Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-микробиологические варианты вагинального кандидоза. Новые подходы к терапии

На правах рукописи

КОЛОМОЙЦЕВА Татьяна Николаевна

КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ВАГИНАЛЬНОГО КАНДИДОЗА. НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ

14.00.01 Акушерство и гинекология 03.00.07 Микробиология

Авторефератдиссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2004

Работа выполнена на базе кафедр акушерства и гинекологии ФУВ, микробиологии Пермской государственной медицинской академии, Городского центра планирования семьи и репродукции, ООО «Клиника женского здоровья», г. Пермь.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Сандакова ЕА

доктор биологических наук, профессор Карпунина Т.И.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Стариева Н.В.

доктор медицинских наук, профессор Демаков ВА.

Ведущая организация: Ижевская государственная медицинская академия

Зашита состоится «¿2^» 2004 г. в ^О часов на заседании

диссертационного совета Д 208.067.04 в Пермской государственной медицинской академии по адресу 614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ПГМА Автореферат разослан г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. За последнее десятилетие большую клиническую значимость приобрела проблема вагинального кандидоза, а также смешанных бактериально-грибковых инфекций влагалища [Е.Ф.Кира, 1999; В.Н. Прилепская, 1999; Е. Ozyurt, 2001; G.G. Donders, 2001]. Общепризнанна также высокая социально-биологическая значимость этих инфекций, последствия которых негативно отражаются на менструальной, репродуктивной функции и в целом на качестве жизни женщины [В.И. Кулаков, 1998; Е.М. Вихляева, 1996; W. Kogos, 2002].

Устойчивую тенденцию роста грибковых инфекций связывают с воздействием неблагоприятных экологических факторов, нерациональным применением лекарственных средств, влияющих на иммунологическую реактивность организма. Как известно, противомикробная резистентность слизистых покровов во многом определяется эффективностью местной фагоцитарной защиты, однако механизмы нарушения фагоцитоза при кандидозной, и тем более микст-инфекциях влагалища, до настоящего времени остаются малоизученными [В.Ф.Долгушина, 2000; А.Ю. Сергеев, 2001].

Основным возбудителем вагинального кандидоза является Candida albicans, который в России, по данным Сергеева А.Ю. [1999] выделяется не менее чем в 80% случаев. В этиологии вагинального кандидоза при сохранении ведущей роли С. albicans отмечается тенденция к увеличению (до 10%) распространенности штаммов, устойчивых к антимикотикам [В.Ф. Кира, 1998; А.Ю. Сергеев, 2000]. В связи с этим, оптимизация проводимого лечения невозможна без анализа зависимости клинического течения заболевания от состояния вагинальной микрофлоры - степени и характера колонизации слизистых грибами Candida и другими условно-патогенными микроорганизмами. Это должно способствовать разработке новых подходов к лечению больных с кандидозной инфекцией влагалища.

Цель исследования. Разработать и научно обосновать новые подходы к ведению больных с кандидозной инфекцией влагалища с учетом особенностей ее клинико-микробиологических вариантов.

ЮС. НАЦИОНАЛЬНАЯ I

библиотека f

С Петер О» JOO/

sgaftl

Задачи исследования.

1. Установить особенности течения вагинального кандидоза на основании анализа клинико-анамнестических данных.

2. Оценить состояние микрофлоры влагалища при различных клинических проявлениях кандидозной инфекции.

3. Охарактеризовать состояние фагоцитарного звена местной противо-инфекционной защиты при различных клинико-микробиологических вариантах вагинального кандидоза.

4. Экспериментально оценить антимикотическое действие вагинальных суппозиториев «Гексикон».

5. Разработать дифференцированный подход к ведению пациенток с различными клинико-микробиологическими вариантами вагинального кан-дидоза.

Научная новизна исследования. Впервые в результате комплексного клинико-лабораторного изучения дисбиотических состояний вагинального биотопа, ассоцированных с C.albicans, выделены следующие клинико-микробиологические варианты кандидозной инфекции влагалища: кандидо-носительство, кандидозная моноинфекция и смешанная бактериально-грибковая инфекция с двумя ее формами (компенсированной и декомпенси-рованной). Показано, что степень выраженности воспалительных проявлений в значительной мере определяется количеством грибов Candida, а также спектром и численностью аэробных условно-патогенных микроорганизмов. Впервые установлены типы местной фагоцитарной защиты при различных вариантах кандидоинфекции в соответствии с границами колебаний абсолютного фагоцитарного показателя. Предложен новый подход к лечению кандидозной инфекции влагалища, учитывающий амбивалентность Candida и других условно-патогенных микроорганизмов, гинекологический и соматический статус пациенток, а также тип местной фагоцитарной защиты. Впервые в эксперименте показано антимикотическое действие вагинальных суппозиториев «Гексикон».

Практическая значимость. Для характеристики клинико-микробиологических вариантов вагинального кандидоза целесообразно комплексное применение клинических, микроскопических и культуральных методов исследования, а также определение уровня местной фагоцитарной защиты. Обоснрвано, что для интегральной оценки ее состояния может

4

быть использован абсолютный фагоцитарный показатель (АФП). Для каждого клинико-микробиологического варианта вагинального кандидоза разработана дифференцированная терапия, включающая местное применение антисептика «Гексикон» с широким спектром антимикробного действия в комплексе с адаптогенами. Рекомендуется отказ от лечения пациенток с кандидоносительством. Это позволяет снизить нагрузку антибактериальных препаратов на организм и устранить возможность селекции высокорезистентных штаммов микроорганизмов. Новый подход повышает эффективность лечения и представляется нам экономически предпочтительным.

