Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-функциональные особенности периода ремиссии бронхиальной астмы у детей 8-17 лет

На правах рукописи

ФОМИЧЕВА Любовь Юрьевна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОДА РЕМИССИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ 8-17 ЛЕТ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

18 ДПР ¿013

Смоленск - 2013

005051973

005051973

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Кушнир Семен Михайлович

Официальные оппоненты:

Авдеева Татьяна Григорьевна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра поликлинической педиатрии, заведующая

Жданова Людмила Алексеевна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми, заведующая

Ведущая организация - Федеральное государственное бюджетное учреждение "Научный центр здоровья детей" Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится «¿^марта 2013 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.097.02 при ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д.28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

Яйленко Анна Андриановна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В последние годы отмечается неуклонно возрастающая заболеваемость бронхиальной астмой среди детей и подростков (A.A. Баранов, В.Р. Кучма, 2006; А.Г. Ильин; С.Р. Конова, 2007; А.Г. Чучалин, 2009; H.A. Геппе, 2011). Актуальность предпринятого исследования обусловлена увеличением тяжелых форм бронхиальной астмы у детей, ведущих к ранней инвалидизации (A.A. Баранов, P.M. Хаитов, 2011; И.И. Балаболкин, 2011). Одной из значимых причин прогрессирования заболевания в детском возрасте, по мнению ряда исследователей, является отсутствие контроля над заболеванием и, в частности, малоэффективная ранняя диагностика обострений в периоде ремиссии (Б.А. Шамов, 2010; A.B. Емельянов, 2011; J1.A. Горячкина, 2011).

Основные направления в изучении БА ассоциируются, все-таки, в большинстве своем, с периодом обострения заболевания. Что касается ремиссии, то многие аспекты этого периода остаются до настоящего времени недостаточно изученными (З.К. Рамазанова, 2007; Е.Д. Кохан, 2008; Ю.С. Сергеева, A.B. Белякова, 2008; Е.В. Дерябина, 2011).

В то же время, данные, касающиеся факторов риска обострения бронхиальной астмы, клинико-иммунологических аспектов, состояния вегетативной регуляции могли бы стать надежными дополнительными критериями состоятельности периода ремиссии и позволили бы врачу четко ориентироваться в вопросах профилактики обострений и тактики ведения больного на педиатрическом участке. Все вышеизложенное определило цель исследования.

Цель исследования

Выявить клинико-анамнестические, адаптационно-регуляторные и иммунологические особенности периода ремиссии у детей с бронхиальной астмой для разработки модели оптимизации их диспансерного наблюдения.

Основные задачи исследования

1. Определить факторы, детерминирующие риск обострения бронхиальной астмы в периоде ремиссии детей 8-17 лет

2. Дать клинико-иммунологическую характеристику периода ремиссии у детей с бронхиальной астмой

3. Определить основные параметры функционирования адаптационно-регуляторной системы у детей в периоде ремиссии бронхиальной астмы

4. Разработать и дать научное обоснование основным направлениям оптимизации диспансерного наблюдения.

Научная новизна исследования

Впервые проведено комплексное клинико-иммунологическое и функциональное обследование детей в периоде ремиссии Б А 8-12 и 13-17 лет.

Впервые выявлена системность изменения вегетативного гомеостаза у детей в периоде ремиссии бронхиальной астмы; дана типологическая характеристика его основных адаптационно-регуляторных компонентов - уровня функционирования, степени напряжения и функционального резерва адаптации.

Установлено, что, несмотря на позитивный характер клинико-функциональных изменений в периоде ремиссии, у части детей еще сохраняются отклонения, свойственные периоду обострения: гиперсимпатический уровень функционирования, доминирование активности центральной регуляции, гиперсимпатическая реакция на ортостаз.

Показано, что стаж заболевания более 7 лет инициирует более выраженные регуляторные и иммунологические изменения в периоде ремиссии заболевания: истощение функционального резерва адаптации у 25,5% детей 13-17 лет; выраженную иммунологическую нестабильность и гиперреактивность бронхов, ассоциирующихся с содержанием в крови общего ^Е и ИЛ-4.

Установлено, что к факторам риска угрозы обострения бронхиальной астмы в периоде ремиссии, кроме частых острых респираторных инфекций, пассивного курения, отсутствия контроля над заболеванием и стажа заболевания более 7 лег, следует отнести сохраняющуюся в этот период выраженную иммунологическую нестабильность и гиперреактивность бронхов.

Дано научное обоснование возможности ранней диагностики и прогноза обострения бронхиальной астмы у детей в периоде ремиссии по данным состояния вегетативно-регуляторных систем.

