Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-организационное обоснование технологии профилактики кариеса зубов у детей фторированием молока

На правах рукописи

Пискарев Юрий Алексеевич

КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРОФИЛАКТИКИ КАРИЕСА ЗУБОВ У ДЕТЕЙ ФТОРИРОВАНИЕМ МОЛОКА

(стоматология -14.00.21)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ии^451702

° и ""'./п ¿иии

Казань 2008 г. \0. ^

003451702

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Салеев Ринат Ахмедуллович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Уразова Расима Закиевна кандидат медицинских наук Греков Алексей Христофорович

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « 2 7- » ио5\ 2008 г. в _ часов на

заседании диссертационного совета Д208.034.02 в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012 г. Казань, ул. Бутлерова, 49.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012 г. Казань, ул. Бутлерова, 496.

Автореферат разослан « ¿-V » очсгу^ "уьС^ООБ г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

И.Д.Ситдикова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время в литературе имеются убедительные данные о механизме возникновения кариеса зубов, основными причинами которого являются дефицит фторида, накопление на зубах агрессивного зубного налета и неадекватный режим питания из-за чрезмерного и частого потребления сахаросодержащих продуктов питания. За последние годы в нашей стране, благодаря увеличивающемуся потреблению фторидсодержащих зубных паст, отмечается тенденция улучшения состояния постоянных зубов у детского населения (Авраамова О.Г., Леонтьев В.К., 1998; Кисельникова Л.П., 2007).

В тоже время, данные как отечественной, так и зарубежной литературы (Боровский Е.В., 1983; С.В.Иванов, А.А.Бритова, Т.М.Сухочева и др., 2007; Milsom К. М, 1994, 1996; Poulsen S.et al, 2002; Bian J.Y. et al, 2003; Holst A. et al, 2004) свидетельствуют о том, что распространенность кариеса временных зубов остается на недопустимо высоком уровне, в том числе, среди детей экономически развитых западных стран. Особую озабоченность вызывает «кариес раннего детства» (EEC - Early Childhood Caries). Пренебрежительное отношение к развившемуся кариес^ молочных зубов и его осложнениям могут приводить к развитию воспалительного процесса в периодонте и к патологическим изменениям в зачатках постоянных зубов (Poulsen S. et al, 2002). При этом возможно не только нарушение формирования тканей постоянных зубов, но и смещение их зачатков с последующим аномалийным прорезыванием.

Важнейшим мероприятием сохранения временных зубов до периода их естественной замены постоянными является первичная профилактика кариеса зубов. Она должна строиться на коммунальном и индивидуальном уровнях (Гиниятуллин И.И., 2006; Алимский A.B., 2007).

Проведенные нами эпидемиологические исследования показали, что в силу определенных обстоятельств, распространенность кариеса зубов среди детского населения г. Нижнекамска остается на исключительно высоком уровне и у трети детей 2,5 раза превышает среднестатистический уровень интенсивности кариеса, зарегистрированный в большинстве регионов страны. Данное обстоятельство и послужило поводом для углубленного ситуационного анализа, разработки, внедрения и оценки эффективности

профилактических мероприятий, направленных на ' снижение уровня стоматологических заболеваний среди детей дошкольного возраста. Цель исследования: разработать и внедрить программу профилактики кариеса зубов у детей дошкольного возраста с использованием фторированного молока. Задачи исследования:

1. Изучить распространенность кариеса зубов среди детей дошкольного и школьного возраста и сопоставить полученные данные с содержанием фторида в питьевой воде.

2. Установить показания, возможность реализации и механизм внедрения проекта фторирования молока среди детей дошкольного возраста, посещающих детские сады, а также оценить его эффективность для профилактики кариеса временных зубов.

3. Определить организационные особенности внедрения программы фторирования молока на территориальном уровне.

4. Разработать рекомендации по эффективному взаимодействию секторов образования, здравоохранения, питания, территориального отдела Управления Роспотребнадзора и производителя молочной продукции для регулярного обеспечения детей фторированным молоком.

Научная новизна. Проведенное исследование эффективности использования фторированного молока для[ профилактики стоматологических заболеваний у детей позволило:

- установить, что наиболее выраженный противокариозный эффект выявлялся у детей, принимавших молоко в среднем в течение 677 дней;

- разработать программу реализации профилактических мероприятий с использованием фторированного молока для учащихся начальных классов;

- обосновать необходимость проведения профилактических мероприятий с первого года жизни ребенка;

- установить, что для закрепления противокариозного эффекта, полученного в период пребывания детей в детских садах, программа фторирования должна быть продолжена в школах вплоть до полного созревания эмали зубов в возрасте 11-12 лет.

Практическая значимость работы. Практическая ценность проведенного исследования определяется разработкой и внедрением мер, направленных на

профилактику и снижение стоматологической заболеваемости у организованных детей дошкольного и школьного возрастов. Разработанные предложения по алгоритму приема фторированного молока, санитарно-гигиеническому воспитанию детей и взрослых позволяют значительно снизить стоматологическую заболеваемость и акцентировать работу детских стоматологических поликлиник на профилактическую направленность. Совместная работа врачей-стоматологов, воспитателей дошкольных учреждений, учителей средних образовательных школ и средств массовой информации повышают уровень гигиенического воспитания населения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эффект использования фторированного молока для профилактики стоматологических заболеваний достигается при его приеме не менее чем 1,8 лет в объеме 200 мл в день.

2. Прием фторированного молока детьми в течение трех лет обеспечивает стабилизацию уровня интенсивности и снижение прироста кариеса зубов на 19,5%.

3. Эффективность профилактических программ в стоматологии возможен при совместной работе врачей-стоматологов, воспитателей дошкольных учреждений, учителей средних образовательных школ и средств массовой информации.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на:

научно-практической конференции, посвященной 50-летию Республиканской стоматологической поликлиники МЗ' РТ, (Казань, 2002 );

- Республиканской конференции по программе внедрения фторированного молока в г.Нижнекамске, 2003 г;..

