Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологоческие особенности неспецифического язвенного колита и болезни Крона у детей

На правах рукописи

рГ5 од

Бубнова 2 9 ЯНВ 2004

Людмила Владимировна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА И БОЛЕЗНИ КРОНА У ДЕТЕЙ.

14.00.09 - "Педиатрия"

14.00.36 - "Аллергология и иммунология"

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2003

Работа выполнена в Российском Государственном медицинском университете.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор С.В.Бельмер доктор медицинских наук, профессор А.С.Симбирцев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор П.Л.Щербаков доктор медицинских наук, профессор М.А.Стенина

Ведущая организация:

МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ

Защита диссертации состоится «_»_2004 г. в 14 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 в Российском Государственном медицинском университете (по адресу: 117997, г.Москва, ул.Островитянова, д.1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ по адресу: 117997, г.Москва, ул.Островитянова, д.1

Автореферат разослан «_»_2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Н.П. Котлукова

Актуальность проблемы.

Хроническим воспалительным заболеваниям желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в настоящее время уделяется особое внимание в патологии органов пищеварения у детей. В их структуре одно из ведущих мест занимают воспалительные заболевания толстой кишки (ВЗТК), к которым относят неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (БК). Они являются тяжёлыми с точки зрения течения и прогноза заболеваниями. В последние десятилетия частота их продолжает неуклонно возрастать в России и во всем мире (В.Н.Копейкин,1995; Е.А.Белоусова, 1996; И.В .Никулина,1997; A. Ekbom et al., 1991; Y. Niv et al., 2000). Начальные проявления ВЗТК приходятся, как правило, на первые десятилетия жизни, что делает их крайне актуальными для детской гастроэнтерологической практики (П.Л. Щербаков, 2000; В.Г. Румянцев, Н.Е. Щиголева, 2002; J.C. Gryboski, 1994; D.R. Fleishner, Р.Е. Hyman 1994).

До настоящего времени не выявлено ведущего этиологического фактора, инициирующего развитие НЯК и БК. Патогенез заболеваний представляет собой процесс крайне сложного и комплексного взаимодействия самоподдерживающихся патофизиологических процессов, аутоиммунного воспаления, развивающихся на фоне генетической предрасположенности к неадекватному иммунному ответу как со стороны иммунной системы организма в целом, так и локальной иммунной системы ЖКТ в частности. (В.Н. Копейкин, Л.И. Лозовская, 1997; И.Д. Лоранская, 2001; Г. Адлер, 2001; P.P. Gaffney et al., 1997; D. Hollander, 1997). Большое значение имеет воздействие различных триггерных факторов внешней среды.

В связи с этим в настоящее время особую актуальность приобретает изучение патогенетической роли функции Т- и В- лимфоцитов, а также цитокинов (ЦК) - медиаторов воспаления.

Результаты немногочисленных исследований отечественных и зарубежных авторов свидетельствуют о крайне важном значении дисбаланса в системе про- и противовоспалительных ЦК и деятельности

продуцирующих их клеток. (Е.А. Белоусова, А.Р. Златкина, 1993; в. Ло^ег, Т. Алдиэ, 1998; Г. Адлер, 2001), однако большинство исследований проводились у взрослого контингента больных. Как правило, количество ЦК определялось не в сыворотке, а непосредственно в очаге воспаления, т.е. в биоптате, что затрудняет применение полученных данных в клинической практике. До настоящего времени в детском возрасте не проводилось изучение концентрации ЦК в зависимости от периода заболевания и протяженности поражения. (Н. Маэиск е1 а1., 1995; Н. Авакига ег а1., 1996; Я.В. БаПаг 1997; А. КеБЬауагаап & а\„ 1999; У. ЬЫвиго, 1999; К.А. РарасЫиэ, 8.11. Таг§ап, 2000; Г. Адлер, 2001).

Таким образом, комплексная оценка уровня провоспалительных ЦК в сыворотке крови, в особенности у детей с ВЗТК, требует изучения и является важной составной частью в понимании особенностей патогенеза этих нозологических форм. Исследование ЦК в детской практике имеет большие перспективы как возможный способ оценки стадии заболевания, контроля эффективности проводимой терапии, и, наконец, как критерий прогноза.

Изучение этих вопросов явилось целью настоящего исследования.