Научно-практическая значимость работы

На основании проведенного исследования были разработаны:

1. Критерии верификации групп риска: группа «внимания» (удовлетворительная адаптация), группа «риска» (неудовлетворительная адаптация) и «высокого риска» (угроза срыва адаптации) по данным уровня функционирования, степени напряжения и состояния функционального резерва адаптации.

2. Алгоритм диспансерного наблюдения за детьми с Б А 8-17 лет в зависимости от степени нарушения вегетативной регуляции.

3. Коррекционные мероприятия в зависимости от принадлежности ребенка к группе риска.

Основпые положения, выносимые на защиту

1. У детей в периоде ремиссии бронхиальной астмы имеются диагностически значимые клинико-иммунологические и регуляторные изменения, объективизирующие состояние гиперсимпатикотонии, напряженности регуляторных систем, риска истощения функционального резерва адаптации, выраженную иммунологическую нестабильность и гиперреактивность бронхов, ассоциирующихся с содержанием в крови общего ^Е и ИЛ-4.

2. Результаты проведенного исследования дают возможность оптимизации диспансерного наблюдения детей в периоде ремиссии бронхиальной астмы - выделения групп риска, использования алгоритма диспансерного наблюдения и индивидуальных коррекционных мероприятий.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в работу ЛПУ г. Твери: ГБУЗ «Детская областная клиническая больница», ГБУЗ ДГКБ №1 г. Твери, участковых педиатров г. Твери и Тверской области.

Материалы диссертации использованы в работе кафедры педиатрии и неонатологии ГБОУ ВПО "Тверская государственная

е

медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

По данным результатов исследования подана заявка на изобретение.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на XVI конгрессе педиатров России с международным участием (Москва, 24-27 февраля 2012 г), на научно-практической конференции Российского респираторного общества (Тверь, 1 октября 2011 г), на региональной научно-практической конференции, посвященной проблеме педиатрии (Тверь, 11 октября 2011 г).

Основные положения диссертации обсуждены на межкафедральной конференции кафедры педиатрии и неонатологии факультета последипломного образования, кафедры поликлинической педиатрии с основами формирования здоровья, кафедры педиатрии педиатрического факультета, кафедры детской хирургии Тверской государственной медицинской академии 21 сентября 2012 года.

Личное участие диссертанта

Личный вклад диссертанта состоит в непосредственном участии в получении исходных данных, анализе полученных результатов исследования, подготовке основных публикаций по выполненной работе.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 3 в рецензируемых научных изданиях.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 154 страницах машинописного текста и состоят из введения, обзора литературы, описания главы характеристики детей, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 190 источников, из них 133 работы

отечественных авторов и 57 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 4 рисунками и документирована 31 таблицей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач на базе Детской областной клинической больницы г. Твери в период с 2007 по 2009 г обследовано 393 ребенка 8-17 лет: 126 детей в периоде ремиссии БА - основная группа; 70 детей в периоде обострения заболевания -группа сравнения и 111 здоровых дети I и Па групп здоровья контрольная группа. Все обследованные были распределены в зависимости от возраста на 2 группы: 8-12 и 13-17 лет.

При отборе детей в основную группу критериями включения служили: период ремиссии БА средней и тяжелой степени тяжести (через 12 недель после последнего обострения) и наличие положительных аллергопроб; критериями исключения: период обострения БА.

Работа выполнялась в 4 этапа:

На 1-ом этапе безвыборочно обследованы 393 ребенка и сформированы группы обследования.

На 2-ом этапе проводилось анкетирование и анализ выявленных факторов риска обострения, изучение клинико-функциональных и иммунологических особенностей.

3-й этап включал исследование состояния вегетативной регуляции.

На 4-ом этапе на основе данных комплексного исследования были разработаны основные направления оптимизации диспансерного наблюдения за детьми в периоде ремиссии БА.

Методы исследования включали: анкетирование родителей пациентов; анализ медицинской документации: историй развития ребенка (ф. 112/у), карт диспансерного больного (ф. 30/у) и медицинских карт стационарного больного (ф. 003/у); оценку тестирования по контролю над астмой (Childhood Asthma Control Test) и ACT тест (Asthma Control Test), рекомендованных Национальной программой по диагностике и лечению БА 2008 -2009 года; объективное исследование ребенка; иммунологическое исследование сывороточного ИЛ-4, INFy, а также общего IgE с применением иммуноферментного анализа «Униплан» (Россия) и использованием иммуноферментных наборов фирмы Вектор-Бест-Европа (Россия).

