Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-инструментальная диагностика неопухолевых заболеваний гепатобилиарной системы

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи УДК (¡IH.36-616.366-0.72

Бавков Сергей Сергеевич

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НЕОПУХОЛЕВЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ

(УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ, ДОППЛЕРОГРАФИЯ)

14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Воешго-медпцинской академии.

Научный консультант —

доктор медицинских наук, профессор Е. П. ТКАЧЕНКО. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. Ю. БАРАНОВСКИИ; доктор медицинских .наук, профессор В. Г. РАДЧЕНКО; донор медицинских наук, профессор 3. Л. ЛЕМЕШКО.

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. И. П/ Павлова.

Защита диссертации состоится'"« . ''. S996 г. на заседа-

нии специализированного совета Д106.03.02 в" Воешго-.медицинской академии:, (адрес:.. 194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6). . ....

С диссертацией, можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке BMA. . •• '..

л-

Автореферат разослан «'.!"» . r'^ri'fS 1996

г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор Виктор Александрович НОВИЦКИИ

ВОЕНЙО-МЕДИЦИИСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи УДК 616.36-616.366-0.72

БАЦКОВ СЕРГЕЙ СЕРГЕЕВИЧ

тШШ<0-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НЕОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ (ультразвуковой метод" исследования, допготеррграф'кг)

14.00.05 - утренние бэлгзкн АВТОРЕФЕРАТ

дисс5рт?*'нц нз. сот'с-^г.ннз стспспн

дстсгс~,л каук

Сзлкг - Петербург 1996

Введение

Актуальность темы. Проблема ранней диагностики диффузных заболева-[нй печени является одной из наиболее актуальных з гастроэнтерологии Блюгер А.Ф.. Новицкий И.Ф. 19?-4. Подымова С.Д. 1994. ХазановА.И. 1988. Ъу!ог K..J.W. et а!. 1994]. Неуклонный рост заболеваемости острыми вирусны-1И гепатитами различной этиологии, нередко протекающих латентно или в ви-:е малоснмптомнкх форм, злоупотребления алкоголем повлекли за собой и величенне числа больных хроническими гепатитами, «циррозами печени. >ки-овым гепат озом, а также-гепатоцеллюлярным раком [Григорьев'П.Я., Яковен-о Э.П. 1990, Ивашкин В.Т. .1995, Логинов A.C. 1993, 1994, Хазанов А.И. и со-вт. 1995, Thaier Н. 19S8. Zarski S.P. et äl. 1991]. Трудопотери же вследствие анных заболеваний весьма значительны, а процент инвалидизации занимает дно кз первых мест среди заболеваний гастроэнтерологического профиля Курлович С.А. и соазт. 1995, Логинов A.C., Блок Ю.Е. 1987, Соринсон С.И. 987, Хвороетинкина В.Н. 1993]. Кроме того, все больший удельный вес среди иффузных заболеваний печени, вследствие устойчивой тенденции среди вра-ей к пелипрагмазин с учетом полнморбкдности современного больного, зани-1ают медикаментозные поражения печени, в том числе острые и хронические екарственные гепатиты, а также циррозы печени [Машковский Д.Н. 19Я6, Се-ов В.В., Лапиш К. 1989]. Однако вопросы их своевременной диагностики, клгочля весь ¡спектр существующих в настоящее зремя исследований решены е в полней мере.

Возрастет число больных, страдающих желчнокаменной болезнью, в том исле и осложненных форм {Знпевич В.П. I9S8, Малиновский H.H. и соазт. 958). подвергающихся хирургическому лечению, в то время как консерзатиз-ая терапия данного заболевания используется не в полной мере, в том числе и учетом отсутстнггя критериев, в первую очередь сонсврЕфических. для отбора ацче.чтов с. целью растворения камней [Ивалчешес-за P.A. 1989, Мансуров :.Х. 1991. Ногаллер Ä.M. 1991].

Среди инструментальных методов диагностики заболеваний гепатобили-рпой систелты в последние годы преимущество отдается ^льгразвукевгму н адионуклидный методам исследования [Банков С.С. 1995.'Власова И.С. 1995. убозский Г.А. 1992. Tomsrn N. 1995]. Однако диагностические возмотаюсти пьтразвукового исследования, в том числе в сравнении с ¡епатосшпгпггрзфией ри заболеваниях печени и желчного пузыря исследованы все еще педоста гоч-о. особенно -г-рименительно к задачам терапевтической клиники [Ткаченко .И., Бапков С.С. 1991, 1993]. В связи с этим существует объективная необхо-амость определенного пересмотра показаний к проведению УЗИ с более ши-зкнм диапазоном его Применения у больных диффузными заболеваниями пе-5нн [Кузнецов В.В. и соавт. 1990; Положенцев С.Д. и соавт 1991 ].

Наряду с этим проблема использования ультразвукового метода нссдедо-шия в целях уточнения этиологии заболевания, тяжести его течения и ~ффек-

тив поста лечения больных' диффузными заболеваниями печени (ОВГ, XAJ ЦП), холестеринового.холелкгиаза не разработана до 'настоящего временя. Пс явление же в последние годы ультразвукоаьгх аппаратов, обладающих как вь сокой разрешающей' способностью, так и позволяющих оценить скоросгь Kpv вотока в артериях и венах на основе эффекта Допдлера открывает такие во: можности [Бацков С.С. 1990, 1995, Костюченко В .А. 1991, Логинов А.С, 199-Ofcuda K. et al.1991, Ogawa К. 1995]. Наряду с этим особенности измененн портальной гемодинамики,. главным образом, характер кровотока, механизм подобных нарушений и их клиническое значение, до настоящего времени н изучены. Результата исследований río данной проблеме свидетельствуют, чт для ее решения 'необходам поиск таких обьекп'шшл даапгостичеадо: крштер». en, которые бы с учетом ¡йтшшко-щборатораых и других методов исследозс ниа. вкякгчая,1'в первую очередь, улкфасрнографшо ji допдлерографаю, позас ляля выявить или аТверпЕуть сссгтветствующ'ца морфологический эквиваягк болезни. Улътразвуковсю.щ1Шс«каннррБа;ше с вфмозхнестыо визуальной оцег ки состояния сосудов, ныне .обеспечивает не только стггачесхую оценку сс стояния их 'стенок и измерение диаметров, ко к опргдалеште с.ссрсстн хросоте ка в них а также характер гемодикамичесхих нзрушешгй яря заболс^аши внутренних органов {Богер'М.М., Мордвов CJÍ 1933, Галытерин-Э.И.'и соаа. 1992, Patiguia Н. et al. 1987]. Это'ссобегею важно-для ¿иагаостйхи раинкх сгс дий портальной пшергеггзии, в параук» очйр^кг^ hps!-острг-п; к хроничвсик ^ тнвных гепатитах [Дорофееь ГЛ. и сссзт, 1SSS, BobcdLL. et ai. 1982, 199] Olmishi К, 1988]. На?регл1!ео6ходи''л>5Ть пршепйрг;-шкио как для оценки стёпйш та^сстцccrpt^k if ггааткго^

так п опрзделйнш портатайго дккзггтрт и «myccj^ac-ircix» да-лаих г печен: по jKsymaraa ужлрззз?>тс5.взгО' nKilcsetó'u;» к- ис;-атаай

ТВПШСМШк tól; ' . • - :

I!íSJ!S£3£*ÉBS!H2í 5Г~} ceneracsar ^síújsrescsoro у;п.траззухового поел, аовптееиечган» éc сосуда с'оарадгйгялгм крелоток» ь ;;«лчнош пузар. non^aftyats4Hotí яздезы, сгак^ях« ycsuSáiftb spsxbp й "ocoSamccni' wooípi фйчойжх гамвагцяД в. данных ергаазх Pf-i?цшпучрлсрых забодгв^шлх гсяетс бкжарввй-.сиатемй в каэтай сскоас рз^р^ягаь-иозыв п'одхпд^е к npsaica; ишо ухзлраззукоаого метода игс^оааяпя п в штарисах ю

игнастики. даатсспаса.. ецсизи з&фскпцатссга л<чсаи

.^аоойевашй печ«щ и.хегдчкого цузыря. а .такай ycxaHoáim. оссбшноста ко ниха лйффу»1ыгс »Сюккшйй речаш в зарийзмосш от результатов эхогапи дожайрог^афла еосузоа рзчгш, ' '

4-

Загачц ксадазозаэдя: .' '

L PaspatoTSTb метслйлу утраззузкаото псслгдетщг.а печена н е сосудо: »аячквго nyajps. _ йосЕхьтйочаоа' хсалгзы «:ce¿a¿5isat. .npi¿iaansáa«o к ок ^скййсчзш даап!ссг»с;н ueoijyxDiSBUx 5йбаг.сзЬхтй' rcasroSttiaasabft ckcmmí

д • •■''■'■;

наиболее часто встречающихся в клинической практике (гепатиты, жировой гепатоз, циррозы печени, хронический холецистит, желчнокаменная болезнь).

- 2. Изучить возможности применения в клинической практике и информативность современных инструментальных методов исследования (ультразвуковое исследование, допплерография) в интересах диагностики н дифференциальной диагностики острых и хронических гепатитов, жирового гс игл о за, циррозов печени и сочетанных с ними заболеваний желчного пузыря.

3. Исследовать состояние сосудов печени (воротной, печеночных и селезеночной вен) по данным зхоангиографии у больных острыми и хроническими гепатитами, жировым гепатозом и циррозами печени и на этой основе установить их диагностическое и дифференциально-диагностическое значение.

4. Изучить особенности клиники диффузых заболеваний печени в зависимости от вариантов "топографических изменений со стороны сосудов печени и характера гемодгёнамичсских нарушений в органе, а также разработать математическую модель для диагностики острых, хронических гепатитов и оценки изменений портального кровотока по данным ультразвукового исследования и эхоан-пюдопплеротрафии.

5. Изучить особенности и характер изменбний портального кровотока у больных острыми- и хроническими гепатитами, их диагностическое значение и разработать классификацию портальной гипертенз'ии, основанную на результатах зхогнгиодопплерографии.

6. Установить частоту поражения, характер эхографических изменений билн-арнопанкреатпческой зоны у больных диффузными заболеваниями печени и с их учетом разработать ультразвуковые диффсрешдналыю-диагностичесет'.е критерии разграничения острых, хронических гепатитов и циррозов печени.

7. Разработать ультразвуковые критерии' опенки эффективности 'лечения острых и хронических гепатитов.

8. Разработать ультразвуков ь;е критерии диагностики жировой дистрофии печени, включая оценку ангиоархитектояики органа, в интересах дифференциальной диагностики диффузных заболеваний печени и изучить особенности клиники заболевания в зависимости от выраженности эхографических изменений со стороны печени и ее сосудов. '

9. Разработать информативные ультразвуковые критерии диагностики холестеринового холелитиаза в интересах отбора больных для проведения консервативного лечения, а также оценки эффективности литолитической терапии.

Научная новизна.

Разработаны эхосемиотнка, а также информативные сонОграфическне критерии диагностики и дифференциальной диагностики диффузных заболеваний печени по характеру изменений макроструктуры органа, его акустических свойств, сопутствующим заболеваниям, особенностям состояния ангиоархитек-тоники печени и нарушений гемодинамики.

Впервые изучены сономорфологические особенности изменений сосудов печени (ангиоархитектоники печени) у больных острым вирусным гепатитом различной этиологии, хронически}-! гепатитом и циррозами печени в зависимости от тяжести заболевания (активности процесса), установлены их диагностическое значение и роль в нарушении портального кровотока, а также динамика выявленных изменений под влиянием лечения в интересах оценки его эффективности.

Изучены частота и гемодинамические варианты нарушений портального кровотока, их роль в возникновении и прогрессировании портальной гипертензии у больных острым вирусным гепатитом и хроническим активным гепатитом, установлено диагностическое значение выявленных изменений и на этой основе разработана классификация портальной гипертензии, а также математическая модель для диагностики степени тяжести острых и активности хронически:! гепатитов по данным ультразвукового исследования.

Изучены частота возникновения, диагностическое значение и влияние на клиническое течение заболеваний портальной гипертензии у больных острыми и хроническими гепатитами различной этиологии.

Впервые установлены особенности изменений лимфатической системы в виде абдоминальной лимфаденопатии у больных острыми, хроническими гепатитами и цирротами печени вирусной этиологии, а также печеночных вен в вида пернвенулярного фиброза у больных хроническим гепатитом.

Разработаны ультразвуковые критерии диагностики различных вариантов поражепий желчного пузыря и поджелудочной железы у больных острыми вирусными гепатитами различной этиологии, хроническим, гепатитом, установлены их. частота и диагностическое значение выявленных изменений.

На основании разработанной математической модели, с учетом изменений основных гемоди! ими ческих пикала гелей, характеризующих печеночный кроио1хж у больных острыми, хроническими активными гепатитами впервые предложена методика определения давления в воротной вене и синусоидального давления и печени по данным ультразвукового исследования воротной и печеночных вен. .

Установлены ультразвуковые критерии диагностики различных степеней гййрояой дистрофии печени, установлены особенности клинического течения жирового гепатош, протекающего о синдромом портальной гипертензии.

Разработаны ультразвуковые критерии диагностики холестеринового хо-лецистожгиаза и оценки эффективности консервативной литолитической терапии желчнокаменной болезни.

Практическая значимость работы.

1. Предложены информативный критерии ультразвуковой диагностики и • дифференциальной диагностики острых, хронических диффузных заболеваний печени и ассоциированных с ними заболеваний билиарнопанкреатической зоны. 6

2. Разработаны эхографические критерии оценки эффективности лечения больных острыми и хроническими гепатитами различной этиологии, а также меди. каментозной коррекции портальной гипертензии.

3. Обоснованы принципы применения динамического УЗИ печени и ее сосудов с целью ранней диагностики медикаментозных поражений печени.

4. Предложены классификации жирового гепатоза и портальной гипертензии. основанные на результатах ультразвукового исследования печени, воротной вены и характера нарушений портального кровотока.

5. Разработана методика определения степени тяжести острых'вирусных гепатитов. активности хронических гепатитов, основанная на результатах ультразвукового исследования н эхоангаодопплерографии.

6. Предложен алгоритм последовательного динамического эхографического контроля за больными острыми и хроническими вирусными гепатитами, а также разработаны информативные диагностические ультразвуковые критерии оценки эффективности лечения заболеваний.

7. Разработаны ультразвуковые критерии диагностики холестеринового холели-тиаза и оценки эффективности лнтолитической терапии.

Реализация практических рекомендаций.

Результаты проведенных исследований внедрены в работу городского гастроэнтерологач<лкогсг центра, гастроэнтерологических, инфекционных отделений, а также отделений лучевой диагностики Окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева, Военно-морского клинического госпиталя, терапевтического и гастроэнтерологического отделений ЦМСЧ № 122 и МСЧ Лг 7 г. Санкт-Петербург 'а также используются в учебном процессе на кафедрах гастроэнтерологии и общей терапии Лг»2 Военно-медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на IV Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (1990), XI и XII конференциях молодых ученых академии (1990, 1992), Всесоюзной научной конференции "Хроническое воспаление" (1991), Всесоюзной научной конференции "Методы исследования и лечения в гастроэнтерологии (1991), I и II съездах ассоциации врачей ультразвуковой диагностики. (1991. 1995), Пленуме правления ВНОГ (1991), Всесоюзной конференции "Идеи академика В.Х. Василенко в развитии гастроэнтерологии (1992, .1993, 1994), научно-практических конференциях Военно-медицинской академии "Актуальные вопросы диагностики и лечения" (1993, 1995). Всеармейской научно-практической конференции "Актуальные вопросы гастроэнтерологии и диетологии в практике военного врача" (1993). на заседаниях гастроэнтерологической секции Санкт-Петербургского научного общества терапевтов им. С.П. Боткина (1992, 1993, 1994), Международной конференции посвященной 90-лётию присуждения Нобелевской премии академику И.П. Павлову (1994), не пленарном заседании Санкт-Петербургского научного общества терапевтов им. С.П. Боткина (1995), I Российской гастроэнтерологической неделе (1995),

По теме диссертации опубликовано 49 научных работ, получено 1 авторское свидетельство на изобретение, 1 положительное'решение на изобретение, внедрено 25 рационализаторских предложений.

