Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Клинико-гематологическая характеристика детей при различных дозовых радиационных нагрузках

ргз оа

На правах рукописи

Тарасова Ирина Станиславовна

Клинико-гематологическая характеристика детей при различных дозовых радиационных нагрузках

14.00.29 - Гематология и переливание крови 14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997

Диссертация выполнена в Научно-исследовательском институте детской гематологии Минздрава Российской Федерации

Научные руководители:

- доктор биологических наук, профессор

Р.В.Ленская

- кандидат медицинских наук, доцент

В.М. Чернов

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор

Л.С. Балева

- доктор медицинских наук, профессор

Л.А. Жеребцов

Ведущая организация - Научно-исследовательский институт педиатрии РАМН.

Защита диссертации состоится «___»_;_1997т.

в часов на заседании диссертационного совета Д.084.64.01. в НИИ детской гематологии МЗ РФ по адресу: 117513, Москва, Ленинский проспект, 117.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ детской гематологии МЗ РФ. |

Автореферат разослан « »_ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

С.Г. Осипов

Список сокращений

АЙФЕКА -Международная программа по медицинским последствиям

Чернобыльской аварии

ГКСЭН -Госкомсанэпидиадзор

ГР -группа риска

ГСЭД -годовая средняя эффективная доза

ИН -иммунологическая недостаточность

ИРИ -иммунорегуляторный индекс

МКБ -Международная классификация болезней

НИИ ДГ -Научно-исследовательский институт детской гематологии

ОРЗ -острое респираторное заболевание

СИЧ -спектроскопия излучения человека

ЧБД -часто болеющие дети

Общая характеристика работы Актуальность

Авария на Чернобыльской АЭС по масштабности поражения и радиационным характеристикам лучевого воздействия имела беспрецедентный характер. С момента аварии прошло уже более 10 лет, однако и сейчас население пострадавших территорий подвергается внешнему (за счет суммы выпавших радиационных осадков) и внутреннему (за счет инкорпорированных радионуклидов) ионизирующему излучению (Румянцев А.Г. и соавт.. 1994).

Чернобыльская катастрофа всколыхнула интерес к радиационной медицине, поставила перед врачами вопрос о самом существовании грани между опасной дозой облучения и безопасной (Воробьев А.И. и соавт., 1996).

Решение указанных проблем необходимо для снижения отрицательных психологических последствий, обусловленных повышенным чувством тревоги и возникновением стресса ввиду неопределенности риска проживания на загрязненных территориях и возможного появления онкологиче-

ских заболеваний или «наследственных изменений» при малых дозах облучения (Горбушин Н.Г. и соавт., 1992). К сожалению, накопление новых данных по этой тематике идет достаточно медленно и неэффективно.

Одной из наиболее актуальных проблем по-прежнему остается долговременное влияние малых доз ионизирующей радиации на здоровье детей - наиболее чувствительной к радиации части населения (Балева Л.С. и соавт., 1996).

Работы многих исследователей доказывают, что территориальный подход к исследованиям бесперспективен, а также показывают невозможность проведения анализа состояния здоровья и заболеваемости вне зависимости от накопленной дозы облучения у конкретных лиц (Воробьев А.И., 1996).

Установление связи между фактом облучения (длительное воздействие малых доз малой мощности) и возникновением изменений в состоянии здоровья должно способствовать решению вопроса о реальности существования подпороговых (безвредных) доз ионизирующей радиации.

Цель и задачи исследования - -

Цель исследования: провести сравнительный анализ клинических и гематологических показателей у детей, постоянно проживающих на территориях с различной степенью радионуклидного загрязнения, в зависимости от выраженности радиационной нагрузки, что имеет принципиальное значение для своевременного принятия необходимых медицинских и социально-экономических мер, направленных на сохранение здоровья детей.

В соответствии с указанной целью поставлены следующие задачи:

1. На основании данных спектроскопии излучения человека (СИЧ) у детей Красногорского района Брянской области провести расчет годовых средних эффективных доз (ГСЭД) за счет внутреннего облучения с изучением их вероятностного распределения в зависимости от степени загрязненности территорий радионуклидами и года рождения ребенка.

2. Выявить особенности питания детского населения контролируемого региона, включая потребление радиационно-значимых продуктов, формирующих дозу внутреннего облучения.

3. Выделить группу детей - накопителей радионуклидов, разработать обоснование выделения указанной группы, дать ее клинико-гематологи-ческуюхарактеристику.

4. Изучить состояние здоровья, включая показатели периферической крови, детей, постоянно проживающих на территориях с различной степенью радионуклидного загрязнения, в зависимости от дозы внутреннего облучения.

5. Изучить региональные особенности иммунного статуса детского населения, постоянно проживающего на территориях, загрязненных радионуклидами, и установить наличие связи действия малых доз радиации (ионизирующего облучения) с возникновением функциональных нарушений иммунной системы.