Проводилось исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР) по данным кардиоинтервалографии (КИГ), временного и

частотного анализа сердечного ритма с помощью вегетотестера "Полиспектр-8Е/88" (2000 Гц, 12 бит) фирмы "Нейрософт" (Россия). Продолжительность записи на коротких участках составляла 5 минут (не менее 500 кардиоциклов) с мониторингом 50 мм/с, 10 мм/мв; с антитреморной фильтрацией низкой частоты 35 Гц. Экстрасистолы из анализа были исключены. Изучались показатели фоновой и ортостатической проб, данные клиноортостатической пробы (КОП).

Интерпретации подлежали показатели КИГ: симпатической АМо (%), парасимпатической АХ (с) и гуморальной Мо (с) активности; величины стресс-индекса (у.е.); интегральные показатели: симпатико-парасимпатического баланса - ИВР (АМо/ДХ), у.е.; пути реализации центрального стимулирования -ПАПР (АМо/Мо), у.е. и выраженности парасимпатических влияний на сердечный ритм - ВПР (1/Мо-АХ), у.е..

Из данных ВСР рассчитывались показатели: временного анализа - СУ (%), триангулярный индекс - НЮ/ (11,у.е.); спектрального анализа - общая мощность спектра - ТР (мс2), его низкочастотные - Ы7 (мс2,%) и высокочастотные - НР (мс2,%) компоненты, а также волновая характеристика диапазона очень низких частот - УГЛ7 (мсг,%).

Оценка состояния вегетативной регуляции проводилась на основе методологии Н.И. Шлык "Оценка типов вегетативной регуляции по данным вариабельности сердечного ритма" (2009) и Р.М. Баевского "Основные принципы донозологической диагностики" (2008). Оценке подлежали:

Уровень функционирования регуляторных систем - исходный вегетативный тонус как основное направление вегетативной регуляции.

Степень напряжения регуляторных механизмов -взаимодействие автономного и центрального контуров в системе вегетативного управления с определением типа вегетативной регуляции, где критерием отбора служили: величина стресс-индекса Б! (усл.ед.) в соответствии с мощностью спектра в диапазоне очень низких частот УЬГ (мс2). При этом, учитывалась принадлежность к I и II типам - умеренному или выраженному преобладанию центральной регуляции; III и IV типам - умеренному или выраженному преобладанию автономной регуляции. Также рассчитывалась доля участия высоких НБ (%), низких 1Л7 (%) и очень низких частот УЫ7 (%) в суммарную мощность спектра.

Функциональный резерв адаптации оценивался по данным

КОП (H.A. Белоконь, М.Б. Кубергер, 1987) с интерпретацией по С.М. Кушниру (1999).

Исследование функции внешнего дыхания проводилось на аппарате «Spirosift-ЗООО» фирмы «Fucuda». Проба с бронхолитиком проводилась при помощи ингаляции беродуала - 2 дозы через спейсер. Проба считалась положительной при наличии прироста показателя ОФВ, на >12% (согласно Национальной программы по диагностике и лечению БА, 2011).

Статистический анализ был проведен с использованием лицензионного программного статистического пакета STATISTICA 6.1. Статистическая обработка данных включала: а) определение числовых характеристик показателей (описательная статистика); б) проверку принадлежности функций распределения выборочных параметров к нормальному закону по характеристикам асимметрии, эксцессу и тесту Шапиро-Уилка. Поскольку большая часть показателей не имела нормального распределения, в дальнейшем в статистической обработке были использованы: непараметрические методы статистики путем сравнения непрерывных величин в обеих группах при помощи U-критерия Манна-Уитни; выявления связи параметров в группах при помощи критерия Хи-квадрат Пирсона; в некоторых случаях использовался дисперсионный анализ по Фишеру, с применением в дальнейшем апостериорных сравнений групп с помощью критерия НЗР (наименьшей значимой разницы). Данные считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При определении факторов риска обострения БА в периоде ремиссии был установлен факт значительной отягощенности анамнеза у более половины обследованных: по атопии (63,2%), раннему искусственному вскармливанию (56,6%), патологии течения беременности (55,1%) и родов (50%); в анамнезе у более трети обследованных отмечались кожные проявления аллергии на 1-ом году жизни (32,4%).

Как было установлено, облигатными оказались такие факторы риска как: пассивное курение у 56,6% больных, частые заболевания респираторного тракта у 35,3%, гиперреактивность бронхов у 18,3% детей 8-12 лет и 43,6% больных 13-17 лет. Оказалось, что к приоритетным факторам риска относился и стаж заболевания более 7 лет, отмечавшийся у 36,5% больных 8-12 и 84,3% пациентов 1317 лет. Кроме того, по данным текущего контроля у более трети

детей основной группы 8-12 лет и у более половины детей 13-17 лет риск обострения был связан с частично-контролируемым и неконтролируемым течение заболевания.

