Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-организационное и экономическое обоснование совершенствования стоматологической помощи сельскому населению Республики Башкортостан

На правах рукописи УДК 616.31:312.922:614.2(470.67)

БУЛЯКОВ РАИС ТИМЕРГАЛЕЕВИЧ

КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОЕ И ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ СЕЛЬСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

14.01.14 - «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 3 ДЕК 2012

Москва-2011

005057284

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ» и в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет

Минздравсоцразвития РФ»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Гринин Василий Михайлович

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Алимский Анатолий Васильевич

Сохов Сергей Талустанович Медведев Юрий Алексеевич

Ведущее учреждение - ФГУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится 7 июня 2011 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет

Минздравсоцразвития РФ» (127473 г.Москва, ул.Делегатская, д.20).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ (125206 г.Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан 27 апреля 2011 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

О.П.Дашкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Повышение эффективности стоматологической помощи - насущная задача отечественного здравоохранения [Вагнер В.Д., 2009, Алимский A.B., 2010]. Происходит повышение уровня жизни, качества оказания медицинской помощи, внедрение рыночных отношений во все стороны общественной жизни. Это отражается в усилении воздействия конкуренции во всех областях производственной и хозяйственной деятельности. Это относится и к системе здравоохранения страны, управление которым построено по принципу рыночных отношений в сфере оказания медицинских услуг населению [Леонтьев В.К., 2009, Макашовский Ю.М., 2010].

Анализ динамики состояния стоматологической службы в РФ за последние 5 лет свидетельствует о наличии явных тенденций к её ухудшению, особенно выраженных в сельской местности (Алимский A.B., 2007). Доступность стоматологической помощи для большинства категорий населения снижается. Это объясняется уменьшением государственного финансирования стоматологической службы. К сожалению, раздел «стоматология» не вошёл в приоритетный Национальный проект «Здоровье». Условия рыночной экономики не всегда способствуют развитию той или иной отрасли экономики или сферы услуг, к которым относится и стоматологическая помощь. В связи с этим необходимо разрабатывать новые программы развития стоматологической службы и организации стоматологической помощи, финансируемые соответствующим образом и обязательно реализуемые (Вагнер В.Д., 2009).

В настоящее время государственные и муниципальные стоматологические поликлиники оказались в затруднительном финансовом положении. В условиях жёсткой конкуренции эти учреждения вынуждены изыскивать дополнительные источники дохода, поскольку система обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) не покрывает всех затрат на оказание стоматологической помощи в рамках государственных

гарантий. Чаще всего поликлиники прибегают к организации платных услуг, за счёт которых и покрывается частично бесплатная стоматологическая помощь. Выходом из создавшегося положения может являться разработка эффективной (по образцу развитых стран) системы страхования стоматологической помощи. Актуальной является разработка наиболее оптимальной модели страхования для стоматологической службы, причём не с позиций страховых компаний, а с учётом запросов населения (Алимский A.B., 2005; Леонтьев В.К., 2008, Максимовский Ю.М., 2010). Это будет способствовать увеличению доступности, расширению объёма стоматологической помощи, особенно для населения отдалённых сельских районов (Щепин В.О., 2008).

В настоящее время все медицинские услуги гражданам оплачиваются непосредственно самим пациентом (частная медицина), либо через системы медицинского страхования (ОМС, ДМС, ведомственная медицина). Существующая в России система медицинского страхования, помимо ОМС, позволяющего получить определённый, базовый объём медицинской помощи бесплатно для получателя медицинской помощи (пациента), предусматривает альтернативные системы (ДМС, ведомственная медицина) (Щепин О.П., 2008), которые, однако, до сих пор слабо развиты на селе (Тишук Е.А., 2008).

Решение важных задач совершенствования стоматологической помощи населению не может быть успешным без научного анализа и обобщения опыта практической деятельности по перестройке этого вида помощи в конкретных условиях учреждений, города, региона, отдалённых сельских районов (Леонтьев В.К., 2009).

Из сказанного понятно, что изменение экономических условий диктует необходимость поиска новых форм и методов работы стоматологической службы, так как эти вопросы в Республике Башкортостан имеют большую актуальность и до сих пор до конца не решены.

С учетом вышеизложенного актуальность темы исследования определяется следующими положениями:

- ее направленностью на решение научной проблемы, имеющей большое теоретическое и практическое значение, а именно: обеспечение эффективного функционирования стоматологической службы для населения сельских районов Республики Башкортостан, включая клиническую и экономическую эффективность, увеличение объёма и качества стоматологической помощи на региональном уровне;

в обосновании необходимости совершенствования системы государственного (муниципального) регулирования в области оказания стоматологической помощи сельскому населению;

- необходимостью проведения преобразований в области выбора организационных форм оказания стоматологической помощи сельскому населению, адекватных сложившейся ситуации и отвечающих целевой ориентации стоматологических учреждений на решение проблем, возникающих в сфере оказания стоматологической помощи сельскому населению;

- в объективной потребности совершенствования механизма управления стоматологической сферой, особенно для нужд сельского населения.

С позиции дальнейшего углубления и расширения эффективности оказания стоматологической помощи внедрение новых организационно-функциональных форм стоматологических учреждений в разных регионах представляются все еще недостаточно изученными и требуют постоянного поиска новых решений теоретического и методологического характера, адекватных закономерностям развития современной экономики и особенностям преобразований в отечественной стоматологии (Курбанов О.Р., 2009). Отсутствие подобного рода разработок сдерживает создание эффективно действующих организационных моделей оказания помощи как одного из главных средств повышения качества для всех социальных слоев населения. Поэтому становится более важным научный подход к решению этой сложной и многоаспектной проблемы, позволяющий расширить

ведение перспектив и возможностей создания в России современной стоматологической отрасли здравоохранения (Курбанов О.Р., 2009).

В этой связи комплексное изучение новых организационно-функциональных форм оказания стоматологической помощи, направленных на повышение её эффективности, составляющих основу настоящего диссертационного исследования, будет способствовать оптимизации оказания помощи и разработке эффективно действующих программ её модернизации с учётом современных требований и особенностей оказания помощи сельскому населению.

Цель исследования состоит в разработке теоретических основ и научном обосновании организационно-экономических подхбдов совершенствования стоматологической помощи сельскому населению Республики Башкортостан.

Реализация данной цели потребовала решения следующих задач:

1. с учётом демографических особенностей населения региона дать характеристику стоматологической службы Республики Башкортостан и организации стоматологической помощи сельскому населению в современных социально-экономических условиях с учётом региональных особенностей;

2. проанализировать состояние стоматологического здоровья сельского населения Республики Башкортостан, особенности потребности и обеспеченности стоматологической помощью;

3. изучить объём оказания стоматологической помощи, особенности её финансирования в медицинских учреждениях разных организационных форм Республики Башкортостан, посредством динамического анализа оценить основные тенденции и перспективы;

4. оценить клиническую и организационную эффективность разных организационно-функциональных моделей оказания стоматологической помощи сельскому населению Республики Башкортостан на региональном уровне;

5. научно обосновать, разработать, апробировать и внедрить на региональном уровне организационно-функциональную модель оказания стоматологической помощи в Республике Башкортостан в виде автономных учреждений здравоохранения, оценить её клиническую и экономическую эффективность;

6. дать научно обоснованные рекомендации по оказанию стоматологической помощи сельскому населению Республики Башкортостан в современных социально-экономических условиях.

Научная новизна. Впервые с теоретических позиций дано организационное и экономическое обоснование новой организационно-функциональной модели оказания стоматологической помощи сельскому населению в виде автономных учреждений здравоохранения; разработана концепция эффективно действующей стоматологической помощи сельскому населению в условиях отдалённых районов Республики Башкортостан.

Наиболее существенными являются следующие результаты, характеризующие научную новизну диссертации:

- оценка клинической и организационной эффективности деятельности стоматологической службы Республики Башкортостан с учётом демографических особенностей и здравоохранительных тенденций региона;

- обоснование комплексного клинического, организационного и экономического подхода к проблемам организации и управления стоматологической службой на региональном уровне в Республике Башкортостан;

- обоснование реформирования структуры и концепции оказания стоматологической помощи сельскому населению Республики Башкортостан;

- детальная характеристика особенностей, объёмов и эффективности оказания стоматологической помощи сельскому населению Республики Башкортостан в современных условиях, рассмотрение перспектив развития службы на региональном уровне;

подробная характеристика кадрового состава стоматологической службы Республики Башкортостан и организации стоматологической помощи в современных социально-экономических условиях с учётом региональных особенностей. Анализ состояния стоматологического здоровья населения Республики Башкортостан, особенностей обращаемости, обеспечения и потребности в стоматологической помощи, уровня и структуры финансирования стоматологической помощи в Республике Башкортостан;

научное и методологическое обоснование внедрения организационно-функциональной модели оказания стоматологической помощи в виде автономных учреждений здравоохранения и оценка их эффективности в современных условиях; научное обоснование методик ценообразования на стоматологические услуги на территории Республики Башкортостан.

Практическая значимость работы Разработка и внедрение решения одной из важнейших для современного здравоохранения проблем - обоснования и развития новой организационно-функциональной модели оказания стоматологической помощи как части общей концепции реформирования здравоохранения, базирующейся на действующей экономической системе (на региональном уровне). Предлагаемые в работе методологические и организационные подходы в виде организационного и экономического обоснования внедрения автономных учреждений здравоохранения показали их высокую эффективность. Внедрение концептуальных положений, способствующих повышению эффективности оказания стоматологической помощи и функционирования стоматологических учреждений в организационно-функциональной модели оказания стоматологической помощи сельскому населению, обеспечивают формирование в регионах более эффективной модели оказания стоматологической помощи с расширением её диапазона и повышением качества, особенно отвечающей организационным особенностям оказания помощи сельскому населению Республики

Башкортостан. Научно обоснованные в диссертации концептуальные положения по совершенствованию организационно-функциональной модели оказания стоматологической помощи позволяют эффективно внедрить её в нужды сельского хозяйства, за счёт её гибкости обеспечить адаптацию к сложным условиям организации помощи сельскому населению, обеспечить максимальный охват указанного контингента и улучшить стимулирование его на лечебно-профилактические цели.

Разработанные экономические методики оценки эффективности автономных учреждений здравоохранения для населения Республики Башкортостан могут использоваться в практике работы стоматологических учреждений других регионов страны для повышения эффективности их деятельности и повышения доступности качественной помощи для более широких слоев населения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная характеристика стоматологической службы, уровня стоматологического здоровья и особенностей организации стоматологической помощи сельскому населению Республики Башкортостан.

2. Экономический анализ особенностей финансирования стоматологической службы Республики Башкортостан, научное обоснование перспектив для определения потребности сельского населения региона в разных видах стоматологической помощи и оценка эффективности её оказания в современного условиях.

3. Научное обоснование внедрения новой организационно-функциональной модели оказания стоматологической помощи сельскому населению на региональном уровне (в Республике Башкортостан) в виде автономных учреждений здравоохранения.

Личное участие автора. Автором лично изучена первичная медицинская документация, разработана концепция и методологическая схема проведения исследования, проведены клинические и организационные исследования, анкетирование 1859 пациентов, проанализировано 182

месячных отчёта ЖГУ, 370 годовых отчётов городских и районных стоматологических ЛПУ Республики Башкортостан. Он был исполнителем при планировании и выполнении методических аспектов и плана диссертационного исследования, по экспертной оценке качества лечебной работы. Автором разработаны протоколы исследований, позволяющие получить информацию по теме диссертации, осуществлять выкопировку сведений из официальной медицинской документации.

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре стоматологии общей практики Башкирского государственного медицинского университета, включены в преподавание и практическую деятельность Московского государственного медико-стоматологического университета. Основные теоретические и практические положения диссертационного исследования были включены в доклады на российских и региональных научно-практических конференциях Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2001; 2004; 2005, 2007, 2009, 2010 гг.), на научно-практической конференции организаторов здравоохранения Республики Башкортостан (Уфа, 2010 г.).

Апробация работы. Диссертация апробирована на заседании Учёного совета стоматологического факультета БГМУ (2011), совещании сотрудников кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии, госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ (февраль 2011 года).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 92 печатных работ, в том числе 20 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертационное исследование состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Работа изложена на 339 страницах, включает 60 таблиц, 24 рисунка. Библиографический указатель содержит 359 источников, в том числе 284 отечественных и 75 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В соответствии с целью и задачами настоящего исследования была выработана специальная методика, обеспечивающая сбор необходимой информации по изучению современного состояния стоматологической службы с оценкой перспектив развития и структурного ее качества в Республике Башкортостан. Вопросы оценки уровня организации стоматологической службы, оказания стоматологической помощи были изучены с применением сплошного метода, отдельные вопросы деятельности государственных, муниципальных, автономных и частных стоматологических организаций - выборочным методом.

В соответствии с целью и основными задачами исследования были отобраны объекты, сформулирована единица наблюдения, в строгом соответствии с которой была определена совокупность, исследуемых задач, подлежащих изучению по специально разработанной методике. Вопросы рынка услуг и качества стоматологических служб в республике были изучены с применением сплошного метода, отдельные вопросы деятельности негосударственных стоматологических организаций в условиях формирования рыночных отношений - выборочным методом и отдельно.