Разработан способ лечения вагинального кандидоза (Приоритетная справка ВНИИГПЭ № 2004107017 от 9.03.2004 г.).

Апробация работы и публикации. Основные положения работы доложены и обсуждены на Региональной научно-практической конференции «Новые технологии в охране репродуктивного здоровья населения», Пермь, 2003; Научной сессии Пермской государственной медицинской академии, 2003, 2004; III международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств», Москва, 2003; IV конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке», Томск, 2003; Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы вакцинно-сывороточного дела в XXI веке», Пермь, 2003. Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ФУВ, лечебного и педиатрического факультетов, кафедры микробиологии Пермской государственной медицинской академии. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Внедрение в практику. Результаты настоящей работы внедрены в практику женской консультации ГКБ № 4, 6, 7, гинекологического отделения ООО «Городская косметологическая лечебница» и используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии ФУВ, микробиологии и патологической физиологии Пермской государственной - медицинской академии.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 151 странице, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 147 отечественных и 70 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 13 рисунками и 3 микрофотографиями.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Инфекционно-воспалительный процесс во влагалище, ассоциированный с С. albicans, характеризуется разнообразием клинических проявлений. Малосимптомные формы вагинального кандидоза в большинстве случаев развиваются на фоне хронических гинекологических и экстрагенитальных воспалительных заболеваний.

2. Вагинальный кандидоз протекает в трех вариантах: кандидоноси-тельство, кандидозная моноинфекция и смешанная бактериально-грибковая инфекция; последняя подразделяется на компенсированную и декомпенсиро-ванную формы. Каждый из этих вариантов имеет особенности клинико-микробиологической картины и определенный тип местной фагоцитарной защиты.

3. Лечение пациенток с вагинальным кандидозом должно осуществляться дифференцированно по объему и составу препаратов в зависимости от установленного клинико-микробиологического варианта. В качестве антими-котического средства целесообразно применение вагинальных свечей «Гек-сикон».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе кафедр акушерства и гинекологии ФУВ, микробиологии и патологической физиологии Пермской государственной медицинской академии, Городского центра планирования семьи и репродукции, ООО «Клиника женского здоровья». Проведен клинико-эпидемиологический анализ по амбулаторным картам 350 пациенток за период 2000-2003 гг. Клинико-лабораторное обследование проведено у 108 женщин в возрасте от 18 до 38 лет с различными проявлениями вагинального кандидоза. Комплексное обследование пациенток включало клинические методы, предусматривающие анализ анамнестических данных, гинекологический осмотр, рН-метрию влагалищной среды, расширенную кольпоско-пию [Л.Н. Василевская, 1986]. Для оценки интенсивности проявлений объективных и субъективных симптомов вагинального кандидоза использовали 4-балльную шкалу [W. Kogos,2002].

Бактериоскопическое и бактериологическое исследование вагинального отделяемого проводили традиционным методом [Р.В. Федоров

и др., 1995]. Состояние местной фагоцитарной защиты влагалища оценивали по фагоцитарной активности нейтрофилов [В.Н.Каплин, 1996] с определением их абсолютного количества (АКН), фагоцитарного индекса (ФИ) и абсолютного фагоцитарного показателя (АФП = ФИ АКН). Учитывали также общее абсолютное количество лейкоцитов в 1 мкл отделяемого [В.Ф. Долгушина, 1999].

Исследования проводили в три этапа: I этап - до лечения; II этап - на 14 день наблюдения; III этап - на 28 день наблюдения. Всего за период наблюдений было исследовано 472 образца вагинального отделяемого, выделено и идентифицировано более 1600 микробных культур.

В серии специальных экспериментов в сравнительном аспекте было изучено фунгицидное действие на выделенные от обследованных штаммы С. albicans суппозиториев «Гексикон» и 0,05% хлоргексидина биглюконата в зависимости от рН среды.

В начале исследования все пациентки были разделены на две группы: первая - со стертыми клиническими признаками влагалищной инфекции (65 чел.) и вторая - с ярко выраженными признаками заболевания (43 чел.). В результате проведенного микробиологического исследования оказалось целесообразно разделить обследованных на 3 группы: I группа — пациентки с кандидоносительством (29 чел.), II группа - пациентки с кандидозной моноинфекцией влагалища (43 чел.) и III группа - пациентки со смешанной бактериально-грибковой инфекцией влагалища с преобладанием аэробного типа условно-патогенных бактерий (36 чел.). Пациенток III группы разделили на две подгруппы: III A - с компенсированной формой бактериально-грибковой инфекции (16 чел.) и III Б - с декомпенсированной формой (20 чел.). Контрольная группа состояла из 30 здоровых женщин.

Проведено комплексное лечение 79 больных с различными клинико-микробиологическими вариантами вагинального кандидоза. В лечебный комплекс для пациенток с кандидозной моноинфекцией влагалища входили вагинальные суппозитории «Гексикон», поливитаминный препарат «Мультитабс В-комплекс» и энтеросорбент «Рекицен-РД». Больным со смешанной бактериально-грибковой инфекцией влагалища назначали «Гексикон», экстракт элеутерококка, «Мультитабс В-комплекс» и «Рекицен-РД».

Цифровой материал, полученный в результате исследований, обрабатывали методами вариационной статистики [Е.В. Гублер, 1978] с использованием компьютерных программ «Биостат» и «Microsoft Excel».