Цель работы:

уточнить алгоритм диагностики и лечения хронических воспалительных заболеваний толстой кишки у детей на основании изучения роли провоспалительных цитокинов в патогенезе неспецифического язвенного колита и болезни Крона.

Задачи исследования:

1) Оценить цитокиновый статус (ИЛ-1а, ИЛ-1)3, ИЛ-8) у детей с НЯК и БК в зависимости от периода заболевания и степени обострения.

2) Определить показатели провоспалительных цитокинов у детей с НЯК и БК в зависимости от протяженности заболевания.

3) Проследить динамику провоспалительных цитокинов в развитии заболевания у детей с НЯК и БК и сопоставить её с видом проводимой терапии.

4) На основе полученных данных уточнить патогенетическое значение выявленных изменений цитокинового статуса, оценить их диагностическую и прогностическую значимость, оптимизировать подходы к лечению НЯК и БК.

Научная новизна

Впервые получены данные об особенностях синтеза провоспалительных цитокинов (ИЛ- 1а, ШТ-ф, ИЛ-8) при НЯК и БК у детей, путем определения их концентрации в крови. Определены нормативные показатели изученных провоспалительных цитокинов в детском возрасте.

Впервые показана зависимость активности провоспалительных цитокинов от периода заболевания и протяженности поражения у детей с НЯК и БК. Впервые установлены особенности динамики в периоды обострения и ремиссии провоспалительных ЦК у детей с НЯК и БК.

Впервые изучены особенности влияния на секрецию провоспалительных цитокинов различных схем проводимой терапии.

Практическая значимость

На основании изучения провоспалительных цитокинов в крови при НЯК и БК получены новые данные о некоторых механизмах клинических проявлений заболеваний. Показано, что по показателям провоспалительных цитокинов в крови можно оценивать степень тяжести заболевания, а именно ИЛ-1а может служить маркером тяжести патологического процесса при НЯК, а уровень ИЛ-1Р диагностически значим для БК. Предложен коэффициент, представляющий собой отношение ИЛ- 1а/ ИЛ-8 для решения вопроса о тактике ведения пациента.

Апробация работы

Материалы работы доложены на VIII Российской Гастроэнтерологической недели (2002г.), на совместном заседании кафедры детских болезней №2 РГМУ и сотрудников РДКБ.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 40 отечественных и 209 работ зарубежных авторов. Диссертация изложена на/^-3 страницах стандартного машинописного текста и иллюстрирована 27 таблицами, 12 рисунками и 3 графиками.

Материалы и методы исследования.

С 2000 по 2003 год под наблюдением находилось 56 детей с ВЗТК, госпитализированных в гастроэнтерологическое и колопроктологическое отделения Российской детской клинической больницы (РДКБ) (главный врач - проф. Ваганов H.H., зав. отделением гастроэнтерологии - Карпина Л.М., зав. отделением колопроктологии - Ионов A.JI.) и в Государственный Научный Центр колопроктологии МЗ РФ (ГКНЦ) (директор — чл.-корр. РАМН, проф. Воробьев Г.Н., зав. отделением гастроэнтерологии - к.м.н. Михайлова Т.Л.).

При постановке диагноза у всех больных учитывались данные анамнеза, клинические симптомы заболевания (частота и консистенция стула, боли в животе, количество крови в стуле, повышение температуры тела, потеря веса и т.д.), объективный осмотр, а также данные клинико-

лабораторных исследований: клинический анализ крови с определением количества тромбоцитов, биохимический анализ крови с определением показателей общего белка и белковых фракций, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, электролитов (калий, натрий, кальций, фосфор), определение иммуноглобулинов, С-реактивного протеина. Бактериологическое исследование кала и серологическое исследование крови проводилось с целью исключения инфекционного и паразитарного колита.

Эндоскопическое обследование (ректороманоскопия и фиброколоноскопия) проводилось фиброколоноскопом фирмы «Olympus». Диагноз НЯК был поставлен в соответствии с классификацией Федорова В.Д. и Олейникова П.Н. (1984 г.), степень тяжести оценивали в соответствиями с критериями, разработанными Truelove S.C. and Witts L.S. (1955 г.), для оценки БК использовали индекс Беста.