Для исследования вопросов организации стоматологической службы в Республике Башкортостан нами использована комплексная методика, позволившая представить и проанализировать все аспекты эффективности стоматологических учреждений разных организационно-правовых форм для сельского и городского населения Республики Башкортостан, некоторые основные аспекты клинико-организационной и финансово-экономической деятельности разных стоматологических учреждений.

При статистической обработке ответов широко использовались расчеты экстенсивных и интенсивных величин, корреляционный и дисперсионный анализы, методики, основанные на теории массового обследования.

В современных условиях невозможно полностью осветить все аспекты характеристики стоматологической службы без оценки населения к собственному здоровью и уровня его мотивации к стоматологической помощи. Социологический опрос был проведен среди 499 пациентов, лечившихся в ЛПУ различной формы собственности Республики Башкортостан. Анкета предлагалась к заполнению в коридоре, во время ожидания приема у врача. Инструкции по заполнению анкеты излагались респондентам устно, а также в письменном виде.

Надежность данных опроса обеспечивалась добровольностью согласия и заинтересованностью респондентов в участии, простотой формулировок вопросов, структурированностью анкеты (от простого к сложному и к обратно к простому) и дублированием устных и письменных инструкций по заполнению анкеты.

В качестве объекта исследования были взяты амбулаторные карты пациентов, впервые обратившихся в текущем году в изучаемые стоматологические учреждения, где помощь оказывалась из различных источников финансирования (из Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) и личных средств граждан - платные услуги (ПУ)). Был проведен мониторинг первичных обращений в течение текущего года, анализ пациентов по половозрастному статусу, социальному положению, оценена сопутствующая патология, был проведен анализ причин первичного и повторного обращения в ЛПУ, анализ осложнений.

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке на основе общепринятых методических приемов: группировка, шифровка, сводка, формирование аналитических таблиц, расчет относительных величин, графическое изображение, определение достоверности разности полученных данных и т.д. В процессе проведения исследования применялись

методы обобщения, системного, логического, статистического анализа, а также методы ранжирования, экспертных оценок, статистической проверки гипотез и другие методы.

Таким образом, проведенное исследование является комплексным для ЛПУ стоматологического профиля различной формы собственности Республики Башкортостан и различных источников финансирования.

В связи с этим рациональное планирование лечебно-профилактических мероприятий может быть осуществлено на основе тщательного анализа распространенности, интенсивности и структуры заболеваемости. Данные заболеваемости служат основой для проведения расчетов по определению числа врачей, необходимых для ликвидации выявленной патологии, позволяют обосновать целесообразность и сроки проведения плановых лечебно-профилактических мероприятий.

Оценка эпидемиологических показателей позволила детально определить основные результаты общей здравоохранительной деятельности медицинской службы. Посредством анализа статистических источников и эпидемиологического исследования были изучены основные демографические показатели населения Республики Башкортостан, выявлены тенденции заболеваемости, выявляемое™ заболеваний, что позволило дать всестороннюю клинико-организационную характеристику

стоматологической службы, оценить сеть медицинских учреждений, её мощность и эффективность функционирования. Отдельно оценивалась посредством сравнительного анализа мощность и особенности функционирования стоматологической службы сельских и городских районов Республики Башкортостан.

По данным статистических отчётов оценивался кадровый потенциал стоматологической службы, квалификационная характеристика врачей.

Большой этап исследования был посвящён анализу количественных и качественных характеристик оказания стоматологической помощи сельскому и городскому населению Республики Башкортостан в динамике посредством

многолетнего наблюдения (2002-2010 гг). Были изучены такие показатели, как число занятых должностей медперсонала стоматологической службы для сельского и городского населения разных районов, число посещений на 1 жителя в год, количество УЕТ в день на 1 врача, количество пациентов в день на 1 врача, количество наложенных пломб в день, число санаций в день, соотношение неосложнённого и осложнённого кариеса, соотношение вылеченных зубов к удалённым, удельный вес санированных пациентов, удельный вес нуждающихся в лечении по данным плановых осмотров, доли пульпита и периодонтита, вылеченных в 1 посещение, и др.

Второй этап исследования касался изучения особенностей, объёма и качества оказания стоматологической помощи населения Республики Башкортостан за стоматологической помощью в стоматологические организации региона. Важнейший раздел анкеты был посвящен изучению показателей обеспечения городского и сельского населения стоматологической помощью в ЛПУ разных организационно-правовых форм. Заключительный раздел анкеты касался учета предложений респондентов по совершенствованию оказания стоматологической помощи в данном учреждении. Этап исследования также касался изучения эффективности внедрения новой организационно-функциональной формы оказания стоматологической помощи сельскому населению Республики Башкортостан - автономных учреждений здравоохранения. Были детально рассмотрены особенности и мотивации обращаемости населения за стоматологической помощью в стоматологические организации Республики Башкортостан.

Анализ материалов заболеваемости, результаты которых отражены в настоящем исследовании, проводился в целях использования для разработки метода определения потребности населения в стоматологической помощи, а также установления основных причин, влияющих на ее величину. Планом исследования предопределялись место и время проведения обследования, единица наблюдения и объем выборки, методы набора, обработки и анализ необходимой информации. Для решения цели и задач настоящего

исследования нами было обследовано население в возрасте от 22 до 85 лет и старше. Всего было обследовано 1859 пациентов. Учитывая требования ВОЗ, предъявляемые к проведению массовых осмотров населения, для исключения ошибок и повышения достоверности получаемой информации обследование во всех районах проводилось непосредственно автором.

Третий этап включал изучение и анализ финансовой стратегии, ценообразования государственной стоматологической организации. Основой получения информации послужили статистическая отчетность МЗ Республики Башкортостан, годовые отчеты и др. Всего было проанализировано проанализировано 182 месячных отчёта ЛПУ, 370 годовьк отчётов городских и районных стоматологических ЛПУ Республики Башкортостан. Этап включал также изучение и анализ финансовой стратегии, ценообразования разных организационно-функциональных форм стоматологической организации (государственной, автономной, муниципальной). Основой получения информации послужили статистическая отчетность МЗ Республики Башкортостан, годовые отчеты и др. Далее произведено теоретическое обоснование и разработка предложений по совершенствованию управления стоматологической службой. Был выполнен анализ врачебного состава по квалификационным категориям и специализации. Особое внимание уделялось стажу практической работы врачей. Экспертной оценке подвергалось качество заполнения медицинской документации врачами всех специальностей стоматологического учреждения. Данные отчетных форм позволили оценить результаты финансовой деятельности стоматологических организаций и проанализировать финансовые источники учреждений.

Четвертый этап посвящен анализу существующей сети стоматологических услуг учреждений и условий их деятельности. С целью статуса рынка стоматологических услуг, его географического сегмента были изучены итоги аккредитации стоматологических учреждений Республики Башкортостан.

Последний - пятый этап, предусматривал разработку предложений по совершенствованию управления персоналом стоматологической организации. В этой связи нами был проведен анализ врачебного состава по таким важным параметрам профессионального роста, как квалификационные категории и специализация. Особое внимание уделялось стажу практической работы врачей. Экспертной оценке подвергалось качество заполнения медицинской документации врачами всех специальностей государственного учреждения. Особое внимание в работе уделялось позиций усовершенствования врачей. В частности, было подробно изучено отношение врачей к этому, частота и сроки повышения квалификации, потребности кадровой политики, возможные стимулы врача к этому и ряд других факторов. Статистические исследования проводились при использовании специально разработанных для этих целей анкет. Особый интерес в изучении касался позиций усовершенствования врачей. В частности, были изучены частота и сроки повышения квалификации, потребность кадров и др.

Полученные данные сведены в таблицы и представлены в соответствующих разделах настоящего исследования. Всесторонний анализ стоматологической заболеваемости позволяет ответить на широкий круг вопросов, осветить некоторые стороны патогенеза, медико-географические аспекты распространенности и интенсивности, влияние профессиональных вредностей на развитие данной патологии и т. д. Каждый из перечисленных вопросов представляет собой самостоятельный интерес и требует индивидуального подхода и глубокого изучения.

В связи с этим рациональное планирование лечебно-профилактических мероприятий может быть осуществлено на основе тщательного анализа распространенности, интенсивности и структуры заболеваемости. Данные заболеваемости служат основой для проведения расчетов по определению числа врачей, необходимых для ликвидации выявленной патологии, позволяют обосновать целесообразность и сроки проведения плановых лечебно-профилактических мероприятий.

Изучение заболеваемости представляет трудоемкую задачу, успешное выполнение которой предопределяется четкой формулировкой целей и составлением тщательно продуманного плана исследования, котором предопределялось место и время проведения обследования, единица наблюдения и объем выборки, методы выбора, обработки и анализа необходимой информации. Для решения цели и задач настоящего исследования нами было обследовано население в возрасте от 18 до 75 лет и старше.

В процессе обработки и анализа материала использовались разнообразные статистические показатели: средние и относительные ошибки репрезентативности, критерий надежности и достоверности, параметрические критерии (х2). Сравнение статистических показателей и выявление достоверности имеющихся различий осуществлялись по критерию согласия (+) Стьюдента. Различия считались достоверными при величине 1 > 2,0.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Демографические тенденции состояния здоровья населения и общая характеристика стоматологической службы Республики Башкортостан.

В Республике Башкортостан проживает более 4 млн человек преимущественно взрослого трудоспособного населения (62,6%), живущего в городах (59,6%) и сельских районах республики (40,4%). Прирост населения в течение последних 1,5 десятилетий характеризовался отрицательными значениями, и лишь в последние 2 года отмечена его слабая положительная динамика (+0,3% в год).

Состояние здоровья взрослого населения Республики Башкортостан характеризуется ростом заболеваемости по обращаемости (на 12,8%), преимущественно по заболеваниям системы кровообращения, органов дыхания, пищеварения. Обращает на себя внимание увеличение заболеваемости злокачественными новообразованиями (на +0,8%), преимущественно опухолями органов дыхания, кожи, молочной железы

(последнее - у женщин). Первичная выявляемость запущенных стадий заболеваний составляет 25,0%.

Плановая мощность ЛПУ в Республике Башкортостан остаётся на среднем уровне по РФ, однако средняя обеспеченность специалистами почти в 1,5 раза ниже (особенно в сельских районах республики, где уменьшение значений по сравнению с городами достигает 2-2,5 раз, р<0,05).

Инфраструктура ЛПУ в сельских районах Республики Башкортостан почти в 2 раза слабее, чем в городах. Особенно это сказывается на обеспеченности врачами и средним медперсоналом (ниже на 51,8% и 3,1%, чем в городах).

В Республике Башкортостан функционирует 17 стоматологических поликлиник, в том числе 14 муниципальных поликлиник, 1 государственная и 2 - при вузах. Суммарная мощность посещений в них составляет в смену -4770 посещений. Детская стоматологическая служба представлена 4 детскими стоматологическими поликлиниками (все - муниципальные) с суммарной мощностью посещений в смену 1065 посещений (в 4,5 раз меньше, чем взрослые). Мощность стоматологических поликлиник при вузах составляет 300 посещений/смену.

Имеются также 2 хозрасчётные стоматологические поликлиники с суммарной мощностью 135 посещений/смену. В целом, суммарная мощность государственных и муниципальных стоматологических учреждений в Республике Башкортостан (без учёта частных клиник и кабинетов) составляет 6270 посещений в смену, что достигает примерно половины мощности всех остальных амбулаторно-поликлинических медицинских учреждений Республики Башкортостан.

Средние показатели обеспеченности врачами всех специальностей сельского населения Республики Башкортостан составили 18,7 на 10000 населения, средним медперсоналом - 86,2 на 10000 населения (для городского населения показатели составили соответственно 28,4 и 88,9 на 10000 населения, т.е. на 51,8% и 3,1% выше, р<0,05).

В Республике Башкортостан работает 1347 врачей-стоматологов разных специальностей, что составляет 8,5% от числа всех врачебных кадров в республике. Структура кадров врачей-стоматологов по разным специальностям: стоматологов общей практики - 250 чел. (18,5% от общего числа врачей-стоматологов всех специальностей), детских стоматологов -165 чел. (12,2%), стоматологов-терапевтов - 513 чел. (38,1%), стоматологов-хирургов - 153 чел. (11,3%), стоматологов-ортопедов - 213 чел. (15,8%), ортодонтов - 53 чел. (3,9%). Всего 46,8% врачей-стоматологов имеют квалификационную категорию, а более половины (53,2%) врачей неаттестованы. При этом высшая квалификационная категория имелась у 15,3% врачей, первая - у 29,6% врачей, вторая - у 1,9%. Сертификат специалиста имеют 97,0% врачей. Больше всего наиболее квалифицированных врачей (с высшей и первой категориями) имеется среди терапевтов-стоматологов и хирургов, менее всего - среди стоматологов общей практики и ортопедов.

Практически по всем специальностям стоматологической службы в Республике Башкортостан имела место недоукомплектованность штатов. Ставок врачей-стоматологов по Республике Башкортостан было занято 86,3%, ставок зубных врачей - 94,7%. Занятость специалистов в городах была больше, чем в сельских районах: врачи-стоматологи - соответственно 86,9% и 83,3%, зубные врачи - 94,8% и 94,6%. В целом, укомплектованность штатов в городах составила 89,3%, в сельской местности - 88,3% (всего 88,9%). При этом в общей структуре специалистов стоматологической службы работники, занятые в сельских районах, составили всего четверть (24,3%), а подавляющее большинство (75,7%) работало в городах (р<0,05).