Положения выносимые на защиту:

1. Динамическое ультразвуковое исследование, проводимое с целью оценки состояния гепатобилиаряой системы, воротной и печеночных вен у больных острыми и хроническими гепатитами позволяет диагностировать степень тяжести (активности) воспалительно-дистрофического процесса в печени, а также определить характер течения заболеваний и эффективность их лечения.

2. Динамическое УЗИ с допплерографисй воротной вены'у больных острыми и хроническими гепатитами позволяет диагностировать различные варианты портальной гипертензии (транзиторную, стабильную, прогрессирующую), а также изменений линейной скорости кровотока, на згой основе оценить выраженность гемодннамических нарушений в печени и, с их учетом, провести медикаментозную коррекцию портальной гипергензии.

3. Воспалительно-дистрофические заболевания печени (острые вирусные .гепатиты, ХЛГ, жировой гепэтоз) сопровождаются развитием нециррогической ПГ различной степени выраженности, которая коррелирует со степенью тяжести (активностью) заболедани». при этом клинические проявления и; характер течения острых, хронических гепатитов н жирового гепатада зависят от наличия лноо оюучееккм пор гадиной гиперген лин и особенностей кровотока. по аороч-ной аонл что. в свом очередь, определяет клиническую гсгерогашость этих за-бо.таааний ассоциированную с установленными вариантами гемоди 11 амичес ю IX парушемий в печени.

4. Характер кмодннамнчсских нарушений я ивчени, определяющий развитие ПГ нмесг смешанное-происхождение и зависит ог икгшшости вбсиалитедьно-диг^офмчесхого процесса в органе. выражешюсш фиброзных изменений в нем, а такага генерализованного сужения печеночных вен в сочетании с разднч-иоН свисни ¡шрададшосш исрянену.шриым фиброзом.

5. При остры-; к хронических вирусных гена ¡¡пах изменения со стороны желчного нузыря имеюг различный характер (.острый катаральный холвциспгг при ОВГВ и С, хронический холецистит при ХАГ), тем самым указывая на этиологию адащи>сгь заболевания.

6. Динамическое УЗИ гспстобилнарной системы, проаодимоа больным желчнокаменной болезнь (о позволяег не только диагностировать холестериновый хо-леинсгодапш и провести отбор больных для проведения консервативной дито-литнчздеок терапии, но и оценить эффективность лечеши -лбоде'ааиия.

7. Варианты изменений поргапыюго кроаотока у больных острыми вирусными гепатитами, хроническим активным гепатитом, жировым гепагадом имеют раз-ноиапрзаяаиный характер, что опредалж-т гетерогенность клинических прояа-лсииа и особенности течения »болеааний,

Ь ' '

Личный вклад автора. Автор самостоятельно проводил клиническое об-слбдование больных острыми и хроническими гепатитами, жировым гепатозом, циррозами печени и желчнокаменной болезнью, выполнял биопсию печени больным хроническим гепатитом, жировым гепатозом и циррозами печени, гистологические и морфологические исследования биоптатов печеночной ткани, самостоятельно выполнял ультразвуковое исследование больных и доппле-рографию сосудов брюшной полости, а также использовал личный опыт проведения свыше 16000 ультразвуковых исследований органов брюшной полости и забрюшинного пространства больным различными заболеваниями внутренних органов.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, восьми глав, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 207 отечественных и 116 иностранных источников. Диссертация изложена на 441 странице машинописного текста, документирована S>3 таблицами, иллюстрирована 57 рисунками.

Собственные исследования Материал и методы исследований

Под наблюдением находилось 964 больных в возрасте от 18 до 76 лет, из них мужчин г 750, женщин - 214.

В соответствии с задачами исследования все больные были распределены на 7 групп. Первую группу составили 281 больной острыми вирусными гепатитами (ОВГ) А, В, С различном степени тяжести, Вторую группу составили 73 больных хроническим активным геяатитом (ХАГ) и 49 больных хроническим персистирующим гепатитом (ХПГ), третью ■■'составили 89 больных циррозом печени (ЦП) различной этиологии, четвертую 252 больных жировым гепатозом (ЖДП), пятую группу 68 больных желчнокаменной болезнью (ЖКБХ шестую группу - 34 больных инфильтративным туберкулезом легких и седьмую группу 118 больных хроническим бескаменным холециститом (XX). В контрольную группу'вошли 40 добровольцев в возрасте от 18 до 23 лет.

Всем больным, помимо тщательного клинического обследования, производили общеклинические исследования'крови, мочи, кала, определяли уробилин, желчные пигменты в моче, выполняли' электрокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки, а также фиброэзофагогастродуоденоскопию, в том числЬ с целью выявления варикознорасширенных вен пищевода и пятиф-ракционное дуоденальное зондирование больным ХГ и XX. Биохимические исследования проводили всем больным с интервалом в 7-10 дней, с целью выявления биохимических синдромов, характеризующих поражение печени и билн-1рной системы и оценки их изменений на фоне лечения. Выявленные отклоне-

9

ния интерпретировали согласно классификации основных биохимических син дромов, предложение vi Логиновым A.C. и Блок Ю.Е. [1987}.

Вирусная этиология заболевания подтверждалась результатами клиниче ского обследования болшь8х, эпидемиологического анамнеза (наличие -меди цинских манинутшиш: экстракция зубов, прививки, оперативные вмешатеяьст за), а такж результатами апределеюи маркеров гепатитов В, С и D e сыворот кг крова методом шшунофермектного анализа, которые проводились в дина

(hä мгакж2 раз за. период болезни) и ПЦР на ДНК HBV и РНК HCV. При чтшЬа углубленного обследования у больных диффузными заболеваниями пе чеки (ДЗП) служили клинические- признаки заболевания, повышение активно cm a.vfffro'rpaiKt|5epe':bf и/то концентрации билирубина в. сыворотке крови, i том числе при ко ¡ггрояьных. медицинских обследованиях лиц) перенесших ост рый- вирусный гепатит, выявление антигенных детерминант вирусов гепатит. В, С у доноров на догоспитальном этапе.

Радионуклидйые исследования 'печени, которые включали проведенн генатографни с I131 - бенгальской розовой н сканирование печени'с Au193, Tcw i 1пш, осуществляли всем больным хроническим гепатитом, ЖДП и 1Щ. Боль шинство исследований проведено в радиологическом отдвлетш ОБКГ им, З.П Соловьева (зав. отделением - Галзаш М.А) и Военно-морского клшшческог госпиталя (нач. отделения - Грудин В.М.).

Биопсию печени больным хроническим гепатитом, ЖДП К ЦП произве дили по общепринятой методике мода^гцвреб^нгой'налет- иглой Менгшг (рац. предложение № 2554-2-37 от 12.01.1987 г.). Подучсгшъгн ыгггериал фи* сирозалй б 10% растворе формалина* забуфбрешгым по Jbocmv о&лвоживалк. спиртах возрастающей концентрации,'"инку бцр>заалц' в хг.оргфор^йшрафини-' заливали в парафин. В дальнейшем срезы толщиной 5 мм ¡сраашГгематок«. лин-эозином, пнкрофуксином по Ван-Гнзоггу. проводишь nicTQXií:.::жемк р-. акции на -железо по.Перлсу, ПШК-реакцшо на шлсоген.^а Tasar реакцию с of сеином на выявление HBs-ajiriireíja по Shikaia Т. [197,4]. К£орфологачесху1 оценку степени активности хронического гепатита..осущгстЕд;^: с учетом гш тслогичесхого индекса активности, предложгшюго Knodell RJ. [19S1], -бклк чающего полухоличсственз-ой определение степени активности пгрвыхтргх et ставлякзщих компонентов гистологического индекса аетищ-осш, с-учетом р( комендаций Деемет В. и соавт [1995]. Морфометричсскк«, нссаэдовация бж птатов печени проводили на микроскопа "Optan"' по мотодш» ГГ. Ашшдилой [1990]. ■

Элсктронномикроскопическна исследования печеночных б.чоптатов. бь полнено у 11 больных (5 ХПГ, 6 ХАГ)_1да общепринятой методик[Блюп: А.Фг, Карташева О.Я. 1989]' lia электронном микроскопе "Hitachi - ПЕ (Япония). . .

Ультразвуковое исследование органов б_ркшной полости, забрюшинно! пространегж., сердца, сосудов брюшной полости проводили на аппарат; "ASoka" SSD-630 (Япония) "Aloka" SSD-260 (Япошш). Количественную оцеш 10 •

эхогепатограмм проводили с применением аппаратной компьютерной программы. Компьютерной обработке подвергали идентичные области печеночной ткани после выделения на экране монитора площади ("зоны интереса"), подлежащей обработке, преимущественно в прилежащих к ультразвуковому датчику отделах, где эхографические характеристики были однотипными, а мощность УЗ-луча существенно не изменялась. Затем определяли максимальное, минимальное и среднее'значение акустической плотности печени, а также пик ультразвуковой амплитудной гистограммы, измеряемый в градациях серой шкалы (от 0 до 64). - .

Статистическую обработку результатов проводили на ПЭВМ IBM AT486DX. Обработку -полученной информации осуществляли в два этапа. Задачами первого этапа были: создание базы данных, занесение б поля созданной базы данных соответствующей информации (клинической, биохимической, ин-ртрументалыюй) для создания базы данных использовали систему управления базами данных (СУБД) "Fox pro 2.0". В результате была создана база данных с требуемой структурой. Задачами второго этапа были: анализ собранной информации с целью выявления наиболее информативных показателей, определение связи между переменными (показателями), систематизация всего множества пациентов 'на 1руппы по требуемым основаниям классификации, построение диагностических правил. Для решения lvtkx и рада других задач были ис-поль";С!5гны методы факторного. корреляционного, кластерного и лискрими-нантпх?анализов. -реализованные в система статистической обработки данных "Suígraplíics". Для ;:т-здкарктачькой одзгоздохн кыборо!-: использовали возможности СУБД "Fox pro 2.0".

Опечку jjocTcsr.s^-nocTH различий в rpynns; наблюдения прежхмяи лрл по.".о!ци гершерял Си,к>д«нта. Вероятность р<0,С5 считали достаточной для вы-зод;; о ¿'J&c-mjrscxm различии >-<-гл;лу карийцурнпычи рйдэки. При р>0.<?5 ¡<язи17!гу .«'е:.;сзу ptn:i'mia>m расисш«:ади кик стстмлическн недостоверную.

Улырлзпуковие исследование органон к сосудов брюшной полости осуществляли па аппаратах: работающих в режиме реального времени с "еер^П" шкале*.. СПсдгловапис пррзоднли натощак. после специальной исяготг-акк. заключающемся в приеме ооследуемым гюл1>5>зрме;т!ых препарагоз в ■ц-Ч'-.-ак 23 дней, сфаниченця упофеОления газоебразующкх продуктов. двенадиатичь-собого голодания накануне исследования, в наложениях на спине, ка правом к левом боку, на ьысоте глубокого вдоха в стандартных режимах работы ирибс-

УЗИ производили в косом, поперечном и продольном срезах добаззссь визуализации всех анатомических отделов органа. Методика исследования'состояла из двух этапов: на первом, который был ориентировочным, носледоаа» телъно оценивали состояние всех органов и обращали внимание на эхогргфиче-ски легко выявляемые заболевания (ЖКБ, кисты либо опухоли печени, поджелудочной железы й селезенки, асцит). Затем утоднялн выраженность пневмато-за кищечнийа, Ь том числе для определения подготовки больного к УЗИ и, сле-

довательно, адекватной оценки состояния органов, а также необходимости переноса исследования на более поздний срок. Следующим этапом была боле« детальная оценка состояния внутренних органов или зон "интереса": определение линейных размеров, площади, объема, эхоструктурьг, целенаправленное изучение выявленных патологических отклонений, их точного местоположения и взаимосвязей с соседними внутренними органами, с оценкой количественны* и качественных параметров органов и сосудов в брюшной полости и забрю-шинного пространства.

Показаниями к проведению диагностического УЗИ органов и сосудов брюшной полости, а также поджелудочной железы и селезенки с учетом нашего опыта работы служили: 1) желтухи различного происхождения; 2) гепато- и сплеиомсгалия, выявляемые при физикалыюм исследовании и/иди посредством радионуклидиых либо других инструментальных методов исследования; 3) контроль за эффективностью проводимого консервативного лечения и динамикой течения заболеваний гепагобилиарной системы, поджелудочной железы и селезенки (динамическое эхографическое наблюдение); 4) перенесенный острый вирусный, медикаментозный, алкогольный гепатиты; 5) болевой абдоминальный, диспепсический синдромы, кахексия, асцит кожный зуд; 6) варикозное расширение вен пищевода; 7) динамический контроль за состоянием печени и диаметром ее сосудов на фоне длительного приема лекарственных препаратов; 8) подозрение ца возможное наличие опухолей гейатобилиарнопаяхреа-тической зоны, ЖКБ; 9) отклонения со стороны биохимических и серологических тестов, ассоциированных с заболеваниями печени и-поджелудочной железы; 10) оценка состояния печени, лимфатических узлов брюшной полости, селезенки при злокачественных опухолях различной локализации; И) экзогаст-ральная деформация желудка н сдавленис извне двенадцатиперстной кишки (по данным эндоскопического или. рентгенологического исследования); 12) проведение прицельных диагностических пункционных, биопсий паренхиматозных органов под ультразвуковым контролем и оценка состояния органов после их проведения, включая УЗИ печени после^пункционной биопсии органа; 13) подозрение на травматическое повреждение печени и/или селезенки, гемолеритонеум; 14) оценка состояния органов брюшной полости после проведения оперативных вмешательств на них.

Измерение скорости кровотока в воротной веке (ВВ), селезеночной и печеночным венам (ПВ) I порядка проводили на приборе для допплерографни "АЫса исЖ 380", совмещенным с ультразвуковым аппаратом "А1ока БББ-бЗО" (Япония) с применением секторного электромеханического датчика 3,5 МГц. Для получения ультразвуковой допплерограммы сосуды исследовали в положении продольного сканирования, а затем, посылая перпендикулярно к сечению исследуемого сосуда допплерографический УЗ-импульс, получали на' экране монитора допплерограмму скорости кровотока, с помощью которой в дальнейшем производили расчет объемной скорости кровоток по исследуемому сосуду за одну минутУ.

12 '

Результаты исследований и ил обсухзденпе

По результатам клинико-биохимического обследования основную группу ■ольных ОВГА составили лица с легкой степенью тяжести - 109 больных 84,5%), в то время как: средняя степень тяжестн диагностирована у 17 боль-¡ых (13,2%), а тяжелая форма заболевания у 3 больных (2,3%). При ОВГВ на-[ротив, преобладали среднетяжелая - 95 больных (81,5%) и тяжелая формы за-, ■одевания 17 больных (14.5%), в то время как легкая форма диагностирована у больных ОВГВ (4,3%). При ОВГС преобладали легкая , форма болезни 11 вольных (31,4%) и среднетяжелая - 24 больных (60%). Тяжёлая степень заболе-ания у больных ОВГС диагностирована у 3 больных (8,6%). Анализ результа-ов УЗЙ гепатобилиарной систе»1ы у больных ОВГ показал, что гепатомегалия помощью эхографии выявлялась практически у всех больных, независимо от тепени тяжеспг болезни, за исключением отсутствия ее у 2 больных ОВГА лег-ой степени тяжести. Однако обращал на себя внимание тот факт, что выраженность гепатомегалии была различной. Так, по результатам УЗИ выделены .3 руппы больных ОВГ с гепатомегалией: а) с увеличением только левой доли [ечени (27 больных); б) с увеличением рбаих долей печени (233 больных); в) с ¿сличением только правой доли печени по толщине (21 больной).

Причем.если в первом случае результаты клинического и инструменталь-юго исследования совпадали, то изолированное увеличение правой доли по олшине, было возможным диагностировать только с помощью УЗИ. В то же ремя тотальное увеличение печени было характерно для среднегяжелых и тяжелых форм заболевания, а парциальную гепатомегалшо выявляли преимуще-твенно у больных легкой степенью тяжести ОВГ.

