Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-функциональные и социальные аспекты современного течения алкогольного цирроза печени в условиях комбинированной терапии

На правах рукописи

МОРОЗОВА Татьяна Геннадьевна

КЛИНИКО - ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ АЛКОГОЛЬНОГО ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ В УСЛОВИЯХ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ

14 00 05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск-2007

003174803

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ -

доктор медицинских наук профессор Богачёв Роберт Стефанович НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ -

доктор медицинских наук доцент Демидкин Владислав Викторович ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук профессор Подпалов Владислав Павлович доктор медицинских наук профессор Литвинов Александр Васильевич

Ведущая организация - Московская медицинская академия им И М Сеченова

Защита состоится Jj&fúfétf 2007 г в ^^часов на заседании диссерта-

ционного совета Д 208 097 01 при Смоленской государственной медицинской академии (214019, г Смоленск, ул Крупской,28)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии

Автореферат разослан "_"_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л.В ТИХОНОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В большинстве стран цирроз печени входит в число шести основных причин смерти в возрасте 35 - 60 лет и составляет от 14 до 30.случаев на 100000 населения В странах СНГ цирроз печени встречается у 1% населения (ИИ. Садовникова, 2003)

Кроме этого, одно из ведущих мест среди причин госпитализации и утраты трудоспособности у больных с заболеваниями органов пищеварения в возрасте от 20 до 60 лет отводится циррозу печени, который является наиболее частой причиной летальных исходов при неопухолевых заболеваниях данной локализации (В Т Ивашкин, 2005) Легальность больных циррозом печени составляет 15 - 25%, а уровень смертности у мужчин выше, чем у женщин в 1,5 - 2 раза (А И. Хазанов, 2003)

Хроническая интоксикация алкоголем является наиболее частой причиной развитая цирроза печени (А И. Павлов, 2005)

В развитии клинической картины заболевания у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, имеет значение не только поражение печени, но и присоединение полиорганной патологии, что усугубляет течение цирроза печени и требует дальнейшего изучения клинических и функциональных особенностей его течения (В Г Москви-чев и соавт, 2006)

Велик социально-экономический ущерб, наносимый алкогольным циррозом печени (АЦП), тк это заболевание приводит к стойкой утрате трудоспособности, инвалидности и смергаоста (Н И Шибанова и соавт, 2005) , „

В связи с этим особый интерес вызывает оптимизация лечения этого заболевания. Литературные данные свидетельствуют об эффективности эфферентных методов терапии при заболеваниях печени, в частности, дискретного плазмафереза, который является самой распространённой операцией экстракорпоральной гемокор-рекции, используемой в клинике внутренних болезней (Г Г Сальникова и соавт, 2003) Согласно первому критическому обзору показаний к гемаферезу, представленному Комитетом по клиническим применениям Американского общества афере-за, циррозы печени отнесены к патологиям, требующим дальнейших исследований и отработки показаний к плазмаферезу (А Л Костюченко, 2000)

В настоящее время мало изучены изменения сердца, его систолической и диа-столической функций у больных АЦП, а так же - возможность замедления прогрес-сирования этих нарушений

Обращает на себя внимание тот факт, что у данного контингента больных недостаточно изучены преимущества включения дискретного плазмафереза в комплексную терапию АЦП по сравнению только со стандартной терапией, его отдаленные эффекты, а так же - влияние этой комбинированной терапии на систолическую и диастолическую функции миокарда Данная терапия может быть эффективной у больных с АИД и позволит не только выжить пациенту и уменьшить клини-ко-функциональные проявления заболевания, но и увеличить число трудоспособных пациентов, снизить процент выхода на инвалидность, что экономически эффективно

Цель работы - повышение эффективности лечения больных алкогольным циррозом печени на основе комплексной оценки клинических, функциональных и социальных особенностей его течения при включении в комбинированную терапию дискретного плазмафереза

?

Задачи исследования

1 Изучить социальный статус больных алкогольным циррозом печени

2 Изучить клинико-функциональные особенности современного течения алкогольного цирроза печени.

3 Исбледовать в динамике клинико-функционалкные проявления заболевания и сравнение эффективности стандартной терапии и комбинированной с включением дискретного плазмафереза.

4 Изучить в динамике особенности ремоделирования, систолическую и диасто-лическую функции миокарда левого желудочка

5 Исследовать динамику систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка у больных алкогольным циррозом печени на фоне стандартной терапии и при включении в нее дискретного плазмафереза

Научная новизна исследования

- Впервые изучена современная клиническая и социальная картина течения алкогольного цирроза печени под влиянием комбинированной терапии с включением дискретного плазмафереза,

- доказана эффективность включения дискретного плазмафереза в комплексную терапию алкогольного цирроза печени," способствующая улучшению клинико-функциональных показателей его течения и уменьшению смертности от печеночно-клеточной недостаточности;

- изучены особенности ремоделирования миокарда левого желудочка у больных алкогольным циррозом печени;

- исследовано влияние включения дискретного плазмафереза в комплексную терапию на систолическую и диастолическую функции миокарда левого желудочка у больных алкогольным циррозом печени

Практическая значимость работы В связи с доказанным улучшением клинического течения, биохимических показателей крови, ультразвуковых параметров гетаго-бзгаиарной системы, уменьшения смертности от Печеночно-клеточной недостаточности и тенденции к улучшению диастолической и стабилизации систолической функций миокарда левого желудочка у больных алкогольным циррозом печени, целесообразно включение в комплексную терапию данной категории больных дискретного плазмафереза Преимущество данной комбинации перед стандартной терапией в том, что лечение с применением плазмафереза позволяет более эффективно именно в активный период уменьшить проявления заболевания и приостановить его ггрогрессирование

Положения, выносимые на защиту

1 Клинические проявления алкогольного цирроза печени на современном этапе усугубляется полиорганностъю поражения и характеризуется частым развитием синдромов портальной шпергензин, гепатомегалическим, астеновегегативным, диспепсическим, отечно-асцишческим, болевым, паренхиматозной желтухи

2 При алкогольном циррозе печени из биохимических синдромов чаще наблюдается циголигический и мезенхнмальновоетшшгельный, реже - холестатический и гепа-тодепрессивный

3 Включение в комплексную терапию алкогольного цирроза печени дискретного плазмафереза благоприятно влияет на динамику клинических, биохимических и УЗ-показателей сразу после лечения и частично через 3 и 6 месяцев

4 При алкогольном цдррозе печени более характерно концентрическое ремоделиро-вание миокарда левого желудочка и развитие диастолической дисфункции левого желудочка 1 типа, предшествующее развитию дилатащи полостей и систолических нарушений

5 Дискретный плазмаферез частично улучшает диастолическую и систолическую функции миокарда левого желудочка

Внедрение результатов в практику

Полученные результат используются в работе МШУ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г Смоленска, Смоленской областной клинической больнице, а также в педагогическом процессе при проведении занятий со студентами Метод дискретного пиазмафереза внедрен в практику клинической больницы скорой медицинской помощи г Смоленска