- Пятой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование - XXI век», (Москва, 2005);

- итоговых коллегиях Управления здравоохранения главы администрации г.Нижнекамска (2002-2007 г.);

- Всероссийском стоматологическом форуме с международным участием «Стоматология Татарстана- 2006» (Казань, 2006);

- XII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые

в медицине», Казань, 2007);

- XVII и XVIII Всероссийских научно-практических конференциях и I Общеевропейском стоматологическом конгрессе (Москва, 2007 г.);

- на совместном выездном заседании Комитета Госсовета РТ по социальной политике и Комиссии Госсовета РТ по реализации национального проекта «Здоровье» (Казань, 2008).

Публикации по теме диссертации. ,

Результаты диссертационного исследования опубликованы в 10 научных работах, в том числе одна из них в ведущем рецензируемом научном журнале, определенным Высшей аттестационной комиссией. Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в работу Управлений здравоохранения, Управления образования и дошкольного образования Исполнительных комитетов муниципальных образований «Нижнекамский муниципальный район» и «Зеленодольский муниципальный район», стоматологических поликлиник городов Нижнекамска и Зеленодольска Республики Татарстан. Материалы диссертации были использованы при разработке^ Республиканской программы профилактики кариеса зубов у детей (2006 г.). На основании полученных данных, освоен и внедрен выпуск фторированного молока в Нижнекамском и Зеленодольском молочном комбинатах. Программой профилактики кариеса зубов охвачены 66 дошкольных и 33 школьных учреждений города Нижнекамска, в которых организован ежедневный прием фторированного молока для 21085 детей. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедр стоматологического профиля ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, ГОУ ДПО КГМА Росздрава.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который содержит 98 отечественных и 73 иностранных источников, 5 приложений. Цифровые данные сведены в 17 таблиц, наглядный материал представлен в 9 рисунках. Личный вклад соискателя. Все данные, которые были использованы в работе, получены при личном участии соискателя на всех этапах научного исследования, в том числе сбор и обработка статистической информации -анализ карт оценки состояния зубов детей, анкет интервьюирования

директоров (администраторов) и воспитателей детских дошкольных

учреждений. Разработал схему проведения забора анализов мочи у детей,

участвующих в проекте фторирования молока и систематизировал

полученные результаты. Принимал непосредственное участие в разработке

программы реализации профилактических мероприятий с использованием

фторированного молока для детей дошкольного и младшего школьного

возраста. ,

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для определения распространенности стоматологических заболеваний у детей организованных коллективов нами проведено эпидемиологическое обследование состояния полости рта у детей (табл. 1).

Таблица 1.

Объекты Методы Объем

1. Карты оценки состояния зубов детей 3-6 летнего возраста, принимавших участие в проекте фторирования питьевого молока Одномерный статистический анализ данные 1198 карт

2.Вопросник, рекомендованный отделом стоматологии ВОЗ, для анализа ситуации, предшествующей реализации основных мероприятий программы Одномерный статистический анализ ] 120 анкет

3. Анкеты интервьюирования директоров (администраторов) детских садов Одномерный статистический анализ 21 анкета

4. Анкеты интервьюирования воспитателей детских дошкольных учреждений, участвовавших в реализации проекта фторирования питьевого молока Одномерный статистический анализ 44 анкет

5. Анализы мочи детей З-б лет, участвовавших в проекте фторирования питьевого молока в детских садах Ионометрическое . определение концентрации фторида в моче 200 проб

Целевой группой исследования были 1 1854 детей, посещающие детские сады в г. Нижнекамске в возрасте от 3 до 6-7 лет, из которых 1198-ми проведено эпидемиологическое обследование. Внедрение программы . профилактики стоматологических заболеваний предусматривало, обеспечение фторированным молоком детей, посещающих детские сады в течение трех лет. В ходе отработки механизма регулярной доставки фторированного молока в детские сады, был решен вопрос о возможности распространения программы на детей начальных классов до достижения ими 9-летнего возраста.

Химически чистый фтористый натрий добавлялся в свежее пастеризованное молоко в концентрации 2,5 мг/л. Расчетная доза фторида составила около 0,5 мг в 200 мл ежедневно принимаемого молока, производимого на Нижнекамском молочном комбинате.

Калибровка экзаменаторов '

Для определения стоматологического статуса у детей и определения их потребности в профилактической помощи было проведено эпидемиологическое исследование распространенности и интенсивности кариеса зубов среди детей дошкольного возраста. Для получения сопоставимых результатов была проведена калибровка врачей-стоматологов городской стоматологической поликлиники, целью которой было выработать единый подход исследователей к пониманию и правильной оценке показателей интенсивности кариеса зубов у детей различных возрастных групп.

Стоматологическое обследование детей и статистическая обработка данных

Обследование детей для определения состояния твердых тканей зубов проводилось с помощью стоматологического зеркала в медицинских и стоматологических кабинетах детских садов и школ. Зонд применялся лишь для удаления остатков пищи и зубного налета.

Результаты осмотра заносились в стандартную карту ВОЗ. В

паспортной части карты указывали идентификационный номер имя ребенка,

год рождения, номер детского сада, район, дату заполнения. Обследование

зубов выполнялось в определенной последовательности: на верхней челюсти

- справа^ .налево, далее с переходом на нижнюю челюсть - слева направо. . >

Состояние- временных зубов регистрировали латинскими буквами, постоянных - цифрами.