Основную группу составили 38 детей с НЯК, 18 детей с БК- группу сравнения. Среди наблюдаемых нами детей с НЯК мальчиков и девочек было по 19 человек, возрастной интервал - от 4 до 17 лет. В группе детей с БК преобладали мальчики (14 мальчиков, 4 девочки), возрастной интервал от 9 до 16 лет.

На момент обследования в фазе обострения находилось 14 детей с БК и 28 детей с НЯК. Легкая степень обострения была выявлена у 13 детей с НЯК, у 12 детей среднетяжелая, у 2 детей тяжелое обострение.

По протяженности поражения: при НЯК тотальный колит был выявлен у 32 больных (84%), левосторонний у 2 больных (5,2%), проктосигмоидит у 4 больных (10,8%). При БК илеоколит выявлен у 12 больных (66,6%), колит у 2 (11,1%), илеиту 3 (16,7%), проктит у 1 (5,6%).

По форме течения НЯК: хроническая рецидивирующая наблюдалась у 20 человек (47,4%), хроническая непрерывная у 18 человек (52,6%).

Наряду с общепринятыми методами диагностики всем больньм проводилось исследование концентрации провоспалительных цитокинов Ил-8, Ил-1(3, Ил-la в крови.

Для определения концентраций Ил-8, Ил-1р, Ил-1а, использовали тест-системы производства ООО «Цитокин» (г.Санкт-Петербург, Россия) с порогом чувствительности для Ил-8 10 пг/мл, Ил-ip 5 пг/мл, Ил-1а 10 пг/мл. Для анализа использовался твердофазный иммуноферментный метод с применением в качестве индикаторного фермента пероксидазы хрена. Исследование проводили в лаборатории иммунофармакологии Государственного Научного Центра - НИИ особо чистых биопрепаратов (руководитель - д.м.н., проф. А.С.Симбирцев, с.н.с., к.б.н. А.Ю.Котов).

В качестве контроля изучены концентрации провоспалительных цитокинов в крови 10 условно здоровых детей без жалоб и клинических проявлений заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Полученные результаты обрабатывались с применением пакета статистической программы STATISTICA for Windows (версия 6) совместно кан.мат.наук И.И.Стениной (ИППИ РАН).

Результаты исследования и их обсуждение.

В нашем исследовании в большинстве случаев дебют ХВЗК приходился на школьный возраст от 7 до 15 лет. У всех детей БК манифестировала в возрасте старше 7 лет.

В первые два года заболевания диагноз НЯК был поставлен у 90% больных. На оставшиеся 10% приходится верификация диагноза в сроки от 2 до 6 лет. Причем чем младше ребенок, тем реже производилась ранняя диагностика заболевания. Аналогичные данные были получены среди пациентов с БК: 78% пациентам диагноз поставлен в течении двух лет, среди них 30% верифицированных в первые полгода заболевания принадлежат к возрастной группе 11-15 лет. Лидирующее место среди кишечных осложнений и при НЯК, и при БК у детей занимают дефицит массы тела

(34,2% и 44%) и анемия (31,5% и 38,8%), что обусловлено хроническим течением и геморрагическим характером колита в обоих случаях. Внекишечные осложнения при БК (артрит, анкилозирующий спондилит, аутоиммунный тиреоидит) наблюдались чаще по сравнению с таковыми в группе больных НЯК (артрит, узловатая эритема).

Клинически при обострении НЯК и БК общими, наиболее частыми симптомами были боли в животе (67 и 71%), кашицеобразный стул (82 и 72%) и потеря массы тела (48 и 57% соответственно). Отличием НЖ являлось наличие крови в стуле у 92% по сравнению с 5% детей с БК. Симптомы интоксикации (лихорадка, потеря массы, астенический синдром) были более выражены при БК.

Наиболее достоверным методом диагностики для рассматриваемых заболеваний в настоящее время является фиброколоноскопия (ФКС) с биопсией кишечника. Отек, отсутствие сосудистого рисунка, эрозии, контактная кровоточивость слизистой толстой кишки были характерны для обоих заболеваний, тогда как афты и свищи встречались только при БК. Отличительным гистологическим признаком БК были гранулемы и выраженная эозинофильная инфильтрация по сравнению с преобладающей лимфо-плазмоцитарной инфильтрацией при НЯК. Инфильтрация при БК затрагивала все слои кишечной стенки, тогда как при НЯК поражала преимущественно слизистую.

