образом, в период дежурств нарушения гармоничности и устойчивости во временной организации биосистем у врачей скорой помощи выражены ярче. Исходя из результатов анализа можно считать, что у врачей скорой помощи с патологическим десинхронозом выявились более выраженные нарушения оптимальной цирка-дианной упорядоченности пространственно-временной организации биосистемы, сопряженные с ростом энтропии в системе, что является «маркером» снижения количества здоровья.

При анализе величин пространственно-временной организации восприятия выраженность отклонений отмеривания временных и пространственных единиц хронотопа преобладала у врачей скорой помощи с патологическим десинхронозом, что проявилось более существенным недоотмериванием ИМ и ИД (53,5 сек и 7,6 см соответственно) относительно врачей с физиологическим десинхронозом (57 сек и 9,7 см) и успешной адаптацией (61,8 сек и 9,9 см). Причем, различия показателей отмеривания пространственных единиц ИД при открытых и закрытых глазах у лиц с патологическим десинхронозом достоверны сравнительно с первой группой. Преобладание отклонений отмеривания временных и пространственных единиц хронотопа, т.е., неустойчивости пространственно-временного восприятия хронотопа у врачей скорой помощи с патологическим десинхронозом - доклиническими нарушениями

здоровья, свидетельствует о преобладании напряжения механизмов регуляции у этой группы лиц. При тестировании врачей скорой помощи ошибка при воспроизведении временного интервала со световым и звуковым сигналами составила у врачей с патологическим десинхронозом 45% и 34%, что в 4,2 и 2,3 раза выше, чем у врачей с успешной адаптацией. Одновременно, у врачей скорой помощи с патологическим десинхронозом ошибка при оценке и отмеривании отрезков составила 58% и 23%, что также выше в 3,2 и 2,3 раза относительно врачей с успешной адаптацией соответственно. Преобладание неустойчивости пространственно-временного восприятия хронотопа у врачей с патологическим десинхронозом также свидетельствует о более выраженном напряжении или даже перенапряжении механизмов регуляции у этой группы лиц. Перед дежурством в период эмоционального и умственного напряжения также выявилось ухудшение пространственно- временного восприятия хронотопа в сравнении с отдыхом: в среднем по группе скорой помощи установлено уменьшение величины ИМ в 1,2 раза, ИМХ и ИД в 1,1 разя. По окончании дежурства «чувство БрсМбки)> у врзчби скорой помощи по обоим тестам не восстановлено. В период дежурства доля врачей с недо-отмериванием временных и пространственных единиц увеличилась в 1,3 раза, из чего следует, что в условиях эмоционального и умственного напряжения ухудшилась пространственно-временная организация восприятия хронотопа. Как показывает анализ результатов исследования, у врачей преобладает вариабельность временных единиц отмеривания хронотопа, т.е. заметнее меняется чувство времени, что согласуется с данными литературы об адаптивной роли временной организации в ее единой пространственно-временной организации. Во время отдыха разница между ИМ и ИМХ в тесте с закрытыми глазами уменьшается до уровня нормы, динамика показателей пространственных единиц восприятия хронотопа после отдыха проявилась тенденцией к их восстановлению при открытых глазах.

Динамика пространственно-временной организации биоэлектрической активности головного мозга и психофизиологических функции у врачей скорой помощи.

В период дежурства сравнительно с периодом отдыха у врачей скорой помощи выявилось увеличение индекса и мощности бета-1 и бета-2 ритма и мощности тета-ритма на фоне достоверного снижения частоты и мощности альфа-ритма в затылочных отведениях ЭЭГ. Одновременно, установлено достоверное снижение межполушарной когерентности в спектре исследованных ритмов (табл. 8). У врачей скорой помощи с патологическим десинхронозом в сравнении с успешно адаптированными врачами и с физиологическим десинхронозом установлена тенденция к снижению мощности альфа-ритма и увеличению мощности бета-1 и бета-2 ритмов в затылочных отведениях и увеличению мощности тета-ритма в центральных и затылочных отведениях.

Одновременно, выявлено достоверное снижение средней когерентности в спектре альфа- и бета-ритмов по всем областям головного мозга.

Таблица 8

Сравнительный анализ средней когерентности ритмов ЭЭГ в периоды дежурства и отдыха у врачей скорой помощи (М±ш)

Отведения тета альфа бета-1 бета-2

отдых деж. отдых деж. отдых деж. отдых деж.