Научная новизна

- У представительной группы детей на основании данных СИЧ проведен расчет ГСЭД за счет внутреннего облучения с изучением их вероятностного распределения.

- Выделена группа детей - накопителей радионуклидов, разработано обоснование выделения указанной группы с последующим проведением количественного анализа.

- Получена клинико-гематологическая характеристика детей с различной радиационной нагрузкой, связанной с постоянным проживанием в условиях радионуклидного загрязнения.

- Использованная методика обработки показателей периферической крови позволила получить оценку состояния крови как отдельного индивида, так и обследуемой популяции с учетом количественных и качественных факторов оценки.

- Показано, что изменения состояния здоровья и показателей периферической крови не носят специфического характера и не могут быть использованы в качестве биологического индикатора действия малых доз радиации, поскольку не являются дозозависимыми и развиваются вследствие воздействия комплекса экологических, медицинских и социальных факторов.

Практическая значимость

- Полученная клинико-гематологическая характеристика детей, постоянно проживающих на территориях с различной степенью радионук-лидного загрязнения, в зависимости от выраженности радиационной нагрузки позволила решить вопрос о реальности существования подпорого-вых (безвредных) доз ионизирующей радиации, что имеет принципиальное значение для своевременного принятия необходимых медицинских и социально-экономических мер, направленных на сохранение здоровья детей.

- Показано, что длительное воздействие малых доз ионизирующего излучения является одним из факторов риска возникновения нарушений иммунного гомеостаза. Обнаруженные изменения не могут быть расценены как иммунодефицитное состояние.

Внедрение результатов работы в практику

На основании диссертационных материалов разработаны Методические рекомендации № 95-110 «Метод слежения за состоянием иммуноком-петентных клеток в ходе диспансерного наблюдения за детьми, подвергающимися длительному воздействию малых доз ионизирующего облучения» (Москва, 1995).

Апробация работы

Результаты работы и ее основные положения доложены на Международном семинаре «Роль эпидемиологических исследований в оценке риска при радиационных авариях» (Минск, июнь 1995), на конференции от «Науки к практике» (С.-Петербург, сентябрь 1995), на Ш съезде онкогема-тологов в Республике Беларусь (Минск, октябрь 1995), на Всероссийской научно-практической конференции «Чернобыль: 10 лет спустя. Итоги и перспективы» (Брянск, май 1996), на совместной научно-практической конференции сотрудников Научно-исследовательского института детской гематологии Минздрава Российской Федерации (НИИ ДГ МЗ РФ) и врачей Республиканской детской клинической больницы (РДКБ) (июнь 1997).

Структура диссертации

Диссертационная работа построена по общепринятому типу, изложена на 112 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора

литературы, описания клинического материала и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 109 отечественных и 38 иностранных источников. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 6 рисунками.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 работы, из них 2 статьи в центральной печати.

Клинический материал и методы исследований

Настоящая работа выполнена на базе НИИ ДГ МЗ РФ (директор -академик РАЕН, проф. А.Г. Румянцев), лаборатории диагностической и радиационной гематологии НИИ ДГ МЗ РФ (руководитель - проф. Р.В. Ленская).

Диспансеризация детского населения Красногорского района Брянской области проводилась совместно с районной педиатрической службой (районный педиатр - В.А. Селезнев).

Объектом настоящего исследования явились дети и подростки, постоянно проживающие на радиационно загрязненных территориях Красногорского района Брянской области, где загрязнение поверхности почв цезием-137 неравномерно и колеблется от 0,17 Ки/км2 до 101,6 Ки/км2, что соответствует внешнему облучению от 0,02 до 6,00 мЗв в год (Балонов М.И., 1993). Таким образом, в ряде населенных пунктов доза облучения жителей превышает допустимую дозу в 1 мЗв в год, в то время как международные и российские (Беляев С.Т., Демин В.Ф., 1991) научные организации рекомендовали считать безопасными такие условия проживания населения, при которых дополнительная (по сравнению с фоновой) эффективная эквивалентная доза облучения человека (включая детей и беременных женщин) не превышает 1 мЗв в год.

Согласно Методическим указаниям Госкомсанэпиднадзора (ГКСЭН) Российской Федерации № МУ - 2.7.7.001-93 от 12 марта 1993 г. ГСЭД оп-

ределяется как сумма дозы внешнего 7- излучения Е и дозы внутреннего облучения Евн.

Е = Е 7 + Евн.

Расчет дозы внешнего 7- излучения проводит НИИ радиационной гигиены ГКСЭН РФ (г. С.-Петербург), исходя из плотности загрязнения территории данного населенного пункта цезием-137 в текущем году.