Две трети специалистов стоматологического профиля составляют стоматологи (62,0%), остальные - зубные врачи (560 чел, 38,0%), при этом в городах работало более % всех специалистов (75,7%), в сельских районах -лишь каждый четвёртый (24,3%), р<0,05.

Причём число зубных врачей на селе даже больше, чем в городах (260 человек против 219 человек), а число врачей-стоматологов в сельских районах почти в 2 раза меньше, чем в городах (352 человек против 572 человек). В целом, в Республике Башкортостан 43,6% специалистов стоматологической службы сосредоточены в сельских районах, 56,4% - в городах; на селе работает довольно большая доля зубных врачей (42,5%) по сравнению с городами, где эта доля составляет всего 27,7%. Крайне мало на селе работает врачей-стоматологов - на 62,5% меньше, чем в городах.

Распределение специалистов стоматологического профиля в государственных (муниципальных) ЛПУ: работают по ОМС и бюджету 84,0%, по платной терапевтической и хирургической стоматологической помощи 3,0%, по спецсчёту (платной ортопедической и ортодонтической помощи) - 13,0%. Значительно уменьшилось количество зубных врачей: на 55 человек с 2006 года. Доля зубных врачей по РФ - 30%, по РБ - 29,7%.

Мы изучили средние значения обеспеченности стоматологическими кадрами населения Республики Башкортостан (из. расчёта на 10000 населения) на протяжении 4 лет динамического наблюдения данный показатель был существенно (почти в 1,5 раза) меньше, чем городского: в 2004 году - 3,3 и 4,8 врачей на 10000 населения, в 2005 году - 3,2 и 4,7 врачей, в 2006 году - 3,2 и 4,5 врачей, и особенно значительный разрыв показателей отмечен в 2007 году - 3,3 и 5,1 врачей на 10000 населения в сельских районах и в городах Республики Башкортостан.

Обеспеченность врачами стоматологического профиля по занятым ставкам в Республике Башкортостан: 4,2 на 10 тыс. населения; по городам 5,3, по районам - 3,2. Меньше 2,0 занятых должностей врачей-стоматологов и зубных врачей на 10 тысяч населения в Аскинском, Бакалинском, Баймакском, Кушнаренковском районах. Хорошая обеспеченность более 4,0 на 10 тыс. населения в Алынеевском, Белорецком, Дунайском, Зилаирском, Илишевском, Нуримановском, Татышлинском, Янаульском районах.

Соотношение врачей-стоматологов ортопедов и зубных врачей-протезистов для городского и сельского населения Республики Башкортостан составляет соответственно 9,5:1 и 17,7:1 (в целом по региону - 10,5:1). Количество штатных ставок зубных техников в городах Республики Башкортостан составляет 441,0, в сельских районах - 119,5 (в 3,7 раз меньше). Аналогичные соотношения отмечены и для реальной занятости персоналом: к сожалению, сельские районы республики сильно уступают городскому населению в обеспеченности как врачами стоматологами-ортопедами (меньше в 4,2 раза), так и зубными врачами-протезистами (меньше в 6,0 раз), и зубными техниками (меньше в 3,6 раз), р<0,01.

Ещё хуже обстоит дело в показателях реальной занятости физическими лицами из числа данных категорий персонала. Врачей стоматологов-ортопедов в сельских районах Республики Башкортостан работало в 5,2 раз меньше, зубных врачей-протезистов - в 18 раз меньше, зубных техников - в 3,5 раз. Это показывает, что, к сожалению, в сельских районах Республики Башкортостан сложилось удручающее положение с оказанием населению ортопедической стоматологической помощи, и в большой степени это связано с дефицитом специализированных кадров. Косвенно это подтверждают и показатели числа лиц, получивших зубные протезы (табл. 1). Из её материала следует, что на протяжении 5 лет динамического наблюдения число лиц, получивших зубные протезы (на 10000 населения), в сельских районах республики было в 2,2 раз меньше, чем у жителей городов - при практически равной нуждаемости в оказании данного вида помощи. Примерно таким же было соотношение и льготных категорий населения: число лиц, получивших зубные протезы бесплатно, в сельских районах было в 1,37 раз меньше по сравнению с аналогичным показателем у городского населения.

Таблица 1.

Число лиц городского и сельского населения Республики Башкортостан, получивших законченную ортопедическую стоматологическую помощь, в динамике (2005-2009 гг)

Число лиц, получивших зубные протезы, всего Число лиц, получивших зубные протезы бесплатно

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2004 2005 2006 2007 2008 2009

По РБ 70305 55893 52874 54206 52779 49412 41753 1790 28 32 - 68

По городам 56238 45697 43496 32395 32523 29715 33217 1551 7 32 - 56

По районам 14067 10196 9378 21811 20256 19697 8536 239 21 - - 12

Рис. 1. Динамика обеспеченности по занятым ставкам врачами стоматологического профиля (стоматологи и зубные врачи, работающие по ОМС и бюджету) в республике.

Обеспеченность сельского населения Республики Башкортостан врачами ортопедами-стоматологами была почти в 2 раза меньше, чем в городах (показатели составили соответственно 0,5 и 0,99 на 10000 населения), при этом на селе были хуже не только количественные, но и качественные показатели кадрового обеспечения стоматологической службы: соотношение врачей-ортопедов и зубных техников на селе составило 1:3, в городах -1:1,9 соответственно (рис. 1, 2).

Зубные врачи 31%

Стоматологи-терапевты 27%

Стоматологи общей практики 11%

Ортодонты

2%

Стоматологи детские 9%

Стоматологи-ортопеды 11% Стоматологи-хирурги 9%

Рис.2. Распределение врачей-стоматологов разных специальностей в Республике Башкортостан.

В целом, подытоживая вышесказанное, отметим:

- в Республике Башкортостан имеет место демографическая убыль населения (на -0,3% в год), наиболее выраженная в сельских районах республики (лишь в последние 2 года отмечена слабая положительная динамика +0,2-0,3% в год),

- стоматологическая служба Республики Башкортостан представлена 264 стоматологическими ЛПУ, в том числе 17 стоматологических поликлиник, 4 детских стоматологических поликлиники, 1 стоматологическая поликлиника Башкирского государственного медицинского университета, 2 хозрасчётных стоматологических поликлиники, 240 стоматологических отделений или кабинетов в многопрофильных ЛПУ,

- средняя обеспеченность стоматологическими кадрами в Республике Башкортостан составляет 4,2 врача на 10000 населения (в том числе на 10000 сельского населения 3,2 врача, городского населения - 5,4 врача),

- в подавляющем большинстве сельских районов имеет место очень низкая обеспеченность врачебньми кадрами (менее 2,0 врача на 10000 сельского населения); причинами этого являются низкая зарплата специалистов и отсутствие возможностей её роста за счёт повышения объёма и качества медицинской помощи прикреплённому населению. Утверждённые штаты большинства районов не соответствуют нормативным документам,

- укомплектованность стоматологическими кадрами в Республике Башкортостан по бюджету и ОМС в среднем 77,7%,

- в стоматологической службе Республики Башкортостан сохраняется высокая доля зубных врачей - 29,7%.

Анализ основных количественных и качественных показателей работы стоматологической службы Республики Башкортостан показал: после 2005 года, в связи с переводом стоматологических учреждений, функционирующих в системе ОМС, на финансирование по законченным случаям на основе медико-экономических стандартов, значительно сократилось количество посещений к зубным врачам и стоматологам, при росте условных единиц трудоемкости. Это можно объяснить желанием стоматологов и зубных врачей оказывать в одно посещение как можно больший объем помощи. Вырос удельный вес санированных в числе первично обратившихся на 2,6%. На 3% стало больше осложненного кариеса, вылеченного в одно посещение. Несколько уменьшилось количество пломб в день на одного врача.

В первую очередь из-за принятия Федерального закона от 22.08.2004 года №122-ФЗ отменившего с 01.01.2005 года натуральные льготы на бесплатное зубопротезирование, в 2005-2009 гг заметно ухудшилось финансовое положение стоматологических учреждений республики, особенно в сельской местности.

Число лиц, получивших зубные протезы, значительно уменьшилось с 70,3 тыс. в 2004 году, до 55,9 в 2005 году. В 2005 году получили зубные протезы бесплатно 1790 пациентов, в 2004 году - 41750 человек. Это повлияло и на показатель - количество лиц, получивших протезы на 10 тысяч взрослого населения - 179 (в 2004 г - 227, в 2003 г - 223, в 2002 г было 233). Количество посещений по платным услугам и ДМС в 2005 г в Республике Башкортостан составило 247789, или 6,2% от общего числа посещений. В Республиканской стоматологической поликлинике доля посещений по платным услугам - 17,6% (в 2004 году доля посещений по платным услугам и ДМС была 3,5%, т.е. выросла в 2 раза). Объем стоматологической помощи, оказываемой частными кабинетами, составил 13,0 %.

Среднегодовые показатели обращаемости на протяжении 5 лет составляют порядка 5 млн обращений, в том числе каждое четвёртое обращение сделано детьми до 14 лет. Доля подростков 15-17 лет была меньше - около 6,0%. Доля санированных от общего числа обращений составила около четверти, при этом доля санированных детей в общем числе санированных пациентов составила также около четверти (26,9-27,8%). Аналогичный показатель для подростков 15-17 лет составил в среднем 7,7%.

Активность населения по обращаемости за стоматологической помощью была достаточно высокой: число обращений несколько превышало число жителей республики, и на одного жителя приходилось в среднем 1,1 посещения. Достаточно высокими были также и показатели выработки врачей-стоматологов: в смену на 1 врача-стоматолога приходилось 34,3 выработанных УЕТ, 15,6 принятых пациентов, 8,6 наложенных постоянных пломб. Число санаций в день на одного врача составило в среднем 4,9, соотношение неосложнённого кариеса к осложнённому - 4,1:1, соотношение вылеченных зубов к удалённым - 4,1:1. Остальные показатели отражали примерные средние величины: удельный вес санированных в числе первично обратившихся составил более половины (57,0%) при нуждаемости в лечении у лиц, осмотренных в плановом порядке (55,4%). Санировано из числа лиц,

нуждающихся в санации, было 81,6%. Обращает на себя внимание высокая доля пульпита и периодонтита, вылеченных в одно посещение - каждый четвёртый случай (25,3%). В целом, полученные данные говорят о высокой интенсивности работы стоматологической службы в Республике Башкортостан, достаточно большой нагрузке врачей (при высоких показателях обращаемости населения за стоматологической помощью). Следует отметить хорошие показатели санированности пациентов, преобладания неосложнённого кариеса к осложнённому, преобладания терапевтического лечения зубов над хирургическим. Особую значимость эти показатели приобретают при плановых показателях обеспеченности населения региона стоматологической помощью (в среднем 4,27 врача-стоматолога на 10000 населения).

Обсуждая качественные показатели оказания ортопедической стоматологической помощи сельскому населению Республики Башкортостан, отметим следующее. На селе в значительной степени отдаётся предпочтение съёмным зубным протезам. Если в городах соотношение съёмных и несъёмных зубных протезов составляет примерно 1:1, то на селе - 1:0,6; доля бюгельных зубных протезов на селе почти в 17 раз меньше, чем для городского населения (4,3-5,0% в городах и 0,2-0,3% на селе). Полученные данные особенно впечатляют, если учесть, что средняя нагрузка врачей и обращаемость населения за ортопедической стоматологической помощью на селе и в городах одинаковы (8,7 УЕТ и 8,7 УЕТ). Другие показатели, характеризующие ортопедическую стоматологическую помощь, в целом не показали значимых различий: соотношение коронок к искусственным зубам в мостовидных протезах для городского и сельского населения составило 1:1 и 1:1, удельный вес фасеток в мостовидных протезах - 45,9% и 43,4%, количество опорных зубов в мостовидных протезах - 1,8 и 1,5, среднее число посещений на одного пациента, получившего зубной протез - 6,2 и 4,9, средняя доля пациентов, получивших зубные протезы бесплатно - 45,0% и 48,1%. Полученные данные свидетельствуют о резервах повышения

эффективности оказания ортопедической стоматологической помощи сельскому населению Республики Башкортостан, заключающиеся прежде всего в улучшении кадрового обеспечения этой службы, а также во внедрении современных технологий зубопротезирования.

В 2010 году более 54 тысяч жителей Республики Башкортостан получили зубные протезы, при этом 40,2% из них составило сельское население, а 59,8% - городское. Количество изготовленных зубных протезов составило 120028, то есть на 1 пациента с законченным случаем зубного протезирования приходилось 2,21 протеза (для сельского населения этот показатель составил 2,12 протезов, для городского - 2,27 протезов).

Число посещений к врачам стоматологического профиля ежегодно увеличивается на 83,2 тысячи, число посещений по ОМС - на 209,2 тысячи (81,2% от всех посещений).

Анализ количественных и качественных показателей работы не показывает существенных изменений в динамике. Удельный вес санированных, в числе первично обратившихся вырос на 1,2 %. Нуждающихся в лечении, выявленных при плановых осмотрах на 0,8% меньше, чем в 2007 году.