Клиника заболевания у детей в периоде ремиссии БА, прежде всего, подтверждала сохранение у обследованных симптомов гиперреактивности бронхов, проявлением которых служил кашель после физических нагрузок у 18,3% и 43,6% детей в группе 8-12 и 13-17 лет, соответственно, (р<0,05); после эмоциональной нагрузки у 8,5% и 27,3% обследованных 8-12 и 13-17 лет, соответственно, (Р<0,05).

Клинически значимым у детей в периоде ремиссии оказался и такой симптом гиперреактивности бронхов как эпизодическое проявление затрудненного дыхания в виде свистящего, приступообразного кашля и экспираторной одышки в дневное время более 2-х раз в неделю у 21,1% больных 8-12 лет и 29,1% 1317 лет. Следует констатировать, что сцмптомы бронхоспазма различной выраженности чаще манифестировали при контакте с холодным, сырым воздухом, в обстановке пассивного курения или после перенесенной острой респираторной инфекции.

Объективно у детей в периоде ремиссии БА выслушивались сухие свистящие хрипы на высоте форсированного выдоха, значимость которых возрастала с увеличением стажа БА и встречалась у 32,7% обследованных 13-17 лет. Наличие гиперреактивности бронхов у детей в периоде ремиссии подтверждалось исследованием функции внешнего дыхания -спирографией и пробой с бронхолитиком. При этом, у 12,7% детей основной группы 8-12 лет и 18,2% 13-17 лет проба оказывалась положительной с приростом показателя объема форсированного выдоха (ОФВ,) > 12,0%.

Как показало проведенное исследование, у детей в периоде ремиссии БА довольно отчетливо была выражена симптоматика вегетативной дисфункции. Наиболее часто встречались: белый дермографизм, головокружения, боли в животе, тошнота, потливость, парестезии, запоры; из психовегетативных признаков -метеопатии, нарушения сна, ощущение слабости, утомляемость, эмоциональная лабильность. Было показано, что интенсивность клинических проявлений у больных в периоде ремиссии заболевания нарастала со стажем заболевания и манифестировала в группе детей 13-17 лет.

Было показано, что у детей в период ремиссии еще выявлялись довольно выраженные признаки нарушения вегетативной регуляции. Так, кратность субъективных признаков дизавтономии в расчете на одного пациента 8-12 лет составила 1,7,

а объективных - 2,0 против 2,7 и 4,3 у их сверстников в периоде обострения; в группе детей 13-17 лет эти данные визуализировались как 2,4 и 3,5 против 3,1 и 4,6.

Проведенным исследованием удалось выявить ряд существенных иммунологических изменений. Результаты исследования позволили представить данные уровней общего ИЛ-4 и ШРу в сыворотке крови детей основной группы (рис. 1).

Было показано, что в периоде ремиссии БА уровень провоспалительного цитокина ИЛ-4 снижался и был в 2 раза ниже, по сравнению с данными периода обострения (р<0,05). Уровень общего 1§Е в периоде ремиссии БА оказался в 2,6 раза ниже, чем в периоде обострения БА, но существенно - в 2,9 раза - выше к данным контроля (все р<0,05). Что касается 1Н1;у у детей в периоде ремиссии, то его концентрация оказалась в 2,0 раза выше как, по сравнению с детьми в обострении БА, так и к данным контроля (все р<0,05).

м Общий 1дЕ, МЕ/т!

385,3

68,6

10,7 5,4

192,3*,*'

10,2'

Л 7* **.

2 3

ОБОСТРЕНИЕ РЕМИССИЯ

! Интерферон-гамма, пг.'ш!

1Интерлейкин-4, пг/гл!

Рис. 1. Содержание цитокинов и общего 1§Е у детей в периоде ремиссии Б А 8-17 лет.

Примечание. * - достоверность различий между детьми с БА к данным контрольной группы (р<0,05); ** - достоверность различий между детьми в ремиссии БА к детям с обострением БА (р<0,05).

В ходе исследования была изучена зависимость ИЛ-4 от стажа заболевания. Важно отметить, что ИЛ-4 достигал высокого уровня у более половины (60,0%) детей со стажем заболевания более 7 лет, в то время как, у детей со стажем менее 7 лет только у 40,0% обследованных ИЛ-4 оказался выше нормы (р<0,05).

Следовательно, иммунологическая активность, несмотря на существенное её снижение, в периоде ремиссии, все же особенно у больных с длительным течением заболевания сохранялась на относительно высоком уровне, детерминируя признаки аллергического воспаления в нижних дыхательных путях.