Дозу внутреннего облучения следует определять по результатам измерений СИЧ. Допустимо предположить, что для лиц, постоянно проживающих в условиях хронического поступления радиоизотопов с пищевыми продуктами, спустя некоторое время после начального загрязнения территории устанавливается равновесное содержание радиоактивного цезия в организме. Поэтому принимается, что среднегодовое содержание изотопов цезия в организме равно значению суммарной активности, измеренной в момент проведения обследования на установке СИЧ.

В процессе серии экспедиционных выездов для всех детей, данные обследования которых вошли в исследование, была собрана информация о • данных СИЧ. В 1991-1993 гг. СИЧ проводилась по программе МАГАТЭ на передвижных установках в летне-осенний период специалистами Измерительной программы Германии, а в последующие годы - специалистами Российской Федерации.

ГСЭД за счет внутреннего облучения вычислялась по формуле: Ес> = 2,5 (С) х М"1), мЗв,

где 2,5 мЗв кг/кБк - дозовый коэффициент;

(2 х М'1, кБк/кг - среднее значение отношения активности радионуклидов цезия в теле обследованных жителей <3, кБк, к массе тела М, кг.

Для проведения математического анализа ГСЭД за счет внутреннего облучения, рассчитанных на основании однократно проведенного у каждого ребенка СИЧ-измерения в летний период 1991-1993 гг. специалистами Измерительной программы Германии, была отобрана когорта детей, составляющих 64% всего детского населения Красногорского района. При формировании когорты обследования учтены критерии, используемые при

проведении аналогичных исследовании в рамках требований пилотных проектов Международной программы по медицинским последствиям Чернобыльской аварии (АЙФЕКА):

•достаточная численность детского населения в населенном пункте, •широкий диапазон загрязнения почв цезием-137, •относительно высокие ГСЭД, в том числе за счет внутреннего и внешнего облучения населения,

•различный вклад внешнего и внутреннего облучения в суммарную

дозу.

В зависимости от величины ГСЭД за счет внутреннего облучения, вычисленной на основании многократных измерений СИЧ (подавляющее большинство детей имело от 4 до 6 измерений СИЧ за разные годы в период с 1991 г. по 1996 г.), все дети и подростки были разделены на две группы:

I группа - дети, у которых за анализируемый период времени ГСЭД за счет внутреннего облучения ни разу не превысила 1,0 мЗв.

II группа - дети - накопители радионуклидов.'За накопителей радионуклидов условно были приняты дети, имеющие, хотя бы однократно, за анализируемый период времени ГСЭД за счет внутреннего облучения, равные или превышающие 1,0 мЗв.

Доза в 1,0 мЗв в год является предельно допустимой. В связи с этим, дети, имеющие ГСЭД только лишь за счет внутреннего облучения, равные или превышающие 1,0 мЗв, относятся к критической группе независимо от показателей радиационной загрязненности территории их проживания.

Возрастно-половой состав обеих сравниваемых групп был одинаковым.

Формирование дозы внутреннего облучения связано с употреблением так называемых радиационно-значимых продуктов питания, т. е. продуктов, загрязненных радионуклидами.

С целью выявления особенностей питания детского населения Красногорского района Брянской области, включая потребление радиационно-значимых продуктов, в сентябре 1994 г. и в апреле 1995 г. был проведен

опрос 107 детей по специально разработанной нами анкете. Оценивалось потребление таких радиационно-значимых продуктов питания как молоко и молочные продукты, мясо, яйца, овощи из личных подсобных хозяйств, «дары» леса и рыба, выловленная в местных водоемах.

Для оценки состояния здоровья 144 детей и подростков в возрасте от 5 до 17 лет, представляющих собой случайную выборку, типичную по воз-растно-половому составу детского населения Красногорского района Брянской области, использованы ретроспективный анализ амбулаторных карт и результаты собственных клинических осмотров.

Структура и частота выявленных острых и хронических заболеваний у детей Красногорского района представлена в соответствии с рекомендуемой ВОЗ Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10).

В группу часто болеющих детей (ЧБД) были отнесены дети старше пяти лет, имеющие 4 и более случаев острых респираторных заболеваний (ОРЗ) в год.

•■ Данные анализов периферической крови (гемограмм) 143 детей и подростков в возрасте от 6 до 16 лет были обработаны с помощью методики, предложенной Могилевским филиалом НИИ радиационной медицины Минздрава Республики Беларусь (директор - проф. В.А. Остапенко). Данная методика основана на сочетании методов математической статистики и теории нечетких множеств и позволяет дать глобальную оценку состояния крови как отдельного индивида, так и обследуемой популяции с учетом количественных и качественных факторов оценки. Особенностью методики является возможность оценки пограничных состояний между нормой и патологией путем введения глобального критерия, позволяющего количественно определить степень близости обследуемого к норме (Севастьянов П.В. и соавт., 1996).