Результаты исследований и их обсуждение

По нашим наблюдениям за период 1999-2003 годы в лечебных учреждениях г. Перми вагинальный кандидоз зарегистрирован у 32% женщин с воспалительными заболеваниями нижнего отдела половой сферы, причем 67 % случаев - среди пациенток в возрасте от 19 до 30 лет.

Пациентки в исследуемых группах были сопоставимы по возрасту, времени начала половой жизни, а также количеству беременностей и родов. Однако у больных первой группы было достоверно больше абортов, чем у больных второй группы (4,0±0,33 и 1,43+0,22, соответственно), что может свидетельствовать о возможной роли искусственных абортов в развитии вялотекущего варианта инфекции влагалища.

У наблюдаемых пациенток кандидозная инфекция влагалища протекала по-разному - от ярко выраженной воспалительной реакции слизистых до стертых клинических проявлений. Большинство обследуемых (77,8%) имели различные гинекологические заболевания (табл. 1).

Таблица 1.

Структура перенесенных гинекологических заболеваний (М±т,%)

Заболевания Первая группа (п = 65) Вторая группа (п = 43)

Воспалительные заболевания органов малого таза 63,1 ±5,9 32,6±7,1*

Эндоцервициты 58,5±6,1 27,9±6,8*

Бактериальный вагиноз 55,4±6,2 48,9±7,6

Нарушения менструальной функции 12,3±4,1 16,3±5,б

Функциональные кисты яичников 6,2±3,0 9,3±4,4

Миома матки 4,6±2,6 4,7±3,2

Эндометриоз 1,5±2,3 2,3±2,3

Примечание: * - достоверная разница показателей I и II группы (р<0,05)

Достоверно чаще у пациенток со смешанной бактериально-грибковой инфекцией встречались хронические воспалительные заболевания органов малого таза и эндоцервициты, частота выявления других гинекологических заболеваний в обеих группах была практически одинаковой.

Больше половины больных с кандидозной инфекцией влагалища имели сопутствующие экстрагенитальные заболевания. У пациенток первой группы (61,5±6,1%) чаще (р<0,05), чем во второй группе (37,0±7,2%), встречалась патология желудочно-кишечного тракта, что, возможно, связано с наличием у этих женщин системного дисбиоза, а также общностью систем кровообращения и лимфооттока гениталий и кишечника. Кроме того, у трети больных в обеих группах были выявлены хронические воспалительные заболевания ЛОР-органов и мочевыделительной системы. В анамнезе пациенток были перенесенные ИППП, причем в первой группе (44,6±6,2%) их было достоверно больше (р<0,05), чем во второй (20,9±6,2%). Эти инфекции и связанные с ними иммунодефицит и дисбиоз, очевидно обуславливают стертую клинику заболевания у больных первой группы.

В результате анализа анамнестических данных было выделено две группы факторов, влияющих на развитие грибковой инфекции влагалища, которые можно определить как предрасполагающие и провоцирующие. Предрасполагающие факторы приводят к формированию иммуннодефицит-ных состояний и подавлению механизмов местной защиты, а провоцирующие - запускают инфекционный процесс на фоне уже имеющейся предрасположенности. В наших исследованиях предрасполагающими факторами, по-видимому, являются хронические воспалительные заболевания органов малого таза, патология желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы и ЛОР-органов, а провоцирующими факторами - антибиотикотерапия, использование высокодозированных гормональных контрацептивов и смена полового партнера.

Наряду с клиническими, нами были установлены микробиологические параметры, характеризующие отдельные варианты кандидозной инфекции влагалища (табл. 2). Бактериологическая картина у кандидоносителей (I группа) характеризовалась диагностически значимым увеличением количества грибов Candida (до 3,5 lg КОЕ/мл) при имеющемся нормальном количестве Lactobacillus и представителей условно-патогенной микрофлоры. При микроскопии имело место увеличение количества микроорганизмов и появление единичных спор Candida (до 1-2 в поле зрения).

Таблица 2

Характеристика микрофлоры влагалища при различных вариантах кандидоинфекции (М±т/количество случаев)

Норма Контр, группа I группа II группа IIIA группа ШБ ipynna

Виды n=30 n=29 n=43 n=16 n=20

lgKOE/ lgKOE/мл IgKOE/мл IgKOE/мл IgKOE/мл IgKOE/мл

мл абс (%) абс (%) абс (%) абс (%) абс (%)

Lactobacillus spp 6-8 6,5±1,5 6,1*1,2 4,5±0,9* 3,3±0,82** 1,2±0,3**

0 1 (3%) 31 (72%) 12(75%) 17(85%)

Candida spp. <3-4 0 3,5±1,2** 5,3±1,3** 5,1±0.9** 4,7±U**

0 2 (7%) 43 (100%) 16(100%) 20(100%)

St. epidermidis <3 1,2±0,3 2,6±0,5 1,5±0,4 4,3±0,8** 4,4±0,9**

6(20%) 9(31%) 2 (5%) 5(31%) 16(80%)

E. coli (haem -) <3 0,8±0,2 1,4±0,3 1,3±0,3 4,8±0,9** 4Д±1,1**

4(13%) 8(28%) 3 (7%) 6 (37%) 15(75%)

Enterococcus spp <3 0,7±0,2 1,2±0,2 1,1±0,3 I,3±0,3* 1,8±0,5*

3(10%) 5(17%) 1 (2%) 5(31%) 7 (35%)

Corynebacterium <5 2,3±0,5 2,5±0,7 1,2±0,2 2,2±0,6 3,8±0,9*

3 (10%) 6(21%) 4 (9%) 4 (25%) 13(65%)