При анализе результатов исследования билиарной системы у больных стрыми вирусными гепатитами установлено, что наиболее существенные избиения имели'место у больных ОВГВ. Так, у 90,6% больных этой группы оточены признаки острого катарального воспаления стенок желчного пузыря. 1ри этом их толщина достигала 5-15 мм, а просвет желчного пузыря был зна- ■ мтельно уменьшенным, наряду с чем стенки органа приобретали "слоистый" драгстер. Подобные отклонения наблюдались в течение первых 2-4 недель за-юлевания, однако воспалительные изменения начинали претерпевать обратно динамику, начиная уже С 5-6 дня госпитализации.

С учетом вышеизложенного полагали, что'В тех случаях, когда у больных )ВГВ подобные изменения не определялись, это указывало на более поздние роют госпитализации больных, что, вероятно, имеет место при маломанифест-¡ых формах заболевания, когда эхографические изменения стенок желчной? ¡узыря претерпевали обратную динамику до момента госпитализации. В дальнейшем через 1-1,5 мес. отмечали постепенное повышение эхогенностн стенок хелчного пузыря, что свидетельствовало об' их уплотнении Сформировании эиброзных изменений в них (УЗ-признак хронического холецистита). Наряду с там, у 34,2% больных ОВГС обнаружены утолщение и слоистость стенок

;хеячного пузыря. подобные ОВГВ. Однако толщина стенки не достигала толщины таковой при ОВГВ. Taie, если при ОВГВ она составила 9,83+0,27 мм, то пен ОВГС - 4,93+0,14 мм (р<0,05). Поскольку изменения стенок -желчного пузыря у больных ОВГВ оказались высокоснепифччнычп для данной этиологической формы ОВГ'В, нами была проведена опенка динамики изменений «енок желчного пузыря у 39 больных ОВГВ, получшшшх. базисную терапию, которая была. сопоставлена с динамикой изменений стенок желчно'-о пузыря, г,о:гучав-ших индукторы интерферона (1% раствор камедоаа). Изучение динамики изменений размеров (толщины) стснок желчного пузыря оказалось нкформатив-ным для оценки эффективности лечебного препарата в сопоставлении с базовым!! данными.

В отличие от ОВГВ, при ОВГА изменения со стороны стенок желчного пузыря отсутствовал}! у всех больных, что позволило, ухе «г основании э»чра-фического исследования билиарной системы проводить дифференциальную диагностику между зги.мн двумя нозологическими фермами. В го ж врем^ у Сольных ОВГА в 79,7"о случаев с помощыо УЗИ были обнаружены признаки гппомоторной дискшезиижелчного пузыря с ямячк ь нем, и вида об-

билдариого осадка в ¿го погости. Причем выражешюсть физихь-*:?.М/!1:«схой нгст&бмльноспги пузырной желчи Сь.ла различной. Та.; нозаачи-г:д;л:.ое количество бнлиарпого ссадла (1 -) - I.'5-1/3 объема ергедм било ъ-аш-д«;о у -Î0.3®'« больных. в то. время как значительное содер^.цди.: биллирниго оездеа (> 1/3 объема органа) обйаружии'о у 24,8? j больных. При соностаалснии чиязд-гукядасхинззиЯмсячи&го пузъгрлу бодь;цл;-1, ОВГА

y.rmw.TCTro. что нанбелса часто дйжннсаич аияс-ял» api': ьддк'шн ¿рсадсн-:гых дгфор'.хлдй ;:;;лч;гого пузыря (к области дна, тела и Так, у яяц с

дгЛоомг.^псГ; желчного яузыря различной д^слшел«;« scipe«.--

.псь я 5;5 раза чаще, чем без деформаций ^елчиого пузыря. Прлм^-ааельлым лггзплст тот факт, что пг;: наличии деформаций х-'слчпого ïiy3i;p.i в оуллсп:

п болынмнетпе случаес- обпаруг.гепа гип-гр. ¡огорилд япекинезн:;, а при лт'чит! деформаций в областя тела к п;оГ;.\"и - гяпомотрр.сл

Тг-хпм обрезом, на оепоп:-:п;к УЗИ ну,к-.Л цроисд:;мо;'о

п первые дни зг.болезгпн", s йол1ли;;нот£с олучага оказалось lo-mov.uiunj ai только провести дифференциал:,;гуго днагпеезпку мех:ду ОВГВ":-; ОВГ другой этиологии по характеру mucucmift ctîiîou алчного вузирп, но посредством динамического УЗИ прослсдсть нг.прзг.лзп::о'сть этих изменений, шью'гь до формирования XX, а также проводить оценку эффективное ¡и лекарственных препаратов, используемых для лечения ОВГ.

При УЗИ поджелудочной железы ухи в острый период заболегалня у 2/3 больных ОВГВ определяли увеличение одного или всех размеров поджелудочной железы, а также размытость контуров и итоэхогсниость паренхимы органа, что свидетельствовало о наличии острого отечного панкреатита. Динамическое наблюдение за больными этой категории показало, что дальнейшие изменения в эхсструстуре органа имели различный характер. Так' у большинства 14 ' ..•''.

больных в течение первою месяца заболевания на фоне проводимой терапии отмечались постепенная нормализации размеров и эхогешюсти органа. Однако у 11 (9,4%) больных ОВГВ в дальнейшем определяли формирование акустической неоднородности поджелудочной железы VII типа, что свидетельствовало о переходе острого вирусного панкреатита в хроничеадш. Весьма примечательно. что у лиц этой группы болевой и диспепсический синдромы имели стокм;й характер, а в дальнейшем у ио; ко отмечали похудание.

У г.сех больных ОВГА легкой степени при поступлении эхографичесш'х изменений со стороны поджелудочной железы не отмечали, и только у б большое со срелнсту/'гслой (3 чел.) и тяжелой (3 чел.) формами заболевания кияш-:-лк ув-зличенне размеров органа, которые г дальнейшем норчалпзоиывалнсь к ••>-8 педелям болезни. У больных ОВГС изменен!« со стороны шлжелудочной железы выявили у 17 больных (48.60ъ). то есть существенно раке, чем при ОВГВ н в сочетании с поражением стетюк ~:~слчнога пузыря.

Умеренно выраженное' увеличение селезенки определяли преимущественно при среднетлжелых и тяжелых фермах ОВГ в сочетании с расширение:« диаметра селезеночной вены. Кроме того, длл ОВГВ и ОВГС было хара;лер:-;о угеличе;ше лимфатических узлов в воротах селезенки (абдоминальная лнмфг-денопапш), что не встречалось при ОВГА (таблица 1).

Таблица 1

Частота выявления абдоминальной лимфтденопзтгш у больных ОВГ

/' -тес. 1 5-9 9-12 25-29 ! 12 _____

диагноз нед. нед. нед. нед. 1 чсс. мес.

ОВГВ 10/48 7/31. 2/23 -/54 1 -15 -/5

ОВГС 3/9 3/9 3/9 2/7 | 1/7 1/7

Примечание: - в числителе - частота выявления в воротах печени

- в знаменателе - частота выявления в воротах селезенки.

В острый период ОВГ у больных среднетяжзлой и тяжелой формами, обнаружили уменьшение диаметров печеночных вен I порядка, которые нор.мали-зовывались к концу 2 месяца при благоприятном исходе заболевания. Сужение деченочных вен I порядка установлено у 18 больных ОВГА (13.9%). 110 больных ОВГВ (94%) и у 24 больных ОВГС (68,5%) (таблица 2).. В то же время в злучаях затяжного течения заболевания диаметр печеночных вен оставался суженным и восстанавливался значительно медленнее.

Изменение диаметров, печеночных вен у больных _острым вирусным гепатитом _

Диагноз ОВГА ОВГВ ОВ ГС КоНТ;

п= 20 о=112 24 роль

п=40

Показатели ■ \ С Т С Т С • Т

Суммарный диаметр^-

ПВ I порядка:

- пределы колеса- 21-27 14-18 15-26 11-17 15-26 14-15 29-31

кий, мм

- среднее значение, 25,1* 15,6*** 19.9** 15.1*** 21,9** 14,7*** 29-, 1

Ш±ш) ±2,4 ±1,9 ±3,6 ^2,8 ±2,3 ±2,1 ±1,5

Примечание: а) различия по сравнению с контролем: " - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001; б) С - средняя стспгнъ чяжссте, Т - тяжелая степень тяжести.

В результате обследования больных острыми вирусными гепатитами А, В и С, установлено, что в первые дни заболевания портальная гипертеизия (ПГ] выявлялась у 14,0% больных ОВГА, у 82,1% больных ОВГВ и у 62,9% больные ОВГС. Весьма примечательно, что ПГ была отмочена то1ако в случаях острогс вирусного гепатита средней степени тяжести, а тгиах ОВГ тяжелого течения. Обнаружение ПГ во всех группах сочеталось со спленомггсишей. Диаметр воротной вены у больных ОВГА составил 14,95±0,17 мм, у больных ОВГБ 15,72±0,64 мм и у болытыхОВГС 15Д5±0,21 мм еосггшл-стсе:гьо. Следовательно, у больных ОВГВ расширение диаметра воротной вены, было более значительным. ПГ при этом имела преимущественно постсинусовдальный генсз, вследствие резкого сужения печеночных кси, по-видимому; из-за значительною отека печеночной ткани. . . "

При динамическом УЗИ за больными этой категории установлено, что по мерс нормализации клинико-биохимическнх погсазателей и постепенного исс-стаиовлеиня диаметра печеночных вен, который наступал через 6-8 недель от начала болезни, диаметр воротной вены, как и размеры селезенки, возвращались к норме у всех больных ОВГА. В тех случасс, когда диаметр воротной вены сохранился расширенным более 3 месяцев, а даамспгр печеночных вен Сохранялся уменьшенным в дальнейшем отмечали яри динамическом УЗИ в течение 12-18 месяцев хроннзацию ОВГВ. Весьма примечательно, что хроническое течение заболевания определили трлько у больных ОВГВ с признакам! портальной гнпертензии в сочетании с поражением стенок хилчного пузыра и сггечно-воспалительнымк изменениями в поджелудочной железе.

Следовательно, у 4% больных ОВГА У 32,1% больных ОВГВ н у 62,9% больных ОВГС обнаруживалась' ПГ, которая' была связана с ., развитием постсинусоидального блоха току крови, а по варианту течения имела преимущественно транзиторный характер. В то е-; время в некоторых случаях ПГ приобретала стабильный характер, что явилось проп:осгачсс;г1 цебдаго-1о

приятным признаком, который указывал на хронизацию патологического процесса в печени. Поскольку хрониаация заболевания наступила только в группах больных ОВГВ и ОВГС с признаками ПГ оказалось целесообразным разделить всех больных ОВГВ и ОВГС на 2 группы: Г) с наличием ПГ и 2) без признаков ПГ. Подобное подразделение имело большое значение и для последующего диспансерного наблюдения за лицами, перенесшими ОВГ.

Изучение особенностей клиники. течен!м и исхйдов ОВГ в зависимости от наличия или отсутствия ПГ и связанных с ее развитием гемодинамических нарушений позволило установить, что наличие ПГ у больных ОВГВ средней степени''тяжести вносило определенные различия в клинику заболевания. В частности у больных ОВГВ с наличием ПГ чаше, чем у больных ОВГВ без ПГ от-. мечали диспепсический синдром, увеличение селезенки, кожный зуд, повышение активности ферментов - индикаторов холестаза, а также гнпоальбумиие-мию. Именно низкий уровень альбуминов в сочетании с выраженной ПГ были связаны с. аецнтом, который был установлен у 3 больных (9,8%).

С помощью метода 'ультразвуковой дошлгрографии прозедено исследование портального кровотока у больных ОВГ различных степеней тяжести. Особенности кровотока в ВВ представлены в таблице 3.

Таблица .1

Измерение линейной и объемной скоростей кровотока у бояытых острыми вирусными гепатитами

-^^Лиаметр воротной —^____ вены Диагноз 12 - 14 мм Г----—• 15-15,9 мм 16-16,9 мм 17-19. мм

ОВГ легкой степени тяжести п^35 12,51 ±139 972.7+15,9 ' - - -

ОВГ средней степени тя-. жест п=80 12,б±0,б7 !003,-5± . 24.3 п=20 11,21=0,17* 1188,1+ 23 9** п=29 ■ 10,53+0.5* 1269,3+ 35,7** п=31 -

ОВГ тяжелой степени тяжести п=23 - 1 : ^9,87+0,42* 1329,1± 36.1**

Контроль п=40 12;9±0,4* 1021,3± 13,8*» •

Примечание: а) *,** - достоверность различий по сравнению с . . контролем р<0,0 5 г- б) б числителе - линейная скорость кровотока (см/с)

в знаменателе - объемная скорость кровотока (см3/с).

Кок свидетельствуют полученные данные исследование портального кровотока у больных ОВГ рагшчноЙ степени тяжестн установило ;сгсрогс;:а1>сть ПГ с различными гемодаиаМнчсскими вариантами изменений ЛСК. зависящих, как от степени тяжести заболевания, так и от диаметра ВВ,

Для изучения возможностей.использования УТИ в оценке эффстюнсстл медикаментозной терапии ОВГ было применено динамическое УЗИ ПВ с определением их суммарного диаметра у болыгых ОВГВ средней степени тятксстн. получавших только базисную терапию и базисную тсрашпэ с пр^менснигм нп-дукторов интерферона. Анализ результатов исследования показал. что" у ньгхОВГВ, получавших дополнительно шщукторы интерферона насгупзаа бл-лее быстрая, по сравнению с больными ОВГВ,- получавшими только бат,тагло. терапию, тенденция к нормализации днамегроп ПВ. Это сгнягтел: стг.с-ппл.;, с. езою очередь, о более быстрой положительной динамике течения патологического процесса в печени. Поскольку оценка состояния ПВ «казалась П:¡формативной для оценки фармакологической оффекшвнооги индукторол иширф^р^-' на это позволило рекомендовать применение "данного способа для этих ц«::^'..

Для установления возможностей УЗИ печени и ее сосудов п иптср-ч-ж ■ ранней диагностики лекарственных поражений печени нами в днна:.г,:кс было обследовано 34 'больных (14 женщин и 20 .мужчин в возрасте ог 19 до 3? средний возраст 25,4±2,7 лет), непрерывно подучэзтнх туосрхулгоатачи-ску».! терапию на протяжении 4~6 месцц-;:-., В ретуд5>г^ дтпмп'^гхоп» схого обследования больныл усигг.о'.-и.^нч \рл> у 26,5"ла в дсчгс.г.:

амлись гепсяом-длляя, причот а. естггкнцк с у ПОиР ■->

больше С чакед; часгптой днаперзтирт^гы подгадай?. ;... и

<атепон*аглйй'; кдеген^хздцб'ха^исгсрщдоздн па.: йриглики &к1>г%л-.;го

араиезд в "Нс.итпйка.;"'' гсгл :

¡.ПМЖСИЙЙ ЛЦЗМ&ТДОЗ И вгсм-шлЧ еен) 6Л1> 5с-. -

¡¡ы\ Ломтю «цмгивннй со еюро(»ы'плчшг. у 4?Д% ир.*-

ун*м<и:п:ш размсг^п Айдчлого сач;ггйг,ид с нгжадод 5ч:

ио;Ч\ Очздкл а ясм, Причем й-д^шамикз едкЗтою уиилмчяше чиегх. с

Ъ&чирамч осалкеч а кжлчпач? баз признаков поражения пач^ш;, как

сюкажмеля м&аданкя фжйко-хпмпческэй'айггабнлекостн пузмриэ£ »¿дчц у датюм кккгоргш Твыцм »«разом. аниз««чйсхос УЗИ ак«д<>с» ш:<-

аьш иисгр>-ма}«аш.«им м&оакл раппей диагностика лег-гкрегьгаиьа? кор£-»с~ печени, " ' - -. ' . '

ч С цагыд ш^идазаам стадяш ткгкггга ОВГ »а базй'дзгашк. углрззцуя^ вых иака^строа у ексыаг;: ОВГ имтЬдцайаги дп^мдижшый .лшь дяд-««.ст.«» генерадудой С>дча данкух ы^деаиял «Супаюшу» е^оорху» оояфщую' из ультртукошх ^«штаягй всфоаф'н я*ч«ш.вчм сосудоз'у Оедьиых ОВ!\ Для решети аувгахткооюй. «аачи ркиалаг;» ипоаиё до^аючаим иршы«*-нпя Д4«крй»йман«?ш фугттЙ ц £2, дщаонкк* ^.«караий ахгхз в'дкспс^ сизо «импгемдв' - дда ^"12.32% - хщ Щ что дадзаяи»

стрс;и-ь дйскрмшшйтных Р1 ■г. ¡Р2, задагга? .иагуральпш"

ГБ ' . 4 ".'''.''.'.'"