Для количественной критериальной оценки показателей гемограммы согласно указанной методике использовали функции желательности, непрерывно возрастающие от минимального нулевого значения (гарантированная патология) до максимума, равного 1,0, в области гарантирован-

ной нормы. Как видно на рис. 1, использование функций желательности позволяет в определенной мере решить проблему интерпретации результатов анализа, оказавшихся в пограничных областях между нормой и патологией.

Рис. 1. Частная функция желательности концентрации гемоглобина в периферической крови детей 10-12 лет.

Функции желательности строятся для каждой из частных характеристик гемограммы с дифференциацией по полу и возрасту на основании нормативных данных ВОЗ и экспертных оценок специалистов лаборатории анализа и моделирования медико-биологических систем Могилевского филиала НИИ радиационной медицины (руководитель лаборатории -проф. П.В. Севастьянов).

Для количественной оценки состояния гемограммы пациента в целом использовали обобщенные показатели, являющиеся результатом агрегирования частных критериев с учетом их относительной значимости в некоторый глобальный критерий. В медико-биологических исследованиях наиболее предпочтительными представляются следующие способы вычисления глобальных критериев:

Dl = min (mlal, пй"2,шп№), D2 = (al-ml+a2-m2+...+an-mn)/n,

03 = т1а1-т2а2-...-тп*п, где ш1, т2...., тп - функции желательности исследуемых характеристик гемограммы; п - общее число исследуемых составляющих гемограммы; а1, а2, ..., ап - коэффициенты относительной важности (ранги) отдельных показателей качества гемограммы для оценки ее качества в целом, определяемые с помощью матрицы парных лингвистических сравнений. В силу построения 01, В2, ВЗ принимают значения от 0 (патология) до 1,0 (гарантированная норма по всем частным показателям).

Обобщенные критерии качества гемограммы 01-03 рассчитываются для каждого обследуемого на основании данных анализа, после чего решается основная задача скрининга - выявление лиц с подозрением на заболевание. Например, всех обследованных с показателем 01=1,0 можно считать абсолютно здоровыми (с точки зрения анализа крови); лица с 01=0, очевидно, нуждаются в лечении, лица с Ш в пределах 0,3-0,5 требуют дополнительного обследования с целью выявления возможной патологии.

Дальнейшая статистическая обработка полученных для каждого индивида обобщенных показателей качества гемограммы 01, 02 и ОЗ позволяет адекватно оценить качество гемограммы популяции. При этом становится возможным получение зависимостей 01, 02 и 03 от радиационных факторов.

Автор работы выражает благодарность руководителю лаборатории анализа и моделирования медико-биологических систем Могилевского филиала НИИ радиационной медицины профессору П.В. Севастьянову и сотрудникам лаборатории за оказанную помощь в обработке материала.

Состояние клеточного иммунитета изучено у 61 ребенка (87 исследований) в возрасте 7-15 лёт (в среднем 12 лет). Обследования проведены в октябре-ноябре 1992 г., марте-декабре 1993 г. и в мае 1994 г., у 22 детей -дважды, у 2 детей - триады.

Для исследования у детей брали венозную кровь в количестве 3,0-5,0 мл путем пункции периферических вен. Одномоментно с забором крови определяли абсолютное число лейкоцитов (х109/л).

Иммунологические исследования проводились совместно с сотрудниками клинико-диагностической лаборатории ОНЦ РАМН имени H.H. Блохина (руководитель лаборатории - доктор мед. наук Г.Н. Зубрихина). Иммунофенотипирование лимфоцитов выполняли на автоматическом анализаторе крови Техникон Н-1 (Austria) методом проточной цитометрии, который позволяет без предварительного выделения лимфоцитов в градиенте плотности получить их распределение по субпопуляциям. Использовали моноклональные антитела «Technicon-Diagnostics» и серии ИКО. Определяли общий уровень Т- и B-лимфоцитов по экспрессии антигенов CD 2 и CD 19, число Т-хелперов - по антигену CD 4 и число Т-супрессоров - по антигену CD 8. Вычисляли иммунорегуляторный индекс (ИРИ) как отношение числа Т-хелперов к числу Т-супрессоров.

В качестве контроля использовали кровь 25 здоровых детей соответствующей возрастной группы, проживающих в г. Москве.

Математическая обработка данных выполнена на персональном компьютере IBM с использованием пакета прикладных программ (ППП) STATGRAPHTCS версия 5.1, SAS, Microsoft Office 95.7.0, Statistica 4.05-for Windows и STATISTICA for Windows StatSoft, Inc. 1993, версия 4.3 и включала вычисление средних величин исследуемых показателей, их стандартных отклонений, уровней достоверности различий значений параметров в разных группах по критерию Стьюдента, Колмогорова-Смирнова, Манна-Уитни и проведение корреляционного анализа.