Для определения активности процесса, эффективности проводимой терапии требуются повторные ФКС с биопсией, что очень травматично для ребенка. Поэтому поиск маркеров НЖ и БК в крови является актуальной задачей детской гастроэнтерологии.

К «классическим» тестам для определения тяжести и активности ВЗТК можно отнести скорость оседания эритроцитов, белки острой фазы, количество лейкоцитов в крови, уровень альбумина в плазме.

В нашем исследовании при НЯК было выявлено умеренное повышение альфа2-макроглобулина (АМв) и альфа-1- кислого гликопротеина (ААв) у

70 и 60% больных соответственно. При БК отмечены аналогичные изменения белков острой фазы - повышение AMG и AAG у 57% больных. В литературе имеются сообщения о корреляции альфа-1 кислого гликопротеина с активностью процесса и с уровнем потерь белка кишечником (Jensen KB et al., 1976), но пятидневный период полужизни этого белка в значительной степени лимитирует его использование как индикатора активности при ВЗТК.

Уменьшение альбумина и рост AMG приводит к диспротеинемии, часто выявляемой у больных с ВЗТК. Количество альфа 1 -антитрипсина (ААТ) и гаптоглобина (НРТ) было в пределах нормы у большинства пациентов. Между концентрацией в крови острофазных белков была выявлена прямая корреляция сильной и средней степени (при БК коэффициент корреляции равен 0,86 (р<0,05) для AAG и ААТ, AAG и НТР, 0,73 (р<0,05) для ААТ и НТР, при НЯК - 0,6 (р<0,05) для ААТ и AAG) . Этот факт свидетельствует об одновременном высвобождении защитных белков, выполняющих разные функции в процессе воспаления. Отсутствие значительного повышения их уровня в крови можно связать с затянувшимся хроническим характером воспаления и истощением защитных сил организма, врожденной недостаточностью иммунитета.

Внимание большинства исследователей в настоящее время привлекает определение роли цитокинов в патогенезе БК и НЯК. Поэтому нам представлялось перспективным изучение концентрации провоспалительных цитокинов в крови как возможный способ оценки стадии заболевания, а также критерий эффективности проводимой терапии. Для исследования были выбраны ИЛ-1а, ИЛ-lß и ИЛ-8.

Нормативные показатели для Ил-1а 107,2±11,59 пг/мл; Ил-8 16,8±4,1 пг/мл; Ил-lß 32±3,7 пг/мл.

Согласно полученным результатам, уровень ИЛ-1а во время обострения ХВЗК значительно повышается, примерно в 5 раз при НЯК и в 3 раза при БК (Табл.1).

Таблица 1. Уровни Ил-1а, Ил-8, Ил-1р у детей с НЯК и БК в период

обострения

Показатель п НЯК п БК

% М±м % М±м

Ил-1а 27 85(23) 505±77,92* 14 71(10) 345,93±72,37*

Ил-8 27 92,6(25) 203,3±49,97* 14 85,7(12) 154,93±53,7*

Ил-1р 15 66,7(10) 58,2±10,92 7 85,7(6) 141,37±60,62*

Примечание: * р<0,05 по сравнению с нормой

В период ремиссии наблюдается достоверное снижение этого показателя в крови, но нормальных значений он тем не менее не достигает (Табл.2).

Таблица 2. Уровни Ил-1а, Ил-8, Ил-1р у детей с НЯК и БК в период

ремиссии.

Показатель N НЯК п БК

% М±м % М±м

Ил-1а 11 63,6(7) 305,1±86,73* 4 50(2) 170±48,91

Ил-8 11 90(10) 88,45±28,38* 4 75(3) 41,75±16,99

Ил-1Р 12 58,3(7) 45,66±8,14 3 0 8,66±7,68

Примечание: * р<0,05 по сравнению с нормой

Увеличение содержания ИЛ-1а в крови, обнаруженное в нашей работе, говорит о его системном действии (опосредованные воспалительные реакции - лихорадка, как результат воздействия на гипоталамический центр терморегуляции, дефицит массы, астения, синтез белков острой фазы клетками печени) и, очевидно, участии в развитии внекишечных проявлений и осложнений ХВЗК. Обращает на себя внимание тот факт, что уровень ИЛ-1а в сыворотке у пациентов с НЯК значительно выше, чем в группе с БК (Рис.1)

гт/ 700 ил

600 500 400 300 200 100 о

□ кошрогь

□ обострен« Ц ремиссия

Рисунок 1.Уровень Ил-1а в зависимости от стадии заболевания. *р<0,05 по сравнению с контролем.