Апробация работы

Результаты исследования доложены на конференциях молодых ученых СГМА (2004 г, 20075т ), XXVII межобластной научно-практической конференции терапевтов центрального региона России (2006 г, г Смоленск)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 статей, в том числе 1 в ВАК-рецензируемом журнале

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 139 страницах, состоит из введения, четырех глав -«Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Обсуждение рёзультатов исследования», выводов и практических рекомендаций Работа иллюстрирована 10 рисунками, содержит 38 таблиц. Список литературы включает 282 работы, из них 165 отечественные и 117 зарубежные

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

* 'Материалы и методы исследования, использованные в работе Работа выполнена в 2003-2006 гг в клинике госпитальной терапии (заведующий -профессор Р С Богаче») Смоленской государственной медицинской академий (ректор - профессор В Г Плешков) на базе гастроэнтерологического отделения (заведующая отделением - 3 К Левина) клинической больницы скорой медицинской помощи г Смоленска (главный врач - В К Фомин) и гастроэнтерологического отделения (заведующий отделением - Г П. Волк) Смоленской областной клинической больницы (главный врач-профессор ЕИ Каманин)

Представлены результаты обследования 100 больных циррозом печени алкогольной этиологии.

Диагноз АЦП поставлен на основании анамнеза, клинических и лабораторных данных, при сомнении в диагнозе у 16 пациентов диагноз подтвержден морфологически

Все больные - мужчины в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст - 45, 07 ± 0,94 лет) "

"Основную группу составили 30 больных, получающие стандартную терапию и 3 сеанса дискретного плазмафереза Контрольная труппа включала 70 пациентов, кото-

рые получали только стандартную терапию Обследуемые группы были сопоставимы по возрасту, социальному статусу, длительности злоупотребления, количеству и качеству употребляемого алкоголя, тяжести состояния и длительности заболевания.

Всем больным проводилась дезиитоксикшщонная терапия (раствор глюкозы 5%), назначались гепатопротекторы (эссенциале, карсил, хофитол или гепагшфальк), мочегонные (верошпирон, фуросемид), неселекшвные ß-адреноблокагоры (анаприлин), полиферментные препараты (мезим-форте или панкреатин), витамины группы В (В1,В6), при необходимости - кортикостероиды Время назначения плазмафереза 5-10 сутки пребывания пациента в стационаре Интервал между сеансами 2-3 дня. При проведении манипуляции пунктировалась кубитальная вена. Дня этого использовались системы для переливания крови ПК 11-05 Предоперационная подготовка осуществлялась внутривенным капельным введением раствора глкжозы 5%, реополиглюкина, раствора хлорида натрия 0,9% - 0,4-1,5л/сеанс, для стабилизации крови внутривенно вводился гепарин 2,5-5тысЦЦ. После чего фракционно производился забор крови у пациента в гемаконовые пакеты фирмы «Baxter» до 800-1000мл Затем кровь в гемако-новых пакетах помещали в центрифугу PC-6 и проводили центрифугирование в мягком режиме 2000 оборотов/минуту в течение 20 минут при температуре 22 градуса по Цельсию После этого производилась эксфузия аугоплазмы 500~б50мл/сеанс (20-25% объема циркулирующей крови), отмывание аутоэритроцитов Затем аугокровь (без ау-топлазмы) обратно внутривенно капельно переливали пациенту Возмещение ОЦК осуществлялось внутривенным капельным введением раствора глюкозы 5%, раствора хлорида натрия 0,9% - 0,8-1,5л/сеанс

При проведении плазмафереза соблюдались, правила асепгаки и антисептики. Побочных и нежелательных реакций во время проведения и после плазмафереза выявлена не было ни у одного пациента

За больными и основной и контрольной групп осуществлялось динамическое наблюдение на этапах до начала терапии (при поступлении в стационар), после лечения (перед выпиской из стационара), через 3 и б месяцев от начала наблюдения

Всем больным проводилось клиническое обследование с целью выявления симптомов АЦП и его осложнений

Исследование содержания общего и прямого билирубина, общего белка, креати-нина, мочевины, активности АЛТ, ACT, ГГТ, ДДГ, ЩФ в сыворотке крови проводилось с помощью биохимического анализатора «Ultra» (Финляндия) Протромбиновый индекс определяли-мануальным методом исследования да водяной бане с использованием стандартных тест-наборов на аппарате "Exatherm и 3 electronic" (Германия)

УЗИ органов брюшной полости выполнялось на аппарате «Sono Rex 4800» с использованием конвексного датчика мощность 3,5 МГц. Оценивались размеры косой вертикальный размер правой доли и толщина левой доли, контуры, эхострукгура, эхо-генность, звукопроводимость печени, а так же - отсутствие объемных образований Оценивали форму, контуры, эхоструктуру, размеры (даинник и поперечник) селезенки Провод или измерение диаметра воротной, селезеночной и нижней полой вен.

Фиброгастродуоденоскопия проводилась фиброскопом «Olympuç» типа Е с целью уточнения состояния вен пищевода и желудка, а так же для оценки слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки Оценивались наличие и размер ва-рикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) , ,

ЭХО-КГ исследование проводилось на аппарате фирмы «Hewlet - Pakard, Sonos 4500» (США) в В- и М-режимах с использованием догшлер-ЭХО-КГ по стандартным методикам Оценивались размеры полостей и толщина стенок левого желудочка ( ЛЖ) в диастолу, конечные систолические (КС О, КСР) и диастолические (КДО, КДР) объе-

мы и размеры, индекс относительной толщины стенок (2Н/Д), фракцию выброса (ФВ), массу миокарда (ММЛЖ), Индексную массу миокарда (ИММЛЖ) ЛЖ, систолическое давление в легочной артерии (СДЛА), переднезадний размер левого предсердия (ЛИ), передпезадний размер правого желудочка (ПЖ)

Оценка диастолической функции ЛЖ осуществлялась методом допплер-ЭХО-КГ в импульсном режиме из апикального позиции по показателям трансмшрального кровотока Определялось соотношение скоростей раннего (Е пик) и позднего (А пик) диа-столического наполнения левого желудочка Первый тип (гипертрофический) диастолической дисфункции устапавливаался при снижении ниже возрастной нормы соотношения E/A (Е/А<1), второй тип (рестриктивный) - при при увеличении отношения Е/А>2, нормальный кровоток при Е/А>1

Статистический анализ проводился при помощи программного пакета "Stat-graphics 5 0" Первоначально определялся характер распределения переменных. При параметрическом распределении использовался критерий Стьюдента парный для изучения динамики внутри групп, непарный - для сравнения независимых выборок Результаты представлены как М+т В случае непараметрического распределения пользовались критерием Уилкоксона и Манн-Уигни Для сравнения качественных показателей при альтернативном распределении применялся критерий независимости yl Различия групп по частоте выявления симптомов оценивали в таблицах сопряженности 2x2 с помощью х2 - теста с коррекцией по Yates Статистический анализ всех полученных данных выполнен на персональном компьютере Достоверной считалась разница при уровне р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе проведенного исследования нами проанализированы особенности клинического течения АЦП улиц, злоупотребляющих алкоголем