чеиил со::ографнчсск!г: показателей, по которым решали диагностическую .задачу:

F1 - 1.87 - 0.74-V65 J3_2.+ 0.09-V65_G_4 - 0.09-V66 ■+ ■ IJ.10-V7? - 0.06-V7'_C -t- 0,15-V74;

F2- -26.7! - 0.09- V65JB 2 - 0.08-V65 G 4 +- 0.80-V66 * •r 1.24.V73 - 0,03-V71_C + 0.02-V74. где- V65_B__2 - толгиипа пря*ой дота печени (в см):

V65_G_4 - суммарный диаметр печеночных вей (я мм)

V66 - диаметр воротной вены (в мм); •

V73'- скорость кроаоюка в ВВ (см/с);

V71_C - селезеночный индекс (см2);

V74 - ударный объем (УО) (в мм3);

В таблице 4 представлены координаты центроидов четырех групп обсле-. доиайных больных, из которой следует, что нормированные значения координат центроидов F1 и F2 составили: - для больных первой группы (ОВГ легкой степени тяжести): г] - 6,43; F2= 0,77, - для больных второй группы (ОВГ средней степени тяжести Сез портальной гнпертензии): F1 = -0,17; F2= -1,16,- для больных третьей группы (OBF средней степени тяжести с портальной Гинертен-зней): Fl= -0,81; F2= 0,бб, - для больных четвертой группы (ОВГ тяжелой сте-йени тяжести): Fl= -2,61; F2= 1,77.

Таблица 4

Координаты центроидов больных острыми вирусными _■ '■ гепатитами различной степени тяжести_

Номера групп Координаты центроидов

1 2 з

1 6,43 0,77 0.11

1 -0.17 -1,16 0,51

3 . -0,81 0,06 -0,62

4 - -2,61 1.77 0.80.

Результаты корреляционного анализа сонографических характеристик состояния печени; ее сосудов и гемодинамических параметров позволили обосновать характер и направленность гемодинамических изменений в печени при острых вирусных гепатитах: при увеличении, в зависимости.от тяжести ОВГ, обеих долей печени (наиболее сильно увеличивается правая доля) Происходит генерализованное сужение ИВ (г=-0,75 при- р=0,00 - для толщины правой доли и суммарного диаметра ПВ), что ведет к расширению диаметра ВВ (г=-0,70 при р=0,00 - для суммарного диаметра ПВ и диаметра ВВ;, вследствие чего происходит уменьшение скорости кровотока в ВВ (г--0,58.при р :0,00 - для диаметра ВВ И скорости кровотока в ней). Уменьшение приводит к увеличению СИ (гМ). 5,8 при р=0,00 - для Уур и СИ). В свою очередь, увеличение СИ приводит к уменьшению УО (г=-0,66 при р-0,00 - для СИ и УО) И фракции выброса (ФВ) (г=-0,44 при рНЭДЮ - для СИ и ФВ), т.к. ФВ и УО имеют сильную корреляци-' 19

ониуто связь (г=-0,61 при р=0,00 - для ФВ и УО)..Весь процесс сопровождаете; также некоторым уменьшением частоты пульса и арггериалыюТо давления.

В зависимости от активности воспалительного процесса все больные были разделены на 2 группы. Первую группу состарили больные с умеренной активностью процесса (49 больных), вторую группу составили больные хроническим активным гепатитом с высокой активностью процесса .(24 больных). Среди обследованных наиболее часто выявляли маркеры вируса гепатита В, в том числе в репликативной фазе по наличию НВеА° у 9 больных. Маркеры вируса гепатита С выявлены у 8 больных ассоциация НВУ+ и НСУ+ обнаружена у 4 больных, а Ш)У+ антитела выявлены у 1 больного.

При анализе клинических данных установлено, что частота клинических симшо.мон находилась в прямой зависимое™ от активности ХАГ. "Причем у больных второй группы значительно чаще определялся диспепсический синдром (особенно .метеоризм и поносы), желтуха, спленомегалия. -положительные симптомы Мерфи и Ортиера, а также клинические признаки поражения ПЖ.

При анализе биохимических данных установлено, что у. больных ХАТ. высокой активности имели, место более выраженные изменения биохимических показателей по сравнению с ХАГ умеренной активности. Однако значительные отклонения со стороны биохимических показателен, характерных для ХАГ высокой активности отмечались только у 23-49% больных, в то время как в остальных случаях они были близки к таковым у больных ХАГ умеренной активности. что загрудняло разграничение по результатам биохимических исследовании этих групп больных. '

При анализе результатов УЗ И больных ХАГ умеренной активности установлено, что контуры печени у всех больных были ровными, кран заостренным, а эхогенность паренхимы печени неравномерно повышена. Дистальное затухание установлено у 44,9% больных, при этом .толщина правой доли во всех случаях превышала 15 см. У большинства больных отмечали сужение 11В 1 порядка (87,8%), наряду с повышением эхогенности и утолщепием их стенок у 77,6% больных . При этом варианты изменений ПВ были следующими: 1) все ПВ были равномерно сужены; 2) преимущественное сужение средней ПВ при незначительном сужении диаметра левой ветви и неизмененйом диаметре правой ветви; 3) преимущественное сужение средней и правой ветвей при неизмененном диаметре левой ветви ПВ. Поэтому наиболее целесообразным для опенки активности процесса в печени по результатам эхоангиографии ПВ явилось определение суммарного диаметра ПВ. ....

Умеренно выраженное расширение ВВ (УЗ-признак ПГ) установлено у 39 больных. При этом расширение основного ствола от 14,0 до 15,0 мм определяли у 34,7%, а от 15,0 до 16,0 мм у 44,8% больных.'У 57,1% больных определяли повышение эхбтенности в области' ворот печени, что расценивали как фиброзные изменения в этой зоне. . ..

Изменения со стороны бшшарной системы носили различный характер. Так, у 41 больного (83,7%) отмечали утолщение сте|юк желчного пузыря, при-

20 " - ■■ • •

чем у 9 вольных (18.4%) в сочетании с ;тх слоистостью небольшой протяженности в области тела и дна. Примечательно, что во всех этих случаях у больных ОВГВ определяли наличие НВеЛд п сыворотке крови, что указывало на активную репликацию вируса в гепатоцитах.

Увеличение селезенки обнаружено у 4] больного я чаще, чем при фти-калыюч исследовании. Увеличение лимфатических узлов чаше определяли в воротах селезенки (34.7%) и редко.в ворогах печени - 4,1 %, причем у всех больных с наличием НВе - антигена и положительной ПЦР на РНК НС\7.

' Для больных ХЛГ высокой астивности ташке была .характерна гепато.чс-галия. выявленная у всех больных. Во всех случаях определяли сужение ПВ с утолшенвьм их стенок у 87.5': <> больных, а также нарушение их визуализации у 83,3% больных. Расширение ВВ' обнаружено у всех больных. При. этом у 48,8% больных диаметр ее был в пределах 15-16 ми, у 29.2% больных в пределах 16.1-17 мм. у 1 6.6°о больных 17,1-18 мм, и у 8.3% больных более 18 мм. Таким образом, расширение ВВ было более значительным, чем у больных ХАТ умеренной акшвносш. При исследовании билнарной системы утолщение стенок желчного пузыря выявили у 87,5% больных, в том числе в сочетании с их слоистостью V 33.3% больных. Во всех случаях слоистость с тёлок органа сочеталась с ПВс- антигене,\шсй и наличием положительной ППР на РНК НСУ. То есть изменения носили отличный характер от больных I группы. Более часто у боль-пых ХЛГ высокой активности при УЗИ определяли увеличение селезенки (ЮО?«), которое, по сравнению с больными I группы было более значнтельгг&'Гм. У 31.6% больных ХАГ высокой актиьности отягчено увеличение ,тамфгпШ1'-С1Д5Х узлов п воротах селезенки, у 2 больных увеличение лимфатических узл&'з % воротах нечеки (8.3%), и у ? больных (12,5%) увеличение лимфатическихух'&Ъ как в воротах печени, так и в ворогах селезенки. Причем как и у больных-ХЛ^ умеренной активное!и у всех из иго; были выявлены ПВс-антнген или пой&й;-телыгая ПЦР на РНК ПСУ, указывающие на рггопясатнвнуто фазу процесса в поченн.

Следовательно, более выраженным изменениям со стороны печени. 'л-петстьовали и более выражешпле и чгшг выявляемые при УЗИ измо-.чйУйч стороны смежных с »си органов. Сопоставление результатов УЗ-нес.!;Ч)Дгч1::.У,>:;; печени и желчного пузыря с данным!! определен»! маркеров геяатнтоь В н С у 11В больные у которых при эхографии желчного пузыря установили утолщение н уплотнение его стенок более А мм позволило установить, что у 55.1 % обследованных были обнаружены маркеры вирусной инфекции, главным образом маркеры вируса гепатита В - 69,2%^ в то время как маркеры вирусов тепаткта В и С отсутствовали у 53 больных. Среди больных с вирусными маркерами чаше определяли и признаки поражения печени - 40% больных, в то время как у больных XX без вирусных маркеров изменения в печени бы;и выявлены лишь у 9,4% больных, то есть встречались в 4,25 раза реже.

Учитывая, что ХАГ умеренной активности по результатам исследования диаметров воротной и селезеночной вен протекал как с наличием ПГ, так н без

21

нее, а ХАГ высокой активности во всех случаях был ассоциирован с ПГ, заслуживал внимания анализ особенностей кдшшкц ХАГ умеренной активности протекающего с синдромом ПГ и без нее, а также исследование особенностей гемодинамики и влияния характера морфологических изменений в печени' на ее возникновение и течение. При этом установлено, что у больных ХАГ умеренной активности в зависимости от наличия или отсутствия ПГ.имели место существенные различия между выделенными клшшко-соиографнческимн формами заболевания. Так, у больных ХАГ без признаков Г1Г з 3 раза реже был выявлен диспепсический синдром (30%), лишь у 50% больных отмечала болевой синдром, у 20% палъмарную эритему и еяленомегалию. В то же время увеличение только одной левой доли печени обнаружено именно у этой категории больных, а увеличение обеих долей, как и огсутсгаис телеашиэктазин, колшого зуда и лихорадки, которые встречались гольхо у больных ХАГ с синдромом ПГ. Именно для больных этой группы было характерно наличие аыраженцого солевого, диспепсического синдромов, кожного зуда, телеаншзктазий, выраженной í енатомегалки, сплепомегалии и желтухи. Таким образом, изменение диаметра ВВ у сольных ХАГ позволило подразделить дакну;;) нозологическую форму на 2 юшнико-сонографических группы: I - больные ХАГ- без синдрома ПГ и II -больные ХАГ с синдромом ПГ. В то же времл с учетом гетерогенности ХАГ по наличию или отсутствию ПГ заслуживало внимания изучение особенностей портальной гемодинамики у рассматриваемой категории больных!

Оценки оорт&таюго кровотока с посредством допплерографичесюго метода исследоьашш проведена у 49 больных ХАГ умеренной активности и 24 больны:: ХЛГ высокой активности, У белый.;:-; ХАГ без ирижаюш ПГ (дааметр воротной вены мгкее 14 мм) характер линейной скорости -кровотока, соответствовал тахонон у дни контрольной группу. У больных ХАГ умеренной активности с диаметре:,;, copoт'ИоГ; ьепы от 14,6 до 15,5 ш, средняя скорость кровотока была в пределах нормальных величин, однако имела место тенденция к ее снижению по сравнению с контролем. У больных ХАГ умеренней активности с диаметром ВВ от 15,6 до 16,5 отметили 2 варианта изменения линейной скорости крсзстока в ВВ: 1) с неизменной линейной скоростью. кровотоьса (11,37±0,83 см/с); 2) с низкой линейной скоростью кровотока (9,93±0,51 см/с).

Для больных ХАГ с высокой активностью было характерно наличие 2.вариантов таменешы линейной скоростп кроаотокав ВВ: 1) с низкой линейной скоростью крсЕото:са (9,85±0,бЗ см/с); 2) с высокой линейной скоростью кровотока (19,37±0,55 см/с). '

•Учитывая разнонаправленный характер шмепгшш портального кровотока у больных ХАГ. в сочетании с ПГ нами был произведен анализ клинико-бпохтпяеекзп; дапшх и результатов ФГДС у больных ХАГ .с ПГ в зависимо-ста ог характера линейной скорости кровотока. Анализ полученных данных показал, что у бааивл; ХАГ в-зависимости от JICK в ВВ имели место различия, ха:: в особсшюстяж sronánjeoscoü 'картона заболевания, так я данных-ларора-торка^кетруыситйльных исследований. Причем наиболее- выражешше давши-.

ко-биохимичсские нарушения характерны для больных ХЛГ с синдромом ПГ и высокой линейной скоростью кровотока (гиперкинептческий вариант портального кровотока).

При динамическом УЗИ за 17 больными ХАГ с ПГ в течение 1 -3 лет установлено, что ПГ по течению имела либо стационарный (у 50,0% больных), либо прогрессирующий характер с исходом в терминальную стадию ПГ (при появлении асцита), как результата эволюции ХАГ в микронодулярный цирроз печени. Заслуживал внимания и факт появления ПГ у больных ХАГ без ПГ, причем в этих случаях имело место ухудшение и со стороны биохимических показателей крови, характеризующих функциональное состояние гепатоцитов.

. С целью оценки влияния на скорость кровотока препаратов снижающих давление в ВВ, у больных ХАГ с ПГ проводили определение скорости кровотока в воротной вене у 130 больных ХАГ умеренной активности и у 24 больных ХАГ высокой активности. Исследования проводили в .базальньгх условиях, после приема индерала в дозе 60-80 мг (1 мг/кг веса), до достижения урежения частоты пульса на 10-15%, а также сустакч]юрте 6,4 мг (4-6 таблеток в сутки). Анализ полученных данных показал, что снижение объемной скорости кровотока (ОСК) было отмечено у больных всех групп, причем как в ответ на прием Р-блокаюров, так и в ответ на прием нитратов. Существенных различий в уменьшении ОСК у больных разных групп отмечено не было. При этом снижение ОСК колебалось в пределах 10,9-15,9%. Однако у .больных ХАГ высокой активности с высокой скоростью кровотока отмечено наибольшее (23,5%) падение ОСК в ответ на прием нитратов, в то время как в аналогичном случае в ответ на прием Р-блокаторов падение ОСК составило 14,5%. Весьма примечательно, что у больных ХАГ как умеренной, так и высокой активности с низкой линейной скоростью кровотока отмечено значительное уменьшение ОСК до 962,4±19,1 мл/мин и 956,5+17,9 мл/мин соответственно. Такое уменьшение ОСК сопровождалось нарастанием..у всех больных астеновегетативного синдрома, а также повышением активности АлАТ на 17-24% по сравнению с базовым уровнем, что связано, таким образом, с ухудшением внутрипеченочной гемодинамики и падением эффективного кровотока. Поэтому больным ХАГ с низкой скоростью кровотока назначение препаратов, снижающих портальное давление нецелесообразно, в отличие от больнух ХАГ с неизменной и, особенно, высокой линейной скоростью кровотока.

При анализе причин, приводящих к изменению ОСК установлено, что у больных ХАГ. умеренной активности с низкой ЛСК, после приема Р-блокаторов достоверно уменьшилась скорость кровотока на фоне статистически достоверного уменьшения диаметра воротной вены. У больных ХАГ умеренной активности и неизменной линейной скоростью кровотока статистически достоверное уменьшение диаметра воротной вены (р<0,05) отметили в группе больных, получавших нитраты. Снижение ЛСК во всех группах было статистически недостоверным (р>0,05). У больных ХАГ высокой активности с низкой ЛСК на фоне приема р-блокаторов отметили статистически достоверное снижение ЛСК и

23

тенденцию к уменьши аго "диаметра ВВ, а после приема нитратов статистически достоверное уменьшение как диаметра ВВ, так и ЛСК. У больных ХАГ высокой активности и высокой ЛСК, получавших ß-блокаторы отмечено статистически достоверное уменьшение ЛСК, а у больных, получавших нитраты как уменьшение диаметра ВВ, так и уменьшение ЛСК.