Исследование состояния регуляторных систем позволило выявить ряд весьма существенных особенностей, свойственных периоду ремиссии. Так, уровень функционирования регуляторных систем у детей в периоде ремиссии по данным стресс-индекса (Б^усл.ед.) ассоциировался со снижением стратегической роли гиперсимпатикотонии в период ремиссии в сравнении с данными периода обострения с 48,6% до 14,1% у детей у 8-12 и с 60,0% до 18,2% у детей 13-17 лет (р<0,05). При этом, у детей обоих возрастных групп отмечалось достоверное снижение симпатической (АМо) и нарастание парасимпатической (ДХ) активности (р<0,05).

Полученные результаты подтверждались исследованием степени напряжения регуляторных систем: уменьшения в периоде ремиссии числа детей с централизацией управления и значительным увеличением числа детей с доминированием процессов автономной регуляции. В группе детей 8-12 лет доля детей с активностью автономного контура регуляции увеличивалась с 40,0% до 73,3%, среди детей 13-17 лет - с 34,3% до 41,8%.

Процессы перехода в периоде ремиссии БА от центрального к автономному типу вегетативной регуляции подтверждались и существенным расширением вариабельности сердечного ритма: достоверным увеличением показателей суммарной мощности спектра ТР, коэффициента вариабельности СУ, триангулярного индекса Н11У и показателя парасимпатической активности в

диапазоне волн высокой частоты НБ у детей как 8-12, так и 13-17 лет (все р<0,05). Полученные данные отражены в таблице 1.

Таблица 1

Активность автономного контура вегетативной регуляции по показателям СУ (%), HRV.fi, у.е., ТР (мс2) и мощности волн высокой частоты спектра НБ (мс2).

Показатель Группа контроля Основная группа Группа сравнения

8-12 13-17 8-12 13-17 8-12 13-17

(п=52) (п=59) (п=71) (п=55) (п=35) (п=35)

СУ, % 13,98± 0,45 11,79± 1,31 13,08± 3,62 ** 9,97± 2,39* ** 9,69± 0,54 4,3 5± 0,57 *

ШУ.й, у.е. (1/АМо) 16,9± 0,4 18,8± 0,4 16,8± 0,8 ** 16,04± 0,8 ** 11,85± 3,9 11,9± 4,7*

ТР, мс2 4638,08± 579,81 10720,1± 141,0 5225,09± 850,7** 7721,96± 1565,34* ** 2857,67± 124,76* 5285,0± 777,07*

ОТ, мс2 1669,72± 255,41 5833,5± 716,31 2342,14± 180,6** 2757,13± 363,2* ** 597,47± 65,62 * 953,0± 363,2*

Примечание: * - достоверность различий между детьми с БА к данным контрольной группы (р<0,05); ** - достоверность различий между детьми в ремиссии БА к детям с обострением БА (р<0,05).

Нарастание роли активности автономного контура регуляции и снижение централизации в управлении функциональными системами подтверждалось и соотношением доли участия основных компонентов суммарной мощности спектра ВСР. Так, у детей 8-12 лет тип спектра в периоде обострения характеризовался, как УЬР>ЬР>НР менялся в периоде ремиссии на НР>ЬР>\'ЬР, у детей 13-17 лет Ы^УЫ-^Ш7 при обострении - на ЬР>НР>УЬР, свойственный периоду ремиссии.

Следовательно, полученные данные уровня функционирования регуляторных систем и степени их напряжения свидетельствовали о снижении эрготропных процессов в системе вегетативного гомеостаза в периоде ремиссии БА.

При исследовании функционального резерва адаптации был установлен факт существенного снижения в периоде ремиссии БА гиперсимпатических реакций на ортостаз со значительным уменьшением патологических типов вегетативной реакции. Так, число детей с нормальной реакцией на ортостаз в периоде ремиссии увеличилось с 17,1% до 50,7% в группе 8-12 лет и с 28,6% до 40,0% у обследованных 13-17 лет. В то же время, детей с гиперсимпатической реакцией значительно уменьшилось: с 68,6% до 45,1% и с 57,1% до 34,5% в группах 8-12 и 13-17 лет, соответственно (все р<0,05). Важно отметить и уменьшение числа патологических реакций на стресс с 75,0% до 36,4% и с 86,4% цо 45,0% в периоде ремиссии у детей 8-12 и 13-17 лет, соответственно (р<0,05).