FplFp2 0,73 ±0,035 0,67 ±0,019 0,74 ±0,03 5_j 0,72 ±0,013 0,66 ±0,045 0,50 ±0,02*" 0,68 ±0,041 0,37 ±0,02*"'

СЗС4 0,78 ±0.032 0,75± 0,018 0,81 ±0,027 0,75 ±0,014* 0,67 ±0,041 0,59 ±0,018 0,67 ±0,042 0,42 ±0,02""

ТЗТ4 0,69 ±0,035 0,62± 0,019 0,79 ±0,035 0,62 ±0,01"" 0,62 ±0,042 0,46 ±0,02"* 0,68 ±0,042 0,33 ±0,02**"

0102 0,72 ±0,032 0,58 ±0,02'"* 0,75 ±0,041 0,61 ±0,01"* 0,61 ±0,047 0,48 ±0,01"* 0,62 ±0,047 0,41 1±0,02**"

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,02; *** - р<0,01; **** - р<0,001; отведения ЭЭГ: FplFp2 -лобные, СЗС4 - нейтральные, ТЗТ4-височные, ОЮ2- затылочные.

Изменения биоэлектрической активности головного мозга у лиц с патологическим дееинхронозом мы склонны расценивать как признаки повышения кортикального тонуса и более выраженного напряжения регуляторной функции ЦНС. Указанные изменения являются важными звеньями патогенеза стрессового патологического десинхроноза и основой для проведения коррекции, способствующей повышению психической адаптации, умственной работоспособности.

Корреляционный анализ выявил, что в период дежурства выявлено уменьшение числа достоверных корреляционных взаимосвязей показателей пространственно-временного восприятия хронотопа у врачей скорой помощи с мощностью ритмов ЭЭГ по сравнению с периодом отдыха и, одновременно, возрастание доли связей с высокими коэффициентами корреляции что можно расценивать как мобилизацию компенсаторных механизмов в период дежурства. Перед дежурством выявлено возрастание доли достоверных корреляционных связей пространственных единиц отмеривания хронотопа при ЗГ с мощностью ритмов ЭЭГ в центральных областях, в отличие от периода отдыха, когда установлено доминирование корреляционных связей временных единиц отмеривания хронотопа при ОГ с ритмами ЭЭГ в лобных участках коры мозга. Одновременно, перед дежурством у врачей скорой помощи уменьшилось количество достоверных взаимосвязей между коэффициентом асимметрии (КА) ритмов ЭЭГ с временными и пространственными единицами восприятия хронотопа в условиях ОГ и, напротив, увеличилось количество достоверных взаимосвязей между этими показателями в условиях ЗГ. В период дежурства у врачей скорой помощи при ОГ выявлена достоверная обратная связь между ИМХ и КА бега-2 ритма в лобных областях (г -0,63),

ИД и КЛ дельта ритма в височных областях (г -0,63), прямая связь между ИДХ и КА бета-1 ритма в центральных областях (г +0,72). В условиях ЗГ достоверная прямая взаимосвязь выявлена между ИМ (ЗГ) и КА дельта- (г +0,65) и альфа- ритмов в центральных областях (г +0,54); ИМХ (ЗГ) и КА альфа- ритма (г +0,54), между ИДХ и КА бета-1 ритма (г +0,79) в центральных отведениях ЭЭГ; обратная взаимосвязь между ИД и КА бета-1 ритма в затылочных отведениях ЭЭГ (г -0,57) и КА дельта- ритма в височных отведениях ЭЭГ(г -0,55). пространственно-временного восприятия хронотопа с мощностью ритмов ЭЭГ сравнительно с периодом отдыха.

Результаты анализа показали, что в механизмах хроноадаптации врачей скорой помощи к разным периодам деятельности важную роль играют межсистемные корреляционные взаимосвязи между показателями, их характер и сила в меняющейся динамике трудового процесса (рис. 1).

Патогенез нарушений хроноадаптации при стрессовом межсистемном патологическом дссинхронозе у

врачей скорой помощи

Дюрсгл дяцля ВОФФ Сущест венное ^ достоверных р|ггмов ниже 50"/п

Гр* бые юминення спектра достоверных биоритмов:

^ ^ Доли цнркаднанных БР

Доли ультрадианныч БР

^ Доли инфрадиаяных БР

Медог у неличивастся или уменьшается, амплитуды существенно снижаются Существенное увеличение зоны блу ж-дания акрофазы циркадианиых биоркт-мов более 25% (более 6 часов) Нарушение еимфазносги. вплоть ло протмвоф аз кости с сопряженными цнр-кадианншш биологическими рптмаш. снижение в крови концентрации гормонов адагтгаиии (АКТГ и корттода].