Детальный анализ особенностей обращаемости сельского населения Республики Башкортостан за стоматологической помощью установил:

наиболее часто причиной первичного обращения в поликлинику служил кариес зубов и его осложнения,

при широком распространении патологии пародонта, данная нозология служила причиной первичного обращения в ЛПУ только в 6,1% случаев, причем частота заболевания не зависит от вида финансирования.

в структуре первичных обращений число здоровых пациентов или ранее санированных весьма незначительно, что свидетельствует о высокой распространенности стоматологических заболеваний и низкой санитарно-гигиенической культуре населения,

в структуре повторных обращений значительно увеличивается количество пациентов с патологией пародонта, что, безусловно, является заслугой врачей-стоматологов,

несмотря на то, что более половины повторных обращений были сделаны по поводу плановой санации, достаточно большое количество (9,2%) обращений вызвано развившимися осложнениями после первичного лечения.

более половины осложнений было вызвано выпадением пломбы, причем данное осложнение не отличается при различных источниках финансирования. Однако, отмечена разница в локализации кариозных полостей, послуживших причиной выпадения пломб. Так, при финансировании ФОМС пломбы чаще всего (ЮЗчел., 48,1+4,9% случаев) выпадали при локализации кариозной полости при II классе, а при финансировании в виде платных услуг - IV классе по Блэку.

В республике сертифицированы 90% врачей и 85% средних медицинских работников. Доля врачей и средних медицинских работников, имеющих категории, по итогам 2010 года по республике составила около 60%. Аттестованных врачей-стоматологов - 64%, зубных врачей - 67%, зубных техников - 62%.

Таким образом:

1. Стоматологическая заболеваемость населения Республики Башкортостан в настоящее время остается высокой, особенно в отдалённых сельских районах. Особенностями стоматологической заболеваемости является одновременное развитие нескольких самостоятельных видов патологий кариозного поражения зубов, пародонтопатий, зубочелюстных аномалий и деформаций. Несмотря на это, в сельских районах имеет место тенденция снижения количества посещений к врачам стоматологического профиля.

2. Сохраняется существенный недостаток врачебных кадров в некоторых городах и особенно - в сельских районах республики.

3. Растет количество посещений и доля финансирования стоматологических учреждений по платным услугам и добровольному медицинскому страхованию. В среднем по стоматологическим поликлиникам она составляет более 50%. 4.

Возрастает удельный вес врачей-стоматологов в числе специалистов стоматологического профиля. Есть основания считать, что значительная часть зубных врачей не работает по специальности.

5. В Республике серьезно возрос частный стоматологический сектор. Он увеличивается в соответствии с платежеспособностью населения. Одновременно многие государственные и муниципальные стоматологические учреждения, сумели хорошо организовать службу, обеспечить достойную оплату труда, внедрить современные технологии и удовлетворить потребность населения в стоматологических услугах.

Финансово-экономическая характеристика деятельности стоматологической службы Республики Башкортостан.

Мы проанализировали структуру и источники дохода стоматологической службы Республики Башкортостан за период 2005-2009 гг (в течение 5 лет). Установлено, что наибольшую долю в структуре доходов стоматологической службы занимает финансирование через ФОМС (более половины - от 51,3% до 56,8% в разные годы). На долю платных услуг приходится 40,9% (доля ортопедии и ортодонтии - 23,9%, то есть почти половина от общего объёма платных услуг). Доля ведомственных отчислений на лечебную работу составляет 16,4% (в том числе доля ДМС - 1,6%). Крайне мало также приходится на финансирование стоматологической помощи из бюджета (6,4%).

В абсолютном выражении по всей Республике Башкортостан больше всего финансирование стоматологической помощи поступает за счёт ФОМС (305750,6 тысяч рублей) и платных услуг (238097,4 тысяч руб.). Объёмы бюджетного финансирования незначительны (37847,9 тысяч руб.), так же, как и ведомственного финансирования (96934,4 тысяч руб.). В целом,

основными источниками финансирования стоматологической помощи в республике являются ФОМС (52,9%) и платные услуги населению (40,9%). Крайне незначительна в структуре финансирования стоматологической помощи доля бюджетного финансирования (6,4%) и ДМС (1,6%).

Анализ структуры источников финансирования стоматологической службы для населения сельских районов Республики Башкортостан показал, что она существенно отличается от финансирования городов. Так, основную долю финансирования стоматологической службы на селе составляют отчисления ФОМС (почти 2/3 всего объёма, 70,6%). На долю платных услуг приходится 23,0%; крайне низким было бюджетное финансирование (6,3%).

Для городского населения доля бюджетного финансирования составляет 7,4%, а основную часть занимают доли от ФОМС (42,6%) и платных услуг (49,8%). В абсолютном выражении бюджетное финансирование для населения сельских районов республики в 2,5 раза меньше, чем для городского (13704,0 тысяч руб. и 33623,0 тысяч руб. соответственно), немного больше для последнего было финансирование ФОМС (192092,0 тысяч руб. и 152645,0 тысяч руб. соответственно). Значительно меньше в сельских районах было платных стоматологических услуг (49733,0 тысяч руб. против 224789,0 тысяч руб. у городского населения, в 4,5 раз, р<0,05).

В целом, основное финансирование стоматологической помощи населения сельских районов Республики Башкортостан (на 70,6%) осуществляется через ФОМС; бюджетное финансирование было крайне малым (всего 6,3% в структуре финансирования) и в 2,5 раза меньше по сравнению с городским населением. Платные стоматологические услуги на селе также мало распространены (в 4,5 раз меньше по сравнению с городским населением), а их доля в общей структуре финансирования стоматологической службы всего 23,0%. В сравнении с этим, для городского населения значительную долю (до 49,8%) составляют платные стоматологические услуги, однако доля бюджетного финансирования остаётся низкой (всего 7,4%).

Обсуждая данную ситуацию по отдельным районам из числа сельской местности Республики Башкортостан, отметим: в ряде районов бюджетное финансирование отсутствовало вовсе; платная стоматологическая помощь также оказывалась не везде; основным источником финансирования являются отчисления ФОМС, однако их объём в разных районах различался в 4-5 раз.

У городского населения бюджетное финансирование осуществлялось практически повсеместно, также везде было налажено устойчивое финансирование ФОМС, однако объём платной помощи значительно колебался от 27401,0 тысяч руб. в Республиканской стоматологической поликлинике до 9392,0 тысяч руб. в обычных районных стоматологических поликлиниках городов.

Как видно из материала таблицы 2, наибольшую долю в финансировании учреждений составляли средства, выделенные из фонда ОМС. Причем ее доля оставалась неизменной на протяжении последних лет. Исключением является 2005 г, когда доля в поступлениях учреждений превышала 65%. Доля платных услуг также существенно не менялась и выросла с 31,7% до 33,1%. Наименьшую долю составляло финансирование и бюджета - значение колеблется от 3% до 6,2% (оно осуществлялось в основном для декретированных групп населения). Крайне малой была также доля финансирования по ДМС. Доля платных услуг, оплачиваемых населением, составляла около трети в общей структуре финансирования стоматологической службы (33,1%). Отметим, что 2/3 от этой суммы составляла оплата ортопедической и ортодонтической помощи (19,1%), одну треть (13,5%) - оплата терапевтического и хирургического стоматологического лечения.

Оценивая абсолютный размер финансирования (табл. 3), отметим его рост на протяжении 5 лет исследования: ежегодный прирост составил в среднем 15,6% (колебаясь от 9,3% до 22,3% в отдельные годы).

Таблица 2.

Структура дохода государственных и муниципальных стоматологических учреждений региона за 2005-2009 гг.

Источник 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г.

финансирован Доход, Доля в Доход, Доля в Доход, Доля в Доход, Доля в Доход, Доля в

ия тыс. руб. валовом доходе, % тыс. руб. валовом доходе, % тыс. руб. валовом доходе, % тыс. руб. валовом доходе, % тыс. руб. валовом доходе, %

Бюджет 15525,4 3,0 34814,6 5,7 42851,9 5,8 52490,5 6,2 43557,4 4,7

ФОМС 342211,1 65,4 370489,5 61,1 459101,7 61,9 524136,0 61,5 580336,1 62,3

Платные 165706,5 31,7 200980,9 33,1 239530,0 32,3 276270,1 32,4 307999,4 33,1

услуги, в т.ч.

Ортопедия и 98159,6 18,8 116624,4 19,2 140199,5 18,9 161371,2 18,9 178244,9 19,1

ортодонтия

Лечение, в т.ч. 65178,8 12,5 83244,5 13,7 97744,7 13,2 112559,5 13,2 125947,9 13,5

Добровольное 4157,4 0,8 5339,7 0,9 9381,5 1,3 11923,1 1,4 17978,4 1,9

мед. страх.

Всего 523443,0 100,0 606285,0 100,0 741483,5 100,0 852896,6 100,0 931892,9 100,0

Динамика прироста финансирования стоматологической службы РБ (во сколько раз)

Источник финансирования 2006 2007 2008 2009 Итого (во сколько раз)

Бюджет 2,24 1,23 1,22 0,82 2,80

ФОМС 1,08 1,24 1,14 1,11 1,69

Платные услуги, в т.ч. 1,21 1,19 1,15 1,11 1,86

Ортопедия и ортодонтия 1,19 1,20 1,15 1,10 1,82

Лечение, в т.ч. 1,28 1,17 1,15 1,12 1,93

Добровольное мед. страхование 1,28 1,76 1,27 1,51 4,32

Всего 1,16 1,22 1,15 1,09 1,78

Рисунок 3. Данные по инфляции за 2005-2009 гг. и уровень поступлений из различных источников

В целом, за весь период наблюдения общий размер финансирования стоматологической службы вырос почти в 2 раза (от 523443,0 тысяч руб. до 931892,0 тысяч руб., на 78,0%).

Обсуждая динамику финансирования стоматологической службы по отдельным видам дохода, отметим её рост практически по всем видам финансирования: несмотря на малый абсолютный размер, довольно сильно выросло финансирование по бюджету (в 2,80 раз) и по ДМС (в 4,32 раза). Финансирование по ФОМС за 5 лет наблюдения увеличилось в 1,69 раз, объём платных услуг вырос в 1,86 раз (в том числе платные услуги по ортопедии и ортодонтии - в 1,82 раз, по терапии и хирургии - в 1,93 раз). Общая структура финансовых поступлений за 5 лет наблюдения практически не изменилась. Из сказанного видно, что в Республике Башкортостан существуют резервы для дальнейшего развития финансирования стоматологической службы - в первую очередь увеличение объёма оказания помощи по ДМС и по платным услугам. Достаточно существенно может

вырасти объём платных стоматологических услуг по терапевтической и хирургической стоматологической помощи.

Уровень поступлений средств в учреждения необходимо увязывать с официальным уровнем инфляции за соответствующий период. Динамика поступлений из различных источников представлена на рисунке 3. Как видно из его материала, уровень роста поступлений существенно не отличался от официально установленного уровня инфляции, лишь незначительно превышая его по платным услугам в 2006-2007 гг. и в 2007 г. из средств фонда ОМС. Ростом уровня поступлений из бюджета в 2006 г. можно пренебречь, так как его доля в структуре доходов учреждений мала. Также можно наблюдать снижение финансирования из бюджета на протяжении 4 лет, а в 2009 году поступления сократились по сравнению с предыдущим годом на 17%. В целом, наблюдается стабильная динамика поступлений из различных источников финансирования, учитывая уровень инфляции, незначительно превышая ее. В то же время наблюдается тенденция снижения финансирования из бюджета всех учреждений стоматологического профиля, которая по всей видимости, будет продолжаться в дальнейшем. В связи с этим актуален вопрос о переводе стоматологических учреждений в статус автономных. Сегодня уже ясно, что без расширения хозяйственной самостоятельности государственных муниципальных ЛПУ решить задачу повышения качества медицинской помощи невозможно.

Еще в начале 2008 года Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации начата разработка стратегии развития системы здравоохранения до 2020 года. Это комплексный документ, призванный выработать системные подходы в сфере финансирования отрасли, доступности и качества медицинской помощи, роли врачебного сообщества, правовых взаимоотношений между врачом и пациентом.

Данный проект концепции предусматривает механизмы, обеспечивающие ответственность врачей и медицинских организаций за качество и результаты работы, а также поэтапный переход на полный тариф

на медицинские услуги и оказание всего объема медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий. Основные цели Концепции направлены на обеспечение доступности и качества медицинской помощи на основе единых требований и подходов. Правовое обеспечение Концепции предусматривает как издание новых законодательных актов, так и совершенствование действующего законодательства.

Одним из первых шагов в данном направлении Концепция предлагает внести изменения в Федеральный закон от 3 ноября 2006 г. № 174-ФЗ «Об автономных учреждениях» в части отмены ограничения по запрету создания автономного учреждения здравоохранения путем изменения типа существующего учреждения здравоохранения. Кроме этого, потребуется пересмотр законодательства об автономных учреждениях с целью установления более гибких механизмов управления автономньми учреждениями, а также определения состава затрат на оказание государственной услуги, чтобы не допустить перекрестного субсидирования расходов на содержание имущества автономных учреждений при внедрении полного тарифа на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования.