Это различие заметно и при обострении заболевания, и в ремиссию. Доля детей с повышенным значением ИЛ- 1а, страдающих НЯК и БК, от обострения к ремиссии снижается незначительно, примерно на 20%.

Та же тенденция наблюдается и для ИЛ-8: повышение при обострении в 8-10 и более раз и снижение при угасании активности процесса (Рис.2).

Рисунок 2. Уровень Ил-8 в зависимости от стадии заболевания. *р<0,05 по сравнению с контролем.

Количество детей с уровнем ИЛ-8 выше нормы от обострения к ремиссии практически не изменяется. Достоверных различий по уровню ИЛ-

8 в группе детей с БК (каковые были отмечены в случае ИЛ-а) выявлено не было. Еще одной функцией ИЛ-8 является ангиогенез, поэтому его повышенная концентрация в период ремиссии может быть связана с участием в репарации поврежденных тканей (М.А. Анциферова и соавт., 2002).

Как наглядно показано на диаграммах, изменения в концентрациях ИЛ-1а и ИЛ-8 в крови происходят параллельно, что объясняется стимулирующим действием ИЛ-1 на синтез ИЛ-8. Коэффициент корреляции между ними при БК равен 0,76 (р<0,05), а при НЯК - 0,49 (р<0,05).

Для уточнения характера секреции провоспалительных цитокинов, нами предложено соотношение ИЛ-1а /ИЛ-8, исследование которого в динамике может быть дополнительным критерием оценки латентного течения воспаления в периоде клинической ремиссии (Рис.3).

Соотношение ИЛ-1а / ИЛ-8 в период обострения при НЯК и БК практически не отличалось друг от друга и составило при НЯК 4,55±0,16, а при БК 4,96±1,84. Период ремиссии характеризовался нарастанием соотношения ИЛ-1альфа/ИЛ-8 при БК - 8,12±4,32, в отличии от НЯК -5,56±1,42.

□ обостр Иремис

НЯК БК

Рисунок 3. Динамика коэффициента Ил-1альфа/Ил-8 в разные периоды заболевания при НЯК и БК.

При анализе этого коэффициента в период обострения и в период ремиссии при разных схемах терапии нами было выявлено, что терапия аминосалицилатами существенно не влияет на изменение коэффициента при НЯК (обострение - 4,22±0,52; ремиссия - 4,10±0,96). В периоде обострения при БК соотношение ИЛ-1альфа/ИЛ-8 у детей, получавших терапию аминосалицилатами, составляет 4,45±1,68. Анализируя это соотношение при терапии глюкокортикоидами у детей с НЯК в разные периоды заболевания, мы выявили тенденцию к снижению в период ремиссии (обострение -6,94±1,79; ремиссия 5,24±2,65). Однако, средний показатель при терапии глюкокортикоидами оказался выше, чем при терапии аминосалицилатами, что может указывать на более выраженный воспалительный процесс и иммунный ответ, т.к. эта терапия назначалась при среднем и тяжелом течении. В группе детей с БК при терапии глюкокортикоидами наблюдалась обратная динамика (обострение - 5,63±3,88; ремиссия 8,12±4,32).

Повышение концентрации ИЛ-1а и ИЛ-8 в совокупности с жалобами и данными анамнеза, даже при невозможности проведения инструментального обследования, свидетельствует о наличии хронического воспалительного заболевания кишечника.

В связи с тем, что ИЛ-8 может переноситься эндотелиальными клетками в просвет кровеносных сосудов и таким образом привлекать нейтрофилы из циркуляции, В.В. Павленко и соавт. (1999) предложили тест с определением ЛПС-стимулированной секреции ИЛ-8 клетками крови в качестве одного из маркеров формирования ремиссии. Согласно нашим данным, динамика изменения ИЛ-1 альфа и ИЛ-8 также может служить лабораторным критерием остроты процесса и формирования ремиссии.

