Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-патогенетическая роль эндотелиальной дисфункции у больных с ишемическим инсультом на фоне гипертонической болезни

На правах рукописи

Ю

В

РЯБЧЕНКО АЛЕКСАНДР ЮРЬЕВИЧ

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ РОЛЬ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ НА ФОНЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ 14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 2015 005558493

Саратов-2015

005558493

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Долгов Александр Михайлович.

Научный консультант: доктор медицинских наук, доцент Денисов Евгений Николаевич.

Официальные оппоненты:

Лямина Надежда Павловна, доктор медицинских наук, профессор; ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт кардиологии»; заместитель директора по научной работе.

Машин Виктор Владимирович, доктор медицинский наук, профессор; ФГБО-УВПО «Ульяновский государственный университет»; медицинский факультет; кафедра неврологии, нейрохирургии, физиотерапии и лечебной физкультуры; заведующий кафедрой.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится & 2015 года в часов на за-

седании диссертационного совета Д 208.094.04 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России по адресу: 410012, Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России по адресу: 410012, Саратов, ул. Б. Казачья, 112 и на сайте организации www. sgmu. ru.

Автореферат разослан С Я ^ 2015 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Музурова Л. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются одной из самых распространенных форм патологии нервной системы, встречающихся в клинической медицине (Скворцова В.И., 2009; Жестяников А.Л. и соавт., 2010; Фоня-кин А.В., Гераскина Л.Г., 2011; Гусев Е.И. и соавт., 2013; Данилов В.И. и соавт., 2014; Urbinelli R. et al., 2001; Wang Z. et al., 2013; Bettger P.J. et al., 2014). С каждым годом наблюдается рост показателей заболеваемости, смертности и инвалидности от сердечно-сосудистых заболеваний, таких как инсульт и инфаркт миокарда, а проблема перестает быть чисто медицинской и приобретает черты социально-экономической (Скоро-мец А.А. и соавт., 2008; Фонякин А.В. и соавт., 2010; Мухаметзя-нов A.M. и соавт., 2013; Rasmond W. et al., 2007; Tran J. et al., 2010; Addo J. et al., 2012). Среди всех нарушений мозгового кровообращения ишемические инсульты диагностируются в 75-80% случаев (Суслина З.А., 2011; Шамалов Н.А. и соавт., 2011).

К формированию ишемических очагов в головном мозге приводят многообразные этиологические факторы (Виберс Д. и соавт., 2005; Суслина З.А., 2011; Lawes С.М. et al., 2004; Sacco R.L., et al., 2006; Miao Y., Liao J. K., 2014). К наиболее значимым факторам относится артериальная гипертония, которая, по данным регистра инсульта Научного центра неврологии РАМН, диагностируется у 78,2 % всех больных, перенесших ОНМК (Шнайдер Н. А. и соавт., 2005). Другим ведущим фактором развития церебрального инсульта является атероскле-ротическое окклюзирующее поражение сонных и позвоночных артерий (Покровский А.В., 2004). Несмотря на множество публикаций и научных работ, посвященных проблеме сосудистой патологии головного мозга, многие аспекты патогенеза ишемического инсульта остаются недостаточно изученными. В настоящее время недостаточно исследована взаимосвязь

изменений параметров функционирования эндотелия и кислородного гомеостаза организма в остром периоде ишемиче-ского инсульта, с учетом зависимости изучаемых характеристик от степени выраженности неврологического дефицита и степени выраженности артериальной гипертензии. Отсутствуют и данные, касающиеся эффективности коррекции как дисфункции эндотелия и кислородного гомеостаза, так и регуляторов артериального давления, которые могут повлиять на течение и прогноз различных типов ОНМК. В этом и заключается актуальность нашего исследования.

Цель и задачи исследования Цель исследования - изучение функционального состояния эндотелия

сосудистой стенки, центральной и мозговой гемодинамики при острых ишемических нарушениях мозгового кровообращения на фоне гипертонической болезни.

Для достижения цели решали следующие задачи:

1. Оценить степень ремоделирования сосудистой стенки, изменений церебральной гемодинамики и состояние вазомоторной функции эндотелия в зависимости от степени выраженности неврологического дефицита при ишемическом инсульте и различных подтипах ишемического инсульта.

2. Изучить особенности изменений биохимических маркеров эндотелиальной дисфункции (эндотелина-1, стабильных метаболитов оксида азота - Ы02, И03) у пациентов с различной степенью неврологического дефицита.

3. Определить взаимосвязь изменений биохимических маркеров эндотелиальной дисфункции с вазомоторной функцией эндотелия и уровнем артериального давления.

4. Исследовать параметры оксигенации тканей и проанализировать связь между кислородным гомеоста-зом тканей и нарушением эндотелиальной функции и

толщиной слоя интима-медиа у больных с различной степенью неврологического дефицита и выраженности артериальной гипертензии.

Научная новизна исследования

Впервые было проведено комплексное исследование биохимических и ультразвуковых маркеров эндотелиальной дисфункции, параметров кислородного гомеостаза тканей, системного и мозгового кровообращения у пациентов в остром периоде ишемического нарушения мозгового кровообращения с различной выраженностью неврологической симптоматики. Определены более информативные показатели изучаемых параметров, позволяющие уточнить степень выраженности неврологических проявлений инГемического инсульта.

1. В ходе проведения пробы с поток-зависимой вазодила-тацией выявлена обратная взаимосвязь величины вазо-дилатации и степени выраженности неврологического дефицита у пациентов с ишемическим инсультом.

2. Выявлено, что по мере снижения уровня стабильных метаболитов оксида азота наблюдали снижение вазо-дилататорной реакции плечевой артерии. Отмечали обратную связь между уровнем артериального давления, степенью вазодилатации и уровнем стабильных метаболитов оксида азота.

3. Повышение уровня эндотелина-1 и обратное этому снижение содержания стойких метаболитов оксида азота приводят к нарастанию гипоксических явлений в тканях, сопровождающихся снижением содержания кислорода в крови, и к снижению транскутанного напряжения кислорода в тканях.