Федеральный Закон «Об автономных учреждениях» от 03.11.2006 г. № 174-ФЗ, вступивший в силу с 09 января 2007 года, в отличие от предлагавшегося для обсуждения его проекта, не дает права изменять тип существующих государственных и муниципальных учреждений здравоохранения. Наличие двух секторов (частного и государственного) в ближайшее время сохранится, но в связи с проходящими реформациями в стране частная стоматология будет бурно развиваться, другого не дано. Сдерживающее влияние будет оказывать лишь невысокая платежеспособность населения. Что касается приватизации в здравоохранении, то на федеральном законодательном уровне она широко не внедрена. Автономное учреждение, в целом, является существенно модернизированной версией бюджетного учреждения. Несмотря на ряд

заметных и важных отличий в правилах функционирования, основные принципы и факторы, определяющие сущностные моменты функционирования автономных учреждений, остаются такими же, как и у бюджетных учреждений. Принципиальным отличием автономного от бюджетного учреждения является большая свобода в распоряжении собственными средствами, что немаловажно для стоматологических учреждений, зарабатывающих значительно большую долю по сравнению с другими учреждениями здравоохранения.

600000,0

Рисунок 4. Уровень доходов стоматологических учреждений городской и сельской местности региона в 2005-2009 гг.

Как видно из материала рисунка 4, динамика поступлений в стоматологические учреждения города и сельской местности распределена равномерно. Доля рынка стоматологических услуг в районах и сельской местности составляет 38 - 40%. Учитывая, что сельское население в Республике Башкортостан составляет 40,3%, объём получаемой стоматологической помощи сельскими жителями не намного ниже объёма помощи горожанам. Этому способствует большое внимание руководства республики уровню здравоохранения в сельской местности. В последние

годы введено в строй несколько ЛПУ в ряде районов Республики Башкортостан, в том числе и стоматологических кабинетов, оснащенных на современном уровне.

В то же время в сельских районах существуют стоматологические ЛПУ, которые работают на морально и физически устаревшем оборудовании. Для решения проблемы модернизации необходимо более широко внедрять платные услуги на селе, активно развивать более доступные формы оказания стоматологической помощи населению, внедрение более эффективных видов ЛПУ - автономных медицинских учреждений.

□ бюджет а ФОМС

□ платные услуги

□ бюджет 0 ФОМС

□ платные услуги

город 6%

село 4о/

Рис 5. Доля поступлений из различных источников в городской и сельской местности (%)

На сегодняшний день структура поступлений в стоматологическом учреждении города и села существенно отличается (рис. 5). Если в городе доля поступлений от платных медицинских услуг свыше 42%, на селе она не превышает 18%. То есть помощь в районах оказывается в основном за счёт бюджета и средств ФОМС и для населения практически бесплатно. Это связано с низкой платежеспособностью населения в сельских районах. Потенциал роста платных услуг за счет населения невелик. Для увеличения доходности стоматологических учреждений и кабинетов, помимо реорганизации стоматологических ЛПУ в автономные медицинские учреждения, необходимо заключать договора на обслуживание крестьянско-фермерских хозяйств, организаций, учреждений и районных администраций. Более эффективным и экономически целесообразным будет оказание

стоматологической помощи в условиях АУЗ. Мы проанализировали это на примере Республиканской стоматологической поликлиники, преобразованной в АУЗ. Анализ динамики поступлений за период 2004-2009 гг показал существенное увеличение поступлений от ДМС (в 2005 г - 2 700 тыс. рублей (11,5%), в 2009 году- 11 100 тыс. рублей (24,9%), т.е. в 2,1 раза), а в структуре поступлений от оказания платных услуг - в 2,2 раза. Структура поступлений по источникам финансирования в Республиканской стоматологической поликлинике изображена на Рисунке 4.

2005 год 2% 2009 год

Рис. 6. Структура поступлений в Республиканской стоматологической поликлинике, в 2005 и 2009 гг (до и после преобразования в АУЗ).

В 2005 году доля бюджетного финансирования стоматологической помощи составила 2,0%, то в 2009 году она увеличилась до 3,0%, доля финансирования по ФОМС - от 26,0% до 27,0%. Подавляющая доля финансирования стоматологической службы приходилась на платные услуги, занимающие более 2/3 в общей структуре финансирования стоматологической помощи (70,0-72,0%).

Таким образом, развитие платных стоматологических услуг в сельской местности, на сегодняшний день, значительно отстает от их развития в городе. Поэтому врачам-стоматологам сельских муниципальных ЛГТУ необходимо обеспечивать гарантированный минимум бесплатной стоматологической помощи приемлемого уровня качества в соответствии с медико-экономическими стандартами и одновременно быть готовыми к

оказанию платных услуг, если они будут востребованы какой-то частью сельского населения.

Мы проанализировали структуру дохода АУЗ РСП Республики Башкортостан на протяжении 5 лет динамического наблюдения. Установлено, что доля бюджетных поступлений в структуре дохода АУЗ составляет не более 2,9%, поступлений ФОМС - около четверти всего дохода (27,1%), а остальные 2/3 совокупного дохода составляют доходы от платных услуг и ДМС (70,0%). Последний показатель состоял из дохода за платную ортопедическую стоматологическую помощь (37,9%) и за платную терапевтическую и хирургическую стоматологическую помощь (32,2%). В структуре дохода от платных услуг доля ДМС составила 24,5%. В целом, лишь треть совокупного дохода (30,0%) АУЗ получает из государственных и муниципальных источников, а остальные 70,0% дохода АУЗ зарабатывает самостоятельно (преимущественно от ДМС и оказания платных услуг по обращаемости) и использует на свои нужды.

Основными источниками поступления дохода АУЗ является платная ортопедическая стоматологическая помощь (54,0%), почти треть (35,5%) -терапевтическая и хирургическая стоматологическая помощь по ДМС и ОМС, 10,4% - платные услуги по типу платной терапевтической и хирургической стоматологической помощи. Подавляющая доля полученных средств (93,2%) остаётся на нужды ЛПУ; расходы на материальное обеспечение оказания помощи составляют 6,8%, в том числе 4,2% - на ортопедическую стоматологическую помощь, 2,5% - на терапевтическую и хирургическую стоматологическую помощь.

Структура дохода обычных муниципальных стоматологических поликлиник Республики Башкортостан, не работающих как АУЗ, была иной. В их совокупном доходе доля поступлений из бюджета мала (7,3%), а основную долю дохода составляют перечисления ФОМС (50,3%). Доля доходов от платных услуг составляет лишь 42,4% (в том числе 32,9% - за ортопедическую стоматологическую помощь, 9,5% - за терапевтическую и

хирургическую стоматологическую помощь), ДМС не было вовсе или его доля была крайне мала (на уровне 0,2-0,3%). Естественно, всё это снижало общее количество дохода такой поликлиники.

Для сравнения: третий тип стоматологических учреждений Республики Башкортостан - хозрасчётные поликлиники - не получают дохода от бюджета и ФОМС, а все 100,0% дохода получают от платных услуг. При этом 35,0% доходов приходится на ортопедическую стоматологическую помощь, а 65,0% - на терапевтическую и хирургическую стоматологическую помощь. Доля дохода от ДМС крайне мала и не превышает 0,3%. Другими словами, за платной стоматологической помощью население обращается в основном в части терапевтической и хирургической стоматологической помощи, доля платной ортопедической стоматологической помощи не превышает трети (35,0%). Ортопедическую стоматологическую помощь население предпочитает получать в муниципальных стоматологических поликлиниках, там же получая её и на платной основе.

В сельских муниципальных стоматологических поликлиниках практически отсутствовало финансирование по бюджетной составляющей (вследствие отсутствия декретированных категорий населения). Основную долю дохода (около 2/3, или 69,6%) составляли начисления ФОМС, а платные услуги составляли не более трети всего совокупного дохода (в том числе 18,1% - за платную ортопедическую стоматологическую помощь, 12,3% - за платную терапевтическую и хирургическую стоматологическую помощь). Финансирование по ДМС практически отсутствовало. Таким образом, установлены различия по структуре и источникам дохода стоматологической службы для городского и сельского населения Республики Башкортостан. На селе практически отсутствовало государственное (бюджетное) финансирование вследствие отсутствия декретированных категорий населения, основную долю поступлений составляли отчисления го ФОМС, а примерно треть всех доходов составляли платные стоматологические услуги.

Для городского населения также основную долю доходов составляли отчисления из ФОМС (около половины), почти 7% приходилось на бюджетное финансирование декретированных групп, а около 40% приходилось на платные услуги.

Наиболее перспективной формой оказания стоматологической помощи в Республике Башкортостан являются АУЗ, позволяющие оптимизировать структуру доходов и расширить объём и качество оказания стоматологической помощи населению, особенно сельскому, более всего ограниченному в получении квалифицированной и разнообразной стоматологической помощи.

Реструктуризация дохода в АУЗ состоит в повышении доли самостоятельно зарабатываемых поликлиникой доходов (платные услуги, ДМС) на фоне сохраняющегося бюджетного и ОМС-финансирования. При этом общее количество собираемых доходов АУЗ увеличивается в 1,5-2 раза, большая часть дохода остаётся в поликлинике, что стимулирует её на дальнейшее развитие объёма и качества оказания стоматологической помощи населению. Наиболее эффективной данная форма оказания помощи будет для сельского населения.

Таким образом, по данным анализа деятельности ЛПУ стоматологической службы Республики Башкортостан, установлено, что в ходе реализации Программы отмечены следующие результаты:

- улучшение материально-технической базы стоматологических поликлиник и отделений районов и городов РБ;

- возможность диагностики и получения высококвалифицированной стоматологической помощи на местах, что особенно важно для жителей отдаленных от г.Уфы сельских районов;

- повышение эффективности диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний благодаря внедрению современной высокотехнологической аппаратуры и материалов;

повышение доступности высококвалифицированной стоматологической помощи исходя из вышеупомянутых фактов;

- снижение % распространенности кариеса среди детей, уменьшение количества осложненных форм кариеса молочных и постоянных зубов, удаленных зубов, повышение эффективности ортодонтической помощи;

- общее оздоровление населения за счет санации полости рта, раннее выявление функциональных отклонений и их устранение;

- более полное обеспечение населения терапевтической, хирургической, ортодонтической, ортопедической, пародонтологической помощью.

Таблица 4.

Расчет стоимости 1 условной единицы трудоемкости (УЕТ) врача стоматолога-терапевта (хирурга), ведущего платный прием (руб.)

1. Оплата труда врачей-стоматологов ведущих платный прием пациентов, средний, младший и прочий персонал: 2697564

2. Начисления на оплату труда 725096

3. Коммунальные услуги 154704

4. Прочие текущие расходы 461121

5. Текущий ремонт зданий и сооружений 369613

6. Налоги 17383

7. Амортизация ОС 138469

Итого: 4563950

финансирования 1 УЕТ через фонд оплаты труда. Он состоит из должностной занятости (по штатному расписанию), выплатам врачам и среднему медперсоналу по окладам, дополнительным выплатам стимулирующего и компенсационного характера. Ниже приводим алгоритм расчёта стоимости расходуемых медикаментов и перевязочных средств, стоматологических материалов, прочих медицинских расходов, мягкого инвентаря, отдельных предметов стоматологического инструментария.

Расчёт ведётся с учётом числа посещений и количества выработанных УЕТ. Аналогичный расчёт для населения сельских районов показал стоимость 1 УЕТ в размере 39,20 руб., что было почти в 2 раза меньше. Количество выполненных УЕТ врачами хозрасчетного кабинета: 50480 Себестоимость 1 УЕТ: 4563950 / 50480 = 90,4 рублей. Стоимость 1 УЕТ при рентабельности 30%: 90,4 * 1,3 = 117,53 руб. Утвержденная стоимость 1 УЕТ на 01.09.2009 - 117,5 руб. Материалы (медикаменты) - 1640600 руб.

С учетом материалов стоимость 1 УЕТ: 32,5 + 117,5 = 150 рублей.

Расчет себестоимости тарифа 1 УЕТ. Тариф 1 УЕТ определяется по следующей формуле: Т = (ФОТ + ЕСН + М+Мр + И + Ми)/Еует

где: Т - тариф 1 УЕТ с нулевой рентабельностью; ФОТ - заработная плата

персонала оказывающих услуги по ПГТ; ЕСН - начисления на оплату труда;

М - медикаменты и перевязочные средства; Мр - Прочие медицинские

расходы; И - мягкий инвентарь; Ми - расходы на медицинский

инструментарий; Хует - количество УЕТ.

Расчет фонда оплаты труда (ФОТ).

Расчет Единого социального налога (ЕСН).

Размер ЕСН составляет 26,2 % фонда оплаты труда:

9234,62 тыс.руб.* 26,2% = 2419,47 тыс. руб.

Расчет медикаментов и перевязочных средств (М). Расчет средств на мягкий инвентарь (И). Расчет средств на приобретение медицинского нструментария (Ми). Расчет количества УЕТ (Еует). На 1 посещение в среднем приходится 5,7 УЕТ. Государственное задание на 2010 год - 32 000 посещений. Число УЕТ в 2010 году составит: 32 000 * 5,7 = 182 400. Таким образом, подставляя значения в формулу, получаем искомое: Т = (9234,62 + 2419,47 + 1063,76 + 166,43 + 120,00) /182,4 = 71,30 рублей Таким образом, тариф 1 УЕТ с нулевой рентабельностью в Республиканской стоматологической поликлинике составляет 71,30 рублей.