Нарушение пространственно-временною восприятия хронотопа;

Уменьшение длительности индивидуальной минуты (ИМ) н величины индн-впдуального дециметра (ИД) Увеличение вариабельности ИМ. ИД. индивида алькой митты хронотопа (ИМХ)

Снижение коэффициента корреляции

Согряженныс изменения пространственной организации ритмов ЭЭГ.

- Уменьшение мощности альфа-ритма в затылочных

областях.

- Удлинение мощности бета- и тета- р»ггмов

передних отделах I оловного мозга.

- Снижение средней когерентности в симметричных

об ластях правого и левого полушарий.

- Усиление мсжпо.т\ парной ассиметрии

ЭЭГ

Сопряженные изменения вариабслинорсти сераечнсго ритма Смешение уровней регу ляции в сторону повышения актииностл СНС и подкорковых исигфов (снижение HF % повышение LF%, LF/KF, 1С. ИН)

Изменения микроинрку ляшш

- Снижение систолической и увеличение диасто.игческой скорости кровотока

- Угличские коэффициента асскмстрии

-НЕ-

ВЫСОКИЙ уровень ситуативной и личностной тревожности, предпочтение в выборе ахроматически и смешанных цве> тов (тсст Люшсра>

В<чсириягия. воображения, памяти. фчнкиии irpsaisTKH решений (поданным виртуального сканирования)

Самочувствия, активности, настроения по тесту САН

Качества жигнн шкалам физическое функционирование, обшее восприятие иоровья. жизненная »(шкала SF-36)

Изменения в системе гемостаза

- У изречение продолжительности свертывания (Т)

- Удлинение времени начала и окончания процесса коагу ляции (Ti. Т:)

- Повышение обшей скорости свертывают (\'с)

- Снижение минимальной амплитуды элсктрокоагулограчмы (Amin)

- Повышение скорости агрегации тромбоцитов

Дизрегуляиия механизмов хроноадаптации

Рис. 1. Патогенез расстройств хронотипа у врачей скорой помощи

ВЫВОДЫ

1 .Стрессовый патологический десинхроноз - важное звено патогенеза профессионального эмоционального стресса, препятствующее достижению успешной хроноадаптации и развитию саногенетических механизмов в системе временной организации физиологических функций, что проявляется снижением доли достоверных ритмов за счёт циркадианных частот, относительным увеличением ультра- и инфрадианных ритмов; амплитудно-фазовыми сдвигами в сопряженных системах и несоответствием их положения на оси времени хронотипу врачей скорой помощи, т.е. явными признаками дизрегуляторных внутри- и межсистемных нарушений временной организации физиологических функций.

2.У врачей скорой помощи, работающих по суточным графикам дежурств, обнаружено большее число заболеваний, которые считаются «болезнями адаптации», по сравнению с врачами санатория. Это число заболеваний нарастает с возрастом.

3.До начала смены состояние врачей скорой помощи характеризуется мобилизацией: при повышенной реактивной тревожности и укороченных значениях показателя «индивидуальная минута» отмечается высокая скорость когнитивных процессов. Эта мобилизация обеспечивается напряжением сердечно-сосудистой регуляции, проявляющейся в уменьшении вариабельности кардиоинтервалов.

4.Выявлены полоспецифические особенности изменения психофизиологических параметров после психоэмоциональной нагрузки у врачей скорой помощи. Для мужчин характерны более высокая скорость протекания когнитивных процессов, приближенность индивидуального времени к метрическому и выраженное напряжение сердечно-сосудистой регуляции по сравнению с женщинами. Возрастные особенности изменений психофизиологических параметров у врачей скорой помощи обусловлены корреляцией возраста и уровня реактивной тревожности, увеличением напряжения сердечнососудистой регуляции. Эти изменения более выражены у мужчин-врачей скорой помощи.

5.Сравнительный анализ психофизиологических параметров после дежурства у врачей скорой помощи и врачей санатория обнаруживает значимое различие между группами. У врачей скорой помощи отмечаются достоверно худшие показатели общего самочувствия, активности, настроения, выше реактивная тревожность, укороченный показатель «индивидуальная минута».