Результаты исследований и их обсуждение

Расчет и математический анализ ГСЭД за счет внутреннего облучения выявил, что эмпирическое распределение числа детей на основании рассчитанных по данным СИЧ-измерений строго положительных ГСЭД за счет внутреннего облучения близко по нооме у} к логнормальному распределению вероятностей (см. рис. 2).

Рис. 2. Эмпирическое распределение числа детей, постоянно проживающих на территории Красногорского района Брянской области, на основании рассчитанных строго положительных годовых средних эффективных доз за счет внутреннего облучения.

По оси абсцисс - ГСЭД за счет внутреннего облучения, мЗв.

По оси ординат - число детей.

Полученный вид статистического распределения строго положительных ГСЭД за счет внутреннего облучения свидетельствует об отсутствии длинного «хвоста» в области многократного превышения среднегрупповой дозы, однако это не исключает наличия устойчивой подгруппы людей (детей) с повышенным индивидуальным поступлением радионуклидов в организм. О существовании группы детей - накопителей радионуклидов

свидетельствует проведенный нами анализ ГСЭД за счет внутреннего облучения, показавший, что количество детей, проживающих на территории Красногорского района Брянской области и имеющих ГСЭД, равные или превышающие 1,0 мЗв, не только не снижается во времени, но и имеет тенденцию к росту (см. рис. 3).

Рис. 3. Динамика численности детского населения Красногорского района Брянской области, имеющего годовые средние эффективные дозы за счет внутреннего облучения, равные или превышающие 1,0 мЗв.

По оси абсцисс - годы проведения СИЧ-измерений.

По оси ординат - процент детей, имеющих ГСЭД за счет внутреннего облучения, равные или превышающие 1,0 мЗв, от общего числа детей, обследованных в данном ГОДУ-

Явно выраженной корреляции между ГСЭД за счет внутреннего облучения и степенью радионуклидного загрязнения почвы не получено. Выявлены статистические отличия от общего среднего значения ГСЭД за счет

внутреннего облучения у детей некоторых годов рождения (1991 и 1992 гг.).

При изучении особенностей питания установлено, что продукты, употребляемые детским населением контролируемого региона, являются радиационно-значимыми. Об этом свидетельствует проведенный нами анализ данных радиометрических исследований, выполненных радиологической лабораторией Красногорского центра ГКСЭН в 1994 г. На протяжении всего 1994 г. регистрировалось превышение контрольного уровня в пробах указанных продуктов питания от 1,3 до 80 раз.

Подавляющее большинство детского населения обследуемого региона в силу сложившейся социально-экономической ситуации употребляет в пищу радиационно-загрязненные продукты питания, что приводит к накоплению радионуклидов в организме, соответственно создавая в нем источник внутреннего облучения. Статистически значимые различия между группами детей, имеющих различные значения ГСЭД за счет внутреннего облучения, выявлены в нашем исследовании лишь при оценке потребления местного меда. ■■ •

Структура и частота выявленных острых и хронических заболеваний у детей Красногорского района представлена в таблице 2 в соответствии с рекомендуемой ВОЗ МКБ-10.

Установлено, что ведущее место в структуре заболеваемости детей контролируемого региона занимают болезни органов дыхания (X класс по МКБ-10), болезни органов пищеварения (XI класс по МКБ-10), болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (IV класс по МКБ-10).

Сравнительный анализ структуры и частоты выявленных заболеваний в группах детей с различной величиной ГСЭД за счет внутреннего облучения, а также расчет числа случаев заболеваний, приходящихся на одного ребенка в каждой группе, не позволяют связать наблюдаемые изменения в состоянии здоровья детей с действием малых доз радиации (различия в группах детей по классам заболеваний, отдельным нозологическим фор-

мам и числу случаев заболеваний, приходящихся на одного ребенка, статистически недостоверны).

Таблица 2

Структура и частота выявленных острых и хронических заболеваний у детей Красногорского района

Код по МКБ-10 Заболевания Число случаев

все дети (п=1607) ГСЭД, мЗв

<1.0 (п=1212) >1.0 (п=395)

абс. % аос. % абс. %

Класс I (А 00-В 99) Некоторые инфекционные и паразитарные болезни 106 6,6 85 7.0 21 5,4

Класс II (С 00-D 48) Новообразования 4 0,3 3 0,3 1 0,3

Класс III (D 50-D 89) Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм 31 1,9 25 2,1 6 1,5

Класс IV (Е 00-Е 90) Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ 155 9,6 105 8,6 50 12,6

Класс V (F 00-F 99) Психические расстройства и расстройства поведения 97 6,0 66 5,5 31 7,9

Класс VI (G 00-G 99) Болезни нервной системы 6 0,4 ■3 - 0,2 3 0,8.