Многие авторы указывают на то, что первое место в клинической картине АЦП отводится астеновегегативному и диспепсическому синдромам (В Т Ивашкин и со-авт, 2005, MB Маевская и соавт, 2006) Наше исследование подтверждает эти данные, аетеновегетативный синдром был выявлен у 92% пациентов, диспепсический -90%

Болевой синдром выявлялся у 80% больных. Высокую частоту болевого синдрома можно объяснить тем, чш по мере возрастания длительности болезни наблюдается уменьшение болей, а у 48% пациентов диагноз был выставлен впервые, а так же и тем, что в начале наблюдения большинство пациентов поступали в стацибнар'в активный период заболевания

В литературе есть сведения, что более 80% всех циррозов печени имеют активное течение'(А П. Плоцкий и соавт, 2003) Результаты нашего исследования совпадают с литературными данными синдром паренхиматозной желтухи-наблюдали у 79%, синдром холесгаза - у 64%

Огечно-асцигаческий синдром выявлялся у 81% больных (отечный синдром - у 51%, асцигический синдром -у 73% больных)

Гепагомегалия при АЦП по результатам нашего наблюдения отмечена у 98% пациентов, по данным других авторов увеличение печени в среднем отмечается у 70% (ИИ Садовникова, 2003) Это, вероятно, можно объяснить тем, что в 25% случаев в терминальной стадии отмечается уменьшение размеров печени, а у исследуемых пациентов средняя длительность заболевания (от момента постановки Диагноза) была небольшая и составила 0,54 + 0,10 года Спленомегалия, являющаяся проявлением пор-

тальной шпертенэии, выявлялась у 71% пациентов, это чаще, чем, по мнению некоторых авторов - 31 -50% (С Д. Подымова, 1998) Более высокую частоту гепатоспленоме-галии у наших больных можно объяснил, тем, что большинство пациентов поступали в стационар в активный период заболевания.

^ Гиперсплеиизм выявлен только у 7% исследуемых пациентов, что сильно отличается от мнашя,др,угих авторов, выявляющих данные изменения у 37-70% (С Д Подымова, 1998, ИИ Садовникова, 2003) Это объясняется небольшой средней длительностью заболевания у наших больных и сохраненной компенсаторной реакцией костного мозга,

-Геморрагический синдром наблюдался у 7% больных, это также реже, чем по сведениям различных авторов (12,7-45%) (ПЯ Григорьев и соавт, 1998, А Авдеев, 2006) Это, вероятно, связано как с нечастым изменением и сохранением основных функций печени

Синдром портальной гипертензии выявлен у 100% обследуемых больных АЦП, что соответствует данным ранее опубликованных работ (ИИ. Садовникова, 2003, О Ю Шипов и соавт ,2006), и, следовательно, портальная гипертензия является патог-номоничным проявлением АЦП

Дефицит массы тела встречался у 13 % пациентов, что ниже литературных данных (22,3-89% случаев) (С Д Подымова 1998) Вероятно, это тоже можно объяснить небольшой продолжительностью заболевания, а так же - материальным положением, которое у 68% исследуемых пациентов соответствовало или было больше прожиточного минимума

Эндокринный синдром выявлен у 34% исследуемых больных, что соответствует данным ранее опубликованных работ (5,8 -84,4%) (И И Садовникова, 2003).

В начале нашего исследования ВРВП были выявлены у 96% пациентов 1 степень выявлена у 40%, 2 степень - у 45%, 3 степень - у 10%, 4 степень - у 1% исследуемых. Столь высокую частоту встречаемости ВРВП в нашей работе можно объяснить тем, что 88% больных уже в начале исследования имели класс В и 3% - класс С, и только 9% г класс А Преобладание ВРВП более легких степеней (у 85%) над более тяжелыми (у 11%), возможно, объяснимо тем, что риск кровотечения и, соответственно, смертельных исходов увеличивается по мере увеличения степени ВРВП, а в ходе нашего исследования выявлена низкая летальность от данного осложнения цирроза печени

В ходе исследования выявлено, что у больных АЦП из биохимических синдромов чаще встречаются цитолитаческий синдром у 94% больных и мезенхимально-воспалигельный у 92%, реже - холестагический у 64% и гепатоденрессивный у 49%

Таким образом, учитывая, что у 48% исследуемых диагноз АЦП был выставлен впервые, и, что у 91% пациентов диагностирован класс В и С по ОиМ-Ри^ можно сделать предположение, что у большинства больных заболевание диагностируется уже на стадии выраженных-клинических проявлений

Известно, что лица, злоупотребляющие алкоголем, имеют соматические заболевания, как этиологически связанные с употреблением этанола (алкогольная болезнь печени, алкогольный панкреатит, алкогольная кардиомиопатия и тд) и связанные с развитием поражения печени (язвенное поражение жеавдка и 12-перстной кишки), так и не связанные, но достаточно чаще встречающиеся у алкоголиков (пневмонии, ИБС, артериальная гипертензия, ОНМК и т д.) (В Г Москвичев и соавт, 2006) Полученные нами данные согласуются с данными литературы Так хронический панкреатит был выявлен у 93% наших больных, хронический гастрит - у 90%, хронический холеци-

сгат - у 79%, язвенная болезнь желуд ка или 12-перстаой кишки - у 21%, артериальная гапертензия - у 23%, ИБС (атеросклеротический кардиосклероз) - у 11%

Установлено, что диагноз АЦП к началу исследования уже имели 52% пациентов на протяжении 0,54 + 0,10 года, а у 48% бальных диагноз цирроза печени был выставлен впервые г начале нашего наблюдения. Для развития клинических проявлений заболевания потребовался прием алкоголя в дозе 125,05 + 12,02 г/сутки в пересчете на чистый этанол в течение 14,63 + 0,79 лег Выявлено, что 61% пациентов употребляет преимущественно качественный алкоголь, а 39% - преимущественно суррогаты алкоголя (р<0,05)

Средний возраст исследуемых пациентов составил 45,07 + 0,94 года Смертность больных АЦП в стационаре составила 2%, а к З'месяцу наблюдения она достигла 16,33% (р<0,05) К 6 месяцу наблюдалась смертность составила 19,51% (р>0,05 при сравнении с этапом наблюдения «Змесяца») Таким образом, за пол года от АЦП погибает 34% бальных Средний возраст умерших составил 45,80 + 2,17 лег Печеночно-клеточная недостаточность заняла первое место среди причин смертности у исследуемых пациентов - 91,18%, второе место - кровотечение из ВВРВП и желудка - 8,82% (1X0,05)