6.Стрессовые межсистемные патологические десинхронозы сопровождаются сопряженными изменениями пространственно-временного восприятия хронотопа, биоэлектрической активности головного мозга и вариабельности сердечного ритма, отражающими, с одной стороны, мобилизацию адаптационных механизмов в условиях чрезмерного эмоционального напряжения и, с другой, являющихся важными звеньями патогенеза дизрегуляторных механизмов хроноадаптации.

7.У врачей скорой помощи с патологическим десинхронозом изменения биоэлектрической активности мозга обусловлены усилением напряжения регуляторных механизмов, способствующим уменьшению стабильности и оптимального уровня взаимоотношений между симметричными зонами головного мозга, что является неблагоприятным условием для обеспечения высших психических функций и способствует снижению качества психической адаптации при увеличении нервно-психического напряжения в период дежурства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях оптимизации функционального состояния врачей скорой помощи использовать в практике коррекционно-реабилитациониых мероприятий данного контингента результаты комплексного изучения хронобиологического паспорта, позволяющего выяснить степень напряжения механизмов адаптации организма к внешним воздействиям.

2. В программу подготовки врачебного состава целесообразно включить цикл, освещающий взаимоотношения адаптационных процессов при межсистемном патологическом десинхронозе

3. Для сохранения здоровья врачей скорой помощи и предупреждения развития у них психосоматических заболеваний целесообразно осуществлять мониторинг хроноадаптации в соответствии с их хронотипом.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Павлов, Д.Г. Клинико-психофизиологические характеристики профессиональных стрессогеиных нагрузок у врачей скорой помощи / Д.Г. Павлов [и др.) // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2010. - № 2 (30). -С. 121-127.

2. Особенности поведения у профессиональных дайверов с различным отношением к здоровью / Д.Г. Павлов [и др.] // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - № 3 (27). - С. 120-123.

3. Павлов, Д.Г. Психологическая защита и её роль в процессе формирования адаптационной системы человека / Д.Г. Павлов [и др.] // Клиническая патофизиология. - 2009. - № I. - С. 94-102.

4. Павлов, Д.Г. Влияние хронобиологических особенностей на формирование ремиссии психосоматической патологии / Д.Г. Павлов // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного института психологии и социальной работы. - 2009. - № 1. - С. 25-31.

5. Павлов, Д.Г. Структура психодиагностики уровня личностной организации / Д.Г. Павлов // «Психолого-социальная работа в современном обществе»: тезисы докл. науч. конф. - СПб.: СПбГИПСР, 2009. - С. 63.

6. Павлов, Д.Г. Применение рефлексотерапии для коррекции боли у неврологических больных / Д.Г. Павлов, B.C. Цой, СЛ. Парфенов // «Морфология и физиология»: тезисы докл. науч. конф. - СПб.: ВМедА 2009 - С 271.

7. Павлов, Д.Г. Патогенетические маркеры профессионального выгорания у врачей стоматологической поликлиники / Д.Г. Павлов, С.Д. Колесников, A.A. Парфенова // «Морфология и физиология»: тезисы докл науч конф. - СПб.: ВМедА, 2009. - С. 258.

8. Павлов, Д.Г. Взаимосвязь психофизиологических особенностей военнослужащих с уровнем подверженности стрессу / Д.Г. Павлов, B.C. Цой, Ю.А. Парфенов // «Морфология й физиология»: тезисы докл. науч конф -СПб.: ВМедА, 2009.-С. 261.

9. Павлов, Д.Г. Патогенетические маркеры профессионального выгорания у врачей / Д.Г. Павлов, С.Д. Колесников, С.А. Парфенов // «Морфология и физиология»: тезисы докл. науч. конф. - СПб.: ВМедА 2010 - С 245.

10. Павлов, Д.Г. Прогностическое значение косинор-анализа при расстройствах адаптации / Д.Г. Павлов // «Актуальные вопросы клинической патофизиологии»: тезисы докл. науч. конф. - СПб.: ВМедА 2006 - С 32.

11. Павлов, Д.Г. Изучение вариабельности сердечного ритма для оценки функционального состояния оператора в процессе деятельности / Д.Г. Павлов // «Актуальные вопросы клинической патофизиологии»: тезисы докл. науч. конф. - СПб.: ВМедА, 2006. - С. 36.