4. Наиболее выраженные когнитивные расстройства связаны с выраженным нарушением эндотелий-зависимой вазодилатации и со значительным снижением содержания стабильных метаболитов оксида азота в крови.

Практическая значимость результатов исследования

Результаты проведенных исследований позволили разработать и рекомендовать в практику эффективную методику оценки функции эндотелия у пациентов с ишемическим инсультом. Полученные данные позволяют уточнить степень тяжести состояния, степень выраженности неврологического дефицита, возможный прогноз при данной патологии, а также дать объективную оценку результатов лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При ишемическом инсульте происходят значительные изменения в эндотелий-зависимых механизмах регуляции сосудов (поток-зависимая вазодилатация, уровни эндотелина-1 и метаболитов оксида азота).

2. Развивающаяся эндотелиальная дисфункция в остром периоде ишемического инсульта и изменения транс-кутанного парциального напряжения кислорода связаны с изменением уровня артериального давления.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенных исследований используются в диагностической и лечебной работе в неврологическом отделении ПСО ГАУЗ ГКБ им Н.И. Пирогова г. Оренбурга. Материалы исследования применяются в учебном процессе на кафедре неврологии, медицинской генетики Оренбургской государственной медицинской академии в лекционном курсе и практических занятиях со студентами.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и обсуждены на Всероссийской конференции с международным участием «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2011); на региональной научно-практической конференции «II Оренбургские Пироговские

чтения» (Оренбург, 2012); на II Всероссийской конференции с международным участием студентов и молодых ученых в рамках «Дни молодежной медицинской науки ОрГМА», посвященной 125-летию со дня рождения чл.-корр. АМН СССР профессора Ф.М. Лазаренко (Оренбург, 2013); на Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы» (Самара, 2013); на региональной научно-практической конференции «III Оренбургские Пироговские чтения» (Оренбург, 2013); на Шрегиональном инновационном конвенте (Оренбург, 2013); на Международном научно-практическом форуме студентов и молодых ученых «Наука и культура», посвященном 70-летию Оренбургской государственной медицинской академии (Оренбург, 2014); на молодежном образовательном форуме Приволжского федерального округа «¡Волга - 2014».

По материалам диссертации опубликовано 25 статей, из них 5 статей в рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ журналах; 1 статья - в нерецензируемом журнале; 3 - в материалах всероссийских конференций, размещенных в рецензируемых ВАКМинобрнауки РФ журналах; 16 - в материалах международных, всероссийских и региональных конференций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования; 3 главы собственных наблюдений; обсуждение результатов; выводы; практические рекомендации и указатель литературы, включающий 153 отечественных и 168 иностранных источников. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 35 рисунками.

Личный вклад автора

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах подготовки и проведения научной работы, включая опреде-

ление цели, задач и методов выполнения исследования. Клиническое исследование больных выполнено лично автором. Самостоятельно проведены анализы полученных клинических, лабораторных и инструментальных данных и их статистическая обработка.

Лично автором проведено формулирование выводов, практических рекомендаций, положений, выносимых на защиту; подготовлены публикации по выполненной работе.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика пациентов

В работе представлены результаты исследований, прове-денныху 112 больных с ишемическим инсультом. Критериями исключения из исследования были наличие у пациента преходящего нарушения мозгового кровообращения, геморрагического инсульта, опухоли головного мозга, декомпенсации сердечной, легочной, почечной и печеночной недостаточности, тяжелых гематологических, онкологических и эндокринных заболеваний, а также тяжелых психических заболеваний, острых и обострения хронических инфекционных заболеваний. В исследования также не включали пациентов моложе 30 лет и старше 80 лет и женщин до периода менопаузы. Контрольную группу составили 20 пациентов с хронической сосудистой мозговой недостаточностью, без наличия инсульта в анамнезе. Среди исследованных больных были 81 (72,3%) мужчина и 31 (27,7%) женщина в возрасте от 33 до 79 лет (средний возраст составил 63±7,64 года). По локализации патологического очага все больные были разделены на 3 группы. В первой группе с поражением каротидного бассейна и левополушарной локализацией очага инсульта - 54 пациента. Во второй группе с правополушарной локализацией очага -

39 пациентов; в третьей группе с поражением вертебрально-базилярного бассейна - 19 пациентов, из них с поражением мозжечка - 4 пациента, поражением ствола головного мозга -1, и с другой локализацией процесса - 14 пациентов.

В исследуемой группе пациентов из неврологических синдромов преобладали нарушения движения - центральные парезы и плегии выявлены у 81 пациента; у 7 больных имелись двигательные нарушения, выражавшиеся в пирамидном дефиците. Патология чувствительности наблюдалась у 18 пациентов. Синдром глазодвигательных нарушений у 4 пациентов, бульбарный синдром у 2 пациентов, вестибулоа-тактический синдром отмечали у 18 пациентов. Нарушения высших корковых функций, а именно, моторная афазия, сенсорная афазия, сенсомоторная афазия, алексия, акалькулия, аграфия выявлены у 30 пациентов; дизартрию наблюдали у 20 пациентов; нарушения полей зрения отмечали у 3 пациентов. Расстройство сознания наблюдали у 4пациентов.Про-изводилась оценка факторов риска развития ИИ. Ведущим фактором риска была артериальная гипертония, встречающаяся у 85 пациентов; атеросклероз отмечали у 31 пациента; расстройства сердечного ритма были у 21 пациента; сахарный диабет - у 10 пациентов. Исследуемая группа пациентов с ИИ согласно критериям TOAST была разделена на 4 патогенетических подтипа: атеротромботический, кардиоэмбо-лический, лакунарный и неустановленный подтипы. В исследуемой группе было 70 пациентов с атеротромботическим подтипом. Пациентов с кардиоэмболическим подтипом было 23. Лакунарный подтип встречался у 17 пациентов.