При анализе социального статуса больных АЦП получены следующие результаты После постановки диагноза; еще до начала исследования алкоголь полностью перестали употреблял. 4% пациентов, к 3 месяцу - 30,49% (р<0,05), к 6 месяцу-21,21% (р>0,05 при сравнении с 3 месяцем) Из продолжающих употреблять алкоголь еще до начала .исследования 26,04% бальных уменьшили дозу, к 3 месяцу - 54,39% (р<0,05), к 6 месяцу, -61,54% (р>0,05 при сравнении с 3 месяцем) Учитывая, что диагноз у 52% бальных выставлен еще до начала исследования, и из них лишь только 4% прекратили употребление алкоголя, а 26,04% - уменьшили дозу, а к 3 и 6 месяцу наблюдения отмечено достоверно большее число таких больных, то можно предположить, что на эти показатели повлиял какой-то фактор Так всем пациентам сообщалось, что они включены в исследование, и за больными велось динамическое наблюдение. Поэтому за этим контингентом больных должно вестись наблюдение, им необходимо общение и, тогда, вероятно, удастся значительно уменьшить влияние на течение заболевания основного этиологического фактора -алкоголя. А это, в свою очередь, позволит уменьшить смертность от цирроза печени. В начале исследования 39% пациентов употребляли преимущественно суррогаты алкоголя, через 3 месяца - 29,82%, через 6 месяцев -, 42,31% (рХ),05 при сравнении на всехэтатах наблюдения) <,

Неблагоприятную наследственность по алкоголизму отметили 17% пациентов Таким-образом, только наследственностью нельзя объяснил, алкоголизм у наших пациентов, тк выявлено, что достоверно большая часть больных не отмечала родственников, злоупотребляющих алкоголем. Вероятно, наследственный фактор не занимает ведущее место в развитии пристрастия к алкоголю, на его развитие оказывают влияние внешние факторы, в основном - социальные

Из всех исследуемых пациентов только 5% к началу нашего исследования состояли на учете у нарколога по поводу алкоголизма Таким образом, число лиц, злоупотребляющих алкоголем и официально состоящих на учете по поводу алкоголизма и, соответственно, нуждающихся в соответствующем наблюдении и лечении, занижено

Данные наблюдения показывают, что от начала исследования до 6 месяца достоверно уменьшается число работающих пациентов и, соответственно, увеличивается число неработающих Так в начале работал 71% больных через 3 месяца - 47,56% (р<0,05), через 6 месяцев - 39,39% (р>0,05 при сравнении с 3 месяцем) Из неработаю-

щих пациентов в Начале наблюдения инвалидность по циррозу печени имели 68,97% больных, через 3 месяца - 88,37% (р<0,05), через б месяцев - 90% (р>0,05 при сравнении с 3 месяцем) Из работающих пациентов до начала терапии инвалидность имели 35,21% больных, через 3 месяца - 76,92% (р<0,05), через 6 месяцев - 84,62% (р>0,05 при сравнении с 3 месяцем) Таким образом, при развитии цирроза печени пациенты теряют трудоспособность (к 6 месяцу работают лишь 39,39%), большая часть находится на группе инвалидности (к 6 месяцу наблюдения - 87,88%) Общеизвестно, что из-за злоупотребления алкоголем распадаются многие семьи, поэтому нами проанализировано семейное положение исследуемых пациентов Выявлено, что, несмотря на то, что все больные злоупотребляли алкоголем, большая их часть состояла в браке В начале наблюдения были женаты - 73,00% больных, через 3 месяца - 75,61%, через 6 месяцев - 78,78% (р>0,05) Некоторое недостоверное увеличение доли женатых пациентов, возможно, объяснимо тем, что в процессе наблюдения быстрее погибают неженатые, чем женатые

В ходе нашего исследования мы поставили задачу оценить влияние включения дискретного плазмафереза в комплексную терапию АЦП на его течение Результаты наблюдения показали, что стандартное лечение в двух группах было одинаковым (р>0,05) Так же обе группы были сопоставимы по числу пьющих и непьющих пациентов, по числу пациентов, снизивших дозы принимаемого алкоголя и по качеству употребляемого алкоголя (р>0,05) Те прием алкоголя в группах был одинаков на всех этапах и не оказывал влияния на сопоставление течения цирроза печени в этих группах Это позволяет более точно оценить воздействие дискретного плазмафереза на пациентов основной группы Так при анализе клинических проявлений АЦП в двух группах выявлены следующие изменения. Астеновегегативный синдром сразу после проведенного лечения достоверно уменьшался в обеих группах (р<0,05), но в основной группе (с применением плазмафереза) он уменьшился на 50%, а в группе контроля (без плазмафереза) - на 20,88% (р<0,05) Через 3 и 6 месяцев частота встречаемости астено-вегегагивного синдрома в двух группах была сопоставима с частотой, наблюдавшейся в начале наблюдения (р>0,05)

' > Проявления диспепсического синдрома сразу после лечения достоверно уменьшались в двух группах (р<0,05) в основной - на 50% и в контрольной - на 39,96% (р>0,05) Через 3 и 6 месяцев частота встречаемости диспепсического синдрома в двух группах была сопоставима с частотой, наблюдавшейся в начале наблюдения (р>0,05)

Болевой синдром сразу после проведенного лечения достоверно уменьшался в обеих группах (р<0,05), но в основной группе он уменьшился на 50%, а в группе контроля - на 22,69% (р<0,05) Через 3 и 6 месяцев частота встречаемости болевого синдрома в двух группах была равна частоте, наблюдавшейся в начале наблюдения (Р>0,05)

Частота выявления асцита в двух группах достоверно снижалась после проведенного лечения (р<0,05) в основной - на 50%, в контрольной - на 17,10% (р<0,05) В основной группе это произошло за счет увеличения доли пациентов, у которых асциг не выявлялся, и отсутствия пациентов с выраженной формой асцита. А в контрольной гругшё после это объясняется уменьшением доли выраженного асцита и увеличением пациентов с умеренно выраженным асцитом и без асцита Через 3 месяца в группах отмечено достоверное снижение числа лиц с асцитом по сравнению с началом исследования в основной группе асцит встречался на 61% реже, чем в начале исследования, а в группе контроля - на 24,12% (р<0,05) Через 6 месяцев частота выявления асцита в группах достоверно была меньшей, чем в начале наблюдения (р<0,05), но различий между группами не выявлялось (р>0,05) Группы достоверно отличались по степени

выраженности асцита и через 3 и 6 месяцев от начала наблюдения Так в основной группе эффект от терапии сохранялся и через 3 и через 6 месяцев (рХ),05), а в группе контроля уже через 3 месяца произошло увеличение доли пациентов с выраженным асцитом (р<0,05) и уменьшение с умеренным (р0,05), что сохранялось и через б месяцев (рХ),05)

Частота отечного синдрома достоверно снижалась после лечения в двух группах (р<0,05) в основной - на 56,67% и в контрольной - на 35,38% (р>0,05) Через 3 месяца отечный синдром выявлялся достоверно реже, чем в начале (р<0,05) только в основной группе, где снижение было на 49,29%, а контрольной - на 13,80% (р<0,05) К 6 месяцу частота встречаемости отечного синдрома в двух группах была сопоставима с частотой, наблюдавшейся в начале наблюдения (р>0,05)

Достоверной разницы по частоте встречаемости «печеночных знаков», дефицита массы теш и геморрагического синдрома не выявлено внутри групп (р>0,05) и между'группами на всех этапах наблюдения (р>0,05).