12. Павлов, Д.Г. Изучение комплекса пространственно-временных отношений предметов и явлений для оценки функционального состояния оператора в процессе деятельности / Д.Г. Павлов // «Актуальные вопросы клинической патофизиологии»: тезисы докл. науч. конф. - СПб • ВМедА 2006.-С. 38.

13. Павлов, Д.Г. Хронобиологический анализ для оценки временной организации физиологических функций / Д.Г. Павлов // «Актуальные вопросы клинической патофизиологии»: тезисы докл. науч конф - СПб ■ ВМедА, 2006. - С. 34.

14. Павлов, Д.Г. Применение косинор-анализа в хрономедицине / Д.Г. Павлов // «Актуальные вопросы клинической патофизиологии»: тезисы докл. науч. конф. - СПб.: ВМедА, 2006. - С. 38.

Подписано в печать 04.05.10 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 420

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность темы исследования. Проблема медицинского обеспечения эффективной работоспособности человека в условиях стресса остается актуальной уже многие годы (Цыган В.Н., 1992; Березин А.Е., 1998; Медведев И.Б., 1998; Баевский P.M., 2000). Более того, потребность в быстром принятии решения в условиях стресса не снижается, но нарастает (Цыган В.Н., 1995; Меерсон Т.И., 1998; Лебедев А.А., 2001; Белов В.Г., 2002; Белов В.В., 2004; Парфенов Ю.А., 2008), поскольку сохраняются объективные условия, требующие напряженной активности человека в затрудненных условиях при сохранении качества выполнения такой деятельности.

Реакция человека на информационные и физические нагрузки предопределяется величиной и длительностью нагрузки, индивидуально-типологическими особенностями и состоянием организма на момент воздействия (Цыган В.Н., 1992; Бендюков М.А., 1994; Бодров В.А., 1994; Сыркин Л.Д., 2009).

Особенностью стрессогенных нагрузок, связанных с профессиональной деятельностью врачей скорой помощи, является требование длительного сохранения работоспособности и принятия эффективных решений. Известно, что подобные условия жизни (Levenson J., Bemis С., 1991; Щербатых Ю.В., 2005), усиленные личностными особенностями (Fernando S., 1991; Шаляпина В.Г., 1996; Коржова Е.Ю., 1997); Gerrard М. е.а., 2000), возрастом (Фельдштейн Н.Н., 1995; Мельникова И.А., 2005) и неэффективными стратегиями выхода из проблемных ситуаций (Lazarus R.S., 1993, Туманов Н.В., 2008) играют значительную роль в формировании болезней адаптации (Баевский P.M., Берсенева А.П., 1997; Березин Ф.Б., 1988; Медведев В.И., 1994; Васильева Н.Н., Филатов В.Ф., 2001). В настоящее время показано также, что уровень здоровья становится более зависимым от качества среды обитания (Василевский Н.Н., 1993; Карвасарский Б.Д., 2005; Кулганов В.А.,

2005; Лебедев В.И., 2005; Осадчий И.И., 2009). Любые нагрузки, превышающие адаптивные возможности здорового человека, вызывают различные психофизиологические дисфункции всех систем организма (Апанасенко Г.Л., 1975; Цыган В.Н., 1994; Павлов Н.Г., 2000; Медведев В.И., 2008).

Профессиональные стрессорные воздействия требуют особого внимания у специалистов помогающих профессий, и прежде всего, врачей скорой помощи, профессиональная деятельность которых связана с депривацией сна и работой в условиях хронического стресса (Леутин В.П., 1998; Багель И.М., 1998; Васильева Н.В., 1999, Лурия А.Р., 2002; Агаджанян В.Г., 2004; Лобанок Л.М., 2005).

При обследовании больших популяций людей была выявлена прямая зависимость между нарушением цикла сон-бодрствование и частотой хронических заболеваний (Athuis М. D.,Fredman L. и др., 1998, Kripke M.G., Conn С. А. и др., 1990). Довольно часто у лиц, занятых в профессиях повышенного напряжения, встречаются функциональные расстройства вегетативной нервной системы (Литвинова Т.Н., 1995, Ковалева Л.И. и др., 1992).