По литературным данным у больных ХВЗК обнаружено местное повышение выработки антител и сдвиг в соотношении секреции IgA и IgG в сторону увеличения продукции последнего (A.B. Новикова и соавт., 1982; Р. Brandtzaeg, 1990; Е.А. Конович, 1998). Мы определяли общее количество иммуноглобулинов А, М, G в крови в период обострения НЯК и БК.

Специфических изменений выявлено не было. Примерно у половины детей был обнаружено повышение 1цА, что, очевидно, связано с активацией В-лимфоцитов в процессе воспаления слизистой оболочки кишечника. В нашем исследовании продукция и уровень ИЛ-8 коррелируют (коэффициент корреляции 0,64 и 0,69 (р<0,05) при НЯК и БК соответственно), выявлена корреляция между' и ИЛ-1 альфа при БК, коэффициент корреляции 0,57 при (р<0,05), что свидетельствует о связи клеточного и гуморального иммунитета.

Исходя из наших данных, уровень ИЛ-1а в крови можно считать маркером степени тяжести НЖ. При легкой форме болезни он возрастает максимум в 3 раза, при средней степени тяжести — в 6 раз по сравнению с контролем (Табл.3). Доля детей с повышенными уровнями цитокинов как при легкой, так и при средней тяжести была одинаково высокой - 90% и 91,6% соответственно.

Таблица 3. Показатели Ил-1а, Ил-8, Ил-1р у детей с НЯК в период обострения в зависимости от степени тяжести.

Показа тель средняя ст. легкая ст.

п % М±м п % М±м

Ил-1а 12 91,6(11) *593,7±96,21** 10 90(9) 286,4±38,9**

Ил-8 12 100(12) 216,4±46,06** 10 100(10) 207,2±122,5

Ил-1р 6 66,7(4) 45,6±14,30 8 62,5(5) 65,25±17,27

Примечание: **р<0,001, по сравнению с нормой.

* р<0,05, по сравнению средней и легкой тяжести. Для других исследованных цитокинов такой зависимости не обнаружено (Рис.4.).

800 700 600 500 400 300 200 100 о

Оонтрогь □легкая ст.

Ип-1 альфа Ил-8 Ил-1бета

Рисунок 4. Уровень провоспалительных цитокинов в зависимости от тяжести НЯК. **р<0,001, по сравнению с нормой.

Четкой связи концентрации изученных интерлейкинов в крови с протяженностью поражения при НЯК замечено не было. Выявлена зависимость уровня провоспалительных ЦК от формы БК (Табл.4).

Таблица 4. Показатели Ил-1а, Ил-8, Ил-1р у детей с БК в зависимости

от формы заболевания.

Показатель БК илеоколит. БК илеит.

% М±м % М±м

Ил-1а 10 70(7) 359,9±99,7* 3 66,6(2) 288,4±86,93*

Ил-8 10 90(9) 186,2±73Д9* 3 66,6(2) 59±28,931*

Ил-1р 6 83,3(5) 149,7±71,03*

Примечание: *р<0,05 по сравнению с нормой.

Илеоколит в нашей работе характеризуется более высоким уровнем ИЛ-8 нежели илеит, т.е. имеется связь с протяженностью поражения кишечника при БК, что согласуется с результатами других исследователей (У. Ш^го, 1999).

Ряд авторов (М. Оойе1апс1 й а1., 1999;) полагает Ш1-1р наиболее чувствительным маркером воспаления. В нашем исследовании повышенный уровень ИЛ-1р отмечался у 85,7% детей с НЯК и 66,7% детей с БК. Однако повышение в крови детей, больных НЯК, было относительно небольшим

58,2±10,92 пг/мл, в то время как при обострении БК он нарастал значительно 141,37±60,62 пг/мл (Рис.5).

пг(250 мл

200

150

100

50

[—[контроль

[--[обострение

Щремиссия

НЯК БК

Рисунок 5. Уровень Ил-1р в зависимости от периода заболевания. *р<0,05 по

сравнению с нормой.

Возможно, с этим связано более тяжелое клиническое течение БК по сравнению с НЯК.