Гиперсплеяизм после лечения в основной группе уменьшился на 3,33%, а группе контроля на 1,22% (р<0,05) Через 3 и 6 месяцев частота выявления типерспленизма достоверно да отличалась от исходной (р>0,05), и различий между группами по этому показателю выявлено не было (р>0,05)

ВРВП через 3 и 6 месяцев при ФГДС выявлялись у всех исследуемых пациентов (р>0,05 при сравнении с исходными данными). Через 3 и 6 месяцев в группе контроля отмечалось преобладание более тяжелых степеней ВРВП, чем в основной (р<0,05) Так через 3 и 6 месяцев в основной группе , и контрольной группе не было пациентов без ВРВП Через 3 месяца 1 степень ВРВП выявлена у 50% больных основной группы и 33,34% контрольной (р<0,05) 2 степень, соответственно, у 42,86% и 44,44% ф>0,05) 3 степень у 7,14% и 22,22% (р<Ю,05). С 4 степенью через 3 месяца в двух группах не было ни одного пациента. Через 6 месяцев с 1 степенью ВЕВП в основной группе выявлено 37,50% больных и 14,29% в группе контроля (р<0,05) Со 2 степенью - 45,83% и 54,76% (р>0,05) С 3 степенью -16,67% и 23,81% (р>0,05) С 4 степенью - 0% и 7,14% (Р>0,05)

Таким образом, проведенный анализ клинической картины показал, что включение дискретного плазмафереза в комплексную терапию АЦП достаточно эффективно При его применении сразу после лечения отмечается достоверно более выражен-1 ный положительный эффект, чем без него Так частота астеновегетативного, болевого, асцитического синдромов, гиперспленизма достоверно меньше у пациентов основной группы, чем контрольной Диспепсический, отечный, геморрагический синдромы, а также «печеночные знаки» и дефицит массы тела сразу после лечения встречались в группах с одинаковой частотой Через 3 и 6 месяцев астеновегеггативный, диспепсический, болевой; геморрагический синдромы, гиперспленизм, «печеночные знаки», дефицит массы тела, ВРВП встречались в группах с одинаковой частотой и так же часто, как и в начале наблюдения Через 3 месяца отмечено достоверно более редко встречающийся аецитический синдром в основной группе, чем в контрольной. А через 6 месяцев, несмотря на отсутствие достоверных отличий в частоте встречаемости асцитического синдрома между группами, выявлено в основной группе преобладание менее выраженных форм асцита, а в контрольной - более выраженных. Так же через 3 и 6 месяцев в основной группе отмечалось преобладание менее тяжелых степеней ВРВП, чем в контрольной

При анализе влияния терапии на течение АЦП выявлено, что включение в терапию дискретного плазмафереза достоверно уменьшает смертность на этапе от выписки из стационара до 3 месяцев наблюдения (р<0,05) Смертность снижается за счет замед-

ления прогрессиров ания печеночно-клеточной недостаточности (р<0,05) К концу 6 месяца достоверных отличий по частоте смертельных исходов ,в двух группах не наблюдалось (рХ),05) При наблюдении в течение полугода не отмечено влияния плаз-мафереза на изменение показателя смертности от кровотечения- из ВРВП и желудка (р>0,05)

Особый интерес представляет изучение влияния включения дискретного плаз-мафереза в терапию АЦП на биохимические показатели крови для более полной оценки функционального состояния печени (табл 1,2)

. Таблица 1 Сравнение биохимических показателей крови в группах до и после лечения

Биохимические показатели крови Основная группа Контрольная группа

До лечения (п=30) После лечения (п=30) До лечения Хп=70) После дечетия ~ '(rt=68)

АЛТ, ед /л 57,38+7,82 59,30+6,® 67,02+7,26 66,44+6,73

ACT, ед/л 127,89+16,50 86,58+9,16* 120,16+8,11 91,20+5,52

ПГТ, ед /л 662,83+88,92 393,80+60,08* 477,02+86,08 297,11+43,87

ЛДГ, ед/л 503,00+22,27 426,34+15,00* 474,00+21,25 423,15+20,62

ЩФ, ед/л - 497,42+61,31 ■ 354,18+36,32* 379,25+41,66 331,10+38,38

Белок, г /л 71,68+1,37 69,91+1,11** 73,90+0,92' 74,00+0,97**

ГТротромбино-Вый индекс, %' 77,94+1,83 80,00+1,25, 77,90+1,52 79,40+1,09

Креатинин, мкмоль /л 70,92+2,83 74,65+2,56 74,02+3,21 74,13+3,07

Мочевина,-ммоль/л 5,16+0,51 5,13+0,42 4,52+0,30 4,67+0,41

Билирубин общий, мкмоль/л 146,26+21,44 60,94+9,19* ** 135,28+18,92 88,03+14,09* **

Билирубин прямой, мкмоль/л 72,00+12,37 24,12+5,92* ** 67,20+10,11 38,14+6,14* **

Примечание * - р<0,05 при сравнении с исходными данными;

V л ( ** - р<0,05 при сравнении показателей между группами

При анализе биохимических показателей крови отмечено, что лечение в основной группе оказалось эффективнее, чем в контрольной Это подтверждается тем, что сразу после лечения в двух группах произошло достоверное снижение ACT, общего и прямого билирубина (р<0,05), но в основной группе происходило достоверно более выраженное снижение общего и прямого билирубина (р«0,05), а ЩФ, ГТТ, ЛДГ снижались достоверно только в основной группе (р<0,05) После лечения уровень АЛТ, протромбинового индекса и белка достоверно не менялся в группах (р>0,05), хота в основной группе общий белок был достоверно ниже, чем в'контрольной (р<0,05), что можно объяснить некоторой потерей белка из кровяного русла при проведении плаз-мафереза, которая восполнялась уже к 3 месяцу наблюдения Через 3 месяца в группах наблюдался более стойкий положительный эффект, чем сразу после лечения Это, возможно, объясняется и тем, что к 3 месяцу в группах кроме проведенной терапии дос-товернб уменьшилось количество лиц, переставших употреблять и снизивших дозу ал-