Одним из объективных параметров состояния организма является вариабельность ритма сердца, в значительной мере находящаяся под влиянием центральных регуляторных механизмов (Myrtek М., 2004; Crucial G.P., 2000; Шемеровский К.А., 1996; Фролова Н.Л., 2006). Спектральный анализ ритма сердца в настоящее время считается одним из эффективных методов описания симпатических и парасимпатических влияний на синусовый узел. Прогностичность данного анализа повышается при оценке переходных состояний. При воздействии острого или хронического стресса нарушения вариабельности кардиоритма сопровождаются снижением функциональных возможностей и резервов организма. Это приводит к изменению интеллектуальных возможностей и эмоционального реагирования человека, например, к повышению уровня тревожности, что, в свою очередь затрудняет объективную оценку сложившейся экстремальной ситуации. Психоэмоциональное и физическое перенапряжение ведет к снижению внимания и равнодушию к исполняемой деятельности. Это закономерная защитная реакция человеческого организма от чрезмерных эмоциональных и физических стрессорных воздействий, существенно затрудняющая выполнение профессиональной деятельности. Сочетание всех этих факторов ухудшает качество жизни и ведет к психосоматическим, а впоследствии к хроническим соматическим заболеваниям у врачей скорой помощи.

Психофизиологический анализ состояния людей с успешной деятельностью в условиях стресса свидетельствует о существенной симпатической активации при эффективном выполнении интеллектуальных операций (Апанасенко Г. Л., 1975). Однако подобная эффективная деятельность истощает резервы организма и, как правило, неадекватна его адаптационным возможностям.

На основании вышесказанного была определена цель настоящего исследования.

Цель исследования. Изучить патофизиологические механизмы и клинико-психофизиологические характеристики интегративных нарушений хронотипа при профессиональных стрессогенных нагрузках у врачей скорой помощи.

Задачи исследования.

1. Выявить динамику клинико-психофизиологических параметров при профессиональных стрессогенных нагрузках в течение смены на примере врачей станции скорой помощи и врачей санатория.

2. Описать возрастные и гендерноспецифические особенности клинико-психофизиологического обеспечения работоспособности врачей скорой помощи в условиях психоэмоционального напряжения.

3. Изучить суточные биоритмы интегральных показателей физиологических и психофизиологических функций и оценить хронотип у врачей скорой помощи с разным уровнем здоровья.

4. Изучить особенности пространственно-временной организации восприятия хронотопа у врачей скорой помощи и оценить их роль в патогенезе стрессового патологического десинхроноза.

Научная новизна работы. Впервые обобщены и систематизированы особенности временной организации физиологических функций у врачей скорой помощи со стрессовым патологическим десинхронозом - важным патогенетическим звеном доклинических нарушений здоровья. Расширены представления о межсистемном патологическом десинхронозе у врачей скорой помощи новыми знаниями о сопряженных изменениях пространственных и временных единиц восприятия хронотопа, электроэнцефалографических, психофизиологических показателей. Дополнены представления о межсистемном патологическом десинхронозе у врачей скорой помощи новыми знаниями о сопутствующих изменениях вариабельности сердечного ритма, изменениями микроциркуляции и показателей системы гемостаза в период дежурства для более глубокого понимания патогенеза развития доклинических нарушений здоровья.

Практическая значимость работы. Получены данные о специфике континуальных сдвигов клинико-психофизиологических параметров у врачей скорой помощи, работающих в условиях десинхроноза и перенапряжения. Подобран и обоснован набор методик для мониторинга состояния дезадаптации у врачей скорой помощи с патологическим десинхронозом. Определена информативность показателей клинико-физиологических методик и психофизиологических тестов для комплексной оценки пространственно-временных отношений, организации физиологических функций и хронотипа при профессиональных стрессогенных нагрузках у врачей скорой помощи.

В целом полученные данные позволяют более эффективно оценивать картину происходящих функциональных психофизиологических и патофизиологических изменений у врачей скорой помощи при фоновых измерениях и стрессогенных нагрузках. Практическая значимость работы заключается также в том, что на основе ее результатов может быть решена проблема повышения эффективности мероприятий клиникопсихофизиологического сопровождения врачей скорой помощи, подверженных расстройствам хроноадаптации в целях их быстрейшей реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Важным звеном патогенеза профессионального стресса у врачей скорой помощи является стрессовый межсистемный патологический десинхроноз.