(Н 00-Н 59) Болезни глаза и придаточного аппарата 24 1,5 20 1,6 4 1,0

Класс VIII (Н 60-Н 95) Болезни уха и сосцевидного отростка 32 2,0 26 2,1 6 1,5

Класс IX (100-199) Болезни системы кровообращения 38 2,4 19 1,6 19 4,8

Класс X (3 00-J 99) Болезни органов дыхания 640 39,8 517 42,5 123 31,1

Класс XI (К 00-К 93) Болезни органов пищеварения 225 14,0 168 14,0 57 14,4

Класс XII (L00-L99) Болезни кожи и подкожной клетчатки 63 3,9 44 3,6 19 4,8

Класс XIII Ш 00-М 99) Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 48 3,0 37 3,0 11 2,8

Класс XIV (N 00-N 99) Болезни мочеполовой системы 29 1,8 20 1,7 9 2,2

Класс XVII (Q 00-Q 99) Врожденные аномалии [пороки развития], деформации и хромосомные нарушения 12 0,8 7 0,7 5 1,3

Класс XVIII (R 00-R 99) Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках 97 6,1 67 5,5 30 7,6

Высокий уровень общей заболеваемости детского населения контролируемого региона определяется, прежде всего, частыми ОРЗ. Среди обследованного детского контингента доля ЧБД составила 18,1%. Для решения вопроса о роли ионизирующего излучения в снижении «общей резистентности организма» нами было проведено изучение распространенности ЧБД в группах детей с различной величиной ГСЭД за счет внутреннего облучения (см. табл. 3).

Таблица 3

Частота встречаемости часто болеющих детей в группах детей с различной величиной годовых средних эффективных доз за счет внутреннего облучения

Частота встречаемости ЧБД ГСЭД за счет внутреннего облучения, мЗв

< 1,0 (о=97) >1,0(п=47)

Абс. 22 4

% 22,8 8,5

Статистически значимой разницы между частотой встречаемости ЧБД и дозой внутреннего облучения не получено. Это говорит о том, что дополнительное воздействие малых доз ионизирующей радиации на население не играет решающего значения в увеличении числа детей, подверженных частым и длительным ОРЗ.

Распределение по группам здоровья детского контингента выявило, что только 6,9% детей контролируемого региона могут быть отнесены к 1 группе здоровья, причем доля здоровых во Д группе детей значительно меньше (2,1%) по сравнению с I группой (9,3%) (см. табл. 4). Среди обследованного контингента 62,5% детей имеют хронические заболевания и, таким образом, могут быть отнесены к III или IV группам здоровья. Больных хроническими заболеваниями в состоянии декомпенсации (V группа здоровья) выявлено не было. Статистически значимых различий между дозой внутреннего облучения и распределением детей по группам здоровья не получено.

Таблица 4

Распределение детей и подростков Красногорского района по группам здоровья

Группы здоровья Все дети <п=144) ГСЭД за счет внутреннего облучения, мЗв

< 1,0 (п=97) 2 1,0 (п=47)

абс. % абс. % абс. %

I 10 6,9 9 9,3 1 2,1

П 44 30,6 26 26,8 18 38,3

Ш 84 58,3 60 61,9 24 51,1

ГУ 6 4,2 2 2,0 4 8,5

V 0 0 0 0 0 0

Основной задачей клинической иммунологии и массовых иммуно-эпидемиологических исследований является формирование групп риска (ГР) по иммунологической недостаточности (ИН) с выделением основных иммунопатологических синдромов: инфекционного, аллергического, аутоиммунного, лимфопролиферативного, и установлением частоты их встречаемости в обследованной популяции. ГР по ИН были сформированы на основе клинических признаков для двух групп детей, имеющих различные величины ГСЭД за счет внутреннего облучения (см. рис. 3).

Наиболее распространенным является инфекционный синдром. Распространенность клинических признаков ИН с ведущим аллергическим синдромом выше во II группе детей. В группе детей, имеющих ГСЭД за счет внутреннего облучения, равные или превышающие 1,0 мЗв, не выявлено лиц с клиническими признаками аутоиммунного синдрома. Статистически значимых различий в структуре ИН и основных иммунопатологических синдромов между двумя сравниваемыми группами детей не обнаружено.

Полученные результаты наводят на мысль о реальности существования подпороговых (безвредных) доз ионизирующей радиации, что не исключает необходимость динамического наблюдения за состоянием здоровья населения, постоянно проживающего на территориях, загрязненных радионуклидами в результате аварии на Чернобыльской АЭС, поскольку

существует вероятность развития отдаленных последствий радиационного воздействия.

ГСЭД за счет внутреннего облучения < 1,0 мЗв. п=71

ГСЭД за счет внутреннего облучения > 1,0 мЗв, п=33

1 Инфекционный синдром

2 Аллергический синдром

3 Аутоиммуный синдром

4 Лимфопролиферативный синдром

Рис. 3. Структура основных иммунопатологических синдромов среди детского населения Красногорского района Брянской области при различных значениях годовых средних эффективных доз за счет внутреннего облучения.