Методы исследования

У каждого больного изучали жалобы, анамнез жизни и заболевания, оценивали соматический статус. Проводили общеклиническое исследование. Производили оценку неврологического статуса с помощью Скандинавской шкалы

неврологического дефицита (Scandinavia Stroke Study Group, 1985), шкалы института Здоровья CIIIA(NIHSS); у части пациентов использовали краткую шкалу психического статуса (MMSE).

Изучение транспорта кислорода на микроциркулятор-ном уровне осуществляли полярографическим способом. Для исследования использовали аппарат ТСМ-4 фирмы «Radiometer» (Дания) с электродом Clark. Определяли следующие показатели: tcp02 в мм рт.ст. - исходное значение транскутанного парциального давления кислорода (р02); 1ср02постишемическое в мм рт. ст. - максимальное значение tcp02 после проведения окклюзионной пробы; VI (мм рт. ст./мин) - скорость повышения tcp02npn ингаляции кислорода; V2 (мм рт. ст./мин) - скорость уменьшения tcp02; V3 (мм рт. ст./мин) - скорость подъема tcp02 после восстановления кровообращения. Расчетным способом определяли показатель V1/V2, то есть соотношение скорости доставки кислорода к скорости его потребления. Газовый состав крови: уровень кислорода (02), уровень углекислого газа (С02), рН крови исследовали на анализаторе газов крови EasyStat «Medica Corporation» (США).

Пробу с эндотелий-зависимой вазодилатацией проводили по методу (Celermajer D.S. et al., 1992) с использованием ультразвука высокого разрешения. Измерение диаметра плечевой артерии осуществляли с помощью линейного датчика 7 МГц на ультразвуковой системе «Medison SonoAceX8» (Южная Корея). Плечевую артерию лоцировали в продольном сечении на 2 см выше локтевого сгиба на правой верхней конечности. Ультразвуковое сканирование проводили через максимальный диаметр сосуда. Затем выше места локации накладывали манжету сфигмоманометра и нагнетали воздух до давления выше систолического артериального давления (САД) на 50 ммрт. ст. Компрессию плечевой артерии поддерживали в течение 3 мин. По завершении компрессии воздух из манже-ю

ты выпускали и в течение первых 15 секунд регистрировали диаметр сосуда. Нормальной реакцией считали дилатацию артерии на фоне реактивной гиперемии более чем на 10% от исходного диаметра; меньшее ее значение, или вазоконстрик-ция, считается патологической (Celermaer D.S. et al., 1992).

Проводили дуплексное сканирование сонных артерий. Измеряли толщину комплекса интима-медиа (КИМ) на общей сонной артерии. Измерение проводили по задней стенке на расстоянии 1,5-2 см ниже области бифуркации с помощью ультразвуковой системы «Medison SonoAce Х8». Церебральный кровоток исследовали с помощью ультразвуковой доп-плерографии. Части пациентов проводили эхокардиографию на аппарате Biomedica SIM 5000 plus (Италия) по стандартному протоколу.

Измерениеэндотелина-1(ЭТ-1) в плазме крови у больных с ишемическим инсультом выполняли иммуноферментным методом с помощью набора для количественного определения эндотелина-1-21 в биологических жидкостях Endothelin 1-21 фирмы «Biomedica» (Австрия). Собранные пробы крови обрабатывали 7,5-миллимолярным EDTA, помещали на лед и затем центрифугировали в течение часа при 2000 об/мин и при температуре 4°С в течение 10 минут. Затем пробы до проведения анализа замораживали и хранили при температуре -15° С. Для определения эндотелина в плазме использовали метод «иммуноферментного сэндвича» (Palomares S. М. et al., 2013; Paczkowska Е. et al., 2013).

Для оценки уровня NO использовали метод определения в депротеинезированной сыворотке крови его стабильных метаболитов - суммарной концентрации нитритов и нитратов (N02, N03), по реакции их восстановления в присутствии хлористого ванадия и реакции диазотирования сульфаниламида (с реактивом Грисса), при предварительном восстановлении нитрат-ионов в нитрит с помощью VC13 (Метельская В.А. и соавт., 2005; Miranda К.М., 2001). Исследовали пробы

крови, взятые натощак из локтевой вены. Перед забором крови всем пациентам была назначена низконитратная диета. Собранные образцы крови центрифугировали для получения сыворотки при 2000 об/мин в течение 40 мин. Полученную сыворотку замораживали при температуре -15°С до проведения исследования.

Для верификации диагноза, уточнения типа нарушения мозгового кровообращения проводили компьютерную томографию (КТ) головного мозга. Исследование осуществляли на рентгеновском спиральном компьютерном томографе фирмы Toshiba (Япония) в различных режимах или использовали магнитно-резонансную томографию.

Все полученные результаты были обработаны на ЭВМ с помощью программы «Biostat 2009» и «Microsoft Excel 2010». В ряде случаев использовали небольшие (менее 10) выборки наблюдений, достаточные для определения достоверности различий (Лакин Г.Ф., 1980). Данные представлены как М±ш. Различия считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика изменений неврологического статуса Все исследуемые пациенты были разделены на подгруппы по степени тяжести неврологического дефицита, по шкале NIHSS. В группу с легким неврологическим дефицитом вошли 75 пациентов (NIHSS1). В группу с умеренным неврологическим дефицитом - 19пациентов (NIHSS2). В группу с тяжелым неврологическим дефицитом вошли 18 пациентов (NIHSS3). Исследуемые больные также были разделены по степени выраженности неврологического дефицита по Скандинавской шкале инсульта. В группу с легким неврологическим дефицитом -63 пациента. Группа с умеренным неврологическим дефицитом

состояла из 27 пациентов. В группу с тяжелым неврологическим дефицитом вошли 22 пациента. Производили оценку тяжести неврологического дефицита у пациентов с различными патогенетическими подтипами ИИ. У пациентов с лакунарным подтипом отмечался наименьший неврологический дефицит по Скандинавской шкале; средний балл составил 50,9±1,28; по шкале ШНББ средний балл - 4,09±0,34. У пациентов с ате-ротромботическим подтипом по шкале средний балл