Состояние постоянных зубов оценивали • по индексу КПУ (кариес,пломба,удаленные) зубов. При диагностике кариеса постоянных зубов не учитывали его ранние формы в стадии пятна. Распространенность кариеса в группе выражалась в процентном соотношении детей с кариозными зубами к общему количеству осмотренных детей. Среднюю интенсивность кариеса зубов в группах детей определяли как отношение суммы индивидуальных показателей индексов кпу(з) и КПУз, к числу осмотренных детей. Редукцию (уменьшение) прироста кариеса зубов (в процентах) рассчитывали по формуле:

Мк

где Мк - средняя величина прироста индекса интенсивности в контрольной группе за определенный период наблюдений;

Мп - средняя величина прироста индекса в профилактической группе за этот же период времени.

Для определения исходного стоматологического статуса всего было осмотрено 1198 детей в возрасте 3 и 6 лет. Оценка эффективности фторированного молока проводилась на основании осмотра репрезентативной группы, наблюдавшейся в течение трех лет внедрения проекта. Определен «значимый индекс кариеса» (ЗиК) Significant Caries Index' (SiC). Сравнение показателей ЗиК в различных группах проводилось соответствующими статистическими методами обработки полученных результатов, как и проведении статистического анализа с использованием

индекса КПУ. Определением величины индекса ЗиК у осмотренных лиц выявлялась наиболее уязвимая к кариесу зубов группа индивидуумов.

Для окончательного принятия решения о внедрении проекта по фторированию молока в г. Нижнекамске нами был заполнен вопросник, разработанный отделом ВОЗ.

Производство фторированного молока, его доставка в детские упреждения и учет потребления детьми

Технология фторирования молока была разработана Нижнекамским

1

молочным заводом и его производство проводилось по следующей схеме:

1. определение естественного содержания фторида в, мороке (до добавления в него фторида);

2. решение вопроса о предполагаемом количестве производства молока в конкретный день;

3. вычисление на основе этих данных количества фторида для добавления в молоко до заданной концентрации - 2,5 ррм;

4. стерилизация раствора фторида и добавление вычисленного количества фторида в пастеризованное молоко;

5. определение фторида в готовой продукции, по меньшей мере, из пяти емкостей, подготовленных к распределению по детски.м садам;

6. допускалось отклонение данных анализа фторида не превышающее 5% от заданной концентрации.

Молоко доставлялось молочным комбинатом в 1 литровых бумажно-пластиковых пакетах во все детские сады и выдавалось детям во время второго завтрака в 10 часов 30 минут по следующей схеме:

1. детям молоко выдавалось в кружках (200 мл);

2. воспитатели проверяли, чтобы каждый ребенок выпивал все молоко и в

1

журнале делалась соответствующая отметка;

3. по завершении каждого месяца производился подсчет количества дней, в течение которых дети принимали фторированное молоко в месяц;

4. указанные выше данные передавались нам для дальнейшего анализа.

В целях обеспечения надлежащего контроля метаболизма фторида у детей до начала внедрения проекта и параллельно со стоматологическими осмотрами проведено определение содержания фторида в моче детей, регулярно принимавших фторированное молоко, через 12, 24 и 36 месяцев.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для определения тенденции развития кариеса зубов у детей и возможного применения фторированного молока для его профилактики в октябре 2002 года в г. Нижнекамске был проведен осмотр 501 ребенка в возрасте 3-х лет и 697 детей шестилетнего возраста.

Обследование показало, что у всех детей данной возрастной группы на момент осмотра полностью сформирован временный прикус и каждый ребенок имел в полости рта по 20 временных зубов. Распространенность кариеса зубов в этой группе составила 70,8%. Индекс интенсивности кариеса зубов (кпуз) был равен 3,88±3,76. Анализ структуры индекса кпу(з) показал, что основным его компонентом является кариес (3,70±3,81), количество пломбированных зубов в среднем составило лишь 0,11 ±0,1 зуба на одного ребенка. Нашим обследованием установлено, что уже в этом возрасте у детей отмечены удаления зубов по причине осложненного кариеса (компонент у = 0,07 ± 0,1). Данная группа детей наблюдалась в течение последующих трех лет внедрения проекта по фторированию молока.

Распространенность кариеса временных зубов среди детей в возрасте 6-ти лет до начала проекта в 2002 году составила 94%.

Индекс интенсивности кариеса временных зубов составил 7,35±3,73. Анализ структуры индекса кпу показал преобладание компонента «к» (5,72±3,85) над другими компонентами (п=0,77±0,74; у = 0,72 ±0,89).

Целью стоматологического обследования детей шестилетнего возраста до начала внедрения проекта было определение динамики развития кариеса зубов в предстоящий трехлетний период исследований. Обследование детей

данной возрастной группы показало, что распространенность кариеса постоянных зубов составил 14,6%. Индекс интенсивности кариеса зубов был равен 0,20±0,09. Причем, основным его компонентом являлся кариес (0,20±0,08) постоянных нижних моляров.

Таким образом, результаты эпидемиологического обследования детей дошкольного возраста показали, что распространенность и интенсивность кариеса временных зубов находится на исключительно высоком уровне, что указывало на необходимость разработки и внедрения коммунальной профилактической программы с использованием фторида.

Для ориентировочного мониторинга стоматологических заболеваний в 2002, 2005, 2007гг. нами проведено выборочное обследование детей в возрасте 9 и 12 лет, учащихся 4-х школ г. Нижнекамска. Обработка данных показала, что средний уровень кариеса, пломб, удаленных зубов (КПУ) у детей 9 и 12 лет за последние годы практически не изменился. Статистически достоверная разница между показателями КПУ не обнаружено (табл. 2).

Таблица 2.

Распространенность и интенсивность кариеса зубову детей г. Нижнекамска в возрасте 9 и 12 лет в 2002,2005, 2007 гг.