При проведении диспансеризации и скрининговых педиатрических обследований обязательно выполняется общий анализ крови, который является достаточно информативным для характеристики многих процессов, происходящих в организме ребенка.

Значимых изменений в показателях гемограммы у детей в зависимости от дозы внутреннего облучения не получено (см. табл. 5).

Однако, отсутствие количественных и качественных изменений в гемограмме не исключает фактора радиационного воздействия на организм человека, а динамическое наблюдение за показателями периферической

крови рекомендуется проводить не столько для регистрации пострадиационных изменений, сколько для оценки состояния здоровья детей, раннего выявления развивающихся патологических процессов, выявления особенностей течения заболеваний детского возраста на фоне неблагоприятных экологических воздействий, к которым относится и воздействие радионуклидов.

Таблица 5

Средине значения частных функций желательности и средние значения глобальных критериев при различных значениях годовых средних эффективных доз за счет внутреннего облучения у детей Красногорского района Брянской облаете

Показатели ГСЭД за счет внутреннего облучения, мЗв

< 1,0 (п=103) >1.0(п=40)

Средние значения частных функций желательности

Гемоглобин 0,94 0,93

Лейкоциты 0,97 0.96

Палочкоядерные нейтрофилы 0,97 0,95

Сегментоядерные нейтрофилы 0,97 0,99

Эозинофилы 0,96 ' 0,99

Лимфоциты 0,96 0,97

Моноциты 0,99 0,99

соэ 0,95 0,94

Средние значения глобальных критериев

01 0,77 0,78

т 0,96 0,97

т 0,76 0,76

Изучение региональных особенностей иммунного статуса детского населения контролируемого региона выявило статистически значимое снижение по сравнению с контролем как относительного, так и абсолютного количества Т-клеток (СО 2+), а также повышение ИРИ.

Для установления непосредственной роли малых доз ионизирующего облучения в развитии повреждений иммунной системы нами проведено сравнительное изучение показателей субпопуляций лимфоцитов перифери-

ческой крови в группах детей с различной величиной ГСЭД за счет внутреннего облучения (см. табл. 6).

Таблица 6

Показатели субпопуляинй лимфоцитов периферической крови детей в зависимости от величины годовых средних эффективных доз за счет внутреннего облучения (М±т)

Группа детей Лимфоциты Т-клетки (CD 2) Т-хелперы (CD 4) Т-супрес-соры (CD 8) В-лимфо-циты (CD 19) ИРИ (CD4/CD8)

Контроль (п=25) 38,8±1,4 68.3+1,3 31,2+0,8 19,7±0,9 8,5+0,8 1,60+0,08

2,36+0,09 1,60+0,07 0,70±0,03 0,50+0,03 0,20±0,02

Дети с ГСЭД за счет внутреннего облучения < 3,0 мЗв (п=58) 39,4±1,2 60,6+1,4 р<о,оо: 31,1+0,8 18,4+0,9 10,2+1,1 1,93±0,12 р<0,05

2,61±0,10 1,60+0,08 0,83+0,04 р<0,05 0,48±0,03 0,31±0,03 р<0,01 п=22

Дети с ГСЭД за счет внутреннего облучения > 1,0 мЗв (п=29) 33,1±2,1 р<0,05 р*<0,01 60,7±1,4 р<0,001 28,4±1,8 18,7+1,5 8,1±1,2 1,88+0,23

2,18+0,13 р'<0,01 1,32±0,09 р<0,05 р*<0,05 0,61+0,05 р*<0,001 0,39+0,03 р<0,05 р"<0,05 " 0,19+0,04 р*<0,05 п=14 "

Примечание. В числителе - относительное содержание клеток, %; в знаменателе - абсолютное количество клеток., 109/л; п - количество исследований; р - различия статистически достоверны по сравнению с контролем; р" - различия статистически достоверны по сравнению с I группой.

Из приведенных в таблице 6 данных следует, что под влиянием даже небольших доз ионизирующего облучения у детей I группы наступают изменения в количестве и соотношениях субпопуляций лимфоцитов крови: снижение относительного количества Т-клеток (СО 2+) и повышение абсолютного количества Т-хелперов (СБ 4+) и В-лимфоцитов (СВ 19"), а также повышение ИРИ, отражающее дисбаланс Т-хелперов и Т-супрессоров.

Наиболее выраженные изменения иммунного статуса обнаружены во II группе детей. Выявлено уменьшение относительного и абсолютного количества лимфоцитов, что привело к снижению всех абсолютных показателей субпопуляций лимфоцитов, причем эти изменения оказались достоверными по сравнению как с контролем, так и с теми же показателями у

детей I группы. Обнаружение более выраженных изменений в группе детей - накопителей радионуклидов говорит о том, что длительное воздействие малых доз ионизирующего излучения является одним из факторов риска возникновения нарушений иммунного гомеостаза.