С целыо разработки критериев активности ХГ на основе данных ультразвукового исследования печени и ее сосудов использовали днехриминантпый анализ. Для всех 116 больных, по результатам УЗИ, посредством факторного анализа были установлены следующие наиболее информативные показатели, которые были занесены в обучающую выборку: - толщина правой доли печехт '"в см) (переменная V65_B 2У, - суммарный диаметр печеночных вен (в мм) (переменная V65_G_4); -даамсгтр-воротной гены (в мм) (переменная V66Y. -селезеночный индекс (з см") (переменная V71_C).

Полученная лтатгматттчеекгл модель позволяла установить степень ;ucri:3-ностн хронического гепатита, по результатам ультразвукового псслздоьалия. используя формулы:

Fl= - 17,20 + 0,26-V65_B_2 - 0.27-V65_G_4 ~

+ 1.23-V66-0.06-V7I С F2= - 6.36 - 0,29-V65_B_2 * 0,26-V65_G_4 -+ O.OS-V66 + 0.15-V71_C В таблииз 5 показ::-;:»! к ординаты центроидов чгплре.-: групп п:

"отороп спздуст. <тто пормпротпппыз зпачеппл ::оорд;шат ^.зпрепд^л Fl Г2:

- для парой группы (ХПГ): FL'-"- -4,S4, F2'-' 0,39, - дл,; .лсрзГ.

группы больных (ХАГ умеренней eenumoers: без ПГ;: -1,43, Г2~ -0,22; -для трегьоЙ грусти брдипхг QiAT умеренной аетнзксстп с ПГ): Fl" 1~7, РЗ® -0.69: - ллх четпгртоХ гоу"пи болыгкх (ХАГ г-л-хохоЛ а.лквнъсгп;: Fl» 6,40, F2= 0,76.

Тйблшт 3

Номеса г-р\".тп Координаты етггропдоз ' j

1 2 ! 3 1

1 0.39 0,03

2 -1.43 -0,82 -0.55

3 _■ 1,77 -0,69 0,14

4 . 6,40 | 0.76 -0.07

При обследовании больных хенровой дистрофией печени (ЖДП) установлено, что наиболзз часто ЖДП .»мала место у лиц, злоупотребляющих алкоголем (24,2%), больных сахарным диабетом (15,9%). ожирением (27,4%), а таюхе больных туберкулезом, при!шмающих туберкулостатнчсскнс пропаоаты (18,7%).

Ансдш клшшчоской гартпкы показал, что ЖДП имела преимущественно атдгогимптодаоэ клкнкчссксо течение. Обыяпмвные признаки в виде гепато-кскишн, гдегерппиодггп сквер я ^гягухп вшшшш только у 55,1%, 11.5% я

24 •

ó,l% больных соответственно. Изменения со стороны биохимических показателей крови позволили установить'; что у больных ЖДП они определялись не более чем а половине всех случаев, а наиболее информативными показателями яри этом явились повышение уровня АЛТ и тимоловой пробы. Следовательно, диагностическая ценность биохимическ; ¡X показателей у-больных ЖДП оказалась невысокой.

Результаты охог рафнчсского исследования больных жировым гепатезом показали, что увеличение размеров яочени :1абл!Одалось только у 16,6% оосле-дс.хишых, в го'времл как изменении ос эхопашоега были выязлены у 100% ■",>льньк. Вчзуольная сцен;« мхеген.чсоги печени была не сло:го;з. поскольку •хсогенность паренхимы органа бил» значительно повышена. У 76.6% больных было установлено наличие днсгального затухания звука различной степени рчжепяоеи!. uoíof.oo сочеталось с увеличением толщины правей доли печени. В болышшоые случлеь оьчеши н:л-.а«шия в сосудистом рису икс нечеии в зидо

ПБ и ¡icpobíh-cíí-i их ш.тсуроа (нарушение аагисархитгх- ' го инки органа). Весьма примечательно, что признаки ПГ и епденомегадия о-яла нгллвлень: только у больньЕхЖДП IV степени. Вместе с roí, при ЖДП зыязляди изменения со стороны Си.чнзрпоЙ системы в зпде гипомотореой дисхинезнн желчного пузыря, а также при.иаки диффузного поражения тхшш под:хеяудоч-железы, главным образом з гиде се липоматоза. Полученные данпьм сви-д ^ихвадн о том, 'ко У/.ДП сочетается. с ^ата.'Х'Гчческ'дмН от;с:о-

•,■:::)';.",со у,':;р-т:ч; путл« I: железы. Кро:-..;

лчо, с плмо;:;; г-.с.рафч;; у 5'а Со.лл::-;хе5;:аиула:.:д чзкене^ыл ¿ охлегрухгу-гя ... л да пср:;л: рао-еры, :-. ia 3j,e::.:a;:.ü!;c:üH.:Hr;íí

сгс;;-:п*д ;:о::тзлтслаД лрсаи не было обнаружено.

Сладолп^едио, по уль:;.аз:.ут:о:ч:п> ;;сслгдсеаш^: ..еабдод;;-

г.о под^ездедять ЛСДП на рлд степеней, в зааьопкеги от хара:сгера нарушений со отофоны се ;\"л> героя, ^:"огон!тссг.г,'дисгх1Ы?ога "лтухаинт звука, нарушений плп.аллхп'пжичпжп. пал:лдк> ЦГ ч сплс.чомегйлн^, что, гл;;:;м сарааом, опр-е-дзлгггт штико-ссиографачсекую гетерогенность *КДП по установленным признакам (таблица б).

Таблица ó

Ультразвуковые признаки различных степеней _ жнссэой дистрофии печени__

\Дяапгоз Жировой гепатоз

СопоХх I ст. ! Ист, III ст. I | IV ст.

графичсс-^ п=59 [ п=72 П--56 | л"=65 .

кий признак \ i |

1.Увеличение пет Í лггая доля, ино- обе доли i обе доли

печени гда передне- умеренно ¡ значительно

задний размер |

| прапой доли 1

продолжение таолицы О

\Диагноз Соно-\ графичес-\ кий признаках Жировой гепатоз

1 ст. п=59 Нет. п=72 ' 1 111 ст. I IV ст. п=56 1 п=65 !

2.Визуализа-пня ПВ не иарутие-на незначительно ухудшена ухудшена резко ухудшена

3. Дистальное затухание звука отсутствует не выражено выражено резко выражено

4.Гиперэхо-. генность паренхимы умеренная значительная значительная , тотальное поражение резко выраженная, тотальная

5.Визуализация диафраг-мального контура не затруднена не затруднена затруднена, но просматривается на всем протяжении затруднена, фрагментация контуров, иногда невозможность визуализации

б.Ангмоархи-тектоника печеночных вен не нарушена не нарушена нарушена • нарушена

7. Расширение ВВ нет нет нет часто (60,0%)

8. Спленоме-талия нет нет нет может быть (7,1%)

При сопоставлении данных эхографии с результатами раднонуклидного исследования в оценке состояния печени у больных ЖДП не отмечено существенных различий в определении увеличения, размеров печени (76,6%), по сравнению с данными сканирования (77,8%). Однако при УЗИ во всех случаях выявили нарушение эхострукчуры'органа, в то время как при гепатографии отсутствие изменений.установлено у 24,2% больных, а при сканировании у 12,3% больных.

При сопоставлении результатов клинико-бйохимичеекцх исследований со степенью выраженности ЖДП по данным УЗИ выявлены различные изменения -со стороны клнНико-биохимических данных у больных ЖДП в зависимости от стейснн ее выраженности. Причем наиболее существенные изменения обнаружены' у больных ЖДП IV ст.. в то время как.при ЖДП I ст. отклонения со стороны клшшко-биохимическин показателей практически отсутствовали. Следо-£5 ' ,

ателыю. основное значение и диагност,'-'ice данной стадии ЖДП принадлежит ПИ.

При изучении особенностей портального кровотока у больных у 47 боль- ■ мх с морфологически верифицированным диагнозом ЖДП установлено, что у ольных ЖДП без признаков ПГ изменения линейной ч объемной скоростей ¡мли близкими к таковым в контрольной группе, а также у больных ОВГ лег-ой степени тяжести. У больных УгСДП с признаками ПГ отмечали уменьшений •ннейной скорости кровотока (10,17¿0,9 см/с) по сравнению с группой больных ЕСДП "ез ПГ, а га;оке генленпню к некоторому уменьшению обл.емтой скгрес:н ровогока по ропотной чепе по сравнению с больными ЖДП без ПГ ! 088.7+41.2 c'tVc'i Одгажо досто'рсрчь'е ртзли'чгя го српг.гетг:»*о с группа -ольсых ЖДП ПГ отелтетгогалм. Таким образом, у больных !КДП с гюр-■алкно»! гипергенпнеЛ. которая была характерна для больных ЖДП IV ст. стме-•ено уменьшение линейной скорости кровотока, что служит оснезанием отнято подобные нзмпнешм к адекватной гомпенсаторнеЗ реакции портального ровотока (в ответ нА расширение ВВ отмечается уменьшение ЯСК.прн неи> генной ОСК). '

Пен обследовании 89 больных циррозом печени установлено, что наиболее чр.сто с»»зп обследованных Рольнык сстремадся мгкрекодулярньь; цирроз (еченп (46,104). затем микронодулярный ЦП (32,6%) и менее часто смешанный Ш (21,?%). Среди зтчологнчссшгх форм ЦП преобладала вирусная этиология зболег!?.::чя. установленная у 50,6% больных, затем алкогольная (23,7%), з го темп кзк первичный билнаринй :;!'ргс" установлен у 15,7% больных, пр.-ке-; •олько у женшин. Среди больных вирусным ЦП маркеры вируса гепатита В тнзружепы у 37 больных (з т. ч. НВсАд у 7 больных), вируса гепатита С у Я >олып.:К. сочетание IIBsAs п HCV-1- антител выявлено у 2 больных а НРч.Ал и 1DV+- антител у ' больного. У 5 больных макронодуллрным ЦП с перенесен-гым в анамнезе ОВГ не были обнаружены вирусные маркеры.

При клиническом обследовании больных ЦП болевой синдром был аыяв-tet? в 64,1% случаев, тякесть з правом подреберье отвлечена у*39.3%.- а астено-1егетатавный синдром определялся наиболее часто - у 95,5% больных. Диспеп-нческнп синдром выявлен у 70,8% обследованных. Наиболее характерными го проявлениями были снижение аппетита, обнаруженное у 46,1%. Нередко v юльных отмечались тотпота (27,0%), -метеоризм (у 66,3%) и'диарея в виде ;<а-цицеобразного, до 2-3 раз в сутгаг,-стула. У 16,9% больных отмечалась рвота, /пеличение размеров печени выявлено у 70,8% больных. Спленочегалия. пы-пленная у 57.3% больных; была различной, степени выраженности и нередко 'остнгала значительных размеров. Наличие пальмарной.эритемы обнаружено v '7.5%, а телеангиэхтазий - у 58,4% больных. .Среди других внепеченочных троявлений гяболепания отмечены суставной синдром в. зиле'артралгий. главам образом о коленных'и голеностопных суставах - у. 16,9% больных, кожный уд - 43.7% больных- субфебрильная лихорадка - S9.1 больных, а тз:схс перио»'

Т7

ди.ческие носовые кровотечения - у 32;6% больных. Асцит выявлен у 36% больных, а расширение подкожных вен у 3 9,1% больных.

Изменения биохимических показателей крови у больных ЦП 'обнаружены во всех.случаях. При этом имели место различной степени'выраженности отклонения со стороны основных биохимических синдромов (52.8-93,3%). соответствующих степени и характеру поражения печени. Наиболее часто у больных ЦП выявлялся сивдром поликлональнои гаммапатии, затем недостаточности белково-синтетичсской функции печени, цитолитический. холестаткчеекнй и печеночной гиперазотемии. Повышение тимоловой пробы обнаружено у 93.3% бальных ЦП, причем в пределах 8-12 ед. - у 43,8% и несколько реже в пределах 5-7 ед. - 34,8% больных. Нарушение пигментного обмена установлено у 91.0% больных ЦП. Степень его выраженности была различной: от незначительною повышения уровня общего билирубина и до предельно высоких его цифр. Вместе с тем обращал ira себя внимание тот факт, что у 9,0% больных ЦП уровень билирубина был в норме, а у 12,1% больных определялось лишь незначительное изолированное повышение активности АЛТ. как варианта оли-госинд'ремных биохимических изменений при ЦП. В этих случаях диагностическая ценность исследований была не велика, в оценить степень активности процесса в печени'не представлялось возможным. Таким образом, у 6,7°/о-47,2% больших ЦП не. было выявлено отклонений со стороны ргесмгтривае?.;их биохимических синдромов.

При УЗИ увеличение размеров печени обнаружено у 7Й.7% Сольных. Наиболее часто определяли увеличение обеих долей печени - у 40,5%, затем изолированное увеличение ее левой доли (13,74±'1',07 см) - v 25,8% и значительно реже'только es правой доли - (15,83±1,29 са:) - у 12.4% больных. Умскыненцс размеров печени установлено у 13,5% больные причем чаще за счет Прагой доли (9,71±1.25 см). У 13,5% больных размеры печени оказались г пределах нормальных показателей. Исследование контуров печени у 95.5% больных ылявкло наличие различных варнашов их изменений Так у 85.4% они были неровными (рис. 36),'в то время как наличие ровно;« края определялось -только у 14.6% больных. Мелкоузг.овах волнистость установлена v 18,0% больных. крупноузлокая у 46.1%. а еочетакныГ: вариант установлен у 21,3% больных Примечательно, что росные копгуры печени были установлены только у больных михронодуларным ЦП с диаметром узлон-регекератов до 1 мы.