Было показано, что при стаже заболевания более 7 лет в периоде ремиссии уменьшается, в сравнении с периодом обострения, число детей 13-17 лет с ГСТ реакцией на ортостаз - с 57,1% до 34,5%. В то же время, существенно - с 14,3% до 25,5% -увеличивается количество детей с ACT реакцией. Данный факт говорит о довольно низком у каждого четвертого ребенка 13-17 лет функциональном резерве адаптации, быстром истощении его в периоде ремиссии. Что касается детей 8-12 лет, то, несмотря на значительное - с 68,6% до 45,1% - уменьшение их числа с ГСТ реакцией, ACT реактивность встречалась лишь в единичных случаях, что говорит об относительно сохранном функциональном резерве адаптации у детей с небольшим стажем бронхиальной астмы и роли длительности заболевания в развитии истощения приспособительно-компенсаторного резерва.

Таким образом, было установлено, что процессы ремиссии БА носят весьма позитивный характер снижения гиперадаптации. Тем не менее, следует констатировать, что у детей в периоде ремиссии имеются значительные клинико - иммунологические и

вегетативно-регуляторные изменения. Процессы централизации в управлении функциональными системами, по всей вероятности, поддерживают и иммунологическую нестабильность, и гиперреактивность бронхов, выражаемую клинически симптоматикой бронхоспазма. Следует полагать, что состояние гиперадаптации и централизации в управлении регуляторными системами, функционирующих в условии неполной иммунологической ремиссии заболевания поддерживает «по принципу обратной связи» порочный круг постоянного персистирования симптомов гиперреактивности бронхов.

Все вышеизложенное позволяет по новому определить подходы к диспансерному наблюдению детей в периоде ремиссии БА, придав им индивидуальный, дифференцированный характер.

На основе уровня функционирования регуляторных систем, степени их напряжения и функционального резерва адаптации были выделены группы диспансерного наблюдения больных бронхиальной астмой, находящихся в периоде ремиссии: дети с удовлетворительной адаптацией и оптимальным состоянием регуляторных систем - "группа внимания"; с неудовлетворительной адаптацией и преобладанием центральной регуляции - "группа риска" и дети с истощением адаптации и выраженной централизацией управления - "группа высокого риска".

Объективизация оценки состояния детей в периоде ремиссии продиктовала и необходимость столь же индивидуального подхода в проведении коррекционных мероприятий, в зависимости от группы наблюдения, основная направленность которых состоит в восстановительной медикаментозной терапии, регулярном использовании методов физической и психологической реабилитации.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволили рекомендовать алгоритм наблюдения детей в периоде ремиссии БА на этапе оказания амбулаторно-поликлинической помощи (таблица 2).

Таблица 2

Алгоритм диспансерного наблюдения за детьми с Б А 8-17 лет в зависимости от степени нарушения вегетативной регуляции

Перечень специалистов Группы наблюдения

Группа наблюдения (Национальная программа,2008) Группа внимания Группа риска Группа высокого риска

Диспансерное наблюдение

1. Клинический осмотр педиатра: средней степени тяжелой степени - КИГ 1 р. в 3 мес I р. в 1 мес 1 р. в 3-6 мес 1 р. в 3 мес 1 р. в мес

- + + +

2. Аллерголог-иммунолог 1 р. в 3-6 мес 1 р. в 6 мес 1 р. в 3 мес 1 р. в мес

3. Пульмонолог 1 р. в 3-6 мес 1 р. в 6 мес 1 р. в 3 мес 1 р. в мес

4. Невролог По показаниям По показаниям 1 р. в 3 мес 1 р. в 3 мес

5. Психотерапевт По показаниям По показаниям 1 р. в 3 мес 1 р. в 3 мес

ВЫВОДЫ

1. Период ремиссии бронхиальной астмой характеризуется системным изменением основных адаптационно-регуляторных компонентов вегетативного гомеостаза: уровня функционирования, степени напряжения и функционального резерва, наиболее динамично отражающих адаптационные возможности больного ребенка.

2. К факторам риска угрозы обострения бронхиальной астмы в периоде ремиссии, кроме частых острых респираторных инфекций, пассивного курения, отсутствия контроля над заболеванием и стажа заболевания более 7 лет, следует отнести сохраняющиеся в этот период иммунологические изменения: выраженную иммунологическую нестабильность и гинерреактивность бронхов, ассоциирующихся с содержанием в крови общего ^Е и ИЛ-4.

3. Уровень функционирования систем вегетативной регуляции, отражающий процессы ремиссии у детей с БА, ассоциируется со снижением стратегической роли гиперсимпатикотонии у 34,5% детей 8-12 и 41,8% обследованных 13-17 лет, выраженным отклонением вагосимпатического баланса в сторону повышения доминирующей роли парасимпатического тонуса, активацией гуморального канала центрального стимулирования, снижением явлений гиперадаптации и визуализируется клиническими проявлениями субъективного, объективного и психоневротического характера, интенсивность которых нарастает в зависимости от стажа заболевания.