Возра 2002 год 2005 год 2007 год

ст число распростра КПУ число распростр КПУ число распростра КПУ

детей детей ненность ЗубоВ детей аненность зубов детей ненность зубов

9 лет 187 69,7% 2,47±1,03 160 70,8% 2,7±1,03 158 70,5% 2.7±|,03

12 лет 169 89,4% 3,47±1,03 163 87,9 3,7±1,03 162 86,8% 3,б±1.03

Обоснование реализации программы фторирования молока

Помимо высокой интенсивности кариеса зубов у детей, научным

обоснованием для внедрения программы профилактики, явилась базовая информация, собранная в соответствии с вопросником, рекомендованным отделом стоматологии Всемирной организацией здравоохранения для ситуационного анализа, предшествующего реализации основных мероприятий программы. В результате обработки этой информации были

получены сведения о том, что дети в возрасте от 3 до 6 лет, посещающие дошкольные учреждения, традиционно обеспечиваются молоком, в качестве составного компонента питания. В детских садах молоко выдается детям один раз в день по 200 мл в течение 4 дней и один раз в неделю на его основе готовится молочное блюдо.

Городской центр Роспотребнадзора осуществлял регулярный контроль соблюдения технологии и качества фторированного молока. Специально подготовленный и обученный персонал молочного комбината проводил ежедневный контроль содержания фторида в молоке. 'Доставка молока в детские дошкольные учреждения г. Нижнекамска производилась по графику, согласованному с торговыми предприятиями. Потребление молока детьми в садах осуществлялся под контролем воспитателей. Одновременно была внедрена система обеспечения фторированным молоком детей, которые в силу определенных причин временно не посещали детские сады.

Эффективность фторирования молока поданным индекса ЗиК

Определение индекса ЗиК у обследованных нами детей свидетельствовала о том, что распространенность кариеса у детей 3-х летнего возраста в начале проекта составляла 67%, а у шестилетних детей - 96%. Осмотр полости рта у 3-х летних через три года выявил увеличение распространенности на 3%, в то время как у детей принимавших фторированное молоко в течение трех лет возникновение кариозных поражений выявлено лишь в 69% случаев. В то же время у осмотренных 6-летних детей, не принимавших фторированное молоко, распространенность выявлена в 100% случаев.

На рис 1. показано состояние зубов по индексу кпу и ЗиК детей в возрасте 3 лет в 2002 году и их сверстников в 2005'году. Оба индекса убедительно свидетельствуют о стабильном и в тоже время очень высоком уровне интенсивности кариеса зубов у обеих групп детей. Так, в рассматриваемых периодах она составляла 3,88 и 3,51 по индексу кпу и 7,54

и 7,53 по индексу ЗиК (значимый индекс кариеса) соответственно. При этом особую тревогу вшыьала группа трехлетних детей с наивысшими значениями ЗиК индекса. Это свидетельствовало о постоянстве и сохранении кариесогенноЙ ситуации, приводящей и развитию кариеса временных зубов в столь раннем возрасте.

кпу зубов и ЗиК индекс у детей в возрасте 3-х лет в 2002 и 2005 гг

1 2

Рис.1. Состояние зубов пв индексам кпуиЗнК у детей в возрасте 3-х лет е 2002 и 2005 л?.

Данные рис,2 подтверждают неблагополучную тенденцию в состоянии чу бон у детей в возрасте б лет при отсутствия профилактических мероприятий Распространенность кариеса в этом возрасте составила 100%, а, учитывая, что у большинства детей к этому времени прорезываются резцы и первые моляры постоянного прикуса, то практически асе оставшееся временные зубы поражены кариесом и значительное их число зубов было преждевременно удалено по причине осложненного кариеса.

Анализ и сравнение результатов проведенного обследования детей в возрасте 3 и 6 лет до начала проекта и по истечении трех лет позволили выявить также и тенденцию стабилизации в распространенности интенсивности кариеса зубов. Дополнительно для этой цели в 2005 году было осмотрено 110 детей (56 мальчиков и 54 девочки) в возрасте 3-х лет,

кпу зубов и ЗиК индекс у детей в возрасте 6 лет (контрольная группа в 2002 и 2005 гг)

18 г—

15

12 9

S

14.3

11,5

7,35

Ш

'т •¿ Л

□ кпу ■ ЗиК

Рис.2 Состояние зубов по индексам кпу и ЗиК у детей с возраст? 6 лет в 2002 и 2005 гг

Распространенность кариеса зубов составила у этих детей 69% и интенсивность кариеса по индексу кпу - 3,51¿3,82. Полученные данные убедительно свидетельствуют о стабилизации распространенности и интенсивности кариеса зубов у детей в возрасте трех лет. Однако эти показатели возрастают у 6 летних детей со значения кпу зубов 7,35±3,73 л 2002 году до 9,79*4,75 в 2005 у детей контрольной группы ( Р<0,001). Распространенность кариеса временных зубов у детей контрольной группы достигла своего максимального значения.

В целях обеспечения контроля метаболизма фторида у детен до начала внедрения проекта и параллельно со стоматологическими осмотрами проведено определение содержания фторида в питьевой воде г. Нижнекамска. Анализ концентрации фторида в питьевой воде показал, что его уровень находится в пределах 0,10 - 0,13 мг/л, Данный показатель указывает на низкое содержание фторидов в Нижнекамском регионе по сравнению с другими районами Республики Татарстан. Так, содержание фторидов в питьевой воде г. Казани в среднем колебалось от 0,15 до 0,16 мг/л, в Альметьевском регионе - от 0,19 до 0,26 мг/л.

Кроме того, для анализа уровня экскреции фторида с мочой у детей обеим групп использован стандартный метод с контролируемыми по времени

15

периодами сбора мочи, описанный в документе ВОЗ1. Тест - и контрольные группы (не менее 22 детей в каждой) формировались так же, как и при оценке клинической эффективности. Всего нами проанализировано 200 проб мочи, собранных у 105 детей тест-групп и у 95 детей контрольных групп в раздельно в возрасте 3 и 6 лет.