Таким образом, для такого морфологического варианта изменении в печени диагностическая ценность УЗИ в выявлении данного признака оказалась низкой. При визуальной опенке эхогенности паренхимы печени изменения выявлены у всех больных, причем их характер был различным. Так умеренно выраженная неоднородность печени обнаружена v 30.3% больных, а значительная " нсоднор-одность печеночной! ткани выявлена у 25.8% больных. У 43.В0'« больных в :шкггруктуре печени преобладали признаки жировой инфильтрации (у больных алкогольным ЦН и вирусным ЦГ1 на фоне длительного приема глю-кокортнконл"»!. В Некоторых случаях в паренхиме выявляли гипоэхогенные. 2о -'

округлой' формы образования, обусловленные некрозом узлов-регенератов. Детальное затухание звука выявлено у 77,5% больных. Утолщение стенок ПВ перивенулярный фиброз) выявлено у 84,3% больных, а нарушение ангиоархи-ектоники печени у 93,5% больных, Контуры ПВ у большинства больных были 1еровными (95,5%), диаметр их неравномерно (62,1%) либо .равномерно (30%) 'меньшей (92,1%.). Расширение диаметра ВВ более 15 мм установлено у ЯЗ.о% ;лучае, причем у всех больных макронодулярным и смешанным ЦП, а у 52,8% юльных отмечено расширение диаметра селезеночной вены (СВ) более 9,0 мм. <арактер изменений со стороны.системы ВВ был различным: от изолированно-о расширения ВВ до сочетания расширения ВВ с СВ, в том числе с увеличением селезенки (с асцитом или без него), а также с реканализапией пупочной ве-ш в терминальной фазе заболевания и расширением вен в зоне кардиоззофаге-1Лыгого соединения. Весьма важным сонографическим признаком явилось и >ыявление у 74 больных, преимущественно макронодулярным и смешанным ДП с выраженной ПГ, утолщения и уплотнения1 стенок ВВ. При этом диаметр ЗВ не превышал 17 мм, несмотря на выраженность других признаков ПГ. Та-сой вариант изменений со стороны стенок ВВ был связан с плазматическим тропитыванием сосудистой стенки а ответ на повышение давления в ВВ пре-1Я1стаующий, таким образом, значительному растяжению стенок ВВ за счет лшжения ее эластических свойств. Увеличение селезенки выявлено у 34,3% Зольных. При этом в 100% случаев отмечено увеличение все* размеров органа, з то же при физикальном обследований увеличение селезенки было устанозле- • те у 16,3% больных. •

Существенные патологические отклонения определяли при УЗИ билиар-гой системы, а также поджелудочной железы. У 48.3% больных ЦП были выявлены деформация контуров, уплотнение и утолщение стенок желчного пузы- ' ря, причем только у больных вирусным ЦП, что свндегельствовало о наличии ;оггугствующего XX,' а у 21,3% кроме того и слоистость стенок органа, как УЗ-токазателя шстивного воспалительного процесса в' нем. Наряду с этим у .76,4% вольных макронодулярным и смешанным ЦП был выявлен другой вариант деформации желчного пузыря, обусловленный давлением извне на его вентральную стенку узлов-регенератов' ( экстравезикулярная деформация желчного пузыря). По нашим данным этот УЗ-признак явился одним из информативных диагностических признаков макронодулярного ЦП. Увеличение размеров желчного пузыря выявлено у 47,2% больных, а уменьшение размеров ["сморщенный" желчный пузырь) у 7 больных (7,9%) причем в сочетаний с ЖЗСБ. Применение функциональной пробы для изучения сократительной спо-зобности желчт{ого;пузыря позволило выявить признаки дискинезии желчного пузыря'по гипомоторному типу у всех больных с наличием увеличенных его размеров. Конкременты в желчном пузыре обнаружены у 15.7° » больных (3 больных макронодулярным ЦП и 11 - микронодулярпым ЦП). Свободная жидкость в брюшной полостй'выявлена у 46.1% больных! При ггом минимальный асцит был у 12,4'! о больных, умеренно выраженный у 14.4% больных и резко

выраженный у 19.3% больных, причем только магсронодулхрп^м ЦП. При наличии минимального асцита, отмечали изменения, со стороны стенок желчного пузыря, в виде их.утолщения,„но без зхоиегатианой полоски внутри, характерных дог атгтиЕного Еоспал}ггель»ого процесса в них. Подобный вариант изменений стенок органа был характерен, два болынлх ЦП с гапральбумшемке.1! менее 40%. При динамическом УЗИ на фоне лечепид у больных ЦП с минимальным i! у част; больных с умеренно выраженным асцитом отмстили его исчезновение (транзиторигый асцит), в то время как в других случаях он имел пер-скётарующий'или прогрессирующий характер. -

Абдомтвдьная лкмфаденопптня с увеличением-лимфатических узлов в воротах печени и селезенки' (преимущественно) выявлена у 23,6% больных только вирусным активным (НВеА§-. позитивным) ЦП и у всех больных НСУ+ позгт'.вным ЦП, что явазцсь'Еа'лан.тм дифференциально-диагностическим признаком разграничешм вирусного ЦП от других эткологнчесщк форм ЦП.

''Ультразвуковую дохтлзрографию'с цельюоценки скорости кровотока по ВВ у больных ЦП проводили у 69 бальных. По результатам исследовании все больные'ЦП были разделены па три группы: I группа - больные с неизменной ЛСК в ВВ; Д группа - больные с умеренно повьпденнон ЛСК в ВВ и III группа -болонью с высокой'ЛСК в ВВ. У больных ЦП определяли 3 варианта изменений ЛСК: неизменную» умеренноповышенную и высхисую скорость кровотока в ВВ, которые встречались практически с одинаковой частотой (30,5%, - 33,3%, -56,2%. соответственно)'. Однако если у больных мйкрйнодулярным ЦП имела место преимущественно- неизменная скорость кровотока в ВВ (65,4%), а умеренно повышенная и Ьысокая ЛСК встречались у 19,2% и 16,7%.соответственно, то у больных макронодулярз^ым ЦП чаще имело место'значительное повышение ЛСК в ВВ - у 50%. больньрс, а,также умеренно повышенная ЛСК у 34,4%, в то время как .неизменная ЛСК встречалйгь только у 15,6% больных, т. е в 4 раза реже, чем у больных микронодулярйым ЦП. У больных смешанным ЦП с одинаково;! частотой (45,5%) имело место, повышение ЛСК, характерное для II и Ш групп и реже,, чем во всех группах имела место неизменная ЛСК.

При исследовании основных гемодинамических.'показателей, характеризующих' кровоток в общей печеночной артерии у больных ОВГ, ХАГ и микро-нодулярн'ым ЦП нс'было озмечсно дскловернЫх различий в показателях скорости кровотока по сравнснигос контролем, несмотря на тенденцию к расширению диаметра общей печеночной артерии у больных мйкрюнодулярным ЦП. И только у больных макронодулярным.-ЦП отмечено, достоверное расширение диаметра артерии. У этой же категории больных отмечена тенденция к уменьшению всех показателен, характеризующих гемодинамйческйе. параметры кровотока. Наряду с этим лишь у больных' макронодулярным ЦП отмечено снижение средней скорости кровотока по сравнению с контролем (р<0,01). Однако , при определений ОСК у всех категорий (зольных не отметили, достоверных изменении ее По сравнению с Контролем (р>0.05). < '• . 33

. Таетш;'о.бразом. у .больных. ОВГ тяжелен степени, ХАГ высокой активно-. :тн и ЦП'надушена:! со стороны артериального кровосиаоженнл .печени были, незначительны'и не оказывали существенного влияния на приток артериальной герови п печень и потго?,гу наиболее существенное значение в.формировании ПГ у данных категорий больных и;;ело изменение гс.чодниампчегхих показателей ео стороны снс1р.\:ы ВВ. ...

В результате корреляционного- анализа взаимосвязи улыразоуковых переменных у болы них ЦП уетаноплег:.), что узелнчешш размеров органа сопровождалось уменьшением суммарного, диаметра ПВ. 1 порядка.и -^сширеунем лпамегра ВВ,'которое санроао:хдалисЬ увеличением ЛСК з ВВ н нарастанием.. СП. Перллу q зтп.м, происходило уменьшение УО и ФВ, сопровождающееся . ■ г-ллеинсм *:;-етот: :.пу:.кеа, a пекпирь!:.; енпжепп-::.; как систолического, так п /л,сгТ0.,;:;пес"0'.'0 АД. Г!ар: с;а'.глз ЛСК а Б В ссирсиолсдалось увеличением' СП, который. а с.х:о очереди, льзл ccpatsíwo корреляционные с.зязи е колнче-е;;;ом и тро-.чнйупоз, и телеце уровнем' sí¿w:i;í. Кроме того, при

расширении .vie1-*. лрл ИЗ и нарастании ЛС1С а'ней :-мело -.есто снижение резня адьбумгшез к протрочСпксгсго •дндехсл, а свою очередь,. 2aipaxa-ep>i-ау:опкаус>т%'блснг1еч:етгно'к{о-хсгточной iic;ocram4i!ocTíi.

Полученнкс данные поз^олн;::; устапсапть, что пшерхииешческий вари- . лгг ПГ сопрсзсжд.ался царайанпеп анемий, ipoí.tccuíiTOüeJuui, ппюальбумн-::е\!ии и гнпехадчемш;. При napnairre событий снижение данных показа-

телей, с одной стороны отражало зьфиалкссть сосудистой декомпсисацпи. и гтлетаяис ПГ, а'с другой псзлслгсгэ sunrsub, к ta коясоныг изменения ооеспе-•~!2ал:-: 7t.:c:ib:::e:n»e яяз:ссст!5 "хго н* л онкогачеехгго 'дазлепнй,' и тем самым р<еа:ашгЛ, ссгспгчнг.-лск'гй нарастанию ПГ. хсгла ее

^гуллилл за г^моагилли-г.-схих n'epaMeipoa С'.глгреа-е.;ы:.г.а'

руаещал фупхцлл и' др.) етзнозилоеь 'пееоз'мо^пей.

туллии гогмола^епГ иепользолашп удьер&заукового метода не-" следовал»:? 5'.апап.г:2т:;-кЬ >»ласг«рн:'.огс»>' таецистолнпмЬа а оценке зффек-. тнрлоеш л'гтолнгилеегсси терапии уi с наличием ренггеннегапшных . хоняремгнтеа з wimcM пу1ь-~:.л' . . • -. ?

. ■ . .' • . Таблица 7

• * Сбшя jjqssaepiKÍRRa Сольных, пшдош&зк; .. .. . ■ ... .тхкизтхчгехук»тграпгйо.

Количестзо больных: мужчин женщин

Средний возраст (лет)

Продолллггелы'.есп»

LJCCTx)

63 17 31

39,7±5,S.

Полный лизис

¡3

2" •

___1']_■_ _|

27.9±2.3* 1 . !.4±0.1 !

продолжение таблицы 1

Всего * Полный лизис

Используемый препарат**: хенофальк уреофальк 58 10 6 7

Периодичность осмотров: I зган II этап П1 заап 1 раз в мес. - 3 мсс. 1 раз в 2 мес.-3 мес. 1 раз в 3 месяца -

Примечание: * - р<0,05 .

** - применение препарата в обычной дозировке.

Как следует из полученных данных полный лизис наступил у 13 больных ЖКБ (1$и%)._ Причем наиболее успешной терапия оказалась у женщин (11 больных). Средник возраст больных, у которых наступило полное растворение конкрементов составил 27,9%±2,3/о. Наиболее эффективной лизис-терапия оказалась у больных с коротким анамнезом заболевания - 1 /:±0,1 года, по сравнению с обшей группой обследованных 4,9+1,1 лет (р<0.05).

Для диагностики,' оценки эффективности лизис-терапии применяли динамическое УЗЙ. Наибольший эффект, заютючающшюя в полком литолизс камней установлен у больных с размерами конкрементов до 5 и 5-9 мм - 7,4 и £.8% от общего количества больных сотъстстьгшю-. В то время как полный лизис у больных с конкрементами от 10 до 15 мм «астулнл только у 2 из 16 больных (2.9% от общего количества). У больных с размерами камней 16-20 мм и более полный лизис не насгупил ни в одном случае. Однако у 5 больных (73%) имел место частичный лизис с уменьшехшем размеров конкрементов на -2-7 мм. Кроме того, динамическое УЗИ позволило установить три основных варианта лизиса конкрементов: 1) равномерное уменьшение размеров конкрементов без изменения 1« внутренней струтпуры (характерно для меяшх конкрементов); 2) неравномерное уменьшение размеров конкрементов с изменением их внутренней структуры, в виде пояклеиия и последующего нарастания ее гкпозхогенности (характерно для средних и крутшмх конкрементов); 3) формирование из мелких и средних конкрементов плотного бияиадного осадка с его последующим растворением и нечезновением (процесс обратный литогенезу). При изучении акустического состояния конкрементов установлено, что полный лкзие. наступил у всех больных с нйгомогенной структурой конкрементов. при наличии несоответствующей размерам камня УЗ-дорожки, медленном перемещении камней в полости желчною пузыря при изменении положения тела - у 100% больньк, а также при наличии негомогенной УЗ-дорожки у 84,6% больных н билиарного осадка в полости желчного Пузыря - 76,9% больных.

Таблица S

Зааисшость rüUüfliíiiaí.íiiHcciüfxii^paMSTpoü or croupi» тяжести (активное!н) острых н хронических гепапггов

Шх-штедл ч Днагиоа \ Средние не;:, знач. Вычисленные значения

Л da V» v„ Р» d0/J„ X 1Û"3 dA Pc A P -PrA- ' h

k= 0,5- t-= IV J,o 2.0 k-= 0.5 1,0 u 2;0 k= 0,5 k-1,0 k-2,0 k= 0,5 k= 1,0 k= 2,0

мм мм W-l'C см/с 17а t!MJ 17a " Па M M

___Здоршшг 12,0 .9,83 13,0 10,3 1321 0,313 m 118,0 9311 725 499 3«6 599 825 16,6 12,8 8,8 8,3 12,8 17,6

О Г ■ X Л г Лег. ст. 12,5 9,5 12,0 1U 1570 0,750 625 119.0 1203 1033 764 367 537 806 13,7 15,0 10,9 9,32 15,0 21,7

Ср. ct. А 15,0 7,5 2,5 10,2 ¡0,5 20.3 2360 ISûO 2360 2630 0,500 0,654 ТрзТ 125 112,5 2220 2100 1290 lo76 139 261 .472 и,s U,2 10,0 5,SO 11,5 20,1

Б 13,0 13,4 12,9 47,4 355 110.5 1547 1353 253 447 576 724 lia" 15,4 27,2 13.5 10,7 7,63 13.5 21,3 38~f

В 15,0 18.0 1з,5 15.0 "Í 5,0 9,5 "5,5" 3,5" " 7,5 7,5 10,5 357 142.5 2050 2620 1734 253Ô 1494 309 23.9 19,2 13,6 23.9

-Xhhl cr- А 9,65 0,305 19 2550 15 4S S 4 2.8a 2,85 2,79 1.44 2,85 5,58

12,0 9,95 12,0 19,4 1960 0,630 за 114.7 1701 1504¡1217 256 456 743 15,3 13,4 10,9 7,63 13,4 21,7

Б 2360 0,500 127 U2.5 112.5 2220 210011390 136 262 472 12,2 11,5 9,31 10,4 8,78 6,09 11,5 20,7

22,6 2360 0,48¡¡ 132 2220 2!10j1890 133. 253 4 ¡12 10,4 5,20 9,81 17,6

В 16,5 ld,5 Ö.5, 1-2,0 34,6 2550 0,395 53,5 107,2 21S0 243012320 57 119 234 5,66 6^52 5,51 5,24 2,33 5,54 10,5 12,1

6.S 9,95 50,2 2550 0,355 51,6 107.2 24 SO 2920¡2300 fia 132 254 6,37 4,55 6,07 3,26 6,37

1Й.5 S.S 15,0 41,0 2550 0,395 56,4 107,2 2450 2430 2310 57 123 239 4,73 W 4,41 2,36 4,55

16,5 «.5 13,5 48,5 2530 0,335 5ÏÏ,9 107.2 ¿450 2430 23 CO 59 124 246 3,81 3,61 l,9á 3,31 1,74 1,40 7,22 2H>7 2~Ъ1

Г - 18 Га; 5,5 5,5 15,0 "13,5 55, S "70 2630 0,305 21,2 9->.0 2610 2,150 2540 16 38 S6 1,91 1,74 1,48 0,95

2630 0,306 21,9 99.0 2630 2680 2550 , 4 32 78 1,54 1,40 1.19 0,77

г» и

Анализ полученных данных позволил установить УЗ-кршерии диагностик!; холестеринового холецистолитиаза: медленное перемещение камней в полости желчного пузыря, несоответствие размеров конкрементов размерам УЗ-дорожки за ним в сторону уменьшения ее размеров, ее акустическая неоднородность. негомэгеппая структура конкрементов, наличие бшшарного осадка г полости желчного пузыря. Кроме того, проведение ультразвукового исследования больных ЖКБ позволило выявить критерии отбора больных для проведения медикаментозного литолиза. При этом наибольшая эффективность консервативного печения оказалась в группе больных, у которых с помощью УЗЙ бьтли выявлены следуошис данные: незначительное (до 5 мм) утолщение стенок желчного пузыря, либо отсуютвие изменений со стороны стенок органа в сочетании с наличием бклиарного осадка в нем при неизменных размерах ■желчного пузыря к нерезко'выраженной его гипомоторной дисшутсзии либо ее отс}тсткием. Назначение препаратов желчЦых кислот больным желчнокаменной болезнью не оказывало отрицательного влияния на клинические и бирхи-мичеекие показатели, а, напротив, приводило к уменьшению выраженности либо исчезновению метеоризма, запоров, уменьшению холестеза. Лишь у 11 больных через 2 месяца от начала леченая отмечался жидкий стул до 2-5 раз в сутки, который иормализовывался после уменьшения дозы препарата в 2 раза, а также повышение активности АЛТ у 5,9% больных.

В основу применения математических методов для оценки кровообращения в печени в интересах разработки' газодинамической модели печеночного кровотока в норме и при диффузных заболеваниях печеин нами положены полученные в ходе исследований базовые данные УЗИ системы ВВ п долплеро-грзфии с оценкой кровотока в ней (таблица 8). Посредством выполнения ряда последовательных математических преобразований били получены данные для расчета зависимости давления в ВВ от ее внутреннего {ах) н наружного (¿А ) диаметров (таблица 9).

Таблица 9

¿1 ! мм | 13 14 15 ! 16 \ 17 ] 18 19 | 20

й? 1 | мм 10.92 12.0 13.1 ! 14.1 1 15,16 | 16,19 17,21 | 18.24

Р 1 Па 522 1 1324 1840 | 2170 : 2400 1 2530 2600 1 2650

На основании полученных данных (таблица В) рассчитали, что шунтирование или уменьшение вязкости крови могло иметь место при хроническом активном гепатит« невозможно, при ХАГ умеренной активности и ХАТ типа Г.

На основе полученных уравнений и расчетных зависимостей были определены параметры кровото'ка в 'печени в норме и 14 различных вариантов патологических отклонений при ДЗП. Исходными данными являлись средние опытные значения величин: (диаметр ВВ). гь (ЛСК в ВВ) и г/ц (диаметр ПВ1) вычислялись значения величин /гБ (толщина стенок ВВ), рп (давление в ВВ), (расход крови г. ВВ), (общий расход крови в гтедположении отсутствия шун-

34 *

-ирования), Оп (расход крови з ПВ) Ф:/с13,Л = 03 с/1 / {2а^з» ¿п, рс синусоидальное давление) Ар= Рв-Рс, Ах (эквивалентная длина ПВ) и /в эквивалентная длина ВВ) для значений А--7п//а-0,5; 1,0; 2,0. По результатам .»счетов построены графики зависимое ги р^ от с/3. рс. Ар, и /в ог ^-"в и Я.

Анализ полученных данных позволил сделать следузощне выводы: 1. По лтытным данным значений диаметра ВВ чедаю (рис. 1} определить давление я ЗВ. При различных паюлогическнх сосю.чннях ">го давление увеличива-'юсь, а три тя-.келой фор\¡с ХЛГ было почти в два' раза выше значений рп дгч печени в терме. 2. Поргоснтг/соидадьный градиент давления и ото увеличение з услсви-

IX стг.сопда.-.'ьпой окклюзии у больших острыми гелапг.ами способствует поддержанию эффективного перфузипнно! о давления в печени. 3. Как видно из графиков на рис. 2 и 3 знугрипеченочнос дпвдение увеличивалось с умсныне-*пмм отношения и'г/<4 иди Л причем зависимость рс, ог ^г'^в иочти динейнх а :авиечмосп. рг от Я носит характер погнутой кривой. Таким образом. зная =зс-личн;г-' X или птнопкиил (¡^¡к можно по графику определи сь ожидаемое значение рс- Из графика па рис. 4 можно установить, что разность >-с:кду венозным и ннутрипеченочиом давлением Ар пропорциональна «гиошеп'но «'•'г/., :«

X причем зависимость Ар от г/п,Уд имеет почти линейный характер. Эта разность. з полом, колебалась з пределах от нескольких Па до -^20 Па. т. о. до 6 мм рт. ст.. что хорошо согласуется с получеинимн в ксетоящсП работе данными, что Ар лежало в пределах. пт 1 до ! мч рт. ст. 5. Математчсск»« расчет!.! пока^ллч :*то уткыпеп^е /¡камера лен при::<'>.:;!.:."> к дпт'лстчл и д'гл'-отра пгротной ".г;:,1, к:-.'. с:':глссус!сл с У2-.;а;;пк.: ;н. '.:олу~ ченпы?": г. ггхтоя'нем нгилгдопапг.и н, к :ьк; .■•:мт1'1:п!,1 и>,„г.> озтапалкс:,, гтгч отсутст.тлн ктуилпр.клккк: илл окк.косил, ло-пп ¡¡ослы::;;;,:! л

прадедах ! 10-119 мм' (<,'ц определяли как огпешепне с>мми днамс:-рок печеночных йсм I порздкак кодмчелву к^тсд.-.ныч не::. i ¡:с.р.ика). у^сл.-.-пгние тгого прспсадзн^л - например лля с-пр-ло внруедош гена!я ¡а

В средклч степени тяг.м'ли до 142,5 ¡-од-олядо предположи;:., что здесь имела, м-эзто замети.-:.; оккл:мия хрсчекосных с<ху;:оа ниче'ли. И наоборот, уменьшение згсй величины до 104 ддл вариантов 10-12 (хронический а.'сшаный геиапп тип В) укатыг.зло ;гг возможность и необходимость пояндепи:: шушозого сброса крови пли компенсаторного сш«г«иия вязкости крови, а уменьшение "мою произведения до 99 для ХЛГ группы Г почти наверняка епщечельсгво^адо ой этом.

Кроме того, учитывал выявленные пконочерноети изменении ВВ. ЛСК, ПВ I порядка и СИ, оказалось целесообразным определение сонолЬшчсскот

индекса активности (СИЛ) ХГ: СИЛ - 0ВВ- СИ- У№'1 ПВ 1-10«. где: 0ВВ - ' диаметр воротнойвенЫ (мм); СИ - селезеночный индекс (см:); Г„' - линейная скорость кровотока по воротной вене (Е ПВ [ - суммарный диаметр печеночных вен I порядка (мм). При этом значение СИЛ в'пределах 0.55-1.! указывало на отсутствие активности.процесса в печени ("неактивная" киаючеи-

[я), при минимальной активности СИА составил 1.2-2.0, умеренной активно-и 2,1-3,9 и высокой активности 4,0-16,0.

Таким образом, ультразвуковое исследование явилось информативным (агностическим и дифференциально-диагностическим ипструме1гталъным медом исследования при неопухолевых заболеваний гепатобилиарной системы. )зволяющим не только установить степень тяжести (активность) патологиче-. :сго процесса при ОВГ и ХГ, включая математический анализ полученных »графических данных, но и оценить характер течения и эффективность лече-и заболеваний. Наряду с этим, динамическое УЗИ оказалось э<|)фективным и диагностики лекарственно-индуцированных гепатопатин, ЦП, ЖДП и холе-еринового холелитиаза и эффективности литолитической терапии. Кроме то>, применение допплерографин с оценкой кровотока в ВВ позволило устано- . эть различные варианты гемодинамических изменений при ОВГ, ХГ и ЖДП, также разработать критерии для назначения препаратов, снижающих давле-ие в ВВ. Выявление при УЗИ изменений со стороны сосудов печени, желчного ушря и поджелудочной железы позволило, кроме того, установить особенно-ги клиники заболеваний и их течения.

Выводы

1. Ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы является ин-ормативным инструментальным методом диагностики неопухолсвых ззболе-1ний печени и желчного пузыря. Оно позволяет установить не только характер атолоГическтгх изменений в исследуемьгх'орпшах, но и патологические откло-ения со стороны сосудов брюшной полости: вор<ггной и селезеночной вен в идс расширения их диаметров, свидетельствующих о развитии портальной ипертензии, а также печеночных вен, селезенки (спленомегадия), .тимфагичс-кой системы (абдоминальная лимфаденопатия) и поджелудочной железы танкреатит, фиброз, липомагоз), но и на этой основе провести эхографическую ифферешшальнуто диагностику между различными этиологическими форма-[и острых и хронических гепатитов, жировым гепатозом и циррозами печени.

•2. Оценка размеров печени и селезенки, состояния сосудов печени' воротной, селезеночной и печеночных вен) и закономерности их изменений, станавливаемых при динамическом УЗИ больных острыми, хроническими ге-[атнтами, жировым гепатозом и циррозами печени имеет не только диагноста- " [еское, но и дифференциально-диагностическое' значение. Она позволяет усга-ювить наличие, а также оценить степень аетивности воспалительного процесса [ечени по выраженности сужения печеночных вен И вменению их контуров, щределить фазу процесса (острый либо хронический) по наличию либо отсутствию перивенулярного фиброза. При этом эхография, включая динамическое ПИ, является наиболее безопасным и вполне адекватным информативным чепцом исследования ангиоархитектоники печени. ' .

3. Установление особенностей измерений печеночных, вен при динамич ском эхоангиосканировании позволяет не только оценить эффективность леч ник, но и характер течения острых и хронических активных гепатитов (i наличию либо отсутствию изменений со стороны суммарного диаметра печ ночных вен 1 порядка).

4. Характер патологических изменений, определяемых при эхограф! желчного пузыря и лимфатической системы при острых и хронических гепат: тах, указывает не только на этиологию заболевания (признаки острого холец стита при остром гепатите свидетельствуют о вирусной -этиологии заболеваш (гепатит' В и/или С), хронического бескаменного холецистита указывают i хронический воспалительный процесс в. печени вирусной этиологии, а обнар ~«хсние абдоминальной лнмфаденопатии при острых, хронических гепатитах циррозах печени позволяет диагностировать вирусную этиологию заболевали причем с активной репликацией вируса, но и определяют тем самым клиник эхотрафичесхую гетерогенность заболеваний по данным ультразвуковым лиа ностичгк»1м признакам и позволяют оценить аютвлостъ патологического пр цесса в печени с. возмохзюетъю проведения эхографической дифференциации диагностики между вирусными, лгисарственно~1Д1дуцированнымн гепатитами ясирагыы пеиатозом. ...

. 5. Ультразвуковое иесядаава.чие сосудов 'системы поротной вены позв дзет своевременно диагностировать различные стадии портальной гипертепзи в тем'числе- при ее нлхирротнческой еторме, у больных острым и хроннчея« ¿ктиг.кым гепатитом, г. также жировым гепатозом. Выявление портальной г. пегггекзик у данных категорий Сольных указывает не только на -степень тязияг (а:ггивности) патологического процесса ь печени, но и обуславливает особен» стк клинической картины болезни. Проведение динамического ультразьукоьо-иеслелогяпия сосудов системы поротной венм-ь определение размеров селсзе кг.. позволяет опечшъ хара-лгр течении и эфДсл-чпвность проводило;; терлиi по сес.5саногтш изменении диаметра воротной вен;» и размеров селезенки.

в Опредегепче "линейной и объемной скоростей »грог.отока в вороти с ;. •'.' с ппмошыо допплерогрсфпч позволяет диагностировать различные гем динамические варианты изменений портального кровотока (гапохашетичесю; эуккнетичсский.'гаперкинеткчегкий),' ассоциированных с наличием либо о сутствием портальной гнпер^ензин н обусловленных выраэкенностыо патомо 4>элогических изменений кис'со стороны паренхимы печени, так и печеночнь вен (равномерное либо неравномерное генерализованное сужение их диаметр; п том числе, в сочетании с фиброзными изменениями их стенок при хронич ском. гепатите, уменьшающих просвет сосуда). Установление различных вар: сигов нарушении порталыюго'кровотока позволяет осуществить дифференц рюванный подход к назначению препаратов, снижающих портальное давлсии среди которых наиболее эффективными являются нитраты (редуцируют по тальныи кровоток на 24,5%),'а при нарастании линейной и объемной скорост( 3á -•."■. '

зозотока в воротной вене при динамической догптлерографии диап) ости роль неблагоприятное течение хронического активного гепатита.

7. Определение диаметра воротной вены и соотношения. по ре-'льтатам зхоангиосканирования, позволяет установить не только портальное- и шусоидадьное давление в печени у больных острыми и хроническими гепата-. lmh, но и проследить динамику их шменснин в процессе лечения, а также, с тетом вычисления эквивалентной длины воротной вены установить зоны воз-ожного И обязательного шунтирования кров» ("точка" формирования анасто озов). Это имеет Kate диагностическое значение, так и, наряду с оценкой дленной и объемной скоростей кровотока, служит основанием для назначения, едикаментозных препаратов-, снижающих портальное давление,

8. У;тьтразвуковос исследование печени является информативным мето-ом диагностики жирового гепатоза. При этом классификация его на четыре гепени. согласно разработанным соно.тогачсежим критериям, позволяет не олько 'определить выраженность- дистрофических изменений з печени по га-актеру эхогеннсети и изменению а н г ися рхктеетс; ш ки органа, а также нали-шо или отсутствию портальной гапертензни, но и установить клиническую гтерогенность заболевани.4 по данному, признаку, з то время как раднонуютд-.ые методы исследования не позволяют разграничите жировой гепагоз от хро-чческого гепатита.

9. Ультразвуковое исследование является эффективным инструменталь-1ым методом диагностики холестеринового холелитиаза, позволяющим ripe so и отбор больных для назначения консервативной .тоголитаческой терапии по оответствутащнм эхографичсским «фнтерп?«, а также посредством диппмичс-кого ультразвукового исследозапня оценить ">фф-е: глупость лечения- и. н-трнду : этим,-своезрсменно диагностировать возможные, патологические отклонения :о стороны печени и желчного пузыря, сиязанные кл:с с побочным действие« (едшеаметов, так и'осложнениями ггедчнокзменней болезни.

Прзктнчес:"!« рекомендации '

1. Ультразвуковое исследование геПатъбилиарйой системы, поджелудочной железы, селезенки, лимфатических 'узлоз брюшной полости, a также сосудов печени (воротной, печеночных и селезеночной пси> с определением лтшей-•юй и объемной скоростей кровотока а них, необходимо проводить всем болъ-!1ым диффузными заболеваниями печени. Это имеет не только диапюсглче-:кое, но и важт$о£ диффереициально-днагноетичссхое значение, особенно при выявлении таких атонических синдромов, как гспатсспленомегалия, желтуха' .'i/илн отклонений со- стороны печеночных' биохимичеси^х/синаррмоа,' "а также позволяет оценить динамику течения заболеваний и эффективность применяемых лечебных мероприятий.

2. Динамическое УЗЙ печеночных оси I порядка, аключал определение пч суммарного диаметра, у больных диффузными' зайлквдииямй Печени слсдусг

осуществлять для установления степени активности воспалительного процесса в ней. При этом выявление сужения их диаметров указывает на наличие активности патологического процесса в печени, причем более значительному сужению диаметров печеночных вен I порядка соответствует и более высокая активность (тяжелое течение) заболевания. Выявление при динамическом зхоангиоскани-ровании подобных изменений у больных, получавших туберкулостатическую терапию (либо медикаментозную терапию по поводу, других заболеваний), свидетельствует о р»азвитии лекарственно-индуцированного гепатита, протекающего с активностью воспалительного процесса в паренхиме печени.

3. Для оценки эффективности лечебных мероприятий у больных острыми и хроническими активными гепатитами, следует использовать динамическое ультразвуковое, исследование, при котором, помимо определения размеров печени и селезенки, необходимо измерять суммарный диаметр печеночных вен I порядка, который в норме составляет 29-31 мм, а также оценивать динамику их изменений в процессе лечения, в том числе и с целью установления неблагоприятного течения болезни. При этом расширение диаметров печеночных вен (увеличение суммарного диаметра), наряду с тенденцией к уменьшению размеров печени н селезенки, указывает на эффективность лечения, а отсутствие подобных изменений следует рассматривать как признак неэффективной терапии и неблагоприятного течения: трансформация острого гепатита в хронический, нарастание активности воспалительного процесса у больньгс хроническим активным гепатитом, в том числе с исходом его в цирроз печени.

4. Всем болы1ым острыми и хроническими гепатитами следует выполнить ультразвуковое исследование билиарной системы. Выявление у больных острым гепатитом признаков поражения желчного пузыря в виде острого катарального холецистита (утолщение, ""слоистость" его Стенок, уменьшение объема его полости) указывает на вирусную этиологию заболевания. При этом утолщение стенок желчного пузыря более 9 мм характерно только для ОВПЗ и не встречается при ОВГС. Утолщгш;е и уплотнение стенок желчного пузыря характерно для хронической фазы течения НВУ- и НСУ- вирусной инфекции, чте имеет, таким образом, и дифференциально-диагностическое значение, поскольку позеоляст разграничить острый, вирусный гепатит от хронического гепатита.