2. Сохранение работоспособности в условиях десинхроноза и психоэмоциональной нагрузки у врачей скорой помощи происходит за счет напряжения адаптационных механизмов, выражающихся в повышении уровня тревожности, изменении субъективного времени, росте систолического давления, преобладании симпатических влияний в регуляции ритма сердца, ухудшении общего самочувствия.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2006); международной научно-практической конференции «Психолого-социальная работа в современном обществе» (Санкт-Петербург, 2009); итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии «Морфология и физиология» (Санкт-Петербург, 2009); итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии «Морфология и физиология» (Санкт-Петербург, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 2 статьи в журналах, рецензируемых ВАК.

Структура и объем работы. Работа состоит из введения, аналитического обзора литературы, характеризующего состояние проблемы, главы с описанием методик исследования и характеристикой обследованного контингента, главы с материалами самостоятельных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций; всего 160 страниц, 15 таблиц, 23 рисунка, 8 приложений, 176 источников литературы, в том числе 51 - на иностранном языке.

ВЫВОДЫ

1 .Стрессовый патологический десинхроноз - важное звено патогенеза профессионального эмоционального стресса, препятствующее достижению успешной хроноадаптации и развитию саногенетических механизмов в системе временной организации физиологических функций, что проявляется снижением доли достоверных ритмов за счёт циркадианных частот, относительным увеличением ультра- и инфрадианных ритмов; амплитудно-фазовыми сдвигами в сопряженных системах и несоответствием их положения на оси времени хронотипу врачей скорой помощи, т.е. явными признаками дизрегуляторных внутри- и межсистемных нарушений временной организации физиологических функций.

2.У врачей скорой помощи, работающих по суточным графикам дежурств, обнаружено большее число заболеваний, которые считаются болезнями адаптации», по сравнению с врачами санатория. Это число заболеваний нарастает с возрастом.

3.До начала смены состояние врачей скорой помощи характеризуется мобилизацией: при повышенной реактивной тревожности и укороченных значениях показателя «индивидуальная минута» отмечается высокая скорость когнитивных процессов. Эта мобилизация обеспечивается напряжением сердечно-сосудистой регуляции, проявляющейся в уменьшении вариабельности кардиоинтервалов.

4.Выявлены полоспецифические особенности изменения психофизиологических параметров после психоэмоциональной нагрузки у врачей скорой помощи. Для мужчин характерны более высокая скорость протекания когнитивных процессов, приближенность индивидуального времени к метрическому и выраженное напряжение сердечно-сосудистой регуляции по сравнению с женщинами. Возрастные особенности изменений психофизиологических параметров у врачей скорой помощи обусловлены корреляцией возраста и уровня реактивной тревожности, увеличением напряжения сердечно-сосудистой регуляции. Эти изменения более выражены у мужчин-врачей скорой помощи.

5.Сравнительный анализ психофизиологических параметров после дежурства у врачей скорой помощи и врачей санатория обнаруживает значимое различие между группами. У врачей скорой помощи отмечаются достоверно худшие показатели общего самочувствия, активности, настроения, выше реактивная тревожность, укороченный показатель «индивидуальная минута».

6.Стрессовые межсистемные патологические десинхронозы сопровождаются сопряженными изменениями пространственно-временного восприятия хронотопа, биоэлектрической активности головного мозга и вариабельности сердечного ритма, отражающими, с одной стороны, мобилизацию адаптационных механизмов в условиях чрезмерного эмоционального напряжения и, с другой, являющихся важными звеньями патогенеза дизрегуляторных механизмов хроноадаптации.

7.У врачей скорой помощи с патологическим десинхронозом изменения биоэлектрической активности мозга обусловлены усилением напряжения регуляторных механизмов, способствующим уменьшению стабильности и оптимального уровня взаимоотношений между симметричными зонами головного мозга, что является неблагоприятным условием для обеспечения высших психических функций и способствует снижению качества психической адаптации при увеличении нервно-психического напряжения в период дежурства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях оптимизации функционального состояния врачей скорой помощи использовать в практике коррекционно-реабилитационных мероприятий данного контингента результаты комплексного изучения хронобиологического паспорта, позволяющего выяснить степень напряжения механизмов адаптации организма к внешним воздействиям.

2. В программу подготовки врачебного состава целесообразно включить цикл, освещающий взаимоотношения адаптационных процессов при межсистемном патологическом десинхронозе

3. Для сохранения здоровья врачей скорой помощи и предупреждения развития у них психосоматических заболеваний целесообразно осуществлять мониторинг хроноадаптации в соответствии с их хронотипом.

131