Проблема проведения патогенетической терапии заключается в том, что иммунные реакции не имеют клинического выражения, а клинико-эндоскопическая симптоматика обусловлена развернутым воспалением. В лечении НЯК и болезни Крона к лекарственным средствам первого ряда на сегодняшний день относятся аминосалицилаты (сульфасалазин, месалазин и др.) и кортикостероиды. Известно, что препараты 5-аминосалициловой кислоты посредством ингибирования циклооксигеназы тормозят образование простагландинов, подавляется также липооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты, а следовательно, уменьшается высвобождение лейкотриенов. Месалазин и его аналоги тормозят образование цитокинов — ИЛ-1, ИЛ-6, фактора некроза опухоли - альфа - в слизистой оболочке кишечника, подавляют образование рецепторов ИЛ-2, ингибируют фактор активации тромбоцитов, изменяют продукцию В-клетками

иммуноглобулинов, снижают повышенную клеточную проницаемость, утилизируют свободные радикалы (Р. Я^еег^, 1996; W. Бап<1Ьогп, 1998).

Спектр действия глюкокортикоидов еще шире, в связи с чем они применяются при большинстве аутоиммунных и пролиферативных заболеваний. Лимфоциты экспрессируют рецепторы для кортикостероидов. Эти гормоны ингибируют продукцию многих цитокинов, высвобождение метаболитов арахидоновой кислоты, кининов, оксида азота, снижают адгезию лимфоцитов и хемотаксис, подавляют фагоцитоз, продукцию антител, ингибируют клеточно-опосредованную цитотоксичность (А. Ройт и соавт., 2000).

Нас интересовало влияние разных схем терапии ВЗТК на уровень провоспалительных цитокинов в крови. В работе мы использовали схему подбора терапии, разработанную Н.Е.Щиголевой, 2000г.

Общая тенденция заключалась в том, что в период обострения уровень ИЛ-1а и ИЛ-8 у больных, получавших глюкокортикоиды, был ниже по сравнению с группой, получавшей сульфапрепараты.

Таблица 4. Показатели Ил-1а, Ил-8, Ил-1 р у детей с НЯК при разных схемах терапии (период обострения).

Показатель НЯК

Сульфопр. Предн.

п %, М±м п %,М±м

Ил-1а 22 90,9(20) 533,1±88,31* 6 66,6(4) 391,3±137,7*

Ил-8 22 100(22) 212±58,93 6 66,6(4) 92,33±44,36*

Ил-1 р 12 66,7(8) 57,58±12,97 3 100(3) 84,33±2,84

Примечание: * р<0,05 по сравнению с нормой

Таблица 5. Показатели Ил-1а, Ил-8, Ил-1 Р у детей с БК при разных схемах терапии (период обострения).

Показатель БК

Сульфопр. Предн.

п %, М±м п %,М±м

Ил-1а 8 87,5(7) 420,5±93,22* 6 50(3) 246,5±109,81

Ил-8 8 100(8) 128,38±29,35* 6 66,6(4) 190,33±124,35

Ил-1 Р 4 75(3) 89,25±22,14* 3 100(3) 210,67±143,28*

Примечание: * р<0,05 по сравнению с нормой

Что касается концентрации И Л-1(3 в крови, существенных различий в зависимости от выбора препарата не отмечалось, отмечается тенденция к увеличению на фоне терапии глюкокортикоидами.

ВЫВОДЫ

1.У детей, страдающих НЯК и БК, выявлены значительные изменения в системе провоспалительных цитокинов. В период обострения отмечается увеличение уровня ИЛ-1а и ИЛ-8 при НЯК и при БК. В период ремиссии, при угасании процесса, уровни провоспалительных цитокинов снижаются, но нормальных значений они тем не менее не достигают.

2.У детей, страдающих БК, в период обострения имеют место особенности продукции провоспалительных цитокинов, которые выражаются в значительном нарастании ИЛ-1р в крови.

3.Уровень ИЛ-1а в крови изменяется в зависимости от тяжести НЯК. При легкой форме болезни он возрастает максимум в 3 раза, при средней и тяжелой степени - в 6 раз.

4.При НЯК четкой связи концентрации изученных интерлейкинов в крови с протяженностью поражения отмечено не было. Выявлена связь с протяженностью поражения кишечника при БК: илеоколит характеризуется более высоким уровнем ИЛ-8 по сравнению с илеитом.