St. aureus 0 0 0 0 2,4±0,6** 1,1±0,3*«

0 0 0 3(19%) 4 (20%)

E. coli (haem+) 0 0 0,5±0,1 0 3,4±0,6** 4,1±0,8**

0 9(31%) 0 4 (25%) 6(30%)

Streptococcus(haem-) <3 0 1,5±0,3 0 4,3±0,9** 4,2±0,8**

0 3 (10%) 0 2(13%) 14(70%)

Примечания: * - р < 0,05, ** - р < 0,01 при сравнении с данными контрольной группы

При кандидозной моноинфекции (II группа) наблюдалась принципиально другая ситуация, при которой обильный рост грибов Candida (до 5,3±1,3 lg КОЕ/мл) сопровождался умеренным снижением количества Lactobacillus (до 4,5±0,9 lg КОЕ/мл) и подавлением других условно-патогенных микроорганизмов (табл.2). При микроскопии выявляли бациллярную и смешанную флору, псевдомицелий, хламидо- и бластоспоры С. albicans (10 и более в поле зрения), а также отмечали увеличение количества лейкоцитов и эпителиальных клеток.

Микробиологическая картина при смешанной бактериально-грибковой инфекции характеризовалась избыточным ростом грибов Candida, выраженным снижением количества Lactobacillus, а также увеличением численности и частоты случаев выявления аэробной условно-патогенной флоры (табл. 2). При микроскопии обнаружено доминирование кокковых форм над бациллярными, нити псевдомицелия и значительная обсемененность спорами С. albicans. Выявлено также большое количество лейкоцитов и эпителиальных клеток. При компенсированной форме смешанной инфекции (IIIA подгруппа) наряду с ростом грибов Candida (до 5,1±0,9 lg КОЕ/мл) и снижением количества Lactobacillus в среднем до 3,3±0,82 lg КОЕ/мл в большинстве случаев наблюдали доминирование Е. coli (haem-). Декомпенсированная форма (ШБ подгруппа) характеризовалась ростом грибов Candida в среднем до 4,7±1,2 lg КОЕ/мл, снижением количества Lactobacillus до 1,2±0,3 lg КОЕ/мл и наличием полимикробных ассоциаций, представленных преимущественно Е. coli (haem-), St. epidermidis, Streptococcus (haem-) (табл.2).

Состояние местной фагоцитарной защиты влагалища оценивали по лейкоцитарной реакции, степени цитотоксичности среды (процент живых лейкоцитов) и фагоцитарной активности нейтрофилов влагалища. В группе кандидоносителей все параметры местной фагоцитарной защиты достоверно не отличались от параметров контроля, при этом индивидуальные параметры АФП находились в границах нормы - 3500-5500 объектов/мкл. Это дополнительно указывает на правомерность отношения к кандидоносительству, как к одному из ее вариантов (рис.1).

Рис. 1. Состояние местной фагоцитарной защиты при различных вариантах кандидоинфекции влагалища.

1 -контрольная группа, 2 - группа (I) кандидоносителей, 3 - группа (II) больных с кандидозной моноинфекцией, 4,5 - ПИЛ и ШБ подгруппы больных со смешанной бактериально-грибковой инфекцией

а- абсолютное количество лейкоцитов (Л) и живых лейкоцитов (ЖЛ) в 1 мкл влагалищного отделяемого, б - процентное содержание живых лейкоцитов (ПЖЛ) во влагалищном отделяемом, в - фагоцитарный индекс (ФИ), г - абсолютный фагоцитарный показатель (АФП).

У больных с кандидозной моноинфекцией регистрировали «активированный» тип местной фагоцитарной защиты с максимальными величинами ФИ, АФП на фоне выраженной лейкоцитарной реакции и повышенной цито-токсичности среды. Индивидуальные величины АФП находились в границах 5500-7500 объектов/мкл.

Противоинфекционная защита влагалища у больных со смешанной бактериально-грибковой инфекцией характеризовалась наиболее выраженной лейкоцитарной реакцией, причем при компенсированной форме она была максимальной. Наиболее выражена была также и цитотоксичность среды, о чем свидетельствуют низкие величины процента живых лейкоцитов. Имело место и подавление индивидуальной активности нейтрофилов (ФИ). Однако расчет АФП показал, что при компенсированном варианте имел место «нормальный», а при декомпенсированном варианте - «депрессивный» тип местной фагоцитарной защиты. Это объясняется тем, что при компенсированном варианте, несмотря на подавление активности фагоцитов (ФИ), АФП удерживается в пределах нормы (2000-4500 объектов/мкл) за счет достаточно большого количества живых фагоцитов. При декомпенсированном варианте цитотоксическое угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов уже не компенсируется их общим количеством, так как доля живых клеток оказывается минимальной. Индивидуальные величины АФП в этой подгруппе находятся в границах 200-2000 объектов/мкл (рис.1).

В результате корреляционного анализа микробиологических показателей и параметров, характеризующих местную фагоцитарную защиту при различных вариантах кандидоинфекции влагалища, были установлены новые патогенетические закономерности (рис. 2). Прежде всего, обнаружена обратная корреляционная связь между количеством Lactobacillus, с одной стороны, грибов Candida (г=-0,57±0,34) и процентом выявления условно-патогенных микроорганизмов (г=-0,89±0,15), с другой стороны. Это указывает на антагонизм этих представителей вагинальной микрофлоры. Было также выявлено, что абсолютное количество лейкоцитов во влагалищном отделяемом коррелирует с количеством грибов Candida (r=0,77±0,21) и процентом выявления условно-патогенных микроорганизмов (г=0,68±0,27), в тоже время зарегистрирована отрицательная корреляционная связь с количеством Lactobacillus (г=-0,86±0,13). Это говорит о том, что выраженная местная лейкоцитарная

реакция, в основе которой лежит эмиграция лейкоцитов, индуцируется грибами Candida и условно-патогенными микроорганизмами, а не Lactobacillus.

Рис. 2. Взаимосвязи между основными параметрами микробиоценоза и местной фагоцитарной защиты при кандидоинфекции влагалища. КД - Candida spp., ЛБ - Lactobacillus spp., УП - условно-патогенная микрофлора, ЖЛ - абсолютное количество живых лейкоцитов, ФИ - фагоцитарный индекс, АФП - абсолютный фагоцитарный показатель, " + " и "-" - прямые и обратные корреляции

Установлена обратная зависимость процентного содержания живых лейкоцитов от количества грибов Candida (г=-0,63±0,30) и процента выявления условно-патогенных микроорганизмов (г=-0,92±0,08). Это указывает на то, что субстанции именно этих микроорганизмов определяют степень цито-токсичности среды, причем роль последних более выражена. Другой показатель лейкоцитарной реакции - абсолютное количество живых лейкоцитов - в большей степени зависит от общего количества лейкоцитов (г=0,74±0,20), как показателя эмиграции, чем от процента выявления условно-патогенных микроорганизмов (г=0,31±0,37), определяющего степень цитотоксичности среды. Кроме того, абсолютное количество живых лейкоцитов прямо коррелирует с количеством Lactobacillus (г=0,98±0,02) и Candida (г=0,66±0,28), что указывает на их способность активировать хемотаксис.

Установлено, что количество грибов Candida (r=-0,70±0,20) и процент выявления условно-патогенных микроорганизмов (г=-0,85±0,14) отрицательно коррелируют с величинами ФИ, что говорит об их угнетающем действии на индивидуальную активность фагоцитирующих клеток. Другой фагоцитарный показатель - АФП, являющийся интегральным параметром местной

фагоцитарной защиты, более тесно коррелирует (р<0,05) с абсолютным количеством живых лейкоцитов (г=0,71±0,25), чем с величиной ФИ (г=0,35±0,37). Следовательно, величина АФП определяется в большей степени абсолютным количеством живых нейтрофилов и в меньшей степени - их индивидуальной фагоцитарной активностью. Установлено также, что АФП прямо коррелирует с количеством Lactobacillus (г=0,58±0,33) и Candida (г=0,31±0,37) и отрицательно коррелирует с процентом выявления условно-патогенных микроорганизмов (г=-0,77±0,20). Это указывает на то, что при формировании величины АФП хемотаксическое влияние на фагоциты превалирует над цитотоксическим. Очевидно, что АФП, концентрируя на себе результаты действия различных представителей микрофлоры, а также интегрируя индивидуальную активность фагоцитов и их абсолютное количество в среде, отражает таким образом реальную степень фагоцитарной защиты влагалища.

В результате анализа состояния вагинальной микрофлоры и местной фагоцитарной защиты, а также корреляционных связей между ними можно заключить, что в основе различных вариантов кандидоинфекции лежит единый патогенетический механизм, что обосновывает выделение следующих клинико-микробиологических вариантов:

1. Кандидоносительство - состояние, при котором отсутствуют клинические признаки воспаления, микрофлоры влагалища и местная фагоцитарная защита соответствуют физиологической норме.

2. Кандидозная моноинфекция характеризуется типичными клиническими признаками воспаления, избыточным ростом грибов Candida, умеренным снижением количества Lactobacillus и практически отсутствием сопутствующих условно-патогенных микроорганизмов. На фоне выраженной лейкоцитарной реакции и цитотоксичности среды отмечается «активированный» тип местной фагоцитарной защиты.

3. Смешанная бактериально-грибковая инфекция - инфекционно-воспалительный синдром с преимущественно «стертыми» клиническими проявлениями, обусловленный совместным ростом грибов Candida и микробных ассоциаций аэробных условно-патогенных бактерий, на фоне выраженной цитотоксичности среды и различной лейкоцитарной реакции.

а. Компенсированная форма характеризуется умеренными клиническими проявлениями воспаления, обилием грибов Candida, умеренным рос-

том условно-патогенной микрофлоры и подавлением Lactobacillus при «нормальном» типе местной фагоцитарной защиты.

б. Декомпенсированная форма характеризуется «стертыми» клиническими проявлениями, при которой обильный рост условно-патогенной флоры сопровождается выраженным подавлением Lactobacillus и умеренным ростом грибов Candida при наличии «депрессивного» типа местной фагоцитарной защиты.

Результативность лечения пациенток с кандидозной инфекцией влагалища определяется элиминацией возбудителя и восстановлением собственной системы местной противоинфекционной защиты. С учетом этого нами предложены следующие принципы ведения пациенток с различными клини-ко-микробиологическими вариантами кандидозной инфекции влагалища.

1. Состояние транзиторного кандидоносительства при отсутствии у женщин клинических симптомов инфекционного воспаления влагалища целесообразно считать нормой, не требующей лечения.

2. Воздействие на этиологический фактор заболевания должно осуществляться с учетом количественного и качественного состава сопутствующей условно-патогенной микрофлоры.

3. Целесообразно устранение предрасполагающих вагинальному кан-дидозу заболеваний: санация очагов хронической инфекции ЛОР-органов и мочевыделительной системы, восстановление нормальной функции желудочно-кишечного тракта, компенсация эндокринных расстройств и иммуно-дефицитных состояний.

4. Следует избегать факторов, провоцирующих кандидозную инфекцию: необоснованного приема антибиотиков, использования высокодозиро-ванных гормональных контрацептивов.

5. Для профилактики рецидивов заболевания рекомендуется использовать барьерные методы контрацепции.

В клинической практике накоплен значительный позитивный опыт применения раствора хлоргексидина биглюконата в качестве антисептика с антимикробной активностью. Нас заинтересовали суппозитории Гексикон, разработанные отечественной фармацевтической компанией «Нижфарм» на его основе. В эксперименте (табл. 3) была установлена высокая фунгицидная активность этого препарата. Выявлено, что композитные соединения Гекси-кона - полиэтиленоксиды, повышают антимикробную активность антисепти-

ка, а их совокупное действие обеспечивает наилучший фунгицидный эффект. Эти наблюдения позволили использовать этот препарат в качестве основы предлагаемой схемы лечения различных форм вагинального кандидоза.

Таблица 3.

Эффективность действия препарата «Гексикон на культуры Candida.

Условия Время Количество выросших колоний

экспери- ЭКСПО- рН среды

мента ЗИЦИИ (мин.) 3,5-4,0 4,5-5,0 5,5-6,0 6,5-7,0 7,5-8,0

Контроль 30 106,0±5,7 100,0±4,2 119,0±58,0 51,0±5,7 85,5±23,3

60 151,5±7,8 141,5±2,1 161,5±14,9 79,0±22,6 124,5±2,1

Гексикон 30 72,5±16,3 - - 6,0±2,8 -

60 34,5±31,8 - - 2,0±2,8 -

Нами предложен лечебный комплекс, состоящий помимо «Гексикона» из поливитаминного препарата «Мультитабс В-комплекс», экстракта элеутерококка и энтеросорбента «Рекицен-РД». Преимуществами использования данных препаратов является снижение токсической нагрузки на организм и иммуномодулирующее действие. Этот комплекс оказался эффективным у 8691% пациенток с кандидозной моноинфекцией влагалища, что проявилось нормализацией клинических и микробиологических показателей, а также параметров местной фагоцитарной защиты (рис. 3).

Рисунок 3. Состояние местной фагоцитарной защиты на фоне лечения кан-дидозной моноинфекции.

1 - до лечения, 2 иЗ-на 14 и 28 сутки от начала лечения а - абсолютное количество лейкоцитов (Л) и живых лейкоцитов (ЖЛ) в 1 мкл влагалищного отделяемого, б - абсолютный фагоцитарный показатель (АФП)

Большинство пациенток на 14 и 28 дни наблюдения не предъявляли жалоб, при объективном осмотре отсутствовали признаки воспаления. Бактериологическое исследование влагалищного отделяемого, проведенное в эти сроки, свидетельствовало о достоверном снижении количества грибов Candida и повышении численности Lactobacillus, количество аэробных условно-патогенных микроорганизмов не превышало показатели нормы (табл.4).

Таблица 4

Характеристика микрофлоры влагалища на фоне лечения больных с канди-

дозной моноинфекцией (М±m/количество случаев)

До лечения На фоне лечения

Виды Норма n=43 14 сут (n=34) 28 сут(п=15)

IgKOE/мл IgKOE/мл IgKOE/мл IgKOE/мл

абс (%) абс (%) абс (%)

Lactobacillus spp 6-8 4,5±0,9 5,8±U» 5,6±1,1*

31 (72%) 4 (12%) 3 (20%)

Candida spp. <3-4 5,3±1,3 0,7±0,1* 0,9±0,2»

43 (100%) 3 (9%) 2(13%)

St. epidermidis <3 1,5±0,4 0,5±0,1 0,7±0,1

2 (5%) 4 (12%) 1 (7%)

E. coli (haem -) <3 1,3±0,3 0,3±0,1* 0,8±0,2

3 (7%) 2 (6%) 1 (7%)

Enterococcus spp <3 1,1±0,3 0 0

1 (2%) 0 0

Corynebacterium <5 1,2±0,2 0,9±0,2 0,8±0,2

4 (9%) 2 (6%) 1 (7%)

St. aureus 0 0 0 0

0 0 0

E. coli (haem+) 0 0 0 0

0 0 0

Streptococcus 0 0 0 0

(haem-) 0 0 0

Примечания: * - р < 0,05, ** - р < 0,01 при сравнении с данными, полученными до лечения.

У больных с компенсированной формой смешанной бактериально-грибковой инфекции эффективность лечения составила 75-84% (табл.5).

Таблица 5

Характеристика микрофлоры влагалища на фоне лечения больных со смешанной бактериально-грибковой инфекцией

(М±m/количество случаев)

Виды Норма •g КОЕ/мл Компенсир. форма (ША подгруппа) Декомпенсир. форма (ШБ подгруппа)

До лечения (п=1б) На фоне лечения До лечения (п=20) На фоне лечения

14сут.(п=11) 28 сут.(п=8) 14сут.(п=16) 28 сут.(п=12)

lgKOE/мл абс(%) IgKOE/мл абс(%) IgKOE/мл абс(%) IgKOE/мл абс(%) IgKOE/мл абс(%) IgKOE/мл абс(%)

Lactobacillus spp 6-8 3,3±0,8 12 (75%) 4,4±0,8* 41 (36%) 4,8±0,9* 3 (37%) 1,2±0,3 17(85%) 1,8±0,3* 9 (56%) 1,3±0,3 10(83%)

Candida spp <3-4 5,1±0,9 16(100%) 1,3±0,2* 2(18%) 1,4±0,2* 1 (12%) 4,7±1,1 20(100%) 2,3±0,4* 4 (25%) 2,3±0,6 4 (33%)

St. epidermidis <3 4,3±0,8 5(31%) 1,8±0,3* 3 (27%) 2,2±0,4* 2 (25%) 4,4±0,9 16(80%) 2,4±0,5* 5 (31%) 3,5±0,9 9 (75%)

E. coli (haem-) <3 4,8±0,9 6 (37%) 1,3±0,2* 3 (27%) 1,8±0,4* 2 (25%) 4,2±1,1 15(75%) 1,5±0,3* 7 (44%) 2,3±0,7 7 (58%)

Enterococcus spp <3 1,3±0,3 5(31%) 0 0 0,4±0,1 * 1 (12%) 1,8±0,5 7 (35%) 0,4±0,1 * 2 (12%) 1,1 ±0,5 5 (42%)

Corynebacterium <5 2,2±0,6 4 (25%) 2,4±0,5 5 (45%) 0,8±0,2 3 (37%) 3,8±0,9 13(65%) 3,1±0,6 5(31%) 2,9±0,6 6 (50%)

St. aureus 0 2,4±0,6 3 (19%) 0 0 0 0 1,1±0,3 4 (20%) 0,5±0,1 2(12%) 0,7±0,2 3 (25%)

E. coli (haem+J 0 3,4±0,6 4 (25%) 0,8±0,1* 2(18%) 1,1 ±0,2* 1 (12%) 4,1 ±0,8 6 (30%) 1,3±0,3* 3 (19%) 2,5±0,7 5 (42%)

Streptococcus (haem-) 0 4,3±0,9 2(13%) 1,1±0,2* 1 (9%) 1,4±0,3* 1 (12%) 4,2±0,8 14 (70%) 2,1 ±0,4* 6 (37%) 3,0±0,7 4 (33%)

Примечания:*-р<0,05;**-р<0,01 при сравнении с данными, полученными до лечения

Микробиологическая картина после проведенного лечения характеризовалась достоверным снижением количества грибов Candida и условно -патогенной флоры, повышением количества Lactobacillus. Показатели местной фагоцитарной защиты на 14 день наблюдения пришли к норме, оставаясь в этих границах до конца наблюдения (28 сутки) (рис.4).

Рисунок 4. Состояние местной фагоцитарной защиты на фоне лечения больных со смешанной бактериально-грибковой инфекцией. 1 - до лечения, 2 и 3 - на 14 и 28 сутки от начала лечения а - процентное количество живых лейкоцитов (ПЖЛ), б - абсолютный фагоцитарный показатель (АФП). «Комп» и «Декомп» - показатели, соответствующие 111А и ШБ подгруппам больных с компенсированной и декомпенси-рованной формами смешанной бактериально-грибковой инфекции.

При декомпенсированной форме смешанной инфекции эффективность проведенного лечения составила 65%. Недостаточно удовлетворительные результаты терапии у больных этой подгруппы обусловлены не только глубокими нарушениями микробиоценоза и местной фагоцитарной защиты влагалища, но, возможно, несостоятельностью иммунной и других систем организма. Поэтому лечение больных с декомпенсированной формой кандидо-инфекции не укладывается в рамки какой-либо универсальной схемы, а должно проводится индивидуально с определением чувствительности выделенных штаммов к антимикотическим препаратам, изучением иммунного статуса, сопутствующей гинекологической и соматической патологии.

выводы

1 Инфекционно-воспалительный процесс во влагалище, ассоциированный с C. albicans, протекает в клинически выраженной, либо малосим-птомной форме. При «стертой» инфекции чаще (р<0,05) встречаются сопутствующие хронические воспалительные заболевания органов малого таза (63,1+5,9%) и патология гастро-интестинальной системы (61,5+6,1%).

2. Выраженная воспалительная реакция слизистой влагалища при высеве С. albicans связана с избыточным ростом грибов (5,3+1,3 lg КОЕ/мл) и/или негемолитической кишечной палочки (37%). Вариант «стертой» клинической картины обусловлен грибково-бактериальными ассоциациями, представленными помимо грибов негемолитической кишечной палочкой (75%), эпидермальным стафилококком (80%) и негемолитическим стрептококком (70%) на фоне почти полного отсутствия лактофлоры.

3. Каждому клинико-микробиологическому варианту вагинального кандидоза соответствует определенный тип местной фагоцитарной защиты: при кандидоносительстве - «нормальный», при кандидозной моноинфекции - «активированный», а при смешанной бактериально-грибковой инфекции -либо «нормальный» (компенсированная форма), либо «депрессивный» (декомпенсированная форма).

4. В эксперименте показана высокая фунгицидная активность препарата Гексикон в сравнении с контрольной группой, причем композитные компоненты препарата - полиэтиленоксиды - повышают антимикробную активность антисептика, а их совокупное действие обеспечивает наилучший лечебный эффект.

5. Лечение пациенток с вагинальным кандидозом должно быть комплексным и дифференцированным в зависимости от его клинико-микробиологических вариантов. Основу лечебного комплекса может составлять антисептик «Гексикон», обладающий выраженной фунгицидной и антимикробной активностью.

6. Эффективность лечения при различных вариантах вагинального кан-дидоза варьирует: высокая при кандидозной моноинфекции - 86-91% и компенсированной форме смешанной бактериально-грибковой инфекции -75-84%; недостаточная при декомпенсированной форме смешанной инфекции - 65%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выбора адекватной лечебной тактики следует определить клини-ко-микробиологический вариант кандидозной инфекции влагалища: канди-доносительство, кандидозная моноинфекция, смешанная бактериально -грибковая инфекция (компенсированная или декомпенсированная формы). Для этого необходимо использовать комплекс диагностических мероприятий.

2. Лабораторная диагностика кандидозной инфекции влагалища должна быть комплексной и включать микроскопический и культуральный методы. Определение псевдомицелия при микроскопии влагалищного отделяемого является определяющим в диагностике инфекционного процесса, ассоциированного с грибами рода Candida. Бактериологическое исследование позволяет детально изучить качественный и количественный состав сопутствующей условно-патогенной флоры.

3. Выраженные изменения фагоцитарного процесса при кандидозной инфекции обосновывают включение в план обследования таких пациенток определение абсолютного фагоцитарного показателя и типа местной фагоцитарной защиты.

4. Состояние кандидоносительства при отсутствии жалоб и клинических признаков воспаления целесообразно считать нормой, не требующей лечения.

5. Принципами ведения пациенток с кандидозной инфекцией влагалища являются: элиминация возбудителя, оптимизация деятельности основных систем организма, санация очагов хронической инфекции, ликвидация системного дисбиоза, а также устранение факторов, которые обладают потенциально провоцирующим действием (нерациональное применение антимикробных препаратов, использование высокодозированных гормональных контрацептивов).

6. При кандидозной моноинфекции влагалища рекомендуется использование суппозиториев Гексикон в сочетании с энтеросорбентами и поливитаминами. При смешанной бактериально-грибковой инфекции необходимо использование Гексикона в сочетании с фитоадаптогенами, поливитаминами и энтеросорбентами.

7. При кандидозной инфекции влагалища целесообразно проводить лечение полового партнера.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коломейцева Т.Н. Особенности микробного пейзажа влагалища женщин репродуктивного возраста в условиях колонизации грибами рода Candida/ Т.Н. Коломойцева// Новые технологии в охране репродуктивного здоровья: Материалы региональной научно-практической конференции.-Пермь,2003.-С. 61-64.

2. Коломойцева Т.Н. Опыт применения препарата «Гексикон» в терапии смешанных бактериально--грибковых инфекций влагалища/7.Н Коломойце-ва// Новые технологии в охране репродуктивного здоровья: Материалы региональной научно-практической конференции. - Пермь, 2003.- С.60-61.

3. Коломойцева Т.Н. Клинико-микробиологические варианты кандидозной инфекции влагалища у женщин репродуктивного возраста/ Т.Н.Коломойцева II Науки о человеке: Материалы IV конгресса молодых ученых и специалистов. - Томск, 2003.- С. 124-126.

4. Карпунина Т.Н. Опыт применения Гексикона при кандидозной инфекции влагалища (клинико-микробиологические параллели)/7.Ж. Карпунина, Е.А. Сандакова, Т.Н. Коломойцева II Клинические исследования лекарственных средств: Материалы III международной конференции. - Москва, 2003.-С.171-173.

5. Карпунина Т.Н. Рационализация терапии смешанных кандидозно-бактериальных инфекций влагалища/ Т.Н. Карпунина, Т.Н. Коломойцева, Ю.А. Захарова// Актуальные вопросы вакцинно-сывороточного дела в XXI веке: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Пермь, 2003. - С. 255-257.

6. Коломойцева Т.Н. Гексикон в лечении и профилактике урогенитальных бактериально-грибковых инфекций в акушерско-гинекологической практике/ Т.Н. Коломойцева, Т.Н. Карпунина, А. А. Олина IIАктуальные проблемы эпидемиологии, диагностики и профилактики внутрибольничных инфекций в акушерстве, гинекологии и хирургии: Материалы региональной научно-практической конференции. - Пермь, 2003. - С.76-81.

7. Сандакова Е.А. Оценка эффективности и безопасности применения препарата «Гексикон» в лечении различных вариантов вагинального кандидоза/ Е.А.Сандакова, Т.Н. Карпунина, Т.Н.Коломойцева///Гинекология.-2004. -№2.-С. 54-56.

8. Коломейцева Т.Н. Клинико-эпидемиологические особенности кандидозной инфекции влагалища у женщин детородного возраста г. Перми/ Т.Н. Ко-ломойцева, Е.А. Сандакова, Т.И. Карпунша, Е.В. Трухина//Материалы Научной сессии Пермской государственной медицинской академии и Ижевской государственной медицинской академии. - Пермь, 2004. - С. 254255.

9. Коломейцева Т.Н. Взаимосвязь вагинального кандидоза с тиреоидной дисфункцией/ Т.Н. Коломойцева, Е.А. Сандакова IIПроблемы здоровья семьи - 2000: Материалы IV международной научно-образовательной конференции. - Пермь (Россия) - Сусс (Тунис), 2000. - С. 106.

10. Коломойцева Т.Н. Опыт применения «Бетадина» в терапии вагинального кандидоза у женщин с йоддефицитным зобом/ Т.Н. Коломойцева II Актуальные вопросы эндокринологии: Материалы всероссийской научно-практической конференции. - Пермь, 2001. - С. 34.

Лицензия ПД-11-0002 от 15.12.99

Подписано в печать 21.04.2004. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1,0. Формат 60X84/16. Набор компьютерный. Заказ № 290/2004.

в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ Пермского государственного технического университета 614600, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к.113, т.(3422) 198-033

Р-9196