До начала внедрения проекта у детей обеих возрастов контрольных групп экскреция фторида была почти вдвое ниже нормы с незначительным возрастным увеличением. Средние величины СПФ (суточное потребление фторидов) в 3 года составили 0,36 мг и в б лет - 0,60 мг при пропорциональных энергозатратам нормах в 1-3 года: 0,66-1,31 мг и в 4-6 лет: 0,87-1,75 мг F. У детей тест-группы регулярный прием фторированного молока существенно повысил как показателя СПФ, так и его суточной экскреции. У 3-летних детей СПФ составило 0,80 мг, у детей в возрасте 6 лег — 1,06 мг.

Обнаруженные количества фторида в моче детей превышали лишь нижнюю границу физиологической нормы (0,66 мг для 3 лет и 0,87 мг для 46 лет). Изучение содержания фтора в суточной экскреции мочи не выявило превышения верхней границы физиологической нормы (1,31 мг у детей 1—3 лет и 1,75 мг — у 4—6-летних).

При изучении СПФ у детей контрольных групп всех возрастов в 2005 г. существенных отличий по сравнению с данными 2002 г. не обнаружено. Средние величины СПФ в 3 года составили 0,34 мг и в 6 лет — 0,61 мг. Измерения, проведенные у детей тест-групп в 2005 г., как и при первичном измерении, показали значительное повышение как СПФ, так и СЭФМ (суточная экскреция фторида с мочой). В 3 года СПФ составило 0,78 мг и в 6 лет—1,06 мг,

Таким образом, мониторинг контроля поступления iF~ в организм детей в возрасте 3- 6 лет показал, что использование фторированного молока (при

' WHO document : WHO/NCD'NCS/ORH/99/1/. Monitoring of renal excretion in community preventive programmes on oral health. Ed. by Marthaler T. Geneva, 1999, 70 pp/

концентрации фторида 2,5 мг/л) является эффективным методом устранения дефицита фторида, исключающего возможность превышения уровня его физиологической потребности. <

Для оценки эффективности фторирования молока в зависимости от регулярности его потребления вся группа детей в возрасте 6 лет, которую мы наблюдали в течение трех лет, была распределена на четыре подгруппы. В первую группу включены дети и они в среднем принимали фторированное молоко в течение 677 дней в период трехлетней реализации проекта.

Вторую группу составили дети, у которых кпу не превышал 3-х пораженных зубов и в среднем они принимали молоко в течение 578 дней. Дети остальных групп принимали молоко от 375 и менее дней. Уровень интенсивности кариеса зубов у этих детей был выше среднего значения для всей группы, наблюдавшейся в течение трех лет (кпу = 8,19±4,45).

Таким образом, в результате данного анализа установлено, что противокариозный эффект от приема фторированного молока наступает при его потреблении начиная от 577 дней и более.

Программа гигиенического воспитания

Для формирования у детей элементарных навыков в гигиене полости рта нами разработана и внедрена «Программа гигиенического воспитания детей». 1

Эффективность гигиенического обучения дошкольников зависит от уровня подготовленности воспитателей детских садов, осуществляющими санитарно -просветительную работу с детьми этой возрастной группы. В этой связи нами проводилась постоянная работа с руководителями и воспитателями детских садов по повышению уровня их медицинских знаний на специально организованных семинарах и предоставления им информационных материалов. Результаты интервьюирования руководителей детских садов свидетельствуют о том, что в течение года дети могут посещать детские сады в среднем в течение 245 дней. Однако в реальных

условиях среднее число посещений на одного ребенка составило лишь 162 дня в год. В основном дети не посещают детские сады по причине болезни и семейным обстоятельствам или в период летних отпусков родителей. Отказы от приема молока редки и связаны преимущественно с медицинскими противопоказаниями детей. Все руководители детских дошкольных учреждений считают, что молоко является ценным продуктом для детей и должно входить в ежедневный их рацион питания. Потребление молока на одного ребенка колеблется в пределах от 0,5 до 1 литра в день. Сахар (в среднем 3 г) добавляется в молоко при приготовлении молочной каши. В некоторых садах дети чистят зубы фторидсодержащими пастами под наблюдением воспитателей. Следует отметить, что в половине исследованных детских садах специальные профилактические стоматологические программы никогда не проводились, а обучение гигиене полости рта, правилам чистки зубов - практиковалось на протяжении всего календарного года. '

В подавляющем большинстве случаев (41 воспитатель) причиной возникновения кариеса зубов связывают с беременностью и общие болезни. По мнению всех наследственность является главной причиной кариеса. В то же время 5 человек убеждены в том, что потребление сахара и сладостей не является причиной возникновения кариеса. На все вопросы, имеющие непосредственную связь с возникновением и профилактикой стоматологических заболеваний, получены удовлетворительные ответы, свидетельствующие об адекватном уровне знаний воспитателей. Профилактическое действие использования фторсодержащих зубных паст отметили все опрошенные. Вредным для состояния зубов воспитатели отмечают прием молока с сахаром, употребление сахара и сладостей, кока-колы и других подобных напитков. В беседах с детьми о состоянии здоровья воспитатели затрагивают вопросы о здоровой диете, о вреде сахара, о значении чистки зубов о строении и роли зубов для общего состояния

здоровья. Большинство воспитателей подчеркивают значимость регулярных осмотров детей врачами-стоматологами для раннего выявления заболеваний.

Выводы

1. Стоматологическое обследование детей г. Нижнекамска в динамике показало устойчиво высокий уровень распространенности кариеса зубов у детей всех возрастных групп - в три года 3,4 ±4,45 - 3,70±3,81; 6 лет 7,35 ±3,7 - 9,79 ±4,75; в среднем у одного ребенка при естественном содержании фторида в питьевой воде 0,25 мг/л. 1

2. Ситуационный анализ позволил выявить прямые показания для внедрения проекта фторирования молока среди детей дошкольного возраста, в числе которых ведущими из них являются высокий уровень кариеса зубов у детей раннего возраста, выраженный дефицит фторида в питьевой воде, регулярное обеспечение детей молоком в детских садах, всесторонняя поддержка данной инициативы со стороны Администрации города, согласие родителей на участие детей в данном проекте и обязательства молокозавода и его партнеров по долгосрочному обеспечению детей фторированным молоком. '

3. Внедрение программы фторирования молока среди детей дошкольного возраста обеспечило снижение уровня интенсивности кариеса зубов у детей в возрасте 6 лет (кпу = 8,19 ±4,45 в тест группе и 9,79 ±4,75 - в контрольной; Р<0,001) на 19,5% по сравнению с контрольной группой.

4. Клинические данные показали, что наиболее выраженный противокариозный эффект выявлялся у детей, принимавших фторированное молоко в среднем в течение 677 дней. Установлено, что уровень интенсивности кариеса зубов у детей в возрасте 6 лет был тем ниже, чем меньше пораженных зубов они имели в возрасте три года.

5. Данные суточной экскреции фторида с мочой и суточного поступления фторида у детей принимавших фторированное молоко была вдвое выше по сравнению с контрольной группой. Выявленные количества фторида

покрывают лишь нижнюю границу физиологической нормы и ни у одного

ребенка не выявлено превышения верхней границы для нормального

уровня выведения фторида.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основываясь на полученных эпидемиологических данных обследования детей необходимо заключить, что профилактические мероприятия следует начинать в первый год жизни ребенка.

2. Для закрепления противокариозного эффекта, полученного в период пребывания детей в детских садах, программа фторирования должна быть продолжена в школах вплоть до полного созревания эмали зубов в возрасте 11-12 лет. '

3. Для эффективного функционирования программы профилактики стоматологических заболеваний у детей необходимо взаимодействие муниципальных образований, лечебного и образовательного учреждений, средств массовой информации.

4. Для контроля поступления фторида в организм детей рекомендуется ежегодно проводить определение его содержания в моче детей.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Анохина A.B. Структура нарушений роста и развйтия зубочелюстной системы у детей в возрастном аспекте /А.В.Анохина, Ю.А.Пискарев // Сб.науч. трудов, посвящ. 50-летию Республиканской стомат. поликлиники МЗ РТ.-Казань.-2002,- С.48-50.

2. Пискарев Ю.А. Реализация проекта фторирования молока в г.Нижнекамске /Ю.А.Пискарев //Сборник материалов науч.-практ. конф. стоматологов Республики Татарстан "Современные технологии в стоматологии". - 2004. - С.117-120.

3. Шаймиева Н.И. Опыт применения фторированного молока в г.Нижнекамске /Н.И.Шаймиева, Ю.А.Пискарев, Р.В.Фатеева, Г.И.Исламова //Сборник "Научно-практическая конференция молодых ученых": Тезисы докладов. - Казань. - КГМА.- 2005.С.256-257.

4. Пискарев Ю.А. Интенсивность кариеса зубов у детей, принимавших фторированное молоко /Ю.А.Пискарев // ( Материалы VI

Международной научн.-практ. конф. «Здоровье и образование в XXI веке», - 2005.-С. 383-384.

5. Пискарев Ю.А. Содержание фторидов в суточной моче детей, получавших фторированное молоко. /Ю.А.Пискарев // Стоматология плюс...Утробинские чтения. Итоги и перспективы научных исследований в практических достижений: материалы науч.-практ. конф., посвящ. 85-летию Казанской медицинской академии, 31 мая 2005 г. - Казань, 2006.-С.240-241.

6. Пискарев Ю.А. Оценка эффективности фторпрофилактики у детей г.Нижнекамска /Ю.А.Пискарев, Р.В.Фатеева, Г.И.Исламова //Сборник материалов науч.- практ. конф. «Утробинские чтения» посвященные 85-летию Казанской медицинской академии. - 2006. - С. 241-243.

7. Пискарев Ю.А. Концепция комплексной программы профилактики стоматологических заболеваний у детей начальных классов /Ю.А.Пискарев // Материалы науч.-практ. конф. «Инновационные технологии в стоматологии». - Казань. - 2006. - С.74-77.

8. Пискарев Ю.А. Уровень стоматологической профилактической образованности работников дошкольных учреждений /Ю.А.Пискарев, Р.А.Салеев // Материалы XII Всеросс.науч.-практ.конф. «Молодые ученые в медицине». - 2007. - С. 193.

9. Салеев P.A. Алгоритм действий при организации кариеспрофилактических мероприятий фторированным молоком в г.Нижнекамске / Р.А.Салеев, Ю.А.Пискарев // Материалы XVII и XVIII Всероссийских науч.-практ. конф. и I • Общеевропейского стоматологического конгресса. - М., 2007. - С.206-207.

10.Пискарев Ю.А. Оценка эффективности применения фторированного молока для профилактики кариеса зубов у детей дошкольного возраста /Ю.А.Пискарев, Р.А.Салеев // Стоматология детского возраста и профилактика. - 2008. - №1. - С.25-27.

Отпечатано в ООО «Печатный двор», г. Казань, ул. Журналистов, 1/16, оф.207

Тел: 272-74-59,541-76-41, 541-76-51. Лицензия ПД№7-0215 от 01.11.2001 г. Выдана Поволжским межрегиональным территориальным управлением МПТР РФ. Подписано в печать 22.10.2008г. Усл. я.л 1,3 Заказ М К-6585. Тираж 100 экз. Формат 60x841/16. Бумага офсетная. Печать - рюография.