коголя (р<0,05) Так уровень ГГТ, ЩФ, общего и прямого билирубина через 3 месяца в группах был достоверно ниже, чем в начале наблюдения (р<0,05), но прямой билирубин достоверно был ниже в основной группе, чем в контрольной (р<0,05) Через 3 месяца только в основной группе отмечен достоверно больший уровень протромбиново-го индекса по сравнению с исходными данными (р<0,05), это позволяет предположить, что после включения в терапию плазмафереза уменьшается печеночно-клеточная недостаточность и, улучшается синтетическая функция печени

Через б месяцев в двух группах все исследуемые биохимические показатели достоверно не отличались от значений до начала терапии (р>0,05), и между грушами также не наблюдалось достоверных отличий (р>0,05) Вероятно, несмотря на проводимую терапию в двух группах в динамике через 6 месяцев, не отмечено* достоверного регрессирования заболевания По, исхода из того, что не отмечено и достоверного ухудшения биохимических показателей, можно предположил., что лечение в течение 6 месяцев способствовало стабилизации состояния пациентов Учтивая, что достоверных различий в биохимических показателях через б месяцев между группами не выявлено, можно сделать заключение применение дискретного плазмафереза в терапии АЦП имеет положительно? влияние на биохимические показатели крови сразу после лечения и через 3 месяца наблюдения, но к 6 месяцу не отмечается его отдаленного положительного эффекта

Таблица 2 Сравнение биохимических показателей крови в обеих группах

через 3 и б месяцев от начала наблюдения

Биохимические показатели кров* Основная группа Контрольная группа

Через 3 месяца (п = 28) Через 6 месяцев ( п = 24) Через 3 месяца (п=54) Через 6 месяцев (п = 42)

АЛТ, ед/л 57,68+5,57 73,77+16,15 59,70+5 Д8 58,77+4,73

ACT, ед/л ,105,18+16,73 142,64+30,84 95Д2±7,33 125,54±11,37

[ТТ, ед /л 302,26+78,48* 485,42+83,86 262,71+29,89* 521,00+71,59

ДДГ, ед/л * 448,22+19,59 491,00+29,52 490,00+24,34 451,67+29,67

ЩФ,ед/л 352,00+34,32* 416,26+50,56 281,23+23,41* 352,15+30,73

Белок, г /л 73,80+1,04 *** 74,42+1,38 76,42±1Д1 76,54+1,23

Протромбино-вый индекс, % 83,14+1,66* 78,63+2,89 79,00+2,27 81,13+1,49

Креатинин, мкмоль/л 73,58+2,78 ' 77,00+3,26 74,81 +8,30 73,77+3,64

Мочевина, ммоль/л 4,45+0,21 4,54+0,22 5,55+0,78 4,01±0Д1

Билирубин общий, мкмоль/л 48,90+7,95* 126,68+40,60 57,00+10,00* 142,38+16,34

Билирубин прямой, мкмоль/л 12,34+3,32* *• 63Д1±23,53 25,22+6,41* 64,46+12,16

Примечание * - р<0,05 при сравнении с исходными данными;

** - р<0,05 при сравнении показателей между группами;

*** - р<0,05 при сравнении с этапом наблюдения «После лечения»

Для более полной оценки влияния дискретного шизмафереза на.течение АЦП необходимо было проанализировать в динамике УЗ-параметры печени, селезенки !и проявлений портальной гипертензии В ходе исследования выявлено, что у всех пациентов на этапах динамического наблюдения при УЗ-исследовании печени были неровные контуры, нарушение структуры (даффузно неоднородная), усиление эхогеннсти,' снижение звукопроводимости, обеднение сосудистого рисунка Гепатомегалия выявлялась у 98% пациентов Сразу после лечения отмечалось достоверное уменьшение косого вертикального размера правой доли пе-чешЦКВРПДП) в двух группах (р<0,05) Через 3 и 6 месяцев в группах КВРПДП дос'йУерноне отличался от исходных значений (р>0,05) А через 3 месяца в основной труппе этот показатель был достоверно меньше, чем в контрольной (р<0,05) Толщина левой'доли печени (ТЛДП) сразу после лечения достоверно уменьшалась только в основной группе (р<0,05), и она была достоверно меньше, чем в контрольной (р<0,05) Через 3 месяца ТЛДП достоверно не отличалась от исходных значений в двух группах и между группами (рХ),05) А через ¿ месяцев в основной группе отмечалось достоверно меньшее значение ТЛДП, чем в группе контроля (р<0,05) Учитывая положительную динамику клиники и биохимических показателей в группах уменьшения размеров печени в нашем исследовании можно расценить как проявление улучшения состояния больных Таким образом, лечение в основной труппе оказалось более эффективным - произошло уменьшение и левой и правой долей печени, а в группе контроля - только правой доли Уменьшение размеров печени при применении плазмафе-реза объясняются тем, чш во время процедуры происходит удаление и уменьшение концентрации антител, иммунных комплексов, медиаторов воспаления, токсинов, улучшение реологических свойств крови, что ведет к уменьшению воспаления в печени и, соответственно, ее размеров

Спленомегалия выявлена у 71% пациентов В ходе исследования выявлено, что достоверных различий в размерах длинника и поперечника селезенки на этапах наблюдения и между группами не найдено (р>0,05) Таким образом, проводимая терапия в двух группах не оказала достоверного влияния на размеры селезенки в течение полугода

Расширение портальной вены отмечалось у 76% больных. В группах сразу после лечения не отмечено достоверного уменьшения диаметра портальной вены (р>0,05), но в основной группе этот показатель был достоверно меньше (р<0,05) Через 3 месяца диаметр портальной вены достоверно не отличался между группами и от исходных значений (р>0,05) Через 6 месяцев в основной группе показатель достоверно не отличался от исходных значений (р>0,05), а группе контроля - он был достоверно выше, чем исходный (р<0,05) Полученные результаты говорят об отсутствии прогрессирования в течение полугода портальной гипертензии в основной группе и об отрицательной динамике в группе контроля То есть применение плазмафереза повлияло на стабилизацию процесса в основной группе Это, возможно, связано с тем, что после плазмафереза уменьшается печеночно-клеточная недостаточность, и на какое то время замедляется про грассирование заболевания и; соответственно, портальной гипертензии !

Расширение селезеночной вены выявлено у 35 % пациентов В двух группах в динамике по диаметру селезеночной вены не выявлено Достоверных отличий (р>0,05), но к 6 месяцу в группе контроля отмечался достоверно больший диаметр, чем в основной (р<0,05) Эти данные согласуются с тем, что при анализе портальной гипертензии так же отмечено ухудшение в контрольной группе к б месяцу Это объясняется, что портальную вену образует, в том числе, и селезе-

ночная вена, и повышение давления в портальной вене соответственно приведет к повышению давления и в селезеночной вене ( ,

Расширение нижней полой вены выявлено у 6% больных. В ходе исследования достоверных различий в диаметре нижней полой вены между группами и внутри групп не найдено (р>0,05). „ 1

В ходе нашего исследования побочных действий плазмафереза не было выявлено ни у одного пациента.