был 6,69±0,58; по Скандинавской шкале средний балл составил 42,63±1,6. При кардиоэмболическом подтипе средний балл по шкале ШИББ составил 12,1 ±1,8; по Скандинавской шкале средний балл был 32,68±3,36. Неврологический статус оценивали в динамике острого периода ишемического инсульта на 12-15-е сутки заболевания. В группе пациентов с ЫШББ! отмечали снижение среднего балла на 12,8% (р<0,05); в группе ]МШ552 средний балл снизился на 5,17 % (р>0,05); в группе ЫШББЗ наблюдали наиболее выраженное снижение среднего балла на 20,83% (р<0,01). В группе с легким неврологическим дефицитом отмечали повышение балла по Скандинавской шкале на 2,8% (р<0,05); в группе с умеренно выраженным неврологическим дефицитом средний балл по шкале поднялся на 6,1 % (р<0,05); а в группе с тяжелым неврологическим дефицитом средний балл вырос на 38,3% (р<0,01). Проводили анализ динамики неврологического статуса у пациентов с различным патогенетическим подтипом ишемического инсульта. У пациентов с лакунарным подтипом отмечали выраженный регресс неврологического дефицита; средний балл по шкале МНББ снизился на 19,5%; у лиц с атеротромботическим подтипом средний балл снизился на 13,3%, а у больных с кардиоэмболическим инсультом средний балл стал ниже на 17,35%. У пациентов с лакунарным подтипом средний балл по Скандинавской шкале повысился на 4,1%; у лиц с атеротромботическим подтипом средний балл повысился на 6,9 %, а у больных с кардиоэмболическим инсультом средний балл стал выше на 15,36%.

Исследование системной и церебральной гемодинамик в исследуемой группе

При поступлении в стационар проводили исследование АД по методу Короткова. В результате исследования выявили, что в группе больных с легким неврологическим дефицитом САД составило 147,1 ±2,65 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление (ДАД) - 87,8±2,8 мм рт. ст. В группе со средней тяжестью неврологического дефицита САД было 151,25±3,5 мм рт. ст., ДАД - 95±3,8 мм рт.ст. В группе с выраженной неврологической симптоматикой уровень САД составил 162,2±6,4 мм рт. ст., ДАД -95,5±1,75 мм рт. ст. Было выявлено увеличение комплекса интима-медиа (КИМ) у пациентов с более тяжелой формой инсульта. В группе лиц с легким неврологическим дефицитом КИМ был 0,97±0,03 мм, у пациентов с умеренным неврологическим дефицитом - 0,98±0,08 мм, а у больных с выраженным неврологическим дефицитом КИМ - 1,3±0,1 мм. Сходные изменения были обнаружены при определении индекса периферического сопротивления (RI). У пациентов с легким неврологическим дефицитом RI составил 0,72±0,01; у больных с умеренным неврологическим дефицитом RI- 0,73±0,016; в группе тяжелых пациентов RI вырос до 0,79±0,044. Ультразвуковые исследования сердца показали, что в группе пациентов с легким неврологическим дефицитом наблюдали утолщение межжелудочковой перегородки до 13,5±0,64 мм (р<0,05) по сравнению с нормой и увеличение толщины задней стенки левого желудочка до 12±0,57 мм, что может свидетельствовать о процессах ремоделирования миокарда. Фракция выброса составила 59,75±4,49%, что свидетельствует о сохранности сократительной функции сердечной мышцы.

Исследование эндотелий-зависимой вазодилатации у больных с ишемическим инсультом

Исследование ЭЗВД производили с помощью окклюзион-ной пробы по методике (Celermajer D.S. et al., 1992). Этапы измерения показаны на рис. 1 и 2.

Рис. 1. Измерение диаметра плечевой артерии до проведения окклюзионной пробы.

Рис. 2. Измерение диаметра плечевой артерии после проведения окклюзионной пробы.

Исследование ЭЗВД проводили у пациентов с различной степенью выраженности неврологической симптоматики на 1-2-е сутки развития ИИ.

На рис. 3 показана зависимость уровня величины ЭЗВД от степени выраженности неврологического дефицита по шкале №Н88.

15

7,7±0,7*

6,68+0,7**

4 - 4,5+0,7***

Контроль N14551 N14552 N14553

Рис. 3. Зависимость уровня эндотелий-зависимой вазодилата-ции от степени выраженности неврологического дефицита (%).

Примечание:*р<0,05** р<0,01, ***р<0,001.

Исследования ЭЗВД показали, что у пациентов с МНББ! имеет место снижение ЭЗВД, составившее 7,7±0,7% (р<0,05). В группе №Н582 обнаружено падение величины ЭЗВД до 6,68±0,7% (р<0,01) ; еще более выраженное снижение ЭЗВД наблюдали в группе ЫШББЗ - 4,5±0,7% (р<0,001). Наиболее значительный рост ЭЗВД на 12-15-е сутки наблюдали у пациентов с легким неврологическим дефицитом -60 % от исходной величины.

Изменение содержания оксида азота в крови при ишемическом инсульте

Исследование показало, что в группе больных легким неврологическим дефицитом по шкале НЩББ и Скандинавской шкале уровень N0, и N0 изменялся незначительно до 109,6+6,7 мкмоль/л и достоверно не отличался от лиц контрольной группы. У пациентов с более выраженным неврологическим дефицитом содержание N0,, Ж)3 достигало 80,1±9,2 мкмоль/л (р<0,05). В группе пациентов с выражен-

ным неврологическим дефицитом содержание Ж)2, Ж)3 достигало уровня 52,4±9,02 мкмоль/л (р<0,01). На рис. 4. представлены данные по изменению уровня N0,, Ы03 у пациентов с различной степенью тяжести ИИ.

мкмоль/л 140 120 115 3 ' 109,6*6,7

100 80 60 40 20 0 80,1+9,2* Н j^K яЦ 52,419** 1 1 1 1 Контроль Легкий Умеренный Тяжелый

Рис. 4. Изменение уровня стойких метаболитов N0., и 1\Ю3 (мкмоль/л) при изменении тяжести ишемического инсульта.

Примечание:* р<0,05, ** р<0,01.

Нами выявлена зависимость между степенью тяжести ишемического инсульта и выраженностью нарушений эндотелий-зависимых механизмов регуляции тонуса сосудов. Обнаружено, что у больных с легким неврологическим дефицитом на фоне незначительного снижения - на 5,5±0,37% при р>0,05 N0,, Ы03-происходило достоверное падение ЭЗВД на 23±2,6% при р<0,05. У пациентов с умеренным неврологическим дефицитом на фоне падения на 30±3,3% при р<0,05 уровней N0,, >Ю3 происходило снижение на 55±3,0% величины ЭЗВД при р<0,001. Исследование уровней N0^ Ы03 проводили в динамике ишемического инсульта на 12-15-й день. В группе с легким и умеренным неврологическим дефицитом отмечали прирост концентрации 1М02, >ТО3 на 8,86% и

30,87%. В группе с выраженным неврологическим дефицитом рост N0^ КЮ3был более значительным - на 31,4%. Проводили анализ уровня N0^ ИОэу пациентов с различным патогенетическим подтипом ишемического инсульта. У пациентов с лакунарным подтипом отмечали незначительное снижение >Ю2, Ж)3 - на 8,24% (р>0,05). При атеротромботическом подтипе наблюдали выраженное снижение N0.,, ЬТО3 - на 25,8 %, (р<0,05). При кардиоэмболическом инсульте отмечали наиболее выраженное снижение N0^ Ы03 - на 54,3 %, (р<0,01).

Проводили анализ фармакологической коррекции эндо-телиальной дисфункции с применением мексидола в дозе 200 мг в сутки в течение 10 дней и актовегина в дозе 400 мг. У пациентов, получавших базисную терапию, отмечали прирост уровня оксида азота на 3,8 ммоль/л, не достигавший достоверных значений (р>0,05). У пациентов, получавших мексидол, наблюдали рост N0,, N0, - на 3,9 ммоль/л, не достигавший достоверных значений (р>0,05); в группе пациентов, получавших актовегин, наблюдали более выраженный рост N0^ N0 - на 13,01 ммоль/л (р>0,05), однако он не достигал достоверных значений. Таким образом, мексидол в дозе 200 мг 2 раза в сутки и актовегин в дозе 400 мг не оказывают существенного влияния на метаболизм оксида азота в остром периоде ишемического инсульта.

Изменение содержания эндотелина-1 при ишемическом инсульте

Проведенные исследования показали, что в группе больных с легким неврологическим дефицитом уровень ЭТ-1 составил 0,6±0,059 фмоль/л (р<0,01). У пациентов с умеренным неврологическим дефицитом содержание ЭТ-1 было более высоким - 0,82±0,13 фмоль/л (р<0,05). Еще более значительный подъем ЭТ-1наблюдали в группе пациентов с выраженным неврологическим дефицитом - 5,69±1,7 фмоль/л (р<0,05). Полученные данные представлены на рис. 5. 18

Контроль Легкие Умеренные Тяжелые

Рис. 5. Изменение уровня эндотелина-1у пациентов с различной степенью тяжести ишемического инсульта (фмоль/л).

Примечание: * р<0,05, ** р<0,01.

Исследование уровня ЭТ-1 проводили в динамике ишемического инсульта на 12-15-е сутки. В группе пациентов с умеренным неврологическим дефицитом уровень ЭТ-1 был 0,81 ±0,09 фмоль/л (р<0,05). В группе с легким неврологическим дефицитом наблюдали снижение уровня ЭТ-1 до 0,52±0,026 фмоль/л (р<0,05). В группе с выраженным неврологическим дефицитом отмечали более выраженное снижение уровня ЭТ-1 до 4,28±1,5 ммоль/л (р<0,05). Проводили анализ уровня ЭТ-1 у пациентов с различным патогенетическим подтипом ишемического инсульта. Наиболее высокий уровень ЭТ-1 наблюдали в группе с атеротромботическим подтипом - 2,1±0,69 фмоль/л (р<0,01). При кардиоэмболи-ческом подтипе уровень ЭТ-1 составил 1,03±0,3 фмоль/л (р<0,05). У пациентов с лакунарным подтипом наблюдали еще более низкий уровень ЭТ-1 0,52±0,07 фмоль/л (р<0,05).

Исследование когнитивных функций при ишемическом инсульте

Весь контингент больных был разделен на три группы - в первую группу включили пациентов с легкими когнитивными

Ы02, Ы03 нарушениями (ММ8Е1); вторая группа состояла из лиц с умеренными когнитивными нарушениями (ММБЕ2); в третью группу входили больные с выраженными когнитивными нарушениями (ММБЕЗ). При исследовании эндотелиальной функции обнаружили выраженное снижение ЭЗВД у пациентов ММ5Е1, которое составило 7,39±0,93% (74%) (р<0,05), содержание ГТО2> ГТО3 снизилось на 7%, (р>0,05). В группе пациентов ММБЕ2 наблюдали снижение ЭЗВД до 4,07±0,68% (р<0,05), а также снижение уровня К02, Ж)3 - на 25,7% (р<0,05). В группе лиц ММБЕЗ было обнаружено падение величины ЭЗВД до 3,46±0,47% (р<0,01), а концентрация Ы02, Ж)3 снизилась на 53,3 % (р<0,01). Исследование показало, что при повышении уровня ЭТ-1 в сыворотке крови происходит увеличение степени выраженности когнитивных нарушений. У пациентов ММБЕ1 уровень ЭТ-1 вырос до 0,74±0,065 фмоль/л (р<0,05). В группе ММБЕ2 уровень ЭТ-1 достигал 0,89± 0,093 фмоль/л (р<0,05). В группе с ММБЕЗ содержание ЭТ-1 поднялось до 4,87±1,32 фмоль/л (р<0,001).

Исследования транскутанного напряжения кислорода в тканях и парциального напряжения кислорода в крови при ишемическом инсульте

Проводили исследования транскутанного напряжения кислорода и газового состава венозной и артериальной крови. У пациентов с легкой степенью неврологического дефицита отмечали снижение 1ср02 55±3,57 мм рт. ст. (р<0,05), прирост 1ср02 после окклюзии составил 59,88±4,14 мм рт. ст. У больных с умеренным неврологическим дефицитом обнаружено снижение 1ср02 до 51 ±4,07 мм рт.ст. (р<0,05), прирост 1ср02 после окклюзионной пробы был на 2,33 мм рт. ст. (р<0,01). У больных с выраженным неврологическим дефицитом обнаружено снижение 1ср02 до 48±5,5 мм рт. ст. (р<0,01), прирост 1ср02 после окклюзионной пробы был на 1,86 мм рт. ст. (р<0,01). При проведении функциональных проб в группе па-

циентов с легким неврологическим дефицитом обнаружено снижение VI до 37,55±4,26 мм рт. ст/мин (р<0,001), V2 - до 41,77±2,85 мм рт. ст. / мин, показатель У1/У2 - до 0,908±0,1 (р<0,05), а также наблюдали снижение УЗ до 51,63±3,55 мм рт. ст./мин (р<0,05). В группе пациентов с умеренным неврологическим дефицитом обнаружено снижение VI до 21,8±5,11 мм рт. ст./мин (р<0,001), V2 снизился до 35,8±6,044 мм рт. ст./мин (р<0,01), VI/VI - до 0,707±0,23 (р<0,01), а также наблюдали снижение V3 до 40,66±6,0 мм рт. ст. / мин (р<0,01). В группе пациентов с выраженным неврологическим дефицитом отмечено снижение VI до 20,57±3,43 мм рт.ст./мин (р<0,001), V2 -до 39±5 мм рт. ст. /мин (р<0,05), У1/У2 - до 0,54±0,059 (р<0,01), а также снижение V? до 38,71±7,15 мм рт. ст./мин (р<0,01). При исследовании газового состава венозной крови пациентов выявлено снижение уровня рв02 у пациентов с N111551 до 25,64±2,17 мм рт. ст. (р<0,001); у пациентов с №Н552 уровень напряжения кислорода снижался еще более выраженно и составил 22±2,15 мм рт.ст. (р<0,01); у пациентов с МШБЗ наблюдали падение рв02 до 17,25±1,89 мм рт. ст. (р<0,01).

Исследование взаимосвязи между параметрами оксигенации тканей и эндотелий-зависимыми механизмами регуляции тонуса сосудов

Для оценки взаимосвязи между параметрами системного кровообращения и уровнем транскутанного напряжения кислорода был проведен корреляционный анализ. Было обнаружено наличие положительной корреляции между уровнем 1ср02 и СрАД в группе пациентов с №Н551 (г=0,87, р<0,05), в группе №Н552(г=0,89, р<0,05), в группе №НБ53 (г=0,97, р<0,05). Корреляционный анализ между толщиной КИМ и уровнем 1ср02 выявил отрицательную корреляцию в группе с №Н552 (г= -0,73), в группе ШНБЗЗ (г=-0,6). Также отрицательная корреляция обнаружена между уровнями 1ср02 иЮв группе N111552 (г=-0,473) ШН553 (г=-0,55). В группе тяжелых больных с

ЫЩББЗ также провели исследование газового состава артериальной крови и обнаружили значительное снижение р02 до 71,3±11,3 мм рт.ст. по (р<0,05). При анализе полученных данных выявлялись однонаправленные изменения уровня 1ср02 на непарализованной конечности и рв02. Так, у пациентов с ШИББ 1 на фоне снижения уровня 1ср02 на 14,8±0,4% (р<0,05) происходило снижение рв02 в крови на 36%±3,0 (р<0,001). В группе пациентов с М1Н852 наблюдали падение уровня 1ср02 на 21 ±2,2% (р<0,05) и снижение уровня рв02 в крови на 45±6,4 %. Еще более выраженные изменения были обнаружены у МЩББЗ. В частности, имеет место падение <:ср(Э2 на 26±2,8% (р<0,05), наряду с этим отмечается снижение рв02 в крови на 57±5,9% (р<0,01). Проводили корреляционный анализ между содержанием N0.,, Ы03 и уровнем 1ср02, и была обнаружена положительная корреляция. В группе с МНБЗ 1 уровень корреляции между уровнем Ж)2, ЫОэ и 1ср02 был невысоким и составил (г= 0,41). В группе ШНБ52 была достаточно высокая корреляция между уровнями Ы02, Ы03 и 1ср02 (г=0,87), и в группе МШББЗ также отмечали высокий уровень корреляции между уровнями М02, Ж)3 и 1ср02 (г=0,7).

Проводили сравнение изменений содержания ЭТ-1, Ы02, N0., и величины 1ср02. Снижение уровней N0.,, ЫОэ на 8% и повышение уровня ЭТ-1 в 1,7 раза приводят к уменьшению 1ср02 на 15% по сравнению с нормой, а отношение VI/ У2, отражающее дефицит кислорода в тканях, снижается на 28,6%. Снижение уровней Ы02 и N0 на 26% и повышение содержания ЭТ-1 в 2,4 раза приводят к снижению 1р02на 21% и У1/У2 на 44,5%. Наблюдаемые в группе тяжелых больных значительное снижение уровней Ы02, N0 на 53% и превышение уровня ЭТ-1 в 16,7 раза приводят к падению 1:ср02 на 26% и еще более значимому снижению У1/У2 на 57% . Таким образом, эндотелиальная дисфункция, реализующаяся в дисбалансе вазоконстрикторных субстанций, прежде всего, эндотелина-1 и оксида азота, способствует ухудшению 22

микроциркуляции в тканях, что негативно влияет на процессы регенерации и способствует отрицательному прогнозу у данной категории пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Ремоделирование сосудистой стенки, выражающееся в утолщении комплекса интима-медиа, увеличении индекса резистентности общих сонных артерий и увеличении диаметра общей сонной артерии, и изменения вазомоторной функции эндотелия нарастают с увеличением степени неврологического дефицита. Различий указанных характеристик в подтипах ишемического инсульта не было.

2. В группе самых тяжелых пациентов наблюдали снижение уровня стабильных метаболитов оксида азота. Отмечали наиболее высокий рост содержания эндотелина-1 у пациентов с выраженным неврологическим дефицитом. При атеро-тромботическом подтипе по сравнению с кардиоэмболиче-ским и лакунарным подтипами уровень эндотелина-1 также был самым высоким. При кардиоэмболическом подтипе самым высоким был уровень стабильных метаболитов N0.

3. По мере снижения уровня стабильных метаболитов оксида азота наблюдали закономерное снижение вазодилата-торной реакции плечевой артерии и, наоборот, имелось статистически достоверное повышение уровня эндотелина-1. Отмечалась обратная связь между уровнем артериального давления и степенью вазодилатации и уровнем стабильных метаболитов оксида азота.

4. По мере усиления выраженности неврологического дефицита происходит снижение транскутанного парциального напряжения кислорода. Отмечаются положительная корреляционная связь транскутанного напряжения кислорода со средним артериальным давлением и отрицательная корреляция

с толщиной слоя интима-медиа. Транскутанное напряжение кислорода положительно коррелирует с содержанием стабильных метаболитов оксида азота и слабо отрицательно коррелирует с уровнем эндотелина-1.

5. Снижение содержания стабильных метаболитов N0, нарушение вазомоторной функции, снижение транскутан-ного напряжения кислорода сопровождаются усилением когнитивных нарушений. Статистически значимых отличий указанных показателей при кардиоэмболическом, атеро-тромботическом и лакунарном подтипах не было.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью объективной оценки тяжести состояния больных в остром периоде ишемического инсульта рекомендуется использовать такие параметры функционального состояния эндотелия, как содержание стабильных метаболитов оксида азота, уровень эндоте-лина-1, степень эндотелий-зависимой вазодилатации.

2. При исследовании пациентов с ишемическим инсультом следует учитывать то, что происходят ослабление эндотелий-зависимых вазодилятаторных реакций и усиление вазоконстрикторных реакций эндотелия, что выражается в снижении уровня стабильных метаболитов оксида азота и росте содержания эндотелина-1 в крови, а также в падении парциального напряжения кислорода в тканях.

3. Исходя из результатов настоящего исследования наиболее объективным критерием степени тяжести больных с ишемическим инсультом может быть рост содержания эндотелина-1.

4. Эффективность коррекции артериальной гипертен-зии в остром периоде ишемического инсульта может

быть оценена не только по усреднённой интегративной величине - АД, но и по конкретным объективным параметрам эндотелиальной функции - метаболитам оксида азота, уровню эндотелина-1, степени эндотелий-зависимой вазодилатации, которые непосредственно участвуют в локальной регуляции сосудистого тонуса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рябченко А.Ю., Долгов A.M., Денисов E.H. Значение сосудодвигательной функции эндотелия у лиц, перенесших ишемический инсульт // Научные труды III Съезда физиологов СНГ. - Ялта, 2011. - С. 199.

2. Рябченко А.Ю., Долгов A.M., Денисов E.H. Состояние вазомоторной функции эндотелия у больных ишемическим инсультом // Материалы VII съезда Казахского физиологического общества с международным участием. - Алма-Ата, 2011.-С. 232-233.

3. Рябченко А.Ю. Эндотелий-зависимая вазодилатация и толщина слоя интим-медиа у больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения // Молодые ученые медицине: материалы Всероссийской конференции с международным участием. - Самара, 2011. - С.161-162.

4. Взаимосвязь дисфункции эндотелийзависимой вазодилатации с синдромом артериальной гипертензии у больных в течение первых суток ишемического инсульта /А.Ю. Рябченко, A.M. Долгов, E.H. Денисов и др. // Информационный архив. - 2011. - № 2-3(5). - С.111-113.

5. Значение нитроксидэргических механизмов регуляции тонуса сосудов у пациентов с ишемическим инсультом на фоне артериальной гипертензии /А.Ю. Рябченко, A.M. Долгов, E.H. Денисов и др. // Нарушения мозгового

кровообращения: диагностика, профилактика, лечение: материалы IV Всероссийской научно-практической конференции. - Самара, 2011. - С. 28.

6. Изменения эндотелий-зависимых механизмов регуляции тонуса сосудов в остром периоде ишемического инсульта на фоне кардиальной патологии / А.Ю. Рябченко, A.M. Долгов, E.H. Денисов и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2012. - №11. - Спецвыпуск: Материалы Московского международного форума кардиологов. - СПб., С.101.

7. Взаимосвязь вазомоторной функции эндотелия со степенью тяжести нарушения мозгового кровообращения у больных в остром периоде ишемического инсульта / А.Ю. Рябченко, A.M. Долгов, E.H. Денисови др. // Материалы X Всероссийского съезда неврологов. - Н. Новгород, 2012. - С. 140.

8. Состояние функций сосудистого эндотелия у больных с ишемическим нарушением мозгового кровообращения / А.Ю. Рябченко, A.M. Долгов, E.H. Денисови др. //Кардионев-рология: Сб. статей II Национального конгресса. - М., 2012.-С. 392.

9. Роль эндотелийзависимых механизмов регуляции тонуса сосудов в остром периоде ишемического инсульта /А.Ю. Рябченко, A.M. Долгов, E.H. Денисов и др. // Профилактическая медицина. - 2012. - №2, вып. 2: «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России»: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - М.,С. 125.

10. Роль эндотелиальной дисфункции в патогенезе и основные направления ее коррекции / А.Ю. Рябченко, A.M. Долгов, Н.В. Аптикееваи др. // «II Оренбургские Пироговские чтения»: материалы научно-практической конференции. - Оренбург, 2012. - С. 32-37.

11. Эндотелийзависимые механизмы регуляции тонуса сосудов при ишемическом инсульте / А.М. Долгов, А.Ю. Рябченко, E.H. Денисов и др. // Казанский медицинский журнал. - 2013. - №1. - С. 9-13.

12. Взаимосвязь параметров оксигенации тканей и вазомоторной функции эндотелия в остром периоде ишемиче-ского инсульта / А.Ю. Рябченко, A.M. Долгов, E.H. Денисов и др. // Международный курс «NexusMedicus»: Сборник презентаций и тезисов. - Ульяновск, 2013. - С. 167.

13. Рябченко А.Ю. Эндотелий-зависимые механизмы регуляции тонуса сосудов в остром периоде ишемическо-го инсульта // «Материалы II Всероссийской конференции с международным участием студентов и молодых ученых в рамках «Дни молодежной медицинской науки», посвященной 125-летию со дня рождения чл.-корр. АМН СССР профессора Ф.М. Лазаренко». - Оренбург, 2013. - С. 206-207.

14. Долгов A.M., Рябченко А.Ю. Клиническое значение основных типов реакций стресс-регулирующих систем организма при ишемическом инсульте // Неврология, ней-ропсихиатрия, психосоматика. - 2013. - №1. - С. 49-54.

15. Рябченко А.Ю. Показатели кислородного режима тканей при ишемическом инсульте //Профилактическая медицина. - 2013. - №2. - вып.2: «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России»: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - М., С. 119.

16. Рябченко А.Ю., Долгов A.M., Денисов E.H. О роли нитроксидэргических реакций системы кровообращения в развитии тканевой гипоксии в остром периоде ишемическо-го инсульта // «Спорные и нерешенные вопросы»: тез. докл. Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии». - Самара, 2013. - С. 163-164.

17. Особенности вазомоторной функции эндотелия и роль оксида азота в развитии когнитивных нарушений у пациентов с ишемическим инсультом на фоне гипертонической болезни /А.Ю. Рябченко, A.M. Долгов, Н.В. Аптике-ева и др. // «Оренбургские Пироговские чтения»: материалы III научно-практической конференции. - Оренбург, 2013.-С. 28-29.

18. Состояние вазомоторной функции эндотелия и когнитивный статус у больных в остром периоде ишемиче-ского инсульта/А.Ю. Рябченко, А.М. Долгов, E.H. Денисов и др. // Клиническая неврология. - 2013. - №4, С. 3-6.

19. Рябченко А.Ю. Механизмы развития дисфункции эндотелия у больных с ишемическим инсультом/ «Санкт Петербургские научные чтения»: тез. докл. V Международного молодежного медицинского конгресса. - СПб., 2013. - С. 155.

20. Рябченко А.Ю. Роль нитроксидэргических реакций системы кровообращения в развитии когнитивных нарушений у пациентов с артериальной гипертензией, осложнившейся ишемическим инсультом // Неотложная кардиология:тез. докл. VI Всероссийского форума. - М., 2013. - С. 19-20.

21. Роль оксида азота и эндотелина-1 в развитии ишеми-ческих нарушений мозгового кровообращения / А.Ю. Рябченко, А.М. Долгов, E.H. Денисов и др. // Неврологический вестник. - 2014.-№1. - С. 34-37.

22. Рябченко А.Ю., Шахматова С.А. Влияние сосудистых факторов риска на состояние функций эндотелия у пациентов с различным патогенетическим подтипом ишемическо-го инсульта // «Артериальная гипертензия как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний»: тез. докл. X Всероссийского конгресса. - М., 2014. - С. 7.

23. Рябченко А.Ю. Эндотелии-1 и оксигенация тканей при ишемическом инсульте // «Человек и лекарство»: материалы XXI Российского национального конгресса. - М, 2014. - С. 95.

24. Рябченко А.Ю., Шахматова С.А. Значение некоторых маркеров эндотелиальной дисфункции в развитии ишеми-ческих нарушений мозгового кровообращения на фоне гипертонической болезни // «Наука и культура»: материалы-международного научно-практического форума студентов и молодых ученых, посвященного 70-летию Оренбургской государственной медицинской академии. - Оренбург, 2014. -С.124-125.

25. Влияние эндотелий-зависимых механизмов регуляции тонуса сосудов на параметры оксигенации тканей у пациентов с ишемическим инсультом на фоне синдрома артериальной гипертензии / А.Ю. Рябченко, A.M. Долгов, E.H. Денисов и др. // Российский кардиологический журнал. - 2014. - №8 (112). - С. 56 - 60.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИИ - ишемический инсульт

КДР - конечный диастолический размер

КИМ - комплекс интима-медия

КСР -конечный систолический размер

ЛСК - линейная скорость кровотока

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОСА - общая сонная артерия

САД - систолическое артериальное давление

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ЭД - эндотелиальная дисфункция

ЭЗВД - эндотелий-зависимая вазодилатация

N0 - оксид азота

>Ю2, Ы03 - стабильные метаболиты оксида азота р02 - парциальное напряжение кислорода Ы - индекс периферического сосудистого сопротивления 1ср02-транскутанное парциальное напряжение кислорода

Верстка - Г. Н. Морозова

Издательство ОрГМУ 460000, Оренбург, ул. Советская, 6

Тел. (3532) 77-99-25 Подписано к печати 18.12.2014 г. Сдано в печать 18.12.2014 г. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,0 Заказ № 902 Тираж 100 экз.