5. Для оценки степени тяжести (активности) Боспалительно-Дистрофического процесса в печени у больных ОВГ и ХАГ целесообразно вычислять ультразвуковой статический "индекс активности", как произведение среднего значения диаметра печеночных бон на диаметр воротной ьены. При этом индекс активности менее 100 указывает на высокую активность процесса в печели у больных ХАГ, и тяжелую степень ОВГ, индекс активности от 100 дс 120 на умеренную активность процесса либо среднюю степень тяжести ОВГ, а о! 120 до 130 - на минимальную активность процесса либо легкую степеш ОВГ, а при возможности оценки линейной скорости кровотока динамический сонографическнн индекс активности:

40

СИА_0ВВ-СИ.^

У)ПВ1 -100 •

6. Для решения вопроса о назначении медикаментозной коррекции пор-тьной гнпертензии у больных ХАГ и ЦП необходимо определять как линей-га, так и объемную скоросгь кровотока в воротной вене,, а не только измерять амстр воротной вены, расширение которой более 14 мм указывает'на нали-е портальной гипертензии. При этом выявление высокой линейной скорости овотока (более 16 см/с) при диаметре воротной вены более 16 мм. служит ос-панисм для назначения препаратов, снижающий портальное давление, из ко-. зых наиболее эффективными яв:Шотся нитраты и, в меньшей степени., р-окагоры, снижающие объемную скорость кровотока на 24,5 и 15.9% соотшя-зенно.

7. Для определения степени тяжести острого вирусного гепатита и актив-сти хронического активного гепатита целесообразно использовать следую-(е математические ([юрмулы:

Для ОВГ. Р1= 1.37 - 0,74-У65_В_2 + 0,0?-Уб5_С_4 - (1.09-У66 +

+ 0Д0У73 - 0,06-У71 С + 0,15-У74; ¥2= -26.71 + 0,09- У65 _В 2 - • - 0,08-У65_0_4 + 0.80-У66 +• 1.2ФУ73 + 0,03-У71_С - 0,02-У74.

Для ХАГ: Р1 = - 17.20 + 0,26-У65В_2 - 0.27У65С4 + 1.23-Убо + + 0.06-У71С; Р2= - 6,36 - 0.29-У65В 2 - 0.2б-У65 С 4 - 0.08-Убб +

+ 0Д5-У71 С

юследующим нахождением ближайших к данным значениям дискриминант-ix функций Р2 координат центроидов.

3. УЗ-исследование лимфатических узлов в воротах печени и селезенки у лышх диффузными заболеваниями печени. имеет важное диагностическое и фферетоиально-диагиостическое значение, поскольку обнаружение абдочм-лыгой димфаденопатии свидегельствуег не только о вирусной зтиолоши как грого, так и хронического гепатита, но к решшкативной фазе вирусной ин-!кции, что следует учитывать при назначении соответствующей противоян-сной терапии: Исчезновение абдоминальной димфаденопатии при динамичном УЗИ указывает как на эффективность лечения, тах и на фазу вирусной :фскции (либо фазу интеграции, либо элиминацию вируса).

9. По выраженности изменений макроструктуры Органа и диаметра нотной вены, особенностям его акустических саойсгга. характеру нарушений гиоархитектонйки жировой гепагоз целесообразно радделять на четыре стеки тяжести, что имеет важное значение для установления вариатов ¡стани-с1сого течения н проведения ультразвуковой дифференциальной диатосгики кггрыми, хроническими гепатитами и циррозами печени.

10. Всем, больным желчнокаменной болезнью, у которых при ультралевом исследовании выявлены признаки холестеринового холелитнята с во> 1жным пропедением консервативной днтолнтичесхон терапии. иелеикЛрашо сводить динамическое УЗИ желчного пузыря ежемесячно на протяжении

первых трех месяцев лечения и далее один раз в три месяца на протяжс шести месяцев. При этом отсутствие уменьшения размеров конкрементов ч два месяца от начала лечения указывает на его неэффективность и нецелее разность проведения дальнейшей консервативной терапии.

Список опубликоианны! раоот по теме диссертации

1. Ультразвуковая диагностика'хронических'заболеваний печени и подж дочной железы / Актуальные вопросы военной рентгенологии. - Л. - ВМе/ 1987. - С. 127-128 (соавт. Кузнецов В.В.).

2. Роль ультрасонографии в дифференциальной диагностики заболеваний с нов пищеварения / Актуальные вопросы совершенствования диагностики у чения - Л. - ВМедА - 1987. - С. 9-10 (соавт. Кузнецов В.В.).

3. Клинико-лабораторные. ультразвуковые и морфологические критерии в агностике хронического гепатита / XII съезд терапевтов УССР. /У Тезисы да дов. - Киев. - 1987. - С. 146-147 (соавт. Дорофеев Г.И., Кузнецов В.В.).

4. Диагностическое значение ультрасонографии в оценке хронизации ост вирусных гепатитов у лиц молодого возраста // Тезисы докладов XIX Всес( ного съезда терапевтов. - М. - 1987. - Т. 1. г С. 283-284 (соавт. Дорофеев I Кузнецов В.В.).

5. Клинико-лабораторная и ультразвуковая диагностика хронического гена у лиц молодого возраста. // Тез. докл. 16 научно-практической конф. врачей ЛВО. - Л. - 1987. - С-17-18 (соавт Панов В.П., Кузнецов'В-В.).

6. Клинико-лабораторные и эхографические критерии хронизации острых русных гепатитов. // Воен.-мед. журнал. - 1988. -№11. - С. 55-57 (соавт. Д феев Г.И., Кузнецов В.В.).

7. Значение эхографии печени и желчевыводяших "путей в диагностике ви ных гепатитов. / Материалы XVII научно-практической конференции вр. ОЛ ЛВО. -Л. -1989. - С. 11-12 (соавт. Жданов В.П., Журавлев Ю.Ф.).

8. НВУ - инфекция и патология органов пищеварения // Актуальные пробл клинической медицины. - Л. - ВМедА. - 1990. -С. 9-10.

9.' Диагностическое и прогностическое значение эхографии органов и сос; брюшной полости при хронических гепатитах. // Материалы Четвертого Вс юзис>го съезда гастроэнтерологов. - М. - Л. - 1990. - С. 22-23.

10. Закономерности формирования патологии органов пищеварения у лиг ренесших острый вирусный гепатит / Тез. докл. Всесоюзной конф. "Физиол пищеварения и всасывания". - Краснодар. - 1990. - С. 553-554 (соавт. Горд ко А.В.. Кузнецов В.В.).

11. Ультразвуковая диагностика заболеваний печени в практике военного в; - Л.-- ВМедА - 1990. - 48 с. (соавт. Ткаченко Е.И.).

12. Диагностическое и прогностическое значение выявления портальной га тензни у больных диффузными заболеваниями печени / Материалы нау практической конференции врачей 1 ВМОЛГ, посвященной 275-летию со ло

вания госпиталя. - Л. - 1990. - С. 93-95 (соавг. Ткаченкб Е.И.. Иноземцев Устанский Е.А.).

лчественная и количественная оценка акустических свойстз печени и поддонной железы при неопухолевых заболеваниях. / Тезисы докладов IV оюзного съезда гастроэнтерологов. - М.-Л. - 1990. - Т. 2. - С. 362-363 it. Кузнецов В.В., Гордиенко A.B.).

Диагностическое и прогностическое значение выявления портальной гинер-ии у больных диффузными заболеваниями печени. / Материалы научно-лической конференции врачей 1 ВМО ЛГ. - Л. - 1990, - С. 90-93 (соавг. (едко Е.И., Ипоземцез С.Л., Устянский Е.А.).

Значение комплексной оценки состояния печени и определения гормонов. эвидной железы в диагностике острых вирусных гепатитов. <'/ Материалы leproro Всесоюзного съезда гастроэнтерологов. - М. - Л. - 1990. - С. 631-532 вт. Акимов Н.П., Журавлев Ю.Ф.).

Значение -эхографии в диагностике диффузных заболеваний печени и их гжнений. /У Тез. докл. 11 конф. молодых ученых ВМедА. - Л. - 1990. - С. 5. ЕСлииико-эхографическая диагностика хронических гепатитов и панкреати-у лиц молодого возраста! // Тез. докл. научно-практической конф. - Л. -гдА. - 1990. - С. 3 (соавт. БакуШкин И.А., Гордиенко A.B.). Значение эхографии органов и сосудов брюшной полости з диагностике и гнозе острых вирусных гепатитов. /V Материалы всесоюзной конференции тоды исследования и лечения. Аппаратные системы и ЭВМ в гасгрознтеро-ш. - Ессентуки. - Железноводск. -1991.' - С. 150-152 (соавг. Гордиенко A.B., завйев Ю.Ф,).

Значение ультразвукового метода исследования для диагностики заболена-

тепатобилиарной системы в амбулаторно-по,'гиклинической практике. ,/' . архив. - 1991. - № 1. - С. 54-57 (соавт. Ткаченко Е.И.). Возможности эхографии в ди((>ференциальной диагностике желтух и премировании исходов диффузных заболеваний печени и поджелудочной желе-Пленум Вссрос. научного об-ва гастроэнтерологов. // Материалы и лекции. -tobi на Дону. -1991. - С. 10-11 (соавт. Положснпсв С.Д., Кузнецов В.В:>. Охографические аспекты диагностики диффузных заболеваний печени и .желудочной железы. //■ Тез. докл. научно-практической конференции юническое воспаление и заболевания" - Харьков. - 1991. - С. 10-11 (соавт. •диенко A.B.).

Клинико-эхографическая диагностика желтух различного происхождения. /7 ьезд хирургов Молдовы. - Кишинев. - 1991. - С. 112 (соавт. Гордиенко A.B.). Значение эхографии в неотложной гастроэнтерологии. /7 Тез. докл. научно-истнческой конф. "Актуальные вопросы интенсивной терапии". - Л. - 1991. -34 (соавт. Жданов В.П., Гордийнко A.B.).

Значение ультразвукового метода исследования в дифференциальной диаг-ггике желтух различного происхождения. // Материалы 19 научно-исгической конф. врачей ОЛ ЛВО. - 1991, -С 21-22 (соавг. Жданов В.II.).'

25. Ультрасонография в диагностике И прогнозе неопухолевых заболеваний 1 чени. И 1 съезд Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в медициш М.-199Г.-С. 93 (соавт. Гордиенко A.B.).

26. Улърасонография в диагностике и прогнозе неопухолевых ■ заболевай поджелудочной железы. И 1-й съезд Ассоциации специалистов ультразвуков диагностики в медицине. - М. -1991. - С. 93 (соавт. Гордиенко AB.).

27. Ул1лразвукоБое исследование в оценке прогноза и исходов диффузных болеваний печени и поджелудочной железы. / Развитие идей академика В. Василенко в современной гастроэнтерологии. // Тез. докл. научной конф. - IV 1992. - С. 14-15 (соавт. Кузнецов В.В., Гордиенко A.B.).

28. Возможности ультрасонографии в прогнозировании исходов диффузн; заболеваний печени и поджелудочной железы. // Прогноз в клинической ме,1 пине. - JI. - 1992. - С. 191-193 (соавт. Кузнецов В.В., Гордиенко A.B.).

29. Лучевая диагностика нсопухолевых заболеваний печени и поджелудочн железы. //Тез. докл. 12 конф. молоды?; ученых ВМедА. - СПб. - 1992. - С. (соавт. Гордиенко A.B.).

30. Клиническое значение допплсрографии воротной вены у больных дифф; ными заболеваниями печени. - Актуальные вопросы гастроэнтерологии и Д1 тологии.-СПб. - 1993. - С. 71-72.

31. Ультразвуковая диагностика заболеваний желчного пузыря, поджелудочн железы и селезенки в практике военного врача. - СПб. - ВМсдА. - 1993. - 53 (соавт. Ткаченко Е.И.).

32. Ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы в условиях полис и абсолютного голодания. // Актуальные вопросы гастроэнтерологии и дието; гни. - СПС. - 1993. - С. 71-72 (соавт. Ратников В.А.).

33. Кдшшко-эхотрафичсскнс критерии диагностики -поражений поджелудочн железы у больных хроническим калькулезным холециститом. // Межцунар^ ные медицинские обзоры. - СПб. - 1994. - № 5. - С 76-79 (соавт. Новицкий В.< Гордиенко A.B.).

3-1. Юшнико-морфологическая оценка состояния печени и поджелудочной лезы у больных хроническим калькулезным холециститом. // Перспгкгнвн: проблемы в гастроэнтерологии. - М. - 1994. - Т]. - С. 37-38 (соавт. Гордиен A.B., Кузнецов В.В.).

35. Ультразвуковой метод диагностики билиарной недостаточности. // Сборн рационализаторских предложений. - СПб. - ВМедА. - 1995. - С. 8.

36. Клиническое значение шпетральной оценки состояния печеночных вен п хронических гепатитах. // Сборник рационализаторских предложений. - СПб ВМедА. - 1995. - С. 9.

37. Способ оценки состояния печени и поджелудочной железы при проведен] раз I рузо ч н о-д и ¡л и ч сс ко й терапии. /У Сборник рационализаторских предлоя ннй. - СПб. - ВМедА. - 1995. - С. 10 (соавт. Ратников В.А., Бакулин И.Г.).

44

i. Современные подходы к. использованию ультразвукового метода исследо-.иия в гастроэнтерологии. // 2 съезд- Ассоциации специалистов ультразвуковой [агностики в медицине'. - М. - 1995. - С 79 (ссазт Годиенко А.В.). ■ >. Динамическая сонография педепочных вен - новые данные для понимания . 1ханизмов развита»'нейирротичееких"форм портальной пшертензии. п Акгу-гьные вопросы диашссттгки иг лечения. - СПб. - 1995. - С 321-322. ). О значении ультразвукового исследования Ггпатобилиарной системы у )льных ;губер'сулезом- з 'стационаре.'/' Актуальные зопроеы'днагностики и ле-:ния. - СПб..- 1995". - С 330-331 (соаат.'Лебединеа А.И., Зарецхий Б.В.). ! _'

1. Сссбепксстя соетсш-ай-геиагг.билиарней системы у больных'туберкулезом ::~<ivc с Mapxerr.'rK вирусного гепатита В. it Материалы коиф. врачей, посвя-е:шон 160-лешю 442 ОВ1СГ. - СПб! - 1995. - С. 33-S6 (соавг. Галицкий.'Л.Л., ЬггсвЮ.Н.). . ... .

2. Современная ¡сдкничесКид гепзгаксгия: решенные, решаемые л нерешенные роб темы. // Актуальные Scnjpocbi военно-морской и клинической медицины. -Пб.,-1995. - С." 44-45. • ' '! " .

2. Ультразвуковое хгссл&дсзаикё а диагностика острых вирусных гепатитов. // ез. дскл. научной кокф.,- ггосаящ-егаюй 100-латяо открытая тгучей Рентгена. -П5,- 1995. -С. П-12(ссаэт. Жедезноз А.З, Лагойхо В,М!)- .. : '

4. К тюпросу'об ультразвукезой. диагностической концепции з гастрознтероло-«I. // Тез. докл. научной кояф.. посзащгакой. Юбчзегахо открытия лучей Рент-гна. -СПб. - 1995. - С. 12-13 (ссазт. Гордиснко А.В.).' . ' ' '

5. Прспюстческйя;оцсн:;а ''отклзоче'.ц'.огхГ -«.сглчиего пузыря. /, Тез. докл. на-'что'й генФ., 'иссзжяошиЙ 1С0-лстэт открытия лучей Рентгена. - СПб. - 1995. -.'. 25-27 (со,'нзт. ГордиегдЬДВ:, ЦареааТ.З.). .".""-С. Ультразвуковой м-елзд ::сс:.едсла;ди з пил^озчггсроясгии. - СПб. - 1995. -азе. . ■ -■"•./ • • •. - - '

7. Улътраззутете'! метод псслэдозгиня з диагностике и сценке эффективности cnsura дрек^ксуде^-ед i; киль:-ухез;:оц стадий хгадчнок^чгенной. Оодезни. -joyrjibi.'bie горроеы диагностики и дгчеуцек - СПб. - 1995.'- С. 321-

22(соазг,ГормВ«гсгаА.2.). -. . . ' . ..

<].. У.тьтрзчвулорзя .дпдтЕссг .ччесггал кошлгпция в гепатоижпга. ¡1 Российский г/?нгд5тгстрсз:ггер«дрпг;С, геиатолсши н кодрпрокгаяогиа.1996. - }к _1.. - С, ¡1 (с.с.овт. Гердиешсо А.В.). ...

9. Кянктачссяг* фпзколос-гл.слстемы пащейаренна. Трудности 'становления :и »рпые результаты. И З&сглаЦ АМН. -. 1996. - ¿СИ; - .С. 4-1-47 (соавт. Ткаченко Г..И„ Луфг В.М., Годофегзсхий B.IO, ИнозездеаС-А^ Першко Л.М'.). /