4. Степень напряжения регуляторных систем у 73,3% и 41,8% детей соответственно 8-12 и 13-17 лет в периоде ремиссии Б А характеризуется положительной динамикой преобладающего типа вегетативной регуляции - существенным снижением интенсивности процессов централизации с переходом к доминирующей роли автономного контура вегетативной регуляции в управлении функциональными системами и проявляется изменениями характеристик сердечного ритма: снижением стресс-индекса "Б!" и активности в диапазоне очень медленных волн "УЬР\ повышением суммарной мощности спектра "ТР" в оптимальном соотношении основных его частотных компонентов "11Р>ЬГ>УЬР". У каждого пятого (21,8%) подростка 13-17 лет процессы преобладания автономии в структуре вегетативного обеспечения носили более выраженный характер.

5. Функциональный резерв адаптации у детей в периоде ремиссии Б А нормализуется у 45,0% детей 8-17 лет и сопровождается снижением гиперсимпатических реакций у 46,1% пациентов. У каждого четвертого подростка 13-17 лет отмечается низкий, асимпатический уровень функционального резерва, ассоциированный с большим стажем заболевания. Уменьшение патологических типов вегетативного реагирования отмечается у половины детей обоих возрастных групп.

6. Выявленные изменения вегетативного статуса периода ремиссии БА позволяют выделить группы детей, в зависимости от

степени адаптированное™ (удовлетворительной, неудовлетворительной и с угрозой срыва адаптации) и индивидуализировать алгоритм диспансерного наблюдения и коррекционные мероприятия.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью совершенствования качества диспансерного наблюдения детей в периоде ремиссии БА рекомендуется формировать группы риска обострения заболевания, в зависимости от состояния адаптации, определяемой по данным анализа вариабельности сердечного ритма. Выделяют группу с удовлетворительной адаптацией ("группа внимания") с показателями 81, усл. ед. (>25 и <100), У1Л% тс2 (>240), типом частотного спектра НР>ЬБ>УЬР, нормальными показателями вегетативной реактивности и клиноортостатической пробы; группу детей с неудовлетворительной адаптацией ("группа риска") -преобладание центральной регуляции над автономной с показателями 81, усл. ед. (>100), УЬР, тс2 (>240), типом частотного спектра ЬР>НР>УЬР, гиперсимнатикотонической реактивности и патологическим вариантом клиноортостатической пробы и группу детей с угрозой срыва адаптации ("группа высокого риска") -стойкое преобладание центральной регуляции над автономной с показателями 81, усл. ед. (>100), УЫ7, тс2 (>240), типом частотного спектра ЬР>НР>У1Л% асимпатикотонической реактивности и патологическим вариантом клиноортостатической пробы.

2. На основании предложенного алгоритма диспансерного наблюдения больных БА в периоде ремиссии осмотр детей "группы внимания" следует проводить: педиатром и аллергологом (пульмонологом) 1 раз в 3-6 мес., неврологом и психотерапевтом по показаниям (согласно стандартам); для детей "группы риска" осмотр педиатра, аллерголога (пульмонолога), невролога и психотерапевта 1 раз в 3 мес.; для детей "группы высокого риска" наблюдение педиатра и аллерголога (пульмонолога) 1 раз в мес., невролога и психотерапевта 1 раз в 3 мес.

3. Рекомендовать коррекционную терапию восстановления системы вегетативной регуляции у детей в периоде ремиссии БА 817 лет в соответствии с принадлежностью ребенка к группе риска: для детей "группы внимания" - предсезонные курсы седативных препаратов, витамины с микроэлементами, иммунокоррегирующую терапию, ЛФК, дыхательную гимнастику с форсированным выдохом; для детей "группы риска" - курсы седативных препаратов, витамины с микроэлементами, иммунокоррегирующую терапию, ЛФК, дыхательную гимнастику с форсированным выдохом и дозированную физическую нагрузку; для детей "группы высокого риска" - препараты энергетики, метаболическую терапию, ЛФК и дыхательную гимнастику с форсированным выдохом. Всем детям рекомендовать: метод биологической обратной связи, релаксационную терапию (музыкотерапия, сенсорные комнаты) и мероприятия индивидуальной, семейной и групповой психотерапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Фомичева Л.Ю. Вариабельность ритма сердца у здоровых детей. / С.М. Кушнир, Л.К. Антонова, Н.И. Кулакова, Т.Б. Белякова, Л.Ю. Фомичева // Российский вестник перпнатологип и педиатрии. - 2010. - №5. - С. 37-39.