Таблица 60.

Расчет средств, необходимых для оплаты труда работников в автономном учреждении здравоохранения (на примере Республиканской стоматологической поликлиники)

№ строю Наименование должностей Число должностей по штатному расписанию средний оклад в месяц на 1 должность (в руб.) сумма в год на все должности (в тыс. руб.)

1. Врачи 38 4637,19 2013,76

2. Средний мед.персонал 22 3374,29 890,81

3. Младший мед.персонал 9 2800,00 302,40

4. Административно-хозяйственный, обслуживающий и прочий персонал 32,5 3089,61 1204,95

5. Итого оплата труда штатных работников (плановый фонд оплаты труда) 101,5 X 4512,72

6. Стимулирующие выплаты за квалификационную категорию, ученую степень и звание 469,39

7. Стимулирующие выплаты за стаж 946,68

8. Компенсационные выплаты за работу в ночное время 16,00

9. Компенсационные выплаты за вредные условия труда 121,85

10. Компенсационные выплаты на оплату работы в праздничные дни 42,91

11. Выплаты на оплату лиц, замещающих уходящих в отпуск работников X X 582,20

12. Иные стимулирующие выплаты X X 1338,35

13. Выплаты районного коэффициента X X 1204,52

14. Итого по фонду оплаты труда X X 9234,62

В качестве примера приводим алгоритм расчёта расходов при оказании платных услуг на ортопедическом стоматологическом приёме (в условиях автономного учреждения здравоохранения).

Расчет расходов при оказании платных услуг на приеме врача стоматолога-ортопеда:

Количество кресел (рабочих мест) для оказания платных мед.услуг. - 9 шт.

Количество минут активной работы 1 кресла в день - 600 мин.

Количество дней работы 1 кресла в среднем в год - 200 дн.

Количество минут в год суммарно -1080000 минут.

Услуги связи - 146146 рублей;

Транспортные расходы - 62310 рублей;

Коммунальные услуги - 351798 рублей;

Услуги по содержанию имущества - 425865 рублей;

Прочие услуги -1055711 рублей;

Прочие - 52353 рублей;

Увеличение стоимости материальных активов (прочие) - 729061 рублей; Амортизация -1521000 рублей. Итого: 4 344 244 рублей.

Стоимость постоянных расходов 1 минуты: 4344244/1080000 = 4,02 рублей.

Таким образом, стоимость 1 минуты рабочего времени врача стоматолога-ортопеда на

платном приёме составляет немногим более 4 рублей/мин.

ВЫВОДЫ:

1. В Республике Башкортостан имеет место демографическая убыль населения (на -0,3% в год), 40,4% населения проживает в сельской местности, где слабо развита инфраструктура стоматологических учреждений, ниже доступность стоматологической помощи по сравнению с городами.

2. Стоматологическая служба Республики Башкортостан представлена 264 стоматологическими ЛПУ с суммарной мощностью 6270 посещений/смену, что составляет половину мощности всех амбулаторно-поликлинических учреждений республики. Более 2/3 стоматологических организаций расположены в городах и районных центрах республики и около 30% - в сельских районах.

3. Средняя обеспеченность стоматологическими кадрами в Республике Башкортостан составляет 4,2 врача на 10000 населения (в т.ч. в сельских районах - 3,2 врача, в городах - 5,4 врача). В подавляющем большинстве сельских районов имеет место очень низкая обеспеченность врачебными кадрами (менее 2,0 врача на 10000 населения); причинами этого являются низкая зарплата специалистов и отсутствие возможностей её роста за счёт повышения объёма и качества медицинской помощи прикреплённому населению. Утверждённые штаты большинства районов не соответствуют нормативным документам.

4. Укомплектованность стоматологическими кадрами в Республике Башкортостан составляет 88,9% (в т.ч. по бюджету и ОМС - 77,7%). В стоматологической службе Республики Башкортостан сохраняется высокая доля зубных врачей (29,7%).

5. Стоматологическое здоровье населения Республики Башкортостан характеризуется высокими показателями распространённости и интенсивности кариеса, преобладанием доли удалённых зубов (особенно в сельских районах, р<0,05). Констатировано значимое ухудшение стоматологического здоровья у населения городов и особенно - сельских районов Республики Башкортостан (р<0,05), низкой санитарно-гигиенической культурой населения.

6. Структура финансирования стоматологической помощи в Республике Башкортостан представлена ФОМС (52,9%), платными услугами (40,9%), бюджетным финансированием (6,4%) и ДМС (1,6%). Основное финансирование стоматологической помощи населению сельских районов (на 70,6%) осуществляется через ФОМС; бюджетное финансирование составляет 6,3% и было в 2,5 раза меньше по сравнению с городским населением. Объём платных стоматологических услуг на селе был в 4,5 раз меньше по сравнению с городским населением, а их доля в общей структуре финансирования составила 23,0%. Для городского населения значительную долю (до 49,8%) составляют платные стоматологические услуги, однако доля бюджетного финансирования также была низкой (7,4%). Объём платной помощи в городах различался в 3 раза (от 27401,0 тыс.руб. до 9392,0 тыс.руб).

7. За последние 5 лет общий размер финансирования стоматологической службы республики вырос на 78,0% (от 523443,0 тысяч руб. до 931892,0 тысяч руб.), в т.ч. сильно выросло финансирование по бюджету (в 2,80 раз) и по ДМС (в 4,32 раза). Финансирование по ФОМС увеличилось в 1,69 раз, объём платных услуг - в 1,86 раз (в том числе платные услуги по ортопедии и ортодонтии - в 1,82 раз, по терапии и хирургии - в 1,93 раз).

8. Существующие организационные модели оказания стоматологической помощи сельскому населению в виде муниципальных организаций не полностью эффективны, что снижает доступность и качество стоматологической помощи; выход ситуации существует в создании на их базе автономных медицинских организаций, значительно расширяющих объём и диапазон, доступность стоматологических услуг сельскому населению.

9. Научно обоснована, разработана, апробирована и внедрена в практику на региональном уровне организационно-функциональная модель оказания стоматологической помощи сельскому населению Республики Башкортостан в виде автономных медицинских организаций, позволяющих оптимизировать структуру доходов и расширить объём и качество оказания стоматологической помощи населению, особенно сельскому, более всего ограниченному в получении квалифицированной и разнообразной стоматологической помощи.

10. Оценена эффективность организационно-функциональной модели автономной медицинской организации, которая позволила повысить качество и расширить диапазон стоматологических услуг сельскому населению за счёт интенсификации экономических механизмов оплаты труда, повышении заинтересованности врачей в результатах своего труда по сравнению с другими существующими моделями (р<0,05). Лишь треть совокупного дохода (30,0%) автономное учреждение здравоохранения получает из государственных и муниципальных источников, а остальные 70,0% дохода зарабатывает самостоятельно: основными источниками поступления дохода является платная ортопедическая стоматологическая помощь (54,0%), почти треть (35,5%) - терапевтическая и хирургическая стоматологическая помощь по ДМС и ОМС, 10,4% - платные услуги терапевтического и хирургического стоматологического лечения. Подавляющая доля полученных средств (93,2%) остаётся на нужды ЛПУ; расходы на материальное обеспечение оказания помощи составляют 6,8%, в

том числе 4,2% - на ортопедическую, а 2,5% - на терапевтическую и хирургическую стоматологическую помощь.

11. Реструктуризация дохода в автономном учреждении здравоохранения состоит в повышении доли самостоятельно зарабатываемых поликлиникой доходов (платные услуги, ДМС) на фоне сохраняющегося бюджетного и ОМС-финансирования. При этом общее количество собираемых доходов по сравнению с муниципальным учреждением увеличивается в 1,5-2 раза, большая часть дохода остаётся в поликлинике, что стимулирует её на дальнейшее развитие объёма и качества оказания стоматологической помощи населению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В регионах с выраженной долей сельского населения, отличающегося пониженной доступностью стоматологической помощи, целесообразен постоянный мониторинг уровня стоматологического здоровья, объёма и качества оказанной помощи, удовлетворённости населения.

2. Для расчёта объёма оказываемой стоматологической помощи сельскому населению и прогнозирования её на перспективу необходимо учитывать фактор сезонности работ в сельском хозяйстве, сезонную занятость населения.

3. Оказание стоматологической помощи на селе целесообразно проводить на базе автономных учреждений здравоохранения как более эффективных и экономически целесообразных, основная структура доходов которых состоит из отчислений ФОМС и зарабатываемых собственных средств (ДМС, частная практика) при минимальных выплатах из бюджета ввиду отсутствия декретированных категорий населения.

4. Оказание помощи сельскому населению в условиях отсутствия стоматологической инфраструктуры целесообразно проводить в виде выездных стоматологических бригад, состоящих из специалистов всех основных стоматологических специализаций.

5. Для увеличения доходности стоматологических учреждений и кабинетов, помимо реорганизации стоматологических ЛПУ в автономные медицинские учреждения, необходимо заключать договора на обслуживание крестьянско-фермерских хозяйств, организаций, учреждений и районных администраций.

6. Для улучшения деятельности стоматологической службы на селе необходимо: внедрять региональные целевые программы по профилактике стоматологических заболеваний, по укреплению материально-технической базы и кадрового состава медицинских учреждений, внедрению новых технологий диагностики и лечения, по квотированию высокотехнологичных методов лечения и расширения льгот на зубное протезирование для лиц пенсионного возраста.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Буляков Р.Т., Саляхова Г.А., Чемикосова Т.С. Этиология, клиника, лечение и профилактика заболеваний пародонта, Информационно-методическое письмо для врачей стоматологов.-Уфа.2004,- 33 с.

2. Буляков Р.Т., Саляхова Г.А., Тухватуллина Д.Н. Эндодонтическое лечение корневых каналов зубов, подлежащих реплантации // Материалы VI Российского научного форума «Стоматология 2004». - М., 2004,- С.129-130

3. Буляков Р.Т., Саляхова Г.А., Тухватуллина Д.Н. Способ лечения воспалительных заболеваний пародонта //Стоматолог, №11/2004,- С.26

4. Буляков Р. Т. Состояние и пути развития стоматологической службы Республики Башкортостан //В сб.: Материалы Всероссийского симпозиума «Актуальные вопросы стоматологии». -Уфа, 2004,- С.8-11

5. Чемикосова Т.С., Гуляева О.А., Буляков Р.Т. Перспективы оказания стоматологической помощи рабочим хлорорганического производства, Информационно-методическое письмо для врачей-стоматологов, врачей интернов. Уфа. 2004,- 25 с.

6. Буляков Р.Т., Ягудинова Г.С., Тухватуллина Д.Н., Саляхова Г.А., Усманов Х.М., Габдрахимова Э.К., Королев Р.К. Особенности проведения индивидуальной гигиены полости рта при реплантации зубов //В сб.: Материалы Всероссийского симпозиума «Актуальные вопросы стоматологии». -Уфа, 2004,- С.83-84

7. Буляков Р.Т., Ягудинова Г.С., Тухватуллина Д.Н., Саляхова Г.А. Особенности добровольного медицинского страхования в стоматологии //В сб.: Материалы VI Российского научного форума «Стоматология 2004». - М., 2004,- С.29-30

8. Буляков Р.Т., Ягудинова Г.С., Тухватуллина Д.Н., Саляхова Г.А. Опыт работы Республиканской стоматологической поликлиники в сфере добровольного медицинского страхования //В сб.: Материалы Всероссийского симпозиума «Актуальные вопросы стоматологии». -Уфа, 2004,- С.28-30

9. Буляков Р.Т., Габдрахимова Э.К., Усманов Х.М., Саляхова Г.А., Тухватуллина Д.Н., Юмагужин А.Ю. Опыт применения криовоздействия при лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта //В кн.: Материалы Всероссийского симпозиума «Актуальные вопросы стоматологии». -Уфа, 2004,- С.85-87

10. Буляков Р.Т., Ягудинова Г.С., Галикеева А.Ш., Шеина Е.В. Опыт организации кабинета профилактики стоматологических заболеваний в Республиканской стоматологической поликлинике //В сб.: Материалы Всероссийского симпозиума «Актуальные вопросы стоматологии». -Уфа, 2004,- С.21-22

11. Буляков Р.Т., Саляхова Г.А., Тухватуллина Д.Н. Комплексный метод лечения гиперестезии зубов //В сб.: Материалы VI Российского научного форума «Стоматология 2004». - М„ 2004,- С.166-167

12. Буляков Р.Т., Исхакова Г.Р., Дегтярева И.Н., Ягудинова Г.С. Использование современных лекарственных средств при ортодонтическом лечении //В сб.: Материалы Всеросс. симпозиума «Актуальные вопросы стоматологии». -Уфа, 2004,- С.206-209

13. Буляков Р.Т., Саляхова Г.А., Тухватуллина Д.Н. Диспансеризация стоматологических больных в Республике Башкортостан, Методические рекомендации для врачей стоматологов и врачей-интернов. -Уфа, 2004,- 17 с.