Актуальность проблемы и темы исследования

Современные достижения в изучении этиологии стоматологических заболеваний позволяют использовать эффективные методы их профилактики и лечения. Чем глубже изучается механизм возникновения какого либо заболевания, тем шире открываются возможности для его предупреждения [45]. В настоящее время в литературе имеются убедительные данные о механизме возникновения кариеса зубов, основными причинами которого является дефицит фторида, накопление на зубах агрессивного зубного налета и неадекватный режим питания из-за чрезмерного и частого потребления сахаросо держащих продуктов питания. Реализация профилактических мероприятий, ориентированных на устранение причинных факторов развития кариозного процесса обеспечили резкое снижение интенсивности и распространенности кариеса зубов в большинстве стран западной Европы. За последние годы в нашей стране, благодаря увеличивающемуся потреблению фторидсодержащих зубных паст, отмечается тенденция улучшения состояния постоянных зубов у детского населения [1, 28,36] .

В тоже время данные как отечественной так и зарубежной литературы [8, 23, 25, 80, 106, 114, 117, 136, 137, 138] свидетельствуют о том, что распространенность кариеса временных зубов остается на недопустимо высоком уровне, в том числе среди детей экономически развитых западных странах. Особую озабоченность вызывает «кариес раннего детства (EEC — Early Childhood Caries). В мировой литературе под этим термином понимается наличие одного или более кариозных зубов (или удаленных по причине осложненного кариеса) у детей в возрасте до 6 лет [111, 112, 115]. Кариес раннего детства является результатом существующих социально-медицинских проблем и потому его распространенность остается на высоком уровне [76, 148, 162]. Отличительной особенностью кариеса временных зубов является его развитие на гладких поверхностях непосредственно после прорезывания зуба и агрессивность течения. До недавнего времени этой проблеме уделялось недостаточно внимания со стороны научных работников, руководителей служб здравоохранения, врачей-стоматологов, педагогов и родителей. К сожалению, до сих пор среди многих из них бытует мнение о том, что временные зубы лечить необязательно, так как на смену им все равно придут постоянные [21, 149]. Однако подобные ошибочные мнения, и особенно среди родителей и медицинских работников, чреваты возможными отрицательными исходами. Пренебрежительное отношение не только к развившемуся кариесу молочных зубов и его осложнениям, но и к рискам возникновения заболеваний зубов могут приводить к развитию воспалительного процесса в периодонте и к патологическим изменениям в зачатках постоянных зубов [142]. При этом возможно не только нарушение формирования тканей постоянных зубов, но и смещение их зачатков с последующим аномалийным прорезыванием. Ранее удаление временных зубов провоцирует преждевременное прорезывание постоянных зубов, легко подвергаемых возникновению кариеса и развитию сложных челюстно-лицевых нарушений. Поэтому, своевременное лечение молочных зубов является одним из способов предупреждения зубочелюстных аномалий [43,80].

Однако важнейшим мероприятием сохранения временных зубов до периода их естественной замены постоянными является первичная профилактика кариеса зубов. Она должна строиться на коммунальном и индивидуальном уровнях [6,18,70].

Проведенные нами эпидемиологические исследования показали, что силу определенных обстоятельств, распространенность кариеса зубов среди детского населения г. Нижнекамска остается на исключительно высоком уровне и у трети детей 2,5 раза превышает среднестатистический уровень интенсивности кариеса, зарегистрированный в большинстве регионов страны. Данное обстоятельство и послужило поводом для углубленного ситуационного анализа, разработки, внедрению и оценки эффективности профилактических мероприятий, направленных на снижение уровня стоматологических заболеваний среди детей дошкольного возраста.

Цель исследования:

Разработать и внедрить программу профилактики кариеса зубов у детей дошкольного возраста с использованием фторированного молока. Задачи исследования:

1. Изучить распространенность кариеса зубов среди детей дошкольного возраста и сопоставить полученные данные с содержанием фторида в питьевой воде.

2. Установить показания, возможность реализации и механизм внедрения проекта фторирования молока среди детей дошкольного возраста, посещающих детские сады, а также оценить его эффективность для профилактики кариеса временных зубов.

3. Определить организационные особенности внедрения программы фторирования молока на территориальном уровне.

4. Разработать рекомендации по эффективному взаимодействию секторов образования, здравоохранения, питания, территориального отдела Управления Роспотребнадзора и производителя молочной продукции для регулярного обеспечения детей фторированным молоком.

Научная новизна.

Проведенное исследование эффективности использования фторированного молока для профилактики стоматологических заболеваний у детей позволило:

- установить, что наиболее выраженный противокариозный эффект выявлялся у детей, принимавших молоко в среднем в течение 677 дней;

- разработать программу реализации профилактических мероприятий с использованием фторированного молока для учащихся начальных классов;

- обосновать необходимость проведения профилактических мероприятий с первого года жизни ребенка;

- установить, что для закрепления противокариозного эффекта, полученного в период пребывания детей в детских садах, программа фторирования должна быть продолжена в школах вплоть до полного созревания эмали зубов в возрасте 11-12 лет.

Практическая значимость работы.

Практическая ценность проведенного исследования определяется разработкой и внедрением мер, направленных на профилактику и снижение стоматологической заболеваемости у организованных детей дошкольного и школьного возрастов. Разработанные предложения по алгоритму приема фторированного молока, санитарно-гигиеническому воспитанию детей и взрослых позволяют значительно снизить стоматологическую заболеваемость и акцентировать работу детских стоматологических поликлиник на профилактическую направленность. Совместная работа врачей-стоматологов, воспитателей дошкольных учреждений, учителей средних образовательных школ и средств массовой информации повышают уровень гигиенического воспитания населения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Эффект использования фторированного молока для профилактики стоматологических заболеваний достигается при его приеме не менее чем 1,8 лет в объеме 200 мл в день.

2. Прием фторированного молока детьми в течение трех лет обеспечивает стабилизацию уровня интенсивности и снижение прироста кариеса зубов на 19,5%.

3. Эффективность профилактических программ в стоматологии возможен при совместной работе врачей-стоматологов, воспитателей дошкольных учреждений, учителей средних образовательных школ и средств массовой информации.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на:

- научно-практической конференции, посвященной 50-летию Республиканской стоматологической поликлиники МЗ РТ, (Казань, 2002 );

- Республиканской конференции по программе внедрения фторированного молока в г. Нижнекамске, 2003 г;

- Пятой международной научно-практической конференции «Здоровье и образование - XXI век», (Москва, 2005);

- итоговых коллегиях Управления здравоохранения главы администрации г. Нижнекамска (2002-2007 г.);

- Всероссийском стоматологическом форуме с международным участием «Стоматология Татарстана- 2006» (Казань, 2006);

- XII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», (Казань, 2007);

- XVII и XVIII Всероссийских научно-практических конференциях и I Общеевропейском стоматологическом конгрессе (Москва, 2007 г.)

- На совместном выездном заседании Комитета Госсовета РТ по социальной политике и Комиссии Госсовета РТ по реализации национального проекта «Здоровье» (Казань, 2008).

Основные положения, выносимые на защиту

4. Эффект использования фторированного молока для профилактики стоматологических заболеваний достигается при его приеме не менее чем года в объеме

5. прием фторированного молока детьми в течение трех лет обеспечивает стабилизацию уровня интенсивности и снижение прироста кариеса зубов на 19,5%.

6. Эффективность профилактических программ в стоматологии возможен при совместной работе врачей-стоматологов, воспитателей дошкольных учреждений, учителей средних образовательных школ и средств массовой информации.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в работу Управлений здравоохранения, Управления образования и дошкольного образования

Исполнительных комитетов муниципальных образований «Нижнекамский муниципальный район» и «Зеленодольский муниципальный район», стоматологических поликлиник городов Нижнекамска и Зеленодольска Республики Татарстан. Материалы диссертации были использованы при разработке Республиканской программы профилактики кариеса зубов у детей (2006 г.). На основании полученных данных, освоен и внедрен выпуск фторированного молока в Нижнекамском и Зеленодольском молочном комбинатах. Программой профилактики кариеса зубов охвачены 66 дошкольных и 33 школьных учреждений города Нижнекамска, в которых организован ежедневный прием фторированного молока для 21085 детей. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедр стоматологического профиля ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, ГОУ ДПО КГМА Росздрава.

Публикации

Результаты диссертационного исследования опубликованы в 10 научных работах, в том числе одна из них в ведущем рецензируемом научном журнале, определенным Высшей аттестационной комиссией.

Личный вклад соискателя. Все данные, которые были использованы в работе, получены при личном участии соискателя на всех этапах научного исследования, в том числе сбор и обработка статистической информации — анализ карт оценки состояния зубов детей, анкет интервьюирования директоров (администраторов) и воспитателей детских дошкольных учреждений. Разработал схему проведения забора анализов мочи у детей, участвующих в проекте фторирования молока и систематизировал полученные результаты. Принимал непосредственное участие в разработке программы реализации профилактических мероприятий с использованием фторированного молока для детей дошкольного и младшего школьного возраста.

Выводы

1. Стоматологическое обследование детей г. Нижнекамска в динамике показало устойчиво высокий уровень распространенности кариеса зубов у детей всех возрастных групп - в три года 3,4 ±4,45 - 3,70±3,81; 6 лет 7,35 ±3,7 - 9,79 ±4,75; в среднем у одного ребенка при естественном содержании фторида в питьевой воде 0,25 мг/л.

2. Ситуационный анализ позволил выявить прямые показания для внедрения проекта фторирования молока среди детей дошкольного возраста, в числе которых ведущими из них являются высокий уровень кариеса зубов у детей раннего возраста, выраженный дефицит фторида в питьевой воде, регулярное обеспечение детей молоком в детских садах, всесторонняя поддержка данной инициативы со стороны Администрации города, согласие родителей на участие детей в данном проекте и обязательства молокозавода и его партнеров по долгосрочному обеспечению детей фторированным молоком.

3. Внедрение программы фторирования молока среди детей дошкольного возраста обеспечило снижение уровня интенсивности кариеса зубов у детей в возрасте 6 лет (кпу =8,19 ±4,45 в тест группе и 9,79 ±4,75 - в контрольной; Р<0,001) на 19,5% по сравнению с контрольной группой.

4. Клинические данные показали, что наиболее выраженный противокариозный эффект выявлялся у детей, принимавших фторированное молоко в среднем в течение 677 дней. Установлено, что уровень интенсивности кариеса зубов у детей в возрасте 6 лет был тем ниже, чем меньше пораженных зубов они имели в возрасте трех лет.

5. Данные суточной экскреции фторида с мочой и суточного поступления фторида у детей принимавших фторированное молоко была вдвое выше по сравнению с контрольной группой. Выявленные количества фторида покрывают лишь нижнюю границу физиологической нормы и ни у одного ребенка не выявлено превышения верхней границы для нормального уровня выведения фторида.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основываясь на полученных эпидемиологических данных обследования детей необходимо заключить, что профилактические мероприятия следует начинать в первый год жизни ребенка.

2. Для закрепления противокариозного эффекта, полученного в период пребывания детей в детских садах, программа фторирования должна быть продолжена в школах вплоть до полного созревания эмали зубов в возрасте 11-12 лет.

3. Для эффективного функционирования программы профилактики стоматологических заболеваний у детей необходимо взаимодействие муниципальных образований, лечебного и образовательного учреждений, средств массовой информации.

4. Для контроля поступления фторида в организм детей рекомендуется ежегодно проводить определение его содержания в моче детей.