В задачи нашего исследования так же входило изучить функциональные и структурно-объемные показатели сердца у больных АИД по данным эхокардиогра-фии В нашем исследовании выявлено, что при нормальных КДР, КСР и КДО, KÇO отметаюсь увеличение индекса относительной толщины стенок и массы миокарда левого желудочка, а индекс массы миокарда левого желудочка был нормальным, т е. у исследуемых пациентов выявлено концентрическое ¡«моделирование миокарда левого желудочка на фоне отсутствия дилатация его полости При этом систолическая функция левого желудочка не страдала, т к фракция выброса была в пределах нормальных значений. В динамике наблюдалась аналогичная картина (р>0,05) В последнее время в литературе появляется все больше публикаций о том, что диастолическая дисфункция предшествует систолической, и о том, что приоритет в развитии сердечной недостаточности имеет диастолическая дисфункция (Ю Н. Беленков и соавт, 2006, В В Горбунов и соавт, 2006) Поэтому в нашей работе исследовалась диастолическая дисфункция ЛЖ, как раннее проявление изменений в сердце В начале исследования ДДФ ЛЖ по 1 типу выявлена у 84% больных, а нормальная диастолическая функция - у 16% (р<0,05) Через 6 месяцев данные достоверно не отличались от исходных (р>0,05) Таким образом, дня больных АЦП, злоупотребляющих алкоголем, более характерен 1 тип диастолической дисфункции ЛЖ Диастолические нарушения, вероятно, предшествующие систолическим нарушениям и дилятации полостей сердца, формируются на фоне концентрического ремоделирования миокарда ЛЖ Это объясняется тем, что при уменьшении доли печеночного кровотока и ухуд шении функционального состояния печени, приводящих к понижению общего периферического сопротивления, расширению сосудистого русла с последующей гиперволемией и усилением кровообращения, происходит перегрузка миокарда постоянно повышенным объемом крови Кроме этого, на миокард оказывают повреждающее действие токсические продукты распада алкоголя, которые печень из-за своей функциональной неполноценности не способна обезвредить Все это приводит к изменению механоэлектрической активности миокарда, а в некоторых случаях - к гипертрофии его отделов Это находит свое подтверждение в морфологическом описании алкогольной кардиомиопатии отмечается расширение всех полостей сердца при минимальной неравномерной гипертрофии миокарда (О M Драпкина и ,соавт, 2005). Дилатация полостей, вероятно, развивается позднее гипертрофии, тк. по мере усугубления сердечной недостаточности дилатация прогрессирует , ,

В хода исследования выявлено увеличение выше нормальных значений перед-незаднего размера левого предсердия и систолического давления легочной артерии, которые через 6 месяцев достоверно не менялись (р>0,05) Дилатация левого предсердия и увеличение СДДЛ, возможно, объяснимы следующими механизмами На первой ступени развитая диастолической дисфункций ЛЖ под влиянием повреждающих агентов нарушается процесс активного расслабления миокарда и раннего наполнения левого желудочка, что полностью компенсируется активностью левого предсердия Прогрессирование заболевания и повышение жесткости камеры левого желудочка сопровождается вынужденным ростом давления заполнения левого желудочка, отмечается патологический рост давления в летом предсердии и в легочной артерии. Даль-

нейший рост давления заполнения левого желудочка приводит к дилатации левого предсердия В исследовании при динамическом наблюдении в течение 6 месяцев не отмечено достоверных изменений вышеперечисленных показателей (рХ),05), что говорит об отсутствии прогрессирования диастолических нарушений и нормальной систолической функции ЛЖ у исследуемых больных Это, возможно, связано с достоверно меньшим потреблением алкоголя пациентами и правильно подобранным лечением В начале наблюдения переднезадкий размер правого желудочка был в пределах нормы, а через 6 месяце® отмечено его достоверное увеличение (р<0,05), и среднее значение показателя превышало нормальное значение Это, вероятно, связано с тем, что повышенное СДЛА сначала приведет к повышению давления в правом желудочке, и, соответственно, со временем - к его дилатации.

Интересно было выяснить, имело ли значение в усугублении печеночной гемодинамики имеющиеся изменения в сердце у исследуемых пациентов Дилатации правых отделов сердца, приводящая к дилатации нижней полой вены, вызывает застойные явления в печени и тем самым утяжеляет течение цирроза печени Учитывая, что расширение НПВ выявлено только у 6% исследуемых, и, что средние значение диаметра НТВ не выходили за пределы нормальных, а фракция выброса ЛЖ не страдала, можно сделать предположение, что изменения в сердце у исследуемых больных не влияли на печёночную гемодинамику Вероятно, при более длительном процессе может развиться расширение НПВ, а в'последствии - застойные явления в печени, что отрицательно скажется на течении основного заболевания.

В ходё исследования при оценке влияния дискретного плазмафереза на размеры, систолическую и даастолическую функцию сердца больных АЦП через 6 месяцев наблюдения не выявлено достоверных различий между группами с плазмаферезом и без него (р>0,05) Однако при оценке диастолической дисфункции миокарда ЛЖ выявлено в основной группе недостоверное уменьшение пациентов с 1 типом ДЦФ на 4,16% (рХ),05) и недостоверное увеличение с нормальной диастолической функцией на 4,16% (р>0,05) А в контрольной группе наблюдалось недостоверное увеличение числа больных с 1 типом на 3,81% (р>0,05) и недостоверное уменьшение с нормальной диастолической функцией на 3,81% (р>0,05) При оценке систолической функции ЛЖ в основной группе фракция выброса оставалась одинаковой на протяжении б месяцев, а в контрольной группе наблюдалась тенденция к снижению, хотя все эти изменения были недостоверны (р>0,05) Таким образом, включение дискретного плазмафереза в комплексную терапию АЦП достоверно не влияет на изменение размеров, систолическую и даастолическую функцию сердца на протяжении 6 месяцев наблюдения, однако, имеется недостоверная положительная динамика: в течении систолической и диастолической дисфункции миокарда ЛЖ. Это можно объяснить тем, что, удаляя при плазмаферезе метаболиты алкоголя, будет 'уменьшено их токсическое действие на миокард и тем самым будет замедшпься прогрессирование кардаомиошши.