2. Фомичева Л.Ю. Состояние вегетативной регуляции у детей с тяжелым течением бронхиальной астмы. / Л.Ю. Фомичева // Естественные и технические науки. - 2011. -№6(56). - С. 193-194.

3. Фомичева Л.Ю. Использование параметров вегетативной регуляции в оценке течения периода ремиссии бронхиальной астмы у детей. / Л.Ю. Фомичева // Естественные п технические науки. - 2012. - №5(61). - С. 171-173.

4. Фомичева Л.Ю. Качество жизни у детей с бронхиальной астмой Тверской области. / Л.Ю. Фомичева, И.Н. Ермакова, Ю.Л. Мизерницкий, С.М. Кушнир // Здоровье и здоровый образ жизни: состояние и перспективы. - Смоленск. - 2008. - С. 205-211.

5. Фомичева Л.Ю. Качество жизни подростков с бронхиальной астмой, проживающих в Тверской области. / Л.Ю. Фомичева, Н.И. Кулакова, С.М. Кушнир // Союз опыта и молодости в науке и практике здравоохранения: сб. науч. тр. -Тверь: РИЦ ТГМА, 2009. - С. 223-225.

6. Фомичева Л.Ю. Исследование качества жизни детей с бронхиальной астмой, проживающих в Тверской области. / Л.Ю. Фомичева, И.Н. Ермакова, С.М. Кушнир // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009. - № 1(25). - Прил., ч. 2. - С. 400-401.

7. Фомичева Л.Ю. Сравнительная характеристика факторов риска у детей здоровых и больных бронхиальной астмой. / Л.Ю. Фомичева // Материалы XIV Конгресса педиатров России с международным участием "Актуальные проблемы в педиатрии". -М., 2010.-С. 836.

8. Фомичева Л.Ю. Факторы риска бронхиальной астмы у детей 8-17 лет. / Л.Ю. Фомичева, С.М. Кушнир, Л.К. Антонова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием "Медико-социальные аспекты профилактики заболеваний и формирования здорового образа жизни". - Тверь: РИЦ ТГМА, 2010. - С. 200-201.

9. Фомичева Л.Ю. Факторы риска бронхиальной астмы у детей. / С.М. Кушнир, Л.Ю. Фомичева, O.A. Кочешкова, Е.Л. Кривошеина, Л.К. Антонова, Н.И. Кулакова // XVI Международный конгресс по реабилитации в медицине и иммунореабилитации. Аллергология и иммунология. - М., 2011. -Т.12. - №1. - С.143.

10. Фомичева Л.Ю. Содержание интерлейкина-4 в крови детей, больных бронхиальной астмой средней и тяжелой степени тяжести в стадии ремиссии. / ЛЛО. Фомичева // Аспирант и соискатель. - 2011. - №4(64). - С.73-74.

И. Фомичева Л.Ю. К вопросу о вегетативной регуляции у детей с тяжелым течением бронхиальной астмы в периоде ремиссии. / Л.Ю. Фомичева // Межрегиональный сборник научных работ с международным участием "Актуальные вопросы современной педиатрии". - Ярославль. - 2012. - С. 217-219.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМо - амплитуда моды

АСТ - асимпатикотония

БА - бронхиальная астма

ВОД - вегетативное обеспечение деятельности

ВР - вегетативная реактивность

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ВПР - показатель парасимпатикотонического влияния на

сердечный ритм

ГСТ - гиперсимпатикотония

ГРБ - гиперреактивность бронхов

ИВТ - исходный вегетативный тонус

ИВР - показатель симпатико-парасимпатикотонического баланса

ИЛ-4 - интерлейкин - 4

КИГ - кардиоинтервалограмма

КОП - клиноортостатическая проба

Мо - мода

СН - степень напряжения регуляторных систем УФ - уровень функционирования ФРА - функциональный резерв адаптации АСТ - тест по контролю над астмой

СУ - нормированный показатель суммарного эффекта регуляции

ГЛ7 - мощность низкочастотных колебаний

ПАПР - путь реализации центрального стимулирования

ИТЧу - интерферон - гамма

1дЕ - общий иммуноглобулин Е

Si - стресс-индекс

НЯУ - индекс святого Георга (триангулярный индекс)

Ш7 - мощность высокочастотных колебаний

ТР - общая мощность спектра

УЬБ - мощность очень низкочастотных колебаний

ДХ - показатель парасимпатической активности

Отпечатано методом оперативной полиграфии. ООО «Фаэтон Услуги», г. Тверь, ул. Советская, 21 Дата сдачи в печать: 11.02.2013 г. Формат бумаги 60x84/16. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № ЦД-02