Отсутствие увеличения числа иммунозависимых патологических состояний (иммунодефицитные состояния, аутоиммунные, лимфопролифера-тивные, опухолевые заболевания) у детей контролируемого региона указывает на то, что выявленные отклонения в иммунном статусе, по-видимому, являются адаптационными к воздействию радиации, носят транзиторный характер и не требуют специфической коррекции.

Анализ полученных данных свидетельствует о неблагоприятных тенденциях в состоянии здоровья детского населения контролируемого региона. Однако, связать напрямую эти тенденции с действием радиации пока не представляется возможным. Тем не менее, вне зависимости от этиологического фактора, увеличение заболеваемости населения, подвергшегося воздействию аварии, требует повышенного внимания со стороны органов здравоохранения.

Полученные результаты в значительной степени обогащают научное знание о действии факторов радиационной аварии на здоровье человека и служат ориентиром в планировании и развитии дальнейших научно-практических исследований.

Выводы

1. Полученный вид статистического распределения строго положительных годовых средних эффективных доз за счет внутреннего облучения свидетельствует об отсутствии длинного «хвоста» в области многократного превышения среднегрупповой дозы, однако это не исключает наличия устойчивой подгруппы людей (детей) с повышенным индивидуальным поступлением радионуклидов в организм.

2. Проведенный нами анализ годовых средних эффективных доз за счет внутреннего облучения показал, что количество детей, проживающих на территории Красногорского района Брянской области и имеющих годовые средние эффективные дозы, равные или превышающие 1,0 мЗв, не

только не снижается во времени, но и имеет тенденцию к росту, что свидетельствует о существовании группы детей - накопителей радионуклидов.

3. Подавляющее большинство детского населения обследуемого региона в силу сложившейся социально-экономической ситуации употребляет в пищу радиоактивно-загрязненные продукты питания, что приводит к накоплению радионуклидов в организме, соответственно создавая в нем источник внутреннего облучения.

4. Дозозависимых расстройств здоровья при оценке по группам здоровья, частоте острых и хронических заболеваний у детей контролируемого региона не выявлено.

5. Значимых изменений в показателях гемограммы у детей в зависимости от дозы внутреннего облучения при использовании методики, основанной на сочетании методов математической статистики и теории нечетких множеств, не получено.

6. У всех обследованных детей выявлены функциональные изменения в Т-клеточном звене иммунной системы: снижение субпопуляций Т-клеток, в большей степени затрагивающее зрелые Т-клетки (СБ 2+), причем максимальные изменения'обнаружены в группе детей - накопителей радионуклидов.

Практические рекомендации

1. Значительный вклад внутреннего облучения в суммарную дозу позволяет рекомендовать расчет годовой средней эффективной дозы за счет внутреннего облучения у каждого ребенка, постоянно проживающего на территории, загрязненной радионуклидами.

2. Выявленные изменения в иммунном статусе у детей - накопителей радионуклидов позволяют рекомендовать динамическое наблюдение за показателями иммунной системы с целью регистрации пострадиационных изменений и раннего выявления иммунозависимых патологических состояний.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Метод слежения за состоянием иммунокомпетентных клеток в ходе диспансерного наблюдения за детьми, подвергающимися длительному

воздействию малых доз ионизирующего облучения. // Методические рекомендации № 95-110. - М., 1995 (соавт. Р.В. Ленская, В.М. Буянкин, А.И. Пивоварова и др.).

2. Результаты скрининговых гематологических и цитохимических исследований крови 906 детей, проживающих в Брянской области в местах с разной плотностью загрязнения почвы цезием-137 и стронцием-90. Н Гема-тол. и трансфузиол. - М., 1995. - №6. - С. 30 - 34 (соавт. Р.В. Ленская, А.И. Пивоварова, А.Г. Лукьянова и др.).

3. Данные радиационно-эпидемиологического исследования у детей Красногорского района Брянской области в 1991-1993 гг. // Мат. Всерос. научно-практич. конф. «Чернобыль: 10 лет спустя. Итоги и перспективы.» - Брянск, 15-17 мая 1996 г. - Часть 1. - С. 129 (соавт. В.М. Чернов, Р.В. Ленская, А.Г. Лукьянова.и др.).

4. Расчет и математический анализ годовых средних эффективных доз за счет внутреннего облучения у детей Красногорского района Брянской области, постоянно проживающих на территориях с различным уровнем радионукяидного загрязнения ШС5. // Гематол: и трансфузиол. - М., 1996. - №6. - С. 23 - 27 (соавт. Р.В. Ленская, В.М. Чернов, М.П. Дорофеева и др.).