5.На фоне лечения детей с НЯК и БК отмечено снижение показателей активности провоспалительных цитокинов, что, как правило, коррелировало с улучшением состояния больного. Терапия аминосалицилатами оказывала менее выраженный эффект по сравнению с терапией глюкокортикоидами.

6.Полученные результаты указывают на значимое вовлечение в патогенетичекий процесс макрофагального звена иммунной системы. Различия уровней провоспалительных цитокинов носят количественный, но не качественный характер, т.е. неспецифичны и обусловлены течением хронического воспалительного процесса. Показатели провоспалительных цитокинов у детей принципиально не отличаются от таковых, полученных при обследовании взрослых пациентов, что указывает на единство патогенетических механизмов в различные возрастные периоды.

Практические рекомендации.

1.В диагностический комплекс оценки степени тяжести следует включить определение уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и ИЛ-8, с их оценкой в динамике, для контроля эффективности проводимой терапии. Снижение показателей провоспалительных цитокинов свидетельствует об адекватно назначенном лечении.

2.Для выявления латентного течения воспаления в периоде клинической ремиссии следует использовать соотношение ИЛ-

1альфа/ИЛ-8 в динамике, что является дополнительным показанием для проведения пролонгированной терапии.

Список печатных работ

1.Новое в изучении неспецифического язвенного колита и болезни Крона у детей //Сборник материалов 8й конференции "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей", 15-16 марта 2001г., под редакцией академика РАМН, профессора В.А.Таболина - М.,2001г. -с.116-118. (в соавторстве с С.В.Бельмером).

2.0собенности цитокинового статуса у детей с воспалительными заболеваниями толстой кишки //Сборник материалов 9й конференции "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей", 15-17 мая 2002г., под редакцией академика РАМН, профессора В.А.Таболина - С-Пб.,2002г. - с. 157. (в соавторстве с С.В.Бельмером, А.С.Симбирцевым, О.В.Головенко, Т.В.Михайловой, Л.М.Карпиной).

3.Неспецифический язвенный колит у детей и подростков //Российский педиатрический журнал,№2 - М. ,2002г. - с. 16-18. (в соавторстве с Н.Е Щиголевой, В.Г. Румянцевым, С.В.Бельмером, Л.М.Карпиной, Л.Л.Капуллером)

4.3начение цитокинов в патогенезе воспалительных заболеваний толстой кишки у детей// Русский медицинский журнал, №3 - М.,2003г. -том11. - с.116-119.(в соавторстве с С.В.Бельмером, А.С.Симбирцевым, О.В.Головенко, Т.В.Михайловой, Л.М.Карпиной, Н.Е.ХЦиголевой)

5.Содержание цитокинов в сыворотке крови у детей с Болезнью Крона//Сборник материалов 10 Конгресса детских гастроэнтерологов России "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей", 19-21 марта 2003г., под редакцией академика РАМН, профессора В.А.Таболина

М.,2003г. - с. 164-165. (в соавторстве с С.В.Бельмером, А.С.Симбирцевым, О.В.Головенко).

6.Болезни толстой кишки. Неспецифический язвенный колит//Практическое руководство по детским болезням, под общей

редакцией проф. В.Ф.Коколиной, проф. А.Г.Румянцева, том II Гастроэнтерология детского возраста, под редакцией проф. С.В.Бельмера, проф. А.И.Хавкина - М.,2003г. - с.225-236. (в соавторстве с С.В.Белъмером, А.И.Хавкиным, Н.Е.ЩиголевоЙ.

7.Уровень Ил 1-бета в крови детей с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона//Материалы II Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и хирургии», 15-17 октября 2003г., - М.2003г., - с. 26-27. (в соавторстве с С.В.Бельмером, А.С.Симбирцевым, О.В.Головенко).

8.Уровень Ил-1альфа и Ил-8 в крови детей с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, Приложение№21. Материалы 9й Российской Гастроэнтерологической Недели 20-23 октября 2003г., №5, XIII том, - М.,2003г. - с.57.

Подписано в печать/*/;? .2003 г. Формат 60x90/16 Объем/^печ. листа Тираж УОО экз. Заказ № С^У.

Издательский центр ОАО «ССКТБ-ТОМАСС»