14. Буляков Р.Т., Дюмеев P.M. Федеральный закон «122-ФЗ - изменения в части льготного зубного протезирования //В сб.: Материалы Всероссийской конференции стоматологов «Актуальные проблемы стоматологии»,- Уфа, 2005,- С.4-6

15. Буляков Р.Т., Дубова О.М. Исхакова Г.Р. Оценка эффективности применения COREGA TABS при лечении съемными ортодонтическими аппаратами //В сб.: Материалы Всероссийской конференции стоматологов «Актуальные проблемы стоматологии»,- Уфа, 2005,- С.182-186

16. Буляков Р.Т., Тухватуллина Д.Н., Саляхова Г.А., Вязовая Л.З. Опыт применения линимента циклоферона при лечении хронических форм периодонтита //В сб.: Материалы Всероссийской конференции стоматологов «Актуальные проблемы стоматологии».- Уфа, 2005,- С.40-43

17. Мингазов Г.Г., Буляков Р.Т., Авраменко В.И., Шестахов Ю.Н. О подготовке интернов в системе последипломного профессионального образования по специальности «Стоматология» по Республике Башкортостан //В сб.: Теоретические и клинические вопросы челюстно-лицевой хирургии. Материалы, посвященные 25-летию со дня открытия отделения «Опухоли головы и шеи» Республиканского онкологического диспансера.Т.5.-Уфа.-2005.,- С.120-123

18. Буляков Р.Т., Дюмеев P.M. Медицинская учетная документация и отчетность в стоматологических учреждениях //В сб.: Материалы Всероссийской конференции стоматологов «Актуальные проблемы стоматологии»,- Уфа, 2005,- С. 18-21

19. Буляков Р.Т., Саляхова Г.А., Гуляева O.A. Консервативное лечение деструктивных форм периодонтитов и радикулярных кист, Информационно-методическое письмо для врачей-стоматологов. -Уфа, 2005,- 36 с.

20. Буляков Р.Т., Дегтярева И.Н., Туктарова З.Ф. Врач-ортодонт и его пациент -особенности общения //В сб.: Материалы Всероссийской конференции стоматологов «Актуальные проблемы стоматологии»,- Уфа, 2005,- С.306-308

21. Буляков Р.Т., Тухватуллина Д.Н., Саляхова Г.А. Анализ работы Республиканской стоматологической поликлиники по добровольному медицинскому страхованию за 2004 год и девять месяцев 2005 года //В сб.: Материалы Всероссийской конференции стоматологов «Актуальные проблемы стоматологии».- Уфа, 2005,- С.26-27

22. Буляков Р.Т., Тухватуллина Д.Н., Саляхова Г.А., Габдрахимова С.С., Сафин P.P. Эффективность восстановления разрушенной коронковой части зуба при помощи стекловолоконных штифтов //В сб.: Материалы Республиканской конф. стоматологов «Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей», «Актуальные проблемы стоматологии», 17-18 окт. 2006 г.: сборник. - Уфа, 2006,- С.226-227

23. Буляков Р.Т., Гуляева O.A., Тухватуллина Д.Н., Чемикосова Т.С. Применение материала OPTICOR NEW для восстановления дефектов твердых тканей зубов //В сб.: Материалы Республиканской конференции стоматологов «Профилактика и лечение

стоматологических заболеваний у детей», «Актуальные проблемы стоматологии», 17-18 окт. 2006 г.: сборник. -Уфа, 2006.,- С.217-218

24. Буляков Р.Т., Тухватуллина Д.Н., Саляхова Г.А., Габдрахимова Э.К., Усманов Х.М., Королев Р.К., Гумерова М.И. Опыт применения тромбоцитов с повышенным содержанием фибрина при оперативных вмешательствах в зубочелюстной системе //В сб.: Материалы Республиканской конференции стоматологов «Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей», «Актуальные проблемы стоматологии», 17-18 окт. 2006 г.: сборник. - Уфа, 2006,- С.282-283

25. Буляков Р.Т., Габдрахимова Э.К., Королев Р.К., Тухватуллина Д.Н., Саляхова Г.А. Опыт применения тромбоцитарной массы с повышенным содержанием фибрина при зубосохраняющих оперативных вмешательствах //В сб.: Материалы Республиканской научно-практической юбилейной конференции «Актуальные вопросы современной медицины и здравоохранения», посвященной 70-летию кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения с курсами менеджмента сестринского дела и ИПО БГМУ -Уфа: изд-во БГМУ, 2006,- С.21-22

26. Буляков Р.Т., Гуляева O.A., Чемикосова Т.С., Саляхова Г.А., Тухватуллина Д.Н. Опыт лечения деструктивных форм хронического периодонтита с временным пломбированием каналов //В сб.: Материалы Республиканской конференции стоматологов «Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей», «Актуальные проблемы стоматологии», 17-18 окт. 2006 г.: сборник. - Уфа, 2006,- С.214-216

27. Буляков Р.Т., Тухватуллина Д.Н., Гуляева O.A., Чемикосова Т.С. Опыт лечения воспалительных заболеваний пародонта с использованием препаратов «Гиалудент» //В сб.: Материалы Республиканской конференции стоматологов «Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей», «Актуальные проблемы стоматологии», 17-18 окт. 2006 г.: сборник. - Уфа, 2006,- С.223-224

28. Буляков Р.Т., Герасимова Л.П., Тухватуллина Д.Н. Нарушения регионарной гемодинамики при воспалительных заболеваниях пародонта; диагностика, профилактика, возможность коррекции, Информационно-методическое письмо для врачей-стоматологов, врачей-интернов, Уфа, 2006,- 34 с.

29. Буляков Р.Т., Габдрахимова С.С., Тухватуллина Д.Н., Саляхова Г.А. Консервативное лечение деструктивных форм периодонтитов //В сб.: Материалы Республиканской научно-практической юбилейной конференции «Актуальные вопросы современной медицины и здравоохранения», посвященной 70-летию кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения с курсами менеджмента сестринского дела и ИПО БГМУ -Уфа: изд-во БГМУ, 2006,- С.20-21

30. Буляков Р.Т., Дюмеев P.M. История развития стоматологии Башкортостана //В сб.: Материалы Республиканской конференции стоматологов «Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей», «Актуальные проблемы стоматологии», 17-18 окт. 2006 г.: сборник. - Уфа, 2006,- С.33-37

31. Буляков Р.Т., Герасимова Л.П., Тухватуллина Д.Н. Информационно-методическое письмо по подготовке к аттестации на присвоение квалификационных категорий врачей стоматологов-терапевтов, Информационно-методическое письмо по подготовке к аттестации на присвоение квалификационных категорий врачей стоматологов-терапевтов Уфа.-2006,- 13 с.

32. Буляков Р.Т., Гумерова М.И., Азнабаева Л.Ф. Иммунопатогенетические особенности пародонтита у больных с тонзиллярной патологией //В сб.: Материалы Республиканской конференции стоматологов «Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей», «Актуальные проблемы стоматологии» 17-18 окт. 2006 г.: сборник. - Уфа, 2006,- С.222-223

33. Буляков Р.Т., Аитов P.M., Родионов A.A. Изменения тканей полости рта и уменьшение срока пользования протезами при гастроэзофагальной рефлюксной болезни //В сб.: Материалы Республиканской конференции стоматологов «Профилактика и

лечение стоматологических заболеваний у детей», «Актуальные проблемы стоматологии», 17-18 окт. 2006 г.: сборник. - Уфа, 2006,- С.305-306

34. Тухватуллина Д.Н., Буляков Р.Т., Асадуллина С.А., Саляхова Г.А., Гуляева O.A., Сурина Ю.Х. Анализ применения препарата «Стоматофит» при лечении заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта //В сб.: Материалы Республиканской конференции стоматологов «Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей», «Актуальные проблемы стоматологии», 17-18 окт. 2006 г.: сборник. - Уфа, 2006,-С.219-220

35. Буляков Р.Т. Перспективы развития добровольного медицинского страхования в стоматологии // Ортодонтия, №2 (34), 2006,- С.10-11

36. Буляков Р.Т., Дегтярева И.Н., Герасимова Л.П. Основы индивидуальной гигиены полости рта и психопрофилактики при лечении аномалий зубочелюстной системы, Методические рекомендации для врачей-ортодонтов и пациентов .-Уфа: изд-во "Здравоохранение Башкортостана", 2007,- 17 с.

37. Буляков Р.Т., Дегтярева И.Н., Герасимова Л.П. Алгоритм индивидуального комплексного лечения зубочелюстных аномалий, Методические рекомендации для врачей-ортодонтов и пациентов.-Уфа: изд-во "Здравоохранение Башкортостана", 2007,- 56 с.

38. Буляков Р.Т., Герасимова Л.П., Байков Д.Э., Губайдуллин И.Р., Тухватуллина Д.Н., Хайбуллина P.P., Хайрутдинова А.Ф., Дубова О.М. Современные подходы к вопросам патофизиологии, диагностики и профилактики дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, Информационно-методическое письмо для врачей-стоматологов. -Уфа, 2007,- 32 с.

39. Буляков Р.Т., Гумерова М.И., Тухватуллина Д.Н., Саляхова Г.А., Вязовая Л.З. Опыт применения остеозамещающего препарата «RTR» при оперативном лечении пародонтита //В сб.: Материалы республиканской конференции стоматологов РБ «Внедрение новых технологий при лечении стоматологических заболеваний», 23-24 окт. 2007 г.: сборник -Уфа, 2007,- С.54-55

40. Буляков Р.Т., Тухватуллина Д.Н., Гумерова М.И., Саляхова Г.А., Вязовая Л.З. Опыт применения коллагенсодержащего геля «MEDICAL COLLAGENE 3D» при лечении хронического пародонтита //В сб.: Материалы республиканской конференции стоматологов РБ «Внедрение новых технологий при лечении стоматологических заболеваний», 23-24 окт. 2007 г.: сборник -Уфа, 2007,- С.55-57

41. Буляков Р.Т., Герасимова Л.П., Дубова О.М., Исхакова Г.Р. Особенности ретенционного периода у взрослых пациентов с дистокклюзией //В сб.: Материалы республиканской конференции стоматологов РБ «Внедрение новых технологий при лечении стоматологических заболеваний», 23-24 окт. 2007 г.: сборник -Уфа, 2007,- С.199-201

42. Буляков Р.Т., Саляхова Г.А., Курамшина Я.Р., Ахметвалеева А.Р. Изучение нуждаемости населения в зубном протезировании //В сб.: Материалы республиканской конференции стоматологов РБ «Внедрение новых технологий при лечении стоматологических заболеваний», 23-24 окт. 2007 г.: сборник -Уфа, 2007,- С.180-181

43. Буляков Р.Т., Шеина Е.В., Давлетова И.Р., Князева Н.Д. Светошверждаемый микрогибридный композит «Арабеск топ» (VOCO) - двухлетний клинический опыт рабшы //В сб.: Материалы республиканской конференции стоматологов РБ «Внедрение новых технологий при лечении стоматологических заболеваний», 23-24 окт. 2007 г.: сборник -Уфа, 2007,- С.51-54

44. Буляков Р.Т, Курамшина Я.Р., Князева Н.Д., Шеина Е.В. Оценка клинической эффективности препарата «Кальсепт» при лечении апикальных периодонтитов //В сб.: Материалы республиканской конференции стоматологов РБ «Внедрение новых технологий при лечении стоматологических заболеваний», 23-24 окт. 2007 г.: сборник -Уфа, 2007,- С.49-50

45. Буляков Р.Т., Дегтярева И.Н., Герасимова Л.П. Сравнительная оценка степени адаптации пациента к несъемной ортодонтической технике и выраженности аномалий зубочелюстной системы //В сб.: Материалы республиканской конференции стоматологов РБ «Внедрение новых технологий при лечении стоматологических заболеваний», 23-24 окт. 2007 г.: сборник -Уфа, 2007,- С.196-199

46. Буляков Р.Т, Дегтярева И.Н., Саляхова Г.А., Гумерова М.И. Потребность в ортодонтическом лечении пациентов с различной степенью тяжести аномалий зубочелюстной системы //В сб.: Материалы республиканской конференции стоматологов РБ «Внедрение новых технологий при лечении стоматологических заболеваний», 23-24 окт. 2007 г.: сборник -Уфа, 2007,- С. 189-194

47. Буляков Р.Т., Шеина Е.В., Князева Н.Д. Хирургическое лечение пародонтига с применением обогащенной тромбоцитами плазмы //В сб.: Материалы республиканской конференции стоматологов РБ «Внедрение новых технологий при лечении стоматологических заболеваний», 23-24 окт. 2007 г.: сборник -Уфа, 2007,- С.11-14

48. Буляков Р.Т., Шеина Е.В., Рысаева А.К., Халимов И.Р. Применение препаратов десенситайзеров, уменьшающих чувствительность дентина //В сб.: Материалы республиканской конференции стоматологов РБ «Внедрение новых технологий при лечении стоматологических заболеваний», 23-24 окт. 2007 г.: сборник -Уфа, 2007,- С.44-46

49. Буляков Р.Т., Герасимова Л.П., Дубова О.М., Исхакова Г.Р. Профилактика рецидивов у взрослых пациентов с дистокклюзией в ретенционном периоде, Информационно-методическое письмо для врачей-стоматологов. -Уфа, 2007,- 21 с.