Таким образом, современная клиническая картина АЦП усугубляется полиор-ганностью поражения и характеризуется наиболее частым развитием астеновегетатив-ного, диспепсического, отечно - асцигического, болевым, гепатоспленомегалическим синдромами, синдромом портальной гипертензии с ВРВП, реже - синдромом холестаза и паренхиматозной желтухи, и совсем редко встречаются эндокринный синдром, дефицит массы тела, геморрагический синдром и синдром гиперспленизма На современном этапе из биохимических синдромов у данной категории пациентов чаще выявляются цитолитический и мезенхимальновоспалитезтьный, реже - холастатический и гештоделрессивный. Для развития клинических проявлений заболевания, необходим прием 125,05 ± 12,02 г этанола в сутки в'течение 14,63 + 0,79 лет 39% пациентов употребляют суррогаты алкоголя. За пол года щэеимущественно от печеночно-клеточной

недостаточности погибает 34% пациентов Только у 17% пациентов пристрастие к алкоголю возможно объяснил, наследственностью, поэтому в этом вопросе решающую роль играют социальные факторы Лишь 5% злоупотребляющих алкоголем официально состоят на учете у нарколога. С прогрессированием цирроза печени пациенты теряют трудоспособность, находятся на группе инвалидности

Для больных АЦП более характерно концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ и развитие ДДФ ЛЖ 1 типа, предшествующее развитию дотации полостей и систолических нарушений, а в последующем - повышению С ДЛА и, Вероятно, повышению давления в нижней попой вене и ухудшению печеночной гемодинамики.

Включение в комплексную терапию АЦП дискретного плазмафереза благоприятно влияет на динамику клинических, биохимических и УЗ-показателей особенно сразу после лечения и частично через 3 и 6 месяцев А при изучении влияния дискретного плазмафереза на ремоделирование, диастолическую и систолическую функции миокарда ЛЖ достоверного эффекта не выявлено, однако наблюдалась тенденция к улучшению диастолической и стабилизации систолической функции, чего не наблюдалось без плазмафереза

ВЫВОДЫ

1 Формирование алкогольного цирроза печени происходит в результате приема в среднем 120 г этанола в сутки в течение 15 лет Количество больных, употребляющих суррогаты алкоголя, составляет 39%., Лишь 5% злоупотребляющих алкоголем официально состоят на учете у нарколога После стационарного лечения к 3 месяцу алкоголь перестают употреблять 30,49% больных, снижают его дозу 54,39%, к 6 месяцу - 21,21% и'61,54%, соответственно

2 Клинические проявления алкогольного цирроза печени в настоящее время характеризуются пояиорганносгью поражения и проявляются портальной гипертензией (у 100%), астеновегетативным (у 92%), диспепсическим (у 90%), болевым (у 80%), паренхиматозной желтухой (у 79%) и холестатическим (у 64%) синдромами.

3 Современный алкогольный цирроз печени характеризуется развитием биохимических синдромов цитсяигаческого (у 94%), мезенхимальновоспалительного (у

, 92%), холесташческого (у 64%) и гепагодепрессившго (у 49% больных) ?

4 Включение дискретного плазмафереза в комбинированную терапию алкогольного цирроза печени способствует достоверному уменьшению ряда клинических синдромов асгеновегегагивного, диспепсического, болевого, асцигаческого (на, 50%), отечного (на 56,67%), синдрома гиперспленизма (на 3,33%), а так же снижению биохимических показателей ACT, ITT, ЛДГ, ЩФ, общего и прямого билирубина, уменьшению размеров печени ,, , .

5 Смертность от осложнений алкогольного цирроза печени в течение '6 месяцев составляет 34% у 91,18% от печеночно-клеточной недостаточности, у 8,82% от кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка Использование плазмафереза снижает летальность в первые 3 месяца на 30%

6 Одним из проявлений полиорганного поражения при алкогольном циррозе печени является концентрическое ремоделирование миокарда левого желудочка и развитие у 84% диастолической дисфункции левого желудочка} типа, предшествующее развитию дилатации полостей и систолической дисфункции.

7 Дискретный плазмаферез оказывает положительное влияние на процессы ремоде-лирования, улучшая диастолическую и стабилизируя систолическую функции миокарда левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

f При выборе лечения больных алкогольным циррозом печени необходимо учитывал» полиорганность поражения, усугубляющую течение основного заболевания

2 При обследовании больных алкогольным циррозом печени целесообразно использовать ЭХО-КГ дая раннего выявления диастолических нарушений миокарда, влияюищх на процессы патоморфоза

3 В комплексной терапии алкогольного цирроза печени целесообразно использовать , дискретный плазмаферез с целью улучшения клинического течения заболевания,

биохимических показателей крови и УЗ-параметров гепаго-бипиарной системы, улучшения диастолической и систолической функций миокарда левого желудочка

4 При проведении вторичной профилактики у больных алкогольным циррозом печени необходимо проводить коррекцию социальных аспектов заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Морозова Т Г Клинико-функциональные аспекты течения цирроза печени в условиях комбинированной терапии //Вестник Смоленской мед академии - 2004 -№1 -С 78-80

2 Морозова Т Г Значение плазмафереза в комбинированной терапии цирроза печени Материалы 32-й конференции молодых ученых и 56-й научной студенческой конференции -Смоленск СГМА -2004 -С40

3 Морозова Т Г Повышение эффективности лечения цирроза печени при включении в комбинированную терапию плазмафереза //Вестник Смоленской мед академии -2005 -Xsl -С40-42

4 Морозова ТГ Эффективность включения дискретного плазмафереза в комбинированную терапию цирроза печени. Материалы 33-й конференции молодых ученых и 57-й научной студенческой конференции - Смоленск СГМА. - 2005 -С 64-65

5 Морозова Т Г Дискретный плазмаферез в комбинированной терапии цирроза печени //Вестник Смоленской мед. академии.- 2006 - №1 - С 90-94

6 Морозова ТГ Динамика биохимических показателей крови у больных алкогольным циррозом печени при включении в терапию дискретного плазмафереза Материалы 34-й конференции молодых ученых и 58-й научной студенческой конференции -Смоленск СГМА -2006 -С 60

7 . Морозова Т Г Влияние включения дискретного плазмафереза в терапию алкоголь-

ного цирроза печени на функциональные пробы печени //Математическая морфология.-2006 -Т5,№4 -URL

http //www smolensk. m /user /sgraa /MMORPH /N-12-html /morozova /rnorozova htm, http//www smolensk. ru /user /sgma /MMORPH ЛТП, HTM, httpV/www smolensk m /user /sgma /MMORPH /N-12-html /TTIL - 12 htm, httpV/www smolensk tu /user/sgma /MMORPH /N-12-html /cont htm

8 Морозова T Г Биохимические показатели крови при включении дискретного плазмафереза в терапию алкогольного цирроза печени //Вестаик новых медицинских технологий -2007 -Т 14,№1 -С 165-166

9 Морозова Т Г, Денисова Т П. Терапия алкогольного цирроза печени с включением дискретного плазмафереза //Вестник Смоленской мед. академии - 2007 -№1 -С 71-75

МОРОЗОВА Татьяна Геннадьевна

КЛИНИКО - ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ АЛКОГОЛЬНОГО ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ В УСЛОВИЯХ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Объем 1,0 уел печ листов Заказ № 4132 Тираж Ш0 экз Формат А5 Подписано в печать 15 10 07 г

Отпечатано в типографии «Принт-Экспресс» Лицензия № 020268 от 03 04 98 г Смоленск, пр-т Гагарина, 25