50. Буляков Р.Т., Фархутдинов P.P., Шайдуллина Х.М., Кравец О.Н. Нарушения свободнорадикального окисления в ротовой жидкости при воспалительных заболеваниях пародонта: диагностика, профилактика, возможность коррекции, Информационно-методическое письмо для врачей-стоматологов. -Уфа: Изд-во «Здравоохранение Башкортостана», 2007,- 20 с.

51. Буляков Р.Т., Тухватуллина Д.Н., Гумерова М.И., Саляхова Г.А., Вязовая Л.З. Опыт применения коллагенсодержащего геля «Эмалан» серии Medical Collagene 3D при лечении хронического пародонтига // Пародонтология, №4(45), 2007,- С.76

52. Буляков Р.Т., Шарипова З.И., Саляхова Г.А., Тухватуллина Д.Н., Саляхова A.A. Анализ степени информированности активности школьников 13-16 лет по вопросам профилактики и лечения основных стоматологических заболеваний //В сб.: Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и их осложнений», 21-22 окт. 2008 г.: сборник -Уфа, 2008,- С.301-302

53. Буляков Р.Т., Назарова Л.П., Шарипова З.И., Саляхова Г.А., Бадретдинова Л.Р., Тухватуллина Д.Н. Состояние полости рта у детей с заболеваниями эндокринной системы //В сб.: Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и их осложнений», 21-22 окт. 2008 г.: сборник -Уфа, 2008,- С.295-296

54. Буляков Р.Т., Дубова О.М., Герасимова Л.П., Исхакова Г.Р. Эффективность применения СМТ-терапии у взрослых пациентов с дистальной окклюзией в ретенционном периоде //В сб.: Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и их осложнений», 21-22 окт 2008 г • сборник -Уфа, 2008,- С.280-281

55. Буляков Р.Т., Родионов A.A., Аитов P.M., Миниахметов Р.Н. Особенности лечения пациентов при повышенной стираемости зубов компенсированной формы //В сб.: Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и их осложнений», 21-22 окт. 2008 г.: сборник -Уфа, 2008,- C.240-24I

56. Буляков Р.Т., Тухватуллина Д.Н., Саляхова Г.А., Габдрахимова Э.К., Гильмуллина А.И. Причины удалений третьих моляров по данным ГУЗ Республиканская стоматологическая поликлиника //В сб.: Материалы Всероссийской научно-практической

конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и их осложнений», 21-22 окт. 2008 г.: сборник -Уфа, 2008,- С. 187-188

57. Буляков Р.Т., Саляхова Г.А., Тухватуллина Д.Н., Вязовая J1.3. Этиопатогенетическая терапия красного плоского лишая полости рта //В сб.: Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и их осложнений», 21-22 окт. 2008 г.: сборник -Уфа, 2008,- С.160-161

58. Буляков Р.Т., Гуляева О.А., Чемикосова Т.С., Тухватуллина Д.Н. Анализ мотивации обращаемости за стоматологической помощью работников хлорорганического синтеза //В сб.: Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и их осложнений», 21-22 окт. 2008 г.: сборник -Уфа,

2008,- С.64-65

59. Буляков Р.Т., Тухватуллина Д.Н., Галиуллина Э.Ф., Зайцев C.B. Профилактика заражения медицинского персонала ВИЧ-инфекцией на приеме больных стоматологического профиля, Информационно-методическое письмо для врачей-стоматологов, врачей-интернов. -Уфа:, 2008,- 35 с.

60. Буляков Р.Т., Саляхова Г.А., Тухватуллина Д.Н., Сибагатуллин Н.Г., Денисова И.Д., Габдрахимова Э.К. Профилактика инфекционного эндокардита на стоматологическом приеме, Информационно-методическое письмо для врачей-стоматологов, врачей-интернов.-Уфа:, 2008,- 15 с.

61. БуляковР.Т., Гуляева ОЛ., Чемикосова Т.С., Бакиров А.Е. Ранняя диагностика и профилактика стоматологических заболеваний у рабочих производства хлорфеноксигербицидов, Монография. -Уфа, Изд-во 2008,-128 с.

62. Давыдова C.B., Мирсаева Ф.З., Шарафутдипова Н.Х., Буляков Р.Т. О качестве стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста // Казанский медицинский журнал, том ХС, №1 2009,-с.118-120

63. Буляков Р.Т., Шеина Е.В., Габдрахимова Э.К. Обоснование выбора местных анестетиков в стоматологии при аллергологическом статусе пациента, Методические рекомендации для врачей-стоматологов -Уфа., Изд-во ГУЗ БЦМП МЗ РБ, 2009,- 16 с.

64. Буляков Р.Т. Состояние стоматологической службы в Республике Башкортостан. Перспективы развития //В сб.: «Здравоохранение Башкортостана», «Здравоохранение и социальное развитие Башкортостана», спецвыпуск «Выездное заседание Совета Республики по вопросам развития системы здравоохранения 02 октября 2009 года», 2009.,- 5 с.

65. Буляков Р.Т., Гумерова М.И., Тухватуллина Д.Н. Стоматологический статус пожилых пациентов, проживающих в доме престарелых //В сб.: Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» 20-21 окт. 2009 г. : сборник -Уфа, 2009,- С. 109-110

66. Буляков Р.Т., Тухватуллина Д.Н., Галиуллина Э.Ф., Королева Е.В. Эффективность применения препарата «Холисал» при лечении воспалительных заболеваний пародонта IIВ сб.: Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» 20-21 окт. 2009 г.: сборник -Уфа, 2009,- С.76-77

67. Буляков Р.Т., Тухватуллина Д.Н., Галиуллина Э.Ф., Королева Е.В. Применение препаратов «VIVAX DENT» в лечении воспалительных заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта //В сб.: Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» 20-21 окт. 2009 г.: сборник -Уфа,

2009,- С.68-69

68. Буляков Р.Т., Герасимова Л.П., Кабирова М.Ф., Тухватуллина Д.Н., Чемикосова Т.С., Зарипова Н.Р., Усманова И.Н., Шайдуллина Х.М., Астахова М.И., Мустафина Л.И. Санитарно-противоэпидемический режим в терапевтической стоматологии, Учебное пособие-Уфа: Изд-во ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава», 2009,- 76 с.

69. Буляков Р.Т., Давыдова С.В., Мирсаева Ф.З., Шарафутдинова Н.Х. Организация оценки качества стоматологической помощи населению, Монография, - Уфа: Издательство «Здравоохранение Башкортостана», 2009,-188 с.

70. Буляков Р.Т., Дубова О.М., Герасимова Л.П., Кабирова М.Ф., Усманова И.Н., Хайрутдинова А.Ф., Усманов И.Р. Оптимизация результатов ортодонтического лечения взрослых пациентов с дистальной окклюзией, Монография, -Уфа: Изд-во «Здравоохранение Башкортостана», 2009, -98 с.

71. Буляков Р.Т., Саляхова Г.А., Тухватуллина Д.Н., Гумерова М.И., Гуляева О.А, Саляхова A.A., Гарустович А.Д. Красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта, Методические рекомендации для врачей-интернов и врачей-стоматологов. -Уфа, Изд-во ГУЗ БЦМП МЗ РБ, 2010,- 18 с.

72. Буляков Р.Т., Гуляева O.A., Тухватуллина Д.Н., Саляхова Г.А., Гумерова М.И., Асадуллина P.P., Галиуллина Э.Ф. Анализ хирургических пародонтологических вмешательств по данным Республиканской стоматологической поликлиники //В сб.: Материалы Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной стоматологии» 19-20 окт. 2010 г.: сборник -Уфа, 2010,- С.101-102

73. Буляков Р.Т., Гумерова М.И. Функции небных миндалин у больных хроническим генерализованным пародонтитом //В сб.: Материалы Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной стоматологии» 19-20 окт. 2010 г.: сборник -Уфа, 2010,- С.57-59

74. Буляков Р.Т., Гуляева O.A., Тухватуллина Д.Н., Саляхова Г.А., Гумерова М.И., Зарипова Ю.Ш. Повышение качества профилактики и лечения воспалительных заболеваний пародонта с использованием современных технологий //В сб.: Материалы Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной стоматологии» 19-20 окт. 2010 г.: сборник -Уфа, 2010,- С.37-40

75. Буляков Р.Т., Деркач В.В., Гринин В.М., Саркисян М.С., Тумасян Г.С. Причины обращения пациентов за стоматологической лечебно-профилактической помощью в учреждения негосударственного сектора // Журнал «Dental forum», 2010, №4,-С. 12-13

76. Буляков Р.Т., Деркач В.В., Гринин В.М., Саркисян М.С., Тумасян Г.С. Особенности обращения пациентов за стоматологической помощью в платные учреждения в условиях крупного города // Журнал «Dental forum», 2010, № 4, - С. 1314

77. Буляков Р.Т., Деркач В.В., Гринин В.М., Саркисян М.С., Курбанов С.Д. Анализ причин и факторов обращаемости населения за платной стоматологической помощью в современных условиях //Вестник медицинского стоматологического института, 2010, №3,- С.35-37

78. Буляков Р.Т., Деркач В.В., Гринин В.М., Саркисян М.С., Курбанов С.Д. Клинико-организационные особенности оказания терапевтической стоматологической помощи населению крупного города на современном этапе //Вестник медицинского стоматологического института, 2010, №4,- С.65-67

79. Гринин В.М., Адилханян В.А., Караханян В.Т., Буляков Р.Т., Самбурская Е.А. Применение стоматологического геля для дёсен «Метрогил дента» в комплексном лечении хронических воспалительных заболеваний пародонта //Маэстро стоматологии 2010 №3 (39),- С.48-50

80. Гринин В.М., Симонова М.В., Адилханян В.А., Ашуров К.И., Буляков Р.Т., Тумасян Г.С. Роль системных факторов в высокой интенсивности кариеса зубов и его осложнений //Российский стоматологический журнал, 2010, №6,- С.16-18

81. Буляков Р.Т., Гринин В.М., Деркач В.В. Системная антибактериальная терапия в лечении хронического верхушечного периодонтита на фоне системного остеопороза //Эндодонтия today, 2011, №1,- С.49-51

82. Грииин В.М., Буляков Р.Т., Каплап Б.М., Тумасяп Г.С., Саркисян М.С., Ермаков Ю.В. Характеристика врачебного состава стоматологических учреждений разных организационно-правовых форм //Российская стоматология, 2010, №6,- С.17-22

83. Гринин В.М., Вязникова Д.С., Буляков Р.Т., Саркисян М.С., Тумасян Г.С. Особенности обращаемости пациентов на пародонтологическом приёме в условиях крупного города //Вестник медицинского стоматологического института, 2011, №1,-С.26-27

84. Гринин В.М., Ермаков Ю.В., Буляков Р.Т., Матросов В.В., Булавинцева Ю.С., Тумасян Г.С. Основные учётио-отчётиые показатели работы врача-стоматолога на терапевтическом приёме в современных условиях //Вестник медиципского стоматологического института, 2011, №1,- С.39-40

85. Ермаков Ю.В., Гринин В.М., Буляков Р.Т., Матросов В.В., Булавинцева Ю.С., Тумасян Г.С. Анализ показателей выработки и трудозатрат врача стоматолога-терапевта, ведущего дисиансерпый приём //Вестник медицинского стоматологического института, 2011, №1,- С.45-46

86. Ашуров К.И., Гринин В.М., Буляков Р.Т., Матросов В.В., Булавинцева Ю.С. Особенности обращаемости пациентов и нагрузка врачей-стоматологов на приёме //Вестник медицинского стоматологического института, 2011, №1,- С.49-50

87. Деркач В.В., Буляков Р.Т., Гринин В.М. Значимость эндодонтической помощи в профилактике одонтогеипых воспалительных осложпений //Вестник медицинского стоматологического института, 2011, №1,- С.74-76

88. Ермаков Ю.В., Гринин В.М., Буляков Р.Т., Матросов В.В., Булавиицева Ю.С., Тумасяп Г.С. Качество и эффективность работы врачей-стоматологов в зависимости от степени алгоритмизации лечебного процесса //Российский стоматологический журнал, 2011, №1,- С.45-46

89. Гринин В.М., Вязникова Д.С., Буляков Р.Т., Саркисян М.С., Тумасян Г.С. Социально-гигиеническая характеристика пациентов, обращающихся за стоматологической пародонтологической помощью //Вестник медицинского стоматологического института, 2011, №2(17),- С.17-19

90. Вязникова Д.С., Гринин В.М., Буляков Р.Т., Саркисян М.С. Особенности обращаемости пациентов и организации терапевтической стоматологической помощи в медицинских учреждениях частного сектора //Dental forum, 2011, №2,- С.66-68

91. Буляков Р.Т., Гринин В.М., Тумасян Г.С., Саркисян М.С. Организационные и клинические особенности обращаемости населения крупного города за терапевтической стоматологической помощью в условиях рынка //Проблемы управления в здравоохранении, 2011, №2,- С.26-29

92. Буляков Р.Т., Гринин В.М., Тумасян Г.С., Саркисян М.С. Изучение показателей удовлетворённости пациентов при получении терапевтической стоматологической помощи в условиях государственных и частных медицинских учреждений //Проблемы управления в здравоохранении, 2011, №2,- С.34-38

Заказ № 257. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru